• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Poraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymas
 

Poraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymas

on

  • 1,240 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,240
Views on SlideShare
1,240
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
5
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via SlideShare as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Poraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymas Poraktinės arterijos sužalojimai lūžus raktikauliui: Chirurginis gydymas Document Transcript

    • Poraktinës arterijos suþalojimai lûþus raktikauliui 27 ISSN 1392–0995, ISSN 1648–9942 (online) LIETUVOS CHIRURGIJA Reti atvejai Lithuanian Surgery 2005, 3(1), p. 27–30 Poraktinës arterijos suþalojimai lûþus raktikauliui Subclavian artery lesions due to clavicular fracture Povilas Pauliukas Vilniaus universiteto Neuroangiochirurgijos centras, Vilniaus greitosios pagalbos universitetinës ligoninës Angiochirurgijos skyrius, Ðiltnamiø g. 29, LT-04130 Vilnius El. paðtas: povilas.pauliukas@mf.vu.lt Vilnius University Center of Neurovascular Surgery, Vilnius University Emergency Hospital, Department of Vascular Surgery, Ðiltnamiø str. 29, LT-04130, Vilnius, Lithuania E-mail: povilas.pauliukas@mf.vu.lt Ávadas / tikslas Poraktiniø arterijø suþalojimai lûþus raktikauliui nëra daþni. Apraðomi du skirtingi klinikiniai atvejai, jø ypatumai, teikiamos rekomendacijos, kaip turi bûti gydomi ir operuojami ðie ligoniai. Pirmas atvejis Ligonis tris kartus operuotas VMUL Angiochirurgijos centre dël besikartojanèios kairës poraktinës arterijos trombozës. Du kartus buvo atlikta trombektomija Fogarty kateteriu, o treèià kartà á poraktinæ arterijà ástatytas stentas, po to poraktinë arterija visiðkai uþsikimðo, pasireiðkë kritinë kairës rankos iðemija ir ligonis skubiai perkeltas á VGPUL Angio- chirurgijos skyriø, kuriame atlikta skubi operacija. Rooso metodika paðalintas pirmas ðonkaulis, naudojant kauliná transp- lantatà ir metalinæ plokðtelæ atlikta raktikaulio osteosintezë, suformuota autovenos jungtis ið kairës bendrosios miego arterijos á kairæ þastinë arterijà. Pooperacinis laikotarpis sklandus. Po 4 metø raktikaulis gerai suaugæs, rankos kraujo- taka normali. Pacientas dirba fiziná darbà. Antras atvejis Apraðoma dël raktikaulio lûþimo ir jo osteomielito susidariusi mikozinë poraktinës arterijos pseudoaneurizma. Ji buvo sëkmingai paðalinta chirurginiu bûdu, iðsaugota slankstelinë arterija ir atkurta normali rankos kraujotaka. Iðvados Poraktinës arterijos paþeidimø pobûdis abiem atvejais skirtingas. Pirmuoju atveju poraktinës arterijos trombozës prie- þastis buvo jos suspaudimas tarp dviejø kaulø: raktikaulio pseudoartrozës gumbo ir pirmo ðonkaulio. Tokiais atvejais reikia ðalinti vienà ið kauliniø struktûrø – raktikaulá arba pirmà ðonkaulá, ir paskui rekonstruoti poraktinæ arterijà. Antru atveju supûliavæ osteomielitiniai raktikaulio lûþgaliai buvo rezekuoti, iðsaugota poraktinës arterijos pradinë dalis su slanksteline arterija ir kitomis jos ðakomis. Reikðminiai þodþiai: poraktinës arterijos suþalojimai, raktikaulio lûþimas
