Pisa, 7 Giugno 2008

La terapia nutrizionale
della nefrolitiasi
Claudia D’Alessandro

Dipartimento di Medicina Interna
Uni...
Nefrolitiasi
nella società del benessere

correlazione con abitudini dietetiche

Nurses’ Health Study, 2004; Health Profes...
calciuria, ossaluria, uricuria, fosfaturia
magnesiuria, citraturia
pH urine
…vediamo ruolo di…
proteine
carboidrati
 

acqua e
bevande

grassi
latte e derivati
frutta e verdura
sale
Terapia idropinica
provvedimento valido per tutti i tipi di calcolosi

diuresi di almeno due litri al giorno  il
rischio ...
e le altre bevande?






Bevande che  pH urinario e escrezione di citrato:
succo d’arancia, limonata, succo di ribes...
Proteine
proteine animali hanno effetto sfavorevole
 uricosuria e fosfaturia

> contenuto purine e fosforo

 pH urinario...
Proteine
Effetti di apporto proteico (2g/kg p.c.) con la dieta Atkins per 6
settimane
700
600

∆ , mg/dl die

500
400
300
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Proteine
proteine vegetali hanno << potenziale litogenico
≠ contenuto purine, fosfati, AA solforati, precursori di
ossalat...
Carboidrati
carico di glucosio

 calciuria soggetti normali
 calciuria pazienti con
Lernann J et al., N Engl J Med, 196...
Carboidrati
55-60 % apporto calorico giornaliero
 zuccheri semplici
preferire cereali e derivati,
preferibilmente integra...
Grassi
 prevalenza ipercolesterolemia in soggetti affetti da
calcolosi

Hatch M et al., N Y State J Med, 1991

intake lip...
Latte e derivati
 apporto calcio 400 1200 mg
…studi successivi…
 apporto calcio

 calciuria soggetti normali
 calciu...
Latte e derivati
dieta normocalcica
 proteine animali
iposodica



+ efficace di dieta ipocalcica in prevenzione recidiv...
Sale
 apporto sale di 6
g

 calciuria (1 mmol) soggetti normali
 calciuria (2 mmol) pazienti
con calcolosi ipercalciur...
Frutta e Verdura
sono ricchi di ossalato

nei vegetariani prevalenza nefrolitiasi è minore
1. pochi vegetali  ossaluria
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Frutta e Verdura
…inoltre…
 contenuto di acqua, K, Mg
contengono carbonato e citrato

 potere alcalinizzante

 contenut...
Studi Epidemiologici di prevenzione primaria
nella popolazione generale
Supplementi di Calcio
Calcio al. > 1g vs < 0.6 g

...
Indicazioni dietetiche generali
per il paziente con calcolosi renale
1. mantenere volume urinario ≥ 2 litri/die
2. limitar...
Sindrome metabolica
• obesità addominale
• dislipidemia
•

glicemia a digiuno

alterazioni dei meccanismi
tubulari di acid...
Indicazioni dietetiche
per il paziente con calcolosi renale
1. mantenere volume urinario ≥ 2 litri/die
2. limitare apporto...
Alimenti da preferire

Pane bianco o integrale
Pasta, riso
Altri cereali (farro, orzo, mais)
Fette biscottate
Pizza
Patate...
Metodi di cottura consigliati
Verdure: bollite, al vapore, trifolate, al pomodoro, al forno
Carne: al vapore, al piatto, b...
inquadramento clinico del paziente e
definizione della terapia:
chirurgia, endourologia, ESWL,
farmaci, dieta

