FARMACOLOGIA DE LASEDOANALGESIA
OBJETIVOSLa sedación y la analgesia son parte integral en elmanejo de los pacientes críticos.Los objetivos son proporciona...
ESTRÉS FISICO               ESTRÉS PSICOLÓGICO   Ambiente hóstil               Miedo/Ansiedad   Procedimiento    invasi...
OBJETIVOS DE LA SEDO-ANALGESIA EN VENTILACIÓN ASISTIDA  •   LOGRAR SUEÑO LIGERO, FÁCIL       DESPERTAR, SIN      DOLOR NI ...
CARACTERÍSTICAS DEL SEDANTE IDEAL •   Disminuir la ansiedad y la agitación •   Inicio de acción rápida •   Corta vida medi...
LA SEDACIÓN Y LA ANALGESIA ESTÁN ESTRECHAMENTE RELACIONADAS: La ansiedad reduce el    umbral del dolor.El control del dolo...
DEFINICIONESDOLOR: Experiencia física y emocional causada por un daño actual o potencialANALGESIA: Ausencia de sensación d...
   Aunque desde las primeras guías publicadas    alrededor del tema se recomendó mantener    un nivel de analgesia adecua...
 Principios      Generales   El reconocimiento de los principios farmacológicos    son vitales para la formulación de es...
   El Vd depende del peso corporal, la    capacidad del medicamento de unirse a    las proteínas, el flujo sanguíneo regi...
   Cuando se revisa la información    farmacocinética y farmacodinámica de estos    medicamentos no se encuentran estudio...
OPIOIDES     Farmacología   La morfina, el fentanyl y la hidromorfona son    los opioides más frecuentemente utilizados ...
   El receptor m es el sitio primario de    acción y es subdividido en m1-m2.    La estimulación de m-1 lleva a la    in...
Farmacocinética   La información disponible sobre estos    medicamentos proviene de estudios en    pacientes sanos o en p...
   La alta lipofilicidad del Fentanyl favorece    su inicio de acción casi inmediato,    aunque también favorece su acumu...
   El metabolismo es realizado en el hígado y su    excreción es por vía renal. La morfina sufre    la glucoronidación pr...
FARMACODINAMIA   No existe una dosis claramente establecida    entre las dosis analgésicas y los efectos    depresores re...
   El uso concomitante de medicamentos    como Precedex y opiáceos demuestra en    la literatura una importante disminuci...
   La tolerancia farmacológica o    disminución de la efectividad del    medicamento a pesar de mantener una    concentra...
   La neuroadaptación ocurre casi en el    100% de los pacientes a la semana de    administración de los opiáceos, por es...
Seguridad   El principal efecto secundario de los opioides    es la depresión respiratoria y su uso debe    evitarse (en ...
   El uso continuo de estos medicamentos puede    producir sobresedación que puede manifestarse    como agitación, alucin...
Morfina   Es el prototipo de los opiodes. Es el medicamento    preferido para analgesia cuando el paciente se    encuentr...
Meperidina   Tiene un inicio de acción un poco más rápido que la morfina (3-5    min) debido a su mejor liposolubilidad, ...
Fentanyl   Posee el inicio más rápido (1 min.) y la duración más corta    de todos los opiodes (0.5 – 1h), pero las dosis...
Remifentanilo   Este medicamento tiene una vida media muy    corta y puede ser usado en aquellos pacientes    que deben s...
SEDANTESBenzodiacepinasFarmacología Las benzodiacepinas (BDZ) (diazepam,  loracepam y midazolam) son los sedantes  más fr...
   El midazolam es una BDZ de corta    acción, soluble en el agua y sufre una    intensa oxidación en el hígado a través ...
    Aunque es incierto el comportamiento    farmacocinético y farmacodinámico de    las infusiones de BDZ los principales...
   La lipofilicidad de las BDZ y en especial    del midazolam, facilitan su rápido inicio    de acción aunque también gen...
Farmacodinamia   Los efectos clínicos de los sedantes son    usualmente medidos en “tiempo del efecto” o    la capacidad ...
