rischio CV in IRC Dr. Ferraa un nostro amico delal nostra scuola nefrologica


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rischio CV nella IRC
Dr Ferrara un nostro amico della nostra scuola nefrologica

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  • Negli ultimi decenni nei Paesi di tipo occidentale si è osservato un trend in crescita, per il corrispondente aumento delle malattie degenerative che ne possono essere alla base e della vita media. Negli ultimi tempi qualcosa sta cambiando, perché la capacità di dare risposte coerenti ai bisogni di salute, un migliore uso dei farmaci.
  • Shulman and colleagues followed up 10,940 patients for 5 years in a community-based, randomized, controlled trial of treatment for hypertension, the Hypertension Detection and Follow-up Program. Patients were selected from a screening program for high BP that was performed in 14 US communities between 1973 and 1974. The patients were randomly assigned to the stepped care (SC) group (n=5,485) or the referred care (RC) groups (n=5,455). The SC program was designed to treat hypertension by a standardized drug protocol, a more aggressive approach to hypertension treatment. This pie chart shows the causes of death in the RC group of patients. The leading cause of death was cardiovascular, at 54%. Renal causes were the next highest, at 17%. The authors used the International Classification of Diseases, Adapted (ICDA) codes to determine and classify all causes of death, including “renal causes,” “cardiovascular causes,” and neoplasms. The authors concluded that renal disease should be considered an important marker of cardiovascular risk.
  • Go and colleagues examined medical records from the Kaiser Permanente Renal Registry to investigate the association between CKD and the risk of hospitalization. The patient population consisted of adults within a large healthcare delivery system in whom serum creatinine (SCr) had been measured between 1996 and 2000 and who had not undergone dialysis or kidney transplantation. Using longitudinal measures of estimated GFR, they examined the effect of the severity of kidney dysfunction on the risks of death, cardiovascular events, and hospitalizations from 1996 to 2000. Panel A=rates of death from any cause Panel B=cardiovascular events Panel C=hospitalization A cardiovascular event was defined as hospitalization for CHD, heart failure, ischemic stroke, or peripheral arterial disease. Median follow-up was approximately 2.84 years. The rate of events data presented has been age-standardized. However, even after adjusting for sociodemographic characteristics and the presence or absence of prior CVD, hospitalizations, diabetes mellitus, hypertension, dyslipidemia, cancer, a serum albumin level of  3.5 g/dL, dementia, cirrhosis or chronic liver disease, chronic lung disease, documented proteinuria, and the initiation of dialysis, an independent, graded association was observed between reduced GFR and death from any cause, cardiovascular events, and hospitalization. Reference Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.
  • The purpose of this prospective, long-term study was to investigate renal function as a predictor of mortality in 2042 patients hospitalized for acute stroke. Follow-up was up to 7 years. The main outcome measure was all-cause mortality. During the follow-up period, 1026 patients died. The graph shows the association of quartile groups of calculated creatinine clearance with mortality. Creatinine clearance <51 mL/minute predicted significantly worse outcome, even after adjustment for confounders, which included age, neurologic score, presence of hypertension or ischemic heart disease, smoking, and diuretic use. The study showed that admission renal function as assessed by calculated creatinine clearance predicted mortality even when values were within conventional normal reference intervals. Mac Walter RS, Wong SY, Wong KY, et al. Does renal dysfunction predict mortality after acute stroke? A 7-year follow-up study. Stroke . 2002;33:1630-1635.
  • The slide shows the overall 6-year survival of 6252 patients hospitalized after acute myocardial infarction in 5 creatinine clearance strata. The mortality at any time during follow-up increased with reduced renal function. Renal dysfunction with a calculated creatinine clearance below 40 mL/min is an important and independent risk factor when adjusted for available covariates. Sorensen CR, Brendorp B, Rask-Madsen C, Kober L, Kjoller E, Torp-Pedersen C. The prognostic importance of creatinine clearance after acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2002;23:948-952.
