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© Copyright Commission du VIH/sida et de la gouvernance en AfriqueCommission économique pour l’Afrique, 2008ISBN 978-92-1-...
ContentsPréface                                                                                              ixRemerciemen...
3.    Améliorer les stratégies de prévention                                                79           Le problème en br...
Bibliographie                                                                                       241Encadré1.1. Conséqu...
6.1 Le double défi de la tuberculose et du VIH                                                216     6.2 Épidémie larvée ...
2.11 Un taux de prévalence du VIH de 10 % entraîne une baisse de croissance du PIB     de 0,8 % par an                    ...
6.1 L’Afrique australe compte 9 des 10 pays du monde où 1 adulte sur 10 est infecté par           le VIH                  ...
PréfacePréservons l’avenir de l’AfriqueKenneth Kaunda, ancien Président de la Zambie et Pascal Mocumbi,ancien Premier Mini...
Le nombre d’enfants rendus orphelins par le sida est en hausse et ne manquera                      pas de grever les budge...
RemerciementsL   es membres de la Commission expriment leur profonde gratitude à M.    K.Y. Amoako, ancien Secrétaire géné...
Recherche, rédaction et statistiques:                        Nana K. Poku, Bruck Fikru, Maite Irurzun-Lopez, Fikirte Mengi...
(PNUD) et du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONU-SIDA), ainsi que des commissions et des coordonnateur...
Terminologie                        Extraits du guide de terminologie de l’ONUSIDA (2007)                        ABC      ...
taux relativement élevé au sein de la population sont considérées comme ‘endé-miques’. Au nombre des épidémies célèbres fi...
GENRE ET SEXE                        Le terme ‘sexe’ fait référence à des différences biologiquement déterminées tandis   ...
lement attribués à une infection primaire plutôt qu’à une maladie liée au VIH.La réponse immunitaire qui s’ensuit afin de ...
RIPOSTE AU SIDA                          Les expressions ‘riposte au sida’, ‘riposte au VIH’ sont souvent utilisées de faç...
insère son propre ARN dans l’ADN des cellules hôtes, empêchant celles-ci d’ac-complir leurs fonctions naturelles et faisan...
À propos de la Commission                       L    a Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique (CVGA) mise ...
Membres de la Commission                Président          K.Y. Amoako (2003-2005)                 Parrains      Kenneth K...
Déclaration des membres de                         la Commission                         N     ous avons été chargés d’ana...
accentue et empêche les États d’améliorer le bien-être des citoyens, d’édifier dessociétés fortes et stables et d’accroîtr...
personnes malades et la pénurie de compétences critiques. Les pays connaissant                         une prévalence égal...
franchise et d’agir avec détermination afin de prévenir la propagation du VIH/sida. Elle avait identifié des actions à pre...
Messages et                         recommandations clefs                         L      e présent rapport s’adresse à dif...
statut inférieur des femmes et des jeunes filles, la violation de leurs droits fonda-mentaux et la transmission du VIH.Rec...
Message clef 4: La prévention doit demeurer une                           priorité                           Tout en recon...
•	 Repenser de fond en comble les formes et modèles actuels de prestation        de soins, au regard non seulement de la f...
Message clef 7: Le leadership doit être raffermi                        et soutenu à tous les niveaux dans le cadre d’une ...
•	 Les commissions électorales africaines devraient promouvoir la recherche   comme fondement des activités qui seront men...
1. VIH et le sida  La problématique             1
Le problème en brefE    ntre 1 Africain sur 20 et 1 Africain sur 10 âgé de 15 à 40 ans est séropositif     et plus de 20 m...
aval tels que le phénomène des orphelins continueront de prendre de l’ampleur                      pendant encore des anné...
IntroductionL       ’Afrique subsaharienne demeure la région la plus touchée par l’épidémie de        sida dans le monde. ...
exemple le Mozambique et l’Ouganda, dans ce dernier cas après des diminutions                      appréciables intervenue...
Figure 1.1.Taux estimatifs de prévalence du VIH chez les adultes dans les paysafricains                                   ...
RAPPORT ONUSIDA SUR L'ÉPIDÉMIE MONDIALE DE SIDA 2010
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  • Quel type de modèle économétrique utilisé pour analyser l'OMD 06 pour parvenir à comprendre que les pays de la zonz SADC seront à mesure d'atteindre cet objectif. Quelles variables seront prises en compte?
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  • salut a tous!!! j'aimerais avoir l'impact de la surcharge du travail infirmier sur les qualites des soins
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  1. 1. Commission économique pour l’AfriqueRapport de la Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique Une initiative du Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies
  2. 2. Commission économique pour l’AfriqueRapport de la Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique Une initiative du Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies
  3. 3. © Copyright Commission du VIH/sida et de la gouvernance en AfriqueCommission économique pour l’Afrique, 2008ISBN 978-92-1-225051-9Numéro de vente: F.07.II.K.3Maquette et couverture: Tsitsi Amanda Mtetwa et Seifu Dagnachew
  4. 4. ContentsPréface ixRemerciements xiTerminologie xivÀ propos de la Commission xxMembres de la Commission xxiDéclaration des membres de la Commission xxii Le sida constitue une grande menace pour la gouvernance en Afrique xxiiMessages et recommandations clefs xxvi1. VIH et le sida - La problématique 1 Le problème en bref 3 Introduction 5 L’impact démographique 7 Principaux moteurs de la pandémie de VIH et de sida 16 Facteurs biologiques et physiologiques 18 Facteurs socioculturels 20 Facteurs politiques 28 Conclusion 292. Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 31 Le problème en bref 33 Introduction 35 Obstacles à la gouvernance 37 Sida et démocratie 45 Sida et administration 48 Le sida mine les systèmes de santé 56 L’agriculture est le secteur le plus touché par les conséquences du sida 59 Le sida nuit à la compétitivité et à la rentabilité du secteur privé 65 Conclusion 76 Préservons notre aveir iii
  5. 5. 3. Améliorer les stratégies de prévention 79 Le problème en bref 81 Introduction 83 Enseignements tirés de résultats positifs en Afrique: Sénégal et Ouganda 84 L’approche dite ABC doit faire partie intégrante d’une approche globale 89 Les attitudes des hommes envers les femmes et à propos des relations sexuelles doivent être remises en cause 92 Renforcement du contrôle des femmes sur leur sexualité et en matière de procréation 95 Nécessité de mieux cibler les programmes de prévention 97 Importance particulière des enfants dans le contexte du SIDA 106 Principaux éléments des stratégies nationales de prévention du VIH 109 Les nouvelles technologies au service de la prévention 115 Conclusion 120 4. Traitement et soins 125 Le problème en bref 127 Il est possible de fournir un traitement en Afrique 128 Les ressources humaines pour la santé doivent être une priorité 151 Les systèmes de santé doivent être renforcés 159 Il faut améliorer les soins palliatifs et de proximité 161 Travailler en partenariat sans créer des structures parallèles 164 Conclusion 165 5. Financement de la riposte au sida 169 Le problème en bref 171 Introduction 173 Les besoins 174 Les engagements 180 Quatre lacunes en matière de développement 185 Quatre priorités pour une action au niveau mondial 195 6. AnnexeCas sous-régionaux 199 Afrique australe 201 Afrique de l’Ouest et Afrique centrale 227 Afrique du Nord 236iv Préservons notre aveir
  6. 6. Bibliographie 241Encadré1.1. Conséquences démographiques du VIH/sida en Afrique subsaharienne 61.2 Comment prendre en charge les orphelins 141.3 Les femmes et les jeunes filles: données essentielles 192.1 Le VIH dans l’armée 422.2 Moins de décideurs de haut niveau pour gérer l’Afrique 482.3 Accroître les effectifs de la santé: expériences d’agents sanitaires auxiliaires 612.4 Recommandations concernant les politiques et programmes de lutte contre le VIH/sida sur le lieu de travail 692.5 Moyens peu coûteux de lutte contre le VIH/sida 712.6 Mise en place de programmes de lutte contre le VIH/sida dans le secteur informel 733.1 L’approche ABC va-t-elle assez loin ? 903.2 Réforme législative visant à promouvoir l’égalité des sexes au Botswana 923.3 Les médias au service de la prévention du sida en Zambie 1103.4 Améliorer la connaissance grâce au dialogue avec les communautés en Éthiopie 1123.5 Changer les attitudes au sein de la jeunesse au Ghana 1133.6 Lutter contre la stigmatisation et la discrimination dans les services de santé au Nigéria 1143.7 Recommandations des consultations techniques tenues par l’OMS et ONUSIDA sur la circoncision masculine 1184.1 Directives internationales sur le VIH/sida et les droits de l’homme 1304.2 Enseignements tirés de Khayelitsha (Afrique du Sud) 1394.3 Test de dépistage du VIH: le faire ou ne pas le faire -- enseignements tirés de l’expérience du Botswana 1414.4 Accès équitable au traitement 1444.5 Avis de spécialistes sur les mesures requises pour le traitement 1614.6. Principaux éléments des soins à domicile 1645.1 Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme 1835.2 Où le problème de mise en œuvre des interventions réside-t-il? 1915.3 Programmes macroéconomiques et lutte contre le sida 1935.4 Les trois principes 198 Préservons notre aveir v
