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Transfuciones en UCI
 

Transfuciones en UCI

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  • Doctor Sanchez, excelente presentacion podrias enviarla a mi correo glozano@lozanoasociados.net
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  • http://www.slideshare.net/underwear69/transfusion-sanguinea-22984722
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  • Hola muy buena presentación, podría compartirla conmigo? a monjarazsa@hotmail.com
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Transfuciones en UCI Transfuciones en UCI Presentation Transcript

  • DR PAUL SANCHEZ REYES MEDICO INTENSIVISTA UCI-MEDICA CENTRO MEDICO NAVAL LIMA-PERU
    • El paciente críticamente enfermo
    • Grupo heterogéneo:
      • Procesos metabólicos
      • Cardio-circulatorios
      • Respiratorios
    • Anemia: Oxigenación de tejidos
    • Causas fundamentales:
      • Sangrado
      • Toma de muestras sanguíneas a repetición
      • Disminución Producción de GR
      • Disminución respuesta a Eritropoyetina
  • Angele MK. Crit Care 2008; 12
  • RESTITUCION DE CAPACIDAD DE TRANSPORTE O2: Transfusión masiva: - Def: hemocomponentes equivalen a la volemia en 24 hs, o 50% en 3 hs (más de 10 vol GR) - Consecuencias: - coagulopatía - acidosis - hipo Ca , hipo Mg - hiper K - hipotermia Coagulopatía Hipotermia Acidosis SH Reposición masiva
  • SOLUCION DEL VECTOR DE SANGRADO: FACTOR VIIa: - 1990: Hedner inició su uso en Hemofilia. - Mecanismo de acción : “amplificación” de la activación del factor X y la formación del coágulo. - Dosis : 50 - 100 ug/kg iv, bolo - Evidencia clínica: 1) Boffard (NovoSeven ): J Trauma 2005 RCT 2) Stanworth (Cochrane 2007) : Metaanálisis Sin beneficio significativo No aumenta TVP-TEP Stein. Curr Opin Crit Care. 2004
  • El grado de anemia condicionara mecanismos compensadores por que trata de conservar el aporte de O2 tisular (DO2) DO2 = GC x contenido arterial de O2 El contenido arterial de O2 (CaO2) depende del O2 ligado a la Hemoglobina y del O2 disuelto en la sangre . CaO2 = GC x ((1.39x gr Hb x sat arterial de O2) + (PaO2 x 0.0031)) Cuando pérdida de sangre es menor del 10% se compensa el DO2 por 2 mecanismos: CaO2 = GC x ((1.39x gr Hb x sat arterial de O2) + (PaO2 x 0.0031)) DO2 = GC x contenido arterial de O2
    • MECANISMOS FISIOLÓGICOS PARA AUMENTAR DO2 EN ANEMIA
    • Mecanismos que aumentan CaO2 :
    • Aumenta producción de eritropoyetina (síntesis Hb)
    • Desviación de la curva de disociación de Hb a la derecha (aumenta DO2)
    • Mecanismos que aumentan el GC :
    • -Aumento de FC
    • -Aumento de contractibilidad miocárdica
    • Disminución de la viscosidad sanguínea y disminución de las RV periférica
  • En individuos sanos la anemia euvolemica no demostro deterioro en el DO2 por que aumentó el VS y FC (aumento GC) Weiskopf JAMA 1998; 279:217 En pacientes críticos el DO2 requerido puede ser mayor , y el déficit se puede ver en una: . elevación de Lactato . relación extracción O2 > 0.3 y . DO2 < 10-12ml/K/min indicando una pobre perfusión tisular y alertando sobre la necesidad de aumentar el DO2 por: transfusión de células rojas, mejorando la saturación de O2 o aumento del GC .
    • Conocimiento de componentes en cuanto :
    • Indicaciones de uso
    • Contenido
    • Cálculo de dosis
    • Riesgos
    • Contraindicaciones.
    • ¿ Requiere el paciente una transfusión?
    • ¿Que componente necesita?
    • ¿La condición clínica del paciente mejorará.?
    • ¿Existirá alguna alternativa terapéutica respecto a dicha transfusión?
    • ¿El beneficio es mayor que el riesgo?
