RAPPORT ONUSIDA SUR L'ÉPIDÉMIE MONDIALE DE SIDA 2010
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RAPPORT ONUSIDA SUR L'ÉPIDÉMIE MONDIALE DE SIDA 2010 RAPPORT ONUSIDA SUR L'ÉPIDÉMIE MONDIALE DE SIDA 2010 Document Transcript

  • Commission économique pour l’AfriqueRapport de la Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique Une initiative du Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies
  • Commission économique pour l’AfriqueRapport de la Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique Une initiative du Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies
  • © Copyright Commission du VIH/sida et de la gouvernance en AfriqueCommission économique pour l’Afrique, 2008ISBN 978-92-1-225051-9Numéro de vente: F.07.II.K.3Maquette et couverture: Tsitsi Amanda Mtetwa et Seifu Dagnachew
  • ContentsPréface ixRemerciements xiTerminologie xivÀ propos de la Commission xxMembres de la Commission xxiDéclaration des membres de la Commission xxii Le sida constitue une grande menace pour la gouvernance en Afrique xxiiMessages et recommandations clefs xxvi1. VIH et le sida - La problématique 1 Le problème en bref 3 Introduction 5 L’impact démographique 7 Principaux moteurs de la pandémie de VIH et de sida 16 Facteurs biologiques et physiologiques 18 Facteurs socioculturels 20 Facteurs politiques 28 Conclusion 292. Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 31 Le problème en bref 33 Introduction 35 Obstacles à la gouvernance 37 Sida et démocratie 45 Sida et administration 48 Le sida mine les systèmes de santé 56 L’agriculture est le secteur le plus touché par les conséquences du sida 59 Le sida nuit à la compétitivité et à la rentabilité du secteur privé 65 Conclusion 76 Préservons notre aveir iii
  • 3. Améliorer les stratégies de prévention 79 Le problème en bref 81 Introduction 83 Enseignements tirés de résultats positifs en Afrique: Sénégal et Ouganda 84 L’approche dite ABC doit faire partie intégrante d’une approche globale 89 Les attitudes des hommes envers les femmes et à propos des relations sexuelles doivent être remises en cause 92 Renforcement du contrôle des femmes sur leur sexualité et en matière de procréation 95 Nécessité de mieux cibler les programmes de prévention 97 Importance particulière des enfants dans le contexte du SIDA 106 Principaux éléments des stratégies nationales de prévention du VIH 109 Les nouvelles technologies au service de la prévention 115 Conclusion 120 4. Traitement et soins 125 Le problème en bref 127 Il est possible de fournir un traitement en Afrique 128 Les ressources humaines pour la santé doivent être une priorité 151 Les systèmes de santé doivent être renforcés 159 Il faut améliorer les soins palliatifs et de proximité 161 Travailler en partenariat sans créer des structures parallèles 164 Conclusion 165 5. Financement de la riposte au sida 169 Le problème en bref 171 Introduction 173 Les besoins 174 Les engagements 180 Quatre lacunes en matière de développement 185 Quatre priorités pour une action au niveau mondial 195 6. AnnexeCas sous-régionaux 199 Afrique australe 201 Afrique de l’Ouest et Afrique centrale 227 Afrique du Nord 236iv Préservons notre aveir
  • Bibliographie 241Encadré1.1. Conséquences démographiques du VIH/sida en Afrique subsaharienne 61.2 Comment prendre en charge les orphelins 141.3 Les femmes et les jeunes filles: données essentielles 192.1 Le VIH dans l’armée 422.2 Moins de décideurs de haut niveau pour gérer l’Afrique 482.3 Accroître les effectifs de la santé: expériences d’agents sanitaires auxiliaires 612.4 Recommandations concernant les politiques et programmes de lutte contre le VIH/sida sur le lieu de travail 692.5 Moyens peu coûteux de lutte contre le VIH/sida 712.6 Mise en place de programmes de lutte contre le VIH/sida dans le secteur informel 733.1 L’approche ABC va-t-elle assez loin ? 903.2 Réforme législative visant à promouvoir l’égalité des sexes au Botswana 923.3 Les médias au service de la prévention du sida en Zambie 1103.4 Améliorer la connaissance grâce au dialogue avec les communautés en Éthiopie 1123.5 Changer les attitudes au sein de la jeunesse au Ghana 1133.6 Lutter contre la stigmatisation et la discrimination dans les services de santé au Nigéria 1143.7 Recommandations des consultations techniques tenues par l’OMS et ONUSIDA sur la circoncision masculine 1184.1 Directives internationales sur le VIH/sida et les droits de l’homme 1304.2 Enseignements tirés de Khayelitsha (Afrique du Sud) 1394.3 Test de dépistage du VIH: le faire ou ne pas le faire -- enseignements tirés de l’expérience du Botswana 1414.4 Accès équitable au traitement 1444.5 Avis de spécialistes sur les mesures requises pour le traitement 1614.6. Principaux éléments des soins à domicile 1645.1 Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme 1835.2 Où le problème de mise en œuvre des interventions réside-t-il? 1915.3 Programmes macroéconomiques et lutte contre le sida 1935.4 Les trois principes 198 Préservons notre aveir v
  • 6.1 Le double défi de la tuberculose et du VIH 216 6.2 Épidémie larvée chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes 220 6.3 Consommation de drogues injectables: un facteur de plus en plus important dans plusieurs épidémies de VIH en Afrique subsaharienne 223 6.4 Signes d’une évolution vers des comportements à moindre risque 231 Figure 1.1. Taux estimatifs de prévalence du VIH chez les adultes dans les pays africains 7 1.2. Le sida entraîne la baisse de la croissance démographique en Afrique du Sud 8 1.3. Les taux de croissance démographique seront proches de zéro dans certains pays d’Afrique australe (Projection des taux de croissance annuelle de la population (en %) 9 1.4 Les adultes jeunes et d’âge mûr sont les plus touchés 10 1.5. Le sida réduit l’espérance de vie 11 1.6 L’Afrique comptait, en 2003, 79% des femmes vivant avec le VIH 12 1.7 Les orphelins du sida sont de plus en plus nombreux 14 1.8 Facteurs multiples contribuant à la pandémie de VIH 18 2.1 Effets du sida sur le capital humain 36 2.2 Main-d’œuvre qualifiée et hautement qualifiée: en Afrique du Sud: principales victimes du VIH selon les prévisions 49 2.3 Les enfants orphelins du sida en Zambie n’ont guère de chance d’être scolarisés (En pourcentage) 52 2.4 Les pertes cumulées d’enseignants dues au sida augmenteront si les tendances actuelles se poursuivent 53 2.5 Le taux de mortalité des éducateurs a nettement augmenté entre 1999 et 2000, notamment dans le groupe d’âge de 30 à 34 ans 55 2.6 Les enseignantes en Afrique du Sud risquent beaucoup plus que les enseignants de mourir de maladie 55 2.7 Les effectifs et les mouvements de personnel du secteur de la santé sont déterminés par la formation formelle et l’érosion des effectifs 57 2.8 Incidences du VIH/sida sur les moyens de subsistance dans les zones rurales 62 2.9 Incidences des décès liés au VIH sur la production agricole et les revenus des ménages au Swaziland 64 2.10 Incidences du VIH/sida sur les entreprises 67vi Préservons notre aveir
  • 2.11 Un taux de prévalence du VIH de 10 % entraîne une baisse de croissance du PIB de 0,8 % par an 743.1 Premières relations sexuelles retardées chez les élèves du primaire (13 à 16 ans) suite à la campagne d’information, d’éducation et de communication (district de soroti, ouganda) 883.2 Deux tiers des partenaires sexuels les plus récents des jeunes femmes avaient au moins cinq ans de plus qu’elles 933.3 La prévalence du VIH atteint son maximum plus tôt chez les femmes que chez les hommes 943.4 Pour bon nombre de personnes, la femme ne peut pas refuser d’avoir des rapports sexuels ou exiger le port d’un préservatif, même si le mari est atteint d’une maladie sexuellement transmissible 963.5 La plupart des infections à VIH au Ghana sont le fait des professionnels du sexe 983.6 Sources d’infection à VIH en Zambie 1004.1 Un régime générique de première intention est désormais disponible pour 100 dollars par an 1344.2 La combinaison de la prévention et du traitement réduirait de sept millions le nombre de personnes vivant avec le VIH d’ici à 2019 1354.3 L’intégration du traitement et de la prévention contribue à réduire l’incidence du VIH 1364.4 Problèmes posés par la mise en place de programmes de thérapie antirétrovirale à grande échelle 1434.5 L’Afrique connaît la densité d’agents de santé la plus faible 1524.6 Taux de prévalence du VIH par rapport à l’offre de médecins 1544.7 Plus de 40 % des jeunes médecins sud-africains ont l’intention de travailler à l’étranger 1595.1 La part des sources bilatérales et multilatérales dans les décaissements pour la lutte contre le sida est en hausse 1825.2 Les projections concernant les annonces de contributions pour la lutte contre le sida devraient augmenter, grâce essentiellement aux augmentations de l’aide provenant de sources bilatérales (PEPFAR) et du Fonds mondial 1865.3 Les écarts entre les besoins, les annonces et les décaissements devraient s’élargir. 1865.4 Les engagements des donateurs varient considérablement suivant le pays 1885.5 Alors qu’ils n’ont pas évolué pendant longtemps, les annonces de contributions bilatérales et multilatérales pour la lutte contre le VIH et le sida dans 12 pays africains sont en augmentation depuis quelques années 1895.7 En Amérique latine, les dépenses sont consacrées en priorité aux professionnels du sexe 190 Préservons notre aveir vii
  • 6.1 L’Afrique australe compte 9 des 10 pays du monde où 1 adulte sur 10 est infecté par le VIH 201 6.2 Taux moyen de prévalence du VIH chez les patientes (15-49 ans) services prénatals faisant régulièrement rapport dans les pays africains, 1998-2006 202 6.3 Taux de prévalence du VIH par groupe d’âge chez les patientes des services prénatals en Afrique du Sud, 2000-2006 205 6.5 Estimation des taux de prévalence du VIH chez les adultes (15 à 49 ans) (%) 218 6.6 Prévalence du VIH déterminée à partir d’enquêtes démographiques menées dans les pays d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique centrale, 2003–2006 228 6.7 Indicateurs du comportement en Afrique de l’Ouest, 1995–2006 231 6.8 Prévalence moyenne du VIH au Ghana chez les femmes (15-49 ans) fréquentant des services prénatals dans les postes faisant régulièrement rapport 1999-2006 232 6.9 Faibles taux de prévalence en Afrique du Nord 237 Tableau 2.1 VIH/sida et transmission des connaissances 51 2.2 Taux global de prévalence du VIH par type d’établissement d’enseignement et de fonction au sein du système éducatif, Afrique du Sud, 2004 54 4.1 Progrès accomplis en vue d’un accès universel aux thérapies antirétrovirales (ARV), 2006 131 4.2 Baisse continue du personnel de santé en Afrique, 2007 153 4.3 Classement des pays les plus touchés par l’épidémie de VIH et souffrant d’un manque de médecins, 2004 155 4.4 Salaire mensuel moyen des jeunes médecins en 2004 (en dollars des états-Unis) 157 4.5 Approches diverses de la mise en valeur des ressources humaines 157 5.1 Besoins en ressources pour la généralisation du traitement à l’horizon 2010 (en milliards de dollars) 176 5.2 Besoins en ressources pour un renforcement progressif des interventions en vue de la généralisation du traitement à l’horizon 2015 (en milliards de dollars) 177 5.3 Coût estimatif de la lutte à long terme contre le sida en Afrique subsaharienne 179 5.4 Montant estimatif des décaissements pour la lutte contre le sida, par source (en milliards de dollars) 184 5.5 Lenteur des décaissements de l’aide des donateurs pour la lutte contre le sida et pénurie de médecins 194viii Préservons notre aveir
  • PréfacePréservons l’avenir de l’AfriqueKenneth Kaunda, ancien Président de la Zambie et Pascal Mocumbi,ancien Premier Ministre du MozambiqueEn 2003, lorsque le Secrétaire général de l’ONU, M. Kofi Annan, nous a demandéde diriger un groupe d’éminentes personnalités pour étudier les effets de l’épidé-mie du sida sur la gouvernance en Afrique, le tableau était effectivement sombre.Près de 25,5 millions sur près de 42 millions de personnes vivant avec le VIH etle sida dans le monde se trouvaient en Afrique. À l’époque, 13 millions de person-nes étaient déjà mortes du sida sur le continent. Par ailleurs, 12 millions d’enfantsavaient perdu au moins un parent mort du sida et dans 11 pays africains, le tauxde prévalence du VIH était supérieur à 10 % chez les jeunes femmes enceintes etsupérieur à 20 % dans la même catégorie de personnes dans cinq pays d’Afriqueaustrale. Ce sont ces faits qui ont poussé M. Annan à prendre l’initiative de créerla Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique (CVGA).Aujourd’hui, près de cinq ans après, le tableau est moins sombre. Le financementmondial a atteint des niveaux inimaginables en 2000. En 2007, l’investissementglobal consacré à la lutte contre le sida était de 10 milliards de dollars dont près dela moitié a été dépensée en Afrique. Si 5 millions d’Africains ont toujours besoind’un traitement antirétroviral, à défaut duquel ils mourront, 2 millions d’Afri-cains reçoivent aujourd’hui un traitement indispensable à la survie. De nombreuxpays enregistrent un recul des nouveaux cas d’infection; le taux de prévalencese stabilise dans certains pays et baisse dans beaucoup d’autres. Les dirigeantsafricains ont créé des conseils nationaux de lutte contre le sida pour coordonnerleurs interventions: dans 30 pays, ces organes sont dirigés par le président, levice-président ou le premier ministre. En clair, la détermination politique affichéepar les chefs d’états africains, depuis le Forum sur le développement de l’Afriqueconsacrée au VIH/sida jusqu’à la Déclaration d’Abuja sur le sida, la tuberculoseet les autres maladies infectieuses, a contribué à ces modestes succès.Cependant, l’Afrique a encore de grands défis à relever. Dans certains pays, plusde 25 % du budget de la santé est absorbé par le traitement antirétroviral. Il s’en-suit une dépendance dangereuse à l’égard du financement extérieur. Les effortsde prévention ne sont pas aussi importants que ceux qui sont consacrés au trai-tement, alors qu’il est démontré que ces deux stratégies pourraient réduire de 7millions le nombre de personnes qui auront besoin d’un traitement d’ici à 2011. Préservons notre aveir ix
  • Le nombre d’enfants rendus orphelins par le sida est en hausse et ne manquera pas de grever les budgets publics. Les modes d’infection par le VIH changent constamment; les réalités économiques rendent difficile la poursuite du traite- ment et il se produit une certaine résistance aux médicaments actuels. Il faut donc tempérer l’optimisme actuel en faisant preuve d’un réalisme fondé sur une riposte globale améliorée. C’est en cela que le présent rapport paraît au moment opportun. À peu près à l’époque où la Commission a commencé ses travaux, la Commission économique pour l’Afrique, en partenariat avec la Banque mondiale et l’Organi- sation mondiale de la santé, a commencé le programme d’accélération du traite- ment dans trois pays africains (Burkina Faso, Ghana et Mozambique) pour mieux comprendre ce qu’impliquerait l’intensification du traitement dans des contextes différents, compte tenu de la variété des taux de prévalence et des épidémies. Les enseignements importants qui en ont été tirés, conjugués aux recommandations contenues dans le présent rapport, permettraient une meilleure riposte au sida en Afrique. La principale conclusion du rapport est que le sida continue de poser de grands problèmes aux États africains en ce qui concerne leur aptitude à maintenir des institutions publiques efficaces, à appliquer des politiques judicieuses et à pro- mouvoir l’état de droit, mais que l’on peut relever et même surmonter ces défis en cernant mieux l’épidémie propre à chaque pays, en utilisant de meilleures données pour bien gérer la riposte nationale et en obtenant des engagements politiques plus fermes à tous les niveaux de la société. C’est pourquoi la riposte au sida doit être au cœur des stratégies de développement. Dans le cadre de notre mission, les membres de la Commission se sont rendus dans plusieurs pays de chaque sous-région et ont entendu, lors de plusieurs réu- nions interactives, des milliers de personnes touchées et infectées par le sida. Les opinions de ces personnes ont été cruciales dans la formulation des recommanda- tions contenue dans ce rapport introspectif. La Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique a accompli sa mission en présentant ce rapport introspectif, mais la tâche difficile consistant à appliquer ses recommandations ne fait que commencer. Nous invitons tous les décideurs, les partenaires et autres parties prenantes à conjuguer leurs efforts pour préserver l’avenir de l’Afrique.x Préservons notre aveir
  • RemerciementsL es membres de la Commission expriment leur profonde gratitude à M. K.Y. Amoako, ancien Secrétaire général adjoint de l’Organisation des Na-tions Unies et Secrétaire exécutif de la Commission économique pour l’Afrique(1995-2006), à M. Michel Sidibe, Sous-Secrétaire général de l’ONU et Directeurexécutif adjoint d’ONUSIDA et à M. Abdoulie Janneh, Secrétaire général ad-joint de l’Organisation des Nations Unies et Secrétaire exécutif de la Commissionéconomique pour l’Afrique, qui a supervisé la finalisation de ce projet.Les membres de la Commission remercient également de leur appui les personnesqui ont pris part à la première réunion du groupe d’experts de la Commission duVIH/sida et de la gouvernance en Afrique les 9 et 10 janvier 2003 à savoir:Abdul Mohammed, Alex de Waal, Chinua Akukwe, Costantinos Berhe, GayleSmith, Bunmi Makinwa, Ishrat Hussein, Jacinta Maingi, Joseph Tumushabe,Malcolm McPherson, Margaret Agama, Samantha Willan, Tsadkan Gebre-Tin-sae, Yinka Adeyemi, Andrew Allimadi, Elene Makonnen, Max Jarrett, KasirimNwuke, Patrick Asea, Shamika Sirimane, Reginald Chima, Kiiza Ngonzi et MaiteIrurzun-Lopez.Travaux de recherche:Commission économique pour l’Afrique (CEA), Boston University, MakerereUniversity, Institut Buisson-Bertrand et University of KwaZulu-Natal.Contributions éditoriales et analytiques:Gabriel Anabwani, Esther Andale, Tony Barnett, Rene Bonnel, Pamela Bowen,Desmond Cohen, Ernest Darkoh, Haile Debas, Anthony Evans, Jane Freedman,Haruna Jibril, Michael Jobbins, Jean Alfazema Kalilani, Jean-Baptiste Koah,Abou Kone Elaine Kwami, Franklyn K. Lisk, Kojo Lokko, Richard Mabala, Nyo-vani Madise, Grace Malindi, Hein Marais, Soeur Marie-Thérèse Brigit Mewou-lou, Gladys Mutangadura, Angela Muvumba, Akua Ofori-Asumadu, ConnieOsborne, Joy Phumaphi, Francelina Pinto Romao, Bill Rau, Adrian Renton,Sydney Rosen, Gabriel Rugalema, Jonathan Simons, Sylvia Tamale, GeorgeTembo, Daphne Topouzis, Joseph Tumushabe, Barbara Watson et Alan White-side. Préservons notre aveir xi
  • Recherche, rédaction et statistiques: Nana K. Poku, Bruck Fikru, Maite Irurzun-Lopez, Fikirte Mengistu, Virginie Mongonou, Ingvild Oia, Hilda Tadria, Kumneger Tilahun, Fikirte Asrat, Bill Rau, Rene Bonnel and Bjorg Sandkjaer. La Commission a également mis à profit les orientations stratégiques données par: Alex de Waal, Tekalign Gedamu, Elene Makonnen et Augustin Fosu, Recherches et contributions supplémentaires: Alex de Waal, Yinka Adeyemi et Awa Coll-Seck Critiques: Karen Stanecki, Robert Greener, Barbara de Zalduondo, Marco Vitoria, Guerma Teguest et Antonio Izazola. Communication et sensibilisation: Akwe Amosu, Max Jarrett, Yinka Adeyemi, Fabian Assegid et Abdoul Dieng Appui editorial: Bruce Ross-Larson et Christopher Trott Graphique et maquette: Tsitsi Amanda Mtetwa Production du rapport: Section des publications et de la gestion des conférences de la CEA Gestion et coordination du projet: Tekalign Gedamu, Thokozile Rudvidzo et Yinka Adeyemi Les consultations régionales ont été rendues possibles grâce à l’appui enthousiaste des bureaux de pays du Programme des Nations Unies pour le développementxii Préservons notre aveir
  • (PNUD) et du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONU-SIDA), ainsi que des commissions et des coordonnateurs nationaux de la luttecontre le sida dans les pays consultés: Botswana, Cameroun, Éthiopie, Ghana,Maroc et Mozambique. Des vifs remerciements sont également adressés au Woo-drow Wilson International Center for Scholars à Washington, qui a abrité uneréunion des membres de la Commission et une consultation des parties prenan-tes, ainsi qu’à M. Peter Piot, Directeur exécutif d’ONUSIDA, qui a accueilli ladernière réunion d’examen tenu par les membres de la Commission.Des membres du système des Nations Unies ont bien voulu partager leurs don-nées et leurs rapports entre autres: Organisation des Nations Unies pour l’ali-mentation et l’agriculture, Organisation internationale du Travail, Programmecommun des Nations Unies sur le VIH/sida, Organisation mondiale de la santéet Banque mondiale. Préservons notre aveir xiii
  • Terminologie Extraits du guide de terminologie de l’ONUSIDA (2007) ABC Stratégies de prévention (en anglais): S’Abstenir de toute pénétration dans les rapports sexuels (également conseillé pour différer l’activité sexuelle); Bannir l’in- fidélité (réduire le nombre de partenaires ou n’en avoir qu’un(e) seul(e)); utiliser régulièrement et correctement le préservatif (Condom). ART Écrire en toutes lettres, soit ‘thérapie antirétrovirale’ soit ‘traitement antirétrovi- ral’. CHANGEMENT DE COMPORTEMENT Il existe de nombreuses théories et de nombreux modèles de comportement humain qui orientent les efforts de promotion et d’éducation en vue d’un chan- gement de comportement, à savoir l’adoption et le maintien de comportements sains. CONTAMINÉ et NON STÉRILE Le matériel d’injection de drogues est dit ‘contaminé’ s’il a entraîné une infec- tion, c’est-à-dire s’il contenait le virus; ce matériel est dit ‘souillé’, ‘sale’ ou ‘non stérile’ s’il présentait un risque d’infection par le VIH, qu’il ait ou non transmis le virus. DONNÉES PROBANTES, ÉCLAIRÉ PAR DES Le terme ‘éclairé par des données probantes’ ou ‘éclairé par des preuves’ est à pré- férer à ‘basé sur des preuves’, compte tenu du fait que plusieurs éléments peuvent jouer un rôle dans la prise de décisions; parmi ces éléments peuvent figurer la per- tinence culturelle, le coût, la faisabilité, les préoccupations en matière d’équité, etc. ÉPIDÉMIE En épidémiologie, une épidémie est la survenue de nouveaux cas dans une popu- lation humaine donnée. Déclarer qu’il y a épidémie est subjectif, car cela dépend de ce qui était ‘prévu’. Une épidémie peut être circonscrite à une localité (une flambée), plus étendue (une épidémie) ou survenir partout dans le monde (une pandémie). Les maladies courantes qui surviennent de manière constante à unxiv Préservons notre aveir
  • taux relativement élevé au sein de la population sont considérées comme ‘endé-miques’. Au nombre des épidémies célèbres figurent par exemple la peste qui asévi en Europe au Moyen-Âge, connue sous le nom de Peste noire, la pandémiede grippe de 1918-1919, et l’actuelle épidémie de VIH que l’on qualifie de plusen plus de pandémie.ÉPIDÉMIOLOGIEBranche de la science médicale qui étudie l’incidence, la distribution, les facteursdéterminants des structures d’une maladie et sa prévention dans une popula-tion.FÉMINISATIONEn référence à la pandémie, le terme de féminisation est aujourd’hui souventemployé par l’ONUSIDA et d’autres auteurs pour signifier l’impact croissant del’épidémie de VIH sur les femmes. Ce terme sous-entend souvent que le nombrede femmes infectées a atteint, voire dépassé, celui des hommes.FONDS MONDIAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA, LA TUBERCULOSEET LE PALUDISMELe Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme créé en2001 est un partenariat public/privé. C’est le fonds mondial le plus importantdans le domaine de la santé publique. À la date d’août 2005, le Fonds mondialavait engagé plus de 3 milliards de dollars dans 128 pays. Son objectif est de col-lecter, de gérer et de distribuer des ressources complémentaires pour contribuerde façon significative et durable à atténuer l’impact du sida, de la tuberculose etdu paludisme dans les pays qui ont besoin d’aide, tout en œuvrant à la réductionde la pauvreté, ce qui est l’un des Objectifs du Millénaire pour le développement.Á la première mention de cet organisme dans un texte, on en donnera l’intituléexhaustif; pour des mentions ultérieures on utilisera de préférence l’expression‘Fonds mondial’. Voir www.theglobalfund.org/fr/GAYSOn écrira ‘hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes’, sauf lorsquedes individus ou des groupes s’identifient eux-mêmes comme gays. Au sens plusgénéral, la communauté des hommes et des femmes qui ont des rapports avec despersonnes de même sexe, ainsi que celle des personnes transsexuelles, sera décritepar le terme lesbiennes, gays, bisexuels et transsexuels. Il existe des abréviations(LGBT) mais en règle générale l’ONUSIDA préfère les expressions développées. Préservons notre aveir xv
  • GENRE ET SEXE Le terme ‘sexe’ fait référence à des différences biologiquement déterminées tandis que ‘genre’ renvoie à des rôles sociaux différents et aux relations entre hommes et femmes (sexospécificité). Les rôles d’un genre donné sont assimilés au cours de la socialisation et varient sensiblement au sein d’une même culture et d’une culture à l’autre. Ces rôles sont également marqués par l’âge, la catégorie sociale, la race, l’origine ethnique et la religion tout comme par l’environnement géographique, économique et politique. Plusieurs langues n’ont pas de mot pour ‘genre’ (ou – comme le français – le réservent aux grammairiens); les traducteurs devront envisager une alternative pour distinguer les deux concepts. GROUPES À HAUT RISQUE/POPULATIONS COURANT DE PLUS HAUTS RISQUES D’EXPOSITION AU VIH Ces expressions doivent être employées avec précaution car elles accroissent les risques de stigmatisation et de discrimination. Elles peuvent aussi donner à tort un sentiment de sécurité à des personnes qui ne s’identifient pas aux membres de ces groupes. L’expression ‘groupe à haut risque’ implique également que le risque n’existe que pour les membres alors qu’en fait tous les groupes sociaux sont liés. Il est souvent préférable d’être plus précis et de parler de ‘risque plus élevé d’exposition au VIH’, de ‘rapports sexuels sans préservatif ’, de ‘rapports sexuels non protégés’ ou ‘d’utilisation de matériel d’injection non stérile’ plutôt que de recourir à une expression fourre-tout comme ‘groupe à haut risque’. Ce n’est en général pas l’appartenance à un groupe qui constitue un risque accru d’infection, c’est le comportement. INFECTÉ(E) PAR LE VIH À distinguer de positif(ve) au VIH ou séropositif(ve) au VIH – ce qui peut parfois être le résultat d’un test faussement positif, en particulier chez les enfants de 0 à 18 mois. Ce terme est généralement employé pour indiquer que l’existence du VIH a été prouvée lors d’un test sanguin ou tissulaire. MALADIE LIÉE AU VIH Les symptômes de l’infection à VIH peuvent apparaître tant dès le début de l’in- fection qu’après installation de l’immunodéficience conduisant au sida. Au début de l’infection par le VIH, lorsque celui-ci entre en contact avec les muqueuses, il rencontre des cellules cibles et gagne le tissu lymphoïde où il se reproduit massivement, ce qui entraîne un accès de forte virémie (présence de virus dans le flux sanguin) et une dissémination généralisée du virus. Certaines personnes peuvent présenter à ce stade des symptômes analogues à ceux de la grippe mais ceux-ci sont généra-xvi Préservons notre aveir
  • lement attribués à une infection primaire plutôt qu’à une maladie liée au VIH.La réponse immunitaire qui s’ensuit afin de supprimer le virus ne réussit quepartiellement: certains virus y échappent et peuvent rester indécelables pendantdes mois, voire des années. Un renouvellement important du virus entraîne ladestruction du système immunitaire – on parle alors de stade avancé de l’infec-tion à VIH. La maladie due au VIH se caractérise donc par une détériorationprogressive du système immunitaire. Au cours de l’infection, des cellules capitalesde ce système, les cellules T dites CD4+ sont attaquées et tuées et leur nombredécroît progressivement.MOTEURS (DE L’ÉPIDÉMIE)Ce terme s’applique aux facteurs structurels et sociaux, tels que la pauvreté, lasexospécificité et les droits humains qui ne se mesurent pas facilement et qui peu-vent accroître la vulnérabilité des individus à l’exposition au VIH. On le réservesouvent aux déterminants sous-jacents.NÉGATIF(VE) AU VIHNe montrant pas de signe d’infection à VIH (par exemple, absence d’anticorpsdu VIH) au niveau sanguin ou tissulaire. Synonyme de séronégatif(ve). Une per-sonne négative au VIH peut être déjà infectée si elle se trouve dans la ‘période-fenêtre’ qui sépare l’exposition au VIH et la détection des anticorps.ORGANISATIONS CONFESSIONNELLES ou À ASSISE CONFESSION-NELLECette expression doit être retenue de préférence à ‘église’, ou ‘organisation reli-gieuse’ car elle ne comporte pas de jugement de valeur et n’implique pas de réfé-rences historiques (principalement européennes).PORTEUR (PORTEUSE) DU SIDACe terme est souvent employé pour désigner toute personne vivant avec le VIHmais il stigmatise et offense bien des personnes vivant avec le virus. Par ailleurs iln’est pas exact, puisque l’agent concerné est le VIH et non le sida.POSITIF(VE) AU VIHMontrant des signes d’infection à VIH (par exemple présence d’anticorps duVIH) suite à un test sanguin ou tissulaire. Synonyme de séropositif(ve). Le testpeut occasionnellement donner un faux résultat positif.PRATIQUE DU COMMERCE DU SEXEOn préférera les expressions ‘commerce du sexe’, ‘rapports sexuels rémunérés’ ou‘tarifés’; ‘vente de services sexuels’. Préservons notre aveir xvii
  • RIPOSTE AU SIDA Les expressions ‘riposte au sida’, ‘riposte au VIH’ sont souvent utilisées de façon interchangeable pour désigner la riposte à l’épidémie. SIDA Le sida est l’affection dont les patients meurent et le VIH est le facteur de l’in- fection. Le virus affaiblit le système immunitaire, conduisant en fin de compte à la mort. Les médicaments antirétroviraux ralentissent la reproduction du virus et peuvent considérablement améliorer la qualité de vie, mais ne suppriment pas l’infection à VIH. SIDA ou MALADIES LIÉES AU VIH Le sida est l’affection dont les patients meurent et le VIH est le facteur de l’in- fection. On peut employer l’expression maladie liée au sida une fois porté le diagnostic de sida. TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL HAUTEMENT ACTIF (HIGHLY ACTIVE ANTIRETROVIRAL TREATMENT – HAART) Nom donné au traitement recommandé par les meilleurs experts en matière de VIH pour arrêter agressivement la réplication du virus et ralentir la progression de la maladie due au VIH. Le traitement combine d’habitude trois médicaments voire davantage, par exemple deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcrip- tase inverse et un inhibiteur de la protéase, deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur non nucléosidique ou d’autres combi- naisons. On a plus récemment mis au point un nouveau produit qui empêche le virus d’entrer dans la cellule. VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE (VIH) Virus qui affaiblit le système immunitaire, conduisant en fin de compte au sida. Comme VIH signifie ‘virus de l’immunodéficience humaine’, il est redondant de parler du virus VIH. VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE DE TYPE 1 (VIH-1) Le rétrovirus isolé et reconnu comme agent étiologique du sida (agent qui cause la maladie ou y contribue). Le VIH-1 se classe parmi les lentivirus dans un sous- groupe de rétrovirus. La plupart des virus et toutes les bactéries, plantes et ani- maux ont un code génétique constitué d’ADN (acide désoxyribonucléique) qui utilise l’ARN (acide ribonucléique) pour produire des protéines spécifiques. Le matériel génétique d’un rétrovirus comme le VIH est l’ARN lui-même. Le VIHxviii Préservons notre aveir
  • insère son propre ARN dans l’ADN des cellules hôtes, empêchant celles-ci d’ac-complir leurs fonctions naturelles et faisant de ces cellules une usine à VIH.VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE DE TYPE 2 (VIH-2)Virus très proche du VIH-1 qui s’est avéré entraîner également le sida. Il a ini-tialement été isolé en Afrique de l’Ouest. Même si VIH-1 et VIH-2 sont simi-laires en ce qui concerne leur structure virale, leurs modes de transmission et lesinfections opportunistes qui peuvent les accompagner, ils diffèrent quant à leurdistribution géographique et leur propension à conduire à la maladie et à la mort.Par rapport à VIH-1, VIH-2 se rencontre principalement en Afrique de l’Ouestet a une évolution clinique plus lente et moins grave. Préservons notre aveir xix
  • À propos de la Commission L a Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique (CVGA) mise en place par le Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies, avait pour mandat de se pencher sans tarder sur les problèmes particuliers que présen- tent les multiples incidences de la pandémie du VIH/sida dans le domaine du développement et de la gouvernance en Afrique. Sa mission comportait deux volets: a) chercher à mieux comprendre l’impact du VIH/sida sur les structures de l’État et sur le développement économique; b) aider les gouvernements à ren- forcer la conception et la mise en œuvre de politiques et programmes visant à endiguer l’épidémie. Le présent rapport est l’aboutissement d’une consultation sans précédent, les membres de la CVGA s’étant entretenus avec de nombreuses parties prenantes en Afrique et au-delà. Les résultats et recommandations de cette consultation expriment des analyses originales et approfondies tirées des propres recherches de la Commission et traduisent également le point de vue de plus de 1 000 Afri- cains qui ont participé à la consultation, notamment des décideurs, des groupes de défense d’intérêts, des organisations non gouvernementales, des organisations communautaires, des personnes vivant avec le VIH, des instituts de recherche et des organismes des Nations Unies. La Commission a examiné les actions envisageables dans le cadre de la riposte au VIH/sida au niveau des communautés de base. Depuis sa mise en place, la Commission a tenu, cinq consultations sous-régionales qui ont offert à ses mem- bres l’occasion d’amorcer le dialogue avec un large éventail de parties prenantes. Chaque session interactive a été l’occasion pour celles-ci de partager des expérien- ces, de discuter de la voie à suivre dans le contexte sous-régional et de définir des messages clefs à l’appui des activités de plaidoyer de la Commission, qui reflètent les vues de plus de 1 000 personnes à travers le continent.xx Préservons notre aveir
  • Membres de la Commission Président K.Y. Amoako (2003-2005) Parrains Kenneth Kaunda et Pascoal Mocumbi Membres de la Commission Seyyid Abdulai Abdoulaye Bathily Mary Chinery-Hesse Awa Coll-Seck Haile Debas Richard G.A. Feachem Eveline Herfkens Omar Kabbaj Milly Katana Madeleine Mukamabano Benjamin Nzimbi Joy Phumaphi Peter Piot Bassary Toure Paulo Teixeira Alan Whiteside Préservons notre aveir xxi
  • Déclaration des membres de la Commission N ous avons été chargés d’analyser les incidences de la pandémie du VIH/sida sur la gouvernance en Afrique et de formuler des recommandations à partir de cette analyse. Nous avons le plaisir de présenter notre rapport au Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies, que nous remercions vivement de nous avoir confié la tâche de réfléchir sur cette importante question. Nous som- mes également heureux de pouvoir le soumettre à la communauté internationale. Les enseignements que nous avons tirés de notre réflexion concernent non seule- ment l’Afrique, mais également les autres régions du monde qui sont touchées par la pandémie et celles qui sont encore épargnées. Nous définissons la gouvernance comme la capacité de l’État de maintenir des institutions publiques efficaces, de concevoir et de mettre en œuvre des politiques saines, de renforcer l’état de droit, de garantir des moyens d’existence et de créer un environnement favorable à l’administration des affaires publiques, au dévelop- pement du secteur privé et à la promotion de la société civile. Nos conclusions et recommandations expriment des analyses originales et approfondies tirées des propres recherches de la Commission et de données provenant d’autres études et sources. Elles traduisent le point de vue de plus de 1 000 africains qui ont pris part à une consultation de plus de deux ans, notamment des décideurs, des groupes de défense d’intérêts, des organisations non gouvernementales, des orga- nisations communautaires, des personnes vivant avec le VIH, des instituts de recherche et des organismes des Nations Unies. Le sida constitue une grande menace pour la gouvernance en Afrique La conclusion générale à laquelle nous sommes parvenus est que l’épidémie constitue une grande menace pour la gouvernance en Afrique. Dans de nombreu- ses parties du continent, le VIH/sida pèse déjà lourdement sur toutes les formes d’activités sociales, économiques et politiques et, par conséquent, sur l’avenir de la gouvernance. La maladie se nourrit des disparités sociales et économiques, lesxxii Préservons notre aveir
  • accentue et empêche les États d’améliorer le bien-être des citoyens, d’édifier dessociétés fortes et stables et d’accroître les possibilités pour tous. La situation desfemmes, des enfants et des hommes vivant dans la pauvreté s’aggrave et les risquesde contracter le virus augmentent.Dans certains des pays les plus touchés, la conjonction de l’exode des cerveauxet de l’épidémie met à mal la stabilité des institutions, remodèle les structuresétatiques et restructure les relations entre l’État et la société.De notre point de vue, l’impact de l’épidémie est encore plus évident dans ladétérioration des indicateurs du bien-être social tels que l’espérance de vie, letaux d’alphabétisation et le taux de scolarisation primaire. Avant l’épidémie, cesindicateurs n’avaient cessé de s’améliorer pendant des décennies. Cependant, leVIH/sida est en train de réduire les capacités dans tous les secteurs sociaux et éco-nomiques. C’est la conséquence de la mortalité et de la morbidité de personneshautement qualifiées et expérimentées, que l’on ne peut remplacer qu’après delongues périodes de formation et d’acquisition de compétences. Le niveau géné-ral de l’instruction baisse, de même que baissent les effectifs des enfants rendusorphelins par le sida. La leçon que nous en tirons est qu’à cause du VIH/sidales personnes instruites et les cadres ne peuvent guère transmettre aux généra-tions suivantes les connaissances et compétences qu’ils ont accumulées. En consé-quence, les travailleurs plus jeunes et moins expérimentés ont du mal à acquérirles compétences spécialisées et le professionnalisme que leur emploi exige. À longterme, il y aura de moins en moins de fonctionnaires expérimentés pour former lepersonnel jeune dans des domaines formels clefs ou leur transmettre des règles etnormes de base moins formelles telles que la responsabilité ministérielle, la neu-tralité de l’administration, l’éthique de la fonction publique ou la transparenceinstitutionnelle.Nous sommes profondément préoccupés par le fait que l’épidémie a poussé cer-taines des communautés les plus touchées à se rabattre sur l’agriculture de subsis-tance et qu’elle a remis en cause la prestation de services. D’ici à 2020, les neufpays d’Afrique subsaharienne les plus touchés auront perdu, à cause du VIH/sida,13 à 26 % de leur main-d’oeuvre agricole. Les personnes qui meurent ne sont pasque des travailleurs agricoles. Ce sont des chefs de famille, des mères et des pèresd’enfants et d’adolescents, des dispensateurs de soins aux personnes âgées oumalades, des transmetteurs de connaissances et de savoir-faire sur l’agriculture etles moyens d’existence, ainsi que les gardiens des systèmes de protection sociale.L’incidence de l’épidémie sur le PIB ne peut être déterminée de manière claire,mais l’hypothèque qui pèse sur les moyens de subsistance en milieu rural en raisonde la baisse de l’espérance de vie devrait entraîner une réduction de la production,et cette situation risque d’être aggravée par une prévalence plus importante de Préservons notre aveir xxiii
  • personnes malades et la pénurie de compétences critiques. Les pays connaissant une prévalence égale ou supérieure à 10 % pourraient voir leur PIB baisser de 18 % d’ici à 2020. La multiplication des risques d’infection, en particulier chez les jeunes femmes et les jeunes filles (qui sont deux fois plus exposées à l’infection à VIH) et la dynamique sexospécifique du VIH, qui accentue la vulnérabilité des femmes à l’exposition au VIH et les difficultés qu’elles rencontrent à faire face à la maladie et à s’occuper des autres sont alarmantes. Les coutumes concernant l’adoption et l’éducation, même si elles sont bien éta- blies en Afrique, s’avèrent insuffisantes pour faire face au problème de plus en plus aigu des orphelins. Enfin, nous estimons que le VIH/sida est déjà en train de saper les piliers de la démocratie dans les pays où la prévalence est élevée. La maladie et le décès de parlementaires pourraient remettre en cause la légitimité de la représentation démocratique. La réduction des capacités de l’État contrarie la mise en œuvre des politiques et l’opinion publique est actuellement modelée par les impressions concernant les capacités des leaders de prévenir et d’atténuer les effets de l’épi- démie. Dans bon nombre de pays africains, les pertes de ressources humaines vont vraisemblablement réduire la capacité de l’État de protéger les citoyens et de subvenir à leurs besoins, avec des conséquences aussi bien sur sa légitimité politique que sur sa stabilité dans les années à venir. À partir de nos conclusions, qui reposent sur des bases factuelles, nous avons élaboré un plan d’action pour la prochaine génération de stratégies d’intervention (sous forme soit de mesures intégrées en vue de l’élaboration de politiques de lutte contre le VIH/sida, soit d’actions autonomes visant le renforcement de mesures ou d’une riposte pro- grammatique dans quatre grands domaines): • Redynamiser les stratégies de prévention; • Élaborer des plans nationaux d’action pour fournir des traitements et des soins; • Améliorer la gouvernance budgétaire des pays africains; • Renforcer la viabilité et la coordination des financements en mettant en place un nouveau cadre d’action à l’intention des donateurs. Chaque pays aura besoin d’élaborer son propre plan, mais nos recommandations consistent à indiquer les différents types d’actions qu’il y a lieu de prendre dès à présent, si ce n’est déjà le cas. Nous estimons que le Forum pour le développement de l’Afrique, organisé par la CEA en décembre 2000, a été un tournant historique dans la prise de conscience de l’impact de la pandémie. La déclaration consensuelle du Forum a salué la volonté nouvellement manifestée par les leaders africains de s’exprimer en toutexxiv Préservons notre aveir
  • franchise et d’agir avec détermination afin de prévenir la propagation du VIH/sida. Elle avait identifié des actions à prendre aux niveaux personnel, communau-taire, national, régional et international.Depuis l’appel lancé aux leaders lors du Forum pour le développement de l’Afri-que de 2000, des progrès tangibles ont été enregistrés dans la lutte contre leVIH/sida en Afrique. Au niveau national, pratiquement tous les pays ont misen œuvre des plans stratégiques multisectoriels de lutte contre le VIH/sida. Engénéral, ces plans sont pilotés par un organisme central de coordination chargéde promouvoir des activités de prévention au niveau des organismes étatiques etde coordonner les activités des acteurs étatiques et non étatiques.En effet, les pays africains sont en train de faire de véritables progrès sur plusieursfronts. Certains programmes nationaux commencent à enregistrer des résultatspositifs, en particulier dans la prévention de l’infection à VIH chez les jeunes.Des progrès significatifs ont été accomplis au niveau international pour accroîtreles ressources, grâce à des institutions telles que le Fonds mondial de lutte contrele sida, la tuberculose et le paludisme et à d’autres programmes multilatéraux etbilatéraux.Néanmoins, huit ans après la tenue du Forum, 14 millions d’Africains sont mortsdu sida et 17 millions d’autres ont été infectés. Le nombre d’orphelins est passéde 8,5 millions en 2000 à environ 14 millions en 2006. Notre rapport montreque dans de nombreux pays, en particulier en Afrique australe, d’autres défisdevront être relevés, les jeunes filles et les femmes supportant l’essentiel des effetsde l’épidémie et le problème des orphelins devenant de plus en plus aigu. Noussommes conscients que la maladie a déjà d’importantes conséquences sur les acti-vités sociales, économiques et politiques et sommes parvenus à la conclusion quele VIH/sida aura de graves incidences sur la gouvernance dans les années à venirsi des actions décisives ne sont pas prises pour renforcer la détermination et leleadership dans la lutte contre la pandémie. Ce leadership s’applique à tous lesdomaines: État, donateurs, responsables de la société civile, chefs traditionnels etresponsables de communauté, ainsi que les personnes vivant avec le VIH. Préservons notre aveir xxv
  • Messages et recommandations clefs L e présent rapport s’adresse à différents publics: décideurs africains, re- sponsables de la société civile, organisations non gouvernementales, chefs d’entreprise, personnes vivant avec le VIH, pays et organismes donateurs, princi- paux dirigeants de la communauté internationale, y compris les Nations Unies. À partir des résultats de nos recherches, des recommandations et du plan d’action contenus dans le présent rapport, nous avons extrait huit messages clefs, suivis de recommandations appropriées. Message clef 1: Il y a une certain nombre d’épidémies de sida différents en Afrique Il existe plusieurs épidémies de sida en Afrique, dont la prévalence chez les adultes et les caractéristiques varient d’un pays à l’autre. Ceci signifie qu’aucune solution particulière ne permet de surmonter les problèmes qui favorisent la propagation de l’épidémie dans un environnement donné. Les grandes tendances de la pan- démie sont perceptibles, mais, il est nécessaire de bien comprendre les structures sociales, économiques et politiques propres à chaque situation afin de mettre en place des programmes de prévention et d’atténuation efficaces. Recommandations: • Favoriser l’utilisation des meilleures données disponibles pour connaître et comprendre l’épidémie particulière qui sévit dans tel ou tel environ- nement; • Concevoir des ripostes nationales fondées sur les connaissances spécifi- ques que chaque pays a de l’épidémie. Message clef 2: L’épidémie révèle de fortes disparités entre hommes et femmes en Afrique Il existe une forte corrélation entre inégalité des sexes, subordination des femmes et des jeunes filles dans la société et extrême vulnérabilité des femmes aux infec- tions à VIH et aux conséquences du sida. Les collectivités devraient, par consé- quent, grâce à une législation adaptée, se pencher sur les questions concernant lexxvi Préservons notre aveir
  • statut inférieur des femmes et des jeunes filles, la violation de leurs droits fonda-mentaux et la transmission du VIH.Recommandations: • Certaines normes culturelles, certains comportements ou traditions accroissent les risques d’infection; il faudrait mieux les comprendre et les changer; • Comprendre et définir clairement le genre en termes de relations entre hommes et femmes; identifier les points forts des cultures africaines sus- ceptibles de jouer un rôle important dans la prévention et le traitement du VIH/sida; changer les pratiques sociales et culturelles néfastes; • Appliquer des lois visant l’élimination de la violence à l’égard des femmes et des jeunes filles; • Affecter spécialement des fonds aux gouvernements, afin qu’ils révisent leur législation et garantissent la protection des droits des femmes et des enfants.Message clef 3: Le nombre croissant d’enfantsinfectés ou touchés par le VIH constitue un défi àreleverLe nombre d’enfants infectés par le VIH ou touchés par le sida augmentera aucours des années à venir. Des estimations récentes montrent qu’il y aura 50 mil-lions d’orphelins en Afrique d’ici à 2010, dont 37 % qui l’auront été à cause dusida. Le nombre croissant d’enfants rendus orphelins par le sida pourrait exa-cerber la stigmatisation et exiger que l’on subvienne à des besoins spécifiques.Autrement, on court à la catastrophe pour ces enfants et pour le développementdu continent.Recommandations: • Aider les institutions à fournir des soins médicaux appropriés aux orphe- lins; • Renforcer et faciliter l’appui de la communauté aux orphelins et aux familles afin d’assurer leur insertion sociale. Préservons notre aveir xxvii
  • Message clef 4: La prévention doit demeurer une priorité Tout en reconnaissant une évolution positive en matière de traitement, il faudrait considérer la prévention du VIH comme une question d’urgence et la replacer au centre des préoccupations des leaders, les donateurs et les travailleurs à la base. Plus de deux décennies d’expérience montrent qu’une prévention efficace du VIH exige une combinaison d’outils permettant de faire face aux différentes sources d’infection, qu’il y a lieu de mettre à la disposition des personnes exposées à des risques. Recommandations: • Poursuivre la diffusion des messages de prévention axés sur la transmis- sion du VIH et la stigmatisation, notamment dans les centres de soins et auprès des populations les plus exposées aux risques d’infection; • Fournir des services de conseil et de test, de traitement des maladies sexuellement transmissibles et de prévention de la transmission de la mère à l’enfant; • Distribuer des moyens techniques de prévention tels que les préservatifs masculins et féminins; • Intégrer le traitement dans les stratégies de prévention. Message clef 5: L’insuffisance des ressources humaines pèse sur le traitement et les soins La pénurie de ressources humaines et financières est le principal obstacle à l’élar- gissement efficace du traitement du VIH et au renforcement des systèmes de soins de santé en Afrique. Les systèmes de soins de santé dont les ressources humaines et financières sont insuffisantes (pour cause d’exode des cerveaux ou de maladies des membres du personnel) ne peuvent pas offrir d’incitations aux professionnels qualifiés de la santé pour les retenir dans les structures publiques de soins de santé. Ainsi est crée un cercle vicieux qui associe surcharge de travail et détérioration des conditions de travail pour ceux qui restent. Recommandations: • Offrir de meilleures conditions de travail afin de motiver les travailleurs de la santé à s’acquitter de leur tâche et à conserver leur emploi plus longtemps;xxviii Préservons notre aveir
  • • Repenser de fond en comble les formes et modèles actuels de prestation de soins, au regard non seulement de la fourniture de thérapies antiré- trovirales, mais également de la baisse des ressources humaines dans le secteur de la santé en général; • Renforcer les capacités des travailleurs qui interviennent actuellement dans le secteur de la santé; • Accorder la priorité au traitement de travailleurs de la santé qui sont infectés; • Adopter un système de rotation du personnel comme solution provisoire à la pénurie des ressources humaines.Message clef 6: Le financement de la lutte contre lesida doit être coordonné, prévisible, à long terme ettransparentL’intensification de la riposte au VIH/sida exige des fonds supplémentaires afinde couvrir les dépenses de fonctionnement (personnel) ainsi que le coût des pro-duits et services locaux. Par ailleurs, nous souscrivons aux initiatives visant à amé-liorer l’acheminement de l’aide par l’harmonisation des pratiques des donateurset l’alignement de l’aide sur les priorités de développement des États, afin deréduire les coûts de transaction, tel qu’énoncé à Rome et, plus récemment, dansla Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide.Recommandations: • Les gouvernements africains devraient améliorer la gestion de leurs dépenses publiques afin de satisfaire aux normes minimales de perfor- mance, notamment en ce qui concerne les fonds fiduciaires; • Aligner l’aide des donateurs sur les politiques et priorités nationales, de telle sorte que les financements viennent à l’appui de stratégies de lutte contre le sida maîtrisées par les pays concernés et pleinement intégrées à leurs stratégies de développement; • Analyser les besoins en vue de l’intégration de stratégies globales de financement dans les plans multisectoriels; • Renforcer les systèmes budgétaires et l’obligation de rendre compte à toutes les parties intéressées au niveau national, afin que les donateurs soient convaincus que l’aide sera effectivement utilisée à bon escient. Préservons notre aveir xxix
  • Message clef 7: Le leadership doit être raffermi et soutenu à tous les niveaux dans le cadre d’une riposte coordonnée Recommandations: • Consacrer les ressources nationales à la riposte et lier celle-ci à des initia- tives plus ambitieuses de planification du développement; • Créer un environnement favorable à la compréhension par les citoyens, à tous les niveaux, de leur rôle dans la riposte au VIH/sida, afin qu’ils le jouent pleinement; • Appliquer les engagements régionaux et internationaux tels que la Décla- ration d’Abuja et autres décisions relatives au VIH/sida, en les transfor- mant en plans d’action nationaux. Message clef 8: Le but ultime de la bonne gouvernance devrait être la création d’un environnement favorable, dans lequel chaque citoyen devient acteur de la riposte au sida et l’État est en mesure de maintenir des institutions publiques efficaces Les objectifs à long terme des initiatives visant à endiguer la propagation du VIH et à fournir soins et appui à des millions de personnes infectées par le VIH ou touchées par l’épidémie ne peuvent être réalisés que grâce à l’amélioration des résultats du secteur public et à un régime de gouvernance participative. Recommandations: • Adopter des politiques qui mettent les véritables parties intéressées, notamment les personnes infectées par le VIH ou touchées par le sida, au centre des ripostes nationales; • Mettre en place des mécanismes de protection sociale tels que les allo- cations d’invalidité ou pour cause de maladie chronique et offrir des secours d’urgence en tant que composantes essentielles de la lutte contre la pauvreté; • Accorder un volant budgétaire plus large aux pays africains, afin qu’ils puissent absorber de manière plus efficace et en temps opportun les sub- ventions qu’ils reçoivent;xxx Préservons notre aveir
  • • Les commissions électorales africaines devraient promouvoir la recherche comme fondement des activités qui seront menées à l’avenir dans le cadre de la riposte au VIH/sida. Préservons notre aveir xxxi
  • 1. VIH et le sida La problématique 1
  • Le problème en brefE ntre 1 Africain sur 20 et 1 Africain sur 10 âgé de 15 à 40 ans est séropositif et plus de 20 millions d’Africains ont déjà succombé à l’épidémie. Il n’y acependant pas qu’une forme de l’épidémie de VIH en Afrique. Dans le continent,le VIH présente de grandes variations selon les zones géographiques. Les paysd’Afrique australe et d’Afrique de l’Est forment l’épicentre de la pandémie dansle monde. L’Afrique du Sud compte plus de 1 000 nouveaux cas d’infection parjour, chiffre le plus élevé du monde, tandis qu’au Botswana, au Lesotho, en Na-mibie, au Swaziland et au Zimbabwe, au moins un adulte sur cinq est porteur duvirus. Ce sont là des pays où le mal est “hyperendémique” selon la classificationd’ONUSIDA. Par contraste, les taux généraux d’infection en Afrique de l’Ouestont constamment baissé, des pays de cette sous-région enregistrant entre 1 % et7 % de taux de prévalence chez les adultes. Il s’agit toujours d’épidémies générali-sées dont les foyers sont certains secteurs de la population, tels que les profession-nels du sexe et leurs clients. L’Afrique de l’Est et l’Afrique centrale combinent cesdeux tendances. L’Afrique du Nord, en revanche, a un faible taux de prévalencedu VIH, bien au-dessous de 1 %. En 2007, environ 1,7 million de nouvellesinfections à VIH se sont produits dans la région. La moitié des individus nouvel-lement infectés dans la région sont des jeunes âgés de 15 à 24 ans et, en majorité,des femmes.Les meilleures données statistiques disponibles actuellement indiquent que vers2000, le taux de prévalence en Afrique subsaharienne s’est stabilisé, à un niveaujuste supérieur à 6 % pour l’ensemble de la région. Cette moyenne continen-tale masque des variations sous-régionales. Certaines villes d’Afrique de l’Est etd’Afrique australe connaissent une baisse du taux de prévalence du VIH chez lesfemmes enceintes, tandis qu’en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale, le tauxde prévalence est demeuré à peu près constant à des niveaux inférieurs à ceux dureste de l’Afrique subsaharienne. Il continue cependant de progresser au Mozam-bique. Il existe plusieurs pays d’Afrique australe où le taux de prévalence du VIHcontinue de progresser. Le risque est manifestement élevé chez les jeunes femmeset les filles, qui sont deux fois plus susceptibles d’être infectées par le VIH, leurstaux d’infection atteignant parfois le sextuple de ceux de leurs homologues mas-culins dans certaines parties de la région.Bien que la prévalence du VIH se soit stabilisée, il faut se garder de pavoiser. Leschiffres absolus ont continué de progresser, en raison de la croissance démogra-phique, sans compter que les effets importants produits par le VIH et le sida en VIH et le sida - La problématique 3
  • aval tels que le phénomène des orphelins continueront de prendre de l’ampleur pendant encore des années. L’épidémie de VIH/sida se présente telle une longue vague dont le reflux s’étale sur de multiples décennies. Les épidémies de VIH/sida en Afrique ont plusieurs moteurs à différents niveaux: biologique, personnel-comportemental, communautaire et social. Un manque de perspectives économiques attise les migrations et perturbe les familles. Les marchés du travail, en particulier en Afrique australe, sont structurés de telle façon que les conjoints peuvent rester séparés pendant des mois. Les nécessités économiques incitent les femmes à avoir des rapports sexuels rémunérés et à s’en- gager dans des relations souvent associées à la violence sexuelle ou à maintenir ces relations. Constituant un facteur qui alimente l’épidémie, les relations sexuelles impliquant des jeunes filles et des hommes âgés de génération différente sont devenues une norme sociale acceptable, exacerbées qu’elles sont par la pauvreté féminine. En l’absence de mesures efficaces, l’infection à VIH débouche sur la maladie et la mort au bout de 10 ou 11 ans. L’impact catastrophique sur le plan démogra- phique peut se voir aux chiffres de l’espérance de vie, lesquels, dans certains pays africains, sont descendus à des niveaux qui n’avaient pas été enregistrés depuis le milieu du XXe siècle: 40 ans ou moins. Partout en Afrique, le VIH et le sida minent, dans tous les secteurs et à tous les niveaux, des ressources humaines d’une importance vitale. Le virus frappe les secteurs les plus productifs des économies africaines - des adultes dans la force de l’âge -, privant ainsi des économies déjà aux abois de leurs rares compétences, les enfants de leurs parents et le continent d’une génération. Même si l’on prend en compte la stabilisation des taux de prévalence, le décalage entre l’infection, la maladie et en fin de compte la mort signifie que le pire des effets de la pandémie est encore à venir.4 Préservons notre aveir
  • IntroductionL ’Afrique subsaharienne demeure la région la plus touchée par l’épidémie de sida dans le monde. Plus des deux tiers (68 %) de toutes les personnes infec-tées par le VIH vivent dans cette région et plus des trois quarts (77 %) de tous lesdécès dus au sida en 2007 s’y sont produits. On estime que 1,7 million [fourchettede 1,5 million à 2,0 millions] de personnes ont été nouvellement infectées par leVIH en 2007, ce qui porte à 22,5 millions [fourchette de 20,9 millions à 24,3 mil-lions] le nombre total des personnes vivant avec le virus. Ce chiffre représente 6,1 %de la population adulte. Contrairement à la situation dans d’autres régions, la ma-jorité des personnes vivant avec le VIH en Afrique subsaharienne sont des femmes,lesquelles représentent 61 % des personnes infectées par le VIH et le sida.Il n’existe pas une épidémie unique de VIH et de sida dans le continent. Aucontraire, l’Afrique connaît un certain nombre d’épidémies différentes, dont cha-cune a ses caractéristiques et ses variations épidémiologiques et sociales propres.L’écrasante majorité des personnes infectées sont porteuses du virus VIH-1, uneépidémie bien moins importante due au VIH-2 sévissant dans des parties d’Afri-que de l’Ouest. Le présent chapitre présente l’épidémie en Afrique, sous-régionpar sous-région, à commencer par l’Afrique australe où la prévalence du VIH estexceptionnellement élevée. Selon la classification d’ONUSIDA, le VIH est hype-rendémique dans cette sous-région.Il ressort des données actuelles que le taux de prévalence en Afrique s’est stabilisédans l’ensemble, bien qu’il existe d’importantes variations d’un pays à l’autre.Avec les données de meilleure qualité provenant actuellement des enquêtesdémographiques, on sait que la prévalence du VIH au sein de l’ensemble de lapopulation est quelque peu plus faible qu’on ne le pensait auparavant et que l’in-cidence du VIH (à savoir le nombre de nouveaux cas d’infection) a commencé àse stabiliser et à diminuer à la fin des années 90, la prévalence (nombre total depersonnes infectées) se stabilisant et amorçant un déclin vers la fin du millénaire.Bien qu’ils soient de 25 à 40 % inférieurs aux précédents, les chiffres en questionrestent absolument révoltants et l’autosatisfaction n’est pas de mise. De surcroît,l’épidémie de VIH et de sida se présente telle une longue vague. La mortalitédue au sida a continué de progresser même après que l’incidence de la maladie aculminé et c’est maintenant seulement qu’elle commence à chuter. Certains paysconnaissent également une augmentation tardive de la prévalence du VIH, par VIH et le sida - La problématique 5
  • exemple le Mozambique et l’Ouganda, dans ce dernier cas après des diminutions appréciables intervenues auparavant. Le présent rapport concerne les effets de l’épidémie de VIH et de sida sur la société. Ces effets restent profonds. Dans nombre de pays d’Afrique australe, un adulte sur six est séropositif et la probabilité pour une fille âgée de 15 ans de mourir avant la fin de ses années de procréation s’est accrue pour passer de 11 % environ au début des années 80 à plus de 30 % de nos jours. L’espérance de vie a diminué de 10 à 30 ans au cours de la même période. Par suite de ces mutations démographiques, il y a moins de personnes dans les groupes d’âge de 25 à 50 ans pour assurer la reproduction de la société et contribuer à la gestion des affaires nationales, que ce soit dans le secteur public, le secteur privé ou les milieux reli- gieux ou sociaux (voir encadré 1.1). Les taux d’infection ne cernent que partiellement la crise. Bien plus de 100 mil- lions de personnes en Afrique subsaharienne sont touchées par l’infection, l’in- validité ou le décès d’un membre de la famille à cause du VIH et du sida. On doit ajouter à ce nombre les personnes qui sont affectées moins directement dans les familles élargies, les collègues sur le lieu de travail, les amis intimes dans les communautés de foi et d’autres associations, qui sont néanmoins profondément touchés par la mort d’un ami ou d’un mentor. Il se peut que la moitié de la popu- lation entière de l’Afrique ressente directement les effets de l’épidémie. Encadré 1.1. Conséquences démographiques du VIH/sida en Afrique subsaharienne • Forte augmentation de la mortalité. Plus de 20 millions d’Africains sont morts et, d’ici à 2025, la taille de la population des pays d’Afrique australe devrait être réduite de 20 à 30 % que cela ne serait le cas en l’absence de sida. Au Botswana et au Zimbabwe, le taux de croissance démographique est inférieur à 1 % par an. On prévoit que la mortalité chez les femmes en âge de procréer progressera de 11 % en 1980 à 40 % en 2010 (Département des affaires économiques et sociales de l’ONU, 2007). • Recul de l’espérance de vie. L’espérance de vie moyenne en Afrique subsaharienne a chuté pour descendre de 62 ans au cours des années 1990 - 1995 à 48 ans au cours des années 2000 - 2005 et dans six pays (Botswana, Lesotho, République centrafric- aine, Swaziland, Zambie et Zimbabwe), elle est inférieure à 40 ans. • Impact disproportionné sur les femmes. Plus de 60 % des personnes vivant avec le VIH et le sida en Afrique subsaharienne sont des femmes. Le taux de prévalence est maximal chez les jeunes femmes (âgées de 15 à 24 ans), qui se heurtent également, dans une plus grande mesure, à des préjugés sexistes en ce qui concerne les études, les emplois, les salaires et l’accès aux soins de santé. • Nombre accru d’orphelins. L’Afrique a vu le nombre des enfants qui ont perdu l’un ou l’autre parent en raison du sida se multiplier par 13 depuis 1990 pour atteindre 12 millions en 2007.6 Préservons notre aveir
  • Figure 1.1.Taux estimatifs de prévalence du VIH chez les adultes dans les paysafricains Tunisie Maroc al nt Algérie de Libye ci Égypte oc ra ha Sa Mauritanie Mali Niger Érythrée Cap-Vert Sénégal Tchad Gambie Soudan Guinée-Bissau Djibouti Burkina Faso Guinée Bénin Nigéria Éthiopie Togo Sierra Leone Ghana Côte d’Ivoire République Libéria centrafricaine ie Cameroun al m Guinée équatoriale So Sao Tomé-et-Principe Ouganda Kenya Gabon o ng Rwanda Co Burundi République démocratique du Congo Tanzanie Seychelles Malawi Angola Comores Prévalence du VIH, 2006 Zambie e (personnes agées de 15 à 49 ans) qu bi am oz Zimbabwe M ar < 1% asc Namibie jusqu’à 5% Botswana dag Ma jusqu’à 10% jusqu’à 20% Swaziland > 20% Lesotho Afrique Aucune donnée du SudSource: ONUSIDA/OMS, RAPPORT MONDIAL SUR LE DÉVELOPPEMENT HUMAIN, 2006L’impact démographiqueDes données sur la prévalence du VIH/sida montrent que l’épidémie avait suiviune courbe ascendante nette dans les années 90, avant de se stabiliser et de mar-quer un léger recul. Le moment et les caractéristiques de ce recul varient d’unpays à l’autre, certains ayant résisté à la vague. Mais la prudence doit être de mise.D’abord, l’épidémie a progressé très vite mais ne baisse que très lentement- avecun taux de prévalence en Afrique subsaharienne de loin plus élevé que partoutailleurs dans le monde. Ensuite, le nombre de personnes vivant avec le VIH/sidane cesse d’augmenter en valeur absolue, compte tenu, d’une part, de la croissancedémographique, qui contrebalance le léger recul de la prévalence et, d’autre part,de la disponibilité de traitements qui prolongent la vie des personnes vivant avec VIH et le sida - La problématique 7
