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Taller de Facturacion de Servicios de Salud 2013
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Taller de Facturacion de Servicios de Salud 2013

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  • Saludos Soy estudiante de Facturacion Medica' y me gusto mucho esta presentacion ya que tiene todo explicado muy bien. Y me ayudaria aprender muchas cosas' Me Podrias enviar esta presentacion a mi Email' kiara_natali1513@yahoo.com Seria de Mucha Ayuda para Mii' Muchas Gracias :)
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  • Hola Profesora felicidades 'excellent work', quisiera saber si podia enviarme la presentacion ya que esta excelente explicada,en Sept.empiezo a estudiar sobre facturaciones medico el proposito de tener las presetaciones es para tenerlo en mi computer de referencia.
    Se lo voy agradecer aqui le dejo mi email: metalani43@gmail.com
    Excelente dia!!
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  • Hola me encanto la presentacion ya que voy a empezar a estudiar sobre facturaciones medico, quisiera saber si me podia enviar las presetaciones disponible sobre el tema. Para tenerlo en mi computer de referencia ya que pienso facturar desde la casa en un futuro cercano. Profesora muchisimas gracias por poner excelente presentaciones en la web. Gracias aqui le dejo mi email metalani43@gmail.com
    Excelente dia!!!
    Damaris.
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  • Saludos, soy profesora de la UNE en Utuado y estoy ofreciendo el curso MSEC 200. Me encanto su presentación y quisiera que me pudiera otorgar su permiso para utilizarla pues la encontre muy completa para ayudar a mis estudiantes. Mi correo electronico es angvazquez@suagm.edu o angiepr1977@gmail.com.
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  • Me encanto tu presentacion y si usted tiene mas y me lo podrias enviar seria un exito !!! tambien deseo saber mas informacion de home care y medi care ya que soy supervisora y seria de gran ayuda gracias

    leisa.22@hotmail.com
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  • Indique el nombre y la dirección completa de la entidad si los servicios se prestaron en otro lugar distinto al hogar del paciente o la oficina del médico.A partir del 1 de abril de 2004, indique el nombre y la dirección con la zona postal del lugar del servicio par todos los servicios que no sean prestados en el hogar (lugar de servicios 12). Solamente un nombre, dirección y zona postal se deben indicar en el Ítem 32. Si se requieren entradas adicionales, se deben someter formularios de reclamaciones separados. Nota:Para visitas al hogar en un pueblo distinto al de la dirección postal del paciente: Indique en el Ítem 5 la dirección postal del paciente. Indique en el Ítem 32 la dirección completa y la zona postal donde se prestó el servicio.

Taller de Facturacion de Servicios de Salud 2013 Taller de Facturacion de Servicios de Salud 2013 Presentation Transcript

  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Facturación de Servicios de Salud y sus Formularios CMS 1500 (08/05 y 02/12) CMS 1450 UB04 ADA (Dental)
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Objetivo • Al finalizar el curso, el estudiante conocerá la facturación de servicios de salud. Además de como complementar los Formularios de Facturación de Servicios de Salud entre los Servicios Profesionales en la CMS-1500 (08/05 y 02/12).
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 ¿Qué es facturación médica? • La facturación médica es el cobro a los diferentes planes médicos por los servicios prestados por los proveedores de salud como: especialistas médicos, anestesias, cirugías, radiologías, patologías y laboratorios, hospitales y otros. • Además es el proceso de recuperar unos gastos que se prestaron (unos servicios) o lo invertido para tener un mínimo de ganancias.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Importancia de la Facturación Médica • La facturación médica es importante por que es el proceso donde se generan los ingresos que reciben los proveedores de salud. Además de estar de la mano de las finanzas de la organización. Es considerado uno de los departamentos esenciales en toda facilidad de servicios de salud.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Contratación de Servicios Médicos • Importante ser proveedor participante: – Cláusulas o Términos de Contratos – Tarifas – Período de Facturación – Términos de Pago – Cubiertas y exclusiones – “National Provider Identifer” mejor conocido por sus siglas en inglés, NPI
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 NPI : “National Provider Identifier” • Es el número único asignado por el Departamento de Salud de los Estados Unidos a todos lo proveedores de servicios de salud. • Es la identificación de proveedores y organizaciones en transacciones estándares según HIPAA. • El mismo consta de 10 dígitos, y de ahora en adelante reemplazará los números de proveedores actuales. • La fecha de cumplimiento fue el 23 de mayo de 2007.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Contrataciones con los Planes Médicos A. Médicos • Los planes médicos, hacen contratos con los médicos donde establecen clausulas contractuales para que brinden servicios a sus asegurados. • Estos contratos están basados en tarifas establecidas, las cuales los planes médicos a través de la Industria de la Salud establecieron de acuerdo a las especialidades médicas. • Situación: A un médico generalista el plan médico no paga la misma tarifa que aun médico especialista o subespecialista. – Ej. Pediatra vs Urólogo Pediátrico
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Contrataciones con los Planes Médicos B. Patología, Laboratorio y Radiología • Las clausulas contractuales entre el plan médico y los laboratorios o centros de radiológicos, son basadas en tarifas establecidas. • Cada plan médico contrata y establece las tarifas fijas para las pruebas diagnósticas y estudios especializados referidas u ordenados por los médicos.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Contrataciones con los Planes Médicos C. Hospitales y Salas de Emergencias • Las clausulas contractuales entre el plan médico y los hospitales se establecen mediante un perdiem por cada día recluido el paciente. • Sin embargo las clausulas contractuales en sala de emergencia, mejor conocido por sus siglas en inglés ER, se establecen por una cantidad fija por cada paciente atendido. Dependiendo de la facilidad es la cantidad acordada, esta puede incluir el servicio médico o no. Además existe otras áreas como la farmacia.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Terminología Básica • Asegurado • Proveedor • Plan Médico y/o Aseguradora • ICD-9-CM / ICD-10-CM • CPT-4 • Tipos de Hojas de Facturación – Hoja CMS 1500 – Hoja UB-04 – Hoja ADA – Hoja ACAA – Hoja CFSE
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Definiciones • Asegurado – Persona (Paciente y/o Cliente) que recibe el servicio por parte de un profesional de la salud o facilidad, que posee una póliza de un plan médico. • Dependientes – Esposa (o), hijos u otros familiares cubiertos en la póliza de un plan médico del asegurado principal.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 ¿Que es un proveedor? • Proveedor – Un proveedor puede ser una institución o facilidad, un profesional de salud, un médico, un suplidor de equipo médico durable (DME), o cualquier entidad dedicada a la prestación de servicios de salud. – Este es contratado por el plan médico para brindar servicios a los asegurados, tal como esta estipulado en el contrato.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Categorías de Proveedores • “Billing Provider” • El proveedor facturador, se define como la localización donde se recibirá el pago; el cual puede ser una facilidad, grupo o clínica. Los números de proveedor son anotados en el Encasillado 24J y 33 en la CMS-1500. • “Rendering” • El proveedor que brindo el servicio; como un empleado de un grupo o clínica. Los números de proveedor se relacionan con el número del grupo o la clínica. Cada proveedor que rinde el servicio a un grupo utiliza el mismo Federal Tax ID# y se anotan en el Encasillado 24J de la CMS-1500. Si el servicio es un laboratorio cardiovascular se anota el MD, asociado del laboratorio, conocido como “Vascular Technologyst” (VT).
