Prof Di Giulio Costi dialisi Civitavecchia 17 maggio 2014

1. “L’insostenibile pesantezza (economica) della dialisi”
Salvatore DI GIULIO
A.O. S.Camillo Forlanini
I.N.M.I. L. Spallanzani
“POIT - Silvio Natoli “
Nefrologia Dialisi
Diabetologia e Trapianto
Roma
ALaMMU
Sezione Interregionale della Società
Italiana di Nefrologia
52° Convegno di Nefrologia e Dialisi
Civitavecchia RM,
16-17 Maggio 2014

2. SALUTE: VIA I LIMITI DI SPESA PER LE CURE DELLE MALATTIE
GRAVI
Da oggi le terapie salvavita, l’oncologia e la dialisi saranno tenute fuori
dai limiti di spesa delle strutture sanitarie
16/05/2014 - La Regione elimina i limiti di spesa sulle malattie
gravi.
Una grande novità che riguarda le terapie salvavita, l’oncologia e la
dialisi. Da oggi queste particolari tipologie di cure cure saranno tenute
fuori dai limiti di spesa delle strutture sanitarie.
Finisce quell'orribile e incivile situazione per cui alle persone in pericolo
di vita si diceva 'Non si può perché il budget è finito'.
Un altro passo avanti per assicurare ai cittadini una sanità più efficiente
e degna di un Paese civile.

4. Prof. Di Giulio
MW-ICT029-20050105-115
8
Personale
Sanitario
Disposable
Manutenzioni,
Luce,Acqua,
Altri servizi
Farmaci
Ammortam
enti
amministr
ativi
Costi Totali
Distribuzione dei costi di un trattamento dialitico
38%
22%
18%
10%
7%
5% 100%

5. Prof. Di Giulio
% personale %materiali TIPOLOGIE DI EMODIALISI Codice tariffa
46 17 Emodialisi in acetato o in bicarbonato 39.95.1
38 21
Emodialisi in acetato o in bicarbonato-
ad assistenza limitata 39.95.2
1 24
Emodialisi in acetato o in bicarbonato-
domiciliare 39.95.3
45 20
Emodialisi i bicarbonato e membrane
molto biocompatibili (a basso flusso) 39.95.4 A
40 27
Emodialisi i bicarbonato e membrane
molto biocompatibili (ad alto flusso) 39.95.4 B
42 23
Emodialisi i bicarbonato e membrane
molto biocompatibili (media A e B ) 39.95.4 MediaA-B
35 34 Emodiafiltrazione 39.95.5
27 39 Emodiafiltrazione ad assistenza limitata 39.95.6
35 34 Altra Emodiafiltrazione 39.95.7
35 35 Emofiltrazione 39.95.8
35 35 Emodialisi - Emofiltrazione 39.95.9
Regione Lazio
Costi Dialisi

7. COSTI EMODIALISI LAZIO 2003 2013 -11,34%
MATERIALI 50 23 -53,33
PERSONALE 68 76 11,76
FARMACI 16,5 19 15,15
DIAGNOSTICA 1,65 0,82 -82,50
INDIRETTI 7,2 8 11,11

8. Tariffe emodialisI Lazio 2003 20013
Emodialisi in acetato o in bicarbonato 157,52 € 154,94
Emodialisi in acetato o in bicarbonato ad assistenza limitata 130,06 € 129,11
Emodialisi in acetato o in bicarbonato domiciliare 111,78 € 103,29
Emodialisi in bicarbonato e membrane molto biocompatibili 171,6 € 165,27
Emodiafiltrazione 208,49 € 232,41
Emodiafiltrazione ad assistenza limitata
Altra Emodiafiltrazione 206,96 € 258,23
Emofiltrazione 208,7 € 258,23
Emodialisi - Emofiltrazione (PFD) 208,7 € 206,58
MEDIA TARIFFA EMODIALISI 175,48 188,51
7,4%