  • Foley et al. analysed data from the US Renal Data System and determined that the incidence of cardiovascular death is 10–20 times higher among dialysis patients compared with the general population at all ages, regardless of race or sex. 1 As shown here, relative cardiovascular mortality rates among dialysis patients aged 25–34 years are comparable with those of non-dialysis patients who are at least 85   years of age. 1. Foley RN et al . Am J Kidney Dis 1998;32(Suppl 3):S112–9
  • A study by Levin et al, published in 1996, included 175 patients with chronic renal insufficiency (CRI). The mean age in the study was 51.6 years; 66% of patients were men; and the mean serum creatinine (SCr) level was 4.6 ± 2.3 mg/dL, corresponding to a mean calculated creatinine clearance (Ccr) of 25.5 mL/min. All patients underwent echocardiography. The relationship between various clinical and laboratory values and left ventricular hypertraphy LVH was examined in a logistic regression model. Results of the analysis showed that for each 1-g/dL decrease in hemoglobin, the risk of LVH increased by 6%; and for each 5-mL/min decrease in Ccr, the risk of LVH increased by 3%. Reference : Levin et al. Am J Kidney Dis . 1996;27:347-354
  • Elevated levels of PTH are observed from early in the course of kidney disease, beginning to rise when creatinine clearance (CrCl) falls below 70 mL/min. 1 In this group of 157 patients diagnosed with CKD, progressive increases in serum iPTH were observed with declining renal function; SHPT became significant at CrCl < 40 mL/min ( P < 0.05 vs. CrCl  50 mL/min). These patients were receiving no treatment with calcium supplements, phosphate binders or vitamin D compounds. The following slides detail how patients with CKD exhibit a tendency towards hypocalcaemia. It is this that stimulates increased levels of PTH, as homeostatic mechanisms work to maintain serum calcium within its normal range. As a result of deteriorating kidney function, the body does, however, begin to retain phosphorus, notably so when CrCl decreases below 60   mL/min. The rise in serum calcium that is observed in patients with very low CrCl may be an anomaly in this study. Clinical experience shows that many patients with very advanced CKD show signs of hypocalcaemia. In very severe SHPT, however, calcium levels may rise when extremely high levels of PTH stimulate the release of large quantities of calcium and phosphorus from bone. 1. Martinez I et al . Am J Kidney Dis 1997;29:496–502
  • There is a complex homeostatic system that exists to maintain serum calcium levels within 2% of normal. The system comprises sensing tissues such as the parathyroid glands, calciotropic hormones (e.g. parathyroid hormone [PTH] and vitamin D [calcitriol]) and effector tissues upon which the hormones act (e.g. kidney, bone and intestine). PTH is the most important calciotropic hormone. Build 1 For example, suppression of serum calcium leads to the release of PTH from parathyroid glands. Build 2 PTH acts on the kidneys to increase reabsorption of calcium from urine and increase excretion of phosphorus. PTH induces the release of calcium and phosphorus from bone. Build 3 Renal retention of calcium and its release from bone stores result in the normalization of serum calcium levels. Build 4 PTH also induces production of active vitamin D (calcitriol; 1,25 dihydroxy vitamin D 3 ) in the kidney. Calcitriol facilitates absorption of calcium from the gastrointestinal tract, thus helping to normalize serum calcium levels. Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2 nd ed. 2001. Bilezikian JP et al. (eds) pp. 167–82
  • The X-ray shows an example of vascular calcification, with a build up of mineral deposits being evident in the highlighted blood vessel. Renal osteodystrophy is a significant factor in vascular and other soft-tissue calcification. Build 1 Increased resorption of bone in severe hyperparathyroid bone disease can lead to release of excess calcium and phosphorus from skeletal stores. Build 2 In patients with adynamic bone disease, reduced bone formation means that calcium and phosphorus are not accepted by the bone. Both extremes of bone disease can lead to increased serum levels of calcium and phosphorus, therefore increasing risk of calcification. 1. Moe SM. Calcium and Phosphorus: Balance in ESRD, Implications and Management. Presented at NKF Clinical Meeting, Dallas, TX, USA. 2 – 6 April 2003
  • This study examined the correlation between arterial calcification and survival prospectively in 110 patients with ESRD on hemodialysis ≥3 months. The presence of calcifications was analyzed as a score (0 to 4) according to the number of arterial sites with calcifications. During a follow-up of 51±21 months (mean±SD), 25 CV and 14 non-CV deaths occurred. Results showed that the presence and extent of vascular calcifications were strong predictors of CV and all-cause mortality. The risk of death increased with the number of vascular sites having calcifications. Adjusted hazard ratios of all-cause and CV mortality for an increase of 1 unit in calcification score were 1.9 (95% CI, 1.4 to 2.6; P <0.0001) and 2.6 (95% CI, 1.5 to 4.4; p=0.0005), respectively.
