Auditoria Reconciliacion Reclamaciones y Apelaciones 2016

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  • Auditoria Interna
    Es el individuo considerado para revisar reclamaciones antes de ser sometidas a la aseguradora para el pago correspondiente.

    Auditoria Externa
    Es el individuo asignado por una aseguradora u organización gubernamental como por ejemplo: Medicare para auditar.
  • MRA-“Medicare Remittance Advice”: Es la remesa de pago estandarizada de papel.

    Este documento brinda información a todo proveedor sobre las determinaciones realizadas a cada reclamación enviada o sometida a Medicare.
  • Reclamación de Ajuste: Las reclamaciones de ajuste son aquellos casos en que los proveedores entiendan que no se pagaron correctamente los servicios y que los mismos ameritan ser re-evaluados, por que hay diferencia en los pagos contratados. Generalmente los pagos efectuados por parte de la aseguradora son menores a los establecidos y en pocas ocasiones es mayor a los contratados.
    Proceso de Reclamación de Ajuste: Los casos de reclamaciones de ajuste son servicios denegados o pagados parcialmente, donde el proveedor entiende que no fue un pago total. El proveedor debe regirse por la Ley #150, enmienda a la Ley #104-Ley de Pago Puntual para someter sus peticiones de reclamación de ajuste.
    La petición de reclamación de ajuste debe acompañarse de copia de la orden médica, referido o # pre-autorización, si aplica. También debe enviar la Explicación de Pago, mejor conocida por sus siglas en inglés, EOP del Plan Primario que indique la cantidad a pagar el Plan Secundario, si aplica.
    Es importante recordar que no debe mezclar sus reclamaciones de ajuste con las reclamaciones pendientes de pago.
    Otras Reclamaciones:
    Pendiente de Pago
    Es una reclamación que no ha sido presentada en la Explicación de Pago (EOP) o el Historial de Pago (Aging) y sobrepasan los 50 días reglamentario según la Ley #104 de 2002-Ley de Pago Puntual de enviarla al plan médico.
    Refacturar
    Es una reclamación que en la Explicación de Pago fue objetada o pagada en cero ($0.00) debido a que le faltaba algún tipo de información importante para ser procesable para pago.
    Una vez identifique toda reclamación de ajuste, debe agruparlas por Nota de Rechazo y llenar el documento apropiado para la reclamación, por nota e indicar en el encasillado para ajuste.
    Finalizado el proceso contacte a los Representantes de Servicio al Proveedor para que visite la oficina a recoger las reclamación de ajuste. El representante verifica las peticiones y realiza los tramites para someter al proceso de ajuste.
  • ¿Cómo someter una apelación? Debe ser por escrito, Debe estar firmada, Debe ser sometida dentro de 120 días de la determinación inicial. (Utiliza el Formulario de “Redetermination Request”)., Debe incluir documentación (Record Médico), Debe ser sometida dentro de 180 días de una determinación secundaria. (Utiliza el Formulario de “Reconsideration Request”)., Luego tiene nivel apelativo 3-5.
