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  • 1. 144 Acidosis metabólica de etiología tóxica en la unidad de cuidado intensivo Angélica María Téllez A.(1) ; María Francisca Olarte(2) Resumen La acidosis metabólica es un trastorno que se presenta frecuentemente en pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo y la determinación de su causa puede llegar a ser compleja. La etiología tóxica en ocasiones es inadvertida dentro de los diagnósticosdiferenciales, razón por la cual esta revisión exponelas principales causas de acidosismetabólica en un paciente intoxicado. Este diagnóstico no es fácil cuando se desconocela historia completa del paciente, en este caso, el hallazgo de acidosis con otros signos y alteraciones bioquímicas, pueden ser herramientas que ayuden a sospechar la toxicidad de algunas sustancias. La acidosis metabólica se puede presentar con anión-gap normal, bajo o alto, éstas últimas suelen estar relacionadas con intoxicaciones más graves y a su vez, la severidad de la acidosis puede ser un factor predictor de severidad y de mortalidad. PALABRASCLAVE:acidosis metabólica,acidosis láctica,intoxicación. Toxic-induced metabolic acidosis in the intensive care unit Abstract Metabolic acidosis is a common disorder in the intensive care setting, and determination of its causes can be difficult. Toxic causes of metabolic acidosis, which are the subject of this review, are often overlooked in the diagnostic workup. This diagnosis is not easy when the patient's complete history is not known; in this case, the finding of acidosis together with other signs and biochemical disturbances can be useful in determining the participation of toxic substances. In metabolic acidosis, the anion gap can be normal, low, or high. The latter is usually associated with more severe poisonings. In its turn, the severity of acidosis can be a predictor of severity and mortality. KEYWORDS: metabolicacidosis, lacticacidosis,poisoning. COMENTARIO CLÍNICO ActaColombianadeCuidadoIntensivo2011;11(2):144-150. (1) Médico,Residente deToxicología Clínica III año,UniversidaddelRosario. Bogotá,Colombia. (2) Médico,Toxicóloga Clínica,Especialistaen Farmacodependencia. ClínicaInfantilColsubsidio.Profesora AsociadaUniversidaddelRosario. Bogotá,Colombia. Correspondencia: rp007002@gmail.com Recibido: 29/04/2011. Aceptado: 10/05/2011.
  • 2. 145Acidosis metabólica de etiología tóxica en la unidad de cuidado intensivo Téllez y Olarte Introducción La acidosis metabólica se presenta cuando existe una mayor eliminación de bicarbonato o un incremento en la generación de un ácido diferente al ácido carbónico (por producción excesiva o excreción inadecuada) (1). Este es un trastorno encontrado en cerca de 64% de los pacientes de la unidad de cuidado intensivo (2, 1), 62% pueden presentar elevación de los niveles de lactato y 80% hipercloremia (3). Determinar la etiología de la acidosis metabólica no es fácil ya que son muchoslos diagnósticos diferenciales aso- ciados. Una herramienta utilizada para la orientación del diagnóstico, es la determinación del anión-gap (1). Esta- dosasociados a un aumento de pérdida gastrointestinal o renal de bicarbonato generan acidosis metabólica con anión-gap normal; desórdenes como hipercalcemia, hipercalemia, hiperlipidemia, hipermagnesemia, hipoalbuminemia, hiponatremia ymieloma múltiplepue- den presentarse con anión-gap disminuido (1); y la pre- sencia de anión-gap elevado orienta hacia diagnósticos comocetoacidosis diabética,hipoglicemia cetósica,sepsis, hipoxia, hipovolemia, enfermedades