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  • 1. 1 INTRODUÇÃO A ventilação Mecânica (VM) é um método de suporte para o paciente durante a enfermidade não apresentando caráter curativo. É um método competente para estabilizar a insuficiência respiratória aguda, e seus principais objetivos compreendem a correção dos distúrbios das trocas gasosas e a reeducação do trabalho respiratório. O emprego a VM implica em riscos próprios, devendo sua indicação se prudente e criteriosa, e aplicação cercada de cuidados específicos. A tomada de decisão depende de julgamento clinico, frente a um quadro de insuficiência respiratória aguda, importante alterações gasométricas, inadequada resposta ao tratamento clinica e excessivo trabalho respiratório com evidencias de fadiga muscular respiratória. Cada ventilador mecânico possui um mecanismo de aplicação das modalidades ventilatórias, ou seja, alguns ventiladores possuem mais opções de modalidades, enquanto outros possuem menos. Entretanto, a base dos modos e modalidades ventilatórios são semelhantes.
  • 2. 2 VENTILAÇÃO MECÂNICA A Ventilação Mecânica (VM) é um método de suporte de vida e tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRA), e tem contribuído muito para aumentar a sobrevida em diversas situações clínicas. A Ventilação mecânica invasiva pode ser definida como a manutenção da oxigenação ou ventilação em pacientes portadores da insuficiência respiratória aguda de maneira artificial invasiva até que possam assumi-la espontaneamente, é realizada através de um aparelho conectado ao paciente, através de tubo endotraqueal (TET) ou cânula de traqueostomia. A ventilação mecânica sofre uma grande variação de aplicação técnica em razão do estado do paciente. Um mesmo paciente poderá receber modalidades diferentes de ventilação mecânica, de acordo com sua melhora ou piora, com a fase inicial ou final do período de intervenção da técnica. Uma das principais indicações para a ventilação mecânica é a presença desfavorável de relação entre o esforço respiratório (nível de atividade instantânea relativo a ativação máxima possível) do paciente e a ventilação pulmonar resultante. Esse desequilíbrio ocorre em presença de falência neuromuscular, quando há necessidade de um grande esforço para gerar uma dada pressão, ou mecânica respiratória alterada, ou ambas (MACHADO, 2012). O FUNCIONAMENTO DO CIRCUITO DO VENTILADOR MECÂNICO
  • 3. 3 VENTILAÇÃO ESPONTANEA NORMAL VENTILAÇÃO MECÂNICA COM PRESSÃO POSITIVA
  • 4. 4 OBJETIVOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Tem como os principais objetivos a VM de: manter ou modificar a troca gasosa pulmonar, ventilação alveolar, manter valores aceitáveis de PaO2 e SatO2, assim como adequação de O2 aos tecidos, aumentar volume pulmonar, reduzir o trabalho muscular respiratório, reverter hipoxemia, fadiga respiratória. A melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão alongo prazo – estratégia protetora, reverter a hipercapnia e a acidose respiratória, reverter ou prevenir atelectasias em pacientes com respirações superficiais (ex: pós operatório, doenças neuro musculares), permitir sedação e/ou curarização para realização de cirurgias ou outros procedimentos, reduzir o consumo de oxigênio em condições graves de baixa perfusão. Nas formas graves de choque circulatório, mesmo na ausência de indicação gasométrica, a ventilação mecânica, diminuindo o consumo de oxigênio pelos músculos respiratórios, pode favorecer a perfusão de outros órgãos (sobre tudo coração, sistema nervoso central e território esplâncnico), estabilização torácica em pacientes com múltiplas fraturas de arcos costais (BARBAS, 1994). INDICAÇÕES PARA A VENTILAÇÃO MECÂNICA Os critérios para aplicação de VM variam de acordo com os objetivos que se quer alcançar. Em situações de urgência, especialmente quando o risco de vida não permite boa avaliação da função respiratória, a impressão clínica é o ponto mais importante na indicação de VM, auxiliada por alguns parâmetros de laboratório. (BARBAS, 1994). As principais indicações para iniciar o suporte ventilatório são: • Reanimação devido à parada cardiorrespiratória; • Hipoventilação e apnéia: A elevação na PaCO2 (com acidose respiratória) indica que está ocorrendo hipoventilação alveolar, seja de forma aguda, como em pacientes com lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas e na embolia pulmonar, ou crônica nos pacientes portadores de doenças com limitação crônica ao fluxo aéreo em fase de agudização e na obesidade mórbida;
  • 5. 5 • Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia. Diminuição da PaO2 resultado das alterações da ventilação/perfusão (até sua expressão mais grave, o shunt intrapulmonar). A concentração de hemoglobina (Hb), o débito cardíaco (DC), o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) e as variações do pH sanguíneo são alguns fatores que devem ser considerados quando se avalia o estado de oxigenação arterial e sua influência na oxigenação tecidual; • Falência mecânica do aparelho respiratório: - Fraqueza muscular / Doenças neuromusculares / Paralisia; e - Comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas). Prevenção de complicações respiratórias: – Restabelecimento no pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida, e – Parede torácica instável. • Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular. Um aumento no volume minuto através da elevação da f, com consequente diminuição no VT, é o mecanismo de adaptação transitório que se não for revertido levará à fadiga muscular devido ao aumento da demanda metabólica, aumento da resistência e/ou diminuição da complacência do sistema respiratório, fatores obstrutivos intrabrônquicos, restrição pulmonar, alteração na parede torácica, elevação da pressão intra abdominal, dor, distúrbios neuromusculares e aumento do espaço morto (III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica). Tabela - Parâmetros que podem indicar a necessidade de suporte ventilatório. Parâmetros Frequência respiratória Volume corrente (mL/kg) Capacidade Vital (mL/kg) Volume minuto (L/min) Pressão inspiratória Pressão expiratória Espaço morto (%) PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) Normal 12-20 5-8 65-75 5-6 80-120 80-100 25-40 35-45 >75 Considerar VM >35 <5 <50 >10 >25 <25 >60 >50 <50
  • 6. 6 P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) PaO2/FIO2 25-80 >300 >350 <200 (III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica) PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA A ventilação mecânica basicamente é feita através do uso de pressão positiva nas vias aéreas, ao contrário do que se utilizava no início do seu uso clínico que era a pressão negativa. Desta forma, pode-se dividir a ventilação a pressão positiva em quatro fases: 1. Fase Inspiratória 2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória 3. Fase expiratória 4. Mudança da fase expiratória para a inspiratória 1. FASE INSPIRATÓRIA O ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final desta fase pode-se utilizar um recurso denominado pausa inspiratória com a qual pode-se prolongar esta fase de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa. A maneira de como tem início a fase inspiratória depende do modo de ventilação mecânica escolhido, que será discutido adiante. 2. MUDANÇA DA FASE INSPIRATÓRIA PARA A FASE EXPIRATÓRIA Esta fase também é chamada de ciclagem do ventilador, pois o aparelho interrompe a fase inspiratória após a pausa inspiratória e permite o início da fase expiratória.