  7. 7. 6.1 Le double défi de la tuberculose et du VIH 216 6.2 Épidémie larvée chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes 220 6.3 Consommation de drogues injectables: un facteur de plus en plus important dans plusieurs épidémies de VIH en Afrique subsaharienne 223 6.4 Signes d’une évolution vers des comportements à moindre risque 231 Figure 1.1. Taux estimatifs de prévalence du VIH chez les adultes dans les pays africains 7 1.2. Le sida entraîne la baisse de la croissance démographique en Afrique du Sud 8 1.3. Les taux de croissance démographique seront proches de zéro dans certains pays d’Afrique australe (Projection des taux de croissance annuelle de la population (en %) 9 1.4 Les adultes jeunes et d’âge mûr sont les plus touchés 10 1.5. Le sida réduit l’espérance de vie 11 1.6 L’Afrique comptait, en 2003, 79% des femmes vivant avec le VIH 12 1.7 Les orphelins du sida sont de plus en plus nombreux 14 1.8 Facteurs multiples contribuant à la pandémie de VIH 18 2.1 Effets du sida sur le capital humain 36 2.2 Main-d’œuvre qualifiée et hautement qualifiée: en Afrique du Sud: principales victimes du VIH selon les prévisions 49 2.3 Les enfants orphelins du sida en Zambie n’ont guère de chance d’être scolarisés (En pourcentage) 52 2.4 Les pertes cumulées d’enseignants dues au sida augmenteront si les tendances actuelles se poursuivent 53 2.5 Le taux de mortalité des éducateurs a nettement augmenté entre 1999 et 2000, notamment dans le groupe d’âge de 30 à 34 ans 55 2.6 Les enseignantes en Afrique du Sud risquent beaucoup plus que les enseignants de mourir de maladie 55 2.7 Les effectifs et les mouvements de personnel du secteur de la santé sont déterminés par la formation formelle et l’érosion des effectifs 57 2.8 Incidences du VIH/sida sur les moyens de subsistance dans les zones rurales 62 2.9 Incidences des décès liés au VIH sur la production agricole et les revenus des ménages au Swaziland 64 2.10 Incidences du VIH/sida sur les entreprises 67vi Préservons notre aveir
  8. 8. 2.11 Un taux de prévalence du VIH de 10 % entraîne une baisse de croissance du PIB de 0,8 % par an 743.1 Premières relations sexuelles retardées chez les élèves du primaire (13 à 16 ans) suite à la campagne d’information, d’éducation et de communication (district de soroti, ouganda) 883.2 Deux tiers des partenaires sexuels les plus récents des jeunes femmes avaient au moins cinq ans de plus qu’elles 933.3 La prévalence du VIH atteint son maximum plus tôt chez les femmes que chez les hommes 943.4 Pour bon nombre de personnes, la femme ne peut pas refuser d’avoir des rapports sexuels ou exiger le port d’un préservatif, même si le mari est atteint d’une maladie sexuellement transmissible 963.5 La plupart des infections à VIH au Ghana sont le fait des professionnels du sexe 983.6 Sources d’infection à VIH en Zambie 1004.1 Un régime générique de première intention est désormais disponible pour 100 dollars par an 1344.2 La combinaison de la prévention et du traitement réduirait de sept millions le nombre de personnes vivant avec le VIH d’ici à 2019 1354.3 L’intégration du traitement et de la prévention contribue à réduire l’incidence du VIH 1364.4 Problèmes posés par la mise en place de programmes de thérapie antirétrovirale à grande échelle 1434.5 L’Afrique connaît la densité d’agents de santé la plus faible 1524.6 Taux de prévalence du VIH par rapport à l’offre de médecins 1544.7 Plus de 40 % des jeunes médecins sud-africains ont l’intention de travailler à l’étranger 1595.1 La part des sources bilatérales et multilatérales dans les décaissements pour la lutte contre le sida est en hausse 1825.2 Les projections concernant les annonces de contributions pour la lutte contre le sida devraient augmenter, grâce essentiellement aux augmentations de l’aide provenant de sources bilatérales (PEPFAR) et du Fonds mondial 1865.3 Les écarts entre les besoins, les annonces et les décaissements devraient s’élargir. 1865.4 Les engagements des donateurs varient considérablement suivant le pays 1885.5 Alors qu’ils n’ont pas évolué pendant longtemps, les annonces de contributions bilatérales et multilatérales pour la lutte contre le VIH et le sida dans 12 pays africains sont en augmentation depuis quelques années 1895.7 En Amérique latine, les dépenses sont consacrées en priorité aux professionnels du sexe 190 Préservons notre aveir vii
  9. 9. 6.1 L’Afrique australe compte 9 des 10 pays du monde où 1 adulte sur 10 est infecté par le VIH 201 6.2 Taux moyen de prévalence du VIH chez les patientes (15-49 ans) services prénatals faisant régulièrement rapport dans les pays africains, 1998-2006 202 6.3 Taux de prévalence du VIH par groupe d’âge chez les patientes des services prénatals en Afrique du Sud, 2000-2006 205 6.5 Estimation des taux de prévalence du VIH chez les adultes (15 à 49 ans) (%) 218 6.6 Prévalence du VIH déterminée à partir d’enquêtes démographiques menées dans les pays d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique centrale, 2003–2006 228 6.7 Indicateurs du comportement en Afrique de l’Ouest, 1995–2006 231 6.8 Prévalence moyenne du VIH au Ghana chez les femmes (15-49 ans) fréquentant des services prénatals dans les postes faisant régulièrement rapport 1999-2006 232 6.9 Faibles taux de prévalence en Afrique du Nord 237 Tableau 2.1 VIH/sida et transmission des connaissances 51 2.2 Taux global de prévalence du VIH par type d’établissement d’enseignement et de fonction au sein du système éducatif, Afrique du Sud, 2004 54 4.1 Progrès accomplis en vue d’un accès universel aux thérapies antirétrovirales (ARV), 2006 131 4.2 Baisse continue du personnel de santé en Afrique, 2007 153 4.3 Classement des pays les plus touchés par l’épidémie de VIH et souffrant d’un manque de médecins, 2004 155 4.4 Salaire mensuel moyen des jeunes médecins en 2004 (en dollars des états-Unis) 157 4.5 Approches diverses de la mise en valeur des ressources humaines 157 5.1 Besoins en ressources pour la généralisation du traitement à l’horizon 2010 (en milliards de dollars) 176 5.2 Besoins en ressources pour un renforcement progressif des interventions en vue de la généralisation du traitement à l’horizon 2015 (en milliards de dollars) 177 5.3 Coût estimatif de la lutte à long terme contre le sida en Afrique subsaharienne 179 5.4 Montant estimatif des décaissements pour la lutte contre le sida, par source (en milliards de dollars) 184 5.5 Lenteur des décaissements de l’aide des donateurs pour la lutte contre le sida et pénurie de médecins 194viii Préservons notre aveir
  10. 10. PréfacePréservons l’avenir de l’AfriqueKenneth Kaunda, ancien Président de la Zambie et Pascal Mocumbi,ancien Premier Ministre du MozambiqueEn 2003, lorsque le Secrétaire général de l’ONU, M. Kofi Annan, nous a demandéde diriger un groupe d’éminentes personnalités pour étudier les effets de l’épidé-mie du sida sur la gouvernance en Afrique, le tableau était effectivement sombre.Près de 25,5 millions sur près de 42 millions de personnes vivant avec le VIH etle sida dans le monde se trouvaient en Afrique. À l’époque, 13 millions de person-nes étaient déjà mortes du sida sur le continent. Par ailleurs, 12 millions d’enfantsavaient perdu au moins un parent mort du sida et dans 11 pays africains, le tauxde prévalence du VIH était supérieur à 10 % chez les jeunes femmes enceintes etsupérieur à 20 % dans la même catégorie de personnes dans cinq pays d’Afriqueaustrale. Ce sont ces faits qui ont poussé M. Annan à prendre l’initiative de créerla Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique (CVGA).Aujourd’hui, près de cinq ans après, le tableau est moins sombre. Le financementmondial a atteint des niveaux inimaginables en 2000. En 2007, l’investissementglobal consacré à la lutte contre le sida était de 10 milliards de dollars dont près dela moitié a été dépensée en Afrique. Si 5 millions d’Africains ont toujours besoind’un traitement antirétroviral, à défaut duquel ils mourront, 2 millions d’Afri-cains reçoivent aujourd’hui un traitement indispensable à la survie. De nombreuxpays enregistrent un recul des nouveaux cas d’infection; le taux de prévalencese stabilise dans certains pays et baisse dans beaucoup d’autres. Les dirigeantsafricains ont créé des conseils nationaux de lutte contre le sida pour coordonnerleurs interventions: dans 30 pays, ces organes sont dirigés par le président, levice-président ou le premier ministre. En clair, la détermination politique affichéepar les chefs d’états africains, depuis le Forum sur le développement de l’Afriqueconsacrée au VIH/sida jusqu’à la Déclaration d’Abuja sur le sida, la tuberculoseet les autres maladies infectieuses, a contribué à ces modestes succès.Cependant, l’Afrique a encore de grands défis à relever. Dans certains pays, plusde 25 % du budget de la santé est absorbé par le traitement antirétroviral. Il s’en-suit une dépendance dangereuse à l’égard du financement extérieur. Les effortsde prévention ne sont pas aussi importants que ceux qui sont consacrés au trai-tement, alors qu’il est démontré que ces deux stratégies pourraient réduire de 7millions le nombre de personnes qui auront besoin d’un traitement d’ici à 2011. Préservons notre aveir ix
