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Manual de fracturas
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Manual de fracturas

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Excelente manual de fracturas, contiene clasificaciones muy buenas para cada tipo de fractura lo que hace mas entendible su manejo y tratamiento definitivo.

Excelente manual de fracturas, contiene clasificaciones muy buenas para cada tipo de fractura lo que hace mas entendible su manejo y tratamiento definitivo.

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  • 1. Segunda Edición
  • 2. MANUALDEFRACTURAS
  • 3. MANUALDEFRACTURASSegunda ediciónEDITORESClayton R. Perry, M.D.Assistant CHnical ProfessorDepartment of Orthopaedic Surgen/St. Louis University School of MedicineSt. Louis, MissouriU.S. Center for Sports MedicineSt. Louis, MissouriJohn A. Elstrom, M.D.CHnical Assistant ProfessorUniversity of IllinoisChicago, IllinoisDepartment of SurgeryNortherm Illinois Medical CenterMcHenry, IllinoisTraductor: Dr. Jorge Alberto Mérigo JaneMcGraw-Hill InteramericanaHEALTHCARE GROUPMÉXICO • AUCKLAND • BOGOTÁ • CARACAS • LISBOA • LONDRESMADRID • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORKSAN FRANCISCO • SAN JUAN • SINGAPUR • SIDNEY • TORONTO
  • 4. MANUAL DE FRACTURASProhibida la reproducción total o parcial de esta obra,por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.DERECHOS RESERVADOS © 2001, respecto a la primera ediciónen español, porMcGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.A subsidiary of The McGraw-Hill CompaniesCedro núm. 512, Col. Atlampa,Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06450México, D.F.Miembro de la Cámara Nacional de la IndustriaEditorial Mexicana,Registro núm. 736ISBN 970-10-3317-5Translated from the second English edition ofHandbook of fractures, by C. Perry, J. Elstrom,Copyrigth © 2000, by The McGraw-Hill Companies, Inc.All rignts reservedISBN 0-07-048624-71234567890Impreso en México09876543201Printed in MéxicoEsta obra se terminó de imprimir en Marzodel 2001 en Programas Educativos, S.A. deC.V. Calz. Chabacano No 65-A, Col.Asturias, Delg Cuauhtemoc C.P 06850,México, D.FEmpresa Certificada por el InstitutoMexicano de Normalización y Certificación.A. C Bajo la Norma ISO 9002: 1994/NMX-CC-004: 1995 con el núm. de RegistroRSC-048 e ISO-14001:1996/NMX-SAA-001:1998 IMNC/ con el Núm. De RegistroRSAA-003Se tiraron 2,500 ejemplaresNOTALa medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjannuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los)autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de do-sificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecidoen la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores hu-manos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra per-sona que haya participado en la preparación de la obra garantizan quela información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco sonresponsables de errores u omisiones, ni de los resultados que condicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes dedatos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hojade información que se adjunta con cada medicamento, para tener cer-teza de que la información de esta obra es precisa y no se han introdu-cido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicacionespara su administración. Esto es de particular importancia con respectoa fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarsea los laboratorios para información sobre los valores normales.
  • 5. Este libro está dedicado a Monica,sin cuya ayuda no hubiera sido posible,y a mis hijos, Clay y KevinCRPEste libro está dedicado a mi esposa, Quyen,Quos amor verus tenuit, tenebit-SénecaJAE
  • 6. ContenidoColaboradores ixReconocimientos xiPrefacio xiii1 Evaluación clínica y tratamiento inicial de lospacientes con lesiones múltiples 1Clayton R. Perry2 Métodos de fijación 9Clayton R. Perry3 Técnicas no operatorias 20John A. Elstrom4 Técnicas anestésicas 30Carl H. Nielsen5 Evaluación radiológica 41John A. Elstrom6 Reparación de fracturas e injerto de hueso 47Michael E. Joyce y Clayton R. Perry7 Lesiones de la articulación glenohumeral 52John A. Elstrom y Clayton R. Perry8 Fracturas y luxaciones de la clavículay la escápula 79John A. Elstrom9 Fracturas del cuerpo del húmero 102John A. Elstrom10 Fracturas y luxaciones del codo 112Edward R. Abraham, Mark González y Clayton R. Perry11 Fracturas del antebrazo 150John A. Elstrom y Clayton R. Perry12 Fracturas del radio distal y lesionesde la articulación radiocubital distal 165Donald L. Pruittvii
  • 7. viii Contenido13 Fracturas y luxaciones de la muñeca 184Donald L. Pruitt14 Fracturas y luxaciones de los metacarpianosy las falanges 202Mark González15 Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 218Lawrence G. Lenice, Michael F. OBríeny Keith H. Bridwell16 Fracturas y luxaciones del anillo pelvianoy el acetábulo 269D. Kevin Scheid17 Fracturas intracapsulares del fémur proximal 295Clayton R. Perry18 Fracturas intertrocanterianas 314Enes Kanlic y Clayton R. Perry19 Fracturas del cuerpo femoral 325Kenneth A. Davenport20 Lesiones en la rodilla 336Robert C. Schenck, ]r. y Clayton R. Perry21 Fracturas del cuerpo tibial 370C. M. Court-Brown22 Fracturas y luxaciones del tobillo 381Clayton R. Perry23 Lesiones del pie 406Enes Kanlic y Clayton R. PerryGlosario 444índice alfabético 447
  • 8. ColaboradoresEDWARD R. ABRAHAM,M.D.Chairman, Department ofOrthopaedic SurgeryAbraham Lincoln School ofMedicineUniversity of IllinoisChicago, Illinois [10]KEITH H. BRIDWELL, M.D.ProfessorDepartment of OrthopaedicSurgeryWashington UniversitySchool of MedicineSt. Louis, Missouri [15]C.M. COURTH-BROWN,M.D., FRCS Ed. (Orth)Consultant OrthopaedicSurgeonThe Royal Infirmary ofEdinburghEdinburgh, Scotland [21]KENNETH A.DAVENPORT, M.D.Attending PhysicianMarquette General HospitalMarquette, Michigan [19]JOHN A. ELSTROM, M.D.Clinical Assistant ProfessorUniversity of Illinois Chicago,IllinoisDepartment of SurgeryNorthern Illinois MedicalCenterMcHenry, Illinois [3, 5, 7, 8, 9,y 11]MARK GONZÁLEZProfessorDepartment oí OrthopaedicSurgeryAbraham Lincoln School ofMedicineUniversity of IllinoisChicago, IllinoisChairman, Department ofOrthopaedic SurgeryCook County HospitalChicago, Illinois [10 y 14]MICHAEL E. JOYCE, M.D.Assistant Clinical ProfessorDepartment of OrthopaedicSurgeryUniversity of ConnecticutSchool of MedicineWillimantic, Connecticut [6]ixLos números entre corchetes muestran el número de los capítulos decada colaborador.
  • 9. x ColaboradoresENES KANLIC, M.D., Ph.D.Associate ProfessorTTUHSC for Health ScienceCenter-El PasoOrthopaedic SurgeryDepartmentEl Paso, Texas [18 y 23]LAWRENCE G. LENKE,M.D.Associate ProfessorDepartment of OrthopaedicSurgeryWashington UniversitySchool of MedicineSt. Louis, Missouri [15]CARL H. NIELSEN, M.D.Asóciate ProfessorDepartment of Anesthesiolo-gyWashington UniversitySchool of MedicineSt. Louis, Missouri [4]MICHAEL F. OBRIEN, M.D.Assistant Clinical ProfessorDepartment of OrthopaedicSurgeryUniversity of ColoradoDenver, ColoradoInstructorSpine Fellowship ProgramUniversity of ColoradoDenver, ColoradoWoodridge Orthopaedic andSpine CenterWheatridge, Colorado [15]CLAYTON R. PERRY, M.D.Associate Clinical ProfessorDepartment of OrthopaedicSurgerySt. Louis University School ofMedicineSt. Louis, MissouriU.S. Center for SportsMedicineSt. Louis, Missouri [1, 2, 6, 7,10,11,17,18, 20, 22 y 23]DONALD L. PRUITT, M.D.Prívate PracticeSt. Louis OrthopaedicInstituteSt. Louis, Missouri [12 y 13]D. KEVIN SCHEID, M.D.Director of OrthopaedicEducationMethodist HospitalIndianapolis, IndianaClinical InstructorDepartment of OrthopaedicSurgeryIndiana University School ofMedicineIndianapolis, Indiana [16]ROBERT SCHENCK, Jr.,M.D.Associate Professor, DeputyChairmanDepartment of OrthopaedicsUniversity of Texas HealthSciences CenterSan Antonio, Texas [20]
  • 10. ReconocimientosQuisiera hacer un reconocimiento de mi deuda con las siguientespersonas: Lisa Tracy, por sus esfuerzos incansables en la prepa-ración del manuscrito; Dr. Arsen Pankovich, mi amigo y profe-sor, por su soporte, crítica y asesoría, y el Dr. Robert F. Hall, Jr.,por su buena disposición para leer muchos de estos capítulos ysugerir cambios, y por su demostración de algunas técnicas qui-rúrgicas que contribuyeron inconmensurablemente a los capítu-los correspondientes a la extremidad superior.John. A. Elstrom, M.D.
  • 11. PrefacioEl tratamiento de las fracturas es fundamental en la práctica or-topédica. Al preparar este libro, quisimos proporcionar un ma-nual portátil de referencia, escrito para el cirujano ortopedistapracticante. No siempre es conveniente consultar tomos grandespublicados para tomar decisiones rápidas de tratamiento. Nuestroobjetivo ha sido crear una fuente de referencia concisa, organiza-da y fácilmente accesible para el tratamiento de las fracturas. Conel propósito de abarcar nuestros objetivos, fue necesario publicarun libro de bolsillo que puede portarse con facilidad.Hemos intentado reunir los elementos básicos que debe cono-cer el lector con el propósito de diagnosticar, clasificar y tratarfracturas específicas. Además del tamaño reducido de este libro,hemos utilizado al máximo ilustraciones para evitar el exceso depalabras en el texto y para presentar mejor un panorama equili-brado del tratamiento de las fracturas. No es nuestra intencióndiscutir algunos de los temas más controvertidos, que puedenleerse en otros lugares. A pesar de esto, la filosofía del autor acer-ca del tratamiento puede ser evidente, y estimulamos al lector arevisar también otra literatura en relación con procedimientostécnicos específicos. Para mantenernos dentro de este panorama,decidimos omitir referencias dentro del texto, pero hemos inclui-do una lista más práctica de material de lectura titulado: "Lectu-ras seleccionadas".La organización de este libro es simple. Inicialmente, hay ca-pítulos generales que abarcan la evaluación clínica, los métodosde fijación, las técnicas no operatorias, las técnicas anestésicas, yla reparación de fracturas e injertos de hueso. Más adelante, cadacapítulo examina específicamente fracturas organizadas segúnsu anatomía, comenzando con la articulación glenohumeral ydirigiéndonos hacia abajo hasta el pie. Para un acceso más fácil,hemos dividido cada capítulo en apartados idénticos: anatomía,clasificación de la fractura, diagnóstico y tratamiento inicial, examenradiográfico, y lesiones relacionadas. La impresión en cursivasde las palabras clave dentro del texto está diseñada para ayudara que el lector identifique rápidamente el material pertinente. ElXIII
  • 12. xiv Prefacioglosario al final del libro define términos que no están definidosdentro del propio texto y, de esta forma, puede usarse como unareferencia rápida.Este libro es un esfuerzo de colaboración, que representa elmétodo de tratamiento de fracturas de un grupo reducido de ci-rujanos de trauma ortopedistas activos. Los editores quisieranreconocer la experiencia proporcionada por un grupo selecto decolaboradores. Tenemos la esperanza de haber cumplido nues-tro objetivo para proporcionar una guía práctica, accesible, paratodas las personas implicadas en la atención del tratamiento defracturas.
  • 13. Evaluación clínicay tratamiento inicialde los pacientescon lesiones múltiplesClayton R. PerrySe obtiene una historia médica y un examen físico en todoslos pacientes que han sufrido una fractura o luxación. A dife-rencia de los individuos con problemas médicos complejos, eldiagnóstico de una fractura o luxación es relativamente obvio.La clave consiste en que no pase inadvertida una lesión relacio-nada.Los elementos de una historia son dónde, cuándo y cómo seprodujo la lesión. Se obtienen los antecedentes médicos para eva-luar si hay trastornos preexistentes que alteren la elección deltratamiento (p. ej., un infarto de miocardio reciente hace menosintenso el tratamiento cerrado de una fractura, o es posible queuna lesión previa ya haya deteriorado la función de la extremi-dad). Se registra cuál es la mano dominante y la ocupación. Seobtienen los antecedentes sociales referentes al uso de alcohol, ta-baco y drogas.Se lleva a cabo un examen físico completo del sistema cardio-vascular, los aparatos respiratorio, gastrointestinal y genitouri-nario, y del sistema nervioso. A continuación el examen se centraen el área de la lesión, en un punto distal a ésta, y en una articu-lación proximal a ella. Se pide al paciente que localice el dolor. Elárea se inspecciona para detectar posibles heridas abiertas y de-formidad, y luego se palpa suavemente para localizar con preci-sión la zona dolorosa y para valorar la posición de los huesos yarticulaciones subyacentes. Se evalúan los límites activos y pasi-vos de movimiento de las articulaciones circundantes. Se valorael estado circulatorio mediante la palpación de pulsos, buscan-do el llenado capilar en los lechos ungueales, y evaluando el colorde la piel (azul, rosada o blanca). Se valora el sistema nervioso aldefinir si están presentes e intactas la sensibilidad, los movimien-tos voluntarios y los reflejos tendinosos profundos.A continuación, se realiza un patrón de examen específico,detallado, de los sistemas musculosquelético, vascular y nervio-so de las extremidades superiores e inferiores.11
  • 14. 2 Manual de fracturasEXTREMIDAD SUPERIORSistema musculosqueléticoLa flexión de las articulaciones interfalángicas distales de los de-dos y del pulgar indica flexor profundo de los dedos y flexor delpulgar intactos. La flexión de las articulaciones interfalángicasproximales de un dedo individual, mientras los dedos restantesse mantienen en extensión, indica un flexor superficial de los de-dos intactos. La extensión interfalángica indica integridad deinteróseos y cápsula de los extensores; la extensión de las falan-ges metacarpianas indica integridad de los extensores de los de-dos; y la dorsiflexión de la muñeca y la flexión palmar indicanintegridad de los flexores radiales del carpo, cubitales y del ex-tensor largo radial del carpo, y del radial corto y del cubital. Ladesviación radial o cubital indica que el flexor o el extensor con-tralateral no está funcionando (p. ej., la desviación radial con ex-tensión de la muñeca significa que el extensor cubital del carpono es funcional). La capacidad para pronar el antebrazo indicaun pronador redondo intacto (que actúa cuando se extiende elcodo), así como un pronador cuadrado intacto (que funciona cuan-do el codo está flexionado). La supinación indica supinadory bíceps intactos; la flexión del codo, braquial y bíceps intactos; yla extensión del codo, tríceps intacto. La iniciación de la abducciónglenohumeral y la capacidad para mantener al húmero enabducción a 60 grados indican un manguito rotatorio que no estáafectado. El deltoides, el pectoral mayor y el trapecio se palpanal contraerse. Las falanges, los metacarpianos, el radio, el cúbitoy el húmero se palpan suavemente a lo largo de su extensión. Elexaminador busca una "interrupción" palpable que indique unafractura, para evaluar la localización exacta del dolor del pacien-te. Se miden los límites de movimiento de las articulaciones. Porconvención, la extensión completa es de 0 grados y la hiperex-tensión se expresa como grados negativos. El movimiento de lamuñeca se expresa como grados de dorsiflexión y flexión pal-mar, y el neutro es 0 grados; la rotación del antebrazo se expresacomo grados de supinación y pronación, y el punto neutro es0 grados. El movimiento glenohumeral se mide mientras se esta-biliza la escápula con una mano para estimar la contribución delmovimiento torácico de la escápula. Llevar el codo hacia adelan-te es flexión glenohumeral, y posteriormente es extensión.Sistema vascularLos pulsos son palpables en la axila (arteria axilar), la fosa ante-cubital medial al tendón del bíceps (arteria braquial), y radial al
  • 15. Evaluación clínica y tratamiento inicial 3tendón del flexor del carpo en la muñeca (arteria radial); un pul-so radial palpable indica una presión sistólica de por lo menos80 mmHg. La prueba de Alien determina si la arteria cubital estáintacta. Con el uso de los dedos pulgar e índice, el examinadorcomprime y ocluye las arterias radial y cubital del individuo anivel de la muñeca, después de que el paciente ha formado unpuño. A continuación, el individuo abre la mano. Al retirarse lapresión de la arteria cubital, la mano se vuelve rosada si la arteriacubital está intacta. La mano permanecerá blanca si la arteria cu-bital no está contribuyendo al riego sanguíneo de la mano. Elllenado de capilares se evalúa mediante la compresión de los le-chos ungueales y se observa el retorno de sangre oxigenada. Elllenado capilar vivo, o inmediato, indica que la sangre oxigena-da está alcanzando la extremidad. La presencia o ausencia dellenado capilar es especialmente importante en dos situacionesclínicas. En primer lugar, cuando la mano o los dedos están lesio-nados, los pulsos no se pueden palpar de manera confiable. Lapresencia de un llenado capilar activo indica que el riego arteriales adecuado para sostener la viabilidad de los dedos y la mano.En segundo lugar, cuando hay una lesión arterial conocida en unpunto proximal a la muñeca, la presencia de un llenado capilaractivo indica que los vasos colaterales están abasteciendo la ex-tremidad en un punto distal a la lesión.Sistema nerviosoLa función sensitiva se evalúa al evaluar la capacidad para dife-renciar lo afilado de lo romo. La sensación intacta en los lados deun dedo indica un nervio digital intacto; o el dorso de la primeramembrana interdigital, un nervio radial intacto; en la cara pal-mar del dedo índice distal, un nervio mediano intacto; en la caracubital del quinto dedo, un nervio cubital intacto; en el dorso delantebrazo, un nervio musculocutáneo intacto; y en la distribu-ción en "placa de policía", sobre el deltoides, un nervio axilarintacto. El componente motor del sistema nervioso se evalúa al valo-rar la capacidad para contraer activamente un músculo dado. Laabducción de los dedos indica un nervio cubital intacto; la abduc-ción palmar del pulgar, un nervio mediano intacto; la extensióndel pulgar y la muñeca, un nervio radial no afectado; la contrac-ción del deltoides, un nervio axilar intacto. Un reflejo tendinosoprofundo intacto significa que el arco reflejo consiste en un ner-vio eferente al tendón, la médula espinal al nivel de las neuronasque inervan al músculo, y un nervio aferente intacto al músculo.Cuando los nervios periféricos están intactos, los reflejos tendi-nosos profundos son la mejor forma para evaluar la función de la
  • 16. 4 Manual de fracturasraíz nerviosa. La presencia del reflejo del bíceps indica un nerviomusculocutáneo y una raíz C5 intactos, y el reflejo del bra-quiorradial y el tríceps indica al nervio radial y a las raíces C6 yC7, respectivamente.EXTREMIDAD INFERIORSistema musculosqueléticoLa eversión del pie significa peroneal largo y corto intactos. Eltibial anterior produce dorsiflexión del tobillo, y es palpable ensu inserción en el navicular. La flexión plantar del tobillo indicael tríceps sural; la flexión de la rodilla, un cuadríceps femoralintacto; y la flexión de la rodilla, músculos de la corva intactos; laextensión de la cadera, glúteo mayor intacto; y la abducción dela cadera, un glúteo medio intacto. Se palpan los huesos del pie, latibia, la rótula y los cóndilos femorales. Se miden los límites demovimiento de las articulaciones. El movimiento subastragalinose determina mediante inversión y eversión del talón, con el to-billo sujeto en posición neutra. El movimiento del tobillo se do-cumenta como grados de dorsiflexión y flexión plantar, con 0 gra-dos como punto neutro. El movimiento de la rodilla se registra, yla extensión completa es 0 grados. Se mide el movimiento de lacadera mientras se estabiliza la pelvis con una mano para reduciral mínimo el movimiento lumbosacro y sacroiliaco. La evalua-ción de los ligamentos del tobillo se describe en "Fracturas yluxaciones del tobillo" (cap. 22). La evaluación de los movimien-tos de la rodilla se describe en "Lesiones en la rodilla" (cap. 20).Sistema vascularLos pulsos son palpables en un punto lateral a la base del primermetatarsiano (dorsal del pie), por detrás del maléolo medial (ti-bial posterior), en la fosa poplítea (arteria poplítea), y en el trián-gulo femoral (arteria femoral). Se observa llenado capilar en loslechos ungueales.Sistema nerviosoLa sensación intacta en ambos lados del dedo indica un nerviodigital indemne; en la primera membrana interdigital, un ner-vio peroneal profundo intacto; en la cara lateral del pie, nerviossural y peroneal superficial intactos; y en la parte medial del dor-so del pie, un nervio safeno indemne. Sistema motor: la contrac-
  • 17. Evaluación clínica y tratamiento inicial 5ción de los músculos tibial anterior, peroneo largo y corto, indicaun nervio peroneo común intacto; del tríceps sural, un nervio ti-bial indemne; del cuadríceps femoral, un nervio femoral intacto;y de los músculos de la corva, un nervio ciático indemne. Losreflejos tendinosos profundos intactos del tríceps sural indicanuna raíz nerviosa S1 intacta, y del tendón rotuliano, una raíz delnervio L4 intacta.Dos lesiones de las extremidades que requieren una menciónespecial son las fracturas abiertas y los síndromes de comparti-miento. Las fracturas abiertas se gradúan de 1 a 3, y el 3 es la másgrave, y la que tiene la incidencia mayor de complicaciones (esdecir, osteomielitis y falta de unión). Las fracturas abiertas degrado 1 tienen heridas menores de 1 cm de longitud; las heridasde grado 2, más de 1 cm de longitud, pero limpias sin tejido des-vitalizado; las heridas de grado 3 tienen una longitud mayor de10 cm, o están notablemente contaminadas, presentan tejido des-vitalizado (p. ej., lesiones por arrancamiento o aplastamiento), ofracturas conminuta y lesión vascular vinculadas. Las fracturasde grado 3 se dividen adicionalmente en tres grupos. Las fractu-ras 3A se caracterizan por la ausencia de denudación perióstica,y no tienen una lesión vascular relacionada. Las fracturas 3B pre-sentan denudación perióstica, y pérdida de tejidos blandos. Engeneral, las lesiones 3B no se pueden cerrar primariamente y re-quieren una transferencia de tejidos blandos para cobertura. Lasfracturas 3C se caracterizan por la presencia de lesión vascularvinculada que amenaza al miembro, o lesión significativa denervio.Los síndromes de compartimiento son causados por el aumentoen la presión hidrostática en un espacio aponeurótico cerrado, ocompartimiento. Hay muchas causas de aumento de la presión,con inclusión de contusión de músculo, hemorragia al interiordel compartimiento, u oclusión del flujo venoso de salida del com-partimiento. Al aumentar la presión los lechos capilares y las ar-teriolas se colapsan, derivándose la sangre del compartimiento através de arterias más grandes sin abastecer estructuras dentrodel compartimiento. Esta acción da lugar a más isquemia, au-mento de la hinchazón y presión más alta. Los signos físicos delsíndrome de compartimiento son aumento del dolor (para queeste signo tenga significado, el paciente debe estar consciente yla extremidad afectada debe tener una sensibilidad normal), do-lor con estiramiento pasivo de los músculos afectados (esto se dis-tingue del dolor debido a una fractura relacionada en que unmovimiento leve, suave, produce un dolor intenso en el compar-timiento implicado), parestesias de nervios que atraviesan el com-partimiento (este signo es sumamente valioso en el compartimien-
  • 18. 6 Manual de fracturasto anterior de la pierna, con disminución de la sensación en elprimer espacio interdigital, lo cual indica el nervio peroneo pro-fundo), compartimientos duros tensos (el signo más confuso), y presio-nes aumentadas cuando se miden con un manómetro (el signo másobjetivo y usado para confirmar el síndrome de compartimientocuando los signos clínicos son confusos). No están necesariamentepresentes la falta de pulso y la palidez, signos de oclusión arte-rial; de hecho, los pulsos distales al síndrome de compartimientocompletamente desarrollado a menudo son normales. El trata-miento del síndrome de compartimiento es la liberación quirúr-gica de los compartimientos afectados y el cierre primario retra-sado o injerto de piel después de que ha cedido la hinchazón. Lassecuelas del síndrome de compartimiento no tratado son, aguda-mente, necrosis muscular y mioglobinuria que producen cierrerenal y, crónicamente, cicatrización muscular, contracturas y com-presión nerviosa.TRATAMIENTO INICIAL DE PACIENTESCON LESIONES MÚLTIPLESEl tratamiento de urgencia del paciente con lesiones múltiples se divi-de en dos partes: la evaluación del tratamiento inicial, y el exa-men y tratamiento secundario. Cuando se presenta un individuocon lesiones múltiples, el enfoque consiste en la identificación yel tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida. Laprimera prioridad es asegurar que haya una vía respiratoria ade-cuada. Esto se realiza mientras un asistente estabiliza la cabezapara prevenir la flexión o extensión del cuello, ya que se conside-ra que todos los pacientes con lesiones múltiples tienen una le-sión en la columna cervical hasta que se pruebe lo contrario. Laboca se abre, se inspecciona y se libera de cuerpos sueltos. Elmentón se eleva y se inserta una vía ventilatoria nasal. Si el indi-viduo es incapaz de proteger la vía respiratoria, se le inhiba. Laindicación para una cricotiroidotomía inmediata es la incapaci-dad para asegurar la vía respiratoria alta, que con más frecuencia sedebe a hemorragia incontrolable en estas vías, rotura de la larin-ge, o fracturas desplazadas de los huesos faciales, en particular elmaxilar inferior.Después de que se ha establecido la vía ventilatoria, la siguienteprioridad consiste en asegurar que el paciente se encuentre respi-rando. Si no es así, se ayuda a la respiración con una bolsa-masca-rilla. Se obtienen gases sanguíneos arteriales. La sangre oscuraindica disminución de la oxigenación. Si se asume que la sangrees arterial, que la vía respiratoria alta está asegurada, y que el
  • 19. Evaluación clínica y tratamiento inicial 7individuo está ventilando, la causa de disminución de la oxige-nación suele ser un neumotórax, un hemotórax, o un tórax ines-table. El tórax se inspecciona en búsqueda de heridas abiertas ymovimientos paradójicos. Una herida abierta aspirante sugeriríael diagnóstico de neumotórax. El movimiento paradójico indicaun tórax inestable. Se inspecciona el cuello para valorar si la trá-quea está desviada. La desviación de la tráquea significa un neu-motórax del lado hacia el cual está desviada la tráquea. El tóraxse ausculta, se percute y se palpa suavemente. La ausencia deruidos respiratorios y aumento del timpanismo indica un neumo-tórax. La matidez sugiere un hemotórax. La crepitación con la pal-pación indica costillas fracturadas y un tórax inestable. El neumo-tórax se trata cubriendo la herida torácica y evitando que ingreseaire, y mediante la inserción de una aguja de calibre grande en lalínea media clavicular, en el segundo espacio intercostal. El tóraxinestable se trata por medio de ventilación con presión positiva.La siguiente prioridad después de las vías respiratorias altas yla respiración es la circulación. El llenado capilar y los pulsos perifé-ricos son medidas aproximadas de una circulación adecuada. Lacirculación inadecuada indica estado de choque, que se suponees causado por pérdida de sangre. La pérdida externa de sangrese controla con la aplicación de apósitos estériles y presión direc-ta. Casi nunca se indican torniquetes para controlar la hemorra-gia. Se administran líquidos y sangre a través de líneas de calibreancho. Inicialmente se utilizan 2 L de solución de Ringer con lac-tato, mientras se hace tipificación de la sangre y pruebas de compa-tibilidad cruzada. En las urgencias absolutas, se suministra san-gre tipo O Rh negativa. Se usan pantalones militares antichoque(PMAC) para aumentar la resistencia periférica. Los pantalonesmilitares antichoque tienen la ventaja adicional de inmovilizarlas fracturas de la extremidad inferior y disminuir el volumenintrapelviano cuando hay una fractura pelviana desplazada.Después de que se han asegurado las vías respiratorias, la ven-tilación se ha vuelto adecuada, y se ha iniciado la reanimacióncon líquidos, se inicia el examen y tratamiento secundario. El examensecundario es un examen físico y radiográfico más detallado delpaciente. Al mismo tiempo, se efectúan procedimientos: inserciónde tubos torácicos (en lugar de una aguja intercostal), intubación(oral cuando no hay lesión de la columna cervical; nasotraqueal,si hay una lesión de esta naturaleza), cateterización de la vejigaurinaria, e inserción de líneas arteriales y centrales. Además, seobtiene una historia detallada de la lesión tanto del paciente comode los testigos de la lesión.El examen físico se lleva a cabo de forma ordenada, comen-zando por la cabeza y con inclusión de cuello, ojos, orejas, cara,
  • 20. 8 Manual de fracturasnariz, boca, tórax, abdomen, recto, pelvis ósea, genitales exter-nos, extremidades y sistema nervioso. Los elementos básicos delexamen son inspección, auscultación y palpación. Además, setoma nota de la respuesta a los estímulos (p. ej., reacción de laspupilas a la luz), y se examinan las heridas abiertas.Las heridas abiertas se tratan de manera aguda mediante elimi-nación de cuerpos extraños y contaminantes obvios, y se obtieneal mismo tiempo material para cultivos anaeróbicos y aeróbicos,y se administran antibióticos de amplio espectro. Las heridas seirrigan y se cubren con apósitos estériles. Las fracturas y luxacionesse reducen o alinean y se enferulan o se colocan en tracción parafacilitar el transporte. Los pantalones militares antichoqueinmovilizan temporalmente la pelvis fracturada.Las fracturas y luxaciones de los pacientes con lesiones múlti-ples no ponen en peligro la vida inmediatamente. Pueden tratarsetan pronto como se han tratado las lesiones que amenazan la vida.La estabilización temprana (dentro de las 24 horas posteriores a lalesión) de las fracturas de huesos largos disminuye la incidenciadel síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y la emboliagrasa. El tratamiento de fracturas aisladas es directo. Las fracturasmúltiples se estabilizan de acuerdo con los siguientes paráme-tros: el desbridamiento de las heridas abiertas es un objetivo prima-rio; la movilización temprana del individuo es un objetivo primario;por lo tanto, la estabilización de una fractura tibial es inútil amenos que se estabilice también una fractura de fémur vincula-da; y la facilidad del cirujano con técnicas disponibles consigue elfactor determinante de mayor importancia de la duración y ade-cuación del procedimiento (p. ej., si el mejor procedimiento es lafijación externa, los clavos intramedulares, o la aplicación de pla-cas de una fractura abierta de tibia de grado 3, depende de lafacilidad que tenga el cirujano con estas técnicas).
  • 21. 2 Métodos de fijaciónClayton R. PerryHay cuatro métodos básicos usados durante la operación paraestabilizar fracturas: rígidamente, con tornillos y placas; diná-micamente, con alambres o tira fondos; con clavos intramedulares,y con fijadores externos. La distinción entre estos métodos nosiempre es clara (p. ej., los clavos intramedulares y los fijadoresexternos permiten movimientos controlados a través de la frac-tura y, por lo tanto, pueden considerarse un tipo de fijación diná-mica). En este capítulo, se describe cada uno de estos métodosbásicos de fijación de fractura.FIJACIÓN RÍGIDAEl grupo de la Association for the Study of Infernal Fixation (ASIF)revolucionó la cirugía de las fracturas al introducir técnicas eimplantes que estabilizaron de manera rígida las fracturasanatómicamente reducidas. La fijación es tan estable que no serequiere inmovilización posoperatoria, lo cual acelera de esa for-ma la rehabilitación y elimina la enfermedad del enyesado. Esteaspecto del método de la ASIF no puede exagerarse; la inmovili-zación de una extremidad, en la cual se ha reducido y estabiliza-do una fractura, es contraproducente. Las desventajas primariasde la fijación rígida comprenden que la exposición quirúrgicaextendida es necesaria, y la consolidación de la fractura ocurrepor reparación primaria del hueso y, por lo tanto, es prolongada.La fijación estable se logra mediante el uso de tornillos y placasinterfragmentarias.La fijación interfragmentaria con tornillos se realiza de forma talque se ejerce prueba de compresión a través del sitio de la fractu-ra. Esto se lleva a cabo al fijar los fragmentos entre sí. En estatécnica, la fractura reducida es atravesada por un tornillo. Unfragmento se fija con la cuerda del tornillo, y el segundo frag-mento se sitúa sobre la cabeza del tornillo. La cuerda del tornilloestá funcionalmente ausente del segundo fragmento debido a queel diámetro del orificio es igual al de la cuerda del tornillo, o laporción del tornillo en este fragmento es lisa. Al girar el tornillo,avanza, y la cabeza del tornillo desplaza el segundo fragmentohacia el primero, lo cual aplica compresión a través de la fractura(fig. 2-1).9
  • 22. 10 Manual de fracturasFig. 2-1. Técnica del tira fondo.Las flacas funcionan en una de cuatro formas: para neutralizarfuerzas a través de la fractura, para aplicar compresión a travésde la fractura, como un refuerzo, o como una banda de tensión.Una placa de neutralización aisla la fractura de las fuerzas ex-trínsecas. Se aplica después de que los fragmentos de fractura sehan unido. La placa se ajusta al hueso sin aplicar compresión através del sitio de fractura. Un ejemplo de placa de neutralizaciónes una placa tubular de un tercio, usada para estabilizar una frac-tura maleolar lateral que se ha unido con un tornillo interfrag-mentario.Una placa de compresión aplica una fuerza de compresión a tra-vés de la fractura. Sólo puede usarse para estabilizar fracturassimples, debido a que los intentos para aplicar compresión a tra-vés de una fractura conminuta da lugar a acortamiento del hue-so. El método usado más frecuentemente para aplicar compre-sión consiste en ajusfar la placa a un fragmento de la fractura yluego insertar tornillos en el segundo fragmento. Los tornillos enel segundo fragmento están colocados excéntricamente en losorificios de la placa. Al apretarse los tornillos, se mueve la placa,lo cual comprime de esa forma la fractura. Las placas que se fa-brican para realizar esta función se distinguen por tener orificiosde tornillo oblongos, y se llaman placas de compresión dinámica.Hay otros métodos para utilizar compresión a través de una frac-tura (p. ej., el uso de un dispositivo de compresión o pinza espe-cial), pero las placas de compresión dinámica son, con mucho, elmétodo usado con mayor frecuencia. Un ejemplo de una placa
  • 23. Métodos de fijación 11de compresión es una placa de compresión dinámica usada paraestabilizar una fractura oblicua corta de la tibia (fig. 2-2).Una placa de refuerzo funciona como un apoyo extra. Es decir,evita que un fragmento de hueso se desplace de manera centrífu-ga, y previene el acortamiento. La placa no necesariamente debefijarse al fragmento para actuar como un refuerzo. Un ejemplo deplaca de refuerzo es la placa en T que estabiliza una fractura de-primida-dividida de la placa tibial lateral (fig. 2-3). Un tipo deplaca de refuerzo es la placa antideslizamiento (fig. 2-A). La placaantideslizamiento se aplica a una fractura oblicua para preveniracortamiento. Esta técnica se usa más comúnmente para estabili-zar el peroné después de una fractura indirecta del tobillo.Una placa de banda de tensión siempre se aplica al lado de ten-sión del hueso. No puede usarse en fracturas conminuta. Al estarcargado axilmente el hueso, la placa de banda de tensión evita laformación angular del sitio de la fractura. Directamente por de-Fig. 2-2. Placa de compresión usada para estabilizar una fractura tibial dia-fisaria.
  • 24. 12 Manual de fracturasFig. 2-3. Placa de refuerzo usada para estabilizar una fractura de la placa ti-bial lateral.bajo de la placa, hay fuerzas de distracción a través de la fractu-ra, y la placa es cargada a tensión. El lado de la fractura opuestoa la placa se carga a compresión. Un ejemplo de una placa debanda de tensión es una placa de compresión dinámica aplicadaa la corteza lateral del fémur, estabilizando de esa forma una frac-tura diafisaria transversa.Fig. 2-4. Placa antideslizante aplicada a la parte posterior del peroné, lo cualprevendrá acortamiento.
  • 25. Métodos de fijación 13FIJACIÓN DINÁMICALa fijación dinámica permite movimiento controlado entre losfragmentos después de que han sido estabilizados. La desventajade la fijación dinámica es que, en ocasiones, se subestima o so-breestima la cantidad de movimiento controlado que se produci-rá. La subestimación causa una fractura que se encuentraestabilizada con sus fragmentos en distracción. La sobreestima-ción conduce a un colapso no controlado de una fractura y pérdi-da de la reducción. Las tres técnicas mediante las cuales se lografijación dinámica son el alambre con banda de tensión, el tornillocon compresión de deslizamiento y los alambres de cerclaje.Los alambres con banda de tensión funcionan de manera similara las placas de banda de tensión. Siempre se aplican al lado detensión del hueso. Al cargarse el hueso, se producen fuerzasde distracción a través de la fractura directamente por debajo delalambre, y las fuerzas de compresión se generan a través de lafractura por la corteza opuesta. Este método de estabilización sólose puede usar en fracturas transversales simples. Si se usa fija-ción interfragmentaria para alinear la fractura con anterioridad ala inserción del alambre de banda de tensión, debe permitir mo-vimiento axil. Por lo tanto, si se usan tornillos, la cuerda no debecruzar el sitio de la fractura; cuando se utilizan alambres deKirschner, deben ser paralelos entre sí y con el eje a lo largo delcual se producirá la compresión. Los alambres con banda de ten-sión se usan más frecuentemente para estabilizar fracturas delolécranon y de la rótula.Los tornillos de compresión con deslizamiento se usan para estabi-lizar fracturas alrededor de la cadera. Permiten acortamiento con-trolado de la fractura a una posición más estable. Los tornillos decompresión con deslizamiento se insertan de forma paralela aleje largo del cuello femoral. Se insertan, ya sea directamente através de la corteza lateral (p. ej., en una fractura del cuello femoral)o se fijan a un lado de la placa sobre la corteza lateral del fémur(p. ej., en una fractura intertrocanteriana). En el posoperatorio,cuando el paciente carga pesos, los tornillos se deslizan a travésde la corteza lateral del fémur o a través de la placa lateral, y lafractura se impacta hasta que el contacto de hueso a hueso a travésdel sitio de fractura previene el acortamiento adicional. Para queestos dispositivos actúen de manera eficaz, los tornillos múltiples,cuando se utilizan, deben ser paralelos entre sí; cuando se usa fija-ción adjunta, debe permitir acortamiento (p. ej., alambres de cer-claje). La longitud potencial en que puede acortarse la fractura nodebe exceder la extensión de acortamiento posible del dispositivo.Los alambres de cerclaje siempre se usan con otros métodos defijación porque en realidad no estabilizarán una fractura cuando
  • 26. 14 Manual de fracturasse usan por sí solos. Es fundamental que, al acortarse o desplazarsela fractura, el alambre de cerclaje se tense. Por lo tanto, estos alam-bres son un método eficaz de fijación adjunta para fracturasintertrocanterianas, subtrocanterianas y diafisarias del fémur, perono para fracturas supracondilares del fémur distal, en las cualeslos fragmentos se "telescopian" entre sí (figs. 2-5 y 2-6).CLAVOS INTRAMEDULARESEl advenimiento de los clavos intramedulares revolucionó el tra-tamiento de las fracturas diafisarias del fémur y de la tibia. En laFig. 2-5. Los alambres de cerclaje tirantes previenen el acortamiento de unafractura subtrocanteriana.Fig. 2-6. Los fragmentos de fractura supracondilar se "telescopian"; por lotanto, los alambres de cerclaje no previenen el acortamiento.
  • 27. Métodos de fijación 15actualidad hay clavos intramedulares diseñados para estabilizarfracturas de todos los huesos largos. Suelen insertarse de formacerrada (es decir, sin abertura del sitio de la fractura y medianteel uso de guía fluoroscópica). Las ventajas de los clavos intramedu-lares comprenden la baja incidencia de fracaso de implante debi-do al hecho de que comparan cargas en lugar de soportar cargas,baja incidencia de infección ya que se insertan sin que la fracturase abra, y reparación rápida por callos externos. Las desventajasde los clavos intramedulares son la dificultad de la técnica, lafrecuencia de síntomas en el sitio de inserción, y que el uso de losclavos intramedulares está limitado a las fracturas diafisarias.Hay tres elementos de referencia para describir los clavosintramedulares: rígidos o flexibles; ensanchadores o no ensancha-dores, y dinámicos o estáticos.La mayoría de los clavos intramedulares son rígidos. Un clavorígido se usa para estabilizar una fractura. Al corte transversal, lamayor parte de los clavos rígidos son huecos. Algunos tienen ra-nuras a lo largo de su extensión, mientras que otros son de "cortecerrado". Los clavos rígidos están diseñados para aproximar laforma del hueso en que se usan para estabilizar (p. ej., los clavosfemorales tienen un arco anterolateral que se aproxima al del fé-mur indemne). Se insertan a través de una puerta de inserciónúnica. Para el fémur hay dos entradas usadas comúnmente. Laprimera es en la fosa piriforme, entre la base del cuello femoral yel trocánter mayor. La segunda es en la escotadura intercondilardel fémur distal. Para la tibia, la entrada es posterior al tendónrotuliano. Un ejemplo de clavo rígido es el clavo femoral deGrosse-Kempf.Los clavos intramedulares flexibles son diferentes de los clavosintramedulares rígidos en los que se usa más de un clavo paraestabilizar una fractura; de ordinario se utiliza más de una entra-da de inserción; son más pequeños en el corte transversal, y to-dos los clavos flexibles son sólidos. Los clavos intramedularesflexibles controlan la rotación a través de la fractura cuando seusa más de una entrada para inserción, y las puntas están ensan-chadas en la metáfisis. La principal desventaja de los clavosintramedulares flexibles es que no pueden trabarse estáticamente;por lo tanto, sólo se indican para fracturas axilmente estables.Los ejemplos de clavos intramedulares flexibles son los bastonesde Rush y los clavos de Ender.Ensanchamiento denota aumento secuencial del conducto me-dular con taladros flexibles. El aumento de tamaño del canalmedular tiene varias ventajas. Permite usar un clavo intramedularmás grande, lo cual es importante para minimizar el fracaso delimplante debido a que la fuerza del clavo aumenta en propor-
  • 28. 16 Manual de fracturasción con el cubo de su radio. En el tratamiento de faltas de unión,el ensanchamiento lesiona nuevamente el hueso, estimulandoteóricamente que comience de nuevo el proceso de reparación.La desventaja primaria del ensanchamiento es que constituye unproceso tedioso. El ensanchamiento destruye la circulación delendostio, y esto puede ser importante en fracturas abiertas en lascuales ha habido una denudación del periostio, y en las fracturasque han sido tratadas previamente con placas y tornillos. Enambos casos, el ensanchamiento puede destruir el único riegosanguíneo restante del hueso y dar lugar a desvascularizaciónsegmentaria. La mayor parte de los clavos rígidos son ensanchados.Los clavos dinámicos no se ajustan al hueso; sin embargo, seajustan ya sea al fragmento proximal o distal de la fractura. Losclavos dinámicos actúan como férulas intramedulares alineandola fractura. Un clavo estático se "traba" o ajusta al hueso proximaly distal de la fractura, de ordinario con tornillos que perforan lacorteza y luego pasan a través del clavo (fig. 2-7). La colocaciónde tornillos para trabamiento puede ser difícil, y se realiza ya seamanualmente mediante guía fluoroscópica o con la ayuda de guíasque se ajustan al extremo delantero del clavo.Los clavos que son ajustados al hueso también se llaman traba-dos. Los clavos trabados, como su nombre lo indica, se encuentrantrabados ya sea de manera estática o dinámica. El trabamiento está-tico evita el acortamiento y la rotación a través del sitio de fractura.Sin embargo, también previene la impacción en el sitio de fractu-ra y convierte al clavo en un dispositivo para carga de pesos; porlo tanto, hay una alta incidencia de fracaso de implante. El tra-bamiento estático extiende las indicaciones de los clavos intra-medulares a fracturas que son inestables de forma rotatoria o axil.Los clavos trabados dinámicamente se fijan al hueso en un sololado de la fractura. Este método aumenta la estabilidad de la fija-ción del fragmento trabado. Además, se evitan las desventajasde prevenir impacción y de convertir al clavo en un dispositivo decarga de pesos.El clavo de reconstrucción es un tipo específico de clavo trabadousado en fracturas proximales del fémur. Se caracteriza porqueel tornillo o tornillos de trabamiento proximal se encuentran in-sertados hacia el cuello femoral, al interior de la cabeza del fé-mur. Los clavos de reconstrucción pueden trabarse distalmente,haciéndolos trabados de manera estática.FIJACIÓN EXTERNALa fijación externa se logra al introducir clavos a través del huesoproximal y distal al sitio de fractura. Los clavos se ajustan luego
  • 29. Métodos de fijación 17Fig. 2-7. Radiografía de una fractura femoral reparada, estabilizada con unclavo trabado estáticamente. Se han usado cables con figura de ocho parareparación del mecanismo extensor.rígidamente entre sí con pinzas y varillas. Estas pinzas y varillasse conocen como armazón externo. El armazón externo ideal es unacceso simple, estable, y que permite acceso a las heridas abiertas.Las desventajas teóricas del tratamiento de la fractura con fija-ción externa consisten en que la construcción es relativamenteestable de manera tal que no se producirá pérdida de la reduc-ción y que el riesgo de infección se minimiza debido a que laposición quirúrgica de la fractura se reduce a un mínimo, y elimplante no se queda en la herida. La ventaja práctica de la fija-ción externa es que puede aplicarse rápidamente, lo cual es de
  • 30. 18 Manual de fracturasparticular importancia en el tratamiento de individuos que hansostenido múltiples lesiones y son inestables. Un ejemplo de unfijador externo usado en esta situación, es la aplicación de unaarmazón pelviana a un paciente inestable desde el punto de vistahemodinámico, con fractura pelviana en "libro abierto" o deMelgaigne. Las desventajas prácticas de la fijación externa sonlas infecciones de los sitios del clavo y la alta incidencia de faltade unión después del uso en ciertos tipos de fracturas (p. ej., frac-turas de la diáfisis tibial).Hay dos medidas mediante las cuales se describen los fijadoresexternos: 1) si usan clavos de diámetro grande o alambres flexi-bles pequeños para fijarse a la armazón externa del hueso, y 2)cuando el fijador es estático o dinámico. Los clavos de diámetrogrande tienen un diámetro de 4 a 6 mm. Tienen cuerda y se ator-nillan al hueso a través de un orificio previamente taladrado. Losclavos grandes se fijan al armazón externo, el cual es uniplanar omultiplanar. Las armazones uniplanares son armazones simplesusadas para el tratamiento de fracturas diafisarias. Se aplican rá-pidamente y no impiden el acceso a la extremidad subyacente.Las armazones multiplanares son más rígidas y más difíciles deaplicar, y obstruyen el acceso a la extremidad. Pueden usarse enuna variedad mayor de fracturas que la armazón unilateral sim-ple (p. ej., fracturas metafisarias).Los alambres pequeños tienen un diámetro entre 1.5 y 2.5 mm.Se taladran a través del hueso. Se aplica tensión a través del alam-bre para aumentar su rigidez, y se fija el alambre a un anillo quese coloca alrededor de la extremidad. Las armazones se llamanfijadores circulares de alambre pequeño, y siempre son multiplanares(fig. 2-8). La ventaja de los fijadores circulares de alambre peque-ño es que pueden usarse para estabilizar fracturas periarticularese intraarticulares. Las desventajas comprenden que son menosestables que los fijadores convencionales, obstruyen el acceso ala extremidad, y son técnicamente difíciles de aplicar. Además,a diferencia de los clavos grandes, que sólo se introducen a lacorteza opuesta, los alambres pequeños se conducen a través dela extremidad. Por lo tanto, es necesaria una comprensión minu-ciosa de la anatomía transversa para minimizar el riesgo a lasestructuras neurovasculares circundantes.Las armazones estáticas están diseñadas para inmovilizar unafractura o una articulación, y se usan principalmente en el trata-miento de traumas. No se utilizan para manipular segmentos dehueso. En contraste, las armazones dinámicas se usan para mani-pular segmentos de hueso, y se utilizan principalmente en el tra-tamiento de faltas de unión, uniones deficientes, y articulacionescon artrodesis. La armazón externa se establece de forma tal que
  • 31. Métodos de fijación 19Fig. 2-8. Aspecto clínico de un fijador externo circular de alambre pequeño.pueda manipularse para alargar o acortar el hueso gradualmentea través de la falta de unión, y para corregir la deformidad angu-lar. En el ejemplo más especializado de esta técnica, puede prac-ticarse un "alargamiento interno" para llenar los defectossegmentarios de los huesos largos.LECTURAS SELECCIONADASBrowner BD, Edwards CC: The science and practice of intramedullary nailing.Philadelphia, Lee and Febiger, 1978.Maiocchi AB, Aronson J: Operative principies of Ilizarov. Baltimore, Williamsand Wilkins, 1991. Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. NewYork, Spring-Verlag, 1991.Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. New York, Spring-Verlag,1991.