  • 7. 7 3. FASE EXPIRATÓRIA De forma passiva, o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões. Nesta fase, o ventilador pode permitir apenas o esvaziamento parcial dos pulmões mantendo uma pressão positiva residual no final da fase expiratória e aumentando a capacidade residual funcional (CRF) do indivíduo, este recurso é denominado PEEP (positive end-expiratory pressure ou pressão positiva expiratória final, PPEF). O PEEP é utilizado a fim de se manter os alvéolos abertos mesmo durante a expiração e com isso, aumentar a PaO2 e diminuir a concentração de oxigênio oferecida ao paciente ou fração inspirada de oxigênio (FiO2). Apesar de muito utilizado em unidades d terapia intensiva, o PEEP não é rotina na anestesia. A manutenção de uma PaO2 adequada é obtida pelo uso de altas frações inspiradas de oxigênio (FiO2) sem gerar danos ao paciente uma vez que o período de utilização é curto quando comparado com o paciente na UTI. O ventilador ainda pode permitir o esvaziamento total dos pulmões promovendo a chamada respiração ou ventilação com pressão positiva intermitente (RPPI ou VPPI). Neste tipo de respiração, ao final da expiração o pulmão atinge a capacidade residual funcional (CRF). Desde meados da década de 50 o uso da VPPI no modo controlado tornou-se difundido na prática anestésica brasileira. 4. MUDANÇA DA FASE EXPIRATÓRIA PARA A FASE INSPIRATÓRIA Disparo, o ventilador interrompe a fase expiratória e permite o início da fase inspiratória do novo ciclo. Esta fase de mudança pode ser determinada pelo próprio aparelho, de acordo com a freqüência respiratória pré-determinada ou pelo paciente. Para que o paciente consiga desencadear novo ciclo ele deve abrir a válvula do ventilador ao fazer uma pressão negativa ou um fluxo inspiratório, como na respiração normal. A abertura da válvula do aparelho que permite a entrada de ar para o paciente depende da pressão negativa ou do fluxo inspiratório que o paciente faz e isto é regulado no aparelho com um recurso denominado sensibilidade do
  • 8. 8 ventilador. Quanto maior a sensibilidade do ventilador, menor o esforço que o paciente precisa fazer para abrir a válvula inspiratória e iniciar novo ciclo. A sensibilidade é um recurso que só está presente nos modos de ventilação assistidos e deve-se lembrar que ela deve ser ajustada em seu mínimo possível, porém evitando-se que ventilador fique excessivamente sensível e deflagre ciclos inspiratórios com qualquer turbulência no circuito do aparelho, sem que o paciente tenha feito esforço inspiratório (AZEREDO, 2010). CICLAGEM POR TEMPO Na ciclagem por tempo, a transição inspiração/expiração ocorre quando o tempo predeterminado é alcançado, não sendo influenciada pelas características elástico-resistivas do sistema respiratório. Geralmente os aparelhos ciclados a tempo são geradores de pressão constante (modalidade de pressão controlada) ou limitados a pressão (geradores de pressão nãoconstante onde uma válvula aliviadora de pressão controla os níveis máximos de pressão). O volume corrente (VC) não é programável, sendo uma consequência da pressão aplicada a da impedância do sistema respiratório. Na ventilação controlada por pressão, a pressão é um parâmetro preestabelecido e o tempo é que termina a fase inspiratória. Nessa modalidade, o ventilador alcança o nível de pressão preestabelecido e o mantém durante o tempo inspiratório predeterminado. O fluxo é livre e relaciona-se com o esforço inspiratório do paciente (MACHADO, 2012). CICLAGEM POR PRESSÃO Nesse mecanismo de ciclagem, a inspiração termina quando a pressão predeterminada é alcançada, independente do tempo inspiratório gasto ou do volume liberado para atingir essa pressão. O fluxo é preestabelecido. O volume corrente e o tempo inspiratório relacionam-se diretamente com a complacência
  • 9. 9 do aparelho respiratório e inversamente com sua resistência. Vazamentos de ar, através do cuff ou no circuito do respirador, podem impedir que a pressão preestabelecida seja alcançada. Em presença de pequeno vazamento de ar, a pressão será alcançada, mas o tempo inspiratório será prolongado. Consequentemente, a frequência respiratória será menor, resultando em redução do volume minuto. A ciclagem a pressão é, frequentemente, utilizada como um mecanismo de segurança durante o uso de outras formas de ciclagem, O ajuste de pressão inspiratória máxima, nos aparelhos modernos, faz com que o aparelho passe a ser ciclado por pressão, não garantindo o volume corrente predeterminado. Aparelhos com pressão de suporte também abortam a inspiração quando a pressão nas vias aéreas aumentam 2 – 3 cmH2O além do nível ajustado (MACHADO, 2012). CICLAGEM POR VOLUME A inspiração ciclada por volume termina quando o volume corrente predeterminado é alcançado. Geralmente o fluxo é preestabelecido. O tempo inspiratório depende do volume corrente e da taxa de fluxo inspiratório. A pressão de pico relaciona-se diretamente com o volume corrente, fluxo inspiratório e resistência do sistema respiratório e, inversamente, com a complacência do sistema respiratório. Quando maior a pressão de pico e maior a relação entre a complacência do circuito/complacência do sistema respiratório, maior será a fração do volume corrente comprimida (perdida) no circuito do respirador, que pode chegar a 20% do volume prolongado. A melhor maneira de avaliar o volume corrente é avaliar o volume exalado. A ciclagem a volume era, tradicionalmente, utilizada devido a segurança na manutenção do volume corrente ou ventilação alveolar. Com o melhor conhecimento da fisiopatologia das lesões pulmonares, decorrentes da utilização, de altas pressões, a ciclagem a volume vêm sendo substituída pela ciclagem a pressão, devido a maior segurança em relação á microestrutura pulmonar e risco de barotrauma. (MACHADO, 2012) CICLAGEM POR FLUXO A inspiração ciclada por fluxo termina quando o fluxo inspiratório reduz-se a um valor predeterminado (percentagem da taxa de fluxo inicial ou algum valor
