Sedoanalgesia en el anciano

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Sedoanalgesia en el anciano

  1. 1. ENVEJECIMIENTO•Proceso heterogéneo e irreversible que se iniciapartir del momento que el organismo alcanza lacapacidad funcional máxima.•Proceso heterogéneo que transforma al individuosano en un individuo frágil•Cursa con disminución progresiva de la reservafisiológica en la mayoría de órganos y sistemas•La “homoestenosis” aumenta la vulnerabilidad alas enfermedades y conduce a la muerte
  2. 2. Poblacion Mundial de más de 60años 1950 200 millones 1975 350 millones 2000 600 millones 2025 1,100 millones 2050 2,000 millonesFuente : NNUU
  3. 3. ENVEJECIMIENTO POBLACIONALDeterminantes Principales : Políticas de población adecuadas y control de natalidad. Desplazamiento de la edad de inicio de la natalidad. Mejoras en las condiciones de vida y de salubridad ( disminución de la mortalidad) Grandes progresos de la ciencia médica. Los antibióticos, inmunizaciones, control de enfermedades infecto- contagiosas.
  4. 4. CAMBIOS CON EL ENVEJECIMIENTO DECLINAR FISIOLOGICODE LOS ORGANOS Y SISTEMASDISMINUCION DE LA RESERVA PRESENCIA DE FUNCIONAL ENFERMEDADES CRONICAS MAYOR FRAGIBILIDAD Y VULNERABILIDAD MAYOR RIESGO DE PRESENTAR COMPLICACIONES MUERTE
  5. 5. FORMAS DE ENVEJECERENVEJECIMIENTO SATISFACTORIO Anciano sano, sin enfermedades ni discapacidadesENVEJECIMIENTO PATOLOGICO Anciano con enfermedad crónica progresiva y discapacitanteENVEJECIMIENTO USUAL Ancianos con mayor o menor grado de fragilidad y vulnerabilidad, afectos de enfermedades crónicas sin o con moderada repercusión funcional (mayoría).
  6. 6. MALNUTRICION FALTA DE EDAD EJERCICIOAVANZADA COMORBILIDAD FRAGILIDAD GENETICA APO E4 FACTORES AMBIENTALES
  7. 7. PORCENTAJE DE PERDIDA DEFUNCION POR AÑO: REGLA DEL 1  Rendimiento cardiaco - 0.75  Flujo cerebral - 0.85  Flujo visceral - 1.1  Flujo renal - 1.1  Flujo coronario - 0.85
  8. 8. CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL100  Disminución Grasa masa magra, Agua extracelular masa muscular50 masa ósea. Agua intracelular  Aumento del tejido adiposo Células0 Mineral óseo 25 años 75 años
  9. 9. AGUA CORPORAL DISMINUCIÓN DEL AGUA CORPORAL A EXPENSAS DEL INTRACELULAR Estado de deshidratación latente  Disminución de la sensación de la sed  Disminución de las células del centro de la sed  Disminución del sistema renina - angiotensina Aconsejar la ingesta de líquidos
  10. 10. Implicancia clínica  Fármacos liposolubles: (benzodiacepinas)  > volumen de distribución,  > concentración en el tejido adiposo  > tiempo de liberación de la droga (diacepam, en un joven tiene una vida media de 24 horas, en el anciano hasta 72horas).  Fármacos hidrosolubles:  < volumen de distribución  >concentración plasmática  = dosis de fármaco >cc en el sitio de acción (fármacos en < dosis que en jóvenes pueden tener los mismos efectos; ejemplo los tiazídicos).
  11. 11. ORGANOS Y SISTEMAS  En la mayoría de tejidos hay una disminución del número de células, con consiguiente disminución de su peso, la masa ósea se pierde 20% en ancianas.  Disminución del peso, de uno a dos kilos por década a partir de la cuarta década.  La talla disminuye uno a dos centímetros por cada década, a partir de los cuarenta años.
