Taller de Facturación de Servicios de Salud 2016

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  • Indique el nombre y la dirección completa de la entidad si los servicios se prestaron en otro lugar distinto al hogar del paciente o la oficina del médico.A partir del 1 de abril de 2004, indique el nombre y la dirección con la zona postal del lugar del servicio par todos los servicios que no sean prestados en el hogar (lugar de servicios 12). Solamente un nombre, dirección y zona postal se deben indicar en el Ítem 32. Si se requieren entradas adicionales, se deben someter formularios de reclamaciones separados. Nota:Para visitas al hogar en un pueblo distinto al de la dirección postal del paciente: Indique en el Ítem 5 la dirección postal del paciente. Indique en el Ítem 32 la dirección completa y la zona postal donde se prestó el servicio.
  • Taller de Facturación de Servicios de Salud 2016

    1. 1. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Facturación de Servicios de Salud y sus Formularios CMS 1500 (02/12) CMS 1450 UB04 ADA (Dental)
    2. 2. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Objetivo • Al finalizar el curso, el estudiante conocerá sobre la facturación de servicios de salud. Además como trabajar con los diferentes Formularios de Facturación de Servicios de Salud profesionales, institucionales y dentales.
    3. 3. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 ¿Qué es facturación médica? • Es la gestión de cobro a las aseguradoras por los servicios de salud prestados por los proveedores de salud como: especialistas médicos, terapistas físicos, equipo médico durable, cirugías, pruebas diagnósticas (radiologías, patologías y laboratorios), hospitales, anestesias, pruebas especializadas (endoscopias gástricas, “Pet Scan”) y otros. Además es el proceso de recuperar unos gastos que se prestaron o invertido para obtener un mínimo de ganancias.
    4. 4. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Importancia de la Facturación Médica • La facturación médica es importante por que es el proceso donde se generan los ingresos que reciben los proveedores de salud. Además de estar de la mano de las finanzas de la organización. Es considerado uno de los departamentos esenciales en toda facilidad de servicios de salud.
    5. 5. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Contratación de Servicios Médicos • Importante ser proveedor participante: – Capitación – IPAs / HMO / PPO / PFFS – Cláusulas o Términos de Contratos – Tarifas y Términos de Pago – Período de Facturación – Cubiertas y exclusiones – “National Provider Identifer” mejor conocido por sus siglas en inglés, NPI
    6. 6. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Contratación de Servicios Médicos • Capitación es un sistema de pago general donde el plan contrata las “Independent Practice Association” mejor conocidos por sus siglas en inglés, IPA’s para que éstas se comprometan a proveer los servicios especificados en la cubierta de beneficios a cambio de un pago mensual por cada suscriptor y sigue un modelo de Cuidado Coordinado, conocido como pago per cápita, por miembro por mes (PM/PM).
    7. 7. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Contratación de Servicios Médicos • El pago varía de acuerdo a la edad y el sexo del suscriptor y es determinado para cubrir los gastos de todos los servicios especificados en la cubierta del asegurado, excepto por aquellos riesgos (SIDA, Cáncer, ERDS u otras condiciones especiales catastróficas) asumidas por el HMO “Health Management Organization” (Organización para el Mantenimiento de la Salud o Dirigido). El suscriptor del HMO solo puede visitar su red en la Organización de Cuidado Dirigido, también conocido por sus siglas en inglés, HMO.
    8. 8. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Contratación de Servicios Médicos • El plan contrata además, una red de médicos especialistas, laboratorios, farmacias, hospitales y otros profesionales y facilidades de salud. Esta red de apoyo provee servicios a los pacientes referidos por los médicos primarios de la IPA. • La aseguradora paga directo a los proveedores de servicios y mensualmente provee informes a las IPA’s donde incluye el detalle y la cantidad pagada por servicios ofrecidos a la población del grupo.
    9. 9. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Contratación de Servicios Médicos • El subscriptor PPO puede visitar cualquier especialista dentro de la red preferida, si no se encuentra en la red el costo se incrementa. Generalmente, no requiere para visitar un especialista una aprobación previa del médico primario. • Por otro lado, el subscriptor PFFS “Fee For Service” (Pago - por - Servicio) requiere pagar todos los honorarios y no requiere un referido para ser atendido.
    10. 10. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 NPI : “National Provider Identifier” • Es el número único asignado por el Departamento de Salud de los Estados Unidos a todos lo proveedores de servicios de salud. • Es la identificación de proveedores y organizaciones en transacciones estándares según HIPAA. • El mismo consta de 10 dígitos, y de ahora en adelante reemplazará los números de proveedores actuales. • La fecha de cumplimiento fue desde el 23 de mayo de 2007. • Registro NPPES NPI: https://npiregistry.cms.hhs.gov/
    11. 11. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Contrataciones con los Planes Médicos A. Médicos • Los planes médicos, hacen contratos con los médicos donde establecen clausulas contractuales para que brinden servicios a sus asegurados. Dichos contratos se basan en tarifas establecidas, las cuales los planes médicos a través de la Industria de la Salud establecen de acuerdo a las especialidades médicas como: Pediatra (niños), Ginecólogo (mujer), Geriatra (envejeciente) e Internista (órganos) y otros. WebMD. Recuperado de: http://www.webmd.com/health-insurance/tc/medical- specialists-medical-specialists • Situación: A un médico generalista el plan médico no paga la misma tarifa que aún médico especialista o subespecialista. – Ej. Pediatra vs Urólogo Pediátrico
    12. 12. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Contrataciones con los Planes Médicos B. Patología, Laboratorio y Radiología • Las clausulas contractuales entre el plan médico y los laboratorios o centros de radiológicos, son basadas en tarifas establecidas. • Cada plan médico contrata y establece las tarifas fijas para las pruebas diagnósticas y estudios especializados referidas u ordenados por los médicos.
    13. 13. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Contrataciones con los Planes Médicos C. Hospitales y Salas de Emergencias • Las clausulas contractuales entre el plan médico y los hospitales se establecen mediante un “perdiem” por cada día recluido el paciente. Perdiem es un cargo diario para gastos, una cantidad específica de dinero una organización da un individuo, a menudo empleado, por día para cubrir gastos de subsistencia cuando se viaja por trabajo. • Sin embargo, las clausulas contractuales en sala de emergencia, mejor conocido por sus siglas en inglés ER, se establecen por una cantidad fija por cada paciente atendido. Dependiendo de la facilidad es la cantidad acordada, esta puede incluir el servicio médico o no. Además existe otras áreas como la farmacia.
    14. 14. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Terminología Relacionada • Asegurado y Dependientes • Proveedor • Plan Médico • ICD-10-CM • CPT-4 • Tipos de Hojas de Facturación – Hoja CMS 1500 – Hoja UB-04 – Hoja ADA – Hoja ACAA – Hoja CFSE
    15. 15. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definiciones • Asegurado – Persona (Paciente y/o Cliente) que recibe el servicio por parte de un profesional de la salud o facilidad, que posee una póliza de un plan médico. • Dependientes – Esposa (o), hijos u otros familiares cubiertos en la póliza de un plan médico del asegurado principal.