  • 10. 10 absoluto), independente do tempo inspiratório e do volume liberado para o paciente. O volume corrente depende do nível da pressão estabelecida, esforço do paciente e impedância do sistema respiratório (MACHADO, 2012). PARÂMETROS AJUSTÁVEIS VOLUME CORRENTE (VC)/ PRESSÃO INSPIRATÓRIA O volume Corrente (VC) é um parâmetro, importante, a ser definido em modos ventilatórios ciclados a volume. Ele representa o volume de gás ofertado pelo ventilador mecânico aos pulmões na fase inspiratória. O VC deve ser calculado a partir da seguinte fórmula: VC ~5 a 15ml/Kg, ou seja, se um paciente pesar 80 kg, seu VC ideal está e, torno de 400 a 1200 ml. É importante enfatizar que volumes acima de 10 ml/Kg devem ser utilizados de forma criteriosa, observando a complacência, elasticidade, e resistência do sistema respiratório de cada paciente. Alguns autores preconizam a utilização de VC ~10 – 12 ml/Kg no inicio da assistência ventilatória. Sugere-se, entretanto, a utilização de um VC entre 6 a 8 ml/Kg durante a ventilação mecânica, devido a possibilidade dos altos volumes, aportados aos pulmões, precipitarem lesões alveolares. Não devemos nos esquecer de realizar um a relação peso/altura do paciente, o que pode alterar um pouco esta regra. Um exemplo prático: um paciente, de 1,50M que pesa 150 Kg não deverá ser ventilado com VC de 1200 ml. Em primeiro lugar, deve ser feita uma média entre altura/peso e, em sequência, calcular o VC para o paciente. A pressão inspiratória é um parâmetro a ser definido em caso de modos ventilatórios ciclados a pressão. Ela representa a pressão ofertada aos pulmões na fase inspiratória gerando um volume corrente variável durante cada ciclo ventilatório. A pressão utilizada deve ser avaliada de forma criteriosa, pois as pressões aplicadas nas vias aéreas geram um volume que varia de acordo com a impedância do sistema respiratório. Na pratica, utiliza-se, empiricamente, valores de pressão entre 15 e 20 cmH2O, principalmente, em ventiladores de 1ª geração para se alcançar um volume satisfatório. No ventilador mecânico, existem dois tipos de volume corrente: o VC inspirado e VC expirado. O volume inspirado corresponde ao volume de gás ofertado aos pulmões durante a inspiração, ou seja, se o ventilador mecânico
  • 11. 11 estiver programado para enviar um VC de 500 ml, o VC inspiratório devera ser, teoricamente, de 500 ml. O volume pode ser igual, superior ou inferior ao VC inspiratório. Se o VC expirado for maior que o inspirado significa que o paciente estará realizando um fluxo expiratório alto, como por exemplo, na tosse ou quando seu tempo expiratório esta aumentado. Nos casos em que o VC expirado for menor que o inspirado, significa que o paciente esta retendo parte do volume, o que pode representar um tempo expiratório muito curto (PRESTO, 2008). FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR) A freqüência respiratória é um parâmetro que deve ser determinado nos modos: controlado e assistido. Nos modos de suporte e espontâneo, ela será livre, ou seja, o paciente realizara uma FR própria. (PRESTO, 2008). A instituição da ventilação mecânica deve ser realizada com um modo ventilatório que possa determinar a frequência respiratória e que permita ao paciente iniciar o ciclo ventilatório, de acordo com sua demanda e estimulo neuromuscular respiratório. Esta frequência deve ser sempre inferior aquela intrínseca ao paciente. Caso o mesmo apresente redução ou interrupção súbita do estimulo neuromuscular respiratório o respirador ciclará na frequência predeterminada. A frequência ajustada no ventilador será a mínima oferecida ao paciente. Ciclos adicionais ocorrerão caso o paciente dispare o aparelho. Em geral, ajustam-se valores ao redor de 12 respirações por minuto, permitindo ciclos extras desde que o paciente mantenha-se confortável, com a frequência total podendo atingir valores em torno de 30 respirações por minuto. Portanto, não se tem controle completo sobre a frequência, devendo o operador estar atento a frequência respiratória total e não a ajustada (MACHADO, 2012). Segundo PRESTO em 2008 prioriza utilização de valores entre 10 a 20 respirações por minuto, sendo a fisiológica de 12 a 25 respirações por minuto. FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FIO2) A fração inspirada de oxigênio corresponde a porcentagem de O2, que será enviada aos pulmões a cada ciclo ventilatório. Em ar ambiente a FiO2 é aproximadamente da ordem de 21% (0,21), ou seja, o fisiológico. Na VM é possível ofertar de 21 a 100% (PRESTO, 2008).
