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  • 1. CARTA CIRCULAR No. 2007-02-CO-PR Para : Proveedores Participantes de PMC Medicare Choice De : Ángela Weyne, Presidenta Fecha : lunes, 6 de agosto de 2007 Tema : Nuevo Proceso de Resolución de Disputa de Proveedores Con el fin de mejorar los servicios que le ofrecemos, hemos implementado un nuevo proceso para evaluar cualquier reclamación denegada por nuestra organización. Este nuevo proceso promete una evaluación más eficiente, la cual le brinda la oportunidad de expresar una disputa informal, antes de proceder a una apelación. En caso de que una o más de sus reclamaciones sea parcial o completamente denegada(s) y desee solicitar una reevaluación, usted deberá seguir el siguiente proceso: Proceso de Resolución de Disputa de Proveedor 1. Disputa (Informal) 2. Primer Nivel Apelativo (Formal) 3. Segundo Nivel Apelativo (Formal) Para someter las reclamaciones, debe dirigirlas a la siguiente dirección: PMC Departamento de Reclamaciones P.O. Box 366292 San Juan, PR 00939-6292 Esto aplica a reclamaciones sometidas por primera vez, disputas y ambos niveles apelativos. Para información más detallada con respecto al nuevo proceso de Resolución de Disputa de Proveedor, por favor vea Anejo A. 1551 Alda St. Urb. Caribe, Suite 201, San Juan PR 00926-2709 * PO Box 366292 San Juan PR 00936-6292 Departamento de Servicio al Cliente y Ventas 1-866-516-7700 * Fax 787-999-9503 Departamento de Proveedores y Asuntos Médicos * 1-866-516-7702 * 787-474-3052
  • 2. 6 de agosto de 2007 Página 2 Proveedores Participantes de PMC Medicare Choice Es esencial y beneficioso para usted el seguir este nuevo proceso. Si tiene alguna pregunta o necesita información adicional, no dude en llamar al Departamento de Servicio al Proveedor al 1-866-516-7702 de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:00 p.m. Gracias por su acostumbrado apoyo y cooperación. Ángela Weyne Presidenta
  • 3. Anejo A Proceso de Resolución de Disputa de Proveedor Evaluación de Denegación al Proveedor 1. Verifique si la reclamación fue denegada a causa de: a. Error en la factura b. Falta de documentación necesaria para el pago de su reclamación c. Cualquier otra base para denegación Disputa de Proveedor (Sólo si existe una denegación inicial) 2. Someta su reclamación denegada con las correcciones y/o documentos necesarios que puedan justificar la provisión del servicio: a. Su reclamación debe haber sido parcial o completamente denegada. b. Usted debe llenar y someter la Solicitud de Disputa de Proveedor (vea anejo B). c. Su reclamación denegada será evaluada por el Departamento de Reclamaciones. De usted ser notificado de una determinación adversa tomada en su disputa, entonces usted tendrá derecho a radicar una apelación de “Primer Nivel Apelativo”. Primer Nivel Apelativo (Sólo si sus reclamaciones fueron denegadas por código “193”)* 3. Someta su reclamación denegada con las correcciones y/o documentos necesarios que puedan justificar la provisión del servicio: a. Su reclamación debe haber sido denegada por código “193”.* b. Usted debe llenar la Solicitud de Apelación de Proveedor (vea anejo C). c. Su apelación será revisada por la Unidad de Apelaciones y Querellas. De usted ser notificado de una determinación adversa tomada en el “ primer nivel apelativo”, entonces usted tendrá derecho a radicar una apelación de “Segundo Nivel Apelativo”. Segundo Nivel Apelativo (Sólo si sus reclamaciones fueron denegadas por código “138” o Primer Nivel Apelativo**) 4. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión tomada en el Primer Nivel Apelativo, usted puede radicar una apelación del “Segundo Nivel Apelativo”: a. Su reclamación debe haber sido denegada por código “138”.** b. Usted debe llenar la Solicitud de Apelación de Proveedor (vea anejo C). c. La organización reevaluará toda información disponible incluyendo las previas determinaciones tomadas en la disputa y en la apelación. d. Usted recibirá una respuesta de nuestra determinación por escrito y posiblemente de manera verbal. El Segundo Nivel Apelativo es el último foro de revisión interno de nuestra organización. *Código de denegación “193” significa que la decisión original de pago se mantiene. La reclamación fue inicialmente procesada apropiadamente. **Código de denegación “138” significa que los procesos apelativos no fueron seguidos o el tiempo límite para apelar expiró.