  • le sida. Cela signifie, en retour, que le nombre de personnes qui tombent mala- des et meurent de maladies liées au sida est toujours en hausse. Troisièmement, les facteurs favorisant la propagation de la maladie demeurent, de même que le risque d’une poussée de celle-ci. Mais la dernière raison est la plus importante: L’impact du VIH/sida (en termes de nombre de décès parmi les adultes et d’or- phelins) et les autres contrecoups résultant de la perte de ressources humaines par la société et l’économie continueront de s’aggraver. La majorité de l’Afrique continuera d’éprouver les pleins effets du VIH/sida durant les décennies à venir. Dans les pays connaissant un taux de prévalence national élevé, des changements Plus des démographiques significatifs s’opèrent. Il s’agit notamment d’une augmentationtrois quarts de tous les décès dus au sensible des taux de mortalité, d’une diminution de l’espérance de vie, d’inciden-sida dans le monde ces hors de proportion sur les femmes et de changements fondamentaux dans la en 2007 se sont composition des ménages. L’essentiel des données sur les changements démogra-produits en Afrique phiques vient d’Afrique australe, région où la pandémie est plus répandue et où subsaharienne. les efforts pour en comprendre les conséquences sont très ciblés. Davantage d’Africains meurent plus jeunes à cause du VIH/sida Le VIH/sida constitue le principal facteur de ralentissement de la croissance démographique (figure 1.2). Le taux de croissance de la population dans certains pays de la région devrait être, dans quelques années, proche de zéro (figure 1.3); (les précédentes prévisions de déclin démographique ont été révisées). D’ici à l’an 2015, les populations d’Afrique du Sud, du Botswana, du Lesotho, du Swaziland et du Zimbabwe stagneront parce que le nombre des décès – largement dus au sida – équivaudra presque à celui des naissances. Figure 1.2. Le sida entraîne la baisse de la croissance démographique en Afrique du Sud Taux annuel de croissance démographique 2.5 Personnes 2 séronégatives 1.5 Personnes séropositives 1 0.5 0 -0.5 00 -45 -40 -05 -25 -10 -35 -95 5 -30 -20 -50 -1 -20 40 35 00 20 05 30 90 10 25 15 45 95 20 20 20 20 20 20 19 20 20 20 20 19 Source: Département des affaires économiques et sociales de l’ONU/Division de la population, 2005b 8 Préservons notre aveir
  • En Afrique du Sud, le sida représente entre 30 et 40% des causes de décès chezles adultes en 2003 -2004, contre 10% en 1999-2000. Les décès liés au sida seproduisent spécialement parmi les jeunes et les adultes âgés de 24 à 50 ans (figure1.13). Les femmes meurent généralement plus jeunes (entre 20 et 35 ans) que leshommes (entre 30 et 45 ans).Figure 1.3. La majorité deLes taux de croissance démographique seront proches de zéro dans l’Afrique continueracertains pays d’Afrique australe (Projection des taux de croissance d’éprouver lesannuelle de la population (en %)) pleins effets du3.5 VIH/sida durant les B ot swa na décennies à venir. 3 Z im babw e Afrique du Sud2.5 Zambie Namibie 2 Swa ziland1.5 10.5 0 1990-1995 1995-2000 2000-2005 2005-2010 2010-2015 2015-2020-0.5 -1Source: Département des affaires économiques et sociales de l’ONU/Division de la population, 2005bLes enfants aussi meurent en grand nombre: ils contractent le VIH avant leurnaissance ou peu après et ne reçoivent pas les soins escomptés, leurs parents étantmalades ou morts. Au Cameroun, le taux de mortalité infantile était de 82 décèspour 1000 naissances vivantes entre 1990 et 1995 et de 88 pour 1000 entre2000 et 2005. Au Kenya, il était de 64 décès pour 1000 naissances vivantes entre1990 et 1995 et de 69 pour 1000 entre 2000 et 2005. Sans le sida, le recul dela mortalité infantile se serait poursuivi dans les deux pays (Département desaffaires économiques et sociales de l’ONU/Division de la population, 2005b). Letaux de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans est également élevé au Zim-babwe. Il était de 114 décès pour 1000 naissances vivantes entre 2000 et 2005,soit plus du double des 54 pour 1000, chiffre auquel il aurait dû se situer sans lesida (Département des affaires économiques et sociales de l’ONU/Division de lapopulation, 2005a). VIH et le sida - La problématique 9
  • Figure 1.4 Les adultes jeunes et d’âge mûr sont les plus touchés Nombre de décès par groupe d’âge en Afrique du Sud, au Botswana, au Lesotho, en Namibie et au Swaziland (en milliers) 700 600 Plus de 500 400 000 jeunes 1985-1990 enfants africains 400 2000-2005 sont infectés par le VIH chaque 300 année et faute 200 d’un traitement approprié, la 100 grande majorité d’entre eux 0 0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90-95 95- 100 ne vivront pas longtemps, Source: Département des affaires économiques et sociales de l’ONU/Division de la population, 2005b généralementmoins de trois ans Plus de 400 000 jeunes enfants africains sont infectés par le VIH chaque année. Faute d’un traitement approprié, la grande majorité d’entre eux ne vivront pas longtemps, généralement moins de trois ans. On estime à 2 millions le nombre d’enfants vivant avec le VIH et à près de 350 000 le nombre de ceux qui en sont morts en 2007. Même quand les enfants sont protégés de l’infection, il est peu probable que leurs parents reçoivent le traitement nécessaire pour survivre, ce qui fait d’eux des orphelins. La maladie et le décès d’adultes réduisent la capacité des ménages de se prendre en charge. Le taux de personnes à charge augmente, dans la mesure où il reste peu d’adultes en vie pour prendre soin des enfants et des personnes âgées. Les membres les plus âgés des familles étendues contribuent grandement à prendre en charge les survivants des familles affectées et à les soutenir. La perte d’un homme adulte peut laisser les femmes et les enfants survivants sans guère de ressources économiques et de contrôle sur les terres et les équipements. Celle d’une femme adulte peut se traduire pour ses enfants par une sous-alimentation aggravée et, de manière générale, un manque de soins. Les Africains meurent plus jeunes à cause du VIH/ sida En raison des forts taux de mortalité chez les enfants en bas âge et les jeunes adul- tes, l’amélioration de l’espérance de vie stagne ou recule (figure 1.14). Actuelle- ment, l’espérance de vie moyenne en Afrique subsaharienne est de 48 ans, contre 62 ans en 1990-1995. Au Swaziland, elle était de 33 ans en 2000-2005 alors 10 Préservons notre aveir
  • qu’elle aurait été de 64 ans sans le sida. Au Botswana, au Lesotho, au Malawi,en République centrafricaine, au Swaziland, en Zambie et au Zimbabwe, l’espé-rance de vie n’atteint pas 40 ans. Elle aurait été dans chacun de ces sept pays de53 ans au moins sans le sida (Département des affaires économiques et socialesde l’ONU/Division de la population, 2005b). Au Botswana, l’espérance de vie aconnu une chute sans pareille depuis 1950.Figure 1.5.Le sida réduit l’espérance de vie Années70 B o tsw ana M o zam b iq ue65 Afrique du Sud60 Z im b abw e555045403530 1980-85 1985-90 1990-95 1995-00 2000-05 2005-10Source: Département des affaires économiques et sociales de l’ONU/Division de la population, 2003Le VIH/sida touche davantage les femmes que les hommesLes femmes sont, plus que les hommes, exposées au risque d’infection par le VIH.Près de 60% des personnes vivant avec le sida en Afrique subsaharienne sont desexe féminin, et le continent compte près des 80% des femmes vivant avec levirus dans le monde (figure1.6). Les jeunes femmes âgées de 15 à 24 ans fontface à des désavantages encore plus grands, dont certains sont socioéconomiques(en matière de scolarité, d’accès à l’emploi, de niveau de rémunération, d’accèsaux soins de santé préventive et curative) et d’autres biologiques (vulnérabilité àl’infection vaginale et à l’abrasion); (figure 1.6). Au sein de ces jeunes groupesd’âge, les femmes représentent plus des trois quarts des personnes vivant avec leVIH dans les pays les plus touchés du continent. Une étude menée à Kisumu,au Kenya, a montré que c’était dans la tranche d’âge de 15 à 19 ans qu’on trouvele taux de prévalence du VIH le plus élevé (23 % pour les filles et 3,5% pour lesgarçons). D’après une enquête menée en 2000 à Bobo-Dioulasso, au Burkina VIH et le sida - La problématique 11
  • Faso, les taux d’infection chez les jeunes filles âgées de 13 à 24 ans étaient de cinq à huit fois supérieurs à ceux enregistrés chez les garçons de la même tranche d’âge (Buvé et al., 2001). Ce sont les femmes qui sont non seulement les plus exposées aux risques d’in- fection mais aussi les plus sévèrement affectées par la maladie. Elles ont toutes les chances de voir leurs revenus chuter si un homme adulte perd son emploi et Face au VIH/sida, les meurt. Il arrive qu’elles soient obligées de renoncer à des activités génératrices femmes, plus de revenus ou de sacrifier leur scolarité pour s’occuper de parents malades. Elles que les hommes, n’ont qu’un accès limité aux services publics d’assistance. Dans l’est du Zim- souffrent de la babwe, seuls un tiers des veuves d’anciens employés reçoivent une pension destigmatisation et de veuve, et moins de 2% des ménages affectés sont aidés par les services sociaux à la discrimination faire face aux frais de scolarité, au coût de logement ou à la subsistance (Mushati et al., 2003). Figure 1.6 L’Afrique comptait, en 2003, 79% des femmes vivant avec le VIH Amerique Europe et latine et Amérique du Nord Caraîbes 5% 4% Asie et Pacifique 14% Afrique 77% Source: ONUSIDA/OMS, 2006 Face au VIH/sida, les femmes, plus que les hommes, souffrent de la stigmatisa- tion et de la discrimination, qui multiplient les entraves à leur accès au dépistage, au traitement et aux soins. La lutte pour l’égalité entre les sexes commence dans la famille, principal lieu de stigmatisation, de discrimination et de violence à l’encontre des femmes. Des études confirment que ce n’est pas seulement leur séropositivité qui détermine les modifications intervenant dans la vie des femmes, mais aussi (et parfois davantage) la réaction de leur conjoint/partenaire face à la nouvelle situation de crise au sein de la famille (CVGA, 2004 b). Ainsi, de nombreuses femmes hésitent à se soumettre à des tests de dépistage du VIH ou à dévoiler leur séropositivité, même à leur mari. La discrimination existe aussi 12 Préservons notre aveir
  • sur le lieu de travail et au sein des communautés, rendant plus difficile pour lesfemmes de revendiquer l’égalité de traitement et de soins. Il faut toutefois sou-ligner que les femmes, plus nombreuses que les hommes à accéder aux servicesde soins, sont également plus disposées que ceux-ci à participer aux programmesde traitement, contrairement aux attentes. Le message véhiculé dans l’approchedite «ABC» (abstinence, fidélité au partenaire, utilisation du préservatif ) que pro-meuvent de nombreuses campagnes de lutte contre le VIH/sida, accentue, dans Le nombrecertains cas, la stigmatisation, les épouses séropositives étant injustement accusées total d’orphelinsde liaisons extraconjugales (pour plus de détails, voir chapitre 3 sur la prévention et la proportiondu VIH/sida). d’orphelins du sida augmenteront dans les prochainesLe nombre d’orphelins a augmenté annéesCe sont les enfants qui sont les plus vulnérables aux contrecoups du VIH/sida.La mort jeune et en grand nombre des parents modifie les structures sociales(CVGA, 2004 d, e). Il en résulte une augmentation rapide du nombre d’orphe-lins. On estime à 841 000 le nombre d’enfants d’Afrique subsaharienne devenusorphelins en 1990, suite à la mort, à cause du sida, de l’un des parents ou desdeux à la fois. En 2005, ils étaient plus de 12 millions – soit 13 fois plus en l’es-pace d’une décennie seulement (UNICEF, 2006). Selon les prévisions, ce nombreaugmentera encore avant de se stabiliser. Ce sont généralement des mécanismesfamiliaux traditionnels qui permettent de prendre en charge les orphelins, parexemple en les absorbant dans des structures familiales existantes (CVGA, 2004d, e). Or, ces structures de protection, que sont les familles étendues et les com-munautés, se trouvent sous forte tension du fait du nombre croissant d’orphelinsdont elles s’efforcent de prendre soin. Elles n’en assument pas moins le lourd far-deau de cette obligation. La perspective d’une augmentation rapide du nombrede ménages dirigés par des enfants ne s’est pas réalisée. Mais peu de soutien exté-rieur a été fourni aux familles pour leur permettre de s’acquitter de cette tâchesociale essentielle (Foster, 2005). VIH et le sida - La problématique 13
  • Figure 1.7 Les orphelins du sida sont de plus en plus nombreux Botswana 15 Zimbabwe 14 Zambie 11 Lesotho 10 Tanzanie 7 Swaziland 11 Rép. centrafricaine 6 Malawi 7 Afrique du Sud 6 Namibie 6 Kenya 4 Ouganda 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Enfants orphelins du sida (en %) Totalité des enfants orphelins pour dautres raisons (en %) Source: UNICEF, ONUSIDA et USAID, 2004 Les enfants orphelins du sida représentent une part de plus en plus importante du nombre d’orphelins en général (figure 1.7). Cependant, dans la moitié des pays d’Afrique subsaharienne, ils représentent plus de 20 % de la totalité des orphelins et, dans 10 de ces pays, ce pourcentage atteint 40 % (Tadria 2004). Le nombre total d’orphelins et la proportion d’orphelins du sida augmenteront dans les prochaines années. On estime que l’Afrique comptera 16 millions d’orphelins en 2010. Ces tendances ont des incidences directes sur la pauvreté qui se perpétue de génération en génération et elles constituent un défi immense pour les respon- sables de l’élaboration des politiques (encadré 1.2). Encadré 1.2 Comment prendre en charge les orphelins • Améliorer la capacité des familles et des communautés de répondre aux besoins psychosociaux des orphelins et des autres enfants vulnérables est important pour protéger les enfants qui sont séropositifs ou qui vivent dans des familles touchées par le VIH/sida et pour leur garantir un avenir durable. • Renforcer la capacité des familles et des communautés de faire face aux difficultés économiques peut réduire la vulnérabilité des orphelins face à la pauvreté et aux traumatismes psychosociaux.14 Préservons notre aveir
  • • Le placement dans des établissements spécialisés peut se révéler essentiel pour les enfants qui n’ont pas de famille proche pour prendre soin d’eux, en particulier dans le cas de ceux qui sont séropositifs. La prise en charge par les communautés locales permet de lutter contre la stigmatisation, de dispenser une éducation communautaire et de renforcer les capacités. • Surveiller la situation des orphelins, qu’ils soient placés dans des établissements spécialisés, des familles d’accueil ou qu’ils vivent dans des familles dont le chef est un enfant, est très important pour leur protection et leur bien-être.Le VIH/sida modifie la composition des ménagesÀ mesure que la structure de la population change, la taille et la composition desménages évoluent également. Parfois, les ménages ruraux touchés par un décèstentent de compenser cette perte en demandant aux membres de la famille ins-tallés en ville de revenir à la campagne. Les incidences du décès d’un adulte surla composition du ménage dépendent du rôle que jouait le défunt au sein duménage. Dans les zones rurales du Kenya, par exemple, la taille des ménages adavantage tendance à diminuer à la mort des femmes adultes; en effet, en pareilcas, les garçons sont envoyés chez d’autres membres de la famille tandis que lesfilles sont placées ou amenées à se marier. En revanche, le décès d’un hommeadulte entraîne généralement une réduction moindre, bien que sensible, de lataille du ménage (Yamano et Jayne 2004). Les veufs ont plus de chances de seremarier que les veuves (Mather et autres 2004).Les études montrent qu’à la suite de la mort d’un adulte d’âge mûr, les ménagespeuvent se présenter sous les formes suivantes: • Ménages dirigés par des personnes âgées qui se chargent des jeunes enfants; • Ménages de grande taille comprenant des enfants recueillis ou des orphelins étrangers à la famille; • Ménages au sein desquels des groupes d’enfants sont pris en charge, officiel- lement ou non, par des voisins; • Ménages se limitant à un adulte (homme ou femme) sans enfants; • Ménages dirigés par une femme (de plus en plus nombreux); • Ménages dont le chef est un enfant, au sein desquels des enfants plus âgés (ou de jeunes adultes) se chargent de leurs frères et sœurs; • Ménages dissous dont les membres sont dispersés.Au Sénégal, où le taux de prévalence du VIH est faible, on constate que les ména-ges ont tendance à se disperser avant et après le décès d’un homme chef de familleatteint par le virus (Niang et Van Ufford, 2002). Une conséquence de la pandé-mie est l’apparition d’un nombre croissant de ménages dirigés par des femmes, VIH et le sida - La problématique 15
  • lesquels constituent une des catégories les plus pauvres en Afrique. Il importe de faire remarquer que les veuves du sida sont plus jeunes que les veuves en général et, par conséquent, qu’elles ont souvent des enfants à charge dont elles doivent s’occuper et qui ne peuvent contribuer aux travaux agricoles ou à d’autres acti- vités génératrices de revenus (Topouzis 2004). Dans tout le continent africain, l’évolution de la composition des ménages est telle qu’elle a des incidences à long terme sur les moyens de subsistance et sur la réduction de la pauvreté, la pro- ductivité et les stratégies de développement nationales. Les dirigeants politiques qui pensaient que les ménages africains, de par leurs caractéristiques, seraient à même d’absorber l’impact du VIH et du sida, seront vraisemblablement amenés à reconnaître que la modification de la composition des ménages compromet fortement la capacité de réaction de ceux-ci face à cette tâche, en l’absence d’une aide complémentaire. Des données d’enquêtes synthétisées par l’Unicef (2006) montrent que les ména- ges qui prennent en charge des orphelins ont des taux de dépendance plus impor- tants que ceux des autres ménages et les enquêtes menées à Blantyre au Malawi et dans 21 districts au Zimbabwe, montre que par rapport aux autres enfants, les orphelins ont systématiquement moins de biens matériels élémentaires comme une couverture, des chaussures ou deux ensembles d’habits. Principaux moteurs de la pandémie de VIH et de sida Les variations des taux de prévalence du VIH et du sida entre les différents pays d’Afrique subsaharienne ne peuvent simplement s’expliquer par la date à laquelle la maladie y est apparue. Les taux de prévalence sont restés stables (et, dans cer- tains cas, faibles) dans plusieurs pays où la maladie est apparue depuis longtemps, alors qu’ils ont connu une augmentation fulgurante dans d’autres pays où elle n’est apparue que récemment. Ces variations ne s’expliquent pas non plus entiè- rement par les différents sous-types de VIH-1 en présence (Morison et autres 2001). Selon une thèse répandue supposée expliquer les taux de prévalence élevés dans les pays d’Afrique australe, cela tiendrait aux comportements sexuels qui y sont caractéristiques, à savoir qu’un nombre élevé d’hommes comme de femmes y ont des partenaires multiples. Cette explication a été contestée au motif que la pratique consistant à avoir des partenaires multiples est répandue dans d’autres pays, que ce soit en Afrique ou dans le reste du monde, et ce parmi des popula- tions au sein desquelles les taux de prévalence du VIH ne sont pas aussi élevés. Là encore, ce facteur ne peut à lui seul expliquer les variations des taux de prévalence du VIH entre les différentes régions d’Afrique subsaharienne (Caraël 1995), et il convient à cet égard de prendre en compte un ensemble d’éléments interdépen-16 Préservons notre aveir
  • dants (Buvé et autres 2001). Parmi eux, la circoncision, la présence d’autres mala-dies sexuellement transmissibles (dont la prévalence peut dépendre de facteurstels que la sensibilisation du public, le coût du dépistage et des traitements et lespossibilités d’accès à ceux-ci), la précocité des premiers rapports sexuels chez lesfilles et le fait d’avoir des partenaires multiples (figure 1.8).Toutefois, d’un point de vue général, on ignore encore quelles sont les raisonsprécises de ces variations de la situation épidémiologique en Afrique. Pour biencomprendre et juguler la pandémie, et en atténuer les conséquences, il est néces-saire de mener davantage de recherches pluridisciplinaires et d’instaurer un dia-logue entre les sociologues, les dirigeants politiques, les entreprises, les autoritésreligieuses, les organisations non gouvernementales et les personnes atteintes duVIH/sida. Cela exige une bonne gouvernance et une direction avisée des affairespubliques, s’agissant de déterminer quelles sont les personnes qu’il convient deconsulter et comment les ressources sont allouées, ainsi qu’une volonté politique,puisqu’il s’agit aussi d’oser soulever des questions délicates, de s’intéresser aux fac-teurs qui contribuent à la propagation de la pandémie et d’en parler ouvertement,ainsi que d’amener toutes les composantes de la société à lutter contre ce fléau.La présente section porte sur certains des principaux moteurs de la pandémie desida en Afrique. Ceux-ci entrent dans quatre grandes catégories: les facteurs bio-logiques et physiologiques, les facteurs socioculturels, les facteurs économiqueset les facteurs politiques. Il convient toutefois de faire remarquer que, première-ment, tous ces facteurs sont interdépendants et indissociables et sont intimementliés à la dynamique des structures politiques, économiques et sociales. Deuxième-ment, on ne peut déterminer avec certitude dans quelle mesure chaque catégoriede facteurs influe sur la propagation et l’aggravation de la pandémie. VIH et le sida - La problématique 17
  • Figure 1.8 Facteurs multiples contribuant à la pandémie de VIH Risques professionnels Facteurs Pauvreté et Chômage économiques inégalités économiques Pauvreté urbaine Insuffisances Pauvreté des systèmes Migration rurale de santé Protection main- d’œuvre sociale et Prostitution Vulnérabilité Rapports juridique des des enfants sexuels groupes monnayés Income ou Instabilité vulnérables «transactionnels » politique Inégalités e ntre les Stigmatisation Pauvretés Insuffisance Militaires Facteurs sexes et discrimination des ménages du cadre politiques législatif Facteurs socioculturels Efforts visant à Migrations Comportements Mauvaises améliorer la forcées sexuels règles prévention, les Attitudes à masculins Direction d’hygiène politique traitements et l’égard des les soins préservatifs Prise de drogues Conflits et par voie violence Rapports Partenariats intraveineuse Existence d’autres Lévirat sexuels sexuels intergénéra- multiples maladies tionnels sexuellement Violences Déficiences transmissibles sexuelles nutritionnelles Pratiques sexuelles Circoncision Facteurs sexuels dangereuses Nettoyage Physiologie (masculin) Homo - sexuel féminine sexualité Réseaux de Facteurs biologiques et partenaires sexuels physiologiques Facteurs biologiques et physiologiques La physiologie féminine rend les femmes plus vulnérables. La physiologie fémi- nine rend les femmes plus vulnérables que les hommes à la transmission du VIH/ sida lors de rapports vaginaux non protégés (encadré 1.3). Le risque pour les jeunes femmes et les jeunes filles d’être infectées lors de rapports sexuels non pro- tégés avec un homme atteint par le virus est particulièrement élevé, étant donné qu’à leur âge la paroi du col utérin n’est pas encore complètement formée (ONU- SIDA/OMS 2004). Ainsi, lorsqu’un nombre important de jeunes femmes et de jeunes filles ont des rapports sexuels à risque avec des hommes porteurs du virus, des facteurs physiologiques et sociologiques peuvent s’associer et augmenter de façon significative le risque de propagation du VIH.18 Préservons notre aveir
  • Encadré 1.3Les femmes et les jeunes filles: données essentielles • La probabilité pour les femmes et les jeunes filles de contracter le VIH lors d’un seul rapport sexuel non protégé est deux fois plus élevée. • Les femmes et les jeunes filles dépendent du bon vouloir de leur partenaire pour se protéger de l’infection; souvent, elles ne peuvent choisir de s’abstenir d’avoir des rapports sexuels ou insister pour que leur partenaire utilise un préservatif. • Les femmes et les jeunes filles sont moins touchées par les campagnes de préven- tion, notamment parce qu’elles ont moins de possibilités d’être scolarisées, que leur taux d’alphabétisation est moins élevé et que leur position sociale et économique est plus faible. • La charge que représentent les travaux ménagers et la prise en charge des membres de la famille atteints par la maladie est plus lourde pour les femmes et les jeunes filles. • Les femmes et les jeunes filles ont parfois un accès limité aux soins et aux traite- ments. Source: CVGA, 2004d.Les autres maladies sexuellement transmissibles augmentent les risques decontracter le VIH/sida. Il semblerait que les forts taux d’infection par le virus del’herpès simplex du type 2 (HSV-2) constituent l’un des facteurs qui caractérisentla pandémie en Afrique australe: le fait d’être infecté par le HSV-2 augmente laprobabilité de contracter le VIH, et inversement (Weiss, Quigley et Hayes 2000;Del Mar et autres 2002). Des taux d’infection par le HSV-2 très élevés ont étéconstatés dans plusieurs pays où les taux de prévalence du VIH sont importants,dont l’Afrique du Sud, la Tanzanie et le Zimbabwe (Hayes et autres 1998, McFar-land et autres 1999, Auvert et autres 2001, Baeten et autres 2005). La propaga-tion du HSV-2 et d’autres maladies sexuellement transmissibles est notammentdue au fait que ces maladies sont répandues tant chez les hommes que chez lesfemmes mais que les systèmes de santé ne sont pas en mesure de correctementles identifier ou les traiter. Plusieurs études menées en Afrique ont montré queles taux de traitement des maladies sexuellement transmissibles avaient diminuéaprès que les soins de santé sont devenus payants en application de réformesstructurelles.La circoncision réduit les risques de contracter le VIH/sida. Des données récentes(analysées plus en détail au chapitre 3) montrent indiscutablement que la circon-cision joue un rôle important dans la protection contre le VIH. VIH et le sida - La problématique 19
  • Facteurs socioculturels En Afrique, comme dans d’autres régions du monde, les normes et valeurs cultu- relles ont une incidence sur l’épidémie, à divers égards et de différentes manières. Toutefois, en Afrique, bon nombre de facteurs culturels qui influent sur l’épidé- mie et sur la riposte sont spécifiques au continent. Aussi est-il nécessaire de connaître et de comprendre ces facteurs et normes cultu- rels spécifiques pour lutter contre l’épidémie. Le débat et l’action concernant cer- taines questions que de nombreuses sociétés et collectivités ont du mal à aborder constituent un obstacle important. Au nombre des questions sensibles, il y a lieu de citer: l’inégalité entre les sexes, les droits en matière de sexualité et la santé en matière de procréation, le commerce du sexe et l’orientation sexuelle. Ces facteurs culturels, qui sont déterminants dans la propagation du virus, constituent égale- ment des obstacles majeurs à l’accès aux interventions, ce qui limite l’efficacité de la riposte à l’épidémie au niveau national. La culture joue un rôle essentiel dans les comportements suivants: Inégalités entre les sexes Les normes culturelles accentuent la dépendance sociale et économique des femmes, les empêche de convaincre leur partenaire d’adopter des pratiques sexuelles sans risque, entraînent le mariage précoce de jeunes filles, poussent par- fois les femmes à troquer leur sexe pour survivre, les rendent plus exposées à la violence physique, en particulier la violence sexuelle, et remettent en cause leur amour-propre. L’autonomisation des femmes et des jeunes filles est indispensable pour assurer la riposte à l’épidémie,. Déni d’héritage et rituel de purification de la veuve Certains pays ont entrepris une réforme de leur législation dans ce domaine, complétée par des initiatives visant la participation de chefs de groupes ethniques ou de chefs traditionnels. En 2005, par exemple, la Zambie a modifié son code pénal, qui condamne désormais les pratiques culturelles préjudiciables telles que le rituel de purification des veuves. Polygamie La polygamie est considérée comme l’un des principaux facteurs de propagation du VIH en Afrique, les taux les plus élevés de l’infection à VIH étant souvent enregistrés dans les zones où la polygamie est très répandue. Toutefois, aucune20 Préservons notre aveir
  • donnée probante ne vient corroborer ce constat. Au Ghana, la prévalence du VIHest plus faible dans le nord, où 44 % des mariages sont polygames. La polygamiepermet l’existence d’un réseau sexuel fermé, présentant moins de risques d’intro-duction du VIH.Violence familiale, viol conjugal y comprisLes femmes mariées sont très exposées à l’infection à VIH lorsque les normesculturelles tolèrent les comportements licencieux des hommes ou permettent àces derniers de contrôler l’activité sexuelle au sein des couples mariés. Les femmessont obligées d’avoir des rapports sexuels à tout moment, dans des conditions ris-quées (par exemple, les hommes mariés qui ont des rapports sexuels avec d’autresfemmes, qui contractent des IST et exigent d’avoir des relations sexuelles sousl’emprise de l’alcool). Le traumatisme causé par les rapports sexuels qui ont lieusous la contrainte accroît les risques de transmission du VIH. Certains pays ontpris des mesures juridiques contre ce type de comportement (au Zimbabwe, parexemple, la loi sur les délits sexuels dispose que les rapports sexuels sans consen-tement mutuel au sein d’un couple marié constituent un viol).Marginalisation de certaines populationsLes normes culturelles et les valeurs religieuses peuvent attiser la discriminationet les tabous politiques et sociaux qui permettent au VIH de prendre racine dansla société en marginalisant certaines populations qui sont particulièrement expo-sées, notamment les professionnel(le)s du sexe et les hommes qui ont des rap-ports sexuels avec des hommes. Les normes culturelles et les croyances religieusesqui promeuvent la justice sociale, l’intégration et le respect des autres pourraientêtre davantage mises à profit afin de contrecarrer la discrimination et l’exclusionsociale.Droit à la propriété et à l’héritageDans de nombreuses cultures, la veuve n’a pour ainsi dire pas le droit de reven-diquer les biens de famille, ceux-ci étant confisqués par la famille du mari. Outrequ’il s’agit là d’une violation des droits de l’homme et de la dignité de l’individu,de telles pratiques traditionnelles contrarient la sécurité économique des femmeset entretiennent le cercle vicieux de la pauvreté et des comportements sexuels àrisque. VIH et le sida - La problématique 21
  • Pratiques préjudiciables telles que les mutilations génitales féminines Les pratiques traditionnelles occasionnant l’excision et les mutilations génitales peuvent entraîner des infections pendant et après l’ablation, notamment l’infec- tion à VIH, en cas d’activité sexuelle avant la cicatrisation de la plaie. Au Mali et au Sénégal, entre autres pays, des mesures juridiques ont été prises afin d’abolir les pratiques traditionnelles préjudiciables. Pratiques sexuelles Certaines pratiques et préférences sexuelles (hommes âgés à la recherche de jeunes femmes ou de jeunes filles, pratique de rapports sexuels sans lubrification dans certaines cultures, par exemple) favorisent les risques d’infection à VIH. Si certaines normes et pratiques culturelles sont susceptibles de favoriser la trans- mission du VIH et limiter l’accès à la prévention, il faut reconnaître que d’autres pratiques traditionnelles peuvent avoir un impact positif dans le cadre de la riposte au sida. On a constaté, par exemple que la circoncision, pratique séculaire de certaines cultures et collectivités réduit les risques de transmission du VIH chez les hommes. Par conséquent, si les normes et valeurs culturelles constituent d’importants fac- teurs qu’il faut comprendre et prendre en considération dans la riposte au sida, notre analyse de cette dynamique doit être précise et nuancée pour être efficace. Dans les paragraphes qui suivent, nous examinons certains de ces facteurs sociaux les plus spécifiques, en nous inspirant directement des conclusions des différentes réunions interactives que la CVGA a organisées dans un certain nombre de pays africains. Les normes et attitudes sexuelles masculines contribuent à la propagation de la pan- démie. «Dans nos sociétés, notre culture permet aux hommes d’exiger d’avoir des rapports sexuels non protégés, à tout moment, et la femme ne peut pas refuser même si elle sait qu’il est infecté. Il faut que cela change». Participant, réunion interactive de la CVGA: Botswana. Les normes, attitudes et comportements sexuels masculins à l’égard des femmes constituent un des principaux facteurs de propagation de la pandémie. Nom- breux sont les hommes qui tirent parti de leur condition sociale, de leurs revenus et de leur accès à d’autres ressources pour obtenir en échange, contre de l’argent22 Préservons notre aveir
  • ou sous la contrainte, des rapports sexuels avec des femmes ou des jeunes filles. Ilsinvoquent pour justifier leur comportement les valeurs culturelles et sociales quiles encouragent à avoir des partenaires multiples. Les femmes qui sont mariéesou qui entretiennent une relation à long terme avec des hommes ayant des par-tenaires multiples peuvent contracter le VIH en raison du comportement sexuelde leur partenaire, sur lequel elles n’exercent, dans le meilleur des cas, qu’uncontrôle très limité. À mesure que la pandémie du VIH/sida gagne du terrain,on constate un nombre croissant de cas chez les couples sérodifférents, générale-ment lorsqu’un homme séropositif transmet le virus à son épouse, laquelle n’a pasd’autre partenaire sexuel. Pour de nombreuses femmes, le mariage et la fidélité neconstituent pas une protection contre le VIH.Les relations sexuelles avec des partenaires multiples augmentent les risques de contrac-ter le VIH/sida. «Nos sociétés polygames acceptent que l’homme ait des partenaires multiples alors que la femme doit rester fidèle à un seul homme». Participant, réunion interactive de la CVGA: Éthiopie.Les données recueillies en Côte d’Ivoire, au Kenya, au Lesotho, en Tanzanie eten Zambie montrent que la probabilité de contracter le VIH augmente consi-dérablement lorsque les hommes ou les femmes ont des relations sexuelles avecdes partenaires multiples dans un laps de temps réduit (Cohen 2004). Cela tientnotamment au fait que la charge virale du VIH (et par conséquent son pouvoirinfectant) est plus élevée dans les semaines qui suivent immédiatement la conta-mination, ce qui augmente également la probabilité de contracter le virus pourtoute personne ayant des relations sexuelles durant cette période avec la personneconcernée (Halperin et Epstein 2004). En effet, une étude indique qu’en Afriquesubsaharienne, plus de la moitié des cas de transmission du virus de l’homme àla femme surviennent dans les six semaines suivant la contamination de l’homme(Pilcher et autres 2004). En Afrique australe et en Afrique de l’Est, il semble queles relation sexuelles avec des partenaires multiples augmentent la probabilité decontamination des jeunes femmes par rapport aux jeunes hommes, alors que cesderniers déclarent avoir davantage de partenaires que les jeunes femmes (Glynnet autres 2001).Les rapports de force entre hommes et femmes rendent les femmes plus vulnérables auVIH/sida. «Les femmes font confiance à leurs partenaires masculins, alors que ce sont eux qui introduisent le virus dans les foyers». Participant, réunion interactive de la CVGA: Cameroun. VIH et le sida - La problématique 23
  • Il existe un lien étroit entre l’appartenance sexuelle et les risques liés au VIH. Les femmes et les jeunes filles, en particulier, sont exposées à de nombreux facteurs de risque liés au VIH, qui ne découlent pas de leurs choix personnels mais sont profondément ancrés dans le tissu social et les réalités matérielles propres à leur société. Dans certains pays, les mariages précoces des jeunes femmes et des jeunes filles à des hommes plus âgés augmentent considérablement les risques de conta- mination par le VIH (Pisani 2003). La probabilité que les hommes plus âgés soient déjà porteurs du virus est plus forte, en particulier dans les pays où l’on constate des taux de prévalence élevés du VIH. À Kisumu (Kenya), on a observé que parmi les femmes de moins de trois ans plus jeunes que leur mari, aucune n’était séropositive, tandis que la moitié de celles qui étaient au moins 10 ans plus jeunes que leur mari étaient porteuses du virus (Glynn et autres 2001). De même, une femme qui a des rapports sexuels rémunérés à un jeune âge avec un homme plus âgé risque de contracter le VIH et, lorsqu’elle se marie à un homme légèrement plus âgé qu’elle, de le transmettre à son tour à celui-ci. Les rapports sexuels rémunérés sont un facteur important dans la propagation du VIH. «Je crois que l’émancipation économique des femmes serait beaucoup plus efficace pour lutter contre le VIH/sida que les campagnes de sensibilisation et d’information. Les femmes économiquement émancipées sont davantage en mesure de négocier avec leurs partenaires et n’ont pas à se tourner vers les rapports sexuels rémunérés. Participant, réunion interactive de la CVGA: Cameroun. Les rapports sexuels rémunérés sont des rapports sexuels en dehors du mariage avec un homme en échange d’argent, de cadeaux ou de faveurs. Pour les femmes, il s’agit souvent de rapports avec un ou plusieurs partenaires masculins plus âgés, rapports qui peuvent durer des mois ou des années. Pour de nombreuses femmes, ces rapports constituent soit un moyen de survivre dans des circonstances diffici- les, soit une possibilité d’acquérir des biens matériels, d’accéder à un emploi ou à l’enseignement, ou encore de leur donner une impression de sécurité dont elles ne pourraient bénéficier par d’autres moyens (ONUSIDA 2004b; Longfield et autres 2004). Poussées par la pauvreté et aspirant à une vie meilleure, nombreuses sont les femmes et les jeunes filles qui sont amenées à avoir des rapports sexuels en échange de biens, de services, d’argent, d’un logement ou d’autres produits de première nécessité (Gregson et autres 2002, Luke et Kurz 2002). Ainsi, les études font apparaître une proportion relativement importante de femmes ayant déclaré qu’elles avaient accepté de l’argent, des biens ou des services en échange de rapports sexuels. Les rapports sexuels rémunérés reflètent par conséquent dans le même temps la situation économique généralement supérieure des hommes et un meilleur accès aux ressources. Dans les zones urbaines en particulier, ces rap-24 Préservons notre aveir
  • ports interviennent dans le contexte d’une culture de la consommation encoura-gée de manière agressive et de contrastes extrêmes entre abondance et pauvreté.La sexualité, la survie et la consommation en sont venues à être étroitement liées(Delius et Walker 2002).En général, ce sont des hommes plus âgés qui disposent des revenus ou des res-sources susceptibles d’être échangés contre des rapports sexuels. La probabilitéque les femmes contractent le VIH est non seulement plus élevée, mais les rap-ports d’inégalité et de dépendance qui caractérisent ce type de relations entraventen outre considérablement leur capacité de se protéger de la contamination parle virus (Gregson et autres 2002). Dans les régions où les taux de prévalence sontélevés, les jeunes femmes qui sont amenées à entretenir de tels rapports sont expo-sées à un risque important de contracter et de transmettre le virus du VIH.Le commerce du sexe contribue à la pandémie de VIH. «Nos filles s’installent en ville dans l’espoir d’y trouver une vie meilleure et de nouveaux horizons, mais elles sont souvent réduites à vendre leur corps pour survivre». Participant, réunion interactive de la CVGA: Cameroun.Le commerce du sexe est à la fois la cause et la conséquence d’inégalités très diver-ses. On s’accorde depuis longtemps à reconnaître qu’il est un élément moteur dela pandémie de VIH et de sida. Même lorsque les taux de prévalence sont dansl’ensemble relativement faibles dans un pays donné, ils peuvent se révéler trèsélevés parmi les professionnelles du sexe. Au Ghana, le taux de prévalence duVIH chez les adultes atteignait un peu plus de 3 % pour l’ensemble du pays en2003. En revanche, à Accra, la capitale, il était compris entre 15 % chez les clientsdes professionnelles itinérantes du sexe et 32 % chez leurs compagnons (Coté etautres 2004). Selon les estimations, pas moins des deux tiers des nouveaux casde VIH constatés au Kenya en 1989 concernaient les professionnelles du sexe etleurs clients, et en 1998, environ 45 % des nouveaux cas étaient encore la consé-quence du commerce du sexe (Pisani et autres 2003). Des études menées entre1998 et 2002 dans les zones urbaines d’autres pays ont fait apparaître des tauxparticulièrement élevés de contamination chez les professionnelles du sexe, attei-gnant 74 % en Éthiopie et 50 % en Afrique du Sud, ce qui confirme que mêmedans les pays où les taux de prévalence sont élevés, le commerce du sexe reste unfacteur important de propagation de la pandémie (ONUSIDA 2002). VIH et le sida - La problématique 25
  • Les rapports sexuels entre personnes de générations différentes augmentent la vulnéra- bilité des jeunes filles face au VIH. «Les jeunes filles ont des partenaires plus âgés qui peuvent leur procurer des biens matériels auxquels elles n’auraient autrement pas accès, tandis que les hommes pensent à tort que la probabilité que les jeunes femmes soient séropositives est plus faible». Participant, réunion interactive de la CVGA: Forum pour le développement de l’Afrique, Éthiopie. Les rapports sexuels entre personnes de générations différentes concernent le plus souvent des hommes plus âgés et des jeunes femmes, avec pour ces dernières un risque plus important de contracter le VIH. Un rapport établi en 2000 par ONU- SIDA indique que les jeunes femmes et les jeunes filles africaines ont des rapports sexuels à un âge de plus en plus précoce. Dans certaines régions d’Afrique du Sud, de Tanzanie et de Zambie, entre 10 et 60 % des personnes interrogées sur un échantillon d’enfants et d’adolescents ont déclaré avoir déjà eu des rapports sexuels dès l’âge de 10 ans. Bon nombre d’entre eux étaient des jeunes femmes qui ont indiqué qu’outre le fait d’avoir eu des rapports sexuels à un âge précoce, elles entretenaient une relation avec un homme d’au moins 10 ans plus âgé. Plusieurs raisons expliquent cette situation, notamment le fait que les hommes plus âgés recherchent des jeunes femmes et des jeunes filles, pensant que la pro- babilité que celles-ci soient porteuses du VIH est plus faible. Par ailleurs, certai- nes jeunes femmes et jeunes filles recherchent des hommes plus âgés qui ont les moyens de prendre en charge certains de leurs besoins en échange de rapports sexuels, étant donné que les hommes plus âgés sont généralement sexuellement actifs depuis de nombreuses années et sont susceptibles d’avoir des rapports avec d’autres partenaires à haut risque, les conséquences pour les jeunes femmes et les jeunes filles concernées peuvent se révéler catastrophiques. Pauvreté et autres facteurs économiques Bien que le lien entre la pauvreté et la transmission du VIH soit complexe, il se peut que bon nombre des facteurs qui font que de nombreux Africains (en par- ticulier des femmes et des jeunes filles) sont prédisposés à être davantage touchés par le VIH soient aggravés par la pauvreté (Farmer, Connors et Simmons 1996; Kim et autres 2000; Namposya-Serpell 2000; Sachs 2001; Poku 2002; Whiteside 2002; Poku et Whiteside 2004). Qui plus est, les conséquences du VIH et du sida contribuent à la paupérisation.26 Préservons notre aveir
  • La migration du travail facilite la propagation du VIH/sida. «Les itinéraires empruntés par les chauffeurs routiers sont appelés les“autoroutes du sida”, et on peut constater que les taux de prévalence du virus sont beaucoup plus élevés le long des autoroutes qui mènent au littoral». Participant, réunion interactive de la CVGA: Mozambique.Le manque de perspectives économiques dans de nombreuses régions ruralesen Afrique pousse depuis longtemps les hommes (et un nombre croissant defemmes) à migrer vers les centres urbains et autres pôles d’emploi à la recherchede travail, en particulier en Afrique australe où, en raison des migrations tem-poraires ou saisonnières, les migrants sont régulièrement amenés à voyager pourretrouver leurs familles, ce qui facilite vraisemblablement la propagation rapidedu VIH. En Afrique du Sud, par exemple, on a constaté que le taux de prévalencedu VIH était deux fois plus élevé (26 %) chez les travailleurs migrants que chezles autres travailleurs (Crush 2001, Lurie et autres 2003). Les migrations à grandeéchelle, dans le contexte de la paupérisation, des profondes inégalités socioéco-nomiques et des bouleversements sociaux, semblent être un terrain idéal pour lapropagation du VIH/sida et d’autres maladies sexuellement transmissibles (Kark1949; Myer, Morroni et Susser 2003). Des taux de prévalence très élevés ont étéconstatés dans les zones proches des principales voies de communication, auxpostes frontière, à proximité des bases militaires ainsi que des exploitations miniè-res et agricoles (OIM, 2003).La vulnérabilité économique des femmes augmente laprobabilité qu’elles contractent le VIH/sida. «Lorsqu’un homme laisse sa femme au village pour aller travailler pendant quelques mois à la mine, où il a une petite amie, et que sa femme a elle-même un ou deux amants qui l’aident à se procurer de lanourriture et d’autres articles ménagers parce que son mari n’envoie pasassez d’argent, cette situation est très propice à la propagation du VIH». Participant, réunion interactive de la CVGA: Botswana.L’effet conjugué de l’écart entre les hommes et les femmes et des inégalités socioé-conomiques semble être particulièrement fâcheux en Afrique australe, où les pos-sibilités d’acquisition de revenus sont très réduites pour les femmes sans instruc-tion ou peu instruites, et où elles sont par conséquent largement tributaires desfonds envoyés par leur partenaire ou par d’autres membres de la famille. Ainsi, aumoins une étude récente montre que les femmes restées dans l’arrière-pays ruralont parfois recours à des rapports sexuels rémunérés pour survivre. En Afrique duSud, parmi les couples sérodifférents recensés dans la province du Kwazulu-Natal,20 % des femmes étaient séropositives, tandis que leurs maris, des travailleursmigrants, étaient séronégatifs (Bachmann et Booysen 2003). Les données empi- VIH et le sida - La problématique 27
  • riques recueillies dans le sud du Mozambique semblent aller dans le même sens (Lurie et autres 2003). Une étude menée à Mandeni (Afrique du Sud) a établi une corrélation convain- cante entre les taux de prévalence exceptionnellement élevés du VIH, le caractère généralisé du commerce du sexe et les pertes d’emplois dans l’industrie du textile et de l’habillement (laquelle employait essentiellement des femmes), après la sup- pression des droits de douane et des subventions (Hunter 2002). En Zambie et au Zimbabwe, ce secteur a également connu une forte baisse de l’emploi, ce qui a aggravé la paupérisation des femmes et a sans doute accéléré la propagation de la pandémie de VIH/sida. Facteurs politiques La réticence des dirigeants facilite la propagation du VIH/sida. «En Afrique, compte tenu de tous les problèmes auxquels nous devons faire face, nous avons appris à faire peu de cas de notre existence. Nous devons prendre le sida au sérieux et faire comprendre à nos dirigeants que négliger ce problème revient à nous tuer». Participant, réunion interactive de la CVGA: Maroc. Malgré certaines exceptions notables, les initiatives menées en faveur de la lutte contre le VIH et le sida aux niveaux politique, religieux, économique et social se sont révélées limitées, fragmentaires ou incohérentes. Jusqu’à récemment, la plupart d’entre elles se caractérisaient par une réticence à admettre la réalité de la pandémie, à aborder ses aspects liés à la sexualité et à mobiliser les ressources nécessaires à la mise en œuvre de campagnes de prévention efficaces. De nom- breux observateurs, dans la plupart des États et dans les organisations interna- tionales, sont convaincus que la propagation du sida en Afrique aurait pu être freinée, si les dirigeants africains avaient adopté une attitude plus audacieuse et plus franche dès le début de la pandémie. En l’absence d’une action ferme dès l’apparition du fléau, les campagnes de prévention n’ont pas bénéficié de l’appui politique nécessaire pour assurer leur crédibilité, susciter un soutien favorable dans l’opinion publique et mobiliser les ressources nécessaires. Ce n’est pas seulement le manque d’encadrement qui permet à la pandémie de se propager de manière incontrôlée. C’est aussi le manque d’attention portée aux facteurs essentiels qui sont responsables de la pandémie et de ses conséquences sélectives pour certains groupes de la population. Les mesures prises au niveau national manquaient de discernement à l’égard de certaines approches privilégiées et financées par les institutions internationales et bilatérales. De même, les pro-28 Préservons notre aveir
  • grammes nationaux n’ont pas tiré parti de la profusion de connaissances formelleset informelles en la matière, de sorte à impliquer et à motiver l’opinion publique(Projet Objectifs du Millénaire 2005). Trop souvent, ces programmes n’ont passuffisamment tenu compte des connaissances dont les pays étaient dépositaires etont ainsi été par trop influencés par la position des organismes de financementextérieur.ConclusionLa transmission du VIH découle des facteurs et de la dynamique tendant à facili-ter ou à limiter la propagation du virus, qui peuvent aussi bien être d’ordre phy-siologique ou biologique que socioéconomique ou politique. Comme on le verradans les chapitres suivants, bon nombre de ces facteurs sont partiellement prisen considération par les autorités nationales, en concertation avec les entreprises,les organisations de la société civile et la communauté des donateurs. Toutefois,les interactions entre ces différents facteurs ajoutent à la complexité de la tâcheconsistant à lutter efficacement contre le VIH et le sida et rendent d’autant plusdifficiles les progrès en matière de prévention et d’atténuation des conséquencesde la pandémie. Malgré cela, de précieux enseignements ont été acquis et sontsusceptibles de servir d’exemples. C’est ainsi qu’il est essentiel que les dirigeantspolitiques, à tous les niveaux et dans tous les secteurs, agissent sur les divers fac-teurs qui ont des incidences sur la pandémie, de même qu’il importe d’orienterprécisément les mesures à prendre pour s’attaquer aux causes de sa propagation. VIH et le sida - La problématique 29
  • 2. Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 31
  • Le problème en brefL e VIH/sida ralentira la croissance économique de l’Afrique et, surtout décimera son capital humain, si bien que les pays ne pourront pas apporterune riposte efficace au VIH et au sida. Cette perte de capital humain empêcheraégalement la transmission du savoir d’une génération à l’autre. Au fil du temps,la réduction du capital humain et de l’investissement freinera la croissance de laproductivité qui sous-tend la progression à long terme du revenu. De ce fait, lasociété aura moins de ressources à investir dans l’éducation des enfants.Partout en Afrique, les compétences sont laminées par les décès prématurés quecause le sida. L’augmentation de la mortalité chez les adultes déclenche trois phé-nomènes dont la combinaison est dévastatrice. Premièrement, en augmentant lamortalité des femmes et des hommes, travailleurs d’âge très actif, le sida minela capacité de fonctionnement du secteur public et l’aptitude du secteur privé àassurer pleinement sa productivité. Deuxièmement, le sida perturbe les ménagesaussi bien ruraux qu’urbains et certains d’eux, en particulier ceux dont le chef estune femme, vont voir leurs moyens d’existence menacés. Troisièmement, l’effetcumulé des deux phénomènes menace la stabilité et la viabilité des systèmes degouvernance et partant du développement socioéconomique.Le sida menace sérieusement l’aptitude de l’État africain à maintenir des institu-tions publiques efficaces et à appliquer des politiques judicieuses, à promouvoirl’état de droit, à améliorer les conditions de vie des populations et à créer un envi-ronnement propice au bon fonctionnement du secteur public, du secteur privé etde la société civile. Mais ces défis peuvent être relevés si la gouvernance continuede s’améliorer en Afrique.Les pertes socioéconomiques résultent principalement de la réduction de la pro-duction causée par l’augmentation de la morbidité et de la mortalité chez lesadultes, ainsi que de la réduction du capital humain qui sape les capacités de pro-duction de toute l’économie. Partout, le développement est freiné par la perte deressources humaines, la détérioration des résultats des principales organisations(département des recettes publiques, banque centrale, autorités juridiques etministères de l’éducation de la santé) et la fragmentation des principaux réseauxéconomiques. L’investissement recule devant l’augmentation des dépenses ordi-naires effectuées par les ménages, les entreprises et les pouvoirs publics pour com-penser les pertes et les perturbations liées aux personnes malades et aux décès. Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 33
  • D’ici à 2020, les neuf pays subsahariens les plus touchés risquent de perdre 13 à 26 % de leur main-d’œuvre agricole du fait du sida. Mais ce ne sont pas que des travailleurs agricoles qui meurent, ce sont aussi des chefs de famille, des mères et des pères de jeunes enfants ou d’adolescents, des dispensateurs de soins aux personnes âgées et malades, des personnes qui transmettent le savoir et les com- pétences agricoles et sur les modes de vie, ainsi que des gardiens de la protection sociale. Il s’agit également de ceux qui reproduisent la population active, qui lui apportent des compétences, des connaissances, des droits et une protection sociale. Le système de santé fer de lance de la lutte contre les effets des maladies liées au VIH/sida est rongé par la perte de nombreux agents qualifiés, qui prennent leur retraite, rejoignent le secteur privé, s’expatrient ou meurent du VIH/sida. Dans les pays où le taux de prévalence est élevé, l’épidémie a une incidence néga- tive sur la participation populaire puisqu’elle lamine les groupes d’âges politi- quement actifs. La diminution des fonctionnaires et des agents de la fonction publique compromet l’aptitude de l’État à mettre en œuvre les décisions et les politiques arrêtées. L’épidémie a également une incidence sur l’opinion politique et l’activisme des populations dans la mesure où elle contribue à modifier les priorités et les loyautés politiques.34 Préservons notre aveir
  • IntroductionL es sociétés complexes du continent africain dépendent, pour leur économie et leur gouvernance, de l’interaction entre les habitants, de leur savoir-faire, deleurs connaissances et des réseaux sociaux. Tout comme de nombreuses maladies,le sida peut avoir des conséquences fatales. Toutefois, il a pour caractéristique qu’ilemporte des adultes dans la force de l’âge, en grand nombre et après de longuessouffrances. Ces caractéristiques ont conduit les experts à craindre qu’il constitueun obstacle insurmontable au fonctionnement et au développement des pays tou-chés. La Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique (CVGA)conclut toutefois, sur la base de données probantes, qu’il convient d’écarter leshypothèses les plus pessimistes. Il est possible pour les sociétés et les gouverne-ments africains de surmonter les obstacles que posent le VIH et le sida.Cela dit, le VIH et le sida n’en restent pas moins un des principaux obstacles àla gouvernance en Afrique. Les pertes en ressources humaines, conjuguées aufardeau que fait peser la pandémie sur la fourniture de services publics pour lacombattre, constituent un problème énorme dont la résolution exige des res-sources et une politique avisée. L’ensemble du continent perd inexorablement unprécieux capital humain à mesure que le sida fait prématurément des victimes.Les taux élevés de mortalité et de morbidité de la population adulte nuisent àl’efficacité et à la productivité des institutions publiques, du secteur privé et desménages. Les connaissances, l’expérience et les compétences se tarissent. Pourreprendre les mots d’un participant à une consultation menée par la Commissionau Ghana: «dans le long terme, ces changements sont insidieux car ils ont un effetpréjudiciable à tous les niveaux de l’économie et de la société et sur les systèmesd’apprentissage, tant officiels que traditionnels» (CVGA/OIT 2004). En consé-quence, la pandémie du VIH/sida s’ajoute aux obstacles qui empêchent l’Afriquede réaliser les objectifs fixés en matière de croissance économique et de réductionde la pauvreté dans le cadre des Objectifs du Millénaire pour le développement(OMD) (figure 2.1). Les pertes en ressources humaines empêchent égalementl’Afrique d’atteindre les objectifs fixés dans les domaines de l’éducation et dela santé, et notamment de déployer les ressources nécessaires au traitement duVIH.Pour surmonter les obstacles à la bonne gouvernance, à la prestation de serviceset au développement, les décideurs doivent réduire dans toute la mesure du pos-sible les pertes actuelles et futures en ressources humaines, en particulier dans les Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 35
  • secteurs les plus importants pour le développement. Il faut en outre rechercher des moyens innovants d’assurer le service public. Les incidences de l’épidémie sur les ressources humaines varient selon le cas. Par- fois, elles se font sentir de manière importante dans une communauté ou un sec- teur particuliers; dans d’autres cas, elles se situent plus spécifiquement au niveau des ménages. Bien que l’on dispose de données de plus en plus nombreuses sur les diverses conséquences de l’épidémie, elles ne suffisent pas pour l’heure à tirer des conclusions probantes. Néanmoins, les recherches effectuées aux niveaux local et national par la Commission mettent en évidence la situation qui prévaut dans les secteurs touchés et peuvent permettre de se faire une idée de ce qui pourrait arriver à plus large échelle. S’il est possible dans certains cas d’établir des liens spécifiques entre le VIH/sida et les changements socioéconomiques en cours, la plupart du temps, ces liens sont moins évidents, l’épidémie n’étant qu’un des facteurs contribuant aux changements observés. Il importe de mieux comprendre comment l’épidémie évolue et quels en sont les effets, pour formuler la riposte la plus adaptée. Figure 2.1 Effets du sida sur le capital humain Incidences sur les Menaces pour le Impacts processus de création développement structurels de connaissances Transferts de Capacité réduite de Collectivités connaissances réaliser les O MD traditionnelles Réduite l’extrême Ménages Connaissances pauvreté et la faim agricoles Techniques Assure l’éducation de culture Morbidité primaire pour tous Ménages Gestion agricole Promouvoir l’égalité Moyens de subsistance ruraux et l’autonomisation en zone rurale des femmes Améliorer la santé Secteur privé Enseignement formel maternelle / VIH/sida Agents sanitaires Combattre le VIH/sida, le paludisme Fonction Professeurs et d’autres maladies publique et Administrateurs Mortalité administration Autres qualifications professionnelles Organisations de Compétences Menaces pour la la société civile sécurité alimentaire informelles Compétitivité Établissements Compétences réduite scolaires pratiques Aptitude à vivre Capacité de l’État en société Compétences amoindries de gestion Institutions Aptitude à établir Réduction de la confessionnelles des contacts fourniture de services36 Préservons notre aveir
  • Obstacles à la gouvernanceLa Commission a été créée en réponse aux craintes selon lesquelles le VIH/sida,compromettrant le fonctionnement des États, entraînerait des crises de gestion.Une étude menée en 2000 par les services de renseignements des États-Unis pré-voyait que la pandémie aurait des effets tels sur la capacité des États africainsque la sécurité des États-Unis s’en trouverait menacée, faisant observer que lespertes causées par cette maladie infectieuse persistante seront vraisemblablementde plus en plus lourdes et, dans certains cas, pourraient même conduire au déclinéconomique, à la fragmentation sociale et à la déstabilisation politique des paysen développement les plus touchés (National Intelligence Council, 2000: 10).Certains experts en sont venus à craindre que la pandémie aurait des incidencestellement importantes sur la sécurité des États qu’elle déclencherait la guerre etle chaos (International Crisis Group, 2001). Un rapport allait jusqu’à dire quele sida pourrait devenir une cause de terrorisme en Afrique. Deux analystes ontrécemment écrit que parmi le catalogue inépuisable des horreurs il faut égale-ment envisager la possibilité réelle que le VIH/sida menace la survie même desÉtats africains. Il y a toutes les raisons de supposer que le sida soit un facteurdéterminant de l’évolution des politiques dans de nombreuses sociétés du conti-nent (Poku et Sandkjaer, 2007, p. 1). C’est précisément en réponse à de tellesprédictions alarmistes que la Commission et d’autres instances se sont attachéesà déterminer si la pandémie du VIH/sida pouvait effectivement constituer unemenace pour la survie des États africains. Après quatre années de recherches, cesscénarios apocalyptiques peuvent être écartés car ils ne correspondent pas à laréalité des faits. Toutefois, le VIH et le sida constituent des obstacles sérieux à lagouvernance en Afrique, auxquels il convient de prêter une attention urgente. Latâche consistant à répondre aux impératifs de bonne gouvernance, de prestationde services et de développement est rendue d’autant plus difficile en raison del’épidémie.La gouvernance (qu’il ne faut pas confondre avec le gouvernement) peut êtredéfinie de différentes manières, allant de systèmes normatifs à tous les niveauxde l’activité humaine (Rosenau, 1995) à l’application de règles du jeu politique(Hyden, 1999), ou à la définition, la mise en œuvre et l’application effective desrègles du jeu par l’État, de telles règles tirant leur stabilité de la légitimité (Kjaaer2004).La définition du concept de gouvernance au sens que lui attribue la Commissioncomprend la capacité de l’État d’assurer le fonctionnement efficace des institu-tions publiques, d’appliquer des politiques judicieuses, de promouvoir l’état dedroit, d’assurer aux citoyens des moyens de subsistance, et de créer un climatpropice aux activités du secteur public, du secteur privé et de la société civile. Leprésent chapitre examine en conséquence la question du sida sous l’aspect des Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 37
  • menaces pour la sécurité, la démocratie, les capacités administratives, l’éducation, la fourniture de services de santé, l’agriculture, le secteur privé et la croissance économique. Selon les données disponible, le VIH et le sida contribuent à aggra- ver les difficultés rencontrées dans chacun de ces secteurs, mais, en tout état de cause, la crise peut être surmontée grâce à la volonté politique et à la mise en œuvre des politiques et des ressources voulues. Sida et sécurité Un des fondements de la bonne gouvernance est l’ordre public. Il est prouvé que le VIH et le sida constituent un grave problème pour les principales institutions chargées de faire respecter l’ordre public dans les États africains. Malgré les mena- ces extrêmement sérieuses brandies par certains auteurs, force est de constater que les recherches menées à ce sujet sont pour le moins limitées. Toutefois, tout porte à croire que ces problèmes peuvent être surmontés grâce aux ressources, aux politiques et à la volonté politique voulues. Police et ordre public Les services de police jouent un rôle de premier plan dans la tâche consistant à faire respecter la loi. Ils représentent pour le public l’aspect visible du pouvoir judiciaire de l’État. Ils sont les premiers à devoir répondre aux infractions à la loi et aux menaces pour l’ordre public. Ils jouent en outre un rôle important en ce qu’ils incarnent la justice et exercent une influence non négligeable sur la popu- lation. La police peut jouer un rôle important en ce qui concerne les problèmes liés au sida et à la gouvernance à trois égards. Premièrement, il est à craindre que la tâche des agents de la force publique sera rendue plus difficile par les conséquences démographiques et sociales de la pandémie, telles que l’augmentation du nombre de jeunes marginalisés. Le cas échéant, les effectifs de forces de police devraient être renforcés et leurs tâches redéfinies en fonction des nouvelles menaces aux- quelles elles auront à répondre. Deuxièmement, un nombre croissant de membres des forces de l’ordre sont eux-mêmes atteints par le VIH, et les services de police ne seront par conséquent pas en mesure de remplir efficacement leurs fonctions si leurs agents sont emportés ou touchés par la maladie. Si les capacités des forces de police sont réduites en raison de l’épidémie, il y a d’autant moins de chances qu’elles puissent faire régner l’ordre. Troisièmement, les services de police sont au premier plan dans la gestion de l’épidémie. Les policiers sont quotidiennement en contact avec des personnes susceptibles de contracter ou de transmettre le VIH, dont les professionnelles du sexe, les consommateurs de drogues injectables, les38 Préservons notre aveir