  • 32. 3 Técnicas no operatoriasJohn A. ElstromLas técnicas no operatorias que se abarcan en este capítulo sonenferulados y enyesados, tracción, y artrocentesis.ENFERULADOS Y ENYESADOSLos enferulados y los enyesados inmovilizan y dan soporte a laextremidad lesionada, y de esa forma reducen el dolor, previe-nen la lesión de estructuras en la proximidad de una fractura, ymantienen el alineación después de una reducción. El enferuladoy el enyesado también se usan en el posoperatorio para propor-cionar estabilización adicional cuando la fijación es tenue, parareducir la hinchazón, y para mantener el derredor de las articula-ciones en una posición funcional (es decir, después de una reduc-ción abierta de una fractura del tobillo para prevenir deformidadequina). El enferulado y el enyesado se realizan con yeso o mate-riales sintéticos, como fibra de vidrio. Las férulas difieren de losenyesados en que no son circunferenciales y, por lo tanto, permi-ten la hinchazón de la extremidad sin un aumento significativode la presión dentro de la férula. Los enyesados son circunferen-ciales, y la hinchazón dentro del enyesado aumenta la presión, locual genera potencialmente un síndrome de compartimiento oúlceras por presión. Los enyesados tienden a inmovilizar unaextremidad de manera más completa que un enferulado.Muchas de las reglas fundamentales del enferulado y el enyesadoson idénticas. Idealmente, debe inmovilizarse por lo menos unaarticulación proximal y una distal a la lesión. Con anterioridad ala inmovilización, las fracturas se reducen y, de ser posible, secoloca la extremidad en posición funcional (p. ej., la mano se in-moviliza en posición de "escarbador de almejas" con las articu-laciones metacarpofalángicas en flexión y las interfalángicas enextensión). La extremidad se acolchona para prevenir úlceras porpresión y compresión neurovascular. Las incisiones de las heri-das se cubren con apósitos estériles. Se aplica una capa formadapor una media, seguida por acolchonado del enyesado apropia-do al tipo de material que está siendo usado. Las prominenciasóseas (p. ej., la parte posterior del talón y los maléolos), y lasáreas por las cuales pasan los nervios sobre hueso (p. ej., el codomedial y el cuello peroneal) se protegen con acolchonado adicio-20
  • 33. Técnicas no operatorias 21nal, hule espuma o fieltro. La férula o el material del enyesado sehumedece con agua fría, o a temperatura de la habitación, paraproporcionar un tiempo de fraguado prolongado y disminuir lareacción de calor, que podría quemar la piel al fraguarse el mate-rial. Esto es especialmente importante si el individuo está aneste-siado y no puede quejarse de dolor. Deben evitarse las huellas depresión dejadas con las yemas de los dedos debido que puedendar lugar a necrosis por presión de la piel. No debe permitirseque se mojen las férulas y enyesados que cubran piel lesionada olas heridas quirúrgicas.Las siguientes técnicas de aplicación del enyesado se usan con yesoo materiales sintéticos. El yeso y la fibra de vidrio tienen propie-dades distintas. Se ha demostrado que la retracción intrínseca dela fibra de vidrio produce, potencialmente, presiones mayoressobre la piel. El yeso es indudablemente más seguro en situacio-nes en las cuales la hinchazón puede tener tendencia a ser signi-ficativa y la piel del paciente es vulnerable (diabetes, dermatitispor estasis, o enfermedad vascular periférica). Se ha sugerido quelos cilindros de fibra de vidrio se apliquen con una técnica deestiramiento-relajación para compensar esta falla. La resinade poliuretano puede ser incómoda, y dificultar el desenrolla-miento de la malla, y cuando ésta se aplica con la técnica están-dar, el material quizá se sitúe alrededor del miembro bajo unatensión sustancial que cause aumento de la presión. Las técnicasde estiramiento-relajación incluyen tirar del rollo de fibra de vi-drio en dirección contraria al miembro para desenredar la malla.Después de que se desenreda el segmento, la tensión se relaja y lamalla se coloca sobre el miembro y a su alrededor; sólo se necesi-ta un nuevo estiramiento leve para contornearlo. Para reduciradicionalmente la presión, puede hacerse un corte longitudinal yabrir el cilindro.La fatiga evita que el individuo mantenga la extremidad supe-rior en la posición deseada durante la aplicación del enyesado. Sino se dispone de un asistente, se aplica un enyesado corto o largode brazo, mediante tracción digital de los dedos índice y largo,con contratracción sobre el codo flexionado. El material se enro-lla y se moldea cuidadosamente para prevenir que se deslice elenyesado o se desplace la fractura. Los enyesados cortos de brazo seaplican lo suficientemente lejos en sentido proximal, y con unmoldeamiento apropiado de tres puntos para crear un corte trans-versal oval que evite que el enyesado se deslice hacía abajo delantebrazo como un guante. Para prevenir la rotación del ante-brazo, el enyesado se extiende arriba del codo. Para evitar laflexión y extensión del codo, el enyesado se amplía hasta la parteproximal del brazo.
  • 34. 22 Manual de fracturasLos enyesados se aplican a la extremidad inferior con el pacientesentado y el pie apoyado en una almohada o por un asistente. Eltobillo se coloca en posición neutra para prevenir una contractu-ra equina. Como el miembro cambia de diámetro, el acolchona-do se desgarra del lado del diámetro mayor (es decir, la parteproximal del acolchonado) para conformar el material de acol-chonado con el miembro. El acolchonado se superpone 50%. Elmaterial se aplica entonces desde las cabezas metatarsianas hastael límite superior del enyesado. Los enyesados cortos de piernase extienden hasta el tubérculo tibial. Los enyesados que sostie-nen al tendón rotuliano se moldean sobre este tendón y la rótula,pero permiten flexión de la rodilla. Los enyesados largos de pier-na se extienden hasta la ingle. Se forman alforzas en el materialdel enyesado del lado del miembro, conformando el diámetromenor hacia el material de la extremidad. Las férulas longitudi-nales (es decir, una férula posterior en el tobillo, y férulas medialy lateral en la rodilla) proporcionan fuerza adicional. El moldea-do del material del enyesado a lo largo del aspecto medial de latibia, y sobre los maléolos laterales, aumenta la estabilidad. Elenyesado se recorta y se quita el exceso de material con tijeras ocon una sierra de yeso, al tirar del material de la media sobre elborde del enyesado y al envolverlo con material enyesado adi-cional. El recorte del enyesado debe permitir la flexión de losdedos de los pies y evitar la presión sobre el quinto dedo. Paraevitar que el enyesado se deslice sobre pisos de madera o linóleo,se aplica un zapato para enyesado o un tacón de caucho paraambular. El tacón de caucho es ventajoso cuando se desea unlímite de carga axil de la extremidad inferior (es decir, para evi-tar la transmisión de fuerza a través de los metatarsianos fractu-rados). El tacón de caucho se coloca en un punto proximal a lafractura.En la actualidad, se dispone del recubrimiento de enyesadoGortex para permitir baño, natación e hidroterapia, cuando setiene un cilindro de fibra de vidrio. Como la exposición al aguano moja el recubrimiento sino solamente la piel, el secado rápidopor evaporación evita la maceración de la piel. Los enyesadosque cubren la piel lesionada o las heridas quirúrgicas no consti-tuyen un uso apropiado de este material.La técnica del enferulado suele implicar el uso de material deenyesado que se endurece después de aplicarse. Sin embargo, hayotros tipos de enferulado que se efectúan. Estas férulaspreformadas se usan en el sitio del accidente (es decir, brazo uni-versal de aluminio y férulas de pierna, férulas de escalera y féru-las inflables) y pocas veces se dejan colocadas después de que secompleta la evaluación inicial. Las férulas preformadas usadas
  • 35. Técnicas no operatorias 23para tratamiento definitivo son el collar cervical, la férula de cla-vícula con forma de ocho, el inmovilizador de la rodilla y el estri-bo del tobillo.La extremidad superior se enferula mientras el brazo está en trac-ción, con los dedos atrapados en tracción, o sostenido por un asis-tente. Se usa yeso o material sintético de 10 a 13 cm de ancho,aproximadamente, y 5 a 10 capas (hojas) de espesor. Cuando seusa yeso, el enferulado se conforma a la extremidad con una en-voltura de gasa y un vendaje Ace. El material se aplica desde lascabezas metacarpianas hasta la extensión proximal de la férula.La férula corta del brazo se aplica a la superficie volar del ante-brazo y se extiende hasta el olécranon. Las férulas de "tenacillasde muelle" comienzan en la superficie volar de la mano y el ante-brazo, y retornan alrededor del codo, terminando en la superfi-cie dorsal de la mano. La férula de pulgar en espiga se extiendedesde la punta del pulgar, a lo largo del lado radial del antebrazohasta un punto situado inmediatamente por debajo del plieguede flexión del codo. La apófisis estiloides radial se acolchona paraprevenir la lesión de la rama superficial del nervio radial.La extremidad inferior se enferula con el individuo sentado y eltobillo en posición neutra. El tobillo se inmoviliza con una férulade "tenacillas de muelle", la cual se extiende hacia abajo hasta laparte medial de la pierna, por debajo del pie, y luego de regresohacia arriba por el lado externo de la pierna. Cuando se aplicauna férula posterior debe ser más gruesa que la férula de "tenaci-llas de muelle", y se usan férulas adicionales medial y lateral-mente para proporcionar suficiente fuerza adicional. Para evitarheridas térmicas se usa agua fría, y se evitan las férulas excesiva-mente gruesas y las envolturas pesadas.Las complicaciones del enferulado y el enyesado incluyen úlceraspor presión, quemaduras, e irritación de la piel. Las úlceras porpresión se producen cuando la sensación se reduce (p. ej., neuro-patía diabética periférica); la disminución de la sensación es unmotivo importante de preocupación cuando se aplica enferuladoy enyesado. Para minimizar la incidencia de roturas de la piel, seacolchonan las prominencias óseas, y la férula o el enyesado secambian frecuentemente. El dolor debajo de una férula o de unenyesado es una queja que se toma con seriedad, y se trata conabertura de ventanas sobre el enyesado encima del área afectada,o mediante su retiro e inspección de la piel.Las quemaduras después de la aplicación de un enferulado oenyesado se producen con mayor frecuencia cuando se usa yesocon agua caliente y el material es excesivamente denso. Para lle-var al mínimo la incidencia de quemaduras, la utilización de aguafría y el acolchonado son esenciales.
  • 36. 24 Manual de fracturasCon frecuencia se puede controlar la irritación de la piel, debajodel enferulado o el enyesado, con el uso de analgésicos leves,como el ácido acetilsalicílico, y el uso de un secador de pelo, fijoa la temperatura de la habitación para soplar aire frío por debajodel enyesado. No deben aplicarse polvos ni pomadas a la pielbajo el enyesado con la esperanza de secar o lubricar la piel.TRACCIÓNLa tracción se usa temporalmente para aplicar férulas o para tra-tar definitivamente las fracturas. La tracción se aplica a través dela piel (tracción cutánea) o de un clavo insertado en un huesolargo (tracción esquelética).La desventaja de la tracción cutánea es que puede producir ro-tura de la piel. El peligro de rotura de la piel limita el tiempo quepuede durar usándose, y la cantidad de peso aplicada (4.5 kg,aproximadamente). La ventaja de la fracción cutánea es que norequiere la inserción de un clavo. La tracción cutánea se aplicapor medio de tiras adhesivas aplicadas a la piel o, más frecuente-mente, una bota de Buck. La tracción de Buck se usa para enferularfracturas de cadera temporalmente antes de la cirugía. Utilizauna bota de material sintético prefabricado sostenida en su sitiocon tiras de Velcro con aplicación de 2.25 a 3.20 kg, aproximada-mente, de peso. Se coloca una almohada debajo de la rodilla, lacual se flexiona levemente. El error más común es que el pacientese desliza hacia abajo en la cama, y el peso se apoya en el piso o labota queda apoyada contra el extremo de la cama. La colocaciónde una caja para impulsarse, entre el extremo de la cama y el pieopuesto, evita que el individuo se deslice hacia abajo en ella.La tracción esquelética se usa con mayor frecuencia para tratartemporalmente fracturas acetabulares y femorales, y, en ocasio-nes, fracturas del húmero distal y de la tibia distal. Con la trac-ción esquelética puede aplicarse más peso durante un periodomás prolongado que con tracción cutánea.Las reglas básicas de la tracción esquelética son como sigue: el cla-vo debe estar insertado a 90 grados del eje largo del hueso. Latracción esquelética se contraindica cuando hay lesión en los li-gamentos de la articulación proximal al sitio del clavo; despuésde la aplicación se obtienen de inmediato radiografías en la trac-ción, de acuerdo con lo que se requiera para ajustes, y luego se-manalmente; se examina a diario el estado neurológico y vascu-lar de la extremidad.La técnica de inserción del clavo se lleva a cabo como sigue: seafeita el área y se limpia y restriega antes de la inserción del cla-
  • 37. Técnicas no operatorias 25vo; se utiliza anestesia por infiltración local (teniendo cuidadode infiltrar el periostio y la piel en ambos lados), así como sedaciónparenteral; los clavos se insertan desde el lado más vulnerable ala lesión neurovascular, de forma tal que la punta se aplique demanera precisa al hueso (p. ej., lateral a medial en el fémur distaly cubital a radial en el cúbito proximal); se incide la piel con unahoja 11; se taladra el clavo manualmente a través del hueso; lapiel del lado opuesto se incide al tensarse por la punta del clavo;y la estabilidad del clavo se evalúa empujando en sentido proxi-mal y distal de un extremo para ver si el hueso se mueve con elclavo, la "prueba de la palanca acodillada". La colocación obli-cua de los clavos femorales de tracción para fracturas del fémurse ha relacionado con aumento de la incidencia de alineación de-fectuoso varo o valgo.La selección del clavo se basa en las siguientes consideraciones:la cuerda evita que el clavo se afloje y se deslice en el hueso; losclavos con cuerda deben tener un calibre más largo de los clavoslisos, debido a que las cuerdas lo debilitan; los clavos lisos quetienen cuerda en sus porciones medias son especialmente útiles,y no se usan clavos con cuerda cuando el clavo va a pasar cercade un fascículo neurovascular (p. ej., un clavo del olécranon delado a lado), por temor de que los tejidos blandos queden atrapa-dos alrededor del clavo, lo cual causaría una lesión neurovascular.El mantenimiento de la tracción consiste en dar soporte a la partedistal del clavo, limpieza dos veces al día en los sitios del clavocon solución estéril salina o peróxido de hidrógeno, apósitos es-tériles, y liberación de la piel bajo tensión para evitar necrosis.En las fracturas acetabulares y femorales, los clavos se insertan através del fémur distal, en la expansión de los cóndilos, o a travésde la tibia proximal, en un punto situado 2 cm por detrás y 1 cmpor debajo al tubérculo tibial. Al aplicarse tracción longitudinala través del clavo, el miembro se soporta con cabestrillo o en unaarmazón. La armazón usada más frecuentemente es el anillo deThomas con un accesorio de Pierson. El accesorio de Pierson esun refuerzo externo que se desliza hacia arriba y hacia abajo dela armazón de Thomas para compensar la longitud del fémur, ypermitir así flexión de la rodilla (fig. 3-1). Dependiendo del ta-maño del paciente, es apropiado aplicar inicialmente tracciónlongitudinal de 6.8 a 13.6 kg, aproximadamente.El tipo más seguro de clavo para el olécranon es un tornillo conun orificio, insertado a 90 grados del eje largo del cúbito. Puedeusarse un clavo de lado a lado, pero debe protegerse el nerviocubital. La tracción del olécranon se complementa con la con-tracción de la piel para apoyar la mano y el antebrazo. Se aplicaninicialmente de 2.25 a 4.5 kg de tracción longitudinal (fig. 3-2). El
  • 38. 26 Manual de fracturasFlg. 3-1. Tracción esquelética con el uso de una férula de Thomas y acce-sorio de Pierson.Flg. 3-2. Tracción del olécranon sobre la cabeza con soporte de antebrazo.
  • 39. Técnicas no operatorias 27clavo del calcáneo se inserta en un punto 2 cm distal y 2 cm poste-rior al maléolo medial. El miembro inferior se apoya sobre unaarmazón, y se aplican inicialmente de 2.25 a 4.5 kg, aproximada-mente, de peso.ARTROCENTESISLa artrocentesis, o aspiración, de una articulación dolorosa hin-chada es tanto terapéutica como diagnóstica. Es esencial cumplirestrictamente las técnicas sépticas; el área a través de la cual seaspira la articulación se afeita y se lava, restregándose, y se usanguantes estériles. La anestesia por infiltración local es opcional.Las articulaciones grandes se aspiran con una aguja calibre 19;las articulaciones más pequeñas de los dedos de manos y pies, seaspiran con una aguja calibre 22, pero el diámetro menor hacedifícil obtener líquido. Mientras más grande sea la jeringa más esla presión negativa que se genera, la cual tiende a arrastrar partí-culas obstructivas al interior de la abertura de la aguja.Las contraindicaciones de la artrocentesis son sepsis periarticulary coagulopatía no corregida. Debe disponerse de tubos para cuen-ta celular de líquido sinovial, examen microscópico o cultivo, enel caso de que se encuentre líquido de derrame que haga pensaren artritis inflamatoria aguda.La rodilla se aspira con el individuo en posición supina y laarticulación extendida. La aguja se aplica directamente en direc-ción posterior al tendón del cuadríceps, en el polo superior de larótula. De forma alternativa, la rodilla se puede aspirar con elpaciente sentado y la rodilla flexionada. La aguja se dirige haciael centro de la articulación, comenzando en dirección medial olateral al tendón rotuliano, inmediatamente por encima de la su-perficie articular de la tibia (fig. 3-3).El tobillo se aspira a través del intervalo situado entre el ten-dón del extensor largo del dedo gordo y el maléolo medial, ojusto proximal y medial a la punta del maléolo lateral y por de-bajo del nivel de la línea articular.La aspiración de la cadera se realiza con la ayuda de fluo-roscopia. El individuo está en posición supina y con la caderaextendida. Se inserta una aguja vertebral en un punto lateral a laarteria femoral, a 2 cm distales del ligamento inguinal. Se dirigehacia la parte inferior de la cabeza y el cuello femorales. La resis-tencia de la cápsula de la cadera es evidente cuando la aguja pe-netra a la articulación.La aspiración del hombro se realiza con el paciente sentado y elhúmero en rotación neutra o ligeramente externa. A menos que
  • 40. 28 Manual de fracturasFig. 3-3. Aspiración de la rodilla. La aguja se inserta en un punto medial olateral al tendón rotuliano, al nivel de la articulación, y se dirige posterior-mente hacia el centro de la rodilla. (Cortesía del Dr. Clayton R. Perry.)Fig. 3-4. Aspiración del hombro. La aguja se inserta en un punto lateral a laapófisis coracoides y se dirige posteriormente. (Cortesía del Dr. Clayton R.Perry.)
  • 41. Técnicas no operatorias 29Fig. 3-5. Aspiración del codo. El epicóndilo, punta del olécranon y la cabe-za radial forman un triángulo. La aguja se inserta en el centro de este trián-gulo. (Cortesía del Dr. Clayton R. Perry.)el individuo sea excesivamente grande, se usa una aguja de3.8 cm.La aguja se inserta en un punto lateral a la apófisis coracoidesy por debajo de la articulación acromioclavicular. Se dirige pos-teriormente al interior del intervalo inmediatamente medial altendón del bíceps y cerca de la unión del tendón supraespinoso ysubescapular (fig. 3-4).El codo se aspira con el paciente sentado y el codo a 80 gradosde flexión. De manera habitual puede palparse una hemartrosistensa en el intervalo entre el epicóndilo lateral, la cabeza radial yel olécranon. La aguja se pasa medialmente a través del centro deesta área triangular (fig. 3-5).LECTURAS SELECCIONADASDavids JR, Frick SL, Skewes E, et al: Skin surface pressure beneath an above-the-knee cast: plaster casts compared with fiberglass cast, /. Bone Joint Surg79A:565-569, 1997.Marson BM, Keenan MAE: Skin surface pressures under short leg casts. JOrthop Trauma 7:275-278, 1993.
  • 42. 4 Técnicas anestésicasCarl H. NielsenLos médicos sin entrenamiento de especialidad en anestesiolo-gía pueden utilizar de manera segura las siguientes técnicas desedación y anestesia regional en procedimientos quirúrgicos cor-tos, siempre que se sigan unas cuantas reglas básicas. Nunca de-ben suministrarse fármacos a un individuo sin un plan para elestablecimiento de una vía ventilatoria, utilización de oxígeno, ytratamiento inmediato de una dosis excesiva o efecto adverso delfármaco suministrado. Las siguientes recomendaciones sólo seaplican en personas sanas, no grávidas, y sin alergia medicamen-tosa.SEDACIÓNEl midazolam (Versed®) tiene un margen amplio de seguridad,pero puede causar depresión respiratoria con la inyección rápidao la sobredosificación, o ambas cosas. La dosis debe ser reducidaen los pacientes geriátricos. El midazolam se administra por víaintravenosa (IV), y se usan 0.03 mg/kg como una dosis simple.La dosis puede repetirse después de cinco minutos cuando el in-dividuo necesita sedación adicional. El midazolam no tiene pro-piedades analgésicas. La función mental puede deteriorarse du-rante horas después del suministro de midazolam.ANALGESIALos opioides proporcionan analgesia completa aun en procedi-mientos menores, pero cuando se usan como recursos adjuntos ala sedación o a la anestesia regional, o a ambas, favorecen la co-modidad del paciente. Todos los opioides son depresores respi-ratorios dependientes de la dosis. Debe evitarse la inyección in-tramuscular debido a que la duración de la iniciación es lenta yvariable. Se utiliza un bolo intravenoso de 2.5 mg de morfina,25 mg de meperidina, o 50 μg de fentanil. La dosis del bolo pue-de repetirse hasta un total de 10 mg de morfina, 100 mg de mepe-ridina, o 100 μg de fentanil.30
  • 43. Técnicas anestésicas 31ANESTESIA REGIONALLas técnicas de infiltración inhiben la excitación de las termina-ciones nerviosas sensitivas y proporcionan anestesia sensorial.La anestesia regional intravenosa suele clasificarse como bloqueopor infiltración, aunque el mecanismo exacto de acción no es cla-ro. El bloqueo de nervios periféricos implica un bloqueo reversi-ble de los potenciales de acción del nervio en todos los tipos defibra nerviosa, y se conoce como anestesia de conducción.Bloqueo de BierEl bloqueo de Bier, o anestesia regional intravenosa (ARI) es unatécnica adecuada para procedimientos operatorios de la mano yel antebrazo, con una duración menor de una hora. Esta técnicatambién puede usarse en el pie y la pierna, pero la calidad de laanestesia no es tan buena para la extremidad inferior como parala extremidad superior. Las siguientes enfermedades de los miem-bros son contraindicaciones para el uso de anestesia regional in-travenosa: infección, tumor maligno e insuficiencia vascular.Se coloca y fija una cánula calibre 20 o 22 en una vena distal almiembro por anestesiarse. Se aplica un torniquete tan proxímal-mente en el miembro como sea posible. Para procedimientos másprolongados pueden usarse dos torniquetes o un torniquete do-ble. Se vacía la sangre del miembro por debajo del torniquete pormedio de compresión. El torniquete se infla a una presión de100 mmHg por encima de la presión arterial sistólica. La fuentede la presión debe calibrarse, y ha de mantenerse continuamentea la presión deseada preestablecida. Un manguito regular, esfig-momanómetro, y un bulbo (pera) con válvula de liberación soninadecuados como torniquetes para una anestesia regional intra-venosa. Inmediatamente después del vaciamiento de la sangrese inyecta una dosis de 50 ml de lidocaína (Xylocaine®) al 0.5%(250 mg) en la cánula a permanencia. La anestesia regional intra-venosa completa de la pierna requiere cerca de 75 ml de anestési-co local. Debe usarse lidocaína únicamente en un frasco cerradode dosis simple sin adrenalina. La cánula puede retirarse des-pués de la inyección, y se obtiene anestesia satisfactoria en unlapso de 10 minutos. Cuando se usan dos torniquetes, el distal sedesinfla en este punto. En caso de que el individuo se queje dedolor en el área del torniquete antes de completarse la operación,el torniquete distal se infla y, cerca de 20 minutos después, sedesinfla el manguito proximal (fig. 4-1). Al completarse la opera-ción se desinfla el torniquete. Esto no se realiza hasta que hanpasado por lo menos 15 minutos después de la inyección. La li-
  • 44. 32 Manual de fracturasFig. 4-1. Bloqueo de Bier. Se desinfla (A) el torniquete distal y se inyecta elanestésico. Si hay dolor en el torniquete (B), se infla el torniquete distal, y(C) se desinfla el torniquete proximal.beración temprana del torniquete puede producir una reacciónsistémica a la lidocaina.Bloqueo de nervioLos siguientes bloqueos de nervios se efectúan todos con lidocai-na al 1 a 1.5%, mepivacaína (Carbocaine®) al 1 a 1.5%, o bupi-vacaína (Marcaine®) al 0.5%. Nunca deben practicarse bloqueosdis tales (es decir, de los dedos de las manos y de los pies, la muñe-ca y el tobillo) con anestésicos locales que contengan adrenalinadebido al riesgo de que se produzcan vasospasmos prolongados.Cuando se usa adrenalina para la prolongación de los bloqueos
  • 45. Técnicas anestésicas 33de nervios periféricos, la concentración óptima es de 1:200 000,que es equivalente a 5 μg de adrenalina por mililitro de anestési-co local. Cuando se inyectan cantidades reducidas de anestésicoslocales es apropiado utilizar frascos de dosis múltiples. Cuandose inyectan cantidades mayores de anestésicos locales, se usa unfrasco de dosis simple. La diferencia es que los frascos de dosissimples no contienen preservativos, mientras que esto no es asíen los de dosis múltiples.Bloqueo de nervios digitalesCuatro nervios inervan cada dedo de la mano y del pie; dos sonpalmares o plantares y dos son dorsales. El bloqueo de estos cua-tro nervios proporciona anestesia adecuada para operacionesmenores. La inyección debe realizarse en la base del dedo, perouna inyección cerca de 1 cm más proximal es menos dolorosa. Laanestesia adecuada de la mitad de los dedos junto al dedo anes-tesiado es el método preferido (fig. 4-2).Fig. 4-2. Bloqueo de nervio digital.
  • 46. 34 Manual de fracturasSe adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud porel lado dorsal de la aponeurosis palmar o plantar de forma talque se pueda palpar su punta. Se retrae 2 mm, y se inyectan 3 mlde anestésico local. Se retrae entonces la aguja de manera tal quela punta quede inmediatamente por debajo del tejido subcutá-neo, y se inyectan otros 2 ml. El procedimiento se repite en el otrolado del dedo.Bloqueo de la muñecaLos bloqueos de uno, dos o los tres nervios de la muñeca propor-cionan anestesia adecuada de la parte de la mano inervada por elnervio o nervios bloqueados.El nervio mediano tiene un trayecto en la muñeca entre los ten-dones de los músculos palmar largo y flexor radial del carpo. Sebloquea en un punto aproximadamente 2 cm proximal al pliegueproximal de la muñeca. Con la mano levemente dorsiflexionada,se adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud per-pendicularmente a la piel entre estos dos tendones, y el área seinfiltra con 5 a 8 ml de anestésico local (fig. 4-3). Si hay pareste-sia, la aguja se detiene y se inyecta el volumen total. Si no hayparestesia, el anestésico local se deposita en una inyección conforma de abanico. Este bloqueo no se usa en pacientes con el sín-drome del túnel del carpo, y no se lleva a cabo distalmente alnivel de este túnel.Fig. 4-3. Bloqueo del nervio mediano al nivel de la muñeca.
  • 47. Técnicas anestésicas 35El nervio cubital se bloquea aproximadamente a 6 cm del plie-gue proximal de la muñeca, en un punto apenas radial al tendóndel flexor cubital del carpo. El nervio está del lado cubital de laarteria cubital. Se inserta una aguja calibre 23 de 2.54 cm de lar-go, perpendicularmente a la piel, y se inyectan de 8 a 10 ml deanestésico local. Si el bloqueo se efectúa a una distancia menorde 6 cm proximal a la muñeca, no incluirá la rama dorsal delcubital; debe practicarse un bloqueo de esta rama con una anes-tesia subcutánea en anillo alrededor de la cara cubital de la mu-ñeca, comenzando a partir del tendón del flexor cubital del car-po. Para este bloqueo se usan 5 ml de anestésico local.El nervio radial se bloquea con infiltración por debajo del ten-dón del músculo braquiorradial en un punto 8 cm proximal alpliegue proximal de la muñeca. De forma alternativa, el nervioradial se bloquea con un anillo subcutáneo de anestesia. El anillose inicia en la cara radial de la muñeca a nivel del flexor radialdel carpo, y continúa alrededor de la muñeca dorsalmente hastala apófisis estiloides del cúbito. Ambos métodos requieren aproxi-madamente 5 a 8 ml de anestésico local.Bloqueo del codoEl nervio cubital se bloquea en un punto 3 cm proximal a su tra-yecto, en el surco situado por detrás del epicóndilo medial. Seadelanta una aguja de calibre 23, de 2.54 cm de longitud, ya seadistal o proximalmente, a un ángulo de 45 grados respecto deltrayecto del nervio; se inyectan de 5 a 8 ml de anestésico localalrededor del nervio.El nervio mediano está situado en una línea trazada en la parteanterior del codo entre los dos epicóndilos, en el lado medial dela arteria braquial, y se palpa fácilmente en individuos delgados.El bloqueo se lleva a cabo a este nivel con una aguja calibre 23 de2.54 cm de longitud. Cuando se encuentra parestesia, se inyectande 5 a 8 ml de anestésico local (fig. 4-4). Se requiere infiltraciónsubcutánea para bloquear las ramas cutáneas hacia el antebrazo.Para encontrar el nervio radial, se traza una línea del punto másprominente de la cabeza del húmero al epicóndilo lateral. El ner-vio cruza el húmero un tercio por encima del epicóndilo lateral.Puede palparse en el hueso, y el bloqueo se efectúa con una agujacalibre 23, de 2.54 cm de longitud, mediante 5 a 8 ml de anestési-co local. De manera alternativa, el nervio radial se bloquea jun-to con el nervio cutáneo lateral del antebrazo, como se describe acontinuación.El nervio cutáneo lateral del antebrazo es continuación del ner-vio musculocutáneo y perfora la aponeurosis profunda del lado
  • 48. 36 Manual de fracturasFig. 4-4. Bloqueo del nervio mediano al nivel del codo.externo del músculo bíceps, en un punto apenas proximal al codo.El nervio cutáneo lateral y el nervio radial pueden ambos blo-quearse con una aguja calibre 23, de 3.81 cm de longitud insertadaentre el músculo braquiorradial y el tendón del bíceps (fig. 4-5).Fig. 4-5. Bloqueo de los nervios cutáneo lateral y radial en el codo.
  • 49. Técnicas anestésicas 37La aguja se dirige proximalmente hacia la superficie lateral ante-rior del epicóndilo lateral, y se inyectan 3 ml de anestésico localinmediatamente por encima del periostio. Se hace contacto conel hueso dos veces más, y se inyectan 3 ml cada vez por encimadel periostio. Al retirarse la aguja, se inyectan 5 ml adicionales deanestésico local. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan 5 a8 ml de anestésico local, y no es necesario el contacto adicionalcon el hueso. La aplicación de un anillo subcutáneo de 5 ml deanestésico local desde el tendón del bíceps hasta el músculobraquiorradial proporciona anestesia a las ramas superficiales delnervio musculocutáneo.Bloqueo del tobilloPueden realizarse operaciones del pie que duren menos de treshoras con un bloqueo del tobillo. El bloqueo proporciona aneste-sia para un torniquete al nivel de los maléolos. Un error comúnconsiste en bloquear el tobillo en un punto demasiado distal. Lasinyecciones 1 a 2 cm por encima de los maléolos proporcionanbloqueo más completo. El bloqueo es un bloqueo de conducciónde los cinco nervios que inervan el pie: tres en el lado dorsal ydos en al lado plantar. El bloqueo se lleva a cabo con una agujacalibre 23, de 2.54 cm de longitud, y se infiltran 5 a 10 ml deanestésico local alrededor de cada uno de los nervios, de la for-ma descrita en el apartado siguiente.El nervio safeno se bloquea hacia la vena safena mayor 1 o 2 cmpor encima del maléolo medial (fig. 4-6).Fig. 4-6. Bloqueo del nervio safeno.
  • 50. 38 Manual de fracturasFig. 4-7. Bloqueo del nervio peroneo profundo.Fig. 4-8. Bloqueo del nervio peroneo superficial.
  • 51. Técnicas anestésicas 39Fig. 4-9. Bloqueo del nervio sural.Fig. 4-10. Bloqueo del nervio tibial.
  • 52. 40 Manual de fracturasEl nervio peroneo profundo se bloquea alrededor y en un planoprofundo a la arteria dorsal del pie. De forma alternativa, la infil-tración se efectúa entre los tendones tibial anterior y extensor lar-go del dedo gordo; la flexión del primer y segundo dedos de lospies mejora la observación de los dos tendones (fig. 4-7).El nervio peroneo superficial se bloquea con una anillo subcutá-neo de infiltración desde el borde anterior de la tibia hasta elborde anterior del peroné (fig. 4-8).El nervio sural se bloquea con infiltración subcutánea con for-ma de abanico entre el tendón de Aquiles y el peroné (fig. 4-9).Se bloquea el nervio tibial con una aguja adelantada en un pun-to apenas lateral a la arteria tibial posterior, hacia la superficieposterior de la tibia. La aguja se retrae 1 cm después de entrar encontacto con la tibia, y se inyecta el anestésico (fig. 4-10).Bloqueo del hematomaLa extensión del anestésico local a las fibras nerviosas que abas-tecen a los tejidos blandos y al periostio alrededor de la fractura,se obtiene mediante un bloqueo del hematoma. Esta técnica estácontraindicada si hay algún riesgo de contaminación del sitio defractura por punción de la piel.Se usa una aguja de calibre amplio (p. ej., calibre 19,3.81 cm delongitud) para este bloqueo, ya que es importante extraer sangredel hematoma de la fractura y sustituirla con anestésico local.Este método proporciona una mejor anestesia y reduce el riesgode presión alta del compartimiento. Después de la aspiración delhematoma, se inyectan 10 a 15 ml de lidocaína al 1%. Cuandohay una lesión distal de la articulación cubitorradial vinculada,se inyectan 5 a 8 ml de lidocaína al 1% en la articulacióncubitorradial, además del bloqueo del hematoma.
  • 53. 5 Evaluación radiológica]ohn A. ElstromEste capítulo se refiere a la terminología usada para describir elaspecto radiográfico de una fractura de hueso largo. Como pue-de verse en la ilustración que se presenta en la figura 9-2 (véasecap. 9), las fracturas se describen como las que afectan a la metá-fisis proximal o distal (estas fracturas son frecuentementeintraarticulares), y las fracturas que afectan la diáfisis (las cualessuelen dividirse en fracturas de los tercios proximal, medio y dis-tal). La línea de fractura, por sí sola, puede ser transversa, obli-cua (una fractura en espiral es una fractura oblicua larga), seg-mentaria y conminuta. Se determina si la fractura es cerrada oabierta, dependiendo de que el sitio de la fractura se comuniquecon el ambiente externo a través de una herida, que puede deber-se ya sea a punción del hueso de la piel o a una fuerza penetranteexterna de la piel (como una bala en una herida por arma defuego).Para describir el aspecto radiológico de una fractura de mane-ra adecuada, se debe disponer de dos vistas en ángulos rectosentre sí. Una radiografía anteroposterior (AP) y una radiografíaverdaderamente lateral (son necesarias las radiografías oblicuascuando la fractura afecta la metáfisis o componentes articulares).El segundo requerimiento es el reconocimiento de las estructurasanatómicas involucradas (en este caso frecuentemente es útil untexto de anatomía o uno que se refiera a fracturas).La descripción del desplazamiento de la fractura presenta va-rios problemas. Los rayos X inadecuados frecuentemente produ-cen líneas de fractura que pasan inadvertidas, y subestimacióndel desplazamiento de una fractura. Las dos fuentes principalesde confusión en la descripción de las fracturas se origina en ladescripción de la dirección del desplazamiento o desviación an-gular, y en lo que se quiere decir en realidad por desplazamiento.Una fractura de la porción distal del radio, en la cual el fragmen-to distal presenta una desviación angular dorsal tiene, de hecho,una desviación angular volar (en dirección a la palma) en el sitiode la fractura (fig. 5-1). La fractura contraria, en la cual el frag-mento distal tiene desviación anular en dirección volar, presentadesviación angular dorsal en el sitio de la fractura. El términodesplazamiento crea otro problema. Cualquier fractura que pre-senta desviación angular es una fractura desplazada, aunque hayacontinuidad entre los extremos del hueso. Las fracturas despla-41
  • 54. 42 Manual de fracturasFig. 5-1. Fractura con desviación angular dorsal del radio distal, desplaza-da dorsalmente, que tiene pérdida completa de continuidad entre los ex-tremos del hueso y aposición en bayoneta con acortamiento. Hay desvia-ción angular volar en el sitio de la fractura.zadas suelen requerir reducción. Una fractura se puede describircon los extremos del hueso en continuidad, como en la fracturaen rama verde; con pérdida completa de continuidad, como enuna fractura de ambos huesos del antebrazo con aposición enbayoneta; o con retención de continuidad parcial, como en el casoen que los extremos aún están en contacto, pero la alineación cor-tical está alterada. Es importante una descripción adecuada parael cirujano encargado del tratamiento, ya que las fracturas queretienen cierta continuidad frecuentemente se pueden reducir enla sala de urgencias, mientras que aquellas que han perdido lacontinuidad de un extremo requieren reducción con un anestési-co general o regional, y a menudo precisan reducción abierta yfijación externa. Por lo tanto, las fracturas pueden presentar des-viación angular o en continuidad; estar alineadas con aposiciónen bayoneta, o acortadas y no en continuidad.En lo referente a la articulación de la cadera, las fracturas des-plazadas de la cabeza femoral, en las cuales el cuello del fémur seha desplazado hacia arriba en relación con la cabeza, frecuente-mente requieren reemplazo protésico en el individuo osteoporó-sico de edad avanzada, y reducción inmediata y fijación internaen el paciente más joven, en quien debe intentarse preservar lacabeza femoral. Una fractura impactada de cuello femoral sólose produce cuando el cuello del fémur se ha metido por debajode la cabeza femoral (fig. 5-2). Este término es desplazamiento val-
  • 55. Evaluación radiológicaFig. 5-2. Fractura ¡mpactada del cuello femoral que fue fijada in situ. Elcuello femoral se ha movido bajo la cabeza femoral en configuración valgo.go de la cabeza femoral, y de ordinario significa una posición esta-ble, en la cual la cabeza femoral puede fijarse internamente. Laposición opuesta, descrita como un desplazamiento varo de la cabe-za femoral, es inestable y no debe describirse como impactada (fig.5-3). Las fractura de la base del cuello femoral adyacente a laFig. 5-3. Fractura del cuello femoral, en la cual el cuello femoral está des-plazado hacia arriba en relación con la cabeza femoral. Este desplazamientovaro es inestable y frecuentemente se trata con reemplazo protésico.43
  • 56. 44 Manual de fracturaslínea intertrocanteriana se fijan internamente de la misma formaque la fractura intertrocanteriana, y debe diferenciarse de las frac-turas subcapital y transcervical.La afección de la superficie articular de la fractura es impor-tante, en especial cuando hay desplazamiento; con frecuencia serequieren estudios adicionales, como imágenes por resonanciamagnética (IRM) o tomografía por computadora (TC). Las frac-turas intraarticulares desplazadas de manera habitual requierenreducción abierta y fijación interna.Los términos adicionales que se utilizan para describir el as-pecto radiográfico de una fractura incluyen fracturas por arranca-miento, cuando la rótula o el olécranon son arrancados por múscu-lo, tendón o ligamento (fig. 5-4). La impacción de una fracturadescribe una situación en la cual las fuerzas musculares tiran delfragmento distal al interior del fragmento proximal, de ordinarioen un sitio de la metáfisis donde el hueso es un tanto osteopénico,como el radio distal (fig. 5-5). La depresión de una fractura descri-be una situación en la cual la superficie articular se presiona ha-cia el área metafisaria, como ocurre de ordinario en una fracturade la meseta tibial o en la superficie articular de la porción distal dela tibia, después de la caída de una altura. Las fracturas puedenser descritas como patológicas si hay un proceso que afecte la fuer-za del hueso, como el carcinoma metastásico. Estas son las frac-turas que con frecuencia no aparecen en los rayos X iniciales. LasFig. 5-4. Fractura por arrancamiento del olécranon con subluxación ante-rior (en dirección volar) del radio y del cúbito.
  • 57. Evaluación radiológica 45Fig. 5-5. Fractura impactada de la metáfisis radial distal sin desviación an-gular significativa y sin pérdida de continuidad en los extremos del hueso.fracturas por esfuerzo se asocian con dolor e hipersensibilidad lo-calizada a causa de esfuerzos repetidos, como correr o una nuevaactividad de ejercicio. Las fracturas por esfuerzo se producen fre-cuentemente en las ramas del pubis, el cuello femoral, el cuerpotibial y los huesos metatarsianos. La fractura oculta del navicularse diagnostica por hipersensibilidad en la tabaquera anatómica yla aparición de la fractura, ya sea en una radiografía anteropos-terior, con desviación cubital de la muñeca, o por estudios espe-ciales de imágenes, como un gammagrama de hueso o imagenpor resonancia magnética. La fractura del gancho del hueso ganchosose diagnostica por hipersensibilidad del gancho de este hueso yla aparición de una fractura en una vista del túnel del carpo ouna imagen por resonancia magnética.En lo referente a las luxaciones articulares, la articulación se luxacuando hay una pérdida completa de contacto entre las dos su-perficies articulares implicadas. La subluxación articular es unasituación en la cual las dos superficies articulares no mantienenmás su alineación contigua normal, pero las superficies articula-res aún están en contacto parcial. La diastasis es una forma desubluxación articular en la cual hay un ensanchamiento de la ar-ticulación, como puede suceder después de lesiones del tobillo,cuando se rompen el ligamento deltoides y los ligamentostibioperoneos distales, y con frecuencia se asocia con una fractu-
  • 58. 46 Manual de fracturasra proximal de la tibia que fácilmente pasa inadvertida. Tambiénse produce diastasis con lesiones de la sínfisis del pubis, ensan-chándola. La dirección de una luxación o subluxación suele serdefinida por el desplazamiento de la parte distal. La cabeza delhúmero está desplazada hacia adelante de la cavidad glenoidea,y por detrás de ésta en las luxaciones del hombro. La luxación nose relaciona frecuentemente con una fractura. Las fracturas-luxaciones significativas se producen de modo más habitual enel hombro, la muñeca, la articulación interfalángica proximal, lacadera, el tobillo y el pie. Estas lesiones son importantes de iden-tificar debido a que el tratamiento es más complicado y con fre-cuencia debe realizarse con urgencia.LECTURA SELECCIONADASchultz RJ: The Language of Fractures, 2d ed. Baltimore, Williams & Wilkins,1990.
  • 59. Reparación de fracturase injerto de huesoMichael E. Joyce Clayton R. PerryEn este capítulo se describe la reparación de la fractura en losámbitos clínico, radiográfico, biomecánico, celular, regulador (esdecir, factores de crecimiento) y bioquímico. Además, se descri-be el injerto de hueso, un procedimiento quirúrgico que estimulala reparación de la fractura.REPARACIÓN DE FRACTURASEl curso clínico de la reparación de las fracturas es predecible. Lafalta de progresión clínica es una indicación de retraso de la unióno falta de unión inminente. Inicialmente, todas las fracturas secaracterizan por dolor debido a la rotura de terminaciones ner-viosas en el periostio y tejidos blandos circundantes. Otros ha-llazgos en el momento de la lesión incluyen movimientos anor-males, hinchazón de tejidos blandos, calor y enrojecimiento. Demanera característica, los movimientos a través de la fracturaexacerban el dolor. Por lo contrario, la inmovilización de la frac-tura con enferulado o fijación interna lo disminuyen. Las fractu-ras tratadas con enferulado se vuelven gradualmente menos do-lorosas al repararse y, de ordinario, a las dos semanas el dolor esmínimo. Inicialmente el individuo puede tener la sensación deun sonido "clic" o "pop" al moverse entre sí los extremos delhueso fracturado, pero esa sensación desaparece gradualmentedurante las dos a cuatro semanas subsecuentes. De forma concu-rrente se vuelve evidente una masa fusiforme alrededor de la frac-tura, que representa el callo externo. Cuando el sitio de la fractu-ra se somete a un esfuerzo, se produce una sensación de molestiay se presenta un "resorte" (es decir, hay un movimiento ligero delos fragmentos de la fractura, pero retornan a su posición inicial).De modo gradual, las molestias y el resorte disminuyen y final-mente desaparecen, de 6 a 12 semanas después de la lesión. Eneste punto, la fractura está clínicamente reparada. La remodela-ción es un proceso prolongado que da lugar a un grado variableen el tamaño de la masa del callo externo.Esta es la secuencia normal de reparación que se sigue cuandola fractura ha sido tratada con una varilla inframedular o una476
  • 60. 48 Manual de fracturasférula. Sin embargo, cuando la fractura ha sido estabilizada rígi-damente (es decir, con una placa y un tornillo), la presencia decallo, movimiento y dolor son signos de fracaso de la fijación.La velocidad a la cual se presenta la reparación de la fracturaestá disminuida en los pacientes de edad avanzada y aumentadaen los niños. Los padecimientos médicos (diabetes mellitus) oalgunos medicamentos (prednisona) prolongan la reparación de lafractura. Distintos huesos del cuerpo se reparan a velocidades di-ferentes (p. ej., la tibia en comparación con el radio). De forma simi-lar, diferentes regiones del mismo hueso se remedian a velocidadesdistintas (p. ej., metáfisis en comparación con diáfisis). El tipo dela lesión tiene un efecto intenso en la velocidad de reparaciónde la fractura. Las lesiones de tejidos blandos y la pérdida de huesose asocian con una disminución de la velocidad de la reparación.El signo radiográfico inicial de reparación es la aparición de ca-llo. Esto se produce dos a cuatro semanas después de la fractura.Inicialmente se observa osificación en la periferia del callo, y lue-go centrípetamente de manera gradual. Al madurar, el callo de-sarrolla trabéculas y una corteza. El hueso necrótico se vuelverelativamente radiodenso, y se observa de un color más blancoque el hueso circundante debido a la hiperemia y osteopenia detejido vivo que se produce como resultado. La aparición de calloalrededor de las fracturas que han sido estabilizadas rígidamen-te indica fracaso de la fijación. La presencia de trabéculas quecruzan el sitio de fractura es la indicación radiográfica de unafractura reparada que ha sido estabilizada rígidamente.La restauración de la fuerza, o la reparación biomecánica de lasfractures, se divide en cuatro etapas. La primera etapa es el mo-mento de la lesión, cuando la única fuerza mecánica se debe a laestabilidad atribuible a la interdigitación de los fragmentos dela fractura. La segunda etapa se inicia con la formación de uncallo blando. El callo blando es cartílago y proporciona única-mente una fracción de la fuerza normal del hueso. En la terceraetapa, el callo blando se osifica y es sustituido por un callo duroconstituido por tejido de hueso. El callo duro es detectable radio-gráficamente y da lugar a la restauración completa de la fuerza.La cuarta etapa es la remodelación del callo duro en hueso com-pacto y cortical que determina la restauración de la estructura.Al nivel celular, hay cinco etapas de reparación de la fractura.La etapa 1, respuesta de reparación a la lesión, se produce inme-diatamente después de la fractura, cuando se forma un hemato-ma en ese sitio. Los tejidos blandos que rodean la fractura soninvadidos por monocitos y células inflamatorias. Dentro de lasprimeras 24 horas las células de la capa profunda del periostiocomienzan a proliferar.