    16. 16. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definiciones • Proveedor – Un proveedor puede ser una institución o facilidad, un profesional de salud, un médico, un suplidor de equipo médico durable, mejor conocido por sus siglas en inglés, DME, o cualquier entidad dedicada a la prestación de servicios de salud. – Este es contratado por el plan médico para brindar servicios a los asegurados, tal como esta estipulado en el contrato.
    17. 17. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definiciones Proveedores: • Médicos – Los médicos son los especialistas de salud que ofrecen servicios a los pacientes al examinarlos, prescriben o realizan algún tipo de procedimiento. • Laboratorios – Los laboratorios clínicos o cardiovasculares son las entidades que ofrecen servicios cuando un especialista de salud (médico) refiere una prueba diagnóstica o estudio para poder determinar cual el diagnóstico principal del paciente.
    18. 18. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definiciones Proveedores: • Radiología – Este servicio es similar a los servicios de laboratorio con la diferencia que tiene dos componentes: 1. Componente Técnico (Producción): es el material o maquinaria que se utilizan para realizar el estudio. – Al facturar en el Encasillado 24D “Modifier” coloca el modificador -TC. 2. Componente Profesional (Interpretación): es el servicio que ofrece un especialista para interpretar. – Al facturar en el Encasillado 24D “Modifier” coloca el modificador -26.
    19. 19. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definiciones Proveedores: • Hospital – El servicio de cuidado de hospital se brinda a los pacientes cuando presentan una condición que requiere tratamiento prolongado. • Sala de emergencia – El servicio de cuidado de sala de emergencia tiene dos componentes, el servicio médico y el uso de la sala o tratamiento que se ofrece al paciente. • Otros tipos de servicios son: – Farmacia, estudios especializados, SNF en el hogar (“Home Care”), equipo médico durable (DME), etc.
    20. 20. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definiciones Categorías de Proveedores: • “Billing Provider” - El proveedor facturador, se define como la localización donde se recibirá el pago; el cual puede ser una facilidad, grupo o clínica. Los números de proveedor son anotados en el Encasillado 24J y 33 en la CMS-1500. • “Rendering” - El proveedor que brindo el servicio; como un empleado de un grupo o clínica. Los números de proveedor se relacionan con el número del grupo o la clínica. Cada proveedor que rinde el servicio a un grupo utiliza el mismo Federal Tax ID# y se anotan en el Encasillado 24J de la CMS-1500. Si el servicio es un laboratorio cardiovascular se anota el MD, asociado del laboratorio, conocido como “Vascular Technologyst” (VT).
    21. 21. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definiciones • Plan Médico o Plan de Cuidado de Salud – Compañía encargada de pagar por los servicios ofrecidos al cual el paciente esta subscrito. Acuerdo o contrato entre una aseguradora y asegurado. – Corporación que se dedica a vender servicios médicos pre pagados. Quiere decir que usted paga primero, en algunos casos tiene que acumular requisitos para poder entonces recibir beneficios de ese plan o seguro médico (controles). – A la vez esta contrata con los proveedores que brindan esos servicios que fueron vendidos a usted (médicos, laboratorios, hospitales, etc.).
    22. 22. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 ¿Cómo funcionan los planes médicos? • Los planes médicos venden unos servicios a sus asegurados, estos los pagan a través de primas por diferentes sistemas al plan médico. • Este servicio puede ser pre pagado por que los asegurados pagan antes de recibir los servicios mensualmente, etc. • Los planes médicos contratan para la prestación de estos servicios médicos, hospitales, laboratorios, farmacias, etc. • Pago directo – El asegurado paga directamente a un plan médico. Se dice cuando un asegurado paga su póliza directamente y no a través de intermediarios (patronos).
    23. 23. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definiciones • ICD-10-CM – “International Classification of Disease Ten Edition” • Manual de localización de códigos de los diagnósticos que determinan una condición de salud. Estos códigos describen la condición del paciente con diagnósticos específicos o con síntomas que indican problemas o razones que motivaron el servicio. • CPT-4 – “Physicians’ Current Procedural Terminology” • Manual de procedimientos profesionales utilizados en el campo de servicios de salud.
    24. 24. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definiciones • Asignación de beneficios (Encasillado 27) – Autorización que brinda el beneficiario para que se reembolse al proveedor por sus servicios. Debe seleccionar “Yes” para que el plan médico pague al proveedor. • Beneficios – Cantidad de dinero que paga el plan médico por los servicios brindados al paciente/beneficiario. • Condición preexistente – Condición médica diagnósticada antes que el plan médico sea efectivo.
    25. 25. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definiciones • Deducible – Cantidad de dinero que el asegurado tiene que pagar antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Ej. planes Medicare y TRICARE. • Coaseguro (“Coinsurance”) – Cantidad en porciento que debe pagar el beneficiario por un servicio. (Encasillado 29) • Copago (“Copay”) – Cantidad fija de la tarifa que el beneficiario tiene que pagar por un servicio recibido cubierto por el plan. (Encasillado 29)
    26. 26. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definiciones • Diagnóstico (Dx) – Opinión del médico sobre la enfermedad del paciente, incluye una descripción de pruebas, tratamientos y medicamentos recetados. • Forma de encuentro – “Encounter form” Es la forma donde se recopila información del paciente como diagnóstico, servicios y tarifas.
    27. 27. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Elementos Claves en el Procesamiento de Facturación de Servicios de Salud #1 Paciente #3 Facturador #2 Proveedor de Salud #5 “Clearing House” Intermediario #6 Plan Médico #4 Sistemas de Facturar
    28. 28. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Procesamiento de la Facturación 1. Paciente llega a la oficina / recepción. 2. Información del paciente. 3. Se identifica capacidad de pago:  Plan Médico Grupal, Pago Directo o PFFS 4. Analizar la Tarjeta de Identificación. 5. Confirma la elegibilidad por Internet o Teléfono. 6. Persona encargada verifica los datos, prepara la forma de información del paciente, la forma del plan médico y la coloca en el expediente médico. 7. Encargada entrega el expediente al médico. 8. El médico examina al paciente, anota los servicios en el expediente médico o EMR. Procede a entregar el mismo a la persona encargada.
    29. 29. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Procesamiento de la Facturación 9. Preparación de la factura se debe completar todos los encasillados de acuerdo a los requerimientos del plan. – Recordar: • Elegibilidad, # Contrato, Fechas de Servicio (DOS), Lugar de Servicio (POS), Tarifa Contratada, # Proveedor, NPI. • Documentación Clínica: – Expediente Médico » Notificación Previa al Beneficiario (ABN) – Notas clínicas (SOAP) – Notas de progreso (“Progress Notes”)
    30. 30. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Procesamiento de la Facturación 9. Preparación de la factura se debe completar todos los encasillados de acuerdo a los requerimientos del plan. – Recordar: • Procedimientos: – CPT - Servicios Profesionales: Evaluación y Manejo, Anestesia, Cirugías, Patología y Laboratorios, Radiologías y Servicios de Medicina – HCPCS - Servicios de Equipo Médico Durable (DME), Transportación (Ambulancia), Servicios Dentales – “Revenues Codes” - Códigos de Facturación Institucional – ICD-10-CM: Códigos de Diagnósticos
    31. 31. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Procesamiento de la Facturación 10. Cobro de los honorarios por los servicios prestados por la persona encargada y entrega de recibo al paciente. 11. Envió de la factura a la aseguradora • Antes de enviar la factura, ya sea manual o electrónica, se debe revisar su contenido (auditoria interna). 12. Archivo de copia de la factura • Luego del envió de facturas, es aconsejable mantener un archivo de las copias; el mismo puede organizarse por plan médico, fechas de envío o de manera descendente y/o ascendente.
