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Seminario nº 9

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  • 1.  Paciente de género femenino de 65 años de edad.  En la anamnesis la paciente relata presentar: Diabetes, Hipertensión e Hipotiroidismo. En tratamiento hace 7 años, sin embargo, no se controla hace 2 años. Ingiere: Hidroclorotiazida, Metformina, Eutirox. Diagnóstico  General: Paciente sexo femenino, 65 años, ASA II, desdentada parcial clase I de Kennedy superior e inferior, , estomatitis subprotésica tipo II, periodontópata, en actividad de caries, poliobturaciones, TTM.  Morfofuncional: Dinámica mandibular alterada .  Estético: Compromiso estético por PF deficientes, asimetría entre piezas 8 y 9, diastema interincisivo. Línea labial media. Línea de la sonrisa asimétrica.  Periodontal:Periodontitis Crónica Generalizada Severa.  Cariológico: En actividad de caries.
  • 2. Periapical p6 Periapical p7 y 8 Periapical p9 y 10 Periapical p14
  • 3.  El tratamiento diseñado para su paciente y aprobado por él, incluye la extracción de las piezas: 6, 7, 8, 9, 10 y 14. Indique:  Acciones previas a la cirugía. Si usted considera que es necesario, redacte la interconsulta al médico tratante.  Indicaciones previas a la cirugía.  De ser necesarios indique fármacos para premedicar, redacte prescripción y justifique elección de dichos fármacos.  Instrumental solicitado para realizar cirugía.  Anestesia, Técnica Quirúrgica.  Posibles complicaciones durante el acto quirúrgico.  Acciones post exodoncia, indicaciones post-exodoncia.  De ser necesarios indique fármacos para el post operatorio, redacte prescripción y justifique elección de dichos fármacos.
  • 4.  65 años de edad  Diabetes, Hipertensión e Hipotiroidismo  Fármacos consumidos: Hidroclorotiazida, Metformina, Eutirox  Sin control hace dos años  - Metformina: bisguanida, duración mayor a 24h sin riesgo de hipoglicemia
  • 5.  Previo a cirugía, tomar Hemoglucotest para evaluar el estado de glicemia y tomar la presión arterial  Realizar interconsulta a médico tratante evaluando hipotiroidismo y Diabetes
  • 6. Clínica Odontológica Universidad de Chile Sergio Livingstone 943 Dr. Paciente AMDF, 65 años, ASA II por Diabetes tipo II, HTA e Hipotiroidismo, será sometida a cirugía de extracción de piezas 6, 7, 8, 9, 10 y 14 debido a tratamiento rehabilitador odontológico. Se solicita pase médico para realizar el procedimiento quirúrgico Se despide atentamente Juan Flores Cirujano Dentista 8.522.656-k Lunes 26 de Mayo, 2014
  • 7.  Paciente Diabético  Paciente ha de ser citado a una hora donde el procedimiento no influya en sus comidas programadas.  Indicar haber comido la comida programada antes. Si la anestesia es parenteral, paciente debe estar en ayunas y el medicamento no se consume  Atención dental a primera hora  Sesiones cortas y controlar el estrés  Paciente Hipertenso  En la primera cita deberán tomarse al menos 2 ó 3 mediciones de presión arterial separadas por un par de minutos.  No debe ser tomada inmediatamente a la entrada de la oficina, sino con cinco minutos de reposo previo.  Reducción del estrés y ansiedad  Evitar situaciones estresantes.  Uso de premedicación si es necesaria (Benzodiazepinas).  Cambios graduales de posición para evitar hipotensión postural.  Evitar estimulación de reflejos vagales  contraindicaciones en el uso de vasoconstrictores se incluyen a pacientes con HT severa y muy severa no controlada  Paciente Hipotiroidismo  Interconsulta médica  Tomar la presión al inicio de cada cita.  Tomar medidas para control del estrés.  Pacientes leves no representan riesgos para el tratamiento odontológico.  Tratamiento preventivo: eliminación de focos sépticos.  Pacientes adultos y ancianos no controlados los procedimientos quirúrgicos o infecciones pueden desencadenar un coma mixedematoso.  Precaución con medicamentos pues los metabolizan totalmente y algunas veces dosis normales pueden causar intoxicación.  No administrar medicamentos depresores del sistema nervioso central porque en ellos causan mayor depresión.  Tratamiento de emergencia dirigido a controlar la infección.