  • Internal control number ICN
    Declaration control number DCN
  • Fuente: http://medicaid.ohio.gov/Portals/0/Providers/Training/MITS_Internal_Control_Number.pdf
    http://finance.ky.gov/services/eprocurement/Documents/Medicaid%20Enterprise%20Management%20System%20and%20Fiscal%20Agent%20Replacement/New%20Attachments%20on%206-20-2013/ICN%20Claim%20Regions.pdf

    INTERNAL CONTROL NUMBER (ICN)
    Region Calendar Year/ Claim Type/ Number of Claim
    Code
    Julian Day Batch Number in Batch
    20 10170 357 321
  • Fuente:
    Colombia: http://www.academia.edu/6557187/FActuracion_y_glosas
    http://www.periodicoelpulso.com/html/1410oct/debate/debate-02.htm
    http://bdigital.ces.edu.co:8080/dspace/bitstream/123456789/309/1/diseno_sistema_codificacion_glosas_facturacion_ips.pdf
    http://es.scribd.com/doc/114388908/Contratacion-Facturacion-y-Glosas#scribd

  • Auditoria Reconciliacion Reclamaciones y Apelaciones 2016

    1. 1. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Procesos de Auditoría a Planes Médicos, Reconciliación de Pagos, Analista de Cuentas, Reclamaciones y Apelaciones Prof. Milca V. Martínez BLOG: www.profmmartinez.wordpress.com
    2. 2. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Introducción • El proceso de auditoria de planes médicos tiene su origen, luego de la Segunda Guerra Mundial. Sin embargo, no fue hasta el año 2002 mediante la firma de la Ley #104 – Ley de Pago Puntual, la Regla #73 que el proceso se estructura y hoy día fue enmendado en julio 2011 en la Ley #150. Por años los planes médicos desembolsaban los pagos sin limites establecidos y a destiempo. Se espera que con el taller de Introducción a la Auditoria de Planes Médicos, el estudiante adquiera los conocimientos básicos de este campo.
    3. 3. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Objetivos • Conocer la definición de auditoria y auditor y los tipos de auditorias • Conocer la Ley de Pago Puntual y la Regla #73 • Conocer los términos relacionados a la Auditoria de Planes Médicos • Describir el proceso de Auditoria a Planes Médicos • Familiarizarse con el proceso de Auditoria a Planes Médicos • Conocer las diferentes Explicaciones de Pago para Auditoria • Conocer los diferentes Modelos de Auditoria a Planes Médicos • Análisis de casos de Auditoria a Planes Médicos
    4. 4. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Ley de Pago Puntual Ley #150 de 27 de julio de 2011, enmienda a la Ley #104 de 19 de julio de 2002. • Propósito y Términos Establecidos: días calendarios – 90 días-tiempo para el proveedor someter reclamaciones – 30 días-tiempo para que la aseguradora procese reclamaciones y emita pago – 30 días-tiempo para que la aseguradora objete reclamación o deniegue pago – 20 días-tiempo para que el proveedor re someta reclamación – 30 días-tiempo para que la aseguradora pague reclamación objetada corregida • ¿A quién envuelve la Ley, pagan intereses, que tiempo es auditable? 4
    5. 5. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definición de Términos • Auditoria es el análisis de reclamaciones pagadas a un proveedor de servicios de salud para determinar si las reclamaciones son admitidas y si el proveedor recibió el pago apropiado por los servicios rendidos. • Auditor es el individuo encargado y preparado para prevenir y detectar el fraude y abuso.
    6. 6. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Tipos de Auditorias • Auditorias Internas – Oficinas Médicas y de Servicios de Salud – Expedientes Médicos – Proceso de Facturación • Auditorias Externas – Aseguradoras/Planes Médicos
    7. 7. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definición de Términos ¿Qué es Reconciliación? • El proceso de reconciliación es aquel que se realiza cuando se recibe la Explicación de Pago mejor conocido por sus siglas en inglés, EOP. • En este proceso se realiza una comparativa de las facturas pagadas con lo facturado. Además en la reconciliación se revisan los pagos correctos, en exceso o inferiores a lo facturado. • Este proceso debe realizarse de manera pronta para así poder corregir o suministrar una reclamación procesable para pago. • Es importante mantener evidencia de fechas (electrónicas o matasellos del correo) para validar que se hayan cumplido con los términos correspondientes. 7
    8. 8. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definición de Términos • La Explicación de pago es un documento, que esta adjunto a los cheques de pago de facturas enviadas a los diferentes planes médicos. En esta se identifican los pacientes y los servicios pagados y consta de varias páginas. • Se recomienda entender la información que contiene y los diferentes Códigos de Razones de Ajustes/“Claim Adjustment Reason Codes”. Ver más en: http://www.wpc-edi.com/reference/codelists/healthcare/claim-adjustment- reason-codes/ 8
    9. 9. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Códigos de Aviso de Remitente “Remittance Advice Remark Codes”
    10. 10. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Códigos de Razones de Ajustes “Claim Adjustment Reason Codes”
    11. 11. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definición de Términos Tipos de Reclamaciones: • Reclamación de Ajuste • Reclamación de Pendientes de Pago • Reclamación de Re-facturación 11
    12. 12. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Reclamaciones de Ajustes • Las reclamaciones de ajuste son aquellos casos en que los proveedores entiendan que no se pagaron correctamente los servicios y que los mismos ameritan ser re-evaluados, por que hay diferencia en los pagos contratados. • Generalmente los pagos efectuados por parte de la aseguradora son menores a los establecidos y en pocas ocasiones es mayor a los contratados.
