1. Genética y Salud Pública
Foro del Departamento de Ciencias de la
Salud
Universidad Nacional de La Matanza
4 de abril, 2013
Dr. Víctor B. Penchaszadeh
Profesor, Depto de Ciencias de la Salud,
Universidad Nacional de La Matanza
Experto en Genética Humana, Organización Mundial de la Salud
Presidente, Red Latinnoamericana y del Caribe de Bioética UNESCO
victorpenchas@gmail.com
2. Todas las características humanas
está influídas por factores
genéticos y ambientales
Red compleja de causalidad, con múltiples
interacciones a lo largo del tiempo entre:
• Determinantes socioeconómicos: clase
social, educación, inserción laboral,
inequidades económicas
• Factores psicosociales y ambientales:
dinámica familiar y crianza, tabaco,
actividad física, dieta, atención de salud
• Genes: que influencian rasgos de conducta y
morbilidad
3. Desarrollos en el campo de la
salud de los últimos 50 años
• Control de las enfermedades infecciosas y
nutricionales (?)
• Disminución de la mortalidad infantil y aumento
de la expectativa de vida
• Enfermedades crónicas no-transmisibles como
problema de salud pública
• Conciencia de la determinación social de la salud
• Desarrollo de tecnologías diagnósticas
• Nuevas terapéuticas
• Auge de la genómica
4. Desarrollos en Genética I
• Secuenciamiento del genoma: 25.000 genes (2% del
genoma)
• Identificación de mutaciones en mas de 3000 genes
causantes de enfermedades monogénicas (pruebas
ADN).
• Expansión de la pesquisa neonatal para errores
congénitos.
• Desarrollo de técnicas citogenética de alta
resolución y automatizadas.
• Desarrollo de ecografía fetal
• Desarrollo de pesquisa durante el embarazo
(bioquímico, ecográfico) para anomalías
cromosómicas
5. Desarrollos en Genética II
• Nuevas técnicas en genética reproductiva:
amniocentesis, biopsia corial, fertilización in vitro,
diagnóstico pre-implantatorio, AND fetal en sangre
materna.
• Expansión de programas de detección de
portadores recesivos con objetivos reproductivos
• “Escaneo genómico” para diagnóstico de
enfermedades genéticas
• Poco en tratamiento:
- mejoras en abordajes quirúrgicos y transplantes
- reemplazo enzimático
- terapia génica para cáncer, cardiovasculares…
• Farmacogenética
6. Prevalencia e impacto de las
enfermedades genéticas
• Depende de la definición que se adopte
• El impacto y la significacion de las dolencias
genéticas sobre la salud depende también de la
situación general de salud de la población.
• La situación de salud, a su vez, depende del estado
de desarrollo del país y de la equidad social en la
distribución de bienes y servicios.
7. Cromosomas, ADN y Genes
CélulaCélula
NúcleoNúcleo
CromosomasCromosomas
Gen
ProteínaProteína
8. Anomalías Cromosómicas
• Caracterizadas por un exceso o deficiencia de
material cromosómico
• En general son esporádicas (no heredadas)
• Epidemiología:
- Prevalencia en abortos espontáneos: 60%
- Prevalencia en nacidos vivos: 6 por 1000
- Asociación con edad materna
• Manifestaciones clínicas: malformaciones
congénitas, retardo mental, trastornos de la
diferenciación sexual
9.
10. 1 2 3
4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 X Y
CARIOTIPO VARON NORMAL: 46,XY
A B
C
D E
F G
11.
