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Transfuciones en UCI

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  • Transcript

    • 1. DR PAUL SANCHEZ REYES MEDICO INTENSIVISTA UCI-MEDICA CENTRO MEDICO NAVAL LIMA-PERU
    • 2. <ul><li>El paciente críticamente enfermo </li></ul><ul><li>Grupo heterogéneo: </li></ul><ul><ul><li>Procesos metabólicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardio-circulatorios </li></ul></ul><ul><ul><li>Respiratorios </li></ul></ul><ul><li>Anemia: Oxigenación de tejidos </li></ul><ul><li>Causas fundamentales: </li></ul><ul><ul><li>Sangrado </li></ul></ul><ul><ul><li>Toma de muestras sanguíneas a repetición </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución Producción de GR </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución respuesta a Eritropoyetina </li></ul></ul>
    • 3. Angele MK. Crit Care 2008; 12
    • 4. RESTITUCION DE CAPACIDAD DE TRANSPORTE O2: Transfusión masiva: - Def: hemocomponentes equivalen a la volemia en 24 hs, o 50% en 3 hs (más de 10 vol GR) - Consecuencias: - coagulopatía - acidosis - hipo Ca , hipo Mg - hiper K - hipotermia Coagulopatía Hipotermia Acidosis SH Reposición masiva
    • 5. SOLUCION DEL VECTOR DE SANGRADO: FACTOR VIIa: - 1990: Hedner inició su uso en Hemofilia. - Mecanismo de acción : “amplificación” de la activación del factor X y la formación del coágulo. - Dosis : 50 - 100 ug/kg iv, bolo - Evidencia clínica: 1) Boffard (NovoSeven ): J Trauma 2005 RCT 2) Stanworth (Cochrane 2007) : Metaanálisis Sin beneficio significativo No aumenta TVP-TEP Stein. Curr Opin Crit Care. 2004
    • 6. El grado de anemia condicionara mecanismos compensadores por que trata de conservar el aporte de O2 tisular (DO2) DO2 = GC x contenido arterial de O2 El contenido arterial de O2 (CaO2) depende del O2 ligado a la Hemoglobina y del O2 disuelto en la sangre . CaO2 = GC x ((1.39x gr Hb x sat arterial de O2) + (PaO2 x 0.0031)) Cuando pérdida de sangre es menor del 10% se compensa el DO2 por 2 mecanismos: CaO2 = GC x ((1.39x gr Hb x sat arterial de O2) + (PaO2 x 0.0031)) DO2 = GC x contenido arterial de O2 <ul><li>MECANISMOS FISIOLÓGICOS PARA AUMENTAR DO2 EN ANEMIA </li></ul><ul><li>Mecanismos que aumentan CaO2 : </li></ul><ul><li>Aumenta producción de eritropoyetina (síntesis Hb) </li></ul><ul><li>Desviación de la curva de disociación de Hb a la derecha (aumenta DO2) </li></ul><ul><li>Mecanismos que aumentan el GC : </li></ul><ul><li>-Aumento de FC </li></ul><ul><li>-Aumento de contractibilidad miocárdica </li></ul><ul><li>Disminución de la viscosidad sanguínea y disminución de las RV periférica </li></ul>
    • 7. En individuos sanos la anemia euvolemica no demostro deterioro en el DO2 por que aumentó el VS y FC (aumento GC) Weiskopf JAMA 1998; 279:217 En pacientes críticos el DO2 requerido puede ser mayor , y el déficit se puede ver en una: . elevación de Lactato . relación extracción O2 > 0.3 y . DO2 < 10-12ml/K/min indicando una pobre perfusión tisular y alertando sobre la necesidad de aumentar el DO2 por: transfusión de células rojas, mejorando la saturación de O2 o aumento del GC .