    13. 13. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Proceso de Reclamación de Ajuste • Los casos de reclamaciones de ajuste son los servicios que han sido denegados o pagados parcialmente, donde el proveedor entiende que no fue un pago total. • El proveedor debe regirse por la Ley #150, enmienda a la Ley #104- Ley de Pago Puntual para someter sus peticiones de reclamación de ajuste.
    14. 14. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Continuación del Proceso… • La petición de reclamación de ajuste debe ser acompañada de copia de la orden médica, el referido o número de pre-autorización, si aplica. También debe enviar la Explicación de Pago, mejor conocida por sus siglas en inglés, EOP del Plan Primario que indique la cantidad a pagar por el Plan Secundario, si aplica. • Es importante recordar que no debe mezclar sus reclamaciones de ajuste con las reclamaciones pendientes de pago.
    15. 15. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Pasos para trabajar la reclamación o petición de ajuste • Identifique en la EOP o el Historial de Pago o Envejecimiento mejor conocido en inglés por, “Aging” la línea que están denegando o pagando incorrectamente por un periodo de 30, 60, 90 días. *(Utiliza un marcador de color). • En la columna de la EOP o el Historial de Pago o Envejecimiento que indica “Nota” verifique cual es la denegación y somete la documentación requerida o explicación, con copia de la EOP o Historial de Pago *(En ocasiones no es necesario el envió de la copia de la factura). 15
    16. 16. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelo de Historial de Pago o Envejecimiento o “Aging” ICN 16
    17. 17. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Formas para trabajar un ajuste • Utilizaras la Explicación de Pago – (EOP) “Explanation of Payment” – “Voucher” – (MRA) “Medicare Remittance Advice” – Provider Remittance Notice – Remesa de Pago (Triple S, Inc.) – Humana Advice Remittance Notice • Utilizaras el Historial de Pago – “Aging”-Documento que es solicitado para realizar el proceso de reclamaciones y reconciliación. • Referidos/Ordenes Médicas
    18. 18. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 • Pendiente de Pago – Es una reclamación que no ha sido presentada en la Explicación de Pago (EOP) o el Historial de Pago (Aging) y sobrepasan los 30 días reglamentario según la Ley #150 de 2011-Ley de Pago Puntual de enviarla al plan médico. Otras Reclamaciones • Refacturar – Es una reclamación que en la Explicación de Pago fue objetada o pagada en cero ($0.00) debido a que le faltaba algún tipo de información importante para ser procesable para pago.
    19. 19. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Continuación… • Una vez identifique toda reclamación de ajuste, debe agruparlas por Nota de Rechazo y llenar el documento apropiado para la reclamación, por nota e indicar en el encasillado para ajuste. • Finalizado el proceso contacte a los Representantes de Servicio al Proveedor para que visite la oficina a recoger las reclamación de ajuste. El representante verifica las peticiones y realiza los tramites para someter al proceso de ajuste.
