ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA       TUBERCULOSIS
• 2 billones estan infectados con M. tb                • 12 millones coinfectados TB/VIH                • 2 millones muere...
TASA DE NOTIFICACION DE TUBERCULOSIS POR PAIS. 2006 > 100por cada100 000  hab.
TBC: Epidemiología Entre 1985 -1992 la incidencia aumentó un 18%. Se estima que infectados VIH corresponden al 30- 50% d...
TOTAL DE CASOS DE TUBERCULOSIS2,500                                          AREQUIPA 1991-2008           1,9452,000      ...
Mycobacterium Tuberculosis                         (Bacilo de Koch)• Bacteria intracelular• Aerobio estricto.• Tinción: Zi...
PROGRESION                    PRIMARIA                                       TBC                                      MILI...
TRATAMIENTO DE TBC• Principios Básicos:      Asociación de drogas:       Monoterapia produce resistencia.      Fármacos ...
FARMACOS ANTITUBERCULOSOS– De primera línea:
FÁRMACOS 2ª LÍNEA:    Capreomicina.     Kanamicina.     Etionamida.Ácido- Aminosalicílico.     Cicloserina.      Quinolona...
CLASIFICACION DE LOS MEDICAMENTOS•   Grupo 1 : fármacos orales de 1º línea•   Grupo 2 : inyectables (aminoglucósidos)•   G...
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO    Esquema Uno:    2 HREZ / 4 H2R2 NUCLEO BASICO: INH + RIF
ESQUEMA 1 - Recomendaciones• Garantizar el cumplimiento total de las dosis• No se recomienda prolongar ni 1º ni 2º fase cu...
ESQUEMA 1 - Indicaciones• Paciente NUNCA TRATADO.• Paciente con PS vigente (< 3 meses) que indique  PANSENSIBLE.• En todo ...
Prolongación de 2º fase Esquema 1• Enfermedad pulmonar extensa• Cavidad pulmonar > 4 cm• Persistencia de BK positiva al fi...
Conducta en pacientes antes tratados sin           PS inicial ( 1º vez )• Aplicar cuestionario de factores de riesgo• Soli...
Conducta en pacientes Multitratados sin           PS ( 3º episodio )• Cultivo y PS ( rápida y/o convencional )• Esquema 1 ...
DEFINICIONES• TB MDR : resistencia a INH y RIF con o sin  resistencia a otras drogas.• TB XDR : resistencia a INH y RIF ma...
TBC - MDR• El tto se aplicará en DISA/DIRESA.• Mejor opción: RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO  basado en la PS del paciente.•...
Esquemas de                retratamientoEstandarizado     Empirico      Individualizado
1. RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO Esquema transitorio, hasta tener PS. Requisito: cultivo +, PS en proceso Indicado por Co...
RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO Indicado en: Fracaso al Esquema 1 , TB activa y 2 ttos previos  completos , sospecha de TB MD...
2. RETRATAMIENTO EMPIRICO• Esquema transitorio basado en antecedentes:  contactos, drogas antes utilizadas, PS rápidas.• I...
RETRATAMIENTO EMPIRICO• Indicado en :  Paciente nuevo o antes tratado que es contacto  intradomiciliario de caso TB MDR , ...
3. RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO              Indicaciones• Pacientes con PS a drogas de 1º y 2º línea ( no mayor  de 6 me...
RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Debe contener por lo menos 3 drogas  efectivas (2 bactericidas ) Núcleo básico : fluorquin...
RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Duración 18 meses: en lesión pulmonar mínima, no  cavitada, no tto previo, no comorbilidad,...
FRACASO AL RETRATAMIENTO            INDIVIDUALIZADO 2 cultivos (+) consecutivos a partir del 6º mes de tto  regular o rea...
FRACASO AL RETRATAMIENTO               INDIVIDUALIZADO Solicitar 2 nuevas PS De no haber otro esquema posible ( al menos...
TB XDR : factores de riesgo• Fracaso de un régimen antiTBC que contenga  drogas de segunda línea , incluyendo un  inyectab...
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE TB XDR Diagnóstico exclusivo mediante PS Es imprescindible la PS Incluir un quinolona de ...
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE TB XDR  El tto inicial en hospitalización.  Duración del tto : 24 meses  Manejo por neumó...
TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS
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  • Rudy…
  • 1992 alcanzó peak. Aumento primoinfección en relación a reactivación. Resistencia multidrogas: se refiere a rifampicina e isoniazida.