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    1. 1. La patologia cardiovascolare nel paziente nefropatico AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA DELLA MISERICORDIA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE – UDINE Friuli Venezia Giulia • Italia S.O.C. di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale DIRETTORE: Dott. Domenico MontanaroDott. Domenico Montanaro Dr. Gaetano Ferrara
    2. 2. LE MALATTIE VASCOLARI: SFIDA MONDIALE ? Le patologie cardiovascolari rappresentano a tutt’oggi la prima causa di morte (43 % degli uomini e 55 % delle donne) nei pesi occidentali. Esse rappresentano (dati del 2000) la principale causa di ricovero ospedaliero (2557 per 100000 abitanti per anno) e causano oltre quattro milioni di decessi l’anno in tutta Europa
    3. 3. IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE: il Gradiente Socioeconomico La mortalità cardiovascolare varia con l’età, il sesso (maschile) ed il basso livello socioeconomico. Nella sola Europa si descrive quello che è definito “gradiente socioeconomico” ovvero una linea di demarcazione netta nella distribuzione delle malattie cardiovascolari tra i paesi dell’est e dell’ovest europeo
    4. 4. La Malattia Renale Cronica (I.R.C., C.K.D., C.R.F.) La malattia renale cronica è una patologia che ha presentato un costante incremento negli ultimi anni a livello europeo e mondiale. Se da un lato l’incidenza di malattie renali primitive è ridotta dall’altro l’evoluzione più grave della malattia renale, la dialisi, mostra un costante aumento e con un ritmo di espansione del 7 % annuo (LYSAGHT e co.). Le proiezioni del “W.H.O.” parlano di un raddoppio dei pazienti in dialisi entro il 2010.
    5. 5. IRC: epidemiologia, trend • Negli anni ‘90 il tasso di crescita annuo era 5-10% • Il National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), nell’Ottobre 2005, ha riportato un numero di nuovi casi di IRC nel 2003 pari a 338/milione, (nel 2002 340/milione) JAMA, Nov 2005
    6. 6. Epidemiologia: Europa Dati statistici recenti mostrano che all’interno dei 25 paesi della Unione Europea vi sono 65.000 nuovi pazienti in dialisi ogni anno e che siano in trattamento (per malattia renale cronica) circa 370.000 pazienti complessivi. Dei pazienti trattati piu’ di due terzi risulta in dialisi. Attualmente si ha una incidenza (di IRC) di 137 pazienti/milione abitanti ed una prevalenza di circa 786 pazienti/milione di abitanti.
    7. 7. La prevalenza delle malattie renali in Italia è uguale a quella degli USA secondo quanto dichiarato dal presidente dell’American Society of Nephrology (San Diego, California, nel Congresso dell’American Society of Nephrology 15- 20.11.06) Lo studio di Faenza sulla prevalenza di Nefropatie suggerisce come il 4% circa della popolazione possa essere affetto da nefropatie (utilizzando il solo dato della creatinina plasmatica elevata) In Italia ci sono oggi 2.200.000 pazienti affetti da I.R.C. non ancora in dialisi. E’ stato calcolato che negli Stati Uniti d’America ci siano 20 milioni di persone con proteinuria persistente. Italia - USA
    9. 9. “La nefropatia interessa così tanto la circolazione minuta e capillare del rene, da imporre al cuore una più intensa attività per forzare il sangue nelle più lontane suddivisioni del sistema vasale” Richard Bright 1789-1858 Cuore e Rene La malattia renale cronica molto spesso può essere associata ad altre patologie quali le cardiovascolari.
