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Trauma genitourinario Paulo Portalier F
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Trauma genitourinario Paulo Portalier F

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  • 1.  
  • 2.
    • ¿ P or qué presentar hoy trauma G-U ?
    • No se discute en congresos-cursos
    • Frecuencia
    • Ocurre- urólogo no siempre disponible en ese momento
    • PROBLEMA CIRUJANO
    • Decisión-acción no diferible
      • Diagnóstico
      • Terapia
        • (inestable-laparotomía)
    • Complicaciones-Secuelas
  • 3.
    • TRAUMA RENAL: REVISIÓN DE LA EXPERIENCIA
    • DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
    • DRS. ITURRIAGA C
    • 28 pacientes
    • El mecanismo de lesión
    • Contuso 80% (16)
      • Causas
        • accidentes automovilísticos
        • caídas altura
        • Accidentes deportivos
        • Asaltos
    • Penetrante 20%( 4)
      • arma blanca
    • EXPERIENCIA EN TRAUMA RENAL EN NIÑOS.
    • HOSPITAL CLÍNICO SAN BORJA ARRIARÁN
    • DRS. LÓPEZ M
    • 42 traumas abdominales
    • Compromiso renal 13 (31%)
      • Bazo
      • Intestino
      • hígado
      • páncreas
  • 4.
    • BOX DE URGENCIA
      • Politraumatizado
        • Hematuria-TAC
      • Fractura de pelvis-
        • uretrorragia-retención de orina
      • lesión penetrante
        • Hematuria macro-microscópica
      • Lesión traumática genital
    • PABELLÓN
      • Laparotomía  lesiones asociadas
        • Hematoma en los flancos
      • Llama TMT por lesiones uretro-vesicales
      • Cx . Colonica –vascular lesión de uréter
    SITUACIÓN CIRUJANO
  • 5. SITIOS DE TRAUMA GENITOURINARIO RIÑÓN 67% GENITAL 7% VEJIGA 22% URETER 1% URETRA 3%
  • 6. MECANISMO DEL TRAUMA GU
    • TRAUMA CONTUSO
      • Compresión
      • Aplastamiento
      • Desaceleración
    • TRAUMA PENETRANTE
      • Arma blanca
      • Arma de fuego
  • 7. TRAUMA POTENCIAL RIESGO VITAL RIESGO VITAL ABC EVALUACIÓN SECUNDARIA EVALUACIÓN PRIMARIA RX. CC RX. TÓRAX RX. PELVIS EX.LABORATORIO ECO FAST A.-CANULA INTUBACIÓN B.- PLEUROCENTESIS PLEUROSTOMÍA C.- VÍAS VENOSAS CRISTALOIDES SNG SONDA FOLEY RX ECOGRAFÍA. TAC
    • TRATAMIENTO
    • DEFINITIVO
    • OBSERVACIÓN
    • QUIRÚRGICO
    TRASLADO
  • 8. DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
    • RETROPERITONEALES
    • Riñón-uréter
    • PELVIS
    • Vejiga-Uretra
    • NO EXAMINABLES
    • Genital
    INDICE SOSPECHA-BUSCAR DIRIGIDAMENTE
  • 9. SOSPECHA DE LESION GU
    • TRAUMA CONTUSO
    • Cinemática
    • Localización del trauma
    • TRAUMA PENETRANTE
    • Arma
    • Localización de lesión
  • 10.  
  • 11. LESIONES SOSPECHOSAS
    • TRAUMA CONTUSO
    • Contusión dorsal
    • fx de columna lumbar
    • contusión de flanco
    • fx costales bajas ( 11-12)
    • Contusión
    • aplastamiento hipogastrio
    • Fractura de pelvis:
    • Sangre meato urinario
    • equimosis perineal o de escroto
    • imposibilidad de orinar,
    • próstata elevado en el tacto rectal
    • Caída a horcajadas:
    • Contusión genital :
    lesión renal lesión vesical lesión uretral lesión de uretra bulbar o penenana lesión de cuerpos cavernosos lesión testicular
  • 12.
