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Tarjetas de Identificación de Planes Medicos 2014
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Tarjetas de Identificación de Planes Medicos 2014

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Tarjetas de Identificación de Planes Medicos 2014 Presentation Transcript

  • 1. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Tarjetas y Cubiertas de Planes Médicos Email: profmmartinez@yahoo.com BLOG: www.profmmartinez.wordpress.com
  • 2. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Planes Médicos
  • 3. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Compañías Aseguradoras/Planes Médicos • Los planes médicos son los que pagan los servicios que ofrecen los proveedores. Estos planes cobran unas primas y son seguros para riesgos en caso de enfermedad. • Hay dos clases de primas, grupales e individuales; libre selección y/o centro asignado, HMO, IPA (Ej. Hospital HIMA). 1. Grupales-cuando el plan médico brinda servicio a una compañía especifica para asegurar o dar un plan a sus empleados, también se llama Diferido. 2. Individual-cuando el asegurado contrata directo con el plan médico; esto se llama Pago Directo.
  • 4. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Compañías Aseguradoras/Planes Médicos (Cont.) • Triple S (Seguro de Servicios de Salud)-Una de las compañías más grandes y modernas en servicios a sus asegurados y proveedores. Única manejadora del plan Mi Salud del Gobierno de Puerto Rico. • Humana-Compañía americana que entro al mercado puertorriqueño, cuando adquirió las antes Health Plus y Universal Insurance Co.
  • 5. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Características de los Planes Médicos • Planes Comerciales – Son los que contratan por tarifas • Ejemplos 1. Mapfre 2. Medical Card System 3. Aetna (Miembro de IMCS) 4. Palic-Panamerican Life 5. First Medical 6. Cigna 7. Humana 8. Option Health Plan 9. Triple S • Planes de Hospitales – Ejemplos 1. Menonita Health Plan 2. Asoc. de Hospital Auxilio Mutuo 3. Salud Bella Vista 4. Ryder
  • 6. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Características de los Planes Médicos • Planes Medicare Advantage – MCS Classicare – American Health Medicare – Humana Gold Plus – PMC-Preferred Medicare Choice – MMM-Medicare y Mucho Más – Constellation Health PR Fuente: http://www.inmediata.com/Partners.asp – First Plus – SSS Optimo y Optimo 2 – SSS Medicare Selecto – Medicare Advantage – Mapfre Medicare Excel – Palic Medicare Advantage Continuación…
  • 7. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Características de los Planes Médicos • Planes “Fee for Service” – Son los que pagan por las tarifas del Proveedor • Ejemplo: 1. Aetna Life 2. Equitable 3. Metropolitan • Planes Médicos Gubernamentales-Estatales – Son planes creados por el gobierno para cubrir ciertas circunstancias. • Ejemplos: 1. Administración de Compensación por Accidentes Automovilísticos (ACAA) 2. Fondo del Seguro del Estado 3. Reforma de Salud del Gobierno de Puerto Rico (MI SALUD)
  • 8. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Características de los Planes Médicos • Planes Médicos Gubernamentales-Federales – Son planes creados por el gobierno federal para satisfacer ciertas necesidades. • Ejemplos: 1. Medicare 2. Medicaid / Medico-indigentes 3. Champus-Militares activos (ARMY, NAVY, etc.) 4. Champva-Militares retirado y/o veteranos de Guerra 5. Veteranos (VA) 6. Tricare (Standard/Prime)- Miembros activos Guardia Nacional, Reserva, Retirados, familiares, sobrevivientes y ex cónyuges. Es administrado por Humana en Puerto Rico a partir del 2005.
  • 9. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Características de los Planes Médicos • Son los planes creados por la propia compañía o uniones para satisfacer las necesidades de sus empleados. – Ejemplos: • PROSSAM – Programa de Salud de la Asociación de Maestros de Puerto Rico • U.T.M.-Unión de Trabajadores del Muelle • U.T.I.-Unión de Trabajadores Independiente
  • 10. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Introducción a Medicare • El Programa de Medicare esta completamente reglamentado y regido por las leyes y regulaciones federales. Una de nuestras principales fuentes de información es el Medicare Carrier Manual (MCM) donde se encuentran las reglas que el Carrier debe seguir en todo lo concerniente a sus operaciones.
  • 11. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Medicare • Es un programa de salud federal para personas mayores de 65 años o más que reciban beneficios del Seguro Social, personas de cualquier edad con una insuficiencia renal permanente y para algunas personas incapacitadas. Lo dirige la Administración para el Financiamiento del Cuidado de la Salud, del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Las solicitudes para la elegibilidad de este seguro se proveen en las oficinas del Seguro Social a través de toda la Isla y los Estados Unidos.