  • 61. Reparación de fracturas e injerto de hueso 49La etapa 2, osificación intramembranosa, ocurre dentro de lostres días posteriores a la fractura. Se sintetiza nueva matriz óseapor osteoblastos situados junto al sitio de la fractura y por debajode las células periósticas proliferantes. El hueso que constituyeesta área lo hace sin un intermediario cartilaginoso, proceso de-nominado osificación intramembranosa. El área de formación sub-perióstica de hueso determina el área de formación de callo duro.La etapa 3, la condrogénesis, se produce dentro de los 10 díasposteriores a la fractura. Aparecen condrocitos dentro del tejidode granulación en vecindad inmediata a la brecha de la fractura.Dentro del tejido de granulación, que limita el avance del frentecondrógeno, se encuentran células mesenquimatosas, supuesta-mente precursoras de condrocitos. Se produce condrogénesis almadurar condrocitos nuevamente diferenciados dentro de lamatriz cartilaginosa en crecimiento. Este proceso continúa hastaque el tejido fibroso dentro del callo blando es sustituido por car-tílago, formando de esa forma un puente en la brecha de la frac-tura.La etapa 4, osificación endocondral, se produce dentro de los14 días posteriores a la fractura. Los condrocitos comienzan ahipertrofiarse dentro del callo blando junto al hueso subperiósti-co. La matriz extracelular circundante se calcifica antes de la in-vasión vascular y repoblación con osteoblastos. Este proceso (idén-tico al que se produce en la placa de crecimiento) continúa hastaque se ha unido la brecha de la fractura. La remodelación restau-ra finalmente la estructura normal del hueso.La etapa 5, remodelación, implica la eliminación y reemplazosimultáneos de hueso. La eliminación es realizada por osteoclas-tos, y el reemplazo por osteoblastos. Los osteoblastos que acom-pañan a los vasos sanguíneos depositan hueso laminar, forman-do un nuevo osteón. En el hueso trabecular, los osteoclastos yosteoblastos recubren la superficie de las trabéculas. La remode-lación da como resultado "reparación primaria de hueso" (es de-cir, la unión de una fractura por osteones) cuando los extremosdel hueso cortical son reducidos, tanto rígidamente como anató-micamente, en una "sustitución creciente" (es decir, el crecimientoal interior de vasos sanguíneos y trabéculas óseas), cuando losextremos del hueso esponjoso se reducen de manera rígida.La regulación de la proliferación celular, diferenciación, qui-miotaxis y síntesis de matriz extracelular, no está completamen-te comprendida, pero es claro que una clase de péptidos, deno-minados factores de crecimiento, desempeñan un papel central. Elpapel que realizan en la regulación de la reparación de la fractu-ra ha sido deducido por su localización dentro del callo de lafractura por medio de inmunohistoquímica.
  • 62. 50 Manual de fracturasLos factores de crecimiento llegan al callo de la fractura pordos vías. En primer lugar, pueden ser suministrados por la co-rriente circulatoria (p. ej., liberados por plaquetas en el hemato-ma de la fractura). En segundo lugar, pueden llegar por mediode síntesis de células dentro del callo de la fractura.El factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) es libe-rado por las plaquetas y macrófagos en la etapa más inicial de lareparación de la herida, lo cual sugiere que este factor desempe-ña un papel importante en la iniciación de la reparación de lafractura. Cuando comienza la reparación de la fractura, el factorde crecimiento derivado de plaquetas actúa como un estimuladorde la proliferación de células mesenquimatosas, y como un ini-ciador de la formación de nueva matriz durante la reparación dela fractura. Este factor estimula la síntesis de colágena tipo I y laformación de hueso intramembranoso. Otros factores mitógenos(p. ej., factor de crecimiento transformador (3 [TGF-p]) y el factorII de crecimiento similar a la insulina) estimulan adicionalmentea las células mesenquimatosas primitivas a proliferar.Factores de maduración, como la proteína morfogénica dehueso (BMP), el TGF-(β, el factor de crecimiento de fibroblastoácido (AFGF), y el factor de crecimiento de fibroblasto básico(BFGF) estimulan la diferenciación de células mesenquimatosasprimitivas a líneas celulares especializadas diferentes. La proteí-na morfogénica de hueso induce la diferenciación de lososteoblastos. El TGF-β desempeña un papel más completo y cen-tral como un modulador de la reparación de las heridas. Concen-traciones distintas, en etapas diferentes de reparación, estimulana los fibrocitos, condrocitos y osteocitos. La inmunotinción intra-celular exclusiva del factor de crecimiento de fibroblasto ácidosugiere que su síntesis y acción se realiza por medio de víasautocrinas reguladoras dentro del callo de la fractura. El factorde crecimiento de fibroblasto básico induce la diferenciación decondrocitos y osteoblastos y la neovascularización al promoverla proliferación de las células endoteliales y la diferenciación delas células capilares.La composición bioquímica de las fracturas en reparación evo-luciona al madurar. El colágena sintetizado por fibroblastos (ti-pos III y V) es sustituido por colágena sintetizado por condrocitos(tipos II y IX) y, a su vez, es reemplazado por colágena sintetiza-do por osteoblastos (tipo I). Inicialmente, la composición deproteoglicano de la matriz extracelular es principalmente sulfatode dermatán. Hacia la segunda semana predomina el sulfato decondroitín. Al progresar la reparación, la concentración de pro-teoglicano en el callo de la fractura disminuye, y aumenta la pro-porción de proteoglicano monómero. La actividad y las concen-
  • 63. Reparación de fracturas e injerto de hueso 51traciones de varias enzimas también cambian durante todo elproceso de reparación. Las enzimas son fundamentales en el pro-ceso de depósito de hidroxiapatita (fosfatasa alcalina) y degrada-ción de macromoléculas, como los tipos tempranos de colágenay proteoglicanos (colagenasa y proteoglicanasa). Además de lacolágena, el proteoglicano y las enzimas, hay múltiples tipos demoléculas que desempeñan papeles en las respuestas modula-doras (p. ej., inhibidores y activadores de enzimas), forman blo-ques de construcción básicos, realizan funciones especializadas,como actuar a manera de nidos de calcificación, o son simple-mente desechos.INJERTO DE HUESOEl injerto de hueso es una fuente avascular de matrices osteocon-ductoras y osteoinductoras. La matriz osteoconductom se definecomo un material que proporciona una "armazón" para creci-miento de hueso a su interior; los injertos de hueso alógeno seobtienen post mortem y se preservan por medio de desecación ocongelación. Se usan para tratar defectos de huesos largos, peroson sólo osteoconductores. La matriz osteoinductom se define comoun material que induce a las células mesenquimatosas a diferen-ciarse a osteoblastos y condroblastos. El injerto autólogo de hue-so es osteoinductor. La proteína morfogénica del hueso es uno delos factores presentes que estimula la formación de hueso de novoen una diversidad de tejidos ricos en mesénquima, con inclusióndel músculo. Los autoinjertos también abastecen células mesen-quimatosas que tienen potencial osteógeno. Estas células residenen la médula ósea y red trabecular circundante del hueso espon-joso; aunque la mayoría muere durante el proceso del injerto, al-gunas permanecen viables.
  • 64. Lesiones de la articulaciónglenohumeralJohn A. Elstrom Clayton R. PerryEste capítulo revisa luxaciones de la cabeza del húmero de la fosaglenoidea y fracturas del húmero proximal.ANATOMÍAEl húmero proximal consiste en cabeza, tubérculos mayor y me-nor, y cuellos anatómico y quirúrgico. La cabeza es aproximada-mente la mitad de una esfera y está cubierta por cartílago hialino.Cuando el eje del húmero distal está en 0 grados en el planocoronal, la cabeza del húmero está dirigida posteriormente a 15grados. El tubérculo mayor es el punto de inserción del músculosupraespinoso en la parte superior y los músculos infraespinosoy redondo menor en la parte posterior. Es la mayor proyecciónósea lateral del hombro. El tubérculo menor es anterior, y es el sitiode inserción del escapular. La cabeza larga del bíceps está situa-da en el surco intertubercular entre los dos tubérculos. Los cue-llos anatómico y quirúrgico se refieren a las constricciones alre-dedor de la base de la cabeza del húmero y en la metáfisis, en unpunto apenas distal de los tubérculos, respectivamente. Las arte-rias humerales circunflejas anterior y posterior, y el nervio axilarcircundan al húmero proximal al nivel del cuello quirúrgico. Elriego vascular de la cabeza del húmero se realiza a través de laarteria ascendente lateral anterior, que se origina en la arteriacircunfleja humeral anterior. La arteria ascendente lateral ante-rior tiene un recorrido proximal a lo largo de la parte lateral delsurco intertubercular y penetra a la cabeza del húmero por orifi-cios a lo largo de su trayecto.La función de la cavidad glenoidea consiste en servir como unpunto de apoyo sobre el cual actúan los músculos del hombropara mover el húmero. La cavidad glenoidea forma una cavidadpoco profunda con una superficie articular cubierta con cartílagohialino. La superficie articular de la cavidad glenoidea tiene unárea de la tercera parte de la superficie articular de la cabeza delhúmero.La articulación glenohumeral es una articulación multiaxil de bolay enchufe, con límites de movimiento notables. La estabilidad527
  • 65. Lesiones de la articulación glenohumeral 53depende de mecanismos pasivos y activos. Los mecanismos pa-sivos de estabilidad incluyen el rodete glenoideo, el ligamentocoracoacromial, la cápsula, y los ligamentos glenohumerales. Elrodete glenoideo hace profunda la fosa glenoidea y consiste enfibrocartílago denso. Frecuentemente se desprende del borde dela cavidad glenoidea durante una luxación anterior del hombro.El tendón supraespinoso, ligamento coracoacromial y acromion for-man el techo de la articulación glenohumeral y, con otros com-ponentes del manguito rotatorio, previenen la migración proxi-mal de la cabeza del húmero. La cápsula de la articulaciónglenohumeral es grande y redundante. Esto permite los límitesde movimientos del hombro pero imparte una estabilidad míni-ma. Los tres ligamentos glenohumerales son intracapsulares (esdecir, engrosamiento de la cápsula) y son estabilizadores pasivosimportantes de la articulación. Estos ligamentos se llaman liga-mentos glenohumerales superior, medio e inferior. Difieren en tama-ño y forma, pero actúan como elementos restrictivos primariospara la traslación anterior de la cabeza del húmero sobre la cavi-dad glenoidea. La parte anterosuperior de la cápsula del hombroy el tendón subcapsular limitan el desplazamiento glenohumeralposterior, aun cuando la cápsula posterior ha sido dividida en sutotalidad. Se considera que un intervalo rotatorio intacto es unestabilizador importante que se opone al desplazamiento humeralposterior e inferior en la cavidad glenoidea. El ligamento coraco-humeral parece plegarse en la cápsula glenohumeral anterosupe-rior, que se vuelve prominente con el desplazamiento inferior dela cabeza del húmero.La estabilidad glenohumeral activa se debe a los músculos delmanguito rotatorio y a la cabeza larga del bíceps. Los músculosdel manguito rotatorio (es decir, los músculos subescapular, su-praespinoso, infraespinoso y redondo menor) actúan mantenien-do la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea, lo cual evita laluxación, y los músculos deltoides, pectorales mayor y menor,redondo mayor y dorsal ancho, producen abducción, extensión,flexión y rotación del húmero.LUXACIONES DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERALLas luxaciones de la articulación glenohumeral se clasifican deacuerdo con la posición de la cabeza del húmero en relación conla cavidad glenoidea, la duración o número de veces que se haluxado la articulación glenohumeral, y la causa de la luxación.La cabeza del húmero se luxa en sentido anterior, posterior,inferior, o superior. Casi todas las luxaciones glenohumerales son
  • 66. 54 Manual de fracturasanteriores. La cabeza del húmero es más comúnmente subco-racoidea, aunque también puede ser subclavicular, subglenoideao intratorácica (fig. 7-1). Las luxaciones posteriores son raras, conla cabeza del húmero ordinariamente subacromial o, en ocasio-nes, subglenoidea (fig. 7-2). Las luxaciones posteriores son difícilesde diagnosticar y pueden pasar inadvertidas sin un examen físi-co cuidadoso y una radiografía o estudio de tomografía por com-putadora (TC) axilar del hombro afectado. Las luxaciones inferio-res se conocen como luxatio erecta traumática (fig. 7-3). Lasluxaciones superiores son poco habituales y se producen comoresultado de una carga axil aplicada al brazo, dirigida en sentidosuperior. La cabeza del húmero es desplazada hacia arriba, locual rompe el manguito giratorio y fractura con frecuencia elacromion.Las luxaciones glenohumerales se clasifican adicionalmentecomo agudas, crónicas o recurrentes. Hay autores que definen demanera arbitraria las luxaciones agudas como las que han estadoluxadas dos o menos días y luxaciones crónicas a las que han esta-do luxadas más de dos días. La mayor parte de las luxaciones esaguda debido a que el individuo inmediatamente busca atencióna causa del dolor. No obstante, en ocasiones, se descuidanluxaciones glenohumerales, sobre todo en las personas de edadavanzada. Una luxación se define como recurrente cuando se haproducido con anterioridad.Las luxaciones glenohumerales se clasifican de acuerdo con sucausa como atraumáticas, adquiridas o traumáticas. La luxación(¡traumática se asocia con laxitud ligamentosa, y es un evento maldefinido, en el cual se produce una autorreducción. El tratamien-to de la luxación atraumática inicial no afecta los resultados. LaFig. 7-1. Luxación glenohumeral anterior.
  • 67. Lesiones de la articulación glenohumeral 55Fig. 7-2. Luxación glenohumeral posterior.luxación adquirida es el resultado de lesiones menores repetidasque se producen de manera característica en algunos deportes,como levantamiento de pesas, y se presentan durante una lesiónmenor que no luxaría un hombro normal. Se requiere reducciónmanipulada, pero el tratamiento inicial con inmovilización no eseficaz para prevenir recurrencias. Este grupo incluye una por-ción significativa de pacientes con inestabilidad del hombro. Laluxación traumática es el resultado de una lesión violenta y re-quiere de reducción con manipulación. El tratamiento de laluxación traumática inicial por reducción e inmovilización pro-Fig. 7-3. Luxación subglenoidea del hombro (luxatio erecta), o una luxaciónglenohumeral inferior.
  • 68. 56 Manual de fracturaslongada, es eficaz para prevenir lesiones recurrentes. Los autoresatienden principalmente luxaciones traumáticas.Lesiones relacionadasLas lesiones relacionadas con luxaciones traumáticas incluyenfractura de la cavidad glenoidea o del húmero proximal, lesionesdel manguito rotatorio, rotura arterial y lesiones nerviosas. Lasfracturas relacionadas con luxaciones glenohumerales incluyenfractura del cuello del húmero, fractura del rodete glenoideo, frac-tura por impacción de la cabeza del húmero, y fracturas de lostubérculos mayor y menor.La revisión cuidadosa de las radiografías permite valorar lapresencia de estas fracturas. La más significativa clínicamente esuna fractura no desplazada del cuello humeral, que puede des-plazarse durante los intentos de reducción de la luxación. En estasituación, para minimizar la probabilidad de desplazamiento, lareducción se lleva a cabo mediante anestesia general con relaja-ción muscular, y se vigila con fluoroscopia. Las fracturas despla-zadas del cuello humeral vinculadas con luxación glenohumeralsuelen requerir reducción abierta y fijación interna; éstas se ana-lizan en "Fracturas del húmero proximal" (véase más adelante).La fractura mayor de 25% de la cavidad glenoidea puede darlugar a inestabilidad crónica. Las fracturas por impacción de lacabeza del húmero son equivalentes a las fracturas del rodeteglenoideo. Estas fracturas son conocidas como lesión de Hill-Sachs, y contribuyen a la inestabilidad glenohumeral. La lesión deHill-Sachs se ve en la radiografía anteroposterior cuando se pro-duce rotación interna máxima del brazo. Las fracturas de los tu-bérculos mayor y menor son arrancamientos de la inserción delos músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor ysubescapular. Con frecuencia las fracturas se reducen cuando dis-minuye la articulación glenohumeral. De no ser así, se indica re-ducción abierta y fijación interna.La presencia de un desgarro del manguito rotatorio es evaluadapor examen físico (p. ej., incapacidad para iniciar la abducciónde la articulación glenohumeral). En casos dudosos, la artrografía,la imagen por resonancia magnética y la electromiografía son deutilidad para evaluar la causa de la debilidad persistente delmanguito rotatorio después de la reducción.La rotura de la arteria axilar tiene mayor probabilidad de pro-ducirse después de una lesión de alta energía, en individuos deedad avanzada, y vinculada con una lesión del plexo braquial.Los signos físicos incluyen un hematoma en expansión en la axi-la y pulsos ausentes en el codo y la muñeca. La rotura de la arte-ria axilar es una urgencia quirúrgica absoluta.
  • 69. Lesiones de la articulación glenohumeral 57La lesión nerviosa que se relaciona más frecuentemente con laluxación glenohumeral es el estiramiento del nervio axilar, el cualda lugar a una parálisis transitoria. La lesión se descarta cuandose producen contracciones voluntarias de las porciones anteriory media del músculo deltoides. Esto no es posible sino hasta quese controla el dolor del paciente mediante reducción de laluxación. Las pruebas de sensibilidad del nervio axilar no sonconfiables. Se examinan los nervios radial, mediano, cubital ymusculocutáneo, para valorar si hay una lesión del plexo braquialpresente.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoSe evalúa si se produjo una lesión y si es recurrente. La luxacióntraumática anterior es el resultado de un golpe directo o porabducción y rotación externa del miembro superior. La luxaciónposterior traumática es el resultado de una convulsión, o de unacaída hacia adelante sobre un miembro superior flexionado. Nohay una lesión claramente definida que cause una luxaciónatraumática. Las luxaciones adquiridas se caracterizan por ante-cedentes de lesiones menores repetidas.Las luxaciones traumáticas son dolorosas. Las luxaciones an-teriores se caracterizan por rotación externa del miembro supe-rior. El área por debajo del acromion es hueca, debido al despla-zamiento de la cabeza del húmero. El diagnóstico de luxaciónposterior frecuentemente pasa inadvertido debido a la rareza deesta lesión y a los hallazgos radiográficos sutiles. Esta luxaciónpuede confundirse con capsulitis adhesiva. Los hallazgos físicosson fundamentales para el diagnóstico. Las luxaciones posterio-res se caracterizan por rotación interna y aducción del miembrosuperior. La rotación interna es más obvia cuando el individuoflexiona ambos codos a 90 grados. El contorno anterior normaldel hombro está ausente, y hay una llenura posterior del lado dela luxación que se observa mejor estando de pie por detrás delpaciente sentado. El examen físico del individuo con luxaciónsubglenoidea del hombro (luxatio erecta) es espectacular, con elhúmero trabado en una abducción mayor de 90 grados.Examen radiográficoEl examen radiográfico del hombro lesionado confirma la direc-ción de la luxación y determina la existencia de fracturas relacio-nadas. Son esenciales tres proyecciones radiográficas. La vista
  • 70. 58 Manual de fracturasescapular anteroposterior, o verdadera, se toma con el casete pa-ralelo al plano de la escápula, y el haz se dirige perpendicular-mente a este hueso (fig. 7-4). Normalmente esta vista indica lasuperficie articular paralela de la cabeza del húmero y la fosaglenoidea. Después de una luxación anterior o posterior, se pier-de el paralelismo entre las superficies articulares, y las imágenesestán superpuestas (fig. 7-5). La vista escapular lateral se tomacon el casete colocado contra la superficie lateral del hombro, enun ángulo recto con el plano de la escápula (fig. 7-6). El haz sedirige de un punto medial a lateral, y paralelo a la superficie dela escápula. Como se ve en la proyección escapular lateral, la ca-vidad glenoidea se encuentra en la intersección del cuerpo, laespina y el acromion. La vista axilar se obtiene al colocar un caseteenrollado en la axila y dirigiendo el haz distalmente (fig. 7-7). Deforma alternativa, el casete se sitúa en un punto proximal al hom-bro con el paciente en posición supina, el miembro superior enabducción, y el haz se dirige a través de la axila desde un puntodistal a proximal. El individuo requiere analgesia para obteneruna radiografía axilar satisfactoria.Otros estudios radiográficos de uso comprenden una vistaanteroposterior del hombro y un estudio de tomografía por com-putadora. Los estudios de tomografía por computadora son par-ticularmente útiles en los casos en que no puede obtenerse unavista axilar adecuada (fig. 7-8).Tratamiento inicialLas luxaciones crónicas no requieren reducción aguda, y sólodeben reducirse después de que el paciente ha sido anestesiado.Fig. 7-4. Radiografía anteroposterior escapular y proyecciones anteropos-teriores del hombro.
  • 71. Lesiones de la articulación glenohumeral 59Fig. 7-5. Superposición de la cabeza del húmero en la cavidad glenoideaque indica luxación posterior.Las luxaciones agudas se reducen inmediatamente. La falla alreducir una luxación aguda es una urgencia quirúrgica. Con an-terioridad a la reducción se establece un acceso venoso, se seda alindividuo, y se suministran analgésicos intravenosos de la formaFig. 7-6. Vista escapular lateral.
  • 72. 60 Manual de fracturasFig. 7-7. Método para obtener una radiografía axilar.descrita en el capítulo 4. De manera alternativa, se puede usarlidocaína intraarticular. En esta técnica, se inyectan 20 ml de li-docaína al 1 % con una aguja de calibre 20 de 3.81 cm de longitud,en un punto 2 cm inferior y lateral al acromion, en el surco formadopor la cabeza del húmero ausente; la aguja se dirige ligeramenteFig. 7-8. Tomografía por computadora que muestra fracturas-luxacionesposteriores bilaterales del hombro.
  • 73. Lesiones de la articulación glenohumeral 61en sentido caudal. Debe tenerse cuidado de evitar el nervio axi-lar. La maniobra de reducción utilizada es determinada por eltipo de luxación. Las luxaciones anteriores se reducen con trac-ción ligera en línea con el húmero. La rotación interna y externasuave del miembro superior recolocará la cabeza del húmero. Unasistente aplica contratracción con una sábana envuelta alrede-dor del tórax. La tracción es firme y consistente. Es importanteno intentar forzar la cabeza del húmero de vuelta a su lugar yaque esto produce como resultado espasmo muscular, haciendomás difícil y más traumática la reducción. Otros métodos de re-ducción de las luxaciones anteriores, que merecen mencionarse,incluyen el método de Stimson, el método hipocrático y el méto-do de Kocher. El método de Stimson implica colgar de 2.27 a 4.54 kg,aproximadamente, de peso del miembro superior con el pacienteen posición prona. Después de 10 a 20 minutos la rotación inter-na y externa suave del brazo colocará de nuevo en su lugar a lacabeza humeral. El método de Stimson es útil como último re-curso para las luxaciones que son difíciles de reducir por otrosmétodos. El método hipocrático implica la aplicación de tracciónlateral a través del brazo y la contratracción colocando el pie enla axila. El método hipocrático es útil si no se dispone de asisten-cia en la reducción. El método de Kocher involucra la aplicación detracción al miembro superior, colocando luego el brazo en aduc-ción y girándolo internamente, apalancando la cabeza del húme-ro sobre la cavidad glenoidea. Este método ya no se usa debidoal riesgo de fracturar el húmero proximal. Las luxaciones posterio-res son reducidas con tracción suave a través del miembro supe-rior, y aplicación de presión dirigida en sentido anterior a la ca-beza del húmero. El método de Stimson de ordinario reducirá lasluxaciones posteriores. La luxación subglenoidea del hombro(luxatio erecta) se reduce mediante tracción a lo largo de la líneadel miembro superior. Un asistente aplica contratracción.Después de la reducción del hombro, se practica un examenneurovascular enfocado, con énfasis en la evaluación del nervioaxilar y el manguito rotatorio. A continuación, se inmoviliza elhombro en una posición estable. La inmovilización suele reali-zarse con el brazo mantenido junto al cuerpo con un cabestrillo yvendaje. En esta posición, el brazo se gira internamente y se colo-ca en aducción. Las luxaciones anteriores no complicadas siem-pre son estables en esta posición, pero es posible que una luxaciónposterior no lo sea. Cuando la cabeza del húmero es inestable pos-teriormente, la inmovilización debe realizarse en una posiciónque sostenga el brazo en posición de rotación externa ligera. Seobtienen radiografías axilares y escapulares, anteroposteriores ylaterales, para asegurar que la reducción sea adecuada. La ines-
  • 74. 62 Manual de fracturastabilidad o una reducción incongruente pueden indicar una frac-tura desplazada del rodete glenoideo o un cuerpo suelto que re-quiere reducción y fijación o resección. Un estudio de tomografíapor computadora es útil para valorar la causa de inestabilidad ouna reducción incongruente.Tratamiento definitivoEl tratamiento definitivo de una luxación traumática de la articu-lación glenohumeral se basa en que la luxación sea aguda, crónicao recurrente. El tratamiento de todas las luxaciones traumáticasagudas, independientemente de la dirección de la luxación, tienedos componentes: inmovilización seguida por rehabilitación. Nose logra beneficio alguno con la inmovilización prolongada delhombro después de una luxación recurrente. Los individuos conluxaciones recurrentes requieren un procedimiento reconstructi-vo para prevenir una luxación futura.La luxación traumática aguda (anterior, posterior e inferior) se re-duce e inmoviliza de la forma descrita en el apartado "Tratamien-to inicial" {véase antes). La inmovilización prolongada (cuatro aseis semanas) reduce la incidencia de recurrencia. El cabestrillo yel vendaje se aflojan para la práctica de ejercicios de límites demovimiento del codo. A las cuatro a seis semanas se suspendetoda la inmovilización, y se inician ejercicios de refuerzo.Una reducción inestable, o luxación irreducible, es indicaciónde cirugía inmediata. La luxación inestable suele deberse a frac-tura del rodete glenoideo o, más comúnmente, a un defecto de lacabeza del húmero. Un desgarro grande del manguito rotatoriotambién puede ser un factor de inestabilidad. La luxaciónirreducible se debe a la interposición de tejidos blandos o hueso.La fractura desplazada del rodete glenoideo se reduce con unaacceso anterior en caso de un defecto anterior, o posterior, cuan-do el defecto es posterior, y se estabiliza con tornillos. Si laconminución evita la estabilización adecuada, se usa la apófisiscoracoides o un bloque de cresta iliaca autógeno para reconstruirel rodete glenoideo. Los defectos de la cabeza del húmero se tra-tan mediante la transferencia del subescapular al interior del de-fecto anteromedial (luxación posterior) o del infraespinoso en eldefecto posteromedial (luxación anterior).El tratamiento de la luxación posterior traumática crónica depen-de de la actividad y la salud del paciente, el tiempo que ha trans-currido desde la dislocación de la articulación glenohumeral y eltamaño del defecto vinculado de la cabeza del húmero.No se intenta la reducción cuando el individuo es inactivo o esun mal prospecto quirúrgico.
  • 75. Lesiones de la articulación glenohumeral 63Cuando la luxación tiene menos de cuatro semanas de anti-güedad y el defecto afecta a menos de 20% de la superficie articu-lar de la cabeza del húmero, se intenta la reducción cerrada. Sitiene éxito, el hombro se inmoviliza durante seis semanas de laforma descrita para la luxación posterior aguda. En los casos enlos cuales la reducción cerrada no tiene éxito, se lleva a cabo re-ducción abierta mediante un acceso anterior y transferencia delsubescapular o del tubérculo menor al defecto humeral.Cuando la luxación tiene más de cuatro semanas de antigüe-dad, o el defecto incluye más de 20% de la superficie articular dela cabeza del húmero, se efectúa reducción abierta con un accesoanterior, y se transfiere el tubérculo menor al defecto. En el poso-peratorio, el hombro se inmoviliza por seis semanas. Lasluxaciones posteriores muy antiguas, o las luxaciones relaciona-das con defectos grandes (mayores de 50%) de la cabeza del hú-mero y la cavidad glenoidea, se tratan con artroplastia o, rara-mente, artrodesis e injerto de hueso. La parálisis del nervio axilaro el desgarro masivo del manguito rotatorio, vinculados con unaluxación crónica, serían una indicación para artrodesis.La luxación anterior traumática crónica del hombro es poco fre-cuente, y se produce en ancianos confusos o en pacientes con undeterioro en el grado de conciencia. El criterio para intentar unareducción cerrada incluye antecedentes de luxaciones de menosde cuatro semanas, el grado de actividad del individuo, y que elpaciente sea suficientemente sano para someterse a anestesia ge-neral. La osteoporosis intensa, arteriesclerosis, y otras fracturasalrededor de la articulación del hombro son contraindicacionesrelativas para la reducción. Si no es posible la reducción cerrada,se indica reducción abierta en el individuo apropiado con inca-pacidad significativa. Puede ser necesario practicar artrodesis oartroplastia con injerto de hueso en caso de una cavidad glenoideadeficiente.ComplicacionesLas complicaciones que son propias de la luxación glenohumeralcomprenden la luxación recurrente y la capsulifis adhesiva. Laluxación recurrente es más común en pacientes que padecieron suprimera luxación cuando tenían menos de 30 años de edad, ycuando no hubo fracturas relacionadas de los tubérculos mayory menor del húmero. El tratamiento de la luxación recurrente seinicia al evaluar qué lesiones contribuyen a la inestabilidad. Es-tas lesiones se corrigen luego quirúrgicamente. Se han diseñadoprocedimientos para cambiar la versión de la cabeza del húmeroo de la cavidad glenoidea, llenar defectos del rodete glenoideo o
  • 76. 64 Manual de fracturasde la cabeza humeral, limitar la rotación interna y externa, yreparar y reforzar la cápsula anterior. Se considera que los proce-dimientos que reparan y refuerzan la cápsula son mejores. El tra-tamiento de la inestabilidad anterior recurrente en el anciano pue-de requerir reparación del manguito rotatorio.La capsulitis adhesíva del hombro (conocida también como hom-bro congelado) puede presentarse después de cualquier lesión dela extremidad superior. Se produce más frecuentemente en indi-viduos de edad avanzada y se caracteriza por limitación doloro-sa del movimiento de la articulación glenohumeral. Antes de quese acepte el diagnóstico de capsulitis adhesiva, deben obtenerseradiografías de la lesión del hombro que muestren que no es unaluxación posterior no reconocida. El tratamiento de la capsulitisadhesiva verdadera es enérgico y requiere fisioterapia, inyeccio-nes articulares con anestésicos locales y esferoides y, como últi-mo recurso, expansión artroscópica de la articulación con solu-ción de Ringer con lactato y manipulación cerrada suave.FRACTURAS DEL HUMERO PROXIMALEl húmero proximal se encuentra proximal a la inserción del pec-toral mayor.ClasificaciónLas fracturas del húmero proximal se clasifican de acuerdo conque haya un desplazamiento significativo, con la existencia deun desplazamiento, con el número de fragmentos, y con la pre-sencia de una luxación vinculada.Las fracturas no desplazadas, son desplazadas menos de 1 cm opresentan desviación angular de menos de 45 grados, indepen-dientemente del patrón de la fractura o del número de fragmentos.Las fracturas desplazadas se producen a lo largo de líneas anató-micas predecibles, con la producción de patrones similares defracturas. Estas líneas anatómicas comprenden el cuello anató-mico, el cuello quirúrgico, el tubérculo mayor, y el tubérculomenor. Las fracturas desplazadas se clasifican adicionalmente entres grupos de acuerdo con el número de fragmentos principalespresente (es decir, fracturas de dos partes, tres partes y cuatropartes).Las fracturas de dos partes ocurren de acuerdo con cuatro patro-nes: fractura a través del cuello, ya sea anatómico o quirúrgico, yla fractura del tubérculo, ya sea mayor o menor (figs. 7-9 a 7-12).La vascularidad de la cabeza está en riesgo después de una frac-
  • 77. Lesiones de la articulación glenohumeral 65Fig. 7-9. Fractura a través del cuello anatómico.tura del cuello anatómico. Las fracturas de tres partes se producenen dos patrones: fractura del cuello quirúrgico, con una fracturaya sea del tubérculo mayor o menor (figs. 7-13 y 7-14). Como eltubérculo mayor o menor permanece fijo en el fragmento de laFig. 7-10. Fractura a través del cuello quirúrgico.
  • 78. 66 Manual de fracturasFig. 7-11. Fractura del tubérculo mayor.cabeza, hay una rotación muy manifiesta de la cabeza a causa deltiro muscular sin oposición (es decir, si el tubérculo mayor per-manece fijo, la cabeza está en abducción y rotación externa; si eltubérculo menor permanece fijo, la cabeza está en rotación inter-Fig. 7-12. Fractura del tubérculo menor.
  • 79. Lesiones de la articulación glenohumeral 67Fig. 7-13. Fractura del cuello quirúrgico y del tubérculo mayor.na). Las fracturas de cuatro partes se generan de acuerdo con unpatrón: fractura del cuello anatómico y fractura de los tubérculosmayor o menor (fig. 7-15). El riego vascular de la cabeza está rotodespués de una fractura de cuatro partes.Las fracturas con luxación se caracterizan por una luxación de laarticulación glenohumeral y una fractura relacionada del húme-ro proximal. La fractura puede ser una fractura no desplazada odesplazada (fig. 7-16). La fractura desplazada que se relacionaFig. 7-14. Fractura del cuello quirúrgico y del tubérculo menor.
  • 80. 68 Manual de fracturasFig. 7-15. Fractura en cuatro partes.Fig. 7-16. Fractura-luxación (dos partes) posterior.
  • 81. Lesiones de la articulación glenohumeral 69más frecuentemente con una luxación es una fractura de dos par-tes que afecta al tubérculo mayor.Lesiones relacionadasCon frecuencia, con las fracturas del húmero proximal se vincu-lan lesiones del nervio axilar, el plexo braquial y la arteria y venaaxilares. El diagnóstico de estas lesiones se describe en"Luxaciones de la articulación glenohumeral" (véase antes).Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay dolor localizado hacia el hombro, lo cual limita el movi-miento. De forma aguda, el aspecto del hombro es relativamentenormal. Tiene un contorno normal y debido a los músculossuprayacentes no hay hinchazón o equimosis discernibles. En eltranscurso de varios días, aparece una equimosis grande alrede-dor del hombro y distalmente.Examen radiográficoLas tres proyecciones esenciales son la escapular anteroposterior,escapular lateral y la axilar.Las vistas suplementarias (p. ej., la proyección anteroposterior,con el húmero en grados diferentes de rotación y la lateral trans-torácica) son frecuentemente de valor, y se obtienen de acuerdocon el criterio del cirujano. Los estudios de tomografía por com-putadora son de valor en la evaluación del complejo de fracturascon luxación o para valorar el rodete glenoideo.Tratamiento inicialEl tratamiento inicial de las fracturas no desplazadas consiste eninmovilización con un cabestrillo y vendaje. Las fracturas des-plazadas del cuello quirúrgico o anatómico, independientemen-te de que haya una fractura de los tubérculos mayor o menor quese trate de manera no operatoria, se colocan en un collar y man-guito. El collar y el manguito están diseñados para ejercer unafracción constante (el peso del brazo) a través de la fractura. Lasfracturas aisladas desplazadas de los tubérculos mayor o menor,tratadas de forma no operatoria, se colocan en un cabestrillo. Lasque van a tratarse de forma operatoria se colocan en un cabestri-llo y se aplica hielo para minimizar la hinchazón. El tratamiento
  • 82. 70 Manual de fracturasinicial de las fracturas-luxaciones depende de la localización dela fractura. Si hay una fractura aislada del tubérculo mayor omenor, se intenta la reducción cerrada en la sala de urgencias.Las luxaciones con fracturas aisladas de los tubérculos mayor omenor se vinculan con poca frecuencia con fracturas ocultas delcuello anatómico o quirúrgico. Deben obtenerse imágenes adecua-das antes de intentarse la reducción. Si hay una fractura del cuelloanatómico o quirúrgico se lleva a cabo reducción con anestesiageneral e intensificación de imagen. Puede requerirse reducciónabierta y fijación interna para prevenir el desplazamiento de frac-turas.Tratamiento definitivoEl tratamiento definitivo depende del tipo de fractura. Las frac-turas no desplazadas se tratan de la forma descrita en el apratado"Tratamiento inicial" {véase antes).Fracturas desplazadasLas fracturas desplazadas de dos partes del cuello quirúrgico y eltubérculo menor deben tratarse operatoriamente. La reduccióncon manipulación de las fracturas del cuello quirúrgico puedelograrse con anestesia general, pero la fractura frecuentemente sedesplaza debido a fuerzas musculares cuando el paciente se des-pierta. La reducción abierta se lleva a cabo con el procedimientodeltopectoral, y la estabilización se realiza con una placa y torni-llos o con varillas modificadas de Ender.En esta técnica, se introducen dos varillas, con un orificio adi-cional taladrado por encima de la abertura, a través de incisioneslongitudinales en el área de inserción del tendón supraespinoso,y luego se hace pasar una sutura fuerte o alambre a través deestos orificios y bajo el tendón supraespinoso, pasándose a tra-vés de un orificio taladrado en el fragmento distal en una cons-trucción de banda de tensión con forma de ocho para proporcio-nar estabilidad. Esta técnica ha sido descrita por Cuomo y cola-boradores (1992; fig. 7-17).Las fracturas del cuello anatómico se reducen y estabilizan enlos individuos jóvenes con altas demandas de actividad. Lahemiartroplastia se lleva a cabo en los pacientes de edad avanza-da con hueso osteopénico y pocas demandas. El acceso a la frac-tura es por el intervalo deltopectoral. Se usan tornillos, o placas ytornillos, para estabilizar la fractura una vez que se ha reducido.Las fracturas del tubérculo mayor se aproximan por medio de unacercamiento con sección del deltoides y luego se reduce y esta-biliza con tornillos y arandelas.
  • 83. Lesiones de la articulación glenohumeral 71Fig. 7-17. Fijación ¡ntramedular de Ender modificada de una fractura del hú-mero proximal suplementaria con una sutura de banda de tensión.La mayoría de las fracturas desplazadas de dos partes del cue-llo quirúrgico o del tubérculo menor se trata de forma no opera-toria. El tratamiento de las fracturas del cuello quirúrgico inclu-ye un collar y un manguito. Puede agregarse un cojinete axilarpara corregir el desplazamiento medial del fragmento distal. Siel fragmento distal no puede reducirse y permanece desplazadomedialmente, se indica la reducción abierta a través del intervalodeltopectoral y se realiza estabilización con una placa y tornillos.Las fracturas desplazadas del tubérculo menor son lesiones porarrancamiento del subescapular y deben repararse. Estas fractu-ras pueden relacionarse con una fractura desplazada del cuelloquirúrgico y pueden generar limitación de la rotación interna, ydebilidad en la rotación interna con una prueba de levantamien-to positiva si no se repara.Las fracturas de tres partes casi siempre se tratan quirúrgica-mente debido a la deformidad rotatoria relacionada. Se lleva a
  • 84. 72 Manual de fracturascabo el acceso a través del intervalo deltopectoral, se reducen yse estabilizan con placa y tornillos, si esto es adecuado. Con fre-cuencia se producen fracturas de tres y cuatro partes en huesoosteopénico, y puede ser difícil lograr una fijación estable conplacas y tornillos. En hueso osteopénico puede usarse polime-tilmetacrilato (PMMA) para suplementar la fijación. Cuando seusa el polimetilmetacrilato, se aplica un injerto con hueso espon-joso autógeno para estimular la reparación. De manera alternati-va, puede intentarse la técnica del clavo de Ender modificada, lareducción abierta y fijación interna limitada, la fijación externacon el uso del dispositivo de Hoffmann de la forma descrita porKo y Yamamoto (1996), o la fijación con clavos, con tres clavoscruzados y reparación de sutura de los tubérculos desplazados.También puede ser aplicable una técnica en caso de faltas deunión del cuello quirúrgico, usando una clavija de huesointramedular, placa y fijación con tornillos, e injerto de huesoesponjoso de la forma descrita por Walch y colaboradores (1996).En esta técnica, se impacta un injerto de hueso corticoesponjosode la cresta iliaca de 6 a 10 cm en el fragmento humeral distal y seinserta en la cabeza humeral. Una placa en T externa completa laestabilización.Las técnicas que usan únicamente alambre, o una sutura fuer-te pasada a través de inserciones tendinosas del manguitorotatorio en los tubérculos, y se fijan con forma de ocho al frag-mento del cuerpo distal, frecuentemente son inadecuadas, y nose recomiendan.La siguiente técnica fue desarrollada en el Cook County Hos-pital, por el doctor Robert F. Hall, Jr., y se describe de forma deta-llada. Simula la fijación de una fractura intertrocanteriana de lacadera, ya que se efectúa bajo control radiológico en individuoscon osteopenia y fracturas conminuta. Se coloca al paciente enposición supina sobre una mesa de operaciones que tiene unaextensión radiolúcida. El aparato de imágenes debe observar laarticulación del hombro y el húmero proximal. Se utiliza un ac-ceso deltopectoral, abriendo el intervalo de la clavícula a la in-serción del deltoides. La inserción del deltoides se puede movili-zar, en caso necesario, para lograr una exposición adicional. Selleva a cabo una reducción preliminar bajo observación directa yse lleva al campo operatorio el brazo-C, que tiene una desviaciónangular de cerca de 45 grados en relación con el eje longitudinaldel individuo. En caso necesario, se verifica si la reducción de lafractura es adecuada y está ajustada. De ser posible, la fracturareducida se mantiene con una pinza de hueso. Se permite que elmiembro superior repose sobre la cámara de imágenes, que hasido envuelta de manera estéril, y se estabiliza con la ayuda de
  • 85. Lesiones de la articulación glenohumeral 73un asistente. Se coloca un dispositivo de fijación interna, comouna placa-T o la placa de hoja de ángulo LC-Canulada Synthesde 90 grados, a lo largo del cuerpo y cuello humerales, y se tomauna imagen para verificar su posición. Si se usa una placa en T yla posición es satisfactoria, se taladra un orificio de 3.2 mm en elcuerpo del húmero para fijar la placa al cuerpo humeral proxi-mal con un tornillo cortical de 4.5 mm. A continuación se haceun taladro de 3.2 mm a través de la placa al interior de la cabezadel húmero. Esto se realiza bajo control de imagen para verificarel ángulo del taladro y la profundidad de la penetración. Des-pués de la evaluación de la longitud, se coloca un tornillo en laparte esponjosa de la cabeza del húmero. De forma similar, seubica un segundo tornillo en la parte esponjosa más posterior-mente, en la cabeza del húmero. Los dos tornillos tienen una des-viación angular leve, en dirección del uno al otro, para mante-nerlos en la cabeza humeral. A continuación, se colocan lostornillos restantes en el cuerpo. Se obtienen imágenes finales paraverificar la reducción de la fractura, la longitud del tornillo, y laposición. Si se obtiene una fijación satisfactoria se inician ejerci-cios de Codman al día siguiente de la cirugía.La placa de hoja de ángulo-LC canulada de 90 grados usa unaguía taladrada en la placa de la hoja, a través de la cual se insertaun alambre guía de 2.0 mm hasta que la punta encuentre huesosubcondral. La intensificación de imagen confirma la colocación.El alambre guía está diseñado para orientar la hoja a 90 gradosdel cuerpo del hueso. El orificio del tornillo más proximal permi-te la inserción de un tirafondo oblicuo de 4.5 mm en la cortezalejana del fragmento proximal para lograr una fijación más esta-ble de la cabeza del húmero (fig. 7-18).Los resultados del reemplazo protésico son mediocres, en elmejor de los casos, se obtiene alivio adecuado del dolor en sólotres de cuatro pacientes y limitación de flexión a cerca de 100grados. Estos individuos frecuentemente tienen dificultad con eluso de la mano por encima del nivel del hombro y en cargar másde 4.5 a 7 kg, aproximadamente, de peso.El tratamiento de las fracturas de cuatro partes depende de lasdemandas de actividad del paciente y el grado de osteopenia queesté presente. Estas fracturas se producen frecuentemente en huesoosteopénico de individuos sedentarios con demandas muy limi-tadas. En estos casos, las fracturas de cuatro partes se tratan demanera no operatoria con un cabestrillo, con completa compren-sión de que la movilidad y la fuerza del hombro estarán intensa-mente limitadas. En pacientes más activos con hueso osteopénico,se practica una hemiartroplastia. El objetivo de la hemiartroplastiaes lograr un hombro fuerte indoloro con un límite de movimien-
  • 86. 74 Manual de fracturasFig. 7-18. A y B, vistas anteroposterior y axilar de fractura conminuta entres partes del húmero proximal.to relativamente limitado. En los individuos menores de 50 añosde edad con hueso de densidad normal, se intentan la reducciónabierta y estabilización. Hay una alta incidencia de necrosisavascular y de falta de unión después de este procedimiento, peroproporciona al paciente una probabilidad de mejor resultado.Ya sea que se practique una hemiartroplastia o reducción yfijación interna, el acceso quirúrgico es a través del surco delto-pectoral. Cuando se lleva a cabo una hemiartroplastia, los pasosesenciales incluyen la restauración de la longitud humeral apro-piada y retrotorsión y nueva fijación de los tubérculos por detrásde la cabeza protésica al cuerpo del húmero, y entre sí con alam-bres y sutura fuerte, para que se produzca reparación entre ellosy se minimice la probabilidad de un desplazamiento tardío. Lacabeza humeral se usa como una fuente de injerto esponjoso.