    • Penetrante por arma blanca o de fuego
    • Herida en dorso o flanco: renal
    • Herida en flanco: uréter
    • Herida hipogastro: vesical
    • Heridas de periné: uretra
            • anterior o posterior
    • Heridas pene : lesiones de uretra cuerpos cavernosos
    • Heridas escrotales: testículos
    LESIONES SOSPECHOSAS
  • 13. ESTUDIOS RUTINARIOS
    • Sedimento de orina
      • Hematuria es el mejor indicador de Tm GU >> sensibilidad
    • Rx de abdomen agrandamiento de la silueta renal
    • borramiento del psoas
    • Rx de pelvis :
      • fractura de pelvis
  • 14. ESTUDIOS ESPECIALES
    • PEG
      • Ecografía
    • TAC
      • Arteriografía
    • Cistografía
    • uretrografía
  • 15. PRIORIDADES EN LA ATENCIÓN
    • Paciente con trauma
    • EVALUACIÓN ATLS
    • 1ARIA AB C
    • 2ARIA Diagnóstico GU
    • SOSPECHAR LESIONES GU
  • 16. TRAUMA RENAL
  • 17. TRAUMA RENAL
    • Trauma contuso
            • 80-90%
    • La >ría lesiones
    • leve-moderada
    • Trauma penetrante
            • 10-20%
  • 18.  
  • 19. LESIONES SIGNIFICATIVAS RENALES
    • Contuso 6,5%
    • Penetrante 67%
    • Laceración y lesión vascular
    • Se relaciona directamente con shock hipovolémico
  • 20. SIGNOS CLÍNICOS
    • HEMATURIA
    • Macroscópica Microscópica
    • Sensibilidad >>>
    • No se correlaciona con la severidad del trauma
    • H (+) macro contusión Renal
    • Hematuria (-)
        • Disrupción U-P
        • Lesión de pedículo lesiones renovasc <36% (Cass)
        • Trombosis Aa segmentaria
  • 21. ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
    • PGE
      • Sens 92% Tm contuso
      • Sens 20 % Tm penetrante
    • TAC
      • gold standart
      • Sens 95,6%
      • ECO
      • Angiografía
  • 22.
    • SINGLE SHOT INTRAOPERATIVE EXCRETORY UROGRAPHY FOR THE
    • IMMEDIATE EVALUATION OF RENAL TRAUMA
    • ALLEN F. MOREY,* JACK W. MCANINCH,† BRYCE K. TILLER, C. PACE DUCKETT AND
    • PETER R. CARROLL
    • From the Department of Urology, University of California School of Medicine and Urology Service, San Francisco General Hospital, San
    • Francisco, California
    • 1 990 and 1997 single shot intraoperative IVP for staging renal injuries
    • 50 patients in whom clinical instability and/or major associated injuries mandated an intraoperative study.
    • Contrast material (2 ml./kg.) was injected intravenously and images were obtained after 10 minutes.
    • Vol. 161, 1088–1092, April 1999
  • 23.  
  • 24. ¿Cuál es mejor estudio de imagen?
    • TAC
    • Define
      • Laceraciones
      • Extravasaciones
      • Hematoma-extensión
      • Tejido no viable
    • Determina estadio
    • No-invasivo
    • Detecta lesiones asociadas
    • rápido
  • 25. TAC
    • Imágenes de lesiones mayores
    • Hematoma medial
      • Lesión vascular
    • Extravasación medial
      • Lesión de pelvis o uréter
    • Parénquima que no contrasta
      • Lesión arterial
  • 26. CONDUCTA
  • 27. INDICACIONES DE EXPLORACIÓN RENAL
    • ABSOLUTAS
      • Hematoma expansivo
      • Hematoma pulsátil
    • RELATIVAS
      • Extravasación
      • Tejido no viable
      • Lesión arterial
  • 28. Hematuria estable inestable TAC Lesiones asociadas Normal PEG Laparotomía PEG 1 disparo Anormal PEG Hematoma RP observación pulsátil estable G I-IV G V observación Trauma renal contuso
  • 29. Hematuria estable inestable TAC Lesiones asociadaS Normal PEG Laparotomía PEG 1 disparo Anormal PEG Hematoma RP observación pulsátil estable G I-III G IV-V observación Trauma renal penetrante Exploración renal Exploración renal Exploración renal
  • 30. ¿ El control del pedículo es necesario?
