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  • Me gustaria recibir estos documentos para cumplementar un portafolio que tengo que entregar. Soy estudiante del John Dewey College, Estoy estudiando facturacion medica. De poder enviarmelos mi email es nflzccp@hotmail.com, Gracias. Cynthia
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    • Torre Chardón 350 Ave. Chardón, Suite 500 San Juan, PR 00918-2101 Tel: 787-622-3000 Fax: 787-620-2399 CARTA CIRCULAR No. 2007-02-CO-PR Para : Proveedores Participantes de MMM De : Ángela Weyne, Presidenta Fecha : lunes, 6 de agosto de 2007 Tema : Nuevo Proceso de Resolución de Disputa de Proveedores Con el fin de mejorar los servicios que le ofrecemos, hemos implementado un nuevo proceso para evaluar cualquier reclamación denegada por nuestra organización. Este nuevo proceso promete una evaluación más eficiente, la cual le brinda la oportunidad de expresar una disputa informal, antes de proceder a una apelación. En caso de que una o más de sus reclamaciones sea parcial o completamente denegada(s) y desee solicitar una reevaluación, usted deberá seguir el siguiente proceso: Proceso de Resolución de Disputa de Proveedor 1. Disputa (Informal) 2. Primer Nivel Apelativo (Formal) 3. Segundo Nivel Apelativo (Formal) Para someter las reclamaciones, debe dirigirlas a la siguiente dirección: MMM Healthcare, Inc. Departamento de Reclamaciones PO Box 71305 San Juan, PR 00936-8405 Esto aplica a reclamaciones sometidas por primera vez, disputas y ambos niveles apelativos. Para información más detallada con respecto al nuevo proceso de Resolución de Disputa de Proveedor, por favor vea Anejo A.
    • 6 de agosto de 2007 Página 2 Proveedores Participantes de MMM Es esencial y beneficioso para usted el seguir este nuevo proceso. Si tiene alguna pregunta o necesita información adicional, no dude en llamar al Departamento de Servicio al Proveedor al 1-866-620-2377 de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:00 p.m. Gracias por su acostumbrado apoyo y cooperación. Ángela Weyne Presidenta
    • Anejo A Proceso de Resolución de Disputa de Proveedor Evaluación de Denegación al Proveedor 1. Verifique si la reclamación fue denegada a causa de: a. Error en la factura b. Falta de documentación necesaria para el pago de su reclamación c. Cualquier otra base para denegación Disputa de Proveedor (Sólo si existe una denegación inicial) 2. Someta su reclamación denegada con las correcciones y/o documentos necesarios que puedan justificar la provisión del servicio: a. Su reclamación debe haber sido parcial o completamente denegada. b. Usted debe llenar y someter la Solicitud de Disputa de Proveedor (vea anejo B). c. Su reclamación denegada será evaluada por el Departamento de Reclamaciones. De usted ser notificado de una determinación adversa tomada en su disputa, entonces usted tendrá derecho a radicar una apelación de “Primer Nivel Apelativo”. Primer Nivel Apelativo (Sólo si sus reclamaciones fueron denegadas por código “193”)* 3. Someta su reclamación denegada con las correcciones y/o documentos necesarios que puedan justificar la provisión del servicio: a. Su reclamación debe haber sido denegada por código “193”.* b. Usted debe llenar la Solicitud de Apelación de Proveedor (vea anejo C). c. Su apelación será revisada por la Unidad de Apelaciones y Querellas. De usted ser notificado de una determinación adversa tomada en el “primer nivel apelativo”, entonces usted tendrá derecho a radicar una apelación de “Segundo Nivel Apelativo”. Segundo Nivel Apelativo (Sólo si sus reclamaciones fueron denegadas por código “138”** o Primer Nivel Apelativo)** 4. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión tomada en el Primer Nivel Apelativo, usted puede radicar una apelación del “Segundo Nivel Apelativo”: a. Su reclamación debe haber sido denegada por código “138”.** b. Usted debe llenar la Solicitud de Apelación de Proveedor (vea anejo C). c. La organización reevaluará toda información disponible incluyendo las previas determinaciones tomadas en la disputa y en la apelación. d. Usted recibirá una respuesta de nuestra determinación por escrito y posiblemente de manera verbal. El Segundo Nivel Apelativo es el último foro de revisión interno de nuestra organización. *Código de denegación “193” significa que la decisión original de pago se mantiene. La reclamación fue inicialmente procesada apropiadamente. **Código de denegación “138” significa que los procesos apelativos no fueron seguidos o el tiempo límite para apelar expiró.