12. Las Mutaciones Alteran la
Estructura y Función de la
Proteína que Produce el Gen
Proteína FuncionalProteína Funcional Proteína DisfuncionalProteína Disfuncional
o Ausenteo Ausente
ASCO
13. Enfermedades Monogénicas
• Causadas por una mutación en un gen principal
• Se conocen miles de enfermedades monogénicas,
con prevalencias individuales al nacer que varían
de 1 en 1.000 a 1 en 100.000 nacimientos
• En su conjunto afectan a 1-2 % de nacidos vivos
• Se trasmiten hereditariamente en forma recesiva o
dominante; autosómica o ligada al sexo
14. Enfermedades Monogénicas
• Suelen ser multisistémicas, crónicas y de difícil
manejo y tratamiento
• Afectan la calidad y expectativa de vida
• Algunos ejemplos:
- Anemia falciforme y talasemias
- Fibrosis quística
- Hemofilias
- Sindrome de X frágil
- Distrofias musculares
- Ataxias cerebelosas
- Errores congénitos del metabolismo
15. Trastornos Multifactoriales
• Interacción entre factores ambientales (dieta,
nutrición, contaminantes químicos, infecciones,
stress, radiaciones, etc) con múltiples genes
predisponentes del organismo, a lo largo de la
vida
• Las manifestaciones clínicas son:
- malformaciones congénitas
- enfermedades complejas
17. Enfermedades comunes por interacción
del ambiente con predisposición genética
• Cáncer
• Enfermedad coronaria
• Diabetes
• Obesidad
• Asma
• Epilepsia
• Enfermedad de Alzheimer
• Psicosis mayores
18. Porcentaje de cancer de colon, ACV, enfermedad coronaria y diabetes tipo 2
Potenciablemente prevennible por modificaciones del “estilo de vida”
(Willet, Science 296: 695, 2002)
19. Intervenciones de genética para mejorar
la salud
Objetivo
“Ayudar a la gente con desventajas de origen
genético a vivir y reproducirse lo mas
normalmente posible” (OMS, 1965)
Tipos de Intervenciones
A. Atención de los problemas clínicos
individuales/familiares como parte del sistema de
atención de salud (servicios de genética clínica)
B. Programas dirigidos a la población, con énfasis en
prevención (genética de salud pública)
20. Programas de Genética de Salud Pública.
(Genética Comunitaria)
• Medidas de prevención primaria, secundaria y
terciaria para disminuir el impacto de las
enfermedades genéticas y defectos congénitos en
la población.
• Políticas públicas de los organismos de salud que
abarcan a toda la población.
• Tienen base en el nivel de atención primaria de la
salud.
• El objetivo no es “eugenésico” y se respetan la
dignidad, la autonomía y los derechos
reproductivos de las personas.
21. Prevención primaria
• Educación pública en genética
• Uso de la historia familiar para la deteccion de
riesgos genéticos
• Planificación familiar
• Fortificacion con ácido fólico
• Nutrición materna y atención prenatal adecuada
• Prevención de mutágenos y teratógenos
• Inmunización contra la rubéola
22. Prevención basada en opciones
reproductivas.
• Detección de portadores de genes recesivos
prevalentes en la población con propósitos de
decisiones reproductivas
• Tamizaje prenatal por marcadores séricos
maternos y ultrasonografía fetal
• Asesoramiento genético y oferta de diagnóstico
prenatal en situaciones pertinentes
• Decisiones autónomas de las parejas en todos los
pasos de estos programas, incluyendo la
continuación o terminación de embarazos
afectados
23. Ejemplos de Prevención Basada
en Opciones Reproductivas
• Talasemia en Chipre, Grecia, Iran
• Enfermedades recesivas frecuentes en judios
europeos
• Anemia falciforme en Cuba
• Sindrome de Down en USA y Europa Occidental
• Malformaciones detectadas por ultrasonografia
fetal
24. Prevención Secundaria:
Ejemplo: Pesquisa neonatal
• Programa de salud pública definido y financiado
por el estado
• Expansión del la pesquisa neonatal con tecnología
de masa en tandem
• Consideraciones de costo/eficiencia y balance de
prioridades
• Requisitos de organización, laboratorios de
tamizaje y de confirmación diagnóstica, control
de calidad, seguimiento y tratamiento de los niños
afectados detectados
25. Prevención Basada en Pruebas
Predictivas
• Aplicables a enfermedades monogénicas: pruebas
presintomáticas
• Aplicables a enfermedades comunes con
predisposición genética (cáncer, cardiovasculares,
diabetes, demencia de Alzheimer, etc): pruebas de
susceptibilidad o predisposición
• Puntos a considerar: poder predictivo, validez
clínica y utilidad clínica (existencia de
intervenciones preventivas y terapéuticas)
26. Intervenciones de Salud para
Enfermedades Comunes con Influencia
Genética
• Basadas en medidas dirigidas a la población
general: control de factores de riesgo a los cuales
tofda la población está expuesta: tabaco,
sedentarismmo, dieta inadecuada, contaminantes,
estress, etc). Eficacia comprobada
• Basadas en la detección de individuos con
susceptibilidad genética mediante pruebas
predictivas, seguido de medidas preventivas
individualizadas. Eficacia desconocida (costo,
poder predictivo de las pruebas, validez y utilidad
clínica)
27. Percentage of colon cancer, stroke, coronary heart disease and type-2 diabetes that is