    32. 32. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Procesamiento de la Facturación 13. Recibo de pago, auditoria y reconciliación de factura • Este es uno de los pasos más importantes y neurálgicos de la facturación médica. En la medida que se cumpla con esta gestión de manera sistemática, se aminoran las posibilidades de complicaciones futuras con relación al cuadre de cuentas pagadas y por pagar. Se recomienda que, una vez recibida la Explicación de Pago, mejor conocida por sus siglas en inglés EOP o “voucher” de pagos, se proceda a seguir las directrices de la Ley de Pago Puntual. 14. Si pago es incorrecto se somete la factura para reclamación de ajuste o apelación para Redeterminación. 15. Dar seguimiento de reclamaciones pendientes de pago.
    33. 33. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Procesamiento de la Facturación • Cada plan tiene sus requerimientos, sin embargo, existe una información indispensable al preparar la misma: 1. Nombre 2. Número de contrato 3. Número de grupo 4. Número de cubierta 5. Diagnóstico (Utilizando el ICD-10 para codificar) 6. Servicio (Utilizando el CPT para codificar) 7. Fecha de Servicio (DOS) 8. Número de Servicios 9. Lugar de Servicios (POS) 10. Cargo y/o tarifa por servicio 11. Nombre y número de licencia, proveedor y NPI 12. Fecha y firma del proveedor 13. Fecha y firma del asegurado
    34. 34. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Procesamiento de la Facturación • ¿Qué son facturas limpias? – Son aquellas facturas que recibe el Contratista Independiente de Medicare o “Medicare Administratives Contractors”, mejor conocido por sus siglas en inglés MAC, las cuales tienen toda la información necesaria para procesarse, según los estándares establecidos por HIPAA. – Es decir, para estas facturas el MAC no necesita comunicarse con el proveedor para obtener información adicional para poder procesarlas.
    35. 35. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Procesamiento de la Facturación • ¿Por qué es importante que el proveedor envíe las facturas limpias al MAC? – Agiliza el procesamiento de las facturas, a la vez que acelera el pago de las mismas. • ¿Qué pasa con las facturas que no llegan limpias al MAC? – En esta situación, las facturas tienen que ser desarrolladas, lo que significa que el MAC enviará una comunicación, solicitando información necesaria para procesar la reclamación.
    36. 36. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Procesamiento de la Facturación • ¿Cuánto tiempo tiene el proveedor para contestar esta carta? ¿Cuánto tiempo tiene que esperar el proveedor para recibir los pagos de sus reclamaciones limpias? – Ambas preguntas se contestan conociendo la Ley #104-Ley de Pago Puntual, enmendada en Ley #150. • Errores frecuentes en facturación: – Número de NPI incorrecto – Número de contrato incorrecto – No indica el CPT vigente al año en curso. – No indica el ICD-10 vigente al año en curso. – Código de Lugar de Servicio (POS) incorrecto – No se indican los cargos facturados. – Falta la firma del paciente o del proveedor que brinda el servicio.
    37. 37. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Coordinación de Beneficios • En ocasiones, un asegurado/paciente puede estar cubierto por más de un plan médico. En esta situación, debe observar las guías establecidas por la Industria de Seguros de Salud en la Coordinación de Beneficios. Otra cubierta de seguros que puede tener un asegurado/paciente (Ej. Medicare, Medicare Advantage, otro plan grupal, pólizas de pago directo, entre otros). Se factura primero al plan primario y luego al plan secundario. Dejar de identificar otras cubiertas pueden retrasar el pago de la reclamación, las cuales podrán quedar pendientes de pago hasta tanto no se obtenga la información completa del otro plan médico.
    38. 38. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 COB (Cont.) • Es importante obtener del paciente toda la información sobre otros planes médicos que puedan cubrir los servicios. • Luego determine a que plan médico enviará su reclamación. • Si el paciente tiene otro plan médico, primero envié la reclamación del plan primario. • Al recibir el “Voucher” del plan primario, revise aquellas cantidades no pagadas por el plan primario hasta el máximo de la tarifa contratada por el proveedor participante del plan y envié al plan secundario para el pago correspondiente. (Reconciliación/Proceso de Auditoria)
    39. 39. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Reglas de COB 1. Regla de dependencia/no dependencia o activo/inactivo • El plan que cubre a una persona como un asegurado principal será el plan primario y el que lo cubre como un dependiente será el plan secundario. • Ej. Rosa trabaja para la universidad y su esposo José para una farmacéutica, José aun que tiene a su esposa en su plan médico, el primario para Rosa es el plan médico de la universidad por que ella es de dependencia/activa de este patrono. Quiere decir que Rosa es dependiente del plan médico de su esposo y es su plan secundario.
    40. 40. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Reglas de COB 2. Regla de cumpleaños (niños de padres no separados) • El plan de padre cuyo cumpleaños (día y mes) ocurre primero en el año, y que cubre a los hijos de un matrimonio, será el plan primario y el del padre cuyo cumpleaños (día y mes) ocurre después será el plan secundario.
    41. 41. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Reglas de COB 3. Niño dependiente de padres separados • El plan que cubre a los padres divorciados o separados que tengan la custodia de los hijos será el plan primario y el de los padres que no tengan la custodia de los hijos será el plan secundario. Cuando el plan y cualquier otro seguro cubren al mismo niño dependiente de padres separados o divorciados, los beneficios que cubren al niño se determinan en el siguiente orden: • Primero el seguro de aquel que tenga la custodia. • Luego, el seguro del cónyuge de aquel que tenga la custodia del niño; o (padrastro).
    42. 42. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Como determinar la cubierta primaria • Reglas de la Industria de Salud para la Coordinación de Beneficios según la mayoría de las aseguradoras: – El plan bajo el cual el paciente es un empleado será primario. • Si el paciente es un dependiente del asegurado principal, entonces el plan que le cubre al padre o a la madre (como empleado) cuyo cumpleaños ocurra primero o más temprano en el año calendario será el plan primario. • Nota: La palabra cumpleaños según es usada arriba se refiere a solamente el mes y el día en un año calendario, no al año en que nació la persona. Por ejemplo: si la madre de un paciente cumple años el 1ro de enero y el padre del paciente el 2 de enero, el plan que cubre a la madre del paciente será el plan primario.