   Este comportamiento tan incierto de las    infusiones de BDZ, la prolongación del    tiempo en ventilación mecánica y ...
Seguridad   Aunque pocas veces disponible, el loracepam    presenta serias complicaciones con su diluyente    el propilen...
   Los resultados de esta utilización    indiscriminada son la prolongación en el    tiempo en ventilación mecánica (con ...
Propofol   Aunque su clasificación en la familia de    medicamentos a la que pertenece no es    claro, en general se acep...
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   Propofol altera el sensorio en una forma    extremadamente rápida y dosis dependiente,    desde la sedación superficia...
   En infusiones prolongadas por más de 48    horas, se deben tener en cuenta posibles    efectos adversos relacionados c...
   EDTA (etilen-diamin ácido tetra-acético)    un aditivo que retarda el crecimiento de    microorganismos sin alterar su...
PRECEDEX®   La Dexmedetomidina es un agonista selectivo de    los receptores adrenérgicos α-2, con actividad    simpatolí...
   Los receptores α-2 se encuentran distribuidos    ampliamente en el organismo, incluyendo el    sistema nervioso centra...
    La activación pre y post sináptica de los    receptores α-2 produce: disminución de    los niveles de norepinefrina y...
   Dado que la vía de señalización    intracelular de los agonistas α-2 es    similar a la de los opiodes (activación de ...
Receptores α-2 vs. α-1   Los receptores alfa1 se encuentran distribuídos    en algunos órganos de la economía como    cer...
Sedación Sin Depresión Respiratoria La dexmedetomidina tiene varias  ventajas cuando se le compara con otros  sedantes. ...
Sedación Consciente   Otra ventaja de la dexmedetomidina es el pronto    y agradable despertar, que permite una adecuada ...
   La conservación de la arquitectura    normal del sueño así como el no    agonismo de los receptores para GABA    permi...
   El mantenimiento de las funciones    mentales y cognitivas durante la estancia    en la UCI se ha correlacionado con  ...
Sedación No GABAérgica   La sedación producida por dexmedetomidina,    respetando los receptores para GABA (sedación    n...
Perfil Farmacológico   La dexmedetomidina tiene un amplio    volumen de distribución y una cinética linear    cuando se a...
   En los pacientes con insuficiencia renal    la farmacocinética no se ve    significativamente alterada,o    sujetos co...
Dosificación y AdministraciónLa dexmedetomidina se encuentra aprobada para su usoen adultos a dosis de 0.2 – 1.4 µg/kg/h, ...
   La dexmedetomidina siempre deberá ser    administrada por vía endovenosa    utilizando bomba de infusión.   Para prep...
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN ELUSO DE DEXMEDETOMIDINAPacientes con:        Edad Avanzada                           Menor ...
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Farmacologia de la sedoanalgesia

  1. 1. FARMACOLOGIA DE LASEDOANALGESIA
  2. 2. OBJETIVOSLa sedación y la analgesia son parte integral en elmanejo de los pacientes críticos.Los objetivos son proporcionar un nivelóptimo de comodidad con seguridad,reduciendo la ansiedad y ladesorientación, facilitando el sueño ycontrolando adecuadamente el dolor.
