• Save
Starre finanzielle Schwellenwerte im Gesundheitswesen ungeeignet
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Starre finanzielle Schwellenwerte im Gesundheitswesen ungeeignet

on

  • 905 views

Zug/Bern (ots) - - Hinweis: Der Schlussbericht zu "Schwellenwerte in der Gesundheitspolitik" sowie der Bericht "Methoden zur Bestimmung von Nutzen bzw. Wert medizinischer Leistungen und deren ...

Zug/Bern (ots) - - Hinweis: Der Schlussbericht zu "Schwellenwerte in der Gesundheitspolitik" sowie der Bericht "Methoden zur Bestimmung von Nutzen bzw. Wert medizinischer Leistungen und deren Anwendungen in der Schweiz und ... / http://ots.ch/600cd36

Statistics

Views

Total Views
905
Views on SlideShare
903
Embed Views
2

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

1 Embed 2

http://www.docshut.com 2

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Starre finanzielle Schwellenwerte im Gesundheitswesen ungeeignet Document Transcript

  • 1. VIPS VEREINIGUNG PHARMAFIRMEN IN DER SCHWEIZSCHWELLENWERTE IN DERGESUNDHEITSPOLITIKSchlussberichtZürich, 13. März 2012Dr. Rolf Iten, Judith Trageser, Anna Vettori1525F_INFRAS_SCHWELLENWERTE_SB_1203010 INFRAS BINZSTRASSE 23 POSTFACH CH-8045 ZÜRICH t +41 44 205 95 95 f +41 44 205 95 99 ZUERICH@INFRAS.CH MÜHLEMATTSTRASSE 45 CH-3007 BERN WWW.INFRAS.CH
  • 2. 2|SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIKvips Vereinigung Pharmafirmen in der SchweizSchlussbericht, Zürich, 13. März 2012Dr. Rolf ItenJudith TrageserAnna Vettori1525f_INFRAS_Schwellenwerte_SB_1203010Begleitgruppe:Semya Ayoubi, Generalsekretariat Eidg. Departement des Innern EDIRené Camenisch, vips Vereinigung Pharmafirmen in der SchweizDr. Ignazio Cassis, Nationalrat FDPProf. Dr. Stefan Felder, Faculty of Business and Economics Department of Health, UniversitätBaselWalter P. Hölzle, vips Vereinigung Pharmafirmen in der SchweizMartin Rubeli, vips Vereinigung Pharmafirmen in der SchweizDr. Sven Seitz, vips Vereinigung Pharmafirmen in der SchweizJean-François Steiert, Nationalrat SPDr. Athanasios Zikopoulos, vips Vereinigung Pharmafirmen in der SchweizINFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK
  • 3. |3INHALTZusammenfassung __________________________________________________________ 51. Einleitung _________________________________________________________ 121.1. Hintergrund __________________________________________________________ 121.2. Ziel und Fragestellungen ________________________________________________ 131.3. Methodisches Vorgehen _________________________________________________ 141.4. Einbettung der Fragestellung _____________________________________________ 151.5. Gliederung des Berichts _________________________________________________ 202. Theoretische Sichtweisen zur Rationierung _______________________________ 222.1. Ethische Sichtweise ____________________________________________________ 222.2. Juristische Sichtweise __________________________________________________ 232.3. Medizinische Sichtweise _________________________________________________ 252.4. Public Health Sichtweise ________________________________________________ 262.5. Gesundheitsökonomische Sichtweise _______________________________________ 262.6. Fazit _______________________________________________________________ 273. Ökonomische Ansätze zur Festlegung von Schwellenwerten ___________________ 293.1. Humankapitalansatz ___________________________________________________ 303.2. Zahlungsbereitschaftsansatz _____________________________________________ 313.3. Schattenpreisansatz____________________________________________________ 333.4. Opportunitätskostenansatz ______________________________________________ 343.5. Übersicht über die ökonomischen Ansätze ___________________________________ 344. Vorteile und Grenzen des Schwellenwertkonzepts __________________________ 374.1. Vorteile des Schwellenwertkonzepts________________________________________ 374.2. Grenzen des Schwellenwertkonzepts _______________________________________ 374.3. Alternativen zum Schwellenwertkonzept ____________________________________ 405. Anwendung von Schwellenwerten in der Praxis ____________________________ 445.1. Übersicht über die Anwendung von Schwellwerten in anderen Bereichen ____________ 445.2. Anwendung von Schwellenwerten in der Gesundheitspolitik im Ausland _____________ 465.2.1. Auswahl der Länder ____________________________________________________ 465.2.2. Oregon (USA) _________________________________________________________ 485.2.3. Grossbritannien _______________________________________________________ 505.2.4. Neuseeland __________________________________________________________ 555.2.5. Kanada _____________________________________________________________ 57INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | INHALT
  • 4. 4|5.2.6. Norwegen ___________________________________________________________ 585.2.7. Schweden ___________________________________________________________ 605.2.8. Deutschland__________________________________________________________ 625.2.9. Frankreich ___________________________________________________________ 655.3. Ressourcenallokation im schweizerischen Gesundheitswesen _____________________ 675.3.1. Entscheidungsfindung aufgrund der WZW-Kriterien ____________________________ 685.3.2. Entscheidungsfindungsprozess des Medical Boards ____________________________ 705.4. Zusammenfassende Einschätzung__________________________________________ 726. Schlussfolgerungen __________________________________________________ 78Annex _________________________________________________________________ 84Methoden zur Erhebung der Zahlungsbereitschaft ____________________________________ 84Literatur zu Methoden zur monetären Bewertung menschlichen Lebens in Nicht-Gesundheits- bereichen____________________________________________________________ 86Literatur _________________________________________________________________ 93INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | INHALT
  • 5. |5ZUSAMMENFASSUNGAUSGANGSLAGEAusgangspunkt der vorliegenden Studie ist das Bundesgerichtsurteil zum sogenannten „My-ozyme-Fall“ vom November 2010. Das Urteil löste eine breite Diskussion in den Medien und un-ter Fachleuten über Sinn und Zweck von Schwellenwerten aus. In der Schweiz sind die Ausgabenfür Gesundheit in den letzten Jahren ständig gestiegen. Dies hat zwar Massnahmen ausgelöst,die den Kostenanstieg dämpfen sollen. Die Rationierung von Leistungen war jedoch bislang keinThema. Zu Diskussionen Anlass gab in der Vergangenheit allenfalls die Frage, inwieweit die Ver-sicherung die Kosten bei seltenen Krankheiten und sehr teuren Medikamenten übernehmen soll.Schwellenwerte sind als eine Möglichkeit zur Allokation politisch und/oder natürlich begrenzterRessourcen zu betrachten. Sie sind somit in den Kontext einer übergeordneten Rationierungs-oder Priorisierungsdiskussion einzuordnen. Ziel der Studie ist es, zur Versachlichung dieser Diskussion beizutragen. Zu diesem Zweckwurden die theoretische und empirische Fundierung sowie die praktische Anwendung vonSchwellenwerten in der Gesundheitspolitik im In- und Ausland untersucht und erste Schlussfol-gerungen für den öffentlichen Diskurs zu diesem Thema in der Schweiz gezogen. Die vorliegendeStudie beschränkt sich aber nicht auf die Diskussion von Schwellenwerten allein. Die Fragestel-lungen werden vielmehr aus einer breiteren Sicht heraus untersucht, die auch Ansätze zur Rati-onierung und Priorisierung im Gesundheitswesen einbezieht.SICHTWEISEN ZUR RATIONIERUNGSchwellenwerte sind das Kernelement einer ökonomischen Betrachtung der Rationierungsfrage.Zu dieser Frage gibt es auch noch weitere Sichtweisen. Zu nennen sind insbesondere die juristi-sche, die ethische, die medizinische sowie die Public Health-Perspektive. Die verschiedenenSichtweisen offenbaren auf der einen Seite wichtige Gemeinsamkeiten:› Alle Sichtweisen akzeptieren prinzipiell, dass eine gewisse medizinische Grundversorgung für alle garantiert sein muss.› Ökonomie, Ethik, Public Health und mehrheitlich die Medizin befürworten grundsätzlich eine explizite Rationierung bzw. transparente Allokationskriterien, wenn davon ausgegangen wer- den muss, dass die Ressourcen für medizinische Leistungen beschränkt sind.› Weitere Gemeinsamkeiten zwischen Ökonomie und Ethik finden sich in Bezug auf die Kosten- Wirksamkeit, die der utilitaristischen Vorstellung von Ethik entspricht. Gesundheitsleistungen sollen so erbracht werden, dass der zu erwartende Gesundheitseffekt maximiert wird.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ZUSAMMENFASSUNG
  • 6. 6|› Und schliesslich finden sich auch in der Schweizer Gesetzgebung ökonomische Kriterien wie- der: So wird neben Wirksamkeit und Zweckmässigkeit auch die Wirtschaftlichkeit als Kriterium für die Verteilung der Mittel beigezogen.Auf der anderen Seite bestehen jedoch auch erhebliche Widersprüche zwischen diesen Sichtwei-sen:› Rationierung, die auf dem utilitaristischen Prinzip basiert und den Gesamtnutzen auf Kosten von Einzelpersonen maximiert, widerspricht dem ethischen und rechtlichen Gleichheitsprinzip sowie dem Public Health Ziel des gleichen Zugangs zur Gesundheitsversorgung für alle Bevöl- kerungsgruppen. Nach dem Gleichheitsprinzip entspricht das Leben eines Menschen demjeni- gen eines anderen, unabhängig davon, ob es sich dabei um ein glückliches oder freudloses bzw. wirtschaftlich wertvolles oder wirtschaftlich armes Leben handelt.› Die Ökonomie und der Utilitarismus in der Ethik berücksichtigen neben der Maximierung der Gesundheitseffekte bei der Allokation der Ressourcen keine anderen gesellschaftlichen Präfe- renzen. Insbesondere gerechtigkeitstheoretische Überlegungen wie in der Theorie des Egalita- rismus bleiben in diesen Ansätzen ausgeklammert. So müsste beispielsweise nach dem Gerech- tigkeitsprinzip die Behandlung lebensbedrohlicher Erkrankungen gegenüber geringfügigen Gesundheitsstörungen den Vorzug erhalten. Die Versorgungspriorität ist beim Utilitarismus jedoch ausschliesslich auf der Logik der Kosten-Wirksamkeit definiert.SCHWELLENWERTE ALS ANSATZ ZUR PRIORISIERUNGDie zentrale Frage in der Rationierungs- und Priorisierungsdiskussion dreht sich darum, wel-chen Indikationen/Verfahren bzw. Patientengruppen Priorität einzuräumen ist (Priorisierung),für den Fall, dass aus finanziellen Gründen notwendige Leistungen vorenthalten (Rationierung)oder Ungleichheiten im Zugang (Diskriminierung von Bevölkerungsgruppen) ausgeglichen wer-den sollen. Schwellenwerte sind dabei eine unter verschiedenen Möglichkeiten, um Gesund-heitsleistungen zu priorisieren bzw. zu rationieren. Das klassische Schwellenwertkonzept er-scheint als Entscheidungskriterium auf den ersten Blick als rational begründbar und fair:Schwellenwerte beruhen auf dem Kosten-Wirksamkeits-Konzept und priorisieren medizinischeLeistungen, die im Verhältnis zu ihren Kosten besonders wirksam sind. Ausgestaltet sindSchwellenwerte in der Regel als Obergrenzen – oft in Form von Kosten pro gewonnenem Lebens-jahr. Um diese Obergrenze zu bestimmen, können verschiedene ökonomische Ansätze herange-zogen werden. Die einen Ansätze sind besser geeignet, das Budget für Gesundheitsleistungen zukontrollieren (Schwellenwerte mit Budgetbeschränkung), die anderen Ansätze beziehen dieINFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ZUSAMMENFASSUNG
  • 7. |7gesellschaftliche Vorstellung vom monetären Wert eines Lebens besser mit ein (Schwellenwertemit Wertbeschränkung). Zentral am Schwellenwertkonzept ist, dass alle medizinischen Leistun-gen prinzipiell mit dem gleichen, neutralen Massstab verglichen werden können. Die Grenzendes Schwellenwertkonzepts zeigen sich darin, dass es zwar den gesundheitlichen Nutzen – so-weit messbar – der gesamten Gesellschaft maximiert, was der utilitaristischen Vorstellung vonGerechtigkeit entspricht. Damit werden aber einzelne gesellschaftliche Gruppen wie ältere Men-schen, Schwerkranke, Behinderte und Menschen mit seltenen Erkrankungen benachteiligt. Dieswiederum widerspricht der Vorstellung von Gerechtigkeit, wonach alle Personen einen gleichenZugang zu lebensnotwendigen medizinischen Leistungen haben müssen (egalitaristische Ethik).Aufgrund dieser ethischen Probleme sind alternative Konzepte der expliziten Rationierung ent-standen, welche entweder das Kosten-Wirksamkeitskriterium mit anderen (sozialen und ethi-schen) Kriterien verknüpfen, um potenziellen Diskriminierungen vorzubeugen oder gänzlich aufanderen Kriterien aufbauen.ANWENDUNGEN IN DER PRAXISDer Blick ins Ausland zeigt, dass in vielen Ländern Bestrebungen im Gange sind, die einen ratio-nalen Umgang mit dem Problem knapper Ressourcen im Gesundheitswesen im Allgemeinen undden begrenzten Möglichkeiten einer solidarisch finanzierten medizinischen Versorgung im Spe-ziellen aufzeigen sollen. Die Bestrebungen gehen jedoch unterschiedlich weit und setzen unter-schiedliche Schwerpunkte. Gemeinsam ist allen Ländern, dass sie sich einem Grundkonflikt der solidarisch finanziertenmedizinischen Versorgung gegenübersehen: Auf der einen Seite lassen die wachsenden Bedürf-nisse der Bevölkerung, die demografische Alterung und der medizinische Fortschritt die Kostenansteigen. Auf der anderen Seite wird es immer schwieriger, die notwendigen Budgetmittel fürdie solidarische Finanzierung bereitzustellen, sei es über Steuern oder Versicherungsprämien.Auch die grundsätzliche Zielsetzung in den Rationierungsdiskussionen geht bei allen Ländernin die gleiche Richtung: Schlussendlich geht es darum, erstens ein im Hinblick auf die drohendeMittelknappheit solidarisch finanzierbares Leistungsangebot festzulegen und zweitens den Zu-gang zu diesen Leistungen fair und von allen akzeptiert zu regeln. Zusammenfassend lassen sich die Entwicklungen in den Ländern wie folgt darstellen:› In Ländern (bzw. Gliedstaaten) mit steuerfinanzierten, staatlichen Gesundheitsdiensten wie Grossbritannien, Neuseeland, Schweden, Norwegen und Oregon (Medicaid) sind Rationierung und Priorisierung schon seit Längerem ein Thema. Hier wird von politischer Seite mehr Druck auf die Gesundheitsausgaben ausgeübt als in Ländern mit einem beitragsfinanzierten Gesund-INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ZUSAMMENFASSUNG
  • 8. 8| heitssystem (wie Deutschland oder die Schweiz). Entsprechend wird die Diskussion über Rati- onierung und Priorisierung in letzteren zurückhaltender geführt.› Explizite Schwellenwerte finden sich nur sehr vereinzelt: Das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in Grossbritannien wendet ein Bandbreitenmodell an basierend auf dem Schwellenwertansatz mit Wertbeschränkung. In Oregon werden die Leistungen über einen Schwellenwert priorisiert, der auf dem Ansatz mit Budgetbeschränkung basiert (Funding Line). Eine wissenschaftliche Fundierung der Schwellenwerte – mit Zahlungsbereitschafts- oder Humankapitalansatz – fehlt in beiden Fällen.› Grundsätzlich lassen sich in der Diskussion über Priorisierung und Rationierung zwei ver- schiedene Ansätze unterscheiden: › Erstens die Priorisierung durch Grundprinzipien wie in Schweden und Norwegen: Das Re- sultat sind Priorisierungsgruppen, welche die Leistungen auf übergeordneter gesellschaft- licher Ebene priorisieren. Für eine konkrete Priorisierung auf Mikroebene (Arzt-Patienten- Entscheidungen: Zuweisung auf Warteliste oder Verweigerung der Therapie) haben sich diese Grundprinzipien aber als zu abstrakt erwiesen, weshalb Hilfsmittel in Form konkreter Fragenlisten oder Punktesysteme entwickelt wurden. › Zweitens die Priorisierung von Indikationen/Verfahren durch Definition der Gesundheits- leistungen wie in Oregon oder Grossbritannien: Hier wurden konkrete Allokationsregeln in Form eines Leistungskatalogs festgelegt.› Das Beispiel Oregon macht dabei deutlich, dass die Kosten-Wirksamkeit als alleiniges Kriteri- um zur Priorisierung nicht durchsetzbar ist, weil es zu gesellschaftlich unerwünschten Ergeb- nissen führt. Um gesellschaftliche Präferenzen, medizinische, ethische und juristische Anfor- derungen angemessen berücksichtigen zu können, werden deshalb in allen untersuchten Län- dern verschiedene Kriterien (u.a. die so genannte Rule of Rescue) bei der Priorisierung be- rücksichtigt. Im Einzelfall besteht auch Spielraum für Ausnahmen oder privat finanzierbare Lösungen (Out of Pocket, Privatversicherung).› Alle untersuchten Länder haben ihre Priorisierungsprozesse in irgendeiner Form institutionali- siert und transparent gemacht. Hervorzuheben sind in dieser Beziehung Grossbritannien und Oregon: Grossbritannien trennt erstens klar die Prüfung der Leistungen (Assessment) von der Bewertung (Appraisal) und der Entscheidung über den Leistungseinschluss bzw. -ausschluss. Ausserdem sind beide Gruppen breit abgestützt: Die Bewertungsgruppe ist vor allem multidis- ziplinär zusammengesetzt, in der Entscheidungsgruppe sind Akteure und Betroffene (Wissen- schaftler, National Health Service, Industrie, Patientenorganisationen) vertreten. Oregon sei-INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ZUSAMMENFASSUNG
  • 9. |9 nerseits ist ein Beispiel für ein demokratisches Verfahren, indem auch die Präferenzen der Be- völkerung im Priorisierungsprozess mitberücksichtigt wurden.In der Schweiz war es bis zum Bundesgerichtsentscheid zum Myozyme-Fall in den letzten Jahrenrelativ still um das Thema Priorisierung und Rationierung im Gesundheitswesen. Zwar findetauch hier eine gewisse explizite Rationierung über den Leistungsumfang der Grundversicherungstatt. Ansätze zur Priorisierung ergeben sich aus der Forderung nach der Wirksamkeit, Zweck-mässigkeit und Wirtschaftlichkeit von Gesundheitsleistungen (WZW-Kriterien). In der Vergan-genheit waren die WZW-Kriterien jedoch weniger als Rationierungsinstrument, denn als Mittelzur Sicherstellung der Kosteneffizienz zu sehen. Wie in den meisten untersuchten Ländern exis-tieren auch in der Schweiz keine expliziten Schwellenwerte. Unterschiede zum Ausland finden sich hingegen beim Entscheidungsfindungsprozess: ImGegensatz zum Ausland sind die Priorisierungskriterien wenig transparent: so sind die WZW-Kriterien noch nicht vollumfänglich operationalisiert. Und anders als in Grossbritannien bestehtmit dem BAG auch keine Trennung zwischen bewertender und entscheidender Instanz. Auchwird die Bevölkerung im Gegensatz zu Oregon nicht direkt in den Prozess eingebunden.FOLGERUNGENAus der Analyse des Schwellenwert-Konzeptes und den Erfahrungen im Ausland lassen sich fol-gende Lehren ziehen:› Die mit dem Schwellenwertkonzept verbundenen ethischen Schwierigkeiten zeigen, dass die Kosten-Wirksamkeit als alleiniges Kriterium für die Rationierung bzw. Priorisierung nicht zweckmässig ist. Falls die Kosten-Wirksamkeit als Allokationskriterium eingesetzt wird, sollte das Kriterium in andere (sozial-ethische) Priorisierungskriterien eingebettet werden. Wichtig erscheinen insbesondere das Kriterium der Dringlichkeit bzw. die „Rule of Rescue“, um Schwerkranke besser zu berücksichtigen sowie Kriterien oder Systeme, die die Nichtdiskrimi- nierung von anderen Bevölkerungsgruppen gewährleisten.› Der Frage, nach welchen Kriterien die Ressourcenallokation innerhalb der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) und im Vergleich zu anderen Aufgabenbereichen (Bildung etc.) erfolgen soll, müsste eine Wertediskussion (normative Diskussion) in der Öffentlichkeit vorangehen. Diese kann auch helfen, die Zahlungsbereitschaft der Bevölkerung für Leistungen des Gesundheitssystems besser zu erfassen.› Abstrakte Priorisierungsvorschriften auf übergeordneter gesellschaftlicher Ebene alleine rei- chen nicht aus, um in der Praxis, auf der Ebene des medizinischen Alltags Entscheidungen zuINFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ZUSAMMENFASSUNG
  • 10. 10| treffen. Vor dem Hintergrund der gemachten Erfahrungen im Ausland erscheint es sinnvoller, basierend auf demokratisch definierten normativen Grundsätzen konkrete Allokationsregeln für den medizinischen Alltag festzulegen. Notwendig sind nachvollziehbar abgestützte Regeln, welche die Ressourcen auf übergeordneter gesellschaftlicher Ebene zuteilen und dem Medizin- personal, den Patienten und Angehörigen helfen, die heiklen Entscheidungen im Einzelfall möglichst fair, aber auch effizient zu fällen. Damit soll die ungesteuerte Rationierung auf Mik- roebene eliminiert werden bzw. die Rationierung wird durch gesellschaftlich abgestützte Massnahmen ersetzt.› Allfällige Allokationsregeln sollten auf Basis eines fairen Entscheidungsprozesses entwickelt werden. Helfen können hier die Prinzipien des Modells der „ Accountability for Reasonable- ness“, welche die Verfahrensgerechtigkeit und weniger die Kriterien selber in den Vordergrund stellen. In jedem Fall sollte der Einbezug der Öffentlichkeit bzw. der Versicherten sichergestellt sein, da die Entscheidungen die Verwendung der Beiträge der Versicherten tangieren.› Anknüpfungspunkte für die Institutionalisierung von Allokationsentscheidungen im schwei- zerischen Gesundheitssystem sind der Leistungskatalog (Anhang 1 KLV) bzw. die Positivlisten für Arzneimittel, aber auch klinische Guidelines, welche in den letzten Jahren vermehrt vor dem Hintergrund der „Evidence Based Medicine“ entstanden sind. Solche Guidelines können gestützt auf empirische Erkenntnisse Entscheidungshilfen im klinischen Alltag bieten und dem Arzt beispielsweise Regeln dazu liefern, in welchem Fall eine Behandlung angezeigt ist oder das teuerste von verschiedenen möglichen Medikamenten verschrieben werden sollte. Die Ein- bettung von Rationierungsregeln in solche Guidelines hat den Vorteil, dass sie von Experten- gruppen gezielt für einzelne medizinische Bereiche und Patientengruppen erarbeitet werden können und transparent sind. Die Guidelines müssen sich auf allfällige Regeln auf übergeord- neter Ebene abstützen bzw. diese konkretisieren und dürfen keine willkürlichen separaten Be- urteilungskriterien beinhalten. Das Medizinpersonal sodann kann seine Entscheidungen auf die Empfehlungen der Guidelines abstützen. Gleichzeitig bieten die Guidelines einen Ent- scheidungsspielraum, den das Medizinpersonal im Einzelfall ausnutzen kann. Durch die Guide- lines müssen solche Einzelfallentscheidungen jedoch gut begründet sein. Prinzipiell können auch Schwellenwerte in Guidelines eingebettet werden. Sie dienen in diesem Rahmen mehr als Orientierungspunkt denn als Ausschlusskriterium.ANSÄTZE FÜR MÖGLICHE WEITERE ABKLÄRUNGENDie Erfahrungen im Ausland weisen darauf hin, dass ein möglicher Ansatz für den Umgang mitder Rationierungsfrage in einer Kombination demokratisch legitimierter Kriterien mit darausINFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ZUSAMMENFASSUNG
  • 11. |11abgeleiteten praktischen Guidelines liegen könnte, die genügend Spielraum bieten, um demEinzelfall Rechnung zu tragen. Die Optimierung in diesem Spannungsfeld entspricht einer heik-len Gratwanderung. Verschiedene Fragen sind auf diesem Weg im gesellschaftlichen Diskurs zuklären, so etwa:› Welche Ressourcen können/wollen wir für das solidarisch finanzierte Gesundheitswesen zur Verfügung stellen? Inwiefern bestehen Limiten in der Zahlungsbereitschaft der Gesellschaft für Leistungen des Gesundheitswesens (primär Grundversorgung)?› Besteht grundsätzlich die Notwendigkeit einer Rationierung der solidarisch finanzierten Leis- tungen des schweizerischen Gesundheitswesens?› Welches ist der legitime Bedarf an Leistungen des Gesundheitswesens bzw. welches sind die „notwendigen Leistungen“ einer medizinischen Grundversorgung?› Mit welcher Art der Verteilung der Mittel lässt sich der Nutzen für die Gesellschaft maximieren?› Inwieweit sollen Ungleichheiten in der Gesundheit in Kauf genommen werden?› Welche Regeln können daraus für die Allokation der beschränkten Ressourcen im Gesund- heitswesen abgeleitet werden?› Welche Auswirkungen haben unterschiedliche Allokationsregeln auf Gesellschaft und Wirt- schaft?Gefordert sind dabei die gesamte Gesellschaft, die Politik, die Wissenschaft sowie die Akteure inder Praxis:› Die Gesellschaft ist gefordert, den notwendigen Diskurs offen und transparent zu führen und die entsprechenden Präfenzen zu definieren.› Die Politik muss die erfassten Präferenzen der Gesellschaft in Form geeigneter Rahmenbedin- gung für das Gesundheitswesen umsetzen.› Die Wissenschaft hat die notwendigen Grundlagen für eine rationale Entscheidungsfindung und für die Umsetzung der Entscheide bereitzustellen.› Die praktischen Akteure im Gesundheitswesen sind schliesslich dafür verantwortlich, dass der gesellschaftliche und politische Wille adäquat umgesetzt wird.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ZUSAMMENFASSUNG
  • 12. 12|1. EINLEITUNG1.1. HINTERGRUNDWas ist ein Menschenleben wert? Diese Frage stellt sich, nachdem das Bundesgericht 2010 ent-schieden hat, dass die Krankenversicherung Publisana in einem Einzelfall die Kosten für dasMedikament Myozyme zur Behandlung der seltenen Stoffwechselkrankheit Morbus Pompe nichtweiter übernehmen muss.1 Das Bundesgericht begründet seinen Entscheid damit, dass erstensdie Behandlung mit Myozyme in diesem konkreten Einzelfall keinen hohen therapeutischenNutzen bewirke. Und „…selbst wenn ein hoher therapeutischer Nutzen erwiesen wäre“, müsstein diesem Einzelfall „eine Leistungspflicht aus Wirtschaftlichkeitsgründen, d.h. mangels einesangemessenen Verhältnisses zwischen den Kosten (…) und dem Nutzen verneint werden“. DasGericht ist der Ansicht, dass die jährlichen Kosten von 600‘000 CHF pro Jahr nicht verallgemei-nerungsfähig seien bzw. ausufern würden, wenn diese Kosten für alle PatientInnen mit ver-gleichbaren Einschränkungen übernommen würden. In den Erwägungen zur Wirtschaftlichkeitverwies das Bundesgericht auf die bisherige Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeit von Thera-pien, auf Kosten-Nutzen-Betrachtungen in anderen Ländern und auf Angaben in gesund-heitsökonomischen Ansätzen. U.a. erwähnt das Bundesgericht: „…werden Beträge in der Grös-senordnung von maximal ca. 100‘000 CHF pro gerettetes Menschenlebensjahr noch als angemes-sen betrachtet“. Diese Angaben wurden in verschiedenen Medien als Schwellenwert für ein ge-rettetes Menschenleben dargestellt.2 Solche „Schwellenwerte“ kennt man bislang von ausländischen Gesundheitssystemen wiebeispielsweise in Grossbritannien. In der gesundheitsökonomischen Literatur kursieren ver-schiedene Referenzwerte und Faustregeln zur Beurteilung der Kosten-Wirksamkeit von Mass-nahmen im Gesundheitswesen, mit denen implizit eine Bewertung menschlichen Lebens vorge-nommen wird. Häufig wird z.B. ein Schwellenwert von 50‘000 US-Dollar pro qualitäts-bereinigtes gerettetes Lebensjahr (QALY) als kosteneffektiv angesehen. Unklar bleibt bei diesenSchwellenwerten häufig, wie diese hergeleitet wurden. So wird inzwischen auch kritisiert, dassdie grundsätzliche Festlegung von Schwellenwerten und ihre Höhe nicht genügend fundiert1 Bundesgericht, II. Sozialrechtliche Abteilung, Urteil 9C_334/2010 vom 23. November 2010 i.S. Publisana Krankenversicherung gegen F. betreffend Krankenversicherung. Vgl. die Punkte 7.6, 7.6.3 und 7.8 im Urteil. Anzufügen ist, dass Myozyme damals noch nicht auf der Spezialitätenliste stand, weshalb es im Ermessen des Krankenversiche- rers stand, dieses Medikament zu vergüten.2 Z.B. NZZ am Sonntag, vom 6.2.2011: „Das Bundesgericht hat entschieden: 100 000 Franken, so viel soll ein Jahr eines gerette- ten Menschenlebens wert sein.“ Verschiedene Experten sind allerdings der Ansicht, dass sich aus dem Urteil keine harte Kos- tenübernahmegrenze von 100‘000 CHF ableiten lasse, weil das Bundesgericht sein Nein zur Kostenübernahme gar nicht hätte begründen müssen. Die Erwägungen zur wirtschaftlichen Obergrenze der Kostenübernahme seien für das Urteil nicht mehr ent- scheidungsrelevant gewesen (Kommentar von H. Kuhn in Wasserfallen/Junod 2011).INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | EINLEITUNG