    43. 43. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Como determinar la cubierta primaria (Cont.) • Si dos o más planes cubren a un paciente como dependiente de padres divorciados o separados, los beneficios para el paciente se determinarán conforme al siguiente orden: – Primero, el plan del padre o madre que tenga la custodia del menor. – Luego, el plan del cónyuge del padre o a la madre que tenga la custodia. – En último lugar, el plan del padre o la madre que no tiene la custodia del menor.
    44. 44. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Medicare Secondary Payer (MSP) • Medicare Pagador Secundario es el término que Medicare utiliza cuando Medicare no es responsable de pagar primero. La Coordinación de Beneficios (COB) es otro término que se utiliza en la industria privada de los seguros al asignar la responsabilidad por el pago primario y secundario. • La ley Federal precede a la ley Estatal y a los contratos privados. Por lo tanto, para las categorías descritas a continuación, Medicare es el pagador secundario independientemente de la ley Estatal o de las disposiciones del plan de salud.
    45. 45. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Tipos de Hojas de Facturación • Hoja CMS 1500 (02/12) – Es el formulario con el cual los proveedores de servicios profesionales facturan a los planes por los servicios ofrecidos a sus pacientes a partir de 1ro de abril de 2014. – Este incluye 12 encasillados para colocar los códigos de diagnósticos ICD-10-CM.
    46. 46. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Lugares de Servicios (POS) CMS 1500 *Efectivos desde 1992 en el Encasillado 24B • 11 (Oficina) – Lugar, excluyendo un hospital, SNF, facilidad de Tx militar, Centro de Salud Comunal, Clínica de Salud Pública del Estado o Local o Facilidad de Cuidado Intermedio (ICF), donde el profesional de la salud rutinariamente provee exámenes relacionados con la salud, Dx y Tx de enfermedad o lesión en una base ambulatoria. • 12 (Hogar del Paciente) – Lugar, excluyendo un hospital u otra facilidad, donde el paciente recibe cuidado en una residencia privada.
    47. 47. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Lugares de Servicios (POS) CMS 1500 *Efectivos desde 1992 en el Encasillado 24B • 21 (Paciente Hospitalizado) – Una facilidad excluyendo siquiátrica, que principalmente provee servicios Dx, terapéuticos (tanto quirúrgicos como no quirúrgicos) y servicios de rehabilitación por, o bajo la supervisión de médicos, a pacientes admitidos por una variedad de condiciones médicas. • 22 (Paciente Ambulatorio de Hospital) – Aquella parte de un hospital que provee servicios (tanto quirúrgicos como no quirúrgicos) y de rehabilitación para personas enfermas o lesionadas que no requieren hospitalización o ingreso en una institución.
    48. 48. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Lugares de Servicios (POS) CMS 1500 *Efectivos desde 1992 en el Encasillado 24B • 23 (Departamento de Emergencia de Hospital) – Aquella parte de un hospital donde se provee diagnóstico de emergencia y tratamiento de enfermedad o lesión. Otros lugares de servicios pueden localizarse para referencia en el CPT/HCPCS (Manuales de Codificación).
    49. 49. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Lugares de Servicios (POS) CMS 1500 *Efectivos desde 1992 en el Encasillado 24B • 81 – Laboratorios Clínicos • Son pruebas diagnosticas realizadas por tecnólogos médicos certificados. • 41 – Servicios de Transportación Terrestre • 42 – Servicios de Transportación Aérea
    50. 50. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 Requerimientos Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    51. 51. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Sección I CMS 1500 • Fuente: Adiestramiento Encuentre el camino para el éxito con FCSO- Parte B 4 de noviembre de 2009. Requerimiento (2016). Recuperado de http://medicareespanol.fcso.com/pautas_envio_reclamacion/268319.asp Nombre del Plan Médico Dirección Postal (Primera Línea) Dirección Postal (Segunda Línea) Pueblo Estado y Código Postal Page 02 of 04 SAME 01 01 16
    52. 52. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Sección I Requeridas y Opcionales CMS 1500
    53. 53. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 1 • Seleccionar el tipo de plan médico. Marque con una  el encasillado apropiado : – MEDICARE – MEDICAID – TRICARE • Miembros activos en las Fuerzas Armadas – CHAMPVA • Descendientes de veteranos muertos – GROUP HEALTH PLAN • Planes Comerciales como: Triple S, etc. – FECA BLK LUNG • Trabajadores de las minas de carbón (mineros) – Otros: Reforma Mi Salud, Planes Comerciales como: MCS, Humana, First Medical, Cigna,, Servicios de Salud Bella Vista (SSBV), PROSSAM, Plan de Salud Menonita etc.
    54. 54. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 1a. – Todos los planes médicos requieren completar el encasillado. – Introduzca el número de contrato del paciente, beneficiario o de identificación (ID) o HIC, tal como aparece en la tarjeta de identificación del plan médico, para toda reclamación. – Puede introducir hasta 29 caracteres. Recuerde incluir tal cual aparece en la tarjeta con Letras y Números, pueden ser alfanuméricos.(Ver Presentación de Tarjetas de Identificación)
    55. 55. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 2 – Introduzca el nombre del paciente: Apellido, Nombre, Inicial (si aplica), tal como aparece en la Tarjeta de Identificación del plan médico. Nota: Todos los planes médicos requieren el encasillado.
    56. 56. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 3 – Introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha de nacimiento, mejor conocido por sus siglas en ingles, DOB del paciente utilizando el formato (MM DD YYYY) y marque con una  el encasillado apropiado al sexo del paciente. – Ejemplo: 01 01 20YY x
    57. 57. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 4 – Introduzca el nombre del asegurado principal del plan primario: Apellido, Nombre, Inicial (si aplica), tal como aparece en la Tarjeta de Identificación del plan médico. – Nota: Puede ser el paciente, el cónyuge u otra tercera persona.
    58. 58. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 5 – Introduzca la Dirección Postal, Ciudad, Código Postal, Estado sin utilizar signos de puntuación como comas, puntos u otros . # ., en el formato 5010 no se requiere el numero telefónico del paciente, si lo coloca favor no colocar el guion -. Ej. (123) 5551234 – Si el servicio es brindado en el hogar del paciente, diferente a la dirección postal, debe introducir en el Encasillado 32 la dirección de la localidad, incluyendo el código postal donde se rindió el servicio.