  3. 3. ESTRÉS FISICO ESTRÉS PSICOLÓGICO Ambiente hóstil  Miedo/Ansiedad Procedimiento invasivo  Depresión Ventilación  Dolor/Disconfort Mecánica Fatiga  Patrones Desesperación anormales del Sueño Factores asociados con estrés en UCIG
  4. 4. OBJETIVOS DE LA SEDO-ANALGESIA EN VENTILACIÓN ASISTIDA • LOGRAR SUEÑO LIGERO, FÁCIL DESPERTAR, SIN DOLOR NI ANSIEDAD. • CON ANMESIA DEL PROCESO-DISMINUYENDO LA RESPUESTA AL STRESS • PRODUCIR REPOSO MUSCULAR-DISMINUR GASTO ENERGETICO • TOLERANCIA DEL TET Y MODO V.M. • DISMINUYE RIESGO DE BAROTRAUMA • DISMINUYE PEEP INTRINSECO • MEJOR SINCRONIZACION • INHIBIR IMPULSO RESPIRATORIO
  5. 5. CARACTERÍSTICAS DEL SEDANTE IDEAL • Disminuir la ansiedad y la agitación • Inicio de acción rápida • Corta vida media • Grado de sedación controlable mediante la dosis de administración • Metabolismo y eliminación independientes de la función renal, hepática, pulmonar. Sin metabolitos activos y no acumulable • Ausencia de efectos adversos(cardiovasculares, depresión de la inmunidad, supresión adrenocortical,etc) • No interaccionar con otros fármacos • No provocar adicción • Económico
  6. 6. LA SEDACIÓN Y LA ANALGESIA ESTÁN ESTRECHAMENTE RELACIONADAS: La ansiedad reduce el umbral del dolor.El control del dolor puede reducir la ansiedad.
  7. 7. DEFINICIONESDOLOR: Experiencia física y emocional causada por un daño actual o potencialANALGESIA: Ausencia de sensación del dolor a estímulos nocivosSEDACION: Inducción a un estado de relajado y tranquilo, en el que está libre de ansiedad.
  8. 8.  Aunque desde las primeras guías publicadas alrededor del tema se recomendó mantener un nivel de analgesia adecuado y un nivel de sedación mínimo, estos objetivos en la realidad no se cumplen y en general los pacientes se mantienen en niveles muy profundos de sedación
  9. 9.  Principios Generales El reconocimiento de los principios farmacológicos son vitales para la formulación de este tipo de medicamentos. Los dos parámetros farmacocinéticos que pueden modificar la respuesta a los medicamentos son: a) Volumen de Distribución (Vd) b) eliminación (clearance). El Vd describe la relación entre la cantidad de medicamento en el cuerpo y la concentración en el plasma después de que la absorción y distribución se han completado.
  10. 10.  El Vd depende del peso corporal, la capacidad del medicamento de unirse a las proteínas, el flujo sanguíneo regional y algunas otras propiedades químicas específicas del medicamento por ejemplo los agentes hidrofílicos (no penetran la grasa) se mantienen en el plasma, mientras que los lipofílicos son absorbidos fuera de la circulación (por ejemplo midazolam) con un gran Vd. Más de la mitad de los pacientes en UCI pueden tener disfunción hepática por disminución del flujo hepático
  11. 11.  Cuando se revisa la información farmacocinética y farmacodinámica de estos medicamentos no se encuentran estudios que se hayan realizado en pacientes en UCI por tanto no es posible conocer en profundidad como es su comportamiento. La farmacodinamia describe la relación entre la concentración del medicamento en el plasma y en el sitio de acción con la respuesta observada. Evaluar esta respuesta en los pacientes críticamente enfermos es difícil dada las grandes variaciones que presentan los pacientes en su Vd por el aporte de líquidos, uso de vasopresores y la misma severidad de la enfermedad de base
  12. 12. OPIOIDES Farmacología La morfina, el fentanyl y la hidromorfona son los opioides más frecuentemente utilizados en la UCI. Su acción se da a través de la estimulación de los receptores m, k y receptores d. μ (mu) δ (delta) Κ (kappa) Estos receptores están ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central (SNC) y en múltiples áreas periféricas.
  13. 13.  El receptor m es el sitio primario de acción y es subdividido en m1-m2. La estimulación de m-1 lleva a la inhibición del dolor neuronal alterando la percepción y respuesta al dolor. Los opioides se dividen en tres clases:  1.Agentes denominados morfina-like: incluyen la morfina y la hidromorfona.  2.Meperidina-like: son meperidina, fentanyl y remifentanyl.  3.Difenilheptanos: esta incluye la metadona
  14. 14. Farmacocinética La información disponible sobre estos medicamentos proviene de estudios en pacientes sanos o en pacientes con enfermedades crónicas, muy pocos datos existen sobre el comportamiento de la administración en infusiones continuas. La ruta recomendada es la vía endovenosa que permite un rápido pico de acción y una adecuada titulación. La vía oral no se recomienda en la UCI en especial en los pacientes hemodinamicamente inestables y la utilización transdermica (parches) tiene una muy lenta acción (hasta 24 horas) lo que no la hace práctica en la UCI. .