  • 13. |13seien.3 Auch werden im Zusammenhang mit Schwellenwerten immer wieder ethische und recht-liche Fragen aufgeworfen. Um zu der in der Schweiz neu entfachten Diskussion über Grenzen der solidarischen Finan-zierung und möglichen Schwellenwerten beizutragen, hat die vips INFRAS beauftragt, eine Stu-die zu den theoretischen Ansätzen und der praktischen Anwendung von Schwellenwerten – ins-besondere im Gesundheitswesen – zu erstellen.1.2. ZIEL UND FRAGESTELLUNGENDie Studie soll nicht die Frage beantworten, ob Schwellenwerte im Gesundheitswesen eingesetztwerden sollen oder dürfen und falls ja, wie hoch dieser Schwellenwert sein sollte. Sie kann undwill keine abschliessenden Lösungen für diese Frage präsentieren. Vielmehr ist es Ziel der vor-liegenden Studie, eine Diskussionsgrundlagen für die laufende Debatte zu liefern und zur Ver-sachlichung der Diskussion beizutragen. Die Studie soll aufzeigen, wie Schwellenwerte als monetäre Bewertung menschlichen Lebensaus verschiedenen Perspektiven theoretisch fundiert werden, welche Gemeinsamkeiten der Per-spektiven bestehen und welche Konflikte und Widersprüche entstehen können. Im Weiteren solldie Studie die praktische Anwendung von Schwellenwerten und die sich daraus ergebendenChancen und Gefahren im Gesundheitswesen aufzeigen. Im Vordergrund stehen die folgendenFragen:› Welche Überlegungen stehen hinter monetären Schwellenwerten? Wie lassen sich Schwellen- werte aus unterschiedlicher Perspektive – ökonomisch, ethisch, medizinisch, juristisch – be- gründen?› Wo gibt es Gemeinsamkeiten, wo Widersprüche zwischen den verschiedenen Ansätzen?› Wo werden ökonomische Schwellenwerte in der Gesundheitspolitik angewandt?› Welche Erfahrungen wurden mit ökonomischen Schwellenwerten im Gesundheitsbereich inter- national und national gemacht? Wo haben sie sich bewährt, wo haben sich Probleme ergeben?› Wie ist die explizite und implizite Praxis in der Schweiz?› Welche Einschätzungen aus welcher Perspektive gibt es dazu?Dabei sind die Möglichkeiten und Grenzen dieser Studie im Auge zu behalten: Einerseits ist dieübergeordnete Fragestellung vielschichtig und komplex. Andererseits sind verschiedene wichti-ge Bausteine bis heute nicht abschliessend definiert bzw. es besteht für verschiedene Aspektekein tragfähiger Konsens. Beispielsweise ist weder national noch international definitiv geklärt,3 z.B. Schöffski/Schumann 2008:144.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | EINLEITUNG
  • 14. 14|was etwa unter Gesundheit oder notwendigem medizinischem Bedarf effektiv zu verstehen ist –– zwei in diesem Kontext zentrale Konzepte. Aus diesem Grund sind die AutorInnen und dieBegleitgruppe die Fragestellung mit einer angemessenen Bescheidenheit angegangen, in dererwähnten Absicht einen nützlichen Beitrag zu dieser Diskussion beizusteuern.1.3. METHODISCHES VORGEHENUm die Fragestellungen zu bearbeiten, wurden die relevante Literatur analysiert und Interviewsmit ausgewählten ExpertInnen geführt.LiteraturanalyseDie Hauptgrundlage dieser Arbeit bildet eine systematische Auswertung der inländischen undausländischen Literatur. In die Analyse einbezogen wurden ökonomische Grundlagenwerke4,Papers und Artikel aus wissenschaftlichen Literaturdatenbanken5 sowie weitere über eine Inter-netrecherche erfasste Literatur zum Thema Schwellenwerte, ihre theoretische Fundierung undihre generellen und gesundheitspolitischen Anwendungen.ExperteninterviewsDie Experteninterviews dienten dazu, ausgewählte Aspekte der theoretischen Ansätze sowie derpraktischen Anwendung zu ergänzen und zu präzisieren. Dabei ging es vor allem darum, weitereHinweise auf theoretische Ansätze und praktische Anwendungen zu erhalten, Argumente fürund wider von Schwellenwerten zu sammeln und die in der Literaturanalyse gewonnenen Er-kenntnisse zu validieren. Die Interviews wurden telefonisch und persönlich durchgeführt.4 z.B. Schöffski/Schumann 2008.5 EconLit, MedLine etc.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | EINLEITUNG
  • 15. |15Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die befragten Personen: BEFRAGTE EXPERTINNEN Name Funktion Institution Fokus Jean-Blaise Medizinischer Direktor Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) medizinische Wasserfallen Sichtweise Brigitte Tag Professorin für Straf- Lehrstuhl für Strafrecht, Strafprozessrecht und Juristische recht, Strafprozessrecht Medizinrecht Universität Zürich, Medical Board Sichtweise und Medizinrecht Zürich Valerie Junod Professeure associée Département de droit des affaires et fiscalité et Juristische Institut de recherche en management Sichtweise Universität Lausanne Samia Hurst Physician and bioethi- Geneva University Medical School Ehtische cist, Assistant professor Sichtweise Frank Mathwig Theologe Schweizerischer Evangelischer Kirchenbund ethische (SEK),Institut für Systematische Theologie, Uni Sichtweise BernTabelle 11.4. EINBETTUNG DER FRAGESTELLUNGIm Vordergrund der vorliegenden Studie stehen monetäre Schwellenwerte und ihre Anwendungin der Gesundheitspolitik. Schwellenwerte dürfen aber nicht isoliert betrachtet werden. Schwel-lenwerte müssen in einem breiteren Kontext, nämlich der Frage der Grenzen der Leistungsfähig-keit des Gesundheitssystems bzw. zu den Grenzen der solidarischen Finanzierung von Gesund-heitsleistungen, gesehen werden. Zu diesem Thema wird in der Schweiz seit einigen Jahren einewissenschaftliche Debatte geführt. Diese sogenannte „Rationierungsdebatte“ beschäftigt sichmit der Frage, inwieweit es notwendig ist, eine Grenze der solidarisch finanzierten Gesundheits-versorgung zu ziehen und wie eine gerechte Verteilung der Ressourcen bei einer Begrenzungaussehen könnte (Zimmermann-Acklin 2007). Der Kontext zu dieser Frage wird im Folgendenkurz dargestellt:Steigendes Angebot und steigende BedürfnisseUnter Fachleuten weitgehend unbestritten ist, dass verschiedene Ursachen wie Alterung derGesellschaft, steigender Wohlstand, medizinisch-technischer Fortschritt und angebotsinduzier-te Nachfrage von Seiten der Leistungserbringer zu einer Ausweitung der medizinischen Leistun-gen führen. Der medizinisch-technische Fortschritt führt insbesondere dazu, dass immer mehrmedizinisch machbar wird. So geht beispielsweise der Trend hin zur personalisierten Medizin,bei der Medikamente auf Basis von genetischen Untersuchungen der Patienten vergeben wer-den. Auch fehlende Sparanreize für die Leistungserbringer im schweizerischen Gesundheitssys-tem tragen zu einer Mengenausweitung medizinischer Leistungen bei. Das grosse medizinischeINFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | EINLEITUNG
  • 16. 16|Angebot zieht Ansprüche und Bedürfnisse der PatientInnen und der Bevölkerung nach sich. DiePatientInnen erwarten, dass sie das volle Angebot des medizinisch Nützlichen in Anspruch neh-men können und dies durch die solidarisch finanzierte Krankenversicherung gedeckt wird.Begrenzte RessourcenDen steigenden Bedürfnissen stehen letztlich beschränkte Ressourcen gegenüber. Auch wenndie Ressourcen im Prinzip nicht beschränkt sind, stösst die solidarische Finanzierung des Ge-sundheitssystems irgendwann an Grenzen der gesellschaftlichen Tragfähigkeit. Das wirft dieFrage auf, inwieweit diese Ressourcen in der Schweiz bereits erschöpft sind. Zu dieser Fragegehen die Meinungen in der Fachwelt auseinander. Von Wohlfahrtsökonomen wird grundsätzlichinfrage gestellt, ob mit dem derzeitigen Budget das optimale Versorgungsniveau erzielt wird,welches den Nutzen der Bevölkerung maximiert. Es ist denkbar, dass die Bevölkerung eine hö-here Zahlungsbereitschaft für Leistungen des Gesundheitswesens hat, als sie bisher für dieGrundversicherung ausgibt. Die Umfrage Gesundheitsmonitor des gfs Instituts 20116 zeigt bei-spielsweise, dass die Bevölkerung eine Präferenz für einen breiten Zugang zu Leistungen desGesundheitswesens hat. So sind 68% der Befragten eher dagegen, auf Behandlungen aus Kos-tengründen zu verzichten. Ein höheres Versorgungsniveau hätte jedoch zur Folge, dass Einspa-rungen in anderen öffentlichen Bereichen wie beispielsweise im Bildungsbereich gemacht wer-den oder die Prämien/Steuern erhöht werden müssten. Gemäss der Umfrage stossen auch höhe-re Zwangsabgaben auf wenig Akzeptanz bei der Bevölkerung7. Dies verdeutlicht, dass der Staatdie Steuern und damit das Versorgungsniveau nicht beliebig erhöhen kann, da dies ab einemgewissen Niveau nicht den Präferenzen der Bevölkerung entspricht. Letztendlich sind öffentli-che Ausgaben auch durch die Wertschöpfung des Landes begrenzt, selbst wenn eine 100%-igeZahlungsbereitschaft für die Gesundheit vorhanden wäre.Rationierung und RationalisierungIn der Debatte um die Grenzen der solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgung vertreten ausden oben genannten Gründen einige Fachleute und Politiker die Position, dass in Zukunft nichtmehr alle medizinisch notwendigen Leistungen aus der Grundversicherung gedeckt werdenkönnen, also eine Rationierung der Leistungen stattfinden muss.6 Zu berücksichtigen ist, dass die Umfrage Gesundheitsmonitor wissenschaftlich umstritten ist. Der Befragung werden methodi- sche Mängel in Form von suggestiven Fragen vorgeworfen. Dennoch liefert die Studie Hinweise auf die Präferenzen der Bevölke- rung zumal keine alternativen Studienergebnisse zu dieser Frage vorliegen.7 Bei der Frage, wie die durch teure Medikamente entstehenden Kosten getragen werden könnten, votierten nur 4.7% der befrag- ten Frauen bzw. 7.4% der befragten Männer für Steuererhöhungen.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | EINLEITUNG
  • 17. |17 Der Begriff der Rationierung ist in der Schweiz grundsätzlich stark umstritten, emotionalaufgeladen und wird häufig mit dem als negativ empfundenen Vorenthalten medizinisch not-wendiger Leistungen assoziiert. Es drängt sich daher eine Klärung des Begriffs der Rationierungauf. Eine in der Schweizer Debatte häufig verwendete Definition, die nicht ausschliesslich aufnotwendige Leistungen beschränkt ist, lautet: „Rationierung meint das Vorenthalten notwendi-ger oder nützlicher Leistungen bzw. die Einschränkung des Zugangs zu denselben aus finanziel-len Gründen oder wegen einer durch andere Faktoren bedingten Ressourcenknappheit“. An die-ser Definition wird kritisiert, dass die Gleichsetzung von Rationierung mit Vorenthaltung prob-lematisch sei, da Vorenthaltung erstens voraussetze, dass ein Anspruch auf Leistungen bestehtund zweitens suggeriere, dass der Person der Zugang zu der Leistung völlig verwehrt und keinZukauf aus eigenen Mitteln zugelassen sei (Breyer 2007). Im Kontext des Schweizerischen Ge-sundheitssystems ist diese Definition daher nicht ganz zutreffend, da Leistungen, die nichtdurch die Grundversicherung gedeckt sind, prinzipiell durch eine private Zusatzversicherungoder durch „Out-of-pocket“-Zahlungen in Anspruch genommen werden können. Damit kann essich bei einer expliziten Begrenzung der Leistungen aus der Grundversicherung nur um eineexplizite weiche Rationierung handeln (siehe Box, Formen der Rationierung). Formen der Rationierung (Deutscher Ethikrat 2011) › Explizite (offene) vs. implizite (verdeckte) Rationierung: Die Unterscheidung betrifft den Um- gang der Entscheidungsträger mit der Rationierungsproblematik. Explizite Rationierung be- deutet, dass diese transparent gemacht wird. Die Rationierungskriterien werden dabei öffent- lich bekannt gemacht und allgemein verbindlich geregelt sowie dem Patienten mitgeteilt (z.B. Ausschluss bestimmter Risiken oder Leistungen, Versorgungsstandards etc.). Implizite Ratio- nierung bedeutet hingegen, dass Leistungsbegrenzungen ohne transparente Kriterien erfol- gen, z.B. unter dem Deckmantel von angeblich blossen Rationalisierungsmassnahmen. › Harte vs. weiche Rationierung: Harte Rationierung bedeutet, dass die Bevölkerung sich keine aus der solidarisch finanzierten Versicherung ausgeschlossenen Leistungen im In- oder Aus- land privat zukaufen kann und z.B. durch eine entsprechende private Zusatzversicherung ver- schaffen darf. Eine weiche Rationierung lässt eine solche Zusatzversorgung aus eigener Finan- zierung zu. › Direkte vs. indirekte Rationierung: Bei dieser Unterscheidung geht es um den Mechanismus der Rationierung. Bei der direkten Rationierung wird die Versorgung bestimmter Patienten oder Patientengruppen direkt von der solidarischen Finanzierung ausgeschlossen. Die indirek- te Rationierung erfolgt über Budgetierungen oder andere Massnahmen, die zu Knappheit in bestimmten Bereichen führen.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | EINLEITUNG
  • 18. 18|Einige Fachleute sind der Meinung, dass in der Schweiz bereits eine verdeckte Rationierungstattfindet, d.h. dass Leistungserbringer aufgrund von Sparanreizen Patienten teurere Behand-lungsalternativen vorenthalten. Einige Fachleute fordern daher, dass die Rationierung transpa-rent nach explizit definierten Kriterien erfolgen sollte. Von vielen Seiten wird entgegen gehal-ten, dass man noch nicht am Punkt der Rationierung angelangt ist und stattdessen Rationalisie-rungspotenziale am Krankenbett (Verzicht auf weitere Abklärungen, unnötige Operationen,Abwägen bei Verschreibung von Medikamenten etc.) sowie auf Ebene des Gesundheitssystems(Expertenpool zur schnelleren Erkennung von seltenen Krankheiten, Ärztenetzwerke, Anreiz-modelle etc.) ausgeschöpft werden können ohne die Qualität der Versorgung damit zu beein-trächtigen. Geht man davon aus, dass trotz Ausschöpfen aller Rationalisierungspotenziale das medizi-nisch Notwendige nicht in vollem Umfang den PatientInnen solidarisch finanziert zur Verfügunggestellt werden kann, stellt sich erstens die Frage, bis zu welcher Grenze die nachgefragten Leis-tungen angeboten werden und zweitens, nach welchen Kriterien sie zugeteilt werden. Sowohldie Festlegung einer Obergrenze als auch die Festlegung von Kriterien stellen eine expliziteRationierung dar. Im Schweizerischen Gesundheitssystem sind solche Rationierungskriterienbisher nicht explizit verankert. Zwar enthält der Grundleistungskatalog Einschränkungen (z.B.in Form von Positivlisten)8 und es gilt für die im Grundleistungskatalog enthaltenen Leistungen,dass die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien)erfüllt sein müssen. Die WZW-Kriterien verfolgen jedoch das Ziel, nur Leistungen zu vergüten,die aus Kosten-Nutzen-Gründen gerechtfertigt sind, und nicht aufgrund von beschränkten Res-sourcen, die Verteilung zu regeln. Bis zum Morbus Pompe-Urteil gab es bisher auch keinen Fall,welcher allein gestützt auf das Gebot der wirtschaftlichen Behandlungsweise, im Einzelfall dieFinanzierung aus der Grundversicherung, verweigerte (Meyer 2011).Schwellenwerte als eine Möglichkeit der Allokation begrenzter RessourcenSchwellenwerte sind als eine Möglichkeit zur Allokation begrenzter Ressourcen zu betrachten.Grundsätzlich sind verschiedene Möglichkeiten zur Verteilung der Mittel der solidarisch finan-zierten Krankenversicherung denkbar: Verteilung nach ethischen Prinzipien, nach Schweregradder Krankheit, nach sozialen Kriterien, nach Selbstverschuldung/Nicht-Verschuldung etc. Die indieser Studie untersuchten Schwellenwerte legen zur Verteilung der Ressourcen das Kriteriumder Kosten-Wirksamkeit (Kosten pro gewonnenes (qualitäts-bereinigtes) Lebensjahr) zugrunde.8 Im Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) sind die Leistungen, die unter die Leistungspflicht fallen bzw. eben nicht fallen, aufgeführt.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | EINLEITUNG
  • 19. |19Das heisst, es werden medizinische Leistungen priorisiert, die ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweisen. Der Schwellenwert bildet die Obergrenze der Kosten-Wirksamkeit, welchegerade noch akzeptiert wird und bis zu der medizinische Leistungen von der solidarischen Kran-kenversicherung erstattet werden. Ein solcher Schwellenwert ist im Schweizerischen Gesundheitswesen nicht festgelegt. DasBundesgericht erwähnt allerdings in seinem Morbus Pompe-Urteil einen Schwellenwert von CHF100‘000 pro qualitäts-bereinigtes Lebensjahr, welcher als „angemessen“ gelte. Dabei verweist eszwar auf gesundheitsökonomische Studien; die Fundierung dieses Werts bleibt jedoch unklar.99 Das BAG erwähnt in einem Rundschreiben an die Versicherer explizit, dass es auf die strikte Anwendung eines Schwellenwerts verzichtet wird.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | EINLEITUNG
  • 20. 20|Die folgende Grafik veranschaulicht, wie Schwellenwerte in den Kontext der Rationierungsde-batte eingeordnet werden können. EINBETTUNG DER SCHWELLENWERTE IN DEN KONTEXT DER RATIONIERUNGFigur 1 Quelle: Eigene Darstellung.1.5. GLIEDERUNG DES BERICHTSWir beginnen unsere Analyse mit eine kurzen Darstellung verschiedener theoretischer Sichtwei-sen zur Frage der Rationierung (Kapitel 2). Anschliessend stellen wir das Schwellenwertkonzeptund die Ansätze vor, mit denen Schwellenwerte festgelegt werden können (Kapitel 3). Im Kapitel4 werden die Vorteile und Grenzen des Schwellenwertkonzepts diskutiert und mögliche Alterna-INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | EINLEITUNG
  • 21. |21tiven aufgezeigt. Es folgt eine Übersicht über die praktische Anwendung von expliziten undimpliziten Schwellenwerten, insbesondere im Gesundheitsbereich in ausgewählten Ländern undin der Schweiz (Kapitel 5). Das letzte Kapitel fasst die wichtigsten Erkenntnisse zusammen (Ka-pitel 6).INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | EINLEITUNG
  • 22. 22|2. THEORETISCHE SICHTWEISEN ZUR RATIONIERUNGBevor auf die Schwellenwerte näher eingegangen wird, werden in diesem Kapitel verschiedeneSichtweisen zur Grundthematik der Rationierung dargestellt.2.1. ETHISCHE SICHTWEISEAus Sicht der Ethik verstösst die Rationierung von medizinischen Leistungen gegen ein grund-sätzliches ethisches Prinzip der Menschenwürde.10 Denn Rationierung impliziert, dass es Lebengibt, welches nicht lebenswert ist bzw. dass es gesellschaftlich akzeptabel ist, „unlebenswertes“Leben nicht zu retten. Aus diesem Grund stellt die medizinische Versorgung eine Notwendigkeitdar. Der Begriff der „medizinischen Notwendigkeit“ ist in der Medizinethik etabliert und besagt,dass Bedingungen erfüllt sein müssen, unter denen eine medizinisch indizierte Versorgung vonPatienten mit dem Ziel der Wiederherstellung der Gesundheit auf der Basis gegenwärtiger medi-zinischer Standards stattfinden kann. Die Rationierung darf also nicht die medizinische Grund-versorgung beschränken, welche zur Erhaltung der Menschenwürde notwendig ist. Innerhalbder Zusatzversorgung ist aus Knappheitsgründen und Gründen ökonomischer Effizienz eineRationierung rechtfertigbar. Aus Sicht der Medizinethik stellt sich daher die Frage, ob es sichbei Rationierungen medizinischer Leistungen um das Vorenthalten von notwendigen Leistungenhandelt oder ob die Rationierung nur die Einschränkung von über das notwendige Mass hinaus-gehenden Leistungen umfasst (Mack 2001). Liegt eine Situation vor, in der medizinisch notwendige Leistungen aufgrund von Budget-restriktionen nicht ausreichend vorhanden sind, so wird die Rationierung aus sozialethischerSicht als ein notwendiges Übel akzeptiert. Die Sozialethik versucht, die Frage des geringerenÜbels zu lösen, welche Grundgüter Menschen angesichts eines „Menschenrechts auf Gesundheit“keinesfalls vorenthalten werden dürfen. Rationierung wird von dieser ethischen Perspektive alsoals eine Problematik innerhalb des sozialpolitischen Systems betrachtet, bei der es darum geht,Gerechtigkeitskriterien für die Verteilung und Zuteilung von einem Grundgut zu entwickeln, dieeine menschenrechtliche und menschenwürdige Versorgung sicherstellen können (Mack 2001).GerechtigkeitsprinzipienÜber die Frage der gerechten Allokation von Ressourcen existiert in der Ethik ein Konflikt zwi-schen den folgenden zwei Ethikschulen. Diese beiden Prinzipien bilden die Pole möglicher An-10 Unabhängig von der Richtung der Ethik.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | THEORETISCHE SICHTWEISEN ZUR RATIONIERUNG
  • 23. |23sätze. Dazwischen existiert eine ganze Reihe von Ansätzen, welche eine Kombination bildenoder eine weniger extreme Haltung haben.› Utilitarismus (Bentham, Mill): Aus Sicht des Utilitarismus sollte das Ziel einer Gesellschaft die Maximierung der individuellen Nutzen sein. Dabei fliesst der Nutzen von jedem Individuum in gleichem Gewicht in die Berechnung des Gesamtnutzens ein. Die Verteilung der Gesundheits- leistungen erfolgt nach der Regel, dass der Gesamtnutzen der Gesellschaft maximiert ist, wobei der Nutzen einzelner Personen mit anderen Personen verrechnet werden kann. Mit dieser Regel liefert der Utilitarismus ein transparentes Gerechtigkeitskriterium, allerdings entsteht dadurch ein Konflikt zwischen individuellen Grundrechten und utilitaristisch berechneter Wohlfahrt (Nass 2009).› Egalitaristische Gerechtigkeitstheorie (z.B. Kant, Rawls): Die egalitaristische Ethik berücksich- tigt vor allem Rechte, Ansprüche und Pflichten der Menschen. Nach dieser Theorie besteht ein grundsätzlicher Anspruch auf Gleichheit von Grundfreiheiten und entsprechenden Grundgü- tern. Dieses Prinzip ergibt sich aus einem von Rawls angenommenen Urzustand, in dem Perso- nen ihre spätere Lage nicht kennen (Schleier der Ungewissheit). Daher haben die Personen ei- ne klare Präferenz für gewisse lebensnotwendige Grundgüter und würden sich für ein Gerech- tigkeitsprinzip entscheiden, in dem jeder Bürger ein gleiches Zugangsrecht zum System sozia- ler Leistungen erhalten würde. Im Fall einer unvermeidbaren Ungleichheit resultiert aus der Ungewissheit, ob man selbst zu den am wenigsten Begünstigtsten gehört, dass diese den grösstmöglichen Vorteil erhalten müssten (Differenzprinzip). Im Gegensatz zum Utilitarismus darf es beim Egalitarismus keine Wohlstandsmaximierung geben, da der Schaden des Einzel- nen nicht mit anderen Individuen verrechenbar ist. Aufgrund dieser verschiedenen Auffassungen von Gerechtigkeit lassen sich aus der ethi-schen Perspektive keine eindeutigen Kriterien zur Verteilung der Ressourcen ableiten, welcheals gerecht akzeptiert würden.2.2. JURISTISCHE SICHTWEISEDie Rationierung hat verschiedene rechtliche Aspekte. Aufgrund der in der Schweiz geltendenGesetzgebung steht eine Rationierung im Konflikt mit Grundrechten der Bundesverfassung. Sowerden durch die Rationierung von Leistungen zur Rettung und Erhaltung von Menschenleben,verschiedene Grundrechte angetastet. Auf der anderen Seite machen verschiedene Rechte esauch notwendig, die Begrenzung von medizinischen Leistungen explizit zu regeln. Im Folgen-den sind die für die Rationierung relevanten Rechte und Pflichten gemäss SchweizerischemRecht aufgeführt:INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | THEORETISCHE SICHTWEISEN ZUR RATIONIERUNG
  • 24. 24|› Recht auf Leben und persönliche Freiheit: Art. 10 Abs. 1 und 2 der BV räumen jedem Menschen ein Recht auf Leben sowie persönliche Freiheit, insbesondere auf körperliche und geistige Un- versehrtheit, ein.› Anspruch auf Hilfe in Notlagen: Gemäss Artikel 12 BV besteht eine verfassungsrechtliche Exis- tenzgarantie, wodurch die für die Erhaltung des Lebens notwendigen Gesundheitskosten (Not- hilfe) gedeckt sind. Damit hat jede Person ein Recht auf grundlegende Gesundheitsversor- gung, nicht aber ein allgemeines Recht die ganze verfügbare Gesundheitsversorgung zu erhal- ten (Guillod 2007).› Pflicht des Staates zur Bereitstellung einer Gesundheitsversorgung: Die Bundesverfassung verpflichtet Bund und Kantone dazu, dafür zu sorgen, dass jede Person die für ihre Gesundheit notwendige Pflege erhält und gegen die wirtschaftlichen Folgen von Alter, Invalidität, Krank- heit und Unfall versichert ist (Art. 41 BV). Dabei handelt es sich jedoch um Sozialziele und nicht um eigene Sozialrechte, aus denen Ansprüche auf staatliche Gesundheitsleistungen ab- geleitet werden können (Landolt 2009). Die Versorgungsansprüche bei Krankheit oder Unfall stehen mit Art. 117 BV unter einem ausdrücklichen Gesetzesvorbehalt. Der Artikel räumt dem Gesetzgeber die Kompetenz ein, die Voraussetzungen und den Umfang der Versicherungsleis- tungen im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und die Unfallversicherung (UVG) zu regeln.› Gleichstellung und Diskriminierungsverbot: Gemäss Art. 8 BV hat jede Person ein Recht auf Gleichstellung beim Zugang zur Gesundheitsversorgung im Rahmen der grundlegenden Ge- sundheitsversorgung. KVG Art. 13 hält zudem fest, dass die Versicherer die soziale Krankenver- sicherung nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit durchführen und die Gleichbehandlung der Versicherten gewährleisten müssen. Damit verstossen Rationierungen im Einzelfall wie z.B. das Vorenthalten von notwendigen medizinischen Leistungen gegen dieses Gebot der Rechts- gleichheit, wenn sie auf keinem stichhaltigen Motiv und keiner vernünftigen Begründung be- ruht (Guillod 2007). Umgekehrt kann es auch zu Konflikten mit dem Gebot der Rechtsgleich- heit kommen, wenn man nicht rationiert. So wurde dieses Argument der Rechtsgleichheit beim Bundesgerichtsentscheid zur Kostenübernahme des Medikaments Myozyme bei einer Patientin mit der seltenen Krankheit Morbus Pompe (BGE 136 V 395) angeführt. Gemäss Bundesgericht würde das Prinzip der Rechtsgleichheit verletzt, da die Kosten für einen Fall nicht verallgemei- nerungsfähig seien. Würden für alle Personen in der Schweiz mit einer ähnlich eingeschränk- ten Lebensqualität der gleiche Aufwand gewährleistet, so würden die heutigen Gesundheits- kosten um das 1.6-fache der heutigen Gesamtkosten des Gesundheitswesens überschritten. Das Bundesgericht geht in diesem Fall allerdings von einer tatsächlichen Begrenztheit der fi-INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | THEORETISCHE SICHTWEISEN ZUR RATIONIERUNG
  • 25. |25 nanziellen Mittel der obligatorischen Krankenversicherung aus, welche theoretisch nur durch das BIP beschränkt sind (Kesselring 2011).› Grundsatz der Verhältnismässigkeit des rechtstaatlichen Handelns: Gemäss Art. 5 Abs. 2 BV gilt das Verhältnismässigkeitsprinzip als Grundsatz des rechtsstaatlichen Handelns. In Bezug auf den Gesundheitssektor schreibt Art. 32 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) vor, dass die Leistungen der Krankenversicherung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (WZW-Kriterien). Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Leistung sind Kosten- Nutzen-Überlegungen zu treffen. Um die Kosten dem Nutzen gegenüberzustellen, fehlen dem Bundesgericht Kriterien bzw. eine Monetarisierung des Werts eines gewonnenen Lebensjahres oder gewonnener Lebensqualität. Dies zeigte sich ebenfalls im Bundesgerichtsentscheid zum Myozyme-Medikament, bei dem das Bundesgericht von einem Wert aus der bisherigen Recht- sprechung ausging. Aus rechtlicher Sicht ist daher die Bewertung von Menschenleben notwen- dig, um Rechtsfälle zu behandeln, bei denen die Finanzierung von lebenserhaltenden und le- bensverbessernden Massnahmen in Frage steht.› Aus Art. 17 des Strafgesetzbuches (StGB) lässt sich ableiten, dass Leben nicht gegeneinander abwägbar sind, sofern die Leben gleichwertig sind.11 Hier kann es zu Pflichtenkollisionen kommen. Bestehen hingegen Unterschiede in der Wertigkeit, dann ist das höherrangige Leben zu retten. Medizinisch umgesetzt bedeutet „höherrangig“ schwerer verletzt. Aus rechtlicher Sicht sind StGB und KVG nicht ganz konsistent. Auf der einen Seite fordert das KVG Wirtschaft- lichkeit. Wenn ein Arzt danach handelt, kommt er unter Umständen in Konflikt mit Art. 17 StGB. Hier besteht Klärungsbedarf.Zusammenfassend führt die Rationierung zu einem juristischen Problem, da sie a priori gegendas Prinzip der Gleichstellung verstösst und unter Umständen das Recht auf Leben und Hilfe inNotlagen antasten kann. Daher muss sich aus juristischer Sicht die Rationierung auf Kriterienstützen, um juristisch zulässig zu sein. Die bisher einzige gesetzliche Grundlage, welche Ratio-nierung regelt, ist das Transplantationsgesetz. Darin sind verschiedene Kriterien definiert. DieGleichbehandlung wird im Transplantationsgesetz beispielsweise über ein Lotteriesystem sicher-gestellt.2.3. MEDIZINISCHE SICHTWEISEGrundsätzlich gibt es aus medizinischer Sicht keine Gründe, eine medizinisch sinnvolle Mass-nahme zu unterlassen. Aus Sicht der Akteure in der Gesundheitsversorgung (Kliniken, ÄrztIn-11 Art. 17 StGB: Wer eine mit Strafe bedrohte Tat begeht, um ein eigenes oder das Rechtsgut einer anderen Person aus einer unmit- telbaren, nicht anders abwendbaren Gefahr zu retten, handelt rechtmässig, wenn er dadurch höherwertige Interessen wahrt.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | THEORETISCHE SICHTWEISEN ZUR RATIONIERUNG