  11. 11. Le nombre d’enfants rendus orphelins par le sida est en hausse et ne manquera pas de grever les budgets publics. Les modes d’infection par le VIH changent constamment; les réalités économiques rendent difficile la poursuite du traite- ment et il se produit une certaine résistance aux médicaments actuels. Il faut donc tempérer l’optimisme actuel en faisant preuve d’un réalisme fondé sur une riposte globale améliorée. C’est en cela que le présent rapport paraît au moment opportun. À peu près à l’époque où la Commission a commencé ses travaux, la Commission économique pour l’Afrique, en partenariat avec la Banque mondiale et l’Organi- sation mondiale de la santé, a commencé le programme d’accélération du traite- ment dans trois pays africains (Burkina Faso, Ghana et Mozambique) pour mieux comprendre ce qu’impliquerait l’intensification du traitement dans des contextes différents, compte tenu de la variété des taux de prévalence et des épidémies. Les enseignements importants qui en ont été tirés, conjugués aux recommandations contenues dans le présent rapport, permettraient une meilleure riposte au sida en Afrique. La principale conclusion du rapport est que le sida continue de poser de grands problèmes aux États africains en ce qui concerne leur aptitude à maintenir des institutions publiques efficaces, à appliquer des politiques judicieuses et à pro- mouvoir l’état de droit, mais que l’on peut relever et même surmonter ces défis en cernant mieux l’épidémie propre à chaque pays, en utilisant de meilleures données pour bien gérer la riposte nationale et en obtenant des engagements politiques plus fermes à tous les niveaux de la société. C’est pourquoi la riposte au sida doit être au cœur des stratégies de développement. Dans le cadre de notre mission, les membres de la Commission se sont rendus dans plusieurs pays de chaque sous-région et ont entendu, lors de plusieurs réu- nions interactives, des milliers de personnes touchées et infectées par le sida. Les opinions de ces personnes ont été cruciales dans la formulation des recommanda- tions contenue dans ce rapport introspectif. La Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique a accompli sa mission en présentant ce rapport introspectif, mais la tâche difficile consistant à appliquer ses recommandations ne fait que commencer. Nous invitons tous les décideurs, les partenaires et autres parties prenantes à conjuguer leurs efforts pour préserver l’avenir de l’Afrique.x Préservons notre aveir
  12. 12. RemerciementsL es membres de la Commission expriment leur profonde gratitude à M. K.Y. Amoako, ancien Secrétaire général adjoint de l’Organisation des Na-tions Unies et Secrétaire exécutif de la Commission économique pour l’Afrique(1995-2006), à M. Michel Sidibe, Sous-Secrétaire général de l’ONU et Directeurexécutif adjoint d’ONUSIDA et à M. Abdoulie Janneh, Secrétaire général ad-joint de l’Organisation des Nations Unies et Secrétaire exécutif de la Commissionéconomique pour l’Afrique, qui a supervisé la finalisation de ce projet.Les membres de la Commission remercient également de leur appui les personnesqui ont pris part à la première réunion du groupe d’experts de la Commission duVIH/sida et de la gouvernance en Afrique les 9 et 10 janvier 2003 à savoir:Abdul Mohammed, Alex de Waal, Chinua Akukwe, Costantinos Berhe, GayleSmith, Bunmi Makinwa, Ishrat Hussein, Jacinta Maingi, Joseph Tumushabe,Malcolm McPherson, Margaret Agama, Samantha Willan, Tsadkan Gebre-Tin-sae, Yinka Adeyemi, Andrew Allimadi, Elene Makonnen, Max Jarrett, KasirimNwuke, Patrick Asea, Shamika Sirimane, Reginald Chima, Kiiza Ngonzi et MaiteIrurzun-Lopez.Travaux de recherche:Commission économique pour l’Afrique (CEA), Boston University, MakerereUniversity, Institut Buisson-Bertrand et University of KwaZulu-Natal.Contributions éditoriales et analytiques:Gabriel Anabwani, Esther Andale, Tony Barnett, Rene Bonnel, Pamela Bowen,Desmond Cohen, Ernest Darkoh, Haile Debas, Anthony Evans, Jane Freedman,Haruna Jibril, Michael Jobbins, Jean Alfazema Kalilani, Jean-Baptiste Koah,Abou Kone Elaine Kwami, Franklyn K. Lisk, Kojo Lokko, Richard Mabala, Nyo-vani Madise, Grace Malindi, Hein Marais, Soeur Marie-Thérèse Brigit Mewou-lou, Gladys Mutangadura, Angela Muvumba, Akua Ofori-Asumadu, ConnieOsborne, Joy Phumaphi, Francelina Pinto Romao, Bill Rau, Adrian Renton,Sydney Rosen, Gabriel Rugalema, Jonathan Simons, Sylvia Tamale, GeorgeTembo, Daphne Topouzis, Joseph Tumushabe, Barbara Watson et Alan White-side. Préservons notre aveir xi
  13. 13. Recherche, rédaction et statistiques: Nana K. Poku, Bruck Fikru, Maite Irurzun-Lopez, Fikirte Mengistu, Virginie Mongonou, Ingvild Oia, Hilda Tadria, Kumneger Tilahun, Fikirte Asrat, Bill Rau, Rene Bonnel and Bjorg Sandkjaer. La Commission a également mis à profit les orientations stratégiques données par: Alex de Waal, Tekalign Gedamu, Elene Makonnen et Augustin Fosu, Recherches et contributions supplémentaires: Alex de Waal, Yinka Adeyemi et Awa Coll-Seck Critiques: Karen Stanecki, Robert Greener, Barbara de Zalduondo, Marco Vitoria, Guerma Teguest et Antonio Izazola. Communication et sensibilisation: Akwe Amosu, Max Jarrett, Yinka Adeyemi, Fabian Assegid et Abdoul Dieng Appui editorial: Bruce Ross-Larson et Christopher Trott Graphique et maquette: Tsitsi Amanda Mtetwa Production du rapport: Section des publications et de la gestion des conférences de la CEA Gestion et coordination du projet: Tekalign Gedamu, Thokozile Rudvidzo et Yinka Adeyemi Les consultations régionales ont été rendues possibles grâce à l’appui enthousiaste des bureaux de pays du Programme des Nations Unies pour le développementxii Préservons notre aveir
  14. 14. (PNUD) et du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONU-SIDA), ainsi que des commissions et des coordonnateurs nationaux de la luttecontre le sida dans les pays consultés: Botswana, Cameroun, Éthiopie, Ghana,Maroc et Mozambique. Des vifs remerciements sont également adressés au Woo-drow Wilson International Center for Scholars à Washington, qui a abrité uneréunion des membres de la Commission et une consultation des parties prenan-tes, ainsi qu’à M. Peter Piot, Directeur exécutif d’ONUSIDA, qui a accueilli ladernière réunion d’examen tenu par les membres de la Commission.Des membres du système des Nations Unies ont bien voulu partager leurs don-nées et leurs rapports entre autres: Organisation des Nations Unies pour l’ali-mentation et l’agriculture, Organisation internationale du Travail, Programmecommun des Nations Unies sur le VIH/sida, Organisation mondiale de la santéet Banque mondiale. Préservons notre aveir xiii
  15. 15. Terminologie Extraits du guide de terminologie de l’ONUSIDA (2007) ABC Stratégies de prévention (en anglais): S’Abstenir de toute pénétration dans les rapports sexuels (également conseillé pour différer l’activité sexuelle); Bannir l’in- fidélité (réduire le nombre de partenaires ou n’en avoir qu’un(e) seul(e)); utiliser régulièrement et correctement le préservatif (Condom). ART Écrire en toutes lettres, soit ‘thérapie antirétrovirale’ soit ‘traitement antirétrovi- ral’. CHANGEMENT DE COMPORTEMENT Il existe de nombreuses théories et de nombreux modèles de comportement humain qui orientent les efforts de promotion et d’éducation en vue d’un chan- gement de comportement, à savoir l’adoption et le maintien de comportements sains. CONTAMINÉ et NON STÉRILE Le matériel d’injection de drogues est dit ‘contaminé’ s’il a entraîné une infec- tion, c’est-à-dire s’il contenait le virus; ce matériel est dit ‘souillé’, ‘sale’ ou ‘non stérile’ s’il présentait un risque d’infection par le VIH, qu’il ait ou non transmis le virus. DONNÉES PROBANTES, ÉCLAIRÉ PAR DES Le terme ‘éclairé par des données probantes’ ou ‘éclairé par des preuves’ est à pré- férer à ‘basé sur des preuves’, compte tenu du fait que plusieurs éléments peuvent jouer un rôle dans la prise de décisions; parmi ces éléments peuvent figurer la per- tinence culturelle, le coût, la faisabilité, les préoccupations en matière d’équité, etc. ÉPIDÉMIE En épidémiologie, une épidémie est la survenue de nouveaux cas dans une popu- lation humaine donnée. Déclarer qu’il y a épidémie est subjectif, car cela dépend de ce qui était ‘prévu’. Une épidémie peut être circonscrite à une localité (une flambée), plus étendue (une épidémie) ou survenir partout dans le monde (une pandémie). Les maladies courantes qui surviennent de manière constante à unxiv Préservons notre aveir