  • Al ser aerobio estricto por lo cual se encuentra generalmente en vértices y especialmente hacia dorsal de ambos pulmones. Se multiplica dentro de los macrófagos. Se multiplica en forma lenta (días), no produce toxinas (¿?), pero sí alta cantidad de antígenos, especialmente de superficie. La resistencia se debe a que tienen en la pared gran cantidad de ácidos micólicos, ácidos grasos de cadena larga y enlaces cruzados. Principal recurso es…
  • TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS

    1. 1. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS
    2. 2. • 2 billones estan infectados con M. tb • 12 millones coinfectados TB/VIH • 2 millones mueren / año • ~ 400,000 casos TBMDR / año • La TB XDR ha sido reportada en 46 paises • En algunos lugares casi el 20 % de casosTBC: EPIDEMIA nuevos de TB son MDR y hasta el 10 % XDR MUNDIAL
    3. 3. TASA DE NOTIFICACION DE TUBERCULOSIS POR PAIS. 2006 > 100por cada100 000 hab.
    4. 4. TBC: Epidemiología Entre 1985 -1992 la incidencia aumentó un 18%. Se estima que infectados VIH corresponden al 30- 50% del total de casos. Relación TBC- VIH:  Aumento reportes en jóvenes.  Aumento de Primoinfección.  Aumento resistencia multidrogas.  VIH es el mayor factor de riesgo para reactivación de infección latente (7- 10%/ año).
    5. 5. TOTAL DE CASOS DE TUBERCULOSIS2,500 AREQUIPA 1991-2008 1,9452,000 1,767 1,718 1,575 1,572 1,508 1,4351,500 1,432 1,252 1,156 1,052 1,071 1,0201,029 948 969 922 9051,000 500 0 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 2007 Fuente: Estrategia Sanitaria Regional de Tuberculosis. DISA
    6. 6. Mycobacterium Tuberculosis (Bacilo de Koch)• Bacteria intracelular• Aerobio estricto.• Tinción: Ziehl-Nielsen• Acido-alcohol resistente.• Cultivo Lowenstein• Crecimiento lento• Resistente al frío, congelación y desecación.• Sensible al calor, luz solar y radiación UV.
    7. 7. PROGRESION PRIMARIA TBC MILIARPRIMOINFECCION COMPLEJO PRIMARIO CURACIÓN CON BACILOS DURMIENTES TBC TBC EXTRA EXTRA PULMONAR TBC PULMONAR POR PULMONAR REACTIVACIÓN ENDÓGENA
    8. 8. TRATAMIENTO DE TBC• Principios Básicos:  Asociación de drogas: Monoterapia produce resistencia.  Fármacos usados en dosis apropiadas.  Fármacos deben ser tomados regularmente.  Tratamiento prolongado.
    9. 9. FARMACOS ANTITUBERCULOSOS– De primera línea:
    10. 10. FÁRMACOS 2ª LÍNEA: Capreomicina. Kanamicina. Etionamida.Ácido- Aminosalicílico. Cicloserina. Quinolonas Macrólidos
    11. 11. CLASIFICACION DE LOS MEDICAMENTOS• Grupo 1 : fármacos orales de 1º línea• Grupo 2 : inyectables (aminoglucósidos)• Grupo 3 : fluoroquinolonas (moxifloxacino, etc)• Grupo 4 : etionamida , cicloserina , PAS• Grupo 5 : Otros ( Amx/Clv , claritromicina , thioridazina , linezolid, Imipenem/cilastatina, meropenem, INH a altas dosis , thioacetazona
    12. 12. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Esquema Uno: 2 HREZ / 4 H2R2 NUCLEO BASICO: INH + RIF
    13. 13. ESQUEMA 1 - Recomendaciones• Garantizar el cumplimiento total de las dosis• No se recomienda prolongar ni 1º ni 2º fase cuando no se dispone de Prueba de Sensibilidad (PS).• En pacientes pansensibles ( PS rápida o convencional ) y sin factores de riesgo para TB MDR es posible prolongar 2º fase del esquema 1.
    14. 14. ESQUEMA 1 - Indicaciones• Paciente NUNCA TRATADO.• Paciente con PS vigente (< 3 meses) que indique PANSENSIBLE.• En todo paciente ANTES TRATADO ( recaída por primera vez, abandono recuperado por primera vez ). PS antes de iniciar tto.
    15. 15. Prolongación de 2º fase Esquema 1• Enfermedad pulmonar extensa• Cavidad pulmonar > 4 cm• Persistencia de BK positiva al final de 1 fase y con evolución clínico-radiológica favorable ( cultivo positivo )• La 2º fase durara 7 meses con H y R bisemanal.