  • 26. 26|nen, Pflegepersonal etc.) steht das Medizinpersonal jedoch unter dem Druck von ökonomischenZwängen des Gesundheitssystems z.B. in Form von Restriktionen in der notwendigen In-frastruktur. Durch die Abwesenheit von klaren Regeln zur Rationierung kommt es implizit zurRationierung von medizinischen Leistungen. Dadurch leidet einerseits die Behandlungsqualität,andererseits können ÄrztInnen gezwungen sein, entgegen ihrem ärztlichen Ethos zu handeln.In einer Studie, in der praktizierende Mediziner zu ihrem Rationierungsverhalten befragt wur-den, bestätigen ÄrztInnen, dass sie regelmässig Rationierungsentscheidungen treffen (Hurst etal. 2007a). Dabei zeigte sich, dass ÄrztInnen die Rationierung von Leistungen grundsätzlichnicht infrage stellen, sondern sich klarere Regeln wünschen, auf die sie sich bei einer Entschei-dung am Krankenbett stützen können.2.4. PUBLIC HEALTH SICHTWEISEPublic Health Experten sind der Auffassung, dass aufgrund des beschränkten Gesundheitsbud-gets bereits eine (implizierte) Rationierung im Gange ist. Sie befürworten aus zwei Gründenexplizite Regeln für die Verteilung der Mittel. Erstens ist es das erklärte Ziel der Public Health,den bestmöglichen Gesundheitszustand in der Bevölkerung zu erreichen. Zweitens erkenntPublic Health die Existenz von gesundheitlichen Ungleichheiten in der Bevölkerung an und willdiese beheben. Beides lässt sich aus Public Health Sicht besser mit einer expliziten Priorisierungals einer impliziten Rationierung erreichen, wobei diese beiden Ziele auch im Widerspruch zuei-nander stehen können. Den grösstmöglichen Gesundheitszustand für die Bevölkerung zu erzie-len, kann auf Kosten von Bevölkerungsgruppen gehen, insbesondere wenn sie kostenintensiveKrankheiten aufweisen. Daher braucht es aus Public-Health Sicht in einem solidarisch finanzier-ten Gesundheitssystem eine öffentliche Debatte, in der man sich auf Werte und eine Definitionvon Gerechtigkeit einigt (Santos-Eggimann 2007).2.5. GESUNDHEITSÖKONOMISCHE SICHTWEISEDie Ökonomie sieht die Rationierung als eine Notwendigkeit für rationale politische Entschei-dungen an. Sie geht davon aus, dass die für das Gesundheitswesen zur Verfügung stehendenMittel nicht ausreichen, um alle möglichen Massnahmen zu finanzieren. Grund hierfür ist, dassfür Gesundheitsleistungen kein Marktpreis existiert und daher eine Tendenz zur Übernachfragebesteht (Sax 2007). Dass eine kollektiv finanzierte Grundversorgung gewährleistet werden muss,ist aus Sicht der meisten ÖkonomInnen daher unabdingbar. So steht die Gesellschaft vor derHerausforderung, den Umfang der Grundversorgung zu bestimmen und die verfügbaren Mittelmöglichst effizient und fair zu verteilen. Weil politische Entscheidungen ohnehin regelmässiggetroffen werden müssen und damit implizit Abwägungen zwischen der Verlängerung von statis-INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | THEORETISCHE SICHTWEISEN ZUR RATIONIERUNG
  • 27. |27tischen Menschenleben und Kosten getroffen werden, ist es aus Sicht der Ökonomie sinnvoller,die Entscheidungen auf Basis von transparenten ökonomischen Prinzipien explizit zu machen.Die explizite Bewertung hat aus dieser Sicht den Vorteil, dass die notwendige Rationierung be-wusst und konsistent diskutiert werden kann und letztendlich eine faire und effiziente Vertei-lung der verfügbaren Ressourcen ermöglicht wird (vgl. z.B. Breyer et al. 2003, Schöffski, Schu-mann 2008). Die Frage der fairen Verteilung überlässt die Ökonomie dabei anderen Disziplinen.Zur effizienten Verteilung der Ressourcen liefert die Ökonomie jedoch Theorien und Konzepte.Sie geht davon aus, dass der Mensch sein Handeln nach einem rationalen Kalkül ausrichtet unddaher nach den Nutzen maximieren will. Die ökonomischen Konzepte zur effizienten Mittelver-teilung im Gesundheitswesen werden im Kapitel 3 detailliert beschrieben.2.6. FAZITDie verschiedenen Sichtweisen zur Rationierung und Verteilung begrenzter Ressourcen weisenzum Teil Gemeinsamkeiten auf:› Alle wissenschaftlichen Disziplinen akzeptieren prinzipiell, dass eine gewisse medizinische Grundversorgung für jedes einzelne Gesellschaftsmitglied garantiert sein muss.› Die Ökonomie, Ethik, Public Health und mehrheitlich die Mediziner befürworten grundsätzlich eine explizite Rationierung bzw. transparente Allokationskriterien, wenn davon ausgegangen werden muss, dass die Ressourcen für medizinische Leistungen beschränkt sind.› Die Logik der Kosten-Wirksamkeit in der Gesundheitsökonomie bewegt sich innerhalb der uti- litaristischen Vorstellungen von Ethik. Gesundheitsleistungen sollen so erbracht werden, dass der zu erwartende Gesundheitseffekt maximiert wird.› Die Gesetzgebung sieht als Zuteilungskriterien von medizinischen Leistungen die Wirksam- keit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit vor. Damit enthält die Gesetzgebung auch öko- nomische Kriterien bei der Verteilung der Mittel.Zum Teil bestehen jedoch auch erhebliche Widersprüche zwischen den beschriebenen Sichtwei-sen:› Rationierung, die auf dem utilitaristischen Prinzip basiert und den Gesamtnutzen auf Kosten von Einzelpersonen maximiert, widerspricht dem ethischen und rechtlichen Gleichheitsprinzip sowie dem Public Health Ziel des gleichen Zugangs zur Gesundheitsversorgung für alle Bevöl- kerungsgruppen. Nach dem Gleichheitsprinzip entspricht das Leben eines Menschen demjeni- gen eines anderen, unabhängig davon, ob es sich dabei um ein glückliches oder freudloses bzw. wirtschaftlich wertvolles oder wirtschaftlich armes Leben handelt.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | THEORETISCHE SICHTWEISEN ZUR RATIONIERUNG
  • 28. 28|› Die Ökonomie und der Utilitarismus in der Ethik berücksichtigen neben der Maximierung der Gesundheitseffekte bei der Allokation der Ressourcen keine anderen gesellschaftlichen Präfe- renzen. Insbesondere gerechtigkeitstheoretische Überlegungen wie in der Theorie des Egalita- rismus bleiben in diesen Ansätzen ausgeklammert. So müssten beispielsweise nach dem Ge- rechtigkeitsprinzip, die Behandlung schwerer lebensbedrohlicher Erkrankungen gegenüber geringfügigen Gesundheitsstörungen Vorzug haben. Die Versorgungspriorität ist beim Utilita- rismus jedoch ausschliesslich auf der Logik der Kosten-Wirksamkeit definiert.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | THEORETISCHE SICHTWEISEN ZUR RATIONIERUNG
  • 29. |293. ÖKONOMISCHE ANSÄTZE ZUR FESTLEGUNG VON SCHWELLEN- WERTENIn der Ökonomie existieren verschiedene theoretische Ansätze, mit denen Schwellenwerte alsEntscheidungsgrundlage für die Allokation von Ressourcen festgelegt werden können. Grund-sätzlich muss zwischen zwei verschiedenen Konzepten von Schwellenwerten unterschieden wer-den:1. Schwellenwerte, die einen akzeptierten Preis bzw. ein akzeptiertes Kosten-Wirksamkeits- Verhältnis darstellen, bis zu dem medizinische Leistungen vergütet werden. Diese Schwel- lenwerte stellen eine Begrenzung des Wertes dar, während die Menge der Leistungen unbe- schränkt ist. Das Budget für die Gesundheit (= Wert x Menge) ist damit nur zum Teil einge- schränkt und wird auf diese Weise optimiert.2. Schwellenwerte, die auf einem gegebenen Budget basieren und bei denen das „Outcome“, also die Gesundheit, unter dem gegebenen Budget optimiert wird.Ad 1) Beim ersten Konzept bildet der Schwellenwert ein akzeptiertes Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis12 bzw. einen akzeptierten Wert für ein gerettetes Lebensjahr. Um diesen “akzeptier-ten“ Wert zu ermitteln, muss eine monetäre Bewertung des Lebens bzw. von Lebensjahren oderQALYs13 explizit vorgenommen werden. Die monetäre Bewertung kann einerseits auf Basis desökonomischen Nutzens für die Gesellschaft bestimmt werden, d.h. aus dem finanziellen Wert,den ein Leben bzw. ein Lebensjahr oder QALY zur Gesellschaft beisteuert. Dabei handelt es sichum ressourcenökonomische Ansätze wie den Humankapitalansatz. Andererseits kann der mone-täre Wert auch wohlfahrtsökonomisch ermittelt werden, d.h. auf Basis der individuellen Präfe-renzen der Bürger (Zahlungsbereitschaftsansatz). Für das Gesundheitsbudget besteht bei dieserHerangehensweise keine Beschränkung, sondern es resultiert ein aus Sicht der Ressourcenöko-nomie bzw. Wohlfahrtsökonomie optimales Budget, das mit der Aufnahme neuer Massnahmenvariiert. Damit ist der Entscheidungsträger bei dieser Herangehensweise mit dem Problem derFinanzierbarkeit („Affordability“) konfrontiert.12 Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis = Verhältnis zwischen den Kosten und dem dadurch erzielten Gesundheitseffekt. Zur Messung des Gesundheitseffekts wird in der Regel ein gerettetes Leben, ein Lebensjahr oder QALY verwendet.13 Das QALY-Mass (quality-adjusted life-year) verbindet Lebensdauer und Lebensqualität. Es gewichtet die zusätzlichen Lebens- jahre infolge einer Intervention mit der Lebensqualität. So entspricht ein QALY einem zusätzlichen Lebensjahr mit einer unein- geschränkten Lebensqualität oder zwei zusätzlichen Lebensjahren mit einer Lebensqualität von 50%.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ÖKONOMISCHE ANSÄTZE ZUR FESTLEGUNG VONSCHWELLENWERTEN
  • 30. 30|Ad 2) Beim zweiten Konzept ist ein beschränktes Budget für die Kosten der Massnahmen vorge-geben, und der Schwellenwert ergibt sich aus der Maximierung des Nutzens unter dieser Budge-trestriktion. Im Unterschied zum ersten Konzept berücksichtigt dieses Konzept, wie viele Res-sourcen die Aufnahme einer Massnahme in den Leistungskatalog binden würde, und es wirdkeine monetäre Bewertung des Lebens bzw. von Lebensjahren oder QALYs vorgenommen. Viel-mehr wird der Gesundheitseffekt von medizinischen Leistungen unter einer Budgetrestriktionoptimiert. Das heisst, alle medizinischen Massnahmen werden ihrer Kosten-Wirksamkeit nachpriorisiert, bis das Budget aufgebraucht ist. Dieses Konzept liegt dem Schattenpreisansatz unddem Opportunitätskostenansatz zugrunde. Der Opportunitätskostenansatz geht etwas weiter alsder Schattenpreisansatz und berücksichtigt bei der Optimierung des Nutzens auch den Nutzenaus einer alternativen Verwendung der Mittel in Nicht-Gesundheitssektoren (Schöffski, Schu-mann 2008).Die folgende Grafik liefert eine Übersicht über die zwei Konzepte von Schwellenwerten und dieverschiedenen Ansätze, mit denen diese Schwellenwerte ermittelt werden können. Die Ansätzewerden in den folgenden Kapiteln mit ihren Vor- und Nachteilen detaillierter beschrieben. ÜBERSICHT SCHWELLENWERTANSÄTZEFigur 1 Quelle: Eigene Darstellung.3.1. HUMANKAPITALANSATZHinter dem Humankapitalansatz steckt die Idee, dass der Mensch so viel wert ist, wie er – inmonetarisierter Form – an die Produktion einer Volkswirtschaft beiträgt. Umgekehrt misst sichder Wert des Lebens an dem Verlust an Humankapital, der aus dem Tod des Menschen oderKrankheit resultiert. Damit handelt es sich um ein produktionsorientiertes Konzept, hinter demzwei Annahmen stehen:INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ÖKONOMISCHE ANSÄTZE ZUR FESTLEGUNG VONSCHWELLENWERTEN
  • 31. |31› Erstens wird die Wertschätzung des Einzelnen durch den Beitrag bestimmt, den er zum Wohl- ergehen seiner Mitbürger leistet.› Zweites ist das Bruttosozialprodukt für das Wohlergehen der Gesellschaft ein geeignetes Krite- rium (Breyer et al. 2003).Der Verlust des Humankapitals wird anhand des durch Krankheit oder Tod entgangenen Ein-kommens berechnet. Konkret wird die Zeit des Ausfalls mit einem spezifischen Lohnsatz multi-pliziert. Als Lohnsatz werden häufig alters- und geschlechtsspezifische Durchschnittslöhne ver-wendet. Die Arbeitsausfallzeit setzt sich zusammen aus Arbeitsunfähigkeitstagen, Erwerbsunfä-higkeitszeit und dem Wegfall von Restlebensarbeitszeit durch Tod. Beim vorzeitigen Tod einererwerbstätigen Person wird das bis an das statistisch zu erwartende Lebensende zukünftige Ein-kommen des Patienten auf den Gegenwartszeitpunkt abdiskontiert. Ein Vorteil des Humankapitalansatzes ist, dass der Wert relativ leicht operationalisierbar ist.Daher wird er auch in Kosten-Nutzen-Analysen häufig angewendet. Der Humankapitalansatz istjedoch mit methodischen und ethischen Problemen verbunden. Ein grosser Kritikpunkt des Hu-mankapitalansatzes bezieht sich auf eine mögliche Diskriminierung all derjenigen Personen-gruppen, die nicht auf dem Arbeitsmarkt aktiv sind, wie etwa im Haushalt tätige Personen,14Rentner, Studenten oder Erwerbsunfähige. Zweitens wird dem Humankapitalansatz vorgewor-fen, nur einen Teil der durch die Krankheit oder Tod bedingten indirekten Kosten (=indirekterNutzen aus Verlängerung des Lebens) abzubilden. Durch die ausschliessliche Fokussierung aufProduktivitätsverluste wird der Nutzen aus dem (verlängerten) Leben nicht aus individuellerSicht bewertet, sondern ausschliesslich aus der Sicht der Volkswirtschaft. Aus wohlfahrtsöko-nomischer wie auch medizinischer Sicht fehlt der Einbezug des Werts der Freude am Leben undder Lebensqualität.3.2. ZAHLUNGSBEREITSCHAFTSANSATZDas Ziel des Zahlungsbereitschaftsansatzes (häufig auch als Willingness-to-Pay-Ansatz bezeich-net) ist es, den Wert des Lebens und der Gesundheit auf Basis der individuellen Einschätzungenin Geldeinheiten zu erfassen (Breyer et al. 2003). Auf Basis der Zahlungsbereitschaften könnenSchwellenwerte ermittelt werden. Im Vergleich zu anderen Ansätzen gehen somit auch Aspekte der erwarteten Lebensqualitätmit in die Bewertung ein. Die Angaben zur Zahlungsbereitschaft können dadurch weit über dieProduktionsverluste durch Krankheit oder Tod hinausführen. Mit der Zahlungsbereitschaft wird14 Betreuung von Kindern, Angehörigen.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ÖKONOMISCHE ANSÄTZE ZUR FESTLEGUNG VONSCHWELLENWERTEN
  • 32. 32|zudem nicht nur die produktive, sondern die gesamte Lebenszeit bewertet. Da mit dem Zah-lungsbereitschaftsansatz die Präferenzen der Bevölkerung gemessen werden, handelt es sich umeinen wohlfahrtsökonomischen Ansatz. Beim Zahlungsbereitschaftsansatz wird der Wert eines Lebens nicht direkt, sondern der Wertder Risikominderung aus einer Massnahme erhoben. Um den individuellen Wert des Lebens dar-aus zu ermitteln, muss der Wert der Risikominderung auf ein statistisches Leben/Lebensjahr/QALY hochgerechnet werden. Die Aggregation dieser individuellen Zahlungsbereitschaften fürein statistisches Leben ergibt den Wert, den die Gesellschaft für die Rettung eines Le-bens/Lebensjahrs/QALYs zu zahlen bereit ist (Value of Statistical Life Year, monetärer Wert QA-LY). Zur Erhebung der Bewertung der Risikominderung existieren grundsätzlich zwei Methoden,die im Anhang näher ausgeführt werden.Schwellenwerte auf Basis des ZahlungsbereitschaftsansatzesAus den individuellen Zahlungsbereitschaften können Schwellenwerte ermittelt werden. DerWert der Risikominderung wird dazu auf ein statistisches Leben/Lebensjahr/QALY hochgerech-net. Anschliessend werden die individuellen Zahlungsbereitschaften zu einer gesellschaftlichenZahlungsbereitschaft aggregiert. Ein bekanntes Mass auf Basis dieses Ansatzes ist der erwähnteValue of a Statistical Life (VSL). Ergebnisse aus empirischen Studien zeigen die Grössenordnungdes VSL zwischen 100 bis 200 mal dem BIP pro Kopf auf, wobei diese Werte in den meisten Fällenauf Basis der Wage-Risk-Methode (Revealed Preferences, vgl. Anhang) ermittelt wurde (Aldy,Viscusi 2003). Die Empirie zeigt zudem, dass die Zahlungsbereitschaft stark vom Einkommensowie vom Alter abhängig ist (Aldy, Visuci 2003, 2007). Vom Value of a Statistical Life kann derWert eines zusätzlichen Lebensjahres (Value of a Statistical Life Year) abgeleitet werden (Aldy,Viscusi 2003). Dieser kann wiederum mit der Lebensqualität gewichtet werden, wodurch einemonetäre Bewertung eines QALYs als Schwellenwert resultiert. Der Vorteil von Schwellenwerten auf Basis des Zahlungsbereitschaftsansatzes ist, dass er aufdem wohlfahrtsökonomischen Nutzenkonzept basiert und damit erstens nichtmonetäre Wertewie Glück etc. und zweitens auch andere Präferenzen wie z.B. der Nutzen aus Massnahmen aus-serhalb des Gesundheitswesens als Opportunitätskosten der medizinischen Leistungen in dieBewertung des Lebens einfliessen. Nicht berücksichtigt ist jedoch, dass Personen in der Regelnicht nur bereit sind, für ihre eigene Risikominderung zu zahlen, sondern auch für die andererMenschen (Schöffski 2008). Wohlfahrtsökonomisch problematisch ist auch, dass der Ansatz zwarprinzipiell versucht, die Präferenzen der Menschen zu maximieren, für die Festlegung einesSchwellenwerts die individuellen Zahlungsbereitschaften jedoch zu einer gesellschaftlichenZahlungsbereitschaft für ein Leben/Lebensjahr/QALY aggregiert werden müssen. Wenn die indi-INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ÖKONOMISCHE ANSÄTZE ZUR FESTLEGUNG VONSCHWELLENWERTEN
  • 33. |33viduellen Zahlungsbereitschaften aufgrund der Einkommensverteilung sehr heterogen sind,dann übersteigt der resultierende Wert die Zahlungsbereitschaft eines Teils der Gesellschafts-mitglieder, wodurch sich Wohlfahrtsverluste ergeben. Zudem hängt die Zahlungsbereitschaft fürein zusätzliches QALY auch von dem QALY in der Ausgangssituation bzw. vom Schweregrad einerKrankheit ab. Auf tiefem „QALY-Niveau“ sind Individuen wohl bereit, mehr für ein zusätzlichesQALY zu zahlen als auf einem hohen Niveau.3.3. SCHATTENPREISANSATZIst das Budget für medizinische Massnahmen ausdrücklich eingeschränkt, so kann ein Schwel-lenwert durch die Optimierung des Outcomes (Gesundheitseffekte) berechnet werden. DieserSchwellenwert wird unter dieser Methode als Schattenpreis bezeichnet. Das Optimierungskriterium bei diesem Ansatz ist die Kosten-Wirksamkeit. Die Kosten-Wirksamkeits-Verhältnisse aller medizinischen Massnahmen werden der Reihe nach, beginnendmit dem tiefsten Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis, aufgelistet. Massgebend ist dabei die Kosten-Wirksamkeit im Vergleich zu einer definierten Alternative – meist die aktuelle Standardbehand-lung (inkrementelle Kosten-Wirksamkeit). Die Massnahme, welche als letztes noch in das vorge-gebene Budget passt, bildet die Randmassnahme, aus der sich der Schattenpreis ergibt. DieserSchwellenwert bezeichnet somit die für die Gesellschaft maximale Zahlungsbereitschaft bzw.den letzten akzeptablen Preis pro Einheit Effektivität (z.B. QALY, gewonnenes Lebensjahr, geret-tetes Leben) (Schöffski, Schumann 2008). Vorteile dieser Methode sind die Transparenz, die theoretische Fundierung und der einheit-liche Bewertungsmassstab (das Kosten-Wirksamkeitsverhältnis). Gegen den Schattenpreisansatzspricht die grosse Fülle an Informationen, die zu seiner Ermittlung laufend notwendig ist. In derPraxis müsste bei der Einführung neuer Massnahmen, die ein besseres Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis aufweisen, ständig die Randmassnahme und der Schwellenwert angepasst werden.Zudem sind die unterschiedlichen Kosten-Wirksamkeits-Verhältnisse, auf denen der Schwellen-wert beruht, teilweise nicht miteinander vergleichbar, weil die Erhebungsmethoden unter-schiedlich sind. Daneben hat der Schattenpreisansatz auch theoretische Schwächen. Aus Sichtder Wohlfahrtsökonomie ist die Ressourcenallokation auf Basis der Kosten-Wirksamkeit proble-matisch, wenn die Präferenzen bezüglich des Outcome in der Gesellschaft heterogen sind. DieVerteilung gemäss maximalem Gesundheitseffekt muss nicht unbedingt den Präferenzen derIndividuen entsprechen. Darüber hinaus kommt es bei der Allokation der medizinischen Mass-nahmen gemäss dem Schwellenwertkonzept zu einer ungleichen Verteilung auf verschiedeneKrankheiten. Dem wird entgegengehalten, dass eine gleiche Verteilung der medizinischen Mas-snahmen auf alle Krankheiten ebenfalls nicht befürwortet würde.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ÖKONOMISCHE ANSÄTZE ZUR FESTLEGUNG VONSCHWELLENWERTEN
  • 34. 34|3.4. OPPORTUNITÄTSKOSTENANSATZDer oben beschriebene Schattenpreisansatz basiert im Prinzip auf dem Opportunitätskostenan-satz, dessen Grundidee ist, dass eine Entscheidung für eine medizinische Massnahme immer miteinem Verzicht auf eine andere Leistung verbunden ist. Der hier gemeinte Opportunitätskosten-ansatz geht jedoch etwas weiter als der Schattenpreisansatz, da er nicht nur Kosten-Wirksamkeits-Verhältnisse von medizinischen Massnahmen optimiert, sondern auch anderenutzenstiftende Massnahmen, also auch nichtmedizinische Massnahmen (z.B. in den BereichenBildung, Sicherheit, Arbeitsschutz, Umweltschutz etc.) einbezieht. Der Vorteil des Opportunitätskostenansatzes ist, dass das Gesundheitsbudget nicht willkür-lich gesetzt wird und dadurch im Verhältnis zum Outcome (gerettete Lebensjahre, QALYs) keineungleichen Schwellenwerte zwischen verschiedenen Politikbereichen resultieren. Allerdings istder Ansatz in der Praxis – wenn überhaupt – nur mit sehr grossem Aufwand umsetzbar, insbe-sondere, weil die Kosten-Wirksamkeitsverhältnisse in den unterschiedlichen Bereichen häufigmit unterschiedlichen Methoden ermittelt werden und daher schlecht vergleichbar sind.3.5. ÜBERSICHT ÜBER DIE ÖKONOMISCHEN ANSÄTZEDie Ökonomie hat verschiedene Ansätze zur Festlegung von Schwellenwerten hervorgebracht.Allen Ansätzen ist zunächst gemeinsam, dass sie eine Regel für Allokationsentscheidungen be-reitstellen. Sie tragen damit aus ökonomischer Sicht dazu bei, Über- und Unterversorgungen beiGesundheitsleistungen aufzudecken und die Konsistenz der Entscheidungen zu verbessern. Diese Ansätze unterscheiden sich darin, dass bei den einen Ansätzen der Schwellenwertnormativ bestimmt wird und bei den anderen sich der Schwellenwert aus einem gegebenen be-schränkten Budget und unter Maximierung der Gesundheitseffekte ergibt. Zudem liegen denAnsätzen unterschiedliche Auffassungen des Nutzens zugrunde. Der Zahlungsbereitschaftsan-satz beruht auf dem wohlfahrtsökonomischen Nutzenkonzept, der Humankapitalansatz ist da-gegen rein ressourcenorientiert. Beim Schattenpreisansatz und Opportunitätskostenansatzsteht als Nutzen der reine Gesundheitseffekt im Mittelpunkt, sie verfolgen daher einen „Extra-Welfaristischen“-Ansatz. Wohlfahrtsökonomen kritisieren am Schattenpreis- und Opportunitäts-kostenansatz, dass für die Verteilung der Ressourcen einzig die Kosten-Wirksamkeit bestimmendist und andere gesellschaftliche Präferenzen nicht berücksichtigt werden. Extra-Welfaristenargumentieren dagegen, dass einzig die Maximierung der QALYs für den Entscheidungsträgerund die Gesellschaft von Bedeutung und dies von der Bevölkerung am breitesten akzeptiert ist. Die Ansätze beruhen also auf unterschiedlichen Werturteilen. Das bedeutet, dass bei einerEntscheidung für einen Ansatz implizit entschieden wird, was für die Wohlfahrt der Gesellschaftam besten ist.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ÖKONOMISCHE ANSÄTZE ZUR FESTLEGUNG VONSCHWELLENWERTEN
  • 35. |35Die folgende Tabelle fasst die ökonomischen Ansätze und ihre zentralen Elemente zusammen: STRUKTURIERUNG DER ÖKONOMISCHEN ANSÄTZE methodische Budgetbe- monetäre Bewertung Nutzenkonzept Entscheidungsprinzip Ansätze schränkung des Lebens/von QALYs Humankapital- teilweise (nur ja: ökonomischer Maximierung ökonomi- Monetarisierter Nutzen der ansatz Preisbeschrän- Nutzen eines Lebens- scher Nutzen für die Massnahme ist grösser als kung, BIP als jahres/QALYs für die Gesellschaft die Kosten Obergrenze) Gesellschaft = Schwellenwert Zahlungsbereit- teilweise ( nur ja: individuelle Zah- Maximierung gesell- Monetarisierter Nutzen der schaftsansatz Preisbeschrän- lungsbereitschaft für schaftliche Präferenzen Massnahme ist grösser als kung, monetäre Risikominderung: (Wohlfahrtsökonomi- die Kosten Bewertung eines Value of Statistical sches Konzept) Lebensjahres/ Life QALYs als Ober- (Year)/Zahlungsberei grenze) tschaft QALY Schattenpreis- ja, explizit nein Maximierung der Ge- Kosten-Wirksamkeit unter ansatz sundheitseffekte Schwellenwert (Extra-Wohlfahrts- ökonomisches Kon- zept) Opportunitäts- ja, aber Gesamt- nein Maximierung der Ge- Kosten-Wirksamkeit unter kostenansatz budget (auch sundheitseffekte Schwellenwert andere Gesell- (Extra-Wohlfahrts- schaftsbereiche) ökonomisches Kon- zept)Tabelle 2INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ÖKONOMISCHE ANSÄTZE ZUR FESTLEGUNG VONSCHWELLENWERTEN
  • 36. 36|Während die normative Frage, welches Nutzenkonzept bei der Begrenzung der medizinischenLeistungen zugrunde liegen soll, im gesellschaftlichen Diskurs entschieden werden muss, besit-zen die Ansätze auch objektivere Vor- und Nachteile, welche, konzeptionell/methodischer undpraktischer Natur sind. Diese sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst: VOR- UND NACHTEILE DER ÖKONOMISCHEN ANSÄTZE methodi- Vorteile Nachteile sche Ansät- ze Humankapi- › Einfache Ermittlung, Wert › monetärer Wert beruht nur auf Erwerbstätigen -> talansatz leicht operationalisierbar implizite Diskriminierung Nichterwerbstätiger und älterer Personen › Vermögen der Gesellschaftsmitglieder nicht berück- sichtigt › Individueller Nutzen aus Leben (Freude etc.) nicht berücksichtigt. Zahlungsbe- › Wohlfahrt der Menschen (indi- › Umsetzung: Zahlungsbereitschaft (ZB) mit Revealed reitschafts- vidueller Nutzen aus Leben) Preferences (vgl. Anhang) praktisch schwer erfass- ansatz berücksichtigt bar, ZB mit Stated Preferences (vgl. Anhang) schwer › Andere Präferenzen fliessen in zu erheben und mit Verzerrungen verbunden (Über- monetären Wert ein (Opportu- forderung der Befragten, strategisches Antwortver- nitätskosten) halten etc.) › Wohlfahrtsverluste durch Aggregierung der indivi- duellen ZB zu einem Schwellenwert Schatten- › Transparenter Bewertungs- › Umsetzung: unvollständige Information, notwendi- preisansatz massstab (Kosten-Wirksamkeit) ge Informationen aufwändig zu erheben; laufend › Realistische Annahme eines Anpassung der erstatteten Massnahmen und des beschränkten Budgets Schwellenwertes notwendig; Kosten-Wirksamkeits- Verhältnisse teilweise nicht vergleichbar, da metho- dische Abweichungen Opportuni- › Siehe Schattenpreisansatz › siehe Schattenpreisansatz tätskosten- › Zusätzlich: Berücksichtigung › zusätzliche Schwierigkeit der Quantifizierung und ansatz Opportunitätskosten nichtme- Vergleich mit nichtmedizinischen Bereichen dizinischer MassnahmenTabelle 3INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ÖKONOMISCHE ANSÄTZE ZUR FESTLEGUNG VONSCHWELLENWERTEN
  • 37. |374. VORTEILE UND GRENZEN DES SCHWELLENWERTKONZEPTSDen vorher vorgestellten Ansätzen gemeinsam ist das Prinzip der Verteilung der Ressourcennach dem Kriterium der Kosten-Wirksamkeit, was hier unter dem Schwellenwertkonzept ver-standen wird. Die Effektivität einer medizinischen Leistung wird in gesundheitsökonomischenEvaluationen meist mit qualitätsbereinigten Lebensjahren (QALYs, Quality Adjusted Life Years)gemessen, welche als der Goldstandard der Messung des Gesundheitsoutcome gelten. Mit denQALYs werden zunächst die mit einer medizinischen Leistung verbundenen Lebensjahre ermit-telt und anschliessend die Lebensqualität der gewonnenen Jahre anhand einer Skala berück-sichtigt.4.1. VORTEILE DES SCHWELLENWERTKONZEPTSDas auf der Kosten-Wirksamkeit (Kosten pro QALY) basierende Schwellenwertkonzept hat denVorteil, neutral zu sein, da ein QALY unabhängig von der Person oder Krankheit mit der gleichenMethode bewertet wird. Zudem ist es die einzige Methode, mit der sich verschiedene medizini-sche Leistungen mit dem gleichen Massstab vergleichen lassen. Damit hat das Konzept auch denVorteil einer hohen Transparenz. Zum Teil wird auch argumentiert, dass Schwellenwerte nichtnur als Kostenbeschränkungsinstrument angesehen werden sollten, sondern auch als Instru-ment, das dazu beitragen kann, Über- und Unterversorgung bei Gesundheitsleistungen aufzude-cken und die Konsistenz der Entscheidungen zu wahren (Schöffski, Schumann 2008).4.2. GRENZEN DES SCHWELLENWERTKONZEPTSMit dem Schwellenwertkonzept sind auch Probleme methodischer, praktischer und ethischer Artverbunden, welche im Folgenden aufgeführt sind.Methodische und praktische ProblemeDie Berechnung der Kosteneffizienz einer medizinischen Leistung birgt verschiedene methodi-sche und praktische Probleme in sich.› Unterschiedliche Anwendungen in der Berechnung der Kosten-Wirksamkeit: In den gesund- heitsökonomischen Evaluationen werden Parameter zur Berechnung der Kosten-Wirksamkeit unterschiedlich gehandhabt. Als Beispiel ist hier der Diskontsatz zu nennen, welcher unter- schiedlich verwendet wird, um die in der Zukunft anfallenden Nutzen und Kosten zu messen (Wasserfallen, Junod 2011). Ein anderes Beispiel ist die Bestimmung der Nutzen und Kosten. Bei der Bestimmung der Nutzen sind Ungenauigkeiten der Skalen zur Messung der Lebensqua- lität problematisch, aus denen unterschiedliche Ergebnisse von PatientInnen mit derselbenINFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | VORTEILE UND GRENZEN DES SCHWELLENWERTKONZEPTS