  • 87. Lesiones de la articulación glenohumeral 75Fig. 7-18. Continuación.Fracturas-luxacionesLa fractura-luxación encontrada más comúnmente es una luxaciónanterior y una fractura del tubérculo mayor. Como se describe enel apartado "Tratamiento inicial" (véase antes), se efectúa una re-ducción atraumática suave en la sala de urgencias. Si el tubércu-lo mayor continúa desplazado, se reduce y estabiliza de formaoperatoria. Las fracturas-luxaciones de dos partes a través delcuello anatómico o quirúrgico, y todas las fracturas-luxacionesde tres o cuatro partes, se tratan de manera quirúrgica. No siem-pre se intenta la reducción cerrada debido a que pueden lesionarseel plexo braquial y la arteria axilar. El acceso a la fractura se reali-za a través del intervalo deltopectoral. Las fracturas de dos y trespartes se reducen y estabilizan con placas y tornillos (fig. 7-18).Las fracturas de cuatro partes se tratan con hemiartroplastia.La rehabilitación del hombro después de la fractura es extre-madamente importante. Dependiendo del grado de comodidaddel individuo y la estabilidad de la fijación, se inician ejerciciosde péndulo a las dos a tres semanas. A las tres a cuatro semanas
  • 88. 76 Manual de fracturasFig. 7-18. C yD, radiografías que muestran reducción y fijación con la pla-ca de hoja de ángulo LC-canulada de 90 grados.se agregan ejercicios de abducción y rotación externa e internasuaves, asistidos de forma pasiva. De ordinario a las seis a ochosemanas, se ha producido suficiente reparación para que se ini-cien los ejercicios activos de intervalos de movimiento y de re-fuerzo.ComplicacionesLa mala unión es la complicación más común de las fracturashumerales proximales desplazadas, y es el resultado de tratamien-to no operatorio e incapacidad para obtener o mantener una re-ducción operatoria. El tratamiento de la mala unión por mediode osteotomía o reemplazo protésico es difícil, y con frecuenciano produce resultados favorables. La necrosis avascular de la ca-beza del húmero, la falta de unión, las adherencias intraarticularesc
  • 89. Lesiones de la articulación glenohumeral 77Fig. 7-18. Continuación.y la artritis postraumática son complicaciones de las fracturasdel húmero proximal. La necrosis avascular no siempre es sinto-mática. Los casos en los cuales la necrosis avascular es sintomáti-ca suelen tratarse con hemiartroplastia. La falta de unión se tratacon reducción abierta, estabilización, e injerto de hueso esponjo-so autógeno. El tratamiento de las adherencias intraarticulares sedescribe en el apartado "Luxaciones de la articulación glenohu-meral" (véase antes). La artrosis postraumática se trata con artro-plastia cuando los síntomas lo justifican. Se recomienda artrodesissolamente en caso de un hombro doloroso con parálisis del del-toides o del manguito rotatorio.LECTURAS SELECCIONADASLuxaciones de la cabeza del húmero de la fosa glenoideaGonzález D, López RA: Concurrent rotator cuff tear and brachial plexuspalsy associated with anterior dislocation of the shoulder: A report of twocases. J Bone joint Surg 73A:620-621, 1991.Matthews D, Roberts T: Intraarticular lidocaine versus intravenous analgesicfor reductions of acute anterior shoulder dislocations. Am J Sports Med23:5458, 1995.Rowe CR, Zarins B: Chronic unreduced dislocations of the shoulder. J BoneJoint Surg 64A:495-505,1982.D
  • 90. 78 Manual de fracturasWirth MA, Groh GI, Rockwood CA: Capsulorrhaphy through an anteriorapproach for treatment of atraumatic posterior glenohumeral instabilitywith multidirectional laxity of the shoulder. J Bone Joint Surg 80A1570-1578,1998.Fracturas del húmero proximalBeredjiklian PK, Iannotti ]P, Norris TR, Williams GR: Operative treatmentof malunion of a fracture of the proximal aspect of the humerus. J Bone JointSurg 80A:1484-1497,1998.Cuomo F, Flatow EL, Mayday MG, Miller SR, Mcllveen SJ, Bigliani LU:Open reduction and internal fixation of two -and three- part displacedsurgical neck fractures of the proximal humerus, / Shoulder Elbow Surg 1:287-295,1992.Goldman RT, Loval KJ, Cuomo F, et al: Functional outcome after humeralhead replacement for acute three-and four- part proximal humeral fractu-res. / Shoulder Elbow Surg 4:81-86, 1995.Jupiter JB, Mullaji AB: Blade píate fixation of proximal humeral nonunions.Injury 25:301-303,1994.Ko J-Y, Yamamoto R: Surgical treatment of complex fracture of the proxi-mal humerus. Clin Orthop 327:225-237, 1996.Neer CS II: Displaced proximal humerus fractures. Part I: Classificationand evaluation. J Bone Joint Surg 52A:1077-1089, 1970.Walch G, Badet R, Nove-Josserand L, et al: Nonunions of the surgical neckof the humerus: surgical treatment with an intramedullary bone peg, internalfixation, and cancellous bone grafting, / Shoulder Elbow Surg 5:161-168,1996.
  • 91. Fracturas y luxacionesde la clavícula y la escápulaJolin A. ElstromEste capítulo revisa fracturas de la clavícula, lesiones de las arti-culaciones esternoclavicular y acromioclavicular, y fracturas dela escápula.ANATOMÍALa clavícula es el puntal que conecta la extremidad superior conel tórax. Estabiliza y sirve como un punto de apoyo para la escá-pula. Sin la clavícula, la contracción de músculos que cruzan laarticulación glenohumeral (p. ej., el pectoral mayor) tirarían laporción proximal del húmero hacia el tórax en vez de levantar elmiembro.La clavícula tiene forma de S cuando se observa por encima. Elextremo acromial plano está cubierto por el origen del deltoides,por delante, y la inserción del trapecio posteriormente. El extre-mo esternal redondo da lugar a los orígenes del pectoral mayoranteriormente y al esternocleidomastoideo por la parte posterior.La escápula es un hueso triangular plano localizado en la parteposterior del tórax. Tiene tres apófisis óseas: la apófisis coracoides;la espina, y la continuación de la espina, el acromion. Presentados articulaciones: la articulación acromioclavicular y la articu-lación glenohumeral. La escápula está hundida entre músculos.La superficie costal, o anterior, está cubierta por el músculosubescapular; la superficie posterior, por los músculos supraes-pinoso e infraespinoso. La espina es el origen posterior del del-toides y la inserción del trapecio. La cabeza corta del bíceps, elcoracobraquial y el pectoral menor se originan en la apófisiscoracoides, y se insertan en ésta. El trapecio y elevador de la es-cápula elevan este hueso. El serrato anterior desplaza la escápulaanteriormente, sujetándola contra la pared torácica. La parálisisdel serrato anterior da lugar a la "formación de ala" de la escápula.La articulación acromioclavicular es una articulación diartrodialplana. Sus superficies articulares están recubiertas por fibrocartí-lago y separadas por un menisco. La articulación está estabilizadapor ligamentos acromioclaviculares débiles, los músculos deltoi-des y trapecio, y los ligamentos coracoclaviculares (es decir, los798
  • 92. 80 Manual de fracturasligamentos trapezoide y conoide). El límite de movimiento a tra-vés de la articulación acromioclavicular es de 20 grados, la ma-yor parte del cual se produce en los 30 grados iniciales deabducción del hombro.La articulación esternoclavicular es una articulación diartrodialen silla de montar. Sus superficies están cubiertas con fibro-cartílago, y la articulación está completamente dividida por undisco articular. El disco se fija al borde articular de la clavícula,primera costilla y cápsula articular. La articulación esternoclavi-cular es reforzada por ligamentos esternoclaviculares anterior yposterior, el ligamento interclavicular que une las clavículas pordetrás del esternón, y el ligamento costoclavicular que une la pri-mera costilla y la clavícula. La clavícula se coloca en abducción ose eleva cerca de 40 grados por medio de la articulación esterno-clavicular. Este movimiento se produce mediante abducción delhombro de hasta 90 grados. La fisis medial de la clavícula se fu-siona cerca de los 25 años de edad; por lo tanto, en los pacientesmenores de 25 años se producen separaciones epifisarias más queluxaciones esternoclaviculares verdaderas. Esto es importantedebido a que las lesiones fisarias se remodelan, lo que no sucedecon las luxaciones de la articulación.Por detrás de la articulación esternoclavicular, se encuentranlos vasos sanguíneos principales, y la tráquea y el esófago. Elplexo braquial y la arteria subclavia continúan lateralmente, enla parte posterior de la clavícula, pasando sobre la primera costi-lla y por delante de la escápula, en un punto apenas distal a laapófisis coracoides. El espacio costoclavicular puede ser dismi-nuido por una fractura de la primera costilla o de la porción me-dial de la clavícula, dando lugar a una lesión neurovascular agu-da o compresión tardía. El nervio axilar pasa por debajo del cue-llo de la cavidad glenoidea y frecuentemente es lesionado en lasluxaciones del hombro. El nervio supraescapular pasa a travésde la escotadura escapular, en un punto apenas medial a la basede la apófisis coracoides, por debajo del ligamento escapular trans-verso.FRACTURAS DE LA CLAVICULAClasificaciónLas fracturas de la clavícula se clasifican de acuerdo con su loca-lización, como fracturas del tercio distal, medio y proximal. Elmecanismo de la lesión es ya sea un golpe directo o una cargaaxil como resultado de una caída o golpe en la parte lateral delhombro.
  • 93. Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 81Las fracturas del tercio distal se clasifican adicionalmente en trestipos (fig. 8-1). Las fracturas de tipo I son las más comunes y seproducen entre los ligamentos coracoclavicular y acromioclavicu-lar indemnes. Los ligamentos mantienen los segmentos alineados.Las fracturas de tipo II se caracterizan por la rotura de los ligamen-tos coracoclaviculares. El peso del miembro superior tira hacia aba-jo del fragmento distal, y el trapecio y estemocleidomastoideotiran del fragmento proximal hacia arriba. Las fracturas de tipoIII son intraarticulares, de ordinario no desplazadas, y con frecuen-cia se vuelven evidentes años después como artritis postraumática.Las fracturas del tercio medio son el tipo más común de fracturaclavicular. El fragmento proximal está desplazado superiormentepor el tiro muscular; el fragmento distal está desplazado haciaabajo por el peso del miembro superior.Las fracturas del tercio proximal de la clavícula, excluyendo laslesiones de la articulación esternoclavicular, son poco frecuentesy de manera ordinaria, patológicas.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoLa clavícula es subcutánea; por lo tanto, la hinchazón y deformi-dad son obvias, y la hipersensibilidad a la palpación revela elsitio de la lesión.Examen radiográficoLa confirmación y evaluación radiográficas de las fracturas declavícula se obtiene mediante vistas anteroposterior cefálica einclinada a 45 grados, con el individuo en posición erecta. Enocasiones, las radiografías de las fracturas del tercio proximaltienen que ser aumentadas con tomografía por computadora (TC).En las fracturas del tercio distal de la clavícula se obtienen radio-grafías anteroposteriores de ambas articulaciones acromiocla-viculares con el uso de pesos de 2.25 a 4.50 kg, aproximadamen-te, para evaluar la presencia de rotura ligamentosa.Tratamiento inicialEl tratamiento inicial consiste en un cabestrillo.Lesiones relacionadasCon la historia y el examen físico se descartan lesiones vincula-das del tórax, el plexo braquial y los vasos mayores. La lesión
  • 94. 82 Manual de fracturasFig. 8-1. Los tres tipos de fracturas distales de la clavícula: A, tipo I; B, tipoII, y C, tipo III.ABc
  • 95. Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 83visceral se relaciona con un trauma de alta energía, una fracturaabierta, y fractura de la primera costilla o de la escápula. Ladisociación escapulotorácica es una lesión devastadora que seasocia con fractura o luxación de la clavícula. El diagnóstico seconfirma por desplazamiento lateral de la escápula, con una le-sión relacionada de la clavícula, la articulación acromioclavicu-lar o la articulación esternoclavicular. Con frecuencia, hay unalesión vinculada del plexo braquial o de la arteria axilar.Tratamiento definitivoSe indican reducción abierta y fijación interna de las fracturas deltercio distal de la clavícula cuando hay un desplazamiento supe-rior del fragmento proximal a causa de rotura de los ligamentoscoracoclaviculares, o cuando hay un desplazamiento intraar-ticular. Las fracturas de clavícula de tipo I y de tipo III no despla-zadas se tratan sintomáticamente con un cabestrillo. La férulacon forma de ocho no tiene valor en las fracturas del tercio distal.Los fracturas de clavícula distales tipo II, y las fracturas rarasdesplazadas de tipo III, se tratan con reducción abierta y fijacióninterna. La clavícula distal se expone a través de una incisiónsobre su borde anterior subcutáneo. La fractura se estabiliza conuna "T", o una placa tubular de un tercio.Las fracturas del tercio medio y proximal de la clavícula se tratancon reducción manual e inmovilización con una férula con for-ma de ocho que mantiene dorsalmente los hombros. La férulacon forma de ocho se aplica y ajusta con los hombros en retracción.La férula se estirará y aflojará; por lo tanto, debe ajustarse cadamañana durante los primeros días. Un cabestrillo da soporte albrazo durante la primera semana. De ordinario, después de cua-tro o cinco semanas la reparación de la fractura ha evolucionadoal punto en que ya no se requiere más inmovilización.Las indicaciones para la reducción abierta primaria de las frac-turas de los tercios medio y proximal de la clavícula incluyen laamenaza de penetración de la piel por fragmentos de la fractura,acortamiento inicial de la fractura de 2 cm o mayor, desplaza-miento irreducible (p. ej., ojal del fragmento proximal), deterioroneurovascular, fracturas abiertas, y fracturas relacionadas conotras lesiones del cinturón escapular (p. ej., fracturas extraarticu-lares desplazadas del cuello glenoideo y disociación escapulotorá-cica). La exposición de la clavícula se realiza a través de una inci-sión en un punto apenas inferior a ésta. Se contornea una placade compresión dinámica o de reconstrucción de 3.5 mm, y se co-loca en la superficie plana superior de la clavícula. Con conmi-nución extensa, fragmentos de hueso desvitalizado, o pérdida de
  • 96. 84 Manual de fracturascontinuidad, se requiere injerto esponjoso autógeno. En el pos-operatorio, el miembro superior se apoya con un cabestrillohasta que es evidente la formación de callo en cerca de cuatrosemanas.ComplicacionesLas complicaciones consisten en falta de unión, mala unión, ydeterioro neurovascular.La falta de unión de las fracturas del tercio distal de la clavículase presenta con mayor frecuencia después de lesiones de altaenergía. Las faltas de uniones atróficas son obvias radiográfica-mente. Pueden requerirse tomografía y examen fluoroscópico parademostrar la falta de unión hipertrófica que es más común. Eltratamiento de las faltas de unión sintomáticas incluye reduc-ción abierta, fijación interna e injerto de hueso.La mala unión de las fracturas claviculares del tercio medio sueleser un problema estético. El acortamiento o desviación angularsintomáticos, producidos como resultado de tensión de la piel, setratan con osteotomía e injerto de hueso, con fijación interna, pararestaurar la longitud clavicular, o resección de los extremos dehueso que hacen protrusión.Las complicaciones neurovasculares constituyen el resultado deldesplazamiento de los fragmentos de fractura en el momento dela lesión, por lesiones vinculadas (p. ej., fractura de la primeracostilla) y por secuela tardía relacionada con callo hipertrófico.La obstrucción de la vena subclavia entre la clavícula y la prime-ra costilla, se caracteriza por ingurgitación de las venas en la ex-tremidad superior ipsolateral. La angiografía, electromiografía eimagen por resonancia magnética (IRM) son útiles para valorarla extensión del deterioro neurovascular. Estas complicacionesse tratan junto con un cirujano torácico.FRACTURAS DE LA ESCÁPULALas fracturas de la escápula son raras y con frecuencia se vincu-lan con otras lesiones intensas. Como resultado, cerca de 50% delas lesiones pasa inadvertido inicialmente. La lesión vinculadamás común es la fractura de las costillas ipsolaterales, conhemoneumotórax que se produce en cerca de 33% de las lesionesde alta energía.ClasificaciónEl factor más importante en la clasificación de la fractura escapu-lar depende de que sea causada por un trauma de alta energía
  • 97. Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 85(p. ej., un accidente automovilístico) o de baja energía (p. ej., arran-camiento de una inserción muscular). La conminución y el des-plazamiento de la "fractura por estallamiento" indica trauma dealta energía. Las fracturas escapulares se clasifican adicionalmentede acuerdo con la localización: fracturas del cuerpo y de la espina,del cuello glenoideo (extraarticular), del acromion, de la apófisiscoracoides y de la cavidad glenoidea (intraarticular). Las fractu-ras de la cavidad glenoidea se subdividen en fracturas no despla-zadas y desplazadas. Las fracturas desplazadas son simples (esdecir, parte de la cavidad glenoidea está intacta) o complejas(es decir, la totalidad de la superficie articular de la cavidadglenoidea está fracturada; fig. 8-2).Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoEl dolor se localiza en el hombro y en la espalda. El miembrosuperior está en abducción y protegido contra movimientos. Lasequimosis e hinchazón son mínimas debido a la localización dela escápula entre capas de músculo. La falta de abducción activaFig. 8-2. Los seis tipos de fracturas escapulares: A, fractura del cuerpo; S,fractura extraarticular del cuello de la cavidad glenoidea; C, fractura delacromion; D, fractura de la apófisis coracoides; E, fractura simple de lacavidad glenoidea, y F, fractura compleja de la cavidad glenoidea.A
  • 98. 86 Manual de fracturasFig. 8-2. Continuación.y elevación hacia adelante del miembro superior, conocida comoseudoparalisis del manguito rotatorio, frecuentemente se asocia confractura escapular, y es el resultado de hemorragia y dolor intra-muscular.Examen radiográficoLa evaluación radiográfica de la escápula incluye vistas antero-posterior y lateral verdaderas de la escápula, y una vista axilar.cB
  • 99. Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 87Fig. 8-2. Continuación.La vista anteroposterior de la escápula mostrará fracturas de lacavidad y el cuello glenoideo. Las vistas escapulares lateralesmuestran fracturas del cuerpo escapular y del acromion. La vistaaxilar muestra fracturas de la apófisis coracoides y de la cavidadglenoidea. La imagen por resonancia magnética, la tomografíapor computadora y las radiografías anteroposteriores y lateralesdel tórax proporcionan información adicional.ED
  • 100. 88 Manual de fracturasFig. 8-2. Continuación.Tratamiento inicialEl tratamiento inicial consiste en cabestrillo.Lesiones relacionadasEl factor más importante en el tratamiento inicial de las fracturasescapulares es el hecho de que las fracturas de alta energía seasocian con lesiones viscerales que ponen en peligro la vida. Laslesiones viscerales vinculadas más comunes incluyen hemo-neumotórax, contusión pulmonar o cardiaca, desgarro aórtico,lesión del plexo braquial, lesión de la arteria axilar, y lesionescerradas de la cabeza. Las lesiones óseas relacionadas más comu-nes comprenden fracturas de las costillas y la clavícula. La frac-tura de la primera costilla se relaciona frecuentemente con lesióndel plexo braquial y de los vasos subclavios.Tratamiento definitivoEl tratamiento de las fracturas del cuerpo y la espina suele ser nooperatorio. Los músculos que rodean a la escápula evitan un des-plazamiento adicional. Se usa un cabestrillo y hielo durante losprimeros días para controlar el dolor. Al desaparecer el dolor, seinician ejercicios de péndulo en el cabestrillo. La reparación esF
  • 101. Fracturas y luxaciones de la clavicula y la escápula 89rápida y, de ordinario, después de cuatro semanas pueden ini-ciarse movimientos activos. Las fracturas por estallamiento condesplazamiento proximal del borde lateral del cuerpo puedeninvadir la cápsula de la articulación glenohumeral. Cuando estosucede, la fractura se reduce y estabiliza o se osteotomiza la espi-ga de hueso que causó lesión.Las fracturas extraarticulares del cuello glenoideo son el segundotipo más común de fractura escapular y se producen cuando lacabeza del húmero es impulsada al interior de la cavidadglenoidea. Puede ser necesario un estudio de tomografía por com-putadora para confirmar que la fractura no implica a la articula-ción. No se intenta reducción. Se da soporte al miembro superioren un cabestrillo, y el tratamiento es en la forma descrita para lafractura del cuerpo y la espina. El pronóstico es bueno en rela-ción con el retorno casi completo de la función.Las fracturas a través del cuello de la cavidad glenoidea, conuna fractura clavicular vinculada, son inestables debido a la fun-ción suspensoria de la clavícula. El peso del miembro superiortira del fragmento glenoideo distalmente, dando lugar a defor-midad y, finalmente, pérdida de función. Se recomiendan la re-ducción abierta y la fijación interna de la clavícula fracturada.También pueden requerirse reducción abierta y fijación internade la fractura del cuello glenoideo por medio de un acceso poste-rior, en la forma descrita por Brodsky y colaboradores (1987), conel paciente en posición de decúbito lateral.El acromion se fractura por un golpe directo de la parte supe-rior, o por desplazamiento hacia arriba de la cabeza humeral. Lafractura por esfuerzo es el resultado de la migración superior dela cabeza del húmero a causa de un desgarro del manguitorotatorio de larga duración. Por lo tanto, una fractura por esfuer-zo es una indicación para realizar un artrograma o imagen porresonancia magnética para evaluar el manguito de rotación. Ladepresión del acromion se vincula con lesión por tracción delplexo braquial.Las fracturas desplazadas de manera mínima del acromion setratan de forma conservadora. Estas se deben observar cercana-mente durante las primeras tres semanas ya que podrían despla-zarse. El desplazamiento significativo impide la movilidadglenohumeral debido a la impacción del manguito rotatorio. Lasfracturas desplazadas se tratan con reducción abierta y fijacióninterna con un tornillo o alambre con banda de tensión.La fractura aislada de la apófisis coracoides es el resultado de ungolpe directo, arrancamiento por tiro muscular, o una fracturapor esfuerzo (es decir, "fractura de tirador a blanco móvil"). Lasfracturas se producen a través de la base o de la punta. Cuando
  • 102. 90 Manual de fracturasse encuentran mínimamente desplazadas se reparan sin compli-caciones.Las fracturas desplazadas de la apófisis coracoides se produ-cen en combinación con una luxación acromioclavicular. La apófi-sis coracoides es arrancada de la escápula por los ligamentoscoracoclaviculares. El tratamiento es la reducción abierta y fija-ción de la apófisis coracoides con un tornillo simple, y la fijacióntransarticular temporal de la luxación acromioclavicular. El des-plazamiento de la apófisis coracoides puede causar compresióndel nervio supraescapular y parálisis de los músculos rotatoriosexternos del hombro (es decir, supraespinoso e infraespinoso).Cuando esto sucede, se indica reducción abierta y fijación de laapófisis coracoides, y descompresión del nervio.El tratamiento de las fracturas intraarticulares de la cavidadglenoidea se basa en la cantidad de desplazamiento, el tipo defractura, y la presencia de inestabilidad glenohumeral.Las fracturas no desplazadas se tratan con un cabestrillo e in-movilización de la forma descrita para las fracturas del cuerpode la escápula. Las fracturas simples desplazadas (3 mm o mayo-res) se tratan con reducción abierta y fijación interna. El grado decongruencia de la superficie articular se evalúa por medio de ra-diografías y tomografía por computadora anteroposteriores,glenoideas tangenciales, y axiles. Se espera inestabilidad de laarticulación glenohumeral cuando el fragmento se desplaza a unadistancia de 1 cm, y cuando el fragmento comprende la cuartaparte de la superficie articular. Con frecuencia la subluxación seráevidente en las radiografías iniciales. Se utiliza un acceso ante-rior a través del intervalo deltopectoral para exponer fracturasdel rodete glenoideo anterior únicamente. Las fracturas transver-sas, verticales y, de manera mínima, conminuta, cuya reduccióny fijación puede realizarse, deben tratarse con un acceso poste-rior, en la forma descrita por Brodsky y colaboradores (1987), yKavanagh y colaboradores (1993). La exposición posterior se lo-gra cuando el individuo está en posición prona o en decúbitolateral. Mediante una incisión vertical, se moviliza el deltoidesposterior ya sea mediante abducción del miembro superior o poruna liberación limitada de la espina escapular, y se desarrolla elintervalo entre el infraespinoso y el redondo menor para expo-ner la fractura y la cápsula posterior. Se identifican y protegen elnervio axilar y los vasos humerales circunflejos posteriores, asícomo el nervio supraescapular. Puede obtenerse una exposiciónadicional con una incisión vertical practicada a través de la por-ción tendinosa del músculo infraespinoso. Los fragmentos gran-des se reducen y estabilizan con tornillos o placas. Los alambresde Kirschner y los alambres de cerclaje pueden romperse o emi-
  • 103. Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 91grar, y no se usan. En fracturas intensamente conminuta, los frag-mentos se extirpan y se sustituyen con un injerto de hueso decresta iliaca contorneado a la forma del defecto óseo y fijo a lacavidad glenoidea con tornillos. De manera alternativa, si la frac-tura afecta al borde anterior, la apófisis coracoides se osteotomizay se transfiere al defecto.Las fracturas complejas de la cavidad glenoidea plantean pro-blemas especiales. El cirujano debe decidir si la práctica de unprocedimiento quirúrgico extenso dará lugar a una cavidad gle-noidea estable reducida; de no ser así, se indica tratamiento cerra-do. Estas fracturas pueden ser difíciles de tratar quirúrgicamentedebido a que la exposición necesaria es extensa. El tratamientoposoperatorio depende de la estabilidad de la fijación y del acce-so quirúrgico. De modo ideal es posible lograr movimientos pa-sivos tempranamente.El tratamiento cerrado consiste en un periodo inicial de inmo-vilización seguido por ejercicios tempranos de límites de movi-miento para moldear los fragmentos articulares a una posicióntan normal como sea posible. La posición y tipo óptimos de in-movilización se evalúan al comparar radiografías anteroposteriory axilar de la articulación glenohumeral, con el miembro supe-rior al lado y en varias posiciones de elevación y rotación. Lainmovilización puede obtenerse con un cabestrillo y vendaje, trac-ción, o por medio de una férula de aeroplano. A las tres a cuatrosemanas, la reparación ha progresado al punto en que la inmovi-lización se puede suspender. Los límites de movimientos se con-tinúan en un cabestrillo durante un periodo adicional de tres aseis semanas. Entre las seis y nueve semanas se suspende el ca-bestrillo y se inician los ejercicios activos en el intervalo de movi-miento.ComplicacionesLas complicaciones de las fracturas escapulares incluyen inesta-bilidad glenohumeral crónica, artrosis glenohumeral postraumá-tica, lesión del manguito rotatorio e invasión.Cuando se producen estas complicaciones, debe considerarseel tratamiento conservador con medicación antiinflamatoria noesferoide, terapéutica física, inyección intraarticular de esferoi-des, o un procedimiento quirúrgico para atender la afección másimportante.Pueden usarse la imagen por resonancia magnética con con-traste intraarticular y la tomografía por computadora para sus-tanciar un diagnóstico clínico de desgarro del manguito rotatorio,síndrome de invasión, o artrosis glenohumeral. La reparación del
  • 104. 92 Manual de fracturasmanguito rotatorio, la descompresión de la invasión en éste, y laartroplastia de reemplazo serían las opciones quirúrgicas másimportantes en las complicaciones ordinarias. La artrodesis seindicaría raramente en estos casos, cuando la artrosis gleno-humeral postraumática se asocia con deficiencia neurológica delnervio axilar o lesión del plexo braquial.LESIONES DE LA ARTICULACIÓNESTERNOCLAVICULARClasificaciónLas lesiones de la articulación esternoclavicular se clasifican comoesguinces o luxaciones. Los esguinces no están desplazados. Lasluxaciones son anteriores o retroesternales.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoLos signos cardinales de esta lesión son antecedentes de lesión,dolor y asimetría de las articulaciones esternoclaviculares. El pa-ciente da soporte a la extremidad lesionada e inclina la cabezahacia el lado afectado. El dolor e hinchazón sin lesión quizá seansignos de artritis séptica u osteítis condensante del extremo dis-tal de la clavícula. La subluxación anterior atraumática espontá-nea se produce en individuos jóvenes con laxitud ligamentosa, yse trata de forma conservadora. En los pacientes menores de 25años de edad, la separación epifisaria debe diferenciarse de laluxación.Examen radiográficoLas radiografías anteroposteriores regulares de la articulaciónesternoclavicular no son diagnósticas. Dos proyecciones diseña-das para mostrar luxación de la articulación esternoclavicular sonla proyección de Hobbs y la proyección de Rockwood. En la deHoobs, el individuo sentado se inclina hacia adelante, sobre uncasete, de forma tal que la parte posterior del cuello es paralela ala mesa. El haz se dirige a través del cuello al interior del casete.En la proyección de Rockwood, el paciente se encuentra en posi-ción supina. El haz se inclina a 40 grados en dirección cefálica yse dirige al esternón. Se coloca un casete en la mesa de manera talque el haz proyectará ambas clavículas en la placa. En una
  • 105. Fracturas y luxaciones de la clavicula y la escápula 93Fig. 8-3. Vista de Rockwood de una luxación esternoclavicular anterior.luxación esternoclavicular anterior, la clavícula parece ser ante-rior y estar cabalgando en un punto más alto del lado no lesiona-do (fig. 8-3). En una luxación retroesternal, la clavícula parece serposterior y se halla a un nivel más bajo del lado no lesionado.Los estudios de tomografía por computadora diferencian laluxación esternoclavicular de la fractura del extremo medial dela clavícula, y evalúan que la reducción sea adecuada (fig. 8-4).Fig. 8-4. Estudio de tomografía por computadora que muestra desplaza-miento anterior de la clavícula derecha en relación con el esternón y a laarticulación esternoclavicular izquierda.
  • 106. 94 Manual de fracturasTratamiento inicialEl tratamiento inicial consiste en un cabestrillo. Se observa al in-dividuo en relación con posibles problemas respiratorios y circu-latorios.Lesiones relacionadasCon la luxación posterior puede producirse compresión de lasestructuras de la desembocadura torácica, y debe descartarse demanera específica. De forma aguda, ésta puede poner en peligrola vida; subagudamente, es una indicación de cirugía. Los síntomasde compresión de estas estructuras incluyen falta de aire y ronque-ra, disfagia, parestesias o debilidad de la extremidad superior.Tratamiento definitivoLos esguinces de la articulación esternoclavicular se tratan demanera sintomática. Las luxaciones anteriores se vuelven asinto-máticas, y raramente se indica la reducción (que suele ser inesta-ble). Cuando se intenta la reducción, se lleva a cabo de la formasiguiente. El paciente está en posición supina con un soporte en-tre las hojas del hombro. Se coloca una fuerza dirigida posterior-mente sobre la parte anterior de ambos hombros, y el extremomedial de la clavícula se presiona en sentido inferior y posterior.A continuación se produce retracción de los hombros con un ti-rante con forma de ocho en la clavícula.El tratamiento de una luxación retroesternal de la clavícula esmás importante. Se consulta al cirujano torácico si el individuotiene compresión de las estructuras de la desembocadura toráci-ca. La técnica de reducción manipuladora ha sido descrita porBuckerfield y Castle (1984). Se coloca un soporte entre los hom-bros, el cual debe ser suficientemente grueso para elevar amboshombros de la mesa. Con el miembro superior en abducción altronco, se aplica tracción caudal al miembro superior mientrasambos hombros son forzados hacia atrás por presión directa.Puede requerirse manipulación percutánea con una compresa decampo. La reducción se confirma mediante radiografíaslordósicas. Una vez reducida, la luxación retroesternal suele serestable. Se utiliza un tirante de clavícula con forma de ocho paramantener la retracción de los hombros durante un periodo decuatro a seis semanas.Si la reducción cerrada fracasa, se indica reducción abierta cuan-do hay síntomas de compresión mediastínica o para prevenir le-siones subsecuentes a las estructuras retroesternales en el extre-mo medial de la clavícula. La fijación metálica interna es peligro-sa, y no debe usarse.
  • 107. Fracturas y luxaciones de la clavicula y la escápula 95ComplicacionesLa incidencia de complicaciones por luxación retroesternal de laclavicula es de 25 %. Los síntomas vinculados con estas complica-ciones suelen corregirse con la reducción; sin embargo, el neumo-tórax, la laceración de los grandes vasos, y la rotura de tráquea yesófago, requieren intervención de urgencia. Las complicacionesmás graves a largo plazo son el resultado de la migración de dis-positivos metálicos de fijación.La mayor parte de los pacientes con desplazamiento anteriortraumático persistente del extremo medial de la clavícula no re-quiere tratamiento operatorio. Puede indicarse artroplastia conreducción de la articulación esternoclavicular, con reparación oreconstrucción del ligamento costoclavicular para estabilizar laporción medial de la clavícula a la primera costilla, en caso dedolor intenso en luxaciones anteriores traumáticas crónicas de laarticulación esternoclavicular, y para prevenir lesión en las es-tructuras retroesternales con luxación posterior crónica no redu-cida.LESIONES DE LA ARTICULACIÓNACROMIOCLAVICULARClasificaciónLas lesiones de la articulación acromioclavicular se clasifican, deacuerdo con la cantidad y dirección del desplazamiento, en sietegrupos (fig. 8-5). En las lesiones de tipo I, la cápsula acromiocla-Fig. 8-5. Los siete tipos de lesiones acromioclaviculares: A, tipo I; 0, tipoII; C, tipo III; D, tipo IV; E, tipo V; F, tipo VI, y G, tipo VIl.
  • 108. 96 Manual de fracturasBFlg. 8-5. Continuación.Dc
  • 109. Fracturas y luxaciones de la clavicula y la escápula 97Fig. 8-5. Continuación.FGE
  • 110. 98 Manual de fracturasvicular es estirada, pero los ligamentos coracoclaviculares per-manecen intactos. La clavícula no se desplaza. En las lesiones detipo II, la cápsula acromioclavicular se desgarra, y los ligamentoscoracoclaviculares son estirados o parcialmente desgarrados. Laclavícula se desplaza menos de la mitad de su anchura. En laslesiones de tipo III, están desgarrados tanto la cápsula acromio-clavicular como los ligamentos coracoclaviculares, la distanciacoracoclavicular está aumentada, y la clavícula está completa-mente luxada de la articulación acromioclavicular. Los músculosdeltoides y trapecio están indemnes y permanecen fijos a la cla-vícula. En las lesiones de tipo IV, la clavícula está desplazadaposteriormente. En las lesiones de tipo V, el trapecio y el deltoi-des están desgarrados, y la clavícula distal se encuentra despla-zada en sentido superior, y cubierta sólo por piel y tejido subcu-táneo. En las lesiones de tipo VI la clavícula distal se luxainteriormente y se traba por debajo de la apófisis coracoides y eltendón unido. Las lesiones de tipo VII son luxacionespanclaviculares.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay antecedentes de una lesión con carga axil en la parte lateraldel hombro, con dolor, hinchazón e hipersensibilidad, que aumen-tan alrededor de la articulación acromioclavicular. En las lesio-nes de tipo III, en la inspección se encuentra prominencia delextremo distal de la clavícula con el individuo sentado, con elpeso del miembro superior sin soporte. Cuando la cantidad deldesplazamiento es dudosa, se determina la integridad de los li-gamentos coracoclaviculares, haciendo que el paciente flexioneel codo contra resistencia, con el miembro superior al lado. Cuan-do los ligamentos coracoclaviculares son destruidos, el extremodistal de la clavícula parecerá elevarse al tirarse distalmente delacromion.Examen radiográficoLa confirmación radiográfica de la lesión acromioclavicular, y elgrado de desplazamiento, se obtienen con el individuo en posi-ción erecta y con el peso del miembro superior sin apoyo. Lasradiografías que se toman con el paciente en posición supina, ocon técnicas que penetran en exceso la articulación acromioclavi-cular, oscurecen el desplazamiento. Las placas de esfuerzo con elsostenimiento de un peso de 2.25 a 4.50 kg, aproximadamente, y
  • 111. Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 99las placas de comparación con el lado opuesto, son de utilidad.Se obtiene una proyección axilar del hombro para evaluar el des-plazamiento en el plano anteroposterior. En las lesiones de tipoI, no hay desplazamiento del extremo distal de la clavicula. Enlas lesiones de tipo II el extremo distal de la clavícula está leve-mente elevado, pero no completamente desplazado de su articu-lación acromioclavicular. En las lesiones de tipo III, el extremodistal de la clavícula está desplazado hacia arriba y está aumen-tada la distancia coracoclavicular. La distancia entre la apófisiscoracoides y la clavícula difiere; por lo tanto, es importante obte-ner vistas de comparación del otro hombro. En las lesiones detipo IV, el extremo distal de ¡a clavícula está desplazado poste-riormente. El desplazamiento se observa mejor con la vista axi-lar. En las lesiones de tipo V, VI y VII, la cantidad y dirección deldesplazamiento indican el tipo de lesión.Tratamiento inicialEl tratamiento inicial es un cabestrillo.Tratamiento definitivoLas lesiones de tipos I y II se tratan de manera sintomática con uncabestrillo y hielo. El cabestrillo se retira todos los días para lapráctica de ejercicios del espectro de movimiento del hombro.El tratamiento de las lesiones de tipo III es controversial. Lahistoria natural de las luxaciones de tipo III no reducidas es queel dolor disminuye y desaparece, y la deformidad persiste peromejora. Se recomienda terapéutica no operatoria. Esta consisteen el uso de un cabestrillo y ejercicios de límites de movimientotempranamente. El uso de un soporte de hombro para mantenerla reducción de la articulación acromioclavicular no se recomiendadebido a que se tolera escasamente y no tiene efecto sobre el des-plazamiento final.Si se intenta realizar una reducción abierta y fijación interna,se exponen la clavícula distal, el acromion y la apófisis coracoides.La articulación se desbrida, reduce y estabiliza con un clavo gran-de y liso de Steinman. El clavo se deja haciendo protrusión a tra-vés de la piel lateralmente, y se dobla para evitar su migración.La cápsula de la articulación acromioclavicular se repara con losligamentos coracoclaviculares. En el posoperatorio, el miembrosuperior se mantiene en un cabestrillo. Los clavos se retiran a lasseis semanas. No se inicia la fisioterapia sino hasta después deque se retiran los clavos para evitar roturas. Otra opción quirúr-gica en la luxación aguda es la resección de los 2 cm distales de la
  • 112. 100 Manual de fracturasclavícula y la transferencia de ligamento coracoclavicular desdeesta fijación acromial al extremo distal de la clavícula, como fuedescrito por Weaver y Dunn (1972). Los procedimientos que usanun tornillo de Bosworth, el cual se pasa a través de la clavícula alinterior de la apófisis coracoides, y sutura fuerte no absorbiblecon forma de asa debajo de esta apófisis, y alrededor de la claví-cula para atarla a la apófisis coracoides, se asocian con complica-ciones materiales frecuentes.Las lesiones de tipos IV, V y VI se tratan con reducción abiertay fijación interna de la articulación acromioclavicular. Las lesionesde tipo VII, con reducción abierta y estabilización de la articula-ción acromioclavicular, y reducción cerrada de la articulaciónesternoclavicular. La reducción de la articulación esternoclavi-cular se mantiene con una férula en forma de ocho.ComplicacionesLas complicaciones incluyen rigidez del hombro, deformidad,luxación crónica y artritis postraumática. La rigidez del hombrose previene con ejercicios tempranos del espectro de movimien-to. La deformidad disminuye, pero no desaparece. Las luxacionescrónicas sintomáticas y la artritis postraumática se tratan con re-sección de los 2 cm distales de la clavícula y transferencia delligamento coracoclavicular de esta fijación acromial al extremodistal de la clavícula.Las complicaciones que se presentan después del tratamientoabierto son más significativas. La más frecuente es la pérdida dela reducción. La más significativa es la rotura y migración de unclavo, que es potencialmente mortal si el clavo migra al corazóno a los grandes vasos.LECTURAS SELECCIONADASFracturas de ¡a clavículaHILL JM, McGuire MH, Crosby LA: Closed treatment of displaced middlethird fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg 79B:537-539,1997.Kona J, Bosse MJ, Staeheli JW, Rosseau RL: Type II distal clavicle fractures:a retrospective review of surgical treatment. J Orthop Trauma 4:115-120, 1990.Fracturas de la escápulaBrodsky JW, Tullos HS, Gartsman GM: Simplified posterior approach tothe shoulder joint. J Bone Joint Surg 69A:773-774,1987.Goss TP: Fractures of the glenoid cavity. Current concepts review. j BoneJoint Surg 74A:229-305,1992.
  • 113. Fracturas y luxaciones de la clavícula y la escápula 101Hardegger FA, Simpson LA, Weber BG: The operative treatment of scapularfractures. J Bone Joint Surg 66B:725-731, 1984.Harris RD, Harris JH Jr: The prevalence and significance of missed scapularfractures in blunt chest trauma. Am J Rheum 151:747-750,1988.Herscovici D Jr, Fiennes AG, Allgower M, Ruedi TP: The floating shoulder:Ipsilateral, clavicle and scapular neck fractures. J Bone Joint Surg 74B:362-364,1992.Kavanagh BR, Bradway JK, Cofield RH: Open reduction and internal fixationof displaced intra-articular fractures of the glenoid fossa. J Bone joint Surg75A:479-484, 1993.Leung KS, Lam TP: Open reduction and internal fixation of ipsilateral frac-tures of the scapular neck and clavicle. J Bone Joint Surg 75A: 1015-1018,1993.Lesiones de la articulación esternoclavicularBuckerfield CT, Castle ME: Acute traumatic retrosternal dislocation of theclavicle. J Bone Joint Surg 66A:379-385, 1984.Eskola A: Sternoclavicular dislocation: A plea for open treatment. ActaOrthop Scand 57:227-228, 1986.Rockwood CA, Groh GI, Wirth MA, Grassi FA: Resection arthroplasty ofthe sternoclavicular joint. J Bone Joint Surg 79A:387-393,1997.Lesiones de la articulación acromioclavicularBannister GC, Wallace WA, Stablefort PG, Hutson MA: The managementof acute acromioclavicular dislocation. A randomised prospective controlledtrial. J Bone Joint Surg 71B:848-850, 1989.Tibone ], Sellers R, Tonino P: Strength testing after third degree acromio-clavicular dislocations. Am J Sports Med 20:328-331,1992.Weaver JK, Dunn HK: Treatment of acromioclavicular injuries especiallycomplete acromioclavicular separation. J Bone Joint Surg 54A:1187-1194, 1972.