    20. 20. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Definición de Términos • ¿Qué es una apelación? – Una re-evaluación de una determinación inicial relacionado a un pago o asuntos de cobertura por parte de Medicare. • ¿Quién puede pedir una apelación? – Puede ser pedida por el beneficiario, un representante del beneficiario, el proveedor o un congresista a nombre del beneficiario. 20
    21. 21. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Apelaciones (Continuación) • ¿Cómo someter una apelación? – Debe ser por escrito – Debe estar firmada – Debe ser sometida dentro de 120 días de la determinación inicial. (Utiliza el Formulario de “Redetermination Request” ). – Debe incluir documentación (Record Médico) – Debe ser sometida dentro de 180 días de una determinación secundaria. (Utiliza el Formulario de “Reconsideration Request”). – Luego tiene nivel apelativo 3-5. 21
    22. 22. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    23. 23. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    24. 24. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2015
    25. 25. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    26. 26. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Analista de Cuentas Parte II
    27. 27. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 1. Identificación de la Persona a quien se emite el pago/Proveedor 2. Nombre de la Persona a quien se emite el pago 3. Fecha de Impresión 4. Nombre del Paciente 5. Número de Referencia 6. Numero de Reclamación/ICN/ DCN Conoce la Explicación de Pago Se ingresa el número, para que el plan medico conozca es una reclamación y no duplicidad de factura. Completar el Número de Reclamación/“Claim ID/#” al Reclamar ICN: Internal Control Number (15 dígitos) DCN: Declaration Control Number 27
    28. 28. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Completar el Número de Reclamación/“Claim ID/#” al Reclamar 6. Numero de Reclamación/ICN/ DCN 7. Número de Proveedor 8. Nombre del Proveedor 9. Número de Reclamación 10. Cargo o tarifa establecida 11. Cantidad pagada Conoce la Explicación de Pago Se ingresa el número, para que el plan medico conozca es una reclamación y no duplicidad de factura. ICN: Internal Control Number (15 dígitos) DCN: Declaration Control Number 28
    29. 29. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Analista de Cuentas Parte II • Trabaja con el análisis de EOP de las diferentes aseguradoras. • Conocerá la leyenda de las diferentes EOP. • Reconciliación de Servicios Facturados (Cuentas Médicas). 29
    30. 30. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 MRA “Medicare Remittance Advice” • Es la remesa de pago estandarizada de papel. • Este documento brinda información a todo proveedor sobre las determinaciones realizadas a cada reclamación enviada o sometida a Medicare. • Información del MRA – Informa si la reclamación fue pagada. – Informa la cantidad adjudicada al deducible del beneficiario. – Cuando o cuando no puede cobrar al beneficiario por los servicios. – Informa si la reclamación fue rechazada para pago. 30
    31. 31. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2015 MRA “Medicare Remittance Advice” Action Codes
    32. 32. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Como Informa la MRA “Action Codes” • Los “Action Codes” son códigos que definen la acción que se tomo en relación a la reclamación o a una línea de la reclamación en particular. • Todo rechazo o reducción en lo cargos facturados que sea identificado con el Código PR (Responsabilidad del Paciente) se refiere a la responsabilidad financiera del beneficiario o de su Medigap / Suplementario. • El deducible y coaseguro son responsabilidad del paciente. 32
    33. 33. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Como Informa la MRA “Action Codes” • El facturador no debe hacer al beneficiario responsable de cubrir cantidades identificadas con el Código CO (Obligación contractual). CO siempre es utilizado para identifica cantidades en exceso por los cuales la Ley prohíbe el pago de Medicare y releva al beneficiario de cualquier responsabilidad financiera. • El Código OA (Otros Ajustes) se utiliza cuando no apliquen los códigos PR o CO, ya que el mensaje indica que la reclamación se pago en su totalidad. 33
    34. 34. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2015 MRA “Medicare Remittance Advice” Remarks Codes