  • 38. 38| Krankheit resultieren können. Die Kosten werden nicht immer aus derselben Perspektive be- trachtet (gesellschaftliche Perspektive mit Einbezug indirekter Kosten vs Perspektive des Ge- sundheitswesens). Zudem werden zum Teil keine zukünftig anfallenden Kosten berücksichtigt (Schöffski, Schumann 2008).› Verfügbarkeit und Zuverlässigkeit der Daten: Es ist häufig der Fall, dass für die Berechnung von QALYs, insbesondere nach Einführung einer neuen Leistung, keine Daten existieren. Sie werden daher häufig von einer kurzen auf eine längere Periode extrapoliert. Andere Probleme sind, dass die Daten teilweise zu alt sind, aus einem fremden Land mit einem anderen Gesund- heitssystem oder aus einer zu kleinen Patientenanzahl stammen.› Statistischen Unsicherheiten: Ist das Vertrauensintervall bei einem Kosten/QALY-Verhältnis breit, so muss dieser Unsicherheit bei der Anwendung des Ergebnisses Rechnung getragen werden› Gewichtsabhängige Dosis: Ein weiteres methodisches Problem ist, dass die benötigte Dosis eines Medikaments und damit seine Kosten teilweise vom Gewicht der Person abhängen. Dadurch kommt es zu unterschiedlichen Kosten-Wirksamkeits-Ergebnissen je nach Gewicht der Person. Im Extremfall kann eine Person mit höherem Gewicht durch den Schwellenwert von der Leistung ausgeschlossen werden, was zu einer Ungleichbehandlung führt (Wasserfallen, Junod 2011).› Aufwand: Selbst wenn die Informationen zur Berechnung der Kostenwirksamkeit der medizini- schen Massnahmen vorliegen, ist es andererseits sehr aufwändig, für sämtliche medizinische Leistungen, die Kosten-Wirksamkeit mit einer einheitlichen Methodik zu erheben. Es gilt auch zu berücksichtigen, dass eine einmalige Evaluation nicht ausreicht, da sich die Bedingungen, welche die Kosten-Wirksamkeit beeinflussen mit der Zeit verändern (Schöffski, Schumann 2008).Ethische ProblemeDiskriminierung von PersonengruppenDem Schwellenwertkonzept liegt das utilitaristische Gerechtigkeitsprinzip zugrunde, das zumZiel hat, die individuellen Nutzensummen zu maximieren, unabhängig davon, bei wem und wievielen Personen der Nutzen anfällt (vgl. Kap. 2.1). Obwohl das Konzept auf diese Weise prinzi-piell neutral ist, kann es aus ethischer Sicht zu diskriminierenden Allokationen kommen.› Junge Menschen werden gegenüber alten Menschen bevorteilt, da bei typischen Alterskrank- heiten immer tiefere QALYs aus einer Massnahme resultieren als bei Massnahmen, die jungen Menschen helfen (weniger potenziell zu rettende Lebensjahre bei älteren Menschen und ten-INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | VORTEILE UND GRENZEN DES SCHWELLENWERTKONZEPTS
  • 39. |39 denziell tiefere Lebensqualität). Aus dem Kosten pro QALY-Blickwinkel ist es daher vorteilhaf- ter, in jüngere Menschen als in ältere Menschen zu investieren (Junod, Wasserfallen 2011).› Auch Personen mit seltenen Krankheiten werden durch das QALY-Konzept benachteiligt, da die Kosten für Medikamente und Behandlungen in der Regel sehr teuer sind. Sie weisen daher allein aus diesem Grund ein schlechteres Kosten-Wirksamkeitsverhältnis auf (Zimmermann- Acklin 2011).› Durch die QALY-Methode wird vergangenes Leiden nicht berücksichtigt. So führt die gleiche Behandlung von Menschen mit Behinderungen, schweren Krankheiten oder im Sterben lie- genden Menschen aufgrund der tieferen zu erwartenden Lebensqualität automatisch zu einem tiefen Kosten/QALY-Verhältnis als bei Menschen ohne solche Einschränkungen. Ein Beispiel hierfür ist ein Patient mit multipler Sklerose, dem eine Nierentransplantation verweigert wird, weil seine Lebensqualität und -dauer dadurch weniger stark steigen wird als die eines anderen Patienten. Dieses Argument wird auch als „Double Jeopardy“ bezeichnet (Junod, Wasserfallen 2011). Mit der Prinzipienethik, welche die Unantastbarkeit der menschlichen Würde in den Vorder-grund stellt, sind solche allokativen Diskriminierungen nicht kompatibel. Auch mit den egalitä-ren Gerechtigkeitsprinzipien (z.B. Rawls) sind die ökonomischen Ansätze nicht vereinbar. Da-nach darf keine Wohlstandsmehrung stattfinden, die zulasten weniger begünstigten Individuengeht (vgl. Kap. 2.1).Mangelnde Berücksichtigung des Faktors „Überleben“Mit dem QALY-Schwellenwertkonzept wird dem Retten von Leben zu wenig Gewicht beigemes-sen. Zwar berücksichtigt der QALY-Ansatz, dass eine marginale Verbesserung der Gesundheit aufniedrigem Niveau höher eingeschätzt wird als auf hohem Niveau. Das Überleben wird vom QALY-Ansatz aber nur teilweise abgebildet. Im Extremfall kann es aus QALY-Sicht sinnvoller sein,Grippekranken eine Schmerzlinderung zu verschaffen, dafür aber einen Schwerkranken sterbenzu lassen (Nass 2009), weil eine grosse Zahl von geheilten Grippekranken eine grössere AnzahlQALYs ergeben können als ein Überlebender. Manche Ethiker sind der Auffassung, dass das„Überleben“ stärker gewichtet werden muss als eine Verbesserung der Lebensqualität.Kompromiss zwischen Kosten und OutcomeDadurch, dass das QALY-Konzept einen Kompromiss zwischen Kosten und Nutzen darstellt, ist esmöglich, dass eine günstige, aber weniger effektive Behandlung einer teuren, aber effektivenBehandlung vorgezogen wird. So kritisieren Bioethiker, dass durch die QALY-Methode medizini-sche Kriterien in den Hintergrund gerückt werden (Wasserfallen, Junod 2011).INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | VORTEILE UND GRENZEN DES SCHWELLENWERTKONZEPTS
  • 40. 40|Argument der „Fair Innings“Einige Ethiker sind der Auffassung, dass Personen, die bereits viel in ihrem Leben unter gesund-heitlichen Beschwerden gelitten haben, privilegiert werden sollten. Dieses als „Fair Innings“-bezeichnete Argument basiert auf der Idee, dass Gerechtigkeit über die Lebenszeit betrachtetwerden muss. Mit dem gleichen Argument wird auch die Meinung vertreten, dass sozial benach-teiligte Personen beim Zugang zu medizinischen Leistungen bevorzugt werden sollten. Das QA-LY-Konzept kann solchen Argumenten nicht Rechnung tragen.Ökonomische Ineffizienzen und FehlanreizeNeben den methodischen, praktischen und ethischen Problemen ist das Schwellenwertkonzeptaus ökonomischer Sicht auch mit Ineffizienzen und Fehlanreizen verbunden – obgleich dasSchwellenwertkonzept die Maximierung des Nutzens anstrebt. So argumentieren einige Ökono-men, dass es bei heterogenen Präferenzen bezüglich verschiedener medizinischer Massnahmenzu Ineffizienzen kommt, wenn lediglich ein Schwellenwert pro QALY festgelegt ist. Dadurch wür-den die unterschiedlichen Zahlungsbereitschaften nicht optimal ausgeschöpft (Pauly 1995). Weitere Probleme sind Fehlanreize, welche Schwellenwerte auslösen können. Erstens kannes dazu kommen, dass PatientInnen aus Angst, die notwendige Kosten-Wirksamkeit nicht “auf-zubringen“, falsche Informationen über ihren Zustand abzugeben. Zweitens können sich Patien-tInnen, die den Schwellenwert überschreiten, dazu veranlasst fühlen, ihre Kosten und Nutzenreevaluieren zu lassen. Dies könnte dann zu einer teuren Prozessflut führen.4.3. ALTERNATIVEN ZUM SCHWELLENWERTKONZEPTAufgrund der methodischen, praktischen, ethischen und zum Teil ökonomischen Grenzen desSchwellenwertkonzepts werden in der Literatur verschiedene Alternativen diskutiert, mit deneneine explizite Rationierung erfolgen könnte.Weiche und differenzierte Schwellenwerte/Gewichtung von QALYsUm die mit dem Schwellenwertkonzept verbundenen ethischen Probleme zu umgehen, werdenals eine Alternative zu einem absoluten Schwellenwert – sowohl in der ökonomischen als auchder ethischen Literatur – differenzierte Schwellenwerte für verschiedene gesellschaftliche Grup-pen sowie weiche Schwellenwerte (bzw. Schwellenwertbandbreiten) und die Gewichtung vonQALYs diskutiert. Die Idee hinter allen drei Ansätzen ist es, das Effizienzkriterium mit anderen(sozialen und ethischen) Kriterien zu verknüpfen, um potenziellen Diskriminierungen vorzu-beugen (vgl. Schöffski, Schumann 2008).INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | VORTEILE UND GRENZEN DES SCHWELLENWERTKONZEPTS
  • 41. |41Als Kriterien, die neben der Kosten-Wirksamkeit dabei berücksichtigt werden sollten, werdenzum Beispiel der Schweregrad einer Krankheit, Patientengruppengrösse, Vorhandensein vonalternativen Behandlungen, Alter und Behinderung diskutiert (Schöffski, Schumann 2008).Minimal Effectiveness ThresholdEine Alternative zum Schwellenwertkonzept, das die Kosten-Wirksamkeit zugrunde legt, ist dasModell der „Minimal Effectiveness Threshold“ oder „marginale Wirksamkeit“. Dieses Modell wur-de von Wissenschaftlern in Deutschland entwickelt und hat ihren Ursprung in der „Futility“-Diskussion in den 90er Jahren. Bei dieser Diskussion ging es um die Legitimität sogenanntersinnloser Behandlungen (Futile Interventions), wobei das Anliegen dieser Diskussion war, denEinsatz „sinnloser“ medizinischer Interventionen unabhängig von Kostenfragen, Ressourcen-knappheit und Allokationsfragen zu kritisieren (Buyx et al. 2009). Im Unterschied zum Schwellenwert orientiert sich dieses Modell also nicht an den Kosten,sondern lediglich an der Wirksamkeit der Massnahme. Die „Minimal Effectiveness Threshold“wird gestützt auf Meinungen der Bevölkerung festgelegt, d.h., die Bevölkerung entscheidet, abwelcher Wirksamkeit eine Leistung als sinnvoll eingestuft wird bzw. als „sinnlos“ betrachtetwerden kann. Die Wirksamkeit schliesst wie beim QALY-Konzept die zwei Aspekte Lebensverlän-gerung und gesundheitsbezogene Lebensqualität ein. Mit diesem Modell können einige Probleme umgangen werden, welche der Kosten-Wirksamkeits-Ansatz mit sich bringt. Einerseits fallen methodische Probleme wie die Problema-tik der uneinheitlichen Perspektive bei der Kostenmessung, die Problematik der Gewichtsunter-schiede etc. weg. Andererseits wird der Ansatz als „fairer“ beurteilt, da er den Betroffenen ver-gleichsweise geringe Opfer abverlangt. Sehr teure, aber gleichzeitig sehr wirksame Behandlun-gen wie z.T. bei seltenen Krankheiten würden mit diesem Modell nicht durch das Raster fallen(Buyx et al. 2009).Alternative AllokationskriterienInsbesondere in der Ethik werden alternative Allokationskriterien zur Kosteneffizienz disku-tiert, welche das Dilemma zwischen einer notwendigen Rationierung von medizinischen Leis-tungen und den ethischen Prinzipien der Prinzipienethik und des Egalitarismus lösen können.Gegenstand ethischer Diskussionen sind dabei die folgenden Kriterien (Hurst 2007b):› Kriterien, die eine Diskriminierung im rechtlichen Sinne oder aufgrund des sozioökonomi- schen Status darstellen, sind aus ethischer Sicht grundsätzlich zu verwerfen.› Strikt medizinische Kriterien wie der Dringlichkeitsgrad oder der gesundheitliche Nutzen gel- ten allgemein als akzeptabel, wobei sie auch ineinander in den Konflikt geraten können.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | VORTEILE UND GRENZEN DES SCHWELLENWERTKONZEPTS
  • 42. 42|› Über das Alter als Kriterium wird seit längerem eine kontroverse ethische Debatte geführt. Einige Ethiker argumentieren, dass Altersrationierung legitim ist, da das Alter alle einmal tref- fen wird und somit alle gleich behandelt werden. Aus der „Fair-Innings“-Perspektive spricht auch dafür, dass junge Menschen bisher eine geringere gesunde Lebenszeit als älteren Men- schen genossen haben und daher bevorteilt werden sollten. Aus Sicht anderer Ethiker lässt sich dies nicht rechtfertigen, da das Leben in jedem Alter den gleichen Wert hat und daher gleich schützenswert ist. Zustand und Vergangenheit sollten aus dieser Perspektive keine Rolle spielen, weil sonst Gesündere diskriminiert werden. Es lasse sich aus dem Zustand keine mora- lische Berechtigung ableiten.› Rationierungen auf Basis des Kriteriums des Selbstverschuldens bzw. der persönlichen Verant- wortung sind aus ethischer Sicht mit dem Argument der Wahlfreiheit vereinbar. Es wird dabei jedoch kritisiert, dass die betroffenen Entscheidungen nicht immer frei sind. Die Rationierung würde eher auf Basis von Schwäche als auf Basis einer persönlichen Entscheidung getroffen.Capability-AnsatzEin Ansatz zur Lösung des Dilemmas der ökonomisch gebotenen Rationierung, das auch dasKriterium der persönlichen Verantwortung einschliesst, wurde von WirtschaftsnobelpreisträgerAmartya Sen entwickelt. Nach diesem neoaristotelischen Modell gilt als Kriterium gerechterVerteilung die Befähigung zur Freiheit, seiner natürlichen Bestimmung entsprechend leben zukönnen. Im Unterschied zu den anderen Ansätzen (Utilitarismus, Egalitarismus) versucht derBefähigungsansatz nicht, Vergleiche anzustellen und rückblickend eine gerechte Verteilungsicherzustellen, sondern stellt die Frage, was eine Person benötigt, um sie zu einer autonomenLebensführung zu befähigen. Der Capability-Ansatz orientiert sich dabei am Einzelfall und stelltsich nicht mehr die Frage, wie man Gerechtigkeit schafft, sondern wie viel Ungerechtigkeit nochakzeptabel ist. Beispielsweise muss nach dem Capability- Ansatz ein 80-Jähriger nicht mehr sofit sein, dass er olympischen Spielen teilnehmen könnte, aber dass er an einem Stock laufenkann. Nach diesem Ansatz ist das öffentliche Gesundheitswesen ungerecht, wenn es die Lebens-würdigkeit einzelner Menschen oder Gruppen diskriminiert. Umgekehrt bedeutet dies, dassMenschen, die ihre Freiheit bewusst gefährden, die Verantwortung übernehmen und entspre-chend für Leistungen des öffentlichen Gesundheitswesens selbst aufkommen müssen (Verursa-cherprinzip) (Sen 2000).Auf Basis dieser Vorstellung von Gerechtigkeit leitet Sen drei Kriterien ab, die als Entschei-dungshilfe in der Rationierungsfrage dienen können (Nass 2009):1. Sicherung eines Mindestbedarfs,INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | VORTEILE UND GRENZEN DES SCHWELLENWERTKONZEPTS
  • 43. |432. Verbot der Diskriminierung,3. Mitverantwortung im Umgang mit der eigenen Gesundheit.Demokratisches/transparentes Verfahren/VerfahrensgerechtigkeitAufgrund der Schwierigkeiten, sich über angemessene (gerechte) Lösungen zu einigen, rückenzusehends Methoden der Verfahrensgerechtigkeit ins Rampenlicht, welche gesundheitspoliti-sche Entscheidungen regeln sollen (Zimmermann-Acklin 2007). Die Idee dieser Methode ist,über ein gerechtes, d.h., für alle Betroffenen prinzipiell nachvollziehbaren, transparenten de-mokratischen Verfahren eine Entscheidung zu legitimieren. Die Legitimation von Rationie-rungsmassnahmen gründet danach im gleichen Zugang zum Rationierungsdiskurs (Mathwig2007). Das bekannteste Modell ist das Modell der „Accountability for Reasonableness“ (Verantwort-lichkeit für die Angemessenheit der Entscheide) von Norman Daniels (2000) und James Sabin.In diesem Modell sind vier Kriterien definiert, die einen „fairen“ Prozess gewährleisten sollen:› Öffentlichkeit und Transparenz: Die Allokationsentscheidungen und deren Begründungen müssen öffentlich zugänglich sein.› Relevanz: Die Allokationsentscheidungen müssen erklären können, wie den Bedürfnissen der Bevölkerungen nachgekommen werden soll.› Revidierbarkeit und Einspruchsverfahren: Es muss ein Verfahren zur Anfechtung von Allokati- onsentscheidungen geben.› Regulierung: Es muss durch Regulierung sichergestellt sein, dass das Verfahren die obigen drei Bedingungen erfüllt.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | VORTEILE UND GRENZEN DES SCHWELLENWERTKONZEPTS
  • 44. 44|5. ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXISDieses Kapitel geht der Frage nach, wo Schwellenwerte angewandt werden und welche Erfahrun-gen damit gemacht wurden. Als erstes folgt eine kurze Übersicht über die Anwendung vonSchwellenwerten in anderen Gesellschaftsbereichen. In den beiden anschliessenden Kapitelnwerden dann Beispiele für explizite und implizite Schwellenwerte in der Gesundheitspolitik fürausgewählte Länder dargestellt und analysiert und der Stand in der Schweiz aufgezeigt.5.1. ÜBERSICHT ÜBER DIE ANWENDUNG VON SCHWELLWERTEN IN ANDEREN BEREICHENDie Bewertung von Menschenleben wird in verschiedenen Wirtschafts- und Politikbereichenverwendet, um möglichst ökonomisch rationale Entscheidungen zu fördern. Anfänglich erfolg-ten Bewertungen vor allem im angelsächsischen Sprachraum und wurden dort auch schon längerals wichtige Entscheidungsgrundlage in der Politik und Wirtschaft akzeptiert. Heute finden sol-che Bewertungen auch in vielen anderen Ländern Anwendung und Beachtung. Am weitaus meisten Anwendungen finden sich in der sehr umfangreichen theoretischenund empirischen Literatur zu den externen Kosten z.B. des Verkehrs, der Energieproduktion und-verwendung, der Landwirtschaft oder der Abfallbehandlung. Weiter erfolgen auch oft Bewer-tungen von Menschenleben im Rahmen der Rechtsprechung etwa zur Bestimmung von Schaden-ersatzzahlungen von Angehörigen oder der Bestimmung von Versicherungsleistungen (einenÜberblick über ausgewählte theoretische und empirische Literatur ist im Anhang zu finden). Von eigentlichen Schwellenwerten kann gesprochen werden, wenn die Bewertung von Men-schenleben (bzw. Änderungen der Lebensqualität) im Rahmen von Kosten-Nutzen-Analysenoder Kosten-Wirksamkeitsanalysen verwendet wird, um die Zweckmässigkeit bestimmter Mass-nahmen zu beurteilen. In solchen Fällen werden Schwellenwerte für das Kosten-Nutzen-Verhältnis bzw. das Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis festgelegt, welche erreicht werden müssen,damit eine bestimmte Massnahme umgesetzt wird. In anderen Fällen erfolgt die Auswahl derdurchzuführenden Massnahmen gemäss Kosten-Nutzen- bzw. Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis. Klassische Anwendungsbereiche sind Kosten-Nutzen-Überlegungen im Verkehrsbereich beider Festlegung von Vorschriften (z.B. Helm- oder Gurtenobligatorium) oder bei Entscheidenüber Infrastrukturinvestitionen (z.B. Sanierung von Kreuzungen oder Bahnübergängen). SolcheAnwendungen sind aber auch in anderen Bereichen zu finden, bei denen die Sicherheit vonMenschen eine wichtige Rolle spielt. Einen guten Überblick über den Stand der Anwendungen liefert der Bericht von Schleini-ger/Blöchliger (2006) im Auftrag der Gesundheitsförderung Schweiz. Er zeigt, dass bei der Be-INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 45. |45wertung verschiedene Ansätze zur Anwendung kommen; dass sich heute aber die Zahlungsbe-reitschaftsmethode als die primäre Methode durchgesetzt hat. Die Humankapitalmethode wirddagegen kaum mehr verwendet, da sie nicht auf der mikroökonomischen Werttheorie aufbaut. Die von Schleiniger/Blöchlinger berücksichtigten Meta-Analysen zur Bewertung des statis-tischen Lebens zeigen auf, dass die Forschung noch nicht so weit ist, als dass sich der Wert desLebens auf die Million genau bestimmen liesse. Die in den Meta-Analysen – insbesondere für dieUSA – gefundenen (Median-)Werte bewegen sich zwischen 0.7 bis 13.6 Millionen Dollar für denWert eines Lebens, abhängig von Methode und genauer Fragestellung. Die einzigen beiden fürdie Schweiz vorliegenden Studien kommen auf Werte am oberen Rand der international gefun-den Bewertungen (vgl. Schleiniger/Blöchliger 2006). Die unterschiedlichen Bewertungsergebnisse führen logischerweise dazu, dass die verwen-deten Bewertungssätze verschiedener Institutionen ebenfalls divergieren. Schleiniger/Blöch-linger kommen aber nach Sichtung der verfügbaren Grundlagen zum (versöhnlichen) Schluss,dass „der vom Kanton Bern angewandte Wert von 5 Millionen Franken pro statistisches Lebenund die von der WHO vorgesehene Höhe von 180000 Franken pro statistisches Lebensjahr imLichte der vorgestellten empirischen Literatur durchaus im realistischen Bereich für SchweizerVerhältnisse liegt“. Die Erfahrungen mit den Anwendungen von Bewertungen von Menschenleben weisen ausunserer Sicht auf die grundsätzlichen Vor- und Nachteile solcher Ansätze hin:› Einerseits ermöglichen geeignete Bewertungen, Auswirkungen auf Menschenleben verschie- dener Aktivitäten quantitativ und kohärent zu berücksichtigen. In gewissen Fällen kann dadurch die Rationalität von Entscheidungen verbessert werden.› Andererseits ergeben sich immer wieder methodische Probleme und Widersprüche bzw. ethisch fragwürdige Schlussfolgerungen auf Basis von Analysen mit monetären Bewertungen von Men- schenleben. Besonders stossend sind Anwendungen auf der internationalen Ebene wie z.B. im Rahmen der Studien des Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC), bei welchen streng nach der ökonomischen Logik Einwohner von Entwicklungsländern um Faktoren tiefer bewertet wurden als Einwohner von entwickelten Ländern.› Insgesamt haben sich Anwendungen von Bewertungen im Rahmen von Präventionsmassnah- men auf nationaler Ebene – etwa im Verkehrsbereich – bewährt, da es hier um die präventive Beeinflussung von Schadenswahrscheinlichkeiten geht und damit um ein statistisches, ab- straktes Phänomen und nicht um die Bewertung eines ganz konkreten Menschenlebens. Sol- che statistische Entscheide können unter Zuhilfenahme von Menschenlebensbewertungen tat- sächlich rationaler erfolgen.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 46. 46|5.2. ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER GESUNDHEITSPO- LITIK IM AUSLANDIn diesem Kapitel werden der Rationierung-/Priorisierungsprozess und die Anwendung vonSchwellenwerten sowie die damit gemachten Erfahrungen in ausgewählten Ländern dargestellt.5.2.1. AUSWAHL DER LÄNDERDie ursprüngliche Absicht war, aus denjenigen Ländern eine Auswahl treffen, in denen gemässLiteraturangaben explizite oder implizite Schwellenwerte im Gesundheitswesen angewendetwerden. Dabei zeigte es sich, dass es solche Hinweise nur für wenige Länder gibt. In der Litera-tur wiederholt genannt werden USA, Grossbritannien, Kanada, Australien, Schweden und Neu-seeland.15 Da die Anwendung von Schwellenwerten eng mit Rationierungs-/Priorisierungsfra-gen verbunden ist, wurden Länder, bei denen sich Hinweise auf Rationierungs-/Priorisierungs-prozesse finden liessen, zusätzlich in die Auswahl einbezogen, darunter Norwegen, Schwedenund Frankreich. Im Weiteren wurden Länder in die Auswahl miteinbezogen, die durch innovati-ve gesundheitsökonomische Konzepte aufgefallen sind, konkret Deutschland. Aus Effizienz-überlegungen wurde die Anzahl sodann auf acht Länder beschränkt. Bei der Auswahl der Länderwurde ausserdem darauf geachtet, dass Länder mit unterschiedlich organisierten und finanzier-ten Gesundheitssystem vertreten waren. Die folgende Tabelle fasst die Kriterien und Merkmaleder ausgewählten Länder zusammen:15 Siehe Eichler et al. 2004:522.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 47. |47 AUSGEWÄHLTE LÄNDER Land Hinweise auf Schwel- Hinweise auf Rationie- Organisationsstruktur Finanzierung Grund- lenwerte rungs-/ Priorisie- der medizinischen versorgung rungsprozesse Grundversorgung CAN Evidenz für impliziten Föderalistisch Steuerfinanziert (ausser QALY-Schwellenwert BC und Alberta) FRA Entscheid über Erstat- Zentralistisch Beitragsfinanziert tung der medizinischen Leistungen durch Sta- keholder-Komitee GER Eigener Ansatz zur Föderalistisch Beitragsfinanziert Beurteilung von Kos- ten-Nutzen-Relationen (Effizienzgrenze) NOR Pionier bei Priorisie- Zentralistisch (national Mehrheitlich steuerfi- rungsdebatte, erstes organisierter Gesund- nanziert Land mit Prioritäten- heitsdienst) kommission Priorisierungskatego- rien NZL Hinweise auf impliziten Berücksichtigung weite- Zentralistisch Steuerfinanziert Schwellenwert rer Kriterien (NZ$20‘000/QALY) SWE Priorisierungsgruppen Föderalistisch Mehrheitlich steuerfi- nanziert UK Evidenz für QALY- Zentralistisch (national Mehrheitlich steuerfi- Schwellenwert organisierter Gesund- nanziert heitsdienst) USA Oregon mit Prioritäten- Föderalistisch Gemischt: Steuern, liste Arbeitgeber, v.a. privat CH Föderalistisch (kompe- Gemischt: mehrheitlich titiv) beitragsfinanziertTabelle 4Für die einzelnen Länder wurden folgende Aspekte untersucht:› Hintergrund der Rationierungsdiskussion bzw. der Festlegung von Schwellenwerten,› Verfahren, Kriterien und Entscheidungsfindungsprozess zwecks Allokation der Ressourcen bzw. zwecks Rationierung/Priorisierung von medizinischen Leistungen,› Existenz und Anwendung von expliziten bzw. impliziten Schwellenwerten, Einstufung in Be- zug auf die Schwellenwertansätze, Fundierung,› Erfahrungen mit dem Rationierungsverfahren bzw. mit den Schwellenwerten.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 48. 48|5.2.2. OREGON (USA)HintergrundDer Bundesstaat Oregon (USA) sah sich Ende der 80er-Jahre dem Problem gegenüber, dass einbeträchtlicher Anteil der Bevölkerung nicht versichert war. Aus diesem Grund wurde 1989 derOregon Health Plan OHP verabschiedet.16 Ziel des Plans war es, den Leistungskatalog der staatli-chen Krankenversicherung Medicaid17 zu reduzieren und die frei gewordenen Mittel dazu zuverwenden, den Versicherungsschutz auf bislang nicht-versicherte Bevölkerungsgruppen aus-zudehnen. Die Reduktion des Leistungskatalogs stellt eine explizite Rationierung dar, mit demZiel, die Allokationseffizienz zu verbessern und die Extremform der Rationierung (kein Zugangzur medizinischen Versorgung) zu mindern.Entscheidungsfindungsprozess: Priorisierungssystem/-kriterien, ZuständigkeitenMassgebend dafür, ob eine Leistung in den Medicaid-Katalog aufgenommen wird oder nicht, isteine Prioritätenliste. Ursprünglich wurde die Priorisierung18 strikt nach dem Kriterium der Kos-teneffektivität (Kosten pro QALY) vorgenommen. Abhängig von den verfügbaren finanziellenMitteln wurde dann eine Finanzierungslinie (Funding Line) gezogen und alle Leistungen, dieoberhalb19 dieser Linie lagen, werden von der Versicherung vergütet. Dieses technisch-rationaleVorgehen mit der Kosteneffektivität als alleiniges Kriterium zur Rangierung stiess in der Bevöl-kerung auf Widerstand. Ein Kritikpunkt war, dass lebensrettende Massnahmen nicht adäquatrangiert waren: die Entfernung eines Blinddarms z.B. wurde schlechter rangiert als das Einfügeneiner Zahnkrone. Aufgrund der breiten Kritik und um den gesellschaftlichen Präferenzen ge-recht zu werden, wurden die Kriterien zur Erstellung der Prioritätenliste überarbeitet bzw. er-gänzt. Schliesslich wurde die Wirkung auf die Lebenserwartung als dominantes Kriterium für dasRanking festgelegt und weitere subjektive Kriterien wie die Dringlichkeit aufgenommen. DieLebensqualität wurde gar nicht mehr, die Behandlungskosten nur noch als nachgeordnetes Kri-terium einbezogen. Mit der Erstellung der Prioritätenliste beauftragt ist die Oregon Health Service CommissionOHSC. Sie setzt sich zusammen aus Ärzten, Pflegekräften und Sozialarbeitern. Die Kommission16 Staber/Rothgang 2010, Rothgang 2007.17 Medicaid = staatliche Krankenversicherung für die arme Bevölkerung18 Priorisierung kann sowohl Grundlage für eine Rationierung als auch Folge einer Rationierung darstellen: Einerseits kann Priori- sierung dazu dienen, Leistungen zu rangieren (Staber/Rothgang 2010). Unter Anwendung von Schwellenwerten kann diese Rangierung dazu verwendet werden, das Grundversorgungsangebot zu beschränken und so eine Rationierung zu begründen. Andererseits bezeichnet Priorisierung die Regulierung, mit welcher der Zugang zum festgelegten Angebot bestimmt wird (Preu- sker 2007).19 Die Liste rangiert Behandlungen von Position 1 bis 680.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 49. |49ist zuständig für die definitive Rangierung, sie kann die Liste aufgrund ihres Fachwissens undim Hinblick auf gesellschaftliche Präferenzen anpassen. Die Bevölkerung wurde durch öffentli-che Anhörungen, Bürgerversammlungen und Telefonumfragen in den Priorisierungsprozesseingebunden.Schwellenwertansatz, Fundierung und UmsetzungIn der Literatur wird der OHP als Beispiel für Rationierung nach dem Schattenpreiskonzept an-geführt. D.h., bei einem gegebenen Budget wird der medizinische Nutzen (in Form von QALYs)maximiert.20 Allerdings können auch mit diesem Ansatz ausgabensenkende Wirkungen erzieltwerden. Im Fall OHP/Oregon ergibt sich der Schwellenwert aus der Maximierung des Nutzens (d.h.der Gesundheitseffekte in Form von QALYs) und dem für die Gesundheitsausgaben zur Verfügungstehenden Budget. Im Gegensatz zum reinen Schwellenwertansatz werden die Leistungen nichtnach ihrer Kosteneffektivität, sondern nach den zu erwartenden Lebensjahren (d.h. dem medi-zinischen Nettonutzen) rangiert. An dem Punkt, an dem das Budget aufgebraucht ist, wird dieFunding Line gezogen. Diese Finanzierungslinie wird alle zwei Jahre vom Gesetzgeber festgelegtund ist abhängig von den verfügbaren finanziellen Ressourcen, konkret den Steuereinnahmen.Aktuell liegt die Linie bei 503 von 680 möglichen Massnahmen.21ErfahrungenDie Erfahrungen mit den Schwellenwerten lassen sich wie folgt zusammenfassen:22 Der Versuch, die Prioritäten technokratisch, alleine aufgrund der Kosten-Wirksamkeit fest-zulegen, scheiterte. Die Endliste ist heute mehr vom politischen Druck und der subjektiven Be-urteilung der Kommissionsmitglieder geprägt. Eine Rationierung fand nicht statt. Der Leistungsumfang wurde nicht eingeschränkt, son-dern erweitert, entsprechend waren auch die Kosteneinsparungen relativ gering (2% in denersten fünf Jahren). Erklären lässt sich die Ausweitung damit, dass die Bevölkerung von Beginnin den Priorisierungsprozess einbezogen wurde und damit auch die Bereitschaft stieg, mehrfinanzielle Mittel zur Verfügung zu stellen (über die allgemeinen Steuern und Tabaksteuern). Der Anteil der Nichtversicherten unter der armen Bevölkerung konnte mit dem OHP deutlichreduziert werden (von 17% auf 11%).20 Schöffski/Schumann 2008:152.21 http://www.oregon.gov/OHA/healthplan/priorlist/main.shtml.22 Schopper et al. 2001:63f., Marckmann/Siebert 2002.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 50. 