    10. 10. Fattori di rischio Il paziente “nefropatico” presenta rispetto al soggetto a rischio cardiovascolare “classico” (studio Framingham: Iperlipemia, Obesità, Ipertensione, Fumo, Iperomocisteinemia) una serie di fattori di rischio aggiuntivi che possono assumere un maggio peso durante il trattamento renale sostitutivo (dialitico o peritoneale) ma che sono presenti sin dalle prime fasi della malattia renale stessa (PTHi, flogosi uremica, osteodistrofia uremica).
    11. 11. Fattori di rischio ed I.R.C. - CKD ; - Attivazione del sistema renina angiotensina (nei pazienti ipertesi prima e dopo il trattamento dialitico sostitutivo); • - Proteinuria; • - CKD- MBD: calcificazioni vascolari, miocardiopatia, Vit- D e apparato cardiovascolare; • - Dislipidemia (ruolo dibattuto); • - Anemia e IvSx; • - Flogosi uremica;
    12. 12. Il vero rischio nel paziente nefropatico è l’evoluzione verso complicanze cardiache e non verso la dialisi. (Ds Keith, JAMA, 2004).
    13. 13. La patologia CV è la principale causa di morte nei pazienti con IRC Participants recruited by screening for high BP in 14 US communities between 1973 and 1974 All patients had a diastolic BP (DBP) ≥90 mmHg Renal Causes 17% Neoplasms 12% Other Causes 17% Cause Cardiovascolari 54% 8-Year Mortality Rates/1,000 Patients With SCr ≥1.7 mg/dL (n=5,366) Shulman, et al. Hypertension 1989;13(suppl 1):I-80-I-93
    14. 14. • Il rischio di eventi cardiovascolari aumenta con il decrescere progressivo del “GFR” secondo una modalità addirittura esponenziale (Go et al, NEJM, 2004) • L’I.R.C., in alcuni casi, può addirittura predire un aumento di mortalità dopo ictus ischemico acuto (Mac Walter RS, STROKE, 2003) Cuore e rene
    15. 15. Rene e cuore • Diversi studi hanno provato un’associazione tra malattia renale cronica e ridotta riserva di flusso coronarico (CFR, RAVERA M et Al, J Hypertens, 2009). • Inoltre la disfunzione renale è un fattore predittivo dell’aumento di mortalità dopo IM acuto (Sorensen Cr, Eur Hearth, 2002)
    16. 16. Hospitalizations N=1,120,295 adults *Age-standardized rates † Cardiovascular event defined as hospitalization for coronary heart disease, heart failure, ischemic stroke, and peripheral arterial disease per 100 person-years Morbidità e mortalità dovute a cause CV aumentano con il diminuire della eGFR Go et al. N Engl J Med. 2004;351:1296–305 Deaths 150 100 50 0 13.54 17.22 45.26 86.75 144.61 ≥60 45−59 30−44 15−29 <15 Estimated GFR (mL/min/1.73 m2 ) Hospitalizations* (per100person-yr) 366,757 106,543 49,177 20,581 11,593No. of Events 150 100 50 0 0.76 1.08 4.76 11.36 14.14 ≥60 45−59 30−44 15−29 <15 Estimated GFR (mL/min/1.73 m2 ) DeathfromAnyCause* (per100person-yr) 25,803 11,569 7,802 4,408 1,842No. of Events CV Events 150 100 50 0 2.11 3.65 11.29 21.80 36.60 ≥60 45−59 30−44 15−29 <15 Estimated GFR (mL/min/1.73 m2 ) CVevents† (per100person-yr) 73,108 34,690 18,580 8,809 3,824No. of Events
    17. 17. Rischio di eventi cardiovascolari in pazienti con insufficienza renale cronica Go AS et al. New Engl J Med 2004; 351: 1296-1305 Rischio corretto di eventi cardiovascolari GFR Rischio > 60 1.00 45-59 1.4 30-44 2.0 <15 3.4 15-29 2.8 (+40%) (+100%) (+240%) (+180%) Eventi cardiovascolari e GFR 2.11 3.65 11.29 21.80 36.60 >60 45-59 30-44 15.29 <15 0 5 10 15 20 25 30 35 40 GFR Calcolato (ml/min/1.73m2 ) Percentualedieventicardiovascolari correttaperetàperanno
