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  • 1. Cáncer de pulmón; nuevos alcances en diagnostico y tratamiento Revisión bibliográfica Mauricio Chang Salazar Servicio cirugía HSJ
  • 2. Introducción
    • En USA se diagnostican aproximadamente 170.000 caso nuevos cada año
    • Sólo un 50-55% de ellos se presentan con un enfermedad localizada
    • Sólo el 30% es candidato a cirugía con intento curativo
    • Sobrevida global a 5 años es menor al 14%
  • 3. Introducción
    • Con fines pronóstico se aplicó el sistema TNM a partir de 1988
    • El sistema de estadiaje se encuentra en constante evaluación
    • En 1997 se adaptó el sistema vigente actualmente
    • Una controversia actual se basa en la identificación de los linfonodos y su valor pronostico
  • 4. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1710
  • 5.  
  • 6. Dado que Sobrevida a 5 años según TNM de grupos de estadificación Estadio Clasificacion TNM Sobrevida a 5 años Estadio I T1-2, N0, M0 60-75% Estadio II T1-2, N1, M0 40-55% Estadio IIIA T3, N0-1, M0 T1-3, N2, M0 20-30% 10-15% IIIB Cualquier T, N3, M0 T4, cualquier N, M0 Menos del 10% Menos del 10% Estadio IV Cualquier T y N, M1 0% AJCC cáncer manual, 5º edicion, Philadelphia: Lippincott, 1998
  • 7. Dado que…
    • La terapia multimodal anticáncer ha aumentado su popularidad incluso en estadios tempranos de CPCNP
    • Se ha demostrado que pacientes con N2-3, por histología, se beneficiarían con terapia neoadyuvante
    Ichinose Y. et al., Induction chemotherapy and surgical resection for selected stage IIB non-small-cell lung cancer. Ann thorac Surg 2003; 76: 1810 4
  • 8. Dado que…
    • El estadiaje para terapia requiere de métodos altamente sensibles y específicos
    • La mediastinoscopía cervical con biopsia de linfonodos ha sido el estándar para su estadiaje
    Choi YS. Et al., Mediastinoscopy in patients with clinical stage I non-small-cell lung cancer. Ann thorac Surg 2003; 73: 364 6 Gonzalez-StawinskiGV. Et al., A comparative analysis of positron emission tomography and mediastinoscopy in staging non-small-cell lung cancer. J thorac cardiovasc surg 2003;126: 1900 5
  • 9. Estudio de imagenes
  • 10. Tomografía computarizada
    • Detección de compromiso metastático de linfonodos mediastínicos
    • Sensibilidad 20-81%
    • Especificidad 44-100%
    • Entrega información anatómica de la ubicación y compromiso
    • Dificultad en distinguir lesión residual de proceso neoplásico
    Oscan Birim et al., Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal limph node metastases in non small cell lung cancer. Ann thoracic surg 2005;79:375-81
  • 11.
    • El estadiaje de linfonodos mediastínicos por TAC o RNM sigue siendo el estándar
    • Crecimientos sobre 1 cm. se consideran patológicos
    • RNM no ofrece ventajas sustanciales sobre la TAC
    Tomografía computarizada Dwamena BA, et al., Metastases from non small cell lung cancer mediastinal staging in the 1990s-meta-analytic comparasion of PET and CT. Radiology 1999;213(2):530-6 Dewan NA et al., Diagostic efficacy of PET-FDG imaging in solitary pulmonary nodules. Potential role in evaluation and management. Chest 1993; 304(4);997-1002
  • 12. FDG-PET
  • 13. FDG-PET
    • Detección de compromiso metastático de linfonodos mediastínicos
    • Sensibilidad 83-95% (94,1%)
    • Especificidad 81-100% (79%)
    • Valor predictivo negativo 98,4%
    • Superior al TAC en detección de enfermedad metastásica, sin embargo su rol en el estadiaje de linfonodos mediastínicos aun no no ha sido definida
    Oscan Birim et al., Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal limph node metastases in non small cell lung cancer. Ann thoracic surg 2005;79:375-81
  • 14. FDG-PET
    • El alto VPN podria evitar someter al paciente a un procedimiento invasivo innecesario
    • Sin embargo los estudios indican que no elimina la necesidad de mediastinoscopía ante la sospecha
    • Sus limitaciones se basan en su alto costo, falta de acceso expedito a la técnica y fundamentalmente la poca información anatómica entregada
    Kemp HK. Et al., Can FDG-PET reduce the need for mediastinoscopy in potetielly resectable non small cell lung cancer?. Ann thorac surg 2002;73:394-402
  • 15. FDG-PET
    • Actualmente se trabaja en la fusión de imágenes producidas por TAC y FDG-PET, sin embargo los logros alcanzados no beneficios sustanciales con respecto a las dos por separado
    • Se espera en el futuro cercano la obtención de imágenes anatómicamente aceptables por FDG-PET
  • 16. Mediastinoscopía
    • Continua siendo el gold estándar para el estadiaje de los linfonodos mediastínicos
    • Se apoya en la histopatología con una sensibilidad de 79-87% y especificidad del 100%
    • El uso de técnicas de inmunohistoquímica la sensibilidad aumenta hasta aprox. 90%
    • Procedimiento invasivo con un 0,5% de complicaciones serias
    Oosterhuis JW, Theunissen PH, Bollen EC. Improved pre-operative mediastinal staging in non-small-cell lung cancer by serial sectioning and immunohistochemical staining of lymph-node biopsies. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:335–8.