    59. 59. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 • Encasillado 6 – Marque con una  el encasillado apropiado que indique la relación del paciente con el asegurado principal. Este encasillado identifica que relación tiene el paciente con el asegurado principal. “Self” indica es el asegurado principal; “Spouse” es el cónyuge del asegurado principal; “Child” es dependiente (hijo) del asegurado principal y “Other” indica no es ninguno de los anteriores, puede ser guardián. Encasillados CMS 1500
    60. 60. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 • Encasillado 7 – Introduzca la Dirección Postal (si es distinta a la del Encasillado 5), Ciudad, Código Postal, Estado y Teléfono del asegurado principal sin utilizar signos de puntuación como comas, puntos u otros . # ., en el formato 5010 no se requiere el numero telefónico del paciente, si lo coloca favor no colocar el guion -. Ej. (123) 5551234. Si es la misma dirección colocar SAME según FCSO (2016). Encasillados CMS 1500 SAME
    61. 61. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 8 – Favor deja en blanco el encasillado. – No se requiere a partir del 1ro de abril de 2014 Leave blank
    62. 62. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 9 – El encasillado se cumplimentara solo cuando el Encasillado 11 esta completado; o sea que el paciente posee un plan médico secundario o complementario. – Introduzca el nombre: Apellido, Nombre e Inicial del asegurado principal del plan médico secundario si es diferente al Encasillado 2. # Contrato Iniciales del Plan Médico Leave blank
    63. 63. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 • Encasillado 10a al 10c • Marque con una  "YES" o "NO" para indicar si los servicios en el Encasillado 24 fueron causados por un accidente de empleo, auto u otro tipo de accidente. Generalmente seleccione “NO”. • Introduzca el estado donde ocurrió el accidente (Ejemplo: PR) para accidentes de auto cuando seleccione “Yes” en el Encasillado 10b. • Al seleccionar "YES" indica que puede haber otro plan primario al plan médico del paciente como: (ACAA y/o CFSE). • Indique la información del plan primario en el Encasillado 11. Encasillados CMS 1500
    64. 64. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 • Encasillado 10d – A partir del 1ro de abril de 2014, se colocan códigos de condiciones que ofrecerán más información al plan médico sobre la reclamación enviada. – Buscar códigos en nucc.org bajo “Code Sets” • http://www.nucc.org/index.php?option=com_conte nt&view=article&id=22&Itemid=117 Encasillados CMS 1500
    65. 65. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • “Code Sets” – “Condition Codes” – “Provider Characteristics” – “Provider Taxonomy”
    66. 66. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 11: IMPORTANTE - Este encasillado debe ser completado. Es un campo requerido. Al completar este encasillado, el médico/suplidor reconoce haber determinado si Medicare es el pagador primario o MSP. Si existe una aseguradora primaria, ingrese el número de póliza del asegurado o número de grupo y proceda a los encasillados 11a - 11c. Encasillados 4, 6, y 7 deben ser completados. • NOTA: Ingrese la información apropiada en el encasillado 11c si aseguradora primaria es indicada en el encasillado 11. Si no existe aseguradora primaria a Medicare, ingrese la palabra “NONE” y proceda al encasillado 12. Si el asegurado reporta un evento de terminación con respecto a la aseguradora la cual había sido primaria (e.g., asegurado se retiró), ingrese la palabra “NONE” y proceda al encasillado 11b.
    67. 67. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 11 – Medicare requiere se cumplimente. – Si no posee un plan primario a Medicare, indique “NONE” y continué con el Encasillado 12, también si ha ocurrido un cambio de estatus del plan médico del asegurado; (Ej. Retiró) y continué al Encasillado 11c; ya que 11b es requerido de compensación laboral o propiedad y casualidad con código (Y4) “Property Casuality Claim Number”. – Si posee un plan primario a Medicare, indique el número de póliza y continué con los Encasillados 11a y 11c, luego continué con los Encasillados 4, 6 y 7. # Contrato Iniciales del Plan Médico Leave blank
    68. 68. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 11 – Introduzca los ocho (8) dígitos (MM | DD | CCYY) de la fecha de nacimiento del asegurado, si es diferente al Encasillado 3. Marque con una  el encasillado apropiado al sexo. Introduzca el nombre del patrono o escuela (si aplica) del plan médico primario. – Introduzca el nombre/iniciales del plan médico primario y d. Medicare no lo requiere. Aplica si tiene otro plan médico. Patrono Iniciales del Plan Médico Nombre Empleador o RETIRADO PLAN o Nombre Programa # Contrato #Poliza o #Grupo o NONE
    69. 69. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 12 y 13 – Favor dar a firmar al paciente y/o persona autorizada Además debe anotar la fecha utilizando los ocho (8) dígitos o alfanumérico. Ej. 1 de julio de 2013. – Medicare requiere la anotación “Signature on File” (SOF). – Es importante archivar las firmas, ya que el plan puede realizar auditorias y solicitar que se provean. Siempre y cuando se coloque “Signature on File” (SOF). – La firma del Encasillado13 autoriza el pago de los beneficios médicos al proveedor participante o suplidor de servicios descritos posteriormente, siempre y cuando posea la información requerida por el plan médico en el Encasillado 9 MM/DD/XXYYSIGNATURE ON FILE SOF
    70. 70. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 14 – Introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha de la enfermedad (primer síntoma), queja (accidente) o embarazo actual. Para servicios quiroprácticos introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha de inicio del tratamiento. – Utiliza los “Qualifier”: • 431 Onset of Current Symptoms or Illness o • 484 Last Menstrual Period (LMP). Medicare not used
    71. 71. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 15 – Introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha. Utiliza los “Qualifier”: • 454 Initial Treatment • 304 Latest Visit or Consultation • 453 Acute Manifestation of a Chronic Condition • 439 Accident • 455 Last X-ray • 471 Prescription • 090 Report Start (Assumed Care Date) • 091 Report End (Relinquished Care Date) • 444 First Visit or Consultation – Favor no cumplimentar, Medicare no lo requiere. – Ej. QUAL. 454 01 01 20YY
    72. 72. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 • Encasillado 16 – Introduzca los ocho (8) dígitos de la fecha desde – hasta que el empleado se encuentra incapacitado para trabajar. – Al utilizar este encasillado puede implicar que la cobertura puede estar relacionada con su empleo. – Ej. Medicare Pagador Secundario (MSP) y/o una Compensación por Accidente de Trabajo; (FROM=DESDE 01 / 01 / 20YY y TO=HASTA 01 / 31 / 20YY). Encasillados CMS 1500
    73. 73. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado 17 Médico que refiere/ordena • Encasillado 17, 17a., 17b. • Introduzca el nombre del proveedor que refiere/ordena/supervisa – Proveedor que refiere (DN): Es un proveedor que solicita un servicio para el asegurado, pagado por la aseguradora. – Proveedor que ordena (DK): Es un proveedor que ordena servicios no- médicos para el asegurado como: pruebas diagnósticas, prescripciones farmacéuticas o DME. – Proveedor que supervisa o otros suplidores (DQ). – Introduzca el “Qualifier” o Calificador que identifica el proveedor. – Ej. OB=Licencia – NPI (National Provider Identifier) del proveedor. 73 Medicare not used
    74. 74. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 • Encasillado17a Selecciona el “Qualifier” o Calificador apropiado: – 0B State License Number (Número de Licencia del Estado) – 1G Provider UPIN Number (Número de Proveedor UPIN) – G2 Provider Commercial Number (Número de Proveedor Comercial asignado por las Aseguradoras) – LU Location Number – This qualifier is used for Supervising Provider only. (Número de Localización solo para Proveedores que supervisan) Encasillados CMS 1500
    75. 75. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 18 – Introduzca los seis (6) dígitos de la fecha en que se recibieron los servicios de salud durante una hospitalización; (FROM=DESDE 01 / 01 / YY y TO=HASTA 01 / 31 / YY).
    76. 76. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 19 – Favor no cumplimentar, no se requiere.
