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Exposicion Uci M 08 Set2008
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Exposicion Uci M 08 Set2008

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  • 1. Estrongiloidiasis Ronald Edson PEREZ MAITA MR1 Medicina Intensiva [email_address] Centro Médico Naval 08 de Setiembre de 2008
  • 2. Descripción
    • La estrongiloidiasis es una infección causada por Strongyloides stercoralis , un nematodo que se encuentra ampliamente diseminado en las áreas tropicales y subtropicales.
    • Importante patógeno humano.
        • Helmintiasis del duodeno y la porción superior del yeyuno, a menudo asintomática.
    • Distribución mundial 100 y 200 millones de personas infestadas
    • Fue descubierto 1876 en soldados con diarrea en Cochinchina (hoy Vietnam)
    Laboratorio Satélite IQTLAB
  • 3.  
  • 4. Descripción
    • HTLV-1 ( ↑ carga parasitaria / diseminación , HIV aumenta la carga parasitaria no incrementa el riesgo de estrongiloidiasis diseminada), desnutrición infantil ( ↑ carga parasitaria)
    • Los tratamiento con esteroides (incluso por periodos cortos) se han asociado con ↑↑ del riesgo de estrongiloidiasis diseminada (frecuentemente mortal)
    • Difícil dia g nóstico: Las larvas son expulsadas intermitente, requiere técnicas específicas que generalmente no son realizadas en los exámenes parasitarios de rutina.
  • 5. Descripción - Transmisión y ciclo de vida
    • CARACTERÍSTICAMENTE: potencial para autoinfectar y multiplicarse dentro del hospedador.
    • Por lo tanto
      • Las infestaciones puedes durar por >30 años.
      • La intensidad de la infección no esta determinada por la carga infestante inicial.
    • Deficiencias en el saneamiento favorecen la transmisión.
    Laboratorio Satélite IQTLAB Laboratorio Satélite IQTLAB
  • 6. Distribución geográfica de la Estrongiloidiasis
  • 7. 1.0 x 0.5 mm 0.4 x 0.01 mm 0.2 x 0.02 mm 2.5 x 0.03 mm Strongyloides stercoralis
  • 8. Ciclo Biológico de strongyloides s.
  • 9. Fases biológicas del ciclo vital de Stronyloides s.
  • 10. Life cycle of Strongyloides stercoralis National Center for Infectious Diseases
  • 11. Various Types of Inmunity in Strongyloidiasis
  • 12. Parasitosis y Respuesta Inmune Efectora Current Opinion in Inmunology
  • 13. Corticoids and strongyloid hiperinfection syndrome
  • 14. Factores de riesgo para la estrongiloidiasis severa
    • Medicaciones inmunosupresoras (corticosteroides y agentes quimioterápicos y citotóxicos)
    • Pacientes con inmunidad celular alterada (Infección por VIH-1)
    • Infección por virus de leucemia de células T-humanas tipo 1 (HTLV)
    • Neoplasias, particularmente hemato - oncológicas (linfoma, leucemia)
    • Trasplante de órganos (receptores de aloinjertos de riñón)
    • Enfermedades colágeno- vasculares
    • Estados de malabsorsión y desnutrición
  • 15. Factores de riesgo para la estrongiloidiasis severa
    • Nefropatías terminales, GNF, Uremia, síndrome nefrótico
    • Diabetes mellitus. Edad avanzada.
    • Enfermedades crónicas debilitantes: TB, Lues, lepra, LES, alcoholismo(33%).
    • Hipogamaglobulinemia con células T normales
    • Individuos que viajan a y desde áreas endémicas
    • Prisioneros. Factores locales, asas ciegas y divertículos ( Strongyloides stercoralis persistente en un asa ciega del intestino)
  • 16. Formas Clínicas en Estrongiloidiasis
    • Infección. Define el paciente con Strongyloides sólo en duodeno y yeyuno, sin evidencia de aumento en el número de helmintos.
    • Autoinfección . Es la capacidad del nematodo de iniciar un nuevo ciclo sin salir al exterior. Esto explica porqué puede persistir tantos años la infección en el intestino delgado. Algunos autores hablan de autoinfección externa cuando la región perianal es la puerta de entrada y de autoinfección interna cuando lo es la mucosa intestinal.
    • Hiperinfección . Es el sobrecrecimiento de parásitos con el consecuente aumento en la maduración de larvas rabditiformes a filariformes, lo que puede ocurrir a lo largo de los sitios por donde realiza su ciclo de vida. Generalmente se asocia con algún tipo de inmunodeficiencia.
