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  • 1. SPP IS Ecarmed Rencontres du printemps Carte d’accès aux soins du CPAS DE CHARLEROI Denis FERON Manager socialChargé des étrangers et de la carte santé
  • 2. Le CPAS de Charleroi a mis en place UNE CARTE DE SANTE À partir du 01/02/2009 POURQUOI ?
  • 3. RAPPEL DE CERTAINES DISPOSITIONS LEGALES :• L’Art. 23 de la Constitution ET l’article 1er de la loiorganique des CPAS garantissent à chacun laprotection de la santé et l’accès aux soins ;• L’article 60 § 5 de la loi organique fixe aux CPAS lamission de veiller à assurer les personnes aidéescontre la maladie et l’invalidité ;• L’article 57 § 1 de la même loi garantit l’aide socialesous forme médicale, médico-sociale oupsychologique notamment aussi pour les personnesaidées qui ne peuvent être affiliées à une mutuelle ;
  • 4.  AINSI, si pas de couverture soins de santépossible, prise en charge des soins de santépar le CPAS ; S’agissant des étrangers en séjour illégal l’aide sociale est limitée à l’aide médicaleurgente (art. 57 § 2 de la LO des CPAS) ; La loi du 2 avril 1965 permet leremboursement de ces frais par l’Etat dans leslimites du champ d’intervention de l’INAMI ; DE CETTE MANIERE, le SPP IS, parl’intermédiaire des CPAS, joue le rôled’organisme assureur à titre résiduaire.
  • 5. Dans une circulaire du 14/07/2005, le Ministre del’Intégration sociale de l’époque constate que lesdispensateurs de soins restent trop souvent dansl’incertitude en terme de prise en charge réelle de cette forme d’aide sociale par les CPAS et il y recommande l’utilisation d’une …. CARTE MEDICALE
  • 6. Il faut aussi, par ailleurs, constater quele non-accès aux soins est un facteuraggravant de pauvreté et d’exclusion.
  • 7. Jusqu’à l’introduction de la carte santé au01/02/2009, le CPAS de Charleroidéveloppait une méthodologie de travailréactive en matière de prise en charge dessoins. Celle-ci nécessitait pour chaqueprestation de soins le passage obligatoirepar le service social du CPAS en vue del’obtention d’un réquisitoire. Cela setraduisait néanmoins la plupart du tempspar un passage au service des urgencesdes hôpitaux sans doute d’une part pouréviter cette contrainte.
  • 8. Mais aussi, d’autre part, pour éviter ce paradoxequi veut qu’un réquisitoire n’est délivré que surbase d’une attestation AMU qui ne sera elle-même délivrée par le médecin qu’après avoir vuson patient. Celui-ci ne sera vu par le médecinque s’il a la certitude que sa prestation de soinssoit prise en charge et couverte par un réquisitoirequi ne sera cependant délivré que sur base del’attestation AMU.
  • 9. Par ailleurs, cette méthodologie de travail reposaitaussi sur :• un principe qui consistait à ne pas couvrir dans le cadre de l’AMUdes prestations de soins programmées dans le temps au motif quel’urgence médicale résulterait d’un fait subit et imprévisible ;• et, dans la même logique, de ne délivrer aucun réquisitoire ou accordde prise en charge et d’adresser les patients au service des urgencesde l’hôpital.Ces positions de principe résultaient de la confusion entre 2 notionsbien distinctes : la notion d’urgence médicale au sens hospitalier et lanotion d’AMU au sens de la loi organique et de l’AR.Ces positions de principe généraient par ailleurs un engorgementdes services d’urgence des hôpitaux avec des pathologies quirelevaient d’avantage de la médecine générale que de l’urgencehospitalière.
  • 10. Depuis le 1er février2009, délivrance d’une carted’accès aux soins par le CPAS deCharleroi A trois conditions :• Une demande doit avoir été introduite au sein du servicesocial du CPAS ;• La compétence du CPAS doit être reconnue (notammentau moyen d’une visite à domicile) ;• L’enquête sociale doit démontrer le besoin d’aide enmatière de soins de santé (absence de possibilitéd’affiliation, absence de couverture soins desanté, incapacité de prendre en charge les soins).
  • 11. 2 types de public cible :1. Les étrangers en séjour illégal dont l’aide sociale est limitée à l’AMU ;2. Les étrangers en séjour temporaire non- affiliables auprès d’une mutuelle (demandeurs d’asile, 9 ter déclarés recevables).
  • 12. Si les trois conditions sontremplies, octroi d’une carte médicale : pour une période de 3 mois en AMUen ce qui concerne les étrangers enséjour illégal ; pour une période de validitésimilaire à la période d’octroi del’AFE pour les étrangers non-affiliables.
  • 13. Cette carte d’accès aux soins permet ainsi à sondétenteur de se présenter spontanément auprèsdu prestataire de soins et, dans la mesure où ellecouvre les soins de santé sur base des mêmesrègles d’intervention que l’INAMI, celle-ci :• joue le même rôle qu’une carte de mutuelle ;• garantit au prestataire de soins la prise en charge deses prestations dans le cadre du système de tierspayant s’il fournit les pièces justificatives contrôléesau moment des inspections par le SPP IS ;• garantit ainsi au CPAS d’être en possession de cespièces justificatives.
