Relazione edtna 2011 pacor finale

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“Valutazione delle prestazioni e verifica del miglioramento in dialisi attraverso la Certificazione: quali indicatori usare”

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Relazione edtna 2011 pacor finale

  1. 1. G.Pacor – Valutazione delle prestazioni e verifica del miglioramento attraverso la Certificazione: quali indicatori usare? – EDTNA 2011 “Valutazione delle prestazioni e verifica del miglioramento attraverso la Certificazione: quali indicatori usare” di Giuliano Pacor (Tecnico Sanitario di dialisi – Trieste) Azienda Ospedaliera Universitaria “Ospedali Riuniti di Trieste” Struttura Complessa di Nefrologia e DialisiIntroduzione La Qualità dell’assistenza sanitaria è stata oggetto di particolare attenzione normativa solo apartire dal 1992 con il Decreto Legislativo n° 502 e le sue successive modificazioni (D.L. n. 517).Tuttavia, le numerose norme presenti nelle numerose leggi successive sul tema della Qualità e dellaCertificazione in campo sanitario (e più specificamente concernenti le Strutture Complesse eSemplici degli Ospedali) non possono considerarsi omogenee. Al loro interno si stenta a trovarecriteri precisi e consolidati ai quali uniformarsi anche se, come è ovvio, ogni legge o norma nascecon lo scopo di favorire lo sviluppo di procedure ed atti che migliorino la Qualità e la sicurezza deiservizi erogati dagli Ospedali. Oggi, comunque, la Certificazione di Qualità per le Strutture sanitarie e di conseguenza perl’operato dei professionisti è parte integrante dei sistemi di lavoro negli Ospedali. Nulla di ciò che sifa deve più essere frutto del caso; possedere la Certificazione di Qualità significa per l’Ospedale nelsuo insieme e per i professionisti nello specifico rispondere a rigorosi requisiti operativi e tutto ciò èsinonimo di serietà ed affidabilità.Accreditamento e Certificazione L’Accreditamento è un processo nel quale un soggetto terzo, distinto dalla Strutturarichiedente (solitamente non governativo, per il cosiddetto Accreditamento all’eccellenza, o anchegovernativo, per l’Accreditamento istituzionale) valuta e verifica l’organizzazione per determinarese la stessa soddisfi gli standards di base (i “Core Standards”) necessari per assicurare la qualitàdell’assistenza e migliorarla. Quindi, l’Accreditamento è un processo che molto spesso avviene subase volontaria e che viene richiesto da un Ospedale o direttamente da una Struttura Complessa adun Ente (solitamente privato, Società di Certificazione). Tutto il processo di Accreditamento generaun impegno visibile all’interno della Struttura tendente a migliorare la qualità delle cure. Alla finedi tale percorso l’Ente certificante valuta la Struttura con riferimento agli specifici criteri predefiniti(strutturali, organizzativi e tecnologici); una delle finalità dell’Accreditamento è anche quella diridurre i rischi di pazienti ed operatori derivanti dall’uso improprio delle tecnologie. Anche perquesti motivi, l’Accreditamento ha ottenuto considerazione in tutto il mondo come efficacestrumento di management e non solo di valutazione della Qualità. La Certificazione della Qualità è latto mediante il quale una parte terza indipendente (l’Entecertificante) dichiara che, con ragionevole attendibilità, un determinato prodotto, processo oservizio è conforme ad una specifica norma od altro documento normativo.La filosofia ed il metodo su cui si basa la Certificazione della Qualità Il processo di Certificazione della Qualità prevede che attraverso un processo di produzionedi determinati standard all’interno della Struttura da accreditare (Audit) ed a seguito di un esame(Survey) da parte dell’Ente certificatore dell’adesione agli standard richiesti ed esplicitati nel
