Taller de Facturación de Servicios de Salud 2016

Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
Facturación de Servicios de
Salud y sus Formularios
CMS 1500 (02/12)
CMS 1450 UB04
ADA (Dental)

Objetivo
• Al finalizar el curso, el estudiante conocerá sobre la
facturación de servicios de salud. Además como trabajar
con los diferentes Formularios de Facturación de Servicios
de Salud profesionales, institucionales y dentales.

¿Qué es facturación médica?
• Es la gestión de cobro a las aseguradoras por los servicios
de salud prestados por los proveedores de salud como:
especialistas médicos, terapistas físicos, equipo médico
durable, cirugías, pruebas diagnósticas (radiologías,
patologías y laboratorios), hospitales, anestesias, pruebas
especializadas (endoscopias gástricas, “Pet Scan”) y otros.
Además es el proceso de recuperar unos gastos que se
prestaron o invertido para obtener un mínimo de ganancias.

Importancia de la Facturación Médica
• La facturación médica es importante por que es el proceso
donde se generan los ingresos que reciben los proveedores
de salud. Además de estar de la mano de las finanzas de la
organización. Es considerado uno de los departamentos
esenciales en toda facilidad de servicios de salud.

Contratación de Servicios Médicos
• Importante ser proveedor participante:
– Capitación
– IPAs / HMO / PPO / PFFS
– Cláusulas o Términos de Contratos
– Tarifas y Términos de Pago
– Período de Facturación
– Cubiertas y exclusiones
– “National Provider Identifer” mejor conocido por sus
siglas en inglés, NPI

• Capitación es un sistema de pago general donde el plan contrata
las “Independent Practice Association” mejor conocidos por
sus siglas en inglés, IPA’s para que éstas se comprometan a
proveer los servicios especificados en la cubierta de beneficios a
cambio de un pago mensual por cada suscriptor y sigue un
modelo de Cuidado Coordinado, conocido como pago per
cápita, por miembro por mes (PM/PM).

• El pago varía de acuerdo a la edad y el sexo del suscriptor y es
determinado para cubrir los gastos de todos los servicios
especificados en la cubierta del asegurado, excepto por aquellos
riesgos (SIDA, Cáncer, ERDS u otras condiciones especiales
catastróficas) asumidas por el HMO “Health Management
Organization” (Organización para el Mantenimiento de la Salud
o Dirigido). El suscriptor del HMO solo puede visitar su red en la
Organización de Cuidado Dirigido, también conocido por sus
siglas en inglés, HMO.

• El plan contrata además, una red de médicos especialistas,
laboratorios, farmacias, hospitales y otros profesionales y
facilidades de salud. Esta red de apoyo provee servicios a
los pacientes referidos por los médicos primarios de la IPA.
• La aseguradora paga directo a los proveedores de servicios
y mensualmente provee informes a las IPA’s donde incluye
el detalle y la cantidad pagada por servicios ofrecidos a la
población del grupo.

• El subscriptor PPO puede visitar cualquier especialista
dentro de la red preferida, si no se encuentra en la red el
costo se incrementa. Generalmente, no requiere para
visitar un especialista una aprobación previa del médico
primario.
• Por otro lado, el subscriptor PFFS “Fee For Service” (Pago
- por - Servicio) requiere pagar todos los honorarios y no
requiere un referido para ser atendido.

NPI : “National Provider Identifier”
• Es el número único asignado por el Departamento de
Salud de los Estados Unidos a todos lo proveedores de
servicios de salud.
• Es la identificación de proveedores y organizaciones en
transacciones estándares según HIPAA.
• El mismo consta de 10 dígitos, y de ahora en adelante
reemplazará los números de proveedores actuales.
• La fecha de cumplimiento fue desde el 23 de mayo de 2007.
• Registro NPPES NPI: https://npiregistry.cms.hhs.gov/

Contrataciones con los Planes Médicos
A. Médicos
• Los planes médicos, hacen contratos con los médicos donde
establecen clausulas contractuales para que brinden servicios a
sus asegurados. Dichos contratos se basan en tarifas
establecidas, las cuales los planes médicos a través de la Industria
de la Salud establecen de acuerdo a las especialidades médicas
como: Pediatra (niños), Ginecólogo (mujer), Geriatra (envejeciente)
e Internista (órganos) y otros.
WebMD. Recuperado de:
http://www.webmd.com/health-insurance/tc/medical-
specialists-medical-specialists
• Situación: A un médico generalista el plan médico no paga la
misma tarifa que aún médico especialista o subespecialista.
– Ej. Pediatra vs Urólogo Pediátrico

B. Patología, Laboratorio y Radiología
• Las clausulas contractuales entre el plan médico y los
laboratorios o centros de radiológicos, son basadas en
tarifas establecidas.
• Cada plan médico contrata y establece las tarifas fijas
para las pruebas diagnósticas y estudios especializados
referidas u ordenados por los médicos.

C. Hospitales y Salas de Emergencias
• Las clausulas contractuales entre el plan médico y los
hospitales se establecen mediante un “perdiem” por
cada día recluido el paciente.
Perdiem es un cargo diario para gastos, una cantidad específica de
dinero una organización da un individuo, a menudo empleado, por
día para cubrir gastos de subsistencia cuando se viaja por trabajo.
• Sin embargo, las clausulas contractuales en sala de
emergencia, mejor conocido por sus siglas en inglés
ER, se establecen por una cantidad fija por cada
paciente atendido. Dependiendo de la facilidad es la
cantidad acordada, esta puede incluir el servicio médico
o no. Además existe otras áreas como la farmacia.

Terminología Relacionada
• Asegurado y Dependientes
• Proveedor
• Plan Médico
• ICD-10-CM
• CPT-4
• Tipos de Hojas de Facturación
– Hoja CMS 1500
– Hoja UB-04
– Hoja ADA
– Hoja ACAA
– Hoja CFSE

Definiciones
• Asegurado
– Persona (Paciente y/o Cliente) que recibe el servicio
por parte de un profesional de la salud o facilidad, que
posee una póliza de un plan médico.
• Dependientes
– Esposa (o), hijos u otros familiares cubiertos en la póliza
de un plan médico del asegurado principal.

Definiciones
• Proveedor
– Un proveedor puede ser una institución o facilidad, un
profesional de salud, un médico, un suplidor de equipo
médico durable, mejor conocido por sus siglas en
inglés, DME, o cualquier entidad dedicada a la prestación
de servicios de salud.
– Este es contratado por el plan médico para brindar
servicios a los asegurados, tal como esta estipulado en
el contrato.

Definiciones
Proveedores:
• Médicos
– Los médicos son los especialistas de salud que ofrecen
servicios a los pacientes al examinarlos, prescriben o
realizan algún tipo de procedimiento.
• Laboratorios
– Los laboratorios clínicos o cardiovasculares son las
entidades que ofrecen servicios cuando un especialista
de salud (médico) refiere una prueba diagnóstica o
estudio para poder determinar cual el diagnóstico
principal del paciente.