  • 114. 9 Fracturas del cuerpodel húmeroJohn A. ElstromEl cuerpo del húmero es la porción de la diáfisis del hueso. Estaexcluye la metáfisis proximal a la inserción del pectoral mayor ydistal al origen del braquial.ANATOMÍALas consideraciones anatómicas importantes incluyen las fuer-zas deformantes que se presentan después de la fractura, y larelación entre el cuerpo del húmero y las estructuras neuro-vasculares circundantes.Las dos fuerzas que desplazan y desvían angularmente los frag-mentos, después de la fractura, son la gravedad y el tiro muscu-lar sin oposición. Los miembros superiores de los individuosdelgados cuelgan verticalmente a los lados, y la gravedad ejercetracción axil. Las fracturas de los pacientes obesos desarrollanuna desviación angular tipo varo (de vértice lateral).La contracción de los músculos que se insertan en el húmero, yse originan en éste, da lugar a fuerzas deformantes a distintosniveles de la fractura. Cuando las fracturas se producen entre lasinserciones del pectoral mayor y el deltoides, el fragmento proxi-mal sufre aducción hacia el pectoral. El fragmento distal se acor-ta, y es tirado lateralmente y en abducción por el músculo deltoi-des. Cuando la fractura es distal a la inserción del deltoides, elfragmento proximal sufre abducción. La contracción del trícepssupera la del bíceps y el braquial, y produce como resultado unadesviación angular de vértice anterior en el sitio de la fractura.El nervio radial es la estructura neurovascular lesionada másfrecuentemente cuando se fractura el cuerpo del húmero, debidoa su cercana proximidad con esta parte del húmero. Como el ner-vio radial tiene un trayecto en sentido distal alrededor del húme-ro, está situado en el surco musculosquelético formado por elorigen del músculo braquial y la corteza del húmero. Proximal-mente, el nervio radial se encuentra acolchonado por el húmeropor medio de una capa de la cabeza medial del tríceps. Distal-mente, el nervio se halla descansando directamente sobre la cor-teza posterior y lateral del húmero, lo cual hace que esta lesiónsea mucho más probable en las fracturas a este nivel (fig. 9-1).102
  • 115. Fracturas del cuerpo del húmero 1 0 3Fig. 9-1. El nervio radial frecuentemente es atrapado entre los fragmentosde una fractura oblicua del tercio distal del húmero.El nervio radial comienza a cruzar la cara posterior del húme-ro en un punto aproximadamente 20 cm proximal al epicóndilomedial, y abandona esta cara a casi 14 cm proximales al epicóndilolateral (inmediatamente por encima de la mitad distal del cuerpodel húmero). En este punto, el nervio se bifurca en una rama dela cabeza medial del tríceps, el nervio cutáneo braquial lateralinferior, y la continuación del nervio al interior del antebrazo alperforar el tabique intermuscular a un nivel situado aproxima-damente a 10 cm proximales al epicóndilo lateral. La posicióndel nervio radial hace que el acceso ordinario posterior con sec-ción del tríceps sea insatisfactorio para la aplicación de placa enlas fracturas situadas por encima del tercio distal del húmero.La arteria braquial tiene un trayecto a lo largo del borde me-dial del bíceps, originando arterias nutricias y arterias pequeñasque abastecen el periostio. La fijación de una placa rompe la cir-culación perióstica. La inserción de un clavo intramedular rom-pe la circulación endóstica.ClasificaciónLas fracturas del cuerpo del húmero se clasifican de acuerdo consu localización, así como con su patrón de fractura. Por lo tanto,
  • 116. 104 Manual de fracturasla fractura se describe como proximal, de la parte media del cuer-po, o distal, y como transversa, oblicua, segmentaria o conminuta(fig. 9-2).Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay evidencia de lesión, dolor y deformidad. La piel se inspec-ciona para detectar posibles heridas punzantes o laceraciones.Examen radiográficoEl examen radiográfico consiste en dos radiografías del húmeroen ángulos rectos. Debe tenerse cuidado de no girar la extremi-dad, sino girar al individuo, para obtener vistas anteroposterio-res y laterales verdaderas. Se obtienen radiografías del hombro ydel codo.Tratamiento inicialEl tratamiento inicial consiste en enferulado de la fractura y so-porte del miembro superior, lo cual se hace como parte del trata-miento cerrado o temporalmente hasta la cirugía. El miembrosuperior colgante al lado reduce las fracturas oblicuas y conminu-ta. Una fractura transversa que es desplazada y acortada, se re-duce mediante tracción axil y manipulación suaves. Las fractu-ras segmentarias no se pueden reducir de manera adecuada pormétodos cerrados, y se alinean. Una vez que se ha logrado reduc-ción o alineación satisfactoria, se aplica una férula para coap-tación. La férula se sujeta al miembro superior con un vendajeelástico aplicado laxamente. El codo se flexiona a 90 grados y elantebrazo se apoya en el cuello por medio de un collar y un man-guito.Lesiones relacionadasLa lesión que se asocia más frecuentemente con una fractura delcuerpo del húmero es una neuropraxia radial. La lesión del ner-vio radial, indicada por pérdida de sensación en el dorso del pul-gar e incapacidad para extender la muñeca y las articulacionesmetacarpofalángicas, se vincula con 10 a 20% de todas las fractu-ras del cuerpo del húmero. Cuando se identifica una parálisis delnervio radial después de una fractura cerrada, se examinanla muñeca y el dorso del pulgar en relación con el retorno de la
  • 117. Fracturas del cuerpo del húmero 1 0 5Fig. 9-2. Las fracturas del húmero se clasifican de la siguiente manera: conafección del (A) tercio proximal, medio o distal, y como (B) transversa, (C)oblicua, (D) segmentaria o (E) conminuta.A BEDc
  • 118. 106 Manual de fracturasfunción. Si a los tres meses no hay signo de retorno, se obtieneuna electromiografía. Cuando no hay potenciales de reinervación,se supone que el nervio ha sido interrumpido o está atrapado enel callo y se explora. La laceración o atrapamiento en el callo seencuentra en cerca de 25% de los nervios radiales explorados enlos que no se muestran signos de recuperación después de tresmeses. Si hay potenciales de reinervación presentes, el nervio ra-dial se encuentra en continuidad y la exploración no tiene senti-do. La exploración temprana del nervio radial debe practicarsecuando hay parálisis de este nervio vinculada con una fracturaabierta, cuando van a realizarse la reducción abierta y la fijacióninterna por medio de las indicaciones señaladas más adelante,en los casos en que el nervio puede ser atrapado en el sitio defractura, como en la fractura oblicua del húmero distal (fracturade Hostein-Lewis), y cuando se produce neuropraxia en el mo-mento de la reducción con manipulación. La parálisis del nervioradial también puede desarrollarse junto con hinchazón del miem-bro superior después de la reducción de la fractura, pero estasparálisis suelen resolverse.Las lesiones relacionadas de la arteria braquial, el nervio cubi-tal, el nervio mediano y el nervio musculocutáneo, se eliminancon el examen neurovascular enfocado del antebrazo y la mano.Las fracturas vinculadas del húmero proximal y distal, la escá-pula, la clavícula, el cúbito y el radio son descartadas medianteradiografías del hombro y del codo.Tratamiento definitivoEl aspecto más importante del tratamiento de las fracturas delcuerpo del húmero consiste en identificar y comprender cuándoes necesario el tratamiento operatorio. La mayor parte de las frac-turas del cuerpo del húmero se trata de forma no operatoria. Lasindicaciones relativas para el tratamiento abierto incluyen frac-turas abiertas; fracturas segmentarias; traumas múltiples; lesiónde la arteria braquial; fracturas y luxaciones ipsolaterales del codo,hombro y antebrazo; fracturas bilaterales del cuerpo del húmero;pacientes obesos o no colaboradores; fractura patológica, y fraca-so en la reducción cerrada.Tratamiento cerradoEl objetivo del tratamiento cerrado es una fractura unida sin de-formidad. Hasta 20% de la formación angular tipo varo y el acor-tamiento de 2 cm producen como resultado una pérdida funcio-nal mínima y son estéticamente aceptables. Hay cuatro métodos
  • 119. Fracturas del cuerpo del húmero 107de tratamiento cerrado: enyesado de miembro superior colgante,apósito de Velpeau, férula de coaptación, y soporte funcional.El enyesado de miembro superior colgante es básicamente una for-ma de aplicar tracción. Su desventaja es que debe ser vigilado decerca, y se requiere un grado alto de colaboración del individuo.Su ventaja es que puede ajustarse frecuentemente para mejorar laalineación. El enyesado de miembro superior colgante se contra-indica en los pacientes obesos debido a que el miembro superiorno colgará verticalmente al lado del cuerpo, y en las fracturastransversas a causa de la sobredistracción. La fractura no seinmoviliza, y durante las primeras dos semanas hay incomodi-dad en el sitio. El enyesado se aplica de manera tal que el extre-mo proximal se encuentre en el sitio de la fractura, o un poco másalto. El codo se flexiona en 90 grados, con el antebrazo en rotaciónneutral. El enyesado se suspende de la muñeca por un manguitosituado alrededor del cuello. La desviación angular posterior secorrige con un manguito más largo, y la desviación angular ante-rior con uno más corto. La desviación angular lateral (varo) secorrige al fijar el manguito al dorso de la muñeca y la desviaciónangular medial (valgo), fijando el manguito al lado volar de lamuñeca. El individuo debe dormir en posición sentada para man-tener la alineación. Se obtienen radiografías semanalmente du-rante cuatro a seis semanas. Cuando hay callo en las radiografíasse elimina el enyesado y se examina el brazo. Si hay unión clínica(es decir, no hay movimiento ni dolor en el sitio de fractura conel esfuerzo suave), el enyesado colgante se suspende, y se prote-ge el brazo en un cabestrillo. Si no hay unión clínica presente, seaplica un soporte funcional durante dos a seis semanas adiciona-les y se inician ejercicios de rotación activa del antebrazo y flexióndel codo.El vendaje de Velpeau inmoviliza el miembro superior, sujetán-dolo en el tórax. Este método es útil para fracturas desplazadasal mínimo en pacientes de edad avanzada. El vendaje de Velpeaues un collar y un manguito que suspende a la muñeca desde elcuello, y yeso o envolturas Ace de 15.24 cm mantienen al húmerojunto al tórax. Esto se conserva por cuatro a seis semanas, tiempodurante el cual el brazo está protegido en un cabestrillo, y se ini-cian ejercicios de límites de movimiento en el codo.La férula de coaptación es útil para fracturas que tienen desvia-ción angular debido a que el enyesado puede moldearse paracorregir una deformidad tipo vago o varo. La aplicación de laférula se describe en el apartado de "Tratamiento inicial" (véaseantes). De tres a cuatro semanas después de la lesión, se inicianejercicios de rotación activa del antebrazo y tracción del codo enla férula. Se suspende el soporte externo cuando hay unión clínica.
  • 120. 108 Manual de fracturasEl soporte funcional es una manga prefabricada de polipropilenoque se extiende desde el hombro hasta inmediatamente por enci-ma del codo. La fractura se trata inicialmente con una férula decoaptación. El soporte funcional se aplica una a dos semanas des-pués de la lesión. La terapéutica física se inicia a las dos semanasy avanza según se tolera. El soporte se suspende cundo hay uniónclínica, de ordinario a las cuatro a ocho semanas.Tratamiento abiertoHay tres métodos para estabilizar la fractura una vez que se abrey reduce: fijación externa, fijación con placa de compresión y fija-ción intramedular.La fijación externa puede usarse en fracturas abiertas intensa-mente contaminadas, con lesión extensa de tejidos blandos. Secolocan clavos en los tercios medio y distal del húmero, bajo obser-vación directa para evitar lesionar el nervio radial. Debe practicar-se injerto temprano de hueso y conversión a otro tipo de fijacióncuando la reparación de la herida está progresando de forma sa-tisfactoria, con el propósito de minimizar la incidencia de faltade unión o infección del trayecto del clavo.La fijación con placa de compresión del cuerpo del húmero per-mite un retorno rápido del movimiento del hombro y del codo, ylas tasas de unión se acercan a 97%. Para exponer la fractura seusa un acceso anterolateral a lo largo del borde lateral del bíceps,que divide al músculo braquial. De manera alternativa, puedeusarse un acceso posterior modificado, que retrae medialmentela totalidad del tríceps, como fue descrito por Gerwin y colabora-dores (1996), para obtener una exposición más adecuada del cuer-po del húmero de la que se obtiene con el acceso directo posteriorcon sección del tríceps. Puede usarse una placa de compresióndinámica (PCD) ancha, de 4.5 mm, o la nueva placa de compre-sión dinámica estrecha de contacto limitado, 4.5 mm, con un mí-nimo de seis cortezas por encima y por debajo de la fractura. Losdefectos del hueso se injertan con hueso esponjoso autógeno.La fijación intramedular de las fracturas del cuerpo del húmerotiene varias ventajas, con inclusión de una disminución del ries-go de infección y lesión nerviosa, una tasa más alta de unión, yuna incidencia menor de fracaso del implante. La desventaja pri-maria de los clavos intramedulares en las fracturas del cuerpodel húmero son los síntomas en el sitio de inserción. Los dos ti-pos de clavos intramedulares son flexibles (es decir, clavo de Endero bastones de Rush) y rígidos (p. ej., el clavo con trabazón).Los clavos intramedulares flexibles se insertan en direcciónanterógrada o retrógrada. La inserción anterógrada se realiza através de un acceso con sección del deltoides. La entrada de la
  • 121. Fracturas del cuerpo del húmero 109inserción se lleva a cabo en un punto apenas distal al tubérculomayor, para minimizar síntomas del manguito rotatorio. La in-serción retrógrada se efectúa a través de un acceso con seccióndel tríceps. La entrada de la inserción está en un punto 2 cm proxi-mal a la fosa del olécranon en la línea media del húmero distal.Ya sea que los clavos intramedulares se inserten de formaanterógrada o retrógrada, se acoplan en la entrada de la inser-ción con un alambre que pasa a través de los orificios para evitarque retrocedan. Los extremos anteriores están ensanchados paraproporcionar control rotatorio.Los clavos intramedulares rígidos deben trabarse proximalmen-te y distalmente para prevenir acortamiento y rotación a travésde la fractura (fig. 9-3). La inserción del clavo es anterógrada, aFig. 9-3. A y S, fractura transversa de la parte media del cuerpo tratada conclavos intramedulares con trabazón. Características importantes para no-tar: el extremo proximal se hunde para prevenir invasión, la fractura seimpacta, y el clavo se traba en sentido proximal y distal. Cortesía del Dr.Robert F. Hall, Jr.A
  • 122. 1 1 0 Manual de fracturasFig. 9-3. Continuación.través de un acceso con sección del deltoides. La entrada de lainserción se realiza a través del tendón supraespinoso a un puntocerca de 1.5 cm medial al tubérculo mayor, en línea con el con-ducto medular. Cuando es necesario, el canal medular se aumen-ta de tamaño por abocardado. La trabazón proximal es imperati-va para prevenir la migración proximal del clavo con invasióndel acromion o lesión del manguito rotatorio. La trabazón distalse lleva a cabo por medio de una técnica abierta para asegurarque la guía del taladro mantenga contacto con el hueso para evi-tar una lesión neurovascular. La utilización de clavos intramedu-lares con trabazón es especialmente beneficiosa para fracturaspatológicas del húmero relacionadas con enfermedad metastási-ca. El tratamiento no operatorio de estas fracturas humerales ca-rece notablemente de éxito en el logro de reparación de fracturay restauración de la función.B
  • 123. Fracturas del cuerpo del húmero 111ComplicacionesLa complicación más significativa de la fractura del cuerpohumeral es la falta de unión. El diagnóstico de falta de unión seestablece a los seis meses, cuando no ha habido progresión de lareparación clínica o radiográfica durante los tres meses anterio-res. Los métodos de tratamiento comprenden estimulación eléc-trica, clavo intramedular con abocardado, aplicación de placa einjerto de hueso, y fijación externa dinámica. La estimulación eléc-trica tiene menos éxito en el caso de faltas de unión humeralesque en las faltas de unión de otros huesos; no obstante, puedetener éxito y no tiene riesgo quirúrgico. La aplicación de clavoscon abocardamiento tiene menos éxito en las faltas de uniónhumerales que en las faltas de unión tibiales o femorales. La apli-cación de placas con injerto de hueso autógeno tiene la mejor pro-babilidad de tener éxito, pero también expone al individuo alriesgo de infección y fracaso del implante. La fijación externa di-námica realizada con injerto de hueso usa un fijador para com-primir o retirar la tracción del sitio con falta de unión.LECTURAS SELECCIONADASBell MJ, Beauchamp CG, Kellam JK, McMurty RY: The resulte of platinghumeral shaft fractures in patients with multiple injuries. J Bone ]oint Surg67B:293-296, 1985.Gerwin M, Hotchkiss RN, Weiland AJ: Alternatíve operative exposures ofthe posterior aspect of the humeral diaphysis. J Bone joint Surg 78A:1690-1695,1996.Hall RF, Pankovich AM: Enders nailing of acute fractures of the humerus.J Bone joint Surg 69A:558-567,1987.Packer JW, Foster RR, García A, Grantham SA: The humeral fracture withradial nerve palsy: is exploration warranted? Clin Orthop 92:34-88, 1972.Pollock FH, Drake D, Bovill EG, Day L, Trafton PG: Treatment of radialneuropathy associated with fractures of the humerus. J Bone joint Surg60A:239-243, 1981.Redmon BJ, Biermann JS, Blasier RB: Interlocking intramedullary nailingof pathologic fractures of the shaft of the humerus. J Bone joint Surg 78A:891-896, 1996.Sarmiento A, Kinman PB, Galvin E, Schmitt RH, Phillips JG: Functionalbracing of fracturres of the shaft of the humerus. J Bone joint Surg 59A:596-601, 1977.
  • 124. 10 Fracturas y luxacionesdel codoEdward R. Abraham Mark GonzálezClayton R. PerryEste capítulo revisa fracturas y luxaciones del codo o de la articu-lación cubital. Estas lesiones incluyen fracturas del húmero dis-tal (es decir, fracturas mediales y condilares laterales aisladas,transcondilares, supracondilares e intercondilares), fracturas dela cabeza y del cuello radial, fracturas del olécranon, fracturasde cúbito y radio vinculadas con una luxación, y las luxaciones dela articulación humerocubital.ANATOMÍAEl codo es la articulación del húmero del brazo con el radio ycúbito del antebrazo. Los húmeros distales consisten en losepicóndilos medial y lateral extraarticulares, que son columnasdivergentes separadas por la tróclea intraarticular y el cóndilohumeral (fig. 10-1). El húmero distal tiene una desviación angu-lar anterior de aproximadamente 30 grados. El húmero se ensan-cha y aplana al flexionarse hacia adelante. La tróclea se articulacon la escotadura troclear del cúbito proximal. Las superficies dela tróclea articular se extienden de la fosa coronoides anteriormen-te, hasta la fosa del olécranon, posteriormente. Las fosas anteriory posterior proporcionan espacio para la apófisis coronoides y elolécranon, respectivamente, en los extremos de movimiento. Elcóndilo humeral es una estructura esférica que se articula con lacabeza radial cóncava.El radio proximal consiste en cabeza y cuello que forman unángulo de 15 grados con la diáfisis radial. La cabeza radial tieneforma de plato. La circunferencia exterior se articula con la esco-tadura radial del cúbito.La escotadura radial del olécranon forma un arco de 40 a 70grados. La escotadura troclear forma un arco de 180 grados.La prominencia del epicóndilo medial es el origen de los múscu-los flexores-pronadores y de los ligamentos cubitales colaterales.El epicóndilo protege al nervio cubital que tiene un trayecto ensu surco. Junto al epicóndilo lateral menor se encuentra el grupode músculos supinadores-extensores y el ligamento colateral la-teral.112
  • 125. Fracturas y luxaciones del codo 1 1 3Bordesupracondilar medialColumnaepicondilar medialEpicóndilomedialBordesupracondilar lateralColumnaepicondilar lateralEpicóndilolateralFig. 10-1. Vista posterior del húmero que muestra la relación de las colum-nas lateral y medial con la fosa del olécranon.La superficie articular distal del húmero está orientada sietegrados en valgo en relación con el eje longitudinal. La orienta-ción valgo del húmero distal se combina con la formación angu-lar cubital del olécranon, lo cual produce un ángulo de transpor-te de hasta 20 grados con el codo en extensión completa. Cuandose observa lateralmente, el cóndilo humeral y la tróclea son tras-ladadas hacia adelante, hacia el eje largo del húmero, y una líneatrazada a lo largo de la corteza anterior del cuerpo del húmerodivide el centro del cóndilo humeral.El ligamento colateral medial del codo se origina en elepicóndilo medial y consiste en dos porciones. La porción ante-rior se inserta en el lado medial de la apófisis coronoides. La por-ción posterior se fija al lado medial del olécranon. El ligamentocolateral radial se origina en el epicóndilo lateral, y tiene inser-ciones en el ligamento anular y en el olécranon. El ligamento anu-lar rodea el cuello radial y estabiliza a la articulación cubitorradial.En la parte anterior, el ligamento anular está fijo al borde ante-rior de la escotadura radial. Por detrás, es más ancho y se fija a unborde posterior de la escotadura radial (fig. 10-2).La cápsula de la articulación del codo se fija al húmero ante-riormente por encima de la apófisis coronoides y de la fosa ra-
  • 126. 114 Manual de fracturasBanda medial Banda posteriorFig. 10-2. Vista lateral del codo que muestra la relación del ligamento cola-teral lateral con el ligamento anular, y la fijación de la banda anterior sobreel ligamento anular y la banda posterior en el olécranon.dial, y posteriormente por encima de la fosa olecraneana. Distal-mente, se fija a la apófisis coronoides del cúbito y al ligamentoanular, y continúa con los ligamentos colaterales radial y cubital.Los principales músculos responsables del movimiento activodel codo se dividen en cuatro grupos. Los ex tensores son el trícepsbraquial y el ancóneo. El músculo tríceps se inserta en la superfi-cie posterior de la apófisis del olécranon y a lo largo del cúbitoproximal, donde se conoce como la expansión extensora. Los flexo-res comprenden los músculos braquial, bíceps y braquiorradial.Por delante, el músculo braquiorradial se fija a la apófisis coro-noides. El tendón del bíceps se fija al tubérculo radial. Lasupinación del antebrazo es la función del bíceps y del supinador,y la pronación es producida por el pronador redondo y elpronador cuadrado.BIOMECÁNICALas articulaciones humerocubital y humerorradial actúan comouna bisagra. La articulación permite flexión a 160 grados y exten-Banda anteriorLigamento anular
  • 127. Fracturas y luxaciones del codo 115sión a 0 grados. La estabilidad tipo valgo es proporcionada prin-cipalmente por las fibras anteriores del ligamento colateral me-dial y, de forma secundaria, por la articulación humerorradial.La estabilidad tipo varo es dada por la banda del ligamento cola-teral lateral que se inserta en el cúbito. El movimiento de 30 a 130grados es el límite más importante para las actividades de la vidadiaria.La articulación humerorradial es un pivote, o articulacióntrocoide, y permite tanto flexión como extensión de ¡a articula-ción humerocubital y rotación del antebrazo de aproximadamente165 grados. Permite una pronación del antebrazo de 80 grados ysupinación de 85 grados. El cuadrante anterolateral de la cabezaradial no se articula con la escotadura radial, ni siquiera en losextremos de pronación y supinación, y es una entrada para untornillo o fijación con alambre de Kirschner. Una relación impor-tante entre el radio y el cóndilo humeral constituye el eje cons-tante de rotación. Se traza una línea desde el eje largo del radio ydivide el centro del cóndilo humeral, independientemente delgrado de flexión del codo (fig. 10-3). La relación longitudinaldel radio y el cúbito se mantiene por medio de la membranainterósea del antebrazo, el complejo de fibrocartílago triangulardistalmente, y la articulación humerorradial proximalmente. Laexcisión de una cabeza radial fracturada, cuando el ligamentointeróseo está desgarrado, causará la migración del radio.La cabeza radial actúa como un elemento de restricción de lastensiones tipo valgo a través de la articulación del codo, actuan-do como un punto de apoyo para el ligamento colateral medial.También transfiere esfuerzos de la mano y de la muñeca al hú-mero distal. Las fuerzas aplicadas axilmente en dirección proxi-mal, a lo largo del cuerpo del radio, producen como resultadotensión de la porción tendinosa central de la membrana interósea.Estas fuerzas se transmiten luego del radio al cúbito, a través dela membrana interósea y, finalmente, a la tróclea. Cuando se haresecado la cabeza radial, los esfuerzos dirigidos proximalmentedan lugar a un desplazamiento cubital del radio en oposición ala tensión de la membrana interósea, lo cual altera de esa forma latransmisión del esfuerzo al cúbito y la mecánica de la articulacióncubitorradial distal.FRACTURAS DISTALES DEL HUMEROLa anatomía compleja del húmero distal hace que el tratamientode la fractura sea muy desafiante. Los objetivos de la cirugía con-sisten en restaurar la anatomía de la superficie articular y pro-
  • 128. 116 Manual de fracturasFig. 10-3. A, relación normal del cuerpo radial y de la cabeza del radio conel centro del cóndilo humeral. B, luxación anterior de la cabeza radial.A120°90°60°
  • 129. Fracturas y luxaciones del codo 117porcionar una fijación estable que permitirá la movilización tem-prana de la articulación.ClasificaciónLas fracturas del húmero distal se dividen en fracturas supra-condilares, fracturas transcondilares, fracturas intercondilares,fracturas condilares, fracturas trocleares, fracturas capitulares yfracturas de los epicóndilos.FRACTURAS SUPRACONDILARES DEL HUMEROLas fracturas supracondilares se caracterizan por disociación en-tre la diáfisis y los cóndilos del húmero distal. La fractura puedeextenderse distalmente y afectar la superficie articular.ClasificaciónLa clasificación se basa en la presencia de conminución supra-condilar, extensión intercondilar y conminución intercondilar.Hay cuatro tipos de fracturas supracondilares: fracturas sin ex-tensión intercondilar (tipo I), fracturas con extensión intercondilarpero sin conminución (tipo II), fracturas con extensión intercon-dilar y conminución supracondilar (tipo III) y fracturas conconminución intercondilar (tipo IV; fig. 10-4). Las fracturas tipoIV frecuentemente tienen conminución supracondilar.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay dolor e inestabilidad del codo. La fractura puede haber sidocausada por una caída sobre la mano sobreextendida o por ungolpe directo. En el examen físico hay deformidad, inestabilidady crepitación. La relación normal de los epicóndilos con la puntadel olécranon no está presente en las fracturas con afecciónintercondilar (tipos II, III y IV).Examen radiográficoLas radiografías anteroposterior, lateral y oblicua determinan laextensión de la lesión. De ordinario no son necesarias la tomo-grafía por computadora (TC) ni las vistas especiales.
  • 130. 118 Manual de fracturasFig. 10-4. Sistema de clasificación de fracturas supracondilares del húme-ro distal: A, fractura tipo I. B, fractura tipo II. C, fractura tipo III. D, fracturatipo IV.AB
  • 131. Fracturas y luxaciones del codo 1 1 9Fig. 10-4. Continuación.Dc
  • 132. 120 Manual de fracturasTratamiento inicialEl tratamiento inicial consiste en alineación, inmovilización enuna férula larga de brazo, y aplicación de hielo. La reducciónpuede ser inestable; por lo tanto, no se indica realizar intentosrepetidos de alineación. La fractura se alinea dejando el miem-bro superior colgando al lado, con el codo flexionado a 90 gra-dos. La fractura se enferula con una tabla simple posterior deenyesado, que se extiende desde el hombro hasta la muñeca. Laparte superior de la férula se refuerza con una férula de "tenacillade muelle", pero no se usa un enyesado circunferencial debido aque puede haber una hinchazón significativa.Lesiones relacionadasCon estas fracturas pueden asociarse lesiones de la arteria braquialo de los nervios mediano, cubital y radial. El paciente debe exa-minarse específicamente en relación con estas lesiones. Además,puede desarrollarse un síndrome de compartimiento del ante-brazo, y se considera una urgencia quirúrgica. Los signos físicosdel síndrome de compartimiento incluyen dolor en reposo, dolorcon el estiramiento pasivo de los músculos en el compartimien-to, compartimientos tensos palpables, y parestesias. Se obtienenradiografías del hombro, diáfisis del húmero, antebrazo y muñe-ca, aunque no hay lesiones óseas vinculadas específicas.Tratamiento definitivoEl objetivo del tratamiento es una fractura reparada con límitesde movimientos funcionales a nivel del codo. De ordinario, lamejor forma de lograr este objetivo consiste en la reducción ana-tómica de la fractura, estabilización de los fragmentos con placasy tornillos, y movilización temprana del codo. La conminuciónextensa, pérdida de cóndilos humerales, lesión masiva de tejidosblandos, o lesión de la arteria braquial, que requiere estabiliza-ción rápida, pueden impedir la fijación de la placa. En estos ca-sos, la fractura se trata con un fijador externo.Los medios clavos del fijador externo se insertan lateralmenteen el húmero y, si el codo está expandido, dorsalmente en elcúbito. La inserción del clavo en el húmero se realiza por mediode incisiones adecuadas para observar visualmente el húmero yevitar el nervio radial. Para impedir que los clavos cubitales blo-queen la rotación del antebrazo, se insertan con el antebrazo a 30grados de supinación. El tratamiento posoperatorio se realiza deforma personalizada a cada individuo. Debe darse consideración
  • 133. Fracturas y luxaciones del codo 121a los desbridamientos repetidos, cierre retrasado, injerto de hue-so, transferencia de tejidos libres, fijación interna retrasada yartrodesis.La reducción abierta, la estabilización y la movilización temprana,dan lugar a un mayor retorno de la función. El procedimientoquirúrgico y la técnica de fijación dependen del tipo de fractura.Las fracturas supracondilares sin extensión intercondilar (tipoI) pueden exponerse por medio de un acceso medial o lateral. Unacceso posterior puro permite la estabilización con placas poste-riores colocadas a lo largo de la columna lateral y de la columnamedial. Las placas deben colocarse ortogonalmente para llevar aun máximo la estabilidad.Las fracturas con afección de la superficie articular distal delhúmero (tipos II, III y IV) se exponen a través de un accesotransolecraneano. La superficie articular del húmero distal se ex-pone mediante osteotomización del olécranon, reflejándolo conel tendón del tríceps fijo proximalmente. El olécranon esosteotomizado transversalmente para crear un fragmento de casi2.5 cm de longitud. Se fija de nuevo de manera subsecuente enuna construcción con banda de tensión con dos alambres K y unalambre con forma de ocho, pasado de manera transversal a tra-vés de un orificio taladrado en un punto distal al sitio de laosteotomía. Después de que la fractura se expone de manera ade-cuada, el componente intercondilar se reduce y luego se estabili-za con tornillos y alambres de Kirschner. En las fracturas conconminución intercondilar (tipo IV), es importante no dejar espa-cio en los fragmentos juntos, ya que esto disminuirá el diámetromedial-lateral de la superficie articular dando como resultadoincongruencia articular. Después de que se reduce y estabiliza lafractura intercondilar, el componente supracondilar se reduce yestabiliza con placas mediales y laterales. Si hay conminuciónsupracondilar (todas las fracturas tipo III y la mayor parte de lasfracturas tipo IV), se usa injerto de hueso esponjoso autógeno.En el posoperatorio, el codo se inmoviliza a 90 grados en unenferulado que se extiende desde la muñeca hasta el hombro.Cuando se vuelve tolerable el dolor de la incisión, se inician losejercicios del intervalo de movimiento. Esto se realiza varias ve-ces al día. En los demás momentos se usa la férula. A las cuatro aseis semanas se retira la férula y se usa un cabestrillo. A las 8 a 10semanas, se suspende toda inmovilización y se inician ejerciciospasivos del intervalo de movimiento y refuerzo.En ocasiones, en las fracturas con conminución extrema, en lascuales no se puede anticipar la fijación interna estable, puede re-querirse tracción esquelética lateral a través del olécranon, con elantebrazo apoyado en una posición vertical con tracción cutánea(cap. 3).
  • 134. 122 Manual de fracturasComplicacionesLas complicaciones de las fracturas supracondilares del húmeroincluyen pérdida de fijación, falta de unión y artritis postraumá-tica.La pérdida de la fijación se produce debido a una estabilizacióninadecuada, conminución extrema, o terapéutica física excesiva-mente entusiasta. Una vez que se ha perdido la fijación son nece-sarios la revisión y el injerto de hueso. No se usa inmovilizacióncuando se ha perdido la fijación debido a que produce pérdidade movimiento del codo.La falta de unión suele implicar al componente supracondilarde la fractura al repararse fácilmente el componente intercondilar.Si se restringe de forma intensa el movimiento del codo el pro-nóstico es malo. El tratamiento incluye estabilización rígida e in-jerto de hueso.La artritis postraumática es más común en fracturas con conminu-ción intercondilar (tipo IV). Las opciones de tratamiento varíandesde la terapéutica conservadora, con medicación antiinflama-toria no esferoide e inyecciones de esferoides, hasta el desbrida-miento quirúrgico, con resección de la cabeza radial para mejorarla movilidad. Raramente se requieren artrodesis o artroplastia.FRACTURAS TRANSCONDILARESLa línea de fractura primaria de una fractura transcondilar esintracapsular y transversal; la línea pasa a través de los epicón-dilos, el olécranon y la fosa coronoides. Estas fracturas de bajaenergía se producen en pacientes de edad avanzada, másosteopénicas que las fracturas supracondilares.ClasificaciónLa clasificación se basa en la presencia y dirección del desplaza-miento. La mayor parte de las fracturas desplazadas son del tipode extensión, en las cuales el fragmento distal se desplaza poste-riormente en relación con el cuerpo del húmero. En ocasiones,hay una fractura de tipo T con una línea de fractura vertical oluxación de los cóndilos humerales de la escotadura froclear (unafractura de Posada; fig. 10-5). Con base en estos parámetros, lasfracturas transcondilares se clasifican en uno de cuatro patronesbásicos.La línea de fractura transversal es la única línea de fracturaque está presente en las fracturas de tipo I no desplazadas y en
  • 135. Fracturas y luxaciones del codo 123Fig. 10-5. Sistema de clasificación de las fracturas transcondilares del hú-mero distal: A, fractura tipo I. B, fractura tipo II. C, fractura tipo III. D, fracturatipo IV.BDcA
  • 136. 124 Manual de fracturaslas fracturas simples desplazadas (tipo II). Las fracturas de tipo T(tipo III) tienen, además de la línea de fractura transversal, unalínea vertical que separa al cóndilo humeral de la tróclea. En lasfracturas-luxaciones (tipo IV), los cóndilos humerales estánluxados anteriormente de la escotadura troclear, y la metáfisisdistal del húmero se articula con la escotadura troclear. Las frac-turas-luxaciones pueden ser de un tipo T.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoLos hallazgos físicos, aparte del dolor, no son notables. Losepicóndilos y la punta del olécranon se pueden palpar, y su rela-ción es normal en todas las fracturas, menos en las fracturas-luxaciones (tipo IV). Cuando esta relación es normal, se distin-gue una fractura transcondilar de una luxación del codo, y unafractura aislada de un epicóndilo, una fractura de olécranon, yuna fractura supracondilar-intercondilar desplazada.Examen radiográficoEl diagnóstico se confirma mediante radiografías anteroposterior,lateral y oblicua.Tratamiento inicialEl tratamiento inicial es la inmovilización en una férula larga debrazo y un cabestrillo.Lesiones relacionadasLas lesiones vinculadas no son comunes. Se lleva a cabo un exa-men regular enfocado neurovascularmente, y se obtienen radio-grafías del hombro, húmero, antebrazo y muñeca.Tratamiento definitivoLas fracturas no desplazadas se tratan con un enyesado largo delbrazo y un cabestrillo. El enyesado se retira a las tres a cuatrosemanas, y se inician ejercicios suaves de límites de movimiento.El miembro superior se protege con una férula durante un perio-do de seis a ocho semanas. Las fracturas desplazadas simples, lareducción cerrada y el enyesado, no tendrán éxito debido a lainestabilidad de la cobertura. La reducción y estabilización se
  • 137. Fracturas y luxaciones del codo 125realizan por una acceso transolecraneano. La fijación estable esdifícil de lograr debido a que los fragmentos distales son peque-ños, y un porcentaje grande de la superficie del fragmento estácubierta de cartílago articular. La transposición del nervio cubi-tal permite que se use el conducto cubital como un punto adicio-nal de fijación. Lateralmente, la porción extraarticular distal pos-terior del cóndilo humeral es el sitio de fijación preferido. Lasfracturas simples desplazadas son estabilizadas con placas dereconstrucción, que se contornean más fácilmente de acuerdo conla curvatura del epicóndilo medial, cuando se usa el conductocubital como un punto de fijación adicional. Si el fragmento dis-tal restante en ese lado es suficientemente grande también puedeintentarse la fijación lateralmente con una placa de reconstruc-ción, pero con frecuencia todo lo que puede lograrse es fijaciónde tejido esponjoso con tornillo desde el cóndilo humeral distalhasta la columna lateral. En las fracturas de tipo T, los fragmen-tos distales primero se unen entre sí y luego se fijan al húmeroproximal. Como no hay pérdida de hueso, la unión de los frag-mentos distales no dará lugar a una articulación congruente.En el posoperatorio, se inician los movimientos activos super-visados cuando lo permite el dolor de la incisión. Si el individuono está recibiendo fisioterapia, la fijación se protege con una fé-rula larga de brazo. A las seis a ocho semanas se suspende laférula.ComplicacionesTodos los pacientes pierden movimiento del codo, particularmen-te el de extensión. La pérdida de movimiento es menor en lasfracturas no desplazadas que en las fracturas tipo T y en las frac-turas-luxaciones.La complicación singular de las fracturas transcondilares es lapérdida de la fijación debido al tamaño pequeño de los fragmen-tos distales y a su osteopenia. Los individuos se someten a segui-miento con radiografías a intervalos de dos semanas. Si se haproducido pérdida de la fijación, ésta se puede revisar o puedencontinuarse los ejercicios de límites de movimiento. La revisiónde la fijación es difícil y puede no ser posible la estabilización dela fractura. Se estimulan los ejercicios de límites de movimientoactivos con la expectativa de que la fractura seguirá en falta deunión, pero puede obtenerse un límite de movimiento funcionala través del sitio de falta de unión. La artroplastia total del codoha sido descrita como tratamiento primario de las fracturashumerales distales en los pacientes de edad avanzada, particu-larmente en aquéllos con artritis reumatoide con poca cantidadde hueso disponible.
  • 138. 126 Manual de fracturasFRACTURAS DE LOS CÓNDILOS MEDIALY LATERAL DEL HUMEROLas fracturas aisladas de los cóndilos medial y lateral del húme-ro son poco habituales. El fragmento incluye el cóndilo entero (elcóndilo humeral, ya sea el epicóndilo o la tróclea) o sólo la por-ción articular del cóndilo (cóndilo humeral o tróclea).ClasificaciónLas fracturas aisladas del cóndilo medial y lateral del húmero seclasifican primero de acuerdo con que impliquen la totalidad delcóndilo o sólo su porción articular. La distinción entre estos dostipos de fracturas es importante, ya que las fracturas que afectanúnicamente la tróclea o el cóndilo humeral son avasculares, sinfijaciones de tejidos blandos. Las fracturas del cóndilo total seproducen en un grupo de edad más joven que las fracturas delcóndilo humeral y la tróclea.Milch dividió las fracturas de cóndilo total en dos grupos: fractu-ras por arrancamiento y fracturas por compresión (fig. 10-6).Las fracturas por arrancamiento son el resultado de una tensióntipo varo (fractura de cóndilo lateral) o valgo (fractura de cóndi-lo medial) a través del codo. Desde el punto de vista radiográfi-co, son reconocidas por desplazamiento distal del fragmento dela fractura. Las fracturas por compresión son producidas porimpacción de la tróclea o de la cabeza radial en el interior delhúmero distal. Esta impacción puede ser el resultado de una fuer-za longitudinal o una fuerza tipo varo (fractura del cóndilo me-dial) o valgo (fractura del cóndilo lateral) a través del codo. Ra-diográficamente, las fracturas por compresión se reconocen porla presencia de un desplazamiento proximal del fragmento.Las fracturas por compresión se dividen adicionalmente en frac-turas estables y fracturas-luxaciones. La clave para la estabilidades el estado de la tróclea. En el caso de fracturas condilares late-rales, si la pared lateral de la tróclea se rompe, la fractura es ines-table; si se encuentra intacta, la fractura es estable. En el caso defracturas condilares mediales, si la pared medial de la tróclea estárota, la fractura es inestable; si se halla intacta, la fractura es esta-ble. El olécranon se subluxa de forma lateral o medial cuando lafractura es inestable.Las fracturas que afectan únicamente a la porción articular delcóndilo son el resultado del impacto del cóndilo humeral o trócleaen la cabeza radial o apófisis coronoides.Las fracturas del cóndilo humeral se dividen en tres grupos(fig. 10-7): la fractura de Halin-Steinthal, en las cuales el fragmento
  • 139. Fracturas y luxaciones del codo 1 2 7Fig. 10-6. Clasificación de las fracturas aisladas de los cóndilos humerales:A, fractura por arrancamiento del cóndilo medial. B, fractura por arranca-miento del cóndilo lateral. C, fractura por compresión inestable del cóndilomedial, y D, fractura por compresión estable del cóndilo lateral.cBA
  • 140. 1 2 8 Manual de fracturasFig. 10-6. Continuación.incluye la totalidad del cóndilo humeral (fig. 10-8); la fractura deKocher-Lorenz, en la cual el fragmento incluye sólo huesosubcondral y la superficie articular; y la fractura por compresióndel cóndilo humeral, con conminución de la superficie articular.Las fracturas aisladas de la tróclea son raras y suelen estar rela-cionadas con una fractura del cóndilo humeral. Estas son fractu-ras coronales por deslizamiento del extremo distal del húmero, yse caracterizan por un signo de doble arco, con un arco que re-presenta al hueso subcondral del cóndilo humeral y el otro elborde lateral de la tróclea.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoLos hallazgos físicos, aparte del dolor y la limitación de la movi-lidad, no son notables, a menos que haya una luxación vincula-da. En ocasiones, cuando está fracturado el cóndilo humeral, elfragmento se puede palpar lateralmente.Examen radiográficoLas radiografías anteroposterior y lateral confirman el diagnóstico.Tratamiento inicialEl codo se enferula a 90 grados y se le aplica hielo.D
  • 141. Fracturas y luxaciones del codo 1 2 9Fig. 10-7. Clasificación de las fracturas aisladas del cóndilo humeral: A,fractura de Hahn-Steinthal. B, fractura de Kocher-Lorenz. C, fractura porcompresión del cóndilo humeral.cBA
  • 142. 130 Manual de fracturasFig. 10-8. Radiografía lateral del codo. Esta es una fractura de Hahn-Steinthaldel cóndilo humeral.Lesiones relacionadasAparte del esguince del ligamento colateral contralateral, no haylesiones específicas vinculadas con fracturas de los cóndiloshumerales. Se efectúa un examen neurovascular enfocado, y de-ben obtenerse radiografías del hombro, el húmero y la muñeca.Tratamiento definitivoEl tratamiento definitivo de las fracturas desplazadas de loscóndilos humerales es operatorio. Las dos opciones son reduc-ción y estabilización, y resección de los fragmentos. La resecciónes sólo una opción en el caso de fracturas del cóndilo humeral.
  • 143. Fracturas y luxaciones del codo 131Reducción abierta y fijación internaLas fracturas de la totalidad del cóndilo lateral se tratan por me-dio de una acceso en el intervalo entre el extensor cubital delcarpo y el ancóneo (el acceso Korcher J) o por medio del ancóneo,de la forma descrita por Pankovich. La flexión del codo y la ex-tensión de la muñeca relajan los músculos extensores insertadosen el fragmento, lo cual ayuda de esa manera a la reducción. Deordinario hay una espiga grande de epicóndilo que puede fijarsea la metáfisis del húmero distal con tornillos o una placa. La co-locación del tornillo suele limitar la fosa olecraneana.Se exponen las fracturas del cóndilo humeral a través de unacceso ancóneo. La fractura de Hahn-Steinthal se estabilizan contornillos de Herbert, tornillos de hueso pequeños hundidos, ocon alambres de Kirschner avanzados directamente de adelantehacia atrás y hundidos por debajo de la superficie articular. Enlas fracturas de Kocher-Lorenz y en las fracturas por compresión,deben extraerse los fragmentos.El acceso a las fracturas del cóndilo medial se realiza a travésde una incisión recta medial, teniendo cuidado entretanto de pro-teger al nervio cubital. Como las fracturas del cóndilo lateral, és-tas suelen reducirse y estabilizarse fácilmente. La flexión del codoy la muñeca relaja la masa de músculos flexores fija al fragmento.El acceso a las fracturas coronales por deslizamiento del extre-mo distal del húmero es uno lateral de Kocher extendido. La ex-posición operatoria debe ser suficientemente extensa de formatal que la cápsula anterior del codo, al permitir que se coloquenretractores sobre la columna medial del extremo distal del húme-ro, exponga la superficie articular anterior total. Después de lafijación provisional con alambre de Kirschner, debe practicarsefijación definitiva con tornillos de Herbert o tornillos en huesoesponjoso.En el posoperatorio, se protege el miembro superior en unaférula y cabestrillo. Cuando el dolor de la incisión ha disminui-do, se inician ejercicios supervisados de límites de movimiento.A las seis semanas, la fractura está suficientemente reparada parasuspender el cabestrillo.ComplicacionesLas complicaciones de las fracturas condilares aisladas incluyenartritis, pérdida de movimiento, osificación heterotópica, falta deunión, necrosis avascular, y unión deficiente.La rigidez postraumática de la articulación se relaciona conlesión de los tejidos blandos y del cartílago articular a causa de la
  • 144. 132 Manual de fracturaslesión original. Las contracturas refractarias que no responden ala fisioterapia y al enferulado dinámico, pueden requerir libera-ción quirúrgica. Una contractura anterior se vincula con pérdidade extensión, y puede tratarse por medio de capsulotomia ante-rior. La pérdida de flexión se trata de manera similar, por libera-ción posterior. Las contracturas intraarticulares requieren una li-beración articular y un fijador con gozne dinámico. La artrotomíay la resección de la cabeza radial, y la liberación de adherenciasintraarticulares constituyen otra opción de tratamiento.Puede producirse osificación heterotópica después de una le-sión del codo y se relaciona con pérdida del movimiento articu-lar. La resección del hueso heterotópico se retrasa hasta que unproceso ha madurado, y es seguida por fisioterapia, indometaci-na por vía oral, y radioterapia para prevenir recurrencia.FRACTURA DE LA CABEZA RADIALLas fracturas de la cabeza radial afectan la porción intraarticularproximal del radio.ClasificaciónLas fracturas de la cabeza radial se clasifican de acuerdo con eldesplazamiento, el grado de afección y las luxaciones relaciona-das (fig. 10-9). Las fracturas de tipo I no están desplazadas. Lasfracturas de tipo II son fracturas desplazadas que afectan sóloparte de la cabeza. Las fracturas de tipo III afectan la totalidad dela cabeza, y con frecuencia son conminuta. Las fracturas de tipoIV son fracturas de la cabeza radial vinculadas con inestabilidaddel codo o disociación cubitorradial (es decir, lesión de Essex-Lopresti o equivalente de Monteggia).Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay dolor localizado en la cabeza radial. El mecanismo de la le-sión suele ser una caída hacia adelante, con el codo extendido yel antebrazo en pronación. La necesidad de tratamiento operato-rio o cerrado se determina clínicamente. Las dos indicaciones im-portantes para intervención operatoria son un bloqueo de la ro-tación del antebrazo e inestabilidad ligamentosa. El hematomase aspira, y se inyecta el codo con anestésico local. El antebrazoes girado pasivamente, con el codo en diferentes grados de flexión.
  • 145. Fracturas y luxaciones del codo 1 3 3La inestabilidad ligamentosa se debe a rotura del ligamento co-lateral medial. La estabilidad se evalúa con el antebrazo ensupinación y el codo flexionado 15 grados, relajándose de esamanera la cápsula anterior y retirando el olécranon de la fosaolecraneana. Se aplica al codo una fuerza tipo valgo suave. Si elcodo se abre como "libro", el ligamento colateral medial está des-garrado.Fig. 10-9. Clasificación de las fracturas de la cabeza radial: A, tipo I. B, tipoII. C, tipo III. 0, tipo IV. En este dibujo se ilustra la fractura-luxación deMonteggia.cBA
  • 146. 134 Manual de fracturasExamen radiográficoLas vistas anteroposterior y lateral confirman el diagnóstico. Lavista humerorradial proporciona información adicional. El ante-brazo se sitúa en posición neutra, y el codo es flexionado y colo-cado sobre el casete, como para un estudio lateral regular. El tubode rayos X se sitúa en un ángulo de 45 grados hacia la cabeza delhúmero.Tratamiento inicialEl codo se enferula a 90 grados y se coloca en un cabestrillo. Enlos casos en los cuales está luxada la cabeza radial, se lleva a cabode manera urgente una reducción abierta.Lesiones relacionadasLas lesiones neurovasculares vinculadas no son comunes, perodeben descartarse. Se obtienen radiografías del húmero, el hom-bro y la muñeca. La articulación cubitorradial distal se examinapara detectar posible hipersensibilidad, inestabilidad y promi-nencia del cúbito distal. Si están presentes puede haber una le-sión de Essex-Lopresti relacionada. El húmero distal se examinaen búsqueda de fracturas vinculadas del cóndilo humeral y frac-turas por arrancamiento del epicóndilo medial (indicadoras dearrancamiento del ligamento colateral medial).Tratamiento definitivoEl tratamiento se basa en el tipo de fractura. Las fracturas de tipoI (no desplazadas) y las de tipos II y III, sin un bloqueo mecánico,se tratan de forma no operatoria. Se coloca un cabestrillo al indi-viduo durante tres semanas, y se estimulan los ejercicios del in-tervalo de movimientos activos suaves. A las tres semanas se sus-pende el cabestrillo y se inicia fisioterapia más enérgica.Las fracturas relacionadas con inestabilidad del codo, o conbloqueo mecánico del movimiento del codo, se tratan mediantecirugía. La decisión de reducir y fijar internamente la fractura ode resecar la cabeza radial, con o sin reemplazo protésico, se rea-liza una vez que se expone la fractura. Las circunstancias en con-tra de la fijación de la cabeza radial incluyen un paciente de edadavanzada, lesión del cóndilo humeral, y osteoartritis preexisten-te. Las circunstancias que favorecen la fijación incluyen un indi-viduo joven, afección de sólo parte de la cabeza radial (es decir,tipo II), y luxación de la cabeza radial (es decir, tipo IV). En los
  • 147. Fracturas y luxaciones del codo 135casos de lesiones ligamentosas vinculadas hay dos alternativas:reducción y fijación de la cabeza radial o resección y reemplazode la cabeza con un espaciador metálico protésico, y reparacióndel ligamento.La exposición se realiza por medio de un acceso ancóneo. Sedesarrolla el intervalo entre el ancóneo y el flexor cubital del car-po. La inserción del ancóneo es reflejada del cúbito y de la cápsu-la articular por medio de disección roma. Si no están desgarradasla cápsula y la membrana sinovial, se incide longitudinalmente.No debe titubearse en cuanto a incidir el ligamento anular paraobtener una exposición más amplia. Además, la porción proxi-mal o distal de la incisión capsular se puede realizar con formade T. Al pronarse y supinarse el antebrazo se observa la totalidadde la cabeza radial. Las fracturas relacionadas del cúbito se redu-cen y estabilizan a través del mismo acceso.Los fragmentos se reducen y fijan con tornillos corticales, tor-nillos de Herbert o alambres de Kirschner. Idealmente, los im-plantes se hunden por debajo del cartílago articular. Es impor-tante tener presente que el cuadrante anterolateral de la cabezaradial no se articula con el cúbito y, por lo tanto, es la entradaóptima para la fijación (fig. 10-10). Si está presente una depresiónde la superficie articular se efectúa reducción e injerto de hueso.Si se reseca la cabeza radial se preserva el cuello. Los bordes de lametáfisis son alisados, y se eliminan cualesquiera espigas óseaspresentes. Si se inserta una prótesis metálica, el tamaño debe igua-lar el de la cabeza radial extirpada. Una prótesis metálica, hechacon vitallium o titanio, es preferible sobre el implante de silásticoque una vez fue popular (fig. 10-11). La sinovitis por silicona ylas propiedades deficientes de cargas de peso han disminuido lautilidad de la prótesis de silicona.Con anterioridad a la fijación o reemplazo de la cabeza radial,el codo y el antebrazo se someten a ejercicios de intervalo demovimiento. Si el codo se subluxa, la fractura capsular anterior ode la apófisis coronoides debe repararse, hasta el lecho de la apó-fisis coronoides, con anterioridad a la fijación o reemplazo de lacabeza radial, si es posible a través de la incisión lateral, o pormedio de una incisión medial para reparar el ligamento colateralmedial o la cápsula anterior, cuando la reparación a través de laincisión lateral no es posible. Además de la estabilidad del codo,debe evaluarse la estabilidad de la articulación cubitorradial dis-tal. Cuando hay presente una disociación cubitorradial, el cúbitodistal se luxará dorsalmente con pronación del antebrazo.En el posoperatorio, el miembro superior se coloca en un ca-bestrillo. Se agrega una férula cuando hay una lesión ligamento-sa vinculada. El cabestrillo o la férula se retiran tres veces al día
  • 148. 136 Manual de fracturasFig. 10-10. Fractura de la cabeza radial tratada con reducción abierta y fija-ción interna (A) y con una miniplaca y tornillos (B).AB
  • 149. Fracturas y luxaciones del codo 1 3 7Fig. 10-11. Fractura de la cabeza radial tratada con reemplazo protésico me-tálico.para la práctica de ejercicios activos de límites de movimientossupervisados. A las tres a cuatro semanas se suspenden el cabes-trillo y la férula. Los pacientes con disociación cubitorradial rela-cionada presentan un conjunto singular de problemas. En estaslesiones, la membrana interósea y la cápsula articular cubital ra-dial distal están rotas, y los ejercicios de pronación y supinaciónpueden dar lugar a un desplazamiento. Por lo tanto, después dela reducción abierta y fijación interna de la cabeza radial, la arti-culación cubitorradial distal se fija con clavos, con el antebrazoen posición neutra. Cuatro semanas después de la lesión se retirael clavo. El enferulado se continúa, pero se retira tres veces al díapara la práctica de ejercicios activos en el intervalo de movimien-to. A las seis semanas se suspende la férula. En los casos en loscuales se ha usado prótesis, debe considerarse la posibilidad deretirar la prótesis un año después de la lesión en individuos jóve-nes. Después de ese tiempo, el radio no debe migrar en sentidoproximal.ComplicacionesLas complicaciones que se presentan después de la fractura de lacabeza radial incluyen pérdida de movimiento, artritis postrau-mática y acortamiento del radio que causa dolor de la muñeca.