50| Die Funding Line wird von den Versicherern als weicher Schwellenwert gehandhabt. In ca.25% der Fälle vergüten sie auch Leistungen, die unterhalb der Funding Line lagen.ZusammenfassungDie folgende Tabelle fasst die wichtigsten Elemente zusammen: OREGON (USA) Hintergrund Hoher Anteil nicht-versicherter Personen -> Ursprüngliches Ziel: Rationierung zwecks Reduktion des Leistungsumfangs und Umlagerung der Mittel für Aus- bau des Versichertenanteils Entscheidungsfindungsprozess Explizite Rationierung durch Priorisierungsliste Ursprünglich Kosteneffektivität als alleiniges Kriterium für die Rangierung/ Priorisierung der medizinischen Leistungen Realisiert: Priorisierung aufgrund der Verbesserung der Lebenserwartung, Anpassung durch Kommission aufgrund subjektiver Beurteilungen, gesell- schaftlicher Präferenzen etc. Partizipativer Einbezug der Bevölkerung über Hearings, Versammlungen, Umfragen Schwellenwert Massgebend für die Rangierung der Leistungen in der Prioritätenliste von Medicaid Ansatz: Schwellenwert mit Budgetbeschränkung, Höhe und Fundierung: Leitet sich aus der Maximierung des Nutzens unter gegebenem Budget ab (Schattenpreis) Typ: weicher Schwellenwert,23 da Funding Line nicht strikt gehandhabt Erfahrungen Technokratischer Ansatz nicht durchsetzbar, da gesellschaftlich nicht akzep- tierte Ergebnisse Einbezug der Bevölkerung in Entscheidungsprozess führt eher zu Leistungs- ausweitungTabelle 55.2.3. GROSSBRITANNIENHintergrundIn Grossbritannien ist der National Health Service (NHS) zuständig für die medizinische Grund-versorgung. Er finanziert sich zu knapp 90% aus Steuergeldern. Das Budget des NHS wird pros-pektiv durch das Parlament bewilligt und dann an die regionalen Gesundheitsbehörden (PrimaryCare Trusts PCT) verteilt.24 Knapp bemessene Budgets haben in der Vergangenheit dazu geführt,dass erstens nicht alle PCT die gleichen Leistungen gewährt haben und zweitens lange Wartelis-ten entstanden sind.25 Diese Unterschiede in der Versorgung stellten eine implizite Rationie-23 Vgl. Abschnitt 4.3.24 Die folgenden Ausführungen basieren grösstenteils auf Staber/Rothgang, 2010.25 Sogenanntes Postcode Rationing: Leistungen, die in einem PCT-Gebiet gewährt werden, können in einem anderen ausgeschlos- sen sein (Staber/Rothgang 2010).INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 51. |51rung dar. Um diese Ungleichheiten zu eliminieren, wurde 1999 das National Institute for Healthand Clinical Excellence (NICE) geschaffen.26 Es definiert auf zentraler Ebene, welche Leistungendurch die lokalen PCT erbracht werden müssen. Zu diesem Zweck werden die Leistungen in ei-nem Technologiebewertungsprozess beurteilt (siehe unten). Eines der Entscheidungskriterien indiesem Verfahren ist das Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis, welches an Schwellenwerten gemes-sen wird (siehe unten). Die PCT sind sodann verpflichtet, die von NICE genehmigten Leistungenzu gewährleisten und so ein einheitliches Versorgungsniveau sicherzustellen. Da die Budgetsaber nicht ausreichend aufgestockt wurden, werden die Leistungen zum Teil nicht angeboten.Oder aber sie werden angeboten, werden dann aber quersubventioniert, indem andere nichtgenehmigte Leistungen beschränkt werden.Entscheidungsfindungsprozess: Priorisierungssystem/-kriterien, ZuständigkeitenMassgebend dafür, ob eine Leistung in den Katalog des NHS aufgenommen wird oder nicht, istder Technologiebewertungsprozess27, der sich im Wesentlichen aus einer Bewertungs- und einerEntscheidungsphase zusammensetzt.28 Im Rahmen des Bewertungsprozesses erstellt die unab-hängige Bewertungsgruppe (Assessment Group) einen Bericht (Evidence Review Group Report),welcher die Wirksamkeit und den Kosten-Nutzen der Massnahme beurteilt. Die Bewertungsgrup-pe ist eine multidisziplinäre Forschungsgruppe, die sich aus Vertretern der Medizin, Ökonomie,Epidemiologie etc. zusammensetzt. Das Entscheidungsgremium (Appraisal Group) erlässt dannaufgrund des Bewertungsberichts, Beratungen und Anhörungen die definitive Empfehlung. DasGremium besteht aus Vertretern von Wissenschaftlern, Leistungserbringern (NHS), Entschei-dungsträgern und Managern, Patientenorganisationen, Industrie und Bevölkerung.Schwellenwertansatz, Fundierung und UmsetzungIn der Literatur wird NICE als Beispiel für Schwellenwerte ohne Budgetbeschränkung ange-führt.29 D.h. durch einen vorgegebenen Schwellenwert ergibt sich das Budget. Es finden sichaber auch anderslautende Einschätzungen, welche die NICE-Grenzwerte dem Schwellenwertan-satz mit Budgetbeschränkung zuordnen. Erklären lassen sich die unterschiedlichen Einschätzungen damit, dass das System in Gross-britannien Elemente von beiden Ansätzen vereint, aber nicht einem der Ansätze vollumfänglichentspricht: Im Prinzip ist in Grossbritannien das Budget die massgebende Grösse, da es gröss-26 NICE-Richtlinien werden neben England auch in Wales, Schottland und Nordirland angewandt.27 Im Gesundheitswesen hat sich dafür der Begriff Health Technology Assessment (HTA) eingebürgert. HTA bezeichnet den Prozess zur systematischen Beurteilung der Wirtschaftlichkeit medizinischer Leistungen (Behandlungen, Medikamente.28 Staber/Rothgang 2010.29 Schöffski/Schulenburg 2008:144.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 52. 52|tenteils steuerfinanziert ist und damit indirekt die Gesundheitsausgaben begrenzt. Anstoss fürdie Einführung des Rationierungsverfahrens gaben in Grossbritannien denn auch ursprünglichdie knappen Budgets. Die Priorisierung der Leistungen hätte in diesem Fall dazu geführt, dassdie Rationierung weniger willkürlich zustande gekommen wäre. NICE bewertet allerdings nichtalle Massnahmen, sondern nur einen Teil. Es hat somit keine vollständige Priorisierung stattge-funden und das Vorgehen entspricht damit auch nicht dem reinen Schwellenwertansatz mitBudgetbeschränkung. Vielmehr orientieren sich die Entscheide von NICE an einem implizitenKosten-Wirksamkeits-Verhältnis. Dies entspricht somit eher dem Schwellenwertansatz mit Wert-beschränkung. Eingesetzt werden die Schwellenwerte im Rahmen Kosten-Wirksamkeits-Betrachtung: DieKosten-Nutzen der Massnahmen werden mittels der Kosten-Wirksamkeit dargestellt, wobei derNutzen in Form von QALYs gemessen wird. Die Kosten-Wirksamkeit wird sodann an Schwellen-werten gemessen. Die Schwellenwerte sind dabei als Faustregel zu verstehen, unterhalb bzw.oberhalb derer NICE begründen muss, wenn es gegen den Schwellenwert entscheidet. Das Hand-buch von NICE, mit welchem Technologien begutachtet werden, hält fest:30› Liegt das Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis (ICER31) unter 20‘000 £/QALY, wird für die Beurtei- lung über die Akzeptanz einer Technologie einzig auf die Kosteneffektivität abgestützt.› Liegt der ICER über 20‘000 £/QALY werden weitere Faktoren berücksichtigt, u.a. der innovati- ve Charakter der Technologie, die von der Technologie betroffene Bevölkerung etc.› Bei einem ICER über 30‘000 £/QALY müssen diese Faktoren besonders ausgeprägt sein.Untersuchungen zu den Entscheidungen von NICE lassen vermuten, dass NICE einen explizitenSchwellenwert von 29‘000 GBP anwendet.32 Andere Studien sehen keine Evidenz für einenSchwellenwert, bestätigen aber, dass die Wahrscheinlichkeit einer Ablehnung einer Gesund-heitsleistung mit steigenden Kosten pro QALY zunimmt.3330 NHS/NICE 2008.31 ICER = Incremental cost-effectiveness ratio.32 Schöffski/Schuhmann 2008: 147.33 Rothgang 2007.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 53. |53Die folgende Figur veranschaulicht den Anteil der uneingeschränkten und eingeschränktenEmpfehlungen von NICE. ENTSCHEIDUNGEN DES NICE IN ABHÄNGIGKEIT DER KOSTEN PRO QALY 2003-2007Figur 2 Quelle: Rothgang 2007, A=recommended, B=recommended only for clinical studies, C=not recommended.Die Fundierung des Schwellenwertes ist unklar. Es ist nicht bekannt, auf welcher Grundlage(Datenbasis) der eigentliche Schwellenwert festgelegt wurde. „The threshold is not based onempirical research and is not directly related to the NHS budget.”34 NICE wurde deshalb 2009empfohlen, Methoden zur Festlegung eines NICE-Schwellenwertes zu prüfen.Aus den Empfehlungen von NICE wird ersichtlich, dass Kosten-Wirksamkeit nicht das allein aus-schlaggebende Kriterium ist. Weitere Kriterien sind:35› Unsicherheit im Sinne von „Im Zweifel für den Angeklagten“,› Verfügbarkeit alternativer Therapien, insbesondere bei Behandlungen gegen seltene Krankhei- ten,› Gesundheitlicher Ausgangszustand: Zum Beispiel erlauben „End-of-life-treatment“-Richtlinien NICE höhere Schwellenwerte. Dafür müssen die Patienten eine Lebenserwartung von unter zwei Jahren besitzen. Für die Medikation muss eine Überlebensverlängerung um mindestens34 L Littlejohns/Garner 2009:9.35 Rothgang 2007.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 54. 54| drei Monate nachgewiesen sein, ohne dass eine alternative Therapie mit den gleichen Erfolg- saussichten besteht.› Krankheitslast, welche sich an der Grösse der Gruppe bzw. an der Zahl der potenziellen Nutz- niesser misst.ErfahrungenDie Erfahrungen mit den Schwellenwerten lassen sich wie folgt zusammenfassen:36› Dadurch, dass nicht alle Massnahmen bewertet werden, die Budgets der PCT aber beschränkt sind, müssen Leistungen gekürzt werden, die von NICE nicht empfohlen werden, die aber wo- möglich kosteneffizienter wären.› Aufgrund der beschränkten Budgets werden nicht alle positiven Empfehlungen umgesetzt.› Kosteneffektivität als alleiniges Kriterium kann zu gesellschaftlich nicht akzeptierten Ergeb- nissen führen. Die Folge ist, dass weitere Kriterien einbezogen werden. Dadurch wird aber der eigentliche Bewertungsmechanismus geschwächt. Je mehr Kriterien berücksichtigt werden, desto eher werden eigentlich nicht kosteneffektive Massnahmen in den Leistungskatalog auf- genommen.› Um NICE grössere Flexibilität zu ermöglichen, erlauben „End-of-life-treatment“-Richtlinien NICE höhere Schwellenwerte.37 Dafür müssen die Patienten eine Lebenserwartung von unter zwei Jahren besitzen. Für die Medikation muss eine Überlebensverlängerung um mindestens drei Monate nachgewiesen sein, ohne dass eine alternative Therapie mit den gleichen Erfolg- saussichten besteht.36 Rothgang 2007.37 Dr. Alexander Kretzschmar in Int Welt Onkologie 1/2009.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 55. |55ZusammenfassungDie folgende Tabelle fasst die wichtigsten Elemente zusammen: GROSSBRITANNIEN Hintergrund Ungleichheiten in der medizinischen Versorgung zwischen lokalen Versor- gungseinheiten infolge knapper Budgets Entscheidungsfindungsprozess Technologiebewertungsprozess mit Ziel Leistungen zu definieren, die von NHS erbracht werden müssen Trennung von Prüfung (Assessment) und Bewertung (Appraisal), breiter Einbe- zug von Stakeholdern in Appraisal Group (Wissenschaftler, NHS, Industrie etc.) Etablierte Priorisierungskriterien: Evidenzbasierte Wirksamkeit, Kosten- Nutzen-Verhältnis und weitere Kriterien Schwellenwert Für die Beurteilung der Kosten-Wirksamkeit von Interventionen im NHS im Rahmen des Technologiebewertungsprozesses Ansatz: Mischform: mit Wert- bzw. mit Budgetbeschränkung Höhe: Bandbreite von £20 000 bis £30 000 pro gewonnenem QALY Fundierung: unklar, Faustregel Typ: weicher Schwellenwert, da Bandbreitenmodell Erfahrungen Umsetzung der Empfehlungen aufgrund der knappen Budgets schwierig Einbezug weiterer Kriterien schwächen Entscheidungsprozess Inkonsistenzen, weil nicht alle Massnahmen betrachtetTabelle 65.2.4. NEUSEELANDHintergrundIn Neuseeland reichen die Anfänge der Priorisierungsdebatte bis in die frühen 90er-Jahre zu-rück. Eine treibende Rolle spielten Fälle von Leistungsverweigerungen sowie die Benachteili-gung von Bevölkerungsgruppen (Maori). 1993 wurde deshalb ein nationales Beratungskomitee(National Advisory Committee on Core Health and Disability Support Services) geschaffen (und1996 in National Health Committee (NHC) umbenannt), welches die solidarisch finanziertenGrundversorgungsleistungen festlegen sollte.38Entscheidungsfindungsprozess: Priorisierungssystem/-kriterien, ZuständigkeitenDas Komitee definierte verschiedene Auswahlkriterien für die zu erstattenden Leistungen: Effek-tivität, Effizienz, Gleichheit, Akzeptanz. Die Bevölkerung wurde über sogenannte Einigkeitskon-ferenzen (Consensus Conferences) beigezogen. Die Grundversorgungsleistungen werden jährlichauf neue Informationen und Entwicklungen hin überprüft.38 Sabik/Lie 2008.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 56. 56|Wenn es konkret darum geht, festzulegen, welche Medikamente über öffentliche Mittel finan-ziert werden, ist die PHARMAC zuständig. Sie fällt ihre Entscheidungen auf Basis von ökonomi-schen Analysen und ICER-Berechnungen.Schwellenwertansatz, Fundierung und UmsetzungIn den Vorschriften über pharmaökonomische Analysen hält die PHARMAC fest, dass sie keinenexpliziten Schwellenwert festgelegt hat, um nicht kosteneffektive Arzneimittel auszuschlies-sen.39 Die PHARMAC begründet diesen Entscheid damit, dass Kosten-Wirksamkeit eines untermehreren Kriterien sei, und kosteneffektive Medikamente bei anderen Faktoren weniger über-zeugen könnten. Studien legen die Evidenz für einen impliziten Schwellenwert nahe. Von offizieller Seitewird die Anwendung expliziter Schwellenwerte verneint. Eine Untersuchung der Entscheidun-gen von PHARMAC deuten darauf hin, dass ein impliziter Schwellenwert von 20‘000 NZ$ proQALY angewendet wird.ZusammenfassungDie folgende Tabelle fasst die wichtigsten Elemente zusammen: NEUSEELAND Hintergrund Benachteiligung von gesellschaftlichen Gruppen, Fälle von Leistungsverweige- rung Entscheidungsfindungsprozess National Advisory Committee on Core Health and Disablility Support Services evaluiert medizinische Leistungen und gibt jährlich Empfehlungen über die zu erstattenden Grundleistungen ab. Priorisierungskriterien: Kosten-Wirksamkeit, Effizienz, Gleichheit, Akzeptanz in der Bevölkerung Einbezug von Stakeholdern: Werte und Meinungen der Bevölkerung werden im Rahmen von Veranstaltungen für die Öffentlichkeit eingeholt Schwellenwert Keine expliziten Schwellenwerte, Evidenz für implizite Schwellenwerte Ansatz: Schwellenwert mit Wertbeschränkung Höhe: 20‘000 NZ$ pro QALY Fundierung: unklarTabelle 739 Cleemput et al. 2008:47.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 57. |575.2.5. KANADAHintergrundIn Kanada werden seit 1996 für neue ambulante medikamentöse Behandlungen Angaben zurKosten-Wirksamkeit verlangt. Seit 2002 besteht ein einheitlicher Review-Prozess für Arzneimit-tel (Common Drug Review (CDR) Process).Entscheidungsfindungsprozess: Priorisierungssystem/-kriterien, ZuständigkeitenZuständig für den Review und die Bereitstellung von Informationen für den Review-Prozess istdie Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Basierend auf den Reviewsgibt das Canadian Expert Drug Advisory Committee (CEDAC) Empfehlungen für Listenentschei-dungen an die Provinzen ab. Das CEDAC besteht aus Medizinern, Pharmakologen, Gesund-heitsökonomen und Vertretern der Bevölkerung.Schwellenwertansatz, Fundierung und UmsetzungEs gibt keine expliziten Schwellenwerte. Auch die Evidenz bez. eines impliziten Schwellenwertesin Form eines Bandbreitenmodells ist geteilt. Studien aus dem Jahre 1992 legen nahe, dass neueArzneimittel mit einem ICER unter 20‘000 CAN$ pro gewonnenem Lebensjahr angenommen wer-den.40 Solche mit ICER zwischen 20‘000 CAN$ und 100‘000 CAN$ pro gewonnenem Lebensjahrweisen eine mittlere Akzeptanz auf und solche mit einem ICER über 100‘000 CAN$ werden nichtakzeptiert. Die Autoren räumen ein, dass die Schwellenwerte arbiträr sind. Sie beziehen sichdabei auf Schwellenwerte früherer Studien.41 Deren Herleitung ist allerdings ebenfalls unklar. Eine weitere Studie zur Rolle ökonomischer Evaluationen und der Anwendung impliziterSchwellenwerte in Kanada zeigt demgegenüber auf, dass sich die Bandbreite der Schwellenwertevon Arzneimitteln, die zur Annahme empfohlen werden, mit den Schwellenwerten von Arznei-mitteln überlappen, die abgelehnt wurden. Die Autoren schliessen daraus, dass impliziteSchwellenwerte nicht als fixe Grenzwerte eingesetzt werden. Sie erklären diesen Widerspruchdamit, dass sie davon ausgehen, dass neben dem Schwellenwert noch weitere Faktoren massge-bend sein dürften. Eine Studie, welche den Einsatz von ICER-Schwellenwerten untersucht, hält schliesslichfest, dass sich bei der CADTH keine Angaben dazu finden, dass ICER in die Entscheidungsfin-40 Laupacis et al. 1992.41 Kaplan/Bush 1982.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 58. 58|dung einfliessen.42 Auch finden sich keine Anhaltspunkte, dass diese Schwellenwerte von offizi-eller Seite akzeptiert worden wären.ZusammenfassungDie folgende Tabelle fasst die wichtigsten Elemente zusammen: KANADA Hintergrund Unklar Entscheidungsfindungsprozess Trennung zwischen Bewertung (CADTH/CEDAC) und Entscheidung (Provinzen) Schwellenwert Kein expliziter Schwellenwert, kontroverse Evidenz bezüglich impliziter Schwel- lenwerte Ansatz: Schwellenwert mit Wertbeschränkung Höhe: (implizit) Bandbreitenmodell: 20‘000 bis 1000‘000 CAN$ Fundierung: unklarTabelle 85.2.6. NORWEGENHintergrundNorwegen spielte eine Vorreiterrolle in der Diskussion um die Rationierung von Gesundheitsleis-tungen. Bereits 1987 beschloss das norwegische Parlament, dass bestimmte medizinische Mass-nahmen priorisiert werden müssen. Das Gesundheitswesen in Norwegen ist als nationaler Ge-sundheitsdienst organisiert. Es wird hauptsächlich über Einkommenssteuern finanziert, ent-sprechend sind die Gesundheitsausgaben durch die Steuereinnahmen begrenzt.Entscheidungsfindungsprozess: Priorisierungssystem/-kriterien, ZuständigkeitenErste Priorisierungen wurden von den zwei parlamentarischen Kommissionen Lønning Commit-tee I/1987 und II/1997 vorgenommen. Die erste Kommission priorisierte ausschliesslich nachder Schwere der Krankheit.43 Daraus ergaben sich fünf Prioritätengruppen (von „lebensrettendeMassnahmen“ bis „Behandlungen ohne nachweisbaren Effekt“). Die zweite Kommission ent-schied, zusätzlich Wirksamkeit und Kosten-Wirksamkeit zu berücksichtigen und definierte nochvier Prioritätenkategorien (Core or Fundamental Services, Supplementary Services, Low PriorityServices, Services with no Priority). Massgebend für die Zuordnung zur ersten Gruppe waren einhohes Todesfallrisiko, grosse Überlebenswahrscheinlichkeit und ein angemessenes Kosten-Nutzen-Verhältnis. Die zweite Kommission fokussierte vor allem auf den Prozess der Prioritäten-42 Cleemput et al. 2008:45.43 http://www.equityhealthj.com/content/7/1/4.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 59. |59setzung und orientierte sich dabei am Modell der „Responsability for Reasonableness“. Eineihrer Empfehlung war, die Kriterien von Expertengruppen aus verschiedenen klinischen Berei-chen erarbeiten zu lassen.44 Seit 2004 erfolgt die Prioritätensetzung durch den Norwegian Council for Quality Improve-ment and Priority Setting in Health Care. Er setzt sich aus Vertretern der Gesundheitsbehörde,Leistungserbringern, Universitäten, Patienten, Gesundheitsorganisationen und Allgemeinprak-tikern zusammen. Sie fällen ihre Entscheidungen basierend auf bestmöglich verfügbarer Evi-denz, hauptsächlich HTA45-Berichten. Kriterien für die Prioritätenfestsetzung sind: Schwere derKrankheit, Wirksamkeit der Behandlung, Kosten-Wirksamkeit der Behandlung.Schwellenwertansatz, Fundierung und UmsetzungEs bestehen keine expliziten Schwellenwerte. Es existieren zwar Richtlinien für pharmaökono-mische Analysen, die im Zusammenhang mit dem Antrag auf Rückerstattung verlangt werden.46Diese werden von der Norwegian Medicines Agency veröffentlicht. In den Richtlinien finden sichjedoch keine Angaben dazu, ab welchem Wert Massnahmen als kosteneffektiv eingestuft wer-den.ErfahrungenDas Ergebnis der Priorisierungsarbeiten sind – ähnlich wie in Schweden – Rahmenprinzipien.ZusammenfassungDie folgende Tabelle fasst die wichtigsten Elemente zusammen: NORWEGEN Hintergrund Pro-aktiver Umgang mit zukünftigen Herausforderungen durch zusätzlich zur Verfügung stehende Mittel und Möglichkeiten Entscheidungsfindungsprozess Priorisierungskriterien: Schwere der Krankheit, Wirksamkeit der Behand- lung, Kosten-Wirksamkeit der Behandlung. Einbezug von Stakeholdern: Aus Betroffenen zusammengesetzter Rat, ba- sierend auf HTA Schwellenwert Keine expliziten Schwellenwerte, sondern RahmenprinzipienTabelle 944 Sabik, Lie 2008.45 HTA=Health Technology Assessments (siehe Fussnote 27).46 Cleemput et al. 2008.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 60. 60|5.2.7. SCHWEDENHintergrundAnfang der 90er-Jahre begann in Schweden eine Diskussion um die Priorisierung von Gesund-heitsleistungen. Ausgelöst wurde die Diskussion durch die wachsenden Bedürfnisse der Bevöl-kerung nach Gesundheitsleistungen und dem medizinisch-technischen Fortschritt auf der einenSeite und den begrenzten Ressourcen auf der Seite der öffentlichen Hand. Es wurde erkannt,dass Leistungsbegrenzungen aufgrund der zunehmenden Diskrepanz zwischen medizinischMachbarem und solidarisch Finanzierbarem unausweichlich seien und nach explizit festgelegtenVerfahren und Kriterien durchgeführt werden sollten.47 Durch die Priorisierung erhoffte mansich aus Sicht Medizin, dass lebensbedrohliche Krankheiten wie Krebs vermehrt öffentlich finan-zierte Mittel erhalten würden.Entscheidungsfindungsprozess: Priorisierungssystem/-kriterien, ZuständigkeitenFür die Priorisierung von Gesundheitsleistungen wurde eine parlamentarische Priorisierungs-kommission geschaffen, die sich aus Vertretern der politischen Parteien und Experten mit ledig-lich beratender Funktion zusammensetzte. Die Kommission formulierte für die Priorisierung dreiGrundprinzipien (in dieser Rangfolge):48› Menschenwürde: Alle Menschen sind gleich in ihrer Würde, ungeachtet ihrer persönlichen Merkmale und Funktion in der Gesellschaft.› Bedürftigkeit und Solidarität: Ressourcen sollen der Person oder Massnahme zukommen, die sie am dringendsten braucht oder die am dringendsten gebraucht wird.› Kosteneffektivität: Wenn zwischen verschiedenen Massnahmen gewählt werden kann, dann sollte eine vernünftige Relation zwischen Kosten und Effekt (Nutzen) gewählt werden. Gemes- sen wird diese Relation durch verbesserte Gesundheit und Lebensqualität. Die Kommission, welche die Prinzipien festlegte, empfahl, dieses Kriterium nicht stur einzusetzen, sondern ein angemessenes Verhältnis für Kosten und Wirkungen zu finden.49 Kritisiert wurde aber, dass die Kommission den Bedarf in lexikalischer Ordnung über die Kosten-Wirksamkeit stellte. Dies hat zur Folge, dass der Bedarf bestimmt, wer behandelt werden soll, wenn nicht alle behandelt werden können. Der Bedarf seinerseits ergibt sich aus der Schwere der Krankheit oder Verlet- zung.47 Zentrale Ethikkommission 2007.48 Staber/Rothgang 2010.49 Nordenfelt/Liss 2003/174.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 61. |61Die drei ethischen Grundprinzipien wurden sodann in einer Priorisierungsordnung konkreti-siert. Diese Ordnung umfasst vier Gruppen:50 Die Versorgung der ersten Gruppe (u.a. Versorgunglebensbedrohlicher akuter Krankheiten, schwere chronische Krankheiten) hat dabei die höchstePriorität. Die zweite und dritte Priorisierungsgruppe (Prävention, Rehabilitation, wenigerschwere akute und chronische Krankheiten) sollen in abnehmender Reihenfolge öffentlich fi-nanzierte Mittel erhalten. Für die vierte Priorisierungsgruppe (Versorgung aus anderen Gründenals Krankheit) stehen in der Regel keine öffentlichen Gelder zur Verfügung. Die Betroffenenmüssen für ihre Leistungen selbst bezahlen. Umgesetzt wurden die Priorisierungsentscheide in Form von nationalen Leitlinien für wich-tige Krankheiten und deren Behandlungen, z.B. für kardiologische Interventionen.51 Die Inter-ventionen werden darin in Priorisierungskategorien von 1 (sehr wichtig und gut begründet) bis10 (kaum wichtig und weniger gut begründet) eingeteilt. Massnahmen in den wichtigsten Kate-gorien bedürfen keiner weiteren Rechtfertigung. Je weniger wichtig eine Intervention beurteiltwird, desto besser muss begründet werden, warum sie vom nationalen Gesundheitsdienst getra-gen werden soll.52 Da die Grundprinzipien relativ abstrakt sind, wurden als Unterstützung für Priorisierungenauf der Einzelfallebene –bei Entscheiden über eine Behandlung oder einen Platz auf einer Warte-liste – konkrete Fragelisten und Punktesysteme entwickelt.53 Diese berücksichtigen u.a. dieMöglichkeit einer Verbesserung der Lebensqualität durch die Behandlung, die Chancen für eineLebenszeitverlängerung und das Risiko für Komplikationen infolge der Behandlung.Schwellenwertansatz, Fundierung und UmsetzungIn der Literatur finden sich keine Hinweise auf explizite Schwellenwerte, welche in Schwedenzur Beurteilung der Kosten-Wirksamkeit eingesetzt würden.ErfahrungenDie Erfahrung zeigt, dass die nationalen Leitlinien bisher nicht zur Rationierung verwendetwurden.54 Nicht finanziert wurden bislang nur Massnahmen ohne hinreichend belegten Nutzen.Staber/Rothgang sehen die Leitlinien deshalb nicht als Mittel zur Rationierung, sondern zurRationalisierung.50 Preusker 2007.51 Staber/Rothgang 2010.52 Preusker (2007:934) erwähnt ausserdem die Provinz Östergötland, welche 2004 eine Priorisierungsliste einführte (sogenannte Stoppliste). Die Liste enthält eine Reihe von Erkrankungen, deren Behandlung nicht mehr aus öffentlichen Mitteln, sondern neu von den Patienten bezahlt werden musste.53 Preusker 2007:936.54 Staber/Rothgang 2010:20.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 62. 62| Die Ergebnisse der Priorisierung zeigen sich vielmehr in Handlungsanweisungen, wie undauf welcher Ebene die Verteilung der Ressourcen erfolgen soll.55 Mit den Leitlinien nicht gelöstwurde die Frage, wie horizontal – d.h. zwischen Versorgungsbereichen wie Kardiologie und Gy-näkologie – priorisiert werden soll.ZusammenfassungDie folgende Tabelle fasst die wichtigsten Elemente zusammen: SCHWEDEN Hintergrund Einerseits unbeschränkte gesundheitliche Bedürfnisse, medizinisch tech- nischer Fortschritt und andererseits begrenzte Ressourcen Entscheidungsfindungsprozess Parlamentarische Priorisierungskommission Rangfolge der Priorisierungskriterien: Kosteneffizienz, Menschenwürde, Bedürftigkeit und Solidarität Leitlinien, welche die Interventionen in Priorisierungskategorien einteilt Schwellenwert Keine expliziten Schwellenwerte Erfahrungen Leitlinien bisher nicht als Rationierungsinstrument eingesetztTabelle 105.2.8. DEUTSCHLANDHintergrundIn Deutschland hatte die Kosten-Nutzenbewertung ihren Ursprung in den steigenden Gesund-heitskosten. Die Ausgaben für das Gesundheitswesen, die Höhe der Krankenkassenbeiträge unddie Preise von Arzneimitteln haben über Jahre hinweg zu kontroversen Diskussionen geführt.56Wirtschaftlichkeitsüberlegungen rückten in diesen Diskussionen immer stärker in den Vorder-grund. Es fehlte jedoch eine anerkannte Methode, mit dem die Kosten und Nutzen von Behand-lungen bewertet werden konnte. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom April 2007 wur-den die Rahmenbedingungen geschaffen für Kosten-Nutzenbewertungen bei Arzneimitteln undanderen medizinischen Leistungen. Die Bewertung sollte vor allem dazu dienen, für Arzneimit-tel einen Höchstbetrag zu finden. Zu diesem Zweck hat das Institut für Qualität und Wirtschaft-lichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) die Methode der Effizienzgrenze entwickelt, mit der Kos-ten-Nutzen-Verhältnisse von Therapien verglichen werden können.55 Preusker2004.56 IQWiG 2009a.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 63. |63Entscheidungsfindungsprozess: Priorisierungssystem/-kriterien, ZuständigkeitenIn Deutschland bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) den Umfang der Leistungenin der gesetzlichen Krankenversicherung (GVK). Der G-BA setzt sich zusammen aus Vertreterndes Spitzenverbandes der GKV, von niedergelassenen Ärzten, von Kliniken und von Patienten57.Der G-BA ist zuständig für die Vergabe von Kosten-Nutzen-Bewertungen. Einziger Auftragneh-mer ist das IQWiG. Dieses erstellt Empfehlungen. Die Entscheidung, ob die Leistung vom solida-risch finanzierten Gesundheitssystem übernommen wird, liegt jedoch beim G-BA. Das IQWiG hältin seinem Methodenbeschrieb fest, dass in Kosten-Nutzenbewertungen auch Werturteile ein-fliessen müssen, die nicht vom Institut, sondern von der Gesellschaft gefällt werden müssen. DasIQWiG selber führt im Rahmen von Kosten-Nutzen-Bewertungen Anhörungen interessierter Per-sonen und Institutionen durch. Konkret sieht die Methode des IQWiG vor, dass nur für medizinische Leistungen und Arz-neimittel, die nachweisbar einen zusätzlichen Nutzen generieren, eine Kosten-Nutzen-Bewertung durchgeführt wird. Zu diesem Zweck setzt das IQWiG die Methode der „Analyse derEffizienzgrenze“ ein. Daraus leitet das IQWiG Empfehlungen für einen Höchstbetrag ab. Die end-gültige Entscheidung trifft dann der GVK-Spitzenverband. Diesem obliegt es auch, weitere öko-nomische und medizinische Aspekte, z.B. F&E-Kosten der Hersteller, einzubeziehen.Schwellenwertansatz, Fundierung und UmsetzungDie vom IQWiG vorgeschlagene Methode zeigt auf, wie für medizinische Leistungen und Arznei-mittel, die einen zusätzlichen Nutzen bringen, ein angemessener Preis gefunden werden kann.Ziel der Bewertungen ist eine weiche Rationierung, d.h. es soll ein Höchstpreis (siehe unten)bestimmt werden, der von der solidarisch finanzierten Grundversicherung übernommen wird.Die Bewertungen dienen der Kostenkontrolle in der Grundversicherung. Der Höchstpreis wird mittels einer Effizienzgrenze bestimmt, welche implizit die Zahlungs-bereitschaft der Entscheidungsträger widerspiegelt.58 In Bezug auf die Schwellenwertansätze(siehe Kapitel 3) lässt sich die Methode des IQWiG dem Schwellenwertansatz mit Wertbeschrän-kung basierend auf dem Zahlungsbereitschaftsansatz zuordnen. Das Verfahren der „Analyse der Effizienzgrenze“ vergleicht die Kosten und Nutzen alternati-ver Leistungen, indem es grafisch dargestellt aus der Effizienz der Leistungen in absteigenderReihenfolge eine Grenze bildet. Die Herleitung der Effizienzgrenze lässt sich anhand der folgen-den Figur illustrieren:59 Vom Ursprung aus führt die steilste Verbindung zu Therapie C. Von C aus57 Ohne Stimmrecht.58 IQWiG 2009c:60.59 IQWiG 2009a:12.