  • 12. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Medicare A-B http://medicareespanolfcso.com • ID de Tarjeta • NPI • Deducibles y coaseguros • Formulario (CMS 1500) • Medicare Pagador Secundario (MSP) • Modificadores • Explicación de Pago – Medicare Remittance Advice (MRA)
  • 13. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Medicare Parte A • Ayuda a pagar los servicios hospitalario, ya sea internados, el; cuidado en una institución de enfermería especializada, cuidado de salud en el hogar y cuidado de hospicio. • La Parte A tiene deducibles y coaseguros no reembolsables. Personas mayores de 65 años pueden obtener libre de cargos estos beneficios basados en sus propios empleos o con el empleo de sus cónyuges, o a través de Medicaid, si son médico-indigentes.
  • 14. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Servicios cubiertos por Medicare A • La Parte A de Medicare cubre servicios de: – Hospitalización – Institución de Enfermería Especializada – Agencia de Salud en el Hogar – Hospicios – Pacientes en etapa terminal.
  • 15. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Medicare Parte B • Toda persona que tenga los beneficios hospitalarios puede adquirir los beneficios del servicio médico de la Parte B pagando un prima mensual en el 2010. • Si alguna persona no tiene créditos suficientes de trabajo ( no cotiza) para recibir beneficios de la Parte A de Medicare, puede comprar las Parte A y Parte B o solamente la Parte B pagando las primas mensuales. De igual manera si esta incapacitado.
  • 16. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Servicios cubiertos por Medicare B • Servicios Médicos cubiertos por Medicare – Servicios médicos y quirúrgicos incluyendo anestesia. – Pruebas diagnósticas y procedimientos que son partes del tratamiento. – Servicios de radiología y patología. – Tratamiento de enfermedades mentales. – Radiografías – Servicios de la enfermera de su médico en su consultorio. – Drogas y productos biológicos que no puedan administrarse. – Transfusiones de sangre y componentes de sangre – Accesorios médicos y equipo médico duradero
  • 17. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Otros Servicios cubiertos por Medicare • Otros Servicios Médicos: – Vacunas (existen varias excepciones) • Ej. Influenza, Pneumonia, VHB – Terapia Física y Ocupacional – Servicios de Patología del Habla – Laboratorios Clínicos (Certificados) – Ambulancias certificadas, solicitadas por el beneficiario (Tiene que haber un necesidad médica, no solo por necesidad de transportación).
  • 18. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Servicios no cubiertos por Medicare • Servicios no cubiertos por Medicare: – Exámenes físicos rutinarios – Servicios rutinarios de los pies – Servicios rutinarios dentales – Servicios rutinarios de laboratorio clínico – Exámenes para recetar o ajusta espejuelos – Exámenes para recetar o ajustas audífonos – Cirugía Cosmética
  • 19. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Deducibles y coaseguros de Medicare • Deducible Anual – Todo beneficiario de Medicare debe pagar los primeros $147 de los servicios médicos aprobados bajo el Programa Medicare. • Coaseguro del Servicios Médico – Después de haber cubierto el deducible de $147, Medicare responde por el 80% de los cargos aprobados, el 20% restante lo debe pagar el beneficio, o su plan complementario, igualmente el deducible de $147.
  • 20. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Deducible ¿Cómo se aplica al pago el deducible anual de Medicare Parte B? • Para cada año calendario hay un determinado deducible en efectivo que se debe alcanzar antes de que Medicare pueda realizar el pago. Para 2014 y hasta nueva notificación, el deducible es de $147.00.
  • 21. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Deducible • Los gastos médicos que haya tenido durante ese año, pero antes de que, efectivamente, tenga derecho a Medicare, no pueden aplicarse al deducible. A pesar de que la fecha de servicio generalmente determina cuándo se incurrió en los gastos, el orden en que dichos gastos se aplican al deducible se basa en la fecha en que se reciben efectivamente las facturas. Los servicios que no estén sujetos al deducible no pueden usarse para satisfacer el deducible. Nota: Los servicios que no están sujetos al deducible no pueden ser usados para satisfacer el deducible. Fuente: Change Request (CR) 6690 -- Update to Medicare Deductible, Coinsurance and Premium Rates for 2010 ; The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Internet-only Manual (IOM) Publication 100-01 Medicare General Information, Eligibility, and Entitlement, Chapter 3, Section 20.2
  • 22. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Medicare y Mucho Más un Medicare Advantage… • Medicare y Mucho Más (MMM) es un plan de salud diseñado especialmente para beneficiar a la población de personas de edad avanzada e incapacitadas de Medicare. Fue fundado en el 2001, convirtiéndose en el primer plan Medicare Advantage establecido en Puerto Rico. • MMM Healthcare, Inc. es un plan de salud con un contrato Medicare. Para afiliarte, debes tener las Partes A y B de Medicare, no haber sido diagnosticado con Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) y residir en uno de los 78 municipios de Puerto Rico. Fuente: http://www.mmm-pr.com/afiliados/corporativo/index.html#1
  • 23. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 MMM esta regulado por: • MMM tiene un contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para proveer una cubierta de cuidado de salud para beneficiarios elegibles de Medicare. Es una corporación conforme a las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, regulado por el Código de Seguros al igual que por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico. MMM también es regulado por leyes federales.