  16. 16. taux relativement élevé au sein de la population sont considérées comme ‘endé-miques’. Au nombre des épidémies célèbres figurent par exemple la peste qui asévi en Europe au Moyen-Âge, connue sous le nom de Peste noire, la pandémiede grippe de 1918-1919, et l’actuelle épidémie de VIH que l’on qualifie de plusen plus de pandémie.ÉPIDÉMIOLOGIEBranche de la science médicale qui étudie l’incidence, la distribution, les facteursdéterminants des structures d’une maladie et sa prévention dans une popula-tion.FÉMINISATIONEn référence à la pandémie, le terme de féminisation est aujourd’hui souventemployé par l’ONUSIDA et d’autres auteurs pour signifier l’impact croissant del’épidémie de VIH sur les femmes. Ce terme sous-entend souvent que le nombrede femmes infectées a atteint, voire dépassé, celui des hommes.FONDS MONDIAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA, LA TUBERCULOSEET LE PALUDISMELe Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme créé en2001 est un partenariat public/privé. C’est le fonds mondial le plus importantdans le domaine de la santé publique. À la date d’août 2005, le Fonds mondialavait engagé plus de 3 milliards de dollars dans 128 pays. Son objectif est de col-lecter, de gérer et de distribuer des ressources complémentaires pour contribuerde façon significative et durable à atténuer l’impact du sida, de la tuberculose etdu paludisme dans les pays qui ont besoin d’aide, tout en œuvrant à la réductionde la pauvreté, ce qui est l’un des Objectifs du Millénaire pour le développement.Á la première mention de cet organisme dans un texte, on en donnera l’intituléexhaustif; pour des mentions ultérieures on utilisera de préférence l’expression‘Fonds mondial’. Voir www.theglobalfund.org/fr/GAYSOn écrira ‘hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes’, sauf lorsquedes individus ou des groupes s’identifient eux-mêmes comme gays. Au sens plusgénéral, la communauté des hommes et des femmes qui ont des rapports avec despersonnes de même sexe, ainsi que celle des personnes transsexuelles, sera décritepar le terme lesbiennes, gays, bisexuels et transsexuels. Il existe des abréviations(LGBT) mais en règle générale l’ONUSIDA préfère les expressions développées. Préservons notre aveir xv
  17. 17. GENRE ET SEXE Le terme ‘sexe’ fait référence à des différences biologiquement déterminées tandis que ‘genre’ renvoie à des rôles sociaux différents et aux relations entre hommes et femmes (sexospécificité). Les rôles d’un genre donné sont assimilés au cours de la socialisation et varient sensiblement au sein d’une même culture et d’une culture à l’autre. Ces rôles sont également marqués par l’âge, la catégorie sociale, la race, l’origine ethnique et la religion tout comme par l’environnement géographique, économique et politique. Plusieurs langues n’ont pas de mot pour ‘genre’ (ou – comme le français – le réservent aux grammairiens); les traducteurs devront envisager une alternative pour distinguer les deux concepts. GROUPES À HAUT RISQUE/POPULATIONS COURANT DE PLUS HAUTS RISQUES D’EXPOSITION AU VIH Ces expressions doivent être employées avec précaution car elles accroissent les risques de stigmatisation et de discrimination. Elles peuvent aussi donner à tort un sentiment de sécurité à des personnes qui ne s’identifient pas aux membres de ces groupes. L’expression ‘groupe à haut risque’ implique également que le risque n’existe que pour les membres alors qu’en fait tous les groupes sociaux sont liés. Il est souvent préférable d’être plus précis et de parler de ‘risque plus élevé d’exposition au VIH’, de ‘rapports sexuels sans préservatif ’, de ‘rapports sexuels non protégés’ ou ‘d’utilisation de matériel d’injection non stérile’ plutôt que de recourir à une expression fourre-tout comme ‘groupe à haut risque’. Ce n’est en général pas l’appartenance à un groupe qui constitue un risque accru d’infection, c’est le comportement. INFECTÉ(E) PAR LE VIH À distinguer de positif(ve) au VIH ou séropositif(ve) au VIH – ce qui peut parfois être le résultat d’un test faussement positif, en particulier chez les enfants de 0 à 18 mois. Ce terme est généralement employé pour indiquer que l’existence du VIH a été prouvée lors d’un test sanguin ou tissulaire. MALADIE LIÉE AU VIH Les symptômes de l’infection à VIH peuvent apparaître tant dès le début de l’in- fection qu’après installation de l’immunodéficience conduisant au sida. Au début de l’infection par le VIH, lorsque celui-ci entre en contact avec les muqueuses, il rencontre des cellules cibles et gagne le tissu lymphoïde où il se reproduit massivement, ce qui entraîne un accès de forte virémie (présence de virus dans le flux sanguin) et une dissémination généralisée du virus. Certaines personnes peuvent présenter à ce stade des symptômes analogues à ceux de la grippe mais ceux-ci sont généra-xvi Préservons notre aveir
  18. 18. lement attribués à une infection primaire plutôt qu’à une maladie liée au VIH.La réponse immunitaire qui s’ensuit afin de supprimer le virus ne réussit quepartiellement: certains virus y échappent et peuvent rester indécelables pendantdes mois, voire des années. Un renouvellement important du virus entraîne ladestruction du système immunitaire – on parle alors de stade avancé de l’infec-tion à VIH. La maladie due au VIH se caractérise donc par une détériorationprogressive du système immunitaire. Au cours de l’infection, des cellules capitalesde ce système, les cellules T dites CD4+ sont attaquées et tuées et leur nombredécroît progressivement.MOTEURS (DE L’ÉPIDÉMIE)Ce terme s’applique aux facteurs structurels et sociaux, tels que la pauvreté, lasexospécificité et les droits humains qui ne se mesurent pas facilement et qui peu-vent accroître la vulnérabilité des individus à l’exposition au VIH. On le réservesouvent aux déterminants sous-jacents.NÉGATIF(VE) AU VIHNe montrant pas de signe d’infection à VIH (par exemple, absence d’anticorpsdu VIH) au niveau sanguin ou tissulaire. Synonyme de séronégatif(ve). Une per-sonne négative au VIH peut être déjà infectée si elle se trouve dans la ‘période-fenêtre’ qui sépare l’exposition au VIH et la détection des anticorps.ORGANISATIONS CONFESSIONNELLES ou À ASSISE CONFESSION-NELLECette expression doit être retenue de préférence à ‘église’, ou ‘organisation reli-gieuse’ car elle ne comporte pas de jugement de valeur et n’implique pas de réfé-rences historiques (principalement européennes).PORTEUR (PORTEUSE) DU SIDACe terme est souvent employé pour désigner toute personne vivant avec le VIHmais il stigmatise et offense bien des personnes vivant avec le virus. Par ailleurs iln’est pas exact, puisque l’agent concerné est le VIH et non le sida.POSITIF(VE) AU VIHMontrant des signes d’infection à VIH (par exemple présence d’anticorps duVIH) suite à un test sanguin ou tissulaire. Synonyme de séropositif(ve). Le testpeut occasionnellement donner un faux résultat positif.PRATIQUE DU COMMERCE DU SEXEOn préférera les expressions ‘commerce du sexe’, ‘rapports sexuels rémunérés’ ou‘tarifés’; ‘vente de services sexuels’. Préservons notre aveir xvii
  19. 19. RIPOSTE AU SIDA Les expressions ‘riposte au sida’, ‘riposte au VIH’ sont souvent utilisées de façon interchangeable pour désigner la riposte à l’épidémie. SIDA Le sida est l’affection dont les patients meurent et le VIH est le facteur de l’in- fection. Le virus affaiblit le système immunitaire, conduisant en fin de compte à la mort. Les médicaments antirétroviraux ralentissent la reproduction du virus et peuvent considérablement améliorer la qualité de vie, mais ne suppriment pas l’infection à VIH. SIDA ou MALADIES LIÉES AU VIH Le sida est l’affection dont les patients meurent et le VIH est le facteur de l’in- fection. On peut employer l’expression maladie liée au sida une fois porté le diagnostic de sida. TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL HAUTEMENT ACTIF (HIGHLY ACTIVE ANTIRETROVIRAL TREATMENT – HAART) Nom donné au traitement recommandé par les meilleurs experts en matière de VIH pour arrêter agressivement la réplication du virus et ralentir la progression de la maladie due au VIH. Le traitement combine d’habitude trois médicaments voire davantage, par exemple deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcrip- tase inverse et un inhibiteur de la protéase, deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur non nucléosidique ou d’autres combi- naisons. On a plus récemment mis au point un nouveau produit qui empêche le virus d’entrer dans la cellule. VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE (VIH) Virus qui affaiblit le système immunitaire, conduisant en fin de compte au sida. Comme VIH signifie ‘virus de l’immunodéficience humaine’, il est redondant de parler du virus VIH. VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE DE TYPE 1 (VIH-1) Le rétrovirus isolé et reconnu comme agent étiologique du sida (agent qui cause la maladie ou y contribue). Le VIH-1 se classe parmi les lentivirus dans un sous- groupe de rétrovirus. La plupart des virus et toutes les bactéries, plantes et ani- maux ont un code génétique constitué d’ADN (acide désoxyribonucléique) qui utilise l’ARN (acide ribonucléique) pour produire des protéines spécifiques. Le matériel génétique d’un rétrovirus comme le VIH est l’ARN lui-même. Le VIHxviii Préservons notre aveir