  2. 2. G.Pacor – Valutazione delle prestazioni e verifica del miglioramento attraverso la Certificazione: quali indicatori usare? – EDTNA 2011Manuale dei Core Standards si possa conseguire o meno il Certificato della Qualità. Nel caso divalutazione positiva, il certificato è quindi emesso, a testimonianza che la Struttura è aderente airequisiti prescelti dall’Ente certificatore (Fig.1). MANUALE (Core Standards) Qualità VERIFICA ESAME (Audit) (Survey) Fig.1: Fasi/processo di un percorso di Certificazione della Qualità Quanto sopra esposto può apparire complesso; tuttavia, per cercare di rendere semplice unamateria complessa, si può dire che la filosofia di base a cui ogni modello di Qualità si ispira èsempre quella dei semplici criteri ISO 9000 (International Standards Organization), ossia: bisognadire quello che si fa, bisogna saper fare quello che si è detto, bisogna dimostrare che lo si è fatto,bisogna pensare a come migliorarlo. Filosofia della qualità  Dire quello che si fa  Fare quello che si è detto  Dimostrare che lo si è fatto  Pensare a come migliorarlo Tab.1: Filosofia della Qualità - ISO Riassumendo, il processo della Qualità parte sempre dal presupposto di valutarel’organizzazione di un Ospedale e/o di un Reparto per determinare se essa soddisfi gli standardprevisti, che sono esplicitati in un “Manuale” generalmente suddiviso in capitoli equivalenti aidiversi gruppi di criteri (strutturali, organizzativi e tecnologici).Metodo/Ente di certificazione: la realtà di Trieste Esistono molte Società ed Enti che sviluppano modelli di qualità e sicurezza per gliOspedali. Nei manuali della Qualità sono sempre indicati dei criteri per la valutazione dei rischiclinici e per le misure di prevenzione, sono esposti gli standards da seguire per i vari criteri, sonodescritti i metodi per assicurare il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni erogate.Nell’insieme l’applicazione di tutte le specifiche richieste costituisce un’operazione complessa cherichiede l’adozione di precise politiche di attuazione attraverso numerosi provvedimenti normativi olegislativi, eventualmente diffusi a livello nazionale o regionale (per l’Accreditamento
  3. 3. G.Pacor – Valutazione delle prestazioni e verifica del miglioramento attraverso la Certificazione: quali indicatori usare? – EDTNA 2011istituzionale). In ogni modo, il processo di Accreditamento richiede l’adozione di specifichepolitiche aziendali, eventualmente sostenute da delibere da parte delle Amministrazioni ospedaliere. Nella nostra realtà Ospedaliera Triestina, l’Azienda ha adottato nel corso di questi ultimianni (triennio 2008-2011) gli Standard di Certificazione della Qualità della Joint CommissionInternational (JCI), che costituisce uno dei principali Enti certificatori dell’Accreditamento delleOrganizzazioni Sanitarie (Standards per Ospedali JCAHO). Al modello qualitativo JCI hannodovuto adeguarsi l’Ospedale nel suo insieme e tutte le singole Strutture Complesse, Nefrologia eDialisi compresa. Come se ciò non bastasse, sempre nel corso dei medesimi anni (2008-2011) laRegione F.V.G. ha avviato la procedura per l’Accreditamento istituzionale delle Struttureospedaliere, iniziando dai Reparti di Nefrologia e Dialisi Regionali (DGR 3235 dd. 21.12.2007);procedura alla quale la nostra Struttura Complessa ha dovuto aderire.Accreditamento Istituzionale come sistema/metodo usato in Italia per la Nefrologia e la dialisi Come già citato, in Italia il D.Lgs. 502/92 ha recepito il processo dell’Accreditamento comestrumento di selezione delle Strutture erogatrici di prestazioni sanitarie basato su criteri di qualitàdell’assistenza ed ha attribuito alle singole Regioni il compito di definire i criteri perl’Accreditamento e di certificare lo stato di Struttura accreditata. In questo quadro, il Manuale dellaRegione FVG per l’Accreditamento della Nefrologia e Dialisi ha costituito il riferimento normativopiù specifico che ha coinvolto i professionisti della Struttura (Medici, Infermieri, Tecnici di dialisi)nella stesura di protocolli operativi che consentano di ottemperare agli Standards di qualità econcretamente di documentarne l’adesione. Il C.D. della SIN (Società Italiana di Nefrologia), avvertendo la necessità di apportare utilicontributi all’attuazione del D.L. 502/1992 e 517/1993 art.8 (“Disciplina dei rapporti perl’erogazione delle prestazioni assistenziali”), ha provveduto fin dal 1997 alla stesura di documentisulla Qualità in Nefrologia e Dialisi da parte di una Commissione