    77. 77. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado 20 CMS 1500 • Encasillado 20 – Marque con una  "YES” cuando una entidad distinta a la que factura el servicio proceso la prueba diagnóstica. – Introduzca la tarifa del costo de compra en “$Charges” o Cargos y complete el Encasillado 32, sin símbolo de dólar ($), comas (,) o punto decimal (.). – Si factura múltiples pruebas diagnósticas compradas, cada prueba diagnóstica debe enviarse por individual en la CMS 1500 (02/12). – Seleccione “No” si la reclamación no envuelve la compra de pruebas diagnósticas. – Al utilizar este Encasillado, de no ser requerido puede implicar en la denegación del pago por los servicios prestados.
    78. 78. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado 20 y 32 Laboratorios externos • Indica si exámenes diagnósticos fueron comprados. • Marque con una  el encasillado “Yes” e indica el precio de compra del examen. – Si marca “Yes” complete el Encasillado 32 tal como se ilustra.
    79. 79. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado 21 CMS 1500 • Encasillado 21 Se requiere que todos los proveedores cumplimenten este Encasillado. • Introduzca el diagnóstico/condición del paciente. Todo proveedor debe utilizar un código ICD-10-CM y asignar un código hasta el grado de especificidad más alto. Entre hasta 12 códigos en orden prioritario (diagnóstico principal, secundarios o preexistentes. • Un laboratorio independiente debe entrar un diagnóstico solamente para procedimientos de cubierta limitada. Toda la descripción de diagnóstico debe someterse en un anejo. Colocar 0 ICD 10-CM
    80. 80. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado 21 CMS 1500 • Encasillado 21 85025 82947 -Mod A D 0 11.21D62 I10.9 J69.90
    81. 81. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado 22 CMS 1500 • Encasillado 22 – “Resubmission Code” • 7 Replacemente of prior claim • 8 Void/of prior claim – “Original Ref. No.” • Se ingresa el número original de la reclamación o “Claim Id” según aparece en la Explicación de Pago, mejor conocido por sus siglas en inglés, EOP cuando la reclamación requiere ser re- sometidas al plan médico. ICN, Claim # No. Número de Referido
    82. 82. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado 23 CMS 1500 • Encasillado 23 – El Encasillado 23 es requerido por el plan médico en ciertas circunstancias para autorizar los servicios como; el número de pre- autorizaciones, el número de referidos con número control, el número de pre-certificación de mamografía, o el “Clinical Laboratory Improvemente Ammendment (CLIA) number” tal como lo requiere el plan médico. 12D4567890 http://www.nucc.org/images/stories/PDF/1500_claim_form_instruction_ma nual_2012_02.pdf
    83. 83. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados 24 • Encasillado 24 A. • Introduzca fecha de seis (6) dígitos procedimiento, servicio o suplido. • Encasillado 24 B. Lugar de Servicio, mejor conocido por sus siglas en ingles “Place of Service” (POS). Medicare requiere este encasillado. Ingrese el código de dos dígitos para el (POS) que mejor identifique el lugar donde se brindo el servicio. Otros distintos a Oficina (11) u Hogar (12), requieren cumplimentar el Encasillado 32.
    84. 84. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado 24 Requeridas y Opcionales CMS 1500 (02/12) • Encasillado 24 A. • Introduzca fecha de seis (6) dígitos procedimiento, servicio o suplido. 16 16 16 16
    85. 85. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 24 B – Lugar de Servicio, mejor conocido por sus siglas en ingles “Place of Service” (POS). Medicare requiere este encasillado. Ingrese el código de dos dígitos para el (POS) que mejor identifique el lugar donde se brindo el servicio. Otros distintos a Oficina (11) u Hogar (12), requieren cumplimentar el Encasillado 32 • Encasillado 24 C – En la mayoría de los casos no aplica. www.cms.gov/physicianfeesched/downloads/Website_POS_database.pdf. 11 Colocar (POS)
    86. 86. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 24 D – Introduzca el Código de Procedimiento: CPT o HCPCS. – Introduzca el Modificador: solo si aplica. – Este encasillado es condicional. Colocar Modificador (es) Colocar CPT o HCPCS
    87. 87. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 24 E – Indique el número de referencia del código de diagnósticos del Encasillado 21 para relacionar la fecha del servicio y los procedimientos realizados con el diagnóstico primario. Entre sólo un número referencia por línea del 1 al 12 en la CMS 1500 (02/12). Sólo un número es necesario por línea de codificación. – Nota: Someter códigos ICD-10-CM descartados puede resultar en una denegación por necesidad médica. Recuerde relacionar el código diagnóstico con la línea de codificación.
    88. 88. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 • Encasillado 24 F – Entre la tarifa establecida o cargo para cada servicio. – La tarifa en el Encasillado 24F debe ser los cargos totales para los días o unidades reportadas en el Encasillado 24G. Encasillados CMS 1500
    89. 89. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 24 G – Introduzca el número de días, unidades o millas (cantidad de servicios). – Este encasillado es comúnmente utilizado para visitas múltiples, unidades de suplidos, minutos de anestesia, volumen de oxígeno o millas de servicios de transportación. Si solo se brinda un servicio, debe introducir el número 1. Nota: El período designado por fechas consecutivas del cuidado facturado en el Encasillado 24A y el número de servicios en el Encasillado 24G debe ser igual. – Para anestesia reporte el tiempo transcurrido en minutos. Nota: Convierta las horas a minutos y entre el total de minutos requeridos por el procedimiento.
    90. 90. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado 24I: Identificador del Proveedor y NPI “Qualifiers” más comunes: 0B Número de Licencia del Estado 1G Número de Proveedor UPIN G2 Número de Proveedor Comercial asignado por Plan LU Número de Localización ZZ Número Código Taxonómico Medicare: A partir del 23 de mayo de 2008, no se necesita completar este espacio. Encasillados CMS 1500
    91. 91. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 • Encasillado 24J – En el primero encasillado coloque el número ID, si aplica. – En el segundo encasillado coloque el NPI, es requerido. Encasillados CMS 1500
    92. 92. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 25 – Introduzca el Número de Identificación de Impuesto Federal (EIN- Número de Identificación del Patrón), o indique su Número de Seguro Social (SSN) del proveedor de servicios de salud.
    93. 93. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 26 – Encasillado opcional. Puede ser el número de expediente médico o de cuenta del paciente. – Este aparecerá en la Explicación de Pago (EOP), MRN “Medicare Remittance Notice” o “Voucher”. • Encasillado 27 – Seleccione el encasillado para indicar si el proveedor acepta la asignación de los beneficios del plan médico.
    94. 94. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 28 – Indique los cargos totales para todos los servicios. Este total debe ser igual a la suma de todos los cargos en el Encasillado 24F. • Encasillado 29 • Introduzca la cantidad total pagada por el paciente por esta reclamación. Esto aplica a la cantidad deducible, coaseguro o copago y a cualquier cantidad adicional. • Encasillado 30 – A partir del 1ro de abril de 2014 en la CMS 1500 (02/12) el Encasillado 30, no se requiere.