  • 12. 12 Em geral, inicia-se a administração de O2 com 100%, para evitar hipoxemia arterial. Posteriormente, a FiO2 deve ser ajustada pela gasometria arterial ou oximetria de pulso. O objetivo é utilizar a FiO2 < 50% e PaO2 ≥ 60 mmHg. Podem ser utilizadas manobras para se atingir esses objetivos, como: O aumento do tempo inspiratório A utilização de PEEP As manobras de recrutamento alveolar (SARMENTO, 2009). FLUXO Talvez o fluxo inspiratório seja o parâmetro mais difícil de ser ajustado. Além de ter sua escolha baseada em alguns parâmetros subjetivos, muitas vezes dependerá basicamente de tentativas e de observações de erros e acertos. Os seguintes fatores devem ser considerados para o ajuste do fluxo inspiratório: Tempo inspiratório desejado para determinada condição de frequência respiratória e volume corrente Pico de pressão nas vias aéreas Demanda metabólica e o conforto do paciente Sendo assim, para uma determinada condição de frequência respiratória e volume corrente, quanto maior o fluxo menor o tempo inspiratório e maior o expiratório. Esse ajuste é importante na vigência de obstrução das vias aéreas, como asma e DPOC, nas quais um tempo expiratório prolongado é necessário para evitar a hiperinsuflação pulmonar. Entretanto, quanto maior o fluxo, maior a pressão gerada nas vias aéreas, sobretudo em condições nas quais existam grandes volumes correntes ou de obstrução, o que pode limitar a utilização de altos fluxos nos pacientes obstrutivos. Durante os ciclos assistidos, fluxos inspiratórios maiores podem ser necessários para se alcançar a demanda metabólica dos pacientes (exemplo, fluxo entre 60 e 80L/min). Deve-se suspeitar dessa necessidade em pacientes que apresentem assincronia com o ventilador observando-se a interação entre ambos melhora após o aumento do fluxo (SARMENTO, 2010).
  • 13. 13 RELAÇÃO INSPIRAÇÃO/EXPIRAÇÃO Normalmente 1:2, ou seja, um segundo de inspiração para dois segundos de expiração. Nos pacientes com obstrução aérea, instabilidade hemodinâmica, hipertensão intra-craniana usa-se 1:3. O tempo inspiratório usual para adultos é de um segundo. A inspiração não deve ser mais longa que a expiração, pois acarretará pressões médias mais elevadas e possíveis defeitos secundários cardiovasculares prejudiciais, além da dificuldade de retorno venoso. PAUSA INSPIRATÓRIA A pausa inspiratória é um intervalo de tempo ajustado pelo operador durante o qual não há fluxo inspiratório nem expiratório. Nesse caso, o volume corrente que foi ofertado ao paciente é mantido no interior dos pulmões. A pausa inspiratória é fundamental na medição da mecânica respiratória, pois é ao final dela que se mede a pressão de platô, usada no calculo da complacência e da resistência do sistema respiratório. A pausa pode ainda ser usada como medida para o prolongamento do tempo inspiratório e, dessa forma, promover a melhora da oxigenação. Com a utilização de grandes valores de PEEP, essa segunda característica da pausa inspiratória tem sido pouco utilizada. Alguns autores sugerem que, durante a pausa inspiratória, ocorre uma pequena redistribuição da ventilação entre os alvéolos. Dessa forma, há uma movimentação de ar dos alvéolos que se tornaram mais distendidos e alcançaram, portanto, maiores pressões, em direção aqueles que foram menos distendidos, melhorando assim a ventilação alveolar final (MACHADO, 2012). SENSIBILIDADE A sensibilidade é o parâmetro que permite ao paciente disparar o respirador, gerando os ciclos assistidos. Na maior parte dos respiradores, ela é ajustada sob a forma de pressão. Nesse processo, é estabelecida a pressão negativa que o paciente precisa gerar no circuito por meio de seu esforço inspiratório, para deflagrar o ciclo. Uma segunda forma de sensibilidade disponibilizada em alguns respiradores é aquela que utiliza o fluxo. Nesse caso, se estabelece um valor de
  • 14. 14 escoamento que, uma vez gerado no circuito pelo esforço do paciente, deflagra o aparelho. Alguns autores acreditam que a sensibilidade por fluxo é mais facilmente acionada, exigindo um menor trabalho respiratório por parte do paciente. O significado clinico dessas diferenças ainda não foi comprovado de modo convincente. O valor da sensibilidade deve ser sempre ajustado em níveis baixos, ou seja, deve tornar fácil o disparo do respirador pelo paciente. Sugere-se a utilização de valores de disparo a pressão entre -1 e -1,5cmH2O. Por outro lado, quando for utilizado disparo a fluxo, os valores devem estar entre 1 e 3L/min. Segundo Machado 2012, a sensibilidade seve ser mantida entre -1 a -3 cmH2O para o disparo a pressão e entre 1 e 3L/min para o disparo a fluxo. No ajuste da sensibilidade, deve-se observar dois cuidados importantes: Valores baixos de sensibilidade podem gerar autociclagem, ou seja disparo do aparelho sem o esforço do paciente (em geral, apenas pelos movimentos no circuito) O assincronismo entre o paciente e o ventilador gera altas frequências respiratórias. O valor da sensibilidade não deve ser elevado para evitar os disparos, o que poderá gerar aumento do trabalho ventilatório do paciente sem, contudo, conseguir dispara-lo. Nesses casos, é importante: - orientar melhor o paciente - realizar higiene brônquica, se necessário - verificar a necessidade de analgesia ou sedação. A sensibilidade do ventilador deve ser a máxima para diminuir os esforços respiratório do paciente. Em geral, utiliza-se um ajuste próximo de 1 a 3L/min. para disparo a fluxo. Em indivíduos portadores de DPOC, pode-se utilizar valores superiores a fim de diminuir o tempo inspiratório e favorecer um tempo expiratório mais prolongado, sendo aconselhada a manutenção de um ajuste adequado nos valores de fluxo e monitorização da frequência respiratória total (SARMENTO, 2009).