Definiciones
Proveedores:
• Radiología
– Este servicio es similar a los servicios de laboratorio
con la diferencia que tiene dos componentes:
1. Componente Técnico (Producción): es el material
o maquinaria que se utilizan para realizar el estudio.
– Al facturar en el Encasillado 24D “Modifier” coloca
el modificador -TC.
2. Componente Profesional (Interpretación): es el
servicio que ofrece un especialista para interpretar.
– Al facturar en el Encasillado 24D “Modifier” coloca
el modificador -26.

Definiciones
Proveedores:
• Hospital
– El servicio de cuidado de hospital se brinda a los
pacientes cuando presentan una condición que
requiere tratamiento prolongado.
• Sala de emergencia
– El servicio de cuidado de sala de emergencia tiene dos
componentes, el servicio médico y el uso de la sala o
tratamiento que se ofrece al paciente.
• Otros tipos de servicios son:
– Farmacia, estudios especializados, SNF en el hogar
(“Home Care”), equipo médico durable (DME), etc.

Definiciones
Categorías de Proveedores:
• “Billing Provider” - El proveedor facturador, se define como la
localización donde se recibirá el pago; el cual puede ser una
facilidad, grupo o clínica. Los números de proveedor son
anotados en el Encasillado 24J y 33 en la CMS-1500.
• “Rendering” - El proveedor que brindo el servicio; como un
empleado de un grupo o clínica. Los números de proveedor se
relacionan con el número del grupo o la clínica. Cada proveedor
que rinde el servicio a un grupo utiliza el mismo Federal Tax ID#
y se anotan en el Encasillado 24J de la CMS-1500. Si el servicio
es un laboratorio cardiovascular se anota el MD, asociado del
laboratorio, conocido como “Vascular Technologyst” (VT).

Definiciones
• Plan Médico o Plan de Cuidado de Salud
– Compañía encargada de pagar por los servicios
ofrecidos al cual el paciente esta subscrito. Acuerdo o
contrato entre una aseguradora y asegurado.
– Corporación que se dedica a vender servicios médicos
pre pagados. Quiere decir que usted paga primero, en
algunos casos tiene que acumular requisitos para poder
entonces recibir beneficios de ese plan o seguro médico
(controles).
– A la vez esta contrata con los proveedores que brindan
esos servicios que fueron vendidos a usted (médicos,
laboratorios, hospitales, etc.).

¿Cómo funcionan los planes médicos?
• Los planes médicos venden unos servicios a sus
asegurados, estos los pagan a través de primas por
diferentes sistemas al plan médico.
• Este servicio puede ser pre pagado por que los asegurados
pagan antes de recibir los servicios mensualmente, etc.
• Los planes médicos contratan para la prestación de estos
servicios médicos, hospitales, laboratorios, farmacias, etc.
• Pago directo
– El asegurado paga directamente a un plan médico. Se
dice cuando un asegurado paga su póliza directamente y
no a través de intermediarios (patronos).

Definiciones
• ICD-10-CM
– “International Classification of Disease Ten Edition”
• Manual de localización de códigos de los diagnósticos
que determinan una condición de salud. Estos
códigos describen la condición del paciente con
diagnósticos específicos o con síntomas que indican
problemas o razones que motivaron el servicio.
• CPT-4
– “Physicians’ Current Procedural Terminology”
• Manual de procedimientos profesionales utilizados en
el campo de servicios de salud.

Definiciones
• Asignación de beneficios (Encasillado 27)
– Autorización que brinda el beneficiario para que se
reembolse al proveedor por sus servicios. Debe
seleccionar “Yes” para que el plan médico pague al
proveedor.
• Beneficios
– Cantidad de dinero que paga el plan médico por los
servicios brindados al paciente/beneficiario.
• Condición preexistente
– Condición médica diagnósticada antes que el plan
médico sea efectivo.

Definiciones
• Deducible
– Cantidad de dinero que el asegurado tiene que pagar
antes de que el plan comience a pagar por los servicios
cubiertos. Ej. planes Medicare y TRICARE.
• Coaseguro (“Coinsurance”)
– Cantidad en porciento que debe pagar el beneficiario por
un servicio. (Encasillado 29)
• Copago (“Copay”)
– Cantidad fija de la tarifa que el beneficiario tiene que
pagar por un servicio recibido cubierto por el plan.
(Encasillado 29)

Definiciones
• Diagnóstico (Dx)
– Opinión del médico sobre la enfermedad del paciente,
incluye una descripción de pruebas, tratamientos y
medicamentos recetados.
• Forma de encuentro
– “Encounter form” Es la forma donde se recopila
información del paciente como diagnóstico, servicios y
tarifas.

Elementos Claves en el Procesamiento de
Facturación de Servicios de Salud
#1
Paciente
#3
Facturador
#2
Proveedor
de Salud
#5
“Clearing
House”
Intermediario
#6
Plan
Médico
#4
Sistemas
de
Facturar

Procesamiento de la Facturación
1. Paciente llega a la oficina / recepción.
2. Información del paciente.
3. Se identifica capacidad de pago:
 Plan Médico Grupal, Pago Directo o PFFS
4. Analizar la Tarjeta de Identificación.
5. Confirma la elegibilidad por Internet o Teléfono.
6. Persona encargada verifica los datos, prepara la
forma de información del paciente, la forma del
plan médico y la coloca en el expediente médico.
7. Encargada entrega el expediente al médico.
8. El médico examina al paciente, anota los servicios
en el expediente médico o EMR. Procede a
entregar el mismo a la persona encargada.

9. Preparación de la factura se debe completar todos los
encasillados de acuerdo a los requerimientos del plan.
– Recordar:
• Elegibilidad, # Contrato, Fechas de Servicio (DOS), Lugar de
Servicio (POS), Tarifa Contratada, # Proveedor, NPI.
• Documentación Clínica:
– Expediente Médico
» Notificación Previa al Beneficiario (ABN)
– Notas clínicas (SOAP)
– Notas de progreso (“Progress Notes”)

9. Preparación de la factura se debe completar todos los
encasillados de acuerdo a los requerimientos del plan.
– Recordar:
• Procedimientos:
– CPT - Servicios Profesionales: Evaluación y Manejo,
Anestesia, Cirugías, Patología y Laboratorios, Radiologías
y Servicios de Medicina
– HCPCS - Servicios de Equipo Médico Durable (DME),
Transportación (Ambulancia), Servicios Dentales
– “Revenues Codes” - Códigos de Facturación Institucional
– ICD-10-CM: Códigos de Diagnósticos

10. Cobro de los honorarios por los servicios prestados por
la persona encargada y entrega de recibo al paciente.
11. Envió de la factura a la aseguradora
• Antes de enviar la factura, ya sea manual o electrónica,
se debe revisar su contenido (auditoria interna).
12. Archivo de copia de la factura
• Luego del envió de facturas, es aconsejable mantener
un archivo de las copias; el mismo puede organizarse
por plan médico, fechas de envío o de manera
descendente y/o ascendente.