    • Diseminada . Se refiere a la invasión de la larva filariforme de sitios fuera del tracto gastrointestinal o el pulmón
  • 17. Manifestaciones clínicas
  • 18. Aguda
    • Larva currens (signo más característico)
    • Prurito (habitualmente en los pies)
    • Sibilancias/tos/febrícula
    • Dolor epigástrico
    • Diarrea/náuseas/vómitos
  • 19. Crónico (habitualmente resultado de la autoinfección)
    • Larva currens (signo más característico)
    • Dolor epigástrico. Asintomático o molestias abdominales vagas
    • Diarrea Intermitente (alternando con constipación)
    • Náuseas y vómitos ocasionales
    • Pérdida de peso (si la infestación es mayor)
    • Erupciones cutáneas recurrentes (urticaria crónica)
  • 20. Severo ( hiperinfección o una infección diseminada)
    • Instalación insidiosa
    • Diarrea (ocasionalmentesanguinolenta)
    • Dolor abdominal severo, náuseas y vómitos
    • Tos, sibilancias, síndrome funcional respiratorio
    • Rigidez cervical, cefaleas, confusión (meningismo)
    • Erupción cutánea (petequias, púrpura)
    • Fiebre, escalofríos
  • 21. Clinical Manifestations of Strongyloidiasis by Organ System
  • 22. Rajapurkar M et al. (2007) Respiratory hyperinfection with Strongyloides stercoralis in a patient with renal failure Nat Clin Pract Nephrol 3: 573–577 doi:10.1038/ ncpneph0598 Chest radiographs of the patient.
  • 23. Rajapurkar M et al. (2007) Respiratory hyperinfection with Strongyloides stercoralis Tomografía Computarizada torácica
  • 24. Los criterios de sospecha de autoinfección
    • El Instituto de Medicina Tropical "Alexander Von Humboldt" de la UPCH son cuadro clínico compatible más uno de los siguientes:
    • 1. Hallazgos de larvas filariformes en esputo. 2. Hallazgos de larvas filariformes en heces. 3. Fracaso de tratamiento con thiabendazol a dosis 25 mg/ Kg./d x 3 días o al tratamiento con ivermectina con una sola dosis de 200 mg/Kg. 4. Paciente con infección a pesar de haber transcurrido 20 años o más, sin haber regresado a una zona endémica.
  • 25. Diagnóstico
    • Clínico : síntomas de duodenitis con dolor epigástrico con eosinofilia. Diarrea mucosa y cuadro pulmonar inespecífico.
    • Epidemiológico : residente de zona endémica.
    • Antecedentes : corticoterapia o inmunosuprimidos, HTLV, TB, alcoholismo, VIH, nefrópatas
    • Parasitológico : aislamiento de larvas o huevos en materia fecal, liquido duodenal, esputo o tejidos.
    • Métodos inmunológicos : ELISA, TIFI, HAI, radio alergo absorbencia (RAST) que mide IgE específica.
  • 26. Resultados - Métodos básicos en heces Sensibilidad 40.5 % Sensibilidad 79.7 % Sensibilidad 60.9 % Sensibilidad 37.7 % Gold Standard
  • 27. Diferentes tinciones diagnósticas y técnicas de cultivo para Strongyloides Stercoralis A Tinción de yodo-lugol de la larva rabditiforme en heces. B Frotis de heces humanas con tinción de auramina O,
  • 28. Diferentes tinciones diagnósticas y técnicas de cultivo para Strongyloides Stercoralis C Método de cultivo de agar en placa . D tinción de Gram demostrando larvas filariformes de S. stercoralis
  • 29. Sensibilidad diagnóstica estimada de las pruebas para estrongiloidiasis Imfectious Clinics of Noth America
  • 30. Diagnostico diferencial
    • • Infecciones intestinales (amebiasis, colitis bacteriana, shigella, campylobacter, yersinia, clostridium difficile)
    • Colopatía inflamatoria
    • Síndrome de colon irritable
    • Trastornos abdominales funcionales
    • Medicamentos (AINEs, oro)
    • El elemento diagnóstico clave es identificar el parásito . no es fácil debido a que la carga de nematodos es baja y se necesitan varios análisis de materias fecales para llegar al Dx concluyente.
    • Las probabilidades de encontrar un nematodo son proporcionales al número de ocasiones en que se examinan las heces
  • 31. Regimenes Terapéuticos para EStrongyloidiasis
  • 32. Ivermectina
  • 33. Ivermectina
  • 34. Ivermectina / Tiabendazol
    • ivermectina como el fármaco de elección.
    • Estudios controlados que compararon ivermectina con tiabendazol, demostraron que una dosis de ivermectina es tan efectiva como la prolongada en el tiabendazol en el tratamiento del síndrome de hiperinfección
    • La eficacia del tratamiento depende de muchos factores, como inmunodeficiencia, la co-infección por HTLV-1, el uso de corticosteroides y la presencia de íleo intestinal que puede disminuir
  • 35. DIVERSOS ESTUDIOS
  • 36. Yori PP , Kosek M , Gilman RH , Córdova J , Berd C , Chávez CB , Olortegui MP , Montalvan C , Sanchez GM , Worthen B , Worthen J , Leung F , Ore CV .