    • 8. <ul><li>Conocimiento de componentes en cuanto : </li></ul><ul><li>Indicaciones de uso </li></ul><ul><li>Contenido </li></ul><ul><li>Cálculo de dosis </li></ul><ul><li>Riesgos </li></ul><ul><li>Contraindicaciones. </li></ul>
    • 9. <ul><li>¿ Requiere el paciente una transfusión? </li></ul><ul><li>¿Que componente necesita? </li></ul><ul><li>¿La condición clínica del paciente mejorará.? </li></ul><ul><li>¿Existirá alguna alternativa terapéutica respecto a dicha transfusión? </li></ul><ul><li>¿El beneficio es mayor que el riesgo? </li></ul>
    • 10. RIESGO DE INFECCION POSTERIOR A TRANSFUSION SANGRE TOTAL O PRODUCTOS ERITROCITARIOS Riesgo total 1: 34,000 HVB 1: 63,000 HVC 1:103,000 VIH 1:493,000 HTLV 1:641,000 PROD.PLASMAT.TRATADOS SOLVENTES/DETERGENTES HVC Inactivado HVB Inactivado HIV Inactivado HVA NO Inactivado Parvovirus B19 NO inactivado PRODUCTOS PLAQUETARIOS Contaminación bacteriana 1: 524 Sepsis bacteriana 1:4200 INFECCION POR CMV La incidencia de infección es semejante en receptores de: - Productos sanguíneos seronegativos CMV O - Productos sanguíneos leucoreducidos.
    • 11. Transfusion : 2002; 42: 975-979 Virus Risk per Unit Transfusion Transmission Rate Window Period HIV 1&2 1:2,135,000 90% 11 days HCV 1:1,935,000 90% 10 days HBV 1:205,000 70% 59 days HTLV 1:3,000,000 30% 51 days WNV 1:10,000 to 1,000 (prior to NAT) Unknown - Parvo B19 1:40,000 to 3,000 Low - Hepatitis A/E 1:1,000,000 Low -
    • 12. Disease Agent Screening/Testing Risk per Unit Transfusion Syphilis T. pallidum Serological assays (Est. 1938; Req. 1958) No reported cases since 1968 Malaria Plasmodium Donor screening/deferral 1: 4,000,000 Chagas Disease T. cruzi Parasite reduction in endemic areas 1:42,000
    • 13. Type Incidence Type Incidence Acute Hemolytic 1:38,000 to 1:70,000 Delayed Hemolytic 1:5000 to 1:11,000 Anaphylactic 1:20,000 to 1:50,000 HLA Alloimmunization 10 – 20% TRALI 1:5,000 Red Cell Alloimmunization 1 – 2% Circulatory Overload 1:10,000 TA-GVHD Rare Febrile Non-Hemolytic 1:200 – 1:17 (RBC) 1:100 – 1:3 (Plts) Post-Transfusion Purpura Rare Urticaria 1:100 to 1:33 Hemosiderosis Dependent on # units transfused
    • 14. <ul><li>Prions </li></ul><ul><ul><li>Transmissible Spongiform Encephalopathies (vCJD, CJD) </li></ul></ul><ul><li>Viruses </li></ul><ul><ul><li>Human Herpes Virus 6 & 8 </li></ul></ul><ul><ul><li>TTV, SEN-V and HGV </li></ul></ul><ul><ul><li>SARS </li></ul></ul><ul><ul><li>Other known or unknown viruses </li></ul></ul><ul><li>Tick-borne Diseases </li></ul><ul><li>Parasitic Diseases </li></ul>
    • 15. <ul><li>Restaurar: </li></ul><ul><li>- Capacidad Transportadora de Oxigeno </li></ul><ul><li>- Hemostasia. </li></ul><ul><li>- Función leucocitaria </li></ul><ul><li>- El volumen Sanguíneo </li></ul>
    • 16. <ul><li>La sangre donada se usa muy poco como sangre total. </li></ul><ul><li>Actualmente se fracciona en sus componentes y así ayudar a varios pacientes. </li></ul><ul><li>Los componentes que se obtienen: </li></ul><ul><ul><li>Glóbulos rojos empacados </li></ul></ul><ul><ul><li>Plasma </li></ul></ul><ul><ul><li>Plaquetas </li></ul></ul>
    • 17. <ul><li>Sangre total </li></ul><ul><li>Sangre total modificada o reconstruída </li></ul><ul><li>Glóbulos rojos concentrados </li></ul><ul><li>Concentrado de hematíes pobres en leucocitos </li></ul><ul><li>Concentrado de hematíes lavados </li></ul>
    • 18. <ul><li>Concentrado de plaquetas </li></ul><ul><li>Plasma fresco congelado </li></ul><ul><li>Plasma simple y plasma residual </li></ul><ul><li>Crioprecipitado. </li></ul>
    • 19.  