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Proveedores • Médicos – Los médicos son los especialistas de salud que ofrecen servicios a los pacientes al examinarlos, prescriben o realizan algún tipo de procedimiento. • Laboratorios – Los laboratorios clínicos o cardiovasculares son las entidades que ofrecen servicios cuando un especialista de salud (médico) refiere una prueba diagnóstica o estudio para poder determinar cual el diagnóstico principal del paciente.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Proveedores • Radiología – Este servicio es similar a los servicios de laboratorio con la diferencia que tiene dos componentes: 1. Componente Técnico (Producción): es el material o maquinaria que se utilizan para realizar el estudio. – Al facturar en el Encasillado 24D “Modifier” coloca el modificador -TC. 2. Componente Profesional (Interpretación): es el servicio que ofrece un especialista para interpretar. – Al facturar en el Encasillado 24D “Modifier” coloca el modificador -26.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Proveedores • Hospital – El servicio de cuidado de hospital se brinda a los pacientes cuando presentan una condición que requiere tratamiento prolongado. • Sala de emergencia – El servicio de cuidado de sala de emergencia tiene dos componentes, el servicio médico y el uso de la sala o tratamiento que se ofrece al paciente. • Otros tipos de servicios son: – Farmacia, estudios especializados, SNF en el hogar (Home Care), equipo médico durable (DME), etc.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Definiciones • Plan Médico – Compañía encargada de pagar por los servicios ofrecidos al cual el paciente esta subscrito. Acuerdo o contrato entre una aseguradora y asegurado. – Corporación que se dedica a vender servicios médicos pre pagados. Quiere decir que usted paga primero, en algunos casos tiene que acumular requisitos para poder entonces recibir beneficios de ese plan o seguro médico (controles). – A la vez esta contrata con los proveedores que brindan esos servicios que fueron vendidos a usted (médicos, laboratorios, hospitales, etc.).
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 ¿Cómo funcionan los planes médicos? • Los planes médicos venden unos servicios a sus asegurados, estos los pagan a través de primas por diferentes sistemas al plan médico. • Este servicio puede ser pre pagado por que los asegurados pagan antes de recibir los servicios mensualmente, etc. • Los planes médicos contratan para la prestación de estos servicios médicos, hospitales, laboratorios, farmacias, etc.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Definiciones • CPT-4 – “Physicians’ Current Procedural Terminology” • Manual de procedimientos profesionales utilizados en el campo de servicios de salud. • ICD-9-CM – “International Classification of Disease Ninth Edition” • Manual de localización de códigos de los diagnósticos que determinan una condición de salud. Estos códigos describen la condición del paciente con diagnósticos específicos o con síntomas que indican problemas o razones que motivaron el servicio.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Definiciones • Asignación de beneficios (Encasillado 27) – Autorización que brinda el beneficiario para que se reembolse al proveedor por sus servicios. Debe seleccionar “Yes” para que el plan médico pague al proveedor. • Beneficios – Cantidad de dinero que paga el plan médico por los servicios brindados al paciente/beneficiario. • Condición preexistente – Condición médica diagnosticada antes que el plan médico sea efectivo.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Definiciones • Deducible – Cantidad de dinero que el asegurado tiene que pagar antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. • Coaseguro – Cantidad en porciento que debe pagar el beneficiario por un servicio. (Encasillado 29) • Copago – Cantidad fija de la tarifa que el beneficiario tiene que pagar por un servicio recibido cubierto por el plan. (Encasillado 29)
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Definiciones • Diagnóstico (Dx) – Opinión del médico sobre la enfermedad del paciente, incluye una descripción de pruebas, tratamientos y medicamentos recetados. • Forma de encuentro – “Encounter form” Es la forma donde se recopila información del paciente como diagnóstico, servicios y tarifas.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Definiciones • Organización de cuidado dirigido, mejor conocido por sus siglas en inglés, HMO “Health Maintenance Organization” – Organizaciones que establecen un vínculo entre proveedores, pacientes y compañías aseguradoras (planes médicos). • Pago directo – El asegurado paga directamente a un plan médico. Se dice cuando un asegurado paga su póliza directamente y no a través de intermediarios (patronos).
