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MCS Reclamaciones
 

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    MCS Reclamaciones MCS Reclamaciones Document Transcript

    • MCS Advantage, Inc. PO Box 191720 San Juan PR 00919-172031 de enero de 2012Carta de Políticas y ProcedimientosADMRED 12-01-06 A TODOS LOS PROVEEDORES PARTICIPANTES DE MCS ADVANTAGE, INC.Re: Procedimiento para Resometer ReclamacionesLa reglamentación de los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid (“CMS”, porsus siglas en inglés)1 establece que en el caso de los productos Medicare Advantage loscontratos entre los proveedores y los aseguradores u organizaciones de servicios desalud deberán incluir una cláusula que establezca los términos aplicables al pago dereclamaciones por los servicios de cuidado de salud. Una vez pactados dichostérminos, el asegurador u organización de servicios de salud vendrá obligado aprocesar y pagar dichas reclamaciones conforme a los términos dispuestosexpresamente en el contrato.A tenor con la legislación federal y la reglamentación de CMS y en cumplimiento conla Carta Normativa del Comisionado de Seguros 2010-110-PP de 19 de marzo de 2010,MCS notifica que a partir de la notificación de esta carta circular los términosaplicables al resometimiento de reclamaciones para ajuste de los proveedoresparticipantes de MCS Advantage, Inc. será el pactado entre las partes de conformidadcon el contrato vigente. Lo dispuesto en esta Carta Circular prevalece sobrecualquier otra carta circular que MCS haya emitido anteriormente en relación con elresometimiento de reclamaciones por los proveedores participantes deMCS Advantage, Inc.A: Propósito:Es nuestra misión y propósito asegurarnos que el proceso de resometer reclamacionesa nuestra organización sea uno ágil y efectivo. Tomando esto en consideración hemosestablecido políticas y procedimientos para facilitar la evaluación y adjudicación depagos de los servicios prestados a nuestros asegurados.B: Categorías de reclamaciones: a. Pendiente de Pago - Es una reclamación que no ha sido pagada o denegada en una Explicación de Pago (“Explanation of Payment – EOP”) o Historial de Pago dentro del tiempo establecido en el contrato para ello, contado a partir de la fecha en que la reclamación fue sometida a MCS. El proveedor debe someter1 42 C.F.R. 422.520 (b)(1).CAN_2012_01_133
    • CPP ADMRED 12-01-06Página 2 evidencia de entrega de la reclamación ponchada con el sello de MCS o mediante la presentación de la correspondiente bitácora de reclamaciones debidamente ponchada por MCS. Éstas deben ser reclamadas siguiendo el Procedimiento Administrativo para la Resolución de Querellas de Pago Puntual. b. Refacturada – Bajo esta categoría se clasifica aquella reclamación que en la Explicación de Pago fue denegada totalmente. c. Ajustes – Bajo esta categoría se clasifica aquella reclamación que fue previamente aceptada por MCS, e incluida en una Explicación de Pago, pero que el proveedor no está de acuerdo con el pago o denegación recibida.C: Procedimiento: 1. El proveedor reconciliará su Explicación de Pago. Puede obtener la misma solicitándola al Centro de Llamadas de Servicio al Proveedor de MCS al 787-620-2535 (Área Metro) ó 1-800-981-4766 (Libre de Cargos). También puede acceder nuestra página de Internet www.mcs.com.pr y obtener un Historial de Pago de la misma. 2. El proveedor tendrá el término que las partes hayan pactado en el contrato vigente, luego de recibir la Explicación de Pago, para resometer reclamaciones. La omisión a responder a la objeción en el tiempo establecido en el contrato se entenderá como una admisión del proveedor a los señalamientos notificados. 3. Clasificará las reclamaciones según la Red correspondiente (Classicare). 4. Agrupará las reclamaciones por la red aplicable y de acuerdo a las clasificaciones indicadas en la sección B (Categorías): a. Pendientes de Pago b. Refacturadas c. Ajustes 5. Debe resometer su reclamación de la siguiente manera: a. CMS 1500 – En el encasillado número 22 “Original Ref. No” escribirá el número de reclamación asignado por MCS. Este número aparece en la Explicación de Pago en la columna de “Claim Number”. Si resomete una reclamación, es imprescindible que escriba este número. (Aplica a reclamaciones refacturadas o ajustes solamente). De no hacerlo el sistema identificará la misma como un “posible duplicado” y no se emitirá pago. Esto se verá reflejado en la próxima Explicación de Pago. Para las reclamaciones clasificadas como Pendientes de Pago debe someter la reclamación con todas las evidencias pertinentes.CAN_2012_01_133