  • 15. 15 PEEP (PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA FINAL) A PEEP é a manutenção de uma pressão supratmosférica ao final da expiração. Ela age não somente como suporte, mas também como uma medida terapêutica, sendo mais efetiva quando aplicada precocemente. Em pacientes ventilando mecanicamente sugere-se a utilização de uma PEEP de 3 a 5, devido a perda da função da glote e das cordas vocais. (PRESTO, 2008). Vários mecanismos são propostos para explicar seu efeito protetor: A estabilização das pequenas vias aéreas A redução débito cardíaco O aumento da drenagem linfática A redução da pressão transmural, diminuído a pressão de filtração através da membrana capilar. A PEEP pode ser utilizada de forma associada a todos os modos ventilatórios. Contudo, existem diferentes opiniões a respeito do nível ideal de utilização, devido a seus efeitos benéficos e adversos. EFEITOS BENÉFICOS DA PEEP Melhora da oxigenação: ocorre o aumento da capacidade residual funcional (CRF). A PEEP promove distensão dos alvéolos funcionantes, recrutamento de novas unidades alvéolo capilares e prevenção de colapso alveolar durante a expiração. Redistribuição de liquido alveolar para os espaços intersticiais e perivasculares: reduz a distancia para a difusão dos gases através da membrana alvéolo capilar. Redução do trabalho respiratório: há uma melhora da complacência pulmonar devido ao aumento da CFR. Ocorre também a redução ou eliminação da PEEP intrínseca em pacientes com limitação ao fluxo aéreo. Redução da resistência vascular pulmonar (RVP): considerando a vaso constrição hipóxica como um fator importante no aumento da RVP, a PEEP aumenta o volume pulmonar, reverte atelectasias e corrige a hipoxemia, diminuindo a RVP. EFEITOS ADVERSOS DA PEEP Piora da oxigenação: a PEEP pode reduzir o retorno venoso e, consequentemente, diminuir o débito cardíaco com a redução da pré-carga, comprometendo a oferta de oxigênio aos tecidos.
  • 16. 16 Aumento da pressão justa cardíaca: pode, também, reduzir o debito cardíaco devido a distensão dos pulmões e a compressão do coração. Dessa forma, a diminuição da complacência ventricular esquerda reduz o volume diastólico final, ocorrendo a redução do debito cardíaco. Aumento da resistência vascular pulmonar: a distensão do parênquima pulmonar pode elevar a pós-carga do ventrículo direito. Aumento do trabalho ventilatório: a hiperinsuflação pulmonar pode gerar repercussões sobre a função dos músculos inspiratórios. O aumento do volume pulmonar encurta os músculos inspiratórios, colocando-se em desvantagem na curva comprimento-tensão. O aplainamento do diafragma aumenta o seu raio de curvatura e, consequentemente, reduz a sua capacidade de gerar pressão. Barotrauma: quando aplicada em pacientes portadores de doenças pulmonares heterogenias, a PEEP aumenta o risco de distensão e ruptura alveolar. Pode levar a ocorrência de pneumotórax, pneumomediastino, pneumoperitoneo ou enfisema subcutâneo. Redução da pressão de perfusão cerebral: a ventilação mecânica reduz o debito cardíaco e pode, consequentemente, reduzir a pressão arterial média. De forma, simultânea, a ventilação mecânica aumenta a pressão venosa central, diminuindo o retorno venoso cerebral e aumentando a pressão intracraniana. As consequências da redução da pressão de perfusão cerebral são a hipoxemia e o edema cerebral em pacientes com dinâmica intracraniana alterada. Redução do fluxo sanguíneo renal: a redução do débito cardíaco e o aumento da pressão venosa diminuem o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular. Aumento na desigualdade na relação ventilação-perfusão (V/Q): nos pulmões atingidos por doenças unilaterais, a utilização da PEEP pode causar deterioração da oxigenação. O pulmão normal aumenta a relação V/Q por hiperdistensão do parênquima pulmonar e compressão da vasculatura pulmonar, desviando o fluxo sanguíneo para as áreas pouco complacentes. Por outro lado, tais regiões recebem menor volume de ar e o fluxo sanguíneo apresenta-se aumento, favorecendo o aparecimento da baixa relação V/Q e hipoxemia (SARMENTO, 2009).
  • 17. 17 MODOS VENTILATÓRIOS MODO PCV (VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESÃO) É um modo de ventilação ciclado a tempo e assistido por pressão limitada, caracterizado pelo rápido aumento de pressão nas vias aéreas e pelo padrão de fluxo desacelerado. Nesse modo respiratório a pressão, a frequência respiratória e o tempo de pressão sustentada (ou tempo inspiratório) são predeterminados. O volume corrente varia com a impedância do sistema respiratório, com o esforço do paciente (ou ciclo assistido) e a mudança nos parâmetros justados. Desse modo, o aumento da resistência da via aérea e a redução da complacência do sistema respiratório diminuem o volume corrente. A ocorrência de PEEP intrínseca, em presença de frequência respiratória elevada e consequente redução do tempo expiratório, também diminuiu o volume corrente. O padrão de desaceleração do fluxo depende da impedância do sistema respiratório. A medida que o pulmão é inflado, com o aumento da pressão alveolar, a intensidade do fluxo necessária para manter a pressão das vias aéreas no nível predeterminado diminui. Quando a resistência é alta, a elevação da pressão nos alvéolos é mais lenta e determina um fluxo com desaceleração menor. Os mecanismos determinantes da interrupção do fluxo são o término do tempo inspiratório predeterminado ou o equilíbrio entre as pressão nas vias aéreas e nos alvéolos. O volume corrente varia tanto em função da diferença entre a pressão predeterminada das vias aéreas e a PEEP, quando da impedância do sistema respiratório, ou seja, quanto maior a diferença de pressão, menor a resistência e maior a complacência, bem como o volume corrente. Estudos comparativos entre a PCV e a ventilação ciclada por volume (VCV), associada a PEEP, demonstraram melhora na troca gasosa e redução na pressão de pico na PCV. A melhora na troca gasosa pode ser atribuída ao aumento da pressão média das vias aéreas ou ao perfil de fluxo desacelerado observado nesse modo ventilatório. PARÂMETROS: VOLUME CORRENTE (VC) OU PRESSÃO CONTROLADA (PCV) O ajuste do parâmetro relacionado a injeção de gás intrapulmonar está relacionado a opção do modo ventilatório que se elege para a ventilação