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Elementos Claves en el Procesamiento de Facturación de Servicios de Salud #1 Paciente #3 Facturador #2 Proveedor de Salud #5 “Clearing House” Intermediario #6 Plan Médico #4 Sistemas de Facturar
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Procesamiento de la Factura 1. Paciente llega a la oficina / recepción. 2. Información del paciente. 3. Se identifica capacidad de pago: – Pago directo o Plan Médico 4. Analizar la Tarjeta de Identificación. 5. Confirma la elegibilidad por Internet o Teléfono. 6. Persona encargada verifica los datos, prepara la forma de información del paciente, la forma del plan médico y la coloca en el expediente médico. 7. Persona encargada entrega el expediente médico al médico . 8. El médico examina al paciente, anota los servicios prestados en el expediente médico. Procede a entregar el mismo a la persona encargada.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Procesamiento de la Factura 8. Preparación de la factura: La factura debe completarse en todos los encasillados de forma clara y correcta de acuerdo a los requerimientos del plan médico. – Debes recordar: • Elegibilidad, Contrato, Fechas, Lugar de Servicio, Procedimientos: CPT-Servicios de Procedimientos Profesionales: Evaluación y Manejo, Anestesia, Cirugías, Laboratorios y Patologías, Radiologías y Médicos; HCPCS- Servicios: DME, Transportación, CDT-Servicios Dentales o Revenues Codes-Códigos de Facturación Institucional), Diagnóstico (ICD-9- CM), Tarifa Contratada, # Proveedor, NPI.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Procesamiento de la Factura • Cada plan tiene sus requerimientos, sin embargo, existe una información indispensable al preparar la misma: 1. Nombre 2. Número de contrato 3. Número de grupo 4. Número de cubierta 5. Diagnóstico (Utilizando el ICD-9 o ICD-10 para codificar) 6. Servicio (Utilizando el CPT para codificar) 7. Fecha de Servicio (DOS) 8. Número de Servicios 9. Lugar de Servicios (POS) 10. Cargo y/o tarifa por servicio 11. Nombre y número de licencia, proveedor y NPI 12. Fecha y firma del proveedor 13. Fecha y firma del asegurado
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Procesamiento de la Factura • ¿Qué son facturas limpias? – Son aquellas facturas que recibe el “Carrier” o “MAC” las cuales tienen toda la información necesaria para procesarse, según los estándares establecidos por HIPAA. – Es decir, para estas facturas el “Carrier” o “MAC” no necesita comunicarse con el proveedor para obtener información adicional para poder procesarlas.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Procesamiento de la Factura • ¿Por qué es importante que el proveedor envíe las facturas limpias al “Carrier” o “MAC”? – Agiliza el procesamiento de las facturas, a la vez que acelera el pago de las mismas. • ¿Qué pasa con las facturas que no llegan limpias al “Carrier” o “MAC”? – En esta situación, las facturas tienen que ser desarrolladas, lo que significa que el “Carrier” o “MAC” enviará una comunicación, solicitando información necesaria para procesar la reclamación.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Procesamiento de la Factura • ¿Cuánto tiempo tiene el proveedor para contestar esta carta? ¿Cuánto tiempo tiene que esperar el proveedor para recibir los pagos de sus reclamaciones limpias? – Ambas preguntas se contestan conociendo la Ley #104-Ley de Pago Puntual. • Errores frecuentes en facturación: – Número de NPI incorrecto – Número de contrato incorrecto – No indica el CPT que corresponde al año en curso. – No indica el ICD-9 o ICD-10 que corresponde al año en curso. – Código de Lugar de Servicio (POS) incorrecto – No se indican los cargos facturados. – Falta la firma del paciente o del proveedor que brinda el servicio.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Procesamiento de la Factura 9. Cobro de los honorarios por los servicios prestados por la persona encargada y entrega de recibo al paciente. 10. Envió de la factura a la aseguradora • Antes de enviar la factura, ya sea manual o electrónica, se debe revisar su contenido. 11. Archivo de copia de la factura • Luego del envió de facturas, es aconsejable mantener un archivo de las copias de éstas; el mismo puede organizarse por plan médico, fechas de envío o de manera descendente y/o ascendente.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Procesamiento de la Factura 12. Recibo de pago, auditoria y reconciliación de factura • Este es uno de los pasos más importantes y neurálgicos de la facturación médica. En la medida que se cumpla con esta gestión de manera pronta y sistemática, se aminoran las posibilidades de complicaciones futuras con relación al cuadre de cuentas pagadas y por pagar. Se recomienda que, una vez recibida la (EOP) o “voucher” de pagos, se proceda a seguir la Ley de Pago Puntual. 13. Si pago es incorrecto se somete la factura para reclamación o ajuste. 14. Dar seguimiento de facturas pendientes de pago.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Coordinación de Beneficios • En ocasiones, un asegurado/paciente puede estar cubierto por más de un plan médico. En esta situación, debe observar las guías establecidas por la Industria de Seguros de Salud en la Coordinación de Beneficios. Otra cubierta de seguros que puede tener un asegurado/paciente (Ej. Medicare, Medicare Advantage, otro plan grupal, pólizas de pago directo, entre otros). Se factura primero al plan primario y luego al plan secundario. Dejar de identificar otras cubiertas pueden retrasar el pago de la reclamación, las cuales podrán quedar pendientes de pago hasta tanto no se obtenga la información completa del otro plan médico.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 COB (Cont.) • Es importante obtener del paciente toda la información sobre otros planes médicos que puedan cubrir los servicios. • Luego determine a que plan médico enviará su reclamación. • Si el paciente tiene otro plan médico, primero envié la reclamación del plan primario. • Al recibir el “Voucher” o la Explicación de Pago, mejor conocido por sus siglas en inglés, EOP del plan primario, revise aquellas cantidades no pagadas por el plan primario hasta el máximo de la tarifa contratada por el proveedor participante del plan y envié al plan secundario para el pago correspondiente. (Reconciliación/Proceso de Auditoria)
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Reglas de COB 1. Regla de dependencia/no dependencia o activo/inactivo • El plan que cubre a una persona como un asegurado principal será el plan primario y el que lo cubre como un dependiente será el plan secundario. • Ej. Rosa trabaja para la universidad y su esposo José para una farmacéutica, José aun que tiene a su esposa en su plan médico, el primario para Rosa es el plan médico de la universidad por que ella es de dependencia/activa de este patrono. Quiere decir que Rosa es dependiente del plan médico de su esposo y es su plan secundario.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Reglas de COB 2. Regla de cumpleaños (niños de padres no separados) • El plan de padre cuyo cumpleaños (día y mes) ocurre primero en el año, y que cubre a los hijos de un matrimonio, será el plan primario y el del padre cuyo cumpleaños (día y mes) ocurre después será el plan secundario.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Reglas de COB 3. Niño dependiente de padres separados • El plan que cubre a los padres divorciados o separados que tengan la custodia de los hijos será el plan primario y el de los padres que no tengan la custodia de los hijos será el plan secundario. Cuando el plan y cualquier otro seguro cubren al mismo niño dependiente de padres separados o divorciados, los beneficios que cubren al niño se determinan en el siguiente orden: • Primero el seguro de aquel que tenga la custodia. • Luego, el seguro del cónyuge de aquel que tenga la custodia del niño; o (padrastro).