mitocondriales o desórdenes de la gluconeogénesis entre otras. A esta variedad de diagnósticos diferenciales, es impor- tante incluir medicamentos y tóxicos que en sobredosis e inclusive en dosis terapéuticas pueden inducir acidosis metabólica.El objetivo de este artículo es revisar las prin- cipales causastóxicas relacionadasconacidosis metabólica, principalmente las relacionadas con anión-gap elevado. Fisiopatología de la acidosis metabólica en el paciente intoxicado Al igual queenla acidosis metabólicadeetiologíanotóxica, la pérdida de bicarbonato (Figura 1), la disminución en la eliminación de ácidos (Figura 2) y el aumento en la pro- ducción de los mismos (Figura 3) son las bases fisiopatológicas para su presentación (4, 5). Por lo gene- ral la acidosis metabólicaque se relaciona con pérdida de bicarbonato presenta anión-gap normal y la acidosis metabólica relacionada conalteraciones de ácidos mues- tra un anión-gap elevado. Manifestaciones clínicas de la acidosis metabólica En la acidosis metabólica hay una respuesta simpática ini- cial, que se asocia posteriormente a resistencia a catecolaminas. Las principales manifestaciones a nivel cardiovascular son disminución de la contractilidad car- díaca,vasodilatación,hipotensiónyarritmias ventriculares. Las alteraciones a nivel neurológico incluyen incremento del flujo sanguíneo cerebral, disminución en el metabo- lismo, edema cerebral y alteraciones del estado de con- ciencia (1, 9). FIGURA 1: (5, 1, 4) Acidosis tubular renal distal (ATR) tipo I (ATR tipo I): normalmente las células intercaladas del túbulo colector toman el CO2 y H2 O capilar y por la anhidrasa carbónica lo transforman a HCO3 que es reabsorbido y H+ que es secretado. En la ATR tipo I, existe una alteración en esta secreción de H+ en las células intercaladas y, por lo tanto, se altera la síntesis distal de bicarbonato. Acidosis tubular renal distal tipo IV (ATR tipo IV): además de presentar la alteración en la secreción de protones por la célula intercalada, existe una alteración en la reabsorción de sodio y secreción de potasio por la célula principal (estimulada por aldosterona), generando hiperpotasemia, alcalosis intracelular e inhibición de amniogénesis por la célula principal. Acidosis tubular renal proximal tipo II (ATR tipo II): a nivel proximal los H+ secretados a la luz tubular reaccionan con el HCO3 - filtrado en presen- cia de la anhidrasa carbónica para generar CO2 y H2 O que se reabsorben. En laacidosis tubular proximal hay alteración de la anhidrasa carbónica o alteración en la secreción de H+.
  • 3. 146 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 11 Número 2 Otros hallazgos encontrados sondisnea, hiperventilación, incremento en la tasa metabólica y alteraciones electrolíticas como hipercalemia e hiperfosfatemia (1). El paciente con etiología tóxica va a presentar un espec- tro clínico mayor dependiendo del xenobiótico del que se trate. La tabla 1 muestralas intoxicaciones más frecuentes en la unidaddecuidadosintensivosquesepresentanconacidosis metabólica Estudio diagnóstico de la acidosis metabólica de etiología tóxica 1. Glicemia: la presencia de hiperglicemia está asociada a intoxicaciónporsimpaticomiméticos.La hipoglicemia puede estar asociada a cetoacidosis alcohólica, intoxi- cación por salicilatos, etanol y ácido valproico (10). 