    18. 18. * Corretto per età, sesso, classici fattori di rischio, omocisteinemia, PCR, fattore di vWF, sVCAM-1, microalbuminuria, precedenti eventi CV Rischio relativo* a 10 anni di mortalità cardiovascolare in relazione a lievi riduzioni del GFR nello studio HOORN Henry et al, Kidney Int 2002 > 90 70 to 80 80 to 90 GFR (mL/min/1.73m2 ) 60 to 70 < 60 1.4 2.3 3.9 5.0 0.1 1 10 RischioRelativo 1
    19. 19. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 1 2 3 4 5 6 7 Tempo fino alla morte (anno) Sopravvivenzacumulativa CrCl < 51 mL/min era fattore predittivo per outcome peggiore, anche dopo aggiustamento* > 66 mL/min 51–66 mL/min 39–51 mL/min < 39 mL/min N = 2042 La disfunzione renale predice un aumento di mortalità dopo ictus acuto MacWalter RS, et al. Stroke. 2002 *Aggiustato per età, score neurologico, PA alta o cardiopatia ischemica, fumo, e uso di diuretici; analisi di sopravvivenza secondo Kaplan-Meier (log-rank test, P<.0001).
    20. 20. I.V.Sx e disfunzione VSx nella nefropatia cronica Ipertensione Nefropatia cr.Sovraccarico di pressione Aumento stress sistolica Aggiunta parallela di nuovi miofibrille e ispessimento parete Ipertrofia concentrica e disfunzione diastolica Sovraccarico di volume Aggiunta in serie di nuovi sarcomeri ed allargamento della camera Ipertrofia eccentrica e disfunzione sistolica Stress ossidativo Infiammazione e Fibrosi Attivazione Disfunzione endoteliale ADMA Iperparatiroidismo e CaxP Rigidità arteriosa Fattori endocrini Altri fattori Heart Failure Aumento stress diastolico
    21. 21. Ravera M et al: Am J Hypertens, 2009Ravera M et al: Am J Hypertens, 2009 Le alterazioni della funzione renale (CKD) si associano a ridotta riserva di flusso coronarico (CFR) CFR 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Normale funzione renale (n = 66) CKD n = 10 P < 0.05 15 10 5 1.0 0 •CKDCKD p = 0.033 HazardRisk(CI) 9.7 (1.6-18.0) CFR<2 76 pazienti ipertesi non trattati, non diabetici, senza segni clinici di CAD in cui la CFR è stata valutata mediante ecocg-Doppler transtoracico di base e dopo adenosina
    22. 22. N = 6252* La clearance della creatinine ≤ 70 mL/min era un significativo fattore predittivo per un outcome peggiore dopo aggiustamento per i covariabili* La disfunzione renale è un fattore predittivo dell’aumento di mortalità dopo IM acuto 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0 1 2 3 4 5 6 0 Years Mortalità < 40 mL/min 40–55 56–70 71–85 > 85 *Aggiustato per età, PA alta, diabete, angina, IM pregresso, fumo attuale, IM acuto anteriore, fibrillazine ventricolare, CHF, wall motion index e terapia trombolitica.. Sorensen CR, et al. Eur Heart J. 2002;23:948-952
    23. 23. CV mortality in dialysis patients vs. general population (GP) Reproduced, with permission, from Foley RN et al. Am J Kidney Dis 1998;32(Suppl 3):S112–9 100 AnnualCVmortality(%) 25–34 Age (years) 10 1 0.1 0.01 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 > 85 Dialysis male Dialysis female Dialysis Black Dialysis Caucasian 0 GP male GP female GP Black GP Caucasian