  • RIESGO DE INFECCION POSTERIOR A TRANSFUSION SANGRE TOTAL O PRODUCTOS ERITROCITARIOS Riesgo total 1: 34,000 HVB 1: 63,000 HVC 1:103,000 VIH 1:493,000 HTLV 1:641,000 PROD.PLASMAT.TRATADOS SOLVENTES/DETERGENTES HVC Inactivado HVB Inactivado HIV Inactivado HVA NO Inactivado Parvovirus B19 NO inactivado PRODUCTOS PLAQUETARIOS Contaminación bacteriana 1: 524 Sepsis bacteriana 1:4200 INFECCION POR CMV La incidencia de infección es semejante en receptores de: - Productos sanguíneos seronegativos CMV O - Productos sanguíneos leucoreducidos.
  • Transfusion : 2002; 42: 975-979 Virus Risk per Unit Transfusion Transmission Rate Window Period HIV 1&2 1:2,135,000 90% 11 days HCV 1:1,935,000 90% 10 days HBV 1:205,000 70% 59 days HTLV 1:3,000,000 30% 51 days WNV 1:10,000 to 1,000 (prior to NAT) Unknown - Parvo B19 1:40,000 to 3,000 Low - Hepatitis A/E 1:1,000,000 Low -
  • Disease Agent Screening/Testing Risk per Unit Transfusion Syphilis T. pallidum Serological assays (Est. 1938; Req. 1958) No reported cases since 1968 Malaria Plasmodium Donor screening/deferral 1: 4,000,000 Chagas Disease T. cruzi Parasite reduction in endemic areas 1:42,000
  • Type Incidence Type Incidence Acute Hemolytic 1:38,000 to 1:70,000 Delayed Hemolytic 1:5000 to 1:11,000 Anaphylactic 1:20,000 to 1:50,000 HLA Alloimmunization 10 – 20% TRALI 1:5,000 Red Cell Alloimmunization 1 – 2% Circulatory Overload 1:10,000 TA-GVHD Rare Febrile Non-Hemolytic 1:200 – 1:17 (RBC) 1:100 – 1:3 (Plts) Post-Transfusion Purpura Rare Urticaria 1:100 to 1:33 Hemosiderosis Dependent on # units transfused
    • Prions
      • Transmissible Spongiform Encephalopathies (vCJD, CJD)
    • Viruses
      • Human Herpes Virus 6 & 8
      • TTV, SEN-V and HGV
      • SARS
      • Other known or unknown viruses
    • Tick-borne Diseases
    • Parasitic Diseases
    • Restaurar:
    • - Capacidad Transportadora de Oxigeno
    • - Hemostasia.
    • - Función leucocitaria
    • - El volumen Sanguíneo
    • La sangre donada se usa muy poco como sangre total.
    • Actualmente se fracciona en sus componentes y así ayudar a varios pacientes.
    • Los componentes que se obtienen:
      • Glóbulos rojos empacados
      • Plasma
      • Plaquetas
    • Sangre total
    • Sangre total modificada o reconstruída
    • Glóbulos rojos concentrados
    • Concentrado de hematíes pobres en leucocitos
    • Concentrado de hematíes lavados
    • Concentrado de plaquetas
    • Plasma fresco congelado
    • Plasma simple y plasma residual
    • Crioprecipitado.
  •  
    • Paradigmas
    • Umbral
    • Decisión para transfundir:
      • Condición cardiorespiratoria
      • Duración de la anemia
      • Volumen Intravascular
      • Magnitud de la Cirug í a
      • Pérdidas de sangre
    • Si no hay otra alternativa: Transfundir
    • Principio 1
      • Debe identificarse la causa de la deficiencia
    • Principio 2
      • Solamente debe administrarse el componente deficitario
    • Principio 3
      • Debe haber la maxima seguridad en el producto sanguineo y en su administración .
    • Vol aprox. de 450 cc
    • No es fraccionada
    • Indicaciones :
    • Restaurar o mantener volumen sanguíneo, capacidad de transporte de O2 y la hemostasia . (Pérdida  25% de vol)
    • En exanguíneo-transfusión
    • Contraindicada:
    • Anemia sintomática normovolémica .