creata per tale scopo. Questiriferimenti normativi della SIN sono anche stati tenuti in considerazione nel percorso dimiglioramento della Qualità della Struttura.Ricadute del processo di Accreditamento Certificare e validare le procedure significa dare un indirizzo preciso ad ogni azioneintrapresa nel corso del lavoro quotidiano. Pertanto, ogni procedura deve essere definita econcordata dall’equipe e deve tradursi nella redazione di un documento che deve essere consideratodisposizione interna con efficacia vincolante per gli operatori addetti e/o individuati a tale scopo. I risultati di questo/i processo/i devono poter fornire alla Struttura (leggi Centro Dialisi perquanto interessa il presente elaborato) un chiaro prospetto delle modalità da seguire nell’attivitàdella Struttura e dell’impegno richiesto in termini di personale, costi e tempo. In definitiva,l’applicazione delle procedure che consentono di giungere alla Certificazione consente anche dichiarire i compiti e le responsabilità professionali per le funzioni prese in esame. E’ anche previstoche le procedure, così predefinite, debbano essere sottoposte a periodici controlli con lo scopo diverificarne la corretta applicazione.La qualità si misura? Indicatori di qualità e…metafore Viene da chiedersi, una volta sviluppato e concluso un processo di Certificazione di Qualità,vi è un parametro riconosciuto e consolidato che riesca a misurare oggettivamente la bontà deirisultati ottenuti? Nel caso dell’Accreditamento Istituzionale della Nefrologia e Dialisi nella realtàTriestina il metodo previsto per misurare la qualità delle prestazioni erogate e la persistenza neltempo della buona qualità è stato quello di individuare una serie di ”Indicatori di Qualità” damonitorare periodicamente, almeno con cadenza annuale. Così come nello sport si usano lestatistiche per misurare le prestazioni degli atleti delle squadre e poi per cercare di migliorarle,
  4. 4. G.Pacor – Valutazione delle prestazioni e verifica del miglioramento attraverso la Certificazione: quali indicatori usare? – EDTNA 2011anche in Sanità si possono usare i dati/numeri (Indicatori) per misurate la qualità delle prestazionisanitarie e per migliorare le performance del Servizio. I dati che la nostra S.C. di Nefrologia eDialisi ha raccolto nel corso del triennio (2008-2011) hanno consentito di operare una fotografiaoggettiva del lavoro svolto dall’equipe secondo le aree di competenza: assistenziali, cliniche etecniche. Come sopra riferito, gli elementi sui quali ci siamo basati sono stati gli “Indicatori diqualità”. Tra i molti indicatori raccolti, per quanto concerne gli aspetti tecnici sono stati valutati idati sulla qualità dei liquidi di dialisi (relativamente alle non conformità delle idrocolture: >200ufc/ml), sul tasso medio di utilizzo delle apparecchiature (per esempio 57,5 % nel 2010) esull’obsolescenza delle stesse (1 guasto ogni 338 ore di funzionamento reni e 1 stacco anticipato/53dialisi/rene), da cui è stato anche possibile fare stime sulle necessità dell’avvicendamento deimateriali tecnologici della Struttura.Requisiti tecnologi ed Indicatori di qualità Il Manuale dell’Accreditamento Istituzionale della Regione F.V.G. per la Nefrologia eDialisi prevede l’adesione a 144 criteri suddivisi tra criteri/requisiti clinici, strutturali, assistenziali,organizzativi ecc. Tra i criteri che riguardano più da vicino il settore tecnico vi sono quelli raccoltinelle Tab.2.73. La dotazione di apparecchi vitali è tale da rispondere anche alle necessità determinate dallesituazioni di emergenza e urgenza clinica.74. La dotazione di apparecchi critici è tale da rispondere anche alle necessità determinate dallesituazioni di emergenza e urgenza clinica.75. Sono presenti e documentate attività di sorveglianza programmata del parco apparecchiature,con particolare riguardo:• al livello di obsolescenza; • al tasso di utilizzo;• alle verifiche di sicurezza, inclusi i controlli e le verifiche preliminari all’entrata in uso• ai criteri e le modalità per accertare la permanenza dei requisiti di idoneità all’uso clinico76. Per tali attività sono indicate le responsabilità e