    • 28 P. Pauliukas Background/objective Subclavian artery lesions complicating a clavicular fracture are not frequent, that’s why even vascular surgeons make tactical mistakes while operating on them as described in the first clinical case. The author presents two different cases from his personal experience, analyzes their peculiarities and gives recommendations how to treat and operate on these lesions. First case A 33-year-old male was three times operated on at Vilnius City University Hospital Vascular Surgery Center for recur- rent thrombosis of the left subclavian artery: two times thrombectomy with the Fogarty catheter was performed, and during the third procedure the intraarterial stent was introduced into the subclavian artery. Soon after the insertion of the stent, the subclavian artery thrombosed from the aorta up to the axillary fossa, occluding all the subclavian artery branches, including the vertebral artery, and eliminating collateral circulation to the hand. Critical ischemia of the hand developed and the patient was transferred to the Vilnius University Emergency Hospital Vascular Surgery Department. An emergency operation was performed: the left first rib was resected through the axilla using the Roos technique, the clavicle pseudoarthrosis was resected and osteosynthesis of the clavicle using a bone transplant and a metallic plate was performed and then an autologous vein shunt from the common left carotid artery to the brachial artery was created. The postoperative period was uneventful. After 4 years the patient is healthy with a good reunion of the clavicle and normal left hand circulation. Second case The subclavian artery mycotic pseudoaneurysm caused by the fractured left clavicle was surgically eliminated preser- ving the vertebral artery and restoring the blood flow to the hand by a carotico-axillary autovenous shunt. Conclusions Both clinical cases differ, different were also the lesions of the subclavian artery. In the first case the cause of subclavian artery thrombosis was its compression between two bones: the callus of the clavicle pseudoarthrosis and the first rib. A misunderstanding of the ethiology of the subclavian artery thrombosis led to ineffective palliative procedures instead of eliminating one blade of the bone scissors: the first rib or the clavicle. There were no tactical mistakes made in the second case. Purulent osteomyelitic ends of the fractured clavicle were resected. The proximal part of the subclavian artery with all its branches including the vertebral artery was preserved. Keywords: subclavian artery lesions, clavicular fracture Ávadas Pirmas klinikinis atvejis Poraktiniø arterijø suþalojimai lûþus raktikauliui pa- 33 metø vyras prieð 12 metø susilauþë kairá raktikau- sitaiko gana retai, todël net angiochirurgai padaro lá. Raktikaulis kelis kartus operuotas, áskaitant ir kau- taktiniø klaidø gydydami ðiuos suþalojimus. Daþ- lo transplantacijà fiksuojant plokðtele. Dël raktikau- niausi poraktinës arterijos paþeidimai yra ûminë jos lio osteomielito metalinë plokðtelë paðalinta, raktikaulis trombozë, lëtinë jos trombozë (uþakimas) dël suspau- nesuaugo, raktikaulio viduriniame treèdalyje liko pseu- dimo tarp raktikaulio ir pirmo ðonkaulio, aneuriz- doartrozë. Susidarë storas kaulinis gumbas, kuris spau- ma ar pseudoaneurizma, mikroembolizacija ið aneu- dë poraktinæ arterijà. Ðis arterija uþsikimðo ir ligonis rizmos á rankos arterijas [1]. Straipsnyje teikiami du buvo skubiai operuotas Vilniaus miesto universiteti- skirtingi poraktinës arterijos paþeidimo atvejai, nag- nës ligoninës Angiochirurgijos centre: atlikta kairës rinëjama ðiø paþeidimø etiopatogenezë ir chirurgi- poraktinës arterijos trombektomija Fogarty kateteriu nio gydymo taktika. per þastinæ arterijà. Rankos kraujotaka atsitaisë, taèiau