    35. 35. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Como Informa la MRA • “Remarks Codes” – Estos códigos están representados en el MRA en el campo llamado REM. – Estos explican detalladamente el porque o cual información especifica esta omitida en la reclamación. • “Remarks Codes” MIA/MOA – MIA: Códigos de Adjudicación Medicare para paciente internados – MOA: Códigos de Adjudicación Medicare para paciente no internado • Estos códigos indican el rechazo o denegación de una reclamación o línea especifica de una reclamación. 35
    36. 36. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2015 MRA “Medicare Remittance Advice”
    37. 37. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Descripción de Campos en la MRA • Name/Address-Nombre y dirección de quien recibe el pago • Provider #-Número de identificación del proveedor • Page #- Número de Páginas de la MRA • Date-Fecha en que se expide el MRA • Check/EFT#-Número de Cheque/Transferencia de Fondos Elect. • Bulletin Board-Anuncios al Proveedor. Es información importante con nuevas regulaciones y/o recordatorios. • Perf Prov- Número de Identificación del Proveedor (PIN)
    38. 38. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2015 MRA “Medicare Remittance Advice” DATE POS HIC / NOS PROC MODS BILLLED ALLOWED DEDUCT COINS
    39. 39. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Descripción de Campos en la MRA • Serv Date-Fecha (s) de Servicio (s) • POS-Código de Lugar de Servicio • NOS-Número de Servicios • PROC-Códigos de Procedimientos (CPT/HCPCS) • MODS-Modificadores • BILLED-Cantidad facturada por el servicio • ALLOWED-Cantidad aprobada (Antes de deducciones o retenciones) • DEDUCT-Cantidad deducible • COINS-Cantidad de coaseguro
    40. 40. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2015 MRA “Medicare Remittance Advice” NAME ACNT ICN GRP / ASG PROV PD
    41. 41. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Descripción de Campos en la MRA • GRP/RC-AMT-Códigos grupales ANSI y de razón-Cantidad en dólares. Los códigos de grupo ANSI y de razón se explican al final del MRA (Glosario). • PROV PD-Cantidad pagada al proveedor del servicio • NAME-Apellido, Nombre e Inicial del Beneficiario • HIC #-Número de Identificación de Medicare del Beneficiario • ACNT #-Número de Cuenta o Expediente medico del paciente (Encasillado #26 de la CMS-1500 (08/05). • ICN#-Número de Reclamación / Referencia asignado por Medicare a la Reclamación • ASG- Si se acepta o no la asignación de beneficios (Y / N)
    42. 42. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2015 MRA “Medicare Remittance Advice” PT RESP NET
    43. 43. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Descripción de Campos en la MRA • PT RESP-Cantidad que es responsabilidad del paciente • ADJS (ADJUSTMENTS)-Ajustes • PREV PD-Cantidad pagada previamente por esta reclamación • PD TO BENE-Cantidad pagada al beneficiario por esta reclamación • INT-Intereses • PRIMARY-Cantidad pagada por el Plan Primario a Medicare • OTHER-Otro Código de Razón • NET-Cantidad neta o pago neto • MSP-Medicare Secondary Payer
    44. 44. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelos Explicaciones de Pago
    45. 45. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelo de Medicare Remittance Notice (MRA) OA-93 CO-50 PR-22 MA 01 45 Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    46. 46. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelo de Medicare Remittance Notice (MRA)
    47. 47. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelo de Medicare Remittance Notice (MRA)
    48. 48. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelo de Medicare Remittance Notice (MRA)
    49. 49. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelo de Medicare Remittance Notice (MRA)
    50. 50. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelo de Medicare Remittance Notice (MRA)
    51. 51. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelo de Medicare Remittance Notice (MRA)
    52. 52. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelo de Medicare Remittance Notice (MRA)
    53. 53. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Fuente: http://www.medicare.gov/basics/SummaryNotice_HowToReadB.asp Modelo de Medicare Summary Notice (MSN) Medicare Parte A
    54. 54. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelo de Medicare Summary Notice (MSN) Medicare Parte A (cont.) Fuente: http://www.medicare.gov/basics/SummaryNotice_HowToReadB.asp