    • Anejo B MMM Healthcare, Inc. SOLICITUD DE DISPUTA POR PROVEEDOR Departamento de Reclamaciones P.O. Box 71305 (Favor de leer instrucciones abajo) San Juan, PR 00936-8405 INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR Médico Tax ID: Proveedor Contratado Facilidad Proveedor No Contratado Nombre del Proveedor: Contacto: ID de Proveedor: Teléfono: "Rendering Provider NPI" "Billing Provider NPI" FECHA DE FECHA DE PAGO NOMBRE DEL AFILIADO ID DEL AFILIADO NÚMERO DE RECLAMACIÓN CROSS ID SERVICIO "REMITTANCE" RAZONES DE AJUSTES Copago no aplica Diferencia en unidades Proveedor incorrecto Lugar de servicio incorrecto Diferencia en pago Diagnóstico incorrecto Proveedor con tarifa incorrecta Otro: (describa abajo) Descripción (si aplica): INSTRUCCIONES 1. Favor incluir copia del EOB. 2. Si el caso requiere algún cambio, favor someter copia de la reclamación (cambio en diagnósticos, unidades, etc.). 3. En caso de múltiples reclamaciones, favor de incluir números de reclamación en una hoja individual y copias del EOB. 4. De tener cualquier duda, llame al Departamento de Servicio al Proveedor libre de costo al 1-866-620-2377 ó 787-620-2377 (Área Metro) FIRMA DEL PROVEEDOR: FECHA: PARA USO INTERNO SOLAMENTE FIRMA DEL REPRESENTANTE DE RECLAMACIONES: FECHA:
    • Anejo C PMC Medicare Choice, Inc. SOLICITUD DE APELACIÓN DE PROVEEDOR Departamento de Reclamaciones P.O. Box 366292 (Favor de leer instrucciones abajo) San Juan, PR 00939-6292 INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR Médico Tax ID: Proveedor Contratado Facilidad Proveedor No Contratado Nombre del Proveedor: Contacto: ID de Proveedor: Teléfono: "Rendering Provider NPI" "Billing Provider NPI" FECHA DE FECHA DE NOMBRE DEL AFILIADO ID DEL AFILIADO NÚMERO DE RECLAMACIÓN CPT/HCPC's CÓDIGO DE DENEGACIÓN SERVICIO DENEGACIÓN Deseo apelar la decisión de pago tomada por PMC Medicare Choice por las siguientes razones: FECHA DE FECHA DE NOMBRE DEL AFILIADO ID DEL AFILIADO NÚMERO DE RECLAMACIÓN CPT/HCPC's CÓDIGO DE DENEGACIÓN SERVICIO DENEGACIÓN Deseo apelar la decisión de pago tomada por PMC Medicare Choice por las siguientes razones: INSTRUCCIONES 1. Debe incluir copia de: A. Forma 1500/UB92 B. Copia de la evidencia de cubierta "EOB" 2. De ser necesario debe incluir: A. "Invoice" (Denegación con código M23) B. Expediente/documentación clínica (Denegaciones 62, M127, 40, otros) C. Para Servicios de Ambulancia es necesario la hoja de alta del hospital 3. Si es un proveedor no contratado, favor de someter un relevo de responsabilidad firmado (Waiver of Liability). 4. En caso de 5 ó más reclamaciones, puede utilizar mútilples copias de esta forma o una tabla separada incluyendo copias del EOB. 5. Toda apelación se procesa dentro de 60 días laborables siempre y cuando se incluya toda la documentación necesaria. 6. De tener cualquier duda llame al Departamento de Servicio al Proveedor libre de costo al 1-866-620-2377 ó 787-620-2377 (Área Metro). FIRMA DEL PROVEEDOR: FECHA: PARA USO INTERNO SOLAMENTE FIRMA DEL REPRESENTANTE DE RECLAMACIONES: FECHA:
    • Anejo D Justificando el Pago de su Reclamación Utilice esta tabla como herramienta al solicitar que la(s) reclamación(es) sean evaluadas a través del proceso de resolución de disputas. Esta tabla explica, por código de denegación, el/los documento(s) que usted deberá someter, junto con su solicitud de disputa/apelación, para justificar el pago de su reclamación. En caso que su reclamación haya sido denegada con un código de denegación que no se encuentre en esta tabla, usted tendrá el derecho de someter su posición al respecto por escrito. Todo documento que usted someta con el propósito de justificar el pago de su reclamación no garantizará el pago de ésta. Código de Explicación del Documentos requeridos denegación código Carta de denegación de Medicare u otro Plan Médico (si aplica). Documentación de gestiones Servicios sin realizadas con MMM y carta de autorización (si 62 preautorización fue suministrada al proveedor/afiliado). de MMM Documentación clínica del proveedor, ejemplo notas de progreso, resultados de estudios, etc. Carta de denegación de Medicare u otro Plan Médico (si aplica). Documentación de gestiones Diagnósticos o realizadas con MMM y carta de autorización (si servicios no fue suministrada al proveedor/afiliado y si cumplen con 40 aplica). Documentación clínica del proveedor, cuidado de ejemplo notas de progreso, resultados de emergencia o estudios, etc. Para proveedores que brinda urgencia. servicios de transportación (Ambulancia) deben incluir la Hoja de Alta del hospital o institución. Documentación de gestiones realizadas con Información MMM y carta de autorización (si fue clínica es suministrada al proveedor/afiliado y si aplica). M127 necesaria para Documentación clínica del proveedor, ejemplo evaluar la notas de progreso, resultados de estudios, reclamación. expediente del paciente, etc. Carta de denegación de Medicare u otro Plan Médico (si aplica).