    • 20. <ul><li>Paradigmas </li></ul><ul><li>Umbral </li></ul><ul><li>Decisión para transfundir: </li></ul><ul><ul><li>Condición cardiorespiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Duración de la anemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen Intravascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Magnitud de la Cirug í a </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdidas de sangre </li></ul></ul><ul><li>Si no hay otra alternativa: Transfundir </li></ul>
    • 21. <ul><li>Principio 1 </li></ul><ul><ul><li>Debe identificarse la causa de la deficiencia </li></ul></ul><ul><li>Principio 2 </li></ul><ul><ul><li>Solamente debe administrarse el componente deficitario </li></ul></ul><ul><li>Principio 3 </li></ul><ul><ul><li>Debe haber la maxima seguridad en el producto sanguineo y en su administración . </li></ul></ul>
    • 22. <ul><li>Vol aprox. de 450 cc </li></ul><ul><li>No es fraccionada </li></ul><ul><li>Indicaciones : </li></ul><ul><li>Restaurar o mantener volumen sanguíneo, capacidad de transporte de O2 y la hemostasia . (Pérdida  25% de vol) </li></ul><ul><li>En exanguíneo-transfusión </li></ul><ul><li>Contraindicada: </li></ul><ul><li>Anemia sintomática normovolémica . </li></ul>
    • 23. <ul><li>Aumentar la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre al incrementar la masa eritrocitaria. </li></ul><ul><li>Anemia crónica sintomática sin respuesta a terapias alternativas </li></ul><ul><li>Anemia aguda hemorrágica, con pérdida mayor de 20% de volemia. </li></ul><ul><li>Intervenciones quirúrgicas </li></ul><ul><li>Traumatismos </li></ul><ul><li>1 Unid GRE : 1 g/dl = 3% hematocrito. </li></ul><ul><li>Duración: No mayor de 4 horas. Velocidad Infusión: 30- 60 gotas/min </li></ul><ul><li>Control Laboratorio: 15 – 30 minutos post-transfusión. </li></ul>
    • 24. <ul><li>ml de sangre a transfundir: </li></ul><ul><li>Wx Vol/kg x Hb deseada – actual </li></ul><ul><li>22 gr/dl( Hb por unidad PG) </li></ul><ul><li>3 ml PG/kg 1 g / dl Hb </li></ul><ul><li>6 ml sangre total 1 g/dl Hb </li></ul>
    • 25. <ul><li>IIb , IIIc </li></ul><ul><li>Transfusión indicada raramente en Hb >10 </li></ul><ul><li>Siempre en <7 g/dl especialmente agudo. </li></ul><ul><li>En Hb 7-10 :intervención depende </li></ul><ul><li>de oxigenación adecuada. </li></ul><ul><li>Uso de Hb sola debe considerar factores fisiológicos y quirúrgicos. </li></ul>
    • 26. <ul><li>INDICACIONES PARA TRANSFUSION EN PACIENTES CON SANGRADO AGUDO </li></ul><ul><li>Evidencia de hamorragia aguda rápida sin control inmediato Transfusión PG (puede requerir </li></ul><ul><li>sangre sin reacciones cruzadas). </li></ul><ul><li>Pérdida sanguínea estimada > 30-40%, presencia de síntomas Transfusión PG (puede requerir </li></ul><ul><li>de severa pérdida sanguínea sangre sin reacciones cruzadas). </li></ul><ul><li>Pérdida sanguínea estimada < 25-30%, sin hemorragia Resucitación cristaloides / coloides , incontrolable transfusión si hay signos persistentes de hipovolemia . </li></ul><ul><li>Presencia de enfermedades comorbidas Considerar transfusión con menos grado de pérdida sanguínea </li></ul>