  20. 20. insère son propre ARN dans l’ADN des cellules hôtes, empêchant celles-ci d’ac-complir leurs fonctions naturelles et faisant de ces cellules une usine à VIH.VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE DE TYPE 2 (VIH-2)Virus très proche du VIH-1 qui s’est avéré entraîner également le sida. Il a ini-tialement été isolé en Afrique de l’Ouest. Même si VIH-1 et VIH-2 sont simi-laires en ce qui concerne leur structure virale, leurs modes de transmission et lesinfections opportunistes qui peuvent les accompagner, ils diffèrent quant à leurdistribution géographique et leur propension à conduire à la maladie et à la mort.Par rapport à VIH-1, VIH-2 se rencontre principalement en Afrique de l’Ouestet a une évolution clinique plus lente et moins grave. Préservons notre aveir xix
  21. 21. À propos de la Commission L a Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique (CVGA) mise en place par le Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies, avait pour mandat de se pencher sans tarder sur les problèmes particuliers que présen- tent les multiples incidences de la pandémie du VIH/sida dans le domaine du développement et de la gouvernance en Afrique. Sa mission comportait deux volets: a) chercher à mieux comprendre l’impact du VIH/sida sur les structures de l’État et sur le développement économique; b) aider les gouvernements à ren- forcer la conception et la mise en œuvre de politiques et programmes visant à endiguer l’épidémie. Le présent rapport est l’aboutissement d’une consultation sans précédent, les membres de la CVGA s’étant entretenus avec de nombreuses parties prenantes en Afrique et au-delà. Les résultats et recommandations de cette consultation expriment des analyses originales et approfondies tirées des propres recherches de la Commission et traduisent également le point de vue de plus de 1 000 Afri- cains qui ont participé à la consultation, notamment des décideurs, des groupes de défense d’intérêts, des organisations non gouvernementales, des organisations communautaires, des personnes vivant avec le VIH, des instituts de recherche et des organismes des Nations Unies. La Commission a examiné les actions envisageables dans le cadre de la riposte au VIH/sida au niveau des communautés de base. Depuis sa mise en place, la Commission a tenu, cinq consultations sous-régionales qui ont offert à ses mem- bres l’occasion d’amorcer le dialogue avec un large éventail de parties prenantes. Chaque session interactive a été l’occasion pour celles-ci de partager des expérien- ces, de discuter de la voie à suivre dans le contexte sous-régional et de définir des messages clefs à l’appui des activités de plaidoyer de la Commission, qui reflètent les vues de plus de 1 000 personnes à travers le continent.xx Préservons notre aveir
  22. 22. Membres de la Commission Président K.Y. Amoako (2003-2005) Parrains Kenneth Kaunda et Pascoal Mocumbi Membres de la Commission Seyyid Abdulai Abdoulaye Bathily Mary Chinery-Hesse Awa Coll-Seck Haile Debas Richard G.A. Feachem Eveline Herfkens Omar Kabbaj Milly Katana Madeleine Mukamabano Benjamin Nzimbi Joy Phumaphi Peter Piot Bassary Toure Paulo Teixeira Alan Whiteside Préservons notre aveir xxi
  23. 23. Déclaration des membres de la Commission N ous avons été chargés d’analyser les incidences de la pandémie du VIH/sida sur la gouvernance en Afrique et de formuler des recommandations à partir de cette analyse. Nous avons le plaisir de présenter notre rapport au Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies, que nous remercions vivement de nous avoir confié la tâche de réfléchir sur cette importante question. Nous som- mes également heureux de pouvoir le soumettre à la communauté internationale. Les enseignements que nous avons tirés de notre réflexion concernent non seule- ment l’Afrique, mais également les autres régions du monde qui sont touchées par la pandémie et celles qui sont encore épargnées. Nous définissons la gouvernance comme la capacité de l’État de maintenir des institutions publiques efficaces, de concevoir et de mettre en œuvre des politiques saines, de renforcer l’état de droit, de garantir des moyens d’existence et de créer un environnement favorable à l’administration des affaires publiques, au dévelop- pement du secteur privé et à la promotion de la société civile. Nos conclusions et recommandations expriment des analyses originales et approfondies tirées des propres recherches de la Commission et de données provenant d’autres études et sources. Elles traduisent le point de vue de plus de 1 000 africains qui ont pris part à une consultation de plus de deux ans, notamment des décideurs, des groupes de défense d’intérêts, des organisations non gouvernementales, des orga- nisations communautaires, des personnes vivant avec le VIH, des instituts de recherche et des organismes des Nations Unies. Le sida constitue une grande menace pour la gouvernance en Afrique La conclusion générale à laquelle nous sommes parvenus est que l’épidémie constitue une grande menace pour la gouvernance en Afrique. Dans de nombreu- ses parties du continent, le VIH/sida pèse déjà lourdement sur toutes les formes d’activités sociales, économiques et politiques et, par conséquent, sur l’avenir de la gouvernance. La maladie se nourrit des disparités sociales et économiques, lesxxii Préservons notre aveir
  24. 24. accentue et empêche les États d’améliorer le bien-être des citoyens, d’édifier dessociétés fortes et stables et d’accroître les possibilités pour tous. La situation desfemmes, des enfants et des hommes vivant dans la pauvreté s’aggrave et les risquesde contracter le virus augmentent.Dans certains des pays les plus touchés, la conjonction de l’exode des cerveauxet de l’épidémie met à mal la stabilité des institutions, remodèle les structuresétatiques et restructure les relations entre l’État et la société.De notre point de vue, l’impact de l’épidémie est encore plus évident dans ladétérioration des indicateurs du bien-être social tels que l’espérance de vie, letaux d’alphabétisation et le taux de scolarisation primaire. Avant l’épidémie, cesindicateurs n’avaient cessé de s’améliorer pendant des décennies. Cependant, leVIH/sida est en train de réduire les capacités dans tous les secteurs sociaux et éco-nomiques. C’est la conséquence de la mortalité et de la morbidité de personneshautement qualifiées et expérimentées, que l’on ne peut remplacer qu’après delongues périodes de formation et d’acquisition de compétences. Le niveau géné-ral de l’instruction baisse, de même que baissent les effectifs des enfants rendusorphelins par le sida. La leçon que nous en tirons est qu’à cause du VIH/sidales personnes instruites et les cadres ne peuvent guère transmettre aux généra-tions suivantes les connaissances et compétences qu’ils ont accumulées. En consé-quence, les travailleurs plus jeunes et moins expérimentés ont du mal à acquérirles compétences spécialisées et le professionnalisme que leur emploi exige. À longterme, il y aura de moins en moins de fonctionnaires expérimentés pour former lepersonnel jeune dans des domaines formels clefs ou leur transmettre des règles etnormes de base moins formelles telles que la responsabilité ministérielle, la neu-tralité de l’administration, l’éthique de la fonction publique ou la transparenceinstitutionnelle.Nous sommes profondément préoccupés par le fait que l’épidémie a poussé cer-taines des communautés les plus touchées à se rabattre sur l’agriculture de subsis-tance et qu’elle a remis en cause la prestation de services. D’ici à 2020, les neufpays d’Afrique subsaharienne les plus touchés auront perdu, à cause du VIH/sida,13 à 26 % de leur main-d’oeuvre agricole. Les personnes qui meurent ne sont pasque des travailleurs agricoles. Ce sont des chefs de famille, des mères et des pèresd’enfants et d’adolescents, des dispensateurs de soins aux personnes âgées oumalades, des transmetteurs de connaissances et de savoir-faire sur l’agriculture etles moyens d’existence, ainsi que les gardiens des systèmes de protection sociale.L’incidence de l’épidémie sur le PIB ne peut être déterminée de manière claire,mais l’hypothèque qui pèse sur les moyens de subsistance en milieu rural en raisonde la baisse de l’espérance de vie devrait entraîner une réduction de la production,et cette situation risque d’être aggravée par une prévalence plus importante de Préservons notre aveir xxiii