  • 150. 138 Manual de fracturasLa pérdida de movilidad es la complicación más común que seobserva con el tratamiento ya sea no operatorio u operatorio.Pueden intentarse la resección quirúrgica de fragmentos peque-ños desplazados o que forman ángulos, o la excisión de la cabezaradial por una articulación humerorradial incongruente, paramejorar el movimiento articular.La artritis postraumática se trata con medicación antiinflamatoriano esteroide e inyección local de esferoides; en ocasiones, se re-quiere resección de la cabeza radial.Puede presentarse acortamiento radial después de la resecciónde la cabeza del radio. El paciente se queja de dolor en la articu-lación cubitorradial distal, que empeora con la presión y al inten-tar girar el antebrazo. En muchos casos, hay una migración proxi-mal obvia del radio en relación con el cúbito. Puede requerirseuna imagen por resonancia magnética (IRM) para demostrar ro-tura de la porción ligamentosa de la membrana interósea. En losindividuos sintomáticos, cuando el tratamiento conservador hafracasado, se ha visto que el acortamiento cubital es ineficaz, asícomo la mayor parte de otros métodos de reconstrucción quirúr-gica, en la nivelación de la articulación cubitorradial distal. Enlos casos en los cuales se sospecha daño en la membrana interósea,debe evitarse la resección de la cabeza radial. Cuando la fracturaes demasiado conminuta para lograr una fijación interna, necesi-ta considerarse la excisión de la cabeza radial retrasada, el uso dela prótesis de cabeza radial o aloinjerto, y la reparación o recons-trucción de la membrana interósea central.FRACTURAS DEL OLECRANONLas fracturas del olécranon afectan del cúbito proximal a la apó-fisis coronoides. En su mayor parte, las fracturas del olécranonson intraarticulares. Puede haber una fractura vinculada de lacabeza radial o desplazamiento del cúbito con una luxación de laarticulación humerorradial. La ausencia de una diastasis distin-gue a las fracturas del olécranon de otras lesiones (p. ej., fracturade Monteggia) que también afectan al cúbito proximal.ClasificaciónLas fracturas del olécranon se clasifican en seis tipos con base enla presencia de desplazamiento, afección intraarticular, conmi-nución, fractura de la cabeza radial y luxación humerorradial (fig.10-12). Las fracturas de tipo I se desplazan menos de 2 mm, sinuna participación intraarticular. Las fracturas de tipo II son
  • 151. Fracturas y luxaciones del codo 1 3 9Fig. 10-12. Clasificación de las fracturas del olécranon: A, tipo I. B, tipo II.C, tipo III. D, tipo IV. E, tipo V. F, tipo VI.extraarticulares y afectan la porción proximal del olécranon. Es-tas fracturas constituyen un arrancamiento del tríceps del cúbitoproximal. Las fracturas de tipo III son fracturas intraarticularessimples con un patrón transversal oblicuo. Las fracturas de tipoIV son conminuta. Las líneas de fractura pueden extenderse enABcD
  • 152. 1 4 0 Manual de fracturasFig. 10-12. Continuación.dirección distal hasta el olécranon, y puede haber depresión delsegmento intraarticular. Las fracturas de tipos V y VI conformanuna fractura del olécranon que tiene ya una luxación anterior re-lacionada de la articulación humerorradial o una fractura vincu-lada de la cabeza del radio. La fractura del olécranon en una frac-tura de tipo V o VI es invariablemente desplazada e intraarticular(es decir, una fractura de tipo III o IV).Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay dolor localizado en el codo y antecedentes de trauma. Lasfracturas de tipo II son causadas por trauma indirecto, mientrasque las fracturas de tipo III y IV por traumas directos. Las fractu-ras de tipo V y VI son lesiones de alta energía causadas por unacombinación de fuerzas directas e indirectas. Los hallazgos físi-cos son equimosis, hinchazón y, si la fractura está desplazada,EF
  • 153. Fracturas y luxaciones del codo 141hay un espacio palpable en el sitio de la fractura. Se supone queuna rotura de la piel comunica con la fractura.Examen radiográficoSe qbtienen vistas lateral y anteroposterior del codo. La vista la-teral muestra la localización y dirección de la línea de fractura, elgrado de conminución, y la posibilidad de que haya una luxaciónhumerorradial relacionada.Tratamiento inicialEl miembro superior se coloca sobre un cabestrillo para comodi-dad del paciente. No se requiere una férula. Si hay una subluxa-ción anterior vinculada, una reducción cerrada no tendrá éxitodebido a la inestabilidad, y la fractura debe estabilizarse tan pron-to como sea posible.Lesiones relacionadasLas lesiones neurovasculares vinculadas son poco frecuentes, perodeben descartarse. Se obtienen radiografías del húmero, el hom-bro, el antebrazo y la muñeca.Tratamiento definitivoEl objetivo del tratamiento es un codo con límites de movimientode flexión y extensión indoloros, funcionales. Es importante pre-servar la flexión aun al costo de perder la extensión; por lo tanto,pocas veces se indica el enferulado prolongado del codo en ex-tensión. La superficie articular debe reducirse anatómicamentepara llevar al mínimo la incidencia de artritis postraumática.Las fracturas no desplazadas (tipo I) se tratan medianteenferulado del codo a 90 grados durante tres semanas. La férulase retira una vez al día para realizar ejercicios activos en el inter-valo de movimiento. Se obtienen radiografías en lapsos semana-les para confirmar que los fragmentos no se hayan desplazado.A las tres semanas se retira la férula, y se usa un cabestrillo du-rante las siguientes tres semanas.Las fracturas tipos II, III, IV, V y VI se tratan quirúrgicamente.El acceso a las fracturas de tipo II a V se realiza a través de unaincisión recta posterior sobre el borde subcutáneo del olécranon.Las fracturas tipo II y tipo III transversales se pueden estabilizarmediante el uso de técnica con banda de tensión con alambresKirschner de 2.0 mm y un alambre calibre 18. Los alambres de
  • 154. 142 Manual de fracturasKirschner pueden ser sustituidos por un tornillo de 6.5 mm enhueso esponjoso y una arandela. Las fracturas de tipo III obli-cuas, y todas las fracturas tipos IV y V, se estabilizan con unaplaca y tornillos. Puede usarse una placa semitubular de un ter-cio o una placa de reconstrucción de 3.5 mm. La fijación con unaplaca, en oposición a un alambre con banda de tensión, se indicapor dos razones: en primer lugar, para prevenir acortamiento defracturas axiles inestables (es decir, fracturas oblicuas tipo III yfracturas de tipo IV); y en segundo lugar, para proporcionar esta-bilización rígida del olécranon y prevenir una subluxación ante-rior de la cabeza radial en los individuos con fracturas de tipo V.Las fracturas de tipo VI tienen una fractura relacionada de la ca-beza radial. La fractura de la cabeza radial se reduce y se estabi-liza.En el posoperatorio, se estimula la práctica de movimientosactivos tempranos después de que el dolor de la incisión se havuelto intolerable (de ordinario hacia el tercer día posoperatorio).ComplicacionesLas complicaciones incluyen pérdida de fijación, falta de unión,infección, artritis postraumática y sinostosis cubitorradial.La pérdida de fijación se trata ya sea con revisión de la fijación oresecando el fragmento proximal y fijación del tendón del trícepsal olécranon restante. Antes de resecar el fragmento, debe confir-marse que el codo sea estable sin el fragmento (es decir, que lacabeza radial y el olécranon restante no se subluxen anteriormenteuna vez que el fragmento se extirpa). Si permanece un mínimode 30 grados de la escotadura troclear, probablemente el codoserá estable, pero esto debe confirmarse en el transoperatorio, aleliminar toda la fijación, con flexión del codo a 90 grados y apli-cando fuerza suavemente sobre el codo.La falta de unión puede ser asintomática a causa de la presenciade tejido fibroso entre los fragmentos. Las faltas de unión sinto-máticas se tratan con reducción, fijación con placa e injerto conhueso esponjoso autógeno.En ocasiones, se produce infección debido a la localización sub-cutánea de la fractura. Se trata enérgicamente debido a la proxi-midad de la articulación del codo. Se retira la fijación para lograracceso a la articulación para el desbridamiento y la irrigación. Sedesbrida el hueso necrótico y se estabiliza la fractura. Se conti-núan los antibióticos sistémicos por un mínimo de seis semanas.La artritis postraumática se trata de manera conservadora conantiinflamatorios no esferoides o inyección de esferoides. Las alter-nativas quirúrgicas incluyen artroplastia y, raramente, artrodesis.
  • 155. Fracturas y luxaciones del codo 143La sinostosis cubitorradial se produce más frecuentemente des-pués de las fracturas de tipo IV, V o VI. Las alternativas de trata-miento incluyen no hacer nada, la resección de un puente óseo, uosteotomía para colocar la mano en una posición más funcional.LUXACIONES DEL CODOEn este apartado se revisan las luxaciones del codo, con inclu-sión de las fracturas de Monteggia y las luxaciones aisladas de lacabeza radial.ClasificaciónLas luxaciones del codo se clasifican de acuerdo con la posicióndel radio y del cúbito en relación con el húmero distal. Los tiposde luxación del codo son posterior, medial, lateral, anterior, ydivergente.Con mucho, las luxaciones posteriores son el tipo más común deluxación del codo. Además de desplazarse posteriormente, el ra-dio y el cúbito se pueden desplazar ligeramente en dirección la-teral o medial. La presencia de desplazamiento medial o lateralno afecta el tratamiento ni el pronóstico.La presencia de una fractura de la cabeza radial o de la apófi-sis coronoides frecuentemente hará que sea inestable cualquierintento de reducción, y de ordinario requerirá que se practiquetratamiento abierto de estas fracturas.Las luxaciones mediales y laterales son lesiones poco frecuentes.Estas luxaciones tienen un pronóstico más malo que la luxaciónposterior más habitual. Con frecuencia, una luxación medial olateral es, en realidad, una subluxación (es decir, en una luxaciónmedial, la escotadura troclear se articula con el epicóndilo me-dial, y la cabeza radial se articula con la tróclea; en una luxaciónlateral, la escotadura troclear se articula con el cóndilo humeral;fig. 10-13).Las luxaciones anteriores del codo son lesiones extremadamenteraras. El mecanismo de la lesión es ya sea tracción del antebrazocon el codo extendido, o un golpe en la parte posterior del codoflexionado.Las luxaciones divergentes también son lesiones raras. Son dis-tintas de otros tipos de luxaciones del codo, ya que hay disociacióndel radio y el cúbito. Es necesario que el ligamento anular y lamembrana interósea se desgarren para que se produzca unaluxación divergente. Hay dos variedades, anteroposterior y me-dial-lateral. En la luxación divergente anteroposterior, la cabeza
  • 156. 144 Manual de fracturasFig. 10-13. Luxación lateral del codo. En la proyección lateral (que no sepresenta), el olécranon se articula con el cóndilo humeral.radial está luxada hacia adelante, al interior de la fosa coronoi-des, y el cúbito se encuentra luxado en sentido posterior, con laapófisis coronoides en la fosa del olécranon. En las luxacionesdivergentes mediales-laterales, la cabeza radial se articula con latróclea, y la escotadura troclear se articula con el cóndilo humeral.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoEl paciente se presenta con dolor e hinchazón del codo. Todas lasluxaciones del codo se caracterizan por pérdida de la relaciónnormal de los epicóndilos con el vértice del olécranon. Este ha-llazgo físico puede ser oscurecido por la presencia de hinchazón.No obstante, si está presente, distingue a la luxación el codo de
  • 157. Fracturas y luxaciones del codo 145otras lesiones, como la fractura supracondilar y transcondilarextraarticular del húmero. Las luxaciones posteriores se caracte-rizan adicionalmente por acortamiento aparente del antebrazo yfijación del codo en una flexión de 45 grados. En las luxacionesmedial y lateral, el codo tiene un aspecto más ancho que el nor-mal, y puede haber cierto movimiento activo y pasivo del codo.En las luxaciones anteriores, el codo se encuentra en extensión, elantebrazo suele hallarse en supinación, y el cóndilo humeral y latróclea son palpables posteriormente. En las luxaciones divergen-tes, el antebrazo aparece acortado, y el codo está fijo en gradosdiferentes de flexión.Examen radiográficoEl diagnóstico de luxación del codo se confirma por medio deradiografías anteroposteriores y laterales. Las vistas oblicuas sonútiles para definir adicionalmente la relación entre el húmero dis-tal, y el radio y cúbito. De ordinario, las vistas especiales y losestudios de tomografía por computadora no definen adicional-mente la lesión.Tratamiento inicialEl codo se enferula o se mantiene en un cabestrillo hasta que seobtienen las radiografías y se lleva a cabo una reducción cerrada.Lesiones relacionadasSe producen lesiones relacionadas de las estructuras neurovascu-lares circundantes. La lesión más significativa clínicamente afec-ta a la arteria braquial. Se producen con relativa frecuencia lesio-nes vinculadas de los nervios mediano, cubital y radial. Por lotanto, se efectúa un examen neurológico cuidadoso. Las lesionesóseas relacionadas también son comunes. Las fracturas más sig-nificativas clínicamente son las de la apófisis coronoides y de lacabeza o cuello radial. La combinación de una fractura de la apó-fisis coronoides y una fractura de la cabeza radial requerirá re-ducción abierta y nueva fijación de la fractura de la apófisis coro-noides, y reducción abierta y fijación interna, o sustitución de lafractura de la cabeza radial para lograr estabilidad. Una fracturano desplazada de la cabeza o cuello radial puede desplazarsedurante la reducción cerrada. Además de las fracturas de la cabe-za y el cuello radiales, frecuentemente hay roturas de losepicóndilos medial o lateral. Estas fracturas se vuelven clínica-mente significativas cuando previenen una reducción concéntri-
  • 158. 146 Manual de fracturasca; si permanecen desplazadas, es probable que se produzca fal-ta de unión. El húmero distal se examina en búsqueda de eviden-cia de fracturas osteocondrales que aumenten la probabilidad deartritis postraumática y prevengan la reducción concéntrica.Tratamiento definitivoEn la mayor parte de los casos, el tratamiento comprende la re-ducción cerrada con anestesia local seguida por enferulado. Cuan-do hay una fractura de cabeza o cuello radial no desplazada vin-culada, se indica anestesia regional o general con vigilanciafluoroscópica. La reducción abierta se indica cuando hay cual-quiera de las situaciones siguientes: un fragmento osteocondralinterpuesto que evita la reducción concéntrica, una luxaciónirreducible, el desplazamiento operatorio de una fractura de lacabeza o el cuello radial, o una inestabilidad ligamentosa.La reducción cerrada se lleva a cabo de forma tan atraumáticacomo sea posible. Esto requiere analgesia adecuada y relajaciónmuscular. La maniobra de reducción específica depende del tipode luxación.La luxación posterior se reduce por tracción en línea con ladeformidad, después de corregirse cualquier desplazamientomedial o lateral del antebrazo para alinear el olécranon con elhúmero distal. Este método permite que la apófisis coronoides sedeslice distalmente más allá del húmero, y el codo se flexiona a90 grados. Debe haber un alivio inmediato del dolor y aumentode la movilidad. Si esta maniobra falla, el individuo se coloca enposición prona sobre una camilla, con el brazo y el antebrazocolgando sobre su borde. Se suspenden de la muñeca de 2.25 a4.50 kg de peso, aproximadamente. Después de cinco minutos,se eleva el brazo mientras se flexiona y se reduce el codo. La faltade reducción adecuada de la fractura en la sala de urgencias re-quiere la repetición del proceso en la sala de operaciones, bajoanestesia general o regional, con anestesia y relajación muscularcompletas. Los fragmentos sueltos encarcelados, los tejidos blan-dos, y un epicóndilo medial encarcelado, pueden bloquear la re-ducción, requiriéndose una artrotomía. Las luxaciones de másde 10 días se tratan mejor con reducción abierta. La incisión deKocher proporciona acceso a la articulación humerorradial, y unacceso medial hará posible el acceso al epicóndilo medial y a laarticulación humerocubital. La fractura de la cabeza radial pue-de asociarse con luxación del codo y rotura del ligamento colate-ral medio. Una cabeza radial desplazada puede bloquear lapronación y la supinación. Como la articulación humerorradiales un estabilizador secundario al esfuerzo valgo, es preferible re-
  • 159. Fracturas y luxaciones del codo 147parar la cabeza del radio para evitar inestabilidad valgo. Si no esposible realizar la reparación, debe considerarse la reparación delligamento colateral medial con reemplazo de la cabeza radial oaloinjerto. Las fracturas grandes desplazadas de la apófisis coro-noides se han relacionado con luxación recurrente, y deben repa-rarse.Las luxaciones medial y lateral se reducen por medio de traccióny presión medial o lateral.Las luxaciones anteriores son reducidas mediante la aplicación detracción longitudinal al antebrazo. Se aplica presión a la cara an-terior del antebrazo, mientras se coloca contrapresión en la caraposterior del húmero.Las luxaciones divergentes anteroposteriores se reducen, primerocon la reducción inicial del cúbito y después del radio. El cúbitose reduce como si fuera una luxación posterior. La cabeza radial sereduce por medio de presión directa y supinación del antebrazo.Las luxaciones mediales-laterales se reducen por medio de trac-ción y ejerciendo presión sobre el radio y el cúbito juntos.ComplicacionesLas complicaciones de las luxaciones del codo incluyen artritispostraumátíca, pérdida de movilidad, inestabilidad crónica yosificación heterotópica.La inestabilidad crónica después de la luxación del codo puedecausar subluxación crónica, reluxación, inestabilidad tipo valgoo inestabilidad rotatoria. La subluxación crónica y la reluxacióndeben tratarse con reparación o nueva fijación de la cápsula an-terior y de la apófisis coronoides, reparación o reemplazo protési-co de una cabeza radial fracturada, y reparación y reconstruccióndel tendón de los ligamentos mediales o laterales (humerocubi-tales), o ambos, junto con un soporte articulado o un fijador ex-terno con gozne. La inestabilidad tipo valgo se trata por mediode reparación o reconstrucción de la porción anterior del liga-mento colateral medial, y la inestabilidad posterolateral con re-paración o reconstrucción de los ligamentos laterales (humerocu-bitales).La osificación heterotópica suele incluir los ligamentos colatera-les, la cápsula o el braquial. Inicialmente se trata por medio de lasuspensión de todos los ejercicios de movimientos pasivos y uti-lización de indometacina. Después de que ha madurado el huesoheterotópico, lo que se indica con un gammagrama frío de huesoy concentraciones de fosfatasa alcalina normales en el suero, pue-de extirparse. Los estudios de tomografía por computadora oimagen por resonancia magnética en el preoperatorio ayudan a
  • 160. 148 Manual de fracturasdelinear la relación de la osificación heterotópica con los nerviosy arterias circundantes.LECTURAS SELECCIONADASGeneralHotchkiss RN, Green DP: Fractures and dislocations of the elbow, InRockwood CA Jr, Green DP and Bucholz RW (eds). Fractures in adults. vol.1, 4th ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1996, pp. 929-1024.Jupiter ]B: Trauma of the adult elbow. In Browner B, Levine A, and TraftonP (eds). Sketetal trauma, vol. II, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997.Morrey BF: Current concepts in the treatment of fractures of the radial head,the olecranon, and the coronoid. J Bone joint Surg 77A:316-317,1995.Morrey BF: The elbow and its disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders,1993.Pankovich AM: Anconeus approach to the elbow joint and the proximalpart of the radius and ulna. J Bone joint Surg 59A: 124-126, 1977.Fracturas del húmero distalCobb TK, Morrey BF: Total elbow arthroplasty as primary treatment fordistal humeral fractures in elderly patients. J Bone joint Surg 79A: 826-832,1997.Gabel GT, Hanson G, Bennett JB, Noble PC, Tullos HS: Intraarticular frac-tures of the distal humerus in the adult. Clin Orthop 216:99-108, 1987.Grantham SA, Noms TR, Bush DC: Isolated fracture of the humeralcapitellum. Clin Orthop 161:262-269, 1981.Helfet DL, Hotchkiss RN: Infernal fixation of the distal humerus: abiomechanical comparison of methods. J Orthop Trauma 4:260-264,1990.Henley MB, Bone CB, Parker B: Operative management of intraarticularfractures of the distal humerus. J Orthop Trauma 1:24-35, 1987.Holdsworth BJ, Mossad MM: Fractures of the adult distal humerus. Elbowfunction after internal fixation. J Bone joint Surg 72B:362-365,1990.McKee MD, Jupiter JB, Bamberger HB: Coronal shear fractures of the distalend of the humerus. J Bone joint Surg 78A:49-54,1996.Milch H: Fractures and fracture-dislocations of the humeral condyles. / Trau-ma 4:592-607,1964.Perry CR, Gibson CT, Kowalski MF: Transcondylar fractures of the distalhumerus. J Orthop Trauma 3:98-106,1989.Simpson LA, Richards RR: Infernal fixation of a capitellar fracture usingHerbert screws. Clin Orthop 209:166-168,1986.Fracturas de la cabeza radialBroberg M A, Moncy BF: Results of delayed excisión ot the radial head afterfracture. J Bone joint Surg 68A:669-674,1986.
  • 161. Fracturas y luxaciones del codo 149Coleman DA, Blaír WF, Shurr D: Resection of the radial head for fracturesof the radial head. Long-term follow-up of seventeen cases. ], Bone Joint Surg[Am] 69:385-392,1987.Esser RD, Davis S, Taavao T: Fractures of the radial head treated by interrtalfixation: late results in 26 cases. J Orthóp Trauma 9:318-323, 1995.Hotchkiss RN: Displaced fractures of the radial head. Internal fixation orexcision? J Am Acad Orthop Surg 5:1-10,1997.Hotchkiss RN: Fractures of the radial head and related instability andcontracture of the forearm. Instructional Course Lectures, Rosemont, IL,American Academy of Orthopaedic Surgeons, 47:173-177,1998.Mason ML: Some observations of fractures of the head of the radius withreview of one hundred cases. Br] Surg 42:123-132, 1954.Fracturas del olécranonColton CL: Fractures of the olecranon in adults. Injury 5:121-129, 1973.Hume MC, Wiss DA: Olecranon fractures: a clinical and radiographiccomparison of tension band wiring and píate fixation. Clin Orthop 285:229-235, 1992.Ring D, Jupiter JB, Sanders RW, Mast J, Simpson NS: Transolecranon frac-ture dislocation of the elbow. J Orthop Trauma 11:545-550, 1997.LuxacionesMantle JA: Recurrent posterior dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg48B:590, 1966.Mehloff TL, Noble PC, Bennett JB, Tullos HS: Simple dislocation of theelbow in the adult. J Bone joint Surg 70A:244-249, 1988.ComplicacionesBirghton CT: Current concepts review: treatment of nonunions withelectricity. J Bone joint Surg 53B:425, 1971.Galbraith KA, McCullough CJ: Acute nerve injury as a complication ofclosed fractures or dislocation of the elbow. Injury 11 (2):159, 1979.Gelberman RH, Garfin SR, Hergenroeder PJ, Mubarek SJ, Menon J:Compartment syndromes of the forearm: diagnosis and treatment. ClinOrthop 161:252-261,1981.Morrey BF: Complex instability of the elbow. Instructional Course Lectures,Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 47:157-164,1998.ODriscoll SW, Bell DF, Morrey BF: Posterolateral rotatory instability ofthe elbow. J Bone joint Surg 73A-.440-446,1991.Sowa DT, Hotchkiss RN, Weiland AJ: Symptomatic proximal translation ofthe radius following radial head resection. Clin Orthop 317:106-113, 1995.Thompson HC III, Garcia A: Myositis ossificans: aftermath of elbow inju-ries. Clin Orthop 50:129-134, 1967.Urbaniak JF, Hansen PE, Beissinger SF, Aitken MS: Correction of post-traumatic flexion contracture of the elbow by anterior capsulotomy. J Bonejoint Surg 67A:1160-1164,1985.
  • 162. 11 Fracturas del antebrazoJohn A. Elstrom Clayton R. PerryLas fracturas del antebrazo expuestas en este capítulo incluyenfracturas del radio y el cúbito, fracturas aisladas del radio y delcúbito, la fractura de Monteggia (fractura del cúbito con luxaciónde la cabeza radial), la fractura de Galeazzi (fracturas del radiodistal con desplazamiento de la articulación cubitorradial dis-tal), y la lesión de Essex-Lopresti (disociación cubitorradial conlesión de la articulación humerorradial).ANATOMÍALas características anatómicas importantes de las fracturas delantebrazo incluyen: el radio, el cúbito, las articulacionescubitorradial proximal y distal, la membrana interósea, los múscu-los, los nervios, y las arterias. Las articulaciones cubitorradialesproximal y distal se describen en los capítulos 10 y 12.El radio es una extensión de la mano. El refuerzo de su curva-tura apical lateral da lugar a pérdida de la rotación del antebra-zo. El cuerpo del radio es triangular al corte transversal con unaesquina cubital que actúa como la fijación de la membranainterósea. El riego sanguíneo de la corteza diafisaria del radio serealiza a través de vasos periósticos e intramedulares. Los vasosintramedulares se originan a partir de una arteria nutricia simpleque penetra al radio a través de un orificio en su superficie ante-rior, en su tercio proximal.El cúbito es una extensión del brazo; tiene una curva apicalposterior ligera. La mitad proximal del cúbito tiene una curvaapical lateral, y la mitad distal una curva apical medial. El borderadial del cúbito proporciona fijación a la membrana interósea.La superficie posterior, o subcutánea, es el origen de la aponeu-rosis profunda del antebrazo. El riego sanguíneo del cúbito serealiza por medio de vasos periósticos e intramedulares. Los va-sos intramedulares se originan de una arteria nutricia simple quepenetra al cúbito por un orificio situado en la superficie anteriordel hueso, en un sitio apenas proximal a su punto medio.La membrana interósea es una hoja aponeurótica cuyas fibrasestán dirigidas con forma de abanico del radio al cúbito. La con-densación de sus fibras en la parte media de su sustancia se de-nomina ligamento interóseo. Espacios en la membrana interósea150
  • 163. Fracturas del antebrazo 151dan paso a los vasos interóseos anteriores y posteriores. La mem-brana interósea separa los compartimientos flexor y extensor, yactúa como punto de origen de músculos tanto flexores comoextensores; también amortigua la transmisión de fuerzas dirigi-das proximalmente a lo largo del radio al cóndilo humeral. Unamembrana interósea intacta es suficientemente fuerte para resis-tir la migración proximal del radio, haciendo posible la resecciónde la cabeza radial.Los músculos del antebrazo se dividen en compartimientosflexor y extensor. Los flexores se dividen adicionalmente en flexo-res superficiales, que se originan en el húmero, y los flexores pro-fundos que se inician en el radio, el cúbito y la membrana inter-ósea. El grupo superficial incluye al pronador redondo, el flexorradial del carpo, el palmar largo, el flexor cubital del carpo, y elflexor superficial de los dedos. El grupo flexor profundo incluyeal flexor profundo de los dedos, al flexor largo del pulgar, y alpronador cuadrado. Todos los flexores son inervados por el ner-vio mediano o su rama interósea anterior, con excepción del flexorcubital del carpo y el lado cubital del flexor profundo de los de-dos. Estos son inervados por el nervio cubital.El nervio interóseo anterior se origina en la parte posterior delnervio mediano, en el antebrazo proximal, e inerva a los múscu-los flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos, unaparte del flexor superficial, y el pronador cuadrado. Tiene fibrassensitivas terminales en las articulaciones que constituyen lamuñeca. La lesión del nervio interóseo anterior suele manifestar-se por debilidad o pérdida de la flexión de las articulaciones in-terfalángicas de los dedos pulgar e índice.El compartimiento extensor se divide en los grupos superficialy profundo. Los músculos del grupo superficial se originan en elhúmero y en el tendón extensor común. El grupo superficial in-cluye los músculos braquiorradiales, extensores radiales largo ycorto del carpo, extensor de los dedos, extensor del dedo meñi-que, y extensor cubital del carpo. El grupo extensor profundoincluye al supinador, el abductor largo del pulgar, los extensoreslargo y corto del pulgar, y el extensor del índice. Los músculosdel grupo extensor profundo, con excepción del supinador, seoriginan en el radio, el cúbito y la membrana interósea. Los múscu-los del compartimiento extensor son inervados por el nervio ra-dial o su rama muscular terminal, el nervio interóseo posterior.Tres músculos extienden el radio y el cúbito: el pronador re-dondo, el pronador cuadrado y el supinador. Después de unafractura del antebrazo, estrechan el espacio interóseo dando lu-gar a pérdida de la rotación del antebrazo.La arteria braquial se divide en las arterias radial y cubital en unpunto a 1 cm distal a la articulación del codo. La arteria radial
  • 164. 152 Manual de fracturastiene un trayecto a lo largo del lado radial del antebrazo hasta lamuñeca, donde está situada entre el tendón del flexor radial delcarpo y el radio. Se palpa con mucha facilidad en esta localiza-ción. La arteria radial termina en el arco palmar profundo. Laarteria cubital tiene un trayecto a lo largo del lado cubital delantebrazo hasta que alcanza la muñeca. Durante su trayecto ori-gina varias ramas, de las cuales la más importante es la arteriainterósea común. La arteria interósea común da origen, a su vez,a las arterias interóseas anterior y posterior. La arteria interóseaanterior sigue un trayecto sobre la superficie anterior de la mem-brana interósea junto con la rama interósea anterior del nerviomediano. Da origen a ramas musculares y arterias nutricias queabastecen al radio y al cúbito. La arteria interósea posterior atra-viesa la membrana interósea proximalmente, alcanzando al com-partimiento extensor, donde sigue un trayecto entre el grupo su-perficial y profundo de músculos, dando origen a múltiples ra-mas musculares.ClasificaciónLas lesiones del antebrazo se clasifican ampliamente en dos gru-pos: simples y complejas. Las lesiones simples son fracturas sinrotura ligamentosa vinculada. En este grupo se incluyen fractu-ras aisladas del radio y el cúbito (la fracturas en "garrotazo") yfracturas tanto del radio como del cúbito (la fractura de "amboshuesos"; figs. 11-1 a 11-5). Las lesiones simples son el resultadode trauma directo (p. ej., un golpe en el antebrazo). Se describencomo cerradas o abiertas, no conminuta o conminuta, y no des-plazadas o desplazadas; cuando se encuentran desplazadas, en-tonces se hallan acortadas o con una desviación angular.Las lesiones complejas se caracterizan por rotura ligamentosa.En estas lesiones se rompen las articulaciones tanto proximal odistal, como ambas cubitorradiales, y parte de la membranainterósea, o su totalidad. El componente de tejidos blandos deestas lesiones complejas es, en muchos casos, de mayor significa-do que la fractura.Fig. 11-1. Fractura transversal no desplazada (de "garrotazo") del radio.
  • 165. Fracturas del antebrazo 1 5 3Figs. 11 -2 y 11 -3. Fracturas transversales no desplazadas (de "garrotazo")del cúbito.
  • 166. 154 Manual de fracturasFigs. 11-4 y 11-5. Fracturas de ambos huesos.
  • 167. Fracturas del antebrazo 155La fractura de Monteggia en los adultos es sustancialmente dis-tinta a la misma lesión en los niños. Estas lesiones son frecuente-mente el resultado de un trauma de alta energía, y la luxaciónposterior de la cabeza radial (Bado tipo II) es más común que suluxación anterior (Bado tipo I; fig. 11-6). Además, las fracturasconminuta de la cabeza radial, fracturas de la apófisis coronoi-des, y un fragmento proximal osteopénico pequeño pueden ha-cer que sea difícil de alcanzar el objetivo de lograr una reducciónanatómica estable de todos los componentes de la fractura. Lafractura diafisaria ipsolateral del húmero (lesión de codo flotan-te), que requiere fijación con placa estable, puede observarse conlas lesiones de alta energía Bado tipo I.La fractura de Galeazzi y la fractura del cúbito distal con roturaligamentosa son fracturas del tercio distal del radio o el cúbito, yuna luxación de la articulación cubitorradial distal (figs. 11-7 a11-9). Estas dos fracturas son fracturas oblicuas cortas, que se pro-ducen en la unión diafisometafisaria distal. El mecanismo de lalesión de la fractura de Galeazzi es una pronación forzada (deordinario durante una caída sobre la mano extendida) o por ungolpe directo. Recientemente se ha descrito la lesión en espejo,fractura del cúbito con luxación de la articulación cubitorradialdistal, y no es bien comprendida. Ambas lesiones incluyen rotu-ra de la articulación cubitorradial distal y un desgarro de la mem-brana interósea desde su parte más distal a la fractura del radio odel cúbito.La lesión de Essex-Lopresti (disociación cubitorradial) es una frac-tura o luxación de la cabeza radial con rotura de la articulacióncubitorradial distal y desgarro de la totalidad de la membranainterósea. La atención debe centrarse sobre la lesión en el codolateral o una fractura-luxación de tipo Galeazzi en el antebrazodistal, pero el principal componente de la lesión, la disociacióncubitorradial, frecuentemente pasa inadvertida. El diagnóstico ytratamiento apropiados y tempranos (mantenimiento de la arti-culación humerorradial para evitar la migración proximal delradio) es importante para obtener un resultado satisfactorio.Lesiones relacionadasLas lesiones relacionadas con fracturas del antebrazo, incluyenfracturas y luxaciones del codo y la muñeca, lesiones neurovascu-lares, y síndrome de compartimiento.Las radiografías de la muñeca y el codo permiten evaluar sihay fracturas o luxaciones vinculadas.Frecuentemente se presentan laceración, compresión o estira-miento de arterias y nervios en el momento de la lesión. Mientras
  • 168. 156 Manual de fracturasFig. 11-6. Fractura de Monteggia, o una fractura del cúbito, relacionada conuna luxación proximal del radio.Figs. 11 -7 y 11 -8. Fractura de Galeazzi, o una fractura distal del radio rela-cionada con rotura de la articulación cubitorradial distal.
  • 169. Fracturas del antebrazo 1 5 7Fig. 11-9. Fractura del cúbito relacionada con rotura de la articulación cubi-torradial distal.mayor sea el desplazamiento inicial más grande será la probabi-lidad de una lesión neurovascular relacionada. La presencia depulsos distales a la fractura y el llenado capilar de los lechos un-gueales indica vascularidad adecuada. En casos dudosos, se in-dica la práctica de un arteriograma para lograr un diagnósticodefinitivo.El nervio lesionado más frecuentemente en asociación con unalesión del antebrazo es el nervio interóseo posterior. Este es par-ticularmente el caso en las fracturas de Monteggia. La lesión delnervio es común en relación con fracturas del antebrazo, y difie-re considerablemente según el tipo de fractura y las fuerzas quela han producido. La lesión nerviosa se identifica mediante unexamen neurológico centrado de los nervios radial, cubital ymediano.El síndrome de compartimiento afecta más frecuentemente al com-partimiento flexor, pero también puede estar implicado el com-partimiento extensor. El paciente se queja de dolor intenso. Loscompartimientos están tensos, y cualquier intento de estirar pa-sivamente los músculos en el compartimiento exacerba el dolor.La medición de la presión del compartimiento hace posible eldiagnóstico definitivo. El tratamiento es la descompresión qui-rúrgica de urgencia, con inclusión de la aponeurosis bicipitalproximalmente y el túnel del carpo distalmente.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay dolor y antecedentes de trauma. Puede presentarse una de-formidad obvia. La piel se examina para detectar heridas quepuedan comunicarse con la fractura. Se examinan el codo y laarticulación cubitorradial distal para evaluar si han sido lesiona-dos. El déficit neurológico no es frecuente, con excepción del casode heridas penetrantes y fracturas abiertas de alta energía.
  • 170. 158 Manual de fracturasExamen radiográficoLas radiografías en las proyecciones anteroposterior y lateral delantebrazo, la muñeca y el codo son adecuadas para evaluar lamayor parte de las lesiones del antebrazo. En ocasiones, son deutilidad las vistas de comparación de la muñeca opuesta o losestudios de tomografía por computadora de ambas muñecas paraevaluar las posiciones relativas del radio y el cúbito distales. Lasvistas con esfuerzo, obtenidas mediante la desviación radial dela muñeca, pueden ser diagnósticas de la lesión de Essex-Lopresti.Tratamiento inicialEl tratamiento inicial es la alineación y el enferulado del antebra-zo. Las fracturas desplazadas o con desviación angular se ali-nean, con suministro de analgesia parenteral y aplicación de trac-ción a través del antebrazo al suspender la mano de los dedos yal colgar 2.25 a 4.5 kg de peso, aproximadamente, del brazo. Noes necesario realizar la alineación anatómica de las fracturas queserán tratadas mediante cirugía; es aceptable cierto grado de acor-tamiento o formación angular, ya que se corrige por medio decirugía. Se aplica una férula que se extiende desde el húmeroproximal, a través del codo, hasta las articulaciones metacarpo-falángicas. El codo se flexiona a 90 grados con el antebrazo enrotación neutral. Si no puede reducirse la cabeza radial con mé-todos cerrados después de una fractura de Monteggia, se practi-ca reducción abierta y estabilización, dentro de un plazo de 24horas posteriores a la lesión, para minimizar la incidencia de de-terioro neurovascular.Tratamiento definitivoLesiones simples del antebrazoLas fracturas aisladas del cúbito (fracturas de "garrotazo") queson desplazadas menos de 50%, con formación angular menorde 15 grados, y en las cuales el espacio interóseo se mantiene, setratan de manera no operatoria. Se aplica una férula que se ex-tiende desde el codo hasta las articulaciones metacarpofalángi-cas a lo largo del lado cubital del antebrazo. A las cuatro sema-nas se retira la férula, y se envuelve laxamente el antebrazo conun vendaje compresivo. Se obtienen radiografías a las semanas 1,2, 3 y 6 para confirmar que la alineación no ha cambiado y lafractura está reparándose.Las fracturas aisladas no desplazadas del radio pueden tratar-se con un enyesado largo de brazo, pero deben ser objeto de un
  • 171. Fracturas del antebrazo 159seguimiento cuidadoso ya que tienden a desplazarse. Cualquierdesplazamiento o desviación angular que se produzca debe tra-tarse por medio de reducción abierta y fijación interna inmedia-ta, ya que invariablemente tiende a progresar.Las fracturas aisladas del radio y el cúbito que son desplaza-das o presentan una formación angular, o en las cuales está dete-riorado el espacio interóseo, se reducen y estabilizan. Para lasfracturas de la mitad proximal del radio puede utilizarse un ac-ceso dorsal, en la forma descrita por Thompson (1918), o de pre-ferencia volarmente, como fue descrito por Henry (1950); en lasfracturas de la mitad distal del radio se utiliza un acceso volar.En las fracturas del cúbito, se usa un acceso a lo largo del bordesubcutáneo. La fractura se reduce y estabiliza con una placa decompresión dinámica (PCD). Cuando más de la mitad de la cor-teza es conminuta, la fractura se injerta con hueso esponjosoautógeno.Se indica la aplicación de clavos intramedulares en el caso defracturas segmentarias o en aquellas del radio proximal, en lascuales el nervio interóseo posterior es vulnerable a la lesión du-rante la exposición. Los clavos se insertan en un punto cubital altubérculo de Lister, en caso de las fracturas del radio, y a travésdel olécranon en las fracturas del cúbito. Los clavos se flexionanpara restaurar el arqueamiento normal del radio y el cúbito, esta-bleciendo de nuevo de esa manera el espacio interóseo.En el posoperatorio se estimula la práctica de ejercicios activosen el intervalo de movimiento del antebrazo, la muñeca y el codo.Si se ha aplicado una placa en la fractura, se califica como repara-da cuando hay trabéculas que cruzan la fractura radiográfica-mente. Esto puede tardar hasta seis meses. La formación de callo,el desplazamiento o la desviación angular indican pérdida de lafijación. La reparación de las fracturas que han sido estabilizadascon un clavo intramedular es más fácil de evaluar ya que la fija-ción no es rígida y los síntomas del individuo se correlacionancon el grado de curación.Lesiones complejasUna parte importante en la terapéutica de las lesiones complejases el tratamiento adecuado de todos los componentes.La fractura de Monteggia se trata mediante operación quirúr-gica. La fractura cubital debe reducirse anatómicamente y apli-carse una placa de compresión dinámica de 3.5 mm (frecuente-mente la fijación con banda de tensión y placas semitubulares esinadecuada). La fractura de la apófisis coronoides, y la fracturaconminuta de la cabeza radial, frecuentemente vinculada con frac-
  • 172. 160 Manual de fracturasturas Bado tipo II, requieren reducción anatómica y fijación esta-ble de la apófisis coronoides, así como reducción y fijación de lafractura de la cabeza radial, de ser posible, o resección de estacabeza, con o sin reemplazo protésico, en las fracturas que sonintensamente conminuta. Se obtienen radiografías transoperato-rias para confirmar que la reducción es anatómica y que la apófi-sis coronoides y la cabeza del radio están reducidas. En el poso-peratorio, se aplica una férula larga de brazo con el codo en flexiónde 90 grados y el antebrazo en rotación neutra. Es importante lamovilización temprana del codo y del antebrazo, dentro de loslímites impuestos por la lesión de tejidos blandos, para reducir elriesgo de sinostosis.La fractura Bado tipo I, menos común, es frecuentemente unalesión de alta energía con lesión neurovascular, síndrome de com-partimiento, y fractura ipsolateral del húmero. La reducción yfijación de la fractura cubital con placa de compresión dinámicade 3.5 mm suele producir como resultado la reducción de laluxación de la cabeza radial. Cualquier fractura relacionada delhúmero debe tratarse con reducción abierta y fijación interna.La fractura de Galeazzi, y la fractura del cúbito distal con rotu-ra cubitorradial, se tratan con aplicación de placa rígida de lafractura. La exploración quirúrgica se realiza por medio de unacceso volar del radio y a través de una incisión de la piel parale-la con el borde subcutáneo del cúbito. Cuando la apófisis estiloi-des cubital es arrancada por el fibrocartílago triangular, se redu-ce y estabiliza con alambres de Kirschner o un tornillo. La articu-lación cubitorradial distal suele reducirse cuando se aplica unaplaca en la fractura radial y se restaura la longitud del radio. Si laarticulación cubitorradial distal es inestable, puede reducirsemediante supinación del antebrazo. Se aplica una férula corta debrazo, a menos que la articulación cubitorradial distal requierareducción e inmovilización en supinación.La disociación cubitorradial (lesión de Essex-Lopresti) es unalesión de la articulación cubitorradial distal y la articulaciónhumerorradial ipsolateral, vinculada con rotura de la membranainterósea. Cuando hay una lesión relacionada de la articulacióncubitorradial distal, está contraindicada la resección de la cabezaradial por una fractura conminuta, debido a que puede producir-se una migración proximal del radio. Se recomienda que la lesiónaguda se trate con reparación de la articulación humerorradial,reducción abierta y fijación interna de cualesquiera fracturas dis-tales del antebrazo, y movilización de la articulación cubitorradialdistal en un enyesado largo de brazo con el antebrazo en supi-nación. Si la articulación cubitorradial distal es inestable, deberealizarse reducción abierta con fijación del cúbito al radio con
  • 173. Fracturas del antebrazo 161alambres de Kirschner, y reparación de los ligamentos cubitorra-diales distales.Fracturas abiertas del radio y el cúbitoLas fracturas abiertas del antebrazo se clasifican en tres tipos. Eltipo I se relaciona con una herida limpia y laceración menor de 1cm. El tipo II se vincula con una laceración mayor de 1 cm, sinlesión extensa de tejidos blandos. La causa ordinaria de las heri-das de tipos I y II es la penetración de dentro hacia afuera por losextremos fracturados de hueso. Las fracturas abiertas de tipo IIIse asocian con lesión extensa de tejidos blandos o una fracturasegmentaria, y se han subdividido en lesiones de tipo III-A, porheridas por arma de fuego con cobertura adecuada de tejidos blan-dos, y tipo III-B, lesiones en ambiente contaminado, como lesio-nes en granjas o lagos, con daño extenso de tejidos blandos ydenudamiento perióstico significativo, vinculado con contami-nación notable que no es necesariamente visible. Puede habermaterial extraño oculto en las profundidades de la herida, o elambiente, que por sí solo puede vincularse con un número gran-de de microorganismos bacterianos, como los que pueden pre-sentarse en un lago o granja contaminados. Las fracturas abiertasde tipo III-C se relacionan con lesión vascular que necesitanreanastomosis.La consideración primaria en el tratamiento de estas heridasconsiste en prevenir la infección de tejidos blandos y hueso. Paralograr esto, deben practicarse exploración y desbridamiento dela herida inmediatos adecuados. Se asegura la profilaxia contrael tétanos. La herida debe limpiarse y vendarse en la sala de ur-gencias e iniciarse el tratamiento antibiótico intravenoso. Se lle-va al paciente a la sala de operaciones, donde la administraciónde anestesia general o una anestesia regional adecuada permiteel uso de torniquete. Después de la preparación del miembro, lasheridas se amplían de forma tal que pueda realizarse una explo-ración adecuada de los tejidos blandos en la lesión ósea. Se elimi-nan la piel, la aponeurosis, el músculo y el hueso desvitalizados,y se lleva a cabo una fasciotomía extensa, tanto proximal comodistal a la herida, de manera tal que no pasen inadvertidos lostejidos blandos desvitalizados o materiales extraños. Las estruc-turas neurovasculares en la vecindad de la herida se exponencon el propósito de que se pueda valorar su integridad. La heridase lava minuciosamente con una solución antibiótica.Las fracturas abiertas de tipos I, II y III-A generalmente se pue-den estabilizar con fijación interna primaria mediante el uso deuna placa y tornillos, en la forma descrita para las fracturas ce-
  • 174. 1 6 2 Manual de fracturasrradas; no obstante, las heridas deben dejarse abiertas para lo-grar un cierre de la herida retrasado en tres a cinco días. Se conti-núa la utilización de antibióticos intravenosos durante cuatro acinco días a menos que se produzca una infección de la herida.Las fracturas abiertas tipos III-B y III-C casi nunca son adecua-das para fijación interna. En estas fracturas puede utilizarse unfijador externo con medios clavos, o clavos y enyesado, paramantener la reducción. Después de que se han reparado los teji-dos blandos sin infección, puede practicarse injerto de hueso es-ponjoso retrasado o reducción abierta y fijación interna retrasadacon placa y tornillos, injerto de hueso esponjoso, en caso necesario.ComplicacionesLas complicaciones de las lesiones del antebrazo incluyen unióndeficiente, mala unión, sinostosis (relacionada con osificaciónheterotópica), infección, refractura, y subluxación o artrosis pos-traumática de las articulaciones cubitorradiales distales o proxi-males.La falta de unión de estas fracturas se produce más frecuente-mente cuando se ha llevado a cabo una fijación interna inadecua-da. También puede asociarse con falta de injerto primario de huesoesponjoso, cuando está indicado, e infección. Para evitar el fraca-so de la fijación interna deben usarse placas de compresión diná-mica de 3.5 mm con un número adecuado de cortezas fijas, ensentidos proximal y distal a la fractura. Las placas semitubularesno proporcionan fijación adecuada. Las faltas de unión sintomá-ticas se reducen, estabilizan con una placa de compresión diná-mica adecuada, y se injertan con hueso esponjoso autógeno. Launión deficiente debe prevenirse realizando reducción abierta yfijación interna en la mayor parte de las fracturas diafisarias delantebrazo. La principal causa de unión deficiente, después de unafractura del cuerpo del radio o del cúbito, es la falta de un segui-miento radiográfico adecuado, y práctica de reducción abierta yfijación interna, tan pronto como comienza a desplazarse una frac-tura no desplazada (fig. 11-10). La osteotomía correctora es su-mamente eficaz cuando se lleva a cabo tan pronto como es posi-ble después de la lesión. Puede ser difícil obtener un contactoóseo satisfactorio para una fijación interna estable. En los indivi-duos que se someten a tratamiento operatorio más de un añodespués de la fractura inicial, las complicaciones aumentan y laganancia en límites de rotación del antebrazo disminuye. Las in-dicaciones ordinarias para la osteotomía correctora son la pérdi-da de rotación del antebrazo, la deformidad estética, y la inesta-bilidad de la articulación cubitorradial distal.