  • 18. 18 alveolar. Nos modos ventilatórios simples e, portanto, mais convencionais, elege-se um volume de ar a ser administrado pelo ventilador durante a fase inspiratória dentro dos pulmões do paciente. Já em outras modalidades, utilizase o ajuste da pressão inspiratória como parâmetro para a obtenção de um volume corrente proporcional a complacência do parênquima pulmonar e a mecânica ventilatória. Em pacientes que não apresentam obstrução das vias aéreas ou doenças parenquimatosas externas, por exemplo, os pacientes em pós-operatório e os que apresentam doenças neurológicas ou neuromusculares, o volume corrente pode ser ajustado pelo nível de gás carbônico na gasometria arterial, para o conforto do paciente e por demanda metabólica. Entretanto, em doentes com obstrução brônquica, esses volumes podem determinar hiperinsuflação pulmonar e suas complicações, devendo ser evitados. Em pacientes com extenso envolvimento do parênquima pulmonar, por exemplo, lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA), esses volumes podem ser distribuídos para uma pequena porção do pulmão não doente, levando a hiperdistensão e a lesão dessas áreas. Neste caso, alguns sugerem maior eficiência com o uso de ventilação com pressão controlada (PCV), por meio da qual uma maior equalização das pressões intra-alveolares é proporcionada, assim como maior eficácia na distribuição gasosa e, consequentemente, na oxigenação tecidual, sem provocar hiperdistensão ou lesão. O ajuste no valor da PCV está diretamente relacionada a variação da resistência das vias aéreas e da complacência pulmonar, e deve ser o suficiente para gerar um VC adequado ao peso ideal do paciente. (AZEREDO, 2004) MODO VCV (VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME) Ventilação assisto-controlada a volume é um modo de ventilação no qual o ventilador libera uma pressão positiva para um volume corrente prédeterminado. Ela será assistida em resposta ao esforço do paciente ou controlada para uma freqüência pré-determinada caso o paciente não apresente nenhum esforço respiratório. O modo controlado é iniciado por tempo e o assistido é por pressão ou fluxo (formas mais comuns de disparo). Então, um nível de sensibilidade, uma freqüência respiratória mínima, uma
  • 19. 19 taxa e curva de fluxo inspiratório e um volume corrente devem ser programados. A pressão de pico varia de acordo com as mudanças das impedâncias do sistema respiratório (pressões elástica e resistiva do SR) e do esforço respiratório do paciente. Indicações neste modo ventilatório é geralmente utilizado como de suporte ventilatório inicial na maioria dos casos adimitidos na UTI em virtude de podermos assegurar a ventilação alveolar. Alguns profissionais preferem os modos mistos ou espontâneos como SIMV com PSV ou mesmo PSV isolada (serão comentados nas postagens seguintes), nestes casos o paciente deve estar com o "drive" ventilatório preservado e uma monitorização ventilatória constante deve ser mantida. Contra-indicações absolutas não existem a para este modo ventilatório. Entretanto, qualquer forma de ventilação com pressão positiva é potencialmente prejudicial para os pacientes com aumento da pressão intracraniana. Pacientes com complacência pulmonar reduzida devido injúria pulmonar podem piorar a função respiratória se a pressão inspiratória estiver muito alta. Nestes casos a mudança do modo ventilatório para pressão controlada pode minimizar o efeito deletério da hiperdistensão pulmonar. MODO PSV (PRESSÃO DE SUPORTE VENTILATÓRIO) A PSV é um modo de ventilação assistida, que fornece um nível constante de pressão positiva na via aérea durante esforços inspiratórios espontâneos, permitindo ao paciente manter o controle do tempo inspiratório e expiratório. O nível de pressão é mantido constante por um auto-ajuste contínuo do fluxo, que desacelera a medida que a pressão intrapulmonar se eleva progressivamente. Esse modo ventilatório também permite ao paciente controlar a frequência respiratória e interagir com a pressão fornecida, selecionando o fluxo inspiratório e o volume corrente. A PSV é um modo ventilatório ciclado a fluxo, com o termino da fase inspiratória determinado por diferentes critérios entre os respiradores. Em alguns ventiladores o fluxo é interrompido quando o fluxo atinge 25% do pico de fluxo (Servo 900-C, Drager-Evita, Bird 6400/ 8500t, Bear – 3, Bear 1000, Hamilton – Veolar, Inter – 5) ou 5% do fluxo maximo (Servo 300). O fluxo pode ser interrompido por fluxo mínimo e predeterminado para o final da inspiração: Adult-Star (4L/min), Puritan-Bennet 7200ae (5L/min), Engstrom-Erika (6L/min), Inter-7 (10L/min). Alguns respiradores incorporam
  • 20. 20 outros modos, tais como Puritan-Bennet 7200ae, Newport-Wave, Servo 900-C. Nesses respiradores a inspiração é interrompida sempre que a pressão na via aérea exceder a PSV + PEEP em 1,5 cmH2O por 100 ms, com o objetivo de evitar o aumento de pressão na via aérea ou minimizar uma possível assincronia entre o paciente e o ventilador. O fluxo inspiratório e o volume corrente dependem da pressão aplicada, da impedância do sistema respiratório (complacência e resistência) e do esforço inspiratório do paciente. Consequentemente, a ventilação não é garantida. Os ajustes pré-fixados, necessariamente para iniciar esse modo, são o modo ventilatório que permite ciclos espontâneos, a sensibilidade e o nível de pressão de suporte. As demais variáveis são determinadas pelo paciente. A graduação da intensidade do trabalho respiratório do paciente é determinada pelo nível de pressão ajustada, prevenindo a fadiga muscular decorrente do trabalho excessivo e prevenindo a atrofia muscular, resultante da assistência ventilatória e sedação prolongada. Os ventiladores podem apresentar pequenas variações na forma de fornecer a PSV, principalmente no que diz respeito ao fluxo inicial, critérios de ciclagem e mesmo quanto a possibilidade de modifica-los. O nível da PSV pode ser atingido logo no inicio da inspiração, com rápida velocidade de ascensão (Servo 900C), no meio da inspiração, com velocidade de ascensão intermediaria (Bird 6400/8400Ti, Puritan-Bennet 7200ae), ou somente próximo ao fim da inspiração, com menor velocidade de ascensão (Hamilton-Veolar). Alguns ventiladores permitem regular a velocidade com que a PSV é atingida, sendo essa função denominada pressure slope (Bear 1 000), e inspiratory rise time (Servo 300 e Wave-Newport), possibilitando adequar as características da PSV a demanda ventilatória do paciente. Respostas rápidas, em relação a demanda do paciente, podem gerar excesso de pressão nas vias aéreas no inicio do platô inspiratório, promovendo a assincronia ou mesmo o termino precoce da inspiração (SARMENTO, 2009). Para desmame ventilatório, o modo PSV mais utilizado e recomendado, recomenda-se valores de 7 a 10 pressão de desmame ao paciente, não ultrapassando o valor Maximo de 22 cm H2O na PS.