13. Recibo de pago, auditoria y reconciliación de factura
• Este es uno de los pasos más importantes y
neurálgicos de la facturación médica. En la medida
que se cumpla con esta gestión de manera sistemática,
se aminoran las posibilidades de complicaciones
futuras con relación al cuadre de cuentas pagadas y
por pagar. Se recomienda que, una vez recibida la
Explicación de Pago, mejor conocida por sus siglas
en inglés EOP o “voucher” de pagos, se proceda a
seguir las directrices de la Ley de Pago Puntual.
14. Si pago es incorrecto se somete la factura para
reclamación de ajuste o apelación para Redeterminación.
15. Dar seguimiento de reclamaciones pendientes de pago.

• Cada plan tiene sus requerimientos, sin embargo, existe una
información indispensable al preparar la misma:
1. Nombre
2. Número de contrato
3. Número de grupo
4. Número de cubierta
5. Diagnóstico (Utilizando el ICD-10 para codificar)
6. Servicio (Utilizando el CPT para codificar)
7. Fecha de Servicio (DOS)
8. Número de Servicios
9. Lugar de Servicios (POS)
10. Cargo y/o tarifa por servicio
11. Nombre y número de licencia, proveedor y NPI
12. Fecha y firma del proveedor
13. Fecha y firma del asegurado

• ¿Qué son facturas limpias?
– Son aquellas facturas que recibe el Contratista
Independiente de Medicare o “Medicare
Administratives Contractors”, mejor conocido por sus
siglas en inglés MAC, las cuales tienen toda la
información necesaria para procesarse, según los
estándares establecidos por HIPAA.
– Es decir, para estas facturas el MAC no necesita
comunicarse con el proveedor para obtener información
adicional para poder procesarlas.

• ¿Por qué es importante que el proveedor envíe las
facturas limpias al MAC?
– Agiliza el procesamiento de las facturas, a la vez que
acelera el pago de las mismas.
• ¿Qué pasa con las facturas que no llegan limpias al MAC?
– En esta situación, las facturas tienen que ser desarrolladas,
lo que significa que el MAC enviará una comunicación,
solicitando información necesaria para procesar la
reclamación.

• ¿Cuánto tiempo tiene el proveedor para contestar esta carta?
¿Cuánto tiempo tiene que esperar el proveedor para recibir los
pagos de sus reclamaciones limpias?
– Ambas preguntas se contestan conociendo la Ley #104-Ley de
Pago Puntual, enmendada en Ley #150.
• Errores frecuentes en facturación:
– Número de NPI incorrecto
– Número de contrato incorrecto
– No indica el CPT vigente al año en curso.
– No indica el ICD-10 vigente al año en curso.
– Código de Lugar de Servicio (POS) incorrecto
– No se indican los cargos facturados.
– Falta la firma del paciente o del proveedor que brinda el servicio.

Coordinación de Beneficios
• En ocasiones, un asegurado/paciente puede estar cubierto
por más de un plan médico. En esta situación, debe
observar las guías establecidas por la Industria de Seguros
de Salud en la Coordinación de Beneficios. Otra cubierta
de seguros que puede tener un asegurado/paciente (Ej.
Medicare, Medicare Advantage, otro plan grupal, pólizas de
pago directo, entre otros). Se factura primero al plan
primario y luego al plan secundario. Dejar de identificar
otras cubiertas pueden retrasar el pago de la reclamación,
las cuales podrán quedar pendientes de pago hasta tanto
no se obtenga la información completa del otro plan médico.

COB (Cont.)
• Es importante obtener del paciente toda la información
sobre otros planes médicos que puedan cubrir los servicios.
• Luego determine a que plan médico enviará su reclamación.
• Si el paciente tiene otro plan médico, primero envié la
reclamación del plan primario.
• Al recibir el “Voucher” del plan primario, revise aquellas
cantidades no pagadas por el plan primario hasta el máximo
de la tarifa contratada por el proveedor participante del plan
y envié al plan secundario para el pago correspondiente.
(Reconciliación/Proceso de Auditoria)

Reglas de COB
1. Regla de dependencia/no dependencia o activo/inactivo
• El plan que cubre a una persona como un asegurado
principal será el plan primario y el que lo cubre como
un dependiente será el plan secundario.
• Ej. Rosa trabaja para la universidad y su esposo José
para una farmacéutica, José aun que tiene a su esposa
en su plan médico, el primario para Rosa es el plan
médico de la universidad por que ella es de
dependencia/activa de este patrono. Quiere decir que
Rosa es dependiente del plan médico de su esposo y
es su plan secundario.

Reglas de COB
2. Regla de cumpleaños (niños de padres no separados)
• El plan de padre cuyo cumpleaños (día y mes) ocurre
primero en el año, y que cubre a los hijos de un
matrimonio, será el plan primario y el del padre cuyo
cumpleaños (día y mes) ocurre después será el plan
secundario.

Reglas de COB
3. Niño dependiente de padres separados
• El plan que cubre a los padres divorciados o separados
que tengan la custodia de los hijos será el plan primario
y el de los padres que no tengan la custodia de los
hijos será el plan secundario. Cuando el plan y
cualquier otro seguro cubren al mismo niño
dependiente de padres separados o divorciados, los
beneficios que cubren al niño se determinan en el
siguiente orden:
• Primero el seguro de aquel que tenga la custodia.
• Luego, el seguro del cónyuge de aquel que tenga la
custodia del niño; o (padrastro).

Como determinar la cubierta primaria
• Reglas de la Industria de Salud para la Coordinación de
Beneficios según la mayoría de las aseguradoras:
– El plan bajo el cual el paciente es un empleado será primario.
• Si el paciente es un dependiente del asegurado principal,
entonces el plan que le cubre al padre o a la madre (como
empleado) cuyo cumpleaños ocurra primero o más temprano en
el año calendario será el plan primario.
• Nota: La palabra cumpleaños según es usada arriba se refiere a
solamente el mes y el día en un año calendario, no al año en que
nació la persona. Por ejemplo: si la madre de un paciente cumple
años el 1ro de enero y el padre del paciente el 2 de enero, el plan
que cubre a la madre del paciente será el plan primario.

Como determinar la cubierta primaria
(Cont.)
• Si dos o más planes cubren a un paciente como
dependiente de padres divorciados o separados, los
beneficios para el paciente se determinarán conforme al
siguiente orden:
– Primero, el plan del padre o madre que tenga la
custodia del menor.
– Luego, el plan del cónyuge del padre o a la madre que
tenga la custodia.
– En último lugar, el plan del padre o la madre que no
tiene la custodia del menor.

