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Ajustes dosis ir

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  • 1. Guía Fármacoterapéutica – Ajustes de Dosis de Fármacos en Insuficiencia Renal – Nomogramas de dosificación de Aminoglucósidos y Vancomicina Para buscar una palabra pulse Ctrl+F. Para buscar la siguiente aparición de la palabra pulse Ctrl+G Fármacos utilizados comúnmente en insuficiencia renal: Ajustes de dosis Dosis usual (Adultos) Ajustes de dosis en IR Fármaco Efecto de la diálisis CrCl > 50 ml/min (CrCl ml/min) Aciclovir 5 mg / kg 10-50: 5 mg / kg Dializable : 80 ml / min Q8 hr Q 12 -24 hr <10: 2.5 mg / kg Q 24 hr Alopurinol 300 mg 10-50: 200 mg QD Moderadamente dializable: QD < 10: 100 mg QD Oxipurinol Amfotericina B 0.3-1 mg / kg 10-50 : 100 % No dializable : Q 24 hr Q 24 hr Elevado Vd <10 : 100 % Q 24-48 hr (para minimizar azotemia) Amikacina Ver sección de aminoglucósidos Ver sección de aminoglucósidos Dializable: 22-38 ml / min Ampicilina 1-2 g 10-50: 1-1.5 g Moderadamente dializable Q 4-6 hr Q 6hr <10 : 50 % 1g Q 8-12 hr Atenolol 50-100 mg 10-50 : ↓ 50 % y ajustar dosis Moderadamente dializable QD <10 : ↓ 50% y ajustar dosis Aztreonam 1-2 g 10-50 : 1-2 g Moderadamente dializable Q 6-8 hr Q 8-12 hr <10 : 1g Q 12-24 hr Captopril 6.25-12.5 mg 10-50: No cambio Moderadamente dializable: Q 8-12 hr <10 : ↓ 25 % y ajustar dosis 80-120 ml / min Cefazolina 1-2 g 10-50 : 0.5-1.5 g Moderadamente dializable Q 8 hr Q12 hr <10 : 0.5-1 g Q 24hr Cefixima 200-400 mg 10-50: No cambio No dializable Q 12-24 hr <10 : 50 % Q 12-24 hr Cefotaxima 1-2 g 10-50 : 1-2 g Moderadamente dializable Q 6-12 hr Q 12 hr <10 : 0.5-1 g Q 12h Cefoxitina 1-2 g 10-50 : 1-2g Moderadamente dializable Q 6- 8 hr Q 12-24 hr <10 : 0.5 -1 g Q 24 hr Ceftriaxona 1-2 g 10-50 : 1-2 g No dializable Q 12-24 hr Q 24 hr <10 : 1-2 g Q 24 hr Cefuroxima 0.7 5-1..5 g 10-50 : 50-75 % Moderadamente dializable Q 6-8 hr Q 8-12 hr <10 : 25-50 % Q 24 hr Ciclosporina No cambio 10-50 : No cambio No dializable <10 : No cambio Cimetidina PO : 400 mg 10-50 : ↓ 25% Ligeramente dializable Q 12 hr <10: ↓ 50 % IV : 300 mg Q 8 hr Ciprofloxacino 250-750 mg 10-50 : 250-500 mg Ligeramente dializable Q 12 hr (PO) Q 12 hr <10: 250-750 mg Q 24 hr Clindamizina 600-900 mg 10-50 : No cambio No dializable Q 6-8 hr <10 : No cambio Fecha de creación 18/10/2005 Hospital General Universitario de Alicante – Servicio de Farmacia 1 Página 1 de 6
  • 2. Guía Fármacoterapéutica – Ajustes de Dosis de Fármacos en Insuficiencia Renal – Nomogramas de dosificación de Aminoglucósidos y Vancomicina Para buscar una palabra pulse Ctrl+F. Para buscar la siguiente aparición de la palabra pulse Ctrl+G Fármacos utilizados comúnmente en insuficiencia renal: Ajustes de dosis Dosis usual (Adultos) Ajustes de dosis en IR Fármaco Efecto de la diálisis CrCl > 50 ml/min (CrCl ml/min) Codeína No cambio 10-50 : ↓ 25 % y ajustar dosis ? <10 : ↓ 50 % y ajustar dosis Digoxina No cambio 10-50: ↓50 % No dializable <10: ↓ 75 % Enalapril No cambio 10-50 : ↓ 50 % y ajustar dosis Ligeramente <10 : ↓ 50% y ajustar dosis /Moderadamente dializable Eritromicina 0.25-1 g 10-50 : No cambio Ligeramente dializable Q 6 hr <10 : No cambio Etambutol 15 mg / kg 10 -50 : 7.5-10 mg / kg Ligeramente dializable Q 24 hr Q 24 hr <10 : 5 mg / kg Q 24 hr Fenitoína 300-400 mg 10-50 : No cambio No dializable QD (ajustar dosis) <10 : No cambio (nivel terapéutico bajo) Fenobarbital No cambio 10-50 : No cambio Moderadamente dializable/ <10 : ligeramente ↓ Dializable Fluconazol 100-200 mg 10-50 : 50-200 mg Moderadamente dializable Q 24 hr Q 24 hr <10 : 50-100 mg Q 24 hr Foscarnet >80 ml / min : 60 mg / kg 10-50 