9. Registro Dialisi Lazio Dati 2012 - Tariffe dialisi 2013 -0,15%
Tipo di dialisi N. % N. % 2012 % TARIFFA 2003 TARIFFA 2013 COSTO DIALISI LAZIO
Emodialisi in acetato o in bicarbonato 251 5,3 157,52 € 6.167.853 € 154,94
€
6.066.831
Emodialisi in acetato o in bicarbonato ad assistenza limitata 10 0,2 130,06 € 202.893 € 129,11
€
201.412
Emodialisi in acetato o in bicarbonato domiciliare 4 0,1 111,78
€
69.750 € 103,29
€
64.453
Emodialisi in bicarbonato e membrane molto biocompatibili 3218 67,4 171,6 € 86.144.572 € 165,27
€
82.966.862
Emodiafiltrazione 512 10,7 208,49 € 16.652.513 € 232,41
€
18.563.052
Emodiafiltrazione ad assistenza limitata 1 0,0
Altra Emodiafiltrazione 385 8,1 206,96 € 12.430.017 € 258,23
€
15.509.294
Emofiltrazione 10 0,2 208,7 € 325.572 € 258,23
€
402.839
Emodialisi - Emofiltrazione (PFD) 13 0,3 208,7 € 423.243 € 206,58
€
418.944
Dialisi Peritoneale Automatizzata (APD) 233 4,9 73,63 € 6.261.863 € 54,74
€
4.655.363
Dialisi Peritoneale Continua (CAPD) 139 2,9 53,81 € 2.730.050 € 46,48
€
2.358.163
TOTALE 4776 € 131.408.326
€
131.207.212
costo dialisi paziente
€
27.514
€
27.472

10. FarmED 2012-2013 - Dialisi, importi in euro
Regione Lazio
2012 2013
Importo
Totale
20.219.990 22.908.054

11. Prof. Di Giulio
CENSIMENTO GSDP 2012
224 CENTRI - DATI 2012
Pazienti DP HD %DP
INCIDENTI 1.433 4.700 23,4
PREVALENTI 4.299 20.844 17,1

12. Prof. Di Giulio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
B
as
VA
U
m
b
Pie
ER
Lom
Pug
FVG
TAA
C
al
Tos
M
ol
Sard
M
ar
C
am
Ven
Lig
A
br
Laz
Sic
2008 (16,7%) 2010 (16,6%) 2012 (17,1%)
CENSIMENTO GSDP 2012
PREVALENZA REGIONALE - TUTTI

13. Prof. Di Giulio
CENSIMENTO GSDP 2012
PREVALENZA REGIONALE nel 2012
Cens-DP 1 1 5 22 11 37 18 4 1 12 16 1 5 14 13 18 6 10 15
Tutti 9 1 6 25 16 51 44 9 9 29 26 7 22 16 149 24 14 19 77
% 11 100 83 88 69 73 41 44 11 41 62 14 23 88 9 75 43 53 19

14. Registro Dialisi Lazio Dati 2012 Tariffe dialisi 2013
Tipo di dialisi N. % N. % 2012 %TARIFFA COSTO DIALISI Costo / paziente
Emodialisi in acetato o in bicarbonato 251 5,3 € 154,94 € 6.066.831 € 24.171
Emodialisi in acetato o in bicarbonato ad assistenza limitata 10 0,2 € 129,11 € 201.412 € 20.141
Emodialisi in acetato o in bicarbonato domiciliare 4 0,1 € 103,29 € 64.453 € 16.113
Emodialisi in bicarbonato e membrane molto biocompatibili 3218 67,4 € 165,27 € 82.966.862 € 25.782
Emodiafiltrazione 512 10,7 € 232,41 € 18.563.052 € 36.256
Altra Emodiafiltrazione 385 8,1 € 258,23 € 15.509.294 € 40.284
Emodiafiltrazione ad assistenza limitata 1
Emofiltrazione 10 0,2 € 258,23 € 402.839 € 40.284
Emodialisi - Emofiltrazione (PFD) 13 0,3 € 206,58 € 418.944 € 32.226
Dialisi Peritoneale Automatizzata (APD) 233 4,9 € 54,74 € 4.655.363 € 19.980
Dialisi Peritoneale Continua (CAPD) 139 2,9 € 46,48 € 2.358.163 € 16.965
TOTALE € 4.776 € 131.207.212
costo medio / paziente € 27.472,20
risparmio da raddoppio DP -€ 2.577.423