    • Poraktinës arterijos suþalojimai lûþus raktikauliui 29 1 pav. Raktikaulio pooperacinë rentgenograma: 1 – stento proksima- linis galas, 2 – stento distalinis galas, 3 – stentas uþsikimðusioje porak- tinëje arterijoje, 4 – pirmo ðonkaulio bigë prie stuburo, 5 – antras ðonkaulis, 6 – raktikaulá sutvirtinanti metalinë plokðtelë 2 pav. Aortos lanko ir jos ðakø angiograma praëjus 4 metams po operacijos: 1 – stentas uþsikimðusioje poraktinëje arterijoje, 2 – meta- linë plokðtelë, sutvirtinanti raktikaulá, 3 – kairë bendroji miego arteri- po dviejø savaièiø kairë poraktinë arterija vël uþako. Pa- ja, 4 – proksimalinë autoveninio nuosruvio jungtis, 5 – autoveninis kartota tokia pati trombektomija Fogarty kateteriu. Ðákart nuosruvis, 6 – distalinë autoveninio nuosruvio jungtis, 7 – paþastinë arterija uþsikimðo po dviejø dienø. Tada nutarta porak- arterija, 8 – vieta, kur turëtø bûti kairës poraktinës arterijos þiotys (arterija uþsikimðusi) tinæ arterijà stentuoti ir á jà ákiðtas stentas su metaliniu tinkleliu (1 pav.). Jis ið karto uþsikimðo ir kadangi buvo per giliai ástatytas (uþvërë slankstelinës arterijos þiotis ir buvo per ilgas – tæsësi iki paþastinës arterijos), uþsikimðo vo atlikta raktikaulio osteosintezë metaline plokðtele, ir visa poraktinë arterija nuo pat aortos lanko iki paþasti- taèiau dël raktikaulio osteomielito ir þaizdos supûlia- nës arterijos, visos poraktinës arterijos ðakos, dël to nebe- vimo po 1 mënesio plokðtelë buvo paðalinta. Po kiek liko kolateralinës kraujotakos á kairæ rankà ir pasireiðkë laiko raktikaulio lûþio vietoje atsirado pulsuojantis tu- kritinë rankos iðemija. Ligonis skubiai perveþtas á Vil- moras. Jis vis didëjo, iðkilo á kaklà ir nusidriekë þe- niaus greitosios pagalbos universitetinæ ligoninæ ir skubiai miau raktikaulio. Tumoras buvo vyro kumðèio dydþio, operuotas. Rooso metodika per paþastá paðalintas kairy- virð jo oda pradëjo ruduoti, o vëliau tapo negyvybin- sis pirmas ðonkaulis, po to rezekuota pseudoartrozës ga. Ligonis konsultuotas Panevëþio ligoninës Angio- paþeista raktikaulio dalis ir atlikta kaulo transplantacija chirurgijos skyriuje ir skubiai nusiøstas á Vilniaus grei- ið klubakaulio á raktikaulio defektà, raktikaulis sutvirtin- tosios pagalbos universitetinæ ligoninæ. Èia skubiai tas metaline plokðtele. Tada kojos didþiosios poodinës atliktas dvigubas kraujagysliø skenavimas ir angiogra- venos gabaliuku padarytas nuosruvis ið kairës bendrosios finis tyrimas. Jie parodë esant didþiulæ kairës porakti- miego arterijos á kairæ þastinæ arterijà. Abu plaðtakos pul- nës arterijos pseudoaneurizmà, kurios didþioji dalis sai ir rankos kraujotaka atsitaisë. Pooperacinë eiga sklan- buvo pilna kreðuliø, angiogramoje buvo matomas tik di. Iðraðytas esant normaliai rankos kraujotakai. Po ket- neuþsikimðæs aneurizmos spindis (3 pav). Be to, ligo- veriø metø raktikaulis visiðkai suaugæs, kairës rankos niui buvo gana ryðki kairës rankos periferinë parezë kraujotaka normali, pacientas dirba fiziná darbà (2 pav.). dël aneurizmos maiðo spaudimo á peties nerviná rez- giná. Ligonis skubos tvarka operuotas: atlikus kairæ ðo- Antras klinikinis atvejis ninæ torakotomijà, 3-iame tarpðonkauliniame tarpe 36 metø vyras prieð 8 mënesius griuvo su mopedu ir uþspausta kairë poraktinë arterija prie aortos lanko, ir susilauþë kairájá raktikaulá. Rokiðkio ligoninëje jam bu- paþastinë arterija. Tada atvertas aneurizmos maiðas virð