le procedure.77. Sono indicati i criteri e le modalità operative per la formulazione del piano di rinnovo e dipotenziamento delle dotazioni strumentali e tecnologiche, adeguato anche alle esigenze di sviluppodella struttura e allo stato dell’evoluzione tecnologica e dell’evidenza scientifica.78. Sono disponibili protocolli operativi di riferimento per l’utilizzo clinico di ciascuna classe diapparecchiature.79. Per ogni dotazione strumentale o tecnologia presente nelle strutture devono essere chiaramenteindicati i rispettivi responsabili in merito agli aspetti:• clinici (utilizzo clinico degli strumenti); • tecnico-funzionali (gestione tecnica, comprese lemanutenzioni preventive e correttive)80. Vi è evidenza che viene svolta regolare attività di formazione del personale sulle correttemodalità di utilizzo delle apparecchiature e sui dispositivi di protezione da impiegare.81. Tutte le apparecchiature per attività analitiche diagnostiche devono essere sottoposte ai controllidi qualità stabiliti. Tab.2: Estratto dal Manuale per l’Accreditamento della Nefrologie e dialisi della Regione F.V.G. - Criteri tecnologici per la misura di indicatori di qualità
  5. 5. G.Pacor – Valutazione delle prestazioni e verifica del miglioramento attraverso la Certificazione: quali indicatori usare? – EDTNA 2011Requisiti clinico-assistenziali ed Indicatori di qualitàGli Indicatori raccolti periodicamente sono presentati in Appendice nelle Tabelle specifiche.Conclusioni Nel corso dell’impegnativo lavoro svolto dall’equipe della dialisi ai fini dell’AccreditamentoRegionale, sono state utilizzate nuove metodologie e sono state adottate nuove procedure(esplicitate in protocolli interni) allo scopo di valutare e migliorare la qualità delle performance.Sono stati anche raccolti molti dati, i cosiddetti “Indicatori di qualità” che possono dare un quadrooggettivo del livello della Struttura. Gli indicatori devono essere valutati e confrontati tra loro di anno in anno, quasi una sorta difotografia numerica dell’andamento qualitativo del lavoro svolto. Metaforicamente parlando, i datiraccolti equivalgono alle statistiche di una squadra sportiva, alle quali ci si deve riferire per potercapire dove si sbaglia e dove quindi bisogna lavorare di più per correggere gli errori. Molto utilepuò anche risultare il confronto dei dati raccolti con quelli di letteratura o con dati simili raccoltinelle altre Strutture della Regione, ma questo confronto ci è per il momento consentito solo per inostri stessi dati raccolti in sequenza rispetto a quelli di letteratura. L’approfondimento e le osservazioni in questa presentazione si sono maggiormenteconcentrate sugli indicatori tecnici e tecnologici piuttosto che su quelli clinici e assistenziali.Tuttavia, la filosofia sottesa alla scelta dei dati è la stessa per tutti i settori di attività della Struttura:gli indicatori esprimono sostanzialmente i numeri di una performance qualitativa (utilizzabili anchesotto forma statistica), devono essere valutati periodicamente con lo scopo di mantenere leperformance allo stesso livello o addirittura di migliorarle. Mi auguro di aver contribuito con questapresentazione a rendere semplici concetti e procedure difficili per non addetti ai lavori. Se non fossestato così, rimando a questa chiarissima frase di G. Pontoriero et al. presente sul n. 6 del GINdell’anno 2005. “…ogni centro dialisi dovrebbe predisporre un piano di monitoraggio e controllo perverificare il funzionamento tecnico del suo impianto acqua, l’efficacia della manutenzione edisinfezione ed il rispetto degli standard di qualità chimica e microbiologica, assunti comeriferimento. (G. Pontoriero, P. Pozzoni, F. Tentori, P. Scaravilli, F. Locatelli: “Manutenzione emonitoraggio dell’impianto di trattamento dell’acqua di dialisi. Giornale italiano di Nefrologia/Anno 22 n. 6, 2005 pp. 562-568).Mail dell’autore:giuliano.pacor@aots.sanita.fvg.it