  25. 25. personnes malades et la pénurie de compétences critiques. Les pays connaissant une prévalence égale ou supérieure à 10 % pourraient voir leur PIB baisser de 18 % d’ici à 2020. La multiplication des risques d’infection, en particulier chez les jeunes femmes et les jeunes filles (qui sont deux fois plus exposées à l’infection à VIH) et la dynamique sexospécifique du VIH, qui accentue la vulnérabilité des femmes à l’exposition au VIH et les difficultés qu’elles rencontrent à faire face à la maladie et à s’occuper des autres sont alarmantes. Les coutumes concernant l’adoption et l’éducation, même si elles sont bien éta- blies en Afrique, s’avèrent insuffisantes pour faire face au problème de plus en plus aigu des orphelins. Enfin, nous estimons que le VIH/sida est déjà en train de saper les piliers de la démocratie dans les pays où la prévalence est élevée. La maladie et le décès de parlementaires pourraient remettre en cause la légitimité de la représentation démocratique. La réduction des capacités de l’État contrarie la mise en œuvre des politiques et l’opinion publique est actuellement modelée par les impressions concernant les capacités des leaders de prévenir et d’atténuer les effets de l’épi- démie. Dans bon nombre de pays africains, les pertes de ressources humaines vont vraisemblablement réduire la capacité de l’État de protéger les citoyens et de subvenir à leurs besoins, avec des conséquences aussi bien sur sa légitimité politique que sur sa stabilité dans les années à venir. À partir de nos conclusions, qui reposent sur des bases factuelles, nous avons élaboré un plan d’action pour la prochaine génération de stratégies d’intervention (sous forme soit de mesures intégrées en vue de l’élaboration de politiques de lutte contre le VIH/sida, soit d’actions autonomes visant le renforcement de mesures ou d’une riposte pro- grammatique dans quatre grands domaines): • Redynamiser les stratégies de prévention; • Élaborer des plans nationaux d’action pour fournir des traitements et des soins; • Améliorer la gouvernance budgétaire des pays africains; • Renforcer la viabilité et la coordination des financements en mettant en place un nouveau cadre d’action à l’intention des donateurs. Chaque pays aura besoin d’élaborer son propre plan, mais nos recommandations consistent à indiquer les différents types d’actions qu’il y a lieu de prendre dès à présent, si ce n’est déjà le cas. Nous estimons que le Forum pour le développement de l’Afrique, organisé par la CEA en décembre 2000, a été un tournant historique dans la prise de conscience de l’impact de la pandémie. La déclaration consensuelle du Forum a salué la volonté nouvellement manifestée par les leaders africains de s’exprimer en toutexxiv Préservons notre aveir
  26. 26. franchise et d’agir avec détermination afin de prévenir la propagation du VIH/sida. Elle avait identifié des actions à prendre aux niveaux personnel, communau-taire, national, régional et international.Depuis l’appel lancé aux leaders lors du Forum pour le développement de l’Afri-que de 2000, des progrès tangibles ont été enregistrés dans la lutte contre leVIH/sida en Afrique. Au niveau national, pratiquement tous les pays ont misen œuvre des plans stratégiques multisectoriels de lutte contre le VIH/sida. Engénéral, ces plans sont pilotés par un organisme central de coordination chargéde promouvoir des activités de prévention au niveau des organismes étatiques etde coordonner les activités des acteurs étatiques et non étatiques.En effet, les pays africains sont en train de faire de véritables progrès sur plusieursfronts. Certains programmes nationaux commencent à enregistrer des résultatspositifs, en particulier dans la prévention de l’infection à VIH chez les jeunes.Des progrès significatifs ont été accomplis au niveau international pour accroîtreles ressources, grâce à des institutions telles que le Fonds mondial de lutte contrele sida, la tuberculose et le paludisme et à d’autres programmes multilatéraux etbilatéraux.Néanmoins, huit ans après la tenue du Forum, 14 millions d’Africains sont mortsdu sida et 17 millions d’autres ont été infectés. Le nombre d’orphelins est passéde 8,5 millions en 2000 à environ 14 millions en 2006. Notre rapport montreque dans de nombreux pays, en particulier en Afrique australe, d’autres défisdevront être relevés, les jeunes filles et les femmes supportant l’essentiel des effetsde l’épidémie et le problème des orphelins devenant de plus en plus aigu. Noussommes conscients que la maladie a déjà d’importantes conséquences sur les acti-vités sociales, économiques et politiques et sommes parvenus à la conclusion quele VIH/sida aura de graves incidences sur la gouvernance dans les années à venirsi des actions décisives ne sont pas prises pour renforcer la détermination et leleadership dans la lutte contre la pandémie. Ce leadership s’applique à tous lesdomaines: État, donateurs, responsables de la société civile, chefs traditionnels etresponsables de communauté, ainsi que les personnes vivant avec le VIH. Préservons notre aveir xxv
  27. 27. Messages et recommandations clefs L e présent rapport s’adresse à différents publics: décideurs africains, re- sponsables de la société civile, organisations non gouvernementales, chefs d’entreprise, personnes vivant avec le VIH, pays et organismes donateurs, princi- paux dirigeants de la communauté internationale, y compris les Nations Unies. À partir des résultats de nos recherches, des recommandations et du plan d’action contenus dans le présent rapport, nous avons extrait huit messages clefs, suivis de recommandations appropriées. Message clef 1: Il y a une certain nombre d’épidémies de sida différents en Afrique Il existe plusieurs épidémies de sida en Afrique, dont la prévalence chez les adultes et les caractéristiques varient d’un pays à l’autre. Ceci signifie qu’aucune solution particulière ne permet de surmonter les problèmes qui favorisent la propagation de l’épidémie dans un environnement donné. Les grandes tendances de la pan- démie sont perceptibles, mais, il est nécessaire de bien comprendre les structures sociales, économiques et politiques propres à chaque situation afin de mettre en place des programmes de prévention et d’atténuation efficaces. Recommandations: • Favoriser l’utilisation des meilleures données disponibles pour connaître et comprendre l’épidémie particulière qui sévit dans tel ou tel environ- nement; • Concevoir des ripostes nationales fondées sur les connaissances spécifi- ques que chaque pays a de l’épidémie. Message clef 2: L’épidémie révèle de fortes disparités entre hommes et femmes en Afrique Il existe une forte corrélation entre inégalité des sexes, subordination des femmes et des jeunes filles dans la société et extrême vulnérabilité des femmes aux infec- tions à VIH et aux conséquences du sida. Les collectivités devraient, par consé- quent, grâce à une législation adaptée, se pencher sur les questions concernant lexxvi Préservons notre aveir
  28. 28. statut inférieur des femmes et des jeunes filles, la violation de leurs droits fonda-mentaux et la transmission du VIH.Recommandations: • Certaines normes culturelles, certains comportements ou traditions accroissent les risques d’infection; il faudrait mieux les comprendre et les changer; • Comprendre et définir clairement le genre en termes de relations entre hommes et femmes; identifier les points forts des cultures africaines sus- ceptibles de jouer un rôle important dans la prévention et le traitement du VIH/sida; changer les pratiques sociales et culturelles néfastes; • Appliquer des lois visant l’élimination de la violence à l’égard des femmes et des jeunes filles; • Affecter spécialement des fonds aux gouvernements, afin qu’ils révisent leur législation et garantissent la protection des droits des femmes et des enfants.Message clef 3: Le nombre croissant d’enfantsinfectés ou touchés par le VIH constitue un défi àreleverLe nombre d’enfants infectés par le VIH ou touchés par le sida augmentera aucours des années à venir. Des estimations récentes montrent qu’il y aura 50 mil-lions d’orphelins en Afrique d’ici à 2010, dont 37 % qui l’auront été à cause dusida. Le nombre croissant d’enfants rendus orphelins par le sida pourrait exa-cerber la stigmatisation et exiger que l’on subvienne à des besoins spécifiques.Autrement, on court à la catastrophe pour ces enfants et pour le développementdu continent.Recommandations: • Aider les institutions à fournir des soins médicaux appropriés aux orphe- lins; • Renforcer et faciliter l’appui de la communauté aux orphelins et aux familles afin d’assurer leur insertion sociale. Préservons notre aveir xxvii