2. Electrolitos: el conocimiento de los niveles de electrolitos ayuda en primer lugar a la determinación del anión-gap y por otra parte orienta a determinados tipos de intoxicación: • Hipocalcemia: puede estar presente en intoxicación porsalicilatos,fluoroacetatodesodio,etilénglicol,ácido valproico y teofilina (10). • Hipercalcemia:puedeserencontrada enpacientescon tratamiento crónico con litio (11). • Hipopotasemia: aminoglucósidos, anfotericina B, simpaticomiméticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica, salicilatos, teofilina, tolueno (10). • Hiperpotasemia: IECA; antagonistas del receptor de angiotensina, AINES, espironolactona, rabdomiolisis (10, 5). • Hiperfosfatemia: rabdomiolisis (6). 3. Pruebas de función hepática: pueden verse alteradas en intoxicaciones por acetaminofén, ácido valproico, salicilatos e isoniazida (12). 4. Pruebas defunciónrenal:evalúanla presencia deagen- tes inductores de acidosis tubular renal, rabdomiólisis u otro tipo de nefrotoxicidad (4). 5. Determinación del anión-gap: clasifica la acidosis metabólica y orienta el diagnóstico. La presencia de anión-gapbajoorienta hacia intoxicaciones porbromo, litio o nitratos (1). 6. Albúmina: su variación debe sertenida en cuenta para realizarla correccióndel anión-gap ydel calcioenpre- sencia de hipoalbuminemia (1). 7. Determinación del osmol gap (osmolaridad medida menos la calculada): un valor >19 refleja la existencia de osmoles exógenos como el metanol, el etilenglicol, isopropanol y etanol (13). Hay que tener en cuenta que en la presencia de la intoxicación por alcoholes tóxicos el osmol gap elevado se presenta en etapas tempranas de la ingestión y posteriormente va dismi- nuyendoa medida queel anión-gap va incrementando (14). 8. Parcial de orina: puede ser útil en la búsqueda princi- palmente de : • Presencia de cetonas que estén asociadas a la presen- ciadecetoacidosis alcohólica,intoxicaciónporsalicilatos y por biguanidas tipo metformina (10). • Presencia de mioglobinuria que sugiera rabdomiolisis (6). FIGURA 2: € La rabdomiolisis (6) es un proceso en el que existe daño de las células musculares esqueléticas secundario a una deficiencia de ATP y subsecuente aumento de calcio intracelular, estrés oxidativo y necrosis con liberación de componentes intracelulares al medio extracelular como H+, aniones orgánicos, potasio, calcio y fósforo. Típicamente se produce una acidosis metabólica con anión-gap elevado, asociado a mioglobinuria, hiperpotasemia, hIperfosfatemia, hiper o hipocalcemia, elevación de CPK, oliguria, cilindruria e insuficiencia renal aguda.
  • 4. 147Acidosis metabólica de etiología tóxica en la unidad de cuidado intensivo Téllez y Olarte FIGURA 3: (7, 4, 5, 8) † El síndrome por infusión de propofol, es una complicación que puede ocurrir en diferentes edades con mayor riesgo en menores de 4 años y pretérminos (7), en pacientes severamente enfermos, en infusiones de propofol por tiempo mayor a 48 horas, altas dosis (>5mg/kg/h) (7). Las manifestaciones clínicas son acidosis metabólica, plasma lipémico, rabdomiolisis y falla renal aguda. La acidosis metabólica se ha atribuido a alteración de la fosforilación oxidativa a nivel mitocondrial. ‡ El propilenglicol a nivel renal sufre una reacción de oxidación, produciendo lactato, piruvato o acetato. Grandes cantidades de estos medicamentos, su administración en pacientes con alteración de la función hepática o renal y menores de 4 años tienen mayor riesgo de acidosis metabólica por este mecanismo. ¥ Acidosis piroglutámica: este tipo de acidosis se presenta cuando hay alteración en la síntesis o depleción del glutatión, que lleva a un incremento en la formación de glutamil cisteína, posteriormente es metabolizada a ácido piroglutámico, que cuando se incrementa genera acidosis.