    • 30 P. Pauliukas darë kaulines þnyples, kurios traiðkë poraktinæ arteri- jà. Dël ðios prieþasties ji ir trombovosi. Aiðku, kad vien trombektomija ið poraktinës arterijos negalëjo bû- ti sëkminga. Arterija vël uþsikimðo. Nesuprantant trombozës etiopatogenezës, vël atlikta lygiai tokia pati trombektomija Fogarty kateteriu, taèiau poraktinë arte- rija po dviejø dienø trombavosi. Treèià kartà atlikus trombektomijà á poraktinæ arterijà buvo ástatytas stentas tikintis, kad jis neleis uþsikimðti arterijai. Taèiau naivu matyti, kad metalinis tinklelis atlaikys kauliniø þnypliø jëgà, taigi arterija vël trombavosi. Apskritai reikia pasa- kyti, kad poraktinei arterijai stentas netinka, nes já su- traiðko kaulinës þnyplës ir jis uþsikemða [1, 2]. Be to, 3 pav. Kairës poraktinës arterijos angiograma prieð operacijà: 1 – ligoniui padaryta ir didelë þala, nes ákiðtas per giliai sten- poraktinës arterijos proksimalinis galas, 2 – slankstelinë arterija, 3 – tas uþkimðo visas poraktinës arterijos ðakas, áskaitant paþastinë arterija, 4 – neuþsikimðusis pseudoaneurizmos spindis, slankstelinæ arterijà, dël to trombavosi poraktinë arterija kuriame cirkuliuoja kraujas nuo pat aortos iki paþasties, kairë ranka prarado kolate- ralinæ kraujotakà per poraktinës ir paþastinës arterijos ða- kas ir tapo kritiðkai iðeminë (1 ir 2 pav. matome stentà raktikaulio. Poraktinë arterija buvo plyðusi distaliau uþsikimðusioje poraktinëje arterijoje). ðonkaulinio kaklo kamieno, todël ið proksimalinio jos Aiðkiai suprantant poraktinës arterijos trombo- galo intensyviai kraujavo (ið slankstelinës arterijos ir zës etiopatogenezæ ir situacijà trombavusis stentui po- kitø poraktinës arterijos ðakø) nors poraktinë arterija raktinëje arterijoje, Vilniaus greitosios pagalbos uni- buvo uþspausta prie aortos. Uþriðtas ir uþsiûtas pro- versitetinëje ligoninëje buvo priimtas sprendimas ksimalinis poraktinës arterijos galas tuoj proksimaliau Rooso metodika per paþastá paðalinti pirmà ðonkaulá, jos plyðimo, uþriðta paþastinë arterija, nuimtas spaus- paskui, rezekavus pseudoartrozës paþeistà raktikaulio tukas nuo poraktinës arterijos prie aortos, uþsiûtas to- dalá, atlikti jo plastikà kauliniu transplantatu, paimtu rakotominis pjûvis, rezekuoti supûliavæ raktikaulio lûþ- ið klubakaulio, ir raktikaulá fiksuoti metaline plokðtele, galiai, ið aneurizmos maiðo paðalinti kreðuliai ir pûliai. o vëliau atlikti autoveniná nuosruvá ið kairës bendrosios Kojos didþiosios poodinës venos gabaliuku padarytas miego arterijos á kairæ þastinë arterijà. Visa tai atlikta nuosruvis ið kairës bendrosios miego arterijos á kairæ vienos operacijos metu. Paðalinus pirmà ðonkaulá buvo paþastinæ arterijà. Á supraklavikuliná pjûvá ákiðtas ka- padarytas pakankamas tarpas tarp raktikaulio ir antro teteris, o á infraklavikuliná pjûvá – drenas nuolatiniam ðonkaulio, kad raktikaulis negalëtø spausti autoveninës aneurizmos maiðo plovimui chlorheksidino tirpalu. jungties, einanèios ið kairës bendrosios miego arterijos Aneurizmos maiðas ir pjûvis paþastyje sugijo antriniu á kairæ þastinæ arterijà per ðá tarpà (2 pav.). Atkurta nor- bûdu, o torakotominis pjûvis – pirminiu bûdu. Ge- mali rankos kraujotaka ir iðsaugotas rekonstruotas kai- ros bendrosios bûklës ligonis iðsiøstas reabilitaciniam rysis raktikaulis. Pirmame paveiksle matome visiðkai su- gydymui dël kairës rankos parezës, kuri jau ligoninë- augusá kairá raktikaulá su dar nepaðalinta metaline je pradëjo maþëti. Po 6 mënesiø kairës rankos parezës plokðtele, o jà jau reikia ðalinti. Taip pat matomas in- reiðkiniai iðnyko, rankos kraujotaka normali. traarterinio stento metalinis tinklelis. Matyti, kad nëra pirmo ðonkaulio (rodyklë nukreipta á jo bigæ ties Diskusija slankstelio skersine atauga). Antrame paveiksle mato- Pirmu atveju dël raktikaulio ásisenëjusios pseudoar- me angiografiná vaizdà autoveninio nuosruvio, einan- trozës ir didelio kaulinio gumbo jos srityje poraktinë èio ið kairës bendrosios miego arterijos á kairæ þastinæ arterija buvo nuolat spaudþiama tarp ðio gumbo ir arterijà, praëjus 4 metams po operacijos. Angiogra- pirmo ðonkaulio. Raktikaulis ir pirmas ðonkaulis su- moje matyti, kad kairë poraktinë arterija uþsikimðusi