  • immigrants illégaux, les enfants des rues et les autres catégories de la populationmarginalisées ou stigmatisées. Le comportement de la police peut par conséquentinfluer sur l’orientation de l’épidémie.La crainte que le VIH et le sida entraînent une hausse de la criminalité et une mul-tiplication des atteintes à l’ordre public est liée à ce qu’on pourrait appeler l’hy-pothèse de la démographie sécuritaire. Martin Schönteich, chercheur au Institutefor Security Studies (ISS) de Prétoria a été le premier à appeler l’attention sur lefait que l’épidémie de sida en Afrique du Sud pourrait se traduire par un nombredisproportionné (une explosion démographique) d’hommes jeunes au sein de lapopulation, ce qui entraînerait une hausse du taux de criminalité, laquelle seraitaggravée par la socialisation inadaptée des orphelins (Schönteich 2000). Étantdonnée que la plupart des actes criminels sont commis par des hommes dontl’âge est compris entre 15 et 24 ans, tout accroissement de la population danscette tranche d’âge se traduira statistiquement par une augmentation de la crimi-nalité. Quatre années plus tard, des collègues de Schönteich, eux aussi chercheursà l’ISS, se sont penchés à nouveau sur les données en question et ont conclu queses craintes étaient exagérées (Pharoah 2004). De plus, Rachel Bray a contestédans une étude publiée en 2003 l’hypothèse selon laquelle l’augmentation dunombre d’orphelins contribuerait à une hausse de la criminalité. Elle a constatéque si le nombre d’orphelins avait augmenté, il n’était toutefois pas prouvé queceux-ci étaient désormais trop nombreux pour que la société puisse les prendreen charge. Par exemple, le nombre d’enfants des rues n’a pas augmenté dans desproportions importantes, et même les enfants qui ne bénéficiaient pas du soutiende leur famille proche pouvaient compter sur d’autres membres de la famille etsur les réseaux sociaux pour leur socialisation. Elle a conclu que les orphelins neconstituaient pas une menace pour la stabilité de l’Afrique du Sud.Roderick, dans une étude publiée en 2008, propose un aperçu général de l’étatdes connaissances concernant la question du maintien de l’ordre et de ses liensavec l’épidémie de VIH/sida en Afrique. Cette étude démontre par ailleurs com-bien cet aspect essentiel avait été négligé par les experts et les décideurs. Dans lecadre d’une initiative africaine relative à la gouvernance de la société civile et ausida (African Civil Society Governance and Aids Initiative - GAIN), lancée ennovembre 2003 pour appuyer les travaux de la Commission, une certain nombred’études ont été menées sur la police et le VIH/sida en Afrique. Gabriel-Nelsona publié en 2008 les résultats d’une enquête portant sur des membres des forcesparamilitaires au Bénin, qui montrent que ceux-ci n’avaient guère de connais-sances concernant le VIH et que peu de programmes s’adressaient en particulieraux membres des forces de police et paramilitaires. Cela signifie que les servicesde police sont vulnérables à la propagation du sida dans leurs rangs. Dans uneétude publiée en 2008, Masuku s’est penché sur l’impact du VIH et du sida surles services de la police sud-africaine (SAPS), en particulier à Johannesburg. Il a Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 39
  • constaté que, d’après les données publiées par les services en question, les décès des membres des forces de police avaient augmenté de 50 % entre 2002-2003 et 2004-2005, ce qui correspond à la hausse de la mortalité au sein de l’ensemble de la population, que l’on attribue en grande partie au sida. Il a également relevé une augmentation notable du nombre d’absences pour cause de maladie chez les policiers. Les données examinées n’indiquent pas que le taux de mortalité ou de morbidité est plus important chez les membres des services de police que dans le reste de la population, mais ils donnent clairement à penser que les services de la police sud-africaine, tout comme les autres institutions du secteur public, doivent se préoccuper d’urgence de l’impact de la maladie sur les membres de leurs servi- ces et sur les moyens de remplir leur mission de manière efficace. Les services de police jouent un rôle particulièrement important dans le cadre de la reconstruction après les conflits. Dans une étude publiée en 2008, Thompson s’est intéressé à la réforme des forces de sécurité en Sierra Leone, et en particulier à la restructuration des services de police. Elle a constaté que les policiers étaient régulièrement amenés à faire face à des incidents susceptibles d’avoir des consé- quences liées à la transmission du VIH, tels que des violences sexuelles, mais que leur formation était insuffisante pour y répondre de manière appropriée. Les services de police eux-mêmes ne sont pas correctement organisés pour pouvoir faire face à de telles situations, et il est par ailleurs prouvé que des policiers sont impliqués dans des actes de violence sexuelle perpétrés à l’encontre de catégories vulnérables de la population, telles que les enfants des rues et les professionnelles du sexe. Les études menées sur la police et le VIH/sida sont peu nombreuses, en raison du manque d’intérêt que les chercheurs témoignent pour la question et de la réti- cence des services de police à partager des données et à coopérer dans le cadre des recherches. Un pas important a été franchi à cet égard en septembre 2007 lorsque, pour la première fois, une consultation mondiale a été convoquée à ce sujet à La Haye dans le cadre d’une initiative portant sur la recherche dans le domaine du sida, de la sécurité et des conflits (AIDS, Security and Conflict Initiative – ASCI), en partenariat avec ONUSIDA et le Bureau du contrôle des drogues et de la pré- vention du crime (ACSI 2007). Il est grand temps qu’une consultation technique sur la police et le VIH/sida soit à présent organisée à l’échelle de l’Afrique. Le sida et les forces armées Contrastant avec le peu de recherches sur la question de la police et du VIH/ sida, et l’action insuffisante dans ce domaine, il existe de très nombreuses infor- mations concernant le VIH/sida dans les forces armées, ce qui a donné lieu à tout un ensemble d’engagements pris au plus haut niveau. Ainsi, en janvier 2000, le Conseil de sécurité a fait un pas en avant en décidant de tenir un débat sur le VIH/40 Préservons notre aveir
  • sida, reconnaissant ainsi pour la première fois qu’une maladie infectieuse pouvaitconstituer une menace pour la paix et la sécurité. En juillet de la même année,le Conseil a adopté la résolution 1308, plaçant ainsi le VIH/sida au nombre desquestions ayant trait à la sécurité et priant le Secrétaire général de prendre desmesures en conséquence. En particulier, la résolution 1308 du Conseil obligel’ONU à former le personnel des opérations de maintien de la paix aux questionsen rapport avec le VIH/sida et demande aux pays fournisseurs de contingents deveiller à ce que le personnel des opérations de maintien de la paix ait accès à desmoyens de prévention, de dépistage et de conseils volontaires et confidentiels, etde traitement du VIH. Cette tâche a été confiée au Département des opérationsde maintien de la paix et à ONUSIDA. Ces obligations ont été rappelées lors dela Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies consacréeau VIH/sida qui s’est tenue en 2001, dont les participants ont convenu, dans laDéclaration d’engagement adoptée à cette occasion, de «veiller à ce que l’infor-mation et la formation concernant le VIH/sida, y compris un élément sexospé-cifique, soient intégrées dans les directives établies à l’intention du personnel dedéfense et des autres personnels participant à des opérations internationales demaintien de la paix, tout en poursuivant les efforts d’éducation et de prévention,y compris les réunions d’orientation organisées, avant déploiement, à l’intentionde ces personnels» et demandé aux États Membres de «mettre en place des straté-gies nationales visant à lutter contre la propagation du VIH parmi les effectifs desservices nationaux en uniforme, si nécessaire, y compris les forces armées et lesforces de défense civile, et examiner les moyens d’utiliser les membres du person-nel de ces services qui ont reçu une formation en ce qui concerne la préventiondu VIH/sida et la sensibilisation dans ce domaine, pour participer à des activitésd’information et de prévention, notamment dans le cadre de secours d’urgence,d’aide humanitaire, d’assistance dans les situations de catastrophe et d’aide aurelèvement».L’existence du problème du VIH/sida dans les forces armées ayant été reconnue,la question qui se pose à présent est l’étendue et la nature de celui-ci. Dans lesannées 90, il était courant de considérer que les militaires faisaient partie descatégories à haut risque et constituaient un des principaux vecteurs de propa-gation du VIH/sida. À l’époque, en l’absence de données fiables permettant dedéterminer avec précision les taux de prévalence du virus dans les forces armées,les déclarations de cet ordre étaient la norme: « En temps de paix, le taux de pré-valence des maladies sexuellement transmissibles (MST) au sein des forces arméesest généralement de deux à cinq fois supérieurs à celui constaté dans la popula-tion civile, tandis qu’en temps de guerre, il peut être plus de 50 fois supérieur »(ONUSIDA 1998: 3). En outre, les données recueillies peu après l’apparition del’épidémie dans le cadre de tests de dépistage effectués sur des soldats européensà leur retour de mission à l’étranger, de soldats ougandais de retour de Cuba etd’officiers zimbabwéens ayant été envoyés en Chine pour y suivre une formation Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 41
  • révélaient systématiquement l’existence d’un grave problème lié au VIH (ONU- SIDA 1998; Matchaba-Hove 2006). Des recherches récentes indiquent que si les taux de prévalence du VIH chez les militaires sont souvent plus élevés que dans le reste de la population (ONUSIDA 2005), ils atteignent toutefois rarement la proportion que l’on pouvait craindre. Il est exagéré, par exemple, de craindre que la pandémie du VIH/sida entraîne l’effondrement des forces armées en Afrique (Whiteside et autres, 2006). Tou- tefois, l’autosuffisante ne peut pas être de mise dans les pays touchés par une épidémie ou une hyperendémie du VIH. Encadré 2.1 Le VIH dans l’armée Dans certains cas, des membres en uniforme des forces de sécurité (armée, forces parami- litaires, police) courent de plus grands risques d’infection que les civils et peuvent connaître des taux d’infection à VIH élevés. Dans les années 90, on avait l’habitude de dire que le taux d’infection à VIH chez les soldats était deux à cinq fois plus élevé qu’au sein la population en général (ONUSIDA, 1998). Des données probantes ont par la suite montré qu’il n’en était rien en ce qui concerne les épidémies généralisées en Afrique de l’Est et en Afrique australe. En Afrique du Sud, le taux d’infection à VIH chez les soldats est peu différent de celui de la population en général (Kaisernetwork, 2005). En Éthiopie, ce taux est même lé- gèrement inférieur (Yigeremu et al., 2003). Mais là où le taux d’infection est faible au niveau national, les soldats peuvent constituer un groupe particulièrement exposé. Par exemple, une enquête menée au Ghana a montré que le taux d’infection à VIH chez les militaires était deux fois et demie supérieur à celui de la population en général. Une autre étude réalisée au Cameroun auprès de l’armée a trouvé un taux d’infection une fois et demie supérieur à celui de la population adulte (ONUSIDA, 2005). Les risques d’infection à VIH chez les membres des services en uniforme vont de pair avec leur profession. Les jeunes hommes et jeunes femmes de l’armée sont formés pour développer un certain sens de l’invulnérabilité personnelle, le devoir et les plans de dé- ploiement les éloignent de leurs familles pendant de longues périodes, et ils ont un revenu régulier qui permet aux hommes, en particulier, d’avoir des rapports sexuels rémunérés. Certains facteurs favorisent également un faible taux d’infection dans les forces ar- mées africaines (Whiteside, de Waal & Tsadkan, 2006). C’est notamment le cas dans l’in- fanterie, où la plupart des jeunes hommes sont recrutés dans les zones rurales, où la pré- valence du VIH est très faible. En deuxième lieu, la prévalence du VIH est faible chez les populations touchées par des conflits (Spiegel, 2004, 2007). Enfin, de nombreuses armées ont adopté des programmes de lutte contre le VIH (souvent sans tambour ni trompette), qui ont permis de maintenir avec efficacité l’infection à VIH à un niveau très bas (Kingma, Hendrik & Yeager 2000, UNAIDS 2005).42 Préservons notre aveir
  • L’épidémie de VIH/sida affecte les forces armées à toutes les étapes de leurs acti-vités. Premièrement, elle affecte le recrutement. Les armées procèdent au recru-tement des troupes dans l’ensemble de la population et si les taux de prévalencedu VIH y sont élevés, le nombre de recrues potentielles s’en trouve égalementdiminué. Cela ne constitue pas un problème majeur pour la plupart des arméesdes pays africains, étant donné le nombre important de jeunes hommes suscep-tibles d’être appelés et le fait que les taux de prévalence du VIH sont peu élevésau sein de cette catégorie de la population, en particulier dans les zones rurales.Toutes les armées qui en ont la possibilité procèdent à des tests de dépistage duVIH chez les nouvelles recrues (ONUSIDA 2005).La deuxième difficulté consiste à faire en sorte que les troupes recrutées necontractent pas le VIH. Il est prouvé qu’une fois intégrés aux forces armées, lessoldats courent vraisemblablement davantage le risque de contracter le virus queles civils. Cela concerne plus particulièrement la formation et les promotions. Laplupart des armées exigent des soldats qui souhaitent se rendre à l’étranger pourune formation complémentaire ou en mission qu’ils effectuent un test de dépis-tage du VIH (Rupiya 2006).La troisième et principale difficulté se situe au niveau du déploiement opération-nel. La règle est généralement de ne pas procéder au déploiement des soldats séro-positifs. Dès qu’il dépasse 5 % des troupes, le taux de prévalence du VIH affecteconsidérablement la capacité opérationnelle d’une armée. Si un contingent depersonnel chargé des opérations de maintien de la paix ne peut être déployé aucomplet en raison d’un nombre trop élevé de soldats inaptes au service, d’autrestroupes devront être recrutées pour pallier l’absence de ces derniers. Cela présentedeux désavantages compte tenu de l’importance pour l’efficacité opérationnellede la cohésion et du moral au sein des unités. Les difficultés sont multipliées enraison de la nécessité de procéder à une rotation des contingents en mission, cequi veut dire qu’il est plus difficile pour les armées des pays africains de contribueraux opérations de maintien de la paix dans les proportions exigées. D’autre part,le risque accru pour les soldats de contracter le VIH dans le cadre d’opérations demaintien de la paix constitue en soi un problème tant pour les armées que pourla population des pays où se déroulent de telles opérations.La quatrième difficulté tient à l’établissement des budgets militaires. Un cher-cheur a relevé «la perception erronée selon laquelle les armées africaines disposentd’importants moyens financiers. Souvent, cela se traduit par leur exclusion desressources dont bénéficie la société civile» (Matchaba-Hove 2006: 176). La plu-part des armées ont leurs propres services de santé, qui sont séparés des servicescivils. Ces cliniques et hôpitaux sont également utilisés par les familles des mili-taires. Tout comme les hôpitaux civils, une part importante de leurs ressourcesva à la lutte contre le VIH/sida. Souvent, ils ne peuvent toutefois pas bénéficierdu financement des donateurs internationaux ou ne songent pas à en faire la Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 43
  • demande. Les responsables de la planification au sein des armées tendent géné- ralement à vouloir affecter 40 % des budgets militaires aux ressources humaines, qui incluent les dépenses de santé et autres allocations. En raison de l’épidé- mie du VIH/sida, cette proportion est plus importante, non seulement en raison des dépenses de santé supplémentaires qu’elle engendre, mais aussi du fait de la nécessité de prendre en charge les veuves et les orphelins des militaires morts des suites du VIH/sida. Comme la plupart des gouvernements ne dévoilent pas leurs budgets militaires, il est difficile de déterminer les incidences budgétaires du VIH/sida sur le secteur de la défense. Leurs incidences sur les opérations de main- tien de la paix, par contre, sont plus aisées à évaluer, puisque l’épidémie a entraîné un surcoût en termes de dépenses de santé pour les opérations de maintien de la paix menées par les Nations Unies (DPKO 1999, US General Accounting Office 2001). Grâce à l’assistance technique apportée par ONUSIDA et les donateurs bila- téraux, les forces armées africaines ont pris des mesures très importantes pour faire face au VIH/sida en leur sein et faire en sorte que la maladie ne constitue pas une menace pour leur intégrité et leur viabilité. Le programme exécuté au Botswana dans ce domaine, considéré comme un exemple en la matière, est pré- conisé comme modèle pour les autres armées africaines (Rupiya 2006). Un autre exemple est celui de l’Éthiopie, où les programmes de lutte contre le VIH/sida ont été considérés dès 1996 comme une question relevant du commandement (et pas simplement une question d’ordre médical) (Tsadkan, 2002 et 2008, White- side et autres, 2006). Certaines des questions les plus urgentes en ce qui concerne le VIH et les forces armées sont liées aux opérations de maintien de la paix, durant lesquelles les trou- pes sont supposées faire preuve d’une intégrité et d’une discipline irréprochables. En 2003 et 2004, l’Union africaine a pris des dispositions initiales en vue de la création de la Force africaine d’intervention pour les opérations de maintien de la paix au niveau régional, et de l’élaboration d’une politique commune en matière de sécurité et de défense. La question du VIH/sida a été d’emblée considérée comme un élément essentiel de cette politique, et des directives essentielles ont été élaborées à l’intention de la Force africaine d’intervention et des brigades sous-régionales (Union africaine, 2003, 2004a et 2004b; Tsadkan 2008). Un des principes adoptés par les chefs d’état-major de la défense africains lors d’une réu- nion tenue en janvier 2004 était que les normes applicables aux opérations de maintien de la paix en matière de VIH/sida devaient être au moins équivalentes à celles appliquées par les Nations Unies. Cela signifie que les pays fournisseurs de contingents, qui sont responsables de l’essentiel de la formation et de la prépara- tion des troupes, doivent chacun élaborer des politiques et pratiques conformes aux normes et directives appliquées par l’ONU et l’Union africaine en la matière. Le général de corps d’armée Tsadkan Gebretensae, qui a conseillé l’Union afri-44 Préservons notre aveir
  • caine dans ce domaine, a recommandé l’adoption d’une approche « centrée sur lecommandement », chacune des politiques exposées ci-dessous étant confiée auxdifférentes branches concernées du haut commandement: • Dépistage volontaire ou obligatoire, • Administration et gestion des traitements antirétroviraux et des droits de personnes atteintes du VIH/sida, • Gestion et mise en valeur des ressources humaines, • Élaboration du budget, • Droits des personnes à charge des membres des forces armées et du person- nel civil assimilé, • Développement de «panoplies d’outils» (procédures opérationnelles stan- dard) afin d’intégrer la lutte contre le VIH/sida dans les activités essentielles des forces armées, • Création d’un mécanisme de contrôle pour la mise en œuvre de ces activi- tés.Ces défis restent à relever. En réponse aux difficultés spécifiques liées à l’intégra-tion de la question du sida dans la politique commune en matière de sécurité del’Union africaine, l’accent étant mis sur les opérations de maintien de la paix,l’Union africaine a demandé au Centre for Policy Research and Dialogue, situéà Addis-Abeba, d’élaborer en collaboration avec ONUSIDA et le FNUAP unestratégie dans le cadre de l’ASCI, qui doit rendre compte de ses travaux à la finde 2008.Sida et démocratieLa propagation de l’épidémie de VIH et de sida qui sévit en Afrique a coïncidéavec les efforts déployés sans relâche sur le continent en vue de promouvoir ladémocratie. Cette maladie fait peser des menaces bien précises sur la démocratie.Telle était avant tout la préoccupation qui sous-tendait l’initiative africaine rela-tive à la gouvernance de la société civile et au sida (GAIN) et avait poussé à menertoute une série de recherches et de consultations pour savoir comment juguler cesmenaces. Plusieurs autres projets de recherche, notamment de l’équipe dirigéepar Kondwani Chirambo du Institute for Democracy in South Africa (IDASA),ont examiné la question du sida et de la démocratie et ont fourni des élémentsd’appréciation solides permettant de tirer sans ambiguité certaines conclusions.Dans le cadre des recherches qu’elle a effectuées pour GAIN, Samantha Willana mis en exergue plusieurs effets tangibles du VIH/sida sur le système électorald’Afrique du Sud (Willan 2004). Entre 2000 et 2004, la multiplication des élec-tions partielles a alourdi la charge financière et administrative imposée à l’admi- Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 45
  • nistration électorale. L’Afrique du Sud fait appel à un noyau de personnel qualifié auquel se rajoute un grand nombre de volontaires et du personnel recruté pour une courte durée, pour la plupart des enseignants. Les taux de prévalence du VIH sont très élevés dans toutes ces catégories professionnelles. Un problème particu- lier qui se pose à la commission électorale est la mise à jour de la liste électorale. À mesure que les décès liés au sida augmentent, supprimer des listes électorales les électeurs décédés s’avère une tâche de plus en plus lourde, compliquée par un sous-enregistrement des décès. Étant donné les accusations courantes de fraude électorale, y compris l’existence «d’électeurs fantômes», cela ouvre la voie à la manipulation ou à la contestation des résultats. Lors l’élection de 2004 en Afrique du Sud, la Commission électorale indépen- dante a demandé aux agents électoraux municipaux de se rendre auprès de tous les citoyens qui étaient hospitalisés ou cloués au lit pour les inscrire sur les listes électorales et de se rendre de nouveau auprès d’eux le jour de l’élection pour qu’ils puissent voter. Cette opération, bien complexe et onéreuse, s’imposait étant donné les taux de maladies associées au VIH et au sida. L’inscription des électeurs devient aussi plus difficile dans la mesure où tant ces derniers que le person- nel employé par la commission électorale indépendante tombent malades, sont débordés ou désabusés. En 2008, Ephraim Kimotho a, dans le cadre d’autres travaux de recherche com- mandés par GAIN, enqueté auprès de députés kényens, de conseillers, de par- lementaires et de membres de la Commission électorale du Kenya. Il est prin- cipalement arrivé à la conclusion que la détresse des électeurs et leurs décès plus fréquents absorbaient tout le temps des élus locaux et leur imposait de lourdes charges financières. Les députés et les conseillers doivent organiser toute une série d’activités de collecte des fonds et y participer, dans le cadre des coopératives locales et des «harambees». Dans le passé, de telles activités concernaient surtout le développement communautaire. Aujourd’hui, 85 % des personnes interrogées pensent que le gros des fonds collectés sert à payer les frais médicaux de leurs élec- teurs. Elles estiment qu’elles passent 30 % de leur temps dans les églises à assister aux funérailles et aux activités de collecte des fonds. Au Kenya comme partout ailleurs, le nombre des élections partielles qui sont organisées suite au décès des députés en exercice a augmenté. Entre juillet 1993 et juillet 2003, 18 députés en fonction sont décédés, dont 11 entre 1998 et 2003. Ces élections partielles coûtent cher. Mais la baisse du nombre de sièges à pour- voir du fait des pétitions électorales et des défections signifie que le nombre des élections partielles n’a pas augmenté globalement. On estime que quatre à cinq membres du personnel parlementaire meurent chaque année du sida et de mala- dies qui y sont liées.46 Préservons notre aveir
  • Kimotho a, dans ses travaux de recherches, indiqué que deux éléments peuventfausser le processus démocratique. Le premier, est l’existence d’un grand nombre«d’électeurs fantômes» qui sont décédés mais n’ont pas été supprimés des listesélectorales. Selon une étude réalisée en 2002 par l’Institute of Education andDemocracy au Kenya, 15, 8 % des électeurs inscrits sont en réalité décédés. Auproblème des «électeurs fantômes» possibles s’ajoutent les difficultés encore plusconsidérables que rencontrent les électeurs pour s’inscrire . Pas moins de neufvoyages sont nécessaires pour aller au bureau central de Nairobi y retirer unecarte d’électeur. Au moment des recherches en 2006, le nombre de cartes d’élec-teurs non retirées dans tout le pays était estimé à 1, 4 million, dont près de lamoitié à Nairobi seulement. Contrairement à l’Afrique du Sud, aucune disposi-tion spéciale n’est prise pour permettre aux personnes infirmes ou handicapéesde pouvoir voter. Autant de facteurs qui rendent plus facile la fraude électorale.Le deuxième élément est la pratique de l’achat des votes, en particulier parmi lesélectrices pauvres, dont la plupart doivent payer des frais médicaux ou subveniraux besoins d’enfants orphelins. Soixante pour cent des députés et conseillersdéclarent concentrer leurs efforts, lors de leur campagne, sur les femmes, et unejeune femme de Naivasha affirme ainsi «si je vends mon vote, je n’aurais plusfaim.»Le VIH et le sida ont également des répercussions sur la démocratie locale. À cejour, il existe très peu d’études sur la question, mais l’IDASA mène un projet derecherche commandé par l’initiative portant sur la recherche dans le domainedu sida, de la sécurité et des conflits (ASCI). Les rares travaux de recherchestombant dans le domaine public sont ceux de Manning (2003) qui a mené uneétude au sein du conseil municipal de eThekweni (Durban) en Afrique du Sud.En analysant les éléments des raisons pour lesquelles les conseillers n’assistent pasaux réunions, il arrive à la conclusion que «si les tendances sont exactes, alors lesabsences multipliés des conseillers sont dus aux maladies et, en termes absolus, lenombre d’absences liées aux maladies est en augmentation.»Examinant la participation électorale à l’élection de 2004 en Afrique du Sud, PerStrand et ses collègues (2005) expliquent la fatigue des électeurs ou leur non-par-ticipation soit par le fait qu’ils étaient malades soit parce qu’ils devaient s’occu-per de personnes malades. La participation aux deux élections précédentes étaitfaible, se situant tout juste à 57, 5 %. Mais l’explication majeure la plus probablesemble être qu’en 1994 et en 1999, le simple fait de voter était d’une importancesi décisive qu’il y a eu une participation massive; il était donc inévitable qu’elleretombe.Les conclusions à tirer de ces travaux de recherche sont que le VIH et le sidaimposent une charge accrue sur les systèmes électoraux. La maladie ne marquepas la fin de la démocratie ou l’effondrement de l’État. Mais pour que la démo-cratie puisse prospérer au plus fort de cette épidémie, il faut disposer de ressour- Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 47
  • ces supplémentaires, mettre en place des systèmes de gestion qui permettront de surveiller et de mettre à jour les listes électorales et prendre des mesures pour permettre aux électeurs malades de voter. Les commissions électorales existant dans les pays africains devraient échanger leurs vues pour savoir comment elles sont venues à bout des difficultés criées par le VIH et le sida et devraient recourir à des programmes d’assistance appropriés. Sida et administration Dans les pays où le taux de prévalence est élevé, l’épidémie a sérieusement entamé la solidité et la vitalité des institutions et remodelé les structures gouvernemen- tales. La raréfaction des travailleurs se traduit par une diminution du réservoir de main-d’œuvre qualifiée permettant aux organismes étatiques de recruter du personnel, y compris aux échelons les plus élevés de l’administration publique et de la bureaucratie (encadré 2.2). Les périodes prolongées de maladie et, en fin de compte, le décès des décideurs se traduisent, au mieux, par un manque de constance la prise de décision, au pire, par sa paralysie. Encadré 2.2 Moins de décideurs de haut niveau pour gérer l’Afrique Dans de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, le sida a fait des ravages parmi les hauts responsables, y compris les ministres, les députés et les hauts fonctionnaires. Le Président du Zimbabwe, Robert Mugabe, a confirmé le décès de trois ministres de son gouvernement causé par le VIH/sida. Le ministre de l’aménagement du territoire du Malawi qui admet être séropositif, estime que près de 100 hauts fonctionnaires et quelque 800 employés de son ministère étaient décédés du sida au cours des deux années précédentes. Le Président de l’Assemblée nationale du Malawi a annoncé qu’entre 1999 et 2003, 28 députés sont décédés du sida. En Zambie, 39 députés sont décédés entre 1984 et 2003, dont quatre seulement ne sont pas morts du sida. L’épidémie peut avoir un impact considérable sur l’administration publique. Dans les régions où les taux de prévalence locale et d’infection sont élevés, elle risque de toucher tout d’abord les organes de l’administration locale et provinciale. S’il est vrai que c’est parmi les travailleurs non qualifiés et semi-qualifiés que le plus grand nombre de cas d’infection et de décès est observé, les travailleurs qualifiés et hautement qualifiés ne sont pas été épargnés. À titre d’exemple, en Afrique du Sud, les taux d’infection par le VIH sont passés en 2006, à 23 % parmi les travailleurs qualifiés et à 13 % parmi les travailleurs hautement qualifiés. D’ici à 2015, on prévoit que ces taux d’infection entraîneront une diminution de 18 % de la main-d’oeuvre qualifiée et de 11 % de la main-d’oeuvre hautement qualifiée48 Préservons notre aveir
  • (Quattek et Fourie 2000). Les effets sur les décideurs, les législateurs nationaux,les conseillers locaux, les responsables de la commission électorale, les soldats(encadré 2.1) et les fonctionnaires - notamment les médecins, les infirmières, lesenseignants, les ambulanciers, les pompiers et les forces de police- seront dévas-tateurs.Dès 2001, des rapports internes du Gouvernement sud-africain prédisaient que lesida serait la principale cause de décès des fonctionnaires à la fin de cette année-làet que près de 250,000 fonctionnaires, soit 23 % de la main-d’oeuvre actuelle de1,1 million, mourraient du sida d’ici à 2012 (figure 2.2) (Khan 2004).La CVGA a commandé l’une des premières évaluations de l’impact de l’épidémiesur certaines catégories d’employés du secteur public (CVGA 2004). L’étude, quiporte sur la Zambie, prévoit qu’entre 2001 et 2011, il faudra former environ 8000 enseignants de plus que cela n’aurait été le cas en l’absence du VIH et du sida(13 000 au lieu de 5 100 environ). Une étude similaire sur les administrationslocales révèle qu’elles pourraient perdre 32 % de leur personnel du fait du VIH etdu sida au cours des 20 prochaines années et que les organismes devront en pluscompléter de 1,7 % leurs effectifs au cours de la même période pour les mainteniraux niveaux actuels.Figure 2.2Main-d’œuvre qualifiée et hautement qualifiée: en Afrique du Sud:principales victimes du VIH selon les prévisions 30 Main-dœuvre peu qualifiée 25 Main-dœuvre qualifiée 20 Main-dœuvre hautement 15 qualifiée 10 Superviseurs 5 Cadres 0 Hauts 2011 fonctionnaires 1997 2005Source: Department of Public Service and Administration (2001)En termes absolus, le nombre de décès des fonctionnaires n’est pas le seul motif depréoccupation. Les taux élevés et croissants de morbidité et de mortalité influentégalement sur la constitution et la pérennité des connaissances institutionnelles.Du fait de l’épidémie, les cadres transmettent de moins en moins aux générationssuivantes les connaissances théoriques et pratiques qu’ils ont accumulées. Il en Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 49
  • résulte que les employés jeunes et moins expérimentés ont du mal à acquérir la technicité, le savoir-faire et le professionnalisme requis pour bien travailler. À long terme, il y aura moins de fonctionnaires chevronnés pour former le per- sonnel plus jeune aux principales tâches officielles ou aux procédures et normes traditionnelles de fonctionnement, notamment la comptabilité ministérielle, l’impartialité et l’éthique administratives et la transparence institutionnelle, ce qui fera baisser la qualité des services tant publics que privés. Outre qu’il a pour effet de dégarnir la fonction publique, le VIH/sida obère également les ressources financières du gouvernement dans la mesure où l’as- siette de l’impôt et les recettes intérieures qui en découlent s’accroissent moins rapidement, si elles ne s’amenuisent pas. Cette maladie entraîne également une hausse (demande) des dépenses publiques, notamment des coûts de personnel plus élevés, dans le cadre des systèmes d’assurance-maladie et d’allocations pour décès, ainsi que des coûts de formation et de recrutement. Il est souvent possible d’obtenir des ressources extérieures pour financer les interventions spécifiques liées au VIH et au sida (près de 80 % des dépenses publiques consacrées au VIH et au sida dans les pays à faible revenu ont été financées grâce à des subventions extérieures), mais ces financements ne sont généralement pas impartis pour cou- vrir les coûts indirects inhérents au VIH et au sida. Il s’agit notamment de la masse salariale et de certaines catégories de dépenses sociales. L’impact du VIH et du sida sur les coûts du personnel de la fonction publique peut être considérable. Il a été étudié plus en détail dans le contexte du secteur privé, comme présenté ci-dessous. Il convient toutefois de mentionner que les coûts financiers encourus au titre des allocations risquent d’être plus élevés dans le secteur public où elles sont généralement plus complètes, parce que davantage de fonctionnaires ont un emploi de durée indéterminée (d’où le niveau élevé des allocations) et les gouvernements - pour des raisons économiques et politiques -- s’abstiennent de baisser le niveau des allocations pour contenir les coûts. Sida et systèmes éducatifs Le VIH/sida compromet les chances des enfants d’aller à l’école et de recevoir un enseignement de qualité: il emporte des enseignants et réduit les capacités nationales de remplacement des connaissances et compétences techniques ainsi perdues. Il s’ensuit que le sida freine la transmission des connaissances et des compétences d’une génération à l’autre. Dans les pays les plus sévèrement tou- chés, tels que la Zambie, le sida a pratiquement doublé le taux de diminution des enseignants (tableau 2.1). La question, pour le développement à long terme est de savoir si la Zambie parviendra à accroître suffisamment l’investissement dans l’éducation pour contrebalancer l’impact du sida et rehausser ses taux de scolari- sation déjà faibles. Quand les enfants perdent un enseignant ou un parent, ils ont50 Préservons notre aveir
  • plus de mal à réaliser tout leur potentiel et à s’arracher à la pauvreté. L’acquisitionet la transmission des connaissances sont des questions sur lesquelles il importede se pencher d’urgence.Tableau 2.1VIH/sida et transmission des connaissances Taux de VIH chez Augmentation Nombre Proportion les enseignants du taux d’enfants d’orphelins dans (en pourcentage) d’enseignants orphelins du le nombre total morts du VIH/ sida d’enfants sida (en pourcentage) (en pourcentage)Érythrée 3,3 11,1 39 000 10Éthiopie 8,6 28,7 720 000 11Kenya 17,5 51,1 650 000 11Mozambique 14,8 48,1 470 000 15Nigéria 6,8 12,1 1 800 000 10République-Unie 8,5 27,7 980 000 14de TanzanieZambie 22,8 93,1 630 000 19Source: Données sur le taux de VIH chez les enseignants et sur l’augmentation du taux d’enseignants mortsdu VIH/sida, CVGA 2005a; données sur le nombre d’enfants orphelins du sida et proportion d’orphelins dansle nombre total d’enfants, UNICEF, ONUSIDA et USAID, 2004.Il ressort de ces données que l’enseignement de qualité dispensé par les ensei-gnants expérimentés est menacé et même en recul dans certains endroits. Ilconvient de noter qu’outre les enseignants, les administrateurs des écoles et lepersonnel d’appui succombent également à cette maladie. L’épidémie a aussi desrépercussions sur la demande d’éducation. Le déclin à long terme de la féconditédes femmes est accentué par l’épidémie de VIH/sida, ce qui entraîne une baissedes naissances. Les taux de mortalité infantile augmentent également du fait duVIH/sida. Selon les prévisions de la Banque mondiale (2004), d’ici à 2010, lapopulation d’âge scolaire diminuera de 24 % au Zimbabwe et de 20 % au Malawiet en Zambie. Au Swaziland, la fréquentation scolaire aurait, pour des raisonsdémographiques et socioéconomiques, baissé de 36 % du fait du VIH/sida, lesfilles étant les plus touchées, ce qui laisse présumer que d’autres systèmes éduca-tifs pourront être affectés (ONUSIDA 2005).L’épidémie accentue également les inégalités de chances de scolarisation desenfants. Les enfants qui ont perdu un parent ou les deux sont moins susceptiblesd’être scolarisés- d’une part à cause de l’extrême pauvreté de la famille et de l’autreparce qu’ils sont obligés de travailler pour contribuer à subvenir aux besoins de lafamille (Rau 2003). Deux catégories d’enfants sont particulièrement touchées: lesenfants des ménages à faible revenu et ceux rendus orphelins par le sida. Lorsqu’unmembre adulte de la famille ne peut travailler et perd ses revenus pour cause demaladie liée au VIH, même le coût des études primaires devient trop élevé. Les Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 51
  • enfants rendus orphelins par le sida ont encore moins de chances d’aller à l’école (figure 2.4). Les filles sont généralement les premières dont on arrête les études, le plus souvent pour qu’elles s’occupent d’un membre de la famille et permettent aux femmes adultes de travailler (CVGA 2004c, 2004d). La perte des enseignants compromet la qualité de l’éducation. En 2004, la Banque mondiale, estimait que 200 000 enseignants, soit 9,4 % du nombre total d’en- seignants employés cette année là en Afrique subsaharienne, pourraient mourir de maladies liées au VIH au cours de la prochaine décennie. Deux tiers de ces décès pourraient survenir dans les cinq pays suivants: Kenya (25,000), Nigéria (22 100), Afrique du Sud (44 900), Ouganda (14 900) et Zimbabwe (16 200). Selon une étude de la CVGA menée dans cinq pays, il y aura un amenuisement probable du corps enseignant au cours des prochaines années (figure 2.5). Il s’agit là du scénario pessimiste. Il reste que si la perte d’enseignants se poursuit au rythme actuel, elle entraînera une diminution très considérable des ressources humaines dans le système éducatif. La perte des enseignants qualifiés et leur absence durant des périodes de maladie prolongée perturbent les programmes d’enseignement et ont des incidences à long terme sur les étudiants et sur la société, surtout en l’absence de traitement antirétroviral. Figure 2.3 Les enfants orphelins du sida en Zambie n’ont guère de chance d’être scolarisés (En pourcentage) 90 80 70 60 50 40 Total des enfants 30 Enfants orphelins 20 10 0 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Source: Garcello et Rosati, 2003.52 Préservons notre aveir
  • Figure 2.4Les pertes cumulées d’enseignants dues au sida augmenteront si lestendances actuelles se poursuivent 20,000 2004 18,000 16,000 2005 14,000 2006 12,000 10,000 2007 8,000 2008 6,000 4,000 2,000 0 Tanzanie Afrique du Sud Zambie Kenya CamerounSource: Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique 2005a.La formation de la future génération de professionnels, de techniciens, d’ouvriersqualifiés et d’administrateurs est compromise par les pertes en ressources humai-nes que subissent les institutions de formation partout en Afrique. L’on sait peusur les pertes de capacités de formation en général, et les conséquences de la pertede formateurs expérimentés n’ont pas fait l’objet de recherches approfondies. Ence qui concerne les universités, aussi, des données limitées donnent à penser à despertes croissantes de personnel bien formé.L’impact du VIH/sida sur le système scolaire a été étudié par l’une des équipesde recherche de la CVGA. Il ressort des données obtenues que l’on éprouve deplus en plus de difficultés à remplacer les enseignants morts ou contraints à laretraite par la maladie (Équipe de travail mobile, 2005). En Afrique du Sud, lesdonnées confirment que les pouvoirs publics ont beaucoup de mal à maintenirdes ressources humaines dans le système éducatif (tableau 2.2). Il existe une forteprévalence du VIH à tous les niveaux et au sein de toutes les catégories profes-sionnelles. Si l’infection par le VIH est concentrée chez les plus jeunes recruesde l’enseignement, les pertes en ressources humaines sont enregistrées au seindu personnel ayant une longue expérience et de grandes aptitudes pédagogiquesdans des disciplines comme la science et la technologie. La prévalence du VIH/sida parmi les éducateurs est, très élevée, elle est de 22%, dans le KwaZulu-Natal,rendant plus difficile la risposte au VIH au sein du système éducatif en général. Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 53
  • Tableau 2.2 Taux global de prévalence du VIH par type d’établissement d’enseignement et de fonction au sein du système éducatif, Afrique du Sud, 2004 Taux de prévalence du VIH (en pourcentage) Type d’établissement École primaire 12,3 École secondaire 12,5 Fonction au sein du système éducatif Enseignant éducateur 14,1 Professeur principal 9,6 Spécialiste de l’éducation 10 Vice-directeur ou directeur 7,3 Source: Shisana et autres, 2005. D’après une étude sur la mortalité chez les enseignants de la province du Kwa- Zulu-Natal (Afrique du Sud), 90% des enseignants décédés en 1998, avaient 49 ans ou moins (figure 2.5). Ce pourcentage est passé à 93% en 1999 et 2000, avant de retomber légèrement en 2003, à 92 %. Le taux de mortalité des ensei- gnants (toutes causes confondues) est trois fois plus élevé que la normale (sans le sida) en Afrique du Sud au sein de la même classe d’âge. Ces résultats révèlent sans doute à quel point les effectifs du secteur éducatif s’érodent dans ce pays. Le taux de mortalité chez les enseignantes est beaucoup plus élevé que chez les enseignants (figure 2.6), ce qui pourrait s’expliquer par le fait que les femmes représentent près de 68% des effectifs du système éducatif de la province.54 Préservons notre aveir
  • Figure 2.5Le taux de mortalité des éducateurs a nettement augmenté entre 1999 et2000, notamment dans le groupe d’âge de 30 à 34 ans Mortalité des éducateurs due à la maladie, 1999-2000 180 160 1999 2000 140 120Éducateurs 100 80 60 40 20 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55+ Groupe d’âge Mortalité des éducateurs due à la maladie, par groupe d’âge; Années scolaires 1999 et 2000Source: KwaZulu Natal Annual Survey (Enquête annuelle sur le Kwazulu-Natal), 2000 et 2001.Figure 2.6Les enseignantes en Afrique du Sud risquent beaucoup plus que lesenseignants de mourir de maladie Mortalité des femmes due à la maladie 120 100 1999 2000 80 60 40 20 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55+ Groupe d’âge Mortalité des femmes due à la maladie, 1999/2000 Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 55 Male mortality due to illness
  • Conclusions de l’étude sur le KwaZulu-Natal: La mortalité liée au sida entame progressivement la capacité du système et aura inévitablement des conséquences désastreuses sur le recrutement et la formation des enseignants. Surtout, elle appelle notre attention sur le fait que le sida aggrave les déperditions actuelles d’enseignants et que le moindre dysfonctionnement du système ne fera qu’en accroître inexorablement l’im- pact. En soulignant que le système est en train de perdre des éducateurs au sommet de leur carrière, et, partant, l’expérience et la mémoire institution- nelle, l’étude précise que l’on ne peut plus faire comme si de rien n’était. Une étude de la Commission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique por- tant sur dix pays d’Afrique australe et orientale montre que seuls trois de ces pays essaient quoique de manière sommaire, d’évaluer les pertes probables d’ensei- gnants au cours de la prochaine décennie et les problèmes que ces pertes poseront au maintien de l’efficacité du système éducatif (CVGA, 2005a). Dans de nom- breux pays, les ministères de l’éducation ne s’intéressent vraiment à la prévention du VIH que dans le cadre de la réforme du programme scolaire. En général, ils ne se rendent pas compte qu’il faut associer ces activités à des efforts tendant à ren- forcer les capacités des ressources humaines du système éducatif - notamment en adoptant des approches globales intégrant la prévention, le traitement et la prise en charge des enfants, des membres du personnel enseignant et de leurs familles. Dans la mesure où il semble impossible pour ces pays de subvenir à leurs besoins essentiels en compétences spécialisées et en personnel professionnellement qua- lifié, l’on se demande comment ils pourront maintenir un «minimum résiduel» de capacités. Les méthodes actuelles de formation d’enseignants et d’autres pro- fessionnels exigeant beaucoup de ressources, il convient d’en concevoir d’autres moins onéreuses pour remplacer les ressources humaines perdues. Les diverses méthodes d’enseignement - telles que celle, expérimentée en Zambie, d’ensei- gnement primaire axé sur la communauté- doivent être évaluées et, si possible et nécessaire, améliorées. Le sida mine les systèmes de santé Le système de santé- en première ligne pour atténuer l’impact des maladies liées au sida- est miné par la perte de nombreux agents qualifiés, qui prennent leur retraite, rejoignent le secteur privé, s’expatrient ou meurent du sida (figure 2.6). L’épidémie a frappé à une époque où les systèmes sanitaires manquaient de fonds et subissaient des réformes déstabilisantes. Il en résulte que les taux de couver- ture pour les services essentiels demeurent très faibles, nombre de pays dépensant moins de 10 dollars par personne et par an pour les soins de santé. Ainsi, alors56 Préservons notre aveir
  • que le VIH/sida progresse, des coupes sont faites dans les services de santé (etautres). La mise en œuvre des principaux engagements et initiatives adoptés auniveau international pour améliorer la prestation de services sanitaires en Afri-que repose par conséquent sur un système faible et des ressources humaines endiminution. La demande de services de santé s’accroît au moment où se réduit lacapacité de réponse du système.D’après une étude réalisée en Afrique du Sud, la durée d’hospitalisation despatients séropositifs est en moyenne de 20 jours, soit quatre fois plus que l’hospi-talisation moyenne des patients admis pour d’autres maladies. Une autre étude,menée au Rwanda montre que les patients séropositifs utilisent les services desanté au moins vingt fois plus fréquemment que les séronégatifs (Nandakumar etcoll., 2000). À Addis-Abeba, les autorités municipales indiquent que 57% des litsd’hôpital de la ville, déjà insuffisants, sont occupés par les malades du sida (AA-HAPCO, 2005). Les personnes vivant avec le virus dans les zones urbaines béné-ficient en moyenne de dix fois plus de visites médicales que celles vivant dans leszones rurales, ce qui reflète probablement que ces dernières n’ont pas assez accèsaux soins et les moyens de ces pays. Ces constats sont étayés par de nombreusesétudes de qualité réalisées dans toute l’Afrique.Figure 2.7Les effectifs et les mouvements de personnel du secteur de la santé sontdéterminés par la formation formelle et l’érosion des effectifs Formation formelle Érosion des effectifs L’équilibre entre les Les mouvements d’effectifs compétences produites et le caractère sélectif de et les besoins en ressources l’érosion affectent la humaines est déterminé par: Réserve de ressources humaines réserve de ressources humaines. L’érosion des effectifs est La flexibilité du secteur déterminé par: éducatif Les défaillances de la couverture physique et sociale déterminent les L’âge de la retraite La formation et la rétention des compétences sur le lieu besoins en ressources humaines. La couverture est Le départ du personnel de travail qualifié du secteur public déterminée par: pour le secteur privé, des Les critères professionnels zones rurales pour les La disponibilité des compétences zones urbaines, de la La durée, la vitesse et la fonction publique nationale qualité de la formation pour la fonction publique L’adéquation numérique internationale, L’infrastructure et la capacité ainsi que pour de formation d’autres emplois. Le nombre d’éducateurs La morbidité et la mort formateurs dues au VIH/sida. Les décès et les maladies résultant dautres causes Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 57
  • Par ailleurs, avec l’augmentation de leur volume de travail, les agents sanitaires sont eux-mêmes victimes du sida (voir 2.7). Une étude menée en Afrique du Sud montre que 16% d’entre eux vivent avec la maladie, les taux de prévalence étant élevés, dans certaines provinces, parmi les infirmières, mais aussi parmi les jeunes et le personnel non professionnel (Unger, Welz et Haran, 2002). Les pertes du pays, dues au sida, pourraient avoisiner 6 000 agents sanitaires par an entre 2005 et 2015, et le taux de mortalité dû à la maladie atteindre son maximum. Les services de santé du Malawi ont vu tripler le nombre de décès de leurs agents entre 1992 et 2000, les plus touchés étant ceux ayant entre 30 et 44 ans (Malawi Institute of Management, 2002). Les postes devenus subitement vacants le res- tent pendant de longues périodes, la mémoire institutionnelle se perd et la qualité des prestations diminue du fait qu’on a recours à des agents plus jeunes et moins expérimentés pour assurer la relève. En outre, dans nombre de pays, le remplace- ment des travailleurs perdus devient une tâche longue et fastidieuse, réduisant à la fois la qualité et la quantité des services. L’étude de la CVGA montre aussi que le VIH/sida accroît les coûts du système du fait des congés maladie, des indemnités d’incapacité et des prestations de santé directes comme les assurances ou la prise en charge des funérailles. La productivité des agents sanitaires aussi est affectée. Les données recueillies par la CVGA auprès des ministères chargés de la santé au Kenya et en Zambie mon- trent que les taux de morbidité et de mortalité des agents sanitaires ont augmenté de 5 ou 6 fois dans ces pays, réduisant ainsi les effectifs, entraînant une forte pression sur les agents restants et suscitant en eux des craintes pour leur propre sécurité. Une étude menée au Malawi évalue le taux d’usure des agents de santé à 2,3% par an, les décès y contribuant pour moitié (Malawi Institute of Manage- ment 2002). On estime que le taux de mortalité annuel parmi les agents de santé malawiens est passé de 0,5% en 1985 à 3% en 1997. D’après une autre étude, jusqu’à 25% des infirmières en Afrique australe sont séropositives, ce taux ayant même été de 44% à Lusaka en 1992 (Aitken et Kemp, 2003). Les données montrent que la probabilité de contracter le VIH en s’exposant au risque dans le cadre de la profession est relativement faible, mais la perception du risque est, elle, très élevée, la moitié des agents sanitaires estimant inadéquates les mesures de protection (CVGA, 2005b). Améliorer les services de santé a des implications considérables en termes de res- sources humaines. D’après les estimations, dispenser les soins antirétroviraux à tous les Zambiens pouvant y prétendre exigerait de mobiliser la moitié des méde- cins disponibles et de doubler le nombre actuel des techniciens de laboratoire d’ici à la cinquième année du programme. Il faudrait aussi y consacrer les deux tiers du budget de la santé, sans parler des frais de conseil et de dépistage (CVGA, 2005b). L’on redoute beaucoup de voir le développement des programmes sur le sida exacerber la tendance chez les agents de santé à déserter les cliniques rura-58 Préservons notre aveir
  • les et la pratique générale. La forte demande de médecins et infirmiers qualifiésémanant des programmes de traitement, en particulier des hôpitaux des centresurbains, ne peut être satisfaite qu’au prix d’une ponction sur les effectifs haute-ment qualifiés et expérimentés des autres secteurs de santé.Pour la Tanzanie, les projections en matière des ressources humaines disponiblesdépassent à peine le tiers des effectifs nécessaires pour répondre aux besoins desprogrammes de santé infantile et maternelle. Même dans un cas de figure favora-ble, celui notamment d’un accroissement de 50% des capacités de formation, lesressources humaines disponibles ne permettront pas de mener à grande échelledes interventions prioritaires; le gouvernement, non plus, ne pourra faire l’éco-nomie ni d’une hiérarchisation des objectifs et des zones d’endémie, ni d’unecorrection des cibles (Semali et Kimambo, 2003). Les données présentent, uneimage alarmante de la situation des effectifs, en Tanzanie qui, dans l’ensemble, nesuffiront pas à répondre aux objectifs de santé définis au plan national et inter-national.Pour assurer le fonctionnement des systèmes sanitaires et améliorer les niveaux dessoins destinés aux personnes touchées par le VIH, il faudra trouver des réponsesà plusieurs questions. Comment maintenir le nombre des travailleurs de santé?Dans quelle mesure raccourcir la durée de la formation sans en compromettrela qualité? Comment améliorer la coopération interrégionale et internationalepour combler le déficit en personnel qualifié? Un certain nombre de réponses estexaminé au chapitre 4. Il n’existe pas de réponses toutes faites pour chaque pays,ni même pour toutes les régions d’un même pays. Une bonne compréhension duproblème de ressources humaines, un débat dynamique, tant au sein du systèmesanitaire que de la société, sur les choix à opérer, ainsi qu’un examen attentif dela formation et des ressources financières sont nécessaires pour définir des démar-ches efficaces.L’agriculture est le secteur le plus touché parles conséquences du sidaL’agriculture, le secteur le plus important dans la plupart des économies subsa-hariennes, contribue pour une part appréciable de la production et constitue lemoyen de subsistance de la plupart des africains (CVGA 2004b). Les économiesdes pays les plus touchés par VIH et le sida, à l’exception notable du Botswanaet de l’Afrique du Sud, sont tributaires de la production et des exportations agri-coles. Au Malawi, où le taux de prévalence du VIH chez les adultes est estimé à14,1 %, environ 85 % de la population vivent de l’agriculture, et près de 80 %des produits alimentaires proviennent de petites exploitations d’une superficie Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 59
  • inférieure à un hectare (CVGA 2004a). Pourtant, le montant de l’aide extérieure en faveur de l’agriculture et du développement rural en Afrique a considérable- ment diminué au cours des 20 dernières années, comme dans les autres régions en développement. Cette diminution ne pourrait se justifier que si la sécurité alimentaire en Afrique s’était améliorée et la pauvreté rurale avait reculé, et si les pays étaient davantage en mesure de produire les biens publics essentiels à la croissance du secteur agricole et au développement rural. Toutefois, partout en Afrique, on constate une détérioration de la sécurité alimentaire, une aggravation de la pauvreté rurale et une stagnation de la croissance du secteur agricole (Benson 2004). Les conséquences du VIH et du sida devraient au contraire constituer une bonne raison d’augmenter le montant des investissements en faveur du secteur agricole et du développement rural. La production agricole est durement touchée par les conséquences du VIH et du sida pour la simple raison que le secteur agricole exige une main d’œuvre abon- dante et offre peu de possibilités de réorganiser la production pour pallier la mor- talité et la morbidité des travailleurs. De plus, pour s’adapter aux conséquences de l’épidémie, les autres secteurs économiques tels que le secteur de l’industrie, le secteur minier et les services urbains ont souvent tendance à se tourner vers un autre secteur pour en absorber la main-d’œuvre, en l’occurrence vers les ménages ruraux qui sont les principaux producteurs de denrées alimentaires. De plus, les conséquences de l’épidémie se font sentir sur l’ensemble des modes de subsistance dans les zones rurales. Pour résumer ses études sur l’impact du VIH et du sida sur l’agriculture en Afrique de l’Est et en Afrique australe, la FAO conclut: « Les conséquences de la maladie sont systémiques: le virus n’atteint pas seulement certains secteurs sociaux ou économiques, en laissant les autres intacts. Si l’un des éléments du système est affecté, il est probable que d’autres le seront aussi, directement ou indirectement » (FAO 2001, p. 22).60 Préservons notre aveir
  • Encadré 2.3Accroître les effectifs de la santé: expériences d’agents sanitairesauxiliaires Des agents de santé auxiliaires s’acquittent de certaines tâches normalement réservées à des professionnels reconnus, sur le plan international comme les médecins, les pharmaciens et les infirmiers, mais, par rapport à ces derniers, les auxiliaire reçoivent généralement une formation initiale plus courte et possèdent une compétence moindre. Autoriser ces cadres à exercer ou les former n’est pas une pratique nouvelle. Le Mozambique (après la guerre civile) et le Ghana (au lendemain de l’indépendance), par exemple, avaient mis en place des programmes de formation accélérée d’agents sanitaires destinés à accomplir des tâches particulières dans un système de santé en expansion mais qui souffrait d’une grave pénurie de personnel. Aujourd’hui, des pays étudient dans quelle mesure des agents de santé auxiliaires pourraient fournir des soins de santé (voir tableau). Les auxiliaires se sont révélés d’un bon rapport coût-efficacité, et certaines études compara- tives montrent qu’ils ne diffèrent guère des médecins en termes de résultats pour le patient. Type de substitution • Exemples Substitution indirecte: • Infirmières anesthésistes. Délégation de certaines tâches profession- • Renforcement du rôle des sages-femmes au nelles, par exemple en substituant un pro- Ghana. fessionnel à un autre professionnel en place, mais de différente spécialité, changeant ainsi • Renforcement du rôle des sages-femmes de cadre de compétence au premier afin de dans la gestion des avortements en Afrique faire face aux tâches déléguées. du Sud et en Zambie. Substitution directe: • Personnel de clinique et assistants médicaux, au Ghana et au Malawi Délégation de compétences très profession- nelles, par exemple en substituant une pro- • Personnel d’assistance médicale et techni- fession en place à une autre nouvellement ciens de chirurgie en Tanzanie et au Mozam- créée. Les deux cadres peuvent co-exister, bique. avec des fonctions professionnelles qui se recoupent. • Ophtalmologues diplômés, psychiatres, oto- rhino-laryngologistes, Communauté ouest africaine pour la santé. Affectation ou délégation de compétences • Infirmières de salles d’opération et de soins au sein d’un cadre: intensifs sans formation formelle, au Ghana. Délégation, au sein d’une même profession, de certaines tâches spécialisées à des pro- fessionnels ayant une moindre formation. Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 61
  • Délégation de tâches non professionnel- • Aides-soignants et assistants de pharmacie les: au Ghana. Délégation de tâches non professionnelles • Fréquent dans bien des zones rurales en Afri- afin de soulager les professionnels de char- que. ges de travail inutiles. Substitution informelle: Utilisation de cadres moins formés, notam- ment dans des zones rurales reculées pour accomplir certaines tâches, en l’absence de professionnels dûment reconnus. Source: Dovlo, 2004. Un nombre croissant d’éléments montrent que le VIH et le sida ont déjà de nom- breuses incidences préjudiciable sur les stratégies de subsistance en milieu rural. Un aspect crucial des moyens de subsistance est l’accès aux terres arables. Or, là aussi, les conséquences de l’épidémie se font sentir, avec des répercussions sur les différentes formes d’utilisation des terres et les régimes fonciers, les réformes agraires, les normes et pratiques en matière de succession, le fonctionnement des systèmes d’administration des terres et les droits d’occupation des terres pour les femmes, les orphelins et les pauvres en général (figure 2.8). Figure 2.8 Incidences du VIH/sida sur les moyens de subsistance dans les zones rurales Incidences sur les Effets préjudiciables moyens subsistance sur la productivité agricole dans les zones rurales Diminution des Absentéisme terres cultivées et décès des travailleurs Diminution des récoltes à forte Détournement du intensité de temps de travail des main-d’œuvre membres de la famille contraints de Récoltes moins Diminution de la s’occuper des soins diversifiées viabilité des moyens VIH/sida dans le aux malades d’existence dans les secteur agricole zones rurales Diminution de Affaiblissement des l’élevage réseaux d’entraide Insécurité alimentaire rurale Baisse des Pertes des revenus d’appoint connaissances agricoles Diminution des emplois salariés Perte de l’épargne, dissolution des ménages et perte Réduction des des semences envois de fonds62 Préservons notre aveir
  • D’après les estimations de la FAO, sept millions de travailleurs agricoles sontmorts du sida en Afrique entre 1985 et 2000 (FAO 2003). Le taux de morta-lité des travailleurs agricoles n’a pas diminué depuis lors. D’ici à 2020, les neufpays les plus touchés de l’Afrique subsaharienne pourraient perdre 13 à 26 % deleur main-d’œuvre agricole en raison du sida (CVGA, 2004a). Cette situationpeut avoir un effet catastrophique sur les secteurs de l’agriculture qui ne sontpas en mesure de s’adapter, s’agissant en particulier des petits exploitants. Lesconséquences sur la main-d’œuvre disponible, ainsi que sur la productivité et laproduction agricoles, ont reçu davantage d’attention que les autres effets sur lesecteur agricole (CVGA, 2004e). Mais la perte de vies humaines va au delà de ladiminution de la main-d’œuvre agricole. Ceux qui sont emportés par la maladiene sont pas que des travailleurs agricoles, ce sont aussi des chefs de ménage, desmères et des pères d’enfants et d’adolescents, des personnes qui s’occupent d’ap-porter des soins aux personnes âgées et aux malades, ou encore qui transmettentles connaissances et le savoir-faire relatifs aux travaux des champs et aux moyensde subsistance dans les zones rurales, ou les gardiens des systèmes de protectionsociale. Il ne s’agit donc pas seulement des producteurs agricoles, mais aussi desgéniteurs de la main-d’œuvre de demain, qui sont censés apporter aux généra-tions futures savoir-faire, compétences, droits et filets de protection.C’est pourquoi il importe d’étudier les incidences du VIH et du sida en matièred’emploi sur la pauvreté rurale, et notamment sur l’accès des hommes et desfemmes aux produits alimentaires et aux soins de santé dans les zones rurales. Lesgouvernements et les donateurs doivent envisager des moyens de conserver et derenforcer les capacités de production et les capacités reproductives des ménagesdans le contexte de la pandémie du VIH.Les travaux de recherche menés à la demande de la CVGA montrent que le VIHet le sida entraînent un bouleversement des moyens de subsistance dans les zonesrurales à différents égards. Dans certains pays, les chefs de ménage atteints defaçon chronique par la maladie sont parfois amenés à ne plus cultiver que lamoitié de la superficie de leurs terres, ce qui se traduit par une diminution enconséquence des récoltes et des disponibilités alimentaires (Drimie 2002; CVGA2005d). Dans les zones communautaires rurales du Zimbabwe, la quantité demaïs produite par les ménages ayant connu un décès dû au VIH a pratiquementdiminué de moitié, voire davantage, en très peu de temps (Kwaramba 1997). Lesdonnées montrent que c’est également le cas au Swaziland (figure 2.3). Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 63
  • Figure 2.9 Incidences des décès liés au VIH sur la production agricole et les revenus des ménages au Swaziland 50 Décès non liés au VIH (en pourcentage) 45 Décès liés au VIH (en pourcentage) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Diminution des terres Diminution des récoltes Pertes de revenus en raison cultivées dun membre du ménage Source: Muwanga 2002. La baisse de production causée par la perte d’un membre actif du ménage est res- sentie pendant après au moins un an. Certains ménages, en particulier ceux souf- frant déjà d’une pénurie de main-d’œuvre, ne parviennent jamais à retrouver le niveau de production qu’ils connaissaient auparavant, et de nombreuses familles dont les membres ont été touchés par un décès sont contraintes de se disperser. Dans les communautés, l’épidémie a pour effet d’inciter à produire des cultures vivrières et non des cultures de rente, ce qui entraîne une baisse des revenus et des emplois rémunérés (CVGA 2005d). Si cela permet aux ménages de disposer de denrées alimentaires à court terme, une telle adaptation va à l’encontre de l’objet de la production agricole. À plus grande échelle, cette situation risque d’avoir des effets délétères à long terme sur la croissance de la production ainsi que sur les revenus et les recettes en devises et, par conséquent, sur le développement propre- ment dit (Jayne et al. 2005). L’épidémie est susceptible d’avoir un effet durable sur les revenus et les conditions de vie des ménages. Une étude comparative portant sur les ménages des zones urbaines et rurales d’une province sud-africaine montre que les revenus de ceux touchés par le VIH/sida sont de 40 à 50 % inférieurs à ceux des autres ména- ges (Booysen et Bachmann 2002). En Zambie, on a constaté qu’il fallait jusqu’à 18 mois pour que les ménages touchés par le VIH/sida se stabilisent, avec un nouveau revenu d’équilibre ne représentant qu’environ la moitié de leur revenu antérieur (CVGA 2005d). Cette capacité d’adaptation limitée les rend plus vul- nérables à d’autres chocs. En Afrique subsaharienne, la petite exploitation agricole est principalement une activité féminine. Le fait que l’épidémie du VIH/sida se caractérise par une dif- férenciation selon le sexe vient se conjuguer à ce facteur et alourdit fortement la64 Préservons notre aveir