    95. 95. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 31 – Firma del proveedor de servicios de salud, suplidor, o su representante, “Signature on File”, o (SOF). – Además de la fecha en formato de seis (6) dígitos, ocho (8 dígitos, o fecha alfanumérica. • Ej. January 1, 2016. 04/01/16
    96. 96. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 32 – Este encasillado se cumplimentara dependiendo el lugar de servicio. • a. Número de NPI • b. Número de Identificación / Licencia del Proveedor, ID Nombre del Médico/Hospital (Proveedor) Dirección Física Pueblo Estado y Código Postal Colocar NPI Colocar # ID o # Lic. o # Taxonómico
    97. 97. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados CMS 1500 • Encasillado 33 • Introduzca el nombre del proveedor que factura, dirección, código postal y teléfono. Utilice los “Qualifiers” OB, G2 y ZZ el código taxonómico para los especialistas. • Nota: First Medical (IMC) exige la utilización del Código Taxonómico. • a. Número de NPI • b. Número de Identificación / Licencia del Proveedor, ID Nombre del Medico/Hospital (Proveedor) Dirección Postal Pueblo Estado y Código Postal Colocar # ID o # Lic. o # Taxonómico Colocar NPI
    98. 98. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Códigos Taxonómicos
    99. 99. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Otros Tipos de Hojas de Facturación Hoja UB-04 (Institucional/hospital) Hoja ADA (Dental)
    100. 100. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Facturación Dental: Forma ADA 2012 • Verificación de Elegibilidad • Solicitud de Pre-Autorización • Forma ADA 2012 y encasillados • Anatomía Dental • Servicios Dentales – Códigos “Coding Dental Procedure” (CDT), Categorías y Superficies • Facturación Electrónica Dental Secure Claim. • Puntos importantes a la hora de facturar… • Ejercicio para completar reclamación Forma ADA
    101. 101. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Verificación de Elegibilidad • Preguntas importantes: – Es usted elegible – Tiene usted más de 21 años – Recibe beneficios completos de Medicaid (Mi Salud) • Tres formas de verificar la elegibilidad – Accesa a www.inmediata.com – Comunicarse con su aseguradora por teléfono – Visita la página de Internet de su aseguradora
    102. 102. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Verificación de Pre-Autorización • Preguntas importantes: – Quién…, Qué…, Cuando…, Donde… • Como obtener la Pre-Autorización • Completar formulario de la aseguradora • Enviar correspondencia postal • Se podrían enviar radiografías por correo en un sobre para un diagnóstico de calidad (evidencia). • Algunos de los servicios que requieren Pre-Autorización: – Periodoncia – Extracciones de hueso completo – Mantenedor de espacio luego de los primeros dos
    103. 103. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Facturación de Servicios de Salud Dental Nueva Forma ADA 2012 • Es la forma utilizada para la facturación de servicios de salud dental creada por la Asociación Dental Americana http://www.ada.org
    104. 104. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Nueva Forma ADA 2012 APELLIDO, NOMBRE, INICIAL (ASEGURADO PRINCIPAL) DIRECCION POSTAL, CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL NOMBRE DE ASEGURADORA DIRECCION POSTAL, CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL NUMERO DE PREDETERMINACION O PREAUTORIZACION FECHA DE NACIMIENTO NUMERO DE POLIZA / ID NUMERO DE GRUPO NOMBRE DE PATRONO APELLIDO, NOMBRE, INICIAL (PACIENTE) DIRECCION POSTAL, CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL FECHA DE NACIMIENTO NUMERO DE EXPEDIENTE TIPO DE FACTURA
    105. 105. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados nuevos en la Forma ADA 2012
    106. 106. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Nueva Forma ADA 2012 NOMBRE DE DENTISTA O ENTIDAD QUE FACTURA DIRECCION POSTAL, CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL NPI LICENCIA SS. PATRONAL FECHA NUM. / LETRA CODIGO DIAG. QTY. DESCRIPCION CARGO CAVIDAD ORAL 11 TELEFONO IDENT. ADIC.
    107. 107. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados nuevos en la Forma ADA 2012
    108. 108. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado #1 y 2 • #1. Tipo de Transacción – Marca (x) en el encasillado apropiado en la reclamación; como redeterminación/preautorización o EPSDT/Title XIX. • #2. Predeterminación/preautorización – Complete el encasillado si aplica. – Ej. 468001234 (Puede ser alfanumérico) – Numero de Reclamación/ICN/ DCN Se ingresa el número, para que el plan médico conozca es una reclamación y no duplicidad de factura.
    109. 109. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado #3 • #3. Nombre de la Aseguradora / Plan Médico – Dirección Postal, Ciudad, Estado, Código Postal – Importante: No usar símbolos , excepto (“#” y “-”.) – Ej. DELTA DENTAL PO BOX 9020-992 SAN JUAN PR 00902-0992
    110. 110. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado #12-17 • #12. Nombre del Asegurado Principal – #13. Fecha de Nacimiento (MM/DD/CCYY), #14. Sexo, #15. Identificación de Suscripción/ Número de Póliza, #16. Plan / Número de Grupo (No requerida), #17. Nombre de Patrono (Opcional)
    111. 111. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado #4-11 • Otra cobertura (Requerido) – Si es ambos, se dirige a los encasillados #5-11 – Si es no, favor no completar los encasillados #5-11
    112. 112. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillado #18-23 • #23. Identificación del Paciente/# de Cuenta – Generalmente es el número de expediente asignado por el dentista, es opcional.
    113. 113. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados para los servicios prestados • #31a.Otros cargos, #32. Total de cargos, #33. *Marque (x) diente(s) perdido(s), *#34. Diagnóstico (Qualifier: B=ICD9, AB=ICD10), *#34a. Código Diag., *#35. Si aplica, para reportar cantidades, servicios de emergencia y justificación medica, *Requerido
    114. 114. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados para los servicios prestados • *#24. Fecha Procedimiento, #25. Cavidad Oral, #26. Sistema Dental (JP), *#27. # Diente o Letra, *#28. Superficie Dental, *#29. Procedimiento (CDT), *#29a. Apuntador Diagnóstico, *#29b. Cantidad/Qty., *#30. Descripción, #31. Cargo,
    115. 115. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados a completar en la Forma ADA • #36. Firma Consentimiento, #37. Autorización del Pago Directo, #38. Lugar del Tratamiento, #39. Incluye otros (Y/N), #40. Es ortodoncia (Si/No)
    116. 116. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados importantes en la parte inferior de la Forma ADA 2012 • *#49. NPI de la entidad que factura. • *#52. Identificación adicional del proveedor. *Requerido
    117. 117. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados importantes en la parte inferior de la Forma ADA 2012 • *#53. Certificación: Firma del dentista • *#54. NPI, *#55. # Licencia, *#56. Dirección • *#56a. Código de Especialidad del Proveedor – Ingresa el numero taxonómico (Taxonomy Code) • #57. Teléfono, *#58. Identificación adicional del proveedor.