    • 27. <ul><li>Pacientes post-reacción transfusional febril no hemolítica </li></ul><ul><li>Disminuir transmisión de infecciones virales CMV, HTLV. </li></ul><ul><li>Disminuir aloinmunización HLA </li></ul><ul><li>Menor de 5 X 10 6 </li></ul><ul><li>Filtración </li></ul><ul><li>Centrifugación </li></ul><ul><li>lavados </li></ul>
    • 28. <ul><li>Interleucina 2 </li></ul><ul><li>Prostaglandina E2 </li></ul><ul><li>CD4 </li></ul><ul><li>Receptor de Interleucina 2 </li></ul><ul><li>C é lulas Helper y NK </li></ul><ul><li>C é lulas B </li></ul><ul><li>CD8 (Supresoras) </li></ul><ul><li>Asociada a infecciones nosocomiales y > mortalidad </li></ul><ul><li>Los Leucocitos? </li></ul>
    • 29. <ul><li>Unidad de glóbulos rojos procedente de ST o de GRC, lavados con sol. salina. </li></ul><ul><li>Vol: 180 cc . Vida útil 24 horas. Masa de GR. </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Pacientes con reacciones alérgicas severas (anti IgA) </li></ul><ul><li>Transfusiones neonatales o intrauterinas. </li></ul>
    • 30. <ul><li>La irradiacion inactiva a los linfocitos, impidiendo la multiplicación. </li></ul><ul><li>La finalidad es la prevención de la Enfermedad Injerto contra huésped. </li></ul><ul><li>La unidad irradiada dura 28 días </li></ul><ul><li>Pacientes inmuno-suprimidos. </li></ul>
    • 31. <ul><li>Volumen: 50 ml. - 200 a 250 ml. </li></ul><ul><li>Contenido: 5 x 10 10 </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Trombocitopenia o función plaquetaria anormal. </li></ul><ul><li>Trombocitopenias secundarias a transfusiones masivas. </li></ul><ul><li>Contraindicaciones: PTI, PTT, Trombocitopenia asociada a heparina </li></ul><ul><li>Dosis y administración: 1 UCP/ 10Kg peso </li></ul><ul><li>Conservación: Temp. ambiente (20 +/- 2ªC) </li></ul>
    • 32. <ul><li>Contenido: Factores de Coagulación </li></ul><ul><li>Volumen: 200 – 300 ml </li></ul><ul><li>Indicaciones: LIMITADAS </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia activa </li></ul></ul><ul><ul><li>Pre-quirúrgico: Déficit factores coagulación </li></ul></ul><ul><ul><li>PTT </li></ul></ul><ul><ul><li>SUH </li></ul></ul><ul><li>Administración: 10 a 20 ml./K </li></ul><ul><li>Conservación: -18- 40ºC, 1 año, descongelado 24 horas 4-6 ºC </li></ul>
    • 33. <ul><li>Congelado: PFF: separado de gr y almacenado a 18C. Puede congelarse un año, al calentarse se transfunde dentro de 24h. </li></ul><ul><li>Factor antihemofílico crio-precipitado: PFC calentado entre 1-6° y luego recongelado. c/bolsa 20-40ml contiene 800 F8, 100-350 mg fibrinógeno, F8: vwf y fibronectina. Calentado desde Tx dentro de 4h. </li></ul><ul><li>Uso PFC </li></ul>
    • 34. INDICACIONES PARA PLASMA FRESCO CONGELADO . Reversión rápida del efecto de la warfarina. . Reemplazo de proteinas aisladas de la coagulación. . Transfusión masiva y defecto de coagulación documentado. . Coagulación Intravascular Diseminada . Shock hipovolémico con defecto clínico de coagulación que no responde a la transfusión de plaquetas. . Enfermedad hepática con evidencia clínica de coagulopatía. . Púrpura Trombocitopénica Trombótica. . Severa enteropatía pérdedora de proteinas en lactantes JAMA 1985; 253: 551. Dosis para corregir TP ó TPT < 1.5 veces con sangrado activo: 10 – 15 mL/Kg. Dosis para corregir Dicumarínicos sin sangrado activo: 5 – 8 mL/Kg García F-Rubio B. Manual de Medicina intensiva 2ª Ed. - Montejo 1 U de PFC disminuye 2” el TP Inglis – Bowyer. Critical care Secrets: Parsons