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Como determinar la cubierta primaria • Reglas de la Industria de Salud para la Coordinación de Beneficios según la mayoría de las aseguradoras: – El plan bajo el cual el paciente es un empleado será primario. • Si el paciente es un dependiente del asegurado principal, entonces el plan que le cubre al padre o a la madre (como empleado) cuyo cumpleaños ocurra primero o más temprano en el año calendario será el plan primario. • Nota: La palabra cumpleaños según es usada arriba se refiere a solamente el mes y el día en un año calendario, no al año en que nació la persona. Por ejemplo: si la madre de un paciente cumple años el 1ro de enero y el padre del paciente el 2 de enero, el plan que cubre a la madre del paciente será el plan primario.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Como determinar la cubierta primaria (Cont.) • Si dos o más planes cubren a un paciente como dependiente de padres divorciados o separados, los beneficios para el paciente se determinarán conforme al siguiente orden: – Primero, el plan del padre o madre que tenga la custodia del menor. – Luego, el plan del cónyuge del padre o a la madre que tenga la custodia. – En último lugar, el plan del padre o la madre que no tiene la custodia del menor.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Medicare Secondary Payer (MSP) • Medicare Pagador Secundario es el término que Medicare utiliza cuando Medicare no es responsable de pagar primero. La Coordinación de Beneficios (COB) es otro término que se utiliza en la industria privada de los seguros al asignar la responsabilidad por el pago primario y secundario. • La ley Federal precede a la ley Estatal y a los contratos privados. Por lo tanto, para las categorías descritas a continuación, Medicare es el pagador secundario independientemente de la ley Estatal o de las disposiciones del plan de salud.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Tipos de Hojas de Facturación • Hoja CMS 1500 (08/05) – Es el formulario con el cual los proveedores de servicios profesionales facturan a los planes por los servicios ofrecidos a sus pacientes hasta el 31 de marzo de 2014. Más información en: http://medicareespanol.fcso.com/Ed ucacion_recursos/144247.asp http://medicareespanol.fcso.com/Ed ucacion_recursos/146127.asp
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Tipos de Hojas de Facturación • Hoja CMS 1500 (02/12) – Es el formulario que comienza a utilizarse a partir del 1ro de abril de 2014 con el cual los proveedores de salud facturan a los planes por los servicios ofrecidos a sus pacientes. – El mismo incluye 12 encasillados colocar los códigos de diagnósticos ICD-10.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Modelo de CMS 1500 (08/05)
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Lugares de Servicios (POS) CMS 1500 *Efectivos desde 1992 en el Encasillado 24B • 11 (Oficina) – Lugar, excluyendo un hospital, SNF, facilidad de Tx militar, Centro de Salud Comunal, Clínica de Salud Pública del Estado o Local o Facilidad de Cuidado Intermedio (ICF), donde el profesional de la salud rutinariamente provee exámenes relacionados con la salud, Dx y Tx de enfermedad o lesión en una base ambulatoria. • 12 (Hogar del Paciente) – Lugar, excluyendo un hospital u otra facilidad, donde el paciente recibe cuidado en una residencia privada.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Lugares de Servicios (POS) CMS 1500 *Efectivos desde 1992 en el Encasillado 24B • 21 (Paciente Hospitalizado) – Una facilidad excluyendo siquiátrica, que principalmente provee servicios Dx, terapéuticos (tanto quirúrgicos como no quirúrgicos) y servicios de rehabilitación por, o bajo la supervisión de médicos, a pacientes admitidos por una variedad de condiciones médicas. • 22 (Paciente Ambulatorio de Hospital) – Aquella parte de un hospital que provee servicios (tanto quirúrgicos como no quirúrgicos) y de rehabilitación para personas enfermas o lesionadas que no requieren hospitalización o ingreso en una institución.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Lugares de Servicios (POS) CMS 1500 *Efectivos desde 1992 en el Encasillado 24B • 23 (Departamento de Emergencia de Hospital) – Aquella parte de un hospital donde se provee diagnóstico de emergencia y tratamiento de enfermedad o lesión. • 24 ASC (Centro de Cirugía Ambulatoria) – Facilidad independiente, excluyendo la oficina de un médico. Otros lugares de servicios pueden localizarse para referencia en el CPT/HCPCS (Manuales de Codificación).
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Lugares de Servicios (POS) CMS 1500 *Efectivos desde 1992 en el Encasillado 24B • 81 – Laboratorios Clínicos • Son pruebas diagnosticas realizadas por tecnólogos médicos certificados. • 41 – Servicios de Transportación Terrestre • 42 – Servicios de Transportación Aérea
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Sección I CMS 1500 • Fuente: Adiestramiento Encuentre el camino para el éxito con FCSO- Parte B 4 de noviembre de 2009. Nombre del Plan Medico Dirección Postal (Primera Línea) Dirección Postal (Segunda Línea) Pueblo Estado y Código Postal Page 02 of 04
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Sección I CMS 1500 • Ejemplos de Información de Plan Medico
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Sección I Requeridas y Opcionales CMS 1500
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 1 • Seleccionar el tipo de plan médico. Marque con una  el encasillado apropiado : – MEDICARE – MEDICAID – TRICARE • Miembros activos en las Fuerzas Armadas – CHAMPVA • Descendientes de veteranos muertos – GROUP HEALTH PLAN • Planes Comerciales como: Triple S, etc. – FECA BLK LUNG • Trabajadores de las minas de carbón (mineros) – Otros: Reforma Mi Salud (Triple CCC), HMOs, Planes Comerciales, MCS, Humana, First Medical, Cigna,, Servicios de Salud Bella Vista, American Health Medicare, Prossam, Plan de Salud Menonita etc.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 1a. – Todos los planes médicos requieren completar el encasillado. – Introduzca el número de contrato del paciente, beneficiario o de identificación (ID) o HIC, tal como aparece en la tarjeta de identificación del plan médico, para toda reclamación. – Puede introducir hasta 29 caracteres. Recuerde incluir tal cual aparece en la tarjeta con Letras y Números, pueden ser alfanuméricos.(Ver Presentación de Tarjetas de Identificación)
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 2 – Introduzca el nombre del paciente: Apellido, Nombre, Inicial (si aplica), tal como aparece en la Tarjeta de Identificación del plan médico. Nota: Todos los planes médicos requieren el encasillado.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 3 – Introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha de nacimiento, mejor conocido por sus siglas en ingles, DOB del paciente utilizando el formato (MM DD YYYY) y marque con una  el encasillado apropiado al sexo del paciente. – Ejemplo:
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 4 – Introduzca el nombre del asegurado principal del plan primario: Apellido, Nombre, Inicial (si aplica), tal como aparece en la Tarjeta de Identificación del plan médico. – Nota: Puede ser el paciente, el cónyuge u otra tercera persona.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 5 – Introduzca la Dirección Postal, Ciudad, Código Postal, Estado sin utilizar signos de puntuación como comas, puntos u otros . # ., en el formato 5010 no se requiere el numero telefónico del paciente, si lo coloca favor no colocar el guion -. Ej. (123) 5551234 – Si el servicio es brindado en el hogar del paciente, diferente a la dirección postal, debe introducir en el Encasillado 32 la dirección de la localidad, incluyendo el código postal donde se rindió el servicio.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 6 – Marque con una  el encasillado apropiado que indique la relación del paciente con el asegurado principal. Este encasillado identifica que relación tiene el paciente con el asegurado principal. “Self” indica es el asegurado principal; “Spouse” es el cónyuge del asegurado principal; “Child” es dependiente (hijo) del asegurado principal y “Other” indica no es ninguno de los anteriores, puede ser guardián.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 7 – Introduzca la Dirección Postal (si es distinta a la del Encasillado 5, Ciudad, Código Postal, Estado y Teléfono del asegurado principal sin utilizar signos de puntuación como comas, puntos u otros . # ., en el formato 5010 no se requiere el numero telefónico del paciente, si lo coloca favor no colocar el guion -. Ej. (123) 5551234.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 8 – Marque con una  el (los) encasillado (os) que establecen el estatus del paciente, si está empleado o si es estudiante a tiempo completo o parcial (opcional). – No se requiere a partir del 1ro de abril de 2014 A partir abril 2014 Hasta 31 marzo 2014
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 9 – El encasillado se cumplimentara solo cuando el Encasillado 11 esta completado; o sea que el paciente posee un plan médico secundario o complementario. – Introduzca el nombre: Apellido, Nombre e Inicial del asegurado principal del plan médico secundario si es diferente al Encasillado 2. # Contrato Iniciales del Plan Medico
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 10a al 10c • Marque con una  "YES" o "NO" para indicar si los servicios en el Encasillado 24 fueron causados por un accidente de empleo, auto u otro tipo de accidente. Generalmente seleccione “NO”. • Introduzca el estado donde ocurrió el accidente (Ejemplo: PR) para accidentes de auto cuando seleccione “Yes” en el Encasillado 10b. • Al seleccionar "YES" indica que puede haber otro plan primario al plan médico del paciente como: (ACAA y/o CFSE). • Indique la información del plan primario en el Encasillado 11.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 10d – Reservado para uso local – A partir del 1ro de abril de 2014, se colocan códigos de condiciones que ofrecerán mas información al plan medico sobre la reclamación enviada. – Buscar códigos en nucc.org bajo “Code Sets” http://www.nucc.org/index.php?option=com_content& view=article&id=20&Itemid=118 A partir abril 2014
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 11 – Medicare requiere se cumplimente. – Si no posee un plan primario a Medicare, indique “NONE” y continué con el Encasillado 12, también si ha ocurrido un cambio de estatus del plan médico del asegurado; (Ej. Retiró) y continué al Encasillado 11c; ya que 11b es requerido de compensación laboral o propiedad y casualidad con código (Y4) “Property Casuality Calim Number”. Si posee un plan primario a Medicare, indique el número de póliza y continué con los Encasillados 11a y 11c, luego continué con los Encasillados 4, 6 y 7. # Contrato Patrono NONE Iniciales del Plan Medico
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 11 – Introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha de nacimiento del asegurado principal del plan primario, si es diferente al Encasillado 3. Marque con una  el encasillado apropiado al sexo. Introduzca el nombre del patrono o escuela (si aplica) del plan médico primario. – Introduzca el nombre/iniciales del plan médico primario y d. Medicare no lo requiere. Aplica si tiene otro plan médico. Patrono Iniciales del Plan Medico # Poliza o # Grupo Nombre Empleador o RETIRADO PLAN o Nombre Programa # Contrato
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 12 y 13 – Favor dar a firmar al paciente y/o persona autorizada Además debe anotar la fecha utilizando los ocho (8) dígitos o alfanumérico. Ej. 1 de julio de 2013. – Medicare requiere la anotación “Signature on File” (SOF). – Es importante archivar las firmas, ya que el plan puede realizar auditorias y solicitar que se provean. Siempre y cuando se coloque “Signature on File” (SOF). – La firma del Encasillado13 autoriza el pago de los beneficios médicos al proveedor participante o suplidor de servicios descritos posteriormente, siempre y cuando posea la información requerida por el plan médico en el Encasillado 9 MM/DD/XXYYSIGNATURE ON FILE SOF
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Sección II CMS 1500 (08/05)
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Sección II Requeridas y Opcionales CMS 1500 (08/05)
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 14 – Introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha de la enfermedad (primer síntoma), queja (accidente) o embarazo actual. Para servicios quiroprácticos introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha de inicio del tratamiento. – Utiliza los “Qualifier”: • 431 Onset of Current Symptoms or Illness o • 484 Last Menstrual Period (LMP). A partir abril 2014
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 15 – Introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha. Utiliza los “Qualifier”: • 454 Initial Treatment • 304 Latest Visit or Consultation • 453 Acute Manifestation of a Chronic Condition • 439 Accident • 455 Last X-ray • 471 Prescription • 090 Report Start (Assumed Care Date) • 091 Report End (Relinquished Care Date) • 444 First Visit or Consultation – Favor no cumplimentar, Medicare no lo requiere. A partir abril 2014
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 16 – Introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha desde – hasta que el empleado se encuentra incapacitado para trabajar. – Al utilizar este encasillado puede implicar que la cobertura puede estar relacionada con su empleo. – Ej. Medicare Pagador Secundario (MSP) y/o una Compensación por Accidente de Trabajo.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillado 17 Médico que refiere/ordena • Encasillado 17, 17a., 17b. • Introduzca el nombre del proveedor que refiere/ordena/supervisa – Proveedor que refiere (DN): Es un proveedor que solicita un servicio para el asegurado, pagado por la aseguradora. – Proveedor que ordena (DK): Es un proveedor que ordena servicios no- médicos para el asegurado como: pruebas diagnósticas, prescripciones farmacéuticas o DME. – Proveedor que supervisa o otros suplidores (DQ). – Introduzca el “Qualifier” o Calificador que identifica el proveedor. – Ej. OB=Licencia – NPI (National Provider Identifier) del proveedor. 71 A partir abril 2014
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado17a Selecciona el “Qualifier” o Calificador apropiado: – 0B State License Number (Número de Licencia del Estado) – 1G Provider UPIN Number (Número de Proveedor UPIN) – G2 Provider Commercial Number (Número de Proveedor Comercial asignado por las Aseguradoras) – LU Location Number – This qualifier is used for Supervising Provider only. (Número de Localización solo para Proveedores que supervisan) – N5 Provider Plan Network Identification Number – SY Social Security Number (The social security number may not be used for Medicare.) – X5 State Industrial Accident Provider Number – ZZ Provider Taxonomy (The qualifier in the 5010A1 for Provider Taxonomy is PXC, but ZZ will remain the qualifier for the 1500 Claim Form.)
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 18 – Introduzca los seis (6) dígitos de la fecha en que se recibieron los servicios de salud durante una hospitalización (FROM=DESDE y TO=HASTA).