  12. 12. APARATO MUSCULAR A los 80 la masa muscular disminuye de 30 a 40 % respecto a los 30 años (sarcopenia). La fuerza del puño disminuye 60%, menor en trabajadores manuales. La fuerza de las extremidades inferiores se pierde más rápido que las superiores. La contracción muscular esta alterada con un pico de tensión y relajación disminuido. Modificciones de la marcha
  13. 13. ESQUELETO• A los 35 años se empieza a perder calcio de los huesos conduce a la osteoporosis y riesgo de fracturas• La vértebras se aplastan y se pierde talla• Las articulaciones pierden la elasticidad de su cartílago y aparece la osteoartrosis y la artritis.• Estas alteraciones conducen a la disminución de la motilidad y la realización de las actividades del diario vivir
  14. 14. Sistema musculoesquelético La marcha se modifica  Aumento de la base de sustentación.  Disminución del braceo.  Mayor flexión del tronco Alteración de la marcha y el equilibrio Riesgo de Caídas
  15. 15. SISTEMA CARDIOVASCULARCAMBIOS MORFOLOGICOS Engrosamiento de la pared del VI (adaptación al  de la rigidez de las arterias, y la RVP), en personas sedentarias, puede estar ausente Pérdida progresiva de células musculares, sobre en el tejido de conducción (nódulo sinusal, a los 75 años queda 10% y trae alteraciones del ritmo). Los miocitos están hipertrofiados (compensación) Procesos degenerativos, depósito de colágeno, lipofuccina, y alteración de la oxidación. En el aparato valvular hay pérdida de tejido elástico y  de la fibrosis y calcificación de las valvas y, sobre todo, el anillo de la válvula mitral (soplos sistólicos piantes).
  16. 16. SISTEMA CARDIOVASCULARCAMBIOS FUNCIONALES  Función sistólica en reposo en pacientes normotensos no sufre cambios significativos  La fase sistólica se prolonga, lo cuál repercute en la fase de relajación, impidiendo el llenado rápido en la fase inicial de la diástole.  > rigidez de la pared ventricular, constituye un factor sobreañadido que modifica la función diastólica.  La alteración de la función diastólica constituye la característica más importante (alta prevalencia de un cuarto ruido).
  17. 17. Sistema respiratorio Disminución movilidad cavidad torácica  Limitación expansión inspiratoria.  Debilidad muscular.  Encorvamiento progresivo.  Cambios articulares.  Calcificación cartígalos costales.  La respiración depende de los músculos abdominales (menos efectivos en posición supina o sentada). Disminución del intercambio de aire  Disminución y enlentecimiento de los cilios.  Mayor tamaño de glándulas mucosas bronquiales.  Disminución reflejo de la tos. Frecuencia respiratoria aumenta.
  18. 18. APARATO RESPIRATORIO CAMBIOS FUNCIONALES Capacidad vital forzada (FVC):  entre 0.15 y 0.3 litros por década (varones no fumadores). Volumen respiratorio forzado en el primer segundo (FEV1):  entre 0.2 y 0.3 litros por década (los cambios son < en mujeres) Capacidad pulmonar total no cambia significativamente con la edad Volumen residual aumenta. Gasometría arterial: el PH y el CO2 = presión parcial de oxígeno (PaO2) disminuye 7.5 a 10 mmHg por década a partir de los 50 años.
  19. 19. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN ELENVEJECIMIENTOSISTEMA INMUNE :Alteración de la inmunidad celular que pudiera estar relacionada con la involución tímica.Disfunción de las células asesinas (natural killer) y una disregulación de las interleuquinas y sustancias de comunicación intercelular.Hiperactividad de los linfocitos B por mal control de los linfocitos T.
  20. 20. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN ELENVEJECIMIENTOSISTEMA INMUNE :Frecuente en este grupo etáreo las infecciones, neoplasia y enfermedades autoinmunes.La respuesta a determinados estimulos antigénicos esta algo disminuida lo que puede provocar una insuficiente cantidad de anticuerpos.
  21. 21. RIÑON Disminución progresiva del número de glomérulos a partir de los 50 años (80 años la masa renal se ha reducido a un 30%). Aumento un aumento del tejido fibroso en la zona medular y engrosamiento de la membrana basal Disminución de la depuración de la creatinina: 7.5 a 10 ml. x minuto por década (a los 80 años 20-40 mililitros por minuto, con creatinina normal) FÓRMULA PARA EL CÁLCULO DE LA DEPURACIÓN DE CREATININA DC = (140 – edad) x peso __x 0.85 (mujeres) 72 x creatinina sérica
  22. 22. FUNCIÓN TUBULAR RENAL < capacidad de reabsorción y secreción tubular. La capacidad de concentración y dilución del riñón esta , tendencia a la isostenuria, favoreciendo la deshidratación. El eje renina-angiotensina-aldosterona se altera , mal control del volumen extracelular, favoreciendo SIHAD Disminuye la respuesta renina a la depleción de volumen y la restricción de sal. La habilidad para diluir al máximo la orina disminuye y la excresión de la sobrecarga de agua esta disminuida. Disminuye el umbral de la glucosa y la capacidad de excretar el exceso de ácido. La hidroxilación de la vitamina D esta alterada, así como el metabolismo de la PTH, la calcitonina y el glucágon. La producción de eritropoyetina parece no cambiar.