    • Poraktinës arterijos suþalojimai lûþus raktikauliui 31 4 pav. Raktikaulio rentgenograma prieð operacijà. Rodyklës rodo 5 pav. Bendrosios miego arterijos ir þastinës arterijos nuosruvio aðtrius, osteomielito aptirpdytus raktikaulio lûþgalius su dideliu tar- angiograma: 1 – kairë bendroji miego arterija, 2 – proksimalinë pu tarp jø autoveninio nuosruvio jungtis, 3 – autoveninis nuosruvis, 4 – dista- linë autoveninio nuosruvio jungtis su paþastine arterija nuo pat aortos, uþsikimðusios ir visos jos ðakos, áskai- tant slankstelinæ arterijà, taip pat matomas intraarte- suþalota raktikaulio lûþgaliø ir nebûtinai lûþimo me- rinis stentas ir raktikaulio metalinë plokðtelë. tu. Aðtrûs lûþgaliai (4 pav.) galëjo pradurti arterijà Apibendrinant pirmàjá atvejá reikia pasakyti, kad judinant rankà. Poraktinës arterijos pseudoaneurizmø esant raktikaulio pseudoartrozei, susidaræs kaulinis susidarymas dël raktikaulio lûþgaliø traumavimo yra gumbas susiaurina tarpà tarp pirmo ðonkaulio ir rak- apraðytas literatûroje [6]. Raktikaulio lûþgaliams pa- tikaulio, susidaro krûtininës angos (angl. thoracic out- þeidus poraktinæ arterijà, ligonis gali mirtinai nukrau- let) sindromas, poraktinë arterija, o daþnai ir vena bei juoti [7]. Labai svarbu, kad bendrieji chirurgai diag- peties nervinis rezginys yra spaudþiami tarp dviejø kau- nozavo poraktinës arterijos aneurizmà ir skubiai lø, dël to arterija gali uþsikimðti arba susidaryti jos pasiuntë ligoná angiochirurgams á Panevëþá, ið ten jis aneurizma, o jos kreðuliai uþkimðti rankos arterijas. nedelsiant atveþtas á Vilniaus greitosios pagalbos uni- Dël nuolatinio traumavimo taip pat gali uþsikimðti versitetinës ligoninës Angiochirurgijos skyriø. Tokia poraktinë vena, pasireikðti peties nervinio rezginio paþei- didþiulë poraktinës arterijos pseudoaneurizma, suke- dimas ir rankos parezë [3]. Esant krûtininës angos sin- lianti net odos nekrozæ ir kraujuojanti dar prieð prade- dromui, paprastai ðalinamas pirmas ðonkaulis, tokiu dant ligoná operuoti yra labai grësminga, nes gali pra- bûdu galima iðsaugoti raktikaulá. Taèiau jeigu rakti- sidëti ûminë rankos iðemija, o nukraujavusá ligoná iðtikti kaulio sugijimo tikimybë abejotina, galima ðalinti ir mirtis [1, 4, 7]. Pseudoaneurizma buvo mikozinë (pû- raktikaulá. Dël to rankos funkcija nukenèia labai maþai linë) dël raktikaulio lûþgaliø osteomielito. Ið aneuriz- [1, 4]. Poraktinë arterija rekonstruojama atsiþvelgiant á mos maiðo turinio iðaugo Staphylococcus epidermidis, at- jos paþeidimo pobûdá pagal kraujagysliø chirurgijos tai- sparus daugumai antibiotikø, ligonis ilgai karðèiavo. sykles. Kadangi pirmu klinikiniu atveju poraktinë ar- Gydytas vankomicinu, ir temperatûra nukrito. Þaiz- terija buvo uþsikimðusi iki pat aortos, buvo galimas tik dos paþastyje ir virð raktikaulio iðsivalë ir sugijo. Ka- bendrosios miego ir þastinës arterijø nuosruvis auto- dangi raktikaulio lûþgaliai buvo paþeisti osteomielito, vena. Tai ir buvo padaryta. aptirpæ, tarp jø galø didelis atstumas, tai ðiuo atveju Antru atveju poraktinë arterija galëjo bûti suþa- buvo tikslingiausia ðalinti infekuotus raktikaulio lûþ- lota traumos metu raktikaulio lûþgaliø arba paþeista galius, tokiu bûdu paðalinant krûtininës angos sindro- sraigto atliekant raktikaulio osteosintezæ plokðtele, o mà, likviduoti poraktinës arterijos pseudoaneurizmà ir tokiø atvejø apraðyta literatûroje [5]. Turint omenyje atlikti autoveniná nuosruvá ið bendrosios miego arteri- didþiulá poraktinës arterijos defektà, greièiausiai ji buvo jos á paþastinæ arterijà. Tai ir buvo padaryta (5 pav.).