  • 21. 21 MODO DE APLICAÇÃO DA PSV A PSV pode ser utilizada sob duas formas: 1) Baixo nível de PSV, para vencer a resistência do tubo traqueal. A resistência ao fluxo de ar importa pelo tubo traqueal exige sobrecarga indesejável de trabelho dos músculos inspiratórios, podendo com isso comprometer o conforto do paciente e a função da musculatura envolvida durante os ciclos de respiração espontânea. O nível de PSV empregado é geralmente inferior a 10 cmH2O. 2) Alto nível de PSV, como modo de suporte ventilatório. A pressão aplicada é a necessária para obter o volume corrente e o volume minuto desejado, os quais são dependentes da demanda e do comprometimento da mecânica ventilatoria do paciente. Geralmente aplica-se a pressão necessária para obter o volume corrente correspondente a 8 mL/Kg de peso. O desmame da PSV é realizado pela redução gradativa da mesma, orientando-se pela ventilação pulmonar (PaCO2) e frequência respiratória. Como os pacientes exercem grande controle sobre a ventilação, há possibilidade de a ventilação alveolar ser inadequada em pacientes com estimulo ventilatório instável ou mudanças rápidas na impedância respiratória (alterações da complacência e resistência do sistema respiratório) (SARMENTO, 2009). INDICAÇÕES PARA A PSV DESMANE Geralmente pacientes que apresentam dificuldade para serem desmamados da ventilação mecânica tem aumento da carga de trabalho em relação a endurance, quando respiram espontaneamente. Nessa situação a utilização de PSV apresenta as seguintes vantagens: 1) promove uma carga de trabalho mais fisiológica sobre os músculos inspiratórios que a SIMV e 2) proporciona conforto ao paciente, o qual controla a frequência respiratória, o tempo inspiratório e expiratório, fluxo e volume corrente, favorecendo o sicronismo entre o paciente e ventilador.
  • 22. 22 TRABALHO RESPIRATÓRIO AUMENTADO Pacientes em uso de próteses ventilatória. Os tubos traqueais aumentam, marcadamente, a resistência da via aérea, em especial por causa da turbulência aérea que provocam. Nesse caso, a resistência está diretamente relacionada com o quadrado do fluxo, e inversamente relacionada com a quarta potencia do radio do tudo. Os tubos traqueais podem causar também broncoconstrição difusa, elevando ainda mais a resistência das vias aéreas. Doença pulmonar obstrutiva crônica agudizada. A função dos músculos respiratórios está profundamente alterada no paciente portador de DPOC pelo aumento do trabalho respiratório (aumento da resistência da via aérea e hiperinsuflação pulmonar) e pela incapacidade desses músculos em sustentar uma ventilação alveolar adequada. Nesse caso a PSV pode diminuir a sobrecarga dos músculos inspiratórios. Pacientes portadores de DPOC podem apresentar esforço muscular expiratório antes do final da inspiração, promovendo assincronia entre paciente – ventilador durante a PSV. Esses pacientes tem constantes de tempo muito altas (produto da resistência pela complacência pulmonar), resultando em menor desaceleração do fluxo, que pode não atingir o critério de termino da inspiração. PSV ASSOCIADO COM OUTROS MODOS VENTILATÓRIOS A PSV pode ser usada em conjunto com a SIMV. Nesse caso, somente os ciclos respiratórios espontâneos serão assistidos por pressão. A vantagem dessa associação é que, na presença de apneia, a ventilação é assegurada pelas ventilações mandatórias preestabelecidas. A PSV pode ser usada em associação com a PEEP, principalmente ara contrabalançar a auto-PEEP e reduzir o trabalho dos músculos inspiratórios. Além disso, a PEEP melhora a CFR e a relação V/Q e impede o colapso alveolar, reduzindo as cargas musculares isométricas necessárias para sua reabertura. PRECAUÇÕES DURANTE A UTILIZAÇÃO DA PSV 1) Em presença de vazamento de ar através do cuff, acima do valor do fluxo mínimo preestabelecido para terminar a fase inspiratória, a PSV será mantida através do ciclo respiratório. Os efeitos sobre o trabalho da
  • 23. 23 respiração são a perda da assistência da pressão de suporte a respiração e o aumento da CRF acima do nível ótimo, com redução da complacência, aumento do espaço morto e do trabalho da respiração. 2) Deve ser evitado o uso de nebulizadores com fluxo contínuo (geralmente entre 7 e 10 litros), porque o fluxo gerado pressuriza o circuito do ventilador, dificultando ao paciente reduzir a pressão no circuito e atingir o limiar de sensibilidade necessário para ciclar o respirador. 3) Acomodação do paciente á ventilação mecânica, devido ao conforto e consequentemente dificuldade de desmame (SARMENTO, 2009). MODO SIMV (VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCONIZADA) Na SIMV, o ventilador controla somente os ciclos programados e permite que qualquer ciclo adicional disparado pelo paciente seja espontâneo. Quando, nesse modo, for setada uma frequência respiratória de 6IRPM, estaremos programando o ventilador para enviar exatamente um ciclos cada 10 segundos. Para que os ciclos sejam sincronizados com o esforço do paciente, o ventilador divide um minuto em seis intervalos de 10 segundos. Em cada um desses intervalos, o ventilador mandara um ciclo que pode ser assistido ou controlado. Tal ciclo será assistido se o paciente realizar qualquer esforço inspiratório capaz de atingir a sensibilidade e controlado se, ao final dos dez segundos, o paciente não realizar esforço inspiratório. Qualquer esforço extra do paciente que ocorra dentro do intervalo de 10 segundos resultara em ciclo espontâneo, isto é, com fluxo e volume corrente livres. Dessa forma, no modo SIMV podem coexistir ciclos controlados assistidos e espontâneos. O modo SIMV é comumente usado para melhorar a interação pacienteventilador em uma fase de evolução da insuficiência respiratória em que o paciente já possa receber assistência ventilatória parcial. Quanto menor a frequência respiratória programada, maior a quantidade de ciclos espontâneos. Quanto maior, mias ele se assemelha ao modo assistido-controlado. É importante ressaltar que, nos ciclos assistidos ou controlados, persistem os mesmos problemas citados nas modalidades assistido-controlada e controlada. A SIMV é geralmente utilizada na preparação para o desmame ou em sua realização propriamente dita. Apresenta a vantagem de possibilitar a aplicação