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 64. 64|führt die steilste Verbindung zu E etc. Der Gesamtweg vom Ursprungspunkt zu A wird als Effizi-enzgrenze bezeichnet. Die Punkte auf der Effizienzgrenze zeigen die Kosten, zu denen ein gege-benes Nutzenniveau erreicht werden kann. Alle Interventionen oberhalb dieser Linie sind effizi-enter, alle unterhalb dieser Linie sind weniger effizient als die „besten“ verfügbaren Therapienauf der Grenze. HERLEITUNG DER EFFIZIENZGRENZEFigur 3 Quelle: IQWiG 2009a. A-E: Therapien. Verbindung Ursprung-C-E-A bildet Effizienzgrenze.Anhand dieser Effizienzgrenze lassen sich neue Leistungen beurteilen: Liegt eine neue Therapieunterhalb der Effizienzgrenze oder ihrer Verlängerung, weisen bei gegebenen Kosten einenniedrigeren Nutzen auf, sodass ihr Preis als nicht angemessen angesehen werden kann. Inter-ventionen, die oberhalb der Effizienzgrenze (oder ihrer Verlängerung) liegen, weisen einen hö-heren Nutzen zu gegebenen Kosten auf als die bestehenden Therapien und sollten somit zumangegebenen Preis erstattet werden. Gemäss IQWiG ist die Steigung des letzten Segments der Technologie auf der Effizienzgrenzeimplizit als Zahlungsbereitschaft der Entscheidungsträger zu verstehen. Die Zahlungsbereit-schaft für die neue Leistung wird damit von den Kostenverhältnissen der medizinisch unterlege-nen Therapieoptionen bestimmt. Damit ergibt sich für jede Technologie ein eigener Schwellen-wert. Das IQWiG betont, dass ein einziger indikationsübergreifender Schwellenwert eine Priori-sierung voraussetzen würde, für die es sich nicht zuständig fühlt. Das IQWiG weist ausserdem aufINFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 65. |65eine Klarstellung des Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hin: „Der Ansatz, Arzneimittelmit Kosten oberhalb eines festgesetzten, einheitlichen Schwellenwerts von der Leistungspflichtauszuschließen, ist mit der gesetzlichen Regelung in Deutschland unvereinbar.“Erfahrungen2011 hat der deutsche Ethikrat eine Stellungnahme zur Bewertung von Kosten und Nutzen imGesundheitswesen veröffentlicht. Darin hält er fest, dass Kosten-Wirksamkeitsberechnungennach einem Effizienzgrenzenkonzept nicht ethisch neutral als Massstab der Angemessenheit vonErstattungsentscheidungen für Innovationen dienen können. Das IQWiG habe diese Methodejedoch bislang nicht praktiziert. Die aktuellen Vorgaben zur Kosten-Nutzen-Bewertung inDeutschland hätten zurzeit wegen des formell unveränderten Anspruchs der Versicherten aufVersorgung mit allem medizinisch Notwendigen im Wesentlichen keine schädlichen Auswirkun-gen. Die Vorgaben dienten derzeit nicht als Instrument zur Verteilung knapper Ressourcen, son-dern zur Preisfestsetzung. Die in Zukunft zu erwartende Notwendigkeit von Rationierungsent-scheidungen werde den Gesetzgeber aber zwingen zu klären, in welchem Umfang Leistungsan-sprüche von einer Kosten-Nutzen-Bewertung beeinflusst werden dürften.ZusammenfassungDie folgende Tabelle fasst die wichtigsten Elemente zusammen: DEUTSCHLAND Hintergrund Kostenkontrolle Entscheidungsfindungsprozess Trennung von Bewertung und Entscheidung, Bewertung durch das IQWiG, Ent- scheidung durch G-BA/Spitzenverband GVK Schwellenwert Effizienzgrenze Höhe: abhängig von Effizienzgrenze Ansatz: Schwellenwert mit Wertbeschränkung Fundierung: Zahlungsbereitschaft Erfahrungen Kosten-Nutzen-Bewertungen werden als Instrument zur Preisfestsetzung, nicht zur Rationierung gesehenTabelle 115.2.9. FRANKREICHHintergrundSeit Beginn des Jahres 2005 besteht in Frankreich die Haute Autorité de Santé (HAS). Sie isteine unabhängige wissenschaftliche öffentliche Institution. Ihre übergeordneten Ziele sind derAusbau der Qualität der Gesundheitsversorgung zu Gunsten der Patienten und die BeibehaltungINFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 66. 66|eines solidarischen und gerechten Gesundheitswesens. Im Jahr 2008 wird die HAS explizit damitbeauftragt, neben der medizinischen auch die ökonomische Effizienz in ihren Analysen zu be-rücksichtigen. Zu diesem Zweck hat die HAS ein neues Departement, die Commission EvaluationEconomique et Santé Publique (CEESP) gebildet.60 Das Gesetz über die Soziale Sicherheit hält ausserdem fest, dass Medikamente nicht in dieListe aufgenommen werden sollen, die ihre Ausgaben für die Krankenversicherung nicht recht-fertigen. Sei es, weil die Effizienz nicht nachgewiesen werden kann oder weil sie nur einen ge-ringfügigen Beitrag zur bestehenden therapeutischen Strategie leisten oder weil sie keineschwere Krankheit behandeln.61Entscheidungsfindungsprozess: Priorisierungssystem/-kriterien, ZuständigkeitenEine Beurteilung durch das HAS ist zwingend, bevor eine neue Gesundheitstechnologie auf denListen der von den Krankenversicherungen übernommenen Leistungen62 aufgeführt wird. DerEntscheid selbst erfolgt durch das Ministerium für Gesundheit und den Verband der Krankenver-sicherungen. Zudem werden alle auf den Listen aufgeführten Leistungen nach fünf Jahren er-neut überprüft. Während die HAS hauptsächlich die medizinischen Aspekte beurteilt, wird dasCEESP insbesondere für die Betrachtung ökonomischer Aspekte bei der erneuten Prüfung hinzu-gezogen. Das CEESP setzt sich aus 26 Mitgliedern aus verschiedenen Fachbereichen zusammen: Öko-nomie (8 Mitglieder), öffentliche Gesundheit (6), Methodik, Klinik (4), Patientenorganisationen(2), Pharmazie, Recht, Psychiatrie, Soziologie, Philosophie, Verwaltung (je ein Mitglied). DasHAS hat drei Interventionsebenen definiert, mit der das CEESP die ökonomische Evaluation vonGesundheitsstrategien vornehmen soll:63› Erste Ebene: Sind zwei Produkte in ihrer medizinischen Effizienz und ihrer Verträglichkeit identisch, wird das günstigere Produkt empfohlen.› Zweite Ebene: Unterscheidet sich die medizinische Effizienz oder die Toleranz zweier Produkte mit derselben Anwendung, werden ihre Nutzen und ihre Kosten abgewogen.› Dritte Ebene: Umfassende Beurteilung des gesellschaftlichen Werts einer Strategie, eines Pro- dukts oder einer Technologie.60 HAS 2011, Rochaix und Xerri, Sorenson und Drummond 2008.61 Pouvourville 2010.62 Es handelt sich dabei um insgesamt drei Listen: Für Medikamente die Liste de Spécialités Pharmaceutiques Remboursables aux Assurés Sociaux (LSPRAS), für medizinische Instrumente und dazugehörige Dienstleistungen die Liste des Produits et Presta- tions Remboursables (LPP) und für medizinische Verfahren die Classification Commune des Actes Medicaux (CCAM).63 HAS 2008, Pouvourville 2010, Rochaix und Xerri 2009.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 67. |67Neben der medizinisch-ökonomischen Beratung des HAS, hat die CEESP den Auftrag, die Quali-tät von getroffenen Massnahmen zu beurteilen und methodologische Arbeiten zur Erfüllung desAuftrags des HAS zu leisten. Das CESSP hat eine beratende Funktion innerhalb des HAS, daswiederum die Entscheidungsträger, das Ministerium für Gesundheit oder der Verband Kranken-versicherungen, informiert und berät. Die Wichtigkeit des HAS zeigt sich darin, dass seine Gut-achten über die Aufnahme einer Gesundheitstechnologie auf die Listen der von den Krankenver-sicherungen übernommenen Leistungen bisher fast ausnahmslos übernommen wurden.64Schwellenwertansatz, Fundierung und UmsetzungIn Frankreich wird die ökonomische Analyse medizinischer Strategien, Produkte und Technolo-gien hauptsächlich zur Beurteilung ihrer relativen Effizienz verwendet. Dieses Vorgehen hatÄhnlichkeiten zu Deutschlands IQWiG-Ansatz.65 Weder in den Dokumenten des HAS noch in denverschiedenen konsultierten wissenschaftlichen Artikel zu medizinisch-ökonomischen Analysenin Frankreich finden sich Hinweise auf explizite oder implizite Schwellenwerts.66 Die ökonomi-sche Analyse neuer Gesundheitstechnologien hat aber zur Folge, dass tendenziell kostengünsti-gere Technologien unter Berücksichtigung ihrer Effizienz in die Listen der von den Krankenver-sicherungen übernommenen Leistungen aufgenommen werden.ZusammenfassungDie folgende Tabelle fasst die wichtigsten Elemente zusammen: FRANKREICH Hintergrund Sicherstellung eines solidarischen und gerechten Ge- sundheitswesens Entscheidungsfindungsprozess Beurteilung von neuen Technologien durch das Haute Autorité de Santé (HAS) unter Mitarbeit der breit abge- stützte Commission Evaluation Economique et Santé Publique (CEESP). Entscheid durch das Ministerium und Verband der Krankenversicherungen Schwellenwert Keine SchwellenwerteTabelle 125.3. RESSOURCENALLOKATION IM SCHWEIZERISCHEN GESUNDHEITS- WESENIn der Schweiz werden in der Gesundheitspolitik keine expliziten Schwellenwerte angewandt.Um einen Vergleich mit dem Ausland ziehen zu können, wird aber trotzdem in den folgenden64 Rochaix und Xerri 2009.65 Pouvourville 2010.66 HAS 2008, 2011, Anell 2004, Pouvourville 2010, Sorenson 2010, Rochaix und Xerri 2009, Sorenson und Drummond 2008.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 68. 68|Abschnitten der Ressourcenallokationsprozess dargestellt. Der unverbindliche Entscheidungs-findungsprozess des Swiss Medical Boards wird als ergänzendes Beispiel aufgeführt.675.3.1. ENTSCHEIDUNGSFINDUNG AUFGRUND DER WZW-KRITERIENHintergrundDie obligatorische Krankenpflegeversicherung bezweckt den solidarisch finanzierten Zugang zueiner qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung für die ganze Bevölkerung zu mög-lichst günstigen Kosten. Damit der Zugang und die Kostenentwicklung vereinbar bleiben,schreibt das Krankenversicherungsgesetz (KVG) in Art. 32 KVG vor, dass die medizinischen Leis-tungen „wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich“ (WZW) sein müssen. Diese WZW-Kriteriensind massgebend dafür, ob eine Leistung oder ein Medikament durch die Grundversicherungvergütet wird.68 Ziel der WZW-Kriterien ist anders als z.B. in Oregon nicht eine Rationierunginfolge knappe Budgetressourcen. Vielmehr sollen die WZW-Kriterien dazu dienen, die Kostenef-fizienz sicher zu stellen bzw. nicht zweckmässige Leistungen zu vermeiden. In der Schweiz exis-tiert heute in Teilbereichen eine explizite Rationierung in Form von Negativ- bzw. Positivlisten:der Leistungskatalog der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) entspricht einer Negativ-Liste, die Analysenliste, die Mittel- und Gegenständeliste sowie die Spezialitätenliste sind Posi-tiv-Listen.69Entscheidungsfindungsprozess: Priorisierungssystem/-kriterien, ZuständigkeitenDie Ressourcenallokation richtet sich wie erwähnt nach den Kriterien der Wirksamkeit, Zweck-mässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW). Der Entscheid, dass die Leistung bzw. das Medikamentvon der Grundversicherung übernommen wird, liegt für medizinische Leistungen beim EDI, fürMedikamente beim BAG. Gemäss Art. 34 KLV hat das BAG die zuständigen Kommissionen anzu-hören.7067 Ein weiteres Beispiel für unverbindliche Schwellenwerte sind die Schwellenwerte der Schweiz. Gesellschaft für Medizinische Onkologie SGMO (siehe Nadig et al. 2011).68 Im Gegensatz zu den nichtärztlichen Leistungen muss die Kassenpflicht ärztlicher Leistungen nicht flächendeckend geprüft werden, sondern wird bis zum Beweis Gegenteils automatisch angenommen (Vertrauensprinzip, vgl. Art. 33 Abs. 1 KVG).69 Medical Board 2009. Andere Quellen sehen die KLV weder als Positiv- noch als Negativliste, sondern als blosse Sammlung von Entscheiden bei umstrittenen Leistungen (SAMW/FMH 2008).70 Eidgenössische Arzneimittelkommission EAK, Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen ELGK.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 69. |69Schwellenwertansatz, Fundierung und UmsetzungDie Operationalisierung des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit ist unklar. Die Geschäftsprüfungs-kommission des Nationalrates hat denn auch 2009 in ihrer Inspektion über die „Bestimmungund Überprüfung ärztlicher Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung“ fest-gehalten, dass „…die WZW-Kriterien in den Erläuterungen zum Antragsprozess auf Kassenpflichtärztlicher Leistungen zu wenig konkretisiert und operationalisiert (messbar gemacht) …“ sindund weiter: „Die GPK-N moniert namentlich, dass das für die Kostenentwicklung der OKP wichti-ge Zulassungskriterium der Wirtschaftlichkeit ungenügend operationalisiert ist.“71 Die Kommis-sion empfiehlt deshalb, die WZW-Kriterien zu konkretisieren und zu operationalisieren. Als Antwort auf die Empfehlungen der GPK-N hat das BAG ein Arbeitspapier über die Opera-tionalisierung der Begriffe Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erstellt.72Demnach erfolgt der Kosten-Nutzen-Vergleich einer medizinischen Leistung, indem zunächst indeskriptiver Weise die Kosten-Nutzen-Profile der neuen Leistung und der Komparator-Leistungbzw. des derzeit üblichen diagnostisch-therapeutischen Vorgehens verglichen werden. Für Leis-tungen, die im Vergleich zur Komparator-Leistung sowohl einen höheren Nutzen als auch höhe-re Kosten aufweisen, erlaubt die Angabe der zusätzlichen Kosten für den zusätzlichen Nutzen(Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER) theoretisch eine Ausscheidung von Leistungen miteinem unverhältnismässig schlechtem Kosten-Nutzen-Profil. Bisher läge allerdings kein Konsensüber eine Handhabung von konkreten ICER-Werten in der Schweiz vor.ErfahrungenDie fehlende Operationalisierung führte in der Vergangenheit zu Kritik am WZW-Prozess. VonSeiten der Akteure wird deshalb u.a. die Einführung eines HTA-Verfahrens73 für alle medizini-schen Leistungen in der Schweiz gefordert.7471 Geschäftsprüfungskommission des Nationalrates 2009.72 Arbeitspapier vom Juli 2011.73 HTA=Health Technology Assessments: Instrument zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von medizinischen Leistungen.74 U.a. Motion 10.3451 Für eine effektive nationale Health-Technology-Assessment-Agentur, eingereicht von FDP-Liberale Frakti- on, Postulat 10.3754 Einführung einer gesamtschweizerischen Kosten-Nutzen-Bewertung von medizinischen Leistungen, ein- gereicht von Ruth Humbel.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 70. 70|ZusammenfassungDie folgende Tabelle fasst die wichtigsten Elemente zusammen: ENTSCHEIDUNGSFINDUNGSPROZESS AUFGRUND DER WZW-KRITERIEN Hintergrund Vereinbarkeit von qualitativ hochstehender Gesundheitsversorgung, Bedarfsent- wicklung und Kostenentwicklung Entscheidungsfindungsprozess Entscheid BAG unter Anhörung der zuständigen Kommissionen Schwellenwert Ansatz: Kein expliziter Schwellenwert Höhe: nicht operationalisiert Fundierung: nicht verfügbar Erfahrungen Kritik an der fehlenden Operationalisierung der WZW-Kriterien angestrebtTabelle 135.3.2. ENTSCHEIDUNGSFINDUNGSPROZESS DES MEDICAL BOARDSHintergrundDas Medical Board wurde 2008 als Pilotprojekt von der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürichins Leben gerufen.75 Anfang 2011 wurde das Medical Board unter dem Namen Swiss MedicalBoard schweizweit verankert. Ziel des Medical Boards ist es, medizinischen Fachleuten und Pati-enten Grundlagen bereitzustellen für die Beurteilung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses von al-ternativen Behandlungsarten. Das Medical Board analysiert diagnostische Verfahren und therapeutische Interventionenaus der Sicht der Medizin, der Ökonomie, der Ethik und des Rechts. Konkret beurteilt es dieKosten-Wirksamkeit alternativer medizinischer Leistungen und leitet daraus – unter Berücksich-tigung der interdisziplinären Abwägung durch den Expertenrat – Empfehlungen zuhanden derpolitischen Entscheidungsträger und der Leistungserbringer ab. Die Empfehlungen des MedicalBoards sind nicht verbindlich und nicht massgebend für den Leistungsumfang in der Grundver-sicherung. Da für die Beurteilung der Kosten-Wirksamkeit aber Schwellenwerte beigezogen wer-den, werden diese hier trotzdem dargestellt.Entscheidungsfindungsprozess: Priorisierungssystem/-kriterien, ZuständigkeitenDas Swiss Medical Board wird getragen von der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Ge-sundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK), der Verbindung der Schweizer Ärztinnen undÄrzte (FMH) sowie der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW). Die Beurteilungen erfolgen durch einen Expertenrat, dem Vertreter aus den FachbereichenMedizin, Ökonomie, Ethik und Recht angehören. Das Gremium ist unabhängig von Verwaltung,75 http://www.medical-board.ch.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 71. |71Leistungserbringern und Industrie. Bei Bedarf kann der Expertenrat externe Fachspezialistenbeiziehen, um konkrete Fragestellungen bearbeiten zu lassen. Das Medical Board stützt sich methodisch auf einen komparativen Ansatz ab, bei dem Be-handlungsalternativen verglichen werden. Dabei werden zuerst Daten und Fakten gesammelt.76Danach werden die medizinischen Wirkungen und die Kosten ermittelt und im Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis einander gegenübergestellt. Für die Gesamtbeurteilung stützt sich dasMedical Board aber nicht nur auf die Kosten-Wirksamkeits-Analyse ab, sondern bezieht zusätz-lich rechtliche, sozialethische und individualethische Aspekte mit ein. Aus sozialethischer Sichtstellt sich die Frage, inwieweit das solidarisch finanzierte Gesundheitswesen weitere Leistungenzu tragen vermag. D.h. zu beurteilen ist schlussendlich die Verhältnismässigkeit eines medizini-schen Verfahrens. Gemäss Medical Board ist die Verhältnismässigkeit normativ zu beurteilen. Zudiesem Zweck sind die Kosten-Wirksamkeits-Verhältnisse mit Schwellenwerten zu vergleichen,aber auch das künftige Potenzial der Leistung, Substitutionseffekte und mögliche Diskriminie-rungen aufzuzeigen.Schwellenwertansatz, Fundierung und UmsetzungDer Vergleich mit den Schwellenwerten bezieht sich nicht auf einen einzelnen Schwellenwert,sondern auf ein Bandbreitenmodell mit einem oberen und einem unteren Schwellenwert. Leis-tungen können über dem oberen Schwellenwert, zwischen dem unteren und dem oberen Schwel-lenwert, oder unter dem unteren Schwellenwert liegen. Das Medical Board hält in seinem Me-thodenbeschrieb fest, dass ein gesellschaftlicher Erfahrungs- und Konsensfindungsprozess not-wendig wäre, um die Schwellenwerte festzulegen. Ein solcher Prozess sei Voraussetzung für eineexplizite Rationierung. Bisher hat ein solcher Prozess in der Schweiz nicht stattgefunden. DasMedical Board nennt deshalb Schwellenwerte aus anderen Ländern z.B. Grossbritannien (20-30‘000 £/QALY), Neuseeland (20‘000 NZ-$) und Kanada (80‘000 CAN-$) als Orientierungsgrös-sen und Diskussionsgrundlagen. Eine konkrete Bandbreite für die Schweiz wird nicht angege-ben. Ansatzmässig lassen sich die Schwellenwerte dem Schwellenwertansatz mit Wertbeschrän-kung zuordnen. Das Medical Board hat seit seiner Einführung sechs Fachberichte abgeschlossen. Der Berichtüber den Einsatz von Bevacizumab (Medikament zur Behandlung von metastasiertem Dickdarm-krebs) erwähnt, dass Zahlen aus vergleichbaren Ländern zeigen, dass für die Schweiz die Band-breite für einen oberen und unteren Schwellenwert im Bereich von CHF 50000.- bis 100000.-pro zusätzliches Lebensjahr bei optimaler Lebensqualität plausibel ist.77 Andere Berichte nen-76 Medical Board 2009a:8ff.77 Medical Board 2009b.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 72. 72|nen keine expliziten Schwellenwerte. So wird im Bericht über kombinierte Positronenemissions-und Computertomographie (PET/CT) bei Diagnostik und Staging der Lungentumore ein Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis von CHF 37000.- pro QALY als „günstig“ bezeichnet, und dem MedicalBoard erscheint die Anwendung aufgrund des günstigen Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis beiPatientinnen und Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) sinnvoll.78ZusammenfassungDie wichtigsten Merkmale des Rationierungs-/Priorisierungsprozesses sind in der folgendenTabelle zusammengefasst: ENTSCHEIDUNGSFINDUNGSPROZESS DES MEDICAL BOARDS Hintergrund Bereitstellung von Grundlagen mit dem Ziel, die Behandlungsqualität zu verbes- sern Entscheidungsfindungsprozess Breite Trägerschaft, Bewertung und Beurteilung durch Expertenrat unter Beizug weiterer Experten Keine Trennung zwischen Bewertung und Beurteilung Schwellenwert Ansatz: Schwellenwert mit Wertbeschränkung, Bandbreitenmodell Höhe: Unklar Fundierung: Schwellenwerte aus anderen Ländern Typ: weiche Schwellenwerte, da BandbreiteTabelle 145.4. ZUSAMMENFASSENDE EINSCHÄTZUNGAuslandDer Blick ins Ausland zeigt, dass in vielen Ländern Bestrebungen im Gange sind, einen rationa-len Umgang mit dem Problem knapper Ressourcen im Gesundheitswesen im Allgemeinen und derbegrenzten Möglichkeiten einer solidarisch finanzierten medizinischen Versorgung im Speziel-len zu finden. Die Bestrebungen gehen jedoch unterschiedlich weit und setzen unterschiedlicheSchwerpunkte. Gemeinsam ist allen Ländern, dass sie sich einem Grundkonflikt der solidarisch finanziertenmedizinischen Versorgung gegenübersehen: Auf der einen Seite lassen die wachsenden Bedürf-nisse der Bevölkerung und der medizinische Fortschritt die Kosten ansteigen, auf der anderenSeite wird es immer schwieriger, die notwendigen Budgetmittel für die solidarische Finanzie-rung bereit zu stellen, sei es über Steuern oder Versicherungsprämien. Auch die grundsätzlicheZielsetzung in den Rationierungsdiskussionen geht bei allen Ländern in die gleich Richtung:78 Medical Board 2011:29/37.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 73. |73Schlussendlich geht es darum, erstens ein im Hinblick auf die drohende Mittelknappheit solida-risch finanzierbares Leistungsangebot festzulegen und zweitens den Zugang zu diesen Leistun-gen fair und von allen akzeptiert zu regeln. Zusammenfassend lassen sich die Entwicklungen in den Ländern wie folgt darstellen:› In Ländern (bzw. Gliedstaaten) mit steuerfinanzierten, staatlichen Gesundheitsdiensten wie Grossbritannien, Neuseeland, Schweden, Norwegen und Oregon (Medicaid) sind Rationierung und Priorisierung schon seit längerem ein Thema. Hier wird von politischer Seite mehr Druck auf die Gesundheitsausgaben ausgeübt als in Ländern mit beitragsfinanzierten Gesundheits- system (wie Deutschland oder die Schweiz). Entsprechend wird die Diskussion über Rationie- rung und Priorisierung in letzteren noch zurückhaltend geführt.› Explizite Schwellenwerte finden sich nur sehr vereinzelt: NICE in Grossbritannien wendet ein Bandbreitenmodell basierend auf dem Schwellenwertansatz mit Wertbeschränkung an, Oregon priorisiert seine Leistungen über einen Schwellenwert, der auf dem Ansatz mit Budgetbe- schränkung basiert (Funding Line). Hinweise auf implizite Schwellenwerte mit Wertbeschrän- kung finden sich in zwei Ländern (Kanada, Neuseeland). Eine wissenschaftliche Fundierung der Schwellenwerte – mit Zahlungsbereitschaft- oder Humankapitalansatz – fehlt in allen Fäl- len. Allenfalls finden sich vereinzelt Hinweise auf ältere ausländische Schwellenwerte (Kana- da).› Grundsätzlich lassen sich in der Diskussion über Priorisierung und Rationierung zwei ver- schiedene Ansätze unterscheiden: › Erstens die Priorisierung durch Grundprinzipien wie in Schweden und Norwegen: Das Re- sultat sind Priorisierungsgruppen, welche die Leistungen auf übergeordneter gesellschaft- licher Ebene priorisieren, sowie Leitlinien für die Verantwortungsträger im Gesundheits- system. Für eine konkrete Priorisierung auf Mikroebene (Arzt-Patienten-Entscheidungen: Zuweisung auf Warteliste oder Verweigerung der Therapie) haben sich diese Grundprinzi- pien aber als zu abstrakt erwiesen. Als Unterstützung für die Priorisierung auf Einzelfall- ebene wurden deshalb Fragelisten und Punktesysteme entwickelt. Entsprechend haben diese Konzepte auch noch keine Rationierungswirkung entwickelt, sondern werden viel- mehr zur Rationalisierung (im Sinne einer Setzung von Behandlungsstandards) verwen- det. › Zweitens die Priorisierung von Indikationen/Verfahren durch Definition der Gesundheits- leistungen wie in Oregon oder Grossbritannien: Hier wurden konkrete Allokationsregeln in Form eines Leistungskatalogs festgelegt. Priorisierungen lassen sich grundsätzlich einfa- cher umsetzen, wenn konkrete Allokationsrichtlinien vorliegen und die Grundversor-INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 74. 74| gungsleistungen wie in Grossbritannien konkret festgelegt oder wie in Oregon auf Rang- folgen basierend bestimmt werden.› Das Beispiel Oregon macht dabei deutlich, dass die Kosten-Wirksamkeit als alleiniges Kriteri- um zur Priorisierung nicht durchsetzbar ist, weil es zu gesellschaftlich unerwünschten Ergeb- nissen geführt hat. Um gesellschaftliche Präferenzen, medizinische, ethische und juristische Anforderungen angemessen berücksichtigen zu können, werden deshalb in allen untersuchten Ländern verschiedene Kriterien (u.a. die so genannte Rule of Rescue) bei der Priorisierung be- rücksichtigt. Im Einzelfall besteht auch Spielraum für Ausnahmen oder privat finanzierbare Lösungen (Out of Pocket, Privatversicherung).› Grundsätzlich kann die Priorisierung von Leistungen – wie das Beispiel Neuseeland zeigt – dazu dienen, bestehende willkürliche Rationierungen in Form von Ungleichbehandlungen auf Mikroebene auszugleichen bzw. zu begrenzen. Wenn die entsprechenden Budgetmittel nicht zur Verfügung stehen, dann können die Ungleichheiten, wie das Beispiel Grossbritannien zeigt, aber sogar noch zunehmen.› Alle untersuchten Länder haben ihre Priorisierungsprozesse in irgendeiner Form institutionali- siert und transparent gemacht. Hervorzuheben sind in dieser Beziehung Grossbritannien und Oregon: Grossbritannien trennt erstens klar die Prüfung der Leistungen (Assessment) von der Bewertung (Appraisal) und der Entscheidung über den Leistungseinschluss bzw. -ausschluss. Ausserdem sind beide Gruppen breit abgestützt: Die Bewertungsgruppe ist vor allem multidis- ziplinär zusammengesetzt, in der Entscheidungsgruppe sind Akteure und Betroffene (Wissen- schaftler, National Health Service, Industrie, Patientenorganisationen,) vertreten. Oregon sei- nerseits ist ein Beispiel für ein demokratisches Verfahren, indem auch die Präferenzen der Be- völkerung im Priorisierungsprozess mitberücksichtigt werden.SchweizIn der Schweiz war es bis zum Bundesgerichtsentscheid zum Myozyme-Fall in den letzten Jahrenrelativ still um das Thema Priorisierung/Rationierung.79 Zwar findet auch hier eine gewisse ex-plizite Rationierung über den Leistungsumfang der Grundversicherung statt.80 Im Gegensatz zu79 Aufsehen erregte der Fall um Altbundesrat Hans-Peter Tschudi, bei dem die Ärzte 1998 vor der Frage standen, ob das Leben des 85-Jährigen mit einem 500‘000 Franken teuren Medikament gerettet werden könnte. Hans-Peter Tschudi sprach dann aller- dings auf ein weniger teures Präparat an.80 Verschiedene Untersuchungen weisen ausserdem auf implizite Rationierung in der Schweiz hin, insbesondere im Pflegebereich, u.a. SAMW 2007. Als implizite Formen der Rationierung werden u.a. genannt: - ungeregelte Zuteilung von Leistungen der Gesundheitsversorgung am Krankenbett durch die Behandlungsteams, - Nichtgewährung von Pflege infolge der Senkung des Pflegepersonalbestandes (bzw. eine Nicht-Anpassung im Falle einer Tä- tigkeitszunahme) oder infolge des Qualifikationsrückgang bei eben diesem Personal (ersetzen von diplomiertem Personal durch Hilfspersonal), - Patienten nicht darüber informieren, dass es in ihrem Fall noch Behandlungsmöglichkeiten gegeben hätte, - je nach Region unterschiedliche Angebote an Lebensrettungsdiensten oder an aufwändigen diagnostischen Apparaturen.