  15. 15.  La alta lipofilicidad del Fentanyl favorece su inicio de acción casi inmediato, aunque también favorece su acumulación con las infusiones continuas. La morfina y la hidromorfona actúan 3 a 5 minutos después de administradas por su Vd muy similar. El uso de metadona por su vida media prolongada (2-3 horas) es recomendado en pacientes con enfermedades o síndromes de dolor crónico
  16. 16.  El metabolismo es realizado en el hígado y su excreción es por vía renal. La morfina sufre la glucoronidación produciendo dos metabolitos: 6-glucoronido 3 –glucoronido. El 6-glucoronido tiene una importante actividad analgésica pero puede acumularse en pacientes con falla renal. El fentanyl no tiene un metabolito pero puede acumularse directamente en los pacientes con falla renal. La hidromorfona sufre un proceso similar a la morfina, sin embargo sus metabolitos son completamente inactivos, esto le permite ser el opioide de elección en pacientes con falla renal terminal.
  17. 17. FARMACODINAMIA No existe una dosis claramente establecida entre las dosis analgésicas y los efectos depresores respiratorios, este concepto permite desarrollar una forma de administración denominada “sedación basada en la analgesia”, sin embargo no existen estudios que demuestren ampliamente su utilidad. Se recomienda su administración en forma intermitente para evitar el riesgo de acumulación. Las dosis requeridas para lograr un verdadero “nivel de sedación” obligan a administrar dosis elevadas generando una importante aparición de efectos secundarios.
  18. 18.  El uso concomitante de medicamentos como Precedex y opiáceos demuestra en la literatura una importante disminución en las dosis requeridas de analgésicos probablemente por la posibilidad de titular de una manera directa su administración y por la actividad analgésica de Precedex.
  19. 19.  La tolerancia farmacológica o disminución de la efectividad del medicamento a pesar de mantener una concentración plasmática constante, es una característica de estos medicamentos y obliga al incremento progresivo de las dosis para garantizar un efecto clínico. El cambio periódico entre los opioides sintéticos (fentanyl) que tienen un mayor grado de tolerancia a opioides no sintéticos (morfina) o viceversa pueden disminuir el riesgo de desarrollo de tolerancia.
  20. 20.  La neuroadaptación ocurre casi en el 100% de los pacientes a la semana de administración de los opiáceos, por esta razón y con el objetivo de disminuir el riesgo de desarrollo de síndromes de abstinencia, debe evitarse la administración de infusiones continuas de estos medicamentos
  21. 21. Seguridad El principal efecto secundario de los opioides es la depresión respiratoria y su uso debe evitarse (en infusión continua) en pacientes no intubados. Los efectos más frecuentes son nauseas y vómito aunque también producen hipotensión. El fentanyl cuando se administra en altas dosis produce rigidez muscular y la morfina puede inducir liberación de histamina con aparición de hipotensión, urticaria, prurito y broncoespasmo. El uso de opioides sintéticos como el fentanyl puede reemplazar a la morfina cuando se presenta este tipo de reacción.