  • 24. 24 da pressão de suporte (PS) nos ciclos espontâneos, sendo neste caso, a denominação mais adequada do modo ventilatório SIMV+PS. Cada vez mais utiliza-se isoladamente a SIMV sem pressão de suporte, pois o trabalho respiratório a ser executado pelo paciente nos ciclos espontâneos pode ser muito elevado, sob o risco de ocorrência de desconforto ou em casos extremos, fadiga respiratória. Nos ciclos espontâneos da SIMV, mesmo com a associação da pressão de suporte, não há garantia do volume corrente, caracterizando-se assim um suporte ventilatório parcial. Por isso, a SIMV+OS deve ser aplicada em paciente estáveis ou em fase de melhora da mecânica respiratória e da condição clinica. O volume corrente e a frequência respiratória devem ser cuidadosamente monitorados. REGRAS GERAIS DO SUPORTE VENTILATÓRIO 1. Testar e regular o ventilador antes de conecta-lo ao paciente. 2. Estabelecer os parâmetros ventilatórios do paciente: volume corrente, freqüência respiratória e relação entre a duração das fases inspiratória e expiratória. 3. Manter a ventilação e a oxigenação do paciente em níveis adequados, de acordo com o exigido pelo ato cirúrgico ou pela fisiopatologia da doença. 4. Avaliar a necessidade de repouso da musculatura respiratória. Na suspeita de fadiga muscular, propiciá-lo por 24 a 72 horas. Em condições de instabilidade hemodinâmica, manter repouso até a estabilização do quadro. 5. Caso o repouso não seja necessário, iniciar atividade da musculatura respiratória o mais rapidamente possível, utilizando um modo assistido de ventilação. 6. Manter o nível de trabalho muscular apropriado. Adequar sensibilidade e fluxo inspiratório à demanda do paciente.
  • 25. 25 7. Evitar ao máximo as possíveis lesões estruturais do sistema respiratório escolhendo o modo ventilatório adequado. 8. Avaliar as possíveis repercussões negativas da ventilação mecânica sobre o sistema cardiovascular. Verificar se a introdução de droga vasoativa pode ser útil para a otimização da oferta de oxigênio aos tecidos. 9. Evitar complicações como infecção pulmonar, atelectasias, barotrauma e toxicidade do oxigênio. 10. Preparar o organismo para reassumir o mais breve possível e com segurança as funções de ventilação e oxigenação espontâneas. Otimizar o suporte nutricional e a condição hemodinâmica. Corrigir distúrbios eletrolítico e ácido-básico (COSTA, 1999). COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA A Ventilação Mecânica Invasiva como o próprio nome diz, trata-se de um procedimento invasivo que traz significativas repercussões sobre os vários órgãos e sistemas do paciente submetido à mesma, bem como está diretamente relacionada a complicações freqüentes, algumas podendo ser potencialmente fatais. As complicações mais comumente relacionadas à VMI são: A) RELACIONADA À INFECÇÃO: Sinusite, traqueobronquite, pneumonia. B) NA VIA AÉREA ARTIFICIAL: Trauma: No ato da intubação e/ou pela pressão exercida pelo balonete, dobra, estenose, paralisia das cordas vocais, traqueomalácia: flacidez no tecido cartilaginoso traqueal, distensão da parede membranosa posterior, e redução do calibre antero-posterior das vias aéreas, extubação acidental, intubação seletiva, edema de glote, hemorragia, pneumotórax. C) RELACIONADO COM O VENTILADOR E/OU AJUSTES INADEQUADOS: Umidificação inadequada, superaquecimento, hipoventilação, hiperventilação, PEEP intrínseca, trabalho respiratório excessivo.
  • 26. 26 D) COMPLICAÇÕES PULMONARES: Barotrauma, edema pulmonar, atelectasia, fístula broncopleural, lesão por toxicidade de oxigênio, cânula traqueal e traqueostomia. E)COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES: Diminuição do débito cardíaco, hipotensão, arritmias, elevação da PIC, isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada). F) ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO RENAL E HEPÁTICA: Retenção de sódio e água. G) COMPLICAÇÕES GASTRINTESTINAIS: Distensão gástrica, hipomotilidade gastrintestinal, úlceras, hemorragias. H) DEPENDÊNCIA DO VENTILADOR. (LEITE, 2009)
  • 27. 27 CONCLUSÃO A ventilação mecânica deve ser iniciada com um modo ventilatório que possa determinar a frequência respiratória e que permita ao paciente iniciar o ciclo ventilatório, de acordo com sua demanda e estimulo neuromuscular respiratório. O importante é a dedicação, profissionalismo, devoção ao paciente independente do modo ventilatório ou o respirador utilizado, e sim, o profissionalismo o conhecimento da técnica e acima de tudo a dedicação em promover uma ventilação segura e confortável ao seu paciente.
  • 28. 28 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARBAS, C.S. Rothman, Técnicas de Assistência Ventilatória. Editora Atheneu, São Paulo, 1994. SARMENTO, V. J. George, O ABC da Fisioterapia Respiratória. Editora Manole, São Paulo, 2009. AZEREDO, C. A. Carlos, Fisioterapia Respiratória Moderna. 4ª edição, editora Manole, São Paulo, 2004. SARMENTO, V.J. George, Fisioterapia em UTI. Editora Atheneu, São Paulo, 2010. COSTA, Dieceu, Fisioterapia respiratória Básica. Editora Atheneu, São Paulo, 1999. MACHADO, R. G. Maria. Bases da fisioterapia respiratória, Terapia intensiva e reabilitação. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2012. LEITE, Italo. UTI, Ventilação Mecânica: Princípios Básicos. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2009. PRESTO, Bruno. Fisioterapia Respiratória: Uma Nova Visão. Rio de Janeiro 2008. CARVALHO, Ribeiro R. Carlos. JUNIOR, Toufen Carlos. FRANCA, Aires Suelene. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumol, 2007;33(Supl 2):S 54-S 70.

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