  • 8.  Los procedimientos quirúrgicos dentoalveolares de rutina en los diabéticos bien controlados no requieren antibióticos profilácticos. Sin embargo, cuando es necesaria la cirugía en el diabético mal controlada, se deben considerar.  Los antibióticos en estas situaciones deben administrarse antes de la cirugía y, para los procedimientos de más de 3 a 4 horas, durante la operación.  No utilizar corticoides (por la diabetes)  Profilaxis ATB  Urgencias
  • 9. •Bandeja de instrumental •Carpule, anestesia, aguja corta •Portaaguja •Mango bisturí n° 3 y hoja n° 15:(estos son los más utilizados en •cirugía oral) para la incisión. •Separadores. • Decoladores o Legras. • Forceps, elevadores.  bayoneta fino (p.9)y elevador recto grueso (p.14) y mediano (p.6-7-8-10) • Suturas. • tijera
  • 10. Nervio trigémino V V2 maxilar superior  n. nasopalatino (mucosa palatina p. anteriores)  n. palatino mayor (mucosa palatina p. posteriores)  n. alveolar superior anterior (pulpa y mucosa vest p. ant) n. alveolar superior posterior (pulpa y mucosa vest p. post) Bandeja con el instrumental necesario para la anestesia locorregional.
  • 11. Anestesia infiltrativa
  • 12. 1. Posicionar al paciente 2. limpieza de la zona a 3. inyectar  enjuague con 4. CHX al 0.12% 5. anestesia tópica 6. Separar con espejo. 7. Colocar jeringa paralela al eje mayor al diente a anestesiar. 8. En un movimiento acercar los tejidos blandos a la aguja, y realizar la punción. Primero la aguja entra paralela y luego se inclina en 45 hacia el ápice dentario. 9. Aspirar. 10. Inyectar lentamente. Retirar la aguja lentamente. Técnica infiltrativa vestibular
  • 13. 1. Posicionar paciente. 2. Aplicar anestésico tópico. 3. Aplicar antiséptico en la zona a puncionar. 1. Aplicar presión en el punto de punción antes de la punción, y durante la inserción de la aguja e infiltración. 2. Realizar la punción 1cm desde el margen gingival libre frente a la pieza a anestesiar, perpendicular al paladar. 3. Infiltrar lentamente. Técnica infiltrativa paladar
  • 14. Técnica nasopalatina 1. Maxilar en 90º con respecto a la horizontal. 2. Hacer presión en la zona de punción: mango de espejo o cotonito. 3. insertar la aguja lateral a la papila incisiva en 45ª e infiltrar una pequeña cantidad de anestesia. 4. tomar la carpule como dardo para encontrar el conducto. Mantener carpule parlela a los incisivos centrales. No introducir la aguja más de 10 mm. Dirección: arriba, atrás y adentro. 5. aspirar 6. inyectar el anestésico lentamente hasta completar aprox. 1/4 tubo.
  • 15. Técnica quirúrgica  Posición del paciente  maxilar perpendicular al piso  Posición del operador  a las 7  Comenzar exodoncia por piezas más posteriores (p.14)  Sindesmotomía Prehensión Luxación  Avulsión  acondicionamiento alveolar Sutura  Indicaciones al paciente.
  • 16. Evitar accidentes y complicaciones depende en gran medida de un adecuado juicio a la hora de evaluar previamente al paciente, adecuado uso de instrumentos, buena aplicación de fuerzas y visualización adecuada antes de actuar. Efectos colaterales (esperados): respuesta natural del organismo ante un procedimiento quirúrgico, activa los mecanismos de reparación y cicatrización de la herida (sangrado, dolor, inflamación). Accidente: suceso inesperado que ocurre durante el acto quirúrgico y que puede modificar el curso habitual del mismo (inmediato). Complicación: respuesta anormal del organismo que aparece luego de realizado un procedimiento quirúrgico (mediato)
  • 17.  Intraoperatorias i. Complicaciones y accidentes consecuencia directa e inmediata del traumatismo operatorio 1. Daño de tejidos blandos  Mucoperiostio, músculos, nervios. 2. Daño de tejidos duros  Fractura radicular  Fractura hueso alveolar  Fractura mandibular 3. Daño a piezas vecinas ( a la estructura dentaria o a la unión diente alveolo). 4. Desplazamiento de piezas dentales a espacios anatómicos vecinos. 5. Luxación mandibular. 6. Fractura de instrumentos (depende del estado en que se mantenga el instrumental). ii. En relación al estado general del paciente. iii. Accidentes ligados al uso de anestesia local.
  • 18. Post operatorias A.- Hemorragias. B.- Hematomas y equimosis. C.-Edemas D.-Trismus E.-Infecciones secundarias. F.- Dehiscencia del colgajo. G.- Alveolitis. H.- Alteraciones en la cicatrización.
  • 19. En relación al estado general de nuestro paciente Pacientes especiales: Son pacientes que dentro de su estado fisiológico presentan diferencias con un sujeto normal, en referencia a: a. Edad: Por sus características cardiovasculares, su fragilidad ósea, su mayor susceptibilidad a los posibles efectos nocivos de los anestésicos locales y al traumatismo quirúrgico y porque normalmente están polimedicados. b. Patología sistémica grave o no controlada. - HTA - Enfermedades endocrinas: - Diabetes  Hipoglicemia severa. - Hipotiroidismo.