potentially preventable by life-style modifications (Willet, Science 296: 695, 2002)
28. La Genética en los Servicios de Salud
• Diagnóstico
• Asesoramiento genético
• Seguimiento y tratamiento
• Opciones reproductivas para enfrentar el riesgo de
recurrencia
• Atención de los aspectos psicosociales
• Pruebas genéticas presintomaticas de
enfermedades mendelianas
• Pruebas de predisposición para enfermedades
complejas
• Diagnóstico prenatal
29. Genética en la Atención Primaria
de la Salud
• Educación al publico sobre riesgos genéticos
• Primer nivel en la detección de riesgos genéticos:
historia familiar, edad materna, contacto con
teratógenos, etc
• Enfasis en:
- riesgos familiares y de estilos de vida para
enfermedades comunes
- genética reproductiva
- detección de pacientes a ser referidos al servicio
de genética de nivel secundario o terciario
• Intervenciones para la promoción de la salud
30. Desafíos en la Atención Primaria
• Capacitación de los profesionales de salud
en genética
• Supervisión y control de calidad
• Sistema de referencia y contra-referencia a
los niveles secundario y terciario de
atención
31. Genética en los Niveles Secundario y
Terciario de Atención
• Supervisión y apoyo a los programas del nivel
primario
• Confirmación diagnóstica
• Laboratorios especializados
• Seguimiento a pacientes del tamizaje neonatal
• Asesoramiento genético
• Terapias especializadas
• Genética en enfermedades comunes: cáncer,
cardiovasculares, diabetes, obesidad…
32. Aspectos a Tener en Cuenta
• La variaciones genéticas explican sólo una
pequeña fracción de la diversidad humana
en salud y aspectos de conducta
• Los rasgos de la conducta y las
enfermedades comunes dependen de
interacciones complejas y de larga duración
entre el medio ambiente en constante
cambio y nuestros genes
• La mayoría de los genes que influencian
rasgos de conducta y enfermedades
comunes tienen baja penetrancia y por ende
las pruebas genéticas de sus mutaciones
tienen un bajo valor predictivo
33. Medicina “personalizada”?
• La detección de individuos con susceptibilidad
genética a una enfermedad y la implementación en
ellos de “medicina a medida” no es tan eficiente
como se proclama y puede acentuar inequidades
• El control de factores ambientales de riesgo
(hábito de fumar, inactividad física, dietas
inadecuadas, contaminantes químicos, estress, etc)
es mas eficiente en la prevención de enfermedades
• Es necesario encontrar el equilibrio adecuado
entre enfoques individualizados y de salud pública
34. La Controversia Sobre el Aborto Afecta el
desarrollo de la Genética Médica
• La interrupción del embarazo en caso de
afecciones fetales graves:
- no es aborto terapéutico
- no es aborto “eugenésico”
- no hace juicio de valor sobre las personas que
viven con esa afección o enfermedad
- es un derecho de conciencia de la mujer
embarazada, reconocido por las legislaciones del
80% de los países del mundo
35. Líneas a seguir en genética y
salud pública I
• El futuro de las aplicaciones de la genética en los servicios
de salud dependerá:
- del sistema de salud que prevalezca: socializado (Cuba,
Costa Rica), semi-socializado (Brasil, Chile, Europa),
privatizado (USA)
- de las políticas públicas de salud
- de los recursos del sistema: Gasto anual per capita en
salud: USA $8000; países de ingresos medios $500; países
de ingresos bajos <$100
- de legislaciones regresivas o progresistas en materia de
derechos reproductivos
- de la continua capacitación en genética de los
profesionales de salud y el desarrollo de la tecnologia
36. Líneas a seguir en genética y salud
pública II
• Los servicios de genética serán tan buenos o tan
malos como el sistema de salud del que forman
parte
• Fortalecimiento del sistema público de salud con
criterios de prioridades y de eficiencia (tanto en
general como en genética)
• Fortalecimiento de la atención primaria de la salud
y de actividades de genética comunitaria en ese
nivel
• La tecnología genética debe usarse con estricto
criterio de seguridad y efectividad (p.ej. validez y
utilidad clinica)
37. Líneas a seguir en genética y salud
pública III
• Regionalizacion de servicios de genetica y
fortalecimiento del sistema de referencia y contra-
referencia
• Capacitacion de los profesionales de salud con
criterios de contexto y de la sfunciones que deben
desempeñar
• Fortalecer los sistemas de informacion y
comunicacion
• Atencion a los aspectos eticos y sociales
38. Aspectos Éticos en Genética
• Respeto a la autonomía y dignidad de las personas
• Atención y respeto a las características socio-
culturales, evitando estereotipos
• Equidad en el acceso a los servicios
• Voluntariedad
• Estigmatización y discriminación genética
• Reduccionismo y el determinismo genético
• Los objetivos de salud pública en genética no son
eugenésicos y no deben violar los derechos
individuales
39. Recomendaciones para los servicios de
genética médica en América Latina. I.