Medicare Secondary Payer (MSP)
• Medicare Pagador Secundario es el término que Medicare
utiliza cuando Medicare no es responsable de pagar primero.
La Coordinación de Beneficios (COB) es otro término que se
utiliza en la industria privada de los seguros al asignar la
responsabilidad por el pago primario y secundario.
• La ley Federal precede a la ley Estatal y a los contratos
privados. Por lo tanto, para las categorías descritas a
continuación, Medicare es el pagador secundario
independientemente de la ley Estatal o de las disposiciones
del plan de salud.

Tipos de Hojas de Facturación
• Hoja CMS 1500 (02/12)
– Es el formulario con el
cual los proveedores de
servicios profesionales
facturan a los planes por
los servicios ofrecidos a
sus pacientes a partir de
1ro de abril de 2014.
– Este incluye 12
encasillados para
colocar los códigos de
diagnósticos ICD-10-CM.

Lugares de Servicios (POS) CMS 1500
*Efectivos desde 1992 en el Encasillado 24B
• 11 (Oficina)
– Lugar, excluyendo un
hospital, SNF, facilidad de
Tx militar, Centro de Salud
Comunal, Clínica de Salud
Pública del Estado o Local
o Facilidad de Cuidado
Intermedio (ICF), donde el
profesional de la salud
rutinariamente provee
exámenes relacionados
con la salud, Dx y Tx de
enfermedad o lesión en
una base ambulatoria.
• 12 (Hogar del Paciente)
– Lugar, excluyendo un
hospital u otra facilidad,
donde el paciente recibe
cuidado en una residencia
privada.

• 21 (Paciente Hospitalizado)
– Una facilidad excluyendo
siquiátrica, que
principalmente provee
servicios Dx, terapéuticos
(tanto quirúrgicos como no
quirúrgicos) y servicios de
rehabilitación por, o bajo la
supervisión de médicos, a
pacientes admitidos por
una variedad de
condiciones médicas.
• 22 (Paciente Ambulatorio de
Hospital)
– Aquella parte de un
hospital que provee
servicios (tanto quirúrgicos
como no quirúrgicos) y de
rehabilitación para
personas enfermas o
lesionadas que no
requieren hospitalización o
ingreso en una institución.

• 23
(Departamento de Emergencia de Hospital)
– Aquella parte de un hospital donde se provee diagnóstico de
emergencia y tratamiento de enfermedad o lesión.
Otros lugares de servicios pueden localizarse para
referencia en el CPT/HCPCS (Manuales de Codificación).

• 81
– Laboratorios Clínicos
• Son pruebas diagnosticas
realizadas por tecnólogos
médicos certificados.
• 41
– Servicios de
Transportación Terrestre
• 42
– Servicios de
Transportación Aérea

Encasillados
CMS 1500 Requerimientos

Sección I CMS 1500
• Fuente: Adiestramiento Encuentre el camino para el éxito con FCSO-
Parte B 4 de noviembre de 2009. Requerimiento (2016). Recuperado de
http://medicareespanol.fcso.com/pautas_envio_reclamacion/268319.asp
Nombre del Plan Médico
Dirección Postal (Primera Línea)
Dirección Postal (Segunda Línea)
Pueblo Estado y Código Postal
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SAME
01 01 16

Sección I
Requeridas y Opcionales CMS 1500

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 1
• Seleccionar el tipo de plan médico. Marque con una  el encasillado apropiado :
– MEDICARE
– MEDICAID
– TRICARE
• Miembros activos en las Fuerzas Armadas
– CHAMPVA
• Descendientes de veteranos muertos
– GROUP HEALTH PLAN
• Planes Comerciales como: Triple S, etc.
– FECA BLK LUNG
• Trabajadores de las minas de carbón (mineros)
– Otros: Reforma Mi Salud, Planes Comerciales como: MCS, Humana, First
Medical, Cigna,, Servicios de Salud Bella Vista (SSBV), PROSSAM, Plan de
Salud Menonita etc.

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 1a.
– Todos los planes médicos requieren completar el encasillado.
– Introduzca el número de contrato del paciente, beneficiario o
de identificación (ID) o HIC, tal como aparece en la tarjeta de
identificación del plan médico, para toda reclamación.
– Puede introducir hasta 29 caracteres. Recuerde incluir tal cual
aparece en la tarjeta con Letras y Números, pueden ser
alfanuméricos.(Ver Presentación de Tarjetas de Identificación)

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 2
– Introduzca el nombre del paciente: Apellido, Nombre, Inicial (si
aplica), tal como aparece en la Tarjeta de Identificación del
plan médico.
Nota: Todos los planes médicos requieren el encasillado.

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 3
– Introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha de nacimiento,
mejor conocido por sus siglas en ingles, DOB del paciente
utilizando el formato (MM DD YYYY) y marque con una  el
encasillado apropiado al sexo del paciente.
– Ejemplo:
01 01 20YY x

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 4
– Introduzca el nombre del asegurado principal del plan
primario: Apellido, Nombre, Inicial (si aplica), tal como aparece
en la Tarjeta de Identificación del plan médico.
– Nota: Puede ser el paciente, el cónyuge u otra tercera
persona.

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 5
– Introduzca la Dirección Postal, Ciudad, Código Postal, Estado sin
utilizar signos de puntuación como comas, puntos u otros . # ., en el
formato 5010 no se requiere el numero telefónico del paciente, si lo
coloca favor no colocar el guion -. Ej. (123) 5551234
– Si el servicio es brindado en el hogar del paciente, diferente a la
dirección postal, debe introducir en el Encasillado 32 la dirección de
la localidad, incluyendo el código postal donde se rindió el servicio.

• Encasillado 6
– Marque con una  el encasillado apropiado que
indique la relación del paciente con el asegurado
principal. Este encasillado identifica que relación tiene
el paciente con el asegurado principal. “Self” indica es
el asegurado principal; “Spouse” es el cónyuge del
asegurado principal; “Child” es dependiente (hijo) del
asegurado principal y “Other” indica no es ninguno de
los anteriores, puede ser guardián.
Encasillados
CMS 1500

• Encasillado 7
– Introduzca la Dirección Postal (si es distinta a la del
Encasillado 5), Ciudad, Código Postal, Estado y Teléfono
del asegurado principal sin utilizar signos de puntuación
como comas, puntos u otros . # ., en el formato 5010 no
se requiere el numero telefónico del paciente, si lo coloca
favor no colocar el guion -. Ej. (123) 5551234. Si es la
misma dirección colocar SAME según FCSO (2016).
Encasillados
CMS 1500
SAME

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 8
– Favor deja en blanco el encasillado.
– No se requiere a partir del 1ro de abril de 2014
Leave blank

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 9
– El encasillado se cumplimentara solo cuando el Encasillado
11 esta completado; o sea que el paciente posee un plan
médico secundario o complementario.
– Introduzca el nombre: Apellido, Nombre e Inicial del
asegurado principal del plan médico secundario si es
diferente al Encasillado 2.
# Contrato
Iniciales del
Plan Médico
Leave blank