    • 32 P. Pauliukas maliná poraktinës arterijos galà, iðsaugant visas jos ða- kas ir svarbiausià ið jø – slankstelinæ arterijà (6 pav.). Iðvados Abu klinikiniai atvejai skirtingi, skirtingas ir porakti- nës arterijos paþeidimø pobûdis. Pirmuoju atveju po- raktinës arterijos trombozës prieþastis buvo jos suspau- dimas tarp dviejø kaulø: raktikaulio pseudoartrozës 6 pav. Kairës poraktinës gumbo ir pirmo ðonkaulio, todël visi angiochirurgø arterijos bigës angiogra- veiksmai Vilniaus miesto universitetinës ligoninës An- ma: 1 – uþriðtas ir uþsiû- giochirurgijos centre buvo nelogiðki ir neveiksmingi, tas poraktinës arterijos praplyðæs galas; iðsaugo- dar labiau sukomplikavo padëtá. Reikëjo ðalinti vienà ta truncus costocervicalis, a. ið kauliniø struktûrø – raktikaulá arba pirmà ðonkau- thoracica interna, truncus lá, ir po to rekonstruoti poraktinæ arterijà. Vilniaus thyreocervicalis ir svar- greitosios pagalbos universitetinëje ligoninëje ligonis biausia; 2 – a. vertebralis buvo gydytas etiopatogeneziðkai: paðalintas pirmas ðonkaulis, ðitaip likviduotos kaulinës þnyplës, spau- dþianèios arterijà, rekonstruotas raktikaulis ir atkurta Torakotominis pjûvis buvo bûtinas, siekiant uþsitik- kairës rankos kraujotaka. rinti proksimalinio poraktinës arterijos galo kontrolæ, Antru atveju taktiniø klaidø nebuvo padaryta, nes supûliavusio poraktinës arterijos galo aneurizmos ligonis buvo operuotas optimaliai, pagal visuotinai maiðe buvo galima ir nesuimti, tad nepavyktø jos per- priimtas kraujagysliø chirurgijos taisykles. Supûlia- riðti, tokiu atveju ligonis bûtø mirtinai nukraujavæs væ, osteomielito aptirpdyti raktikaulio lûþgaliai buvo ant operacinio stalo. Uþspaudus poraktinæ arterijà prie rezekuoti, iðsaugota poraktinës arterijos pradinë dalis aortos, buvo sumaþintas kraujavimas atvërus aneuriz- su slanksteline arterija ir kitomis jos ðakomis. Atkurta mos maiðà, pavyko suimti ir uþriðti bei uþsiûti proksi- normali rankos kraujotaka. LITERATÛRA 1. Garnier D, Chevalier J, Ducasse E, Modine T, Espagne P, 4. Natali J, Maraval M, Kieffer E, Petrovic P. Fractures of the Puppinck P. Complications arterielles du syndrome du defile clavicle and injuries of the subclavian artery. Report of 10 cases. J Cardiovasc Surg (Torino) 1975; 16 (5): 541–547. thoraco-brachial et pseudoartrose de clavicule: a propos de trois 5. Shackford SR, Connolly JF. Taming of the screw: a case patients. J Mal Vasc 2003; 28 (2): 79–84. report and literature review of limb-threatening complications 2. Phipp LH, Scott DJ, Kessel D, Robertson I. Subclavian after plate osteosynthesis of a clavicular nonunion. J Trauma stents and stent grafts: cause of concern. J Endovasc Surg 1999; 2003; 55 (5): 840–843. 6 (3): 223–226. 6. Serrano JA, Rodriquez P, Castro L, Serrano P, Carpintero 3. Hansky B, Murray E, Minami K, Korfer R. Delayed P. Acute subclavian artery pseudoaneurysm after closed fracture brachial plexus paralysis due to subclavian pseudoaneurysm of the clavicle. Acta Orthop Belg 2003; 69 (6): 555–557. 7. Kendal KM, Burton JH, Cushing B. Fatal subclavian arte- after clavicular fracture. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7 (9): ry transection from isolated clavicle fracture. J Trauma 2000; 48 497–498. (2): 316–318. Gauta: 2004 11 12 Priimta spaudai: 2005 02 12