  • 4. Anejo B PMC Medicare Choice, Inc. SOLICITUD DE DISPUTA POR PROVEEDOR Departamento de Reclamaciones P.O. Box 366292 (Favor de leer instrucciones abajo) San Juan, PR 00939-6292 INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR Médico Tax ID: Proveedor Contratado Facilidad Proveedor No Contratado Nombre del Proveedor: Contacto: ID de Proveedor: Teléfono: "Rendering Provider NPI" "Billing Provider NPI" FECHA DE FECHA DE PAGO NOMBRE DE AFILIADO ID DE AFILIADO NÚMERO DE RECLAMACIÓN CROSS ID SERVICIO "REMITTANCE" RAZONES DE AJUSTES Copago no aplica Diferencia en unidades Proveedor incorrecto Lugar de servicio incorrecto Diferencia en pago Diagnóstico incorrecto Proveedor con tarifa incorrecta Otro: (describa abajo) Descripción (si aplica): INSTRUCCIONES 1. Favor incluir copia del EOB. 2. Si el caso requiere algún cambio, favor someter copia de la reclamación (cambio en diagnósticos, unidades, etc.). 3. En caso de múltiples reclamaciones, favor de incluir números de reclamación en una hoja individual y copias del EOB. 4. De tener cualquier duda, llame al Departamento de Servicio al Proveedor libre de costo al 1-866-516-7702 FIRMA DEL PROVEEDOR: FECHA: PARA USO INTERNO SOLAMENTE FIRMA DEL REPRESENTANTE DE RECLAMACIONES: FECHA:
  • 5. Anejo C PMC Medicare Choice, Inc. SOLICITUD DE APELACIÓN POR PROVEEDOR Departamento de Reclamaciones P.O. Box 366292 (Favor de leer instrucciones abajo) San Juan, PR 00939-6292 INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR Médico Tax ID: Proveedor Contratado Facilidad Proveedor No Contratado Nombre del Proveedor: Contacto: ID de Proveedor: Teléfono: "Rendering Provider NPI" "Billing Provider NPI" FECHA DE NOMBRE DEL AFILIADO ID DEL AFILIADO NÚMERO DE RECLAMACIÓN CPT/HCPC's CÓDIGO DE DENEGACIÓN FECHA DE DENEGACIÓN SERVICIO Deseo apelar la decisión de pago tomada por PMC Medicare Choice por las siguientes razones: FECHA DE NOMBRE DEL AFILIADO ID DEL AFILIADO NÚMERO DE RECLAMACIÓN CPT/HCPC's CÓDIGO DE DENEGACIÓN FECHA DE DENEGACIÓN SERVICIO Deseo apelar la decisión de pago tomada por PMC Medicare Choice por las siguientes razones: INSTRUCCIONES 1. Debe incluir copia de: A. Forma 1500/UB92 B. Copia de la evidencia de cubierta "EOB" 2. De ser necesario debe incluir: A. "Invoice" (Denegación con código M23) B. Expediente/documentación clínica (Denegaciones 62, M127, 40, otros) C. Para Servicios de Ambulancia es necesario la hoja de alta del hospital 3. Si es un proveedor no contratado, favor de someter un relevo de responsabilidad firmado (Waiver of Liability). 4. En caso de 5 ó más reclamaciones, puede utilizar mutilples copias de esta forma o una tabla separada incluyendo copias del EOB. 5. Toda apelación se procesa dentro de 60 días laborables siempre y cuando se incluya toda la documentación necesaria. 6. De tener cualquier duda llame al Departamento de Servicio al Proveedor libre de costo al 1-866-516-7702. FIRMA DEL PROVEEDOR: FECHA: PARA USO INTERNO SOLAMENTE FIRMA DEL REPRESENTANTE DE RECLAMACIONES: FECHA:
  • 6. Anejo D Justificando el Pago de su Reclamación Utilice esta tabla como herramienta al solicitar que la(s) reclamación(es) sean evaluadas a través del proceso de resolución de disputas. Esta tabla explica, por código de denegación, el/los documento(s) que usted deberá someter, junto con su solicitud de disputa/apelación, para justificar el pago de su reclamación. En caso que su reclamación haya sido denegada con un código de denegación que no se encuentre en esta tabla, usted tendrá el derecho de someter su posición al respecto por escrito. Todo documento que usted someta con el propósito de justificar el pago de su reclamación no garantizará el pago de ésta. Código de Explicación del Documentos requeridos denegación código Carta de denegación de Medicare u otro Plan Médico (si aplica). Documentación de gestiones Servicios sin realizadas con PMC Medicare Choice y carta de preautorización 62 autorización (si fue suministrada al de PMC proveedor/afiliado). Documentación clínica del Medicare Choice proveedor, ejemplo notas de progreso, resultados de estudios, etc. Carta de denegación de Medicare u otro Plan Médico (si aplica). Documentación de gestiones Diagnósticos o realizadas con PMC Medicare Choice y carta de servicios no autorización (si fue suministrada al cumplen con proveedor/afiliado y si aplica). Documentación 40 cuidado de clínica del proveedor, ejemplo notas de progreso, emergencia o resultados de estudios, etc. Para proveedores que urgencia. brinda servicios de transportación (Ambulancia) deben de incluir la Hoja de Alta del hospital o institución. Documentación de gestiones realizadas con PMC Medicare Choice y carta de autorización Infamación (si fue suministrada al proveedor/afiliado y si clínica es aplica). Documentación clínica del proveedor, M127 necesaria para ejemplo notas de progreso, resultados de evaluar la estudios, expediente del paciente, etc. Carta de reclamación. denegación de Medicare u otro Plan Médico (si aplica).