ml / min : 60 mg /kg Moderadamente dializable Q 8 hr Q 24-48 hr 50-80 ml / min : 50 mg / kg <10 ml/ min : 60 mg/kg Q 12 hr Q 48 hr Ganciclovir >80 ml / min: 5 mg/kg 10-50 : 1.25-2.5 mg/ kg Dializable Q 12 hr Q 24 hr 50 -80 ml/min : 2.5 mg/kg <10 : 1.25 mg /kg Q 12 hr Q24 hr Gentamicina Ver sección de aminoglucósidos Ver sección de aminoglucósidos Dializable : 24-50 ml/ min Ibuprofeno 200-600 mg 10-50 : No cambio No dializable Q 4-6 hr <10 : No cambio Imipenem 5-10 mg / kg 10-50 : 5-10 mg /kg Moderadamente dializable Q 6-8 hr Q 8-12 hr <10 : 5-10 mg/ kg Q 12 hr Indometacina 25-50 mg 10-50 : No cambio ? Q 8-12 hr <10 : No cambio Ketoconazol 200-400 mg 10-50 : No cambio No dializable Q 24 hr <10 : No cambio (depende de la severidad de la infección) Labetalol No cambio 10-50 : No cambio No dializable <10 : No cambio Lidocaína Mantenimiento de dosis: 10-50 : No cambio No dializable 2-4 mg/ min <10 : No cambio Litio Variable (ajustar dosis con los 10-50 : ↓ 25-50 % Moderadamente dializable/ niveles terapéuticos de Cl Cr : <10 : 50-75 % Dializable 0.4-0.8) Meperidina 50-100 mg 10-50 : 75-100 % ? Q 3-4 hr Q 6 hr ( IV, IM) <10 : 50 % Q 6-8 hr (usar cuidadosamente) Metotrexato No cambio 10-50 : ajustar de acuerdo a la No dializable/ concentración sérica Ligeramente dializable <10 : evitar Metoprolol 50-200 mg 10-50 : No cambio Metabolitos dializables QD <10 : No cambio Fecha de creación 18/10/2005 Hospital General Universitario de Alicante – Servicio de Farmacia 2 Página 2 de 6
  • 3. Guía Fármacoterapéutica – Ajustes de Dosis de Fármacos en Insuficiencia Renal – Nomogramas de dosificación de Aminoglucósidos y Vancomicina Para buscar una palabra pulse Ctrl+F. Para buscar la siguiente aparición de la palabra pulse Ctrl+G Fármacos utilizados comúnmente en insuficiencia renal: Ajustes de dosis Dosis usual (Adultos) Ajustes de dosis en IR Fármaco Efecto de la diálisis CrCl > 50 ml/min (CrCl ml/min) Nadolol 40-80 mg 10-50 : ↓ 50 % y ajustar dosis Moderadamente dializable QD <10 : ↓ 50 % y ajustar dosis Nifedipino No cambio 10-50 : No cambio ? <10 : No cambio ( ? ↑ respuesta en pacientes con IR) Penicilina G 2-3 MU 10-50: dosis (MU/D)=3.2 +Cl Cr/7 Moderadamente dializable: Q 4 hr <10 : dosis (MU/D)=3.2 + Cl Cr/7 46ml/ min Pentamidina 4 mg / kg / día 10-50 : No cambio Probablemente no dializable (IV) <10 : 100% QD-QOD Piperacilina 50 mg / kg 10-50 : 100 % Moderadamente dializable Q 4-6 hr Q 6 hr <10 : 50-75 % Q 8 hr Procaínamida 0.5 -1.5 g 10-50 : 100 % Moderadamente dializable Q 4-6 hr Q 6-12 hr <10 : 100 % Q 12-24 hr Propranolol 10-40 mg 10-50 : No cambio No dializable Q 6 hr (PO) ajustar dosis <10 : No cambio Ranitidina 300 mg 10-50 : ↓ 25 % Ligeramente dializable Q HS <10 : ↓ 50 % Sulfametoxazol Q 6-12 hr 10-50 : Q 12-24 hr Ligeramente <10 : Q 24 hr /Moderadamente dializable Tobramicina Ver sección de aminoglucósidos Ver sección de aminoglucósidos Dializable : 50-60 ml/ min Trimetoprima Q 6-12 hr 10-50 : Q 12-24 hr Ligeramente / <10 : Q 24hr Moderadamente dializable Vancomicina Ver sección de vancomicina Ver sección de vancomicina Diálisis convencional: No dializable Diálisis de alto flujo: Moderadamente dializable Zidovudina 100-200 mg 10-50 : No cambio No dializable Q 8 hr <10 : Posible ↓ Fecha de creación 18/10/2005 Hospital General Universitario de Alicante – Servicio de Farmacia 3 Página 3 de 6