    • Estudio tasa nefrectomía
    • Antes de abrir
      • McAnich 13%
    • Después de abrir
      • Corriere 30,7%
      • Atala 37,2%
    TRAUMA RENAL: RECOMENDABLE CONTROL PEDÍCULO PRECOZ
  • 31.  
  • 32. PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN
    • Exposición renal completa
    • Debridaje
    • Hemostasia
    • Cierre hermético
    • Cobertura del defecto
  • 33. Lesiones renales
    • Contuso 87%
      • Exploración 2,6%
    • Penetrante 13%
      • Exploración
        • Arma blanca 46%
        • Arma de fuego 74%
  • 34. Reconstrucción en trauma renal
    • 181 casos
    • Reparación cápsula y gelfoam 42%
    • Pedículo de epiplón 22%
    • Nefrectomía parcial 14%
    • Reparación vascular 9,9%
    • Injerto de peritoneo 1,1%
    • Malla absorbible 1,6%
      • McAnich
  • 35. LESIONES ASOCIADAS
    • Hígado
    • Bazo
    • I delgado
    • Colon
    • Estómago
    • Pancreas
  • 36. RESUMEN
    • Ser agresivo en el Diagnóstico
    • Ser conservador en la conducta
  • 37.  
  • 38. Anatomía
  • 39. Tipo de Lesión
    • Lesión intraoperatorio:
      • Ligadura
      • Sección
      • Avulsión
      • Desvascularización
      • Electrocoagulación
    • Lesión por trauma:
      • Avulsión por trauma contuso
      • Sección por herida penetrante o herida por arma de fuego.
  • 40. Epidemiología y patogénesis
    • Lesiones ureterales intraoperatorio
      • Procedimientos ginecológicos :
      • 52%-82%
      • Histerectomía por vía abdominal (2.2%) , siendo mayor en la abierta que la laparoscopica (1.3%).
      • Histerectomía por vía vaginal (0.03%).
      • Lesión ureteral a nivel del cruce inferior a la art uterina.
      • La lesión ureteral no es identificada durante la cirugía en el 33%-87.5% de los casos.
  • 41.  
  • 42. Epidemiología y patogénesis
    • Lesiones ureterales intraoperatorio
      • Procedimientos de cirugía :
      • Resección anterior baja de colon y resección abdominoperineal (9%).
      • La incidencia de lesión ureteral 0.3%-5.7%
      • La lesión ureteral es mas frecuente a izq. durante la disección del meso del sigmoides y confundido con una estructura vascular.
  • 43. Epidemiología y patogénesis
    • Lesiones ureterales intraoperatorio
      • Procedimientos de cirugía vascular :
      • Bypass aorto-iliaca y aorto-femoral
        • Lesión de tercio medio y distal del uréter
        • Reconocimiento tardío.
  • 44. Epidemiología y patogénesis
    • Lesiones ureterales intraoperatorio
      • Procedimientos urológicos :
      • Lesión por ureteroscopía :falsa vía, perforación, avulsión e intususcepción.
      • Perforación 2% -6%.
      • Manejo con pigtail .
      • La avulsión o perforación compleja (1.1%), requiere cirugía abierta.
  • 45. Epidemiología y patogénesis
    • Lesión ureteral por trauma
      • Representan el 1% de todas las lesiones genitourinarias por trauma.
        • Herida por arma de fuego (81%)
        • Herida contusa (10%). caída de altura o automovilístico de alta velocidad.
        • Herida penetrante (9%). Penetrante lumbar o abdominal con hoja larga.
  • 46. Presentación y evaluación
    • Lesión ureteral iatrogénica :
      • 50% - 70% pasa inadvertida en el intraoperatorio.
      • Lesiones menores : se resuelven sin secuelas.
      • Lesiones mayores : hidronefrosis , urinoma ,fístulas ureterales.
      • Para evitar un retraso en el diagnostico , asegurar una adecuada evaluación intraoperatoria cuando existe el riesgo de lesión de ureteral.
  • 47. Presentación y evaluación
    • Pesquisa de lesión ureteral :
      • Inspección directa
      • Inyección directa de azul de metileno en la pelvis renal
      • La PGA es un buen examen aunque puede verse dificultado por la posición del paciente y la mesa operatoria.
  • 48. Estudio por imágenes
    • Cistoscopia mas PGA (ideal)
    • UROTAC.(requiere preparación y tpo).