    24. 24. La funzione renale tra danno d’organo e patologia associata TerminaleTerminale 55 IPERTENSIONE,IPERTENSIONE, DIABETEDIABETE,Dislipidemia, Età, Storia Familiare….,Dislipidemia, Età, Storia Familiare…. Rischio aumentato: stadio 1 Inizio:Inizio: Stadio 2Stadio 2 ProgressioneProgressione Stadio 3Stadio 3 Stadio 4Stadio 4 Albuminuria GFR ridotta Insufficienza Renale IVS, CAD Eventi CV Scompenso Cardiaco Età Età CVDCVD CKDCKD GFR > 90 ml/min GFR 60- 89 ml/min GFR 59- 30 ml/min GFR 29- 15 ml/min GFR < 15 ml/min
    25. 25. In Italia il 33% degli uomini e il 31% delle donne sono ipertesi (pressione arteriosa uguale o superiore a 160/95 mmHg), oppure sotto regolare trattamento farmacologico specifico. Il 50% degli uomini e il 34% delle donne non viene trattato farmacologicamente per tenere sotto controllo la pressione arteriosa. I dati si riferiscono a uomini e donne di età compresa fra i 35 e i 74 anni (ISS-Vol.15, nr.9, BEN 2002) Distribuzione percentuale dei soggetti ipertesi secondo livelli di gravità dell'Ipertensione, per sesso (ILSA, CNR) La pressione arteriosa
    26. 26. TARGET PRESSORI CONSIGLIATI GFR ML/MIN PROTEINURIA 24H PA mmHg 25-55 < 1g 138/82 1-3 g 125/75 > 3g 125/75 <25 <3 g 138/82 >3 g 125/75
    27. 27. La proteinuria La proteinuria è un fattore di rischio “classico” per l’evoluzione verso la malattia renale cronica e può avere diversi ruoli: - L’incremento della proteinuria è associato ad un aumentato rischio cardiovascolare (Hillege et Al. Circulation 2002); - La sopravvivenza per mortalità cardiovascolare nei pazienti affetti da proteinuria e relativo rischio di ictus e CHD nei soggetti diabetici è ridotta. Rappresenta quindi un fattore di rischio aggiuntivo nei pazienti renali che presentino altre patologie comorbide. (Miettinen et al. Stroke, 1996)
    28. 28. * Notturna minutata: Raccolta segnando l’ora dell’ultima minzione serale (che si getta) e della prima mattutina (che si tiene e si misura); trasformare le ore in minuti ** Spot: raccolta alla mattina; ACR: rapporto albumina urinaria (mg/l) e creatinina urinaria (mmol/l) = ACR mg/mmol: è un indice accurato di albuminuria Albuminuria 24-ore (mg) Albuminuria minutata* (µg/min) Spot ACR* * Normale < 20< 30 U < 2,5 mg/mmol D < 3,5 mg/mmol Microalbuminuria 20 - 20030-300 U 2,5 - 35 mg/mmol D 3,5 - 35 mg/mmol Proteinuria conclamata > 200> 300 U > 35 mg/mmol D > 35 mg/mmol Valori di riferimento dell’albuminuria
    29. 29. L’escrezione urinaria di albumina predice lo sviluppo di insufficienza renale (GFR < 60 mL/min) nella popolazione generale (studio PREVEND) 70 60 50 40 30 20 10 0 Escrezione urinaria di albumina (mg/day) N=4851 N=909 N=761 N=72 0-14 15-29 30-300 > 300 Incidenzaa4annidiGFR<60ml/min Verhave et al, Kidney Int 2004
    30. 30. I I I I 1 10 100 1000 6 – 5..5 – 5 – 4..5 – 4 – 3..5 – 3 – 2..5 – 2 – 1..5 – 1 – 0..5 – 0 – Morte cardiovascolare Rapportodirischio Concentrazione urinaria di albumina (mg/L) Relazione tra escrezione urinaria di albumina (in scala logaritmica) e rischio di morte per cause cardiovascolari nella popolazione olandese dello studio PREVEND (n = 40548). L’area centrale grigia rappresenta l’intervallo che definisce la microalbuminuria (20-200 mg/L). Le linee tratteggiate sono gli intervalli di confidenza al 95%. Hillege HL et al, Circulation 2002