    • 35. TP, TTP > 1.5 veces lo normal INR > 1.6 Evaluar hemorragia, procedimiento invasivo Hemorragia con deficiencia de factor de coagulación Hemorragia con TP, TTP ó INR prolongado PTT ??? Reversión de warfarina urgente Hemorragia con transfusion masiva sin resultados de lab
    • 36. Hemorragia con deficiencia de factor de coagulación Hemorragia con TP, TTP ó INR prolongado Hemorragia con transfusión masiva sin resultados de Lx 20 ml/kg/24hrs Reversión de warfarina urgente 5 a 8 ml/kg de PFC
    • 37. <ul><li>Contenido: Factor VIII, Fibrinógeno, Factor de Von Willebrand, factor XIII, fibronectin´. </li></ul><ul><li>Factor VIII 80 UI </li></ul><ul><li>Fibrinógeno: 200mg (100-300) </li></ul><ul><li>Indicaciones: Deficiencia factores lábiles </li></ul><ul><li>Dosis: 1 Unidad/ 10 Kg de peso. </li></ul><ul><li>UR= VP (ml) (% del nivel deseado - % nivel actual) </li></ul><ul><li>100 </li></ul>
    • 38. <ul><li>INDICACIONES PARA CRIOPRECIPITADOS </li></ul><ul><li>Hemofilia A (deficiencia del F.VIII-C) </li></ul><ul><li>Enfermedad de von Willebrand </li></ul><ul><li>Disfibrinogenemia (< 100 mg/dL) </li></ul><ul><li>Deficiencia de F. XIII </li></ul><ul><li>Disfunción plaquetaria urémica. </li></ul>
    • 39. <ul><li>Reacción no hemolítica: 1 – 5 % </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Escalofríos </li></ul><ul><li>Urticaria </li></ul><ul><li>Reacción hemolítica: incompartibilidad ABO </li></ul><ul><li>1/ 33,000 Taquicardia, Hipotewnsión. </li></ul><ul><li>Hemoglobinuria </li></ul><ul><li>Sangrado microvascular </li></ul><ul><li>Infecciones: HBC, HBV, CMV. HIV </li></ul>
    • 40. <ul><li>Definition of multiple transfusion </li></ul><ul><ul><li>>10 units red cells or whole blood within 12 hrs </li></ul></ul><ul><ul><li>≧ 15 units of blood within 24 hrs </li></ul></ul><ul><ul><li>≧ 8 units RBC within 24 hrs </li></ul></ul><ul><li>Blood bank: massive transfusion </li></ul><ul><ul><li>One or more blood volumes within 24 hours </li></ul></ul><ul><li>24-36% develop ALI </li></ul><ul><li>Some of these ALI cases associated with massive transfusion could have been TRALI </li></ul><ul><li>With an alternative ALI risk factor, TRALI is possible </li></ul><ul><li>Massive transfusion should not exclude the possibility of TRALI </li></ul>
    • 41. <ul><li>En su forma clásica, la Injuria Pulmonar Aguda Relacionada a Transfusión se caracteriza por el rápido desarrollo de injuria pulmonar de nueva aparición, y potencialmente letal, en un paciente que está recibiendo o ha recibido una transfusión dentro de las últimas 6 horas </li></ul>
    • 42. Source: Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion. Annual Summary for Fiscal Years 2005 and 2006 TRALI es la causa más frecuente de muerte por transfusión reportada a la FDA
    • 43. Source: Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion. Annual Summary for Fiscal Years 2005 and 2006
    • 44. Compromiso Respiratorio Severo Compromiso Respiratorio Moderado Compromiso Respiratorio Leve Efectos subclínicos Muerte Clínicamente no reconocido Clínicamente reconocido Diagrama de la epidemiología del TRALI Crit Care Clin 2005;21:479-95
    • 45. Am J Clin Pathol 2008;129:287-97
    • 46. <ul><li>GRACIAS </li></ul>

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