  22. 22.  El uso continuo de estos medicamentos puede producir sobresedación que puede manifestarse como agitación, alucinaciones, euforia, disturbios del sueño y está asociado con la aparición de delirium. La administración de metadona puede producir alteraciones electrocardiográficas, en especial por la prolongación del segmento QT. Un punto importante por dilucidar es el efecto de los opiáceos en la presión intracraneal. Otro efecto importante es la retención gástrica que obliga en algunas ocasiones a colocar sondas de administración pospilórica, este efecto es tan frecuente que obligo al desarrollo de un medicamento como la Metilnatrexona para manejar el estreñimiento asociado al uso de opiáceos
  23. 23. Morfina Es el prototipo de los opiodes. Es el medicamento preferido para analgesia cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable. Es poco liposoluble lo que explica el lento inicio de su actividad farmacológica (5 – 10 min), y la capacidad de inducir liberación de histamina causante de su efecto vasodilatador e hipotensor. Tiene una duración de acción aproximadamente de 4 horas luego de una dosis única de 5 – 10 mg. Su principal metabolito es la morfina-6-glucurónido, varias veces más activo que la misma morfina y con eliminación renal. La acumulación de este metabolito en pacientes con insuficiencia renal produce prolongación significativa del efecto narcótico.
  24. 24. Meperidina Tiene un inicio de acción un poco más rápido que la morfina (3-5 min) debido a su mejor liposolubilidad, pero dada la distribución a los tejidos periféricos, su duración de acción es menor (1-4h). Al igual que la morfina, posee metabolismo hepático y excreción renal. El principal metabólito es la normeperidina, un potente estimulante del sistema nervioso central, que puede producir agitación, delirium, temblor y convulsiones en especial en los pacientes con deterioro de la función renal. La meperidina no ofrece ninguna ventaja sobre los otros opiodes y no se recomienda su uso en la UCI por su potencial toxicidad en el sistema nervioso central.o Tiene importantes interacciones medicamentosas con múltiples fármacos de uso común en la UCI, en especial con los antidepresivos inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y los inhibidores de la recaptación de serotonina.o De todos los opiodes, la meperidina es el más deliriogénico.
  25. 25. Fentanyl Posee el inicio más rápido (1 min.) y la duración más corta de todos los opiodes (0.5 – 1h), pero las dosis repetidas y las infusiones continuas generan acumulación y prolongación del efecto. El citrato de fentanilo, un analgésico narcótico sintético, es 100 veces más potente que la morfina, es altamente liposoluble, y tiene un rápido inicio de acción ya que atraviesa rápidamente la barrera hemato-encefálica. El Fentanilo no posee metabolitos activos y no se asocia con liberación de histamina ni efecto vasodilatador significativo, razón por la cual se recomienda en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Luego de la suspensión de una infusión, el medicamento abandona los tejidos periféricos y recircula nuevamente al plasma lo que se traduce en una prolongación del efecto.
  26. 26. Remifentanilo Este medicamento tiene una vida media muy corta y puede ser usado en aquellos pacientes que deben ser evaluados con frecuencia en su estado neurológico. Dada su corta duración de acción, debe ser administrado en infusión continua para un óptimo control del dolor. Es igual de potente que el fentanyl y su metabolismo es mediante esterasas plasmáticas, sin depender de la función hepática ni renal. Lo anterior explica la ausencia total de acumulación del medicamento no importando el tiempo ni la dosis de la infusión.
  27. 27. SEDANTESBenzodiacepinasFarmacología Las benzodiacepinas (BDZ) (diazepam, loracepam y midazolam) son los sedantes más frecuentemente utilizados en las UCI por sus potentes efectos ansióliticos, sedantes e hipnóticos. Estos efectos farmacológicos dependen de la unión a los receptores GABA. Las BDZ inducen amnesia anterograda pero no causan amnesia retrograda e inducen una potente depresión respiratoria.
  28. 28.  El midazolam es una BDZ de corta acción, soluble en el agua y sufre una intensa oxidación en el hígado a través del sistema citocromo P-450 para formar metabolitos hidroxilados que posteriormente son excretados por la orina. El principal metabólitos es el α 1 hidroximidazolam que tiene efectos en el depresores en el sistema nervioso central y puede acumularse en pacientes con falla renal crónica. Estudios han demostrado la persistencia de este metabólito hasta 67 horas después de suspendida la administración del medicamento.
  29. 29.  Aunque es incierto el comportamiento farmacocinético y farmacodinámico de las infusiones de BDZ los principales factores de riesgo para la acumulación son :  Edad  Obesidad,  Enfermedad renal crónica y hepática  Uso concomitante de medicamentos como eritromicina e itraconazol que tienen un metabolismo muy similar al de las BDZ.