    55. 55. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelo de Medicare Summary Notice (MSN) Medicare Parte B Fuente: http://www.medicare.gov/basics/SummaryNotice_HowToReadB.asp Como leer el MSN: Fuente: http://www.medicare.gov/basics/howtoreadspa.asp
    56. 56. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelo de Medicare Summary Notice (MSN) Medicare Parte B (cont.) Fuente: http://www.medicare.gov/basics/SummaryNotice_HowToReadB.asp Como leer el MSN: Fuente: http://www.medicare.gov/basics/howtoreadspa.asp
    57. 57. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2014 Modelo de Explicación de Pago Número Factura Códigos 57
    58. 58. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Triple S (835) Explanation of Payments Report Claim Number 45 58
    59. 59. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Humana Explanation of Payments KA codigo rechazo ( procedimiento primario) Leyenda:
    60. 60. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    61. 61. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Humana Health Plan Explanation of Payments 61
    62. 62. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Humana Carta de Recobro
    63. 63. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 MCS Explanation of Payments 1 Fuente: Carta Informativa ADMRED 12-12-07 27 de diciembre de 2012
    64. 64. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 MCS Explanation of Payments 1 A. Encabezado: Se incluye el nombre y el número de identificación patronal al cual se emite el pago y/o el EOP. B. Desglose: Incluye el detalle de las transacciones pagadas, ajustadas o reversadas para el ciclo de pago. C. Fecha: Refleja la fecha en la que se emite el pago o la explicación de pago. D. “Income Tax Withhold”: Cantidad de retención en el origen por concepto de contribuciones sobre ingresos. E. “Accrued Interest Earned”: Total neto de los intereses incluidos en la explicación de pago.
    65. 65. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 MCS Explanation of Payments 1 F. “Debit Memo”: Cuando en el ciclo de pago la cantidad del ajuste o recobro excede las reclamaciones pagadas quedando un balance pendiente por ajustar o recobrar, se refleja un Debit Memo en una línea al final del EOP indicando el número de la transacción que sirve de guía para monitorear los balances pendientes de recobrarse. Este número de transacción aparecerá en el próximo EOP reflejando el balance pendiente. (Ver ejemplo II) Campo G. “Transaction Amount”: Refleja el Total de reclamaciones, ajustes y reversos procesados en el EOP, pero no incluye la cantidad que se refleja en el Debit Memo.
    66. 66. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 MCS Explanation of Payments 1 H. “Withholding Amount”: En caso de ser necesario, en este campo se reflejará cualquier cantidad retenida. En este momento este campo no se está utilizando. I. “New Outstanding Balance”: Este es el total del balance de todas las transacciones (descuentos, intereses, reclamaciones, ajustes, reversos, deducciones) presentadas en el EOP. Cuando el balance total es negativo, el mismo se reflejará como un balance pendiente en el próximo EOP. (Ver ejemplo II) Fuente: Carta Informativa ADMRED 12-12-07 27 de diciembre de 2012
    67. 67. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 MCS Explanation of Payments 2 Este EOP es el subsiguiente al EOP donde se notificó el recobro o ajuste, quedó un balance pendiente por ajustar o recobrar y se completa el mismo, por ende sale pago al proveedor. En este EOP se hace referencia al Debit Memo y New Outstanding Balance del EOP anterior. Además contiene la mayoría de los campos (A – D, G – H) incluidos en el EOP del Ejemplo I.
    68. 68. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 MCS Explanation of Payments 2 B. Desglose: Incluye el detalle de las transacciones pagadas, ajustadas o reversadas para el ciclo de pago. “B1 PREV DEBT MEMO” • En este campo se incluye el número del Debit Memo en el que informamos el balance pendiente de ajuste o recobro que proviene de la explicación de pago anterior. Este balance pendiente se refleja en la columna “To Pay Amount”. J. “Associated Check”: Sustituye el Campo F: Debit memo, pues en este caso se cubrió todo el balance pendiente y se emite pago. Este es el número de cheque de su pago. K. “Check Amount”: Este es el total del balance de todas las transacciones (descuentos, intereses, reclamaciones, ajustes, reversos, deducciones) presentadas en el EOP y por la cantidad que se emite su pago.