• Encasillado 10a al 10c
• Marque con una  "YES" o "NO" para indicar si los servicios en el
Encasillado 24 fueron causados por un accidente de empleo, auto u
otro tipo de accidente. Generalmente seleccione “NO”.
• Introduzca el estado donde ocurrió el accidente (Ejemplo: PR) para
accidentes de auto cuando seleccione “Yes” en el Encasillado 10b.
• Al seleccionar "YES" indica que puede haber otro plan primario al
plan médico del paciente como: (ACAA y/o CFSE).
• Indique la información del plan primario en el Encasillado 11.
Encasillados
CMS 1500

• Encasillado 10d
– A partir del 1ro de abril de 2014, se colocan códigos
de condiciones que ofrecerán más información al
plan médico sobre la reclamación enviada.
– Buscar códigos en nucc.org bajo “Code Sets”
• http://www.nucc.org/index.php?option=com_conte
nt&view=article&id=22&Itemid=117
Encasillados
CMS 1500

Encasillados
CMS 1500
• “Code Sets”
– “Condition Codes”
– “Provider Characteristics”
– “Provider Taxonomy”

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 11: IMPORTANTE - Este encasillado debe ser
completado. Es un campo requerido. Al completar este
encasillado, el médico/suplidor reconoce haber determinado si
Medicare es el pagador primario o MSP. Si existe una
aseguradora primaria, ingrese el número de póliza del asegurado
o número de grupo y proceda a los encasillados 11a - 11c.
Encasillados 4, 6, y 7 deben ser completados.
• NOTA: Ingrese la información apropiada en el encasillado 11c si
aseguradora primaria es indicada en el encasillado 11. Si no
existe aseguradora primaria a Medicare, ingrese la palabra
“NONE” y proceda al encasillado 12. Si el asegurado reporta un
evento de terminación con respecto a la aseguradora la cual
había sido primaria (e.g., asegurado se retiró), ingrese la palabra
“NONE” y proceda al encasillado 11b.

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 11
– Medicare requiere se cumplimente.
– Si no posee un plan primario a Medicare, indique “NONE” y continué
con el Encasillado 12, también si ha ocurrido un cambio de estatus
del plan médico del asegurado; (Ej. Retiró) y continué al Encasillado
11c; ya que 11b es requerido de compensación laboral o propiedad y
casualidad con código (Y4) “Property Casuality Claim Number”.
– Si posee un plan primario a Medicare, indique el número de póliza y
continué con los Encasillados 11a y 11c, luego continué con los
Encasillados 4, 6 y 7.
# Contrato
Iniciales del Plan Médico
Leave blank

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 11
– Introduzca los ocho (8) dígitos (MM | DD | CCYY) de la fecha de
nacimiento del asegurado, si es diferente al Encasillado 3. Marque
con una  el encasillado apropiado al sexo. Introduzca el nombre
del patrono o escuela (si aplica) del plan médico primario.
– Introduzca el nombre/iniciales del plan médico primario y d. Medicare
no lo requiere. Aplica si tiene otro plan médico.
Patrono Iniciales del
Plan Médico
Nombre Empleador o RETIRADO
PLAN o Nombre Programa
# Contrato
#Poliza o #Grupo o NONE

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 12 y 13
– Favor dar a firmar al paciente y/o persona autorizada Además
debe anotar la fecha utilizando los ocho (8) dígitos o
alfanumérico. Ej. 1 de julio de 2013.
– Medicare requiere la anotación “Signature on File” (SOF).
– Es importante archivar las firmas, ya que el plan puede
realizar auditorias y solicitar que se provean. Siempre y
cuando se coloque “Signature on File” (SOF).
– La firma del Encasillado13 autoriza el pago de los beneficios
médicos al proveedor participante o suplidor de servicios
descritos posteriormente, siempre y cuando posea la
información requerida por el plan médico en el Encasillado 9
MM/DD/XXYYSIGNATURE ON FILE SOF

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 14
– Introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha de la
enfermedad (primer síntoma), queja (accidente) o
embarazo actual. Para servicios quiroprácticos
introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha de inicio del
tratamiento.
– Utiliza los “Qualifier”:
• 431 Onset of Current Symptoms or Illness o
• 484 Last Menstrual Period (LMP).
Medicare not used

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 15
– Introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha. Utiliza los “Qualifier”:
• 454 Initial Treatment
• 304 Latest Visit or Consultation
• 453 Acute Manifestation of a Chronic Condition
• 439 Accident
• 455 Last X-ray
• 471 Prescription
• 090 Report Start (Assumed Care Date)
• 091 Report End (Relinquished Care Date)
• 444 First Visit or Consultation
– Favor no cumplimentar, Medicare no lo requiere.
– Ej. QUAL. 454 01 01 20YY

• Encasillado 16
– Introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha desde – hasta
que el empleado se encuentra incapacitado para trabajar.
– Al utilizar este encasillado puede implicar que la cobertura
puede estar relacionada con su empleo.
– Ej. Medicare Pagador Secundario (MSP) y/o una
Compensación por Accidente de Trabajo; (FROM=DESDE
01 / 01 / 20YY y TO=HASTA 01 / 31 / 20YY).
Encasillados
CMS 1500

Encasillado 17
Médico que refiere/ordena
• Encasillado 17, 17a., 17b.
• Introduzca el nombre del proveedor que refiere/ordena/supervisa
– Proveedor que refiere (DN): Es un proveedor que solicita un servicio para el
asegurado, pagado por la aseguradora.
– Proveedor que ordena (DK): Es un proveedor que ordena servicios no-
médicos para el asegurado como: pruebas diagnósticas, prescripciones
farmacéuticas o DME.
– Proveedor que supervisa o otros suplidores (DQ).
– Introduzca el “Qualifier” o Calificador que identifica el proveedor.
– Ej. OB=Licencia
– NPI (National Provider Identifier) del proveedor.
73
Medicare not used

• Encasillado17a
Selecciona el “Qualifier” o Calificador apropiado:
– 0B State License Number (Número de Licencia del Estado)
– 1G Provider UPIN Number (Número de Proveedor UPIN)
– G2 Provider Commercial Number
(Número de Proveedor Comercial asignado por las Aseguradoras)
– LU Location Number – This qualifier is used for Supervising
Provider only. (Número de Localización solo para Proveedores que
supervisan)
Encasillados
CMS 1500

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 18
– Introduzca los seis (6) dígitos de la fecha en que se
recibieron los servicios de salud durante una
hospitalización; (FROM=DESDE 01 / 01 / YY y
TO=HASTA 01 / 31 / YY).

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 19
– Favor no cumplimentar, no se requiere.