  • charge qui pèse sur les femmes et les jeunes filles. Ce sont toujours elles qui ontla responsabilité principale de s’occuper des membres de la famille touchés par lamaladie, ce qui leur laisse moins de temps pour les travaux des champs, la ventede leurs produits et d’autres activités. Dans le nord de l’Éthiopie, les ménagesdirigés par des femmes ayant à leur charge une personne atteinte par le VIH/sidasont souvent amenés à vendre leur matériel agricole et leurs articles ménagerspour pouvoir acheter des denrées alimentaires. Dans bien des cas, elles ont égale-ment des orphelins à leur charge (CVGA 2005d).À mesure que les revenus des personnes vivant dans les zones rurales diminuent,le phénomène de migration, un des principaux vecteurs de propagation du VIH/sida, prend de l’ampleur. En Éthiopie, la baisse des revenus agricoles provoquéepar l’effondrement des cours des cultures de rapport est le facteur principal del’exode des hommes jeunes à la recherche d’un emploi dans les zones urbaines,qui augmente la probabilité que les deux membres du couple soient amenés àavoir des relations sexuelles contre de l’argent ou d’autres formes de rémunéra-tion (CVGA 2004e) et augmente aussi le risque de transmission du VIH entreles populations urbaines et les migrants. Les études menées par la CVGA dansle district de Samburu, dans le nord du Kenya, ont fait apparaître un taux deprévalence du VIH de 18 %, que l’on attribue principalement au retour danscette région de jeunes migrants travaillant occasionnellement en tant qu’agentsde sécurité (en particulier dans le secteur du tourisme) ou dans les forces armées(CVGA 2005d). Le retour de travailleurs séropositifs dans les zones rurales faitpeser une charge supplémentaire sur les foyers concernés, en particulier les mem-bres du ménage de sexe féminin. Dans une zone de Nyeri, toujours au Kenya,environ 20 à 30 % de ces porteurs du VIH ont regagné leur foyer en zone ruralelorsqu’ils n’ont plus été en mesure de travailler (CVGA 2005d), alourdissantencore la charge qui pèse sur les ménages ruraux dont les ressources sont limitées(Ainsworth et Semali 1995, Drimie 2002).Le sida nuit à la compétitivité et à la rentabilitédu secteur privéLe VIH/sida entraîne un surcoût pour les entreprises (CVGA 2005c). Les gran-des entreprises du secteur structuré parviennent dans une certaine mesure àcompenser les coûts provoqués par une baisse de la productivité due à l’absen-téisme, aux assurances maladie et aux prestations en cas de décès. Les donnéesconcernant des entreprises minières en Afrique australe montrent que le VIH/sida coûte aux entreprises 2,5 % de la masse salariale, une proportion qui a defortes chances d’augmenter. D’autres études indiquent que la «taxe sida», c’est-à-dire le surcoût de la main-d’œuvre pour les entreprises, absorbe entre 1 et 10 % Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 65
  • des profits annuels (Rosen et al. 2002, Kahn 2004). Étant donné que les coûts liés au recrutement, à la formation et aux indemnités augmentent, les entreprises peuvent éprouver des réticences à engager du personnel aussi rapidement ou en aussi grand nombre. Au Botswana et en Afrique du Sud, les estimations les plus prudentes montrent que les coûts de niveau I (coûts individuels) liés au VIH/sida alourdissent de 1 à 6 % les coûts de main-d’œuvre des entreprises (figure 2.10). Ces estimations ne tiennent pas compte des coûts de fonctionnement supplé- mentaires entraînés par l’aggravation de l’épidémie au sein de l’entreprise ou des fluctuations de la demande lorsque la clientèle est touchée par le sida (niveaux II et III à la figure 2.10). Les recherches menées dans les autres pays africains au sujet des coûts du sida pour les entreprises sont peu nombreuses mais tendent à déboucher sur les mêmes conclusions. Toute augmentation, même minime, des coûts de production des entreprises nuit à leur compétitivité, et les investisseurs sont préoccupés par le coût des transac- tions en Afrique. Les entreprises établies en Afrique du Sud tiennent d’ores et déjà compte des incidences du VIH/sida dans leurs prévisions budgétaires. En dehors des entreprises à proprement parler, les conséquences du VIH/sida pour les four- nisseurs font monter le coût des facteurs de production. Les incidences plus larges du VIH sur le plan social tendent également à réduire le nombre de clients qui ont les moyens de consommer des biens ou des services. Un fabriquant de mobi- lier sud-africain a indiqué qu’il prévoyait une diminution de 18 % de sa clientèle d’ici à 2010 (Whiteside et Sunter 2000). Même si les prévisions économiques les plus pessimistes ne se sont pas réalisées, le climat des affaires dans les pays les plus touchés par l’épidémie est toujours marqué par l’incertitude face à l’avenir. Les petites entreprises qui ne comptent que quelques employés c’est la majorité des entreprises en Afrique subsaharienne-risquent tout simplement de cesser leurs activités. Une étude menée dans deux districts au Kenya montre que lorsque le responsable d’une petite entreprise décède, celle-ci se trouve laissée aux mains de personnes n’ayant que peu ou pas d’expérience. En revanche, les grandes entre- prises ont constaté qu’il était plus rentable de garder à leur service les employés qualifiés ou semi-qualifiés qui sont atteints par la maladie et de prendre en charge une partie des frais liés aux traitements antirétroviraux plutôt que de devoir faire face aux coûts entraînés par leur perte et leur remplacement.66 Préservons notre aveir
  • Figure 2.10Incidences du VIH/sida sur les entreprises Baisse de la productivité Augmentation des coûts • Productivité réduite sur le lieu de travail • Augmentations des demandes de presta- • Augmentation des congés et de tions l’absentéisme • Augmentation du coût des soins médicaux • Perte de compétences et de connais- et des primes d’assurance Niveau I: coûts indi- sances informelles • Demande accrue d’assistance et de viduels (pour chaque • Détournement du temps de travail des services de conseil et test volontaires (CTV) employé atteint par le supérieurs hiérarchiques • Augmentation du coût des obsèques VIH/sida • Renouvellement plus fréquent du person- • Coûts liés au recrutement et au remplace- nel et postes vacants ment des travailleurs • Productivité plus faible compte tenu de la nécessité de former le personnel de replacement • Détournement du temps de travail du • Augmentation des primes d’assurance personnel de direction • Nombre d’accidents en hausse en raison Niveau II: coûts de fonc- • Perturbations de la production des travailleurs malades ou inexpérimentés tionnement au niveau de • Baisse du moral des travailleurs, de la • Contentieux concernant les droits aux l’entreprise (nombreux cohésion et de l’expérience prestations et les licenciements employés atteints par le • Détériorations des relations de travail • Coût plus élevé du capital, étant donné VHI/sida) que les investissements dans l’entreprise sont plus risqués • Baisse potentielle de la demande de • Augmentation du coût des facteurs de certains produits en raison d’une diminu- production en raison de la hausse du coût Niveau III: incidences tion du nombre d’acheteurs potentiels, de de la main-d’œuvre pour les fournisseurs sur le marché (forte changements de préférences des consom- • Augmentation des salaires de la main- prévalence du VIH dans mateurs et d’une diminution des revenus d’œuvre qualifiée l’ensemble de la société disponibles • Hausse des coûts liés à la nécessité d’assurer la sécurité en raison du désordre social • Hausse des coûts des transactions avec les autorités et la main-d’œuvreToutefois, même les emplois peu qualifiés requièrent des compétences et une cer-taine connaissance des procédures établies. Au Kenya, une exploitation floricolequi a recours à de la main-d’œuvre occasionnelle pour une bonne partie des tra-vaux dans les champs a signalé que la productivité et la qualité de sa productionsouffraient de l’absentéisme et des problèmes liés au renouvellement du person-nel. Il faut aux nouveaux employés plusieurs heures, voire plusieurs jours, pour sefamiliariser avec les techniques utilisées.Pourquoi la réaction du secteur privé est-elle silente ?Beaucoup de grandes entreprises, des sociétés multinationales pour la plupart,ainsi que quelques entreprises semi-publiques, ont commencé à mettre en œuvredes programmes ambitieux de prévention et de traitement du VIH/sida à l’in-tention de leurs employés dont, dans certains cas, peuvent aussi bénéficier lespersonnes à charge de ces employés. Convaincus par ces initiatives, les syndicatsy prennent part également. Néanmoins, des études approfondies sur les consé-quences du VIH/sida dans les entreprises, menées notamment à la demande de Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 67
  • la CVGA, montrent que celles-ci ne sont guère préparées aux changements que provoquera l’épidémie. Les participants aux réunions interactives de la CVGA ont indiqué que, de façon générale, les employeurs et les employés du secteur privé refusaient de reconnaître la réalité de la propagation du VIH/sida dans les entreprises. De même, les effets dévastateurs du VIH/sida au niveau des entreprises, ainsi « Mettre en place des qu’au niveau sectoriel et macroéconomique sont méconnus, et les chefs d’entre- programmes de prise ne semblent pas faire le lien entre le VIH/sida et l’augmentation des fraislutte contre le VIH/ médicaux qui l’accompagne. La surveillance sanitaire est peu courante dans le sida sur le lieu de secteur privé et les entreprises ne partagent pas suffisamment les informations travail n’est pas dont elles disposent concernant les programmes de lutte contre le VIH/sida sur leune dépense, c’est lieu de travail, et les pertes et coûts encourus. Ce manque d’informations entre-un investissement. tient l’opinion selon laquelle le VIH/sida reste une question qui ne concerne que Représentant les particuliers et les systèmes de santé, et non les entreprises. D’autre part, les de Coca-Cola ». petites entreprises ou celles qui ont du mal à survivre dans un climat politique ouRéunion interactive économique parfois instable n’ont d’autre choix que d’adopter une vision à court de la CVGA : Ghana. terme. Pour justifier la lenteur de la réaction du secteur privé, les participants aux réunions interactives de la CVGA et d’autres représentants du secteur privé ont déclaré vouloir agir mais disent ne pas savoir comment ou que faire (encadré 2.3). Des études montrant comment les partenariats public-privé renforcent la riposte nationale au VIH, notamment par l’intensification du traitement, au Burkina Faso, au Ghana et au Mozambique, permettront de mieux comprendre le rôle du secteur privé. C’est en 2008 que de la CEA avait demandé de les mener dans le cadre du Programme d’accélération de traitement, une initiative mise en œuvre conjointement dans ces trois pays par la Banque mondiale, l’OMS et la CEA en collaboration avec les ministères de la santé. Répartition des charges entre le secteur public et le secteur privé En Afrique, la réaction de nombreuses entreprises face au VIH/sida est de renvoyer le problème délibérément ou non aux autorités, aux organisations non gouverne- mentales et surtout aux ménages (Rosen et Simon, 2003), et ce, en supprimant ou en réduisant les prestations auxquelles ont droit les employés, en modifiant les termes des contrats de travail, en sous-traitant les emplois moins qualifiés, en mécanisant les tâches qui exigeaient auparavant une intervention humaine ou en procédant à des compressions de personnel sélectives ou à des départs forcés à la retraite pour raisons médicales. Ils ont recours à ces pratiques pour réagir non seulement face au VIH/sida mais aussi à la concurrence accrue engendrée par la mondialisation. 68 Préservons notre aveir
  • En l’absence d’infrastructures sanitaires publiques et de sécurité sociale, le climatest moins propice aux investissements. Il faut proposer de façon claire des mesu-res d’incitation aux entreprises du secteur privé pour qu’elles reconnaissent leurresponsabilité sociale, investissent dans des programmes de lutte contre le VIH/sida sur le lieu de travail et concluent des accords de partenariat avec le secteurpublic. Toutefois, les participants aux réunions interactives de la CVGA au Ghanaportant sur le monde du travail ont fait observer qu’il n’était pas réaliste d’atten-dre des entreprises qu’elles financent la totalité des prestations de sécurité socialedes employés amenés à partir à la retraite en raison du sida ou qu’elles prennentceux-ci entièrement en charge. Quant aux partenariats entre secteurs public etprivé, ils se révèlent généralement peu commodes, dans la mesure où ils contrai-gnent souvent les entreprises à se détourner de leurs activités principales et à sefamiliariser avec un ensemble de nouvelles compétences. Les procédures d’accèsaux fonds publics sont fastidieuses et les mesures d’incitation fiscales proposéespar les pouvoirs publics pour encourager la responsabilité sociale des entreprisessont peu attrayantes, voire inexistantes.Encadré 2.4Recommandations concernant les politiques et programmes de luttecontre le VIH/sida sur le lieu de travail La réunion interactive de la CVGA portant sur les politiques de lutte contre le VIH/sida sur le lieu de travail a permis de mettre en évidence les principes généraux suivants: • Garantir la non-discrimination, prendre en compte les inégalités entre les sexes et les besoins des jeunes, garantir un environnement de travail sain, interdire l’exclusion sociale et assurer la continuité de la main-d’oeuvre. S’agissant des programmes de lutte contre le VIH/sida sur le lieu de travail: • Investir davantage de ressources financières dans les activités de prévention et d’at- ténuation des effets du VIH/sida et mettre en œuvre des programmes de dépistage et de traitement. • Veiller à ce que les programmes soient complets et comprennent en outre des conseils volontaires, des soins et un soutien à l’intention des porteurs du VIH/sida. Les ser- vices de consultation sur le lieu de travail doivent viser à encourager les membres du personnel à faire spontanément l’objet de tests de dépistage afin d’empêcher la propagation de l’infection. • Encourager l’utilisation de préservatifs et en distribuer sur le lieu de travail. Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 69
  • • Intégrer la question du VIH/sida à tous les niveaux de l’institution ou de l’entreprise et dans l’ensemble des programmes de formation. Les cadres supérieurs doivent systé- matiquement évoquer le problème du VIH/sida, notamment lors des réunions. • Promouvoir le dialogue social, élaborer un programme de sensibilisation à la question du VIH/sida et encourager la sensibilisation par les pairs afin de lutter contre la stigma- tisation et la discrimination sur le lieu de travail. Impliquer si possible des séropositifs. • Veiller à ce que les supérieurs hiérarchiques, les cadres et les représentants syndicaux reçoivent une formation appropriée sur le VIH/sida. • Donner des moyens d’agir aux personnes chargées dans l’entreprise d’appliquer les directives relatives au VIH/sida. Conférer aux membres des services administratifs chargés de la lutte contre le VIH/sida des responsabilités et des pouvoirs clairement définis. • Entreprendre la planification des ressources humaines et élaborer des stratégies visant à conserver le personnel. Aménager les activités de formation et les descriptions des tâches afin d’améliorer la flexibilité et l’adaptabilité de l’environnement de travail. • élaborer et appliquer un code d’éthique sur le VIH/sida. Mettre en place un système permettant de sanctionner les écarts de conduite et le non-respect des politiques pour tous les employés. • élaborer des moyens d’action et des mécanismes appropriés permettant de procéder à l’examen, à l’évaluation et au suivi des programmes. Veiller à ce que les données et les enseignements soient communiqués aux institutions nationales chargées de la lutte contre le VIH/sida et partagés avec les autres entreprises. Les petites et moyennes entreprises, qui n’ont souvent pas d’autre choix que d’adopter une perspective à court terme, n’ont généralement pas les moyens de se lancer dans un programme complet de lutte contre le sida sur le lieu de travail tout en restant compétitives. Les participants à la réunion interactive de la CVGA ont préconisé qu’elles s’emploient de façon plus résolue à mettre en commun leurs ressources et à réaliser des économies d’échelle afin de pouvoir financer ensemble des programmes de lutte contre le VIH/sida. Les réseaux et les grou- pements d’entreprises du secteur privé peuvent contribuer à réduire les coûts et faciliter le soutien des donateurs et le financement public. Certaines initiatives sont coûteuses, tandis que d’autres peuvent être menées avec des moyens très limités (encadré 2.5). Les coûts des thérapies antirétrovirales sont parfois partagés avec les employés, et certaines entreprises étendent leur aide et leur soutien aux familles de leurs employés, ce qui peut permettre d’assurer un accès plus large aux traitements antirétroviraux et à la prise en charge. Plusieurs70 Préservons notre aveir
  • participants aux réunions interactives de la CVGA ont estimé qu’il est possibled’obtenir d’importants résultats malgré le fait que les thérapies antirétroviralesrestent difficilement accessibles.Les entreprises privées adoptent généralement un point de vue technique dansle cadre de l’élaboration des programmes de lutte contre le VIH/sida, négligeantle traumatisme émotionnel et la stigmatisation provoqués par la maladie. Lesrésultats des études menées par la CVGA mettent en évidence l’intérêt des pro-grammes qui contribuent à apporter davantage de soins, de conseils et de soutienaux employés. Cela consiste notamment à améliorer l’état de santé général etl’état nutritionnel des personnes séropositives, ce qui peut retarder l’apparitionde la maladie. Il est également recommandé que les entreprises du secteur privéconcluent davantage de partenariats avec les groupes de la société civile, afin decompléter les traitements médicaux par des conseils, des soins et des thérapiesnutritionnelles.Encadré 2.5Moyens peu coûteux de lutte contre le VIH/sida Les participants à la réunion interactive de la CVGA sur le monde du travail ont recensé plusieurs moyens peu coûteux de lutte contre le sida facilement applicables: • Distribuer et encourager l’utilisation de préservatifs; • Désigner des éducateurs pour les pairs; • Offrir des services de conseil volontaires; • Aborder la prévention, la stigmatisation et la discrimination dans le cadre du dialogue social et des programmes de sensibilisation; • Dispenser une formation sur le VIH/sida au personnel de direction; • Évoquer systématiquement le problème du VIH/sida lors des réunions.Le rôle des pouvoirs publics dans la riposte dusecteur privéLes pouvoirs publics réglementent le secteur privé et fournissent des servicessociaux. Ils doivent soutenir tous les acteurs pour assurer une riposte efficace auVIH dans les domaines de l’emploi, de la protection contre la discrimination, durecrutement, du maintien en poste, de l’accès aux indemnités, etc. Cependant,ils n’ont guère donné d’indications sur le plan de l’orientation ou de la réglemen- Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 71
  • tation pouvant aider les entreprises et leurs employés à aborder la question du VIH/sida; ils n’ont pas aidé non plus à planifier les besoins en main-d’œuvre et les coûts à supporter par les employeurs et les employés. Le VIH/sida est source d’incertitude supplémentaire dans une économie, étant donné que les entreprises ne savent pas si elles pourront recruter la main-d’œuvre qualifiée dont elles ont besoin pour assurer leur production, puisque, selon les prévisions, le VIH/sida réduira la main-d’œuvre active. Cette incertitude est aggravée lorsqu’il n’y a pas d’orientation politique claire sur la façon dont les pouvoirs publics ou les entre- prises doivent aborder la question du sida. Il convient de négocier et de définir le rôle du secteur public en matière de politi- que nationale. Les méthodes axées sur l’inclusion sociale et la mobilisation sociale permettent d’assurer le succès de l’ensemble des programmes et politiques, de même que les partenariats intersectoriels établis dans un cadre national coor- donné. Assurer la participation entière et effective des employeurs et des organi- sations de travailleurs dans des mécanismes de coordination nationale et les plans d’action nationaux peuvent également donner du poids à la riposte nationale et assurer la pleine présentation des travailleurs. Cependant les avantages des ini- tiatives intersectorielles sont loin d’être optimaux. Les participants à la réunion interactive de la CVGA ont appelé à redoubler d’efforts pour permettre aux par- tenaires de bénéficier du potentiel intégral de ces mécanismes. Plusieurs participants à la réunion interactive de la CVGA ont fait état du succès des partenariats public-privé et des politiques et programmes de lutte contre le VIH/sida sur le lieu de travail. Des représentants de société ont avancé des motifs financiers pour expliquer leur action, convaincus que fournir un traitement est un bon investissement. D’autres ont plutôt insisté sur des raisons humanitaires et sur la responsabilité sociale. Ils ont demandé de multiplier les partenariats public- privé ainsi que les politiques et programmes de lutte contre le VIH/sida sur le lieu de travail. Une plus grande responsabilité sociale des entreprises et des pouvoirs publics proactif permettront au secteur privé et au secteur public de trouver un juste milieu dans le partage du fardeau du VIH/sida. Ralentissement de la croissance économique et aggravation de la pauvreté À de rares exceptions près, l’expérience des pays africains montre qu’il y a eu peu de pressions pour susciter une forte riposte en matière de santé publique et une mobilisation de la société lors des premières phases de l’épidémie. Ces ater- moiements ont permis une propagation progressive de l’épidémie dont les effets cumulés se sont raffermis. Dans les pays où la prévalence du VIH est faible, le risque d’une forte augmentation demeure réel. Ces pays doivent riposter dès à72 Préservons notre aveir
  • présent, au lieu d’attendre que l’épidémie se généralise et que son impact sur lasociété et l’économie devienne désastreux.Encadré 2.6Mise en place de programmes de lutte contre le VIH/sida dans le secteurinformel Le secteur informel représente jusqu’à deux tiers, voire davantage, de l’économie de nom- breux pays africains. Il n’existe pas d’accords de protection sociale dans ce secteur et les travailleurs ne reçoivent que très peu ou pas de formation et travaillent dans des conditions insalubres et risquées. Les discussions qui ont eu lieu lors de la réunion interactive sur le monde du travail tenue au Ghana ont relevé quatre moyens de s’investir dans le secteur informel: • La vulnérabilité des personnes travaillant dans le secteur informel est un problème auquel les stratégies nationales de lutte contre le sida devraient s’attaquer, et l’im- pact du VIH/sida sur le secteur informel devrait être pris en compte dans les évalua- tions d’impact nationales; • L’économie informelle doit être mieux réglementée et la régularisation des entrepri- ses informelles facilitée. Cela renforcerait les droits et la protection sociale des tra- vailleurs qui, en principe, ne sont pas concernés par la réglementation et l’assistance de l’État; • Les associations, les ONG et autres entités intervenant dans le secteur informel de- vraient être appuyées, dans le souci d’accroître les opportunités de financement et de faciliter l’exécution de programmes de prévention et de soins; • Les programmes communautaires de sensibilisation devaient être mis en œuvre dans des zones vulnérables, il serait peut-être préférable de renforcer les communautés plutôt que les lieux de travail.Depuis plus d’une décennie, les analystes cherchent à mesurer l’impact macro-économique du VIH/sida. Des modèles ont été affinés et de nouvelles donnéesgénérées, mais des incertitudes subsistent quant à la validité de telles mesuresglobales. Une analyse de l’impact macroéconomique du VIH/sida montre queles pays africains perdent en moyenne 0,8 % de croissance du PIB par habitantchaque année (figure 2.11) (Bonnel, 2000). Même si l’effet est circonscrit surune année, il prend de l’ampleur avec le temps. D’autres études fondées sur deshypothèses pessimistes parviennent à la conclusion que la variation des taux demortalité induite par le VIH/sida entraîne un coût économique équivalent à 15% du PIB de 2000 (Bloom, Canning et Jameson, 2004). Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 73
  • La baisse de production causée par la morbidité et la mortalité élevées des adultes et la perte de capital humain qui affaiblissent la capacité de production de tous les secteurs de l’économie constituent la principale cause des pertes socioéconomi- ques enregistrées. Le développement est freiné par la perte de ressources humai- nes qui sévit partout, les résultats de plus en plus défavorables des principales ins- titutions (fisc, banques centrales, autorités judiciaires, ministères de l’éducation et ministères de la santé) et la fragmentation des réseaux économiques vitaux. L’investissement recule puisque les ménages, les entreprises et le gouvernement accroissent leurs dépenses ordinaires pour compenser les pertes et perturbations entraînées par la maladie et les décès. Par exemple, les admissions liées au sida dans les hôpitaux publics ont absorbé 12,5 % du budget national de la santé publique de l’Afrique du Sud en 2001-2002, pénalisant ainsi d’autres secteurs prioritaires de la santé (Guthrie et Hickey 2003). Figure 2.11 Un taux de prévalence du VIH de 10 % entraîne une baisse de croissance du PIB de 0,8 % par an Croissance annuelle du PIB par habitant (%) 0 - 0.2 - 0.4 - 0.6 - 0.8 - 1.2 - 1.4 - 1.6 0 5 10 15 20 25 30 35 Taux de prévalence du VIH (%) Source: Bonnel, 2000. Il est important de souligner que même si les données récentes indiquent une stabilisation de la prévalence du VIH, voire un recul dans certains pays, les prin- cipales incidences du VIH/sida ne vont pas disparaître avant une décennie au moins. La mortalité causée par le sida n’a pas encore atteint son point culminant. La baisse de l’offre de main-d’œuvre entraînera une pression à la baisse de la pro- duction et la situation sera compliquée par la perte de rentabilité de la production que sous-entendent une mauvaise santé et la pénurie de compétences. La baisse de la productivité économique interviendra dans un contexte d’augmentation74 Préservons notre aveir
  • des dépenses consacrées aux services sociaux. Même s’il est possible de faire face àl’accroissement du budget de l’État par un accroissement de l’aide extérieure, lesbudgets des ménages ne disposent pas des mêmes possibilités de compensation.La plupart des pays africains n’ont pas mis en place des mécanismes de protectionsociale des ménages touchés, notamment des systèmes de transferts monétairesen leur faveur. La conjoncture économique défavorable entraîne une réductionde la capacité d’imposition des gouvernements. Quelques gains peuvent être tirésdu ralentissement de la croissance démographique (par exemple, des générationsen âge de scolarisation moins nombreuses), mais l’ensemble des effets du VIH/sida vient s’ajouter à la tentation des gouvernements de financer les dépensespubliques par un déficit systématique et de s’en remettre à l’aide publique audéveloppement (APD).La vigueur du VIH/sida empêche les gouvernements de compenser les effets néga-tifs de l’épidémie sur les stratégies de développement. La croissance économiquequi pourrait augmenter les ressources financières des pays et le nombre d’emploisva vraisemblablement se ralentir dans les années à venir. Le taux d’épargne etd’investissement vont sans doute baisser, en particulier dans les familles et lesentreprises touchées par le VIH/sida.La situation de l’offre de main-d’œuvre va de pair avec l’impact macroéconomi-que de la pandémie. Les pertes d’emplois appauvrissent les ménages et les collec-tivités. Une étude réalisée en 2003 dans l’est du Zimbabwe montre que quatrepersonnes décédées sur cinq étaient les principaux soutiens de leur famille, et 60% d’entre elles avaient perdu leur emploi durant leur maladie. En outre, un dis-pensateur de soins sur sept a dû quitter son emploi en raison de la maladie d’unmembre de sa famille, et environ un ménage sur quatre a dû déménager peu detemps après le décès d’un adulte (Zimbabwe National AIDS Council, 2004, p.15).Du fait que la santé publique, le bien-être et les services connexes laissent souventà désirer, les ménages et communautés touchés ont dû supporter le poids finan-cier de l’épidémie. En termes strictement économiques, les «stratégies de survie»que cela suppose ont un coût élevé pour le développement. Le temps et l’énergiequi pourraient être consacrés à des activités directement plus productives sontdétournés de leur destination au profit de soins, de funérailles et du soutien auxfamilles et aux orphelins.Étant donné que de nombreux États africains ne sont pas en mesure de fournirles soins et l’appui nécessaires, la riposte a essentiellement consisté à encouragerles familles et les communautés à apporter leur soutien aux personnes qui enavaient besoin. Cela détourne les ressources de leur destination, mais les choixsont limités, dans la mesure où les systèmes de protection sociale sont défaillantsdans la plupart des pays. La riposte qui s’impose englobe deux composantes. La Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 75
  • première se rapporte au soutien direct que l’État peut apporter aux personnes qui sont dans le besoin. Les systèmes de protection sociale, notamment les transferts monétaires directs par les pensions, les allocations au bénéfice des enfants, des personnes handicapées et des personnes souffrant de maladies chroniques et les secours d’urgence, sont de plus en plus reconnus comme des mécanismes essen- tiels de réduction de la pauvreté, particulièrement adaptés pour contrecarrer les effets néfastes du VIH/sida sur les ménages. La deuxième composante concerne la promotion de systèmes communautaires permettant d’aider les familles et les communautés à subvenir efficacement aux besoins des personnes les plus tou- chées par le VIH/sida, comme il est ressorti des entretiens organisés au Botswana et en Éthiopie (Topouzis, 2004; CHGA, 2005c). Apparemment, les ministères des finances commencent à comprendre les réalités de l’impact socioéconomique de l’épidémie. Des plans stratégiques nationaux sont en cours de définition, esquissant une riposte multisectorielle de tous les ministères et une mobilisation du secteur privé et de la société civile dans son ensemble. Néanmoins, ce n’est que dans un nombre très limité de pays que l’on note des tentatives d’évaluer, même de manière générale, ce que l’épidémie coûte à l’économie et aux différents secteurs, ainsi que ses incidences sur les ressources humaines (analyse nécessaire pour intégrer une stratégie globale de financement dans les plans multisectoriels). Il se peut qu’il existe des stratégies nationales dans la plupart des pays à l’heure actuelle, encore faudrait-il les mettre en pratique et réunir les ressources néces- saires. Trop souvent, ces plans ne sont pas mis en œuvre, ne disposent pas de ressources suffisantes. Ils mettent excessivement l’accent sur le contrôle au niveau central, et pas assez sur la manière de réagir aux pertes incessantes de capital humain dans bon nombre de secteurs. Conclusion Mis ensemble, les résultats de la CVGA permettent de conclure que l’épidémie de VIH/sida est le plus grand obstacle à la réalisation des cibles concernant la réduction de la pauvreté et des objectifs de développement durable définis lors du Sommet du Millénaire des Nations Unies. La crise du VIH/sida présente, ainsi, un énorme défi en ce qui concerne les stratégies de réduction de la pauvreté et les initiatives prises par les gouvernements, les donateurs et la communauté internationale. Dans la mesure où la pauvreté constitue en elle-même un phéno- mène complexe et multidimensionnel recouvrant différents types de privations (en plus du déficit de revenu et de consommation), il est important que chaque pays examine la mesure dans laquelle l’épidémie de VIH/sida favorise ou aggrave76 Préservons notre aveir
  • les autres composantes principales de la pauvreté: manque d’accès aux biens etservices publics (par exemple, éducation, soins de santé, eau potable et assai-nissement); pauvreté en biens privés (par exemple, main-d’œuvre, terres, bétail,nourriture); absence de relations sociales (par exemple, discrimination, exclusionsociale et absence de solidarité).Il n’existe pas de solution simple à ces phénomènes qui ont des effets cumulatifs.Cependant, la même relation symbiotique porte à croire que tout progrès dans laréduction de la pauvreté permettra également de renforcer les initiatives de luttecontre le sida, et que les acquis enregistrés dans la réduction de la prévalence duVIH aideront également à surmonter un important obstacle à l’augmentation dela productivité et de la croissance. Par conséquent, il est indispensable de prendreen compte les multiples incidences et conséquences de l’épidémie dans les cadresde planification du développement, les politiques et les programmes. Un autreaspect important est qu’il faut veiller à ce que les tendances actuelles de la plani-fication du développement soient adaptées et sur la bonne voie.Les documents de stratégie pour la réduction de la pauvreté (DSRP) et les poli-tiques y relatives,-une initiative de la Banque mondiale à l’appui de l’Initiativeen faveur des pays pauvres très endettés (PPTE),-peuvent être utilisés pour tenircompte du VIH/sida dans la planification du développement. Les DSRP définis-sent l’approche qu’adopte un pays pour réduire la pauvreté par des politiques etprogrammes spécifiques et les besoins de financement extérieur qu’ils sous-enten-dent. Ils permettent une approche intégrée, fondée sur la maîtrise des objectifset plans de développement au niveau national. Les DSRP constituent pour lesdonateurs un cadre et un guide d’appui technique et financier, et il est importantde noter, à cet égard, que certains DSRP comprennent des engagements finan-ciers en faveur de programmes de lutte contre le VIH/sida.Cependant, les examens et analyses d’ONUSIDA et du PNUD montrent quejusqu’ici les DSRP n’ont pas aidé les pays concernés à mobiliser des ressourcessupplémentaires pour lutter contre le VIH/sida, ce qui constitue des occasionsmanquées. Il est important également de souligner que les DSRP n’analysentguère la relation entre VIH/sida et pauvreté, comme il se dégage de l’examen de25 DSRP définitifs et provisoires préparés par des pays d’Afrique subsaharienne.En outre, pour la plupart, ils ne présentent ou ne traduisent pas les principalesstratégies des plans nationaux de lutte contre le sida, ces plans étant souventfinancés séparément et organisés sans grande coordination avec les stratégiesnationales globales de réduction de la pauvreté. Par ailleurs, la plupart des DSRPne présentent pas d’estimations précises des ressources nécessaires pour assurer lariposte au VIH et n’utilisent pas les objectifs et cibles en matière de préventionet de soins du VIH/sida comme indicateurs de suivi de la pauvreté. Ces estima-tions et objectifs peuvent aider à préciser l’aide extérieure nécessaire pour faireface à l’épidémie dans un contexte donné. Dans l’ensemble, les DSRP n’ont pas Le VIH/sida: un obstacle à la gouvernance et au développement 77
  • suffisamment considéré les questions de santé publique comme des problèmes de développement, ce qui explique largement pourquoi les principaux donateurs n’ont pas utilisé cet instrument particulier de planification pour orienter des res- sources vers l’appui aux efforts nationaux de lutte contre le VIH et de réduction de la pauvreté. C’est le constat de ces lacunes qui a amené l’équipe spéciale mise en place par ONUSIDA en 2005 a recommandé à la communauté internationale, sous la direction de la Banque mondiale et du PNUD, d’aider les pays en développement à mieux utiliser les DSRP pour mobiliser des ressources financières et humaines et faire face au VIH/sida et aux problèmes de santé publique. L’équipe spéciale a clairement indiqué qu’il incombait à la communauté internationale d’appuyer les efforts déployés par les pays pauvres pour prendre en compte le VIH/sida dans les DSRP.78 Préservons notre aveir
  • 3. Améliorer les stratégies de prévention 79
  • Le problème en brefL a prévention est indispensable pour enrayer la propagation du VIH en Afrique. Mais, jusqu’ici, le bilan de son application n’est guère encourag-eant, même si des résultats ont été obtenus sur plusieurs plans. Premièrement, lescampagnes permanentes de sensibilisation ont permis une meilleure prise de con-science des effets dévastateurs de l’épidémie qui s’est traduite par l’engagementpolitique de faire face au VIH et au sida. Deuxièmement, il en résulte égalementdes engagements plus importants en termes de ressources allouées à l’exécutionde programmes élargis de prévention et de traitement du VIH et du sida. Cepen-dant, il reste encore beaucoup à faire et la priorité est de donner un nouveausouffle à la prévention.Enfin, troisièmement, après 20 ans de progression de la prévalence, les donnéesrécentes montrent qu’elle s’est stabilisée en Afrique et commence même à reculer– quoique lentement – dans de nombreux pays (voir le chapitre premier). Laprévalence du VIH au sein d’une population est fonction de l’équilibre entrela mortalité due au sida et les nouveaux cas d’infection (incidence). Un taux deprévalence stabilisé n’est donc pas nécessairement une bonne nouvelle - il peutrefléter une mortalité élevée des personnes atteintes du sida, causée en partie parl’absence de traitement. Un taux de prévalence stabilisé à un niveau élevé peutsignifier que le nombre de personnes qui meurent du VIH/sida est pratiquementremplacé par un nombre tout aussi important de nouveaux cas d’infection. Lastabilité actuelle des taux de prévalence est le produit de taux de mortalité élevéset de taux d’incidence en légère baisse. Les nouveaux cas d’infection sont réduits,mais pas au point de laisser entrevoir la fin de l’épidémie. Il y a encore beaucoupà faire, en particulier dans la façon dont les programmes de prévention sont struc-turés, appliqués et suivis.Les programmes appliqués actuellement ont produit des effets décevants, dans unelarge mesure, en raison de la politisation de la prévention et, en particulier, de lacontroverse entourant la promotion des préservatifs. En dépit de l’efficacité avéréedes préservatifs, qui limitent les infections à VIH, le financement des campagnesde prévention est axé sur l’abstinence. Or, dans bien des cas, l’argumentation enfaveur de l’abstinence est davantage motivée par des considérations politiqueset des croyances religieuses que par les preuves de son efficacité sur le terrain.L’abstinence est une composante importante de la prévention du VIH, mais doitêtre encouragée parallèlement à un train d’autres mesures. Améliorer les stratégies de prévention 81
  • Il est impératif de comprendre les limites des politiques et programmes en place, pour savoir comment les modifier et les rendre plus efficaces. Il n’y a pas une façon simple ou unique de procéder, la situation de chaque pays étant particulière. D’où un enseignement important: il faut éviter d’adopter une approche unique pour tous les pays. De plus, chaque élément d’un programme de lutte contre le VIH/sida, ainsi que l’équilibre entre prévention, traitement et atténuation de ses effets sont également propres à chaque pays. La situation culturelle, politique et matérielle locale influe sur le contenu de n’importe quel programme. Par ailleurs, chaque pays doit dissocier les éléments géographiques, sociaux et économiques de l’épidémie, pour formuler et cibler des politiques nationales de prévention plus efficaces. Il faut, pour ce faire, un environnement propice à un débat ouvert et honnête sur la sexualité et la mort, qui pose le problème de certaines vérités culturelles et sociétales gênantes.82 Préservons notre aveir
  • IntroductionI l y a en Afrique et ailleurs ceux pour qui le changement de comportement n’est qu’une affaire de «maîtrise de soi», un choix moral personnel. Mais s’il est vraique les décisions personnelles doivent être prises en compte, le choix d’une per-sonne découle de sa position sociale et de son pouvoir, ainsi que de ses conditionsde vie. Il renvoie également à la situation des hommes et des femmes, au finance-ment de l’éducation, à la façon dont les hommes perçoivent leur rôle, ainsi qu’àde nombreux autres facteurs sociaux et économiques. À titre d’exemple, dès 1993déjà, il était manifeste que les professionnel(le)s du sexe en Gambie pouvaientgagner par jour trois fois plus que les femmes qui opéraient dans le secteur in-formel (Pickering et Wilson, 1993). En fait, elles gagnaient autant que les hautsfonctionnaires ! La commercialisation du sexe en Gambie était donc une questionde choix de profession, «en toute liberté», même si la «liberté» en question étaitlimitée par le niveau d’éducation et l’accès aux ressources. D’ailleurs, certainesfemmes d’affaires prospères ont recouru au sexe pour accumuler périodiquementles capitaux permettant de développer leur entreprise.Un point important en découle: il faut, de toute urgence, réfuter la thèse selonlaquelle le simple changement de comportement sexuel résoudrait le problèmede la prévention du VIH. L’antithèse n’est pas simple car elle soulève une ques-tion apparemment facile: «Qu’est-ce que le sexe?» Aujourd’hui, dans la plupartdes pays occidentaux, le sexe est objet de romance, mis au rang d’un produit etdétaché de son contexte social, économique et culturel. Dans de nombreux paysafricains, cette forme la plus intime des relations personnelles a évidemment uncachet romantique, mais elle est aussi fréquemment liée à des croyances culturellesbien enracinées sur l’importance de la famille, de la lignée, de la pureté, du dangeret de la religion. Par exemple, la purification rituelle des veuves est censée avoirreculé dans certaines régions du continent, mais selon plusieurs participants auxconsultations sous-régionales de la CVGA elle est toujours pratiquée dans denombreux pays -- l’homme choisit une partenaire en dehors de la famille pouréviter un rapport sexuel avec la veuve d’une victime possible du sida, tout enrépondant aux attentes de la communauté quant à l’ordre moral et rituel. Deplus, les femmes aussi demandent cette purification rituelle – pour être certainesd’en bénéficier après le décès de leur mari.Il est impératif de mener à bien les programmes de prévention pour enrayer lapropagation du VIH/sida en Afrique. Il reste qu’il faut comprendre pleinementquelles stratégies de prévention fonctionnent auprès de quelle population et dansquel environnement. La consultation organisée par la CVGA sur la prévention aabouti à une conclusion essentielle: il faut éviter d’adopter une approche unique Améliorer les stratégies de prévention 83
  • pour tous les pays. Selon un participant, aucun modèle de prévention ne fonc- tionne, et même s’il en est un qui fonctionne, il ne fonctionnerait pas partout. L’équilibre entre prévention, traitement et atténuation des effets du VIH/sida doit être propre à chaque pays et à sa population. Il faut tenir compte de la situa- tion culturelle, politique et matérielle locale dans le contenu de tout programme. Par ailleurs, les pays doivent dissocier les composantes géographiques, sociales et économiques de l’épidémie pour améliorer l’efficacité des politiques nationales de prévention. Enseignements tirés de résultats positifs en Afrique: Sénégal et Ouganda Le Sénégal est parvenu à maintenir le VIH/sida à un faible niveau pendant deux décennies. En Ouganda, la prévalence a baissé de moitié sinon plus, à partir de la fin des années 80. Il y a donc des expériences positives et efficaces en Afrique dont on peut tirer des enseignements pour juguler l’épidémie. Ces deux pays ont accompli un travail remarquable en combinant des initiatives politiques, sociales et comportementales pour obtenir de tels résultats. Les facteurs clefs de l’action menée par le Sénégal sont décrits ci-après. 1. Intervention rapide et soutenue des responsables nationaux Le Programme national de lutte contre le sida a été mis en place en 1987 et la surveillance avancée du VIH a commencé immédiatement. Le Gouvernement, notamment son service médical militaire, a investi dans la recherche scientifique sur le VIH et c’est un scientifique sénégalais, le docteur Souleymane Mboup, qui a, le premier, isolé le VIH-2. Le rôle moteur du Président et des autres responsa- bles a contribué à maintenir l’ouverture d’esprit sur le VIH/sida, à mobiliser la participation de tous et à assurer l’octroi de ressources financières et autres aux services de prévention. 2. Appui sur les systèmes nationaux de collaboration et de communication Les responsables politiques ont jeté les bases d’un dialogue productif avec les chefs religieux et autres responsables locaux. Une longue et dynamique tradition de participation communautaire à la santé et au développement a été mise à profit84 Préservons notre aveir
  • pour appuyer les activités de prévention du sida. Les structures en place ont étéutilisées au maximum pour apporter informations et services aux groupes à hautrisque, en particulier les professionnel(le)s du sexe. Une approche pragmatiquede la santé publique -- axée sur la prévention et la prestation de services essen-tiels -- a posé les fondements d’une maîtrise renforcée des maladies sexuellementTransmissibles (MST) et de la promotion généralisée des préservatifs. En outre,une longue expérience de la démocratie et de la liberté de la presse a favorisé undébat ouvert sur le VIH/sida.3. Participation active des responsables locaux, politiques et religieuxDès 1989, le Gouvernement a instauré avec les organisations religieuses un dia-logue sur la stratégie de prévention du sida. En 1995, une conférence nationalea abouti à la proclamation de l’appui à la prévention du VIH et d’un partenariatentre les professionnels de la santé et les chefs religieux chrétiens et musulmansdans la lutte contre le sida. Plus de 200 ONG et quelque 400 groupements defemmes, réunissant jusqu’à 500 000 membres, sont actifs dans la prévention dusida et les soins donnés aux sidéens. Leur présence renforce aussi bien les messagesque les services relatifs à la prévention.4. Renforcement des normes relatives au sexe par des messages régulierssur la préventionDu fait des normes religieuses et culturelles en vigueur, les relations sexuellespréconjugales sont relativement plus rares au Sénégal que dans les autres pays dela région. Dans les zones urbaines, la probabilité qu’une femme ait ses premiersrapports sexuels avant l’âge de 20 ans est de 20 % contre 30 à 40 % dans les paysvoisins. En cas de relations sexuelles hors mariage, hommes et femmes utilisentplus volontiers des préservatifs par rapport à d’autres pays. L’éducation sexuelleest inscrite au programme scolaire depuis 1992.5. Maintien des services de préventionLa promotion des préservatifs est une composante essentielle de la stratégie duProgramme national de lutte contre le sida. Des préservatifs sont distribués gra-tuitement aux professionnel(le)s du sexe, aux personnes atteintes d’infections sex-uellement transmissibles, aux jeunes, ainsi qu’aux militaires. Le taux d’utilisationserait élevé. Il y a des professionnel(le)s du sexe, officiellement enregistrées et quisont tenues de se soumettre chaque mois au dépistage des infections sexuellementtransmissibles et à des bilans de santé réguliers. Elles reçoivent un traitement pour Améliorer les stratégies de prévention 85
  • les infections sexuellement transmissibles que l’on peut soigner. Ainsi a été créé un cadre qui a permis de sensibiliser ce groupe cible par des campagnes de forma- tion et d’éducation sanitaire. Les services des infections sexuellement transmissi- bles ont été développés et les populations ont pris davantage conscience des liens entre ces infections et le VIH. Les facteurs clefs de l’action menée par l’Ouganda sont décrits ci-après. 1. Appui politique de haut niveau et intervention multisectorielle dès le début de l’épidémie Les responsables politiques ont pris en faveur de la prévention un engagement actif qui est toujours d’actualité. Dans des échanges directs avec les Ougandais à tous les niveaux, le Président a qualifié la lutte contre le VIH/sida de devoir de patriotisme demandant ouverture, communication et vigueur, des villages jusqu’à la présidence de la République. L’ouverture a permis une couverture médiatique nationale régulière et franche de tous les aspects de l’épidémie. En 1986, l’Ouganda a mis en place un programme national de lutte contre le sida, qui a lancé dans les médias publics une campagne énergique reposant sur des imprimés, la radio, les panneaux d’affichage et la mobilisation des collectivités pour une offensive communautaire contre le VIH. 2. Intervention active de nombreuses organisations de la société civile, en particulier les organisations non gouvernementales, les organisations à assise communautaire et les groupes religieux L’Organisation ougandaise d’aide aux malades du sida (TASO), établie dès 1987, a plaidé contre la discrimination et la stigmatisation, tout en posant les premiers jalons d’une approche communautaire des soins à dispenser aux personnes qui vivent avec le VIH/sida. Les hôpitaux des missions catholiques ont été parmi les premiers à élaborer des programmes de soins et d’aide aux malades du sida dans le pays. En 1990, l’association médicale islamique de l’Ouganda a mis à l’essai un projet d’information sur le sida dans les communautés musulmanes des zones rurales, qui est devenu une œuvre plus importante de formation des chefs religieux locaux et des travailleurs communautaires profanes. Dès le début, les personnages montrés dans les médias et les personnes servant de modèles - la plus célèbre étant la chanteuse Philly Lutaaya - ont fait du VIH et du sida des sujets de débat public.86 Préservons notre aveir
  • 3. Sentiment de chaque habitant d’être personnellement concerné parle VIH/sidaLes relations interpersonnelles avec les sidéens et le débat ouvert au sein de réseauxparticuliers de communication pour acquérir des connaissances sur le sida onteffectivement personnalisé le risque et entraîné un véritable changement de com-portement, en particulier chez les jeunes, nombreux à donner des soins à desparents sidéens. Les Ougandais sont relativement plus enclins que les Kényens,les Zambiens et les Malawiens, par exemple, à s’informer sur le VIH/sida auprèsde leurs amis et d’autres réseaux personnels. L’Ouganda se caractérise par unretard des premières relations sexuelles chez les jeunes (figure 3.1) et nombreuxsont ceux pour qui il s’agit d’un résultat direct de l’idée que les Ougandais se fontpersonnellement des risques liés au VIH.4. Communication sur le changement de comportement touchant aussibien le grand public que les principaux groupes ciblesLa communication sur le changement de comportement, telle qu’appliquée enOuganda, a deux composantes importantes. La première est le message. Loind’insister sur une approche unique de la prévention du VIH, le message en prévoittrois: abstinence, fidélité et utilisation des préservatifs; c’est l’approche dite ABC.L’autre composante est la méthode. Elle met l’accent sur une communicationà base communautaire, directe et culturellement appropriée et adaptée pourinformer des groupes différents. Pour faire prendre conscience du sida et formerla population en conséquence, on a fait intervenir non seulement le personnelmédical, les guérisseurs traditionnels et les accoucheuses traditionnelles, maiségalement des personnes influentes qui n’interviennent pas généralement dans ledomaine de la santé comme les responsables politiques, communautaires et reli-gieux, les enseignants et les administrateurs, les commerçants, les dirigeants desassociations de femmes et de jeunes et d’autres représentants de parties prenantesimportantes. La communication sur le changement de comportement a touchénon seulement le grand public, mais également des groupes cibles importants,notamment les professionnel(le)s du sexe et leurs clients, les soldats, les pêcheurs,les routiers, les commerçants, les entraîneuses, les policiers et les étudiants, sanspour autant accentuer la stigmatisation. Améliorer les stratégies de prévention 87
  • Figure 3.1 Premières relations sexuelles retardées chez les élèves du primaire (13 à 16 ans) suite à la campagne d’information, d’éducation et de communication (district de soroti, ouganda) 70 1994 (n) =287 Pourcentage de cas déclarés 60 1996 (n) = 280 d’initiation sexuelle 50 2001 (n) = 400 40 30 20 10 0 Garçons Filles 5. Du moins officiellement, place rehaussée des femmes dans la société Un accent particulier a été mis sur l’autonomisation des femmes et des filles. Le Président de la République et son parti politique se sont attachés à renforcer le pouvoir des femmes, notamment en leur donnant une plus grande impor- tance sur le plan politique. En vertu de la loi, les femmes constituent au moins un tiers des membres du Parlement. Parallèlement, des programmes de com- munication ont été établis pour promouvoir le changement de comportement sexuel des hommes (par des messages comme « vagabondage zéro »). C’est ainsi, entre autres raisons, qu’il y a eu un recul des relations sexuelles occasionnelles. En outre, par rapport aux hommes des autres pays d’Afrique de l’Est et d’Afrique australe, les Ougandais étaient, en 1995, moins susceptibles d’avoir déjà eu des relations sexuelles précoces, plus susceptibles de n’avoir que des relations sexuelles conjugales et moins susceptibles d’avoir de nombreux partenaires, en particulier célibataires. 6. Application rapide des services liés au VIH/sida sur l’essentiel du territoire Les premiers services confidentiels de conseil et test volontaires (CTV), pour apporter conseils et aide dans le cadre du dépistage du VIH, y compris aux per- sonnes dont les tests ont été négatifs, ont commencé en Ouganda en 1990 grâce à l’ONG AIDS Information Center (AIC). La commercialisation des préservatifs s’est heurtée à une certaine résistance au départ, mais a fini par être acceptée à88 Préservons notre aveir
  • partir du milieu des années 90. Le diagnostic et le traitement des infections sex-uellement transmissibles ont été de plus en plus soutenus.Trois réalités sur la prévention du VIH/sida en AfriqueIl ressort clairement des cas du Sénégal et de l’Ouganda que les programmes deprévention du VIH fonctionnent mieux dans un environnement où l’on remet encause des vérités culturelles et sociétales gênantes, tout en adoptant une approchepragmatique et en favorisant un débat ouvert et honnête sur la sexualité, le rôledes hommes et celui des femmes et les droits fondamentaux de la personne. Pen-dant la consultation sur la prévention organisée par la CVGA, les participantsont appelé l’attention sur les trois vérités gênantes ci-après, qui sont des facteursessentiels à prendre en compte si l’on veut accroître l’efficacité des programmesde prévention: • L’approche dite ABC doit faire partie intégrante d’une approche glo- bale. • Les attitudes des hommes envers les femmes et à propos des relations sexuelles doivent être remises en cause. • Il faut donner aux femmes plus de contrôle des relations sexuelles et de la procréation.L’approche dite ABC doit faire partieintégrante d’une approche globaleSelon le rapport 2004 d’ONUSIDA, il n’y a fondamentalement rien à redire sur lemessage véhiculé par l’approche dite ABC. Mais, il ne va pas assez loin. Plus précisé-ment, cette approche ne fait aucune distinction entre les besoins des hommes et ceuxdes femmes et n’offre pas aux filles africaines de véritables options adaptées à leurréalité quotidienne.Se faisant l’écho du Groupe de travail sur les femmes, les filles et le VIH/sidaen Afrique australe, mis en place par le Secrétaire général (encadré 3.1), les par-ticipants à la consultation organisée par la CVGA n’ont rien trouvé à redire surl’approche dite ABC, qui recommande l’abstinence, la fidélité au partenaire oul’utilisation d’un préservatif (CVGA 2004 c). Il s’agit de mesures traditionnellesde prévention des infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH.Cependant, on comprend moins bien comment utiliser cette approche dans lecontexte de l’épidémie. Selon un coordonnateur national des questions relativesau sida, l’approche dite ABC est souvent appliquée de telle manière que l’onconfond les résultats des programmes réussis de lutte contre le VIH et le mes- Améliorer les stratégies de prévention 89
  • sage qui doit permettre d’obtenir de bons résultats sur le terrain. Elle ne montre pas l’efficacité et la pertinence des trois composantes dans le contexte culturel politique et économique où elles sont appliquées. En dépit de l’efficacité avérée des préservatifs dans la prévention des infections sexuellement transmissibles, la promotion du préservatif demeure un sujet de controverse dans de nombreux pays africains et dans les débats avec certains donateurs. Il en résulte un déséquili- bre entre les stratégies de prévention du VIH axées sur l’abstinence et les preuves limitées de son efficacité sur le terrain. Encadré 3.1 L’approche ABC va-t-elle assez loin ? Le rapport du Groupe de travail sur les femmes, les filles et le VIH/sida en Afrique australe, mis en place par le Secrétaire général, présente plusieurs conclusions sur le message véhiculé par l’approche dite ABC: Il est irréaliste de parler d’abstinence dans un environnement où les garçons sont en- couragés à se montrer entreprenants sur le plan sexuel et où les filles sont maintenues dans l’ignorance quant à leur sexualité. Préconiser l’abstinence est évidemment dénué de tout sens en cas de rapport sexuel forcé ou lorsque les femmes et les filles estiment qu’elles doivent recourir au sexe pour survivre. La fidélité n’a de sens que si les deux partenaires respectent les mêmes règles du jeu. Or, la norme veut que les hommes aient plusieurs partenaires. Comme l’a dit un jeune adoles- cent en Namibie, on peut devenir célèbre quand on a beaucoup de petites amies. La fidélité ne servira nullement à protéger une fille ou une femme contre le VIH/sida si son partenaire est infidèle ou est déjà infecté. L’usage du préservatif est presque invariablement une décision de l’homme et beaucoup d’hommes y restent profondément rétifs. D’autres formes de contraception qui pourraient donner davantage de pouvoir aux femmes et aux filles sont difficiles à trouver. Les microbi- cides offrent la promesse encore lointaine de lendemains meilleurs. Les préservatifs féminins sont difficiles à trouver ou peu abordables et bien que les femmes en aient le contrôle, leur utilisation demande souvent de négocier avec le partenaire et de bien connaître son propre corps. Source: ONUSIDA, 2004. Les participants ont accepté l’inclusion de l’abstinence dans une approche mul- tisectorielle, mais ont déconseillé de trop s’y fier au détriment de la fidélité ou de l’utilisation des préservatifs. Au cœur du débat, la question cruciale du changement de comportement. L’approche dite ABC a pour logique explicite que les individus changent de partenaires sexuels à un rythme élevé et que ce changement de partenaire et le fait d’avoir des relations sexuelles protégées ou non relèvent du choix personnel. Ce choix peut être différent si les individus disposent d’informations appropriées. Cependant, l’expérience montre qu’il n’est90 Préservons notre aveir
  • pas si simple d’opérer un changement de comportement. Pour amener les gens àchanger une vie sexuelle, il faut s’attaquer aux réalités de leur existence.La meilleure manière d’y parvenir est d’encourager ceux qui financent, élaborentet mettent en œuvre des programmes de prévention à comprendre ces situationsdiverses et à adapter leurs messages à des besoins locaux, géographiques et sociauxspécifiques. Militer pour un seul message jugé suprême ne sera jamais efficace(Epstein, 2005). L’Ouganda est parvenu à une diversité remarquable des mes-sages de prévention, en créant un environnement politique qui encourageait lamultiplicité des acteurs et des messages (Stoneburner et Low-Beer, 2004). Lesprescriptions uniformes de l’extérieur peuvent être coûteuses en ressources et envies humaines (Halperin, Steiner et autres, 2004; Green, 2003).L’approche multisectorielle a pour atout qu’elle encourage de multiples acteurs àintervenir dans la prévention du VIH de plusieurs manières. Le conseil ougan-dais de lutte contre le sida, par exemple, a joué un rôle dans ce processus, maissans doute pas celui attendu par ceux qui voulaient utiliser cette approche dansd’autres contextes. En Ouganda, beaucoup de groupes religieux, d’organisationsnon gouvernementales et de milieux universitaires étaient représentés au sein dece conseil, qui a constitué un forum national où des groupes divers ont pris partà la planification de la prévention du VIH. Cette démarche semble avoir légit-imé la grande diversité des approches adoptées, en encourageant la participationd’organisations ayant différentes manières d’aborder le VIH et le sida (Parkhurst,2001). Ce n’est pas du tout le rôle confié aux organes nationaux de coordination,au sein desquels la simple présence de ces organisations est synonyme de leurengagement politique.Les approches multisectorielles et les organes nationaux de coordination permet-tent de tirer des enseignements clairs et positifs, mais qui ne constituent pas unepanacée et ne fonctionnent pas dans tous les contextes. Les appels lancés auxcomités nationaux pour qu’ils gèrent les messages de financement de la lutte contrele sida et de prévention de la propagation de l’épidémie traduisent les difficultésque les pays ont à gérer de multiples sources de financement. Les autorités nation-ales doivent donc s’efforcer de centraliser et de simplifier les flux de financement.Les organes nationaux de coordination peuvent inclure de nombreux acteurs nonétatiques, mais au vu du cas de l’Ouganda, ils doivent constituer un forum oùl’ensemble des acteurs concernés peuvent dialoguer avec le gouvernement. Il y acertainement des limites à ce que les organes nationaux de coordination peuventréaliser, mais ils ne doivent pas éclipser les ministères de la santé par leur simpleexistence ou pour imposer à tous les pays un processus uniforme. Améliorer les stratégies de prévention 91
  • Les attitudes des hommes envers les femmes et à propos des relations sexuelles doivent être remises en cause Activité extrêmement privée et secrète, en général, le rapport sexuel semble être «En tant que une affaire de choix personnel. Mais il a également un caractère social. Choisir femme, si vous la personne avec laquelle avoir des relations sexuelles, choisir la personne sexuel-restez monogame, lement attirante, choisir quelles sortes de relations sexuelles avoir et comment le sida vous sont des considérations qui sont souvent influencées par les amis, les parents, retrouve quand les groupes de pairs, les groupes de référence sociale, les affiliations religieuses, même au lit.» les situations financières, la sécurité nationale et locale, ainsi que l’image de soi. Participante, Les relations sexuelles ne sont pas une affaire simple et influer sur le comporte-réunion interactive de la CVGA: le ment sexuel n’est pas non plus une affaire simple. Les relations sexuelles renvoient Forum pour le également à la façon dont on se perçoit en tant qu’être humain -- en particulierdéveloppement de la façon dont les hommes se perçoivent et perçoivent ce qui, pour eux, signifiel’Afrique, Éthiopie. être un homme. «Dans nos sociétés, notre culture permet aux hommes d’exiger d’avoir des rapports sexuels non protégés, à tout moment, et la femme ne peut pas refuser même si elle sait qu’il est infecté. Il faut que cela change.» Participant, réunion interactive de la CVGA: Éthiopie. Encadré 3.2 Réforme législative visant à promouvoir l’égalité des sexes au Botswana Le Botswana a mis en place des politiques et des programmes garantissant l’égalité des sexes, renforçant leur pouvoir d’action et promouvant leur participation, dans des conditions d’égalité, aux activités économiques nationales. Il a créé un ministère à part entière chargé de coordonner la mise en œuvre des politiques gouvernementales relatives à la promotion de la femme. La modification, en 1996, de la loi sur le registre des actes notariés permet aux femmes mariées de faire enregistrer des biens immeubles en leur nom propre et, tout récem- ment, le Parlement a aboli la loi de 2004 sur l’autorité du mari. Les dispositions discrimina- toires de la loi de 1995 sur la citoyenneté ont été supprimées et toute Botswanaise mariée à une personne de nationalité différente peut désormais transmettre sa nationalité à ses en- fants. La loi de 1998 portant réforme du code pénal, qui comporte une définition non sexiste du viol, figure parmi les autres changements juridiques visant à protéger les femmes. Source: Daily News, 2005. Parler de sexe et de rapports sexuels (voir chapitre premier) est une mesure impor- tante dans la réhabilitation des personnes vivant avec le VIH/sida et le renforce- ment des initiatives de prévention. Le sexe constitue, avec la fortune, les revenus et la situation sociale, l’un des éléments moteurs des actes des individus, qui modèlent souvent les perceptions que les hommes ont de leur situation sociale par rapport aux femmes et aux autres hommes. 92 Préservons notre aveir
  • Mues par la pauvreté et le désir d’une vie meilleure, bon nombre de femmes et dejeunes filles succombent au syndrome du «papa gâteau», et acceptant leurs faveurscontre de l’argent, des biens et autres services essentiels. Les données disponiblesautorisent à penser que les jeunes femmes ont des partenaires sexuels beaucoupplus âgés, ce qui les expose davantage au VIH (figure 3.2).Figure 3.2Deux tiers des partenaires sexuels les plus récents des jeunes femmesavaient au moins cinq ans de plus qu’elles De même âge Plus jeunes 3% 2% Ayant 1 à 4 ans de plus Ayant au moins 28% 10 ans de plus 27% Ayant 5 à 9 ans de plus 40%Source: Gregson et al., 2002.Lors de la réunion interactive de la CVGA tenue au Botswana, un participant a com-paré ce syndrome au programme «vivres contre travail». Dans la réalité, cependant,les rapports sexuels entre personnes de générations différentes constituent l’une desprincipales causes de propagation de la pandémie, et exposent les jeunes femmes à desrisques élevés d’infection. En général, les hommes sont infectés à un âge plus avancéque les femmes, habituellement vers 25 ans ou plus tard. Ainsi, plus l’homme est âgé,plus il est probable qu’il soit infecté par le VIH. En revanche, bon nombre de jeunesfilles sont infectées pratiquement dès le début de leur activité sexuelle (figure 3.3).Il faut des dirigeants compétents pour protéger les jeunes femmes de l’exploitationsexuelle et veiller au respect de leurs droits fonciers et de leurs droits patrimoniaux(encadré 3.3). En particulier, les hommes, doivent reconnaître que les rapports sexuelsforcés constituent une forme de viol et que de tels actes sont toujours mauvais. Dansune étude réalisée au Kwazulu-Natal (Afrique du Sud), par exemple, plus d’un tiersdes jeunes filles âgées de 15 à 19 ans ont affirmé avoir perdu leur virginité lors derapports sexuels subis sous la contrainte ou du fait de la supercherie (Manzini 2001).Une étude de la CVGA réalisée en Ouganda a montré qu’une adolescente sur huitavait subi des rapports sexuels forcés au cours de l’année précédente (CVGA, 2005b).Selon Esther Andale de l’Association de lutte contre les violences faites aux femmes, Améliorer les stratégies de prévention 93