  30. 30.  La lipofilicidad de las BDZ y en especial del midazolam, facilitan su rápido inicio de acción aunque también generan su acumulación y la impredecibilidad de su comportamiento en infusiones continuas, esto llevo a que las guías de la sociedad americana de cuidado intensivo del 2002 recomendaran su administración por lapsos cortos o no mayores a 48 horas.
  31. 31. Farmacodinamia Los efectos clínicos de los sedantes son usualmente medidos en “tiempo del efecto” o la capacidad de mantener la sedación en un rango determinado, el tiempo que demora el paciente en despertar y el tiempo en ventilación mecánica.. Los pacientes ancianos generalmente requieren de menores dosis de BDZ comparados con los pacientes jóvenes, pero existen múltiples factores además de la edad que pueden condicionar la respuesta a su administración:  enfermedad de base, uso concomitante de otros medicamentos, alcoholismo, uso previo de sustancias psicoactivas, etc.
  32. 32.  Este comportamiento tan incierto de las infusiones de BDZ, la prolongación del tiempo en ventilación mecánica y los riesgos que esto conlleva se suman al incremento en el riesgo de aparición de delirium. El delirium es un síndrome multifactorial que ha demostrado incrementar las complicaciones aún posterior al egreso de los pacientes de la UCI, en especial cuando no es reconocido por el grupo tratante. Es importante recordar que la administración de opiáceos y BDZ pueden inducir la aparición de síndromes de abstinencia
  33. 33. Seguridad Aunque pocas veces disponible, el loracepam presenta serias complicaciones con su diluyente el propilen glicol, su acumulación puede generar toxicidad en sistema nervioso central y a nivel hepático. Los estudios de benzodiacepinas en infusión en pacientes de UCI son bastante limitados y las recomendaciones actuales sobre su uso contradicen de manera clara la práctica diaria. Sin embargo la poca disponibilidad de medicamentos y la experiencia ganada a través de los años ha llevado a que se rutinice la utilización de este tipo de medicamentos en infusiones continuas. .
  34. 34.  Los resultados de esta utilización indiscriminada son la prolongación en el tiempo en ventilación mecánica (con los riegos en seguridad que representan para el paciente) y el incremento en la aparición de delirium. Si las condiciones del paciente así lo exigen por el nivel de sedación requerida (sedación profunda) deben desarrollarse estrategias como el retiro programado de la sedación y la sedación por objetivos con el fin de disminuir la exposición de los pacientes a riesgos
  35. 35. Propofol Aunque su clasificación en la familia de medicamentos a la que pertenece no es claro, en general se acepta que es una BDZ “no típica”. Tiene un inicio de acción muy rápido, entre 1 y 2 minutos después de una dosis intravenosa única, y también una corta duración de acción, de tan sólo 10 a 15 minutos luego de retirarse la infusión. Esto se debe a la rápida penetración que presenta en el sistema nervioso central y la posterior redistribución.
  36. 36.  Las infusiones por periodos prolongados producen acumulación en las reservas de grasa, lo que prolonga su fase de eliminación y su vida media a 300 o 700 minutos. Luego de la suspensión de la infusión los niveles plasmáticos caen a valores subterapéuticos dada su rápida depuración Aunque el mecanismo de acción de propofol no está completamente esclarecido, se sabe que activa el receptor GABA del sistema nervioso central.
  37. 37.  Propofol altera el sensorio en una forma extremadamente rápida y dosis dependiente, desde la sedación superficial hasta la anestesia general, haciendo de él un medicamento muy útil. También es un potente depresor respiratorio y vasodilatador, causando hipotensión en especial cuando se administra en bolos por lo que debe administrase con precaución en sujetos hipovolémicos. En forma interesante, el propofol disminuye el metabolismo cerebral, resultando en un decremento progresivo en el flujo sanguíneo cerebral y en la presión intracraneana. Comparado con midazolam, el propofol se asocia con tiempos más cortos de retiro de la ventilación mecánica y un perfil fármaco- económico más favorable.