Encasillado 20
CMS 1500
• Encasillado 20
– Marque con una  "YES” cuando una entidad distinta a la que
factura el servicio proceso la prueba diagnóstica.
– Introduzca la tarifa del costo de compra en “$Charges” o Cargos y
complete el Encasillado 32, sin símbolo de dólar ($), comas (,) o
punto decimal (.).
– Si factura múltiples pruebas diagnósticas compradas, cada prueba
diagnóstica debe enviarse por individual en la CMS 1500 (02/12).
– Seleccione “No” si la reclamación no envuelve la compra de pruebas
diagnósticas.
– Al utilizar este Encasillado, de no ser requerido puede implicar en la
denegación del pago por los servicios prestados.

Encasillado 20 y 32
Laboratorios externos
• Indica si exámenes diagnósticos fueron comprados.
• Marque con una  el encasillado “Yes” e indica el precio de
compra del examen.
– Si marca “Yes” complete el Encasillado 32 tal como se
ilustra.

Encasillado 21
CMS 1500
• Encasillado 21
Se requiere que todos los proveedores cumplimenten este Encasillado.
• Introduzca el diagnóstico/condición del paciente. Todo proveedor debe
utilizar un código ICD-10-CM y asignar un código hasta el grado de
especificidad más alto. Entre hasta 12 códigos en orden prioritario
(diagnóstico principal, secundarios o preexistentes.
• Un laboratorio independiente debe entrar un diagnóstico solamente para
procedimientos de cubierta limitada. Toda la descripción de diagnóstico
debe someterse en un anejo.
Colocar
0 ICD 10-CM

Encasillado 21
CMS 1500
• Encasillado 21
85025
82947
-Mod
A
D
0
11.21D62 I10.9 J69.90

Encasillado 22
CMS 1500
• Encasillado 22
– “Resubmission Code”
• 7 Replacemente of prior claim
• 8 Void/of prior claim
– “Original Ref. No.”
• Se ingresa el número original de la reclamación o “Claim Id”
según aparece en la Explicación de Pago, mejor conocido por
sus siglas en inglés, EOP cuando la reclamación requiere ser re-
sometidas al plan médico.
ICN, Claim # No. Número de Referido

Encasillado 23
CMS 1500
• Encasillado 23
– El Encasillado 23 es requerido por el plan médico en ciertas
circunstancias para autorizar los servicios como; el número de pre-
autorizaciones, el número de referidos con número control, el
número de pre-certificación de mamografía, o el “Clinical Laboratory
Improvemente Ammendment (CLIA) number” tal como lo requiere el
plan médico.
12D4567890
http://www.nucc.org/images/stories/PDF/1500_claim_form_instruction_ma
nual_2012_02.pdf

Encasillados 24
• Encasillado 24 A.
• Introduzca fecha de seis (6) dígitos procedimiento, servicio o suplido.
• Encasillado 24 B. Lugar de Servicio, mejor conocido por sus siglas en
ingles “Place of Service” (POS). Medicare requiere este encasillado.
Ingrese el código de dos dígitos para el (POS) que mejor identifique el
lugar donde se brindo el servicio. Otros distintos a Oficina (11) u Hogar
(12), requieren cumplimentar el Encasillado 32.

Encasillado 24
Requeridas y Opcionales CMS 1500 (02/12)
• Encasillado 24 A.
• Introduzca fecha de seis
(6) dígitos procedimiento,
servicio o suplido.
16
16
16 16

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 24 B
– Lugar de Servicio, mejor conocido por sus
siglas en ingles “Place of Service” (POS).
Medicare requiere este encasillado. Ingrese el
código de dos dígitos para el (POS) que mejor
identifique el lugar donde se brindo el servicio.
Otros distintos a Oficina (11) u Hogar (12),
requieren cumplimentar el Encasillado 32
• Encasillado 24 C
– En la mayoría de los casos no aplica.
www.cms.gov/physicianfeesched/downloads/Website_POS_database.pdf.
11
Colocar
(POS)

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 24 D
– Introduzca el Código de Procedimiento: CPT o HCPCS.
– Introduzca el Modificador: solo si aplica.
– Este encasillado es condicional.
Colocar
Modificador (es)
Colocar
CPT o HCPCS

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 24 E
– Indique el número de referencia del código de
diagnósticos del Encasillado 21 para relacionar
la fecha del servicio y los procedimientos
realizados con el diagnóstico primario. Entre
sólo un número referencia por línea del 1 al 12
en la CMS 1500 (02/12). Sólo un número es
necesario por línea de codificación.
– Nota: Someter códigos ICD-10-CM descartados
puede resultar en una denegación por necesidad
médica. Recuerde relacionar el código
diagnóstico con la línea de codificación.

• Encasillado 24 F
– Entre la tarifa establecida o cargo
para cada servicio.
– La tarifa en el Encasillado 24F
debe ser los cargos totales para los
días o unidades reportadas en el
Encasillado 24G.
Encasillados
CMS 1500

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 24 G
– Introduzca el número de días, unidades o millas
(cantidad de servicios).
– Este encasillado es comúnmente utilizado para
visitas múltiples, unidades de suplidos, minutos
de anestesia, volumen de oxígeno o millas de
servicios de transportación. Si solo se brinda un
servicio, debe introducir el número 1. Nota: El
período designado por fechas consecutivas del
cuidado facturado en el Encasillado 24A y el
número de servicios en el Encasillado 24G debe
ser igual.
– Para anestesia reporte el tiempo transcurrido en
minutos. Nota: Convierta las horas a minutos y
entre el total de minutos requeridos por el
procedimiento.

Encasillado 24I:
Identificador del Proveedor y NPI “Qualifiers” más comunes:
0B Número de Licencia del Estado
1G Número de Proveedor UPIN
G2 Número de Proveedor Comercial asignado por Plan
LU Número de Localización
ZZ Número Código Taxonómico
Medicare: A partir del 23 de mayo de 2008, no se necesita
completar este espacio.
Encasillados
CMS 1500

• Encasillado 24J
– En el primero encasillado coloque el número ID, si aplica.
– En el segundo encasillado coloque el NPI, es requerido.
Encasillados
CMS 1500

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 25
– Introduzca el Número de Identificación de Impuesto Federal (EIN-
Número de Identificación del Patrón), o indique su Número de
Seguro Social (SSN) del proveedor de servicios de salud.

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 26
– Encasillado opcional. Puede ser el número de expediente médico
o de cuenta del paciente.
– Este aparecerá en la Explicación de Pago (EOP), MRN “Medicare
Remittance Notice” o “Voucher”.
• Encasillado 27
– Seleccione el encasillado para indicar si el proveedor acepta la
asignación de los beneficios del plan médico.