  • 14. Ainsi, en synthèse, la carte d’accès aux soins1. Facilite l’accès aux soins pour les personnes non en ordre de mutuelle ;2. Identifie clairement les bénéficiaires de cette forme d’aide ;3. Garantit aux prestataires la prise en charge financière de leurs prestations de soins dans le cadre du tiers-payant ;4. Réduit les démarches administratives ;5. Garantit une procédure claire, des limites et des délais précis ;6. Précise les modalités pratiques de mise en œuvre;7. Garantit au CPAS ses droits en matière de subvention du SPP Intégration sociale.
  • 15. Cependant, après évaluation, à partir du15/10/2011, la carte santé n’est plusdélivrée qu’aux bénéficiaires ayantdemandé l’ouverture et la tenue d’unDossier Médical Global à leur Médecintraitant conventionné et ayant fait lechoix d’une pharmacie de référence.
  • 16. Cette mesure a pour but de : • favoriser une meilleure prise en charge globale de la problématique santé du/des bénéficiaire(s) ; • prévenir les éventuelles utilisations abusives de la carte santé ; • prévenir les problématiques de surconsommation de prestations de soins ; • prévenir le « shopping » médical.
  • 17. De cette manière, en médecinegénérale, la carte d’accès aux soins ainsidélivrée ne couvrira plus, sauf extrêmeurgence médicale attestée par un certificatmédical circonstancié et assurée par le rôlede garde, que les prestations de soins duMédecin traitant qui a ouvert le DMG etfigurant sur la carte santé.
  • 18. Il en sera de même pour lesprescriptions, la carte santé ne couvriraque les prescriptions réalisées par leMédecin traitant qui tient le DMG.Cette carte d’accès aux soins reprendraégalement la pharmacie de référencechoisie par le bénéficiaire. Ces mêmesrègles seront applicables aux pharmaciens.
  • 19. La personne qui n’a pas fait le choix d’un Médecintraitant tenant un DMG à son nom, devra, parcontre, pour chaque prestation de soins, seprésenter auprès de son assistant(e) social(e) afind’obtenir au préalable un engagement de priseen charge (réquisitoire) de ses soins.Ceux-ci pourront être délivrés automatiquementsi une décision de principe non-exécutoire a étéprise par le Conseil.
  • 20. Le schéma de ces mécanismes de décisions sedécline ainsi en 2 parties : • D’une part, une décision de principe non-exécutoire qui ne peut être prise que lorsque les conditions du droit auront été contrôlées et certifiées remplies par le CPAS qui crée la carte médicale ; • D’autre part, des décisions exécutoires qui garantiront au prestataire de soins qui a consulté la DB « carte médicale » la prise en charge de ses soins si ceux-ci ont été spécifiés par le CPAS qui a créé la carte médicale.
  • 21. Le CPAS de Charleroi garantit par ailleursla liberté de choix du prestataire desoins pour autant que celui-ci soitconventionné et qu’il exerce sur le territoirede la Communauté Urbaine de Charleroi.
  • 22. Enfin, toute extension de couverture de la cartesanté doit faire l’objet d’une décision spécifiqueque ce soit :• en termes de spécialités pharmaceutiques couvertes par l’INAMI moyennant décision du Médecin-conseil ;• ou en termes d’exception à la condition de territorialité fixée en ce qui concerne les prestataires de soins.
  • 23. Ces extensions de couvertures sont nominativeset, actuellement, dans la version papier, préciséessur un document annexe à la carte santé.La carte santé actuelle joue ici le mêmerôle que la couverture soins de santé« mutuelle » et s’articule sur lesmodalités d’intervention du SPP IS.
  • 24. Dans le futur système Ecarmed, ellegarantira aux prestataires de soins qui auraconsulté le DB carte médicale la prise encharge effective et dans des délais depaiements réalistes de ses prestations aumoyen d’une facturation électronique à laCAAMI.Ces transactions se réaliseront par voieélectronique en « online ».
  • 25. Bénéfices attendus du projet E Carmed : • En ce qui concerne les CPAS limitation au rôle social (enquête sociale et contrôle des conditions de droit) ; • Transfert de toute la partie administrative, avances de fonds et application de la règlementation INAMI à un organisme dont c’est le métier = la CAAMI ; • Meilleure acceptation des mécanismes de fonctionnement par les prestataires de soins car l’exécution en sera confiée à un organisme professionnel de la santé, une mutuelle ; • Détermination dès avant la prestation de soins : • du niveau de remboursement du SPP IS par l’intermédiaire de la CAAMI ; • du CPAS compétent ;
  • 26. Bénéfices attendus du projet E Carmed : • Réduction des possibilités de fraude ; • Accélération des processus de paiement ; • Disparition des processus papier et simplification administrative via facturation et contrôle électronique ; • Prise en charge globale des interventions CPAS en matière de soins de santé (affiliés et non-affiliables) avec un objectif de gérer également la problématique du MAF et des avances/procurations en matière de MAF ; • Uniformisation des processus et modalités d’intervention des CPAS.
  • 27. Je vous remercie pour votre attention etsuis à votre disposition pour répondre à vosquestions.Denis FERON,Manager social – chargé de la carte santé

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