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  1. 1. Pisa, 7 Giugno 2008 La terapia nutrizionale della nefrolitiasi Claudia D’Alessandro Dipartimento di Medicina Interna Università di Pisa
  2. 2. Nefrolitiasi nella società del benessere correlazione con abitudini dietetiche Nurses’ Health Study, 2004; Health Professionals Follow-up Study, 2004
  3. 3. calciuria, ossaluria, uricuria, fosfaturia magnesiuria, citraturia pH urine
  4. 4. …vediamo ruolo di… proteine carboidrati   acqua e bevande grassi latte e derivati frutta e verdura sale
  5. 5. Terapia idropinica provvedimento valido per tutti i tipi di calcolosi diuresi di almeno due litri al giorno  il rischio di sovrasaturazione quanto: non si deve dire quanto bere, l’obiettivo è il volume di diuresi da ottenere! come: distribuzione durante tutta la giornata quale tipo di acqua: generalmente oligominerale, o sulla base del tipo di calcolosi o fattore di rischio
  6. 6. e le altre bevande?     Bevande che  pH urinario e escrezione di citrato: succo d’arancia, limonata, succo di ribes Bevande che  volume urinario: tè, caffè, birra, vino Bevande che  escrezione ossalato: bevande a base di cola Succo di pompelmo e di mela:  rischio di formare calcoli mediante meccanismo/i ancora da chiarire
  7. 7. Proteine proteine animali hanno effetto sfavorevole  uricosuria e fosfaturia > contenuto purine e fosforo  pH urinario e escrezione citrato  calciuria  ossaluria effetto acidificante di S-AA (Met, Cys) ? > contenuto precursori ossalato (Tyr, Phe, Trp, OH-pro) Eisenstein J et al., Nutr Rev, 2002
  8. 8. Proteine Effetti di apporto proteico (2g/kg p.c.) con la dieta Atkins per 6 settimane 700 600 ∆ , mg/dl die 500 400 300 200 100 0 -100 -200 calciuria uricosuria fosfaturia citraturia Robertson WG et al., Clin Sci, 1979
  9. 9. Proteine proteine vegetali hanno << potenziale litogenico ≠ contenuto purine, fosfati, AA solforati, precursori di ossalato apporto proteico: 0.8-1 g/Kg p.c./die  proteine animali  carico di purine, precursori ossalato, carico acido  uricuria, ossaluria, calciuria e  citraturia
  10. 10. Carboidrati carico di glucosio  calciuria soggetti normali  calciuria pazienti con Lernann J et al., N Engl J Med, 1969 calcolosi diete a basso (220 g), medio (450 g), alto (600 g) contenuto di carboidrati  calciuria ∝ apporto carboidrati Thorn JA et al., Urolithiasis Clinical and Basic Research, 1981 Riduzione del riassorbimento del calcio da parte dell’insulina ?
  11. 11. Carboidrati 55-60 % apporto calorico giornaliero  zuccheri semplici preferire cereali e derivati, preferibilmente integrali assorbimento, fibre   lento
  12. 12. Grassi  prevalenza ipercolesterolemia in soggetti affetti da calcolosi Hatch M et al., N Y State J Med, 1991 intake lipidi ∝ escrezione ossalato Masai M et al., Br J Urol, 1995 25-30 % apporto calorico giornaliero preferire grassi vegetali  colesterolo (< 300 mg/die) 
  13. 13. Latte e derivati  apporto calcio 400 1200 mg …studi successivi…  apporto calcio  calciuria soggetti normali  calciuria pazienti con calcolosi 1. non  calciuria in gran parte ipercalciurici 2. bilancio calcio negativo e osteopenia 33 assorbimento intestinale ossalato 4. formazione K, Na-ossalato facilmente assorbibili rischio calcolosi << con apporto calcio 1000 mg/die
  14. 14. Latte e derivati dieta normocalcica  proteine animali iposodica  + efficace di dieta ipocalcica in prevenzione recidive  Borghi L et al., N Engl J Med, 2002
  15. 15. Sale  apporto sale di 6 g  calciuria (1 mmol) soggetti normali  calciuria (2 mmol) pazienti con calcolosi ipercalciurici apporto medio sale >> linee guida nei paesi industrializzati 10 g/die 24 g/die effetto NaCl si somma a quello delle proteine  apporto sale  citrato urinario Chips