  • 7. Código de Explicación del Documentos requeridos denegación código Proveedor debe de justificar la realización o utilización mayor de lo permitido del Servicios servicio/producto. Debe de incluir alcanzaron 151 documentación clínica del proveedor, ejemplo unidades notas de progreso, resultados de estudios, etc. máximas. Para la justificación de fármacos debe de incluir el Reporte de Utilización. Carta de denegación de Medicare u otro Plan Médico (si aplica). Documentación de gestiones realizadas con PMC Medicare Choice o con el Reclamación afiliado. Si el procedimiento o servicio recibida luego del necesitaba preautorización y la misma no fue 29 tiempo realizada, el proveedor debe de incluir: notas de contractual progreso, resultados de estudios, expediente del establecido. paciente, etc. Para proveedores que brinda servicios de transportación (Ambulancia) deben de incluir la Hoja de Alta del hospital o institución. Copia de la(s) página(s) del contrato o Servicios documento donde estipule que los servicios realizados por un fueron contratados por PMC Medicare Choice. proveedor que no Carta de denegación de Medicare u otro Plan tiene contrato con Médico (si aplica). Documentación clínica del B6, 38 ó B7 PMC o no es proveedor, ejemplo notas de progreso, resultados autorizado para de estudios, expediente del paciente, etc. Si el brindar los proveedor no es contratado debe de llenar y mismos. someter un relevo de responsabilidad firmado (Waiver of Liability) adjunto. Se necesita El proveedor debe de suministrar la factura factura (“Invoice”) del producto o servicio. Para M23 (“Invoice”) para fármacos, debe de incluir Hoja de Utilización pagar (sólo apelaciones). reclamación. Recobro realizado por El proveedor debe de incluir la(s) carta(s) de PMC Medicare 88 notificación de recobro enviada por PMC Choice en una Medicare Choice. reclamación sometida.
  • 8. Código de Explicación del Documentos requeridos denegación código Los cargos fueron ajustados en base a reglas Para proveedor que dan servicios de anestesia 59 de cirugías o deben de incluir el Reporte de Anestesia. anestesias múltiples. Documentación de gestiones realizadas con PMC Medicare Choice y carta de autorización (si fue suministrada al proveedor/afiliado y si No hay necesidad aplica). Documentación clínica del proveedor, 50 médica. ejemplo notas de progreso, resultados de estudios, expediente del paciente, etc. Carta de denegación de Medicare u otro Plan Médico (si aplica). Servicios Documentación de gestiones realizadas con realizados por PMC Medicare Choice y carta de autorización otro proveedor o (si fue suministrada al proveedor/afiliado y si el mismo aplica). Documentación clínica del proveedor, B20 proveedor ejemplo notas de progreso, resultados de durante un estudios, expediente del paciente, etc. Carta de tiempo denegación de Medicare u otro Plan Médico (si determinado. aplica). Copia de la(s) página(s) del contrato o documento donde estipule que los servicios fueron contratados por PMC Medicare Choice. Ajuste A2 Carta de denegación de Medicare u otro Plan contractual. Médico (si aplica). Documentación clínica del proveedor, ejemplo notas de progreso, resultados de estudios, expediente del paciente, etc. Si el pago no esta incluido en el “Capitation” del proveedor, se requiere copia de la(s) página(s) del contrato o documento donde estipule que los servicios fueron excluidos del pago “Capitation” C “Capitation” por PMC Medicare Choice. Carta de denegación de Medicare u otro Plan Médico (si aplica). Documentación clínica del proveedor, ejemplo notas de progreso, resultados de estudios, expediente del paciente, etc.