  • qui a participé aux réunions interactives de la CVGA, «La violence sexuelle alimente le VIH/sida et se trouve aggravée par la discrimination et la subordination des femmes qui marquent nos sociétés. Elle est inextricablement liée à la pandémie de VIH/sida dans nos sociétés et doit être abordée si nous voulons traiter la question du VIH/sida de façon adéquate» (CVGA 2004c). Figure 3.3 La prévalence du VIH atteint son maximum plus tôt chez les femmes que chez les hommes Prévalence du VIH (en %) 35 30 25 20 15 10 Hommes Femmes 5 0 1 5 -1 9 2 0 -2 4 2 5 -2 9 3 0 -3 4 3 5 -3 9 4 0 -4 4 4 5 -4 9 Source: Enquête démographique et sanitaire de la Zambie, 2001-02 Difficiles à résoudre, ces problèmes remettent en cause certains intérêts et normes établis (par exemple, la croyance répandue chez certains hommes selon laquelle ils peuvent avoir des rapports sexuels quand ils veulent et comme ils veulent, sans avoir à négocier avec leur partenaire, en particulier leur femme). Certaines femmes partagent cette opinion également et la transmettent à leurs filles et petites-filles. Pour résoudre ces problèmes, il est nécessaire que les responsables politiques et communautaires reconnaissent que le comportement sexuel des hommes expose des femmes et des hommes au risque de contracter le VIH. Tout programme de prévention doit en priorité persuader les hommes d’agir de manière responsable. Les organisations confessionnelles intervenant dans le cadre de programmes de lutte contre le VIH/sida dans de nombreuses communautés ont leurs propres méthodes de prévention, ainsi que de prestation de soins et de soutien. Elles ont également différentes positions sur les questions telles que l’utilisation du préservatif et l’abstinence. Il est essentiel, dans toute campagne nationale de prévention, d’encourager les organisations confessionnelles à lancer le débat sur94 Préservons notre aveir
  • la sexualité dans leurs communautés respectives et de promouvoir la tolérancevis-à-vis des différents messages et stratégies de prévention. Une telle approchepourrait aider à éliminer les messages qui entrent en conflit avec d’autres ou quiprônent l’exclusion, tout en faisant en sorte que de multiples messages parvien-nent directement aux destinataires.Renforcement du contrôle des femmes surleur sexualité et en matière de procréationDes facteurs culturels, sociaux et économiques limitant les possibilités qu’ontles femmes de négocier pour avoir des rapports sexuels sans risque, les rendentplus exposées au VIH et à d’autres infections transmissibles par voie sexuelle.Les normes sociales et culturelles définissent la sexualité d’une manière différenteselon qu’il s’agit de liens dans le cadre ou en dehors du mariage et d’hommes oude femmes. Étant donné qu’ils exercent un contrôle plus grand sur la sexualitéet les rapports sexuels, les hommes ont tendance à déterminer la manière dont lasexualité et les rapports sont définis, laissant peu de possibilités aux femmes (enparticulier les femmes mariées) de s’exprimer sur la sexualité et la procréation et,par conséquent, de se protéger elles-mêmes contre l’infection à VIH. S’il est vraique la plupart des personnes interrogées estiment que la femme devrait être enmesure de refuser d’avoir des rapports sexuels ou d’exiger le port d’un préserva-tif lorsque l’homme est atteint d’une maladie sexuellement transmissible, il n’endemeure pas moins qu’une importante minorité persiste à nier à la femme cedroit (figure 3.4). Bien évidemment, il faut que l’homme veuille bien admettrequ’il est atteint d’une maladie sexuellement transmissible, ce qui n’est pas souventle cas.Les pressions sociales et les normes culturelles ont également une incidence surl’accès des femmes à l’information sur le VIH/sida, la sexualité et la santé en mat-ière de procréation. Ces normes renforcent l’ignorance des femmes en ce qui con-cerne les questions sexuelles et la notion de virginité les jeunes filles. Des femmesvivant en milieu rural en Afrique du Sud ont affirmé ne pas aimer le préservatifcar elles ont peur qu’il ne sorte du vagin, pour se perdre et remonter éventuelle-ment jusqu’à la gorge ou à une autre partie du corps (Secretariat du Common-wealth, 2002). La méconnaissance de leur corps et de leur sexualité empêcheles femmes de se protéger elles-mêmes, de savoir quelles infections sexuellementtransmissibles sont en cause et d’obtenir le traitement approprié.N’ayant pas les moyens d’assurer leur propre protection contre le sida, les femmesrencontrent d’énormes difficultés s’agissant de prendre en mains leur sexualitéet leur santé en matière de procréation. Certes, les préservatifs féminins sont Améliorer les stratégies de prévention 95
  • parfois disponibles, toutefois, la femme ne peut les utiliser sans le consentement de l’homme. Une autre solution crédible consisterait à utiliser des microbicides vaginaux, ce que la femme est en mesure de faire sans demander le consentement de son partenaire ou l’informer, mais leur efficacité n’est pas prouvée (encadré 3.3). Le préservatif masculin demeure le principal moyen de prévenir la transmis- sion du VIH pendant les rapports sexuels, ce qui donne à l’homme le pouvoir de décision en matière de protection et de procréation. La procréation est incompat- ible avec l’utilisation du préservatif, et peut exposer les femmes qui souhaitent avoir un enfant aux risques élevés que sous-entendent les rapports sexuels non protégés avec leur partenaire, ce même lorsqu’elles sont informées des risques que représentent le VIH et le sida. «Je crois que si les femmes Figure 3.4 sont dotées Pour bon nombre de personnes, la femme ne peut pas refuser d’avoir de possibilités des rapports sexuels ou exiger le port d’un préservatif, même si le mari scientifiques, cela est atteint d’une maladie sexuellement transmissible Pourcentage de personnes interrogées qui admettent qu’une femme peut refuser d’avoir des rap- aurait un plus ports sexuels ou exiger le port d’un préservatif si son mari a contracté une infection sexuellement grand impact transmissible (en %) que des discours 100 préconisant 90 Hommes davantage de 80 Femmes sensibilisation 70 et de prise de 60 conscience. 50 Nous sommes 40 30 sensibilisés et 20 conscients, mais 10 nous n’avons 0 aucun moyen de da e da so a e ie ie ya na qu i i ia an bi in al aw nous protéger» an Fa ib an an ér en ha n am bi M sw ug am Bé ig al nz w na am G K N ot O Z M R Ta (Participante de N ki oz B ur M Bréunion interactive de la CVGA: Source: Botswana, Botswana AIDS Impact Survey 2001; Tanzania, HIV/AIDS Indicator Survey, 2003–04; toutes les autres données sont tirées d’enquêtes démographiques et sanitaires réalisées entre 2000 et 2003.Cameroun) (CVGA, 2004a). Le dépistage du VIH et les conseils y afférents sont habituellement traités comme des exercices individuels, axés sur l’individu qui se présente pour la circonstance. Cependant, l’expérience montre que les approches centrées sur la famille ou sur le couple sont plus efficaces: elles mettent l’accent sur le fait que la séropositivité soulève des problèmes communs et réduisent les risques de rejet de la femme déclarée séropositive ou de violence à son égard. Les couples peuvent subir le test et recevoir les conseils séparément ou ensemble et, ensuite, planifier leur avenir ensemble, notamment la manière de surmonter les problèmes sociaux et psychologiques, de prendre en charge leur vie sexuelle et leur problème de pro- création (y compris, lorsque le couple est discordant, les moyens de réduire au 96 Préservons notre aveir
  • minimum les risques d’infection d’un partenaire séronégatif ), ainsi que la façond’aborder les questions concernant le traitement et les soins.La sous-utilisation des services de santé constitue un autre problème. Dans lessociétés africaines (comme partout ailleurs dans le monde), les femmes séroposi-tives sont généralement confrontées à la stigmatisation et à la condamnation. Lapeur de la réprobation les empêche de se soumettre au dépistage du VIH et autraitement, et la prophylaxie du lendemain n’est pas toujours disponible pour lesfemmes et jeunes filles victimes de viols et d’autres abus sexuels.Les hommes devraient, autant que les femmes, approfondir le dialogue sur lasanté en matière de sexualité et sur les situations économiques et sociales. Lepoint de départ de dialogue ne devrait pas être la question des rapports sexuels,que l’on ne saurait pourtant pas ignorer. Le dialogue peut démarrer par la manièredont les femmes et les hommes peuvent se renseigner davantage sur le VIH/sida,les informations obtenues étant mises à profit à des fins de prévention.Nécessité de mieux cibler les programmes depréventionLes diverses manifestations de la pandémie en Afrique exigent la définition d’uncadre qui vise à mieux comprendre les groupes vulnérables. ONUSIDA utiliseune classification de l’épidémie en quatre catégories (épidémie de faible inten-sité, concentrée, généralisée et hyperendémique) et conseille de «connaître sonépidémie» (ONUSIDA, 2007). Chacune de ces catégories est présente en Afri-que. Dans les pays d’Afrique du Nord, il s’agit surtout d’une épidémie de faibleintensité, dans laquelle aucune catégorie de la population n’est exposée à unrisque élevé. Certains pays sont menacés d’une épidémie concentrée chez les pro-fessionnels du sexe et les consommateurs de drogues injectables. La majorité despays d’Afrique subsaharienne connaissent une épidémie généralisée, dans laquelledes hommes et des femmes hétérosexuels sont exposés à des risques réels. Les paysd’Afrique australe connaissent une situation d’«hyperendémie», en raison de laprévalence extrêmement élevées qui y est enregistrés.Il y a lieu de noter que dans les situations d’épidémie généralisée ou d’hyperendémie,des groupes spécifiques sont particulièrement menacés. La prévalence du VIHchez les professionnels du sexe, les travailleurs migrants et certaines catégoriesprofessionnel(le)s à des groupes à risque (par exemple, les chauffeurs routiers et lesprisonniers) tend à être plus élevée qu’au sein de la population dans son ensemble.Par conséquent, même si toute la population adulte est exposée, des sous-groupesparticuliers sont beaucoup plus menacés et exigent davantage d’attention. Il estégalement important de reconnaître que dans un pays où l’épidémie est déjà Améliorer les stratégies de prévention 97
  • généralisée, des phénomènes tels que la croissance rapide de la consommation de drogues injectables entraînent un accroissement considérable des risques de propagation du VIH parmi les toxicomanes. Dans un contexte d’épidémie généralisée, on peut également noter une forme concentrée. Mais de telles épidémies concentrées ne sont pas toujours reconnues et comme telles pour être privilégiées dans la riposte des pays africains, même si le Sénégal constitue une exception. Figure 3.5 La plupart des infections à VIH au Ghana sont le fait des professionnels du sexe Reste de la population 15% Professionnels du sexe 85% La leçon que l’on peut tirer de ce phénomène est que les programmes de préven- tion devraient être ciblés et qu’il vaudrait beaucoup mieux, du point de vue de l’utilisation efficace des ressources, dans les cas où les infections surviennent essen- tiellement dans un contexte de concentration de l’épidémie, mettre l’accent sur les groupes les plus exposés plutôt que sur la population dans son ensemble. Pour diverses raisons, les programmes de prévention n’ont pas suivi cette approche. L’une de ces raisons est que les groupes les plus exposés (hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, professionnels du sexe et consommateurs de drogues injectables) sont mis à l’index. Une autre raison se rapporte à la dépendance vis-à-vis des données d’enquêtes sur les comportements, qui pourraient faire ressortir une absence de rapports sexuels protégés au sein de la population en général. De telles données tendraient à dénoter le nécessité de promouvoir la prévention au sein de la population. Des données détaillées sur la surveillance auraient indiqué la faible probabilité d’une exposition de la population au VIH. C’est à dire que les pays concernés devraient disposer de données de qualité sur la surveillance et assurer un meilleur suivi des interactions entre groupes (par exemple, entre les professionnelles du sexe et leurs clients, entre consommateurs de drogues injectables et leurs partenaires). La col-98 Préservons notre aveir
  • lecte et le suivi de telles données n’étant pas généralement effectués, les ressourcesdestinées à la prévention ne sont pas nécessairement utilisées là où elles auraientle plus grand impact.L’Afrique australe est confrontée à une hyperendémie d’un autre type. En Zambie,92 % des infections à VIH touchent la population dans son ensemble, 6 % lesprofessionnels du sexe, 2% les soldats (figure 3.6). La tendance est vraisembla-blement la même au Lesotho, au Swaziland, au Zimbabwe et au Botswana, cequi permet de dire que des mesures de prévention générales (celles qui ciblentl’ensemble de la population adulte) sont plus importantes pour l’Afrique aust-rale, mais qu’une prévention ciblée sur les groupes les plus exposés, en particuliersur les personnes vivant déjà avec le VIH, seraient plus utiles pour l’Afrique del’Ouest. En ce qui concerne l’Afrique de l’Est et l’Afrique centrale, il faudraitdisposer de plus amples informations et, selon toute vraisemblance, combiner lesdeux approches pour parvenir à de meilleurs résultats.Les programmes de prévention ont une portée limitée partout. En Afrique aust-rale, les zones urbaines sont manifestement favorisées en matière de prévention parrapport aux zones rurales. Avec une situation d’infection à VIH hyperendémique,les populations des zones rurales sont exposées à de sérieux risques d’infection etont besoin de bénéficier des programmes de prévention.Sur la base de cette argumentation, deux approches parallèles et liées permet-tront d’améliorer l’efficacité des programmes de prévention. La première consisteà mieux axer les mesures de prévention sur les groupes spécifiques de manière àtenir compte de leurs facteurs de risque. La seconde a pour objectif d’étendreles services de prévention aux régions mal desservies. La plupart des groupes depopulation à risque n’ont encore qu’un accès limité aux services de prévention etde soins (voir encadré 3.1). Un grand nombre de personnes fortement exposéesau risque d’infection ne bénéficient pas de l’appui nécessaire pour se protégerelles-mêmes et pour modifier leur comportement sexuel. Améliorer les stratégies de prévention 99
  • Figure 3.6 Sources d’infection à VIH en Zambie Professionnels Soldats du sexe 2% 6% Reste de la population 92% Source: CVGA 2005d. Cibler les hommes et les garçons Dans un grand nombre de cultures africaines, les hommes occupent les posi- tions dominantes à la maison et au travail. Au fur et à mesure que les garçons grandissent, ils sont socialisés de manière à se projeter eux-mêmes comme le sexe dominant et à considérer les filles et les femmes comme devant être soumises. Ces attitudes masculines généralisées peuvent se traduire par des rapports avec des partenaires sexuels multiples et des formes diverses de violence sexiste et sex- uelle. Pour promouvoir leur santé en matière de sexualité et de procréation ainsi que des comportements positifs envers leurs partenaires ou leurs épouses, les hommes devraient être encouragés à parler des normes en la matière et des disparités entre les sexes qui rendent les femmes et les filles plus vulnérables ainsi qu’à les modi- fier. À cet égard, les responsables masculins, les groupes d’hommes dans les églises et autres organisations confessionnelles, les groupes de garçons dans les écoles et les programmes sur le lieu de travail ont un rôle à jouer. Les comportements mas- culins positifs, y compris l’obligation de réduire les risques de transmission du VIH, devraient être renforcés de la même manière, ainsi que par la valorisation dans les médias des comportements masculins responsables. Les écoles, les lieux de travail (y compris les casernes), les prisons, les commun- autés et les stades de football et autres lieux de loisirs devraient être dotés de pro- grammes de prévention du VIH axés sur les hommes et les garçons. La musique populaire peut être un moyen efficace de diffusion d’un tel message.100 Préservons notre aveir
  • Cibler les femmes et les fillesEn Afrique subsaharienne, les femmes représentent 58 % de la totalité des infec-tions à VIH de la région, mais un pourcentage saisissant, soit 78 %, de jeunes(âgés de 15 à 24 ans) vivant avec le VIH sont des femmes. L’accès aux servicesde prévention de la transmission de la mère-à l’enfant du VIH n’augmente quefaiblement parmi les femmes enceintes, atteignant à peine 11 % en 2005 (Inter-national Community of Women Living with HIV/AIDS 2007). Les deux tiersuniquement des femmes séropositives ont accepté un traitement antirétroviral, cequi montre combien la stigmatisation freine l’accès aux soins. Cibler les filles etaccroître leurs chances en matière d’éducation sont des facteurs étroitement liés àla réduction de leurs risques d’infection.L’instauration d’un environnement favorable à l’égalité entre les sexes et à la pro-tection des droits des femmes et des filles ne peut se faire sans la promulgation delois et l’application de politiques pertinentes. Les femmes et les filles peuvent êtremobilisées et soutenues afin de diriger les mesures de la prévention du VIH dansleurs communautés et au sein de leurs familles grâce à l’intervention de personnal-ités féminines (premières dames, femmes politiques, chefs d’entreprises, célébrités,responsables religieuses, membres de groupes de pression et d’associations dereines-mères), de groupes reconnus de défense des droits des femmes et des mili-tantes, de groupes de femmes dans les églises et autres organisations confession-nelles, d’associations de femmes sur le lieu de travail, d’associations de femmesvivant avec le VIH et le sida et de groupes et d’associations de filles dans lesécoles.Les personnalités masculines (chefs d’État, hommes politiques, chefs d’entrepriseet responsables religieux, musiciens, sportifs de haut niveau), les groupesd’hommes dans les églises et autres organisations confessionnelles ainsi que lesgroupes de garçons à l’école devraient montrer l’exemple tant par leurs déclara-tions que par leurs comportements pour mettre un terme aux disparités entre lessexes et aux normes sociales qui rendent les femmes et les filles plus vulnérables—telles que celles qui veulent qu’ “un homme viril doit avoir plusieurs partenairessexuels, même s’il est marié” que “la place d’une jeune fille est à la maison,” que“la violence sexuelle à l’égard des femmes est tolérable”.Pour autonomiser les femmes et les filles, il faut notamment: • Éduquer les jeunes filles dans un environnement sûr et appliquer des poli- tiques qui élimineront les disparités entre les sexes dans l’enseignement primaire et secondaire. • Encourager l’utilisation de méthodes de prévention du VIH sur lesquelles les femmes peuvent exercer un contrôle. Améliorer les stratégies de prévention 101
  • • Protéger les droits fonciers des femmes. • Multiplier les initiatives pour faciliter l’accès aux ressources financières, au microcrédit et à l’acquisition de compétences pour dégager des rev- enus. • Demander plus de ressources pour la recherche et le développement afin de mettre au point des microbicides et des vaccins. En outre, pour améliorer l’accès à des services de santé adaptés aux femmes, le personnel doit être formé de manière à tenir compte de leurs besoins et les horai- res d’ouverture doivent être adaptés à celles qui travaillent. Cibler les groupes vulnérables Curieusement, les programmes de prévention couvrent mal les groupes présent- ant un comportement à haut risqué (consommateurs qui s’injectent des drogues, professionnel(le)s du sexe et leurs clients et hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes), en grande partie du fait de considérations politiques et idéologiques. Ces groupes sont marginalisés, fortement stigmatisés et ne sont pas à portée des services. Les gouvernements sont souvent réticents à admettre leur existence et peuvent estimer qu’il est politiquement inacceptable de leur fournir des services. Dans certains cas lesdits groupes, ils ont été harcelés, molestés, voire considérés comme criminels. La collaboration avec les professionnel(le)s du sexe est une des actions les plus importantes mais les plus controversées. Lorsque l’on a su gagner leur confiance, comme le montre l’expérience acquise au Sénégal et en Thaïlande— les résultats sont manifestes. Les moyens permettant de cibler ces groupes vulnérables comprennent: • La protection des droits de la personne. • Le renforcement de leurs capacités afin qu’ils prennent l’initiative dans les programmes de prévention. • La promotion de comportements sexuels moins risqués parmi ces groupes et leurs partenaires ou clients. • La fourniture de services de prévention et de soins pour les infections sexuellement transmissibles. • La mise en place de politiques et de cadres juridiques qui ne considèrent pas les groupes cibles comme criminels et excluent toute discrimination à leur égard. • La fourniture de divers services sociaux destinés aux femmes à faible revenu.102 Préservons notre aveir
  • Cibler les jeunesPlus de 40% des personnes vivant avec le VIH et le sida en Afrique ont entre 15et 24 ans. En principe, 58% des élèves des écoles secondaires d’Afrique subsaha-rienne reçoivent une éducation sur le VIH et le sida. Mais les enquêtes montrentque l’évolution des connaissances et des comportements reste lente. Par exemple,les enquêtes sur les ménages indiquent que peu de jeunes peuvent citer des méth-odes de prévention de base. La phase critique pour éviter une comportementsexuel à haut risque, l’adolescence, est l’âge où il faut adopter les attitudes et lescomportements appropriés.Auparavant, de nombreuses sociétés africaines possédaient des rites et des sociétésd’initiation des jeunes hommes et des jeunes femmes, rites et sociétés qui exerçai-ent une autorité morale sur la vie des populations, souvent sur la base d’une clas-sification par âge et du respect des aînés. Aujourd’hui ces traditions ont perdu deleur importance. Revenir en arrière est illusoire, mais la leçon que l’on peut rete-nir du passé c’est que les individus recherchent le nécessaire appui de la sociétéet de la communauté au sens large pour adopter des comportements et les con-server. Pour cela, il faut non seulement aborder la question des rapports sexuels etdes comportements à adopter mais également proposer une orientation et offrirde l’espoir en termes de bien-être et de stabilité sur le plan tant économique quesocial. Les enfants et les jeunes gens sont exposés aux avances sexuelles au sein dufoyer et lorsqu’ils entrent dans la vie professionnelle, ce qui peut se faire à un âgetrès jeune. Ils ont besoin de l’appui de la famille, de la communauté et des pou-voirs publics pour se protéger contre la maltraitance ou demander réparation.Dans un rapport établi par l’UNICEF et le ministère chargé de la conditionféminine, de la jeunesse, des sports et des loisirs du Lesotho, une jeune travail-leuse de 16 ans déclare à propos de ses relations avec son employeur: “Il m’ademandé de l’embrasser; j’ai refusé. Il m’a demandé de venir m’asseoir près delui; j’ai refusé. Il m’avait promis de l’argent pour m’acheter de la nourriture etdes habits si je répondais à ses avances sexuelles” (IRIN News 2005). D’autresétudes réalisées par l’Organisation internationale du Travail ont mis en évidenceun lien direct entre un risque élevé de contamination par le VIH, l’obligation detravailler et la condition d’orphelin. La loi et la coutume doivent protéger les filleset les garçons contre de telles situations en: • Favorisant l’éducation de base pour tous, y compris les soins et l’éducation pour la petite enfance. • Garantissant une éducation primaire gratuite et obligatoire. • Encourageant les politiques et pratiques qui favorisent l’accès à l’éducation, l’égalité des sexes, l’assiduité scolaire et un véritable appren- tissage— y compris un environnement sans maltraitance, brimades ni Améliorer les stratégies de prévention 103
  • violence sexuelle de la part des enseignants et des autres élèves avec, notamment, des codes de conduite clairs renforcés par des mesures dis- ciplinaires concrètes. • Donnant aux écoles les moyens de mettre en œuvre des programmes de santé de bonne qualité comprenant la prévention du VIH. • Intégrant l’éducation pour la prévention du VIH dans les programmes scolaires. • Garantissant que les enseignants sont bien préparés en investissant dans la formation avant l’emploi ainsi que dans la formation en cours d’emploi. • Encourageant les enseignants à montrer l’exemple. • Fournissant du matériel pédagogique scientifiquement précis aux ensei- gnants et aux élèves. • Encourageant l’apprentissage du savoir-faire psychosocial et prévoyant un système d’éducation par les pairs. • Organisant des activités sportives et récréatives extrascolaires qui favorisent la prévention du VIH. • Garantissant que les jeunes qui ne sont pas scolarisés peuvent accéder à une information sur le VIH/sida. • Mettant en place des programmes d’éducation extrascolaire susceptibles d’intéresser les jeunes. • Institutionnalisant l’éducation pour la prévention du VIH dans les stages d’apprentissage. • Ciblant les groupes de jeunes femmes du secteur informel. • Encourageant les parents et les communautés à prendre en charge l’éducation de leurs enfants en matière de prévention du VIH. • Veillant à ce que les parents soient bien préparés à discuter la question de la prévention du VIH avec leurs enfants. • Organisant des programmes de prévention du VIH qui rassembleront les familles. • Garantissant l’accès à des services de santé en matière de procréation et de sexualité adaptés aux jeunes. • Apprenant aux travailleurs sanitaires à éviter les préjugés. • Créant des services de santé en matière de procréation dans les centres de jeunes et près des installations de loisirs et en veillant à ce que les écoles puissent y orienter les jeunes.104 Préservons notre aveir
  • Cibler les enfants nés de mères séropositivesChaque année en Afrique, on recense près de 500 000 enfants séropositifs—presque tous contaminés par transmission verticale ou mère-enfant. La quasitotalité de ces infections pourraient être évitées par des mesures appropriées qui,sur ce continent, ne sont disponibles que dans une moindre mesure. On estimeque 8 % environ des femmes enceintes séropositives ont accès à ces services.La prévention de la transmission mère-enfant repose sur quatre principes adoptésdans l’appel de Glion lancé en 2004 (Glion Call to Action on Family Planningand the Prevention of HIV/AIDS in Women and Children), lesquels consistentà prévenir les infections par le VIH chez les femmes ainsi que les grossesses nondésirées chez les femmes séropositives, ce qui permettra de limiter le nombred’enfants infectés. Il faut ensuite empêcher une mère déjà infectée de transmettrele virus à son enfant. En dernier lieu, les mesures de prévention de la transmis-sion mère-enfant devraient inclure les traitements et soins à dispenser à la mère età tout enfant né séropositif, y compris la thérapie antirétrovirale. Les services deprévention de la transmission de la mère à l’enfant devraient inclure aussi la famille(et pas uniquement la mère et l’enfant), la création de liens communautaires et lamodernisation des infrastructures sanitaires (CVGA 2004d, OMS et UNICEF2007). Les efforts faits pour réduire le nombre de nourrissons infectés par leVIH donnent des résultats limités compte tenu de l’accès restreint des femmesaux services de prévention du VIH et de soins de santé primaires. L’améliorationde l’accès des femmes à la thérapie antirétrovirale pour leur propre santé—et lafourniture d’aliments, de services nutritionnels et autres avantages de base—peutaccroître leur participation aux services de prévention de la transmission mère-enfant et améliorer les résultats médicaux tant pour les mères que pour leursnouveaux-nés (CVGA 2004e).Les directives internationales élaborées par l’équipe spéciale interinstitutionsd’ONUSIDA sur la prévention de la transmission mère-enfant (OMS et UNICEF2007) soulignent que la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfantdoit être renforcée rapidement, y compris par les mesures visant à garder la mèreen vie et à retarder le plus possible le moment où l’enfant deviendra orphelin. Ladisponibilité, la qualité et l’utilisation des services de santé maternelle et infan-tile doivent être améliorées, et des conseils et un dépistage volontaires de qualitédoivent être fournis pour que les femmes enceintes qui ont besoin de services deprévention de la transmission mère-enfant puissent y avoir recours et les accepter,ainsi que pour fournir un soutien aux partenaires et au reste de la famille dansle cas des femmes séropositives. Dans des contextes d’épidémie généralisée, desconsignes de dépistage du VIH et d’accompagnement psychologique devraientêtre fournies par les prestataires de services de santé lesquels doivent dans tousles cas, respecter les “3C”, confidentialité, consentement en toute connaissance Améliorer les stratégies de prévention 105
  • de cause et fourniture de préservatifs (condoms) pour prévenir toute infection ou transmission ultérieure. Les agents des services de santé devraient être formés pour fournir des conseils aux mères sur les comportements appropriés en mat- ière d’allaitement, de nutrition et autres qui préservent la santé et réduisent au minimum le risque de transmission, ainsi que des solutions ou autres formes d’assistance (nutrition), si nécessaire. Les femmes enceintes séropositives ont besoin d’interventions médicales, y com- pris une thérapie antirétrovirale, pour réduire au minimum le risque de transmis- sion du virus à l’approche de la naissance, ainsi que d’un accès continu au traite- ment. Un traitement médical efficace devrait également être administré pour prévenir l’infection de l’enfant, et les enfants qui sont infectés devraient recevoir une thérapie antirétrovirale. Celle-ci devrait être mise à la disposition de la mère et des enfants qui en ont besoin. Importance particulière des enfants dans le contexte du SIDA Les enfants sont les victimes oubliées du VIH et du sida. Il y aurait 13 millions d’enfants orphelins du sida dans toute l’Afrique. Ces chiffres ne sont qu’une indi- cation du fardeau et du stress que le VIH et le sida font peser sur les enfants et les familles (Monasch et Boerma 2004). Le nombre d’enfants touchés est bien plus élevé, y compris ceux qui s’occupent de leurs parents malades et mourants, ceux qui vivent dans des familles qui accueillent des orphelins et ceux qui ont perdu des parents et des amis proches du fait de la maladie (Joint Learning Initiative on Children and AIDS 2007). En Afrique australe, on peut dire que tous les enfants vivent dans le contexte du VIH et du sida. Des mesures visant à fournir une protection sociale, un soutien psychosocial et une éducation aux enfants sont indispensables pour que si la prochaine génération d’Africains puisse venir à bout du VIH et du sida (Edstrom 2007). Les enfants qui ont perdu un parent ou les deux à la suite de la maladie ont, en général, moins de possibilités d’aller à l’école et plus de difficultés à accéder aux services de prévention que les autres enfants (Tadria 2004). Des chiffres récents indiquent que comparés aux non-orphelins, les taux de fréquentation scolaire des enfants qui ont perdu leurs deux parents varient entre 0,65 (Nigéria) et 1,05 (Burkina Faso) pour une moyenne d’environ 0,93 (Webb 2007). Mais ces écarts ne constituent pas un motif suffisant pour cibler particulièrement les orphelins. Les incidences sont complexes. Des recherches récentes indiquent que les petites filles qui ont perdu leur mère, ou dont la mère est absente, sont dans une situa- tion extrêmement vulnérable. Elles seront souvent envoyées s’occuper d’un parent106 Préservons notre aveir
  • malade, retirées de l’école embauchées quelque part, ou sont plus susceptibles defaire l’objet de maltraitance ou d’abus. Il est également prouvé que les filles quiont perdu leur mère sont plus tard très vulnérables à l’infection à VIH.Les familles et communautés étendues et d’accueil offrent une grande diversitéde services aux enfants orphelins, mais comme le nombre d’enfants touchés aug-mente rapidement, ces systèmes informels subissent des contraintes. Il y a 10 ans,moins de 3% des enfants orphelins en Afrique bénéficiaient de services d’appuiofficiels (Policy Project 1998). En 2007, ces chiffres avaient augmenté allant de10% (Kenya, Togo) à plus de 90% (Botswana) (Webb 2007). Dorénavant, desinitiatives importantes ont été lancées pour renforcer les efforts de protectionsociale axés sur les enfants touchés par le VIH et le sida, ainsi que les enfants pau-vres et vulnérables en général (Joint Learning Initiative on Children and AIDS2007). Il est particulièrement important de répondre aux besoins psychosociauxde ces enfants (Richter, Foster et Sherr, 2006; Gillespie 2006).En 2001, l’Assemblée générale a adopté une déclaration d’engagement sur leVIH/sida dans laquelle les chefs d’État et de gouvernement se sont engagés àprendre les mesures suivantes au plus tard en 2003: • Mettre en place des politiques et stratégies nationales de nature à ren- forcer les capacités aux niveaux gouvernemental, familial et commun- autaire. • Fournir aux orphelins des services de conseils et d’appui psychosocial appropriés. • Garantir la scolarisation des orphelins et leur accès à un logement, à une bonne nutrition, à des services médicaux et sociaux dans des conditions d’égalité avec les autres enfants. • Protéger les orphelins et les enfants vulnérables contre toutes les formes de services, de violence, d’exploitation, de discrimination et de trafic ainsi que de la perte de leur héritage ( Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies 2001).Encore récemment en 2003, peu de pays d’Afrique s’étaient dotés de politiquesnationales visant les orphelins et les enfants vulnérables et beaucoup parmi lespays les plus touchés ne possédaient pas de programmes. Par la suite, l’UNICEFa multiplié les efforts pour encourager chaque gouvernement à élaborer un plannational d’action en faveur des orphelins et des enfants vulnérables. Les plans ontété conçus en tant que mécanismes devant faciliter le respect de l’engagementpris par les gouvernements de protéger les orphelins et les enfants vulnérables.L’absence d’action à cet égard entraîne des incidences directes sur la viabilité dessystèmes socioculturels, politiques et économiques stables. En 2008, l’équipe Améliorer les stratégies de prévention 107
  • spéciale interinstitutions sur les orphelins et les enfants vulnérables évaluera les résultats de ces plans nationaux d’action. Il est devenu anachronique de cibler les orphelins. Plus on s’efforçait de relever ces défis, plus il devenait évident qu’il ne fallait pas dissocier les orphelins des autres enfants. La plupart des jeunes enfants touchés par le VIH et le sida ont toujours un parent en vie et la majorité des orphelins sont pris en charge par un adulte qui leur prodigue des soins, même si la qualité de ces soins est de plus en plus compromise. L’expérience acquise par l’UNICEF et d’autres organismes chargés de répondre aux besoins des enfants touchés par le sida a permis de définir de nouvelles meilleures pratiques. L’accent ne porte plus essentiellement sur l’enfant orphelin du sida mais aussi sur la famille et l’environnement social ainsi sur que les besoins de tous les enfants vivant dans l’ombre du VIH et du sida. Selon des analyses récentes, il est devenu anachronique de cibler les orphelins et la voie à suivre à l’avenir consiste à s’intéresser davantage aux autres indicateurs de pau- vreté et de vulnérabilité (Edstrom 2007; Webb 2007). De bons exemples de renforcement de l’appui communautaire pour aider les orphelins comme moyen de garantir l’intégration des enfants affectés par le VIH et le sida dans la société ont été identifiés, en Afrique du Sud (Kwazulu Natal), au Kenya et en Ouganda (Foster 2005). Il s’agit notamment de chercher à renforcer les capacités de surveillance et de suivi du bien-être des enfants touchés par le VIH et le sida. Les organisations non gouvernementales nationales qui travaillent au niveau communautaire reçoivent un appui pour fournir une formation axée sur la socialisation de l’enfant et veiller au bien-être et à l’intégration sociale des orphelins dans la communauté et leurs familles d’accueil. Pour renforcer les structures de police afin de protéger les enfants contre la vio- lence et les mauvais traitements, il faudrait demander aux gouvernements afric- ains de mettre en place des services de police plus adaptés aux enfants au niveau communautaire. Les services assureraient la sécurité de tous les enfants vulnéra- bles et collaboreraient avec des organisations communautaires et des volontaires pour garantir leur bien-être. Là où les enfants touchés par le sida, notamment les orphelins, ont besoins de soins en établissement, les gouvernements doivent élaborer des directives sur les bonnes pratiques ainsi que des systèmes de contrôle ou de suivi pour garantir que les centres existants offrent aux orphelins des environnements positifs. En outre, les gouvernements devraient être encouragés à allouer des crédits budgétaires pour soutenir les institutions qui s’occupent des orphelins. Un fonds de réinstal- lation et de réintégration devrait notamment être créé offrant des microcrédits aux orphelins qui arrivent à l’âge adulte et doivent quitter le centre pour s’intégrer dans la société.108 Préservons notre aveir
  • Même si les directives et l’accès à l’accompagnement psychologique et au dépistagevolontaire ainsi qu’au traitement pour les adultes se sont améliorés dans de nom-breux pays, l’accès aux soins médicaux et nutritionnels demeure un problèmemajeur pour les enfants séropositifs. Les centres destinés à ces enfants devraientpréalablement recevoir un soutien important pour fournir des soins médicauxappropriés et adaptés. Mais les gouvernements devraient surtout mettre en place,à titre prioritaire, des centres d’accompagnement psychologique et de dépistagepour les enfants infectés et touchés par le VIH et le sida. Ces centres devraientêtre en mesure de fournir un accompagnement psychologique aux orphelins pourles aider à faire face au traumatisme provoqué par la perte de leurs parents.Les dirigeants africains devraient s’intéresser tout particulièrement à l’évolutionrapide de l’analyse et des recommandations concernant les enfants et le VIH/sida.Tout d’abord inclus dans la catégorie des «orphelins», ces enfants ont ensuite étéregroupés sous le titre d’“orphelins et enfants vulnérables” puis d’“enfants dansle contexte du VIH et du sida”. Entre-temps, les réponses que l’on considéraientcomme les mieux adaptées et qui consistaient à cibler les orphelins par des inter-ventions individuelles ont également évolué et concernent dorénavant le con-texte plus large de la vulnérabilité et prévoient l’élaboration et la mise en oeuvrede mesures universelles de protection sociale, y compris une assistance publiqueet des mesures psychosociales (Joint Learning Initiative on Children and AIDS2007).Principaux éléments des stratégies nationalesde prévention du VIHPour créer un environnement propice à une prévention ciblée du VIH, il est néces-saire de débattre à l’échelle tant nationale que communautaire de questions telles quele sexe et la sexualité, le risque, les environnements à risque, les comportements à ris-que et les pratiques culturelles qui peuvent accroître les risques de transmission. Cetenvironnement doit également permettre de combattre la stigmatisation, la peur etla discrimination ainsi que d’appliquer des politiques et une législation adaptées auxniveaux national et communautaire. La création d’un tel environnement doit reposersur des stratégies et programmes nationaux de prévention appropriés et efficaces. Leséléments nécessaires à cette stratégie sont examinés de manière plus approfondie dansles documents d’ONUSIDA (2005 et 2007), et la CVGA souscrit sans réserve auxrecommandations qui y sont formulées. Le rapport d’ONUSIDA identifie plusieursprincipes fondamentaux sur lesquels les programmes devraient s’appuyer. Les pro-grammes de prévention du VIH devraient: • Être différenciés et adaptés à l’environnement local. • Être fondés sur des données d’expérience. Améliorer les stratégies de prévention 109
  • • Exiger un effort soutenu et à long terme. • Avoir une couverture, une ampleur et une intensité suffisantes. • Inclure la participation des communautés. Tout en souscrivant à ces principes fondamentaux, les participants à la CVGA ont demandé que l’accent soit également mis sur d’autres éléments importants. Amélioration des connaissances. Les programmes de prévention devraient veiller à ce que les populations reçoivent des informations de base sur le VIH/sida dans une langue qu’elles peuvent comprendre et par des moyens qui leur sont acces- sibles, y compris une intensification des campagnes dans les médias, notamment la radio, la télévision et la presse écrite avec la participation des institutions gou- vernementales, des groupes de la société civile et du secteur privé (encadré 3.3). L’expérience montre clairement que l’information à elle seule ne suffit pas: les campagnes doivent également susciter des motivations émotionnelles et sociales pour qu’un changement s’opère (FHI et SCOPE OVC 2002). Pour cela il faut aller au-delà de la communication d’informations de base pour encourager les débats sur la sexualité et les rapports entre les sexes. Il est prouvé que le silence sur ces questions entrave considérablement l’évolution des normes établies. Même si les médias peuvent également jouer un rôle à cet égard, les campagnes commun- autaires sont souvent plus efficaces car elles permettent de faire en sorte que cette prise de conscience débouche sur des actions concrètes (Stoneburner et Low- Beer, 2004). Encadré 3.3 Les médias au service de la prévention du sida en Zambie Le projet Zambia Social Marketing, que gèrent conjointement les entreprises Population Services International et Pharmaceutical Society de Zambie, a organisé, en 2000, la cam- pagne médiatique HEART destinée aux jeunes et visant à offrir un cadre social pour ex- aminer les normes sociales dominantes, les mettre en question et les réévaluer. En créant une atmosphère permettant de changer les normes sociales et les comportements sexuels des individus, la campagne a contribué à l’effort national visant à donner aux jeunes plus de chances de réduire leur risque d’exposition à l’infection par le VIH, grâce à l’abstinence ou à l’utilisation systématique de préservatifs, atténuant ainsi l’impact du sida et d’autres infections sexuellement transmissibles. D’après une enquête postérieure à la campagne, nombre de jeunes exposés aux mes- sages de HEART ont changé de comportement: l’utilisation du préservatif au dernier rap- port sexuel avait augmenté de 1,6 fois parmi les personnes ayant vu les messages, et il y avait de fortes chances que le nombre de ceux qui déclareraient rester chastes augmente de 1,7 fois. Source: Underwood et al., 2001110 Préservons notre aveir
  • Quels types de campagnes promouvoir ? Les participants ont tenu à approuverl’approche adoptée par le groupe de travail sur le VIH/sida de l’équipe spécialedu Projet objectifs du Millénaire sur le VIH/sida, le paludisme, la tuberculoseet l’accès aux médicaments essentiels. Le rapport du groupe de travail estimeque les campagnes médiatiques devraient être axées sur le mode de transmissionqui prévaut dans la population cible ainsi que sur les aspects culturels et parfoispolitiques (Projet objectifs du Millénaire 2005,). Lorsque la transmission se faitessentiellement par voie sexuelle, les campagnes de prévention peuvent porteressentiellement sur les rapports protégés et encourager l’utilisation de préservat-ifs, sur la réduction du nombre de rapports sexuels et sur la nécessité de retarderl’âge du premier rapport sexuel ou les deux. Mais ces messages n’auront que peud’effets si les changements de comportement se heurtent à d’importants obsta-cles. En particulier, si les femmes ne peuvent exiger l’utilisation du préservatifou refuser d’avoir des rapports sexuels, alors la clé d’une prévention efficace neconsiste peut-être pas à améliorer les connaissances ou à stimuler la motivationmais plutôt à renforcer les capacités des femmes afin qu’elles puissent se protégerelles-mêmes.Encourager le dialogue avec les communautés. Les participants à la réunion interac-tive de la CVGA ont soutenu que seules les collectivités elles-mêmes pouvaientchanger les normes sexuelles et l’optique des rapports hommes-femmes. Par con-séquent, les efforts des donateurs et des pouvoirs publics en matière de préventionau niveau national devraient consister essentiellement à encourager et à soute-nir une réponse diversifiée et conçue localement. Les programmes de préventiondevraient stimuler le débat aux niveaux local et national sur les faits essentielsconcernant le VIH/sida et les principaux facteurs qui le favorisent, tels que lescomportements et les milieux à risque, sur les environnements et les pratiques cul-turelles liés au sexe et à la sexualité, ainsi que sur les pratiques marginales (commela toxicomanie) qui créent les conditions favorables à la maladie. Il faut, dansces programmes, promouvoir la solidarité au sein des communautés et l’aide enfaveur des personnes, indépendamment de leur état sérologique, afin d’atténuerla peur et le rejet. Il convient aussi de stimuler le débat sur le comportement faceà la nécessité de consulter pour la prévention, le soin et le soutien (encadré 3.5). Améliorer les stratégies de prévention 111
  • Encadré 3.4 Améliorer la connaissance grâce au dialogue avec les communautés en Éthiopie En Éthiopie, un partenariat entre le Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD), le Gouvernement, les organisations non gouvernementales et les communautés locales a permis d’instaurer une série de “dialogues avec les communautés”. Aidés par des facilitateurs locaux talentueux, les membres des communautés abordent des sujets tabous, souvent pour la première fois. Tout en examinant les implications du VIH/sida, ils recensent leurs propres normes et valeurs culturelles qui alimentent l’épidémie, ainsi que les ressources sociales disponibles pour en venir à bout. Quelques-uns des résultats obtenus depuis le premier dialogue en 2003: • Les communautés prennent en charge leur propre protection contre la maladie, par- courant de longues distances pour accéder aux centres de conseils et de dépistage volontaires et interdisant l’usage en commun de seringues et de rasoirs. • Les communautés mettent un terme aux pratiques traditionnelles qu’elles jugent préjudiciables dans le contexte du VIH/sida, comme les mutilations génitales fémi- nines, le lévirat et le partage des épouses. • Le point de vue des communautés est pris en compte dans la gouvernance locale. • Les communautés s’appuient sur leur propre capital social pour apporter soins et soutien aux orphelins de sida. • Des communautés voisines partagent leurs conversations et conseils de sagesse. Source: PNUD, Éthiopie (2004) La participation communautaire incluant des groupes particuliers est tout aussi importante pour lutter contre l’épidémie, quand celle-ci touche principale- ment, par exemple, les consommateurs de drogues injectables, les professionnels du sexe et leurs clients, ainsi que les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes. Il est essentiel à ce propos d’associer les groupes vulnérables eux-mêmes, notamment au moyen de la sensibilisation par des pairs, si l’on veut gagner leur confiance et tirer parti de la connaissance qu’ils ont de leur situation et des démarches les plus susceptibles d’être efficaces. Il importe, cependant, de ne pas perdre de vue les limites du pouvoir dont disposent ces “communautés” fragiles et marginalisées, lorsqu’elles agissent seules pour changer leurs conditions et se protéger (Campbell, 2003). Changer les attitudes. Les animateurs des programmes de prévention devraient changer d’attitudes s’agissant, par exemple, du risque personnel qu’ils perçoiv-112 Préservons notre aveir
  • ent d’une infection par le VIH, du droit à des pratiques saines et à des servicesde soutien sanitaire et de la responsabilité vis-à-vis de ces pratiques et services,de la nécessité d’une prestation de services empreinte de compréhension et librede jugements moraux, de l’ouverture d’esprit concernant les rôles dévolus par lasociété aux hommes et aux femmes et des droits fondamentaux des personnesvulnérables au VIH/sida ou qui sont affectées par le mal (encadré 3.5).Encadré 3.5Changer les attitudes au sein de la jeunesse au Ghana En interrogeant de nombreux jeunes pêcheurs de la région de Chorkor (Accra), les membres du Youngsters Peer Education Project (YPEP), organisation non gouvernementale travaillant avec le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) à l’éducation des jeunes sur le VIH/sida, ont découvert que la plupart de ces jeunes percevaient le virus moins comme une menace pour eux-mêmes que comme une maladie de l’intérieur du pays. Le programme Change for Good (changer pour le bien) de l’ONG vise à favoriser un changement de com- portement en renseignant les populations sur le VIH/sida, tâche particulièrement importante dans des communautés comme celle de Chorkor dont les membres sont majoritairement analphabètes et s’adonnent, pour beaucoup, à des pratiques très risquées, comme la multi- plication de partenaires sexuels. Changer des attitudes et des comportements comme ceux des jeunes pêcheurs de Chorkor demande beaucoup de temps et d’efforts. La plupart des habitants de la région étant analphabètes, la meilleure approche de sensibilisation au sida est celle qui se fait de personne à personne. L’une des clefs du succès des acteurs de la sensibilisation par des pairs réside dans le fait qu’ils sont issus de la communauté locale et en connaissent les problèmes. La façon dont sont perçus le VIH/ sida et les autres maladies sexuellement trans- missibles change progressivement à Chorkor. Quand des membres de la communauté voient d’autres membres se comporter à la légère, ils disent désormais: «Ne faites pas ça. Faites attention. Le sida est là…» Source: UNICEF 2005.Lutter contre la stigmatisation et la discrimination: La campagne de préventiondu VIH/sida et de lutte contre le fléau doit s’attaquer à la stigmatisation et à ladiscrimination et essayer d’influencer les réponses sociales à ces maux (encadré3.6).Associer les personnes vivant avec le VIH. Depuis le début de l’épidémie, les stratégiesde prévention ont été plus efficaces là où les personnes vivant avec le sida ont par-ticipé à leur conception, à leur application et à leur évaluation. Le principe d’uneparticipation accrue des personnes vivant avec le VIH aux efforts visant à com-battre cette maladie a été formellement reconnu au Sommet de Paris sur le sidaen 1994. Quarante –deux pays participants avaient, à cette occasion, admis quela pleine participation aux niveaux national, régional et mondial de ces personnes Améliorer les stratégies de prévention 113
  • pourraient favoriser la création d’un environnement politique, juridique et social propice. Les stratégies de prévention du VIH n’ont cependant pas souvent permis de faire face aux besoins spécifiques des séropositifs et de créer les capacités néces- saires à leur participation significative. Cette participation a souvent été moins que symbolique. Une réponse efficace exige un changement. La prévention permet aux personnes vivant avec le VIH d’éviter de contracter de nouvelles infections sexuellement transmissibles, de retarder la progression de la maladie et d’éviter de contaminer d’autres personnes. Les stratégies concernant les conseils en matière de prévention renforcent les connaissances sur la transmission du VIH et améliorent les moyens de faire accepter des relations sexuelles sans risque. D’autres stratégies de prévention du VIH consistent à accroître la prestation de biens et de services, à la cibler et à l’améliorer; à fournir des services aux couples sérodif- férents; à protéger les droits de l’homme; à renforcer la capacité de mobilisation des populations locales; enfin, à soutenir la sensibilisation, le changement de politiques et la prise de conscience par la population. Ces stratégies n’opèrent pas séparément- mais en combinaison. Assurer un accès efficace et régulier aux produits (tels que les préservatifs masculins et féminins, les trousses de dépistage du VIH, les gants, les médicaments et le traite- ment contre les MST, les antirétroviraux), et aux services cliniques, notamment les Comités administratifs de Coordination (CAC), la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant, le diagnostic et le traitement des MST, les services permet- tant de pratiquer la circoncision masculine sans risque, tout cela devrait faire partie intégrante des programmes de prévention du VIH/sida, là où la transmission sexuelle prévaut et où la circoncision masculine n’est pas répandue. Encadré 3.6 Lutter contre la stigmatisation et la discrimination dans les services de santé au Nigéria L’organisation non gouvernementale EngenderHealth œuvre, avec des hôpitaux et des dis- pensaires locaux dans cinq États du Nigéria, en faveur de l’éducation et de la formation destinées à prévenir l’infection sur place et à lutter contre la stigmatisation et la discrimina- tion liés au VIH/sida parmi les prestataires de soins de santé. La formation participative au sein des hôpitaux et des dispensaires associe le personnel à tous les niveaux- du nettoyeur au médecin. L’application systématique et correcte de précautions générales – comme se laver les mains, manier avec prudence les objets pointus ou tranchants (notamment les aiguilles et les seringues), utiliser des dispositifs de protection comme les gants, les blouses ou les masques pour éviter tout contact direct avec le sang et les autres liquides organiques et éliminer les déchets contaminés dans de bonnes conditions de sécurité- est importante pour prémunir de l’infection tant le personnel de santé que les clients. La formation aux méthodes de protection contre l’infection est nécessaire non seulement pour empêcher la114 Préservons notre aveir
  • transmission du VIH et d’autres virus, mais aussi pour créer un environnement sain, dans lequel les prestataires de services de santé se sentent en mesure d’apporter les soins ap- propriés aux clients, sans stigmatisation fondée sur le statut sérologique supposé de ces derniers. Dans cet environnement, les clients doivent sentir qu’ils peuvent se faire soigner sans mettre en péril leur santé ou subir la discrimination. Avant la formation, 60% des membres du personnel sanitaire de l’hôpital Adeoyo Maternity pensaient que les clients infectés par le VIH ne devraient pas être traités dans les mêmes zones que les autres clients. À la fin de la formation, ils n’étaient plus que 5% à le penser encore, et tous les participants se sentaient disposés à aider des collègues séropositifs ou à être aidés par eux, contre 43% avant la formation. Celle-ci a aussi ouvert un débat sur le VIH/sida et atténué la peur chez les prestataires de services sanitaires, après que ceux-ci eurent reçu des instruments leur permettant de se protéger de l’infection et de traiter clients et collègues avec dignité et respect. Source: EngenderHealth, 2004.Les nouvelles technologies au service de laprévention«Nous poursuivrons nos efforts pour atteindre ces objectifs [de développement del’Afrique], en nous appuyant sur l’Initiative mondiale en faveur d’un vaccin contre leVIH, en augmentant l’investissement direct et en faisant progresser les travaux sur lesincitations de marché pour compléter la recherche fondamentale par des mécanismestels que les partenariats public-privé et des mécanismes de garantie d’achat futur afind’encourager le développement de vaccins, de microbicides et de médicaments contrele paludisme, la tuberculose et d’autres maladies négligées. Nous prenons note destravaux sur la possibilité de créer un centre international de génie génétique et debiotechnologie en Afrique afin d’aider la recherche sur les vaccins contre les maladiesqui touchent le continent.» (G-8, 2005).S’il est indispensable d’étendre et d’améliorer les programmes de prévention etde traitement existants afin de ralentir la propagation du VIH et de prolongeret d’améliorer la vie des personnes vivant avec le virus, cela seul ne suffira pas àmettre fin à l’épidémie. Pour ce faire, il faut disposer de nouvelles technologiesrelatives au VIH qui soient sans risque, efficaces et à faible coût. D’importantsprogrès sont accomplis actuellement dans ce domaine vital: par exemple, lesinvestissements ont été accrus, la recherche-développement est conduite partoutdans le monde et plus de 30 vaccins candidats sont en cours d’expérimentation-dont la plupart sont au tout premier stade d’essai (Johnston et Flores 2001; Ini-tiative internationale pour le vaccin contre le sida (IAVI), 2004). Tout en jugeantencourageant ces efforts, les participants aux réunions interactives de la CVGA Améliorer les stratégies de prévention 115
  • ont souligné la nécessité de faire plus et sans délai, car les retards coûtent des mil- lions de vies. On examinera brièvement ici l’état de la recherche concernant les vaccins, les microbicides, la circoncision masculine et l’utilisation des antirétrovi- raux pour stopper l’infection. Circoncision masculine Il est désormais prouvé que la circoncision, une intervention chirurgicale pra- tiquée sur les jeunes hommes, les garçons et les nourrissons de sexe masculin dans de nombreuses régions du monde, peut réduire le risque de transmission hétéro- sexuelle du VIH à l’homme. De nombreuses enquêtes d’observation menées au cours des 20 dernières années font apparaître, du moins en partie, un lien de cause à effet sur le plan géographique entre le pourcentage d’hommes circoncis et les taux de prévalence du VIH dans les pays d’Afrique ainsi que dans d’autres régions. Des études randomisés contrôlés, menés dans trois pays africains et por- tant sur plus de 10 000 hommes à Kisumu, au Kenya, (Bailey et al, 2007), dans le district de Rakai, en Ouganda (Gray et autres, 2007) et à Orange Farm, en Afrique du Sud (Auvert et al., 2005) prouvent désormais que la circoncision a pour effet protecteur de réduire de 60 % la transmission du VIH de la femme à l’homme, ce qui constitue une avancée importante dans l’histoire de la prévention de la maladie. Les conclusions de l’étude à Orange Farm paraissaient tellement irréfutables qu’il a fallu l’arrêter en 2004, une analyse intérimaire ayant montré un «effet de protection» important chez les hommes. Pour des raisons similaires, le National Institute of Infectious Diseases des États-Unis d’Amérique a mis fin à deux essais sur la circoncision des adultes de sexe masculin (Witeside, 2008). On estime qu’environ 665 millions d’hommes dans le monde (soit près de 30% de la population masculine) sont circoncis, dont deux tiers de musulmans (London School of Hygiene and Tropical Medicine, OMS et ONUSIDA, 2007). La cir- concision répond généralement à des motifs tels que la religion, l’appartenance ethnique, ses bienfaits supposés pour la santé et la sexualité ainsi que la con- formité aux normes sociales. La circoncision des nouveaux-nés est courante en Australie, au Canada, aux États-Unis, en Israël et en Nouvelle-Zélande, ainsi que dans une bonne partie du Moyen-Orient, de l’Asie centrale et de l’Afrique de l’Ouest. En Afrique de l’Est et en Afrique australe, où elle est moins courante, la circoncision se pratique généralement entre l’enfance et la fin de l’adolescence ou le début de l’âge adulte. Les taux de circoncision masculine sont très variables dans les différentes régions d’Afrique subsaharienne. C’est en Afrique de l’Ouest que le pourcentage d’hommes circoncis est le plus élevé, notamment au Ghana, où il est estimé à 95 % (Ghana Statistical Services, Noguchi Memorial Institute for Medical Research & ORC116 Préservons notre aveir
  • Macro, 2004) et au Cameroun, où il est estimé à 93 % (Institut national de lastatistique du Cameroun et ORC Macro, 2004). En Afrique de l’Est et en Afri-que australe, en revanche, il est estimé à 25 % au Botswana (Kebaabetswe P. et al.,2003) et à 35 % en Afrique du Sud (Shisana et al., 2005). On constate égalementdes variations entre les différents groupes ethniques au sein d’un même pays. AuKenya, par exemple, les taux de circoncision vont de 17% chez les Luo à 100 %chez les Somali (Central Bureau of Statistics [Kenya], Ministry of Health [Kenya]& ORC Macro, 2004).Des consultations techniques de haut niveau tenues en mars 2007 par l’OMS etONUSIDA ont donné lieu à un ensemble de conclusions et de recommanda-tions portant sur la circoncision masculine. Celles-ci insistaient sur le fait quela création ou le développement de services pratiquant la circoncision constitu-eraient le meilleur moyen de prévention dans les régions les plus affectées par leVIH, notamment les pays d’Afrique subsaharienne où les taux de prévalence duVIH sont élevés et où au plus un tiers des hommes sont circoncis. Il est toutefoisà craindre que la circoncision entraîne une désinhibition au sein de la popula-tion masculine et que les hommes adoptent par la suite des comportements plusrisqués, pensant que la circoncision constitue un «remède miracle» qui leur offreune protection totale contre la contamination par le VIH, alors qu’à ce jour, onne dispose que de données parcellaires quant à l’élimination des risques qui pour-rait en résulter. Il importe par conséquent de se garder d’introduire des mesurespréconisant la circoncision dans les programmes généraux de prévention du VIHet de plutôt privilégier, dans le cadre de ces programmes, les services de conseilsprônant les rapports sexuels à moindre risque, en particulier la diminution dunombre de partenaires sexuels et l’usage correct et systématique des préservatifsmasculins et féminins (OMS/ONUSIDA, 2007). D’après les modélisations, lacirconcision systématique de la population masculine en Afrique subsahariennepermettrait d’éviter quelque 5,7 millions de nouveaux cas de contamination parle VIH et 3 millions de décès en 20 ans (Williams et autres, 2006). Les étudesportant sur le rapport coût-efficacité de la circoncision menées en Afrique duSud, au Swaziland et en Zambie indiquent que les avantages potentiels en termesde coûts par infection évitée sont importants par rapport au coût des thérapiesantirétrovirales à vie (Lancet Infectious Diseases, 2007; Martin et autres, 2007;Kahn et autres, 2006) Améliorer les stratégies de prévention 117
  • Encadré 3.7 Recommandations des consultations techniques tenues par l’OMS et ONUSIDA sur la circoncision masculine 1. Les résultats des recherches menées à ce jour montrent de façon suffisamment con- vaincante que la circoncision masculine permet de réduire efficacement les risques de transmission du VIH par voie sexuelle. 2. La circoncision n’offre pas une protection totale contre le VIH. 3. Il est essentiel de veiller à ce que les informations et messages diffusés au sujet de la circoncision soient fidèles et exacts. 4. Le contexte socioculturel doit être pris en considération dans le cadre de l’élaboration des programmes de circoncision. 5. Les interventions doivent être guidées par le souci du respect des droits de l’homme, ainsi que des principes juridiques et moraux. 6. Les incidences de la circoncision masculine sur les femmes en tant que stratégie de prévention du VIH doivent être prises en compte. Les programmes de circonci- sion doivent être l’occasion de faire mieux comprendre aux hommes l’importance de l’égalité entre les sexes et d’influer sur leurs comportements à cet égard. 7. Les programmes de circoncision doivent être conçus de façon à en tirer le meilleur parti en termes de bienfaits pour la santé publique. 8. Les services de santé doivent être renforcés afin d’améliorer l’accès aux services pra- tiquant la circoncision masculine sans risque. 9. Des ressources supplémentaires doivent être mobilisées pour le financement de ces services. 10. La promotion de la circoncision des hommes séropositifs n’est pas recommandée. 11. Des recherches doivent être menées afin de fixer le cadre de la mise en œuvre des programmes de circoncision. Vaccins préventifs Les vaccins, auxquels on doit certaines des avancées les plus spectaculaires en matière de santé publique internationale, sont souvent considérés comme une solution idéale pour prévenir les maladies infectieuses. Il ne fait aucun doute que la mise au point d’un vaccin efficace et d’un prix abordable constituerait un pro- grès considérable, et changerait fondamentalement la donne dans la lutte contre le VIH, voire offrirait l’espoir d’éradiquer le virus. Toutefois, on est encore loin118 Préservons notre aveir
  • d’une telle avancée, de nombreuses questions quant à la toxicité d’un tel vaccin, àla résistance du virus et aux moyens permettant effectivement d’éliminer celui-cirestant à ce jour sans réponse.En raison des limitations qui subsistent en ce qui concerne les thérapies existantes,telles que la résistance du virus, la toxicité pour les organes visés, les effets sec-ondaires et les incidences sur la qualité de la vie, les compagnies pharmaceutiquesdoivent poursuivre leurs recherches afin de développer des thérapies nouvelles,plus efficaces. La tendance actuelle en matière de recherche est de s’intéresser auxproduits susceptibles d’empêcher le VIH de pénétrer dans les cellules humaines etde s’y reproduire. Cette approche novatrice, qui fait appel à la catégorie entière-ment nouvelle des inhibiteurs de fusion antirétroviraux, est l’un des principauxdomaines auxquels s’intéressent les chercheurs. Différents moyens d’empêcherl’entrée du virus dans le corps humain sont étudiés dans les laboratoires pharma-ceutiques et des traitements potentiels sont en cours d’expérimentation cliniqueà des stades divers.Les progrès accomplis en matière d’élaboration de vaccins, d’expérimentationanimale et d’essais cliniques, ont permis d’établir depuis peu une liste promet-teuse de vaccins potentiels. Toutefois, pour surmonter les difficultés qui sub-sistent sur le plan scientifique, logistique et financier, une action concertée estnécessaire de la part de l’ensemble des intervenants (chercheurs, sociétés phar-maceutiques, organisations philanthropiques, gouvernements et collectivités). Ilimporte au plus haut point de produire un vaccin contre le VIH/sida car c’est làle meilleur espoir de mettre un terme à la propagation du virus dans le monde.La vaccination contre le VIH à l’échelon mondial est susceptible de donner desrésultats divers: immunité stérile, infection transitoire ou contrôlée, absence detransmission ultérieure. En tout état de cause, les incidences de la vaccination surla contamination par le virus seraient inestimables, dans la mesure où il s’agiraitd’arrêter ou tout au moins de freiner la propagation du VIH/sida.Dans le meilleur des cas, il faudra au moins une dizaine d’années avant qu’unvaccin efficace puisse être mis en circulation. Selon l’Initiative internationale pourle vaccin contre le sida (IAVI), deux obstacles majeurs empêchent à ce jour laproduction à brève échéance d’un vaccin efficace contre le VIH.Premièrement, la plupart des chercheurs qui s’emploient à développer un vaccincontre le VIH travaillent dans des établissements universitaires ou de petitessociétés qui ne disposent pas d’un accès suffisant aux moyens de financement, auxconnaissances spécialisées et aux installations nécessaires pour mettre au pointdes procédés permettant de produire des vaccins potentiels offrant des perspec-tives intéressantes, et de petites quantités de vaccins permettant de procéder àdes études pré-cliniques. Si l’on ne s’emploie pas à résoudre cette situation, ilfaut s’attendre à des blocages dans les prochaines années, à mesure qu’un nombre Améliorer les stratégies de prévention 119