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 28
– Indique los cargos totales para todos los servicios. Este total debe
ser igual a la suma de todos los cargos en el Encasillado 24F.
• Encasillado 29
• Introduzca la cantidad total pagada por el paciente por esta
reclamación. Esto aplica a la cantidad deducible, coaseguro o
copago y a cualquier cantidad adicional.
• Encasillado 30
– A partir del 1ro de abril de 2014 en la CMS 1500 (02/12) el
Encasillado 30, no se requiere.

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 31
– Firma del proveedor de servicios de salud, suplidor, o su
representante, “Signature on File”, o (SOF).
– Además de la fecha en formato de seis (6) dígitos, ocho (8
dígitos, o fecha alfanumérica.
• Ej. January 1, 2016.
04/01/16

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 32
– Este encasillado se cumplimentara dependiendo el lugar de servicio.
• a. Número de NPI
• b. Número de Identificación / Licencia del Proveedor, ID
Nombre del Médico/Hospital (Proveedor)
Dirección Física
Colocar
NPI
Colocar
# ID o # Lic. o
# Taxonómico

Encasillados
CMS 1500
• Encasillado 33
• Introduzca el nombre del proveedor que factura, dirección, código
postal y teléfono. Utilice los “Qualifiers” OB, G2 y ZZ el código
taxonómico para los especialistas.
• Nota: First Medical (IMC) exige la utilización del Código
Taxonómico.
• a. Número de NPI
• b. Número de Identificación / Licencia del Proveedor, ID
Nombre del Medico/Hospital (Proveedor)
Dirección Postal
Colocar
# ID o # Lic. o
# Taxonómico
Colocar
NPI

Códigos Taxonómicos

Otros Tipos de Hojas de Facturación
Hoja UB-04
(Institucional/hospital)
Hoja ADA (Dental)

Facturación Dental: Forma ADA 2012
• Verificación de Elegibilidad
• Solicitud de Pre-Autorización
• Forma ADA 2012 y encasillados
• Anatomía Dental
• Servicios Dentales
– Códigos “Coding Dental Procedure” (CDT), Categorías y Superficies
• Facturación Electrónica Dental Secure Claim.
• Puntos importantes a la hora de facturar…
• Ejercicio para completar reclamación Forma ADA

Verificación de Elegibilidad
• Preguntas importantes:
– Es usted elegible
– Tiene usted más de 21 años
– Recibe beneficios completos de
Medicaid (Mi Salud)
• Tres formas de verificar la
elegibilidad
– Accesa a www.inmediata.com
– Comunicarse con su
aseguradora por teléfono
– Visita la página de Internet de su
aseguradora

Verificación de Pre-Autorización
• Preguntas importantes:
– Quién…, Qué…, Cuando…, Donde…
• Como obtener la Pre-Autorización
• Completar formulario de la aseguradora
• Enviar correspondencia postal
• Se podrían enviar radiografías por correo en
un sobre para un diagnóstico de calidad
(evidencia).
• Algunos de los servicios que requieren
Pre-Autorización:
– Periodoncia
– Extracciones de hueso completo
– Mantenedor de espacio luego de los
primeros dos

Facturación de Servicios de Salud Dental
Nueva Forma ADA 2012
• Es la forma utilizada para la
facturación de servicios de
salud dental creada por la
Asociación Dental
Americana
http://www.ada.org

APELLIDO, NOMBRE, INICIAL (ASEGURADO PRINCIPAL)
DIRECCION POSTAL,
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL
NOMBRE DE ASEGURADORA
DIRECCION POSTAL,
NUMERO DE PREDETERMINACION O PREAUTORIZACION
FECHA DE NACIMIENTO NUMERO DE POLIZA / ID
NUMERO DE GRUPO NOMBRE DE PATRONO
APELLIDO, NOMBRE, INICIAL (PACIENTE)
DIRECCION POSTAL,
FECHA DE NACIMIENTO NUMERO DE EXPEDIENTE
TIPO DE FACTURA

Encasillados nuevos en la Forma ADA
2012

NOMBRE DE DENTISTA O ENTIDAD QUE FACTURA
DIRECCION POSTAL,
NPI LICENCIA SS. PATRONAL
FECHA NUM. / LETRA CODIGO DIAG. QTY. DESCRIPCION CARGO
CAVIDAD ORAL
11
TELEFONO IDENT. ADIC.

Encasillado #1 y 2
• #1. Tipo de Transacción
– Marca (x) en el encasillado apropiado en la reclamación; como
redeterminación/preautorización o EPSDT/Title XIX.
• #2. Predeterminación/preautorización
– Complete el encasillado si aplica.
– Ej. 468001234 (Puede ser alfanumérico)
– Numero de Reclamación/ICN/ DCN
Se ingresa el número,
para que el plan
médico conozca es una
reclamación y no
duplicidad de factura.

Encasillado #3
• #3. Nombre de la Aseguradora / Plan Médico
– Dirección Postal, Ciudad, Estado, Código Postal
– Importante: No usar símbolos , excepto (“#” y “-”.)
– Ej. DELTA DENTAL
PO BOX 9020-992
SAN JUAN PR 00902-0992

Encasillado #12-17
• #12. Nombre del Asegurado Principal
– #13. Fecha de Nacimiento (MM/DD/CCYY), #14. Sexo, #15.
Identificación de Suscripción/ Número de Póliza, #16. Plan /
Número de Grupo (No requerida), #17. Nombre de Patrono
(Opcional)

Encasillado #4-11
• Otra cobertura (Requerido)
– Si es ambos, se dirige a los encasillados #5-11
– Si es no, favor no completar los encasillados #5-11

Encasillado #18-23
• #23. Identificación del Paciente/# de Cuenta
– Generalmente es el número de expediente asignado por el
dentista, es opcional.

Encasillados para los servicios prestados
• #31a.Otros cargos, #32. Total de cargos, #33. *Marque (x)
diente(s) perdido(s), *#34. Diagnóstico (Qualifier: B=ICD9,
AB=ICD10), *#34a. Código Diag., *#35. Si aplica, para reportar
cantidades, servicios de emergencia y justificación medica,
*Requerido

Encasillados para los servicios prestados
• *#24. Fecha Procedimiento, #25. Cavidad Oral, #26.
Sistema Dental (JP), *#27. # Diente o Letra, *#28.
Superficie Dental, *#29. Procedimiento (CDT), *#29a.
Apuntador Diagnóstico, *#29b. Cantidad/Qty., *#30.
Descripción, #31. Cargo,

Encasillados a completar en la Forma ADA
• #36. Firma Consentimiento, #37. Autorización del Pago Directo, #38.
Lugar del Tratamiento, #39. Incluye otros (Y/N), #40. Es ortodoncia
(Si/No)

Encasillados importantes
en la parte inferior de la Forma ADA 2012
• *#49. NPI de la entidad que factura.
• *#52. Identificación adicional del proveedor.
*Requerido

Encasillados importantes
en la parte inferior de la Forma ADA 2012
• *#53. Certificación: Firma del dentista
• *#54. NPI, *#55. # Licencia, *#56. Dirección
• *#56a. Código de Especialidad del Proveedor
– Ingresa el numero taxonómico (Taxonomy Code)
• #57. Teléfono, *#58. Identificación adicional del proveedor.