  • 20.  Hacer presión con las gasas por 45 minutos a 1 hora.  Tener precaución mientras dura el efecto anestésico.  No enjuagarse ni hacer gárgaras después de la extracción.  Aplicación local de frio por las primeras 24 horas.  No escupir por 24 horas y debe tragarse su saliva aunque sienta sabor a sangre.  Higiene bucal normal, evitando el área intervenida.
  • 21.  Dormir con dos almohadas para mantener la cabeza en alto, si la intervención fue complicada  No fumar por un período de 3-7 dias.  Evitar esfuerzo físico por las primeras 24 horas.  Dieta líquida o semilíquida a temperatura ambiente o ligeramente fria.  Tomar los medicamentos indicados.  En caso de complicaciones ( infección, dolor, hemorragia, etc) consulte lo antes posible con su odontólogo.
  • 22.  En relación al post-operatorio de este paciente en particular, el cual está bajo tratamiento farmacológico con medicamentos tales como Hidroclortoiazida (diurético-anti Hipertensivo), Metformina (antidiabético) Eutirox (hormonoterapia tiroidea), pero en donde no se ha controlado desde hace 2 años, desconociendo por tanto sus rangos farmacologicos actuales, se considera como un paciente no controlado, tomando todas las medidas farmacológicas pertinentes Analgesia: Se Prescribe Paracetamol y ketoprofeno vía oral.  Paracetamol 500mg, Comprimidos, 1 caja. Ingerir 1 comprimido cada 6 horas por 3 a 5 días según dolor.  Ketoprofeno 100mg, comprimidos, 1 caja. Ingerir 1 comprimido cada 12 horas por 3 a 5 días según dolor.  Se indican estos medicamentos para el control de la analgesia, como es el caso del paracetamol, ampliamente usado como analgésico y antipirético, asociado a ketoprofeno, potente analgésico además de antiinflamatorio.
  • 23. Antibioterapia: Por ser un procedimiento que implica varias piezas, además de ser un paciente «no controlado», aunque ingiera medicamentos antidiabéticos como es el caso de la metformina, no sabemos realmente sus parámetros fisiológicos, por lo que se toma como un paciente no controlado y en riesgo de poder presentar un cuadro infeccioso intraoral. Al presentar diabetes, esta puede repercutir a nivel oral, tanto como presentar riego de enfermedades periodontales, disfunciones salivales y/o Xerostomia, candidiasis, síndrome de boca urente, liquen plano, infecciones intraorales, etc. En este caso nuestro paciente a nivel local, solo presenta estomatitis tipo II, la cual se asocia al género candida, en donde esta se trata con medicamentos antifungicos, además de otras medidas asociadas a mejorar la higiene oral y protésica, estos procedimientos se indicarían después de haber realizado el tratamiento de extracciones múltiples, cuando se decida por realizar el tratamiento rehabilitador definitivo, y llegar a tener los tejidos intraorales en condiciones óptimas para aquello. Se prescribe:  Amoxicilina 875mg-1000mg, comprimidos, 1 caja. Ingerir 1 comprimido cada 12 horas por 7 días. En caso de que el paciente sea alérgico a las penicilinas, se prescribe:  Azitromicina 500mg, comprimidos, 1 caja. Ingerir 1 comprimido cada 24 horas por 5 días.  Clindamicina 300mg, comprimidos 1 caja. Ingerir 1 comprimido cada 6 horas por 7 días.
  • 24.  La hipoglucemia severa es una emergencia médica. En caso de que el paciente lo sufra, el tratamiento oportuno es necesario. Incluso unos pocos minutos de la hipoglucemia severa (glucosa sérica! 40-50 mg / dL) pueden ser dañinos, posiblemente causando arritmias cardíacas y déficits cognitivos transitorios. Se trata con 15 g de hidratos de carbono por vía oral. Si el paciente es incapaz de cooperar o tragar, glucagón 1 mg puede administrarse por inyección subcutánea o intramuscular.
  • 25.  Tratado de Cirugía Bucal, Cosme Gay Escoda.  Dental Management of Patients with Diabetes. Samuel J. McKenna. Dent Clin N Am 50 (2006) 591-606.  Dental Management of Patients with Hypertension. J Bruce Bavitz. Dent Clin N Am 50 (2006) 547-562.  Gutiérrez JL, Bagán JV, Bascones A, Llamas R, Llena J. Documento de consenso sobre la utilización de profilaxis antibiótica en cirugía y procedimientos dentales. Av Odontoestomatol v.22 n.1 Madrid ene.-feb. 2006  Hypertension: Classification, Pathophysiology, and Management During Outpatient Sedation and Local Anesthesia. Holm et al. J OralMaxillofac Surg (2006) 111-121.  Medicina en Odontología. Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. José Luis Castellanos et al. Edit. El Manual Moderno, S.A. de C.V. México, DF. 1996

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