  • 175. Fracturas del antebrazo 163Fig. 11-10. Esta mala unión de una fractura de ambos huesos del antebra-zo fue no desplazada al principio. Produjo una deformidad estética intensacon el antebrazo fijo en rotación neutra.La infección de heridas se trata regresando al paciente a la salade operaciones, donde su herida se puede abrir y limpiar ade-cuadamente. Se obtiene un cultivo. Si la placa y los tornillos aúnproporcionan una fijación adecuada se dejan colocados. La heri-da se deja abierta y se da soporte con una férula. Si la infecciónestá controlada, se efectúa el cierre retrasado de la herida despuésde cinco dias. En algunos casos, la herida se deja abierta, y sepermite que se repare de forma secundaria con un injerto de piel,según se requiera. La fractura debe unirse si la infección se con-trola; sin embargo, puede requerirse injerto con hueso esponjoso.Las lesiones de los nervios no son habituales, con excepción delas heridas penetrantes (es decir, fracturas por armas de fuego).El pronóstico de estas lesiones frecuentemente es malo sin explo-ración quirúrgica y reparación. Esto suele realizarse como un pro-cedimiento secundario debido a que es difícil evaluar el grado delesión nerviosa en el momento de la exploración primaria.El síndrome de compartimiento después de las fracturas delantebrazo es frecuente. Es muy importante, cuando se lleva a caboreducción abierta y fijación interna, desinflar el torniquete y pro-porcionar una hemostasia adecuada con anterioridad al cierre dela herida. La aponeurosis del antebrazo no debe cerrarse.La sinostosis se puede tratar mediante resección, después deque se le ha dado oportunidad de madurar, si el deterioro fun-cional es significativo. Las manifestaciones de madurez incluyen
  • 176. 164 Manual de fracturaspresencia de una masa bien osificada con márgenes cortícalizados,un gammagrama frío de hueso, concentraciones de fosfatasaalcalina sérica normales, y el paso de casi 12 meses desde el mo-mento de la lesión. La osificación heterotópica con sinostosis sehalla más frecuentemente después de las lesiones causadas portraumas de alta energía o en los individuos con lesión concomi-tante de la cabeza. La sinostosis tiene mayor probabilidad de re-currir después de una resección cuando está situado en la parteparaarticular proximal o distal del antebrazo.La subluxación dolorosa y la osteoartritis postraumática de lasarticulaciones cubitorradiales se tratan con fármacos antiinfla-matorios o inyección local de esteroides. Si estas medidas fraca-san, la artrosis cubitorradial distal puede tratarse por artrodesisdistal del radio y el cúbito, y resección de una sección de 1 cm dela metáfisis cubital distal para producir una falta de unión, pre-servando así la rotación del antebrazo (método de Sauve-Kapandji).La extracción regular de la placa diafisaria después de la fija-ción de la fractura no suele ser necesaria ni conveniente, debido aque no se afecta la densidad general del hueso ni la fuerza depronación. La extracción de la placa puede complicarse por le-sión neurovascular y refractura.LECTURAS SELECCIONADASElstrom JA, Pankovich AM, Egwele R: Extraarticular low velocity gunshotfractures of the radius and ulna. J Bone joint Surg 60A:335-341,1978.Grace TG, Eversman WW Jr: Forearm fractures: Treatment by rigid fixationwith early motion. J Bone joint Surg 62A:433-438,1980.Henry AK: Extensile exposure applied to limb surgery, 1 st ed. (3rd reprint).Edinburgh: E and S Livingstone Ltd. 53-64, 1950.Lamey DM, Fernandez DL: Results of the modified Sauve-Kapandjiprocedure in the treatment of chronic posttraumatic derangement of thedistal radioulnar joint. J Bone joint Surg 80A: 1758-1769,1998.Pollack FH, Pankovich AM, Prieto JJ, Lorenz M: The isolated fracture of theulnar shaft. Treatment without immobilization. J Bone joint Surg 65A:339-342, 1983.Reckling FW: Unstable fracture-dislocations of the forearm (Monteggia andGaleazzi lesions). J Bone joint Surg 64A:857-863, 1982.Ring D, Jupiter JB, Simpson NS: Monteggia fracture in adults. J Bone jointSurg 80A:1733-1744,1998.Thompson, JE: Anatomical methods of approach in operarions on the longbones of the extremiries. Ann Surg 68:309, 1918.Trousdale RT, Amadio PC, Cooney WP, Morrey BF: Radio-ulnar dissocia-tion. A review of twenty cases. J Bone joint Surg 74A: 1486-1497,1992.Trousdale RT, Linscheid RL: Operative treatment of malunited fractures ofthe forearm. J Bone joint Surg 77A:894-902, 1995.
  • 177. 12 Fracturas del radio distaly lesiones de la articulacióncubitorradial distalDonald L. PruittEste capítulo abarca las fracturas del radio distal (con 5 cm desuperficie articular) y luxaciones de la articulación cubitorradialdistal.ANATOMÍALas consideraciones anatómicas importantes son los huesos, lasarticulaciones, su aspecto radiológico, y las estructuras de tejidosblandos circundantes.El radio distal tiene forma de abanico cuando se observa desdela parte anterior. La apófisis estiloides hace proyección más alládel cúbito. En la superficie dorsal del radio está el tubérculo deLister, que tiene un surco a lo largo del arco medial para el tendóndel extensor largo del pulgar. El músculo pronador cuadrado seinserta a lo largo de la superficie volar del radio. La elevación deeste músculo proporciona acceso a esta superficie del radio parafijación de la fractura. La escotadura sigmoides se articula con elcúbito.El cúbito distal está constituido por la cabeza y la apófisis esti-loides. Presenta un surco dorsalmente para el tendón del exten-sor cubital del carpo. La porción distal de la cabeza está separadadel semilunar y el hueso piramidal por un complejo de fibrocar-tílago triangular. Este consiste en un disco articular central y li-gamentos marginales dorsales y volares en los lados respectivos.Tres cuartas partes de la cabeza y el cúbito están cubiertas porcartílago articular (270 grados) que se articula con la escotadurasigmoidea del radio. En la superficie volar del cúbito distal seencuentra el origen del pronador cuadrado.La articulación de la muñeca es biaxil (es decir, se mueve a lolargo de dos ejes). El radio distal tiene dos articulaciones meno-res: las articulaciones radioescafoides y radiosemilunar. La por-ción radial de la articulación radioescafoides es parte de la apófi-sis estiloides radial que es fracturada en una fractura de Chauffeur.La fosa semilunar se halla separada de la fosa escafoides por unborde pequeño. Cuando se fractura y deprime, la porción central165
  • 178. 1 6 6 Manual de fracturasde la fosa semilunar se conoce como un fragmento en sacabocados.Los límites normales de movimiento de la muñeca son de 80 gra-dos de flexión palmar, 70 grados de dorsiflexión, 20 grados dedesviación radial, y 40 grados de desviación cubital.La articulación cubitorradial distal es una articulación de gozneuniaxil. El radio gira a través de un eje fijo, la apófisis estiloidescubital. El complejo triangular de fibrocartílago se fija a la basede la apófisis estiloides del cúbito y ayuda a mantener juntos alradio y el cúbito. Los límites normales de movimiento para laarticulación cubitorradial distal son de 70 grados para pronacióny para supinación.Las características importantes del aspecto radiográfico del ra-dio distal son la longitud radial, el ángulo radial y la inclinaciónvolar. La longitud radial se mide de una línea perpendicular alcuerpo radial trazada a través de la fosa semilunar hasta la puntade la apófisis estiloides del radio (normalmente 12 a 15 mm; fig.12-1). El ángulo radial es el ángulo entre una línea trazada desdela articulación cubitorradial distal y la apófisis estiloides del ra-dio, y una línea perpendicular al cuerpo radial a través de la fosasemilunar (normalmente 23 grados; fig. 12-1). La inclinación volarse mide en la placa lateral, y es el ángulo entre una línea trazadaa través de los rebordes dorsal y volar, y una línea trazada per-Fig. 12-1. Extensión del radio y ángulo radial.12-15mm 23°
  • 179. Fracturas del radio distal 167pendicularmente al cuerpo del radio (normalmente a 10 gradosvolarmente; fig. 12-2). Estas mediciones deben tenerse presentescuando se evalúan las placas posteriores a la reducción.Las estructuras de tejidos blandos circundantes son una consi-deración importante en las fracturas distales del radio. Ligamen-tos fuertes rodean al aspecto volar de la articulación radiocar-piana; los ligamentos dorsales no son tan fuertes. Los tendonesextensores de desplazan a través de seis compartimientosretinaculares en la cara dorsal de la muñeca. Aunque pocas vecesse lesionan de manera aguda, puede producirse rotura por des-gaste (especialmente el tendón del extensor largo del pulgar) enpresencia o ausencia de unión deficiente. En posición volar delradio distal, se encuentra el túnel del carpo que contiene nuevetendones y el nervio mediano. Deben verificarse síntomas de dis-función del nervio mediano en todas las fracturas del radio dis-tal. La arterial cubital, el nervio cubital y el tendón del flexor cu-bital del carpo se encuentran en posición volar y cubital al radiodistal. La arteria y el nervio cubitales penetran al canal de Guyonen un punto más distal, entre el hueso pisiforme y el gancho delhueso ganchudo, cuyo techo está formado por el ligamentocarpiano volar unido con la extensión distal tendinosa de la in-serción del flexor cubital del carpo, el ligamento pisiganchoso.La arteria radial y el tendón del flexor radial del carpo se en-cuentran fuera del túnel del carpo del lado radial volar del radiodistal.Fig. 12-2. Inclinación volar del radio distal.
  • 180. 168 Manual de fracturasFRACTURAS DEL RADIO DISTALClasificaciónLos sistemas de clasificación AO y Frykman son los usados másampliamente. El autor clasifica a las fracturas del radio distal entres grupos principales: no desplazadas; desplazadas extraar-ticulares, y desplazadas intraarticulares.Las fracturas no desplazadas pueden ser extraarticulares ointraarticulares.Las fracturas desplazadas extraarticulares no afectan a la articula-ción radiocarpiana ni cubitorradial. Se clasifican adicionalmentede acuerdo con la dirección del desplazamiento: dorsalmente (p.ej., fractura de Colles) o volarmente (fractura de Smith tipo I o II;fig. 12-3). Las fracturas extraarticulares desplazadas conminutason lesiones de alta energía y frecuentemente tienen un compo-nente no desplazado que penetra a una de las articulaciones.Las fracturas desplazadas intraarticulares involucran la articula-ción radiocarpiana, la articulación cubitorradial distal, o ambas.Un desplazamiento articular no corregido mayor de 2 mm tieneun diagnóstico peor, especialmente en pacientes más jóvenes. Conmayor frecuencia, la incongruencia articular afecta la fosasemilunar (fragmento en sacabocados). Las fracturas intraar-ticulares desplazadas se clasifican de manera adicional de acuer-do con que sean simples (pocas líneas de fractura) o conminuta.Otros epónimos de estas fracturas son dorsal de Barton, volar deBarton y fractura de Chauffeur (fig. 12-4).Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay dos poblaciones de individuos que sufren fracturas distalesdel radio. La primera comprende a las personas de edad avanza-da, que tienen hueso osteopénico y han sufrido la fractura du-rante un trauma relativamente menor. La fractura suele ser me-tafisaria y extraarticular. El segundo grupo de pacientes es másjoven y ha sufrido la fractura como resultado de una lesión dealta energía (p. ej. caída de una altura). La mayor parte de estosindividuos tiene hueso denso, y frecuentemente la fractura esintraarticular y conminuta, y presenta lesiones relacionadas.Hay dolor, hinchazón y deformidad de la muñeca. Se practicaun examen neurovascular, y se examina la muñeca por la posiblepresencia de heridas abiertas.
  • 181. Fracturas del radio dista/ 1 6 9Fig. 12-3. Los tres tipos de fracturas extraarticulares del radio distal: A, unadesplazada dorsalmente o fractura de Colles. B, una desplazada volarmente,fractura metafisaria, o fractura de Smith tipo I. C, una fractura desplazadavolarmente que comienza en el reborde dorsal, o fractura de Smith tipo II.ABc
  • 182. 170 Manual de fracturasFig. 12-4. Tipos de fracturas ¡ntraarticulares del radio distal: A, fractura dor-sal de Barton. B, fractura volar de Barton. C, fractura de la apófisis estiloi-des radial, conocida también como fractura de Chauffeur. D, fractura ensacabocados de la fosa semilunar.cBA
  • 183. Fracturas del radio dista! 171Fig. 12-4. Continuación.Examen radiográficoSe obtienen radiografías anteroposterior, lateral y oblicua, reti-rando cualquier cosa que pueda obstaculizar la evaluación de lafractura, como férulas. La cantidad de desplazamiento que seobserva en las placas previas a la reducción proporciona un indi-cio sobre la estabilidad de la fractura. Las radiografías que se to-man con tracción aplicada a la fractura, como cuando el pacienteestá suspendido con tiras de los dedos con una fuerza contrariapor encima del codo, son útiles para valorar el grado de la fractura(ya sea que haya extensión intraarticular en una fractura aparen-temente extraarticular) y la probabilidad de obtener y manteneruna reducción satisfactoria sin abertura del sitio de la fractura.Las placas posteriores a la reducción, con la tracción eliminada,son importantes para evaluar la estabilidad de la reducción. Fre-cuentemente es útil la tomografía por computadora para eva-luar el grado de lesión y valorar la alineación de los fragmentosde la fractura articular.Tratamiento inicialLas fracturas desplazadas se reducen. Esta maniobra puede ser eltratamiento definitivo, pero aun en el caso de las fracturas querequerirán cirugía, la reducción temprana frecuentemente lograuna alineación razonable que puede disminuir la incidencia dedeterioro neurovascular.Los individuos con fracturas intensamente desplazadas, oconminuta, frecuentemente son admitidos durante la noche, conD
  • 184. 172 Manual de fracturasel miembro superior elevado y con hielo. El estado neurovascularse verifica con frecuencia. Puede presentarse el síndrome de com-partimiento o del túnel del carpo agudo, y requerir tratamientoenérgico. En fracturas abiertas se necesita la administración deuna dosis de refuerzo de toxoide tetánico, desbridamiento eirrigación en la sala de operaciones, y antibióticos intravenosos.Los cultivos obtenidos de estas heridas probablemente no son devalor para predecir la infección ni para dirigir la terapéutica anti-biótica.Lesiones relacionadasLas lesiones a las estructuras neurovasculares en la muñeca, y laslesiones óseas o ligamentosas del codo, se relacionan con fractu-ras del radio distal. Puede examinarse cuidadosamente el estadoneurovascular de la mano. La compresión del nervio mediano, lalesión de nervio más común, se indica por disminución de la sen-sibilidad del aspecto palmar del pulgar, el índice, y el dedo lar-go. También puede producirse la pérdida de abducción palmardel pulgar, pero es un signo tardío de deterioro del nervio me-diano. La lesión del nervio cubital se indica por pérdida de lasensibilidad del borde cubital de la mano e incapacidad para co-locar los dedos en abducción. El síndrome de compartimientodel antebrazo o la mano se puede relacionar con lesiones pene-trantes y fracturas de alta energía del radio distal. Puede ser deiniciación retrasada, y se manifiesta más comúnmente por hin-chazón tensa del antebrazo o la mano, o ambos. Cuando el pa-ciente no está aturdido, suelen presentarse parestesias y dolorcreciente. En presencia de signos físicos y un aumento de la pre-sión intracompartamental debe realizarse fasciotomía. La buenarespuesta en el llenado capilar en los lechos ungueales indicaperfusión vascular de la mano y los dedos.Las fracturas de alta energía del radio distal se pueden vincu-lar con lesiones en la articulación del codo, con inclusión de frac-tura de la cabeza radial y luxaciones del codo. El codo se exami-na para valorar dolor e hinchazón; se toman radiografías cuandose indica. Otras lesiones vinculadas incluyen fractura del esca-foides, disociación escafosemilunar, y otras fracturas carpianas,metacarpianas y falángicas. Las fracturas desplazadas de la apó-fisis estiloides radial se relacionan frecuentemente con disociaciónescafosemilunar. Las radiografías de la mano y muñeca mostra-rán la mayor parte de estas lesiones.Tratamiento definitivoEl tratamiento definitivo se basa principalmente en el tipo de frac-tura. Los factores que intervienen en la decisión de tratamiento
  • 185. Fracturas del radio distal 173incluyen la edad del individuo, la ocupación, el grado de osteo-penia y los padecimientos médicos relacionados.Las fracturas no desplazadas se tratan con un enyesado corto debrazo, a menos que haya una hinchazón considerable presente,en cuyo caso se aplica una férula de "tenacilla de muelle". Elpaciente retorna en 7 a 10 días para una radiografía de segui-miento. El enyesado se cambia al disminuir la hinchazón, y deordinario se retira entre cuatro y seis semanas. Se usa una férulade elevación (cock-up) de muñeca entre las sesiones de ejerciciosen el intervalo de movimiento durante dos semanas adicionales.La ejercicios de refuerzo se inician una vez que se suspende eluso de la férula.Las fracturas extraarticulares desplazadas se desplazan ya seadorsalmente (Colles) o volarmente (Smith). El tratamiento defi-nitivo se basa en la dirección del desplazamiento.Las indicaciones para hacer la reducción de la fractura de Collesincluyen pérdida mayor de 5 mm de longitud radial o 10 gradoso más de inclinación dorsal. Se suministran analgesia parenteral,bloqueo de hematoma, o anestesia regional o general. Se suspen-den el pulgar y el índice con tiras adhesivas para los dedos conun rollo de cerca de 7.6 cm de tela palmeada colocada entre ellospara abrir la primera membrana interdigital. Se proporcionacontratracción con cerca de 4.5 a 9.0 kg de peso fijo al brazo conun cojinete de felpa. Un periodo de espera de 5 a 10 minutosayuda a desimpactar los fragmentos. La reducción se realiza re-produciendo primero la lesión con hiperextensión y luego conflexión de la muñeca. El radio distal se amolda con los pulgaresdel cirujano sobre las superficies dorsal y radial para empujar alfragmento de vuelta al interior de la metáfisis. El fragmento seempuja volarmente para elevar las cortezas volares en oposición.La palpación de los primeros espacios a lo largo de las superfi-cies dorsal y radial ayuda a confirmar la reducción adecuada.Mientras la muñeca está en flexión palmar a 20 a 30 grados, conmantenimiento de la tracción, se aplica una férula de tenacilla demuelle o un enyesado. Una vez que se ha fijado la porción cortade brazo del enyesado, la tracción se libera y se aplica la porciónpor encima del codo. Se obtienen rayos X después de la reduc-ción. Si se ha aplicado un enyesado, es mejor seccionarlo paradar espacio a la hinchazón. Se instruye a todos los individuosacerca de los cuidados del enyesado, elevación del brazo y sig-nos de advertencia de hinchazón excesiva, y se les pide que re-tornen al día siguiente para verificación del enyesado.Las placas posteriores a la reducción son evaluadas en rela-ción con el restablecimiento de la longitud radial, el ángulo ra-dial, la inclinación volar, y la presencia de espacios intraarticu-
  • 186. 174 Manual de fracturaslares. Las fracturas distales del radio son notablemente inesta-bles y con frecuencia se desplazan de nuevo en el enyesado, apesar de la reducción anatómica inicial. Los factores que se rela-cionan con la inestabilidad son la conminución excesiva, la pér-dida inicial de más de 15 mm de longitud radial, una inclinacióndorsal inicial superior a 20 grados, o conminución de las cortezastanto dorsal como volar en la placa, posterior a la reducción. Engeneral, cualquier fractura que requiera una reducción o mani-pulación se somete a un seguimiento cuidadoso por una pérdidapotencial de la reducción. Se obtienen radiografías semanalmen-te durante, por lo menos, las primeras tres semanas después de lareducción. Si la alineación no ha cambiado después de tres sema-nas, se coloca al paciente en un enyesado corto de brazo y seinicia la práctica de ejercicio de los límites de movimiento delcodo. A las seis semanas se quita el enyesado, la muñeca se colo-ca en una férula removible, y se inician los ejercicios del intervalode movimiento. El énfasis se hace sobre la recuperación de losmovimientos durante las tres primeras semanas; el refuerzo seinicia más adelante. Si el individuo no recupera límites de movi-miento razonables en un lapso de tres semanas posterior al retirodel enyesado, se indica un enferulado dinámico.El criterio que indica la necesidad de una nueva manipulacióny posible fijación comprende la pérdida de la longitud radial oun ángulo e inclinación dorsal superior a 10 grados. Es difícilobtener una buena anestesia en el consultorio más de cinco díasposteriores a la lesión, por lo cual es mejor tratar a los pacientescon pérdida de reducción en la sala de operaciones. Con frecuen-cia las fracturas pueden ser manipuladas nuevamente duranteun periodo de hasta tres semanas después de la fractura; despuésde este periodo se necesitará reducción abierta.La nueva manipulación se realiza mediante la utilización dela misma técnica que con las fracturas frescas. Puede usarse unintensificador de imagen para ayudar a la reducción, pero se de-ben obtener radiografías permanentes para evaluar lo adecuadode la reducción. En caso necesario, pueden insertarse, de manerapercutánea, alambres de Kirschner en el sitio de la fractura paraliberarla. Después de que se ha restaurado la alineación, la frac-tura se estabiliza con clavos percutáneos. Se inserta un alambrede Kirschner de 1.57 mm, aproximadamente, en la apófisis esti-loides radial y se pasa a través del sitio de fractura y fuera de lametáfisis proximal. Se inserta un segundo alambre desde la es-quina cubital dorsal del fragmento distal a la metáfisis radial volar.Frecuentemente dos alambres son suficientes, pero se agreganalambres de acuerdo con lo necesario. Los clavos percutáneos noproporcionan una fijación firme y el enyesado aún es necesario
  • 187. Fracturas del radio distal 175para mantener la reducción. Los clavos se cortan por debajo de lapiel y pueden retirarse en el consultorio con anestesia local. Deforma alternativa, puede utilizarse un fijador externo o clavos yenyesado para estabilizar la fractura, cuando se obtiene una re-ducción adecuada.Las fracturas de Smith son inestables. El tiro de los músculosflexores a través de la muñeca ejerce fuerzas de deslizamiento através del sitio de fractura, lo cual da lugar al desplazamientodespués de la reducción cerrada. Si la fractura está desplazadaen la placa inicial, se indica fijación. En los individuos más jóve-nes con buena cantidad de hueso, estas fracturas pueden reducir-se cerradas y aplicarse clavos de manera percutánea. En los pa-cientes de edad avanzada, o en aquéllos con hueso osteopénico,la fractura se trata con una placa de refuerzo volar. Se aplica unenyesado corto de brazo, y el tratamiento posoperatorio se aplicacomo se describió para las fracturas de Colles.Las fracturas de Colles y Smith abiertas, o intensamente conminuta,presentan un conjunto distinto de prioridades y terapéuticas. Lasfracturas abiertas del nervio distal se tratan con lavado y desbri-damiento de urgencia en el sitio de la fractura. Después del des-bridamiento, las fracturas de grado I y de grado II se tratan comola fractura cerrada correspondiente. Las fracturas de grado III setratan con fijación externa.La conrninución causa inestabilidad, y frecuentemente la re-ducción es imposible de lograr únicamente con enyesado. En ge-neral, si la conrninución metafisaria no es extensa, y el individuotiene buena calidad de hueso, la fractura se puede estabilizar conclavos percutáneos (figs. 12-5 a 12-7); en caso contrario, la fractu-ra se trata con fijación externa o con reducción abierta y fijacióncon placa.Con anterioridad a la aplicación del fijador externo, las fractu-ras se reducen en la sala de operaciones con tiras estériles en losdedos y contratracción braquial. Se utiliza un intensificador deimagen para confirmar la reducción. Los clavos metacarpianosse colocan a través de incisiones apenas suficientemente grandespara retraer los tejidos blandos fuera del paso. Los clavos radia-les se colocan a través de una incisión suficientemente grandepara observar el nervio radial y se retraen fuera de donde pue-den causar daño. Los fijadores se mantienen durante aproxima-damente ocho semanas. El injerto de hueso autólogo, o el uso denuevos sustitivos de injerto de hueso, con inclusión de fragmen-tos de aloinjerto, permiten un retiro del fijador más temprano.Las fracturas intraarticulares desplazadas tienen un diagnósticomás pobre que una fractura extraarticular equivalente, y deman-dan un tratamiento más enérgico. Los dos tipos de fracturas
  • 188. 176 Manual de fracturasFig. 12-5. Vista anteroposterior de una fractura extraarticular distal del ra-dio desplazada volarmente. Hay una pérdida de ángulo radial (cinco gra-dos) y de longitud radial (4 mm).Fig. 12-6. Vista lateral del caso que se presenta en la figura 12-5. La inclina-ción es dorsal de 30 grados.
  • 189. Fracturas del radio distal 1 7 7Fig. 12-7. Radiografía anteroposterior después de reducción cerrada y fija-ción percutánea con clavo del mismo paciente (figs. 12-5 y 12-6). Nóteselarestauración de la longitud y del ángulo radial.intraarticulares desplazadas son fracturas simples y fracturasconminuta.has fracturas intraarticulares simples incluyen la apófisis estiloi-des radial (fractura de Chauffeur), el reborde dorsal (fractura dor-sal de Barton) y el reborde volar (fractura volar de Barton).Las fracturas de Cliauffeur de ordinario tienen un trayecto de lametáfisis radial a la articulación radiocarpiana, entre el escafoidesy la fosa semilunar. Las fracturas no desplazadas se tratan me-diante inmovilización con enyesado. Las fracturas desplazadasse reducen y se sujetan con clavos por medio de una de tres técni-cas: cerrada con el uso de intensificación de imagen, artroscópica-mente, o abierta.Las fracturas volares de Harton son inestables debido a que eltiro de los músculos flexores da como resultado subluxación vo-lar del carpo. Se tratan mejor con una placa de refuerzo volar. El
  • 190. 178 Manual de fracturasacceso al radio se realiza por medio de una incisión paralela altendón del flexor radial del carpo. La disección se desarrolla en-tre este tendón y la arteria radial hasta el músculo pronador cua-drado, el cual se separa de manera cortante de su inserción en elradio. La fractura expuesta se reduce y se aplica una placa derefuerzo. Los orificios de tornillos distales en la placa puedenquedarse sin Henar, especialmente en los pacientes osteopénicos.Después de la operación se mantiene un enyesado corto durantecuatro semanas.El tratamiento de Xas fracturas dorsales de Barton difiere depen-diendo del tamaño del fragmento. Los fragmentos dorsales pe-queños se tratan con reducción cerrada e inmovilización conenyesado de la muñeca en extensión. Es importante realizar unseguimiento cuidadoso para asegurar que no se produce una sub-luxación dorsal. En el caso de fragmentos más grandes, o los quetienen conminución, se usan ya sea una fijación con clavospercutáneos o una placa de refuerzo dorsal. En el posoperatoriose aplica un enyesado corto de brazo durante cuatro semanas.Las fracturas conminuta intraarticulares desplazadas son las frac-turas distales del radio más difíciles de tratar. Si la fractura sepuede reducir de forma cerrada, el tratamiento se lleva a cabocon un fijador externo. Se necesita un fijador externo debido aque la reducción de una fractura conminuta se encontrará inesta-ble y se pierde en un enyesado. Si la fractura no se puede reducirde manera cerrada, se lleva a cabo una reducción abierta.Primero se reduce la fractura y luego se aplica el fijador exter-no de la forma descrita antes. Se hacen los ajustes finales en laposición de la fractura y se tensa la armazón. Se agregan alam-bres de Kirschner percutáneos, o placas y tornillos, para fijar mejorlos fragmentos. El espacio intraarticular se puede corregir ya seamediante el uso de un artroscopio para observar los fragmentoso por medio de una incisión dorsal. Los fragmentos volares ma-yores pueden requerir un acceso volar separado (de ordinario, laesquina volar-cubital). Se dispone de varias placas que permitenla fijación fuerte y hacen que sea innecesaria la fijación externa.Prácticamente, la mejor forma en que se puede corregir la in-clinación dorsal es la neutra con fijación externa. Los factores quehacen que la fijación externa por sí sola no sea confiable incluyenla conminución dorsal extensa, la interposición de tejidos blan-dos entre los fragmentos de la fractura, la depresión de la fosasemilunar (fragmento de sacabocados), y la rotación de frag-mentos.La indicación primaria para la reducción abierta de las fracturasradiales distales conminuta intraarticulares es el desplazamientoque no se puede reducir con manipulación cerrada. La incon-
  • 191. Fracturas del radio distal 179gruencia articular afecta más comúnmente a la fosa semilunar.Para estas fracturas ha sido una técnica útil la fijación externa yla exposición operatoria limitada, o la artroscopia. La fosasemilunar puede elevarse por medio de una incisión dorsal limi-tada, soportarse con alambres de Kirschner e injerto de huesoautógeno, y puede usarse junto con material oseoinductor, comoel Graft-on. Los materiales de injerto de hueso alternos, como elInterpore ® también son útiles. La reducción abierta es necesariacuando hay interposición de tejidos blandos o malrotación. Laaplicación de un fijador externo ayuda inicialmente a mantenerla alineación y a conservar los fragmentos separados. Despuésde la exposición, los fragmentos se estabilizan mediante el usode una combinación de alambres de Kirschner, placas y tornillos.Los alambres de Kirschner situados en un punto inmediatamen-te por debajo de la superficie subcondral ayudan a soportar lasuperficie articular restaurada (fig. 12-8). El fijador puede retirar-se si se obtiene una buena estabilidad con una placa.En el posoperatorio, el miembro superior se coloca en una fé-rula larga de brazo y se eleva, y se estimulan los movimientostempranos de los dedos y del hombro. La mayor parte de las frac-turas incluye la articulación cubitorradial distal, por lo cual semantiene una férula larga de brazo durante las primeras tres se-manas. El fijador se retira una vez que es visible la formación decallo. El injerto de hueso permite un retiro más temprano delfijador. Es necesaria la terapéutica física enérgica, con inclusióndel uso de férulas dinámicas una vez que se retira el fijador. Auncon tratamiento quirúrgico óptimo, es inevitable cierto grado dedolor residual y la pérdida de movimientos y fuerza de prensión.ComplicacionesLas complicaciones agudas incluyen síndrome del túnel del car-po, síndrome de compartimiento, distrofia simpática refleja, pér-dida de reducción, e inestabilidad de la articulación cubitorradialdistal. Puede producirse una neuropatía transitoria debido al trau-ma inicial y al desplazamiento de la fractura. Si la neuropatía nomejora después de la reducción, se aflojan todos los vendajes cir-cunferenciales y se coloca la muñeca en posición neutra. Si loscambios en sensibilidad persisten, se lleva a cabo una descom-presión operatoria del canal del carpo y de la aponeurosis distaldel antebrazo. La hinchazón dolorosa tensa del antebrazo o de lamano, o de ambas estructuras, con parestesias, después de frac-turas de alta energía en el radio distal, son signos de síndrome decompartimiento y este trastorno puede presentarse tan tardíamen-te como hasta los tres días posteriores a la lesión. Deben obtener-
  • 192. 180 Manual de fracturasFig. 12-8. Uso de fijador externo y fijación con clavo para el tratamiento deuna fractura intraarticular conminuta distal del radio.se presiones del compartimiento y practicarse la descompresióncuando las presiones se encuentran aumentadas. La falta de diag-nóstico y tratamiento del síndrome de compartimiento, especial-mente en individuos abatidos que no pueden quejarse de dolor,suele dar por resultado una pérdida catastrófica de la función.La distrofia simpática refleja también se relaciona con aumen-to del dolor, hinchazón, rigidez progresiva de los dedos, y dises-tesias. El diagnóstico temprano realizado con centelleografía dehueso, la fisioterapia enérgica, y los bloqueos del ganglio estre-llado son los métodos ordinarios de tratamiento. La pérdida dela reducción es común después de las fracturas distales del radio.Es necesario realizar estudios frecuentes con rayos X para diag-nosticar una pérdida temprana de la reducción, que es cuandopuede corregirse más fácilmente.
  • 193. Fracturas del radio distal 181Las complicaciones tardías incluyen unión deficiente, artritispostraumática, y rigidez residual de los dedos y la muñeca.LUXACIONES DE LA ARTICULACIÓNCUBITORRADIAL DISTALLas luxaciones aisladas de la articulación cubitorradial distal sonlesiones poco comunes. Las luxaciones que se vinculan con unafractura distal del radio (es decir, fractura de Galeazzi) se descri-ben en "Fracturas del antebrazo" (cap. 11).ClasificaciónLas luxaciones de la articulación cubitorradial distal se clasificande acuerdo con la dirección del desplazamiento del cúbito en re-lación con el radio, tanto dorsal como volar.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay dolor del lado cubital de la muñeca, acompañado por chas-quidos y crepitación con la rotación del antebrazo, o hay incapa-cidad para girarlo. La historia de la lesión frecuentemente inclu-ye pronación o supinación forzada. Los hallazgos físicos de laluxación dorsal incluyen una cabeza cubital prominente, aumen-to de la movilidad de la cabeza cubital, y supinación limitada.Los signos físicos de una luxación volar incluyen una cabeza cu-bital aparentemente ausente, estrechamiento de la muñeca, ypronación limitada.Examen radiográficoRadiográficamente, las proyecciones anteroposterior y lateralpueden no ser diagnósticas, a menos que se comparen con vistasidénticas de la muñeca opuesta no lesionada. Se utiliza tomogra-fía por computadora para confirmar el diagnóstico.Tratamiento inicialUna vez que se ha establecido el diagnóstico, se intenta realizaruna reducción cerrada. Se utilizan un bloqueo del hematoma ysedación. Los luxaciones dorsales se reducen con supinación einmovilización mediante una férula larga de brazo o un enyesado.
  • 194. 182 Manual de fracturasLas luxaciones volares se reducen con pronación. Cuando no esposible la reducción cerrada se indica la reducción abierta.Tratamiento definitivoLos factores que indican el tratamiento quirúrgico incluyen unaluxación que no puede reducirse por métodos cerrados, reduc-ciones que son inestables después de realizarse, y una fracturaconsiderable de la base de la apófisis estiloides del cúbito, queindica un arrancamiento reparable del fibrocartílago triangular.Las luxaciones volares se tratan por medio de un acceso del la-do volar, y se nivela la cabeza del cúbito por debajo de la super-ficie volar del radio. El acceso para las luxaciones dorsales es dellado dorsal; de ordinario, se encuentra un fragmento osteocondralo tendón en la escotadura sigmoides, bloqueando la reducción.Si la apófisis estiloides cubital ha de repararse, se reduce y man-tiene en el lugar con un tornillo pequeño o alambres de Kirschner.Esto se lleva a cabo por medio de una incisión cubital separada sise ha usado un acceso volar. Una vez que se ha reducido el ante-brazo, se mantiene en rotación neutra, y se fija con clavos el cúbitoal radio. Se utiliza por lo menos un alambre de Kirschner de1.57 mm, aproximadamente, para prevenir la rotura del clavo. Semantiene un enyesado largo del brazo durante seis semanas, tiem-po al cual se retiran el enyesado y el clavo y se inician ejerciciosde rotación suaves.Si se elige tratamiento cerrado, se mantiene un enyesado largodel brazo en supinación (luxación dorsal) o pronación (luxaciónvolar) por seis semanas.ComplicacionesLas complicaciones que son singulares a esta lesión incluyen ines-tabilidad cubitorradial crónica o artritis. El tratamiento consisteya sea en resección de parte de la cabeza cubital, o de toda ella, oartrodesis de la cabeza con la escotadura sigmoidea y resecciónextraperióstica de 2 cm de la diáfisis cubital distal para produciruna falta de unión (procedimiento de Sauve-Kapandji).LECTURAS SELECCIONADASBass L, Blair WF, Hubbard PP: Results of combined internal and extemalfixation for the treatment of severe AO-C3 fractures of distal radius. / HandSurg 20A-.373-381,1995.Clancey GJ: Percutaneous Kirschner wire fixation of Colles fractures. Aprospective srudy of thirty cases. J Bone joint Surg 66A:1008-1014,1984.
  • 195. Fracturas del radio distal 183Fernandez DL: Correction of posttraumatíc wrist deformity in adults byosteotomy, bone grafting, and internal fixation. J Bone joint Surg 64A: 1164-1178,1982.Knirk JL, Jupiter JB: Intra-articular fractures of the distal end of the radiusin young adults. J Bone joint Surg 68A: 647-659, 1986.Leung KS, Shen WY, Tsang KH, Chiu KH, Leung PC, Hung LK: An effectivetreatment of comminuted fractures of the distal radius.} Hand Surg 15A:11-17,1990.Louis, DS: Bartons and Smiths fractures. Hand Clin 4:399-402, 1988.Ouellette EA, Kelly R: Compartment syndromes of the hand. J Bone jointSurg 78A:1515-1522, 1996.Seitz WH Jr: External fixation of distal radius fractures. Indications andtechnical principies. Orthop Clin North Am 23:255-264, 1993.Simpson NS, Jupiter JB: Delayed onset of forearm compartment syndrome:a complication of distal radius fracture in young adults. J Orthop Trauma9:411-418, 1995.Trumble TE, Culp R, Hanel DP, Geissler WB, Berger RA: Intraarticular frac-tures of the distal aspect of the radius. J Bone joint Surg 80A:582-600,1998.
  • 196. 13 Fracturas y luxacionesde la muñecaDonald L. PruittEste capítulo abarca fracturas y luxaciones del carpo.ANATOMÍALos ocho huesos carpianos se dividen en una hilera proximal(escafoides, semilunar, piramidal, y pisiforme) y una hilera dis-tal (trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso). La hi-lera proximal no tiene inserciones tendinosas y funciona comoun segmento intercalado entre el antebrazo y la mano. La formade los huesos del carpo y sus conexiones ligamentosas mantie-nen estabilidad; sin embargo, están predispuestas al colapso.El cartílago articular abarca 80% de la superficie del escafoides.El polo proximal es intraarticular, sin abastecimiento sanguíneoexterno. Dos vasos riegan al escafoides, y ambos penetran en elextremo distal. Por lo tanto, las fracturas del tercio medio inter-fieren con el riego sanguíneo del polo proximal, causando unaalta incidencia de necrosis avascular y falta de unión.Los dos tipos de ligamentos en la muñeca son intrínsecos y ex-trínsecos. Los ligamentos intrínsecos, conocidos también comoligamentos interóseos, conectan a dos o más huesos del carpo yestán situados dentro de la cavidad sinovial. Los ligamentosescafosemilunar y semilunopiramidal son los ligamentos interóseosmás importantes. Los ligamentos extrínsecos son engrasamien-tos especializados de la cápsula de la muñeca y están situadosfuera de la cavidad sinovial. Los principales ligamentos extrínse-cos son el radioescafoideo, radio-hueso grande y radiopiramidal, situa-dos todos en la superficie volar. El cuello del hueso grande daorigen al ligamento deltoideo intercarpiano, que se extiende comoabanico hacia el escafoides y el piramidal con una configuraciónde "V" invertida. Esto deja un espacio entre la cabeza del huesogrande y el semilunar que se conoce como el espacio de Poirier, através del cual se producen luxaciones del semilunar.Desde el punto de vista biomecánico, el carpo es una articulacióncon eslabones, en la cual el semilunar actúa como un segmentopotencialmente inestable entre la hilera distal y el radio. El esca-foides funciona como un puente al proporcionar estabilidad a unsegmento intercalado, por otra parte inestable (fig. 13-1).184
  • 197. Fracturas y luxaciones de la muñeca 1 8 5SemilunarRadioFig. 13-1. Concepto de articulación con eslabones de la estabilidadcarpiana: A, el semilunar actúa como un segmento intercalado entre elhueso grande y el radio. S, el segmento es inestable, con tendencia alcolapso. C, el escafoides actúa como un eslabón de estabilización paraprevenir el colapso.LUXACIONES DE LA MUÑECAClasificaciónLas luxaciones de la muñeca se clasifican como perisemilunar,semilunar, perisemilunar transescafoidea, radiocarpiana y trans-locación radiocubital. Las etapas menos graves de luxaciónperisemilunar se presentan como disociación escafosemilunar.Las luxaciones perisemilunar, semilunar y perisemilunar trans-escafoidea son variaciones de la misma lesión causada por hiper-extensión de la muñeca. Hay cinco etapas en este tipo de lesión:I, desgarro de los ligamentos escafosemilunar y radioescafoideovolar, que da lugar a una disociación escafosemilunar, o subluxa-ción rotatoria del escafoides; II, disociación de la cabeza del hue-so grande a través del espacio del Poirier; III, desgarro del liga-mento semilunar-piramidal que produce separación del semilunary el piramidal; IV, rotura de los ligamentos dorsales y luxacióndorsal del carpo (el semilunar permanece en la fosa semilunardel radio), dando lugar a una luxación del perisemilunar, y V, elcarpo se desliza al semilunar volarmente y se articula con el ra-dio, causando una luxación del semilunar.Las variaciones en el trayecto de la transmisión de la fuerzaproducen una diversidad de lesiones relacionadas. Por ejemplo,si el trayecto pasa a través del cuerpo del escafoides causandouna fractura, se produce como resultado una fractura-luxaciónperisemilunar transescafoidea.Hueso grandeA cEscafoidesB
  • 198. 186 Manual de fracturasLa luxación radiocarpiana, o luxación de la totalidad del carpodel radio, se relaciona de manera habitual con una fractura de laapófisis estiloides radial (fig. 13-2).La luxación cubital es otra de las luxaciones en las cuales losligamentos entre las hileras radial y proximal están rotos, lo cualpermite que el carpo se deslice cubitalmente sobre el radio (fig.13-3)Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay dolor localizado en la muñeca, de ordinario después de caersobre la mano extendida. La hinchazón es variable, desde apenasperceptible hasta significativa, en el caso de una luxación mayor.El examen clínico se inicia al buscar áreas de equimosis, límitesdel movimiento activo, y el estado neurovascular. Se intenta lo-Flg. 13-2. Luxación y fractura radiocarpiana de la apófisis estiloides radial.
  • 199. Fracturas y luxaciones de la muñeca 1 8 7Fig. 13-3. Translocación cubital. El carpo se ha desplazado cubitalmente.calizar puntos de hipersensibilidad sobre huesos o ligamentosespecíficos. Cuando está luxada, la muñeca se observa acortada,con una llenura sobre el dorso o en el túnel del carpo. Cualquiermovimiento producirá dolor. Se evalúa si hay signos de compre-sión del nervio mediano.La disociación escafosemilunar es difícil de diagnosticar clíni-camente. En muchos casos, no se puede recordar incidente trau-mático específico alguno. Hay un área con un punto de hipersen-sibilidad dorsalmente sobre la articulación escafosemilunar. Elmovimiento puede no estar muy restringido a causa de dolor. Enla prueba del golpe de Watson, el examinador coloca el pulgar con-tra el aspecto volar del escafoides (polo distal) y usa la otra manopara mover la muñeca desde la desviación cubital a radial. Si hayuna disociación escafosemilunar, esta maniobra fuerza dorsal-mente al escafoides fuera de la fosa escafoidea del radio, lo cualgenera de esa forma un golpe doloroso que puede sentir el exa-minador.Examen radiográficoSe obtiene un mínimo de cuatro vistas de la muñeca: anteroposte-rior (AP) en posición neutra, anteroposterior en desviación cubi-tal, oblicua y lateral verdadera.En la proyección anteroposterior se observa una serie de arcosque pueden ser de utilidad para detectar anormalidades carpianas
  • 200. 188 Manual de fracturas(fig. 13-4). El arco I se forma con los bordes proximales delescafoides, semilunar y piramidal. El arco II se forma con los bor-des distales de estos mismos tres huesos. El arco III consiste enlos bordes proximales del hueso grande y el hueso ganchoso.Normalmente los tres arcos forman líneas suaves; una rotura enel arco es un signo de fractura, luxación o inestabilidad.Si se sospecha inestabilidad carpiana, se miden los ángulos delescafosemilunar y el semilunar-hueso grande. Estos se evalúancon el bloqueo lateral (fig. 13-5). Para cuantificar el ángulo escafo-semilunar se traza una línea a lo largo del eje longitudinal delescafoides y se traza otra a un ángulo recto a una línea que conectalos polos dorsal y volar del semilunar (se bisecciona esencialmenteal semilunar). El ángulo entre las dos líneas varía normalmente de30 a 60 grados. Los ángulos mayores de 60 grados indican unainestabilidad segmentaria intercalada dorsal (ISID), y los ángu-los menores de 30 grados indican una inestabilidad segmentariaintercalada volar (ISIV; fig. 13-6). El ángulo del hueso grande-semilunar se forma por una línea a lo largo del eje del hueso gran-de y la línea que bisecciona al semilunar. Este ángulo debe sernormalmente menor de 15 grados; si es mayor y señala dorsal-mente, hay inestabilidad segmentaria intercalada dorsal; cuandoseñala volarmente, hay inestabilidad segmentaria intercaladavolar.Los hallazgos radiográficos de una luxación perisemilunar in-cluyen un semilunar triangular en la vista anteroposterior, pér-Fig. 13-4. Arcos carpianos. Una rotura en un arco indica lesión, fractura oluxación de ligamento intercarpiano.