  • croissant de vaccins potentiels arrivent à la phase de l’expérimentation clinique (IAVI 2004). Deuxièmement, alors qu’il est urgent que les pays pauvres disposent d’un vaccin contre le VIH, leur pouvoir d’achat est limité. Dans les recherches axées sur le marché des consommateurs, on ne considère pas les pays en développement comme un débouché rentable qui justifierait à ce stade d’investir dans un vaccin contre le VIH. Tout semble indiquer, d’après les données d’expérience accumulées depuis une trentaine d’années concernant d’autres nouveaux vaccins (notamment celui contre l’hépatite B) qu’il faudra attendre encore au moins 15 ans avant l’introduction d’un vaccin contre le VIH. Pour l’Afrique en particulier, ce retard serait catastrophique. L’abandon en novembre 2007, après trois ans d’essais pré-cliniques, d’un vaccin mis au point par la société Merck, au motif qu’il s’était révélé inefficace, a porté un coup dur aux espoirs de ceux qui s’attendaient à une percée scientifique dans ce domaine. Certains chercheurs en sont venus à considérer que l’étude des pro- priétés du VIH est tellement complexe qu’il faudra encore très longtemps avant qu’un vaccin efficace soit mis au point. Cette conclusion ne peut que souligner l’importance de l’application des stratégies de prévention existantes. Conclusion Donner un nouveau souffle aux stratégies de prévention Les initiatives en faveur de la prévention du VIH en Afrique ont atteint une phase où des mesures décisives doivent être prises. Dans l’ensemble du continent afri- cain, la plupart des programmes et des services restent concentrés dans les zones urbaines, ne tiennent pas compte des besoins des femmes et ne s’intéressent pas suffisamment aux principales catégories de la population qui contribuent large- ment à la propagation de la pandémie, tels que les professionnels du sexe et les populations itinérantes. Si de nombreux intervenants sont impliqués dans les efforts de prévention, leur action manque cependant de coordination. Les actions entreprises à l’échelon des différents secteurs de la société sont mal définies en termes opérationnels et la contribution des secteurs autres que celui de la santé reste très limitée. Nous estimons qu’il importe à présent de s’employer à faire reconnaître l’urgence de la prévention du VIH et de souligner à nouveau que celle-ci doit être une priorité absolue pour les dirigeants politiques, les dona- teurs et les gens ordinaires. Pour réussir, il faudra des ressources nettement plus importantes de la part des pays donateurs et que les gouvernements des pays120 Préservons notre aveir
  • concernés s’engagent fermement à utiliser ces ressources de façon efficace et enconformité avec les priorités découlant de la situation épidémiologique propre àchaque pays.Pour remporter la lutte contre le VIH et le sida, il convient de poursuivre les effortsvisant à s’attaquer aux causes qui sous-tendent la pandémie, telles que la pauvreté,les inégalités entre les sexes et les écarts de revenu. S’agissant des activités quivisent spécifiquement à limiter la transmission du VIH, il apparaît clairement,après plus de deux décennies d’expérience en la matière, que la prévention efficacedu VIH requiert des formes d’intervention conjuguées, consistant notamment àfournir des outils pour lutter contre les différents facteurs de contamination, touten donnant aux personnes exposées aux risques d’infection les moyens de faireusage de ces outils. Les interventions suivantes se sont révélées efficaces: • Campagnes d’information à l’intention de l’ensemble de la population, afin de diffuser des informations essentielles concernant le VIH/sida et sa transmission, d’encourager le changement des comportements et de lutter contre les idées reçues et la stigmatisation. • Programmes évitant la stigmatisation, menés à l’intention des principales catégories vulnérables de la population, dont les professionnels du sexe. • Distribution de moyens de prévention tels que les préservatifs masculins et féminins. • Accès aux services de conseil et de dépistage du VIH. • Accès aux services de prévention et de traitement des maladies sexuelle- ment transmissibles. • Accès aux services de prévention de la transmission du VIH/sida de la mère à l’enfant. • Précautions visant à éviter la transmission du VIH en milieu hospitalier, notamment lors des examens du sang. • Circoncision masculine. • Mesures juridiques et autres tendant à lutter contre la discrimination à l’égard des personnes vivant avec le VIH/sida et des catégories vulnéra- bles de la population.Si chacune des mesures susmentionnées revêt de l’importance, il est néanmoinsessentiel d’établir des priorités répondant aux circonstances locales. Pour que lesmesures de prévention soient réellement efficaces, il importe que chaque paysmette en place, en mobilisant à cet effet les ressources nécessaires, une équipespéciale pour la prévention du VIH à l’échelle nationale, qui répondra de sesactivités à l’organisme national de coordination de la lutte contre le sida (présidépar la plus haute instance politique du pays) afin de dûment veiller au contrôle etau suivi des activités. Il ne doit pas nécessairement s’agir d’une structure nouvelle- Améliorer les stratégies de prévention 121
  • ment créée; l’objectif est plutôt de donner un caractère officiel aux mécanismes de coordination existants chargés de la prévention du VIH. Idéalement, cette équipe spéciale devrait se composer des éléments suivants: • Un groupe comprenant l’ensemble des principaux intervenants, notam- ment des représentants de la société civile et du secteur privé, chargé de diriger et prendre en main les différents aspects de la stratégie et d’en assurer la coordination, et • Un groupe plus restreint chargé de piloter le processus, qui participera à toutes les phases de la planification et du suivi des mesures de prévention du VIH prises au niveau national. En conformité avec les rôles et les responsabilités en matière de prévention du VIH qui seraient conférés à l’organisme national de coordination de la lutte contre le sida, et comme le prévoient les directives relatives à la prévention du VIH établies en 2007 par ONUSIDA (2007, encadré 6, p. 9), l’équipe spéciale pour la prévention du VIH devrait prendre les initiatives suivantes: • Définir des buts et objectifs précis et ambitieux en matière de prévention du VIH. La prévention doit être replacée au premier rang des priorités. Une session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies a fixé pour objectif de réduire la prévalence du VIH chez les jeunes, et l’un des Objectifs du Millénaire pour le développement est d’inverser la tend- ance actuelle de la propagation du VIH/sida d’ici à 2015. Il conviendrait d’accorder une plus grande attention à la réalisation de ces objectifs. De plus, il importe de viser précisément les bénéficiaires de toutes les prin- cipales interventions en matière de prévention et de prendre des mesures concrètes en conformité avec l’objectif général de prévention. • Organiser des campagnes d’information soutenues à l’intention de l’ensemble de la population, afin de diffuser des informations essentielles concernant le VIH/sida et les facteurs se rapportant à sa transmission, d’encourager le changement des comportements ainsi que le sens de la responsabilité, de la solidarité et de la compassion, et de lutter contre les idées reçues et la stigmatisation. Il s’agirait de campagnes intensifiées, menées par le biais de la radio, de la télévision et de la presse écrite et impliquant les institutions politiques, les diverses composantes de la société civile et le secteur privé. • Organiser des campagnes d’éducation à l’échelon des collectivités, impliquant les personnes atteintes du VIH, les personnalités influentes des zones urbaines, les chefs de village et autres responsables aux foires culturelles locales. Ces campagnes devraient être menées dans les collectivités locales par le biais d’activités spécialement adaptées. Elles devraient mettre l’accent sur la diffusion d’informations factuelles et s’employer à lutter122 Préservons notre aveir
  • contre les attitudes et pratiques qui contribuent à la propagation du VIH au sein de la collectivité.• Faire en sorte que des moyens de protection contre l’infection sont accessi- bles. Cela consiste notamment à veiller à ce que les personnes chargées d’apporter des soins aux personnes atteintes du VIH puissent éviter d’être contaminées, en leur fournissant des gants et des seringues stériles ainsi que d’autres moyens techniques, à faire en sorte que des préservatifs masculins et féminins soient mis à la disposition des personnes qui sou- haitent en faire usage et à veiller à ce que des tests de dépistage du VIH ainsi que des traitements contre les maladies sexuellement transmissibles soient disponibles.• Proclamer une journée africaine pour la prévention du VIH. L’Organisation mondiale de la santé a proclamé la première Journée mondiale du sida en 1988. Le 1er décembre est rapidement devenu une des journées commé- moratives les plus célébrées dans le monde et donne lieu à des commu- niqués et conférences de presse, à des messages diffusés sur les chaînes de radio et de télévision publiques ainsi qu’à des débats, un thème particul- ier étant choisi chaque année. Les thèmes choisis les années précédentes étaient notamment la prévention, le traitement, les soins et le soutien apporté aux victimes. Les activités organisées visaient une large audience au niveau national et au niveau des districts. Il importe à présent de proclamer une journée consacrée exclusivement à la prévention et dans le cadre de laquelle les activités s’adresseraient en priorité aux individus au sein des collectivités et dans les foyers. Améliorer les stratégies de prévention 123
  • 4. Traitement et soins 125
  • Le problème en brefA vant le lancement de l’initiative «3millions d’ici 2005» de l’Organisation mondiale de la santé, visant à fournir une thérapie antirétrovirale à 3 mil-lions de patients avant 2005, la question était de savoir si l’on pouvait fournirun traitement contre le VIH dans un contexte africain marqué par le manque deressources. L’expansion rapide du traitement antirétroviral destiné aux personnesséropositives et atteintes du sida a prouvé de façon incontestable qu’un tel traite-ment était à la fois abordable et faisable. En 2006, les participants au Sommetmondial se sont engagés à assurer un accès universel. Cette promesse d’accès uni-versel est donc au premier plan des débats sur le traitement et les soins, la ques-tion n’étant plus de savoir «si» c’est possible mais «comment» c’est possible. Lesavantages d’une expansion de l’accès aux traitements, notamment la contributiondirecte à l’économie de ceux qui, autrement, auraient succombé à la maladie etseraient décédés, et leurs contributions non mesurées à la production de la so-ciété, montrent que le coût de l’inaction est plus élevé que celui d’une expansiondu traitement.Faisant fond sur les nombreuses observations et recommandations formuléespendant les consultations interactives menées dans tout le continent par la Com-mission du VIH/sida et de la gouvernance en Afrique (CVGA), le présent cha-pitre examine les difficultés à surmonter et les options possibles pour que lesgouvernements assurent l’accès universel à la thérapie antirétrovirale en Afrique.Assurer l’accès universel aux traitements n’est pas une tâche facile. Compte tenudes ressources limitées de l’Afrique et de l’immense demande de soins liés auVIH/sida qui n’est pas satisfaite, l’accès aux traitements exige une expansionmajeure des systèmes de prestations de soins et des modifications profondes deleur gestion. Les gouvernements sont tenus de faciliter l’accès à la thérapie anti-rétrovirale dans le secteur public et de réglementer son utilisation par le secteurprivé. Favoriser l’accès veut dire que les compétences et les technologies nécessairepour distribuer les médicaments doivent être disponibles. L’un des principauxobstacles est l’émigration du personnel qualifié. Bien que l’existence d’une dias-pora de professionnels puisse apporter des avantages importants sur le plan finan-cier, elle se traduit par un affaiblissement des compétences locales et les pays où laprévalence du VIH est élevée ne peuvent se permettre de les perdre. Les politiquesactuelles visant à réduire l’émigration en instaurant le paiement d’une caution, leservice communautaire obligatoire et des directives de recrutement éthique n’onteu que peu d’effet. Traitement et soins 127
  • Il est nécessaire de coordonner les politiques nationales et les politiques des dona- teurs en ce qui concerne les ressources humaines dans le secteur de la santé. Les pays africains doivent offrir des salaires aussi compétitifs que possible dans le secteur public par rapport au secteur privé. L’assistance des donateurs est donc nécessaire à cet égard. Les pays doivent veiller à la santé de leurs professionnels de la santé et les protéger du risque d’exposition à l’infection en leur fournissant l’équipement nécessaire et une assurance médicale appropriée. Ces mesures, asso- ciées à des salaires compétitifs, sont importantes pour réduire l’émigration des prestataires les plus qualifiés. Pour pouvoir disposer rapidement d’un nombre important de professionnels de la santé, il peut s’avérer nécessaire de créer de nouvelles classifications dans cette catégorie. Dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne, la pénurie d’infir- mières et d’autres agents de santé n’est pas aussi grave que celle des médecins. Il faut donc utiliser plus efficacement le nombre limité de prestataires qualifiés. Les écoles de médecine étant rares en Afrique, l’une des seules possibilités consiste à mieux tirer parti des services des médecins en affectant davantage de tâches à d’autres professionnels de la santé voire, dans certains cas, aux membres des communautés. Il est possible de fournir un traitement en Afrique Les perspectives d’une expansion du traitement et des programmes de soins à l’inten- tion des personnes vivant avec le VIH/sida en Afrique se sont nettement améliorées. 1. La mortalité due au sida a nettement baissé dans les pays développés qui ont mis en œuvre une thérapie antirétrovirale, phénomène constaté aussi dans les pays à revenu moyen et à faible revenu où ces thérapies ont été étendues. 2. Les participants à la Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies consacrée VIH/sida se sont engagés à étendre la dispo- nibilité de la thérapie antirétrovirale et la Banque mondiale a souscrit à l’argument que le VIH/sida était une grave menace pour le développe- ment. 3. Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme appuie le renforcement grâce à des transferts internationaux. 4. Une partie importante des ressources financières nécessaires pour appor- ter des thérapies antirétrovirales est fournie par des gouvernements de pays développés et des fondations philanthropiques.128 Préservons notre aveir
  • 5. Les organismes des Nations Unies et les donateurs bilatéraux ont adopté l’initiative «3 millions d’ici 2005» consistant à fournir une thérapie anti- rétrovirale à trois millions de personnes avant la fin de 2005. Il s’agissait là d’une première étape en vue de la mise en place d’un environnement propice à l’accès universel, conformément aux OMD et aux objectifs d’accès universel adoptés lors du Sommet mondial. 6. Le coût des médicaments a baissé grâce à la disponibilité et à la produc- tion de produits génériques et à la réduction des prix consentie aux pays les plus pauvres par les détenteurs de licence des médicaments vendus sous marque déposée.Le plus important est l’engagement pris en faveur d’un accès universel. Réunis àGleneagles (Écosse) en juillet 2005, les dirigeants du G-8 se sont engagés à garan-tir un « accès universel » aux traitements contre le sida avant 2010. Cet engage-ment a été repris par tous les pays représentés au Sommet mondial de septembre2005. Garantir l’accès universel est toutefois plus compliqué qu’il n’y paraît. Unecouverture totale étant impossible en pratique, les principes ci-après ont été fixéspour orienter les plans nationaux d’action visant une cible réaliste de couverturemaximale (ONUSIDA, 2007). • Équité: L’accès doit être possible pour tous sans distinction de sexe, de richesse, d’ethnie ou d’autres critères non médicaux; il faut inclure des groupes tels que les professionnelles du sexe, les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes et les consommateurs de drogues injectables; • Accessibilité: Les installations doivent être locales et facilement accessibles et l’on doit y disposer d’informations utiles et pouvant être utilisées sans crainte de stigmatisation ou de discrimination; • Accessibilité économique: Le coût ne doit pas être un obstacle à l’utilisa- tion d’un service ou d’un traitement; • Exhaustivité: La prévention, le traitement, les soins et l’atténuation des effets doivent être intégrés dans un seul module, fourni avec la participa- tion totale de toutes les parties prenantes de la société; • Durabilité: Le VIH est un fléau qui dure toute une vie et toutes les interven- tions doivent être durables plutôt que ponctuelles. Il est nécessaire de mettre au point de nouvelles technologies pour répondre aux besoins des populations.Les programmes de traitement progressent dans de nombreux pays, mais l’accèsuniversel au traitement du sida s’avère encore très difficile pour les gouvernementsafricains et la communauté internationale (tableau 4.1). Malgré l’amélioration dufinancement de la lutte contre le sida, les participants aux consultations interacti-ves de la CVGA ont recensé d’autres obstacles structurels empêchant que le droit Traitement et soins 129
  • au traitement soit respecté (encadré 4.1), parmi eux, l’insuffisance de l’infrastruc- ture des soins de santé, la qualité médiocre des services, le manque de ressources humaines, la faible motivation des agents de santé et des lacunes énormes dans la formation professionnelle en début de carrière et pendant celle-ci. Le principal obstacle est le manque d’agents de santé (MSF, 2007). On s’attache ici à surmonter les blocages fonctionnels dans la prestation de soins de santé et de traitement du sida. Les difficultés sont considérables, mais elles peuvent être surmontées en ayant conscience de l’urgence de la situation, en augmentant les ressources, en consti- tuant des partenariats efficaces et en procédant à une planification rigoureuse. Les avantages de l’expansion de l’accès au traitement sont notamment les contribu- tions directes au PIB des malades qui autrement auraient succombé à la maladie et leur contribution non mesurée à la production de la société. Les avantages au plan social comprennent également ceux qui découlent de l’appui continu aux jeunes et aux personnes à charge âgées, notamment l’élimination de la plupart des coûts sociaux liés au nombre important d’orphelins et d’enfants vulnérables. Les femmes enceintes sont un cas à part, les programmes de prévention de la transmission de la mère à l’enfant, qui sont relativement peu onéreux et sont visiblement bénéfiques pour les mères et les nouveau-nés, peuvent nettement réduire la transmission du VIH (CVGA, 2004e). C’est la société tout entière qui en tire parti. Encadré 4.1 Directives internationales sur le VIH/sida et les droits de l’homme En 1997, le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) a publié des directives relatives au VIH/sida et aux droits de l’homme. La directive 6, révisée en 2002, est particulièrement pertinente car elle concerne l’égalité d’accès aux soins de santé. • Les États devraient promulguer des lois régissant la fourniture des biens et services et des informations liés au VIH de façon à assurer un large accès à des mesures et services préventifs de qualité, à des informations adéquates sur la prévention et le traitement du VIH et à des médicaments sûrs et efficaces d’un prix raisonnable. • Les États devraient également prendre les mesures voulues pour garantir à toutes les personnes, sur une base durable et équitable, la disponibilité et l’accès à des biens et services et des informations pour la prévention, le traitement, les soins et l’appui relatifs au VIH, et notamment aux traitements antirétroviraux et autres médicaments sûrs et efficaces, et aux moyens diagnostiques et technologies associées pour les soins préventifs, curatifs et palliatifs du VIH et des infections opportunistes et affec- tions associées. • Les États devraient adopter ces mesures aux niveaux national et international, en portant une attention particulière aux personnes et populations vulnérables. Source: Haut-Commissariat des Nations Unies pour les droits de l’homme/ONUSIDA, 2002.130 Préservons notre aveir
  • Tableau 4.1Progrès accomplis en vue d’un accès universel aux thérapiesantirétrovirales (ARV), 2006 Estimation Estimation du Couverture Estimation du nombre nombre de de la du nombre de personnes personnes âgées thérapie de personnes bénéficiant de moins de ARV, bénéficiant d’une thérapie 49 ans ayant décembre d’une thérapie ARV, décembre besoin d’une 2006 ARV, décembre 2006 thérapie ARV, 2004 2006Région OMSAfrique subsahari- 1 340 000 4 800 000 28% 310 000enneAfrique et Moyen- 5 000 77 000 6% 4 000OrientAmérique latine et 355 000 490 000 72% 275 000CaraïbesAsie de l’Est, du Sud 280 000 1 500 000 19% 100 000et du Sud-EstEurope et Asie 35 000 230 000 15% 15 000centraleTotal 2 015 000 6,5 millions 28% 700 000Source: OMS, ONUSIDA et UNICEF, 2007.Il est à noter qu’en Afrique subsaharienne, l’accès au traitement du sida en pédia-trie est loin derrière celui des adultes. D’après les données de l’OMS pour 2006,seuls 85 000 [77 000-93 000] enfants âgés de moins de 15 ans recevaient untraitement dans une population estimée à 680 000 [510 000-890 000], soit unecouverture de 13% (OMS, ONUSIDA et UNICEF, 2007). Seul le Botswana,où la couverture est de 93%, a atteint les objectifs fixés pour un accès universel.Au Nigéria, la couverture était à peine de 3% et de 6% au Zimbabwe. L’objectifd’un accès universel aux traitements exige des efforts spéciaux pour étendre letraitement au niveau pédiatrique. C’est une difficulté qui va de l’élaboration demédicaments au dosage adapté à des systèmes spéciaux d’évaluation et à l’inté-gration de traitement avec les soins et l’assistance psychosociale. En 2006, l’OMSa publié de nouvelles directives pour le traitement des enfants séropositifs oumalades du sida, spécialement adaptées à des environnements où les ressourcessont limitées (OMS, 2006).Coûts et avantages du traitement«Le coût du VIH/sida pour les sociétés et les économies est beaucoup plus grandque celui quantifié généralement par les économistes; de ce fait, les bénéfices décou-lant du traitement des malades seront également plus importants, une fois que l’onpourra comptabiliser précisément les pertes». Participant, réunion interactive de laCVGA: Botswana. Traitement et soins 131
  • Des programmes complets de thérapie antirétrovirale sont faisables. Au plus haut de la demande, en 2012, un programme de traitement complet contre le VIH/sida financé par des fonds publics en Afrique du Sud devrait coûter 1,74% du PIB. Cela inclut les antirétroviraux, la formation, l’amélioration des infrastructures et les intrants connexes. La part des dépenses de santé dans le PIB passerait de 3,7% à 5,4%, alors que les thérapies antirétrovirales représen- teraient 99% des coûts additionnels (Geffen et al., 2003). En Afrique du Sud en septembre 2006, 49 000 hommes, 114 000 femmes et 18 000 enfants rece- vaient un traitement, ce qui représente seulement 18% des adultes et 21% des enfants ayant besoin de soins. Cet écart entre l’offre et la demande correspond aux observations de la CVGA dans tout le continent. Il y a encore du chemin à faire, mais avec un bon leadership et des ressources appropriées, le succès est envisageable (CVGA, 2004d). Certains de ces coûts supplémentaires sont compensés par la réduction des dépenses consacrées aux infections opportunistes et aux frais hospitaliers, entre autres, et des économies dans d’autres rubriques du budget, comme le bien-être des enfants et l’appui aux familles touchées. La thérapie antirétrovirale conduit à des économies substantielles de ressources sanitaires vu les améliorations rapides de la santé des patients. L’extension de l’accès à une thérapie antirétrovirale se traduit par des gains énormes en ressources humaines simplement grâce à une réduction des infections opportunistes. Le coût projeté de la thérapie antirétrovirale n’a pas été calculé, mais si on s’en tient aux tendances récentes pour déterminer l’évolution probable des coûts financiers, on voit qu’après la chute considérable des prix en 2000-2001, lors- que les coûts des médicaments antirétroviraux ont été divisés par 10, les baisses se sont poursuivies (figure 4.1). L’offre élargie de médicaments génériques pour les infections opportunistes et la baisse des coûts des antirétroviraux ont nette- ment réduit les coûts des programmes et les prix pourraient encore chuter. Un antirétroviral générique de première intention est désormais disponible pour environ 100 dollars par an et présente l’avantage supplémentaire de pouvoir être administré en deux prises par jour, ce qui réduit les risques que les patients n’observent pas convenablement le traitement prescrit. Il a aussi été prouvé que certains régimes parallèles, comme l’interruption du traitement sous contrôle médical, peuvent encore réduire les coûts de la thérapie antirétrovirale (diffé- rents programmes pilotes visant à tester ces possibilités sont en cours en Afri- que). D’autres réductions de coûts seront possibles en cas de baisse des coûts des services de laboratoire (comme le prix des tests de CD4 et de charge virale) et d’améliorations des technologies de suivi des patients. L’élaboration de tech- nologies simplifiées et l’utilisation de la méthode de la goutte de sang séché ont également un impact important sur la réduction des prix et amélioreront l’accès au diagnostic et aux tests de suivi du traitement dans les environnements où132 Préservons notre aveir
  • les ressources sont limitées. On ne prévoit de grande augmentation du prix desmédicaments que si l’on détecte une résistance étendue aux principaux médica-ments utilisés aujourd’hui, ce qui conduirait à recourir à une nouvelle généra-tion d’antirétroviraux.Il importe de souligner que ces coûts ne concernent que le traitement pour adul-tes, pour lequel des régimes unifiés et des associations à dose fixe conviennentdans la plupart des cas. S’agissant du sida pédiatrique, le traitement unifié estsouvent cliniquement inapproprié, les enfants étant de petite taille et en pleinecroissance physique. Malgré la baisse de leurs prix, les médicaments pour enfantscoûtent toujours plus chers que ceux qui sont réservés aux adultes, de même, lediagnostic et le suivi peuvent être plus complexes chez les enfants. À cela s’ajoutequ’il faut des efforts particuliers pour répondre aux besoins psychosociaux desenfants vivant avec le sida (Richter, Foster et Sherr 2006).En situation de ressources limitées, il est essentiel, dans le calcul du rapport coût-bénéfice, d’intégrer clairement les choix des pays africains. Des données montrentque le bénéfice total d’un accès accru aux traitements antirétroviraux en dépasse lecoût total- médicaments, conseil et dépistage volontaires, formation, infrastruc-ture, conseil et adhésion- même dans les pays les plus pauvres (CVGA, 2005d).En outre, on peut démontrer que le fait pour les décideurs de comparer les coûtsd’accès aux traitements antirétroviraux au PIB par habitant (comme mesure debénéfice), est trompeur. De tels calculs donnent des résultats trop statiques. Si, ensituation de contraintes budgétaires, sauver des vies coûtait moins cher en luttantcontre le paludisme qu’en supportant tous les ans, et pendant une durée indé-terminée, des frais d’antirétroviraux, la préférence pourrait bien aller à la lutteantipaludéenne. Mais les décideurs font face à une épidémie qui, compte tenu deson ampleur, entraîne des coûts socioéconomiques énormes, à la fois mesurableset non mesurables: grande insécurité sociale, détérioration des résultats économi-ques, aggravation de la pauvreté et inégalités croissantes dans la répartition desrevenus et des richesses (voir chapitre 2). Traitement et soins 133
  • Figure 4.1 Un régime générique de première intention est désormais disponible pour 100 dollars par an Les prix les plus bas au monde par patient par an pour un échantillon de régimes de thérapie antirétrovirale (en dollars des États-Unis) A. Trithérapie antirétrovirale: Stavudine-Lamivudine-Névirapine 1100 Prix le moins cher par personne et par an 1000 900 800 (en dollars des É.-U.) 700 Prix des médicaments génériques 600 500 400 300 Prix des médicaments de marque 200 100 0 4 n. 3 07 02 03 05 04 Dé 07 Ju 200 Ja 200 06 20 20 20 20 20 20 20 c. c. c. in in in in in Dé Dé Ju Ju Ju Ju B. Prix du traitement de première intention amélioré, juin 2007 1100 Prix le moins cher par personne et par an Ténofovir-emtricitabine-efavirenz 1000 1034 Ténofovir-lamivudine-efavirenz 900 (en dollars des É.-U.) 800 700 600 613 500 487 400 300 385 339 200 100 0 Pays à revenu Pays à Prix des Prix négociés par la intermédiaire faible revenu génériques Fondation Clinton les moins chers Prix des médicaments de marque Que la CVGA plaide pour le traitement ne signifie pas qu’elle considère la théra- pie antirétrovirale comme un substitut des programmes de prévention du VIH. Au contraire, traitement et soins doivent aller de pair avec la prévention et former avec celle-ci les piliers d’une riposte globale, qui se renforcent mutuellement. Tel était l’un des messages centraux de la consultation menée par la Commission sur l’élargissement des programmes thérapeutiques en Afrique. Les participants ont soutenu qu’un accès accru aux traitements permet de renforcer les efforts de prévention du VIH. Ils se sont dits, suivant les mots d’un d’entre eux, confiants dans le fait que l’accès aux traitements antirétroviraux encouragera davantage de134 Préservons notre aveir
  • personnes à se prêter au test de dépistage du virus, réduira l’ostracisme associé àla maladie, attirera plus de personnes vers les centres de soins, où les messagessur la prévention peuvent être délivrés et amplifiés, enfin, donnera l’occasion derépondre aux inquiétudes et aux questions personnelles de ceux qui demandentconseil et dépistage (CVGA 2004a).Les simulations de la CVGA concernant l’Afrique subsaharienne étayent forte-ment ce point de vue. Utilisant les méthodes mises au point par Salomon etautres (2005), elles montrent que si l’on améliore le traitement sans renforcer laprévention, le nombre de malades à soigner serait de 9,2 millions. Tandis que sil’on renforce la prévention en même temps que le traitement, seuls quatre mil-lions de personnes auraient besoin de traitement. En associant la prévention autraitement, on crée de substantielles synergies pouvant inverser la tendance de lapropagation du VIH/sida (figure 4.2 et 4.3). À terme, la prestation intégrée dela prévention et des soins réduit progressivement le nombre de personnes vivantavec le VIH/sida et accroît la viabilité financière de la riposte à la pandémie.Figure 4.2La combinaison de la prévention et du traitement réduirait de septmillions le nombre de personnes vivant avec le VIH d’ici à 2019Estimation du nombre (en millions) de personnes vivant avec le VIH en Afrique subsaharienne353025201510 5 0 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 Chiffres de référence Prévention Prévention et traitementSource: Salomon et al., 2005 Traitement et soins 135
  • Le traitement renforce la prévention Augmentation de la demande de dépistage. Le fait de savoir qu’un traitement existe pousse à en savoir plus. Le dépistage offre l’occasion de prodiguer des conseils sur la prévention et d’établir un lien avec d’autres services de prévention, notamment ceux qui sont chargés de lutter contre les infections sexuellement transmissibles et la transmission verticale de la mère à l’enfant. De nombreux petits program- mes de traitement en Afrique ont enregistré une augmentation sensible de tests de dépistage. D’après l’organisation Médecins sans frontières, le nombre de per- sonnes se présentant pour le dépistage a été multiplié par 12 depuis 1998 dans la zone autour du township de Khayelitsha, en Afrique du Sud ((MSF, Afrique du Sud, département de la santé publique de l’Université du Cap, administration provinciale du Cap occidental, 2003). Dans une enquête menée en 2002 sur neuf sites les résidents font état d’une utilisation accrue de condoms chez les hommes et d’une plus grande volonté chez les femmes d’utiliser des préservatifs féminins, de se soumettre au test de dépistage du VIH, ainsi que de faire partie de cercles de lutte contre le sida (CADRE, 2002). Figure 4.3 L’intégration du traitement et de la prévention contribue à réduire l’incidence du VIH Intégrer le traitement et la prévention Améliorer le traitement Renforcer la prévention Associer les collectivités Recourir aux collectivités et aux familles Au sein des et les membres des affectées comme points d’accès pour collectivités familles à l’administration des activités efficaces de prévention Réduction de la du traitement et pour changer les comportements stigmatisation et de la Améliorer l’accès aux Maximiser les effets de discrimination En milieu traitements aux échelons la disponibilité du traitement sur les demandes de conseil et clinique inférieurs du système de dépistage volontaires, ainsi que Environnement sanitaire sur d’autres services de prévention social et politique plus Réduire le risque de S’appuyer sur les favorable pour Réduction Au sein de traiter des la population transmission, en offrant services de traitement de questions de le traitement pour mieux cibler la prévention VIH/sida l’incidence du VIH Profiter de la publicité Amélioration de Dans les Sensibiliser le public sur sur le traitement pour l’efficacité du médias le traitement amplifier et renforcer les traitement et messages sur la prévention des programmes de prévention Renforcer les ressources Renforcer la prévention Dans humaines essentielles pour pour rendre le traitement l’économie assurer le développement abordable à terme et juguler l’épidémie136 Préservons notre aveir
  • À partir des données de programmes pilotes à petite échelle, les participants àdeux réunions interactives de la CVGA ont indiqué qu’un traitement efficacepeut renforcer la prévention de plusieurs manières.Diminution de la stigmatisation. Le VIH/sida a créé un ensemble de jugementsde valeur, de peur et de désespoir, qui offre un terrain propice à la stigmatisationet à la discrimination et constitue un obstacle au traitement. L’ouverture d’espritdont font montre les dirigeants politiques et sociaux, les chefs d’entreprise et lesresponsables syndicaux, vis-à-vis du VIH/sida et de sa transmission, atténue lastigmatisation et incite davantage les collectivités à s’ouvrir aux personnes vivantavec le VIH. L’amélioration de l’accès aux traitements peut réduire la stigmatisa-tion en atténuant la peur, qui en constitue une des sources, et en montrant quela vie des personnes vivant avec le virus est précieuse. Selon les mots d’un parti-cipant à la réunion interactive de la CVGA, «s’il est difficile de mesurer cet effet,il ne fait guère de doute que la stigmatisation a diminué dans les pays développésdepuis l’avènement du traitement».Des programmes de prévention mieux centrés sur les personnes vivant avec le VIH. Oncherche davantage à mettre en place des programmes de prévention plus dyna-miques en faveur des séropositifs. Ces programmes comprennent des services deconseil individuel ou en groupe et de l’aide à la notification au partenaire qu’ilserait idéal d’intégrer au traitement et aux soins, mais pas nécessaire de dispen-ser en milieu clinique (Alliance internationale contre le VIH/sida, 2003). L’onne dispose guère de données sur ces interventions (Centres de lutte contre lamaladie, 2003). La généralisation du traitement peut grandement appuyer cetteapproche de «prévention pour séropositifs», en encourageant davantage de per-sonnes à chercher à faire leur sérologie et en les mettant en contact avec le systèmesanitaire.Réduction de la transmission. On estime que l’infectiosité- probabilité qu’une per-sonne infectée transmette le virus à une autre qui ne l’est pas à l’occasion de rap-ports sexuels ou par d’autres modes d’exposition- dépend, en partie, de la chargevirale, c’est-à-dire de la concentration de virions dans le sang ou le sperme (Quinnet autres, 2000). Il a été établi qu’en réduisant systématiquement et considéra-blement la charge virale, le traitement antirétroviral diminue aussi le risque detransmission au sein des couples sérodifférents (Castilla et al. 2005). Toutefois,cet effet biologique de réduction du risque de transmission ne fonctionnera pourune population donnée que s’il n’est pas contrebalancé par l’augmentation descomportements à risque. La situation se complique du fait que la période degrande infectiosité suit de près l’infection initiale, quand la charge virale est trèsélevée, à un moment où les personnes nouvellement infectées ignorent générale-ment qu’elles portent le virus. Traitement et soins 137
  • L’on dispose de plus en plus de données concernant les effets d’un traitement intensif sur la transmission à l’échelle d’une population. Une étude menée en zone rurale en Ouganda montre qu’en offrant une thérapie antirétrovirale en même temps que des services de conseil sur la prévention et sur le dépistage volontaire pour le partenaire, on réduit les comportements sexuels à risque et le risque de transmission du VIH (Bunnell et al., 2006). D’après les conclu- sions d’une première étude de modélisation, le traitement peut considérablement réduire la transmission, mais son effet risque d’être annulé par des changements de comportement (Blower et autres, 2003). Une deuxième étude modélisant les effets probables d’un accès accru aux traitements en Afrique subsaharienne éta- blit aussi l’existence d’effets contrastés sur de nouvelles infections, là où l’accès aux traitements ne s’accompagne pas de prévention élargie. Par contre, d’après la même étude, si l’on intensifie à la fois le traitement et la prévention, l’accessibilité du premier peut accroître l’efficacité de la deuxième (Salomon et al., 2005). Mobilisation des collectivités. On peut tirer le meilleur bénéfice du traitement en mobilisant les collectivités pour qu’elles prennent en main la lutte contre l’épi- démie. La prise en charge des personnes vivant avec le VIH a été un élément fondamental de la riposte des collectivités à l’épidémie, là où la prévention a été un succès, comme en Ouganda et dans les milieux homosexuels occidentaux (Low-Beer et Stoneburner, 2003). La forte participation des collectivités aux pro- grammes de traitement, au processus de prise de décision et à l’administration des soins pourrait renforcer l’efficacité de cette riposte communautaire élargie et créer un cercle vertueux de stigmatisation réduite, de débat ouvert et de change- ment de comportement. C’est apparemment le cas à Khayelitsha, en Afrique du Sud (voir encadré 4.2) (MSF, Afrique du Sud, département de la santé publique de l’Université du Cap, administration provinciale du Cap occidental, 2003). Cependant, pour libérer de telles forces, il faut lier étroitement les programmes de traitement aux collectivités. Là où on ne l’a pas fait, les avantages escomptés n’ont pas été notés.138 Préservons notre aveir
  • Encadré 4.2Enseignements tirés de Khayelitsha (Afrique du Sud) • Le système de soins santé primaires peut être mobilisé pour offrir le traitement contre le sida dans un cadre intégré de services connexes comprenant le conseil volontaire, le dépistage, le traitement des infections opportunistes et le soutien psychologique. • Les services de traitement peuvent être décentralisés jusqu’à l’échelon primaire afin d’assurer la couverture et la participation des collectivités. • Des régimes simples assortis de directives cliniques normalisées encouragent l’adhésion des patients et simplifient le travail des professionnels. • Des équipes pluridisciplinaires- affectées aux soins infirmiers axés sur le soutien psychologique- font un usage plus efficace des ressources et assurent une prise en charge plus globale. • Une prise en charge générale comprenant tout un éventail de soutiens est essentielle pour renforcer l’adhésion à la thérapie antirétrovirale. • L’éducation communautaire sur la valeur de la thérapie antirétrovirale est essentielle pour permettre aux populations de savoir comment utiliser efficacement la thérapie antirétrovirale et aux collectivités de connaître les composantes d’un environnement propices aux individus et aux familles. • Le coût des médicaments antirétroviraux est plus abordable si l’on recourt aux médi- caments génériques et si l’on réduit le coût des essais en laboratoire, afin que le plus grand nombre puisse accéder à la thérapie antirétrovirale. Source: MSF, 2003.Établir une collaboration intersectorielle pour assurer la cohérence des actions. Pendanttoute la durée de la prévention, du traitement, de la prise en charge et du soutien,il est important que les intéressés envoient des messages forts et coordonnentleurs programmes afin d’améliorer l’efficacité de leurs interventions. Un partici-pant à la réunion de la CVGA a cité l’exemple d’un pays où des efforts avaient étéfaits pour encourager tout le monde à se présenter au dépistage, mais sans veillerà ce qu’il y ait suffisamment de matériel de test pour répondre à l’accroissementde la demande. Il sera difficile par la suite de convaincre les personnes renvoyéespour manque de matériel de dépistage de se présenter à nouveau. Un tel manquede coordination affaiblit la confiance du public dans le secteur de prestation deservices, or cette confiance est essentielle lorsqu’il s’agit du VIH/sida. Traitement et soins 139
  • Il faut lever les obstacles au traitement À l’échelle de l’Afrique subsaharienne, le VIH/sida, qui est cause d’environ 18% du poids de la morbidité, fait peser un fardeau disproportionné sur les services de santé (CVGA, 2005c). En Zambie, les maladies liées au VIH représentent 40% des hospitalisations et 70% des admissions dans les hôpitaux (CVGA, 2005c). À ce lourd fardeau s’ajoute la complexité de la maladie. Nombre de pays africains pâtissent du mauvais fonctionnement de leur système de services et des demandes induites par la maladie, le premier constituant un problème de développement à long terme et les secondes ne cessant de s’accumuler (CVGA, 2005b). Il faut, par conséquent, renforcer progressivement les systèmes de services sani- taires tout en menant sans délai des actions efficaces de lutte contre l’épidémie. Traitée au chapitre 3, la prévention, ne sera pas abordée ici. L’accent sera plutôt mis sur les trois principaux défis qui se posent aux systèmes de santé en Afrique, à savoir la demande, l’offre et la gouvernance du personnel et des systèmes de santé (figure 4.4). Les problèmes liées à la demande empêchent d’intensifier le traitement en Afrique Les problèmes liés à la demande s’accompagnent d’une progression inouïe de la maladie, de la multiplication des patients dangereux et d’un raccourcissement incroyable des délais d’intervention. Leurs principales ramifications sont les sui- vantes: 1 Une épidémie à un stade avancé, avec une importante cohorte de personnes gravement malades (ou sur le point d’atteindre cette phase critique). Les besoins en ressources et en soins des patients qui sont à une phase avan- cée de la maladie due au VIH progressent de manière exponentielle, alors que les installations sanitaires sont déjà surchargées et à court de person- nel. La progression de l’épidémie ne laisse que peu de temps pour lancer des initiatives de renforcement des capacités et obtenir des résultats. 2 Absence de prise de conscience de la sérologie VIH. En Afrique, la majo- rité des personnes séropositives n’ont pas conscience de leur sérologie VIH. Les données collectées à partir de différentes enquêtes menées entre 2003 et 2005 montrent qu’entre 3,8 % (Éthiopie) et 13,1 % (Kenya) des femmes interrogées connaissaient leur situation, et qu’environ 15 à 25 % des femmes séropositives connaissaient leur situation. Chez les hommes, les chiffres étaient quelque peu inférieurs (OMS, ONUSIDA et UNICEF, 2007: 35). Il y a une nette différence entre zones urbaines et zones rurales, entre personnes instruites et moins instruites ayant subi des tests de dépistage du VIH. La plupart des personnes séropositives tendent à ne se faire connaître que lorsqu’elles ont besoin d’entrer en140 Préservons notre aveir
  • contact avec un établissement sanitaire en raison de symptômes liés au VIH/sida (voir encadré 4.3). À ce moment-là, il se peut que leur système immunitaire soit déjà gravement endommagé et le traitement d’urgence entraîne une pression supplémentaire sur des ressources déjà rares. 3 Informations inexactes circulant en boucle dans les files d’attente de patients. Le triage naturel effectué dans les structures de prise en charge crée des goulets d’étranglement fonctionnels du fait que l’essentiel du temps est consacré aux patients les plus malades. Il a souvent pour effet d’accroître sans cesse la demande. Dans les faits, plus on est proche de la mort, plus on a des chances d’être en tête de file.Encadré 4.3Test de dépistage du VIH: le faire ou ne pas le faire -- enseignementstirés de l’expérience du Botswana Dans le cadre de la lutte contre une épidémie généralisée et parvenue à un stade avancé, le Botswana offre des tests de dépistage systématique du VIH à toute personne qui se rend à une structure sanitaire publique pour des soins médicaux. Le dépistage systématique du VIH ne veut pas dire que le test est obligatoire: le patient peut choisir de ne pas le faire. Ceci marque, toutefois, une rupture par rapport à l’approche antérieure qui consistait pour le patient à «choisir de le faire». L’approche adoptée dans le programme met l’accent sur le droit de l’individu de savoir (d’être diagnostiqué et traité pour n’importe quelle maladie, le dépistage systématique étant perçu comme un important moyen d’exercer ce droit). Le but du dépistage systématique est de diagnostiquer le plus tôt possible, ce qui permet des interventions ciblées et sans délai, et un changement de mode de vie qui a un effet stimulant sur la santé de l’individu. Il est également souligné que le dépistage systé- matique fait partie de la «normalisation» des tests et des soins, de sorte que le VIH n’est pas perçu comme quelque chose d’exceptionnel exigeant des procédures spéciales, mais plutôt comme une maladie chronique normale, susceptible d’être diagnostiquée et traitée. Par conséquent, le dépistage systématique est vu comme un facteur de réduction de la stigmatisation due au VIH. Les enseignements tirés de l’expérience du Botswana montrent que le dépistage et le suivi systématiques entraînent effectivement une réduction de la stigmatisation (CHGA, 2004a). D’autres pays africains, notamment le Ghana, le Kenya et le Malawi offrent également un dépistage systématique du VIH à certains groupes, en particulier les femmes enceintes, dans le cadre de programmes de prévention de la transmission de la mère à l’enfant. Au Kenya, le nombre de femmes testées a nettement augmenté en août 2003, lorsque le dépistage systématique a été mis en place, ce qui a permis des interventions appropriées telles que les conseils et les actes médicaux qui réduisent au minimum les risques de trans- mission du VIH de la mère à l’enfant (Mutsotso, 2005). Traitement et soins 141
  • 4 Traitement des infections opportunistes. La plupart des personnes vivant avec le VIH/sida se mettent à rechercher un traitement médical lorsqu’el- les ont une ou plusieurs affections liées à la dépression du système immu- nitaire (CHGA, 2005d). Les plus fréquentes infections opportunistes liées au VIH/sida sont: la tuberculose, les dermatoses et les mycoses. Comme le sida expose davantage les individus aux infections opportu- nistes, il entraîne une propagation de la tuberculose, ce qui accroît la demande de soins et de prise en charge à laquelle le système de santé doit répondre. 5 Priorité à l’accès au traitement. Dans la mesure où davantage de personnes subissent des tests de dépistage du VIH et ont besoin d’un traitement médical approprié lorsqu’elles souffrent d’une ou de plusieurs infections, la demande excédera les capacités de riposte des gouvernements et des entreprises privées. Le défi que doivent relever les travailleurs et les admi- nistrateurs de la santé est de définir et de mettre en œuvre des princi- pes directeurs qui déterminent les conditions d’accès au traitement. Il incombe à chaque pays de définir un système de priorité qui traduit plei- nement ses préoccupations éthiques en matière d’accès équitable, d’in- térêts politiques ainsi que de responsabilités et de capacités de prestation de services sanitaires et sociaux, non seulement pour le VIH/sida, mais également pour d’autres questions de santé (encadré 4.4). 6 Maintenir un niveau élevé d’observance. Même s’il est possible d’améliorer considérablement la situation clinique d’un patient avec des antirétrovi- raux appropriés, il faut cependant une stricte observance du traitement. En cas de rupture de l’approvisionnement de médicaments antirétrovi- raux ou de l’inobservance de la posologie par les patients (du fait que le coût du traitement ne leur permet pas d’acheter les médicaments réguliè- rement, ou pour d’autres raisons), des formes de VIH résistant aux médi- caments peuvent apparaître. La prévalence de la résistance aux médica- ments chez les personnes qui n’ont jamais reçu de traitement varie de 5 à 27 % dans certains pays développés (OMS, 2003). La résistance aux médicaments à des conséquences d’ordre aussi bien clinique qu’écono- mique. Si la résistance aux médicaments de première intention se déve- loppe, le nombre d’échecs du traitement s’accroît et il devient nécessaire de recourir à des médicaments de deuxième intention (qui coûtent plus chers et qu’il faut prendre plus fréquemment). Les combinaisons à doses fixes ont un effet positif sur l’observance du traitement et deviennent de plus en plus efficaces d’un point de vue clinique, programmatique et économique. L’importance des combinaisons de doses fixes est reconnue par l’OMS, dans ses directives relatives aux thérapies antirétrovirales.142 Préservons notre aveir
  • Figure 4.4Problèmes posés par la mise en place de programmes de thérapieantirétrovirale à grande échelleProblèmes posés par la mise en place de programmes de thérapie antirétrovirale à grande échelle Problèmes liés à la demande Problèmes de gouvernance sérologie VIH; élevé; Problèmes liés à loffre Fardeau accru de base; la morbidité du VIH/sida non durable; en baisse; Problèmes financiers Traitement et soins 143
  • Encadré 4.4 Accès équitable au traitement L’Organisation mondiale de la santé (OMS) engage les gouvernements et les communautés à discuter des modalités de distribution de thérapies antirétrovirales, avant que leur accès universel ne soit assuré. Selon elle: Il faudra […] s’assurer que les programmes de traitement ne sont pas seulement ap- pliqués dans les zones urbaines où il y a plus de ressources. Il y a de multiples façons de choisir les patients pouvant bénéficier d’un traitement par antirétroviraux mais il faut opter pour une méthode largement acceptée en raison de son caractère équitable et médicale- ment adapté. La manière la plus équitable de choisir les patients est de se fonder sur des critères cliniques. Les critères de sélection doivent également tenir compte des principes de promotion et de protection des droits de l’homme, de la transparence et les personnes vivant avec le VIH doivent participer davantage. […] La question de l’accès équitable au traitement peut être controversée mais le programme de traitement doit, à un certain mo- ment, débuter. Les membres de la communauté et les personnes vivant avec le VIH sont parfois amenées à prendre des décisions très difficiles pour savoir qui doit recevoir le traite- ment en premier lieu. (OMS, 2003) Les pays concernés vont vraisemblablement trouver que des critères autres que d’ordre clinique vont être soulevés dans les débats concernant l’accès aux thérapies anti- rétrovirales. Un participant à la réunion régionale du CVGA sur le traitement avait déclaré: «nous devons veiller à ce que les personnes qui ont un niveau d’éducation élevé et assu- ment d’importantes responsabilités dans la fonction publique et dans le monde des affaires bénéficient d’un traitement». Un autre participant n’était pas du même avis: «tout individu est important et joue un rôle dans la société. Pour l’instant, le premier arrivé doit être le premier servi». Et un troisième de soutenir: «les femmes ayant des enfants qui risquent de se retrouver orphelins devraient bénéficier en priorité du traitement». De toute évidence, il n’existe pas de réponse toute faite à la question de savoir qui doit bénéficier des thérapies antirétrovirales. Cependant, à l’occasion de plusieurs réunions de la CVGA, les participants ont souligné que toutes les parties prenantes devraient s’engager dans des discussions approfondies, afin de déterminer les critères et les modali- tés d’application des décisions prises. Problèmes liés à la demande empêchant d’intensifier le traitement du sida en Afrique Les problèmes à résoudre concernent la logistique permettant de faire face à la demande, eu égard à l’absence manifeste de volonté politique, aux défaillances des systèmes de santé (notamment le leadership et la gestion), à l’insuffisance des ressources humaines, des compétences techniques, des infrastructures physiques, des équipements et des fournitures. Pour résoudre ces problèmes, il faut recons- truire les systèmes publics de santé et de protection sociale (voir figure 4.4). Les144 Préservons notre aveir
  • principales stratégies permettant de surmonter les obstacles à la l’accès aux traite-ment sont les suivantes: 1 Adopter des modèles de soins médicaux à grande évolutivité. Dans leur grande majorité, les pays africains utilisent le même modèle d’orienta- tion-recours que les pays occidentaux, avec un grand nombre de tra- vailleurs de la santé spécialisés, qui n’est pas particulièrement adapté à la prise en charge du VIH/sida et des infections opportunistes. Les des- criptions d’emploi rigides ne permettent ni le partage des tâches, ni une formation complémentaire. En outre, le traitement du VIH/sida risque de devenir un programme vertical, axé sur un nombre limité d’inter- ventions techniques offertes sans référence à l’environnement social des personnes concernées et insuffisamment intégrées aux autres services de soins de santé. La réalité est que les personnes porteuses du VIH vivent et travaillent dans des communautés, et non dans des structures sanitaires. Il s’agit, par conséquent, de maintenir un grand nombre de personnes vivant avec le VIH/sida dans leur communauté et de les soutenir dans le cadre d’une thérapie à long terme, avec un niveau élevé d’adhésion au traitement et d’observance de ce dernier. S’agissant des thérapies antiré- trovirales et autres formes de soins en matière de VIH/sida et de traite- ment au niveau des soins de santé primaire et communautaire, les modè- les intégrés de santé publique à grande échelle font cruellement défaut. 2 Redéfinir le rôle des professionnels. Il faudra beaucoup d’évaluations, de débats avec les parties intéressées et de projets pilotes pour parvenir à élaborer et affiner des modèles de santé publique adaptés au traitement du VIH/sida et aux soins que cela suppose. Au nombre de questions incontournables, il y a lieu de noter les suivantes: redéfinition et répar- tition des rôles, plans de service et réexamen des permis d’exercer et des exigences en matière d’accréditation du personnel de la santé à tous les niveaux. Il ressort des projets pilotes que certaines tâches ayant trait aux thérapies antirétrovirales telles que le suivi et les conseils d’usage peuvent être effectués par des travailleurs communautaires qui ne sont pas des professionnels de la santé mais qui sont formés et assistés dans le cadre de systèmes d’orientation-recours. La technologie offre de réelles possibili- tés, de faire fond sur les rares compétences disponibles afin d’avoir prise sur une multitude de travailleurs de la santé de niveau intermédiaire ou opérant dans un cadre non conventionnel. Il y a lieu d’étudier ces pos- sibilités. Il est nécessaire de réformer, d’adapter et de mettre à profit les services mobiles de santé afin d’étendre les thérapies antirétrovirales aux communautés reculées. Toute approche (ou ensemble d’approches) tirera bénéfice des orientations fournies par les responsables ou contenues dans les études de faisabilité bien-fondées et les politiques on réglementations générales. Traitement et soins 145
  • 3 Accroître les ressources humaines qualifiées dans le secteur de la santé. La plupart des services de santé nationaux et locaux ne sont pas dotés d’un personnel suffisant pour offrir un traitement et des soins aux person- nes vivant le VIH/sida et pour s’occuper des personnes ayant d’autres besoins. Selon la Joint Learning Initiative en faveur des ressources humai- nes pour la santé l’Afrique a encore besoin d’1 million de professionnels de la santé pour répondre aux besoins minimaux en matière de prise en charge (Joint Learning Initiative, 2004). La maladie touche un nombre de plus en plus important de soignants, ce qui vient aggraver les pertes de professionnels rejoignant le secteur privé ou d’autres pays. Les réfor- mes du secteur de la santé adoptées dans de nombreux pays au cours des années 90 devraient être revues à la lumière des besoins actuels et futurs en personnel, notamment en ce qui concerne les conditions d’emploi. Les organisations regroupant les travailleurs de la santé et le gouvernement devraient maintenir en place le personnel, le motiver davantage, offrir de meilleures conditions de travail ainsi que des incitations. Les personnes chargées de l’exécution des programmes devraient également s’attaquer à la réticence de bon nombre de travailleurs de la santé de servir en milieu rural. Si les thérapies antirétrovirales ne peuvent pas être correctement distribuées là où on a besoin, l’actuel déséquilibre en matière de soins de santé en faveur des zones urbaines persistera, et de nombreux pauvres ne pourront bénéficier de ces services. 4 Former les professionnels des soins de santé. La formation des profession- nels de la santé dans le domaine de la distribution de thérapies anti- rétrovirales et des services d’appui, de logistique et de suivi qui y ont trait demeure limitée. Une étude menée au Kenya révèle que 30 % seu- lement des médecins prescrivant des thérapies antirétrovirales ont reçu une formation en matière d’administration de thérapies antirétrovirales et de suivi (Livesley et Morris, 2004). Il y a un besoin évident d’élaborer des méthodes de formation rapide afin d’étendre les services à toutes les structures intervenant dans la distribution de thérapies antirétrovirales. 5 Couvrir les dépenses entraînées par le traitement et les soins. Le coût des thé- rapies antirétrovirales a considérablement baissé au cours de ces dernières années, mais il demeure prohibitif pour la plupart des Africains. Si l’on considère que les médicaments antirétroviraux coûtent un dollar par jour, cela représente 75 % du revenu moyen (40 dollars) au Kenya (World Bank, 2005). Au niveau national, le traitement de 25 % des personnes séropositives au Kenya coûterait 6,3 % du PIB, soit sept fois les dépenses de santé de l’État. La réduction du coût des thérapies antirétrovirales a considérablement fait baisser cette somme, qui reste néanmoins prohi- bitive, eu égard à la pénurie de ressources. Pour que l’accès aux thérapies antirétrovirales soit effectivement amélioré, le coût des médicaments et146 Préservons notre aveir
  • des interventions qui leur sont associées doit être réduit à un niveau tel que le budget des États puisse le supporter de manière durable. Les bud- gets nationaux compléteront les financements fournis par des initiatives internationales dont la durée est souvent limitée. L’établissement de bud- gets pour les thérapies antirétrovirales requiert une vision et un enga- gement à soutenir les financements pendant cinq décennies au moins, voire plus longtemps. Une fois démarrée, la thérapie doit être fournie au patient à vie, et des millions de personnes auront besoin de thérapies antirétrovirales dans les années à venir. La viabilité du financement des initiatives relatives au VIH/sida soulève de nombreuses questions poli- tiques et éthiques qui ne peuvent être réglées que grâce à un leadership engagé. Le financement des thérapies antirétrovirales pose également un sérieux problème aux gouvernements quant au degré d’acceptabilité de la dépendance vis-à-vis de l’extérieur.6 Mettre en place des infrastructures de soins aux patients. Le personnel de la santé a besoin d’infrastructures à l’appui de ses compétences techniques et de son sens des relations humaines. Pour que les programmes d’admi- nistration de thérapies antirétrovirales réussissent, des laboratoires et des installations de dépistage opérationnels doivent être mis à leur disposi- tion. Les infrastructures ne sont souvent pas en mesure de prendre en charge la fourniture complexe de thérapies antirétrovirales. Au Kenya, en dehors de Nairobi, il n’existe pas de laboratoire permettant d’assurer le suivi régulier des patients bénéficiant de thérapies antirétrovirales. Ces derniers doivent, par conséquent, se rendre à la capitale pour le suivi de leur situation, ce qui occasionne des dépenses supplémentaires. Durant les premières phases de l’extension du traitement antirétroviral à grande échelle, certains pays peuvent décider de consacrer les ressources limitées destinées à la lutte contre le VIH/sida essentiellement aux grands centres, tout en renforçant les structures situées à la périphérie. Une telle décision a des incidences directes sur l’accès aux services de milliers de personnes qui ne sont pas en mesure de se rendre dans les grands centres où les thé- rapies antirétrovirales sont disponibles. Une partie des infrastructures de distribution de thérapies antirétrovirales et du système de santé consis- tera en des technologies simples adaptées à de petites structures cliniques non dotées de médecins, avec, peut-être, des tests simplifiés de CD4 et des tests de mesure de la charge virale.7 Renforcer le suivi des patients afin d’améliorer l’observance. Le patient doit prendre les médicaments antirétroviraux de manière régulière. Car en cas d’interruption, le virus risque de muter en souche chimiorésistante. L’inobservance du traitement n’est pas un problème nouveau. Par exem- ple, l’apparition d’une tuberculose polychimiorésistante est liée à la non- observance du traitement et au recours à des médicaments inadaptés. Traitement et soins 147
  • L’observance est d’autant plus compliquée que la thérapie antirétrovirale est un traitement à vie, qui est complexe et qui demande beaucoup de temps. Le suivi de près des patients accroît l’observance, mais il pose des problèmes dans les pays africains aux ressources limitées. L’expérience du Botswana montre que les systèmes de surveillance et de suivi sur support papier sont efficaces lorsque le nombre de patients n’est pas élevé. Néan- moins, dès que ces derniers se comptent par milliers, les systèmes sur support papier échappent à tout contrôle. Une combinaison de systèmes sur support papier et électronique pourrait s’avérer nécessaire, mais elle aura des répercussions en termes de biens d’équipement et de budget de formation. 8 Maintenir l’approvisionnement en médicaments. Une rupture de l’appro- visionnement en médicaments accroît les risques d’échec du traitement, ce qui non seulement est préjudiciable au patient, mais facilite également l’apparition de souches chimiorésistantes. Les pénuries périodiques de médicaments ne sont pas rares en Afrique, à l’exemple de celles que le Kenya a connues en 2003. Au niveau national, le défi à relever consiste à mettre en place des systèmes de passation de marchés et de distribution de médicaments dignes de ce nom, en évitant les ruptures d’approvi- sionnement et les pertes, et en garantissant la qualité des médicaments. Au niveau des projets, la logistique revêt une importance cruciale, car il s’agit de garantir le stockage et la distribution des médicaments dans les meilleures conditions de sûreté. Les procédures et exigences concernant l’autorisation de mise sur le marché devraient être simplifiées en vue de l’introduction efficace et rapide de nouveaux médicaments, notamment de formules pédiatriques. Impact de la stigmatisation sur le comportement des patients Selon les participants à la réunion interactive de la CVGA, les facteurs géogra- phiques et financiers contribuent pour beaucoup à réduire la demande de traite- ments antirétroviraux (ARV), mais un autre facteur, encore plus puissant, inter- vient. Dans tous les pays, les patients rechignent à admettre que leurs symptômes pourraient être dus au VIH, à cause de la stigmatisation dont ils pourraient faire l’objet de la part de leurs familles, de leurs amis, de leurs collègues de travail et de leur employeur face à un tel diagnostic. Pour ne pas se heurter à des réac- tions d’hostilité, d’ostracisme et de rejet, de nombreux patients préfèrent ne pas connaître leur statut sérologique et évitent d’aller se faire traiter, le traitement ne pouvant passer pour celui d’une maladie «ordinaire». Une conséquence de poids de la stigmatisation est que le recours aux services de conseil et test volontaires (CTV) est très faible. Selon les chiffres souvent avancés, moins d’une personne infectée sur 10 sait qu’elle l’est. Puisque la confirmation du diagnostic du VIH est148 Préservons notre aveir