17. Age Group (yr) Life Expectancy Compared with
Age-Matched General Population
(%)
65–69 22.4
70–74 23.7
75–79 25.7
80–84 28.8
≥85 44.2
Renal Replacement Therapy in the Elderly Population
Joseph R. Berger and S. Susan HedayatiClin J Am Soc Nephrol. Jun 2012; 7(6): 1039–1046
Percentage of remaining life expectancy for each age group with
ESRD compared to the age-matched general population
U.S. Renal Data System : USRDS 2007 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End Stage Renal Disease in
the United States, Bethesda, MD, National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease,
2007.

18. 0.000.250.500.751.00
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
mesi dall’inizio della dialisi
Probabilità di sopravvivenza in dialisi per classe di età. Lazio
<65anni
65-74anni
75-84anni
85+anni
Età 10 anni mediana
<65 58,5% n.v.
65-74 31,9% 62 mesi
75-84 21,4% 38 mesi
85+ 17,6% 25 mesi
Prof. Di Giulio

19. 0.000.250.500.751.00
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
mesi dall’inizio della dialisi
Probabilità di sopravvivenza in dialisi, per referral
Early, sopravvivenza mediana: 72 mesi
Late, sopravvivenza mediana: 70 mesi
Lazio
Prof. Di Giulio

20. 0.000.250.500.751.00
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
mesi dall’inizio della dialisi
Probabilità di sopravvivenza in dialisi per presenza di diabete
Diabete NO, sopravvivenza mediana: 78 mesi
Diabete SI: sopravvivenza mediana: 51 mesi
Lazio
Prof. Di Giulio

21. HR IC 95% p
<65 anni 1.00 -
65-74 anni 1.72 1.56 - 1.89 0.00
75-84 anni 2.44 2.22 - 2.69 0.00
85+ anni 3.02 2.63 - 3.46 0.00
donne 0.84 0.78 - 0.90 0.00
non autosufficiente 1.58 1.47 - 1.70 0.00
late referral 0.95 0.88 - 1.03 0.22
catetere 1.42 1.32 - 1.52 0.00
ematocrito 0.98 0.97 - 0.99 0.00
albuminemia 0.85 0.80 - 0.91 0.00
creatininemia 0.98 0.96 - 1.00 0.02
calcemia 0.98 0.94 - 1.02 0.40
fosforemia 1.02 0.99 - 1.05 0.14
diabete 1.18 1.10 - 1.27 0.00
ipertensione 0.81 0.76 - 0.87 0.00
cardiopatia ischemica 1.26 1.16 - 1.36 0.00
vasculopatia periferica 1.23 1.14 - 1.34 0.00
malattie cerebrovascolari 1.11 1.01 - 1.21 0.02
scompenso cardiaco 1.10 0.99 - 1.21 0.07
BPCO 1.10 1.00 - 1.21 0.06
neoplasia 1.20 1.06 - 1.36 0.00
epatopatia cronica 1.33 1.12 - 1.57 0.00
Fattori associati alla sopravvivenza in dialisi
Lazio
Prof. Di Giulio

22. Prof. Di Giulio
The number of geriatric patients on dialysis is increasing.
Recent studies have questioned the effect of dialysis on quality of life in elderly patients
with severe comorbidity and showed limited survival in this specific patient group.
Therefore, the decision whether or not to start dialysis may be a difficult one for both
the clinician and patient.
Risk scores can be of help in facilitating shared decision making, but not as a tool to withhold
dialysis.
However, in the elderly patient with severe comorbidity, conservative care can sometimes
be a reasonable alternative to dialysis.
In the process of shared decision making, a balance should be pursued between
life expectancy and quality of life.
.
Kooman JP. Renal replacement therapy in geriatric end-stage renal disease patients:
a clinical approach. Blood Purif. 2012;3(1-3):171-6