  38. 38.  En infusiones prolongadas por más de 48 horas, se deben tener en cuenta posibles efectos adversos relacionados con los excipientes como EDTA y metasulfitos, y con su cualidad lipídica dando como resultado hiperlipemia. El uso de propofol en niños y neonatos no se recomienda ya que hay reportes de casos de acidemia metabólica severa, falla renal y daño cardiaco (síndrome de infusión de propofol). Otro aspecto a tener en cuenta en el uso de propofol es el riesgo potencial de infección a partir de las líneas venosas usadas para su administración y como consecuencia de la inadecuada técnica aséptica.
  39. 39.  EDTA (etilen-diamin ácido tetra-acético) un aditivo que retarda el crecimiento de microorganismos sin alterar sus cualidades de estabilidad química o física, pero que desafortunadamente actúa también como quelante de varios iones, especialmente de calcio. Contrario a tener un efecto negativo, esta quelación de cationes es la hipótesis principal que sustenta el posible efecto modulador de la respuesta inflamatoria que se le adjudica al propofol en el paciente crítico
  40. 40. PRECEDEX® La Dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores adrenérgicos α-2, con actividad simpatolítica, sedante y analgésica. La molécula corresponde al D-isómero farmacológicamente activo de la medetomidina, un agente altamente lipofílico con gran afinidad por los receptores α-2, siendo 8 veces más potente sobre éstos que la clonidina. La dexmedetomidina está indicada para la sedación de pacientes en la UCI y durante procedimientos quirúgicos o diagnósticos. Especificidad y selectividad sobre receptores alfa2
  41. 41.  Los receptores α-2 se encuentran distribuidos ampliamente en el organismo, incluyendo el sistema nervioso central, órganos efectores como el músculo liso vascular, y todos los órganos inervados por el sistema nervioso simpático. Los receptores α-2 pre-sinápticos cuando son activados, reducen la liberación de norepinefrina, mientras que los α-2 post-sinápticos una vez estimulados producen una hiperpolarización de la membrana.
  42. 42.  La activación pre y post sináptica de los receptores α-2 produce: disminución de los niveles de norepinefrina y disminución de actividad noradrenérgica cerebral, sedación, inhibición de la actividad simpática, disminución de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca.
  43. 43.  Dado que la vía de señalización intracelular de los agonistas α-2 es similar a la de los opiodes (activación de proteínas G), la dexmedetomidina al unirse a los receptores α-2 de la medula espinal produce un efecto analgésico que permite una significativa reducción en la dosis necesaria de este tipo de analgésicos.
  44. 44. Receptores α-2 vs. α-1 Los receptores alfa1 se encuentran distribuídos en algunos órganos de la economía como cerebro, corazón, músculo liso, hígado y bazo. El agonismo sobre estos receptores puede producir vasoconstricción, glucogenolisis y aumento de la frecuencia cardíaca. La dexmedetomidina actúa en forma específica y selectiva sobre los adrenoreceptores α-2, en mucha mayor proporción que sobre los α-1, siendo la relación de 1620:1. Esta característica asegura la potente acción sobre el sistema nervioso central.
  45. 45. Sedación Sin Depresión Respiratoria La dexmedetomidina tiene varias ventajas cuando se le compara con otros sedantes. Una de ellas es que no produce depresión respiratoria y por lo tanto el paciente puede recibir el medicamento sin estar intubado (ventilación no invasiva), ser liberado de la ventilación mecánica y del tubo traqueal sin necesidad de suspender previamente la sedación.
  46. 46. Sedación Consciente Otra ventaja de la dexmedetomidina es el pronto y agradable despertar, que permite una adecuada evaluación neurológica en aquellos pacientes que así lo necesiten (trauma cráneo encefálico, cirugía neurológica), así como una mayor participación en las tareas de reacondicionamiento físico y psicológico. Durante la sedación consciente, el paciente se encuentra sedado y tranquilo mientras no sea estimulado, pero al serlo, recobra el estado de alerta manteniendo indemnes las funciones cognitivas. La Dexmedetomidina induce un estado de sedación que ha sido calificado como de sueño natural.