  29. 29. Message clef 4: La prévention doit demeurer une priorité Tout en reconnaissant une évolution positive en matière de traitement, il faudrait considérer la prévention du VIH comme une question d’urgence et la replacer au centre des préoccupations des leaders, les donateurs et les travailleurs à la base. Plus de deux décennies d’expérience montrent qu’une prévention efficace du VIH exige une combinaison d’outils permettant de faire face aux différentes sources d’infection, qu’il y a lieu de mettre à la disposition des personnes exposées à des risques. Recommandations: • Poursuivre la diffusion des messages de prévention axés sur la transmis- sion du VIH et la stigmatisation, notamment dans les centres de soins et auprès des populations les plus exposées aux risques d’infection; • Fournir des services de conseil et de test, de traitement des maladies sexuellement transmissibles et de prévention de la transmission de la mère à l’enfant; • Distribuer des moyens techniques de prévention tels que les préservatifs masculins et féminins; • Intégrer le traitement dans les stratégies de prévention. Message clef 5: L’insuffisance des ressources humaines pèse sur le traitement et les soins La pénurie de ressources humaines et financières est le principal obstacle à l’élar- gissement efficace du traitement du VIH et au renforcement des systèmes de soins de santé en Afrique. Les systèmes de soins de santé dont les ressources humaines et financières sont insuffisantes (pour cause d’exode des cerveaux ou de maladies des membres du personnel) ne peuvent pas offrir d’incitations aux professionnels qualifiés de la santé pour les retenir dans les structures publiques de soins de santé. Ainsi est crée un cercle vicieux qui associe surcharge de travail et détérioration des conditions de travail pour ceux qui restent. Recommandations: • Offrir de meilleures conditions de travail afin de motiver les travailleurs de la santé à s’acquitter de leur tâche et à conserver leur emploi plus longtemps;xxviii Préservons notre aveir
  30. 30. • Repenser de fond en comble les formes et modèles actuels de prestation de soins, au regard non seulement de la fourniture de thérapies antiré- trovirales, mais également de la baisse des ressources humaines dans le secteur de la santé en général; • Renforcer les capacités des travailleurs qui interviennent actuellement dans le secteur de la santé; • Accorder la priorité au traitement de travailleurs de la santé qui sont infectés; • Adopter un système de rotation du personnel comme solution provisoire à la pénurie des ressources humaines.Message clef 6: Le financement de la lutte contre lesida doit être coordonné, prévisible, à long terme ettransparentL’intensification de la riposte au VIH/sida exige des fonds supplémentaires afinde couvrir les dépenses de fonctionnement (personnel) ainsi que le coût des pro-duits et services locaux. Par ailleurs, nous souscrivons aux initiatives visant à amé-liorer l’acheminement de l’aide par l’harmonisation des pratiques des donateurset l’alignement de l’aide sur les priorités de développement des États, afin deréduire les coûts de transaction, tel qu’énoncé à Rome et, plus récemment, dansla Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide.Recommandations: • Les gouvernements africains devraient améliorer la gestion de leurs dépenses publiques afin de satisfaire aux normes minimales de perfor- mance, notamment en ce qui concerne les fonds fiduciaires; • Aligner l’aide des donateurs sur les politiques et priorités nationales, de telle sorte que les financements viennent à l’appui de stratégies de lutte contre le sida maîtrisées par les pays concernés et pleinement intégrées à leurs stratégies de développement; • Analyser les besoins en vue de l’intégration de stratégies globales de financement dans les plans multisectoriels; • Renforcer les systèmes budgétaires et l’obligation de rendre compte à toutes les parties intéressées au niveau national, afin que les donateurs soient convaincus que l’aide sera effectivement utilisée à bon escient. Préservons notre aveir xxix
  31. 31. Message clef 7: Le leadership doit être raffermi et soutenu à tous les niveaux dans le cadre d’une riposte coordonnée Recommandations: • Consacrer les ressources nationales à la riposte et lier celle-ci à des initia- tives plus ambitieuses de planification du développement; • Créer un environnement favorable à la compréhension par les citoyens, à tous les niveaux, de leur rôle dans la riposte au VIH/sida, afin qu’ils le jouent pleinement; • Appliquer les engagements régionaux et internationaux tels que la Décla- ration d’Abuja et autres décisions relatives au VIH/sida, en les transfor- mant en plans d’action nationaux. Message clef 8: Le but ultime de la bonne gouvernance devrait être la création d’un environnement favorable, dans lequel chaque citoyen devient acteur de la riposte au sida et l’État est en mesure de maintenir des institutions publiques efficaces Les objectifs à long terme des initiatives visant à endiguer la propagation du VIH et à fournir soins et appui à des millions de personnes infectées par le VIH ou touchées par l’épidémie ne peuvent être réalisés que grâce à l’amélioration des résultats du secteur public et à un régime de gouvernance participative. Recommandations: • Adopter des politiques qui mettent les véritables parties intéressées, notamment les personnes infectées par le VIH ou touchées par le sida, au centre des ripostes nationales; • Mettre en place des mécanismes de protection sociale tels que les allo- cations d’invalidité ou pour cause de maladie chronique et offrir des secours d’urgence en tant que composantes essentielles de la lutte contre la pauvreté; • Accorder un volant budgétaire plus large aux pays africains, afin qu’ils puissent absorber de manière plus efficace et en temps opportun les sub- ventions qu’ils reçoivent;xxx Préservons notre aveir
  32. 32. • Les commissions électorales africaines devraient promouvoir la recherche comme fondement des activités qui seront menées à l’avenir dans le cadre de la riposte au VIH/sida. Préservons notre aveir xxxi
  33. 33. 1. VIH et le sida La problématique 1
  34. 34. Le problème en brefE ntre 1 Africain sur 20 et 1 Africain sur 10 âgé de 15 à 40 ans est séropositif et plus de 20 millions d’Africains ont déjà succombé à l’épidémie. Il n’y acependant pas qu’une forme de l’épidémie de VIH en Afrique. Dans le continent,le VIH présente de grandes variations selon les zones géographiques. Les paysd’Afrique australe et d’Afrique de l’Est forment l’épicentre de la pandémie dansle monde. L’Afrique du Sud compte plus de 1 000 nouveaux cas d’infection parjour, chiffre le plus élevé du monde, tandis qu’au Botswana, au Lesotho, en Na-mibie, au Swaziland et au Zimbabwe, au moins un adulte sur cinq est porteur duvirus. Ce sont là des pays où le mal est “hyperendémique” selon la classificationd’ONUSIDA. Par contraste, les taux généraux d’infection en Afrique de l’Ouestont constamment baissé, des pays de cette sous-région enregistrant entre 1 % et7 % de taux de prévalence chez les adultes. Il s’agit toujours d’épidémies générali-sées dont les foyers sont certains secteurs de la population, tels que les profession-nels du sexe et leurs clients. L’Afrique de l’Est et l’Afrique centrale combinent cesdeux tendances. L’Afrique du Nord, en revanche, a un faible taux de prévalencedu VIH, bien au-dessous de 1 %. En 2007, environ 1,7 million de nouvellesinfections à VIH se sont produits dans la région. La moitié des individus nouvel-lement infectés dans la région sont des jeunes âgés de 15 à 24 ans et, en majorité,des femmes.Les meilleures données statistiques disponibles actuellement indiquent que vers2000, le taux de prévalence en Afrique subsaharienne s’est stabilisé, à un niveaujuste supérieur à 6 % pour l’ensemble de la région. Cette moyenne continen-tale masque des variations sous-régionales. Certaines villes d’Afrique de l’Est etd’Afrique australe connaissent une baisse du taux de prévalence du VIH chez lesfemmes enceintes, tandis qu’en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale, le tauxde prévalence est demeuré à peu près constant à des niveaux inférieurs à ceux dureste de l’Afrique subsaharienne. Il continue cependant de progresser au Mozam-bique. Il existe plusieurs pays d’Afrique australe où le taux de prévalence du VIHcontinue de progresser. Le risque est manifestement élevé chez les jeunes femmeset les filles, qui sont deux fois plus susceptibles d’être infectées par le VIH, leurstaux d’infection atteignant parfois le sextuple de ceux de leurs homologues mas-culins dans certaines parties de la région.Bien que la prévalence du VIH se soit stabilisée, il faut se garder de pavoiser. Leschiffres absolus ont continué de progresser, en raison de la croissance démogra-phique, sans compter que les effets importants produits par le VIH et le sida en VIH et le sida - La problématique 3