    • CPP ADMRED 12-01-06Página 3 b. UB-04 – El formulario UB-04 provee el encasillado #64 (Document Control Number-DCN) para que usted indique el número de reclamación original asignado por MCS. Este número aparece en la Explicación de Pago en la columna de “Claim Number”. Si resomete una reclamación es imprescindible que escriba este número en el encasillado antes indicado. De no hacerlo el sistema identificará la reclamación como un “posible duplicado” y no se emitirá pago. Para las reclamaciones clasificadas como Pendientes de Pago debe someter la reclamación con todas las evidencias pertinentes. c. ADA - En el encasillado número 2 “Original Ref. No” escribirá el número de reclamación asignado por MCS. Este número aparece en la Explicación de Pago en la columna de “Claim Number”. Si resomete una reclamación, es imprescindible que escriba ese número. De no hacerlo el sistema identificará la misma como un “posible duplicado” y no se emitirá pago. Esto se verá reflejado en la próxima explicación de pago. 6. Una vez haya realizado la reconciliación y agrupación correspondiente de las reclamaciones, enviará al Departamento de Reclamaciones los siguientes documentos: a. Formulario CMS1500, UB-04 y ADA, según aplique. No puede someter de forma electrónica los ajustes o re-facturaciones. De así hacerlo se reflejarán como duplicados en la próxima Explicación de Pago. b. Hoja de Reclamaciones Resometidas (Ver documento adjunto) c. Las reclamaciones deben estar clasificadas por red (Comercial o Classicare) e identificadas por situación y detalle de la razón: 1. Pendiente de pago 2. Refacturadas 3. Ajustes d. Copia de la página de la Explicación de Pago (EOP) donde salió objetada o pagada la reclamación. e. Todos los documentos relacionados al caso, los cuales sean requisitos para el pago de los servicios (referidos, reportes y EOP de un plan primario, evidencia de sometimiento anterior de la reclamación, entre otros).CAN_2012_01_133
    • CPP ADMRED 12-01-06Página 4 7. Las reclamaciones serán enviadas a la siguiente dirección: Medical Card System, Inc. CLASSICARE Attn. Departamento de Reclamaciones (Resometidas) PO Box 191720 San Juan, PR 00917-1720 8. Su solicitud podría ser denegada si no cumplió con los requisitos establecidos en esta política y será notificado a través de carta o Explicación de Pago.Recuerde que el reconciliar su estado de cuenta periódicamente y cumplir con estosprocedimientos garantiza un proceso eficiente y ágil en el manejo y adjudicación delas reclamaciones.De usted necesitar información adicional puede comunicarse al Centro de Llamadasde Servicio al Proveedor al 787-620-2535 (Área Metro) ó 1-800-981-4766 (Libre deCargos) de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. o visitar nuestra página deInternet www.mcs.com.pr.Cordialmente,Lourdes M. Prieto, DirectoraDepartamento de Credencialización y Relaciones con el ProveedorAnejo: Bitácora de Reclamaciones ResometidasCAN_2012_01_133
    • BITÁ ÁCORA DE RECLAMACIONES RESOMETIDASNombre del Proveedor_____________________________ National Provider Identifier (NPI):______________________Fecha:__________________Dirección del Proveedor _______________________________________________________________ Zip Code __________ ____ ____COMERCIAL ____ CLASSICARE Marque el encasillado que identifica el tipo de investigación que solicita (Agrupe sólo una situación y tipo de Red por listado)_____ Pendiente de Pago Re-facturación (información adicional/ completa) ______Re ____ Ajustes _____ Otro: (especifique) Nombre del Paciente Núm. de Fecha de Servicio Código Balance Comentarios Contrato del de Pendiente Paciente Desde Hasta Servicio Razón de Resometimiento ACOMPAÑE ESTA HOJA CON LA RECLAMACIÓN EN PAPEL, EOP Y OTROS DOCUMENTOS SOLICITADOS, SEGÚN APLIQUE