  • 4. Guía Fármacoterapéutica – Ajustes de Dosis de Fármacos en Insuficiencia Renal – Nomogramas de dosificación de Aminoglucósidos y Vancomicina Para buscar una palabra pulse Ctrl+F. Para buscar la siguiente aparición de la palabra pulse Ctrl+G NOMOGRAMA DE DOSIFICACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOS I. Calcular el aclaramiento de creatinina de los pacientes (Cr Cl ) utilizando el método de Cockcroft ± Gault : Cr Cl = [( 140 – edad) peso corporal] / (SCr x 72 ) *Multiplicar por 0.85 para mujeres. II. Utilizar el peso del paciente si no está dentro del 30 % del peso corporal ideal. Si no, se puede utilizar el ajuste de dosis: Peso = peso corporal ideal + [0.40 (peso corporal total – peso corporal ideal)] III. Seleccionar la dosis administrada en mg / kg para conseguir unas concentraciones pico en suero según el rango mencionado en la tabla para los correspondientes antibióticos: Aminoglucósido Dosis usual Niveles pico esperados Tobramicina Gentamicina 1.5-2 mg/ kg 4-10 µg/ ml Netilmicina Amikacina Kanamicina 5.0-7.5 mg/ kg 15-30 µg/ ml IV. Seleccionar la dosis de mantenimiento (en función del porcentaje de dosis administrada) para mantener la concentración pico en suero indicada de acuerdo con el intervalo de dosis deseado y el aclaramiento de creatinina de los pacientes. Para mantener pico usual/cociente ratio, utiliza los intervalos de dosis de las áreas claras: Fecha de creación 18/10/2005 Hospital General Universitario de Alicante – Servicio de Farmacia 4 Página 4 de 6
  • 5. Guía Fármacoterapéutica – Ajustes de Dosis de Fármacos en Insuficiencia Renal – Nomogramas de dosificación de Aminoglucósidos y Vancomicina Para buscar una palabra pulse Ctrl+F. Para buscar la siguiente aparición de la palabra pulse Ctrl+G NOMOGRAMA DE DOSIFICACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOS (continuación..) Porcentaje de Dosis Administrada Requerida para los Intervalos de Dosificación Seleccionados Cr Cl Semivida (ml/ min) estimada 8 h (%) 12 h (%) 24 h (%) (h) > 90 2-3 90 - - 90 3.1 84 - - 80 3.4 80 91 - 70 3.9 76 88 - 60 4.5 71 84 - 50 5.3 65 79 - 40 6.5 57 72 92 30 8.4 48 63 86 25 9.9 43 57 81 20 11.9 37 50 75 17 13.6 33 46 70 15 15.1 31 42 67 12 17.9 27 37 61 10ª 20.4 24 34 56 7ª 25.9 19 28 47 5ª 31.5 16 23 41 2ª 46.8 11 16 30 0ª 69.3 8 11 21 * NOTA: La dosificación para pacientes con Cr Cl ≤ 10 ml/ min deben ser tratados bajo las concentraciones en suero medidas. Autores: Sarubbi FA, Hull JH. Concentraciones de Amikacina en suero: Predicciones de niveles y pautas de dosificación. Ann Intern Med 1978; 89:612-618. Fecha de creación 18/10/2005 Hospital General Universitario de Alicante – Servicio de Farmacia 5 Página 5 de 6
  • 6. Guía Fármacoterapéutica – Ajustes de Dosis de Fármacos en Insuficiencia Renal – Nomogramas de dosificación de Aminoglucósidos y Vancomicina Para buscar una palabra pulse Ctrl+F. Para buscar la siguiente aparición de la palabra pulse Ctrl+G NOMOGRAMA DE DOSIFICACIÓN DE VANCOMICINA I. Calcular el aclaramiento de creatinina de los pacientes utilizando el método Cockcroft- Gault: Cr Cl =[(140-edad) peso corporal]/ (SCr x 72) *Multiplicar por 0.85 para mujeres. II. Utilizar el peso corporal total del paciente para calcular las dosis. III. Designar el ajuste de dosis en función de la concentración sérica: Pico: 30 µg / ml Valle: 7.5 µg / ml IV. Calcular la dosis administrada de 25 mg/ kg. V. Calcular la dosis de mantenimiento de 19 mg/ kg tomando el intervalo de dosificación listado en la siguiente tabla según el aclaramiento de creatinina de los pacientes: Cr Cl (ml/ min) Intervalo de dosificación (días) ≥ 120 0.5 100 0.6 80 0.75 60 1 40 1.5 30 2 20 2.5 10 4 5 6 0 12 Autores: Matzke GR, Mc Gory RW, Halstenson CE, Keane WF. Farmacocinética de Vancomicina en pacientes con alteraciones en la función renal. Agentes químicos antimicrobianos 1984; 25: 433-437. Fecha de creación 18/10/2005 Hospital General Universitario de Alicante – Servicio de Farmacia 6 Página 6 de 6