  35. 35. aval tels que le phénomène des orphelins continueront de prendre de l’ampleur pendant encore des années. L’épidémie de VIH/sida se présente telle une longue vague dont le reflux s’étale sur de multiples décennies. Les épidémies de VIH/sida en Afrique ont plusieurs moteurs à différents niveaux: biologique, personnel-comportemental, communautaire et social. Un manque de perspectives économiques attise les migrations et perturbe les familles. Les marchés du travail, en particulier en Afrique australe, sont structurés de telle façon que les conjoints peuvent rester séparés pendant des mois. Les nécessités économiques incitent les femmes à avoir des rapports sexuels rémunérés et à s’en- gager dans des relations souvent associées à la violence sexuelle ou à maintenir ces relations. Constituant un facteur qui alimente l’épidémie, les relations sexuelles impliquant des jeunes filles et des hommes âgés de génération différente sont devenues une norme sociale acceptable, exacerbées qu’elles sont par la pauvreté féminine. En l’absence de mesures efficaces, l’infection à VIH débouche sur la maladie et la mort au bout de 10 ou 11 ans. L’impact catastrophique sur le plan démogra- phique peut se voir aux chiffres de l’espérance de vie, lesquels, dans certains pays africains, sont descendus à des niveaux qui n’avaient pas été enregistrés depuis le milieu du XXe siècle: 40 ans ou moins. Partout en Afrique, le VIH et le sida minent, dans tous les secteurs et à tous les niveaux, des ressources humaines d’une importance vitale. Le virus frappe les secteurs les plus productifs des économies africaines - des adultes dans la force de l’âge -, privant ainsi des économies déjà aux abois de leurs rares compétences, les enfants de leurs parents et le continent d’une génération. Même si l’on prend en compte la stabilisation des taux de prévalence, le décalage entre l’infection, la maladie et en fin de compte la mort signifie que le pire des effets de la pandémie est encore à venir.4 Préservons notre aveir
  36. 36. IntroductionL ’Afrique subsaharienne demeure la région la plus touchée par l’épidémie de sida dans le monde. Plus des deux tiers (68 %) de toutes les personnes infec-tées par le VIH vivent dans cette région et plus des trois quarts (77 %) de tous lesdécès dus au sida en 2007 s’y sont produits. On estime que 1,7 million [fourchettede 1,5 million à 2,0 millions] de personnes ont été nouvellement infectées par leVIH en 2007, ce qui porte à 22,5 millions [fourchette de 20,9 millions à 24,3 mil-lions] le nombre total des personnes vivant avec le virus. Ce chiffre représente 6,1 %de la population adulte. Contrairement à la situation dans d’autres régions, la ma-jorité des personnes vivant avec le VIH en Afrique subsaharienne sont des femmes,lesquelles représentent 61 % des personnes infectées par le VIH et le sida.Il n’existe pas une épidémie unique de VIH et de sida dans le continent. Aucontraire, l’Afrique connaît un certain nombre d’épidémies différentes, dont cha-cune a ses caractéristiques et ses variations épidémiologiques et sociales propres.L’écrasante majorité des personnes infectées sont porteuses du virus VIH-1, uneépidémie bien moins importante due au VIH-2 sévissant dans des parties d’Afri-que de l’Ouest. Le présent chapitre présente l’épidémie en Afrique, sous-régionpar sous-région, à commencer par l’Afrique australe où la prévalence du VIH estexceptionnellement élevée. Selon la classification d’ONUSIDA, le VIH est hype-rendémique dans cette sous-région.Il ressort des données actuelles que le taux de prévalence en Afrique s’est stabilisédans l’ensemble, bien qu’il existe d’importantes variations d’un pays à l’autre.Avec les données de meilleure qualité provenant actuellement des enquêtesdémographiques, on sait que la prévalence du VIH au sein de l’ensemble de lapopulation est quelque peu plus faible qu’on ne le pensait auparavant et que l’in-cidence du VIH (à savoir le nombre de nouveaux cas d’infection) a commencé àse stabiliser et à diminuer à la fin des années 90, la prévalence (nombre total depersonnes infectées) se stabilisant et amorçant un déclin vers la fin du millénaire.Bien qu’ils soient de 25 à 40 % inférieurs aux précédents, les chiffres en questionrestent absolument révoltants et l’autosatisfaction n’est pas de mise. De surcroît,l’épidémie de VIH et de sida se présente telle une longue vague. La mortalitédue au sida a continué de progresser même après que l’incidence de la maladie aculminé et c’est maintenant seulement qu’elle commence à chuter. Certains paysconnaissent également une augmentation tardive de la prévalence du VIH, par VIH et le sida - La problématique 5
  37. 37. exemple le Mozambique et l’Ouganda, dans ce dernier cas après des diminutions appréciables intervenues auparavant. Le présent rapport concerne les effets de l’épidémie de VIH et de sida sur la société. Ces effets restent profonds. Dans nombre de pays d’Afrique australe, un adulte sur six est séropositif et la probabilité pour une fille âgée de 15 ans de mourir avant la fin de ses années de procréation s’est accrue pour passer de 11 % environ au début des années 80 à plus de 30 % de nos jours. L’espérance de vie a diminué de 10 à 30 ans au cours de la même période. Par suite de ces mutations démographiques, il y a moins de personnes dans les groupes d’âge de 25 à 50 ans pour assurer la reproduction de la société et contribuer à la gestion des affaires nationales, que ce soit dans le secteur public, le secteur privé ou les milieux reli- gieux ou sociaux (voir encadré 1.1). Les taux d’infection ne cernent que partiellement la crise. Bien plus de 100 mil- lions de personnes en Afrique subsaharienne sont touchées par l’infection, l’in- validité ou le décès d’un membre de la famille à cause du VIH et du sida. On doit ajouter à ce nombre les personnes qui sont affectées moins directement dans les familles élargies, les collègues sur le lieu de travail, les amis intimes dans les communautés de foi et d’autres associations, qui sont néanmoins profondément touchés par la mort d’un ami ou d’un mentor. Il se peut que la moitié de la popu- lation entière de l’Afrique ressente directement les effets de l’épidémie. Encadré 1.1. Conséquences démographiques du VIH/sida en Afrique subsaharienne • Forte augmentation de la mortalité. Plus de 20 millions d’Africains sont morts et, d’ici à 2025, la taille de la population des pays d’Afrique australe devrait être réduite de 20 à 30 % que cela ne serait le cas en l’absence de sida. Au Botswana et au Zimbabwe, le taux de croissance démographique est inférieur à 1 % par an. On prévoit que la mortalité chez les femmes en âge de procréer progressera de 11 % en 1980 à 40 % en 2010 (Département des affaires économiques et sociales de l’ONU, 2007). • Recul de l’espérance de vie. L’espérance de vie moyenne en Afrique subsaharienne a chuté pour descendre de 62 ans au cours des années 1990 - 1995 à 48 ans au cours des années 2000 - 2005 et dans six pays (Botswana, Lesotho, République centrafric- aine, Swaziland, Zambie et Zimbabwe), elle est inférieure à 40 ans. • Impact disproportionné sur les femmes. Plus de 60 % des personnes vivant avec le VIH et le sida en Afrique subsaharienne sont des femmes. Le taux de prévalence est maximal chez les jeunes femmes (âgées de 15 à 24 ans), qui se heurtent également, dans une plus grande mesure, à des préjugés sexistes en ce qui concerne les études, les emplois, les salaires et l’accès aux soins de santé. • Nombre accru d’orphelins. L’Afrique a vu le nombre des enfants qui ont perdu l’un ou l’autre parent en raison du sida se multiplier par 13 depuis 1990 pour atteindre 12 millions en 2007.6 Préservons notre aveir
  38. 38. Figure 1.1.Taux estimatifs de prévalence du VIH chez les adultes dans les paysafricains Tunisie Maroc al nt Algérie de Libye ci Égypte oc ra ha Sa Mauritanie Mali Niger Érythrée Cap-Vert Sénégal Tchad Gambie Soudan Guinée-Bissau Djibouti Burkina Faso Guinée Bénin Nigéria Éthiopie Togo Sierra Leone Ghana Côte d’Ivoire République Libéria centrafricaine ie Cameroun al m Guinée équatoriale So Sao Tomé-et-Principe Ouganda Kenya Gabon o ng Rwanda Co Burundi République démocratique du Congo Tanzanie Seychelles Malawi Angola Comores Prévalence du VIH, 2006 Zambie e (personnes agées de 15 à 49 ans) qu bi am oz Zimbabwe M ar < 1% asc Namibie jusqu’à 5% Botswana dag Ma jusqu’à 10% jusqu’à 20% Swaziland > 20% Lesotho Afrique Aucune donnée du SudSource: ONUSIDA/OMS, RAPPORT MONDIAL SUR LE DÉVELOPPEMENT HUMAIN, 2006L’impact démographiqueDes données sur la prévalence du VIH/sida montrent que l’épidémie avait suiviune courbe ascendante nette dans les années 90, avant de se stabiliser et de mar-quer un léger recul. Le moment et les caractéristiques de ce recul varient d’unpays à l’autre, certains ayant résisté à la vague. Mais la prudence doit être de mise.D’abord, l’épidémie a progressé très vite mais ne baisse que très lentement- avecun taux de prévalence en Afrique subsaharienne de loin plus élevé que partoutailleurs dans le monde. Ensuite, le nombre de personnes vivant avec le VIH/sidane cesse d’augmenter en valeur absolue, compte tenu, d’une part, de la croissancedémographique, qui contrebalance le léger recul de la prévalence et, d’autre part,de la disponibilité de traitements qui prolongent la vie des personnes vivant avec VIH et le sida - La problématique 7

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