    • TAC de abdomen con contraste con fase de eliminación : (extravasación del medio de contraste , hidronefrosis, o la no visualización del uréter).
      • Gold Standard en trauma abdominal contuso.
    • PGE (abreviada en caso de trauma).
  • 49. Evaluación intraoperatoria
    • La exploración quirúrgica de la cavidad retroperitoneal sigue siendo el mejor indicador de lesión ureteral.
    • A la inspección se detectan un 89.3% de las lesiones ureterales.
    • Inspección :lesiones de la pared del uréter , hemorragia , contusión y/o hematomas.
    • Utilización de azul de metileno EV , directo en pelvis renal , o transvesical cuando la vejiga esta abierta. Se busca la fuga del colorante.
  • 50. Manejo: Técnica quirúrgica
    • Localización y largo de la lesión.
    • Paciente con lesión compleja e inestable instalación de pigtail
    • Principios de la reparación de uréter:
      • Movilización del uréter con precaución. Preservar adventicia, proteger vascularización.
      • Debridamiento del tejido no vital ,hasta obtener bordes sangrantes. Espatular.
      • Anastomosis libre de tensión. Sutura mucosa -mucosa
      • Utilización de sutura reabsorbible 4-0 o 5-0.
  • 51.  
  • 52. 3 ra SEMANA
  • 53. 5 ta SEMANA
  • 54. 6 ta SEMANA
  • 55. ureteroureterostomía
  • 56. Ureteroneocistostomía
  • 57. Flap de vejiga tubularizado tipo Boari
  • 58. Técnica de Boari laparoscopico
  • 59. Otras técnicas
    • Ureterostomia cutánea
  • 60. Otras técnicas
    • Autotransplante renal
  • 61. Complicaciones
    • Las complicaciones después de reparar lesiones iatrogénicas es baja.
    • Sin embargo en las lesiones traumáticas es de 25%.
    • Complicaciones agudas:
      • Filtración de la anastomosis.
      • Urinoma
      • Abscesos – peritonitis – sepsis.
      • Complicaciones agudas no urológicas
  • 62. Complicaciones
    • Complicaciones tardías:
      • Estrechez ureteral.
      • Calcificación y/o obstrucción del pigtail.
      • El reconocimiento tardío de las complicaciones dificulta aun mas su reparación.
  • 63.
    • Las lesiones de uréter tanto traumáticas como iatrogénicas son raras.
    • Una lesión que pasa desapercibida aumenta la morbilidad asociada.
    • Debe ser sospechada.
    • La mayoría de las lesiones de uréter son cortas
    • Las técnicas mas frecuentes según ubicación:
      • Ureteroureterostomia en tercio proximal y medio
      • Neoimplante ureteral en tercio distal.
  • 64.  
  • 65. LESIÓN VESICAL
    • Lesión traumática 80%
    • Lesión iatrogénica 15%
        • Instrumentación
        • Cirugía ginecológica
    • Espontánea5%
  • 66. EPIDEMIOLOGÍA
    • Fx pelvis
      • 30% algún grado lesión vesical
      • 5-10% ruptura vesical
    • Lesiones vesicales
      • 70-97% se asocian a fractura pelvis
  • 67. PRESENTACIÓN CLÍNICA
    • Hematuria 82%
    • Dolor suprapúbico y resistencia 62%
    • Imposibilidad de orinar
  • 68. TRAUMA VESICAL PENETRANTE
    • Microhematuria = sospecha
    • uretrocistografía
    • Inmediata exploración y reparación
    • Lesiones asociadas
    • 2° laceración
  • 69. CISTOGRAMA RETRÓGRADO
    • Contrate diluido 300ml
    • Radiografía
    • Post drenaje dg 10%
  • 70. QUIEN REQUIERE IMÁGENES
    • Fractura de pelvis
    • Macrohematuria 9,5% Lesión vesical
    • Microhematuria 0,6% Lesión vesical
    • Hematuria sin fx de pelvis 0,4%
    • generalmente renal
    • TRAUMA PENETRANTE
  • 71. RUPTURA VESICAL: DIAGNOSTICO
    • Extraperitoneal : 60%
    • Intraperitoneal :30%
    • Combinada 10%
    • Lesión uretral asociada 10%
  • 72. RUPTURA INTRAPERITONEAL: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
    • Potencialmente letal
  • 73. CONSIDERACIONES ESPECIALES
    • Instilación de azul de metileno
    • Creatinina del fluido
  • 74. TRATAMIENTO: RUPTURA EXTRAPERITONEAL
    • Drenaje con Sonda Foley
    • 10-14 días
    • Exploración y reparación
    • Cuello vesical-uretra prostática
    Penetrating Trauma However, in the occasional patient with extraperitoneal rupture, nonoperative management with Foley catheter drainage can be used successfully (Velmahos and Degiannis 1997).