  6. 6. G.Pacor – Valutazione delle prestazioni e verifica del miglioramento attraverso la Certificazione: quali indicatori usare? – EDTNA 2011 Appendice INDICATORI TECNICI DELLA QUALITA’ 1. IDROCOLTURE IMPIANTO Ospedale Maggiore IMPIANTO Ospedale CattinaraAnno Monitors2008 Linea inizio Linea fine Carboni Linea inizio Linea fine Carboni (174) (76) (76) (31) (26) (26) (10)<100 66/76 87% 76/76 100% 16/31 52% 20/26 76% 24/26 92% 5/10 50% 160/174 92%U.F.C./ml100-200 4/76 5% 0/76 0% 6/31 19% 3/26 12% 1/26 4% 3/10 30% 8/174 5%U.F.C./ml>200 6/76 8% 0/76 0% 9/31 29% 3/26 12% 0/26 4% 2/10 20% 6/174 3%U.F.C./ml IMPIANTO Ospedale Maggiore IMPIANTO Ospedale Cattinara Anno Monitors 2009 Linea inizio Linea fine Carboni Linea inizio Linea fine Carboni (151) (48) (48) (43) (23) (23) (13) <100 43/48 90% 41/48 86% 12/43 28% 23/23 100% 21/23 91% 3/13 23% 129/151 86%U.F.C./ml100-200 3/48 6% 5/48 10% 1/43 2% 0/23 0% 2/23 9% 2/13 16% 5/151 3%U.F.C./ml >200 2/48 4% 2/48 4% 30/43 70% 0/23 0% 0/23 0% 8/13 61% 17/151 11%U.F.C./ml IMPIANTO Ospedale Maggiore IMPIANTO Ospedale Cattinara Anno Monitors 2010 Linea inizio Linea fine Carboni Linea inizio Linea fine Carboni (234) (23) (24) (36) (25) (25) (26) <100 23/23 100% 24/24 100% 2/36 6% 23/25 92% 24/25 96% 8/26 31% 193/234 83%U.F.C./ml100-200 0/23 0% 0/24 0% 0/36 0% 0/25 0% 1/25 4% 8/26 31% 9/234 4%U.F.C./ml >200 0/23 0% 0/24 0% 34/36 94% 2/25 8% 0/23 0% 10/26 38% 32/234 13%U.F.C./ml
  7. 7. G.Pacor – Valutazione delle prestazioni e verifica del miglioramento attraverso la Certificazione: quali indicatori usare? – EDTNA 2011 2. N° MONITORS SOSTITUITI PER GUASTO IN CORSO DI SEDUTA DIALITICA Anno 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 N° monitors 73 49 sostituiti N° totale dialisi 28899 30481 annue% sostituzioni su 0,26% 0,16% totale dialisin° dialisi/n° 395 622sostituzioni 3. TASSI DI OBSOLESCENZA (ore di lavoro/n° guasti) Anno 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ore di lavoro 164448 194352 (totali) N° di guasti 492 575 (totale) Ore lavoro/n° 334 338 guasti 4. TASSI DI OBSOLESCENZA (n° di dialisi/n° guasti) Anno 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 N° dialisi annue 28899 30481 (totale) N° di guasti 492 575 (totale) N° dialisi/n° 58 53 guasti 5. TASSO DI UTILIZZO (percentuale di utilizzo di ogni monitor) Anno 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 % utilizzo 54,2% 57,5% (media)
  8. 8. G.Pacor – Valutazione delle prestazioni e verifica del miglioramento attraverso la Certificazione: quali indicatori usare? – EDTNA 2011INDICATORI CLINICI DELLA QUALITA’6. EMOGLOBINA, KT/V, HCV e HBV, INFORTUNI, n. PAZ. in HD. DISTRIBUZIONE % DEI VALORI DI EMOGLOBINEMIA IN 140 PAZIENTI CON ETA’ DIALITICA > 6 MESI media valore % F M mesi in Età media Hb pazienti hd < 10 9% 38% 62% 28 71 10,0 - 58% 32% 68% 35 72 12,0 > 12 33% 43% 57% 28 74 Esclusi 7 pz in trattamento con dialisi peritoneale , 55 pz in trattamento emodialitico < 6 mesi DISTRIBUZIONE % DEI VALORI DI Kt/V IN 132 PAZIENTI CON ETA’ DIALITICA > 6 MESI media % Kt/V F M mesi in Età MEDIA pazienti hd < 0,8 0% 0,8 - 7% 11% 89% 17 76 1,0 1,0 - 30% 30% 70% 28 70 1,2 > 1,2 63% 43% 57% 36 74 Esclusi 7 pz in trattamento con dialisi peritoneale 55 pz in trattamento emodialitico < 6 mesi 8 pz in trattamento emodialitico bisettimanale
  9. 9. G.Pacor – Valutazione delle prestazioni e verifica del miglioramento attraverso la Certificazione: quali indicatori usare? – EDTNA 2011 N° di pazienti HCV e HBV positivi Anno 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014% pazientiHCV positivi 7,4% 5,9% 6,9% 6% 5,4% 5,2%% pazientiHBV positivi 0 0 0 0 0 0,4% N° di infermieri ed altri addetti che subiscono infortuni (punture di ago, traumi, etc) Anno 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014N° infortuni 16 3 6 5 5 12 N° pazienti in dialisi Anno 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 N° pazienti in entrata 54 51 50 50 59 56 68 49 64 N° pazienti in uscita 39 56 55 49 61 44 70 48 67 N° prevalenti 186 181 176 177 175 187 185 186 183 Anno 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 N° pazienti in entrata 80 85 N° pazienti in uscita 50 66 N° prevalenti 213 232 N° pazienti trattati e n° dialisi eseguite per IRA Anno 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014N° pazienti 176 202 N° dialisi 604 825

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