    • Aumentar la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre al incrementar la masa eritrocitaria.
    • Anemia crónica sintomática sin respuesta a terapias alternativas
    • Anemia aguda hemorrágica, con pérdida mayor de 20% de volemia.
    • Intervenciones quirúrgicas
    • Traumatismos
    • 1 Unid GRE : 1 g/dl = 3% hematocrito.
    • Duración: No mayor de 4 horas. Velocidad Infusión: 30- 60 gotas/min
    • Control Laboratorio: 15 – 30 minutos post-transfusión.
    • ml de sangre a transfundir:
    • Wx Vol/kg x Hb deseada – actual
    • 22 gr/dl( Hb por unidad PG)
    • 3 ml PG/kg 1 g / dl Hb
    • 6 ml sangre total 1 g/dl Hb
    • IIb , IIIc
    • Transfusión indicada raramente en Hb >10
    • Siempre en <7 g/dl especialmente agudo.
    • En Hb 7-10 :intervención depende
    • de oxigenación adecuada.
    • Uso de Hb sola debe considerar factores fisiológicos y quirúrgicos.
    • INDICACIONES PARA TRANSFUSION EN PACIENTES CON SANGRADO AGUDO
    • Evidencia de hamorragia aguda rápida sin control inmediato Transfusión PG (puede requerir
    • sangre sin reacciones cruzadas).
    • Pérdida sanguínea estimada > 30-40%, presencia de síntomas Transfusión PG (puede requerir
    • de severa pérdida sanguínea sangre sin reacciones cruzadas).
    • Pérdida sanguínea estimada < 25-30%, sin hemorragia Resucitación cristaloides / coloides , incontrolable transfusión si hay signos persistentes de hipovolemia .
    • Presencia de enfermedades comorbidas Considerar transfusión con menos grado de pérdida sanguínea
    • Pacientes post-reacción transfusional febril no hemolítica
    • Disminuir transmisión de infecciones virales CMV, HTLV.
    • Disminuir aloinmunización HLA
    • Menor de 5 X 10 6
    • Filtración
    • Centrifugación
    • lavados
    • Interleucina 2
    • Prostaglandina E2
    • CD4
    • Receptor de Interleucina 2
    • C é lulas Helper y NK
    • C é lulas B
    • CD8 (Supresoras)
    • Asociada a infecciones nosocomiales y > mortalidad
    • Los Leucocitos?
    • Unidad de glóbulos rojos procedente de ST o de GRC, lavados con sol. salina.
    • Vol: 180 cc . Vida útil 24 horas. Masa de GR.
    • Indicaciones:
    • Pacientes con reacciones alérgicas severas (anti IgA)
    • Transfusiones neonatales o intrauterinas.
    • La irradiacion inactiva a los linfocitos, impidiendo la multiplicación.
    • La finalidad es la prevención de la Enfermedad Injerto contra huésped.
    • La unidad irradiada dura 28 días
    • Pacientes inmuno-suprimidos.
    • Volumen: 50 ml. - 200 a 250 ml.
    • Contenido: 5 x 10 10
    • Indicaciones:
    • Trombocitopenia o función plaquetaria anormal.
    • Trombocitopenias secundarias a transfusiones masivas.
    • Contraindicaciones: PTI, PTT, Trombocitopenia asociada a heparina
    • Dosis y administración: 1 UCP/ 10Kg peso
    • Conservación: Temp. ambiente (20 +/- 2ªC)
    • Contenido: Factores de Coagulación
    • Volumen: 200 – 300 ml
    • Indicaciones: LIMITADAS
      • Hemorragia activa
      • Pre-quirúrgico: Déficit factores coagulación
      • PTT
      • SUH
    • Administración: 10 a 20 ml./K
    • Conservación: -18- 40ºC, 1 año, descongelado 24 horas 4-6 ºC
    • Congelado: PFF: separado de gr y almacenado a 18C. Puede congelarse un año, al calentarse se transfunde dentro de 24h.
    • Factor antihemofílico crio-precipitado: PFC calentado entre 1-6° y luego recongelado. c/bolsa 20-40ml contiene 800 F8, 100-350 mg fibrinógeno, F8: vwf y fibronectina. Calentado desde Tx dentro de 4h.