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 19 – Favor no cumplimentar, no se requiere. – Transmission Type Codes • AA Available on Request at Provider Site • BM By Mail A partir abril 2014
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • REPORT TYPE CODES – 03 Report Justifying Treatment Beyond Utilization – 04 Drugs Administered – 05 Treatment Diagnosis – 06 Initial Assessment – 07 Functional Goals – 08 Plan of Treatment – 09 Progress Report – 10 Continued Treatment – 11 Chemical Analysis – 13 Certified Test Report – 15 Justification for Admission – 21 Recovery Plan – A3 Allergies/Sensitivities Document – A4 Autopsy Report – AM Ambulance Certification – AS Admission Summary – B2 Prescription – B3 Physician Order – B4 Referral Form – BR Benchmark Testing Results – BS Baseline – BT Blanket Test Results
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • REPORT TYPE CODES – CB Chiropractic Justification – CK Consent Form(s) – CT Certification – D2 Drug Profile Document – DA Dental Models – DB Durable Medical Equipment Prescription – DG Diagnostic Report – DJ Discharge Monitoring Report – DS Discharge Summary – EB Explanation of Benefits (Coordination of Benefits or Medicare Secondary Payor) – HC Health Certificate – HR Health Clinic Records – I5 Immunization Record – IR State School Immunization Records – LA Laboratory Results – M1 Medical Record Attachment – MT Models – NN Nursing Notes – OB Operative Note – OC Oxygen Content Averaging Report
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • REPORT TYPE CODES – OD Orders and Treatments Document – OE Objective Physical Examination (including vital signs) Document – OX Oxygen Therapy Certification – OZ Support Data for Claim – P4 Pathology Report – P5 Patient Medical History Document – PE Parenteral or Enteral Certification – PN Physical Therapy Notes – PO Prosthetics or Orthotic Certification – PQ Paramedical Results – PY Physician’s Report – PZ Physical Therapy Certification – RB Radiology Films – RR Radiology Reports – RT Report of Tests and Analysis Report – RX Renewable Oxygen Content Averaging Report – SG Symptoms Document – V5 Death Notification – XP Photographs
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 20 – Marque con una  "YES” cuando una entidad distinta a la que factura el servicio proceso la prueba diagnóstica. – Introduzca la tarifa del costo de compra en “$Charges” o Cargos y complete el Encasillado 32, sin símbolo de dólar ($), comas (,) o punto decimal (.). – Si factura múltiples pruebas diagnósticas compradas, cada prueba diagnóstica debe enviarse por individual en la CMS 1500 (08-05). – Seleccione “No” si la reclamación no envuelve la compra de pruebas diagnósticas. – Al utilizar este Encasillado, de no ser requerido puede implicar en la denegación del pago por los servicios prestados.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillado 20-Laboratorios externo • Indica si exámenes diagnósticos fueron comprados. • Marque con una  el encasillado “Yes” e indica el precio de compra del examen. – Si marca “Yes” complete el Encasillado 32 tal como se ilustra.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 21 • Se requiere que todos los proveedores cumplimenten este Encasillado. • Introduzca el diagnóstico/condición del paciente. Todo proveedor debe utilizar un código ICD-9-CM o ICD-10-CM y asignar un código hasta el grado de especificidad más alto. Entre hasta 12 códigos en orden prioritario (diagnóstico principal, secundarios o preexistentes. • Un laboratorio independiente debe entrar un diagnóstico solamente para procedimientos de cubierta limitada. Toda la descripción de diagnóstico debe someterse en un anejo. Colocar 9 ICD-9-CM 0 ICD 10-CM A partir abril 2014
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 21 A partir abril 2014
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 22 – “Resubmission Code” • 7 Replacemente of prior claim • 8 Void/of prior claim – “Original Ref. No.” • Se ingresa el número original de la reclamación o “Claim Id” según aparece en la Explicación de Pago, mejor conocido por sus siglas en inglés, EOP cuando la reclamación requiere ser re- sometidas al plan médico. A partir abril 2014
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 23 – El Encasillado 23 es requerido por el plan medico en ciertas circunstancias para autorizar los servicios como; el numero de pre-autorizaciones, el numero de referidos con numero control, el numero de pre-certificación de mamografía, o el “Clinical Laboratory Improvemente Ammendment (CLIA) number” tal como lo requiere el plan medico.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados 24 • Encasillado 24 A. • Introduzca fecha de seis (6) dígitos procedimiento, servicio o suplido. • Encasillado 24 B. Lugar de Servicio, mejor conocido por sus siglas en ingles “Place of Service” (POS). Medicare requiere este encasillado. Ingrese el código de dos dígitos para el (POS) que mejor identifique el lugar donde se brindo el servicio. Otros distintos a Oficina (11) u Hogar (12), requieren cumplimentar el Encasillado 32.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados 24 • Puede anotar en la sección sombreada del Encasillado 24: – Descripción narrativa de códigos inespecíficos, National Drug Codes (NDC) para drogas, Tarifa contratada o Números de dientes en el área de la cavidad oral – Utiliza los siguientes “Qualifiers: • ZZ Narrative description of unspecified code • N4 National Drug Codes (NDC) • CTR Contract rate • JP Universal/National Tooth Designation System • JO ANSI/ADA/ISO Specification No. 3950-1984 Dentistry Designation System for Tooth and Areas of the Oral Cavity
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados 24 • Puede anotar en la sección sombreada del Encasillado 24: – Para reportar suma de dinero no utilizar comas, solo punto decimal. Ej. 1000.00 / 123.45 – Cuando reporta NDC: utilice el siguiente orden: “Qualifier”, código NDC, un espacio, unidades o medición y la cantidad. En la cantidad los dígitos no pueden exceder de ocho (8) dígitos, antes del punto decimal y tres luego del punto decimal. Sin números enteros no utilice punto decimal. Ej. 1234.56 / 2, y no colocar el símbolo de dólar $. – Utiliza los siguientes “Qualifiers” cuando reporte NDC: • F2 International Unit ME Milligram UN Unit • GR Gram ML Milliliter
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados 24 • Puede anotar en la sección sombreada del Encasillado 24: – Para reportar drogas, debe anotar los ingredientes: – Cuando reporta drogas: utilice el “Qualifier”, siguiendo las regulaciones mandatorias de la “Universal Product Number” (UPN) para reportar suplidos médicos y quirúrgicos. – Utiliza los siguientes “Qualifiers” cuando reporte drogas: • EN EAN/UCC - 13 • EO EAN/UCC - 8 • HI HIBC (Health Care Industry Bar Code) • Supplier Labeling Standard Primary Data Message • UK GTIM 14 - digit data structure • UP UCC - 12 (Ver mas en el siguiente dirección) http://www.nucc.org/images/stories/PDF/1500_claim_form_instruction_ma nual_2012_02.pdf
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillado 24 Requeridas y Opcionales CMS 1500 (08/05) • Encasillado 24 A. • Introduzca fecha de seis (6) dígitos procedimiento, servicio o suplido.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 24 B. – Lugar de Servicio, mejor conocido por sus siglas en ingles “Place of Service” (POS). Medicare requiere este encasillado. Ingrese el código de dos dígitos para el (POS) que mejor identifique el lugar donde se brindo el servicio. Otros distintos a Oficina (11) u Hogar (12), requieren cumplimentar el Encasillado 32 www.cms.gov/physicianfeesched/downloads/Website_POS_database.pdf. 11 Colocar (POS)