  16. 16. Frutta e Verdura sono ricchi di ossalato nei vegetariani prevalenza nefrolitiasi è minore 1. pochi vegetali  ossaluria 2. velocità di assorbimento ossalato alimentare molto bassa nella > parte delle persone 3. iperassorbimento di ossalato solo nel 4% dei pazienti con calcolosi • spinaci • asparagi • rabarbaro • barbabietole • noci • te • cioccolato • crusca di frumento • fragole 4. assorbimento ossalato influenzato da intake calcio
  17. 17. Frutta e Verdura …inoltre…  contenuto di acqua, K, Mg contengono carbonato e citrato  potere alcalinizzante  contenuto proteine e sale presenza di fitati  escrezione urinaria calcio Grases F et al., Urol Int, 2004
  18. 18. Studi Epidemiologici di prevenzione primaria nella popolazione generale Supplementi di Calcio Calcio al. > 1g vs < 0.6 g 20 -40 15 Proteine an. > 60 g vs <50 g 52 Saccarosio > 56 g vs 23 g 30 Sale > 10 g vs 5 g Potassio >100 mmol vs 74 mmol -45 Bevande > 2.5 L vs < 1.2 L -35 -50 0 50
  19. 19. Indicazioni dietetiche generali per il paziente con calcolosi renale 1. mantenere volume urinario ≥ 2 litri/die 2. limitare apporto sale ≤ 6 g/die 3. limitare apporto proteine animali 4. preferire proteine di origine vegetale (cereali e legumi) 5. non eliminare latte, yogurt, formaggi freschi 6. consumare liberamente la verdura evitando cibi ad alto contenuto di ossalato
  20. 20. Sindrome metabolica • obesità addominale • dislipidemia • glicemia a digiuno alterazioni dei meccanismi tubulari di acidificazione pressione arteriosa • insulino-resistenza • iperuricemia • malattia coronarica iperacidità urinaria ipocitraturia litiasi urica litiasi calcica EVENTI CARDIOVASCOLARI Attenta valutazione metabolica e nutrizionale del paziente con
  21. 21. Indicazioni dietetiche per il paziente con calcolosi renale 1. mantenere volume urinario ≥ 2 litri/die 2. limitare apporto sale ≤ 6 g/die 3. limitare apporto proteine animali 4. preferire proteine di origine vegetale (cereali e legumi) 5. non eliminare latte, yogurt, formaggi freschi 6. consumare liberamente la verdura evitando cibi ad alto contenuto di ossalato 7. limitare l’apporto di zuccheri semplici, colesterolo e acidi grassi saturi 8. preferire carboidrati complessi e l’olio d’oliva 9. controllare peso corporeo 10. praticare regolare attività fisica
  22. 22. Alimenti da preferire Pane bianco o integrale Pasta, riso Altri cereali (farro, orzo, mais) Fette biscottate Pizza Patate Verdura Frutta fresca Latte, yogurt Formaggi freschi Gelato Olio extraverg. d’oliva Vino Birra Caffè, the Modifiche rispetto al consumo abituale Alimenti da consumare secondo le quantità indicate Carne e pollame - - - - - grammi al giorno, in sostituzione Pesce - - - - - grammi al giorno, in sostituzione Prosciutto, bresaola - - - - - grammi al giorno (1 volta alla settimana) Uova Alimenti da evitare Cioccolato Dolci, pasticceria Burro, margarina Superalcolici 1-2 alla settimana Alimenti sotto sale Dado Insaccati Formaggi stag. Spinaci Succo di pompelmo Succo di mela Frutta secca Frattaglie Pesce azzurro Selvaggina
  23. 23. Metodi di cottura consigliati Verdure: bollite, al vapore, trifolate, al pomodoro, al forno Carne: al vapore, al piatto, bollita, ai ferri, alla griglia, arrosto, con pomodoro Pesce: come sopra e “al cartoccio” Uova: in camicia, alla coque, cotte in padella con poco olio Introduzione di liquidi (in genere acqua oligominerale): in media variabile da 1 a 3 litri, tale comunque da mantenere un volume di diuresi di almeno 2 litri al giorno Note: Visita di controllo:
  24. 24. inquadramento clinico del paziente e definizione della terapia: chirurgia, endourologia, ESWL, farmaci, dieta personalizzazione della dieta counselling izionista nutr nefrologo, urologo medico di medicina pazie nt e generale selezione dei pazienti Informazione Follow-up collaborazione aderenza alle prescrizioni motivazione

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