    69. 69. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 MCS Explanation of Payments 3 Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 El EOP que se recibe cuando se comienza un proceso de recobro. Este ejemplo contiene la mayoría de los campos (A – D, G – H) incluidos en el EOP del Ejemplo I.
    70. 70. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 MCS Explanation of Payments 3 B. Desglose: Incluye el detalle de las transacciones pagadas, ajustadas o reversadas para el ciclo de pago. B2 Descripción de recobro • Se incluye una breve descripción del recobro realizado, la fecha y la cantidad del mismo. Fuente: Carta Informativa ADMRED 12-12-07 27 de diciembre de 2012
    71. 71. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 MMM Healthcare Explanation of Payments Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    72. 72. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    73. 73. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Connecticut General Life Insurance Company (Cigna) Explicación de Pago Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    74. 74. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    75. 75. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Palic Explanation of Payment
    76. 76. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Aetna Explanation of Benefits (EOB)
    77. 77. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Blue Cross Blue Shield (BCBS) Explanation of Benefits (EOB)
    78. 78. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Formularios Requeridos para los Procesos de Auditoria Parte III
    79. 79. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Componentes Claves • Confirmación de Recibo-Informe que confirma que la transacción fue enviada y recibida exitosamente. Se recibirá al momento de la transmisión. Este incluirá las cantidades de facturas enviadas, aceptadas y rechazadas. • Acuse de Recibo-Informe que detalla las reclamaciones rechazadas por contener errores y las reclamaciones aceptadas.
    80. 80. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Notificación Previa al Beneficiario de Medicare (ABN) Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    81. 81. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Resumen de Medicare Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    82. 82. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Request for Telephone for Part B Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    83. 83. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 IVR Reopening Request Sheet Fuente: http://medicare.fcso.com/IVR/137737.pdf http://medicare.fcso.com/IVR/164042.asp
    84. 84. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Overpayment Redetermination Fuente: http://medicareespanol.fcso.com/Formularios/144261.pdf#search=%22overpayment%22
    85. 85. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Redetermination Request Form CMS-20027 Fuente: http://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms20027.pdf
    86. 86. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Request for Redetermination of Part A Fuente: https://medicare.fcso.com/Forms/144177.pdf
    87. 87. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Request for Redetermination of Part A Fuente: https://medicare.fcso.com/Forms/144177.pdf
    88. 88. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Request For Redetermination B Fuente: https://medicare.fcso.com/Forms/144179.pdf
    89. 89. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Request For Redetermination B Fuente: https://medicare.fcso.com/Forms/144179.pdf
    90. 90. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Reconsideration Request Form A Fuente: https://medicare.fcso.com/Forms/143149.pdf
    91. 91. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Reconsideration Request Form A Fuente: https://medicare.fcso.com/Forms/143149.pdf
    92. 92. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Reconsideration Request Form B Fuente: https://medicare.fcso.com/Forms/143147.pdf Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    93. 93. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Reconsideration Request Form B Fuente: https://medicare.fcso.com/Forms/143147.pdf
    94. 94. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Reconsideration Request Form CMS-20033
    95. 95. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Third Appellant Request CMS-20034 A/B U3 (08/05) EF 08/2005 Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Fuente: http://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms20034ab.pdf
    96. 96. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Third Apellant Request CMS-20034 A/B U3 (08/05) EF 08/2005 Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Fuente: http://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms20034ab.pdf
    97. 97. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Fourth Appellant Request Form DAB-101 (6/05) Fuente: http://www.hhs.gov/dab/divisions/dab101.pdf
    98. 98. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Modelos Formularios para Reclamaciones
    99. 99. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Bitácora de Reclamaciones MCS
    100. 100. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Humana Medicare, HMO, PPO y Reforma Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    101. 101. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Humana 101
    102. 102. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 International Medical Card First Medical Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    103. 103. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Triple S Formulario para Someter Cambios Reclamación Profesional Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    104. 104. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Triple S Formulario para Someter Cambios Reclamación Dental
    105. 105. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Triple S Formulario para Someter Cambios Reclamación Dental (Cont.)