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 24 C – En la mayoría de los casos no aplica. – Se cumplimenta si el servicios fue emergencia • Yes-Y o No-N
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 24 D – Introduzca el Código de Procedimiento: CPT o HCPCS. – Introduzca el Modificador: solo si aplica. – Este encasillado es condicional. Colocar Modificador (es) Colocar CPT o HCPCS
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 24 E – Indique el número de referencia del código de diagnósticos del Encasillado 21 para relacionar la fecha del servicio y los procedimientos realizados con el diagnóstico primario. Entre sólo un número referencia por línea del 1 al 4 en la CMS 1500 (08/05) o del 1 al 12 en la CMS 1500 (02/12). Sólo un número es necesario por línea de codificación. – Nota: Someter códigos ICD-9-CM o ICD-10-CM descartados puede resultar en una denegación por necesidad médica. Recuerde relacionar el código diagnóstico con la línea de codificación.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 24 F – Entre la tarifa establecida o cargo para cada servicio. – La tarifa en el Encasillado 24F debe ser los cargos totales para los días o unidades reportadas en el Encasillado 24G.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 24 G – Introduzca el número de días, unidades o millas (cantidad de servicios). – Este encasillado es comúnmente utilizado para visitas múltiples, unidades de suplidos, minutos de anestesia, volumen de oxígeno o millas de servicios de transportación. Si solo se brinda un servicio, debe introducir el número 1. Nota: El período designado por fechas consecutivas del cuidado facturado en el Encasillado 24A y el número de servicios en el Encasillado 24G debe ser igual. – Para anestesia reporte el tiempo transcurrido en minutos. Nota: Convierta las horas a minutos y entre el total de minutos requeridos por el procedimiento.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 Encasillado 24H y 24I: Identificador del Proveedor y NPI “Qualifiers” más comunes: 0B Número de Licencia del Estado 1G Número de Proveedor UPIN G2 Número de Proveedor Comercial asignado por Plan LU Número de Localización ZZ Número Código Taxonómico Medicare: A partir del 23 de mayo de 2008, no se necesita completar este espacio.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 24J – En el primero encasillado coloque el número ID – En el segundo encasillado coloque el NPI
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Ejemplos Encasillado 24 Milca V. Martínez, MBA http://www.nucc.org/images/stories/PDF/1500_claim_form_instruction_ma nual_2012_02.pdf
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 25 – Introduzca el Número de Identificación de Impuesto Federal (EIN- Número de Identificación del Patrón), o indique su Número de Seguro Social (SSN) del proveedor de servicios de salud.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 26 – Encasillado opcional. Puede ser el numero de expediente medico o de cuenta del paciente. – Este aparecerá en la Explicación de Pago (EOP), MRN “Medicare Remittance Notice” o “Voucher”. • Encasillado 27 – Seleccione el encasillado para indicar si el proveedor acepta la asignación de los beneficios del plan medico.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 28 – Indique los cargos totales para todos los servicios. Este total debe ser igual a la suma de todos los cargos en el Encasillado 24F. • Encasillado 29 • Introduzca la cantidad total pagada por el paciente por esta reclamación. Esto aplica a la cantidad deducible, coaseguro o copago y a cualquier cantidad adicional. • Encasillado 30 – A partir del 1ro de abril de 2014 en la CMS 1500 (02/12) el Encasillado 30, no se requiere.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 31 – Firma del proveedor de servicios de salud, suplidor, o su representante, “Signature on File”, o (SOF). – Además de la fecha en formato de seis (6) dígitos, ocho (8 dígitos, o fecha alfanumérica. • Ej. January 1, 2013.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 32 – Este encasillado se cumplimentara dependiendo el lugar de servicio. • a. Numero de Identificación / Licencia del Proveedor, ID • b. número de NPI Nombre del Medico/Hospital (Proveedor) Dirección Física Pueblo Estado y Código Postal
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 33 • Introduzca el nombre del proveedor que factura, dirección, código postal y teléfono. Utilice los “Qualifiers” OB, G2 y ZZ el código taxonómico para los especialistas. • Nota: First Medical (IMC) exige la utilización del Código Taxonómico. Nombre del Medico/Hospital (Proveedor) Dirección Física Pueblo Estado y Código Postal
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Códigos Taxonómicos
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Otros Tipos de Hojas de Facturación Hoja UB-04 (Institucional/hospital) Hoja ADA (Dental)
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Otros Tipos de Hojas de Facturación • Hoja ACAA – 15 días para reclamar http://www.acaa.gobierno.pr/proceso/04_preguntas.php ACAA administra un seguro de servicios de salud y compensaciones, único en su clase, creado en Puerto Rico para beneficiar a las víctimas de accidentes de automóviles y a sus dependientes.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Otros Tipos de Hojas de Facturación • Hoja CFSE (Corporación del Fondo del Seguro del Estado) El Fondo del Seguro del Estado fué creado por la Ley Núm. 45, aprobada el 18 de abril de 1935, conocida como la Ley del Sistema de Compensaciones por Accidentes del Trabajo. Su propósito es garantizar el derecho constitucional de todo trabajador a estar protegido contra riesgos a su salud en su lugar de empleo.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Compañías aseguradoras • Son las que pagan los servicios que ofrecen los proveedores. Estas aseguradoras le cobran unas primas. • Hay dos clases de primas, grupales e individuales. 1. Grupales-cuando la aseguradora le brinda servicio a una compañía especifica para asegurar o dar un plan médico a sus empleado. 2. Individual-cuando el asegurado contrata directo con la aseguradora. Esto se llama Pago Directo.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Compañías aseguradoras (Cont.) • Triples S (Seguro de Servicios de Salud)-Compañía más grande y moderna en servicios a sus asegurados y proveedores. • Humana-Compañía americana que entro al mercado puertorriqueño, cuando adquirió las antes Health Plus y Universal Insurance Co. • Otras compañías…
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Características de los Planes Médicos • Planes Comerciales – Son los que contratan por tarifas • Ejemplos 1. Mapfre (Canada Life o Crown Life) 2. Medical Card System 3. Aetna (Miembro de IMCS) 4. Salud Bella Vista 5. Palic-Panamerican Life 6. International Medical Card 7. Cigna 8. Humana 9. Menonita Health Plan 10.Asoc. de Hospital Auxilio Mutuo 11.Triple S 12.Prossam (Asociación de Maestros)