  23. 23. SISTEMA NERVIOSO Cerebro: Reducción de tamaño y de peso , con  del volumen de la sustancia blanca y dilatación del sistema ventricular.  Número de neuronas en 30 a 40% , aunque se mantiene la densidad neuronal, > en la sustancia nigra, las células de Purkinge, asta anterior de la médula, el locus ceruleus ,hipocampus y la corteza cerebral, (> alteraciones extrapiramidales y de la memoria) También  el número de dendritas y las sinapsis. Acumulo de pigmentos lipídicos, degeneración neurofibrilar, las placas neuríticas y depósito de sustancia amiloide (ancianos normales)
  24. 24. SISTEMA NERVIOSO  Disminución de los agentes neurotrasmisores, sobre todo los colinérgicos, los monoaminérgicos y neuropeptídicos.  Producción lenta, pero continua de radicales libres y otras moléculas producen daño progresivo de las estructuras del cerebro.  En la TAC es frecuente encontrar atrofia cerebral y dilatación ventricular, sin que esto signifique que tengan alterada su función cognitiva.
  25. 25. FUNCIONES CEREBRALES Disminuye las pruebas de fluidez verbal y las habilidades visuoespaciales , sobre todo la construcción tridimensional. Lenguaje  Dificultad encontrar palabras nuevas  Comprensión mensajes complejos y/o largos Disminuye la solución de problemas, la habilidad de planificación y de conceptos abstractos. La atención centrada y dividida suele  , de ahí que se distrae muy fácilmente. Cambios en el control postural y en la marcha. La velocidad psicomotora , (> bradicinesia, discinesias). Enlentecimiento del procesamiento de la información sensorial tanto visual como auditiva.
  26. 26. FUNCIONES CEREBRALES La memoria sin pistas declina, mientras que la memoria por reconocimiento se conserva. El aprendizaje es similar al joven aunque mucho más lento La memoria visual se altera más que la auditiva. La inteligencia fluida, relacionado con funciones manipulativas generalmente disminuye, mientras que las actividades verbales que se le conoce como inteligencia cristalizada se conserva. Pruebas de inteligencia, a los 30 años se alcanza el máximo rendimiento luego disminuye. Sueño ○ Dificultad conciliación ○ Despertar precoz ○ Menor efecto reparador
  27. 27. SISTEMA NERVIOSO PÉRDIDA: de percepción, memoria reciente, sueño, coordinación motora y control muscular. GANANCIA: Estabilidad emocional Visión más ponderada de las cosas Hegemonía de valores de el mundo externoSe debilita la voluntad, descenso de capacidad de comunicación y estado de animo
  28. 28. Hidrosoluble, no irritante, estable Inicio rápido de acción Efecto especifico titulable con rapidez Duración corta y segura Administración fácilAusencia de efecto depresor cardiovascular y respiratorio No reacciones de hipersensibilidad Ausencia de toxicidad FARMACO Eliminación multiorgano IDEAL para la sedación intravenosa Recuperación rápida
  29. 29. Ventilación Mecánica & Sedación Midazo Propofol Morfina Fenta Remi Dexmedeto Retiro VM X X X prolongado Depresión X X X X X Respiratoria Hipotensión X X x x X x Acumulación X X X Ileo X X Delirium X X XMirski MA and Lewin JJ. Sedation and Analgesia for the Critically Celis-Rodríguez E, et al. Med Intensiva.Ill Patient. Contemporary Critical Care. 2007 Jan; 4(8): 1-12. 2007; 31(8):428-71.
  30. 30. Dexmedetomidina en Colombia Mito: “No uso de Dexmedetomidina en pacientes ancianos”
  31. 31. Dexmedetomidina en Colombia
  32. 32. Consideraciones especialesPacientes con:  Edad Avanzada  Menor dosis para igual efecto sedante  Enfermedad Hepática  Titular dosis de acuerdo a efecto deseado  Efecto acumulativo en enfermedad hepática grave (Child-Pugh C)  Insuficiencia Renal  No requiere ajuste de dosis  Pacientes con bradi-arritmia o bloqueo  Contraindicado AV

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