    • Código de Explicación del Documentos requeridos denegación código Proveedor debe de justificar la realización o utilización mayor de lo permitido del Servicios servicio/producto. Debe incluir documentación alcanzaron 151 clínica del proveedor, por ejemplo, notas de unidades progreso, resultados de estudios, etc. Para la máximas. justificación de fármacos debe incluir el Reporte de Utilización. Carta de denegación de Medicare u otro Plan Médico (si aplica). Documentación de gestiones realizadas con MMM o con el afiliado. Si el Reclamación procedimiento o servicio necesitaba recibida luego del preautorización y la misma no fue realizada, el 29 tiempo proveedor debe incluir: notas de progreso, contractual resultados de estudios, expediente del paciente, establecido. etc. Para proveedores que brindan servicios de transportación (Ambulancia) deben incluir la Hoja de Alta del hospital o institución. Copia de la(s) página(s) del contrato o Servicios documento donde estipule que los servicios realizados por un fueron contratados por MMM. Carta de proveedor que no denegación de Medicare u otro Plan Médico (si tiene contrato con aplica). Documentación clínica del proveedor, B6, 38 ó B7 MMM o no es ejemplo notas de progreso, resultados de autorizado para estudios, expediente del paciente, etc. Si el brindar los proveedor no es contratado debe llenar y someter mismos. un relevo de responsabilidad firmado (Waiver of Liability) adjunto. Se necesita El proveedor debe suministrar la factura factura (“Invoice”) del producto o servicio. Para M23 (“Invoice”) para fármacos, debe de incluir Hoja de Utilización pagar (sólo apelaciones). reclamación. Recobro realizado por El proveedor debe de incluir la(s) carta(s) de 88 MMM en una notificación de recobro enviada por MMM. reclamación sometida.
    • Código de Explicación del Documentos requeridos denegación código Los cargos fueron ajustados a base de reglas Para proveedores que dan servicios de anestesia 59 de cirugías o deben incluir el Reporte de Anestesia. anestesias múltiples. Documentación de gestiones realizadas con MMM y carta de autorización (si fue suministrada al proveedor/afiliado y si aplica). No hay necesidad 50 Documentación clínica del proveedor, ejemplo médica. notas de progreso, resultados de estudios, expediente del paciente, etc. Carta de denegación de Medicare u otro Plan Médico (si aplica). Servicios Documentación de gestiones realizadas con realizados por MMM y carta de autorización (si fue otro proveedor o suministrada al proveedor/afiliado y si aplica). el mismo B20 Documentación clínica del proveedor, ejemplo proveedor notas de progreso, resultados de estudios, durante un expediente del paciente, etc. Carta de denegación tiempo de Medicare u otro Plan Médico (si aplica). determinado. Copia de la(s) página(s) del contrato o documento donde estipule que los servicios fueron contratados por MMM. Carta de Ajuste A2 denegación de Medicare u otro Plan Médico (si contractual. aplica). Documentación clínica del proveedor, ejemplo notas de progreso, resultados de estudios, expediente del paciente, etc. Si el pago no esta incluido en el “Capitation” del proveedor, se requiere copia de la(s) página(s) del contrato o documento donde estipule que los servicios fueron excluidos del pago “Capitation” C “Capitation” por MMM. Carta de denegación de Medicare u otro Plan Médico (si aplica). Documentación clínica del proveedor, ejemplo notas de progreso, resultados de estudios, expediente del paciente, etc.