Anatomía Dental
Fuente:
http://percepcion-labdent.blogspot.com/2010/04/anatomia-dental.html
1 1
6
1
7
3
2

Facturación Institucional
• La facturación institucional es el proceso en el
cual se reclama por los servicios de salud en
facilidades hospitalarias y centros ambulatorios.
• Antes del 23 de mayo de 2007, la CMS 1450 se
conocía como la Forma UB-92. Luego de la
efectividad de la Ley HIPAA, se sustituye el
nombre por UB-04.

CMS 1450 UB-04
• CMS 1450 UB-04
(Institucional/Hospital)

Encasillados 1-6
1. Nombre y dirección postal del proveedor
2. Proveedor (Si es distinto al Enc. #1)
3. Números
a. Expediente/ Control
b. Expediente Médico
4. Tipo de Factura
5. Fed. Tax. No.
6. Periodo (Desde-Hasta)

Secciones de la UB-04

Encasillados 8-15
8. Nombre del Paciente
a. # Contrato
b. Apellidos, Nombre e Inicial
9. Dirección del Paciente
a. Dirección Física o Postal
b. Pueblo
c. Estado
d. Código Postal
10. Fecha de Nacimiento
(Birthdate)
11. Sexo (Sex)
12. Fecha (Date)
13. Hora (HR)
14. Tipo (Type)
15. Recursos (SRC)*-
*Requerimiento
MCS Classicare

Encasillados 17-41
17. Código de Estatus (Discharge Status Code)*-
– *Requerimiento MCS Classicare
18-28 Códigos de Condición
29-30 Estado (N/A)
31-38 (N/A), 39-41
*Solo aplica en ambulancia u hogar.
a. Ambulancia (Código-A0)
b. Hogar (Código-61)
39. CBSA (Área Geográfica)*

Encasillados 42-54
42. Códigos “Revenue” (Rev. CD.)
43. Descripción (Description)
44. Códigos (HCPCS, Tarifa/ “Rate”, HIPPS, Modificadores)
45. Fecha de Servicio (Serv. Date)
46. Unidades de Servicio (Serv. Units)
47. Total de Cargos (Total Charges)
48. Cargos no cubiertos (Non-Coverage Charges)
49. (N/A)
50. Nombre del Plan Médico
51. Numero de NPI del Plan Médico
52. (N/A)
53. Autorización de Divulgación de Info.
54. Pagos anteriores (Prior Payments)
Ej. Coaseguros o Copagos

Encasillados 55-64
55. (N/A)
56. NPI Proveedor
57. Otros Proveedores:
a. Calificador (“Qualifier”) y
NPI Proveedor #1
b. Calificador y NPI Prov. #2
c. Calificador y NPI Prov. #3
57.Número de Proveedor de Medicare*-
Adicional Número de Proveedor de
MCS Classicare
58. Nombre del Plan Médico
a. Primario
b. Secundario
c. Terciario
59. Relación con el Asegurado Principal
60. Número de Contrato (ID Number)
61. Nombre de Grupo (Group Name)
62. Número de Grupo (Group Number)
63. Threatment Authorization Code (18
dígitos alfanum.)*
64. Document Control Number-ICN de
facturas resometidas
71-73 N/A, 80. Nombre y Dirección del Plan
Médico
81CC. Qualifier Code Value- Indicar
número de modelo del marcapaso o
aditamento del mismo (electrodos o
introductores) y agujas de MIBB y ABBI.
Luego de llenar el formulario, puede
enviarlo por correo a la dirección del
plan médico.

Formato de Horas Militares

“Revenue Codes”
• Los “Revenue Codes” son códigos
desarrollados por la Asociación
Americana de Hospitales, “American
Hospital Association” mejor conocida
por sus siglas en inglés, AHA.
• Los hospitales utilizan los códigos
para el envió de reclamaciones de
servicios y suplidos durante la
estadía de los pacientes.
• Ejemplos incluidos:
– 0323: Radiology, diagnostic,
arteriography
– 0402: Other imaging services,
ultrasound

• Hoja ACAA
– 15 días para reclamar
http://www.acaa.gobierno.pr/proceso/04_preguntas.php
ACAA administra un seguro de
servicios de salud y
compensaciones, único en su
clase, creado en Puerto Rico
para beneficiar a las víctimas
de accidentes de automóviles y
a sus dependientes.

• Hoja CFSE (Corporación del Fondo del Seguro del Estado)
El Fondo del Seguro del Estado fué
creado por la Ley Núm. 45, aprobada el
18 de abril de 1935, conocida como la
Ley del Sistema de Compensaciones por
Accidentes del Trabajo. Su propósito es
garantizar el derecho constitucional de
todo trabajador a estar protegido contra
riesgos a su salud en su lugar de
empleo.

Referencias
ADA Form. (2013). Recuperado de: http://vcgcb.ca.gov/docs/forms/providers/adaclaimform.pdf
ADA.org (2013). Recuperado de: http://www.ada.org/7119.aspx
DeltaDental (2013). Recuperado de
https://www.deltadentalwa.com/Dentist/Public/ResourceCenter/~/media/PDFs/Dentist/policies%20and%20manuals/2012_
1219%20CDT%202013%20-%20List%20of%20entire%20code%20set.ashx
Code Map. Recopilado el 24 de enero de 2010 en:
https://www.codemap.com/content.cfm?d=CodeMap%20Radiology%20Briefing:%2002/13/2009:%20The%20Terminology
%20of%20Coding&id=6940
FCSO (2010). Formularios. Recuperado el 15 de agosto de 2010 en: http://medicareespanol.fcso.com/Formularios/index.asp
FCSO (2014). Recuperado el 25 de julio de 2014 en: http://medicare.fcso.com/Claim_submission_guidelines/267283.asp
FCSO (2016). Requerimientos de elementos de datos de CMS-1500 (02/12) Recuperado de
http://medicareespanol.fcso.com/pautas_envio_reclamacion/268319.asp
NUCC (2013) Recuperado en: http://www.nucc.org/images/stories/PDF/1500_claim_form_instruction_manual_2012_02.pdf
http://www.nucc.org/images/stories/PDF/1500_claim_form_2012_02.pdf
Recuperado el 16 de febrero de 2010 en: https://www.thorconnect.org/nd/docs/29309730.pdf
Recuperado el 16 de febrero de 2010 en:
http://www.scdhhshipaa.org/Internet/hrsm/mdc/mdcd_img.nsf/(WebFiles)/42F3FB11B59F74428525745F005F8280/$FILE
/UB-04%20Completion%20Guide%20FINAL%20(Hospital)-05242008.pdf

Pueden contactarme en:
• Twitter: @Mvanessa77
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