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Características de los Planes Médicos • Planes Medicare Advantage – MCS Classicare – American Health Medicare – Preferred Medicare Choice – MMM-Medicare y Mucho Más Fuente: http://www.inmediata.com/Partners.asp – S.S.S. Optimo – Menonita Medicare – Medicare Advantage – Mapfre Medicare Excel – Palic Medicare Advantage Continuación…
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Características de los Planes Médicos • Planes “Fee for Service” – Son los que pagan por las tarifas del Proveedor • Ejemplo: 1. Aetna Life 2. Equitable 3. Metropolitan • Planes de compañías de gobierno – Son planes creados por el gobierno para cubrir ciertas circunstancias. • Ejemplos: 1. Fondo del Seguro del Estado 2. ACAA
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Características de los Planes Médicos • Planes Médicos del Gobierno Federal – Son Planes creados por el gobierno federal para satisfacer ciertas necesidades. • Ejemplos: 1. Medicare 2. Champus/Champva 3. Veterano 4. Tricare (Standard/Prime) administrado por Humana en Puerto Rico a partir del 2005.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Características de los Planes Médicos • Son los planes creados por la propia compañía o uniones para satisfacer las necesidades de sus empleados. – Ejemplos: • PROSSAM – Programa de Salud de la Asociación de Maestros de Puerto Rico • U.T.M.-Unión de Trabajadores del Muelle • U.T.I.-Unión de Trabajadores Independiente
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Introducción a Medicare • El Programa Medicarte esta completamente reglamentado y regido por las leyes y regulaciones federales. Una de nuestras principales fuentes de información es el Medicare Carrier Manual (MCM) donde se encuentran las reglas que el Carrier debe seguir en todo lo concerniente a sus operaciones.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Medicare • Es un programa de salud federal para personas mayores de 65 años o más que reciban beneficios del Seguro Social, personas de cualquier edad con una insuficiencia renal permanente y para algunas personas incapacitadas. Lo dirige la Administración para el Financiamiento del Cuidado de la Salud, del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Las solicitudes para la elegibilidad de este seguro se proveen en las oficinas del Seguro Social a través de toda la Isla y los Estados Unidos.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Medicare A-B http://medicareespanolfcso.com • ID de tarjeta • UPIN y PIN • Deducibles y coaseguros • Formulario (CMS 1500) • Póliza “Medigap’ • “MSP”-Medicare Pagador Secundario • Modificadores • Explicación de pagos (MRN)
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Medicare Parte A • Ayuda a pagar los servicios hospitalario, ya sea internados, el; cuidado en una institución de enfermería especializada, cuidado de salud en el hogar y cuidado de hospicio. • La Parte A tiene deducibles y coaseguros no reembolsables. Personas mayores de 65 años pueden obtener libre de cargos estos beneficios basados en sus propios empleos o con el empleo de sus cónyuges, o a través de Medicaid, si son médico- indigentes.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Servicios cubiertos por Medicare A • La Parte A de Medicare cubre servicios de: – Hospitalización – Institución de Enfermería Especializada – Agencia de Salud en el Hogar – Hospicios – Pacientes en etapa terminal.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Medicare Parte B • Toda persona que tenga los beneficios hospitalarios puede adquirir los beneficios del servicio médico de la Parte B pagando un prima mensual en el 2010. • Si alguna persona no tiene créditos suficientes de trabajo ( no cotiza) para recibir beneficios de la Parte A de Medicare, puede comprar las Parte A y Parte B o solamente la Parte B pagando las primas mensuales. De igual manera si esta incapacitado.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Servicios cubiertos por Medicare B • Servicios Médicos cubiertos por Medicare – Servicios médicos y quirúrgicos incluyendo anestesia. – Pruebas diagnósticas y procedimientos que son partes del Tx. – Servicios de radiología y patología. – Tratamiento de enfermedades mentales. – Radiografías – Servicios de la enfermera de su médico en su consultorio. – Drogas y productos biológicos que no puedan administrarse. – Transfusiones de sangre y componentes de sangre – Accesorios médicos y equipo medico duradero
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Otros Servicios cubiertos por Medicare • Otros Servicios Médicos: – Vacunas (existen varias excepciones) • Ej. Influenza, Pneumonia, VHB – Terapia Física y Ocupacional – Servicios de Patología del Habla – Laboratorios Clínicos (Certificados) – Ambulancias certificadas, solicitadas por el beneficiario (Tiene que haber un necesidad médica, no solo por necesidad de transportación).
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Servicios no cubiertos por Medicare • Servicios no cubiertos por Medicare: – Exámenes físicos rutinarios – Servicios rutinarios de los pies – Servicios rutinarios dentales – Servicios rutinarios de laboratorio clínico – Exámenes para recetar o ajusta espejuelos – Exámenes para recetar o ajustas audífonos – Cirugía Cosmética
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Deducibles y coaseguros de Medicare • Deducible Anual – Todo beneficiario de Medicare debe pagar los primeros $ 155 de los servicios médicos aprobados bajo el Programa Medicare. • Coaseguro del Servicios Médico – Después de haber cubierto el deducible de $ 155, Medicare responde por el 80% de los cargos aprobados, el 20% restante lo debe pagar el beneficio, o su plan complementario, igualmente el deducible de $ 155.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Medicare y Mucho Más • Medicare y Mucho Más (MMM) es un plan de salud diseñado especialmente para beneficiar a la población de personas de edad avanzada e incapacitadas de Medicare. Fue fundado en el 2001, convirtiéndose en el primer plan Medicare Advantage establecido en Puerto Rico. • MMM Healthcare, Inc. es un plan de salud con un contrato Medicare. Para afiliarte, debes tener las Partes A y B de Medicare, no haber sido diagnosticado con Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) y residir en uno de los 78 municipios de Puerto Rico. Fuente: http://www.mmm-pr.com/afiliados/corporativo/index.html#1
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 MMM esta regulado por: • MMM tiene un contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para proveer una cubierta de cuidado de salud para beneficiarios elegibles de Medicare. Es una corporación conforme a las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, regulado por el Código de Seguros al igual que por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico. MMM también es regulado por leyes federales.
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Reconciliación de pagos • Cargo aprobado • Co-aseguro y/o deducible aplicado • Código diagnóstico • Código de procedimiento • Cantidad de servicio
  • Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2013 Referencias • FCSO (2010). Formularios. Recuperado el 15 de agosto de 2010 en: http://medicareespanol.fcso.com/Formularios/index.asp • NUCC (2013) Recuperado en: http://www.nucc.org/images/stories/PDF/1500_claim_form_instruc tion_manual_2012_02.pdf • http://www.nucc.org/images/stories/PDF/1500_claim_form_2012_ 02.pdf