  47. 47.  La conservación de la arquitectura normal del sueño así como el no agonismo de los receptores para GABA permiten mantener indemnes las funciones cognitivas. Los pacientes bajo este estado de sedación consciente, son capaces de atender al diálogo iniciado por sus cuidadores y familiares, y están en condiciones de comunicarse con ellos, incluso de escribir y leer si así lo solicitan.
  48. 48.  El mantenimiento de las funciones mentales y cognitivas durante la estancia en la UCI se ha correlacionado con mejores resultados en morbi-mortalidad y mejores perfiles de reincorporación social, familiar y laboral en el mediano y largo plazo. Esta misma propiedad ha permitido el aval para el uso de dexmedetomidina como agente sedante en procedimientos quirúrgicos y diagnósticos, así como para la intubación por broncoscopia de pacientes con vía aérea difícil
  49. 49. Sedación No GABAérgica La sedación producida por dexmedetomidina, respetando los receptores para GABA (sedación no GABAérgica), se ha relacionado con una disminución significativa en la aparición de delirium en los pacientes en ventilación mecánica en UCI. Por su particular mecanismo de acción, que respeta las vías de señalización del GABA, la dexmedetomidina ha sido utilizada con éxito en series de casos para el manejo de los sindromes de supresión a medicamentos como benzodiacepinas y opiodes, tan frecuentes en el ámbito del cuidado crítico. Dado que dexmedetomidina disminuye las dosis necesarias de opiodes, también permite una reducción de los efectos secundarios de estos.
  50. 50. Perfil Farmacológico La dexmedetomidina tiene un amplio volumen de distribución y una cinética linear cuando se administra en infusión continua endovenosa. Se une ampliamente a proteínas, manteniendo una vida media de eliminación de aproximadamente 2 horas (más corta que la de otros sedantes). Su metabolismo es hepático mediante glucuronidación directa así como biotransformación usando la vía del citocromo CYP450 (CYP2A6), y sus metabolitos inactivos son excretados por la orina en un 95% y en las heces en un 4%.
  51. 51.  En los pacientes con insuficiencia renal la farmacocinética no se ve significativamente alterada,o sujetos con enfermedad hepática avanzada, se observa una disminución de la depuración hasta de 53% de acuerdo con la severidad de la enfermedad (clasificación de Child-Pugh), lo cual obliga a titular muy de cerca la dosis requerida según el efecto de sedación deseado
  52. 52. Dosificación y AdministraciónLa dexmedetomidina se encuentra aprobada para su usoen adultos a dosis de 0.2 – 1.4 µg/kg/h, con o sin dosis decarga de 0.5 – 1.0 µg/kg administrada en 10 – 20 minutos.El paciente quirúrgico tolera mejor las dosis de carga queel paciente en la UCI o el de edad avanzada.El uso de la dosis de carga quedará entonces a criteriomédico.La infusión de mantenimiento se titula de acuerdo al nivelde sedación requerido.
  53. 53.  La dexmedetomidina siempre deberá ser administrada por vía endovenosa utilizando bomba de infusión. Para preparar la mezcla se toman 4 ml del medicamento y se añaden a 96 ml de solución salina al 0.9% para un volumen total de 100 ml. La concentración final de la mezcla será de 4 µg/ml. En los pacientes con insuficiencia renal o hepática es posible que se requieran menores dosis para lograr el efecto clínico deseado.
  54. 54. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN ELUSO DE DEXMEDETOMIDINAPacientes con: Edad Avanzada Menor dosis para igual efecto sedante Enfermedad Hepática Titular dosis de acuerdo a efecto deseado Efecto acumulativo en enfermedad hepática grave (Child-Pugh C) Insuficiencia Renal No requiere ajuste de dosis Pacientes con bradi-arritmia o bloqueo Contraindicado AV

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