    31. 31. Sopravvivenza libera dalla cardiopatia ischemica in una coorte di 2085 pazienti danesi seguiti per 10 anni in relazione alla presenza o meno di microalbuminuria 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 100 - 99 - 98 - 97 - 96 - 95 - 94 - 93 - 92 - 91 - 90 - Anni * I soggetti sono stati considerati microalbuminurici se al di sopra del 90% percentile del rapporto albuminuria/creatininuria determinato sulle urine del mattino (corrispondente ad un valore > 0,65 mg/mmol) Percentualedipazienti senzacardiopatiaischemica Non microalbuminurici Microalbuminurici* p < 0.0001 Borch-Johnsen K et al, Arterioscler Vasc Biol 1999
    32. 32. Proteinuria e rischio di ictus e CHD nel diabete tipo 2 U-Prot, Proteinuria. 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ictus CHD P<0.001 Incidenza(%) Curvedisopravvivenza permortalitàCV Mesi A B C P<0.001 0 10 20 30 40 A: U-Prot <150 mg/L B: U-Prot 150–300 mg/L C: U-Prot >300 mg/L Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039
    33. 33. L’anemia L’anemia (secondaria, normocromica normocitica) rappresenta un fattore di rischio peculiare per la malattia renale cronica in stadio avanzato. Essa rappresenta una causa importante di ipertrofia ventricolare sinistra ed è associata in modo significativo ad un aumentato rischio di eventi avversi (Levi net al, Am J Kidney Dis, 1996; Foley et al. Am j Kidney Dis.1996).
    34. 34. IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA (IVS) • Il 50-75% dei pazienti che inizia il trattamento dialitico presenta IVS che spesso non regredisce dopo l’inizio della HD. • L’IVS è fattore di rischio indipendente per morte cardiaca, sia nella popolazione non renale, sia nell’IRC. • La morte cardiaca è causa di decesso nel 45% dei pazienti in dialisi. • La normalizzazione dell’IVS in pre dialisi, migliorerebbe la sopravvivenza. Levin: NDT 1999 Hayashi: Am J Kidney Dis 2000
    35. 35. Decreasing Hb Levels Linked to Increased LVH in CRI Patients Levin et al. Am J Kidney Dis. 1996;27:347-354 (*). PP = 0.0062 (*)= 0.0062 (*) = each 1 g/dL decrease in Hb 6% > RR of LVH 5.8 g/m2 > LVMi 42% > RR LVD Foley et al. Am J Kidney Dis. 1996;28:53-61 (°). PP = 0.0007 (°)= 0.0007 (°) PP = 0.018 (°)= 0.018 (°)
    36. 36. • Controllo ottimale della pressione arteriosa (PA<130/80 nella CKD e nel trapianto) • Riduzione della proteinuria • Trattamento della dislipidemia (statine) • Identificazione dell’anemia e trattamento con EPO già nella CKD iniziale ( Hb target almeno > 11 g/dl) • Identificazione e trattamento della LVH • Terapia e prevenzione di iperparatiroidismo secondario, deficit di vit. D e alterazioni del metabolismo Ca-P (CKD-MBD) • Impiego di farmaci ad azione sul SRAA Strategie d’intervento
    37. 37. • Può essere L’aterosclerosi è accelerata nel corso di malattia renale cronica (terminale) • Il meccansimo che porta alla morte può essere diverso nei pazienti con malattia renale cronica avanzata (Stadio III-IV° Sec. K_Doqi) ed in partciolare si può verificare morte improvvisa o scompenso cardiaco congestizio. • L’impiego di statine può essere sicuro ed efficae in pazienti con una Clearance della creatininemia media intono ai 50 ml/min/1.73 m2 • E’ a tutt’oggi poco nota l’efficacia delle statine nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata. C. Wanner. L’iperlipemia: Ruolo delle statine in corso di IRC ? Quale stadio?