      • A stool and serosurvey for Strongyloides stercoralis was conducted in a community in the Peruvian Amazon región. Strongyloidiasis stercoralis was identified in the stool of 69 (8.7%) of 792 participants. Six hundred nine sera were tested using by an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), which had a sensitivity of 92% and a specificity of 94%; 442 (72%) were positive. In multivariable logistic regression models, having S. stercoralis in stool was associated with hookworm in the same specimen (odds ratio [OR] = 4.44, 95% confidence interval [CI] = 2.02-9.79), occasionally or never wearing shoes (OR = 1.89, 95% CI = 1.10-3.27), and increasing age (OR = 1.012 for each one-year increase, 95% CI = 1.00-1.03). Similarly, occasionally or never wearing shoes (OR = 1.54, 95% CI = 1.01-2.37) and increasing age (OR = 1.04 for each one-year increase, 95% CI = 1.02-1.06) were associated with an increased risk of a positive S. stercoralis ELISA result. The ELISA had a negative predictive value of 98% and is an excellent screening test for strongyloidiasis.
      • PMID: 16407351 [PubMed - indexed for MEDLINE]
    Seroepidemiology of strongyloidiasis in the Peruvian Amazon Am J Trop Med Hyg. 2006 Jan;74(1):97-102.
  • 37. Resultados - ELISA S. stercoralis Am J Trop Med Hyg. 2006 Jan;74(1):97-102. 95.49 % a 100 % 97.87 % Valor predicitivo negativo 9.05 % a 15.95 % 12.50 % Valor predictivo positivo 26.65 % a 35.23 % 30.94 % Especificidad 86.63 % a 100 % 93.62 % Sensibilidad Intervalo de confianza 95 % Indicador
  • 38. Infección frecuente por HTLV-1 en los hijos de mujeres peruanas con mielopatía/paraparesia espástica tropical asociada con el HTLV-1 o con estrongiloidiasis
    • Objetivos. Describir la frecuencia de la infección por HTLV-1 en los hijos e hijas de madres diagnosticadas con mielopatía/paraparesia espástica tropical asociada con el HTLV-1 (M/PET-HTLV-1), estrongiloidiasis o infección asintomática por HTLV-1, e identificar los factores asociados con la infección por HTLV-1. Métodos. Revision de registros de mujeres positivas a HTLV-1 y de sus hijos evaluados con pruebas para la infección por HTLV en un hospital público de Lima, Perú, entre 1989 y 2003. Eran elegibles para este estudio los hijos y las hijas de las mujeres que se presentaron con estrongiloidiasis, M/PET-HTLV-1 o infección asintomática. Resultados. En el estudio participaron 370 personas: 279 hijos de 104 madres con M/PET-HTLV-1, 58 hijos de 22 madres con estrongiloidiasis y 33 hijos de 26 madres asintomáticas. La edad promedio de los participantes en el momento de su prueba para HTLV era de 26 años (desviación estándar: 12 años). De las personas estudiadas, 19% resultaron positivas a la infección por HTLV-1: 6% (2/33) de los hijos de madres asintomáticas, 19% (52/279) de los hijos de madres con M/PET-HTLV-1 y 31% (18/58) de los hijos de madres con estrongiloidiasis. Según el análisis de regresión logística múltiple, tres factores se asociaron significativamente con la infección por HTLV-1: a) duración de la lactancia materna por 12–24 meses frente a la lactancia materna por menos de 6 meses); b) que la madre presentara M/PET-HTLV-1 o estrongiloidiasis respectivamente, en comparación con los hijos de madres asintomáticas); y c) los antecedentes de haber recibido una transfusión sanguínea. Conclusiones. Además de los factores de riesgo de la transmisión de la infección por HTLV-1 conocidos (duración de la lactancia materna y antecedentes de transfusión sanguínea), el diagnóstico materno de M/PET-HTLV-1 y el de estrongiloidiasis se asociaron significativamente con la infección por HTLV-1 en los hijos de madres seropositivas.
  • 39. Estrongiloidiasis / HTLV
    • Comentario general:
    • En Brasil, Jamaica, Japón y Perú se ha comunicado fuerte evidencia de interacción inmunológica durante la coinfección por el helminto S. stercoralis transmitido por la tierra y un retrovirus que produce leucemia, así como inmunopatías en humanos ( HTLV-1)
    • Estos hallazgos avalan la posibilidad de que pueda ocurrir una situación similar durante la coinfección por helmintos y el retrovirus VIH-1, que también es inmunosupresor.
    (Robinson y col., 1994; Hayashi y col., 1997; Neva y col., 1998; Gotuzzo y col., 1999 y Porto y col., 2001).
  • 40. Estrongiloidiasis/HTLV
    • La prevalencia de infección por estrongiloides es mayor en pacientes con PET/HTLV.
    • La IgE de estos pacientes es baja y cuando existe asociación del virus con el parásito la IgE es aun mas baja.
    • Esta disminución puede ser la explicación para que permanezcan por mas tiempo y produzcan autoinfecciones en los pacientes HTLV.
    Parasitosis humanas 4ta. Ed., Botero, 2003