    106. 106. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Triple S Regular Pendiente de Pago 106
    107. 107. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Triple S Medicare Optimo Pendiente de Pago 107
    108. 108. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Blue Cross Blue Shield Association Lista de Facturas Sometidas para Ajustes o Facturas Pendientes de Pago
    109. 109. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 MMM / PMC Hoja de Ajustes
    110. 110. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 MMM Solicitud de Disputa por Proveedor Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    111. 111. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 MMM Solicitud de Apelación de Proveedor
    112. 112. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 PMC Solicitud de Disputa por Proveedor Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    113. 113. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 PMC Solicitud de Apelación de Proveedor
    114. 114. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 PMC Disputa por no participante
    115. 115. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    116. 116. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Formulario de Querella Asegurado Comercial
    117. 117. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Formulario de Querella MCS Classicare Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016
    118. 118. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Bitácora de Envió de Reclamaciones Oficina del Comisionado
    119. 119. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Análisis de Casos Caso Estela Santiago • Estela Santiago es una beneficiaria de Medicare. Visito al ginecólogo, Dr. Carlos Quintero, el cual recibió una objeción de pago por alegadamente falta de información. ¿Que debo hacer con este caso? • Recomendaciones: – Re-facturar – Enviar información requerida – EOP (835) – Formulario de Redeterminación – Factura (copia) – Orden Médica (si aplica, copia) – Tiene 120 días para realizar la Redeterminación • Osvaldo García recibió notificación de MCS, donde indica que necesitan información adicional para procesar la reclamación. ¿Que recomendación podrías dar al auditor?
    120. 120. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Consejos… • Importante: – Ley de Pago Puntual – CMS-1500 (02-12) • Encasillado #22 (Colocar # Ref. Original) – UB-04 • Encasillado #37 (Colocar # Ref. Original) – ADA Form 2012 • Encasillado #2 (Colocar # Ref. Original)
    121. 121. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Pueden contactarme en: Twitter: @Mvanessa77 Skype: martinezmilcav Linkedin: Milca V Martinez
    122. 122. Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2016 Referencias Aetna (2014). Recuperado el 3 de mayo de 2014 en: http://www.aetna.com/provider/data/sample_provider_eob_numb.pdf Blue Cross Blue Shield (2014). Recuperado el 3 de mayo de 2014 en: http://www.bcbst.com/members/eob/eob.pdf Carta Circular de Cosvi (8 de diciembre de 2000). Cartas Circulares de Planes Médicos Colegio de Cirujanos Dentistas de Puerto Rico (2012). Recuperado el 22 de marzo de 2012 en http://www.ccdpr.org/noticias/leer/289 CMS. (2015). Recuperado el 12 de julio de 2015 en: http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning- Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Professional-RA-Booklet-ICN908328.pdf FCSO (2014). Recuperado el 25 de abril de 2014 en: https://medicare.fcso.com/Appeals/164098.asp#P40_2625 FCSO (2010). Recuperado el 15 de agosto de 2010 en: http://medicareespanol.fcso.com/apelaciones/index.asp Innovamd. (2015). www.innovamd.com Lexjuris (2013). Recuperado de www.lexjuris.com Lexjuris (2012) Recuperado el 22 de marzo de 2012 en: http://www.lexjuris.com/lexlex/Leyes2011/lexl2011150.htm MCS.com.pr. (2012) Recuperado el 28 de octubre de 2012. WPC. (2015). Recuperdado el 12 de julio de 2015 en: http://www.wpc-edi.com/reference/codelists/healthcare/claim- adjustment-reason-codes/ WPC. (2015). Recuperdado el 12 de julio de 2015 en: http://www.wpc-edi.com/reference/codelists/healthcare/remittance-advice-remark-codes/

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