  • l’une des conditions préalables à l’accès aux programmes CTV, le peu d’empres-sement à se faire dépister constitue une épine de taille.Le recours relativement faible aux programmes de prévention de la transmissiondu VIH de la mère à l’enfant dans les pays où le traitement est gratuit tient àla peur largement répandue de la stigmatisation. Au Botswana par exemple, endépit du fait que l’on peut avoir accès à ces services dans n’importe quel centrede soins prénatals du pays, seules 26 % des femmes enceintes ont saisi l’occasionainsi offerte de protéger leur foetus. Plus de la moitié ont refusé le test et près dela moitié de celles dont le test a été positif ne sont pas allées plus loin en acceptantde se faire traiter (CVGA 2004a).Par extension, il y a une réticence à dévoiler son statut sérologique au VIH, mêmeparmi ceux dont le test a été positif et qui sont sous traitement. Sur un site oùl’on dispense un traitement antirétroviral au Kenya, le directeur du programmeraconte, amer, avoir été incapable de persuader un seul patient de dévoiler publi-quement son statut et de mener des activités de sensibilisation au sein de la com-munauté. De plus, il savait que la majorité des jeunes femmes qui étaient soustraitement refusaient systématiquement de dévoiler leur statut sérologique à leurspartenaires de peur que ces derniers n’annulent tous leurs projets de se marier etd’avoir des enfants avec elles. Le refus de divulguer son statut a aussi pour consé-quence que le patient ne peut pas bénéficier du soutien de la communauté etn’en parlera probablement pas à ses partenaires ni n’aura, avec eux, des rapportssexuels protégés. Si le patient n’a pas dévoilé son statut à ses proches, il lui seradifficile de prendre régulièrement ses comprimés devant eux.Participation communautaire à la prévention du VIH,ainsi qu’aux soins et au traitementLes liens entre les sites où l’on dispense des traitements antirétroviraux et les orga-nisations communautaires ainsi que la possibilité d’y avoir accès varient considé-rablement d’un pays à l’autre et d’un site à l’autre. À quelques légères exceptionsprès, ils sont faibles ou inexistants dans la majorité des sites visités par la CVGA.L’admission de patients venant de zones éloignées, la forte stigmatisation de lacommunauté et le fait que les patients soient traités par des organismes non béné-voles sont autant de facteurs qui ont freiné la participation communautaire. Surun site visité au Kenya, on a constaté qu’aucune communauté autochtone nevivait tout près de l’hôpital. La terre était divisée en plantations de thé cultivéespar des ouvriers migrants venus de districts éloignés, qui voyaient leurs mouve-ments restreints par les propriétaires de ces plantations et ne pouvaient recevoirde visiteurs. Lorsqu’un éducateur de santé était autorisé à pénétrer dans ces mul-tiples plantations pour parler du VIH et des traitements disponibles, on pouvait Traitement et soins 149
  • considérer que c’était un énorme progrès. Sur un autre site, l’hôpital desservait une population amorphe de près d’un million de personnes, qui pour la plupart travaillaient dans la zone industrielle très étendue, mais un centre de santé satellite dans une zone rurale du même district était entouré d’une communauté rurale plus conventionnelle. On avait pu y persuader le chef local de donner des terres aux femmes sous traitement antirétroviral, qui pouvaient ainsi en les cultivant en tirer un revenu et subvenir à leurs besoins alimentaires. En Ouganda en revanche, on a des exemples très forts de communautés apportant leur concours aux soins et au traitement de patients souffrant du VIH. À l’hôpital régional de Masaka, un programme de traitement antirétroviral a été mis en place en 2002 dans le cadre de l’Initiative « Uganda Cares », un partenariat établi entre le Ministère de la santé, la Coalition ougandaise des entreprises sur le VIH/sida et une organisation internationale de lutte contre le sida, AIDS Healthcare Founda- tion/Global Immunity. Les organisations partenaires, TASO Masaka (une orga- nisation de soutien aux malades du sida), Kivotu Mobile Homecare Services et le centre de CTV de l’hôpital orientent tous les patients vers le programme pour qu’ils y soient inclus. Ces derniers temps, quelques enfants de l’orphelinat AID- CHILD y ont été admis. Ces organisations communautaires n’ont pas seulement soutenu les patients souffrant du VIH au tout début de leur maladie, elles leur ont aussi offert un soutien psychologique pour les préparer à suivre le traitement antirétroviral. Lorsqu’ils ratent un de leurs rendez-vous, ce sont elles qui assurent le suivi, qui savent où les patients habitent et qui s’évertuent à les persuader de reprendre le traitement. TASO employait en tout 45 personnes à Masaka, dont 14 conseillers communautaires couvrant tous les aspects des soins aux malades du VIH. Il y avait également des bénévoles, d’autant plus enclins à donner un coup de main qu’ils avaient eux-memes été soutenus en tant que personnes vivant avec le VIH. À l’hôpital régional d’Arua, où l’organisation francaise Médecins sans frontières (MSF) gérait le programme de traitement antirétroviral, TASO avait aidé à mettre sur pied les services d’accompagnement psychologique et à former les conseillers en matière de traitement. L’organisation National Community of Women Living with AIDS (NAGWOLA) compte environ 20 conseillères qualifiées, dont beau- coup sont sous traitement, qui éduquent les patients et la communauté sur les questions liées au VIH/sida, y compris le traitement antirétroviral. Elle joue également un grand rôle dans l’appui nutritionnel. NAGWOLA dispose d’un bureau à l’hôpital et grâce à l’appui du Programme alimentaire mondial, fournit un appui nutritionnel aux patients qui en ont besoin. Au Malawi, le projet de MSF dans le district de Thyolo est entrepris en étroite association avec la communauté. Les autorités locales et les organisations de la société civile prennent part aux activités de prévention du VIH, les guérisseurs traditionnels au traitement et à l’éducation en matière de maladies sexuellement150 Préservons notre aveir
  • transmissibles (MST) et les accoucheuses traditionnelles à la prévention de latransmission de la mère à l’enfant. Il existe un programme de soins à domicilequi permet d’avoir accès au traitement et à la prophylaxie des infections opportu-nistes, offre un soutien nutritionnel aux personnes qui souffrent de malnutritionet aux indigents ainsi que des soins palliatifs aux malades en phase terminale. Lessoins à domicile sont organisés de manière professionnelle et sont dispensés parun noyau de douze volontaires, dont certains, mais pas tous, sont séropositifs.Il y a trois centres CTV dans le district et on envisage d’en créer six autres. Lespatients déclarés positifs au VIH peuvent être orientés vers le programme de soinsà domicile ou vers la clinique offrant le traitement antirétroviral en fonction dela progression de leur maladie. Après avoir commencé leur traitement à l’hôpitalde district, certains patients peuvent le poursuivre dans des centres de santé pluséloignés, plus près de chez eux. MSF s’efforce vigoureusement, dans le cadre deson programme, d’élaborer un modèle qui permettra de mettre en œuvre uncontinuum de soins, y compris le traitement antirétroviral, accessibles, aborda-bles et culturellement acceptables pour tous les patients souffrant du VIH dansles zones rurales de l’un des pays les plus pauvres du monde (MSF 2006).Les ressources humaines pour la santédoivent être une prioritéLes ressources humaines -les différents types de personnel médical et non médicalqui rendent possible chaque service de santé individuelle et publique - sont leséléments les plus importants du système de santé. Le bon fonctionnement dessystèmes de soins de santé dépend en dernier ressort de l’expérience, des compé-tences et de la motivation des personnes chargées de dispenser ces soins.Le gros du débat autour de l’intensification des efforts déployés en vue de réaliserles Objectifs du Millénaire pour le développement a été axé sur la mobilisation deressources financières suffisantes. Pourtant, le problème des ressources humainesrisque de s’avérer encore plus aigu. Les pays où les besoins en matière de santésont les plus pressants – beaucoup d’entre eux se trouvent en Afrique subsaha-rienne – sont aussi ceux qui disposent des ressources humaines les plus faibles. Lanécessité d’enrayer la pandémie du VIH/sida ne fait qu’intensifier la concurrencepour l’allocation de ressources limitées.La bonne santé tient à une combinaison de nombreux facteurs qui se complètent-médicaments, équipements et personnel médical- où les personnels de soins desanté qualifiés sont les éléments les plus essentiels, tout portant en effet à croirequ’il y a un lien étroit entre les effectifs du personnel de santé et la couverture desservices sanitaires. C’est ainsi que la CVGA a établi qu’avec une densité moyennede 1,5 agent de santé environ pour 1000 habitants, on parvient à une couverture Traitement et soins 151
  • de 80 % pour la vaccination antirougeoleuse et avec 2,5 agents de santé pour 1000 habitants à une couverture de 80 % pour les naissances en présence d’ac- coucheuses qualifiées. En Europe et en Amérique du Nord, on compte plus de 10 agents de santé pour 1000 habitants contre à peu près 1 en Afrique subsaharienne (figure 4.5). Il n’y a pas suffisamment d’agents de santé qui intègrent le secteur de la santé publique et il y en a trop qui le quittent. De combien d’agents de santé supplémentaires l’Afrique a-t-elle besoin ? Pour répondre à cette question, il faut déterminer le niveau des effectifs par rapport aux autres aspects des systèmes de prestation de services. Selon l’OMS, il faudra former quelque 100 000 agents de santé pour atteindre l’objectif de 3 millions de personnes sous traitement (OMS et ONUSIDA 2004). Il ressort d’une autre analyse plus récente qu’il faudra entre 20 000 et 120 000 agents sanitaires pour donner une thérapie antirétrovirale à 3 millions de patients, en fonction du niveau des effectifs et des soins dispensés par le personnel clinique (OMS et ONUSIDA 2005). On a, dans le cadre de la Joint Learning Initiative (2004), avancé le chiffre estimatif d’un million d’agents de santé pour toutes les composantes du système de soins de santé, dont les trois-quarts environ seront des agents auxiliaires et autres agents de santé sans qualification officielle agissant comme infirmières, sages-femmes, pharmaciens ou médecins. Figure 4.5 L’Afrique connaît la densité d’agents de santé la plus faible Densité d’agents de santé pour 1000 habitants 12 10.9 10.4 10 8.5 8 6 4 2.8 2.7 2.3 2 1 0 Amerique Europe Pacifique Amerique Moyen-Orient Asie Afrique du Nord Ouest latine et Afrique du subsaharienne Nord Note: Les agents de santé englobent les docteurs, les infirmières et les sages-femmes. Source: Calculs fondés sur la base de données de l’OMS sur le personnel de santé (2004). C’est pour répondre à ce besoin que la Commission pour l’Afrique, lancée par le Premier Ministre Tony Blair, a préconisé l’établissement d’un programme de formation d’urgence d’agents de soins de santé en Afrique. L’OMS a lancé son152 Préservons notre aveir
  • programme intitulé « Traiter, former, fidéliser » visant à former le personnel de lasanté (OMS 2006). Il s’agit là d’un effort à long terme qui ne portera pas de fruitsimmédiatement. Trois ans après que la crise des personnels des soins de santéaffectant l’Afrique ait été portée à l’attention de la communauté internationale etque l’OMS en ait pris conscience, la situation ne s’est guère améliorée. En 2007,MSF a fourni les chiffres estimatifs ci-après concernant la crise des personnelssanitaires qui affecte actuellement l’Afrique (tableau 4.2):Tableau 4.2Baisse continue du personnel de santé en Afrique, 2007Pays Nombre de Nombre Nombre d’agents médecins pour 1 d’infirmières pour de santé pour 1 000 000 habitants 1 000 habitants habitantsAfrique du Sud 0,74 3,93 4,68États-Unis 2,22 11,70 15,52Lesotho 0,05 0,63 0,68Malawi 0,02 0,56 0,58Mozambique 0,03 0,20 0,34Royaume-Uni 2,47 9,01 11,47Norme minimale de l’OMS 0,20 1 2,28Source: MSF (2007)Étant donné les diverses situations qui se présentent en Afrique subsaharienne,il y a tout lieu de s’attendre à ce que la pénurie des professionnels de la santé soitdiversement ressentie d’un pays à l’autre. Certains peuvent être bien pourvus enpersonnel médical tout en faisant face à une faible épidémie. D’autres peuventêtre confrontés à une grave épidémie mais disposer de suffisamment de médecins.D’autres encore peuvent être aux prises avec une grave épidémie et connaître unepénurie de personnel médical. C’est pour différencier toutes ces situations que laCVGA classe les pays selon le ratio de personnes vivant avec le VIH/sida divisépar le nombre de médecins, et en fonction de la gravité de l’épidémie.Il va sans dire que cette approche pèche par certains côtés. Tout d’abord, tous lesmédecins n’interviennent pas dans le traitement du VIH/sida et tous les patientsà VIH positif ne développent pas le sida. Ensuite, selon les directives élaboréespar l’OMS, certaines catégories de personnel médical géreront les patients infec-tés par le VIH sous la supervision des médecins. Le ratio du nombre de personnesvivant avec le VIH/sida divisé par le nombre de médecins est donc susceptible devarier. La démarche est malgré tout utile. Étant donné que ce sont essentiellementles médecins qui prescrivent les médicaments, le ratio du nombre de personnesvivant avec le VIH/sida par médecin montre, tant s’en faut, à quel point le pro-blème de pénurie des médecins est important. Quand dans un pays, le nombre Traitement et soins 153
  • de patients infectés par le VIH pour un médecin est supérieur à la norme, il est à craindre qu’il ne connaisse une pénurie de ressources humaines. En l’absence de méthodes précises pour évaluer les ressources humaines néces- saires pour assurer les services liés au VIH, l’hypothèse sur laquelle on se fonde dans le rapport est la même que celle utilisée pour le calcul des coûts estimatifs en Éthiopie, où un médecin peut voir environ 430 patients par an (figure 4.6). De manière quelque peu arbitraire, le seuil de 5 % de prévalence du VIH chez l’adulte a été fixé pour établir une démarcation entre les pays à forte épidémie de VIH et ceux où elle est moindre. Figure 4.6 Taux de prévalence du VIH par rapport à l’offre de médecins 60 Afrique du Sud pas susceptible davoir des 50 difficultés de traitement 40 30 Rep. du Congo Namibie Guinée équatoriale Botswana 20 Nigéria Swaziland Plus susceptible Zimbabwe davoir des 10 difficultés Zambie Lesotho de traitement 0 - 5 10 15 20 25 Moins Plus grave Prévalence du VIH, estimation médiane, 2001 Source: CVGA, à partir de données diverses. La bonne nouvelle c’est que 11 pays d’Afrique subsaharienne sont relativement «bien» classés: ils ont une faible prévalence et un nombre de médecins suffisam- ment important (tableau 4.3). Six autres connaissent une situation plus difficile. Si le nombre de médecins ne semble pas être un problème majeur, l’épidémie de VIH y est cependant largement répandue et le secteur de la santé pourrait s’en trouver fragilisé. Mais compte tenu de leur situation initiale, la possibilité de pénuries futures n’est pas à écarter. Cinq pays affichent une faible prévalence et font face à une pénurie de médecins, mais ils devraient pouvoir former et fidéliser suffisamment de médecins pour répondre aux besoins des personnes vivant avec le VIH/sida. Le dernier groupe est le plus important, avec 16 pays qui connais- sent une grave épidémie de VIH/sida et une pénurie de médecins.154 Préservons notre aveir
  • Tableau 4.3Classement des pays les plus touchés par l’épidémie de VIH et souffrantd’un manque de médecins, 2004 La pénurie de médecins n’est La pénurie de médecins est un pas un facteur aggravant facteur aggravantTaux de prévalence du Angola, bénin, djibouti, Gambie, Burkina Faso, érythrée, Ouganda,VIH faible à modéré Ghana, Guinée, Mali, Mauritanie, Togo. Niger, République démocratique du Congo, Sénégal.épidémie grave Afrique du Sud, Congo, Gabon, Botswana, Burundi, Cameroun, Kenya, Madagascar, Nigéria. Côte-d’Ivoire, éthiopie, Lesotho, Libéria, Malawi, Mozambique, Na- mibie, République centrafricaine, Rwanda, Swaziland, Tanzanie, Tchad, Zambie, Zimbabwe.Nombre de pays 17 21Source: CVGA.Formation de nouvelles catégories de personnel sanitaireLa pénurie de professionnels de la santé tient notamment au fait que peu d’atten-tion est accordée au type et au nombre de formations médicales nécessaires. Dansde nombreux pays, la tendance est de former un petit nombre de professionnelsde la santé bien rémunérés (susceptibles de travailler à l’étranger), plutôt qu’ungrand nombre de cadres moins qualifiés. Les proportions prises par l’épidémie deVIH/sida et les infections opportunistes rendent cette situation intenable.Comme la formation du personnel médical prend du temps, il convient d’exploi-ter au mieux les capacités du personnel existant dans le cadre des programmes detraitement du VIH/sida. Les mesures les plus urgentes sont de former le personnelmédical aux soins relatifs au VIH/sida et d’élaborer de nouvelles formes de soinsafin que ceux qui étaient auparavant dispensés par les médecins puissent l’être pardes infirmiers et infirmières et autres agents sanitaires possédant des qualificationsde niveau intermédiaire (Projet Objectifs du Millénaire, 2005). Confier un plusgrand rôle à ces derniers est peut-être la seule solution permettant de traiter unnombre important de malades car les infirmiers et infirmières sont souvent lesseules personnes disposant de qualifications médicales dans les cliniques où sontdispensés des soins de santé primaires. En Zambie, la législation et la politique enmatière de santé ont été modifiées afin de permettre aux infirmiers, infirmières etsages-femmes de dispenser les services qui étaient autrefois la responsabilité desmédecins. Il convient d’exploiter davantage les capacités des agents sanitaires descollectivités, ainsi que des membres de ces collectivités et des personnes atteintespar le VIH/sida, pour des activités telles que le dépistage, les conseils, la distribu-tion de moyens de traitement et la sensibilisation. Traitement et soins 155
  • Au Mozambique, par exemple, les centres de soins créés grâce au programme DREAM de la Communauté de Sant’Egidio disposent au moins du personnel suivant: 1. Un médecin ou fonctionnaire médical. 2. Un infirmier (une infirmière) expérimenté(e) chargé(e) de procéder au suivi clinique et à l’évaluation des tests préliminaires, de prendre les déci- sions quant à l’admission des patients, et de signaler au médecin les cas plus complexes. 3. Deux infirmiers (infirmières) dont le rôle est d’administrer les traitements, de s’assurer que ceux-ci sont suivis, et de prélever des échantillons. 4. Deux à quatre membres de la collectivité chargés d’accueillir les patients, de recueillir les données cliniques de base, de distribuer des suppléments nutritionnels et d’encourager les patients à suivre leur traitement. 5. Un responsable de la coordination du centre (pas nécessairement un pro- fessionnel de la santé) (OMS/Sant’Egidio 2005). Élaborer des stratégies de maintien du personnel sanitaires Mal rémunérés (tableau 4.4), sans grandes perspectives de carrière (les promo- tions et les salaires sont rarement liés aux performances), mal logés, mal encadrés et dans de mauvaises conditions de travail, les professionnels de la santé sont démoralisés. Dans de nombreux pays, le plafonnement des dépenses publiques et la faible priorité accordée au secteur de la santé, contribuent à aggraver le problème. En Tanzanie, le personnel sanitaire est passé de 67 000 personnes en 1994 à 54 000 en 2002. Les perspectives de carrière dans ce secteur sont moins attrayantes et les diplômés de l’enseignement secondaire se tournent désormais vers le secteur des affaires et du commerce où les salaires sont plus intéressants. Dans pratiquement tous les pays, les agents sanitaires peuvent espérer de meilleu- res perspectives et des conditions de travail plus avantageuses dans le secteur privé plutôt dans le secteur public. Les estimations concernant le Ghana, la Zambie et le Zimbabwe montrent que le secteur de la santé a perdu entre 15 et 40 % de sa main d’œuvre au profit d’autres secteurs.156 Préservons notre aveir
  • Tableau 4.4Salaire mensuel moyen des jeunes médecins en 2004 (en dollars desétats-Unis)Sierra Leone 70Ghana 205Zambie 200Lesotho 1 058Namibie 1 161Afrique du Sud 1 242Pour remédier à cette situation, les pays concernés se sont généralement employésà remplacer le personnel manquant. Au Malawi, les coûts engendrés par une telleopération sont excessifs, et les fonds nécessaires n’ont pas été obtenus. D’autressolutions consistent à faire venir davantage de professeurs dans le pays, sous-traiter à des organismes extérieurs, la formation élaborer des supports didacti-ques d’autoformation et des cours par correspondance, louer des espaces pour laformation, admettre des étudiants externes afin de réduire les coûts et faire unemeilleure utilisation des ressources et infrastructures existantes (tableau 4.5).Tableau 4.5Approches diverses de la mise en valeur des ressources humainesPays ApprochesCameroun • Introduction de mesures d’incitation et de primes. • Formulation de descriptions de postes spécifiques pour chaque agent sani- taire. • Création de centres de formation de haut niveau. • Amélioration des équipements et des infrastructures. • Gestion rationnelle des ressources humaines dans le secteur de la santé.Ghana • Payement des heures supplémentaires de permanence. • Prêts pour l’achat d’un véhicule automobile. • Offre de garanties au personnel qui poursuit une formation. • Possibilités de formations internes par le biais de cours de courte durée. • Création d’une équipe permanente chargée des négociations sur les salaires et autres indemnités. • Indemnité pour frais de carburant aux médecins et indemnité pour frais d’entretien automobile à tous les agents sanitaires possédant un véhicule.Sénégal • Mesures d’incitation financière (allocations-logement, primes de risque et de subordination, indemnités de déplacement, paiement des heures sup- plémentaires et partage des bénéfices. • Amélioration de l’encadrement. • Prêts au logement, soins gratuits pour le personnel et conditions d’équité pour l’octroi de bourses. • Séminaires sur les méthodes de gestion rationnelles. • Participation des parties prenantes à la gestion des services sanitaires. • Mesures d’incitations spéciales pour le personnel travaillant dans des zones reculées. Traitement et soins 157
  • Pays Approches Afrique du Sud • Mesures d’incitation financière pour le personnel sanitaire travaillant en zone rurale. • Autorisation d’exercer une activité rémunérée en dehors du secteur public. • Jumelage d’hôpitaux. Ouganda • Revalorisation des salaires pour les rendre plus compétitifs. • Amélioration des perspectives de perfectionnement professionnel. • Recrutement de personnel sanitaire en plus grand nombre. • Mesures visant à inciter les Ougandais à l’étranger à regagner le pays. C’est en réponse à cette crise que l’OMS a lancé en 2006 l’initiative «Traiter, former, fidéliser.» Mettre fin à l’exode des cerveaux Dans plusieurs pays d’Afrique, l’exode des cerveaux est la principale cause de pénurie des professionnels de santé. On estime que 20.000 Africains hautement qualifiés émigrent chaque année dans des pays plus riches. Les statistiques four- nies par les pays de destination montrent que pas moins de 23 400 agents sanitai- res sud-africains (dont près de 9 000 médecins) soit 10 % des professionnels de la santé agréés en Afrique du Sud, exercent en Australie, au Canada, en Nouvelle- Zélande, au Royaume-Uni et aux états-Unis. L’exode se poursuit et tend même à s’accélérer (voir CEA, Migrations internatio- nales et développement: Implications pour l’Afrique, 2006). Près de 2 100 infir- miers et infirmières sud-africains ont obtenu un permis de travail au Royaume- Uni en 2001–2002, un chiffre plus de trois fois supérieur à celui de 600 person- nes qui a été enregistré en 1998–1999. D’autre part, de plus en plus de jeunes médecins sud-africains veulent aller travailler à l’étranger (figure 4.7). On estime que près de 50 % des diplômés des facultés de médecine au Ghana s’expatrient dans les quatre années et demie suivant l’obtention de leur diplôme, et 75 % dans les neuf années et demie. Au Zimbabwe, 1 200 médecins ont été formés dans les années 90, mais seulement 360 exerçaient dans le pays en 2001. La Zambie n’a réussi à conserver que 50 des 600 médecins formés dans le pays entre 1978 et 1999. La poursuite de cet exode des agents sanitaires est la demande croissante dans les pays occidentaux. Le VIH/sida ne fait qu’aggraver une situation déjà difficile et contribue à la perte d’agents sanitaires dans les pays où les taux de prévalence sont élevés. Au Malawi et en Zambie, on estime que les infirmiers et infirmières décédés des suites de la maladie représentaient près de 40 % des effectifs formés chaque année. Par consé- quent, dans de nombreux pays, l’accès aux traitements ne pourra s’améliorer en158 Préservons notre aveir
  • l’absence d’un renforcement important des ressources humaines et nécessitera desformations supplémentaires à l’utilisation des nouvelles technologies.Figure 4.7Plus de 40 % des jeunes médecins sud-africains ont l’intention detravailler à l’étrangerEn 1999 et 2001 (en pourcentage)5045 1999 200140353025201510 5 0 Service public Etranger Secteur privé IndécisSource: Reid 2002.Les systèmes de santé doivent être renforcésLes tâches que doivent accomplir les pouvoirs publics à cet égard sont diverses ;il s’agit tout d’abord de parvenir à mieux comprendre l’épidémie et ensuite d’éla-borer des programmes permettant de proposer des traitements et des soins médi-caux de qualité. Un des principaux enjeux sera d’adopter une perspective à longterme et d’anticiper les mesures qui doivent être prises à l’avenir (encadré 4.5).Evaluer l’intensité de la demande actuelle et future de traitement du VIH/sida et la capacité de réponse du système de santéLa plupart des pays doivent s’attacher à avoir mieux comprendre l’ampleur et lesparticularités de l’épidémie, ainsi que ses diverses conséquences (voir chapitres 1et 2). Il convient de procéder sans tarder à une évaluation des points forts et deslacunes des systèmes de santé eu égard à l’épidémie du VIH/sida et autres besoinsdans le domaine sanitaire, pour planifier les actions nécessaires. Traitement et soins 159
  • Faire de la lutte contre le VIH/sida le moteur de la réforme du système de santé pour le traitement du sida mais aussi d’autres maladies Grâce à des informations de meilleure qualité, on peut élaborer des plans d’action concernant les multiples aspects des réponses à apporter aux demandes de traite- ment et la remise en état des systèmes de santé publique et de protection sociale afin de répondre aux besoins sanitaires autres que ceux liés au VIH/sida. Maintenir les ressources humaines au sein des systèmes de santé et des services connexes, tels que la protection de la famille, le développement communau- taire et la sécurité alimentaire. Plusieurs facteurs contribuent à la défaillance des programmes de santé publique et de protection sociale. Or, les personnes vivant avec le VIH/sida, leurs familles et les communautés concernées continueront d’avoir besoin de traitements pen- dant des décennies. Les pouvoirs publics, les entreprises et les organisations de la société civile, à tous les niveaux, doivent conserver la main-d’œuvre qualifiée et adapter leurs programmes de formation afin de pouvoir répondre aux situations nouvelles. Superviser la mise en œuvre des programmes sous l’angle de leurs destinatai- res et du développement national Compte tenu du caractère évolutif de l’épidémie du VIH/sida et de ses consé- quences, les pouvoirs publics doivent déterminer à intervalles réguliers dans quelle mesure les programmes de traitement et les systèmes de santé publique et de protection sociale sont bénéfiques à la population. Il convient à cet effet de rassembler systématiquement les informations pertinentes et veiller à pallier les lacunes et autres problèmes. Continuer à mobiliser les collectivités grâce aux organisations de la société civile Les collectivités subissent certaines des conséquences les plus graves (décès et maladie) du VIH/sida. Toutefois, bon nombre d’entre elles ont fait usage de leurs ressources et de leurs compétences pour y faire face. Élargir les traitements contre le sida et améliorer les soins de santé en général exigent la participation active des communautés. Les dirigeants locaux et nationaux de tous les secteurs, en particulier de la société civile, peuvent imprimer une orientation et un élan aux collectivités (et tirer parti de leur expérience) afin d’améliorer les traitements et les soins. Prévoir des budgets permettant de poursuivre des traitements et services de santé en matière de VIH/sida pendant au moins 50 ans160 Préservons notre aveir
  • Établir des prévisions réalistes, même pour un cycle budgétaire de deux années,peut se révéler une opération difficile et délicate. L’épidémie de VIH/sida exigede faire preuve d’autant plus de prévoyance à cet égard. Il importe de créer desmécanismes permettant de garantir que les ressources financières soient dûmentallouées et disponibles en permanence pour le traitement, la prévention et lessoins en matière de VIH/sida (voir chapitre 5).Encadré 4.5Avis de spécialistes sur les mesures requises pour le traitement Une consultation de la CVGA avec plus de 100 spécialistes au Maroc sur le VIH/sida a permis de définir un éventail de mesures concernant le traitement (CVGA, 2005b), qui sont les suivantes: • Renforcer et généraliser la prévention, les soins, l’appui au traitement et d’autres services directement fournis par les collectivités; • Accroître de toute urgence les effectifs du personnel sanitaire, notamment les agents d’appui au traitement; • Élaborer et mettre en œuvre des plans nationaux d’urgence pour soutenir la for- mation de travailleurs sanitaires spécialisés dans la thérapie antirétrovirale et dans d’autres soins connexes; • Coordonner les investissements relatifs à la mise en valeur des ressources humaines et à l’appui à la formation.Il faut améliorer les soins palliatifs et deproximité«Pour de nombreuses années à venir, la vaste majorité de personnes ayant besoinde traitements antirétroviraux –en particulier dans les zones rurales- n’en rece-vront pas» (CVGA, 2004b).Alors que l’objectif visé est l’accès de tous au traitement antirétroviral, lescontraintes financières et la nécessité d’une pleine acceptation du traitement parle public signifient que cet objectif ne sera atteint que par étapes successives etau-delà du terme fixé. Il est donc de la responsabilité des pouvoirs publics demettre l’accent sur les besoins des personnes qui ne pourront pas recevoir lestraitements antirétroviraux. Jusque-là, le lourd fardeau des soins incombe auxmembres des familles, les femmes en particulier. D’après une étude réalisée enAfrique du Sud, les femmes représentent 68% des personnes assurant la prise encharge des malades dans ce pays, et 86% en Ouganda. On pense en général que Traitement et soins 161
  • les réseaux de soutien familiaux peuvent assurer la prise en charge financière, affective et pratique des membres de famille malades ou moribonde, mais ce n’est pas toujours le cas. Sans le soutien communautaire ou institutionnel, la charge de soins peut devenir écrasante. De nombreuses familles se sont retrouvées très appauvries, voire dans la misère, à cause du VIH/sida (CVGA, 2004d). Le cadre stratégique et le plan d’action de la Communauté de développement de l’Afrique australe (SADC) pour la période 2003- 2007 offrent aux autorités nationales la possibilité d’adopter une riposte multidimensionnelle à l’épidé- mie, à tous les niveaux. Le traitement et la prise en charge ne sont pas envisagés comme des programmes isolés, mais comme des éléments d’une démarche plus large visant à réduire l’incidence de nouvelles infections parmi les groupes les plus vulnérables au sein de la SADC et à atténuer l’impact socioéconomique du VIH/ sida. Il est souligné dans cette démarche la nécessité, d’une part, de mettre en place des politiques et une législation concernant la prévention du VIH, les soins, le soutien et le traitement et, d’autre part, de mobiliser des ressources et d’en coordonner l’utilisation pour une riposte multisectorielle au VIH/sida. Le débat porte ici sur les programmes qui fournissent un soutien extérieur aux patients et aux familles, notamment des services cliniques et psychosociaux ainsi que de l’aide matérielle. Les infirmières visiteuses ou les travailleurs sociaux peu- vent fournir certains services, mais les agents de santé communautaires et les volontaires constituent généralement l’ossature des soins à domicile; ils sont souvent organisés et gérés par des organisations non gouvernementales, des ins- titutions religieuses ou des organisations communautaires. Certains gouverne- ments ont également mis en place des programmes, parfois pour suivre et aider les patients après leur sortie d’hôpital. C’est au sein des collectivités que l’on trouve quelques-unes des initiatives les plus prometteuses d’aide aux personnes vivant avec le VIH/sida et aux familles. De nombreuses initiatives de la société civile offrent une formation aux soins à domi- cile et viennent en aide à ceux qui en dispensent. Comme c’est souvent le cas, des initiatives de ce type sont modestes et peuvent être submergées de demandes d’as- sistance. L’un des rôles des pouvoirs publics à cet égard sera de maintenir sur place des autorités locales (au niveau des districts en particulier), afin qu’elles aident à coordonner les programmes d’assistance de la société civile et du gouvernement. Il y a beaucoup à apprendre des initiatives communautaires consistant à fournir des vivres, de l’argent, un soutien spirituel, des vêtements et d’autres formes de soins. Des bénévoles prennent sur eux de fournir une partie des soins aux membres de la famille très malades. Des réseaux d’aide aux veuves sont créés et des membres et volontaires des communautés, dirigés par des groupes religieux, prennent en charge des enfants rendus orphelins par la mort de l’un des parents ou des deux. Sur le lieu de travail, des groupes de soutien aux personnes vivant162 Préservons notre aveir
  • avec le VIH/sida et aux soignants ont été mis en place, et des mécanismes infor-mels d’épargne et d’assurance permettent d’alléger le poids financier lié aux soins.La plupart de ces initiatives ne sont pas coûteuses et ne reçoivent que peu de sou-tiens extérieurs. Il serait toutefois très utile d’accroître le soutien financier. Mais ilserait également important d’établir des programmes publics, qui renforcent lesatouts des initiatives communautaires et en surmontent les contraintes. De fait,beaucoup de ces initiatives offrent des enseignements et des modèles précieux àpartir desquels on peut établir des programmes nouveaux ou élargis, qui méritentle soutien des États et des donateurs.Étant donné que de nombreuses organisations, grandes et petites, offrent desservices relatifs au VIH/sida, c’est en s’intéressant à leurs activités à l’échelondes districts, et peut-être à des échelons plus localisés, qu’on en sait davantagesur leur travail. Des modèles d’efficacité de la participation communautaire paropposition à des exemples isolés peuvent être recensés et partagés, offrant ainsil’occasion de mieux harmoniser les efforts et de répartir les coûts. Les mécanis-mes d’administration en place servent de forums de discussion, de résolution deproblèmes et d’innovation, tout en permettant d’éviter le recours à des modèlesabstraits venus d’ailleurs.On a, pendant longtemps, dans les campagnes de traitement, négligé les médi-caments palliatifs et les produits de base pour les personnes vivant avec le VIH/sida. De simples analgésiques, de la crème pour l’épiderme, du savon en poudrepour laver les vêtements sales, et les draps, des produits alimentaires et autres sontsoit introuvables dans les magasins locaux ou coûtent trop cher. Améliorer l’offreet l’utilisation des palliatifs et des produits de première nécessité peut créer desliens entre les familles, les communautés, le système de santé et le secteur privé,mais également soulager les femmes d’une partie du fardeau lié à la prestation desoins.Autre domaine méritant une attention particulière: les initiatives sur le VIH et lecancer. De plus en plus de patients vivent plus longtemps grâce aux traitementsantirétroviraux, ils sont aussi plus nombreux à développer un cancer. Une récenteétude de cohortes en Ouganda attire l’attention sur ce phénomène (Mbulaiteyeet autres, 2006), qui doit être suivi par des programmes sanitaires appropriés etdotés des ressources nécessaires.Le Projet Objectifs du Millénaire (2005) donne un aperçu des composantes clefsdes soins à domicile, que les participants à la réunion de la CVGA ont fortementapprouvées (encadré 4.6). Ce ne sont pas toutes les familles qui auront besoin deces types de soutien, ni évidemment tous les programmes qui seront en mesurede satisfaire tous les besoins. L’évaluation des besoins les plus essentiels doit êtrela première étape de la planification d’un programme de soutien. Traitement et soins 163
  • Encadré 4.6. Principaux éléments des soins à domicile Une aide complète aux soins à domicile devrait comprendre les éléments suivants: • Soins médicaux et infirmiers, notamment traitement des infections, suppression des symptômes et soins palliatifs (y compris administration de la morphine orale en fin de vie); • Recommandations de services cliniques ou hospitaliers; • Formation d’assistantes sociales, notamment aux techniques permettant d’éviter les infections; • Fournitures de base pour soins infirmiers, telles qu’eau salubre, gants et savon; • Conseils, notamment en matière de prévention du VIH, et soutiens affectifs et spiri- tuels; • Aide à l’exécution d’autres tâches domestiques; • Aliments, vêtements et autres aides matérielles; • Octroi de microcrédits ou aide à la création des projets générateurs de revenus. Source: Projet Objectifs du Millénaire, 2005. Travailler en partenariat sans créer des structures parallèles Pour améliorer rapidement l’accès aux traitements, les structures de soins de santé africaines, qui ne disposent pas de ressources suffisantes, peuvent gagner à travailler en partenariat avec les acteurs de la société civile, le secteur privé et les associations de personnes vivant avec le VIH/sida. Au Burkina Faso, par exemple, le Gouvernement s’emploie actuellement à améliorer l’accès aux traite- ments antirétroviraux grâce au partenariat avec les acteurs de la société civile, en particulier les associations de personnes vivant avec le VIH. Si le traitement est essentiellement dispensé par les services publics de santé, les associations jouent un rôle important aussi bien en mobilisant les personnes afin qu’elles se prêtent au conseil et au dépistage volontaires, qu’en fournissant une aide nutritionnelle et autres aux séropositifs. Ce partenariat a beaucoup contribué à l’augmentation du nombre de personnes recevant des traitements antirétroviraux qui est passé de 1 514, à la fin de l’année 2003, à 6 630, à la fin de septembre 2005 (Burkina Faso MoH, 2005). Au Mozambique, le Gouvernement travaille en étroite colla-164 Préservons notre aveir
  • boration avec les ONG en vue de renforcer les moyens d’assurer le traitement.Des ONG internationales, en étroit partenariat avec les pouvoirs publics, offrentdes ressources humaines et autres moyens indispensables aux structures de soinssanitaires, afin d’y renforcer les capacités de dépistage et de traitement du VIH,qui leur font défaut.Les participants aux réunions interactives de la CVGA ont souligné l’importancedes partenariats pour la fourniture accélérée de traitements antirétroviraux parles structures de santé africaines, déjà sous forte pression. Ils ont toutefois jugéimportant que ces programmes ne se muent pas en structures parallèles dontl’existence serait tributaire de l’aide extérieure, ce qui les rendrait peu viables.Deux éléments d’intégration, d’une importance particulière, doivent être impé-rativement traités.Premièrement, il faut intégrer le traitement et les soins concernant le VIH/sidaet les programmes antituberculeux. Les programmes antituberculeux et de luttecontre le VIH doivent être étroitement coordonnés. Ils sont plus faciles à exécuterlorsqu’ils sont pleinement intégrés. L’apparition de formes de tuberculose trèsrésistantes aux médicaments au sein des populations à forte prévalence de VIHreprésente une menace sérieuse pour la santé publique. Il convient de renforceret d’intégrer les programmes concernant le VIH et la tuberculose, conformémentaux recommandations de l’OMS (OMS, ONUSIDA et UNICEF, 2007: 51-2).Deuxièmement, il faut attacher une attention particulière aux enfants vivantavec le VIH. On a trop négligé aussi bien les études scientifiques et cliniques surle sida pédiatrique que la mise au point d’ARV spécialement adaptés aux enfants,ce qui explique que les traitements pédiatriques coûtent encore beaucoup pluscher que ceux pour adultes.ConclusionPlan d’action pour le traitement et les soinsIl est absolument nécessaire de renforcer l’accès aux traitements et d’en faire unepriorité dans tous les pays. L’OMS estime à près de 4,8 millions le nombre depersonnes présentant une numération de CD4 inférieure à 200 et qui donc, sui-vant ses directives, ont besoin d’un traitement antirétroviral. Entre 2004 et 2007,le nombre de personnes traitées est passé de 100 000 à près de 1,3 million, cequi représente 28% de ceux qui ont besoin de traitement (OMS, ONUSIDA etUNICEF, 2007). C’est une grande amélioration, mais qui reste en deçà de l’ob- Traitement et soins 165
  • jectif d’accès universel. Les décideurs africains peuvent faire beaucoup mieux, et les personnes infectées par le VIH/sida les tiendraient responsables s’ils ne le font pas. Or, faire mieux signifie identifier les entraves à l’élaboration de programmes et à la prestation des services; tirer des enseignements concernant la manière dont il faut renforcer l’accès aux traitements et aller de l’avant par une riposte intégrée associant réellement toutes les parties prenantes, sans exclusive. La pénurie de personnel de santé est un grand obstacle à la généralisation de la thérapie antirétrovirale en Afrique. Les services de santé fonctionnent déjà en sous-effectifs et la plupart des pays ne disposent pratiquement pas de compé- tences en matière de traitement du VIH/sida. Il faudrait, entre autres ressources humaines, des compétences en matière de direction, d’administration, de gestion de l’offre, de soins cliniques et de prise en charge communautaire. L’approche habituellement adoptée pour surmonter les contraintes de ressources humaines en matière de traitement antirétroviral (réformes sanitaires mettant l’accent sur l’intégration des services d’ARV dans, par exemple, les programmes de santé maternelle et infantile, sur la décentralisation, etc.) ne suffira pas, s’il faut fournir le traitement à un grand nombre de personnes qui en ont besoin. Le plan «Trai- ter, former, fidéliser» de l’OMS représente, à cet égard, un effort considérable qui mérite d’être pleinement soutenu. Face à l’urgence que représente le VIH/sida, nous exhortons les pouvoirs publics africains à repenser les formes et les modèles en place de prestation des services de santé, non seulement pour créer le cadre permettant de généraliser la théra- pie antirétrovirale, mais également aussi, plus généralement, pour faire face à la diminution des ressources humaines que connaît le secteur de la santé dans son ensemble. Il s’agira: a) de concevoir de nouvelles méthodes de formation concer- nant les compétences et les capacités nécessaires à la généralisation du traitement antirétroviral; b) de développer des mécanismes pour protéger les ressources et les capacités humaines existantes au sein du secteur de la santé; c) enfin, d’inscrire la fourniture du traitement antirétroviral dans le cadre plus large du développement des ressources humaines du système sanitaire. Nous recommandons la mise en place, dans chaque pays, d’un plan d’action concernant les services de traitement et de soins, dont l’objectif est de permettre à chaque famille d’accéder à un agent de santé motivé, compétent et soutenu. Il faudrait, si possible, que ces agents soient recrutés au sein de la communauté, res- ponsables devant elle et encouragés à travailler auprès d’elle. Pour élaborer ce plan d’action, chaque pays doit mener une évaluation rapide de son système de santé en vue de mesurer l’impact du VIH/sida et des situations connexes sur la struc- ture et le niveau de la demande de services, et d’identifier les obstacles systémi- ques au renforcement de l’accès aux traitements antirétroviraux. La participation au Plan «Traiter, former, fidéliser» de l’OMS peut fournir les outils nécessaires de planification des ressources humaines.166 Préservons notre aveir
  • Le plan d’action sera placé sous la responsabilité du comité national de luttecontre le sida, déjà existant, dont les activités opérationnelles seront: i) d’actua-liser les directives et les protocoles de traitement ainsi que les outils de gestionclinique des malades du VIH/sida; ii) d’établir des programmes et des méthodespédagogiques de formation du personnel médical et paramédical en matière d’ad-ministration des traitements antirétroviraux; iii) de renforcer le système d’admi-nistration des traitements antirétroviraux.En application du plan d’action, le comité national doit aider les pouvoirs publicsà:Définir les besoins actuels et futurs en ressources humaines pour les program-mes de traitement antirétroviral dans le cadre global de la prestation de soinsde santé. Il faudra, à cet égard, tenir compte non seulement des pertes en ressour-ces humaines déjà subies à cause du sida et d’autres facteurs, mais également de laréduction naturelle prévue des effectifs.Élaborer un plan de développement des ressources humaines pour l’adminis-tration des traitements antirétroviraux et pour la santé en général, qui tiennecompte des structures de la demande et de l’offre, et ce dans les limites du possi-ble, étant donné les contraintes financières et les pertes de capacités de formationdues au VIH/sida.Mettre en place un système d’information sur la gestion des ressources humai-nes pour obtenir des renseignements sur les différents types de compétences dis-ponibles et sur les besoins en personnel de la santé.Intégrer la planification des ressources humaines pour l’administration dutraitement antirétroviral dans les plans de développement des ressourceshumaines à l’échelle du secteur de la santé, qui doivent à leur tour être intégrésdans la planification nationale multisectorielle pour la réduction de la pauvreté.Les ressources liées au traitement antirétroviral pourraient aussi servir à faire faceaux problèmes systémiques en matière de ressources humaines, comme la faiblessedes salaires, la conservation des effectifs et les déséquilibres géographiques.Partager avec les patients certains aspects du traitement et du suivi, pouréconomiser le temps et les services du personnel de santé. Pour ce faire, il fautadopter une méthode d’observance du traitement ARV axée sur le patient. Celle-ci doit viser à sensibiliser les patients, et à leur donner les moyens de participeractivement au traitement. Elle implique de choisir avec soin un régime médica-menteux facile à suivre et de rendre les services de santé facilement accessibles auxpatients (s’agissant des soins de santé primaires).Accorder des augmentations de salaire sélectives aux membres du personnelles plus qualifiés, afin de limiter les migrations. Les effectifs de cette catégorie Traitement et soins 167
  • étant actuellement limités, de telles augmentations n’auront sans doute qu’une incidence relativement faible sur les finances publiques. Pour limiter cette inci- dence, il faudra sans doute établir de nouvelles classifications du personnel de la santé. Par ailleurs, le recours à des incitations non salariales peut rendre les postes du secteur de la santé publique plus attrayants, s’agissant en particulier des zones rurales, tout en évitant les effets de contagion que l’augmentation des salaires des professionnels de la santé les plus qualifiés pourrait avoir sur les autres profession- nels du secteur.168 Préservons notre aveir
  • 5. Financement de la riposte au sida 169
  • Le problème en brefS ur la base des coûts réels du renforcement de la prévention, des soins, des traitements et de la prise en charge des orphelins dans le cadre de la luttecontre le sida, les besoins en financements sont de l’ordre de14,9 milliards dedollars pour 2006, de 18,1 milliards pour 2007 et de 22,1 milliards pour 2008.Ces montants permettraient d’assurer une couverture totale à l’horizon 2010,de fournir un traitement antirétroviral à 75 % des malades qui en ont besoinen 2008 et à 80 % en 2010, de faire des investissements substantiels dans lesressources humaines pour appuyer les nouvelles interventions, et de prendre encharge tous les orphelins qui ont perdu leurs deux parents et qui vivent en dessousdu seuil de pauvreté, tous les orphelins en devenir et la moitié des orphelins ayantperdu un de leurs parents.Au cours des dernières années, le financement de la lutte contre le VIH/sida a étémultiplié par 20 à la suite d’un certain nombre d’initiatives, notamment le Fondsmondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, le Programmemultinational de lutte contre le sida de la Banque mondiale, le Plan d’urgence duPrésident des États-Unis (PEPFAR) et la décision du Royaume-Uni d’investir 1,5milliard de livres sterling dans les actions de lutte contre le VIH/sida au niveaumondial entre 2004 et 2007. Des fondations privées ont également apporté leurconcours. Le Fonds mondial a atteint son objectif qui consistait à mobiliser unvolume important de fonds pour lutter contre le VIH/sida mais il reste confrontéà deux défis: comment accélérer le décaissement des fonds au profit des pays etcomment faire en sorte que les financements continuent d’être assurés à moyenterme.On a généralement présenté les flux financiers destinés à la lutte contre le sidacomme étant des engagements mais, ce qui importe pour les pays ce sont lesdécaissements, autrement dit les fonds effectivement versés. Les décaissementsbilatéraux sont passés de 229 millions de dollars en 1999 à 1,4 milliard de dollarsen 2004. La plus grande partie des fonds supplémentaires ont été fournis par leGouvernement des États-Unis. Les financements privés provenant des fondationsdes États-Unis et des organisations non gouvernementales sont passés de 10 mil-lions de dollars en 1997 à 250 millions de dollars, d’après les estimations pour2004, grâce notamment à la Fondation Bill et Melinda Gates.Même avec l’apport de fonds supplémentaires, l’écart entre les besoins et les réa-lisations continue de s’élargir en raison de quatre lacunes en matière de dévelop-pement, à savoir le financement, les décaissements, l’allocation des ressources Financement de la riposte au SIDA 171
  • et la mise en œuvre. En dépit d’une prochaine augmentation des contributions annoncées, la lutte contre le VIH/sida au niveau mondial demeure largement sous-financée. L’écart entre les besoins financiers et les annonces de contribu- tions devrait s’élargir pour passer d’environ 700 millions de dollars en 2003 à 5 milliards de dollars en 2007. Les décaissements progressent beaucoup plus len- tement que les annonces de contributions. D’après les estimations, l’écart entre les annonces de contributions et les décaissements, qui était de 2,3 milliards de dollars atteindra 3 milliards de dollars en 2007. Par ailleurs, les financements ne ciblent peut-être pas les objectifs voulus et la mise en œuvre avance lentement comme le prouve la faible portée des interventions en Afrique. De manière géné- rale, le fossé entre les ressources et les interventions ne cesse de s’élargir. Il faudrait apporter de profonds changements à la manière de mobiliser et de répartir l’aide des donateurs. Il faudrait également orienter convenablement les fonds des donateurs. L’aide doit être flexible. Les programmes des donateurs doivent être coordonnés à l’échelon national et la coordination entre les différents donateurs doit être renforcée. Il ne saurait y avoir une augmentation de l’aide financière, notamment l’aide budgétaire qui doit être flexible, en l’absence d’une bonne gouvernance et d’une gestion saine des dépenses publiques d’une part, et de la présentation d’un bilan des résultats obtenus au moyen de l’aide extérieure d’autre part.172 Préservons l’avenir
  • IntroductionL a communauté mondiale est consciente qu’il faut lutter vigoureusement contre l’épidémie mondiale du sida - prévenir les nouveaux cas, sauverdes vies et assurer le développement futur des pays, notamment en Afrique. Uncertain nombre de mécanismes de financement ont été mis en place à cet effet,notamment le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le palud-isme (encadré 5.1), le Plan d’aide d’urgence du Président des États-Unis pourla lutte contre le sida (PEPFAR) et le Programme multinational de lutte contrele VIH/sida de la Banque mondiale. Les gouvernements africains et des fonda-tions privées, notamment la Fondation Bill et Melinda Gates et la FondationBill Clinton, ont augmenté substantiellement leurs contributions, de sorte que lemontant disponible pour la lutte contre le sida à l’échelle mondiale est passé de1,1 milliard de dollars en 1999 à près de 10 milliards de dollars en 2007. Mêmesi un tiers de cette somme provient des pays à revenu faible et intermédiaire eux-mêmes (dépenses publiques et dépenses des ménages), les deux tiers restants sontentièrement financés par des concours externes.Si ces nouvelles sources de financement devraient permettre d’assurer une aug-mentation continue des ressources disponibles pour la programmation de la luttecontre le VIH/sida, il reste toutefois beaucoup à faire, notamment à l’échelonnational. Si les nouveaux apports financiers ont permis d’envisager des program-mes beaucoup plus ambitieux que par le passé, l’objectif de l’accès aux soins pourtous à l’horizon 2010 exige davantage d’efforts en matière de ressources. L’écartentre les fonds disponibles et les besoins induits par la réalisation de cet objectifest passé de 2,8 milliards de dollars en 2005 à 8,1 milliards en 2007, même si, demanière générale, les flux financiers ont augmenté. Il reste également beaucoupà faire pour réduire ce que l’un des participants à la réunion de la Commissiondu VIH/sida et de la gouvernance en Afrique (CVGA) a appelé « les lacunesen matière de mise en œuvre », autrement dit l’apparente incapacité des paysd’utiliser efficacement les ressources disponibles (CVGA et OIT 2004). Ainsi,beaucoup d’efforts restent à faire pour faire en sorte que les ressources disponi-bles puissent bénéficier à ceux qui en ont le plus besoin. La fourniture de soinsde santé pourrait être grandement améliorée grâce à l’initiation à ce que le DrJim Kim appelle la « science de la mise en œuvre » (Initiative d’apprentissageconjointe sur les enfants et le sida 2007).Le présent chapitre porte d’une part, sur l’estimation du montant des fondsnécessaires pour lutter efficacement contre le VIH et le sida en Afrique et, d’autrepart, sur les problèmes de gouvernance que pose la nécessité d’une utilisation Financement de la riposte au SIDA 173
  • effective et rationnelle pour atteindre les objectifs en matière de santé publique et poursuivre la lutte contre l’épidémie. Parmi ces problèmes, figurent les questions liées à la capacité d’absorption, les obstacles structurels et fonctionnels et l’établissement d’un ordre de priorité des objectifs. Les travaux de la CVGA ont mis en évidence les écarts entre les besoins et les annonces de contributions, entre ces dernières et le financement, entre le financement et les décaissements et, enfin, entre les décaissements et la mise en œuvre des interventions. Ces quatre lacunes entravent la capacité des pays africains de maîtriser l’épidémie du VIH/ Comment savoir sida. En conclusion, le chapitre propose quelques orientations pour renforcer la quel montant lutte contre le sida.d’argent faudra-t-ilpour organiser une lutte efficace et soutenue contre le Les besoinsVIH/sida en Afrique ? Participant, réunion interactive La définition d’une lutte généralisée contre le sida a considérablement évolué de la CVGA : et le choix des interventions s’est fait en fonction des politiques des institutions Maroc. mondiales, notamment l’Organisation mondiale de la santé (CVGA 2005b). La première estimation, qui a été faite en 1996, a porté sur les besoins en ressources pour la prévention (Broomberg, Soderlund et Mills 1996) conformément à l’idée qui prévalait alors, selon laquelle la lutte devait être axée exclusivement sur la prévention, l’information et l’éducation. Cependant, à mesure que l’épidémie «montait en puissance» et que le nombre de personnes nécessitant un traitement urgent augmentait (voir chapitre 4), la nature des interventions a régulièrement évolué. Les estimations du coût du renforcement des interventions, notamment les soins et le traitement, ont été faites d’abord pour l’Afrique subsaharienne (Banque mondiale 2001) avant d’être élargies à tous les pays à revenu faible ou intermédiaire. Au cours des sept dernières années, ONUSIDA a effectué cinq grandes estima- tions pour évaluer le montant des besoins en ressources pour une lutte généralisée contre l’épidémie. La première a été inspirée par l’appel lancé par le Secrétaire général en avril 2001, à Abuja, en faveur de la constitution d’un trésor de guerre de 7 à 10 milliards de dollars pour lutter contre le sida, la tuberculose et le palu- disme. Préparée pour la session extraordinaire de l’Assemblée générale sur le VIH/ sida de juin 2001, cette estimation porte sur le coût de la prévention du VIH et des soins du sida dans 135 pays à revenu faible et intermédiaire (session extra- ordinaire de l’assemblée générale 2001). Pour réaliser les objectifs de la session extraordinaire pour 2005, les dépenses annuelles devront atteindre 9,2 milliards de dollars cette année là (Schwartländer et d’autres 2001). Après la Conférence de Barcelone de 2002, une estimation actualisée a été faite, en novembre 2002, par le Conseil de coordination des programmes d’ONUSIDA (ONUSIDA 2002a) en tenant compte du fait que de nombreux pays n’atteindront pas les objectifs174 Préservons l’avenir
  • de la session extraordinaire à l’horizon 2005. On a calculé que, pour assurer unecouverture globale d’ici 2007, il faudrait augmenter les ressources disponiblesà 15,2 milliards de dollars en 2007, contre 10,5 milliards de dollars en 2005(ONUSIDA 2002a).Entre 2002 et 2004, une large consultation a permis d’affiner les estimationsconcernant les différents groupes de la population, les niveaux de couverture pos-sibles et les coûts unitaires des services sur une base plus réaliste. La troisièmeestimation, qui a été publiée en 2004, a pris en compte l’Initiative de l’OMSdite « 3 millions d’ici 2005 » qui visait une amélioration rapide du traitementet des soins. Le coût du traitement des maladies opportunistes a augmenté aumême titre que les tests et le soutien thérapeutique nécessaires pour détecter leplus grand nombre possible de cas et atteindre ainsi les objectifs de l’Initiative.Le montant des besoins financiers d’une action globale de lutte contre le sida estpassé à 11,6 milliards de dollars pour 2005 (ONUSIDA 2004), à 15,4 milliardspour 2010 et à 22,5 milliards pour 2015 (ONUSIDA 2007).La quatrième estimation (juin 2005) a été basée sur l’augmentation des coûtsréels du renforcement de la prévention, des soins, du traitement et de la prise encharge des orphelins d’après différents rapports intérimaires, notamment ceux del’Initiative « 3 millions d’ici 2005 » de l’OMS, du Fonds mondial de lutte contrele sida, la tuberculose et le paludisme, ainsi que les données nationales relatives ausida. Les calculs ont été faits pour la période 2006-2008 mais, contrairement auxestimations précédentes, on a pris en compte le coût des investissements supplé-mentaires dans les infrastructures de santé et les ressources humaines nécessairesau renforcement des interventions.Les estimations les plus récentes des besoins en ressources financières au niveaumondial pour la période 2009-2015 ont été rendues publiques en septembre2007. Elles diffèrent des précédentes sur plusieurs points. Plusieurs nouvellesinterventions au niveau des programmes y ont été intégrées. Ainsi, en ce quiconcerne la prévention, certains services, comme la réduction de la violenceenvers les femmes, la circoncision et les traitements de substitution par dessubstances opioïdes pour les toxicomanes par voie intraveineuse ont été pris encompte. S’agissant du traitement, les tests et le soutien thérapeutique à l’initiativedu prestataire ont été intégrés et, plus important encore, on a décidé de modifierles critères pour définir les personnes nécessitant un traitement antirétroviral uneannée avant le délai initialement prévu. Les coûts de l’appui aux programmes ontégalement été revus à la hausse pour inclure les activités de plaidoyer au niveaumondial, l’élaboration des politiques et le soutien technique. Enfin, deux scéna-rios ont été présentés, l’un concernant la généralisation du traitement à l’horizon2010 (voir les données au tableau 5.1) et l’autre portant sur un renforcementprogressif des interventions en vue d’une généralisation du traitement à l’horizon2015 (voir les données au tableau 5.2). Financement de la riposte au SIDA 175
  • Tableau 5.1 Besoins en ressources pour la généralisation du traitement à l’horizon 2010 (en milliards de dollars) 2009 2010 2015 Prévention 11,4 15,1 15,4 Traitement et soins 10,8 15,4 22,7 Appui aux orphelins et aux 2,4 4,4 4,5 enfants vulnérables Coûts des programmes 5,0 6,1 10,1 Prévention de la violence 0,6 1,3 1,3 envers les femmes Total 30,2 42,2 54,0 Source: ONUSIDA 2007. La mise à niveau des services cliniques nécessitera 457 000 agents sanitaires à plein temps, dont 18 000 médecins, 111 000 agents paramédicaux et à peu près le même nombre de techniciens de laboratoire. Il faudrait en outre former 1,5 million d’enseignants. Ces chiffres concernent l’ensemble du monde mais la demande de l’Afrique est en rapport avec l’importance de l’épidémie qui y sévit. Il faudrait également noter que les prévisions de dépenses pour la prise en charge des orphelins et des enfants vulnérables concernent tous les enfants de cette caté- gorie et non pas seulement les malades du sida.176 Préservons l’avenir
  • Tableau 5.2Besoins en ressources pour un renforcement progressif des interventionsen vue de la généralisation du traitement à l’horizon 2015 (en milliards dedollars) 2009 2010 2015 Prévention 9,2 11,9 15,4 Traitement et soins 7,4 9,2 19,3 Appui aux orphelins et aux 1,8 2,5 4,5 enfants vulnérables Coûts des programmes 3,6 4,4 8,9 Prévention de la violence 0,2 0,4 1,3 envers les femmes Total 22,2 28,4 49,5Source: ONUSIDA 2007.À quoi servira cet argent ? Dans le cadre de la généralisation accélérée du traite-ment à l’horizon 2010, l’élaboration des programmes de lutte contre le VIH et lesida au niveau mondial sera radicalement transformée. • Prévention universelle à l’horizon 2010. Dans une épidémie généralisée, les ressources financières permettront d’élargir les interventions pour toucher tous les groupes cibles. Dans le cas d’épidémies à faible intensité et concentrées, il faudra définir des objectifs différents en matière de couverture pour tenir compte des différences dans les priorités.1 • Traitement antirétroviral pour 75% des malades à l’horizon 2008, et pour 80 % d’entre eux d’ici 2010.2 Le nombre de malades bénéficiant d’un traitement antirétroviral passerait de 3 millions en 2006 à 6,6 millions en 2008 et à 9,8 millions en 2010. • L’élargissement des interventions nécessite d’importants investissements dans les ressources humaines. Le coût de la formation des médecins et du personnel paramédical a été intégré pour les pays à faible revenu et deux pays à revenu intermédiaire, en l’occurrence le Botswana et l’Afrique du Sud. Le recrutement d’agents supplémentaires et l’amélioration de la rémunération ont également été pris en compte.1 Pour plus de détails sur la couverture, voir ONUSIDA (2005). Besoins en ressources pour l’élargissement de la lutte contre le VIH dans les pays à revenu faible et intermédiaire, docu- ment présenté à la dix-septième réunion du Conseil de coordination des programmes, 27-29 juin 2005.2 Le taux de couverture de 80 % correspond à une interprétation généralement admise de la notion de “généralisation du traitement”. Même dans les pays à haut revenu où le traitement est généralisé, le taux de couverture reste en deçà de 80 %. Financement de la riposte au SIDA 177
  • • En Afrique, les ressources prévues permettront d’apporter un soutien à tous les orphelins ayant perdu leurs deux parents et vivant en dessous du seuil de pauvreté, à tous les orphelins potentiels (enfants qui deviendront orphelins dans un délai d’un an) et à tous les orphelins ayant perdu l’un de leurs parents.3 Le soutien en dehors de l’Afrique ne concernera que les orphelins du sida, étant entendu que les autres orphelins seront pris en charge dans le cadre d’autres programmes. • Les coûts des programmes seront également financés. Classés dans la catégories des dépenses encourues en dehors de la structure de soins, ces coûts comprennent la gestion des programmes de lutte contre le sida, la mise en place de systèmes de suivi et d’évaluation, l’amélioration de la logistique et des fournitures et la mise à niveau des laboratoires. Les estimations de 2007 sont en net progrès par rapport aux précédentes, en parti- culier en ce qui concerne l’évaluation financière explicite des investissements desti- nés à alléger les contraintes des pays en matière de capacités. Elles mettent aussi un terme à un paradoxe apparent en ce sens que, dans de nombreux pays, notamment ceux où le taux de prévalence est élevé, on avait initialement estimé que le coût de la lutte contre le sida serait faible (ou tout au moins beaucoup plus faible que dans les dernières estimations), alors même que le nombre de personnes vivant avec le VIH et le sida y est très élevé. Cette contradiction s’explique essentiellement par le fait que les méthodes utilisées avant 2005 ne prenaient pas en compte le coût de la création de nouvelles structures de santé pour améliorer les interventions. Par contre, si l’on intègre ces investissements aux estimations, le coût de la lutte contre l’épidémie du VIH et du sida augmente considérablement.4 Cependant, la méthodologie comporte encore des lacunes. Jusqu’à présent, toutes les estimations des besoins en ressources se sont appuyées sur le postulat selon lequel le principal facteur qui détermine la faisabilité d’un renforcement des interventions est le manque d’accès aux services, et non pas l’absence de demande de la part des ménages. Or, dans de nombreux pays, le recours aux hôpitaux et autres structures de santé publics est resté faible, ce qui montre clairement qu’il existe un décalage entre la demande des ménages et l’offre de services publics. Dans ces conditions, la construction de nouvelles infrastructures n’apportera pas grand-chose si l’on ne prend pas en charge la question de la gestion des systèmes de santé. 3 Il est à la fois difficile et contreproductif de n’apporter un soutien qu’aux seuls enfants orphelins du sida. On a donc décidé de proposer d’intégrer le coût du soutien à tous les orphelins vivant au-dessous du seuil de pauvreté en Afrique subsaharienne. Pour les autres régions, on n’a inclus que le coût du soutien aux enfants orphelins du sida. 4 Ce résultat explique également pourquoi beaucoup de pays africains hésitaient à enga- ger un faisceau complet d’interventions, étant donné que le coût dépasserait les res- sources du budget de l’État.178 Préservons l’avenir