  • 24. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 ¿Qué es una Tarjeta de Identificación? • Es el mecanismo de identificación para acceso a servicios de salud, estas tarjetas son emitidas por los planes médicos y las envían a sus asegurados para identificarlos como subscritores del mismo. • Cada plan medico emite una tarjeta de identificación distintiva. Esta provee información relevante que brinda acceso a una amplia red de servicios y proveedores. • El propósito principal es definir los servicios y cubiertas a las que tiene derecho el asegurado.
  • 25. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 ¿Qué incluyen las tarjetas? • Número de contrato o beneficiario • Nombre del asegurado o beneficiario • Tipos de cubiertas • Deducibles, Coaseguro y Copagos • Número de Grupo o Nombre de Grupo / IPA / HMO • Vigencia • Fecha de inicio o expedición y expiración o caducación • Periodo de espera • Pagador secundario, complementario o Medigap
  • 26. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Números de Contrato o Beneficiario • Los números de contrato son los dígitos que identifican al beneficiario en los sistemas de control de los planes médicos: – Numero asignado por el plan medico – Los últimos dos (2) dígitos determinan, que relación tiene con el asegurado principal (algunos planes médicos) – Ejemplos: • XXXXXXXXX 00-Asegurado • XXXXXXXXX 01-Esposo (a) • XXXXXXXXX 03-Hijos
  • 27. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Dígitos Requeridos por Plan Médico Requerimientos de los Planes Médicos Al Digitalizar Datos Numéricos Aseguradora Dígitos Ejemplo # Grupo / Cuenta Humana 12 01234567890 N/A MCS 11 13 12345678900 1234567890000 8 8 MMM 9 123456789 N/A Triple S, Inc. 13 1234567890123 N/A PMC N/A Cigna 7
  • 28. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Dígitos Requeridos por Plan Médico Según Relación con el Asegurado Principal Requerimientos de los Planes Médicos Relación con el Asegurado Principal Aseguradora Sufijos Definición Humana 01 / 001 21 Asegurado Principal Hijo (a) MCS 00 01 Asegurado Principal Hijo (a) Triple S, Inc. 00 20 Asegurado Principal Esposo (a) FM 01 Asegurado Principal
  • 29. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Cubiertas, Deducibles, Coaseguro y Copagos • Básica – A-Ambulatorio – H-Hospital – D-Dental – MQ-Médico Quirúrgico – F-Farmacia – M-Maternidad • EM/M-Sala de Emergencia • EM/A-Sala de Emergencia por Accidente o Trauma • SE-Subespecialista • L/X-Laboratorio y Rayos X • S-Psicólogo/Psiquiatra • MM-”Mayor Medical” • E-Especialista • G-Generalista Cubiertas-Servicios de Salud a los que tiene derecho el beneficiario de acuerdo al contrato con el plan. -Individual , Básica o Familiar - - Catastrófica, Extendida -
  • 30. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Medicare
  • 31. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Medicare
  • 32. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Sufijos de Medicare • A – El mismo (Trabajador o incapacitado) • B – Esposo/a • C – Incapacidad de hijos • D – Viudo/a • T – Transplante (Es temporera)
  • 33. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Cigna Care Network HMO (or POS)
  • 34. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Cigna Care Network Network
  • 35. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Cigna Care Network Others
  • 36. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Cigna Medicare Access
  • 37. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Cosvi Med Care cambia a MCS Classicare
  • 38. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 MCS Comercial
  • 39. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 MCS Classicare
  • 40. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 MCS Classicare Grupal
  • 41. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Mapfre Medicare Excel
  • 42. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 First Medical Health Plan, Inc.