(O.M.S., Porto Alegre, 2003; OPS, Río de
Janeiro, 2007)
• Conocer la frecuencia, tipo, e impacto médico,
psicosocial y económico de los trastornos
genéticos en la comunidad.
• Conocer y respetar las características socio-
culturales de la comunidad (creencias, tradiciones,
expectativas).
• Objetivos de los servicios planteados en términos
en salud y bienestar de pacientes y familiares, y no
sólo en términos poblacionales o de salud pública.
40. Recomendaciones para los servicios de
genética medica. II.
• Determinar necesidades y prioridades por la
magnitud y severidad de los problemas, y el
impacto esperado de las acciones médicas.
• Acciones coordinadas en todos los niveles de
atención, con énfasis en el nivel primario (genética
comunitaria)
• Integración de los servicios de genética con los
servicios generales de salud, en particular los de
planificación familiar, atención prenatal y del
parto, atención del recién nacido, control de
crecimiento y desarrollo, prevención de cáncer y
enfermedades crónicas en general.
41. Recomendaciones para los servicios de
genética medica. III.
• Enseñanza de genética clínica y comunitaria en las
profesiones de la salud, con énfasis en médicos
generales, pediatras y obstetras:
- pregrados médicos, enfermería, psicología, etc
- postgrados clínicos y de salud pública
• Educación del público en genética:
desmistificación, priorización de aspectos
preventivos y hábitos de vida saludables
42. Recomendaciones para los servicios de
genética medica. IV.
• Desarrollo de recursos humanos especializados:
- genetistas clínicos
- genetistas de laboratorio (citogenética,
genética bioquímica, genética molecular)
- personal de salud entrenado en asesoramiento
genético
• Desarrollo de infraestructura de laboratorio
43. Recomendaciones para los servicios de
genética medica.V.
• Estimular la formación de organizaciones de
pacientes y familiares
• Desmistificar la genética impulsando el debate
público sobre el valor de la diversidad genética del
hombre, el significado biológico y la construcción
social de las discapacidades, el racismo, la
estigmatización y la discriminación genética.
44. “Genómica y Salud Mundial”
O.M.S., 2002. I
• “Los programas de tamizaje y diagnóstico
genético deben ser parte de los servicios de salud
accesibles a toda la poblacion, y no sólo en el
sector privado, pues de lo contrario se empeorarán
la salud y otras inequidades”
• “Existe la posibilidad de una mala asignación
social de recursos de salud si se comienzan a usar
pruebas genéticas indiscriminadamente en
ausencia de intervenciones terapéuticas costo-
efectivas”
45. “Genómica y Salud Mundial”
O.M.S., 2002. II
• “Los ministerios de salud debieran desarrollar
estructuras para la evaluación de pruebas genéticas
en sus aplicaciones a la salud e investigación, de
manera de asegurar que den respuesta a las
necesidades locales de salud con criterios de
costo-efectividad”
• “Los países no debieran dejar la introducción de
programas de pruebas genéticas en manos del
sector privado, ya que no representaría un buen
uso de recursos limitados”.
Editor's Notes
Chromosome analysis is performed by organizing them into homologous pairs. This is called karyotype. There are 22 pairs of autosomes and a pair of sex chromosomes. Human karyotype is based on two principle features of chromosomes, the size and the shape. A normal male karyotype is designated as “ 46,XY ” , the number 46 representing the total number of chromosomes and XY representing the sex chromosome composition.