23. Couchoud C. Clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-
stage renal disease Nephrol. Dial. Transplant. (2009) 24 (5): 1553-1561.
The overall 6-month mortality was 19%.
Age was not associated with early mortality.
Nine risk factors were selected and points assigned for the score were as follows:
body mass index <18.5 kg/m2 (2 points),
diabetes (1),
congestive heart failure stages III to IV (2),
peripheral vascular disease stages III to IV (2),
dysrhythmia (1),
active malignancy (1),
severe behavioural disorder (2),
total dependency for transfers (3)
and unplanned dialysis (2).
The median score was 2.
Mortality rates ranged from 8% in the lowest risk group (0 point) to 70% in the
highest risk group (> or =9 points) and 17% in the median group (2 points).
Seventeen percent of all deaths occurred after withdrawal from dialysis, ranging
from 0% for a score of 0-1 to 15% for a score of 7 or higher.
Prof. Di Giulio

24. Distribution (mean frequency from five imputed datasets; multiple imputation for missing
data) of patients in the validation sample, by score strata, according to vital status and
whether or not they were withdrawn from dialysis within 6 months after starting dialysis.
Couchoud C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24:1553-
1561
© The Author [2008]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights
reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org
Prof. Di Giulio

25. Mean survival (from five imputed datasets; multiple imputation for missing data) by point
score groups in the training sample and the validation sample.
Couchoud C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24:1553-
1561
© The Author [2008]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights
reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org
Prof. Di Giulio

26. 0.500.600.700.800.901.00
0 3 6 9 12
mesi dall’inizio della dialisi
Probabilità di sopravvivenza (1° anno) in dialisi per classe di età
<65anni
65-74anni
75-84anni
85+anni
12 mesi6 mesiEtà
71,8%85,9%85+
79,6%88,7%75-84
86,1%92,7%65-74
93,7%96,5%<65
Lazio
Prof. Di Giulio

27. 2.8
3.9
6.8 7.1
19.5
35.5
13.6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<35 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+
classe di età
tassox100personeindialisi
tasso di mortalità medio = 14,5
Tasso di mortalità per classe di età per 100 persone in dialisi nel 2012
Probabilità di mortalità tra persone
con 85 o più anni nella popolazione
generale dei residenti nel Lazio:
15,8% (ISTAT 2012)
Lazio
Prof. Di Giulio

28. 0.800.850.900.951.00
0 3 6 9 12
mesi dall’inizio della dialisi
Probabilità di sopravvivenza in dialisi (1° anno) per referral
Early: 87,5%
Late: 81,8%
Lazio
Prof. Di Giulio

29. 0.800.850.900.951.00
0 3 6 9 12
mesi dall’inizio della dialisi
Probabilità di sopravvivenza in dialisi (1° anno) per diabete
Diabete NO: 87,3%
Diabete SI: 84,7%
Lazio
Prof. Di Giulio

30. HR IC 95% p
<65 anni 1.00 -
65-74 anni 1.43 1.19 - 1.73 0.00
75-84 anni 2.00 1.67 - 2.39 0.00
85+ anni 2.38 1.89 - 3.01 0.00
donne 0.78 0.69 - 0.88 0.00
non autosufficiente 2.11 1.84 - 2.42 0.00
late referral 1.08 0.94 - 1.23 0.26
catetere 1.90 1.68 - 2.16 0.00
ematocrito 0.95 0.94 - 0.96 0.00
albuminemia 0.70 0.63 - 0.78 0.00
creatininemia 0.96 0.94 - 0.99 0.02
calcemia 0.98 0.91 - 1.05 0.62
fosforemia 0.98 0.93 - 1.02 0.28
diabete 0.78 0.63 - 0.98 0.03
ipertensione 0.63 0.56 - 0.71 0.00
cardiopatia ischemica 1.18 1.03 - 1.36 0.02
vasculopatia periferica 1.27 1.10 - 1.47 0.00
malattie cerebrovascolari 1.06 0.92 - 1.23 0.42
scompenso cardiaco 0.87 0.73 - 1.03 0.10
BPCO 0.97 0.82 - 1.15 0.73
neoplasia 1.28 1.06 - 1.54 0.01
epatopatia cronica 1.41 1.09 - 1.84 0.01
Fattori associati alla sopravvivenza nel 1° anno di dialisi
Lazio
Prof. Di Giulio