    118. 118. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Anatomía Dental Fuente: http://percepcion-labdent.blogspot.com/2010/04/anatomia-dental.html 1 1 6 1 7 3 2
    119. 119. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Facturación Institucional • La facturación institucional es el proceso en el cual se reclama por los servicios de salud en facilidades hospitalarias y centros ambulatorios. • Antes del 23 de mayo de 2007, la CMS 1450 se conocía como la Forma UB-92. Luego de la efectividad de la Ley HIPAA, se sustituye el nombre por UB-04.
    120. 120. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 CMS 1450 UB-04 • CMS 1450 UB-04 (Institucional/Hospital)
    121. 121. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados 1-6 1. Nombre y dirección postal del proveedor 2. Proveedor (Si es distinto al Enc. #1) 3. Números a. Expediente/ Control b. Expediente Médico 4. Tipo de Factura 5. Fed. Tax. No. 6. Periodo (Desde-Hasta)
    122. 122. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Secciones de la UB-04
    123. 123. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados 8-15 8. Nombre del Paciente a. # Contrato b. Apellidos, Nombre e Inicial 9. Dirección del Paciente a. Dirección Física o Postal b. Pueblo c. Estado d. Código Postal 10. Fecha de Nacimiento (Birthdate) 11. Sexo (Sex) 12. Fecha (Date) 13. Hora (HR) 14. Tipo (Type) 15. Recursos (SRC)*- *Requerimiento MCS Classicare
    124. 124. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Secciones de la UB-04
    125. 125. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados 17-41 17. Código de Estatus (Discharge Status Code)*- – *Requerimiento MCS Classicare 18-28 Códigos de Condición 29-30 Estado (N/A) 31-38 (N/A), 39-41 *Solo aplica en ambulancia u hogar. a. Ambulancia (Código-A0) b. Hogar (Código-61) 39. CBSA (Área Geográfica)*
    126. 126. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Secciones de la UB-04
    127. 127. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados 42-54 42. Códigos “Revenue” (Rev. CD.) 43. Descripción (Description) 44. Códigos (HCPCS, Tarifa/ “Rate”, HIPPS, Modificadores) 45. Fecha de Servicio (Serv. Date) 46. Unidades de Servicio (Serv. Units) 47. Total de Cargos (Total Charges) 48. Cargos no cubiertos (Non-Coverage Charges) 49. (N/A) 50. Nombre del Plan Médico 51. Numero de NPI del Plan Médico 52. (N/A) 53. Autorización de Divulgación de Info. 54. Pagos anteriores (Prior Payments) Ej. Coaseguros o Copagos
    128. 128. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Secciones de la UB-04
    129. 129. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Secciones de la UB-04
    130. 130. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Encasillados 55-64 55. (N/A) 56. NPI Proveedor 57. Otros Proveedores: a. Calificador (“Qualifier”) y NPI Proveedor #1 b. Calificador y NPI Prov. #2 c. Calificador y NPI Prov. #3 57.Número de Proveedor de Medicare*- Adicional Número de Proveedor de MCS Classicare 58. Nombre del Plan Médico a. Primario b. Secundario c. Terciario 59. Relación con el Asegurado Principal 60. Número de Contrato (ID Number) 61. Nombre de Grupo (Group Name) 62. Número de Grupo (Group Number) 63. Threatment Authorization Code (18 dígitos alfanum.)* 64. Document Control Number-ICN de facturas resometidas 71-73 N/A, 80. Nombre y Dirección del Plan Médico 81CC. Qualifier Code Value- Indicar número de modelo del marcapaso o aditamento del mismo (electrodos o introductores) y agujas de MIBB y ABBI. Luego de llenar el formulario, puede enviarlo por correo a la dirección del plan médico.
    131. 131. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Secciones de la UB-04
    132. 132. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Secciones de la UB-04
    133. 133. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Formato de Horas Militares
    134. 134. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 “Revenue Codes” • Los “Revenue Codes” son códigos desarrollados por la Asociación Americana de Hospitales, “American Hospital Association” mejor conocida por sus siglas en inglés, AHA. • Los hospitales utilizan los códigos para el envió de reclamaciones de servicios y suplidos durante la estadía de los pacientes. • Ejemplos incluidos: – 0323: Radiology, diagnostic, arteriography – 0402: Other imaging services, ultrasound
    135. 135. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Otros Tipos de Hojas de Facturación • Hoja ACAA – 15 días para reclamar http://www.acaa.gobierno.pr/proceso/04_preguntas.php ACAA administra un seguro de servicios de salud y compensaciones, único en su clase, creado en Puerto Rico para beneficiar a las víctimas de accidentes de automóviles y a sus dependientes.
    136. 136. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Otros Tipos de Hojas de Facturación • Hoja CFSE (Corporación del Fondo del Seguro del Estado) El Fondo del Seguro del Estado fué creado por la Ley Núm. 45, aprobada el 18 de abril de 1935, conocida como la Ley del Sistema de Compensaciones por Accidentes del Trabajo. Su propósito es garantizar el derecho constitucional de todo trabajador a estar protegido contra riesgos a su salud en su lugar de empleo.
    137. 137. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Referencias ADA Form. (2013). Recuperado de: http://vcgcb.ca.gov/docs/forms/providers/adaclaimform.pdf ADA.org (2013). Recuperado de: http://www.ada.org/7119.aspx DeltaDental (2013). Recuperado de https://www.deltadentalwa.com/Dentist/Public/ResourceCenter/~/media/PDFs/Dentist/policies%20and%20manuals/2012_ 1219%20CDT%202013%20-%20List%20of%20entire%20code%20set.ashx Code Map. Recopilado el 24 de enero de 2010 en: https://www.codemap.com/content.cfm?d=CodeMap%20Radiology%20Briefing:%2002/13/2009:%20The%20Terminology %20of%20Coding&id=6940 FCSO (2010). Formularios. Recuperado el 15 de agosto de 2010 en: http://medicareespanol.fcso.com/Formularios/index.asp FCSO (2014). Recuperado el 25 de julio de 2014 en: http://medicare.fcso.com/Claim_submission_guidelines/267283.asp FCSO (2016). Requerimientos de elementos de datos de CMS-1500 (02/12) Recuperado de http://medicareespanol.fcso.com/pautas_envio_reclamacion/268319.asp NUCC (2013) Recuperado en: http://www.nucc.org/images/stories/PDF/1500_claim_form_instruction_manual_2012_02.pdf http://www.nucc.org/images/stories/PDF/1500_claim_form_2012_02.pdf Recuperado el 16 de febrero de 2010 en: https://www.thorconnect.org/nd/docs/29309730.pdf Recuperado el 16 de febrero de 2010 en: http://www.scdhhshipaa.org/Internet/hrsm/mdc/mdcd_img.nsf/(WebFiles)/42F3FB11B59F74428525745F005F8280/$FILE /UB-04%20Completion%20Guide%20FINAL%20(Hospital)-05242008.pdf
    138. 138. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Pueden contactarme en: • Twitter: @Mvanessa77 • Skype: martinezmilcav • Linkedin: Milca V Martínez • Blog: www.profmmartinez.wordpress.com • Corre electrónico: profmmartinez@yahoo.com

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