  • 75. RUPTURA INTRAPERITONEAL: EMERGENCIA QUIRÚRGICA
    • Abordaje transvesical+ peritoneotomía
  • 76.  
  • 77. TRAUMA DE URETRA ANTERIOR
    • Fractura de pene
    • Trauma penetrante de pene-escroto
    • Instrumentación falsa vía
    • Signos clínica
      • Sangre en meato
      • Hematuria
  • 78. Trauma uretra anterior: hallazgos examen físico
  • 79. URETROGRAFÍA RETRÓGRADA
    • Posición oblicua
    • Placas durante inyección de contraste
    • Contraste 50% 25ml
    • Cistoscopía con sol.salina
  • 80. ESTENOSIS DE URETRA ANTERIOR: EVALUACIÓN
    • Uretrocistogracía
    • Ecografía
    • Clinicos
    • Síntomas de UOB
    • Uroflujometría
  • 81. TRATAMIENTO INICIAL LESIONES DE URETRA ANTERIOR
    • Reparación 1aria:
      • Lesiones penetrantes
      • Fractura de pene
    • Cistostomía suprapúbica
      • Traumatismo contuso
  • 82. TRATAMIENTO
    • Dilatación
    • Reconstrucción:
      • Termino-terminal
      • Injerto
      • Flap de piel pene
  • 83. LESION DE URETRA POSTERIOR: Hallazgos físicos
    • Lesión pélvica traumática
    • Sangre en el meato
    • Distensión vesical
    • Catéter sin salida de orina
  • 84. LESIÓN DE URETRA POSTERIOR: REALINEAMINTO
    • Tardío
    • Inmediato:
      • Endoscópico
      • Abierto
  • 85. ESTENOSIS DE URETRA POSTERIOR :
    • URETROTOMÍA INTERNA
    • Endoscópico
    • Combinado
  • 86. RECOSTRUCCIÓN
    • Abordaje perineal
    • Reparación T-T
    • Traspúbico
    • Abdominoperineal
  • 87. LESION DE URETRA POSTERIOR: RESUMEN
    • Evaluación: UCG
    • Fácil-seguro-disponible
    • Manejo inicial: Cistostomía
    • Tratamiento
    • Abierto-endoscópico
  • 88. MANEJO DE LAS LESIONES DE URETRA
    • Clasificación EUA 2003
    • I.- lesión por elongamiento observación
    • II.- lesión por contusión Cistostomía o cateterismo
    • III.- disrrupción parcial de uretra anterior y posterior
    • Cistostomía o cateterismo
    • IV.- disrrupción completa de uretra anterior
    • reparación 1aria o 2 aria abierta o endoscópica
    • V.- disrrupción completa de uretra posterior
    • reparación 2 aria abierta o endoscópica
    • VI.-disrrupción completa o parcial de uretra posterior con lesión de cuello vesical o vagina
    • reparación 1aria o 2 aria abierta o endoscópica
  • 89. LESIONES GENITALES
  • 90. LESIONES ESCROTALES
    • SIGNOS
    • Dolor
    • hematoma
  • 91. ECOGRAFÍA TESTICULAR
    • Sensibilidad 94%
    • Patrón ecográfico heterogéneo
    • Túnica albugínea no visible
    • Doppler color
    • Scan radioisótopos
  • 92.  
  • 93. FRACTURA DE PENE
    • Ocurre con erección
    • Lesión de uretra 20%
    • Reparación quirúrgica
  • 94. FRACTURA DE PENE
    • Diagnóstico: clínico
    • Radiología: evaluación de uretra en caso de sospecha
    • Reparación: quirúrgica
  • 95.  
  • 96.  
  • 97.
    • ¿?
  • 98.  
  • 99.