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 75. |75Grossbritannien oder Skandinavien waren und sind die Ausgaben im Gesundheitswesen abernicht wesentlich durch staatliche Budgets begrenzt. Entsprechend orientiert sich das SchweizerGesundheitssystem am Bedarfsprinzip. Es stellt sich jedoch immer wieder die Frage, wie die Kos-ten gedämpft oder die steigenden Ausgaben finanziert werden können. Ansätze zur Priorisie-rung ergeben sich aus der Forderung nach der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft-lichkeit von Gesundheitsleistungen (WZW-Kriterien). In der Vergangenheit waren die WZW-Kriterien jedoch weniger als Rationierungsinstrument, denn als Mittel zur Sicherstellung derKosteneffizienz sehen. Wie in den meisten untersuchten Ländern existieren auch in der Schweizkeine expliziten Schwellenwerte. Unterschiede zum Ausland finden sich ausserdem beim Entscheidungsfindungsprozess: ImGegensatz zum Ausland sind die Priorisierungskriterien wenig transparent, so sind die WZW-Kriterien noch nicht vollumfänglich operationalisiert. Und anders als in Grossbritannien bestehtmit dem BAG auch keine Trennung zwischen bewertender und entscheidender Instanz. Auchwird die Bevölkerung im Gegensatz zu Oregon nicht direkt in den Prozess eingebunden. Der Ansatz des Swiss Medical Boards zeigt ausserdem, dass der Einsatz von QALYs nicht nurzur Definition eines maximalen Schwellenwertes herangezogen werden kann. Im Falle des SwissMedical Boards dienen die QALYs vielmehr dazu, zwei Leistungen in Bezug auf Kosten und Nut-zen vergleichbar zu machen. Der Einsatz von Schwellenwerten führt damit nicht zwingend ineine allgemeine Rationierungsdebatte.Wichtigste ErgebnisseDie folgende Tabelle fasst die wichtigsten Ergebnisse aus dem In- und Ausland nochmals zu-sammen:INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 76. 76| PRIORISIERUNG UND SCHWELLENWERTE IN DER SCHWEIZ UND AUSGEWÄHLTEN LÄNDERN Land Hintergrund Normative Ebene Institutionalisierung, Implementierung Ergebnis der Priori- sierung Kriterien Schwellenwerte Priorisierung durch Priorisierung durch Entscheidungsfindungsprozess/- abstrakte Grundprin- Definition der Gesund- instanzen zipien heitsleistungen CAN steuerfinanziert Kosten-Wirksamkeit Keine Bewertung von Leistun- Breit abgestütztes Canadian Ex- Beschränkung der gen -> Empfehlungen pert Drug Advisory Committee Arzneimittellisten für Arzneimittelent- (u.a. Vertreter der Bevölkerung) scheid FRA beitragsfinanziert Effizienz, therapeutischer Keine Bewertung von Leistun- Empfehlung durch Haute Autorité Ausschluss von Leis- Beitrag, Schwere der gen -> Entscheid, ob de Santé tungen aus der Über- Krankheit Leistungen von Kran- Entscheid durch Ministerium, nahme der Kranken- kenversicherungen Krankenversicherungsverband versicherungen übernommen GER beitragsfinanziert für IQWiG-Empfehlungen: theoretisch Bewertung von Leistun- Empfehlung durch IQWiG Beschränkung indi- Kosten-Nutzen-Verhältnis Effizienzgrenze, gen zwecks Ermittlung Entscheid durch GVK- rekt über Höchstbe- (Effizienzgrenze) aber Schwel- von Höchstbetrag für Spitzenverband trag GVK-Entscheid: weitere lenwert verneint Arzneimittel und Thera- Kriterien pien NOR mehrheitlich steuer- Evidenz aus HTA- Keine Rahmenprinzipien -> Priorisierung durch breit finanziert Berichten, Schwere der Prioritätengruppen abgestützten Norwegian Council Krankheit, Wirksamkeit, for Quality Improvement and Kosten-Wirksamkeit Priority Setting in Health Care NZL steuerfinanziert Effektivität, Effizienz, Keine expliziten Bewertung der Leistun- Festlegung durch National Health Beschränkung der Diskriminierung von Gleichheit, Akzeptanz Schwellenwerte, gen Committee NHC Grundversorgungs- Bevölkerungsgruppen Hinweise auf Einbezug der Bevölkerung in leistungen implizite Einigkeitskonferenzen SchwellenwerteINFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 77. |77 PRIORISIERUNG UND SCHWELLENWERTE IN DER SCHWEIZ UND AUSGEWÄHLTEN LÄNDERN Land Hintergrund Normative Ebene Institutionalisierung, Implementierung Ergebnis der Priori- sierung Kriterien Schwellenwerte Priorisierung durch Priorisierung durch Entscheidungsfindungsprozess/- abstrakte Grundprin- Definition der Gesund- instanzen zipien heitsleistungen SWE mehrheitlich steuer- Menschenwürde, Be- Keine Rahmenprinzipien -> Behandlungsleitlinien Parlamentarische Kommission und Rationalisierung finanziert darf/Solidaritätsprinzip Priorisierungsgruppen mit Priorisierungskate- Experten mit beratender Funktion (bisher keine Ratio- Rationierung auf Kosteneffektivität gorien nierung) Mikroebene (Warte- Fragelisten und Punkte- listen) systeme zur Unterstüt- zung der Priorisierung auf individueller Ebene UK mehrheitlich steuer- Kosten-Wirksamkeits- Bandbreite 20- Bewertung von Leistun- Trennung von Prüfung Assessment Rationierung anderer finanziert Verhältnis und weitere 30‘000 GBP gen -> Entscheid, ob Group und Bewertung (Appraisel Leistungen bzw. implizite Rationie- Kriterien (Verfügbarkeit Leistungen von Gesund- Group) Quersubventionie- rung auf individueller von Alternativen etc.) heitsdienst NHS finan- rung der von NICE Ebene (regionale ziert empfohlenen Leis- Unterschiede, Warte- tungen listen) Oregon steuerfinanziert zuerst nur Kosten- Funding Line Prioritätenliste der GV- Breit abgestützte Kommission Ausschluss der Leis- (USA) (Medicaid) Wirksamkeit -> dann basierend auf Leistungen mit Schwel- partizipativer Einbezug der Bevöl- tungen unterhalb der Ausschluss von Be- Lebenserwartung und Max. des Nut- lenwert (Funding Line) kerung Funding Line völkerungsgruppen Rule of Rescue plus sub- zens (QALY) bei aus Versicherungs- jektive Entscheide der gegebenem schutz Kommission Budget CH gemischt: mehrheit- Wirksamkeit, Zweckmäs- Keine Bewertung von Leistun- Empfehlungen durch Kommissio- Arzneimittel: Positiv- lich beitragsfinan- sigkeit, Wirtschaftlichkeit gen nen mit Behördenvertretern und listen, ziert Experten Behandlungen: KLV Entscheid durch EDI (Behandlun- Anhang 1 gen), BAG (Arzneimittel)Tabelle 15INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANWENDUNG VON SCHWELLENWERTEN IN DER PRAXIS
  • 78. 78|6. SCHLUSSFOLGERUNGENSchwellenwerte im Kontext der RationierungsdiskussionAusgehend von der Diskussion über das Bundesgerichtsurteil zum Myozyme-Fall lag der Fokusder Fragestellungen für die vorliegende Studie auf Schwellenwerten, ihrer theoretischen undempirischen Fundierung und ihrer praktischen Anwendung in der Gesundheitspolitik im In- undAusland. Die Auseinandersetzung mit dem Thema hat schnell gezeigt, dass Schwellenwerte inder Regel im Kontext einer übergeordneten Rationierungs- oder Priorisierungsdiskussion zuverstehen sind. Dass die Ressourcen im Gesundheitswesen beschränkt sind, ist grundsätzlichunbestritten. Inwieweit sich daraus aber ein unmittelbarer Bedarf für Rationierungen in derSchweiz ergibt, ist dagegen sehr kontrovers. Begründet wird die Forderung nach einem rationa-len Umgang mit diesem Problem damit, dass heute schon auf der Mikroebene, d.h. auf der Arzt-Patienten-Ebene, implizit rationiert wird und diese Rationierungen Ungleichheiten hervorrufenkönnen.Schwellenwerte: neutral, aber ungerechtDie zentrale Frage in der Rationierungs- und Priorisierungsdiskussion dreht sich darum, wel-chen Indikationen/Verfahren bzw. Patientengruppen Priorität einzuräumen ist (Priorisierung),für den Fall, dass aus finanziellen Gründen notwendige Leistungen vorenthalten (Rationierung)oder Ungleichheiten im Zugang (Diskriminierung von Bevölkerungsgruppen) ausgeglichen wer-den sollen. Schwellenwerte sind dabei eine unter verschiedenen Möglichkeiten, um Gesund-heitsleistungen zu priorisieren. Das klassische Schwellenwertkonzept erscheint als Entschei-dungskriterium auf den ersten Blick als rational begründbar und fair: Schwellenwerte beruhenauf dem Kosten-Wirksamkeits-Konzept und priorisieren medizinische Leistungen, die im Ver-hältnis zu ihren Kosten besonders wirksam sind und dies bis zu einer festgelegten Obergrenze –oft in Form von Kosten pro gewonnenem Lebensjahr. Zur Festlegung dieser Obergrenze könnenverschiedene ökonomische Ansätze herangezogen werden. Die einen Ansätze sind besser dazugeeignet, das Budget für Gesundheitsleistungen zu kontrollieren (Schwellenwerte mit Budget-beschränkung), die anderen Ansätze beziehen die gesellschaftliche Vorstellung vom monetärenWert eines Lebens besser mit ein (Schwellenwerte mit Wertbeschränkung). Attraktiv an diesemSchwellenwertkonzept ist auf der einen Seite, dass alle medizinischen Leistungen prinzipiell mitdem gleichen, neutralen Massstab verglichen werden können. Auf der anderen Seite wird mitdiesem Konzept der gesundheitliche Nutzen – soweit messbar – der gesamten Gesellschaft ma-ximiert, was der utilitaristischen Vorstellung von Gerechtigkeit entspricht.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | SCHLUSSFOLGERUNGEN
  • 79. |79 Hier offenbaren sich denn auch gleichzeitig die Grenzen von Schwellenwerten. Das Konzeptder Priorisierung nach Kosten-Wirksamkeit maximiert zwar den gesamtgesellschaftlichen Nut-zen, benachteiligt jedoch einzelne gesellschaftliche Gruppen wie ältere Menschen, Schwerkran-ke, Behinderte und Menschen mit seltenen und teuren Erkrankungen. Dies widerspricht eineranderen Vorstellung von Gerechtigkeit, wonach alle Personen einen gleichen Zugang zu lebens-notwendigen medizinischen Leistungen haben müssen (egalitaristische Ethik). Aufgrund dieserethischen Probleme sind alternative Konzepte der expliziten Rationierung entstanden, welcheentweder das Kosten-Wirksamkeitskriterium mit anderen (sozialen und ethischen) Kriterienverknüpfen, um potenziellen Diskriminierungen vorzubeugen oder gänzlich auf anderen Krite-rien aufzubauen (vgl. letzten Abschnitt).Verschiedene Ansätze – Ideallösung (noch) nicht in SichtDer Blick ins Ausland zeigt, dass sich viele Länder mit dem Problem der Zuteilung knapper Res-sourcen in einer solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgung auseinandersetzen. Dies giltvor allem für Länder mit einem staatlichen, steuerfinanzierten Gesundheitssystem, weil hier vonpolitischer Seite mehr Druck auf die Ausgaben besteht, als in Ländern mit beitragsfinanziertemGesundheitssystem (wie Deutschland oder die Schweiz). Entsprechend ist in diesen Ländern dieDiskussion über Rationierung und Priorisierung weniger weit fortgeschritten. Ökonomische Schwellenwerte werden im Ausland nur vereinzelt und nirgends abschliessendkonsequent eingesetzt. Kein Land rationiert medizinische Leistungen alleine aufgrund des Kri-teriums der Kosten-Wirksamkeit. Vielmehr werden bei der Priorisierung auch gesellschaftlichePräferenzen, ethische Kriterien etc. berücksichtigt. Auch fehlt in Grossbritannien, dem einzigenLand das explizite Schwellenwerte verwendet (Schwellenwerte mit Wertbeschränkung), die wis-senschaftliche Fundierung. Das Beispiel Oregon macht ausserdem deutlich, dass der ursprünglich angewandte theore-tisch fundierte Ansatz der Priorisierung nach Kosten-Wirksamkeit in der praktischen Umsetzungzu Problemen führt. Dies aber nicht, weil seine Umsetzung praktisch sehr aufwändig ist, sondernweil er zu gesellschaftlich unerwünschten Ergebnissen führt. Aus diesem Grund wurden dasKonzept in Oregon angepasst und weitere Priorisierungskriterien hinzugezogen (z.B. Rule ofRescue). Sowohl Grossbritannien als auch Oregon zählen zu denjenigen Ländern, welche basierendauf Priorisierungskriterien, konkrete (praktische) Allokationsregeln in Form eines Leistungska-talogs festgelegt haben. Dabei handelt es sich vor allem um Länder mit staatlichen Gesundheits-systemen wie (UK, NZL, CAN, Oregon). Andere Länder ohne Schwellenwerte wie Norwegen undINFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | SCHLUSSFOLGERUNGEN
  • 80. 80|Schweden priorisieren ihre Gesundheitsleistungen auf Basis übergeordneter Prinzipien. AmBeispiel von Schweden zeigte sich, dass abstrakte Prinzipien nicht genügen, um Priorisierungenauf individueller Ebene hervorzubringen. Allen untersuchten Ländern gemein ist – ob mit oder ohne Schwellenwerte –, dass sie ihrePriorisierungsprozesse institutionalisiert haben. Die Systeme unterscheiden sich erstens in dengewählten Priorisierungskriterien (Kosten-Wirksamkeit, Einbezug ethischer Kriterien etc.),zweitens in der Zusammensetzung der entscheidenden Instanz (insbesondere dem Einbezug derBevölkerung) und drittens darin, wie konkret die Allokationsentscheide getroffen werden. Inte-ressant ist u.a., dass der Einbezug der Bevölkerung in den Priorisierungsprozess dazu führenkann, dass die Zahlungsbereitschaft für Gesundheitsleistungen steigt. Bei verschiedenen Staa-ten (Schweden, Grossbritannien, Oregon) wird auch erwähnt, dass im Einzelfall Spielraum fürAusnahmen oder privat finanzierbare Lösungen (Out of Pocket, Privatversicherung) besteht. Über alles gesehen kommen wir zum Schluss, dass weder theoretische Konzepte (wie ur-sprünglich in Oregon) noch abstrakte Konzepte (wie in Schweden) die Ressourcenallokationhaben befriedigend lösen können. Erfolgversprechender scheinen Priorisierungen durch Rangie-rung von Gesundheitsleistungen (wie in Oregon) zu sein oder das Herunterbrechen von Priori-sierungsregeln auf die konkrete Einzelfallebene (wie ansatzweise in Schweden vorhanden).Gesellschaftlicher Diskurs zur Entwicklung der GrundprinzipienGrundsätzlich lässt sich aus den Analysen der ausländischen Erfahrungen nicht direkt ein Hand-lungsbedarf für eine Rationierung bzw. Priorisierung in der Schweiz herleiten. Dazu sind dieRahmenbedingungen und die Ausgangslagen im Ausland im Vergleich zur Schweiz zu unter-schiedlich. Sollten jedoch explizite Rationierungen und/oder Priorisierungen in der Schweiz insAuge gefasst werden, so lassen sich aufgrund der Analyse des Schwellenwert-Konzeptes und denErfahrungen im Ausland für die Schweiz folgende Lehren ziehen:› Die mit dem Schwellenwertkonzept verbundenen ethischen Schwierigkeiten zeigen, dass die Kosten-Wirksamkeit als alleiniges Kriterium für die Rationierung bzw. Priorisierung nicht zweckmässig ist. Falls die Kosten-Wirksamkeit als Allokationskriterium eingesetzt wird, sollte das Kriterium in andere (sozial-ethische) Priorisierungskriterien eingebettet werden. Wichtig erscheinen insbesondere das Kriterium der Dringlichkeit bzw. die „Rule of Rescue“, um Schwerkranke besser zu berücksichtigen sowie Kriterien oder Systeme, die die Nichtdiskrimi- nierung von anderen Bevölkerungsgruppen gewährleisten.› Der Frage, nach welchen Kriterien die Ressourcenallokation innerhalb der OKP und im Ver- gleich zu anderen Aufgabenbereichen (Bildung etc.) erfolgen soll, müsste eine Wertediskussi-INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | SCHLUSSFOLGERUNGEN
  • 81. |81 on (normative Diskussion) in der Öffentlichkeit vorangehen. Diese kann auch helfen, die Zah- lungsbereitschaft der Bevölkerung für Leistungen des Gesundheitssystems besser zu erfassen.› Allfällige Allokationsregeln sollten auf Basis eines fairen Entscheidungsprozesses entwickelt werden. Helfen können hier die Prinzipien des Modells der „Accountability for Reasonablen- ess“, welche die Verfahrensgerechtigkeit und weniger die Kriterien selber in den Vordergrund stellen. In jedem Fall sollte der Einbezug der Öffentlichkeit bzw. der Versicherten sichergestellt sein, da die Entscheidungen die Verwendung der Beiträge der Versicherten tangieren.› Abstrakte Priorisierungsvorschriften auf übergeordneter gesellschaftlicher Ebene alleine rei- chen nicht aus, um in der Praxis, auf der Ebene des medizinischen Alltags Entscheidungen zu treffen. Vor dem Hintergrund der gemachten Erfahrungen im Ausland erscheint es sinnvoller, basierend auf demokratisch definierten normativen Grundsätzen konkrete Allokationsregeln für den medizinischen Alltag festzulegen. Notwendig sind nachvollziehbar abgestützte Regeln, welche die Ressourcen auf übergeordneter gesellschaftlicher Ebene zuteilen und dem Medizin- personal, den Patienten und Angehörigen helfen, die heiklen Entscheidungen im Einzelfall möglichst fair, aber auch effizient zu fällen. Damit soll die ungesteuerte Rationierung auf Mik- roebene eliminiert bzw. die Rationierung wird durch gesellschaftlich abgestützte Massnahmen ersetzt.› Anknüpfungspunkte für die Institutionalisierung von Allokationsentscheidungen im schwei- zerischen Gesundheitssystem sind der Leistungskatalog (Anhang 1 KLV) bzw. die Positivlisten für Arzneimittel, aber auch klinische Guidelines, welche in den letzten Jahren vermehrt vor dem Hintergrund der „Evidence Based Medicine“ entstanden sind. Solche Guidelines können gestützt auf empirische Erkenntnisse Entscheidungshilfen im klinischen Alltag bieten und dem Arzt beispielsweise Regeln dazu liefern, in welchem Fall eine Behandlung angezeigt ist oder das teuerste von verschiedenen möglichen Medikamenten verschrieben werden sollte. Die Ein- bettung von Rationierungsregeln in solche Guidelines hat den Vorteil, dass sie von Experten- gruppen gezielt für einzelne medizinische Bereiche und Patientengruppen erarbeitet werden können und transparent sind. Die Guidelines müssen sich auf allfällige Regeln auf übergeord- neter Ebene abstützen bzw. diese konkretisieren und dürfen keine willkürlichen separaten Be- urteilungskriterien beinhalten. Das Medizinpersonal sodann kann seine Entscheidungen auf die Empfehlungen der Guidelines abstützen. Gleichzeitig bieten die Guidelines einen Ent- scheidungsspielraum, den das Medizinpersonal im Einzelfall ausnutzen kann. Durch die Guide- lines müssen solche Einzelfallentscheidungen jedoch gut begründet sein. Prinzipiell können auch Schwellenwerte in Guidelines eingebettet werden. Sie dienen in diesem Rahmen mehr als Orientierungspunkt denn als Ausschlusskriterium.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | SCHLUSSFOLGERUNGEN
  • 82. 82|Rationierung und Schwellenwerte in der Schweiz bedürfen weitergehender AbklärungenDie Ergebnisse zeigen, dass sich die Rationierungsfrage im Gesundheitswesen auf Basis des klas-sischen Schwellenwertkonzeptes kaum abschliessend und befriedigend lösen lässt. Es zeigt sichein gewisses Dilemma: Legt man abstrakte Prinzipien auf übergeordneter Ebene fest, wird esschwierig, dem medizinischen Einzelfall Rechnung zu tragen. Überlässt man die Entscheidungden Akteuren im Einzelfall, so werden erstens ungleiche Behandlungen in Kauf genommen undzweitens die Verantwortung an die Ärzteschaft delegiert, welche diese zum Teil nicht tragen will.Die Erfahrungen im Ausland weisen darauf hin, dass ein möglicher Ansatz für den Umgang mitder Rationierungsfrage in einer Kombination demokratisch legitimierter Kriterien mit darausabgeleiteten praktischen Guidelines liegen könnte, die genügend Spielraum bieten, um demEinzelfall Rechnung zu tragen. Die Optimierung in diesem Spannungsfeld entspricht einer heik-len Gratwanderung. Verschiedene Fragen sind auf diesem Weg im gesellschaftlichen Diskurs zuklären, so etwa:› Welche Ressourcen können/wollen wir für das solidarisch finanzierte Gesundheitswesen zur Verfügung stellen?81 Inwiefern bestehen Limiten in der Zahlungsbereitschaft der Gesellschaft für Leistungen des Gesundheitswesens (primär Grundversorgung)?› Besteht grundsätzlich die Notwendigkeit einer Rationierung der solidarisch finanzierten Leis- tungen des schweizerischen Gesundheitswesens?› Welches ist der legitime Bedarf an Leistungen des Gesundheitswesens bzw. welches sind die „notwendigen Leistungen“ einer medizinischen Grundversorgung?› Mit welcher Art der Verteilung der Mittel lässt sich der Nutzen für die Gesellschaft maximieren?› Inwieweit sollen Ungleichheiten in der Gesellschaft in Kauf genommen werden?› Welche Regeln können für die Allokation der beschränkten Ressourcen im Gesundheitswesen daraus abgeleitet werden?› Welche Auswirkungen haben unterschiedliche Allokationsregeln auf Gesellschaft und Wirt- schaft?Gefordert sind dabei die gesamte Gesellschaft, die Politik, die Wissenschaft sowie die Akteure inder Praxis:› Die Gesellschaft ist gefordert, den notwendigen Diskurs offen und transparent zu führen und die entsprechenden Präfenzen zu definieren.81 Die Frage bezieht sich auf die Allokation von Ressourcen. Hinzu kommen bei der Finanzierung verteilungspolitische Fragen, insbesondere inwieweit Prämien tragbar sind.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | SCHLUSSFOLGERUNGEN
  • 83. |83› Die Politik muss die erfassten Präferenzen der Gesellschaft in Form geeigneter Rahmenbedin- gungen für das Gesundheitswesen umsetzen.› Die Wissenschaft hat die notwendigen Grundlagen für eine rationale Entscheidungsfindung und Umsetzung der Entscheide bereitzustellen.› Die praktischen Akteure im Gesundheitswesen sind schliesslich dafür verantwortlich, dass der gesellschaftliche und politische Wille adäquat umgesetzt wird.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | SCHLUSSFOLGERUNGEN
  • 84. 84|ANNEXMETHODEN ZUR ERHEBUNG DER ZAHLUNGSBEREITSCHAFT1. Stated Preferences MethodenDie Idee der Stated-Preferences-Methoden ist es, die Zahlungsbereitschaft direkt bei den Indivi-duen abzufragen. Dies ist zugleich der Vorteil der State-Preferences-Methoden, denn der indivi-duelle Nutzen der vorgeschlagenen Massnahme kann direkt monetär erfasst und der monetäreWert von Gesundheit oder des Lebens einfach daraus abgeleitet werden. Bei Stated-Preferences-Methoden drücken die Befragten ihre Zahlungsbereitschaft für eine Massnahme in einer hypo-thetischen Situation aus. Je nach Stossrichtungen können Stated-Value-Analysen oder Stated-Choice Analysen eingesetzt werden. Bei den Stated-Value-Methoden wird die Zahlungsbereitschaft direkt abgefragt. Ein Beispielfür eine Fragestellung im Rahmen einer Befragung nach der am meisten verbreiteten Contin-gent-Valuation-Methode ist: „Wie viel sind sie bereit zu bezahlen, um das Risiko eines tödlichenUnfalls um x % zu reduzieren?“ Häufig wird im Unterschied zu solch einer offenen Fragestellungauch auf Hilfsmittel zurückgegriffen, um die Frage zu vereinfachen, z.B. mit sogenannten Bid-ding Games (Auktionen), bei denen der Betrag so lange erhöht wird, bis die Person ihn nichtmehr akzeptiert. Während bei den Stated-Value-Methoden immer eine einzige Bewertung für eine Massnah-me angestrebt wird, ist es das Ziel der Stated-Choice-Methoden (z.B. Discrete-Choice-Experi-mente oder Conjoint-Analyse), Bewertungen von Teilaspekten dieser Massnahme zu erhalten.Die Präferenzen werden durch die Rangierung verschiedener Wahlmöglichkeiten indirekt abge-leitet. Dadurch lassen sich Wertigkeiten der einzelnen Teilfaktoren (z.B. erwünschte Wirkung,mögliche Komplikationen etc.) ermitteln, die den Nutzen einer Massnahme mitbestimmen(Schöffski 2008). Ein Nachteil der Stated-Preference-Methoden ist, dass sie für mehrere Arten von Verzerrun-gen anfällig sind. So kann die Erfassung der hypothetischen Situation für die Befragten intellek-tuell zu herausfordernd bzw. zu schwer vorstellbar sein. Insbesondere haben die Befragten häu-fig Schwierigkeiten mit sehr kleinen Wahrscheinlichkeiten. Andere Gefahren der Verzerrung sinddie emotionale Abwehr gegenüber der Fragestellung oder strategisches Antwortverhalten. Ausdiesen Gründen können die Bewertungen stark variieren (Breyer et al. 2003). Die Empirie zeigtzudem, dass mit den unterschiedlichen Methoden zum Teil stark unterschiedliche monetäreWerte gemessen werden, auch wenn sie denselben Wert messen wollen (Schöffski 2008). EinINFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANNEX
  • 85. |85Problem stellt auch die persönliche Einkommenssituation der Befragten dar, welche die Zah-lungsbereitschaft stark beeinflusst. Dieses Problem kann zum Teil durch Fragen nach einemProzentsatz des Haushaltseinkommens anstelle eines absoluten monetären Betrag entschärftwerden (ebenda).2. Revealed-Preferences-MethodenBei Revealed-Preferences-Methoden wird davon ausgegangen, dass Individuen häufig eine im-plizite Bewertung der Lebenserwartung und Lebensqualität vornehmen, ohne dass sie sich des-sen bewusst sind (Schöffski 2008). Mit diesen Methoden wird daher versucht, die Zahlungsbe-reitschaft aus dem Verhalten der Individuen aufzudecken. Ein Vorteil dieser Methoden ist, dassnicht aus einer hypothetischen Situation, sondern aus tatsächlichem Verhalten Präferenzenabgeleitet werden. Nachteile sind, dass das subjektiv eingeschätzte Risiko nicht unbedingt demobjektiven Risiko entspricht und das Verhalten nicht nur durch das Risiko, sondern auch durchandere Einflüsse gesteuert ist. Eine häufige Form der Anwendung dieser Methode sind Wage-Risk-Studien, bei denen dieLohndifferenzen von Arbeitnehmenden mit einem gefährlichen Job (z.B. Fensterputzer) zu Ar-beitnehmenden mit einem vergleichbaren „normalen“ Job betrachtet werden. Ist das Gesund-heits- oder Sterberisiko des gefährlichen Jobs bekannt, so kann die monetäre Bewertung derGesundheit und des Lebens daraus abgeleitet werden. Nachteile dieser Methode sind, dass in derpraktischen Anwendung häufig keine Referenztätigkeiten gefunden werden und der Arbeits-markt nicht so vollkommen ist, dass er den Risikounterschied mit den Lohndifferenzen genauabbildet. Andere Formen von Revealed-Preferences-Methoden sind Averting-Behavior-Studien, beidenen es um die Kosten geht, die Individuen eingehen, um ein Krankheits- oder Sterberisiko zuvermeiden (z.B. Kauf eines Airbags etc) und sogenannte Gliedertaxen, die auf gerichtlich festge-legten Entschädigungszahlungen bei körperlichen Beeinträchtigungen basieren (Schöffski2008). Auch diese beiden Methoden bringen Mängel mit sich. Beim Averting-Behavior-Ansatzspiegelt der Preis häufig nicht nur den Nutzen im medizinischen Bereich wider, und bei denGliedertaxen handelt es sich nicht um individuelle Bewertungen, sondern die Taxen werden ausgesellschaftlicher Perspektive – häufig auch mit dem Humankapitalansatz – festgelegt (ebenda).INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANNEX
  • 86. 86|LITERATUR ZU METHODEN ZUR MONETÄREN BEWERTUNG MENSCH-LICHEN LEBENS IN NICHT-GESUNDHEITSBEREICHENEs folgt eine thematisch gegliederte Zusammenstellung von illustrativer und relevanter Literaturfür die Thematik „Monetäre Bewertung menschlichen Lebens in Nicht-Gesundheitsbereichen“.Diese Sammlung ist nicht umfassend. Sie ist das Produkt einer Recherche in einschlägigen Da-tenbanken und über Google/Google Scholar. Berücksichtigt wurden Erzeugnisse ab dem Jahr2000.Eine sehr übersichtliche und umfassende Darstellung über die Methoden und Empirie in diesemBereich liefert der Bericht „Der Wert des Lebens aus ökonomischer Sicht: Methoden, Empirie,Anwendungen“ der Zürcher Hochschule Winterthur von Prof. Dr. Reto Schleiniger (2006). Diedarin erwähnten Metastudien wurden nicht nochmals aufgeführt. EMPIRISCHE ANSÄTZE Titel Kurzbeschreibung Übersicht Schleiniger R., Blöchlinger J. 2006: Der Sehr umfassende Zusammenstellung und Diskussion Wert des Lebens aus ökonomischer bisheriger Methoden und Resultate, sowie tatsächlich Sicht: Methoden, Empirie, Anwendun- von der Politik verwendeter Werte. gen. Arbeitsmarkt Spengler H. 2004: Kompensatorische Ermittlung des Wertes eines statistischen Lebens (WSL) Lohndifferenziale und der Wert eines in Deutschland basierend auf der Schätzung von Lohn- statistischen Lebens in Deutschland. aufschlägen für tödliche Arbeitsunfallrisiken - soge- Arbeitspapiere des Instituts für Volks- nannte kompensatorische Lohndifferenziale - mittels wirtschaftslehre Technische Universität ökonometrischer Verfahren. Darmstadt, Nr. 133, ISSN: 1438-2733. Link Miller T. R., Levy D. T. 2000: Cost- Zusammenfassung verschiedener Kosten-Nutzen- Outcome Analysis in Injury Prevention Analysen von Sicherheits- und Gesundheitsmassnah- and Control: Eighty-Four Recent Esti- men in den USA zwischen 1987 bis 1998. Keine Daten mates for the United States. In: Medical zur Lebensbewertung. Care, Vol. 38 (6), S. 526-582. LinkTabelle 16INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANNEX
  • 87. |87 ANWENDUNGEN - EXTERNE KOSTEN Titel Kurzbeschreibung Generell NewExt Report 2004: New Elements for Empirische Untersuchung in UK, I und F zur monetären the Assessment of External Costs from Bewertung der Reduktion der Lebenserwartung anhand Energy Technologies. des WTP-Ansatzes. Link Abelson P. 2003: The Value of Life and Empfehlungen für zu verwendende Werte in Australien, Health for Public Policy. In: The Econo- basierend auf früheren Forschungsergebnissen. mic Record 79, S. S2-S13. Link Umweltschäden Umweltbundesamt 2007: Ökonomische Zusammenstellung der Werturteile, Massstäbe, Kosten, Bewertung von Umweltschäden, Me- Zahlungsbereitschaften, Diskontraten, Risikoaversi- thodenkonvention zur Schätzung ex- onsfaktoren etc., die als Grundlage für die Bewertung terner Umweltkosten. Dessau, April der Umweltschäden (und der vermiedenen Umwelt- 2007. schäden) dienen. Pearce D., Atkinson G., Mourato S., Ausführliche Diskussion der CBA für Umweltprobleme OECD 2006: Cost-benefit analysis and inklusive Lebensbewertung. the environment: Recent developments Link (Nur in HTML auffindbar auf Google Books) Klima European Commission 2005: ExternE Framework zur Ermittlung von externen Kosten im Externalities of Energy Methodology Energiebereich, inkl. kurzer Übersicht über VOLY und 2005 Update. Edited by Peter Bickel VPF-Thematik. and Rainer Friedrich, Institut für Ener- giewirtschaft und Rationelle Energie- anwendung – IER, Universität Stutt- gart, Germany. Hübler M., G. Klepper, S. Peterson Quantifiziert klimabedingte Gesundheitsrisiken für 2007: Costs of Climate Change. The Deutschland und die damit verbunden Kosten für am- Effects of Rising Temperatures on bulante Behandlung und den Produktivitätsausfall. Health and Productivity in Germany. Kiel Institute for the World Economy, Kiel Working Paper No. 1321, Septem- ber 2007 Hübler M., G. Klepper: Kosten des Auswertung bestehender Studien zu den Auswirkungen Klimawandels. Die Wirkung steigender des Klimawandels in Deutschland und den damit ver- Temperaturen auf Gesundheit und bundenen Kosten. Leistungsfähigkeit. Aktualisierte Fas- sung 07/2007. Eine Studie im Auftrag des WWF Deutschland Frankfurt. Insti- tut für Weltwirtschaft Kiel.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANNEX
  • 88. 88| ANWENDUNGEN - EXTERNE KOSTEN Titel Kurzbeschreibung Energie Rabl A., Spadaro J. V. 2006: Environ- Eine Zusammenfassung der Methodik und Resultate bei mental Impacts and Costs of Energy. In: der Berechnung der externen Kosten verschiedener Annals of the New York Academy of Energieformen (inkl. höherer Morbidität/Mortalität). Sciences, 1076 (1), S. 516-526. Hohe externe Kosten treten bei Stein- und Braunkohle auf. Mittel sind sie für Gas. Stark schwankend bei Bio- masse und Wasserkraft. Tief bei Kernenergie, Wind und Solar. Venema H. D., Barg S. 2003: The Full Costs of Thermal Power Production in Eastern Canada Link Macìas P., Islas J. 2010: Damage costs produced by electric power plants An externality valuation in the Mexico City Metropolitan Area. In: Science of the Total Environment 408 (20), S. 4511–4523. Link Landwirtschaft Pretty, J. N., Brett, C., Gee, D., Hine, R. Geschätzt werden die externen finanziellen Umwelt- E., Mason, C. F., Morison, J. I. L. et al. und Gesundheitskosten der Landwirtschaft in Grossbri- 2000: An assessment of the total exter- tannien. Hohe Kosten entstehen beispielsweise durch nal costs of UK agriculture. In: Agricul- die Pestizid-Trinkwasserbelastung, Gasemissionen, tural Systems 65 (2), S. 113–136. Bodenerosion, Rinderwahnsinn oder Lebensmittelver- Link giftungen. Luftverschmutzung / Verkehr Desaigues, B., Ami, D., Bartczak, A., Umfrage zum Bewusstsein über Luftverschmutzung und Braun-Kohlová, M., Chilton, S., Czaj- zur Zahlungsbereitschaft der Konsumenten für ein kowski, M. et al. 2011: Economic valua- zusätzliches Lebensjahr. tion of air pollution mortality: A 9- country contingent valuation survey of value of a life year (VOLY). In: Ecologi- cal Indicators 11 (3), S. 902–910. Link Fridell E., Belhaj M., Wolf Ch., Jerksjö Entwicklung eines Tools zur Berechnung der externen M. 2011: Calculation of external costs Kosten des Güterverkehrs. Lebensbewertung spielt for freight transport, In: Transportation keine zentrale Rolle, fliesst aber ein. Planning and Technology, 34 (5), S. 413-432. LinkINFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANNEX
  • 89. |89 ANWENDUNGEN - EXTERNE KOSTEN Titel Kurzbeschreibung Michiels H., Panis L. I., De Vlieger I., Berechnung der externen Kosten des Verkehrs in Belgi- Mayeres I. 2011: LIMOBEL Annex 2 – en. Für Menschenleben verwendet wird eine WTP-Zahl External Environmental Cost Model for aus der NEEDS (2009). Transport Link Miola A., Paccagnan V., Mannino I., Entwicklung einer Methode zur Schätzung externer Massarutto A., Perujo A., Turvani M. Kosten des Wassertransports. Negative Auswirkungen 2009: External costs of Transportation - auf die Gesundheit werden eingerechnet gemäss Case study: maritime Transport. ISSN CAFE/ExternE. Es werden auch Resultate von zwei 1018-5593. Methoden für Venedig präsentiert: € 2.58 – 5.82 / Link Passagier und € 0.24 – 0.55 / Tonne Güter. Nerhagen L., Bergström R., Forsberg B., Feinstaubbelastungsanalyse für Stockholm. Hauptur- Johansson Ch., Eneroth K. 2010: Meas- sache ist der Verkehr wegen der Nähe und der Menge. uring the external health cost of partic- ulate matter from road traffic and other sources in Stockholm, Sweden. Link Orru H., Teinemaa E., Lai T., Tamm T., Schätzung der Kosten der Luftverschmutzung in Talinn. Kaasik M., Kimmel V., Kangur K., Verwendet wird VSL von 120 mal GDP pro Kopf (basie- Merisalu E., Forsberg B 2009: Health rend auf internationaler Metastudie von Miller (2000), impact assessment of particulate pollu- in ZHAW-Paper) und VOLY = VSL / (Life Expectancy – tion in Tallinn using fine spatial resolu- Loss of Life) tion and modeling techniques. In: Environmental Health, 8 (7). Link Chanel O., Luchini S. 2008: Monetary Berechnung des Wertes eines längeren Lebens durch values for air pollution risk of death: A bessere Luftqualität. Dazu werden Probanden vor eine contingent valuation survey. Working hypothetische Wohnortwahl gestellt. Es resultieren paper, accessible through this link: VOLY € 150k und VPF € 2.15 Mio. Ein U-förmiger Zu- Link sammenhang zwischen Alter und VPF wird festgestellt (Max. bei € 2.5 Mio. mit 42 Jahren). Tainio M., Tuomisto J. T., Hänninen O., In einem Modell wurde die Lebenserwartung in Helsinki Ruuskanen J., Jantunen M. J., Pek- aufgrund der Feinstaubbelastung vorhergesagt. kanen J. 2007: Parameter and model Unter anderem wurde festgestellt, dass die Wahl der uncertainty in a life-table model for Diskontrate die Kosten stark beeinflusst. fine particles (PM2.5): a statistical modeling study. In: Environmental Health, 6 (24). Link Jäggle, B. (2006): Was ist Schweizern Befragung von Probanden. Erhebung der Zahlungsbe- ein verhinderter Verkehrstoter wert? reitschaft etc. Diplomarbeit. ETH Zürich, Zürich. Insti- tut für Verkehrsplanung und Transport- systeme. LinkINFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANNEX
  • 90. 90| ANWENDUNGEN - EXTERNE KOSTEN Titel Kurzbeschreibung Entsorgung Rabl A., Spadaro J.V., Zoughaib A. Einbezug der höheren Sterblichkeit in die Berechnung. 2008: Environmental impacts and costs Diskussion über Variable VPF (Value of a Prevented of solid waste: Fatality): Vor allem YOLL (Years of Life Lost) als Be- a comparison of landfill and incinera- rechnungsbasis, da sie bei Krankheiten tiefer sei, als tion, in: Waste Management & Re- bei Unfällen. Als mögliche Werte werden die Grenzen € search, 26 (2), S. 147-162. 1-5 Mio genannt. Verwendet wird dann € 2 Mio. Link Hiebel, M., Mrotzek A., Pflaum H., Anwendung von KNA auf Abfallwirtschaft. Lebensbe- Reitweiler M. 2008: Im Auftrag des wertung gemäss ExternE-Studie* fliesst ein. Nur Me- Umweltbundesamtes: Behandlung und thodikdiskussion, keine konkreten Resultate. Ablagerung von Abfällen - Sozioöko- *Bickel P., R. Friedrich: ExternE - Externalities of Ener- nomie in der Abfallwirtschaft. gy, Methodology 2005 Update. Hrsg. Institut für Ener- Link giewirtschaft und Rationelle Energieanwendung (IER), Universität Stuttgart. Krieg Brück T., de Groot O., Schneider F. Schätzung der Gesamtkosten des Afghanistankrieges 2010: Eine erste Schätzung der wirt- für Deutschland. Auch Soldatenleben werden einge- schaftlichen Kosten der deutschen rechnet. Es wird ein Wert von 2.05 Mio. Euro verwen- Beteiligung am Krieg in Afghanistan, det. in: Wochenbericht des DIW Berlin, 21/2010. LinkTabelle 17INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANNEX
  • 91. |91 METHODISCHE DISKUSSIONEN Titel Kurzbeschreibung Abelson P. 2008: Establishing a Mone- Die einschlägigen Methoden zur Lebensbewertung tary Value for Lives Saved: Issues and werden nochmals diskutiert und bisherige Resultate Controversies. A working paper, online gezeigt. Auch Anwendungen werden empfohlen. accessible through this link: Link Leiter A. M., Thöni M., Winner H. (Da- Zusammenstellung methodischer Ansätze, mit denen tum unbekannt. 2010 oder 2011): Der das statistische menschliche Leben monetär bewertet „Wert“ des Menschen. Eine ökonomi- werden kann, inkl. Ergebnisse von einschlägigen empi- sche Betrachtung. rischen Studien. Vorstellung eines Bewertungsansat- Online abrufbar unter: Link zes, der für die monetäre Bewertung des menschlichen Lebens Schmerzensgeldzusprüche von Zivilgerichten verwendet und damit einen neuen Berechnungsweg einschlägt. Møller F. 2010: Problems of discounting Auflistung methodischer Probleme und Lösungsvor- and aggregation in estimating the schläge. value of a life year VOLY on the basis of persons willingness to pay WTP, in: Collection of Extended Abstracts, In- ternational Conference on Energy, Environment and Health – Optimisation of Future Energy Systems, Carlsberg Academy, Copenhagen, S. 50-54. Link Nielsen J.S., Gyrd-Hansen D., Kjær T. Diskussion der Frage, ob die monetäre Bewertung eines 2010: From the Value of a Statistical statistischen Menschenlebens kontextabhängig ist life to the Value of a Life Year lost. Does (Verkehr vs. Gesundheit). it make sense? This paper presents results from a web-based stated In: Collection of Extended Abstracts, preference survey on VSL. WTP estimates were elicited International Conference on Energy, for reductions in the risk of dying for two causes; 1) Environment and Health – Optimisation traffic accident, and 2) cardiovascular diseases. We find of Future Energy Systems, Carlsberg variability in the VSL estimates according to contexts. Academy, Copenhagen, S. 55-59. This raises concern about using a traffic-based VSL to Link derive a VOLY which could be used in the economic evaluation of a health care program. Moreover, given the existing formulas for calculating a VOLY, we find a large variability in the VOLYs across age-groups and hence we reject the notion of proportionality between VSL and life expectancy.Tabelle 18INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANNEX
  • 92. 92| GRUNDSATZFRAGEN Titel Kurzbeschreibung Li Ch., Nerhagen L. 2010: Valuing sta- Eine kleinere Anzahl Probanden werden erstmals (?) tistical lives or life years? A choice gleichzeitig mit Daten zur Anzahl geretteter Leben und experimental study. der Anzahl geretteter Lebensjahre konfrontiert (via Online abrufbar: Link Email). Ab einer bestimmten Anzahl verbleibender Lebensjahre werden alle Leben gleich hoch bewertet. Auch bleibt sie konstant bei mehr geretteten Leben. Dies wider- spricht bisherigen befunden. Über das Alter der Pro- banden wird ein U-förmiger Zusammenhang zur Le- bensbewertung festgestellt (Max. bei 42 J.).Tabelle 19 RECHTSPRECHUNG Titel Viscusi W. Kip 2007: The Flawed Hedonic Abstract: Damages Measure of Compensation for The payment of hedonic damages based on the value of Wrongful Death and Personal Injury, statistical life will lead to excessive insurance and Paper presented at 2008 ASSA Meetings excessive deterrence in personal injury cases. The (Article published in Journal of Forensic value of statistical life can play a constructive role in Economics, Volume 20, Number 2, assessing negligence and liability. The recent proposal Spring/Summer 2007, 113. But not that wrongful death victims be awarded hedonic dam- accessible) ages in addition to the standard economic damages Link and noneconomic damages amounts to compensate for the harm to survivors will produce rampant double counting and will transform wrongful death awards in a very inefficient and undesirable manner. Recent at- tempts to set compensation levels by chaining the value of statistical life with measures of happiness and disability reflect a fundamental misunderstanding of the value of statistical life literature. Posner E.A., Sunstein C.R. 2005: Dollars Diskutiert werden die Unterschiede zwischen WTP und and Death. In: The University of Chicago Humankapitalansatz, deren verschiedene Anwendun- Law Review, 72 (2), S. 537–598. Online gen (Recht fokussiert auf Angehörige und deren Ver- verfügbar unter lust, Politik nur auf statistische Leben gemäss eigener http://www.jstor.org/stable/449 WTP, wodurch dieser Wert nicht den ganzen Schaden 5505. erfasst). Es werden Beispielzahlen geliefert. Empfeh- lung ist, dass die Zahlungen in der Rechtsprechung ausgeglichener werden, die statistischen Zahlen hin- gegen abgestufter. Viscusi, W. Kip 2000: Corporate Risk Probanden werden zu Juroren in einer amerikanischen Analysis: A Reckless Act? In: Stanford Gerichtsjury. Im simulierten Fall geht es um Automo- Law Review, 52 (3), S. 547–597. Online bilfirmen, die KNA bei Sicherheitsmassnahmen durch- verfügbar unter führen. Sie werden systematisch mit höheren Strafen http://www.jstor.org/stable/122 belegt. Die Gründe dafür werden analysiert. Die Auto- 9473. ren verteidigen die KNA als rationale Vorgehensweise.Tabelle 20INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | ANNEX
  • 93. |93LITERATURAldy JE., Viscusi, WK 2003: The Value of a Statistical Life: A Critical Review of Market Estimates Throughout the World. Working Paper. Cambrigde February 2003.Aldy JE., Viscusi, WK 2007: Age Differences in the Value of Statistical Life: Revealed Preference Evidence. Resources for the Future, Discussion Paper, April 2007.Anell A. 2003: Priority setting for pharmaceuticals. The use of health economic evidence by reimbursement and clinical guidance committees. Eur J Health Econom 2004, 5:28–35. Springer Verlag 2004. Authorities: a survey of key decision makers. Health Policy 60 2002, 39–58.Anell, A., 2004: Priority setting for pharmaceuticals. The Use of Health Evidence by Reimburse- ment and Clinical Guidance Committees. European Journal Health Economics, Nr. 5: 28-35.BAG: Operationalisierung der Begriffe Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Arbeitspapier Version 2.0. SML-KUV, 21.7.2011.Breyer F. 2009: Zur Notwendigkeit indikationsübergreifender Nutzenmasse. Zeitschrift für Evi- denz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen. 104, 2010, 209–226.Bundesgericht, Sozialrechtliche Abteilung: Urteil vom 23. November 2010. 9C_334,2010.Buyx A., Friedrich D., Schöne-Seifert B. 2011: Rationing by Clinical Effectiveness. BMJ, 5 March 2011, Volume 342.Buyx AM et al, 2009: Marginale Wirksamkeit als Posteriorisierungskriterium-Begriffsklärungen und ethisch relevante Vorüberlegungen.Cleemput I., Neyt M., Thiry N., De Laet C., Leys M. 2008: Threshold Values for Cost- Effectiveness in Health Care. Belgian Health Care Knowledge Centre. KCE reports 100C.Cleemput I., Neyt M., Thiry N., De Laet C., Leys M. 2011: Using Threshold Values for Cost per Quality-Adjusted Life-Year Gained in Healthcare Decisions. International Journal of Tech- nology Assessment in Health Care, 27:1 2011, 71–76. Cambridge University Press.Daniels N. 2000: Accountability for Reasonableness. BMJ 2000, 321.Danzon P.M., Towse A., Mulcahy A.W. 2011: Setting Cost-Effectiveness Thresholds as a Means to Achieve Appropriate Drug. Prices In Rich and Poor Countries. Health Affairs, 30, no.8, 2011:1529-1538.Eichler H.G., Kong S.X., Gerth W.C., Mavros P., Jönssen B. 2004: Use of Cost-Effectiveness Analysis in Health-Care Resource Allocation Decision-Making: How Are Cost-Effectiveness Thresholds Expected to Emerge? Value in Health, Volume 7, Number 5, 2004. Eur J Health Econ 2010, 11:521–523.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | LITERATUR
  • 94. 94|Foppa D. 2011: Wie viel darf ein Leben kosten? Tages Anzeiger, 10. Oktober 2011.Friedrich D.R., Buyx A.M, Schöne-Seifert B. 2009: Priorisierung: Marginale Wirksamkeit als Ausschlusskriterium. [http://www.aertzteblatt.de/v4/archive/artikeldruck.asp?id=65534].Gaebel W. 2010: Rationalisierung, Priorisierung, Rationierung: Nationale und internationale Erfahrungen. DGPPN Hauptstadtsymposium. Berlin 4.2.2010.Geschäftsprüfungskommission Nationalrat 2009: Inspektion Bestimmung und Überprüfung ärztlicher Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. 519- 01/Leistungskatalog KVG/5 Politische Verarbeitung, Projektabschluss.Graf v. d. Schulenburg J.M. 2007: Methoden zur Ermittlung von Kosten-Nutzen-Relationen für Arzneimittel in Deutschland. Leibniz Universität Hannover 28. März 2007.Graf v. d. Schulenburg J.M., Vauth C., Mittendorf T., Greiner W. 2007: Methoden zur Ermitt- lung von Kosten-Nutzen-Relationen für Arzneimittel in Deutschland. Supplement.Guillod O. 2007: Rationierung im Schweizer Gesundheitswesen aus dem Blickwinkel des Rechts. In: Rationierung im Schweizer Gesundheitswesen: Einschätzung und Empfehlungen. SAMW, Basel, 2007.Haute Autorité de Santé (HAS), 2008: Commission Evaluation Economique et Sante Publique (CEESP).Haute Autorité de Santé, Service communication 2011: Choix méthodologiques pour l’évaluation économique à la HAS. Guide Méthodologique. Saint Denis La Plaine: HAS. Okto- ber 2011.Hiebinger C., Pertl D., Stürzlinger H., Zsifkovits J. 2009: Vorarbeiten zum Methodenhand- buch für HTA-Berichte. Übersicht zu nationalen und internationalen HTA- Methodenhandbüchern. Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit. Gesundheit Österreich GmbH, Geschäftsbereich BIQG.Hoyle M. 2011: Accounting for the Drug Life Cycle and Future Drug Prices in Cost-Effectiveness Analysis, Pharmacoeconomics, 29 1:1-15.Hrinda St. 2007: The Oregon Health Plan. MPHP439.Hurst SA et al., 2007a: Die Realität der ärztlichen Rationierung am Krankenbett am Beispiel von vier europäischen Ländern. Ergebnisse einer empirischen Studie. In: Rationierung und Ge- rechtigkeit im Gesundheitswesen, Beiträge zur Debatte in der Schweiz. Basel 2007.Hurst SA et al., 2007b: Übersicht über die ethische Literatur. In: Rationierung im Schweizer Gesundheitswesen: Einschätzung und Empfehlungen. SAMW, Basel, 2007.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | LITERATUR
  • 95. |95Huwiler K., Egger M. 2003: Soziale Unterschiede und Gesundheit. Managed Care Schweizer Zeitschrift für Managed Care, Public Health, Gesundheits- und Sozialökonomie. Ausgabe 5.IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 2009a: Kosten und Nutzen in der Medizin. Die Analyse von Effizienzgrenzen: Allgemeine Methoden zur Bewer- tung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten. Stand 19.10.2009.IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 2009b: Allgemeine Methoden zur Bewertung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten. Version 1.0 vom 12.10.2009.IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 2009c: Würdigung der Stellungnahmen zum Entwurf einer Methodik für die Bewertung von Verhältnissen zwi- schen Nutzen und Kosten im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung Ver- sion 2.0. Version 1.0 vom 12.10.2009.Junod V., Wasserfallen JB. 2011: Rationnement des soins: le TF joue enfin cartes sur table. Commentaire de l’ATF 136 V 395.Kapiriri L., Norheim O.F., Martin D.G. 2009: Fairness and Accountability for Reasonableness. Do the views of priority setting decision makers differ across health systems and levels of decision making? Social Science & Medicine, No. 68, 766–773.Keller B. 2009: Rationierung im Gesundheitswesen. Die Suche nach dem optimalen Mittelweg zwischen sozialer Gerechtigkeit und ökonomischer Effizienz.Kesselring F. 2011: Kosten-/Nutzen-Beziehung im Bereich der menschlichen Gesundheit. Entscheidungen/Jurisprudence. AJP/PJA. 4/2011.Kirkdale R., Krell J., O’Hanlon Brown C., Tuthhill M., Waxman J. 2010: The Cost of a QALY. Commentary. Q J Med 2010, 103:715–720.Kozminski M.A., Neumann P.J., Nadler E.S, Jankovic A., Ubel P.A. 2010: How Long and How Well: Oncologists Attitudes Toward the Relative Value of Life-Prolonging v. Quality of Life- Enhancing Treatments. Medical Decis Making 2011, 31:380.Landolt H. 2009: Öffentliches Gesundheitsrecht. Public Health Law. DIKE Verlag AG, Zürich/St. Gallen 2009.Laschet H. 2010: Hintergrund: Kosten-Nutzen-Bewertung: Experten liefern Blaupause für einen Neustart. Ärzte Zeitung Verlags-GmbH vom 17.3.2010.Littlejohns P., Garner S. 2009: Report of Threshold Workshop. National Institute for Health and Clinical Excellence, Special Health Authority, Item 8.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | LITERATUR
  • 96. 96|Lübbe W. 2010: Ethik der Medizin. Sollte sich das IQWiG auf indikationsübergreifende Kosten- Nutzen-Bewertungen mittels des QALY-Konzepts einlassen? Deutsche Medizinische Wochen- schrift, 2010; 135:582–585.Mack E. 2001: Rationierung im Gesundheitswesen – ein wirtschafts- und sozialethisches Prob- lem. Ethik in der Medizin, 2001, 13:17-32.Marckmann G. 2008: Wir brauchen faire Entscheidungsverfahren. Ethik der Kosten-Nutzen- Bewertung medizinischer Massnahmen. Unterlagen zum Workshop in Berlin am 28. Januar 2008.Marckmann G., Siebert U. 2002: Prioritäten in der Gesundheitsversorgung: Was können wir aus dem Oregon Health Plan lernen? Deutsche Medizinische Wochenschrift, 127:1601–1604.Mathwig F. 2007: Ethische Rationierung. Sozialethische Überlegungen zur Rationierungsdis- kussion im Gesundheitswesen. In. Rationierung und Gerechtigkeit im Gesundheitswesen. Beiträge zur Debatte in der Schweiz. Basel 2007.McCabe C., Claxton K., Culyer A.J. 2008: The NICE Cost-Effectiveness Threshold What it is and What that Means. Pharmacoeconomics 2008, 26, 9:733-744.Medical Board 2009a: Beurteilung medizinischer Verfahren. Methodischer Ansatz, Stand vom 30. April 2009. Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich.Medical Board 2009b: Einsatz von Bevacizumab bei der Behandlung von metastasiertem Dick- darmkrebs. Bericht vom 30. April 2009, Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich.Medical Board 2011: Kombinierte Positronenemissions- und Computertomographie (PET/CT) bei Diagnostik und Staging der Lungentumoren Bericht vom 31. Januar 2011, Schweizeri- sche Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK).Menon D., Stafinski T., Martin D. 2007: Priority-setting for healthcare: Who, how, and is it fair? Health Policy 84, 220–233.Mitton C., Donaldson C. 2002: Setting priorities in Canadian regional health. Health Policy, 60 2002 39–58.Morland B.: The Norwegian Council for Quality Improvement and Priority Setting in Health Care. Norwegian Knowledge Centre for the Health Services.Nadig J. 2008: Verdeckte Rationierung dank Wirtschaftlichkeitsverfahren? Schweizerische Ärz- tezeitung. 2008;89: 20.Nass E. 2009: Rationierung im Gesundheitswesen: ökonomisch – ethisch – christlich. Eine Entscheidungshilfe im Dilemma. Lebendiges Zeugnis 64.National Institute for Health and Clinical Excellence 2004: Guide to the Methods of Technol- ogy Appraisal.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | LITERATUR
  • 97. |97National Institute for Health and Clinical Excellence 2008: Guide to the Methods of Technol- ogy Appraisal.Neumann P.J., Greenberg D. 2009: Is The United States Ready for QALYs? Perspektive. Project HOPE–The People-to-People. Health Foundation, Inc. DOI 10.1377/hlthaff.28.5.1366.Niemietz K.: How Much for a Year of Life. The Cost Threshold Discussion in Health Technology Assessment. Stockholm Network.Oberlander J. 2006: Health Reform Interrupted. The Unraveling Of The Oregon Health Plan. Health Affairs, 26, no 1, 2007, w96-w105.Pauly MV. 1995: Valuing health care benefits in money terms. In: Sloan, F.A., Hrsg., Valuing health care: costs, benefits, effectiveness of pharmaceuticals and other medical technolo- gies Cambridge.Pouvourville, G. de, 2010: A French approach to cost-effectiveness analysis? European Journal of Health Economics, Nr. 11: 521-523.Preusker U.K. 2004: Offene Priorisierung als Weg zu einer gerechten Rationierung. Aufsätze. GGW 2/2004, April, 4. Jg.Preusker U.K., 2007: Priorisierung statt verdeckter Rationierung. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 104, Heft 14, 6. April 2007.Rationierung im Schweizer Gesundheitswesen: Einschätzung und Empfehlungen. Bericht der Arbeitsgruppe «Rationierung» im Auftrag der Steuerungsgruppe des Projektes Zukunft Me- dizin Schweiz. Basel im Juli 2007.Rechtliche Grundlagen im medizinischen Alltag, 2008. Schweizerische Akademie der Medizi- nischen Wissenschaften und der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH, Hrsg.Rocchi A., Menon D., Verma S., Miller E. 2004: The Role of Economic Evidence in Canadian Oncology Reimbursement Decision-Making:To Lambda and Beyond. Value in Health, Volume 11, Number 4, 2008.Rochaix L., Xerri B. 2009: National Authority for Health: France. The Commonwealth Fund. pub. 1295 Vol. 58.Rothgang H. 2007: Gesundheitsökonomische Evaluation im Gesundheitswesen. Akzeptanz von Kosten-Nuten-Analysen. Gesundheitspolitisches Kolloquium. Sommersemester 2007. 3. Juli 2007.Sabik L.M., Lie R.K. 2008: Priority Setting in Health Care: Lessons from the Experiences of Eight Countries. International Journal for Equity in Health 2008, 7:4. [http://www.equityhealthj.com/content/7/1/4]INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | LITERATUR
  • 98. 98|Santos-Eggimann B. 2007: Rationierung im Schweizer Gesundheitswesen aus dem Blickwinkel des Gesundheitswesens. In: Rationierung im Schweizer Gesundheitswesen: Einschätzung und Empfehlungen. SAMW, Basel.Sax A. 2007: Rationierung im Schweizer Gesundheitswesen aus dem Blickwinkel der Ökonomie. In: Rationierung im Schweizer Gesundheitswesen: Einschätzung und Empfehlungen. SAMW, Basel.Schöffski O. 2008: Nutzentheoretische Lebensqualitätsmessung. In: Schöffski, Graf v.d. Schulenberg Hrsg., 2008: Gesundheitsökonomische Evaluationen. Springer Verlag.Schöffski O., Schumann A. 2007: Das gesundheitsökonomische Schwellenwert-Konzept:Wie viel darf ein QALY kosten? IMPLICONplus, Gesundheitliche Analysen, 1/2007.Schöffski O., Schumann A. 2008: Das Schwellenwertkonzept. In: Schöffski, Graf v.d. Schulen- berg Hrsg. 2008: Gesundheitsökonomische Evaluationen. Springer Verlag.Schwappach D. 2008: Akzeptanz in der Bevölkerung ist notwendig. Ethik der Kosten-Nutzen- Bewertung medizinischer Massnahmen. Unterlagen zum Workshop in Berlin am 28. Januar 2008.Schweizerisches Tropeninstitut, Dialog Ethik, Interdisziplinäres Institut für Ethik im Ge- sundheitswesen 2001: Mittelverteilung im schweizerischen Gesundheitswesen. Fakten und Analysen. Situationsanalyse, Entscheidungsmechanismen und Handlungsoptionen am Bei- spiel der Kantone Zürich und Basel Stadt. Schopper D., Baumann-Hölzle R., Tanner M., Hrsg.Sen A. 2000: Der Lebensstandard: Interessen und Fähigkeiten. Der Lebensstandard, Hamburg 2000.Simoens S. 2010: Health Economic Assessment: Cost-Effectiveness Thresholds and Other Deci- sion Criteria. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2010, 7, 1835-1840.Sorensen C., Drummond M., Kanavos P. 2008: Ensuring Value for Money in Health Care – The role of health technology assessment in the European Union.Sorenson C. 2010: Use of Comparative Effectiveness Research in Drug Coverage and Pricing Decisions: A Six-Country Comparison. The Commonwealth Fund. Vol. 91.Sorenson, C. und M. Drummond, 2008: Ensuring Value for Money in Health Care. The Role of Health Care Technology Assessment in the European Union. European Observatory on Health Systems and Policies, Observatory Studies Series No. 11.Sorenson, C., 2010: Use of Comparative Effectiveness Research in Drug Coverage and Pricing Decision: A Six-Country Comparison. The Commonwealth Fund, Pub.1420, Vol. 91: 1-13.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | LITERATUR
  • 99. |99Stabler J., Rothgang H. 2010: Rationalisierung und Priorisierung im Gesundheitssystem. In- ternationale Erfahrungen. GGW 2010, Jg. 10, Heft 1, Januar.Towse A. et al., 2002: Cost-Effectiveness Thresholds: Economic and ethical issues, London.Towse A., Raftery J. 2009: Should NICE’s threshold range for cost per QALY be raised? BMJ, 31 January 2009, Volume 338.Ungar W.J. 2011: Challenges in Health State Valuation in Paediatric Economic Evaluation.Are QALYs Contraindicated? Pharmacoeconomics.Wasserfallen JB., Junod V. 2011: Rationierung der Behandlungen: Was bedeutet der Bundes- gerichtsentscheid Myozyme?Weinstein M., Zeckhauser T. 1973: Critical Ratios and Efficient Allocation. Journal of Public Economics 2.Winkelhage J. 2011: Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung. Eine empirische Untersu- chung über die Verteilungspräferenzen medizinischer Laien. Jacobs University, May 16, 2011. FOR 655.Zentner A., Velasco-Garrido M., Busse R. 2005: Methoden zur vergleichenden Bewertung pharmazeutischer Produkte. Eine internationale Bestandsaufnahme zur Arzneimittelevalua- tion. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information Hrsg.Zentrale Ethikkommission, 2007: Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethisch Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer zur Priorisierung medizinischer Leistungen im System der Gesetzli- chen Krankenversicherung GKV. Langfassung.Zimmermann-Ackli M. 2007a: Rationierung im ethischen Disput. Positionen und Argumente. In: Rationierung und Gerechtigkeit im Gesundheitswesen, Beiträge zur Debatte in der Schweiz. Basel 2007.Zimmermann-Acklin M. 2007b: Rationierung im Schweizer Gesundheitswesen aus dem Blick- winkel der Ethik. In: Rationierung im Schweizer Gesundheitswesen: Einschätzung und Emp- fehlungen. SAMW, Basel, 2007.Zimmermann-Acklin M. 2011: Nutzenmaximierung–ein notwendiges aber nicht hinreichendes Prinzip. SAEZ 52.INFRAS | 13. März 2012 | SCHWELLENWERTE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK | LITERATUR