  • 5. 148 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 11 Número 2 Tabla1.IntoxicacionesfrecuentesenlaUnidaddeCuidadoIntensivo,enlasquesepresentaacidosismetabólica. SustanciaUsosDosistóxicaClínicaParaclínicosTratamientoespecífico Metanol (17,13, 18,14) Etilenglicol (19,13,18, 15,20) Cianuro (16,4) Metformina (21-24) Fluoro-acetato desodio (25) Salicilatos (26) Hierro (27) Solventes,aditivodegaso- lina,líquidoparafrenos, alcoholindustrial,pinturas, tintes,barnicesythiner Solvente,anticongelante, líquidoparafrenos, anticongelante Minería;manufacturadejo- yería,sedas,nylon;por combustióndeplásticoy caucho Tratamientodediabetes mellitus,síndrome metabólico,síndromede ovariopoliquístico.(23) Rodenticida Aspirina,subsalicilatode bismuto,aceitesycremas quecontienenmetilsalicilato. MultivitamínicosySuple- mentosdehierro: gluconatoferroso,sulfato ferroso,fumaratoferroso, carbonildehierro, polisacáridodehierro. Dosistóxicamínima: 100mg/kg Dosisletal1gr/kg Dosisletaldeetilen glicolal95%,1.0-1.5 mL/Kg 200mgporingestión ó>50ppmporexpo- siciónagases. 25gramosenadultos 2mg/kg 150mg/kg 20-60mg/kg:toxicidad leve-moderada. 60mg/kgomás:toxi- cidadsevera. SNC:Cefalea,vértigo,letargia,confusión,convulsio- nesycoma.Ocular:Visiónborrosa,fotofobia,visión decoposdenieve,reducciónconcéntricadelcampo visual,ceguera,hiperemiayedemadeldiscoóptico, pupilasdilatadas(malpronóstico)ypobrerespuesta pupilaralaluz.GI:náuseas,vómito,dolorabdominal, pancreatitis(necrotizante)ytransaminasemia. SNC:Disartria,ataxia,somnolencia,nistagmus, hiporreflexia,mioclonus,edemacerebral, convulsiones.CV:Taquicardia,hipertensión,arritmias cardíacas,edemapulmonarcardiogénico,QTpro- longado.Renal:hipocalcemiayfallarenal. SNC:Cefalea,confusión,alteracióndelestadode conciencia,convulsiones.CV:hipertensión,taquicardia, arritmiasventriculares,colapsocardiopulmonar Muerte Dispepsia,náuseas,vómito,mialgias,polipnea.Acidosis láctica.Choque.Lahipoglicemiaohiperglicemiase presentanenmenosdel2%deloscasos(22). GI:Náuseas,vómito,dolorabdominal.SNC:Altera- cionesenelestadomental,estupor,coma, convulsiones.CV:Hipotensión,prolongaciónQTc,des- órdenesderepolarización,arritmiasventriculares. Hipotensión,hipocalcemia,hipopotasemia,fallarenal. GI:Náuseas,vómito,epigastralgia,Hemorragiade víasdigestivas.SNC:Agitación,delirio,convulsiones, letargia,estupor.Temblor,diaforesis,acúfenos,vérti- go,hipertermia.Manifestacionesclínicasdelaacidosis metabólica. Esteatosishepática. Edemapulmonar. Rabdomiolisis. GI:Náuseas,vómito,dolorabdominal,diarrea.CV: Taquicardia,hipotensión,choque. SNC:Letargia,convulsiones,comaFallahepática,fa- llarenal,coagulopatía,muerte. Nivelesdemetanolensangre(mg/dL):<20 asintomático;20-50:síntomasneurológicosy gastrointestinales;niveles>100:efectosocula- res;niveles>150:altamortalidad. Formaldehídoensangre:mayorde50mg/dL malpronóstico. Incrementodeosmolgapenestadíostempranos, incrementodeanióngapenestadíostardíos. Funciónrenalyhepática,glicemia. pHmenorde7.3,bicarbonatomenorde20 mEq/L,osmolgapelevado,hipocalcemiaypre- senciadecristalesdeoxalatodecalcioenorina Lactato>8mmol/L,diferenciaentrelasatura- ciónarterialyvenosadeO2<10mm/hg,nive- lesdecianuro>1ug/mL Nivelesdemetforminaensangre,lactatoeleva- do,puedeencontrarseglicemianormal,hipero hipoglicemia(enmenosdel2%deloscasos), pacientesconalteracionespuedenversealtera- daslaspruebasdefunciónrenalyhepática.La presenciadeelevadosnivelesdePT,INR,rela- cionadosconmayormorbimortalidad. Leucocitosis,hipopotasemia,hipocalcemia, hipomagnesemia,QTcprolongado,cuantificación enorinademonofluoroacetatoporcromatografía degases Salicilatos(pruebacualitativay/o