    16. 16. Conducta en pacientes antes tratados sin PS inicial ( 1º vez )• Aplicar cuestionario de factores de riesgo• Solicitar cultivo y PS (rápida y/o convencional)• Esquema 1, hasta tener PS.• Esquema Estandarizado: si hay recaída precoz, hasta tener PS.
    17. 17. Conducta en pacientes Multitratados sin PS ( 3º episodio )• Cultivo y PS ( rápida y/o convencional )• Esquema 1 : ultimo episodio > 2 años• Esquema Estandarizado : último episodio < 2 años• Hasta tener PS.
    18. 18. DEFINICIONES• TB MDR : resistencia a INH y RIF con o sin resistencia a otras drogas.• TB XDR : resistencia a INH y RIF mas una fluorquinolona y un inyectable (grupo 2 ).
    19. 19. TBC - MDR• El tto se aplicará en DISA/DIRESA.• Mejor opción: RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO basado en la PS del paciente.• Si no hay PS al momento de iniciar tto: RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO RETRATAMIENTO EMPIRICO• Hasta tener las PS.
    20. 20. Esquemas de retratamientoEstandarizado Empirico Individualizado
    21. 21. 1. RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO Esquema transitorio, hasta tener PS. Requisito: cultivo +, PS en proceso Indicado por Consultor Intermedio y presentado al CERI de DISA. Drogas : K + (Ciprof o Levofx ) + Z + E + Eto + Cs
    22. 22. RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO Indicado en: Fracaso al Esquema 1 , TB activa y 2 ttos previos completos , sospecha de TB MDR. Duración : hasta tener PS , 18 a 24 meses según el caso.
    23. 23. 2. RETRATAMIENTO EMPIRICO• Esquema transitorio basado en antecedentes: contactos, drogas antes utilizadas, PS rápidas.• Indicado por Consultor Intermedio y presentado al CERI
    24. 24. RETRATAMIENTO EMPIRICO• Indicado en : Paciente nuevo o antes tratado que es contacto intradomiciliario de caso TB MDR , PS rapidas con resistencia a H y R.• Duración : hasta contar con PS . Si no hay PS hasta 18 - 24 meses (casos similares a esquema individualizado).
    25. 25. 3. RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Indicaciones• Pacientes con PS a drogas de 1º y 2º línea ( no mayor de 6 meses )• Elaborar un esquema siguiendo un orden : -Núcleo básico: fluorquinolona + inyectable -Droga de 2º línea oral (al menos una) -Drogas orales de 1º línea sensibles: E, Z• Agregar 2 o mas drogas de 2º línea
    26. 26. RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Debe contener por lo menos 3 drogas efectivas (2 bactericidas ) Núcleo básico : fluorquinolona + inyectable Usar drogas - grupo 5 si hay resistencia extensa. No usar 2 fluorquinolonas o 2 inyectables simultáneamente.
    27. 27. RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Duración 18 meses: en lesión pulmonar mínima, no cavitada, no tto previo, no comorbilidad, tto regular, resistencia solo a H y R, negativización al cultivo en los primeros 6 meses. Duración 19 a 24 meses : resto de pacientes Duración > 24 meses : aprobación CERI y CERN Duración postcirugía: CERN decide duración
    28. 28. FRACASO AL RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO 2 cultivos (+) consecutivos a partir del 6º mes de tto regular o reaparición de 2 cultivos positivos a partir del 6º mes. Cultivo positivo : ≥10 colonias
    29. 29. FRACASO AL RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Solicitar 2 nuevas PS De no haber otro esquema posible ( al menos 3 drogas sensibles) mantener el tto hasta 18 meses. Con la PS el Consultor evaluara un nuevo esquema si es posible. De no ser posible un nuevo esquema se debe dar de alta por fracaso.
    30. 30. TB XDR : factores de riesgo• Fracaso de un régimen antiTBC que contenga drogas de segunda línea , incluyendo un inyectable y una fluorquinolona• Contacto cercano con un individuo con TB XDR confirmado o un individuo en el cual el tratamiento con drogas de segunda línea esta fracasando o ha fracasado
    31. 31. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE TB XDR Diagnóstico exclusivo mediante PS Es imprescindible la PS Incluir un quinolona de ultima generación (Moxifloxacino). Incluir un inyectable
    32. 32. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE TB XDR  El tto inicial en hospitalización.  Duración del tto : 24 meses  Manejo por neumólogo experto  Valorar cirugía  Drogas aprobadas por la UT y CERN

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