    • Uso PFC
  • INDICACIONES PARA PLASMA FRESCO CONGELADO . Reversión rápida del efecto de la warfarina. . Reemplazo de proteinas aisladas de la coagulación. . Transfusión masiva y defecto de coagulación documentado. . Coagulación Intravascular Diseminada . Shock hipovolémico con defecto clínico de coagulación que no responde a la transfusión de plaquetas. . Enfermedad hepática con evidencia clínica de coagulopatía. . Púrpura Trombocitopénica Trombótica. . Severa enteropatía pérdedora de proteinas en lactantes JAMA 1985; 253: 551. Dosis para corregir TP ó TPT < 1.5 veces con sangrado activo: 10 – 15 mL/Kg. Dosis para corregir Dicumarínicos sin sangrado activo: 5 – 8 mL/Kg García F-Rubio B. Manual de Medicina intensiva 2ª Ed. - Montejo 1 U de PFC disminuye 2” el TP Inglis – Bowyer. Critical care Secrets: Parsons
  • TP, TTP > 1.5 veces lo normal INR > 1.6 Evaluar hemorragia, procedimiento invasivo Hemorragia con deficiencia de factor de coagulación Hemorragia con TP, TTP ó INR prolongado PTT ??? Reversión de warfarina urgente Hemorragia con transfusion masiva sin resultados de lab
  • Hemorragia con deficiencia de factor de coagulación Hemorragia con TP, TTP ó INR prolongado Hemorragia con transfusión masiva sin resultados de Lx 20 ml/kg/24hrs Reversión de warfarina urgente 5 a 8 ml/kg de PFC
    • Contenido: Factor VIII, Fibrinógeno, Factor de Von Willebrand, factor XIII, fibronectin´.
    • Factor VIII 80 UI
    • Fibrinógeno: 200mg (100-300)
    • Indicaciones: Deficiencia factores lábiles
    • Dosis: 1 Unidad/ 10 Kg de peso.
    • UR= VP (ml) (% del nivel deseado - % nivel actual)
    • 100
    • INDICACIONES PARA CRIOPRECIPITADOS
    • Hemofilia A (deficiencia del F.VIII-C)
    • Enfermedad de von Willebrand
    • Disfibrinogenemia (< 100 mg/dL)
    • Deficiencia de F. XIII
    • Disfunción plaquetaria urémica.
    • Reacción no hemolítica: 1 – 5 %
    • Fiebre
    • Escalofríos
    • Urticaria
    • Reacción hemolítica: incompartibilidad ABO
    • 1/ 33,000 Taquicardia, Hipotewnsión.
    • Hemoglobinuria
    • Sangrado microvascular
    • Infecciones: HBC, HBV, CMV. HIV
    • Definition of multiple transfusion
      • >10 units red cells or whole blood within 12 hrs
      • ≧ 15 units of blood within 24 hrs
      • ≧ 8 units RBC within 24 hrs
    • Blood bank: massive transfusion
      • One or more blood volumes within 24 hours
    • 24-36% develop ALI
    • Some of these ALI cases associated with massive transfusion could have been TRALI
    • With an alternative ALI risk factor, TRALI is possible
    • Massive transfusion should not exclude the possibility of TRALI
    • En su forma clásica, la Injuria Pulmonar Aguda Relacionada a Transfusión se caracteriza por el rápido desarrollo de injuria pulmonar de nueva aparición, y potencialmente letal, en un paciente que está recibiendo o ha recibido una transfusión dentro de las últimas 6 horas
  • Source: Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion. Annual Summary for Fiscal Years 2005 and 2006 TRALI es la causa más frecuente de muerte por transfusión reportada a la FDA
  • Source: Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion. Annual Summary for Fiscal Years 2005 and 2006
  • Compromiso Respiratorio Severo Compromiso Respiratorio Moderado Compromiso Respiratorio Leve Efectos subclínicos Muerte Clínicamente no reconocido Clínicamente reconocido Diagrama de la epidemiología del TRALI Crit Care Clin 2005;21:479-95
  • Am J Clin Pathol 2008;129:287-97
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