  • 43. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 First Plus
  • 44. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. HMO Group
  • 45. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Humana Health Plans of Puerto Rico , Inc. POS Group
  • 46. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. Integral (Pago Directo)
  • 47. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Humana Insurance of Puerto Rico, Inc. PPO Group
  • 48. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Humana Insurance of Puerto Rico, Inc. Max
  • 49. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Humana Insurance of Puerto Rico, Inc. Others
  • 50. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Humana Medicare Gold Plus (HMO)
  • 51. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Humana Medicare Employer PPO
  • 52. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Humana Medicare Medicare PFFS
  • 53. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Humana Medicare Gold Plus HMO
  • 54. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Humana HMO Premier
  • 55. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014
  • 56. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Número de Contrato de Triple-S, Inc. • Cada asegurado tiene un numero de contrato que parte del numero del asegurado principal. En la nueva tarjeta de SSS, cada asegurado tendrá su propio numero, el cual no esta relacionado al numero de contrato del asegurado principal.
  • 57. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Número de Grupo de Triple-S, Inc. • La tarjeta incluye actualmente numero de póliza y de grupo (1 + 5 dígitos). En la nueva tarjeta, el grupo incluirá nueve (9) dígitos (SP + siete (7) dígitos). Este cambio es para propósitos internos de Triple-S y no impacta la facturación.
  • 58. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Fecha de Efectividad de Triple-S, Inc. • La tarjeta incluye la fecha de efectividad del ano póliza, denominada Effective Date, en lugar de Start Date, como en las tarjetas anteriores.
  • 59. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Cubierta de Triple-S, Inc. • En la tarjeta aparecen las distintas versiones de códigos de cubiertas, compuestas por combinaciones de letras (D, F, M, U, H, MQ, A) y números. • En la tarjeta no habrá numero de versión de cubierta. Las cubiertas H, MQ y A se convierten en cubierta básica (B), mientras que dental ahora será (D), farmacia (PH), maternidad (M), y complementaria (SUPP).
  • 60. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Triple-S, Inc.
  • 61. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Triple-S, Inc.
  • 62. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Triple-S, Inc.
  • 63. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Triple-S, Inc.
  • 64. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Triple-S, Inc.
  • 65. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Triple-S, Inc. Medicare Selecto
  • 66. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Triple-S, Inc Medicare Selecto
  • 67. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Triple-S, Inc. Medicare Selecto Platino
  • 68. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Triple-S, Inc. Medicare Optimo
  • 69. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Triple-S Cuidado Integrado
  • 70. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Triple-S Cuidado Integrado
  • 71. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Ejemplos de Cubiertas Triple-S Reforma • AD01 – AD04: Cubierta Ambulatoria • MS01 – MS04: Médico Quirúrgico • HB01 – HB04: Hospitalización • FA01 – FA04: Farmacia • DC01 – DC04: Dental • MA01 – MA04: Maternidad
  • 72. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Ejemplos de Cubiertas Triple-C con Medicare • Medicare Parte A y B – CP01 – CP04 • Estas cubiertas incluyen deducibles y coaseguros de Medicare Parte B. • No incluye el pago de deducibles de Parte A. • Se ofrecerá la cubierta regular de farmacia y dental de la Reforma.
  • 73. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Tricare
  • 74. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Referencias FCSO (2010). Formularios. Recuperado el 15 de agosto de 2010 en: http://medicareespanol.fcso.com/Formularios/index.asp Humana. (2008). Recuperado el 27 de enero de 2008 en http://www.humana- military.com/South/provider/TRICAREResources/Handbook/ProvHndbkS4P1.htm#prime, http://www.humana- military.com/South/provider/TRICAREResources/Handbook/ProvHndbkS4P3.htm#standard Inmediata (2012). Manual de Proveedores Humana. Recuperado el 8 de septiembre de 2013 en https://www.inmediata.com/Companion%20Guides/HUMANA/MANUAL%20Proveedores%2 0Marzo%202013.pdf International Medical Card. (2010). Recuperado el 6 de febrero de 2010 en http://www.intermedpr.com/ Medical Card System. (2007). Recuperado el 14 de mayo de 2007 en https://www.medicalcardsystem.com/MCMSMCSEsp/HomePage.aspx Medicare. (2007). Recuperado el 14 de mayo de 2007 en http://www.triples- med.org/webmedicare/programa_medicare/tarjeta.htm
  • 75. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Pueden contactarme en: • Twitter: @Mvanessa77 • Skype: martinezmilcav • Linkedin: Milca V Martinez • Blog: www.profmmartinez.wordpress.com • Corre electrónico: profmmartinez@yahoo.com