    38. 38. As kidney function declines, SHPT develops Martinez I et al. Am J Kidney Dis 1997;29:496–502 *P < 0.05, compared with CrCl ≥ 50 mL/min 0 100+90–9980–8970–7960–6950–5940–4930–3920–2910–19 mmol/L0 5.4 10.8 16.2 21.6 100+90–9980–8970–7960–6950–5940–4930–3920–2910–19 Creatinine clearance (mL/min) pmol/L iPTH * *** * * Creatinine clearance (mL/min) 0.75 1.00 1.25 1.50 Serum ionized calcium Phosphorus 0.50
    39. 39. Normal Ca2+ Ca2+ PO4 3– ReleaseBone Kidneys Ca2+ reabsorption PO4 3– excretion PTH Normal mineral metabolism Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2nd ed. 2001. Bilezikian JP et al. (eds) PTH, parathyroid hormone Ca2+ Parathyroid glands Calcitriol
    40. 40. Renal bone disease and calcification Adynamic bone disease Calcified vessel Hyperparathyroid bone disease Ca2+ Ca2+ Image provided by ALM de Francisco Moe SM. Calcium and Phosphorus: Balance in ESRD, Implications and Management. Presented at NKF Clinical Meeting, Dallas, TX, USA. 2–6 April 2003
    41. 41. Aumenti delle calcificazioni sono associati a diminuzione delIa sopravvivenza
    42. 42. Rischio cardiovascolare nel paziente in dialisi Approccio Clinico: alcuni pazienti hanno un rischio più elevato Pazienti con storia di eventi pregressi Fumatori Diabetici Età dell’accesso in dialisi (early/late referral) Pazienti con Proteina C reattiva e/o fibrinogeno elevato Calcificazioni vascolari e valvole cardiache
    43. 43. Sopravvivenza dei pz emodializzati per età
    44. 44. Prima ipotesi: popolazione selezionata nella quale sono più rappresentati, rispetto alla popolazione generale, i fattori di rischio classici. Valutazione formale dell’ipotesi Rischio cardiovascolare nel paziente in dialisi Rischio teorico a 10 anni 3.2% % 10 5 0 Mortalità CVS Mortalità Osservata a 6 anni 12% Sebbene i fattori di rischio classici siano più frequenti tra i pazienti uremici rispetto alla popolazione generale, questi da soli non spiegano l’elevata mortalità cvs associata all’uremia. Framingham Risk factorsFramingham Risk factors :: Age, Sex,Age, Sex, ↑↑ BP,BP, ↑↑ Cholest, Smoking,Cholest, Smoking, DiabetesDiabetes
    45. 45. 1. Nella popolazione generale la riduzione del filtrato glomerulare e la micro- macroproteinuria sono associati con l’incremento dell’infiammazione, della disfunzione endoteliale, dello stress ossidativo e di eventi cardiovascolari. 2. La macroproteinuria esprime non soltanto una disfunzione renale ma una disfunzione vascolare sistemica e vi è una stretta relazione, sia nella popolazione generale che nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, tra proteinuria e - velocità di declino della funzione renale - rischio di eventi cardiovascolari 3. Pressione arteriosa e proteinuria sono i principali determinanti la velocità di declino della funzione renale. 4. I farmaci anti-ipertensivi consentono la regressione della macroproteinuria, riducono l’entità della micro e della macroproteinuria, rallentano il declino della funzione renale, migliorano il rischio relativo cardiovascolare. 5. I farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina-aldosterone (ACEi e ARBs) sembrano esplicare i maggiori effetti di nefroprotezione nel paziente iperteso, diabetico e non diabetico, anche indipendentemente dalla riduzione dei valori pressori. Considerazioni finali
    46. 46. GRAZIE