  • Sur le long terme, la capacité des pays africains de mettre en œuvre une action glo-bale de lutte contre le VIH et le sida ira en s’améliorant, ce qui permettra de toucherune plus grande proportion de la population. L’accès à l’information en matière deprévention sera généralisé. Tous les orphelins bénéficieront de soins et de soutien, et80 % des malades nécessitant un traitement antirétroviral pourront en bénéficier.Jusqu’à présent, les estimations ont été fondées sur le fait que le traitement antiré-troviral permettait une survie d’environ trois ans, étant donné que la plupart desmalades commencent ce traitement à un stade très avancé du sida, réduisant ainsil’efficacité de la thérapie. Cependant, avec le temps, ils modifieront probablementleur comportement et entameront le traitement plus tôt, de sorte que leur espérancede vie sera beaucoup plus longue que les estimations actuelles. Ainsi, le nombre depersonnes sous traitement antirétroviral augmentera sensiblement pour atteindre9 millions à l’horizon 2015, et non pas 6 millions (Salomon et d’autres 2004).Toutefois, les informations nécessaires pour construire de tels modèles, ainsi que lesdonnées empiriques sur le début du traitement demeurent rares et peu probantes.Les modélisations indiquent que le coût total de la thérapie antirétrovirale varieconsidérablement en fonction de son efficacité dans l’allongement de l’espérancede vie.Tableau 5.3Coût estimatif de la lutte à long terme contre le sida en Afriquesubsaharienne Coût Riposte au sida, 2008 Riposte au sida, 2015 Impact d’une plus grande espérance de vie grâce à la thérapie antirétrovirale, 2015 Préventiona $3.2 milliards de dollars $3.8 milliards de dollars $3.8 milliards de dollars Soins et traitement $2.9 milliards de dollars $6.2 milliards de dollars $9.4 milliards de dollars Nombre de personnes sous 2.5 million 6 milliards de dollars 9 million traitement antirétroviralb Allongement de l’espérance 3 ans 3 ans 10 ans de vie Orphelins et enfants vulnérablesc $2.6 milliards de dollars $3.3 milliards de dollars $3.3 milliards de dollars Programmes et investissements $1.3 milliards de dollars $2.0 milliards de dollars $2.5 milliards de dollars dans le domaine des ressources humainesd Total $10 milliards de dollars $15.3 milliards de $19.0 milliards de dollars dollarsa. Ce montant devrait augmenter avec l’accroissement de la population (2.3% par an).b. Ce montant devrait augmenter en fonction du nombre de patients ayant accès à la thérapie antirétrovirale.c. À raison de 22 dollars par orphelin du sida dont le nombre devrait atteindre 15 millions en 2015 .d. Sur la base de 15 % du coût total.Source: CVGA. Financement de la riposte au SIDA 179
  • Les engagements Durant les dernières années, le montant des fonds destinés à la lutte contre le VIH et le sida a été multiplié par vingt, grâce à un certain nombre d’initiatives, notamment le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le palu- disme, le Programme multinational de lutte contre le sida, le PEPFAR et la déci- sion du Royaume-Uni d’investir 1,5 milliard de livres dans les interventions liées au VIH/sida entre 2004 et 2007. Des fondations privées ont également apporté leur concours et les dépenses des pays ont sensiblement augmenté. À la suite de l’appel pressant lancé par le Secrétaire général de l’ONU de l’époque, M. Koffi Annan, à l’occasion du Forum pour le développement de l’Afrique, en décembre 2000, qui avait pour thème « Le sida: un défi sans précédent pour les dirigeants africains», le Fonds mondial de lutte contre la sida, la tuberculose et le paludisme a été crée en janvier 2002, en tant que fondation privée devant contribuer à financer la bataille contre ces trois maladies. Instrument novateur pour allouer rapidement des subventions aux gouvernements et aux organisations non gouvernementales, le Fonds n’a pas pour mission d’exécuter ou d’élaborer des programmes. Ce n’est qu’un simple mécanisme financier. Il reçoit des pro- positions de financement par le biais des mécanismes nationaux de coordination qui rassemblent les donateurs, la société civile et les représentants du gouverne- ment. Ces mécanismes ont été crées pour donner à la société civile l’occasion de participer activement au choix des projets. Le Fonds mondial a approuvé la première série de subventions en avril 2002, puis a continué à le faire de manière régulière. C’est ainsi qu’au mois d’octobre 2007, il avait déboursé au total 4,8 milliards de dollars sur les 9,8 milliards qui avaient été approuvés (Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme 2007). Une huitième série de subventions devrait être inaugurée en mars 2008. En outre, les subventions approuvées dans le cadre des séries antérieures devront également être renouve- lées (encadré 5,1). Les participants à la réunion de la CVGA ont estimé que le Fonds mondial avait un objectif, consistant à mobiliser des financements conséquents pour la lutte contre le VIH/sida, mais restait confronté à deux problèmes, à savoir comment accélérer le versement des fonds aux pays concernés (voir plus loin) et comment faire en sorte que ces fonds soient toujours disponibles à moyen terme (CVGA 2005b). Le PEPFAR a été lancé en janvier 2003. Des annonces de contributions d’un montant total de 15 milliards de dollars ont été faites pour l’exercice 2004-2008 pour améliorer la prévention, les soins et le traitement dans 15 pays, dont 12 en Afrique. Le programme vise à prévenir 7 millions de nouveaux cas dans le monde,180 Préservons l’avenir
  • à fournir des médicaments antirétroviraux à deux millions de malades et à pro-diguer des soins à 10 millions de personnes, notamment des orphelins. À l’instardu Fonds mondial, le plan est un nouveau mécanisme de transfert de fonds quinécessite des canaux spécifiques, notamment pour distribuer les médicamentsantirétroviraux. Tout en appuyant l’initiative, les participants à la réunion de laCVGA ont déploré son caractère unilatéral en arguant du fait « qu’il aurait étépréférable que le Gouvernement des États-Unis agisse en coopération plus étroite Il y aavec les autres mécanismes existants, par exemple en canalisant la plus grande plus que jamaispartie des fonds par le biais du Fonds mondial » (CVGA 2005b). Beaucoup des ressourcesd’autres voix se sont également élevées pour demander si le plan permettra de promises, maisrenforcer suffisamment les systèmes de soins de santé africains pour leur permet- qui tardent à venir.tre de lutter contre l’épidémie du sida dans le long terme (CVGA 2004). Très peu de pays sur le continent sont parvenusLes décaissements à inverser la propagation de« Nous apprenons tous les jours par les médias que de nouveaux fonds sont déblo- l’épidémie ou àqués pour lutter contre le sida en Afrique. Mais où est passé cet argent ? Au niveau l’arrêter et peunational nous n’en avons pas vu grand-chose.» a déclaré un participant à la réu- de programmesnion interactive de la CVGA tenue au Maroc. ont été intensifiés au point d’êtreLes flux financiers pour la lutte contre le sida sont généralement présentés comme des programmesdes engagements. Mais ce qui intéresse les pays concernés ce sont les fonds effec- nationaux.tivement versés. On classe les versements en quatre catégories, à savoir les dona- Participants,teurs bilatéraux, les donateurs multilatéraux, les dépenses internes et les fonds réunion interactiveprivés (figure 5.1). de la CVGA : Maroc. Financement de la riposte au SIDA 181
  • Figure 5.1 La part des sources bilatérales et multilatérales dans les décaissements pour la lutte contre le sida est en hausse Décaissements pour la lutte contre le sida, 2000-2004 (en milliards de dollars) 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2000 2001 2002 2003 2004 Sources Sources Sources nationales bilatérales multilatérales Fondations Source: CVGA Note: En l’absence d’une base de données complète sur le détail des décaissements, la CVGA a utilisé dif- férentes sources pour calculer le montant actuel des fonds versés pour la lutte contre le sida en Afrique. Pour 2002 et 2003, les estimations ont été faites d’après les statistiques du CAD de l’OCDE (2005). Dans le cas de la Banque mondiale et du Fonds mondial, les estimations ont été calculées à partir de leurs bases de données respectives. Comme on l’a indiqué plus haut, les estimations des dépenses des pays ont été effectuées à partir des publications d’ONUSIDA. En l’absence de donnés, on a retenu l’hypothèse que les dépenses des fonda- tions des États-Unis et des organismes des Nations Unies correspondaient aux annonces de contributions.182 Préservons l’avenir
  • Encadré 5.1Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme Depuis sa création en janvier 2002, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le pa- ludisme est devenu un instrument essentiel de financement. Il a signé des accords de subventions d’un montant de 5,97 milliards de dollars et a déboursé 3,73 milliards (juin 2007). Près de 54 % des subventions sont destinées au VIH/sida et le montant des projets approuvés pour l’Afrique a atteint 1,9 milliard de dollars. Même si ces chiffres semblent impressionnants, ils ne représentent qu’une modeste contribution compte tenu des besoins au niveau mondial. Le Fonds mondial est confronté au problème des apports financiers annuels en l’absence de garan- tie d’un financement régulier et durable, même si les programmes bénéficient théoriquement d’un appui continu. Le Conseil d’administration du Fonds approuve normalement un budget biannuel (phase 1). À la fin de cette période, le Fonds décide ou non de proroger la subvention pour une nouvelle période de trois ans (phase 2). Au mois d’octobre 2007, la situation se présentait comme suit: (Toutes les sommes sont exprimées en millions de dollars des États-Unis) Propositions Accords de Versements approuvées subventions Ph 1 Ph 2 Ph 1 Ph 2 Ph 1 Ph 2 1ère série 576 839 576 737 544 480 2e série 852 964 852 916 813 493 3 série e 653 771 635 629 599 238 4 série e 1,015 1,624 1,014 1,052 907 238 5e série 777 18 777 0 474 0 6 série e 874 0 869 0 269 0 7e série 1,120 0 0 0 0 0 Total 5,849 4,216 0 0 0 0 Propositions Accords de Versements approuvées subventions Ph 1 Ph 2 Ph 1 Ph 2 Ph 1 Ph 2 Moyen Orient et 485 167 316 158 234 47 Afrique du Nord Afrique australe 903 900 748 570 536 254 Afrique de l’Est 1,529 1,222 1,144 803 969 339 Afrique de 867 338 733 314 523 123 l’Ouest et Afrique centrale Le problème essentiel est lié au fait qu’il existe un écart important entre les annonces de contri- butions des donateurs et les fonds effectivement versés. Au mois d’octobre 2007, les donateurs avaient annoncé 18 milliards de dollars de contributions, mais n’ont versé que 9 milliards environ. Source: Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, 2007 Financement de la riposte au SIDA 183
  • Décaissements bilatéraux et multilatéraux. Le montant de ces décaissements est passé de 229 millions de dollars, en 1999, à 1,4 milliard en 2004. La plus grande partie de cette augmentation est le fait du Gouvernement des États-Unis. Les fonds versés par les organismes multilatéraux sont restés relativement modestes jusqu’en 2003. Les financements du Fonds mondial n’ont commencé à produire leurs effets qu’en 2004, avec des décaissements de 400 millions de dollars, illus- trant ainsi le délai qui s’écoule entre la date des annonces de contribution et le versements effectif des fonds. Le mode de fonctionnement du Fonds mondial lui a permis de mobiliser rapidement des ressources supplémentaires et de les cana- liser vers les pays concernés. Cependant, étant donné que ce n’est pas un agent d’exécution, la mesure dans laquelle les subventions sont effectivement dépensées à l’échelon des pays dépend de l’appui technique d’autres organismes. En ce qui concerne la première série, qui a été approuvée en janvier 2003, le montant total des fonds déboursés avait atteint 75 % seulement des annonces de contributions en juillet 2005. On entend par versements effectués par le Fonds mondial uniquement les fonds versés au principal agent d’exécution. Par la suite, les fonds doivent être transférés à d’autres bénéficiaires et dépensés avant d’être comptabilisés comme décaissements en vertu de la définition de l’aide inter- nationale de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Tableau 5.4 Montant estimatif des décaissements pour la lutte contre le sida, par source (en milliards de dollars) 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Donateurs bilatéraux 229 403 470 673 839 1,449 et Communauté européennea Banque mondialeb 70 70 120 161 176 270 Fonds mondialc sans sans sans sans sans sans objet objet objet objet objet objet Fondations et 87 136 200 200 200 250 organisations non gouvernementales Dépenses des pays 500 500 500 1,000 2,000 2,000 (pouvoirs publics et ménages) Total 859 1,043 1,266 2,011 3,179 3,885 a) Les données sur les décaissements effectués durant la période 2000-2003 proviennent des statistiques de 2005 du CAD de l’OCDE. Afin d’éviter une double comptabilité, les décaissements effectués par les pays au profit du Fonds mondial ont été comptabilisés en tant que versements du Fonds mondial, et non pas comme financement bilatéral (2005a). Les dépenses pour la recherche sur le VIH ont été exclues des données pour assurer la comparabilité avec les estimations du coût de la lutte contre le VIH/sida. Les données relatives aux décaissements de 2004 proviennent du budget des États-Unis pour l’exercice 2004, de la Banque mondiale, de la base de données statistique du CAD de l’OCDE et du Fonds mondial (2005a). Le montant des décaisse-184 Préservons l’avenir
  • ments des autres pays a été estimé sur la base de projections à partir des tendances antérieures. Dans le casdes pays touchés, on s’est appuyé sur les seules données disponibles qui proviennent des rares comptesnationaux estimatifs sur le sida pour évaluer le montant des décaissements. Les données pour 1999 et 2004proviennent des budgets publics et de la Fondation de la famille Kaiser (2005).b) Base de données des projets de la Banque Mondiale 2005, notamment les projets liés au VIH et les voletsrelatifs au VIH des projets dans le domaine de la santé.c) Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme 2005aDépenses des pays. Les données indiquent que la plus grande partie de l’augmen-tation des ressources financières est à porter au crédit des pays fortement touchés.En Amérique latine, les dépenses engagées par les malades, qui représentaient10 à 11 % du montant total des dépenses nationales, sont passées entre 20 et 25%, illustrant ainsi la progression de l’épidémie. S’appuyant sur les données descomptes nationaux sur le sida, la CVGA peut confirmer qu’on assiste à la mêmetendance en Afrique. La part globale des ménages varie entre 9 %, au Ghana, à26 % au Kenya.La plus grande partie des dépenses est consacrée à l’achat de médicaments, sou-vent dans des pharmacies privées. Le prix des médicaments serait beaucoupmoins élevé s’ils étaient achetés en gros et distribués largement par le biais desdispensaires. Pour ce faire, il faudrait que les donateurs bilatéraux et multilatérauxaugmentent leurs contributions.Secteur privé. Le montant des financements privés provenant des fondationsdes États-Unis et des organisations non gouvernementales est passé, d’après lesestimations, de 10 millions de dollars en 1997, à 250 millions en 2004, grâcenotamment à la Fondation Bill et Melinda Gates. Les dépenses des organisationsnon gouvernementales internationales, fluctuantes depuis quelques années, ontatteint, d’après les estimations, 119 millions de dollars en 2002 (ONUSIDA2004).Quatre lacunes en matière de développementLa lutte contre le VIH et le sida n’a jamais bénéficié de financements aussi impor-tants. Malgré cela, l’écart entre les besoins et les résultats sur le terrain ne cesse des’élargir sous l’effet de quatre lacunes liées au financement, aux décaissements, àl’allocation des ressources et à la mise en œuvre des interventions. Financement de la riposte au SIDA 185
  • Figue 5.2 Les projections concernant les annonces de contributions pour la lutte contre le sida devraient augmenter, grâce essentiellement aux augmentations de l’aide provenant de sources bilatérales (PEPFAR) et du Fonds mondial Annonces de contributions projetées (en milliards de dollars) 12 10 8 6 4 2 0 2005 2006 2007 Aide bilatérale Dépenses internes Aide multilatérale Fondations Source: ONUSIDA 2005 Figure 5.3 Les écarts entre les besoins, les annonces et les décaissements devraient s’élargir. Besoins, engagements et décaissements effectifs actuels et projections (en milliards de dollars) 25 20 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Besoins Engagements Décaissements Source: CVGA 2005b186 Préservons l’avenir
  • Déficit de financementEn dépit d’une augmentation attendue des annonces de contributions, le budgetde la lutte contre le VIH/sida souffre d’un déficit de financement. D’après lesprojections, l’écart entre les besoins financiers et les engagements passera d’envi-ron 2,6 milliards de dollars en 2005, à 8,1 milliards à l’horizon 2010.5 Il devraits’élargir davantage encore pour mettre en œuvre tout l’éventail des interventionspour la prévention, le traitement et l’atténuation des effets de la maladie. L’expé-rience montre que les flux de l’aide des donateurs (quelle que soit sa destination)sont plus instables que les recettes internes (Bulir et Hamann 2003), ce qui estassez préoccupant, étant donné que les engagements bilatéraux, qui représentent57 % de l’aide bilatérale et multilatérale pour la lutte contre le sida, ne portentque sur le court terme. Dans le cas de sept pays africains, les engagements varientconsidérablement d’un pays à l’autre (figure 5.4), ce qui risque d’inciter les paysconcernés à renforcer dans un premier temps les prestations de services, avantde les interrompre par manque de moyens. C’est pourquoi les ministères desfinances hésitent à prendre des décisions sur le long terme, notamment en ce quiconcerne le recrutement de personnel médical supplémentaire et l’augmentationdu nombre de malades traités.Déficit des décaissementsLes décaissements progressent beaucoup plus lentement que les engagements(voir figure 5.3).6 Compte tenu du délai inévitable entre les annonces de contri-butions et le décaissement effectif des fonds, les sommes versées sont généra-lement inférieures aux engagements. Par contre, ce qui caractérise la situationactuelle, c’est l’accumulation beaucoup plus rapide des engagements. Ainsi, onestime que l’écart entre les engagements et les décaissements, qui était de 2,3milliards de dollars en 2004, devrait atteindre 3 milliards de dollars en 2007. Ladifférence cumulée devrait atteindre 14 milliards de dollars en 2007, soit près de80 % des besoins en financement de la lutte contre le sida pour cette année là.5 Les engagements s’appuient sur les données budgétaires des États-Unis, la base de données du Fonds mondial et les futurs projets de la Banque mondiale. Ils représen- tent la plus grande partie de l’augmentation. D’autres engagements devraient aug- menter en fonction des tendances récentes.6 Il ne faut pas perdre de vue le fait que ces montants sont provisoires en raison de l’inévitable incertitude dans la projection des décaissements futurs. Les données histo- riques proviennent de différentes sources, notamment la base de données de l’OCDE pour 2002 et 2003. Les projections relatives aux autres années se fondent sur les modèles de décaissements estimés pour divers donateurs. Financement de la riposte au SIDA 187
  • Pour comprendre ce paradoxe, prenons le cas des 12 pays africains retenus dans le cadre du PEPFAR. Les annonces de contributions annuelles des donateurs bilatéraux et multilatéraux étaient de l’ordre de 400 millions de dollars entre 2000 et 2002, mais sont passés à environ 1,4 milliard de dollars en 2004, ce qui a mis les pays en difficulté, s’agissant notamment des décaissements (figure 5.5). Figure 5.4 Les engagements des donateurs varient considérablement suivant le pays Engagements des donateurs pour la lutte contre le VIH/sida en tant que part des dépenses de santé publique, 2000-2003 (en pourcentage) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 Éthiopie Kenya Mozambique Ouganda 200 150 100 50 0 2000 2001 2002 2003 Tanzanie Malawi Zambie Source: Indicateurs du développement dans le monde de la Banque mondiale 2005 et base de données de la Banque mondiale et du CAD de l’OCDE 2005188 Préservons l’avenir
  • Figure 5.5Alors qu’ils n’ont pas évolué pendant longtemps, les annonces decontributions bilatérales et multilatérales pour la lutte contre le VIH etle sida dans 12 pays africains sont en augmentation depuis quelquesannéesAnnonces de contributions bilatérales et multilatérales pour la lutte contre le VIH/sida (en millionsde dollars) 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0 2000 2001 2002 2003 2004Note: Les pays concernés sont l’Afrique du Sud, le Botswana, la Côte d’Ivoire, l’Éthiopie, le Kenya, leMozambique, la Namibie, le Nigéria, le Rwanda, la Tanzanie, l’Ouganda et la Zambie.Source: Les données sur les annonces de contributions sont tirées de la base de données de l’OCDE pour lesannées 2000 à 2003 et de celles du Fonds mondial, du PEPFAR et de la Banque mondiale pour 2004.D’après les données disponibles, les décaissements se font à un rythme lent, entout cas beaucoup moins rapide que prévu. C’est ainsi que sur un montant de1,1 milliard de dollars, annoncé par le Fonds mondial pour la lutte contre leVIH/sida en Afrique subsaharienne, 480 millions de dollars seulement avaientété déboursés au mois d’août 2005. Cette situation ne concerne pas seulement leFonds mondial. Le Mozambique n’a pas pu utiliser les fonds du PEPFAR qu’il areçus en 2004. Le Kenya n’a pas pu débourser les fonds des donateurs. L’Ougandaavait initialement refusé les subventions du Fonds mondial en arguant du faitqu’elles ne correspondaient pas à sa politique macroéconomique.Déficit de l’allocation des ressourcesLes financements ne correspondent pas nécessairement aux besoins. D’après lesestimations de la CVGA (2005b) concernant les comptes nationaux relatifs ausida du Burkina Faso et du Ghana, dans de nombreux cas, les sommes allouées neprofitent pas aux groupes cibles, autrement dit les plus touchés par le VIH, quine reçoivent que 10 % des fonds. Financement de la riposte au SIDA 189
  • Dans d’autres parties de l’Afrique, l’affectation des fonds est peut être moins problématique. Ainsi, en Afrique australe, les données épidémiologiques indiquent que la plupart des nouveaux cas concernent la population de manière générale, ce qui signifierait que l’affectation des ressources telle qu’elle se fait actuellement serait beaucoup plus utile pour combattre l’épidémie en question. Dans tous les cas, il faut lier plus étroitement l’analyse de l’épidémie du VIH à l’affectation des ressources. On retrouve des modes similaires d’allocation des ressources dans la plus grande partie de l’Amérique latine, où les pays consacrent la plus grosse part des dépenses aux programmes de sensibilisation des professionnels du sexe, en négligeant le fait que les rapports sexuels entre hommes et l’usage de drogues par voie intraveineuse sont en train de propager l’épidémie dans toute la région. Seuls l’Argentine et le Brésil semblent avoir orienté en priorité les dépenses vers cette forme de toxico- manie (figure 5.7). Figure 5.7 En Amérique latine, les dépenses sont consacrées en priorité aux professionnels du sexe Dépenses par habitant dans la catégorie des groupes à haut risque (en dollars, 2000) 14 12 Professionnels du sexe 10 Homosexuels 8 (hommes) 6 4 Consommateurs de drogues 2 injectables 0 e ine ay ay a ie ue u il ti n ca or ili al és ro liv gu gu ca ad Ch m en iq Ri Pé Br ra Bo ru te ini éx lv rg sta Pa ua om U Sa M A Co G ed El qu bli pu Ré Source: Base de données SIDALAC des comptes nationaux sur le sida Décalage dans la mise en œuvre La mise en œuvre des interventions est lente, comme en témoigne leur portée limitée en Afrique. De manière générale, le décalage entre les ressources disponibles et le rythme de réalisation continue de s’élargir. La question qui se pose est de savoir si les pays d’Afrique subsaharienne peuvent « absorber » une aide internationale beaucoup190 Préservons l’avenir
  • plus importante dans leur lutte contre l’épidémie. D’aucuns avancent que les objec-tifs sont trop ambitieux et nécessitent des investissements massifs pour renforcer lesecteur de la santé. D’autres rétorquent que les pays sont en mesure d’absorber lesressources supplémentaires, s’ils n’en sont pas empêchés par les politiques macroéco-nomiques trop conservatrices du FMI (encadré 5.2).Encadré 5.2Où le problème de mise en œuvre des interventions réside-t-il? Quelles sont les principales raisons pour lesquelles les fonds ne sont pas dépensés ? Le Centre pour le développement mondial et le Réseau international sur l’économie du sida (IAEN) ont effec- tué une enquête sur les contraintes qui empêchent le décaissement des fonds du sida. Le ques- tionnaire a été adressé par courriel aux abonnés de l’IAEN qui ont transmis 353 réponses réparties également entre l’Afrique, l’Europe et l’Amérique du Nord. L’analyse des résultats indique que: • Les politiques macroéconomiques ne sont pas considérées comme des contraintes aussi importantes que certaines autres, comme l’absence de volonté politique, la coordination défaillante à l’échelon national et les lacunes du système national de santé; • Les points de vue sont similaires en Afrique et ailleurs. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Absence de volonté politique Défaillance de la coordination à l’échelon national Lacunes du système national de soins santé Contraintes liées aux capacités d’absorption nationales Confusion politique Ingérence des donateurs Rétinence du ministère des finances à autoriser des dépenses supplémentaires Restrictions et exigences imposées par le Fonds mondial Restrictions imposées par la Banque Mondiale Plafonds imposées par le FMI AutresSource: Centre pour le développement mondial et Réseau international sur l’économie du sida (IAEN)2005.La capacité d’absorption n’est pas un problèmeDe nombreux participants à la réunion de la CVGA ont noté l’écart grandissantentre les ressources et le rythme de réalisation dans les pays concernés. Deux facteurs Financement de la riposte au SIDA 191
  • interviennent dans l’analyse de cette situation, à savoir le risque d’inflation et le risque d’appréciation du taux de change réel. Premièrement, des afflux importants d’aide extérieure risquent de renforcer l’inflation s’ils sont dépensés uniquement dans les biens et services locaux. Cependant, dans certains cas, les conséquences monétaires peuvent être contrebalancées par des politiques de stérilisation: si l’aide extérieure est utilisée pour financer les importations, il n’y aura pas de poussée inflationniste. Deuxièmement, il arrive souvent qu’un afflux soudain d’importants volumes d’aide financière entraîne une appréciation du taux de change réel, soit à travers l’apprécia- tion du taux de change nominal (dans le cas d’un taux flottant), soit sous l’effet de l’inflation (dans le cas d’un taux de change fixe). L’appréciation du taux de change réel peut être particulièrement préjudiciable pour les pays africains à cause de ses effets négatifs sur les exportations agricoles et les petits agriculteurs. La question empirique de savoir si ces effets sont significatifs ne peut trouver une réponse que dans l’analyse de la situation du pays. Dans le cas de l’Angola, par exem- ple, les avantages de l’aide financière compensent largement les petits inconvénients de l’appréciation du taux de change (Nkuzu 2005). Un élément essentiel à prendre en considération serait l’échelonnement des investissements et des dépenses qui vient d’être analysé dans le cadre d’un modèle d’équilibre général (Sundberg 2005). Compte tenu des effets potentiellement néfastes des variations importantes à court terme des afflux de devises étrangères, le FMI préconise en général de faire en sorte que l’expansion monétaire ne provoque pas une inflation excessive. La plupart des pays utilisent la politique budgétaire à cet effet. En contrôlant les dépenses budgé- taires ou en augmentant les impôts, les pouvoirs publics peuvent réduire le recours au financement monétaire pour financer le déficit budgétaire, ralentir l’expansion de l’offre monétaire et freiner l’inflation. Étant donné que le FMI se préoccupe essen- tiellement de contrôler l’inflation, on l’a accusé d’imposer des plafonds injustifiés aux dépenses. Ces plafonds empêchent-ils les pays d’utiliser l’aide fournie par les donateurs pour la lutte contre le sida ? Cette question ne manque pas de se poser chaque fois que l’on entend dire que les autorités tanzaniennes ne sont pas en mesure de recruter 40 000 agents paramédicaux, en raison des plafonds imposés aux dépen- ses publiques par le FMI. Pourtant, le FMI a constamment nié avoir imposé des plafonds aux financements extérieurs des programmes publics, surtout lorsqu’il s’agit de subventions (encadré 5.3). L’autre explication de la lenteur des décaissements de fonds a trait à la capacité «d’ab- sorption» limitée de la plupart des pays subsahariens. La notion de capacité d’ab- sorption peut avoir différentes interprétations mais, pour les besoins de la présente analyse, elle signifie une pénurie de professionnels de la santé spécialisés qui empêche les pays concernés de dispenser les soins et le traitement nécessaires comme ils le souhaiteraient. De fait, sur les 12 pays bénéficiaires de l’initiative PEPFAR, 9 souf- frent d’une grave pénurie de médecins. Ces pays sont pourtant ceux qui bénéficient d’importants volumes d’aide de la part des donateurs.192 Préservons l’avenir
  • Encadré 5.3Programmes macroéconomiques et lutte contre le sida Zambie Afin de contribuer à la lutte contre le VIH/sida, la communauté internationale fournit des ressources à la Zambie par le biais du Programme multinational de lutte contre le VIH/sida, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, le programme PEPFAR du Gouvernement des États-Unis et d’autres programmes de donateurs bilatéraux. Au mois d’août 2005, des subventions d’un montant de 118 millions de dollars ont été approuvées par le Fonds mondial et le PEPFAR a prévu de débourser 82 millions de dollars pour l’exercice budgétaire 2004 et 115 millions de dollars pour l’exercice 2005. Les difficultés rencontrées pour utiliser ces fonds rapidement ne découlent pas directement ou indirectement du programme macroéconomique du FMI, étant donné qu’il n’y a pas de lien direct ou indirect avec les dépenses ou les recrutements dans le cadre des programmes de cette institution. Cependant, les sources de financement extérieures de la lutte contre le VIH/sida ne peuvent théoriquement pas être utilisées pour financer le recrutement de personnel supplémen- taire qui permettrait à la Zambie de renforcer ses interventions à cet effet. Kenya Le programme budgétaire à la base de la Facilité pour la réduction de la pauvreté et pour la crois- sance du FMI se fonde sur les stratégies des pays pour la lutte contre la pauvreté, notamment les actions qui visent à augmenter le nombre de malades bénéficiant de la thérapie antirétrovirale. Le montant des annonces de contributions du PEPFAR était de 93 millions de dollars pour l’exercice budgétaire 2004 et de 136 millions pour celui de 2005. Par ailleurs, Le Fonds mondial a déboursé 40 millions de dollars. Les décaissements devraient atteindre 32 millions de dollars par an en moyenne en 2005 et 2006. Le programme du FMI prévoit de limiter le nombre de fonctionnaires, mais les secteurs de l’enseignement, de la santé et de la sécurité ne sont pas concernés par ces restrictions. Il est convenu que ces services peuvent recruter du personnel supplémentaire pour compenser les 3000 postes perdus par l’administration du fait de la réduction naturelle des effectifs. Ouganda Depuis l’exercice 1997/1998, le budget de la santé est passé de 1,8 % à 2,6 % du PIB. L’Ouganda dispose de ressources supplémentaires (119 millions de dollars) auprès du Fonds mondial et du PEPFAR (82 millions de dollars pour 2004 et 115 millions de dollars pour 2005 dont 32 millions seulement ont été dépensés). On peut également évaluer les contraintes liées à la capacité d’absorption en examinant le rapport entre les annonces de contributions pour la lutte contre le sida et les dépenses de santé (en tenant compte du fait que certaines dépenses pour la lutte contre le sida ne font pas partie des dépenses de santé). Les dépenses de santé reflètent, dans une large mesure, les contraintes en matière de ressources humaines car, dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne, la masse salariale représente près de 70 % du budget de ce secteur. On pourrait donc en conclure que le budget de la santé des pays qui souffrent d’une pénurie de personnel spécialisé dans ce domaine est limité. Ainsi, le rapport entre les engagements des donateurs et les dépenses de santé devrait être plus important dans les pays souffrant d’une pénurie de personnel qualifié (tableau 5 .5). Dans le cas des pays qui manquent de médecins, le rapport entre les annonces de contributions et les dépenses de santé varie de 47 % (Tanzanie) à 118 % (Zambie) avec trois exceptions, à savoir le Botswana, la Namibie et la Côte d’Ivoire. Le cas du Botswana est particulier, étant donné que ce pays dispose d’importants revenus provenant de l’exportation des diamants, ce qui réduit sa dépendance vis-à- vis de l’aide extérieure. Le cas de la Namibie est similaire, en ce sens que ce n’est pas un pays à faible revenu. Enfin, en Côte d’Ivoire, la situation politique explique, dans une large mesure, le faible volume de l’aide destinée à la lutte contre le sida. Financement de la riposte au SIDA 193
  • Tableau 5.5 Lenteur des décaissements de l’aide des donateurs pour la lutte contre le sida et pénurie de médecins Pénurie de médecins: Engagements bilatéraux et est-ce une contrainte ? multilatéraux en faveur de la lutte contre le sida en pourcentage des dépenses publics de santé, 2003 Botswana Oui 14,8 Côte d’Ivoire Oui 16,7 Éthiopie Oui 55,7 Mozambique Oui 55,3 Namibie Oui 12,1 Ouganda Oui 66,9 Rwanda Oui 115,1 Tanzanie Oui 46,9 Zambie Oui 118,1 Afrique du Sud Non 3,7 Kenya Non 41,9 Nigéria Non 18,1 Source: Base de données de la Banque mondiale et du CAD de l’OCDE; Indicateurs du développement dans le monde 2005 Note: La pénurie de médecins, très répandue en Afrique, est considérée comme une contrainte de taille dans la lutte contre le sida. On parle de pénurie lorsqu’il n’y a pas suffisamment de médecins pour suivre les malades atteints du VIH/sida et lorsque l’épidémie est grave. On établit les premiers critères en fonction du nombre de médecins divisé par le nombre de personnes vivant avec le VIH/sida dans chaque pays. On estime que chaque médecin pourrait prendre en charge 426 malades par an. On considère que l’épidémie est grave lorsque le taux de prévalence dépasse 5 %. Les pays qui ne connaissent pas une grave pénurie de médecins ne devraient pas avoir beaucoup de difficultés à dépenser les fonds supplémentaires fournis par les donateurs. Si on la compare au montant total des dépenses de santé, l’augmen- tation est minime, mais pour les pays où la pénurie de médecins est forte, l’aug- mentation des dépenses publiques pour le secteur de la santé sera importante. Il est évident que ces pays auraient des difficultés à augmenter les dépenses dans une si grande proportion. Lorsque la pénurie de médecins constitue une contrainte réelle, la suppression des éventuels plafonds du FMI ne sera pas d’un grand secours. Quel serait l’intérêt de fournir des médicaments s’il n’y a pas de médecins pour les prescrire ou si le pays ne dispose pas de laboratoires pour effectuer les analyses nécessaires ? De même, la suppression des plafonds budgétaires n’aura pas pour effet d’augmenter le nombre de médecins à court terme. Aussi, il faudrait accorder davantage d’at- tention au renforcement des capacités des systèmes de santé.194 Préservons l’avenir
  • Quatre priorités pour une action au niveaumondialDe profonds changements doivent être apportés à la méthode de mobilisation etd’acheminement de l’aide des donateursMieux orienter les financements des donateurs. Il existe un décalage entre les dépen-ses nécessaires pour renforcer la lutte contre le sida et ce que les donateurs finan-cent. La plus grande partie des ressources financières sont destinées à un certainnombre d’activités et de fonctions, notamment l’assistance technique étrangère,les campagnes d’information et d’éducation et l’aide en nature sous forme depréservatifs et de médicaments antirétroviraux. Le renforcement de la lutte contrele sida nécessite des fonds supplémentaires pour financer les dépenses récurrentes(personnel) et l’acquisition de biens et services locaux. Ces dépenses sont indis-pensables pour renforcer les capacités du secteur de la santé et améliorer les pres-tations de services, mener des interventions dans d’autres secteurs comme l’édu-cation et, plus généralement, renforcer les capacités des pouvoirs publics de gérerdes volumes d’aide conséquents.Assouplir les modalités de l’aide. Si l’on veut que la lutte contre le sida produise lesrésultats escomptés, il faut prévoir un nouveau cadre pour l’appui des donateurs.Étant donné que les fonds nécessaires sont destinés au financement des dépenseslocales et des dépenses ordinaires, il serait tout à fait logique d’en utiliser la plusgrande partie pour renforcer le budget. Les financements extérieurs devraientappuyer les stratégies nationales de lutte contre le sida qui sont pleinement inté-grées dans les stratégies nationales de développement.L’application de ces changements suppose que l’aide des donateurs soit alignéesur les politiques et les priorités nationales. L’aide des donateurs en faveur de lalutte contre le sida doit appuyer la mise en œuvre des priorités énoncées dans lesstratégies de réduction de la pauvreté et les plans stratégiques de lutte contre lesida, les politiques de lutte contre le VIH/sida étant davantage intégrées dans lesstratégies de réduction de la pauvreté.Tous les fonds fournis par les donateurs devraient se refléter dans les budgetsnationaux.Le financement des projets sera encore nécessaire, mais la plus grande part desressources supplémentaires destinées à financer les dépenses locales et les dépensesrécurrentes doivent transiter par le budget. Le meilleur moyen d’y parvenir seraitde créer un fonds commun pour financer un programme convenu d’un communaccord comportant un certain nombre d’interventions dans le cadre de la luttecontre le VIH/sida. Lorsque ce n’est pas possible, il faudra mettre en place un Financement de la riposte au SIDA 195
  • fonds commun pour l’assistance technique permettant d’améliorer l’efficacité de l’assistance technique en réduisant le nombre des études non coordonnées et fai- sant double emploi et en adaptant davantage l’assistance aux besoins des pays. Coordonner les programmes des donateurs à l’échelon des pays. La communauté des donateurs doit explorer les voies et moyens de faire en sorte que les fonds destinés exclusivement à la lutte contre le sida soient fournis aux pays concernés sans com- promettre la cohérence des stratégies nationales. On commence de plus en plus à s’inquiéter du risque de voir l’aide financière liée à la lutte contre le sida avoir des effets négatifs sur le secteur de la santé. Il faut absolument organiser l’appui des donateurs autour d’une stratégie de développement nationale qui intègre pleine- ment la lutte contre le sida. Renforcer la coordination entre les donateurs. Les principaux donateurs ont approuvé en 2004 les trois principes de base ci-après: • Un cadre d’action commun de lutte contre le VIH/sida qui permette de coordonner les activités de tous les partenaires; • Une autorité nationale chargée de la lutte contre le sida pour coordonner la mise en œuvre des interventions dans ce contexte; • Un système de suivi et d’évaluation commun à l’échelon des pays. Le cadre d’action commun doit refléter les priorités des pays en mettant en relief le lien avec les stratégies de lutte contre la pauvreté. L’autorité nationale en charge de la lutte contre le VIH/sida s’occupera de la coordination et les ministères concernés auront pour mission d’exécuter les programmes. La mise en place d’un système commun de suivi et d’évaluation permettrait d’alléger considérablement les obligations en matière d’établissement de rapports concernant l’aide des dona- teurs. Un problème de gestion économique pour les pays africains Confrontés à une multitude de programmes de lutte contre le sida, avec des procédures et des exigences différentes, et soumis à des pressions intenses, de nombreux gouvernements se sont rendu compte qu’ils consacraient plus de temps à gérer les exigences contradictoires des donateurs qu’à établir leurs propres priorités et à exécuter leurs propres programmes. Parmi les problèmes les plus fréquents on peut citer notamment: • L’incertitude liée aux futurs financements qui dissuade les pays de s’engager à fournir des traitements antirétroviraux à long terme tant qu’ils ne sont pas sûrs de recevoir les fonds nécessaires;196 Préservons l’avenir
  • • Les financements liés à certaines sources d’assistance technique ou à un produit particulier, ce qui a pour effet d’augmenter les prix et de réduire l’efficacité; • L’utilisation de fonds initialement destinés à d’autres programmes de développement, notamment dans le secteur de la santé, ce qui ne manquera pas de compromettre, dans le long terme, le développement économique et social des pays; • La concurrence entre les donateurs et entre les institutions bénéficiaires qui génèrent des doubles emplois onéreux, voire même des conflits liés à la programmation; • La multiplication des canaux d’exécution parallèles. Des services d’exécution des projets sont discrètement mis en place au sein d’un organisme public, ou alors, l’un des partenaires étrangers achemine ses ressources par le biais d’une autorité nationale de coordination de la lutte contre le sida, tandis qu’un autre passe par le ministère de la santé sans qu’il y ait une quelconque coordination entre eux; • L’influence excessive de la politique intérieure (dans les pays donateurs) pourrait avoir des répercussions négatives sur les programmes de prévention et de soins dans les contextes locaux.La lutte contre le VIH et le sida au niveau mondial a mis en avant un grandnombre de donateurs et de fournisseurs de compétences techniques, avec ce quecela comporte de problèmes de coordination de l’aide des donateurs. Les princi-paux donateurs financiers se sont réunis en avril 2004, à Washington, pour signerl’accord dit des « trois principes » parrainé par ONUSIDA destiné à coordonnerles interventions à l’échelon national: une autorité nationale en charge de la coor-dination de la lutte contre le sida, un cadre d’action national et un système desuivi et d’évaluation (encadré 5.4). Financement de la riposte au SIDA 197
  • Encadré 5.4 Les trois principes Un cadre d’action commun pour la lutte contre le VIH/sida pour coordonner les activités de tous les partenaires. Le cadre d’action commun pour la lutte contre le VIH/sida joue un rôle essen- tiel dans la coordination entre les différents partenaires et mécanismes de financement et as- sure le bon fonctionnement de l’autorité nationale de coordination de la lutte contre le sida. Une autorité nationale de coordination de la lutte contre le sida dotée d’un mandat multi- sectoriel étendu. Cet organisme facilitera la maîtrise nationale de la lutte contre le sida, assu- rera la coordination entre les différents partenaires et mécanismes de financement, facilitera les accords de partenariat nationaux et permettra d’instaurer un environnement favorable aux niveaux national et mondial. Un cadre de suivi et d’évaluation commun pour assurer ces fonctions à l’échelon national. Aucun modèle de « bonne pratique » en matière de suivi et d’évaluation des interventions à l’échelon national dans le cadre de la lutte contre le VIH/sida n’a fait l’unanimité. La mise en place d’un tel cadre à l’échelle du territoire national permettra de renforcer les capacités en matière d’assurance de qualité, de supervision et de suivi et d’évaluation afin d’adapter les politiques. À l’issue d’une réunion d’examen de la lutte contre le sida au niveau mondial, tenue en mars 2005, une équipe spéciale au niveau mondial a été mise en place pour faire des recommandations pour améliorer l’architecture institutionnelle de la lutte contre le sida. Les organismes du système des Nations Unies et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme devraient agir plus rapidement pour régler les problèmes à l’échelon national. Le renforcement de la coordination de la mise à niveau et de l’harmonisation dans le cadre des « trois principes », des Objectifs du Millénaire pour le développement et de la Déclara- tion de Paris sur l’efficacité de l’aide faite par le Comité d’aide au développement de l’OCDE, est indispensable pour améliorer de manière rapide et efficace les actions de lutte contre le sida. L’augmentation des concours financiers, en particulier une aide budgétaire flexi- ble, dépend de la capacité des pays d’assurer une bonne gouvernance et une ges- tion saine des dépenses publiques d’une part, et de présenter un bilan des résultats obtenus grâce à la mobilisation de l’aide extérieure, d’autre part. Dans un rapport publié récemment, la Commission économique pour l’Afrique rend compte des progrès accomplis en matière de gouvernance et de gestion des dépenses publi- ques (CEA, 2005). L’aide extérieure devrait viser à renforcer ces progrès en facili- tant d’autres mesures d’amélioration de la gestion des finances publiques.198 Préservons l’avenir
  • 6. Annexe Cas sous-régionaux 199
  • Afrique australeL’ampleur et les tendances des épidémies dans la région varient considérablement,l’Afrique australe étant la région la plus touchée. Cette sous-région regroupe lespays suivants: Afrique du Sud, Angola, Botswana, Lesotho, Madagascar, Malawi,Maurice, Mozambique, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe. Elle repré-sentait près du tiers (32 %) de l’ensemble des nouveaux cas d’infection à VIH etdes décès dus au sida dans le monde en 2007, avec un taux national de prévalencedu VIH chez les adultes dépassant 15 % dans huit pays en 2005 (Afrique du Sud,Botswana, Lesotho, Mozambique, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe).Figure 6.1L’Afrique australe compte 9 des 10 pays du monde où 1 adulte sur 10 estinfecté par le VIHTaux estimatifs de prévalence du VIH chez les adultes (15 à 49 ans) (en pourcentage) Malawi Angola Zambie e qu bi am Prévalence du VIH, 2006 oz Zimbabwe M Namibie (personnes agées de 15 à 49 ans) Botswana jusqu’à 5% jusqu’à 10% Swaziland jusqu’à 20% Lesotho Afrique > 20% du Sud Aucune donnéeSource: ONUSIDA/OMS, 2007Nulle part ailleurs dans le monde le taux national de prévalence chez les adultes n’aatteint de tels niveaux. Cependant, des données indiquent un recul de l’épidémiedans certains pays (notamment le Zimbabwe), alors que dans la majeure partie dela sous-région, elle a atteint ou elle aborde une phase de stagnation. C’est seulementau Mozambique que les données les plus récentes concernant le VIH (2005) fontapparaître une augmentation de la prévalence par rapport aux données recueilliesprécédemment dans le cadre des systèmes de surveillance.Les épidémies dans cette sous-région sont exceptionnelles à tout le moins à un doubletitre. Premièrement, les taux nationaux de prévalence du VIH chez les adultes ont Annexe- Cas sous-régionaux 201
  • bondi pour atteindre des sommets inconnus ailleurs dans le monde. Deuxièmement, les taux de prévalence sont restés à des niveaux élevés pendant une dizaine d’années. Ces niveaux peuvent être qualifiés d’«hyperendémiques». La stabilisation globale des chiffres de la prévalence ne représente véritablement une «stabilité» que dans la mesure où, malheureusement, le nombre des personnes nouvellement infectées est plus ou moins égal à celui des personnes qui meurent de sida (ONUSIDA et OMS 2005). Comme le traitement antirétroviral s’étend, davantage de personnes vivant avec le VIH survivront plus longtemps, ce qui augmentera le nombre des personnes vivant avec le virus, provoquant de ce fait une progression globale des taux de prévalence. Figure 6.2 Taux moyen de prévalence du VIH chez les patientes (15-49 ans) services prénatals faisant régulièrement rapport dans les pays africains, 1998-2006 Source: Diverses enquêtes 45 40 Botswana Pourcentage de prévalence du VIH 35 Lesotho 30 25 Namibie 20 Afrique du Sud 15 Swaziland 10 5 Zimbabwe 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Année Les épidémies en Afrique australe sont si graves que leurs conséquences dureront plusieurs décennies, même si les taux de prévalence chutent. Partout dans la sous- région, le sida a fait approximativement doubler la mortalité totale et réduit la croissance démographique à telle enseigne que le taux de cette dernière devrait en principe avoisiner zéro dans nombre de pays (Département des affaires économi- ques et sociales/Division de la population 2007). Au Zimbabwe, le taux de prévalence du VIH chez les femmes enceintes patientes des services prénatals a fléchi considérablement ces dernières années, descendant de 26 % en 2002 à 18 % en 2006. Chez les jeunes femmes enceintes (15-24 ans), le taux de prévalence a régressé de 21 à 14 % au cours de la même période. Les taux d’infection ont atteint leur maximum chez les femmes enceintes patientes des services prénatals dans les zones minières (26 % de taux de prévalence) et dans celles pratiquant une agriculture commerciale (22 % de taux de prévalence) (Ministry of Health and Family Welfare [Zimbabwe], 2007).202 Préservons l’avenir
  • Les estimations les plus récentes de la prévalence du VIH, obtenues dans les sys-tèmes de surveillance des services prénatals, correspondent à celles données dansla plus récente enquête démographique sur le VIH, qui situait le taux national deprévalence chez les adultes (15-49 ans) à 18% en 2005-2006 et révélait que 11%des jeunes femmes (15-24 ans) et 4% des jeunes hommes étaient touchés parle VIH (Central Statistical Office [Zimbabwe] & Macro International, 2007).Cependant, cette enquête a également révélé qu’une proportion beaucoup plusgrande de femmes adultes que d’hommes vivaient avec le VIH: 21 %, contre 15%. Pour les hommes, aussi bien que pour les femmes, le risque de contracter leVIH s’accroît considérablement de la fin de l’adolescence jusqu’à l’âge de 35 ansenviron. Six pour cent des jeunes filles et 3 % des garçons âgés de 15 à 19 ansse sont avérés séropositifs à l’issue du test de dépistage, contre environ 35 % desfemmes âgées de 30 à 39 ans et 30 à 32 % des hommes de cet âge. Les donnéesindiquent également une hausse marquée de la prévalence du VIH chez les per-sonnes ayant connu des partenaires sexuels multiples. C’est ainsi que 7 % deshommes n’ayant connu qu’un seul partenaire sexuel ont été séropositifs au test dedépistage, contre 31 % des hommes ayant connu 10 partenaires sexuels ou davan-tage (Central Statistical Office [Zimbabwe] & Macro International, 2007).Les taux d’infection chez les femmes enceintes varient considérablement d’unendroit à l’autre et vont de 11 % dans le Mashonaland Central à plus de 20 %dans le Matabeleland South et le Mashonaland West. À Banket, Victoria Falls (àla frontière occidentale avec la Zambie) et à Beitbridge (à la frontière avec l’Afri-que du Sud, dans le sud), au moins 25 % des patientes des services prénatals sesont avérées séropositives à l’issue du test de dépistage du VIH en 2006 (Ministryof Health and Family Welfare [Zimbabwe], 2007).La tendance à la baisse observée dans les données provenant des systèmes de sur-veillance du Zimbabwe est corroborée par plusieurs études (ONUSIDA, 2005;Mahomva et al., 2006; Hargrove et al., 2005; Mugurungi et al., 2005; Ministryof Health and Child Welfare [Zimbabwe], 2007), alors que dans les zones rura-les du Manicaland (Gregson et al., 2006), c’est une prévalence en baisse qui estconstatée aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Cette tendance reflètela combinaison d’une très forte poussée de la mortalité et d’un fléchissementde l’incidence du VIH, lié en partie au changement de comportement (ONU-SIDA, 2005). Des données indiquent que dans l’est du Zimbabwe, davantage defemmes et d’hommes évitent les rapports sexuels occasionnels et que l’utilisationsystématique du préservatif avec les partenaires «occasionnels» a progressé chez lesfemmes (passant de 26% en 1998-2000 à 37% en 2001-2003), mais non chez leshommes (Gregson et al., 2006). Le sujet est développé plus en détail dans ONU-SIDA (2006). La modélisation mathématique montre également que l’évolutionnaturelle de l’épidémie de sida au Zimbabwe (Hallet et al., 2006) ne saurait à elleseule justifier la diminution des taux de prévalence du VIH. Annexe- Cas sous-régionaux 203
  • Une comparaison des données recueillies lors des enquêtes démographiques et sanitaires de 1999 et de 2005 montre que le taux d’utilisation du préservatif au cours des rapports sexuels à haut risque n’a varié que légèrement. En 1999, 2 % des femmes ont déclaré qu’elles avaient utilisé le préservatif la dernière fois qu’elles avaient eu des rapports sexuels avec un partenaire occasionnel, contre 47 % en 2005, tandis que le taux d’utilisation du préservatif par les hommes adul- tes au cours des rapports sexuels à haut risque est demeuré à peu près au même niveau (70 %, contre 71 %). Mais les rapports sexuels rémunérés semblent avoir diminué: 7 % des adultes de sexe masculin avaient déclaré en 1999 qu’ils avaient payé afin d’avoir des rapports sexuels l’année précédente contre seulement 3,8 % en 2005. Par ailleurs, l’utilisation du préservatif a reculé légèrement, de 82 % en 1999 à 73 % en 2005, chez les hommes qui ont affirmé avoir eu des rapports sexuels payants. (Central Statistical Office [Zimbabwe] & Macro International, 2000 et 2007). Avec la détérioration de la situation économique en toile de fond, l’impact de la morbidité et de la mortalité dues au sida, en particulier, menace la viabilité des ménages. Selon une étude récente réalisée dans l’est du pays, environ un ménage sur 10 (30 %) s’est dissous ou établi ailleurs après un décès dû au sida, contre un ménage sur quatre (27 %) qui avaient été frappés par un décès non lié au sida. Les décès dus au sida représentaient plus souvent la perte du chef de ménage et les ménages ayant connu un tel décès consacraient des sommes beaucoup plus considérables aux soins de santé que ceux ayant connu un décès non lié au sida. Les dépenses moyennes consacrées aux soins de santé ainsi qu’aux funérailles et autres cérémonies connexes ont représenté le quart du revenu annuel moyen par habitant (Gregson et al., 2006). Avec environ 5,5 millions [4,9 millions-6,1 millions] (ONUSIDA, 2006)1 de personnes vivant avec le VIH en 2005, l’Afrique du Sud est le pays qui se situe en tête du nombre d’infections dans le monde. Le ministère de la santé du pays estime que 18,3 % des adultes (15-49 ans) vivaient avec le VIH en 2006 (Depart- ment of Health [South Africa], 2007). Plus de la moitié (55 %) de tous les Sud- Africains infectés par le VIH vivent dans les provinces du Kwazulu-Natal et du Gauteng (Dorrington et al. 2006). Les données les plus récentes sur le VIH collectées dans les services prénatals indiquent que les taux d’infection par le VIH seraient peut-être en train de se stabiliser, la prévalence du VIH chez les femmes enceintes s’établissant à 30 % en 2005 et à 29 % en 2006 (Department of Health, South Africa, 2007). En outre, la diminution du pourcentage des jeunes femmes enceintes (15-24 ans) séroposi- tives au dépistage du VIH dénote une diminution éventuelle du nombre annuel des nouveaux cas d’infection. La prévalence systématiquement élevée et en pro- 1 Toutes les estimations du nombre total des personnes vivant avec le VIH dans un pays donné concernent l’année 2005.204 Préservons l’avenir
  • gression chez les patientes des services prénatals qui sont d’un âge plus avancésuscite une préoccupation qui mérite d’être étudiée de manière plus approfondie(voir graphique).L’épidémie varie considérablement selon les provinces. La prévalence du VIH chezles femmes enceintes atteint son maximum (39%) dans la province très peupléedu Kwazulu-Natal et ses niveaux les plus bas (15%, 16% et 19% respectivement)dans les provinces du nord et de l’ouest du Cap ainsi que celle du Limpopo. Dansles cinq autres provinces (est du Cap, État libre d’Orange, Gauteng, Mpumalangaet Nord-Ouest), au moins 25% des patientes des services prénatals en 2006 sesont avérées séropositives (Department of Health [South Africa], 2007). Il existeégalement des variations au sein des provinces et des populations. À titre d’exem-ple, dans le nord de la province du Cap, la prévalence chez les femmes enceintesallait d’une moyenne de 5 % dans les services prénatals d’un district à près de 23% dans ceux d’un autre, tandis que dans la province du Limpopo, elle oscillaitentre 14 % et 28 %, en fonction du district. De même, bien que seulement 9 %de la population de l’Afrique du Sud (individus âgés de 2 ans et plus) vive dansdes zones d’habitat spontané, celles-ci abritent 29 % des personnes vivant avec leVIH (Rehle et al., 2007).Figure 6.3Taux de prévalence du VIH par groupe d’âge chez les patientes desservices prénatals en Afrique du Sud, 2000-2006 40 < 2 0 ans 35Pourcentage de prévalence du VIH 2 0 -24 ans 30 2 5 -29 ans 25 3 0 -34 ans 20 3 5 -39 ans 15 10 > 4 0 ans 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 AnnéesSource: Department of Health, South Africa, 2000-2006Des taux de prévalence très élevés ont été observés dans des zones du Kwazulu-Natal. C’est ainsi que dans le district d’Amajuba, 47% des patientes des servicesprénatals ont été séropositives à l’issue du dépistage en 2006 (Department of Annexe- Cas sous-régionaux 205
  • Health, South Africa, 2007), tout comme 51% des femmes âgées de 25 à 29 ans qui avaient participé à une précédente enquête auprès des ménages concernant le sida dans le district rural d’Umkhanyakude (Welz et al., 2007). Un taux d’in- cidence de 8% a été observé chez les hommes et les femmes âgés de 25 à 29 ans dans une autre étude réalisée dans un autre district rural du nord de la même province. Si les tendances actuelles se confirment et si des mesures efficaces ne sont pas pises, les deux tiers des jeunes de 15 ans de ce district-là pourraient, selon les estimations, être infectés par le VIH lorsqu’ils auront 35 ans (Barnighausen et al., 2007). Des études indiquent que les risques d’infection sont plus élevés chez les jeunes femmes que chez les hommes. En effet, chez les jeunes âgés de 15 à 24 ans, les femmes représentent environ 90 % des nouveaux cas d’infection à VIH (Rehle et al., 2007b). Le taux d’incidence du VIH chez les femmes âgées de 25 à 29 ans en 2005 était de 5,6 % environ, soit plus du sextuple de celui des hommes (0,9%) du même âge (Rehle et al., 2007b). Mais on constate une incidence très élevée du VIH également chez les femmes un peu plus âgées: dans une étude portant sur le nord du Kwazulu-Natal, environ 8,8% des hommes âgés de 24 à 29 ans avaient été infectés au cours de l’année précédente (Barnighausen et al., 2007). Environ 1,8 million de Sud-Africains sont morts du sida depuis le début de l’épi- démie (Dorrington et al. 2006). Le nombre annuel total de décès (toutes causes confondues) a progressé de 87 % entre 1997 et 2005 (passant de 316 505 à 591 213) (Statistics South Africa, 2005 et 2006); on estime que 40 % au moins de ces décès étaient dus au sida (Anderson & Philips, 2006; Actuarial Society of South Africa, 2005; Medical Research Council, 2005; Bradnshaw et al., 2004). La hausse des taux de mortalité a ramené l’espérance de vie à la naissance à 49 ans pour les hommes et à 52,5 ans pour les femmes en 2006 et a probablement contribué au recul du taux de croissance démographique du pays, ramené de 1,25 % en 2001-2002 à tout juste un peu plus de 1 % en 2005-2006 (Statistics South Africa, 2007). Au Swaziland, d’après les données préliminaires issues d’une nouvelle enquête démographique, un adulte sur quatre (26% des personnes âgées de 15 à 49 ans) est séropositif. C’est le taux de prévalence le plus élevé observé au monde dans une enquête démographique nationale. Les données provenant d’enquêtes préna- tales ou démographiques montrent peu de différences entre les régions s’agissant de la prévalence du VIH, mais la différence entre les femmes et les hommes est significative: 20 % des hommes adultes sont séropositifs contre 31 % des femmes (Ministry of Health and Social Welfare, 2007; Central Statistical Office [Swazi- land] & Macro International, 2007). La prévalence du VIH chez les patientes de services prénatals demeure l’une des plus élevées au monde. De nombreuses jeunes femmes (plus de 60 %, d’après206 Préservons l’avenir
  • une étude) n’ont pas de relations sexuelles avant la fin de l’adolescence (Buseh,2004), mais les taux d’infection à VIH augmentent rapidement, une fois que lesfemmes sont sexuellement actives. Une femme sur deux (49 %) du groupe d’âgedes 20 à 34 ans ayant recours à des services de consultations prénatales et la mêmeproportion de femmes âgées de 25 à 29 ans ayant participé à l’enquête démo-graphique sur le VIH de 2006 étaient séropositives, ainsi qu’une adolescente(15-19 ans) enceinte sur quatre, soit 26 % (Ministry of Health and Social Welfare[Swaziland], 2006; Central Statistical Office [Swaziland] & Macro International,2007). Les taux d’infection à VIH chez les hommes atteignent des niveaux simi-laires, mais pour des groupes plus âgés: 44% des hommes âgés de 30 à 34 anset 45% des hommes âgés de 35 à 39 ans étaient séropositifs. On retrouve aussiun taux de prévalence du VIH étonnamment élevé chez les hommes et femmesplus âgés, soit un quart environ (28 et 24 % respectivement) des personnes âgéesde 50 à 54 ans qui sont séropositives (Central Statistical Office [Swaziland] &Macro International, 2007).Apparemment, la sensibilisation au sida et les informations relatives à la maladien’ont pas eu l’influence escomptée sur les comportements. Les connaissances surle VIH sont bonnes, puisque plus de 85 % des femmes et 80 % des hommessavent que la transmission du virus peut être empêchée en utilisant des préserva-tifs et en limitant les rapports sexuels à un partenaire unique non infecté. Toute-fois, à peine plus de la moitié des hommes (56 %) et des femmes (57 %) adultesayant eu plus de deux partenaires sexuels au cours de l’année écoulée ont déclaréavoir utilisé un préservatif lors de leurs derniers rapports sexuels (Central Statisti-cal Office [Swaziland] & Macro International, 2007).Les taux de prévalence du VIH au Lesotho demeurent élevés. Près d’un adulte(15-40 ans) lesothan sur quatre [23 % (21,9 %-24,7 %)] était séropositif en2005 (ONUSIDA, 2006), les taux d’infection étant les plus élevés dans les zonesurbaines. Les femmes représentent environ 57 % des personnes séropositives, laprévalence chez les patientes des services prénatals atteignant 38 % dans le grouped’âge de 25 à 29 ans en 2005 (Ministry of Health and Social Welfare [Lesotho],2005). Les données les plus récentes sur le VIH montrent une baisse du taux d’in-fection chez les jeunes femmes enceintes âgées de 15 à 24 ans, qui a été ramenéd’environ 25 % en 2003 à 21 % en 2005, mais cette baisse apparente pourraitêtre due à l’ajout de nouveaux postes de surveillance avancée dans l’enquête laplus récente (Ministry of Health and Social Welfare [Lesotho], 2005).Les efforts de prévention au Lesotho n’ont pas la qualité et la portée nécessairespour faire reculer l’épidémie. Les connaissances relatives au VIH sont médiocres.Lors d’une enquête menée en 2004, moins d’un jeune marié sur cinq (et moinsd’un jeune célibataire sur trois) de la tranche d’âge des 15 à 24 ans avait de bonnesconnaissances sur le VIH. En outre, les jeunes sont, dans une importante propor-tion, sexuellement actifs à un très jeune âge: plus d’un quart des jeunes garçons Annexe- Cas sous-régionaux 207
  • (27 %) avaient eu des rapports sexuels avant l’âge de 15 ans, ainsi que 15% des jeunes filles. Seuls 7 % des garçons et 4 % des filles avaient utilisé un préservatif lors de leur premier rapport sexuel. Chez les jeunes hommes ayant des relations sexuelles extraconjugales, l’utilisation du préservatif était quasi nulle en 2004: seuls 5 % des jeunes hommes mariés ou en union libre ont déclaré qu’ils avaient utilisé un préservatif lors d’un rapport avec un ou plusieurs autres partenaires au cours des 12 mois écoulés (Ministry of Health and Social Welfare [Lesotho] & ORC Macro, 2004). D’autres études dont une consacrée aux détenus de la prison de Quthing, révèlent une réticence à utiliser les préservatifs. Malgré des connais- sances relativement bonnes sur le VIH (environ 70 % des hommes connaissaient au moins un moyen de prévenir l’infection à VIH), 42 % ont déclaré qu’ils n’uti- liseraient pas de préservatifs (Akeke et al, 2007). Comme dans d’autres pays de la région, il est indispensable et possible d’amé- liorer la prévention du VIH au sein des mariages et autres relations à long terme au Lesotho. On estime qu’environ 40 % des couples infectés par le VIH sont « sérodifférents », c’est-à-dire que seul l’un des membres du couple est séropositif (Corno & De Walque, 2007). De façon générale, l’épidémie semble s’être stabilisée en Namibie, une femme sur cinq (20 %) demandant des soins prénatals étant séropositive en 2006 (Ministry of Health and Social Services, 2007). Mais le risque d’infection par le VIH varie considérablement dans ce pays très vaste et à faible densité démographique. Les taux de prévalence du VIH chez les femmes enceintes étaient inférieurs à 10 % à Gobabis (dans l’est du pays) et à Windhoek (la capitale), mais à Engela et