cuantitativa)Leucocitosis,neutrofiliaHipocalcemia, hipopotasemiaHipoglicemiaTiemposdecoagu- laciónprolongadosCPKtotalpuedeprolongarse. Concentracionesséricasdehierro,hiperglicemia, leucocitosis,presenciadeimágenesradioopacas enlaradiografíadeabdomensimple. Etiloterapiaofomepizol;bicarbonatodesodio (cuandoelpHesmenorde7.1),ácidofólico, hemodiálisis(Indicaciones:Norespuestaal etanoloalfomepizol,nivelesdemetanol >50mg/dL,ingesta>1g/Kg). Etanolofomepizol,bicarbonatodesodio, gluconatodecalcio,Tiamina,piridoxina hemodiálisis(Indicaciones:Acidosismetabólica refractaria,alteracióndelestadodeconciencia, insuficienciarenal). Nitritodeamilo(inhalado),nitritodesodioal 3%(IV),tiosulfatodesodioal25%(IV), hidroxicobalamina(IV) Manejodeacidosis,soporte.Hemodiafiltración. Etanol,correcciónalteracioneselectrolíticas. Aportehídrico,alcalinizaciónurinaria, benzodiacepinas,gluconatodecalciosihay hipocalcemia,hemodiálisis(Indicaciones:Edema pulmonar,compromisoneurológico,inestabili- dadhemodinámica,edemapulmonar, salicilemiamayora100mg/dl). Descontaminacióngastrointestinalqueincluye irrigaciónintestinaltotal,deferoxamina(Indica- ciones:Acidosismetabólicarefractaria, hipotensión,sangradogastrointestinal,altera- cióndelestadodeconciencia,hierosérico e»500mcg/dL),hemodiálisis(Sielpaciente tienefallarenal),manejodesoporte.
  • 6. 149Acidosis metabólica de etiología tóxica en la unidad de cuidado intensivo Téllez y Olarte • Presencia de cristales de oxalato de calcio: orientan hacia la exposición a etilenglicol (15). • Determinación del pH urinario, para evaluación de acidosis tubular renal (1). 9. Lactato.: los niveles altos son encontrados en casos de xenobióticos que inducen hipoperfusión, toxicidad mitocondrial, consumo excesivo de energía o pro- ducción de lactato (Figura 3) (7, 4, 5 , 8). En el caso de acetaminofén, cianuro y metformina, el lactato es considerado un factor pronóstico (16-19). 10. Diferencia arterio-venosa de oxígeno: herramienta útil en la intoxicación por cianuro donde la diferencia es menor de 10 (16). 11. Anióngap urinario:enla acidosis metabólica unanión- gap urinario negativo sugiere alteraciones de la fun- ción tubular renal (1). Manejo de la acidosis metabólica de etiología tóxica 1. Reconocer la causa subyacente. 2. Descontinuar el agente precipitante en caso de conti- nuar la exposición. 3. Iniciar el manejo específico de cada intoxicación. 4. Bicarbonatode sodio: su usose encuentra muydiscu- tido dadoque suadministración puedeinduciracidosis intracelular paradójica al generar aumento de CO2 , y además, alterar la entrega de oxígeno a los tejidos al desviar la curva de disociación de la hemoglobina ha- cia la izquierda. a. Aumentar el riesgo de edema cerebral. b. No mejorar sustancialmente la disfunción cardiovascular (1, 10). Las recomendaciones del uso de bicarbonato hasta el momento son: a. Alcalinización urinaria en caso de tóxicos como salicilatos (28). b. Acidosis con pH <7,1, en pacientes con evidencia de compromiso cardiovascular (1). c. Disminución de ácido fórmico no disociado que pasa al sistema nervioso central en el caso de intoxicación por metanol (14). d. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos en casos de presentar QRS >100 ms, taquicardia de complejos anchos, taquicardia ventricular o hipotensiónrefracta- ria (30). Durante y posterior a la administración de bicarbonato se debe monitorizar el riesgo de barotrauma,sobrecarga hídrica, hipernatremia y el estado ácido básico (1). Acidosis metabólica e hiperlactatemia como predictor de severidad en el paciente intoxicado: La concentración de lactato es útil como predictor de mortalidad en pacientes con acidosis metabólica con anión-gap elevado de etiología tóxica (28). Manini y colaboradores, realizaron en 2010 un estudio de casos y controles para evaluar el valor pronóstico de losniveles de lactato en pacientes conintoxicaciones agu- das, encontrando que la concentración de lactato sérico mayor de 3,0 mmol/L tenía una asociación con mortali- dad conuna sensibilidad del84% yespecificidad del 75%. Valores mayores de 5,0 mmol/L incrementaban la espe- cificidad a 93%, y disminuían la sensibilidad a 68% (28). En el caso de intoxicación por acetaminofen, la acidosis láctica puede generarse tardíamente asociada a hepatotoxicidad (días después de la ingestión) o tempra- namente asociada a alteración del estado de conciencia (pocas horas después de la ingestión) (8). La presencia temprana de una concentración arterial de lactatomayor de 3,5 mmol/L es una indicación relativa para considerar al paciente como candidato a transplante hepático. Si el lactato persiste mayor de 3,0 mmol/L después de una reanimación adecuada conlíquidos endovenosos, la indi- cación para transplante pasa de relativa a absoluta (29). En pacientes con intoxicación por metformina, los nive- les del medicamento, la dosis tóxica, el grado de acidosis y los niveles de lactato han sido considerados factores asociados a mortalidad, así, pH mayor de 6,9, lactatemia menor de 25 mmol/L y niveles de metformina menores de 50 mg/L tienen menor mortalidad (22). Las intoxicaciones intencionales tienenmejor pronósticoque las accidentales (asociadas a pacientes con ingestión cró- nica de metformina), donde comorbilidades como la in- suficiencia hepática (reflejada en valores de PT) empeo- ran la evolución del paciente (21, 24, 22).
  • 7. 150 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 11 Número 2 En la intoxicación por cianuro, la concentración arterial de lactato mayor de 8 mmol/L ha sido asociada a niveles séricos de cianuro mayores de 1mg/L, con una sensibili- dad del 94% y especificidad del 70%. A su vez, los nive- les de lactato se correlacionan inversamente con la pre- sión arterial y la respiración espontánea de estos pacien- tes, orientando no sólo en el diagnóstico sino también en la severidad de la intoxicación (16). Conclusión La acidosis metabólica es un trastorno común en la uni- dad de cuidado intensivo, las causas subyacentes son múltiples e incluyen la toxicidad por determinadas sus- tancias y medicamentos. La severidad de la acidosis metabólica y los niveles de lactato se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad por lo que se precisa de un manejo agresivo, temprano y según el tipo de tóxico involucrado en este tipo de pacientes. Conflicto de intereses Los autores no reportan conflictos de intereses. Bibliografía 1. Kraut AJ,Madias NE. Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management. Nature Reviews of Nephrology 2010; 6: 274- 285. 2. Lewis K, Spiros F. Clinical review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit. Critical Care. 2005; 9(2): 198-203. 3. Moviat M, Hare HF, Hoeven H. Conventional or physicochemical approach in intensive care unit patients with metabolic acidosis. Critical Care 2003; 7(3): 41-5. 4. Judge BS. Metabolic Acidosis: Di?erentiating the Causes in the Poisoned Patient. The Medical Clinics of North America 2005; 89: 1107-24. 5. Liamis G,Milionis HJ,Elisaf M. Pharmacologically-Induced Metabolic Acidosis: A Review. Drug Safety 2010; 33(5): 371-91. 6. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. The new England Journal of Medicine 2009;volumen? 361: 62-72. 7. Allegaert K, Naulaers G. 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