31. Prof. Di Giulio
Marco Formica et al . . G Ital Nefrol. 2014 Mar-Apr;31(2)
La scelta dell’avvio del trattamento sostitutivo (o la sua sospensione
una volta avviato)
 automatismo” per cui chiunque raggiunge lo stadio di uremia
terminale
 senza particolari attenzioni
A)all’effettiva prognosi
b) l’età media dei soggetti in dialisi
 comorbidità che ne condizionano seriamente la sopravvivenza e la
qualità di vita.
 programma di terapia dietetica fortemente ipoproteica può
rappresentare una valida alternativa,
 i fattori che concorrono non solo alla sopravvivenza ma anche alla
qualità della vita del soggetto interessato

32. Prof. Di Giulio
Marco Formica et al . . G Ital Nefrol. 2014 Mar-Apr;31(2)
In sostanza la scelta di avviare il trattamento sostitutivo dialitico in un
paziente, soprattutto se anziano, oggi ci sembra che vada considerata
pesando in modo adeguato tutti i fattori che concorrono non solo alla
sopravvivenza ma anche alla qualità della vita del soggetto
interessato
Per questo sarebbe utile allestire corsi formativi “ad hoc” che coinvolgano medici,
infermieri, operatori sanitari e tecnici delle strutture di Nefrologia e Dialisi, e che
considerino non solo le attività in ospedale ma anche (e preferenzialmente) a
domicilio dei pazienti.

33. Prof. Di Giulio

34. Prof. Di Giulio

35. HD
TX
Prof. Di Giulio

36. Prof. Di Giulio

37. Prof. Di Giulio

38. Prof. Di Giulio

39. Prof. Di Giulio

40. Tempo di attesa medio in
dialisi per il trapianto di
rene nel Lazio :
trapiantati nel 2013
(n. 128)
Residenti del Lazio n. 103 Tempo
Medio pre-Tx 885 gg. = 2,4 anni
Residenti Non Lazio n. 25 Tempo
Medio pre-Tx 747 gg = 2,1 anni
Prof. Di Giulio

41. Prof. Di Giulio

42. Prof. Di Giulio

43. 27. 834
20. 024
47.858
Prof. Di Giulio

44. Prof. Di Giulio

45. Tempo di attesa medio in dialisi per il trapianto di
rene nel Lazio :
trapiantati nel 2013 (n. 128)
Residenti del Lazio n. 103 Tempo Medio pre-Tx 885 gg. = 2,4 anni
Residenti Non Lazio n. 25 Tempo Medio pre-Tx 747 gg = 2,1 anni
Prof. D. Adorno Dr . M.Valeri
Prof. Di Giulio

46. Tempo di attesa per trapiantare
tutti i dializzati
iscritti in lista di attesa : 5,6 anni
Prof. Di Giulio

47. Prof. Di Giulio

48. N.pazienti anno n.anni risparmio da trapianto
833 2013
655 2014
488 2015 2 € 23.341.246
330 2016 3 € 15.814.948
183 2017 4 € 8.740.227
44 2018 5 € 2.089.989
1 2019 6 € 47.858
RISPARMIO
CUMULATIVO € 50.034.268
MAGGIORI COSTI DELLA DIALISI PER I PAZIENTI RIMASTI IN LISTA D’ATTESA :
TASSO DI TRAPIANTI = 128 / ANNO, MORTALITA’ ANNUA IN LISTA 6%

49. Prof. Di Giulio