  • 17. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1718
  • 18. “ Detection of disseminated tumor cells in mediastinoscopic lymph node biopsies and lymphadenectomy specimens of patients with NSCLC by quantitative RT-PCR” European Journal of Cardio-thoracic Surgery xx (2005) 1–7 Xiao Tao Wang et al.
  • 19.
    • La detección de células tumorales basada en PCR transcriptasa reversa (RT-PCR)
    • Citoqueratina-19 (CK-19) se expresa en el 88-94% de los Tu CPNCP v/s73% de CEA
    • Método versátil
    • Rápido
    • Automático
    • Observador-independiente
    Introducción
  • 20. Discusión
  • 21.  
  • 22. Resultados
  • 23. Discusión
    • Metástasis regional a linfonodos es una de las mayores culpables de la recurrencia del CPNCP con resección completa del Tu
    • El compromiso de N es infraestimado dado que algunas invasiones Tu no pueden ser detectadas por histopatología de rutina
    • Esta “no detección” compromete el pronostico de los pacientes desde la aparición de las nuevas terapias de neoadyuvancia (aumento 4% sobrevida a 5 años para pacientes N2-3)
  • 24. Discusión
    • A pesar del pequeño n, el estudio presentado podria marcar el inicio de un nuevo camino en el diagnostico y tratamiento del CPCNP
    • Demuestra que el uso rT-PCR aumenta la sensibilidad de la mediastinoscopía
    • En un estudio habitual, pacientes en estadio I a IIIb podrian beneficiarse del uso de terapia multimodal
  • 25. Discusión
    • Durante el estudio solo un paciente con CPCG presento qRT-PCR bajo punto de corte
    • Cualquier conclusión debería ser realizada de estudios a mas largo plazo, con grupos de control y n significativo
    • Sin tener la obligación de masificarse, este trabajo apoya el uso de terapia de neoayuvancia perioperatoria en pacientes catalogados en estadios I y II
  • 26. Nuevas terapias Tirosina kinasa, nuevo blanco para terapia anti cancer
  • 27. Tirosina kinasa
    • Enzimas que regulan la proliferación, sobrevida, motilidad, función y diferenciación de las células
    • Estrecho control
    • Los inhibidores de la TK representan una terapia de segunda linea en cáncer, pero su investigación crece cada día
  • 28.  
  • 29. Inhibidores de la TK
    • Pueden inducir remisión completa en paciente con LMC, pero pierde efectividad en la fase de crisis blastica (imatinib)
    • Respuesta parcial en GIST
    • Imatinib ha presentado resultados equívocos en el tratamiento de CPCP (ensayos en fase 2) gefitinib (iressa) y erlotinib fueron aprobados por FDA el 2004 para TTO en extensión local y metástasis refractaria en CPCP
  • 30.
    • Uso de gefitinib (iressa) y erlotinib en la quimioterapia inicial de CPCP no mostró beneficios adicionales
    • Un pequeño grupo de pacientes con CPCNP presentan una dramática , y a veces durable, respuesta a la monoterapia con gefitinib (iressa)
    Inhibidores de la TK
  • 31. Respuesta a gefitinib (iressa)
    • Tipo histológico
    • Adenocarcinoma
    • Raza
    • Asiatica
    • Genero
    • Femenino
    • Antecedente
    • Joven no fumadora
  • 32. Inhibidores de la TK
    • Podrian representar el futuro en quimioterapia de varios tipos de cáncer, fundamentalmente los hematológicos, gastrointestinales, y de pulmón
    • Los estudios son escasos y muchos se encuentran inconclusos
    • La aparición de nuevas drogas podria abaratar los costos de la terapia que, actualmente, son muy elevados
  • 33. FIN Gracias

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