  • 201. Fracturas y luxaciones de la muñeca 189ÁnguloESHueso grandeSemilunarRadioEscafoidesNormalÁngulo E-S = 30 a 60 gradosG-S = 0Flg. 13-5. Ángulos escafosemilunar (E-S) y del hueso grande-semilunar(G-S).dida de paralelismo entre las superficies articulares adyacentesdel radio y de la hilera carpiana proximal, y la cabeza del huesogrande dorsal al semilunar en la vista lateral. Una luxación delsemilunar se caracteriza por la ausencia de este hueso de su fosaen la radiografía anteroposterior, y el desplazamiento volar delsemilunar en la radiografía lateral. Una disociación perisemilunartransescafoidal se distingue por los signos de una luxaciónsemilunar o perisemilunar de una fractura del escafoides. Lasplacas con distracción separan los fragmentos haciendo que eldiagnóstico sea más obvio.El hallazgo fundamental de la disociación escafosemilunar esun espacio ensanchado entre el escafoides y el semilunar que seobserva en la vista anteroposterior (flg. 13-7). En la vista lateralhay una orientación más horizontal al escafoides, y el ánguloescafosemilunar es mayor de 70 grados. Las vistas de comparacióndel lado no lesionado ayudan a establecer el diagnóstico. Cuan-do el examen clínico señala hacia una disociación escafosemilunar,pero los signos radiográficos son confusos, se obtienen cinerradio-grafías o artrogramas.
  • 202. 190 Manual de fracturasISIVE-S = < 30 gradosG-S = >15 gradosFig. 13-6. Deformidad inestabilidad segmentaria intercalada volar (ISIV) delcarpo.El diagnóstico de luxación radiocarpiana es obvio en la vistalateral. El semilunar y la totalidad del carpo están separados delradio. En la radiografía anteroposterior, con frecuencia hay unafractura de la apófisis estiloides radial, y el carpo está montadosobre el radio distal (fig. 13-2).El diagnóstico de translocación cubital se establece en la ra-diografía anteroposterior (fig. 13-3). Hay dos tipos: 1) el carpototal es desplazado cubitalmente fuera del radio, y 2) el escafoidespermanece en su lugar y el resto del carpo se desplaza cubital-mente.Tratamiento inicialLas luxaciones perisemilunar, semilunar y semilunar transescafoidease reducen tan pronto como sea posible para llevar al mínimo laincidencia de lesión del nervio mediano. El bloqueo axilar o laanestesia regional intravenosa (IV) proporcionan relajación mus-cular adecuada, lo cual no sucede con la sedación intravenosa nila inyección local. Un periodo preliminar de tracción (4.53 a 6.8kg, aproximadamente) relaja los músculos. Este es un tiempo ex-
  • 203. Fracturas y luxaciones de la muñeca 191Flg. 13-7. Disociación escafosemilunar.celente para tomar radiografías ya que los huesos del carpo estánen distracción y es más fácil detectar lesiones adicionales. Des-pués de 5 a 10 minutos de tracción, se retiran las cintas de losdedos y el cirujano mantiene la tracción. Se coloca un pulgar so-bre el túnel del carpo empujando al semilunar de vuelta a la fosasemilunar. La extensión de la muñeca seguida por flexión pal-mar gradual permite que la cabeza del hueso grande se deslicede vuelta a la concavidad del semilunar. Se aplica un enyesado deespiga del pulgar con la muñeca neutral y flexión palmar ligera.Se obtienen placas posteriores a la reducción, el paciente se ad-mite durante la noche con verificaciones neurovasculares cadahora, y el miembro superior se eleva y se le aplica hielo.La luxación radiocarpiana se reduce mediante el uso de la mis-ma técnica utilizada para las fracturas del radio distal. Se aplicanférulas enyesadas, y se observa al paciente por posibles signos dedeterioro del nervio mediano. Las placas posteriores a la reduc-
  • 204. 192 Manual de fracturasción se examinan para detectar posibles signos de lesiones con-comitantes, especialmente inestabilidad del carpo.La reducción cerrada en la disociación escafosemilunar y en latranslocación radiocubital casi nunca es posible. La muñeca seenferula para obtener comodidad hasta que es asintomática o selleva a cabo cirugía.Lesiones relacionadasLa lesión vinculada de manera más habitual es la efección delnervio mediano. Esto se indica por una pérdida de sensibilidaden la superficie palmar del pulgar, el índice y los dedos largos y,ocasionalmente, incapacidad para oponer el pulgar. La pérdidade función del nervio mediano es una indicación de reduccióninmediata de las luxaciones o fracturas, y posible liberación deltúnel del carpo de urgencia.Otras lesiones relacionadas menos comúnmente incluyen larotura de las arterias radial y cubital, y la lesión del nervio cubi-tal. Estos se descartan mediante una exploración neurovascularenfocada.Tratamiento definitivoEl autor aplica clavos percutáneamente en la mayor parte de lasluxaciones perisemilunares y semilunares, con el uso de fluoros-copia, debido a la alta probabilidad de colapso tardío, aun conuna reducción inicial adecuada. Se aplica un enyesado en espigacorto de brazo en el pulgar, y se secciona en ambos lados paradar lugar a la hinchazón. Los clavos se retiran a las ocho sema-nas, y se usa una férula ortoplástica durante un periodo adicio-nal de cuatro semanas. Los ejercicios de límites de movimientosse inician después de la extracción de los clavos, y el refuerzo seretrasa hasta que la férula de ortoplastia se ha retirado.Cuando no se logra reducción anatómica por medios cerra-dos, se lleva a cabo reducción abierta y fijación interna, medianteun acceso extendido del túnel del carpo. El semilunar se localizaen el conducto carpiano y se reduce a través de la rotura en lacápsula volar. La fijación percutánea con clavos del escafoides yel semilunar se realiza con fluoroscopia. Si no se logra una reduc-ción anatómica, se usa una exposición dorsal para lograr unamejor observación de las relaciones escafoides y semilunar mien-tras se colocan los clavos. Se aplican clavos entre el escafoides yel semilunar, entre el escafoides y el hueso grande, y de ordinarioentre el radio y el semilunar. Se repara el desgarro en la cápsulavolar.
  • 205. Fracturas y luxaciones de la muñeca 193En el posoperatorio, se inmoviliza la muñeca con vina férulaen espiga de yeso del pulgar. La férula de yeso se cambia a unenyesado en espiga corto de brazo del pulgar, en el momento delretiro de la sutura en 7 a 10 días. Se mantienen los alambres deKirschner durante 8 a 10 semanas. Los ejercicios en el intervalode movimiento empiezan después de la extracción de los clavos.La luxación perisemilunar transescafoidea se reduce de la maneradescrita en el apartado "Tratamiento inicial" (véase antes). La ade-cuación de la reducción escafoidea se evalúa cuidadosamente enlas radiografías posteriores a la reducción. Si hay alguna duda,se obtienen estudios de imagen por resonancia magnética (IRM)o de tomografía por computadora (TC). Se presta atención espe-cial a la inestabilidad segmentaria intercalada dorsal o a una de-formidad dorsal, "joroba", del escafoides (formación angular convértice dorsal en el sitio de fractura). Si la reducción es aceptable,se aplica un enyesado de espiga del pulgar. Se obtienen radio-grafías de seguimiento semanalmente durante las primeras tressemanas. La inmovilización del enyesado se mantiene hasta quese produce la reparación de la fractura del escafoides (con fre-cuencia durante varios meses).Si la fractura del escafoides se desplaza más de 1 mm, o tieneuna desviación angular, se lleva a cabo la reducción abierta pormedio de un acceso de Russe modificado, que se puede extenderpara permitir acceso a la cápsula volar de la muñeca. La fracturase estabiliza ya sea con alambres de Kirschner o un tornillo dise-ñado para usarse en el escafoides. Se obtienen radiografías y seevalúa la relación entre el escafoides y el semilunar. Cuando hayuna alineación defectuosa residual, el acceso de Russe se extien-de a un acceso al túnel del carpo, o se agrega un acceso dorsalseparado. Se usan alambres de Kirschner para estabilizar alsemilunar, el hueso grande y el escafoides en su relación normal.Cuando se practica tardíamente la reducción abierta, es necesa-rio el injerto de hueso en la fractura del escafoides.Se aplica una férula en espiga en el pulgar, en tenacilla demuelle, después del cierre de la herida. La férula posoperatoriase cambia a un enyesado de espiga corto de brazo del pulgar unasemana después. Se realiza seguimiento del paciente a intervalosde cuatro semanas, cuando se cambia el enyesado y se obtienenradiografías. Si no hay progresión hacia la reparación de la frac-tura de cuatro a seis meses después de la lesión se indica un injer-to de hueso. Los alambres de Kirschner se retiran después de lareparación de la fractura del escafoides. La fisioterapia suele sernecesaria, con inclusión de la utilización de férulas dinámicas.La reducción cerrada y la fijación con clavos de las disociacionesescafosemilunares se realizan bajo intensificación de imagen o guía
  • 206. 194 Manual de fracturasartroscópica. Se obtienen placas permanentes, y si la relación entreel escafoides y el semilunar es normal, se mantienen colocadoslos clavos por 10 semanas. Los ejercicios de límites de movimien-to se inician después de la extracción de los clavos. La reparaciónde los ligamentos después de la reducción cerrada y la aplica-ción de clavos en la disociación escafosemilunar no siempre esconfiable, y puede haber recurrencia posterior de la alineacióncarpiana defectuosa. Por esta razón, el autor suele preferir la re-paración abierta del ligamento escafosemilunar y un procedimien-to de capsulodesis dorsal.El ligamento escafosemilunar se repara con un acceso dorsal.El ligamento suele encontrarse desprendido del escafoides. Se fi-jan minisuturas de anclaje no absorbibles al escafoides. La suturase pasa a través de los extremos del ligamento mediante la utili-zación de la técnica de sutura de colchonero. El escafoides y elsemilunar se colocan en alineación anatómica y se mantienen conalambres de Kirschner. Se atan las suturas. Se fija al escafoidesuna tira de cápsula dorsal de 1 cm de ancho, basada en el tubér-culo de Lister, a lo largo de la superficie distal, hasta el puntomedio de rotación (capsulodesis de Blatt). El tratamiento poso-peratorio es el mismo que para la luxación perisemilunar.La luxación radiocarpiana se trata con reducción cerrada, a me-nos que haya una inestabilidad carpiana vinculada, en cuyo casose prefiere la reducción abierta, fijación con alambre de Kirschner,y reparación primaria de ligamentos, tanto de los ligamentospalmares como dorsales. La luxación radiocarpiana palmar ais-lada se relaciona casi invariablemente con inestabilidad poste-rior a la reducción.Las opciones de tratamiento en la translocación cubital son re-ducción y reparación del ligamento o artrodesis radiocarpiana.ComplicacionesLa complicación singular de las luxaciones de los huesos carpianoses la inestabilidad tardía. Después que se reduce el semilunar,puede producirse inestabilidad segmentaria intercalada dorsaldebido a la pérdida de la estabilización proporcionada por el li-gamento escafoideo o el escafosemilunar, o ambos. Si no se corri-ge, el patrón de la inestabilidad segmentaria intercalada dorsalconduce a artritis intercapiana progresiva. Un patrón de inesta-bilidad similar, la inestabilidad segmentaria intercalada volar seobserva del lado volar de la muñeca. En este caso, las fuerzasdesestabilizan primero a la articulación semilunar-piramidal. Estamodalidad menos común de inestabilidad de la muñeca tambiénda lugar a artritis, pero no tan rápidamente como con una defor-midad de inestabilidad segmentaria intercalada dorsal.
  • 207. Fracturas y luxaciones de la muñeca 195FRACTURASLas fracturas de la muñeca se producen en aislamiento o en com-binación con otras fracturas y luxaciones. El escafoides es el hue-so del carpo que se fractura de modo más habitual, seguido enorden de frecuencia por el piramidal, el semilunar, el hueso gran-de, el pisiforme y los otros huesos del carpo.ClasificaciónLas fracturas del escafoides se clasifican de acuerdo con el hecho deencontrarse o no desplazadas y según la localización de la frac-tura. El mecanismo de la lesión consiste en que durante la hiper-tensión de la muñeca, el reborde dorsal del radio es impulsado alinterior de la cintura escafoidea, y simultáneamente se desarro-llan fuerzas tensiles sobre la superficie volar del escafoides, locual genera como resultado fractura. El escafoides tiende a abrirsedorsalmente y a comprimir las superficies volares juntas, toman-do gradualmente una deformidad en "joroba", que se vinculacon un aumento de la probabilidad de falta de unión. Hay fractu-ras desplazadas y no desplazadas en el polo proximal, la cinturay el polo distal. Las fracturas desplazadas incluyen cualquier frac-tura con una separación superior a 1 mm en la vista anteroposte-rior, un ángulo intraescafoideo mayor de 45 grados observadoen tomogramas laterales o tomografía por computadora (el nor-mal es de 30 grados o menor), o la presencia de un patrón deinestabilidad carpiana relacionada.Fracturas del piramidalLa fractura más común del piramidal es un arrancamiento de lasuperficie dorsal. Este se observa mejor en la proyección lateral.También pueden producirse fracturas del cuerpo del piramidal.Fracturas del semilunarLas fracturas del semilunar no ocurren de manera habitual, amenos que se relacionen con la enfermedad de Kienbock. Haydos tipos de fracturas agudas del semilunar: fracturas del cuerposemilunar y fracturas del borde.Las fracturas del cuerpo semilunar son el resultado ya sea deuna fuerza de compresión aplicada a la cintura o fuerzas de com-presión de la cabeza del hueso grande que presionan sobre unsemilunar avascular en la enfermedad de Kienbock. Con frecuen-cia es difícil evaluar el desplazamiento en radiografías simples, yno se recomienda la tomografía por computadora.
  • 208. 196 Manual de fracturasLas fracturas dorsales y volares del borde del semilunar se pro-ducen en relación con otras lesiones de la muñeca, especialmenteluxaciones perisemilunares. En su mayor parte estas lesiones sonpequeñas y es mejor dejarlas por sí solas, a menos que se vuelvansintomáticas. Cuando la fractura afecta una porción significativade la superficie articular semilunar, se indica reducción abierta yfijación interna.Fracturas del hueso grandeLas fracturas del cuello del hueso grande se producen ya sea demanera aislada o en vinculación con otras lesiones. Son despla-zadas o no desplazadas. Las fracturas del cuello del hueso gran-de pueden presentarse en relación con una luxación periserrúlunartransescafoidea (síndrome del escafoides-hueso grande).Fracturas del pisiformeEl pisiforme es un hueso sesamoideo situado dentro del tendóndel flexor cubital del carpo, y tiene articulación con el huesoganchoso. Las fracturas del pisiforme se producen a causa de untrauma directo, de ordinario por una caída. Estas fracturas seobservan mejor radiológicamente en la vista oblicua. Las fractu-ras desplazadas de la superficie articular pueden conducir a unaartritis dolorosa de la articulación pisiforme-hueso ganchoso.Otras fracturas carpianasSe han descrito fracturas en todos los huesos del carpo. En general,las fracturas que afectan porciones significativas del cuerpo deun hueso o la superficie articular deben evaluarse cuidadosamenteen relación con un posible desplazamiento. Las fracturas del gan-cho del hueso ganchoso requieren pensar en la gran probabilidadde que exista para encontrarle, especialmente en los pacientescon traumas repetidos (p. ej., el uso de un martillo neumático), oun golpe súbito sobre la palma de la mano (p. ej., un bate debéisbol o un movimiento errático de balanceo en el juego de golf).Lesiones relacionadasLas luxaciones y lesiones ligamentosas intercarpianas se relacio-nan de manera habitual con fracturas desplazadas del carpo. Es-tas lesiones se descartan con estudios radiográficos apropiados.Las lesiones neurovasculares son poco comunes, pero se elimi-nan mediante un examen enfocado.
  • 209. Fracturas y luxaciones de la muñeca 197Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay dolor en la muñeca con puntos de hipersensibilidad situa-dos directamente sobre el hueso afectado. El escafoides es el hue-so del carpo que se fractura de manera más habitual. Las fractu-ras del escafoides se observan con frecuencia en varones jóvenes.Los hallazgos físicos singulares de estas fracturas son el dolor:con pellizco del pulgar, en la palpación del polo proximal en la ta-baquera anatómica, o en la palpación del polo distal en la su-perficie volar de la muñeca.Examen radiográficoSe obtiene un mínimo de cuatro vistas: anteroposterior con lamuñeca en posición neutra, anteroposterior con la muñeca endesviaciones cubital, oblicua y lateral verdadera. Las vistasescafoideas especiales se obtienen mediante la desviación angu-lar de la muñeca a 20 grados para llevar el eje largo del escafoidesen situación paralela al casete de rayos X y perpendicular al hazde los rayos X en la forma descrita por Stecher. Otras pruebasque son útiles para establecer el diagnóstico de una fractura deun hueso carpiano son los gammagramas de hueso, la tomogra-fía por computadora y las imágenes por resonancia magnética.En ocasiones, se observan fracturas del gancho del huesoganchoso en una proyección del túnel del carpo. Sin embargo, siestas proyecciones son negativas y el paciente tiene una hiper-sensibilidad localizada, puede obtenerse una imagen por reso-nancia magnética.Las faltas de unión se distinguen de las fracturas agudas en lasradiografías simples por la reabsorción o formación de quiste,esclerosis en el sitio de la fractura, desplazamiento de la fractura,y formación angular dorsal.Tratamiento inicialLa decisión clave inicial es evaluar si la fractura será tratada pormedio de métodos cerrados o cirugía. Si han de usarse métodoscerrados, la terapéutica inicial es el tratamiento definitivo. Cuan-do la fractura se trata con cirugía, se aplica un enferulado en es-piga del pulgar, con la muñeca elevada y en hielo. Si el examenfísico es sospechoso de una fractura, pero los rayos X son negati-vos, se aplica una férula en espiga del pulgar y se repiten radio-grafías a las dos semanas. Cuando las radiografías aún son ne-
  • 210. 198 Manual de fracturasgativas y el examen clínico continúa siendo sospechoso de unafractura, se obtiene un gammagrama de hueso o una imagen porresonancia magnética.Tratamiento definitivoFracturas del escafoidesLas fracturas del escafoides no desplazadas se tratan con unenyesado de espiga largo de brazo del pulgar, con la muñeca enposición neutral, durante las primeras cuatro semanas, seguidopor un enyesado en espiga corto de brazo del pulgar hasta que seproduce la curación. La única excepción es una fractura de tube-rosidad, que se repara con un enyesado corto de brazo. Elenyesado se cambia cada cuatro semanas, y se obtienen radio-grafías sin éste. La inmovilización se continúa hasta que hay unaformación de puente óseo a través de la fractura. Los estudios detomografía por computadora son de utilidad cuando hay algunaduda acerca de la unión.La reducción abierta por medio de una acceso de Russe, y lafijación con alambres de Kirschner, o un tornillo de Herbert, seindica en caso de fracturas desplazadas. La reducción artroscópicay aplicación del clavo sólo se recomienda para los cirujanos conexperiencia artroscópica extensa. No es necesario el injerto dehueso en las fracturas agudas a menos que haya conminución, encuyo caso el injerto suele obtenerse del radio distal. La muñeca seinmoviliza en un enyesado de espiga corto de brazo del pulgarhasta que se produce la unión. Se retiran los alambres en el con-sultorio, y los tornillos únicamente si se han vuelto sintomáticos.La utilización de un tornillo de Herbert es técnicamente desafianteaun para aquéllos con experiencia extensa, y tiene poco que reco-mendarse sobre los alambres de Kirschner.Las fracturas del piramidal se tratan con un eayesado corto debrazo hasta que se tornan asintomáticos, de ordinario de dos acuatro semanas. Las fracturas del cuerpo del piramidal se produ-cen por traumas más extremos. Cuando ocurre un desplazamientosignificativo, las fracturas del cuerpo se tratan con reducción abier-ta y fijación.Las fracturas del cuerpo desplazado del semilunar se tratan conreducción abierta y fijación. Las fracturas del borde dorsal o vo-lar, si son pequeñas y no se vinculan con otras lesiones, comouna luxación perisemilunar, se tratan durante cuatro a seis sema-nas con un enyesado corto de brazo que se extiende hasta lasarticulaciones metacarpofalángicas. Las fracturas del borde queafectan una porción significativa de la superficie articular se tra-tan con reducción abierta y fijación.
  • 211. Fracturas y luxaciones de la muñeca 199Las fracturas del cuello del hueso grande no desplazadas se tra-tan con inmovilización con enyesado, pero en seguida deben efec-tuarse radiografías frecuentes para asegurar que no se producedesplazamiento. Las fracturas del cuello desplazadas se tratancon reducción anatómica y fijación, de ordinario por medio deun acceso dorsal.Las fracturas del pisifortne se tratan inicialmente con enferulado.Cuando generan síntomas a causa de falta de unión o artritispisiforme-hueso ganchoso, se extirpa el pisiforme.Otras fracturas carpianas con desplazamiento significativo dela superficie articular se tratan con reducción abierta y fijacióninterna. Las fracturas por arrancamiento suelen indicar una le-sión ligamentosa y se tratan con inmovilización hasta que se cu-ran. Cuando se diagnostican y tratan dentro de las primeras se-manas posteriores a la lesión, las fracturas del gancho del huesoganchoso pueden repararse con un enyesado corto de brazo. Lasfracturas sintomáticas, no unidas, del gancho del hueso ganchosose extirpan.ComplicacionesLas complicaciones que se encuentran más frecuentemente des-pués de la fractura de uno de los huesos del carpo son artritis,falta de unión y necrosis avascular.La artritis se trata inicialmente de manera conservadora conrestricción de la actividad, enferulado y antiinflamatorios no es-feroides. Si la artritis es suficientemente sintomática, el tratamientocon artrodesis de la articulación afectada (es decir, una artrodesisintercarpiana limitada) o artrodesis completa de la muñeca pue-den salvar la situación.La falta de unión y la necrosis avascular son problemas frecuentesque se presentan después de la fractura del escafoides (fig. 13-8).Diez por ciento de todas las fracturas agudas del escafoides pre-sentarán falta de unión. Los factores relacionados con el aumentoen la probabilidad de falta de unión incluyen retraso del diag-nóstico inicial, desplazamiento o desviación angular inicial, y frac-turas del polo proximal. Las consideraciones importantes en eltratamiento de la falta de unión escafoide incluyen preservacióndel riego sanguíneo, injerto de hueso en el sitio de la falta deunión, fijación interna para lograr estabilidad, corrección de ladeformidad en joroba, e inestabilidad carpiana vinculada.La falta de unión escafoide sintomática relacionada con artri-tis avanzada no tiene opciones terapéuticas que vayan a restau-rar la función normal, y se tratan mejor con un procedimiento desalvamento. Las opciones incluyen una artroplastia con interpo-
  • 212. 2 0 0 Manual de fracturasFig. 13-8. Falta de unión del escafoides.sición aponeurótica, fusión de cuatro esquinas con resecciónescafoidal, carpectomía de la hilera proximal, y fusión de la mu-ñeca.LECTURAS SELECCIONADASAdkison JW, Chapman MW: Treatment of acute lunate and perilunatedislocatíons. Clin Orthop 164:199-207,1982.Gilula LA, Destouet JM, Weeks PM, Young LV, Wray RC: Roentgenogra-phic diagnosis of the painful wrist. Clin Orthop 187:52-64,1984.Herbert TJ, Fisher WE: Management of the fractured scaphoid using a newbone screw. JBone Joint Surg 66B:114-123,1984.Howard RF, Slawski BP, Gilula LA: Isolated palmar radiocarpal dislocationand ulnar translocaüon. / Hand Surg 22A:78-82,1997.Lavernia CJ, Cohén MS, Taleisnik J: Treatment of scapholunate dissociationby ligamentous repair and capsulodesis. / Hand Surg 17A:354-359,1992.
  • 213. Fracturas y luxaciones de la muñeca 201Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dislocations: Pathomechanicsand progressive perilunar instability. / Hand Surg 5:226-241,1980.Stecher WR: Roentgenography of the carpal navicular bone. AjR 37:704-705,1937.
  • 214. Fracturas y luxacionesde los metacarpianosy falangesMark GonzálezEste capítulo abarca fracturas y fracturas-luxaciones de los meta-carpianos y falanges.ANATOMÍALos metacarpianos 2 a 5 tienen una base cuboidal expandida, confacetas para articulación con el carpo y metacarpianos vecinos.Los ligamentos intermetacarpianos dorsal y palmar y los liga-mentos interóseos estabilizan estas articulaciones. La primeraarticulación carpometacarpiana (CMC) es una articulación bicóncava,en silla de montar, estabilizada principalmente por el ligamentooblicuo anterior del ligamento intermetacarpiano.Las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) son articulacionesen bisagra complejas, que permiten movimiento medial y lateralcuando están completamente extendidas. El aspecto volar de es-tas articulaciones es apoyado por la placa volar. Los ligamentoscolaterales son mediales y laterales a las articulaciones, y son losestabilizadores mediales y laterales primarios. La cabezametacarpiana tiene forma de leva, y las colaterales se encuentranbajo estiramiento máximo en flexión. La articulación metacarpofa-lángica se enferula de manera segura en flexión de 70 a 90 grados.El efecto de leva de la cabeza metacarpiana mantiene la longituddel ligamento colateral y evita una contractura de extensión (figs.14-1] y 14-2). La articulación metacarpofalángica del pulgar esestructuralmente similar a otras articulaciones metacarpofalán-gicas, pero sus músculos intrínsecos (aductor del pulgar, abductorcorto del pulgar, y flexor corto del pulgar) y tres tendones extrín-secos (flexor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y exten-sor largo del pulgar) son estabilizadores dinámicos. El pulgar esenferulado para evitar contractura de estos músculos intrínsecos(es decir, la primera membrana interdigital).Las falanges proximal y media tienen un vértice dorsal ligera-mente curvo. Las articulaciones interfalángicas proximal y distal(IFP e IFD) son verdaderas articulaciones en bisagra. Los liga-mentos estabilizadores son similares a los de la articulación20214
  • 215. Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 2 0 3Flgs. 14-1 y 14-2. La forma de leva de la cabeza metacarplana da lugar aque los ligamentos colaterales se estiren en grado máximo cuando la articu-lación metacarpofalángica está flexionada.metacarpofalángica, pero a diferencia de estas articulaciones nohay movimiento de lado a lado. Las articulaciones interfalángicaproximal se enferulan en 0 a 10 grados de flexión, evitándose deesa forma el desarrollo de ligamentos tirantes en la placa volar yuna contractura de flexión.El capuchón extensor es dorsal a la articulación interfalángicaproximal; su tira central se inserta en la falange media y las ban-das laterales forman el extensor de la articulación interfalángicadistal. El flexor superficial de los dedos (FSD) se inserta en lafalange media, y el flexor profundo de los dedos (FPD) en la fa-lange distal.
  • 216. 204 Manual de fracturasFRACTURAS DE LOS METACARPIANOSClasificaciónLas fracturas de los metacarpianos se clasifican según afecten labase, la diáfisis, el cuello, o la cabeza. Factores adicionales, queinfluyen sobre el tratamiento, generan la posibilidad de que lafractura sea abierta, cerrada, o el resultado de una lesión de altaenergía, y que haya más de un metacarpiano fracturado.Las fracturas de las bases metacarpianas con frecuencia se vincu-lan con subluxación dorsal de la articulación carpometacarpiana(fig. 14-3). Esto es particularmente verdadero en las fracturas dela base del quinto metacarpiano, que son desplazadas proximal-mente por el extensor cubital del carpo (fig. 14-4).Las fracturas del cuello metacarpiano, conocidas también comofracturas del boxeador, se deben a una fuerza dirigida volarmenteFig. 14-3. Luxación dorsal de la quinta articulación metacarpofalángica y unafractura de la base del cuarto metacarpiano.
  • 217. Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 2 0 5Fig. 14-4. Fractura con sublimación de la base del quinto metacarpiano yfractura de Bennet del primer metacarpiano.a la cabeza metacarpiana. Los intrínsecos mantienen la fracturaen una posición flexionada.Las fracturas de la cabeza metacarpiana se deben al arrancamientode un ligamento colateral o al efecto de un golpe longitudinal. Lafractura de la cabeza metacarpiana a causa del impacto de un dien-te durante una pelea a puñetazos, también se conoce como mor-dedura de pelea, y tiene una probabilidad particular de infectarse.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay dolor localizado al área de la lesión y antecedente de trau-ma. Pueden presentarse deformidad e hinchazón. Debe confir-marse particularmente la alineación rotatoria correcta o detectar-se una alineación defectuosa. Puede producirse posición de tijeradigital en las fracturas espirales de la diáfisis intercarpiana, y esesencial flexionar una articulación metacarpofalángica lesiona-da y observar la alineación rotatoria del lecho ungueal para veri-ficar esta deformidad. No será evidente en los rayos X.Examen radiográficoSe obtienen vistas anteroposterior lateral y oblicua de la mano.Una vista anteroposterior en pronación a 30 grados de la quintaExtensorcubitaldel carpo
  • 218. 206 Manual de fracturasarticulación carpometacarpiana permite la observación de la sub-luxación de esta articulación. La tomografía por computadora(TC) puede ayudar a la evaluación de las articulaciones carpome-tacarpianas.Tratamiento inicialEl tratamiento inicial de una fractura metacarpiana es la reducción,si la fractura está desplazada, y la inmovilización en una férula. Laférula se extiende desde las articulaciones interfalángica distalhasta el codo. La posición de inmovilización es: las articulacio-nes metacarpofalángica flexionadas a 90 grados, las articulacionesinterfalángica proximal extendidas, y la muñeca en dorsiflexióna 20 grados. En los casos en los cuales se requiere reducción, seadministra un bloqueo del hematoma.Las fracturas-luxaciones de la base de los metacarpianos se redu-cen mediante tracción longitudinal y presionando a los metacar-pianos volarmente. Las fracturas de la diáfisis y el cuello meta-carpianos tienen desviación angular con el vértice dorsal. Las frac-turas diafisarias se reducen con tracción longitudinal y aplicaciónde presión sobre el vértice de la deformidad. Las fracturas en espi-ral de la diáfisis de manera habitual se subestiman. Requiereninmovilización con las articulaciones metacarpofalángica flexio-nadas de manera tal que no se produzca deformidad rotatoria.Las fracturas del boxeador se reducen flexionando las articulacio-nes metacarpofalángica e interfalángica proximal y empujandola falange proximal dorsalmente, mientras se mantiene presiónvolar sobre el metacarpiano. Las fracturas de la cabeza metacarpianano suelen requerir reducción cerrada y se enferulan.Lesiones relacionadasUna herida sobre la cabeza metacarpiana debe hacer surgir sos-pecha de una mordedura en una pelea. Debido a la probabilidadde infección, estas lesiones deben explorarse quirúrgicamente enrelación con posibles fracturas por impacción de la cabezametacarpiana, y luego lavarse de forma minuciosa. No hay otraslesiones que se relacionen de manera específica con fracturas yluxaciones metacarpianas.Tratamiento definitivoLa mayoría de las fracturas metacarpianas se trata con enferuladopor tres a seis semanas. La inmovilización se suspende cuandohay signos clínicos (es decir, ausencia de dolor en el sitio de la
  • 219. Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 207fractura) y radiográficos de curación. Hay indicaciones específi-cas para la cirugía para cada tipo de fractura metacarpiana.La reducción inestable, o menos que anatómica, de las fractu-ras de las bases metacarpianas son indicaciones de reducción ope-ratoria y fijación con clavos. La fractura se reduce bajo observa-ción directa, a través de una incisión dorsal, o con la ayuda defluoroscopia. Se pasan alambres de Kirschner a través de la frac-tura al interior de un metacarpiano adyacente, o al interior delcarpo. En el posoperatorio, la mano se enferula durante tres aseis semanas, cuando se retiran los alambres. Durante ese tiem-po, la férula se retira diariamente para realizar ejercicios en elintervalo de movimiento de las articulaciones interfalángica proxi-mal y metacarpofalángica.Las indicaciones de fijación interna de las fracturas de la diáfi-sis metacarpiana son el acortamiento mayor de 3 mm, la rotaciónque produce como resultado de la posición de tijera digital, cuan-do las articulaciones metacarpofalángica están flexionadas, ladesviación angular del cuarto y quinto metacarpianos mayor de40 grados, la desviación angular dorsal mayor de 10 grados delsegundo y tercero, las fracturas metacarpianas múltiples (debidoa inestabilidad), y heridas por armas de fuego o aplastamiento,con conminución o pérdida de hueso. La fractura se reduce deforma cerrada bajo fluoroscopia, o expuesta a través de una inci-sión dorsal. Las fracturas reducidas de manera cerrada se estabi-lizan con alambres percutáneos de Kirschner. Se usan tornillos,placas, alambres de cerclaje, alambres interóseos y alambresintramedulares, para estabilizar fracturas que han sido abiertas yreducidas. Las fracturas con una envoltura de tejidos blandosdeficiente o contaminada, se tratan con fijación externa, alam-bres, o espaciadores de polimetilmetacrilato con anterioridad ala reconstrucción definitiva. En el posoperatorio, las fracturas sim-ples se inmovilizan por seis semanas, la férula se retira diariamen-te para la práctica de ejercicios en el intervalo de movimiento, ylos clavos se extraen a las seis a ocho semanas. El tratamientoposoperatorio de las fracturas con pérdida de hueso y lesión in-tensa de tejidos blandos es individualizado.Las indicaciones para la fijación interna de fracturas del cuellometacarpiano son la deformidad rotatoria, que produce posiciónde tijera digital, y la desviación angular dorsal de vértice excesi-va. Son aceptables las desviaciones angulares de hasta 40 gradosen el cuarto y quinto metacarpianos y de hasta 10 grados en elsegundo y tercero. Mayor desviación angular es aceptable en elcuarto y quinto metacarpiano, debido a que la segunda y terceraarticulaciones carpometacarpianas son más rígidas, y la desvia-ción angular significativa da lugar a una cabeza metacarpiana
  • 220. 208 Manual de fracturasprominente y prensión dolorosa. La fractura se reduce de formacerrada bajo fluoroscopia y se estabiliza con alambres percutáneosde Kirschner llevados al metacarpiano adyacente o usados comobastones intramedulares que se insertan a través de la articula-ción metacarpofalángica. Cuando se insertan a través de la arti-culación metacarpofalángica, se dejan largos y la articulaciónmetacarpofalángica se mantiene en flexión hasta que la fracturase repara (de ordinario a las cuatro a seis semanas), cuando seretiran los clavos.Las fracturas no desplazadas de la cabeza metacarpiana seenferulan por tres semanas en la forma descrita en el aparatado"Tratamiento inicial" (véase antes). Las fracturas con fragmentosintraarticulares desplazados grandes se exponen por medio deuna incisión dorsal, se reducen y se estabilizan con alambres deKirschner, un tornillo de Herbert o alambres intraóseos. Las frac-turas conminuta que no se pueden reducir se tratan con distrac-ción y un fijador externo.Los arrancamientos de los ligamentos colaterales se tratanmediante unión con cinta del acompañante. El arrancamientocolateral con desplazamiento del hueso de más de 5 mm se tratacon reducción abierta y fijación con clavos. Las mordeduras de pe-lea siempre se abren a través de una incisión dorsal, se desbridany se lavan. En el posoperatorio, se administran antibióticos sisté-micos por un mínimo de dos semanas.ComplicacionesLas complicaciones incluyen mala unión, falta de unión y adhe-rencias tendinosas. La mala unión se trata con osteotomía y fija-ción interna; a falta de unión, con fijación estable e injerto de hue-so. Las adherencias se tratan inicialmente con terapéutica físicaintensiva y liberación quirúrgica, si es necesario. La artroplastiacon silicona y la fusión metacarpofalángica son procedimientosde salvamento, y sólo se consideran cuando no hay alternativas.FRACTURAS Y LUXACIONES DE LAS FALANGESLas fracturas de las falanges se clasifican como las que afectan labase de la falange proximal, la diálisis de la falange proximal omedia, la articulación interfalángica proximal, la articulación in-terfalángica distal, o la falange distal. Las luxaciones correspon-den a las articulaciones metacarpofalángica, interfalángica proxi-mal o interfalángica distal.La fractura de la base de la falange proximal se debe a arranca-miento del ligamento colateral o impacción por la cabeza meta-carpiana.
  • 221. Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 209Las fractura de la diáfisis de la falange proximal o media es causa-da por un golpe directo o torsión.Las fracturas de la falange proximal tienen una desviaciónangular con vértice volar secundaria al tiro de los interóseos. Lasfuerzas deformantes de la falange media son el tendón del flexorsuperficial de los dedos (FSD) y el tendón del extensor largo. Lasfracturas distales de la falange media tienden a presentar unadesviación angular de vértice volar; las fracturas proximales tien-den a presentar una desviación angular de vértice dorsal.Las fracturas de la articulación interfalángica proximal afectan ala falange proximal o media. Las fracturas de la falange proximalpueden ser no desplazadas, unicondilares, o bicondilares yconminuta.Las fracturas de la base de la falange media son fracturas nodesplazadas, fracturas volares o del labio dorsal, arrancamientoslaterales, y conminuta.Las fracturas de la articulación interfalángica distal afectan yasea la cabeza de la falange media o la base de la falange distal.Las fracturas del labio dorsal de la falange distal, o dedo en marti-llo, son causadas por arrancamiento del tendón extensor. Las frac-turas del labio volar de la falange distal son producidas por arran-camiento del tendón del flexor profundo de los dedos (FPD) oplaca volar, durante la hiperextensión. Se producen arrancamien-tos del flexor profundo de los dedos en deportes de contacto comoel rugby o el fútbol americano, y con más frecuencia afectan alcuarto dedo.Las fracturas de la falange distal son causadas por un golpe direc-to, y son longitudinales, transversales o conminuta.Las luxaciones de las articulaciones metacarpofalángica e interfa-lángica distal suelen ser dorsales y causadas por hiperextensión.Las luxaciones de la articulación interfalángica proximal conmayor frecuencia son dorsales, pero también pueden ser volaresy vincularse con un componente rotatorio.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay una historia de trauma, y dolor localizado al área de la le-sión. Puede haber hinchazón y deformidad. La malrotación, quepuede dar lugar a posición de tijera digital, será evidente alflexionar las articulaciones metacarpofalángica mientras se man-tiene extendida la articulación interfalángica proximal, o verifi-cando la rotación del lecho ungueal. La presencia de hoyuelos dela piel relacionados con una luxación, indica la posibilidad deque no pueda reducirse por medios cerrados.
  • 222. 210 Manual de fracturasExamen radiográficoLas radiografías anteroposterior, lateral y oblicua definen la le-sión. Otros estudios no son necesarios.Tratamiento inicialEn su mayor parte, las fracturas de la falange se tratan con méto-dos cerrados. Se usa unión con cinta del acompañante para lasfracturas de las falanges proximal y media, y no requieren reduc-ción. En los casos en que se lleva a cabo reducción, se practica unbloqueo del hematoma o un bloqueo digital. La inmovilizaciónde las fracturas reducidas de la falange proximal se realiza conuna férula que se extiende desde las cabezas metacarpianas has-ta el codo, y una extensión de alumafoam para el dedo afectado.La muñeca se inmoviliza a una dorsiflexión de 20 grados, la arti-culación metacarpofalángica a 90 grados de flexión, y las articu-laciones interfalángica proximal e interfalángica distal en exten-sión. Las fracturas de la articulación interfalángica proximal y dela falange distal se inmovilizan en una férula de alumafoam.Tratamiento definitivoLas fracturas por arrancamiento pequeñas de la base de la falangeproximal se tratan con unión con cinta del acompañante y mo-vimientos protegidos tempranamente. Los fragmentos que com-prenden más de 30% de la superficie articular se exponen a travésde incisiones volares o dorsales, dependiendo de la localización,y se fijan con alambres de Kirschner pequeños, alambres inter-óseos o tornillos. Las fracturas con impacción se tratan con reduc-ción de la superficie articular, injertos de hueso para elevar lossegmentos articulares deprimidos, y fijación de la superficie arti-cular a la diáfisis. La articulación metacarpofalángica se inmovili-za a 90 grados para "moldear" la fractura de acuerdo con la for-ma de la cabeza metacarpiana. El movimiento se inicia a las tresa cinco semanas. Cuando una fractura por impacción conminutano se puede reducir y estabilizar, la tracción, a través de la falan-ge proximal, mantiene la reducción y permite el movimiento.Las fracturas no desplazadas de la diáfisis de las falanges proxi-mal y media se tratan por medio de unión con cinta del acompa-ñante.Las fracturas desplazadas se tratan con reducción cerrada yenferulado. Se tolera bien una desviación angular de hasta 15 gra-dos en el plano de movimiento. La deformidad rotatoria da lu-gar a posición de tijera digital, y la desviación angular en el pía-
  • 223. Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 211no coronal produce espacios entre los dedos cuando la mano seacopa. La formación de fragmentos en "bayoneta" da lugar a unaespiga prominente que causa penetración de tejidos blandos ylimita los movimientos.La falta de mantenimiento de la reducción, las fracturas abier-tas y las lesiones con fracturas múltiples son indicaciones parareducción operatoria y estabilización. La reducción es abierta, através de una incisión dorsal, o cerrada con fluoroscopia. La fija-ción se realiza con alambres de Kirschner, alambres interóseos,tornillos, placas, y fijadores externos. En el posoperatorio, semantiene la inmovilización por tres a cinco semanas, cuandose inician ejercicios enérgicos de límites de movimiento.Las fracturas no desplazadas de la articulación interfalángicaproximal (falange proximal o media) se tratan con unión con cin-ta del acompañante. Las fracturas unicondilares o bicondilaresdesplazadas de la falange proximal se reducen abiertas y se esta-bilizan. La exposición quirúrgica divide el tendón extensor, pre-servando de esa forma la fijación del tendón central en la falangemedia. La estabilización se realiza con alambres de Kirschner,alambres interóseos o tornillos. Barton (1984) describió un méto-do extraarticular excelente de reducción y fijación de fracturasunicondilares oblicuas. Las fracturas conminuta se tratan con unfijador externo o con tracción dinámica.Las fracturas del labio volar desplazadas que afectan a más de30% de la superficie articular, con frecuencia se vinculan con ines-tabilidad de la articulación. Se exponen a través de una incisiónvolar, se abre una polea A-3, se retraen los tendones flexores, ylos fragmentos se reducen y estabilizan con alambres de Kirschner.De manera alternativa, los fragmentos conminuta se extirpan yla placa volar se adelanta al interior del defecto. La articulaciónse fija con clavos durante tres semanas, cuando se inician movi-mientos protegidos. Agee (1978) describió un dispositivo de aco-plamiento de fuerza para mantener la reducción articular mien-tras se permite el movimiento. Las fracturas del labio dorsal sonpoco comunes y representan un arrancamiento de la tira centraldel tendón extensor. El desplazamiento de más de 2 mm da lugara un espacio extensor o deformidad en ojal. Si se afecta más de30% de la superficie articular, entonces la articulación puede serinestable. La exposición se lleva a cabo a través de un acceso dor-sal, y la estabilización se realiza con alambres de Kirschner o seata con suturas removibles sobre un botón volar. Las fracturaspor arrancamiento laterales desplazadas son el resultado delarrancamiento de ligamento colateral. Se abren, reducen y esta-bilizan con alambres de Kirschner.La fractura conminuta de la base de la falange media es similara una fractura de pilón. Pueden reducirse y estabilizarse hasta
  • 224. 212 Manual de fracturascuatro fragmentos con alambres de Kirschner o tornillos. El co-lapso de la superficie articular requiere elevación e injerto dehueso. Las fracturas intensamente conminuta se tratan con unfijador externo o tracción esquelética dinámica.Las fracturas de la articulación interfalángica distal (IPD) afectanla cabeza de la falange media o la base de la falange distal. Lasfracturas intraarticulares de la cabeza de la falange media sonsimilares a las fracturas condilares de la falange proximal. Lasfracturas no desplazadas de la cabeza de la falange media se tratancon enferulado y unión con cinta del acompañante. Las fracturasdesplazadas se fijan con clavos percutáneamente o se reducen deforma abierta y se fijan con clavos. La articulación interfalángicadistal se inmoviliza durante seis semanas, pero la articulacióninterfalángica proximal se deja sin enferulado. La fractura dellabio dorsal de la falange distal, o dedo en martillo, es un arranca-miento del tendón extensor. En su mayor parte se trata con in-movilización de la articulación interfalángica distal en hiperex-tensión por seis semanas. Las fracturas que comprimen más de30% de la superficie articular se pueden reducir de manera abier-ta y fijarse con clavos a través de una incisión dorsal, pero hayuna tasa alta de complicaciones, con inclusión de rigidez. Lamayor parte de los autores ha recomendado reducción abiertaúnicamente para aquellas fracturas relacionadas con subluxaciónde la articulación. La articulación se fija con clavos durante seissemanas. Las fracturas del labio volar que son arrancamientosdel flexor profundo de los dedos se exploran, y el tendón se reparao se reduce y estabiliza el fragmento de hueso con un alambre quepuede quitarse o alambres de Kirschner de diámetro pequeño.Las fracturas transversas no desplazadas de la punta de la fa-lange distal se enferulan. Las fracturas desplazadas se vinculan demanera habitual con laceración de tejidos blandos y se fijan conclavos si son inestables.Las fracturas longitudinales pueden ser intraarticulares y, cuan-do se desplazan, se fijan con clavos percutáneamente con la ayu-da de fluoroscopia o bajo observación directa.La luxación de la articulación metacarpofalángica es más co-múnmente dorsal, y puede reconocerse por la hiperextensíón deldedo. Esta puede reducirse mediante presión de base distal y volarsobre la base de la falange proximal. La luxación irreducible escausada por desprendimiento de la placa volar proximal y suinterposición entre la cabeza metacarpiana y la base de la falangeproximal. El dedo se encuentra en ligera hiperextensión, y confrecuencia la piel volar se halla plegada por acción del tiro de laplaca volar atrapada. La reducción operatoria puede realizarse através de una incisión volar o dorsal. La placa volar se secciona
  • 225. Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 213longitudinalmente a través de la incisión dorsal, lo cual permiteque se reduzca la cabeza metacarpiana. Para realizar la reduc-ción a través de un acceso volar, se secciona la polea A-l, lo cualhace posible que el tendón se retraiga y la placa volar y la falangeproximal caigan en su posición reducida.La luxación de la articulación interfalángica proximal por loregular es dorsal, pero también se puede producir volarmente.La luxación dorsal se relaciona con arrancamiento de una placavolar y suele ser estable. Esta puede tratarse con inmovilizaciónmediante enferulado con bloqueo de extensión por una a dos se-manas. Las luxaciones dorsales inestables con fracturas volarespueden tratarse con enferulado, con bloqueo de extensión portres a cuatro semanas, el bloqueo de la extensión con aplicaciónde clavos, o la reducción abierta de un fragmento grande. En elaseguramiento en extensión, se colocan alambres de Kirschner através de la cabeza de la falange proximal, bloqueando tempo-ralmente la extensión.La luxación volar de la articulación interfalángica proximal pue-de ser directamente volar o tener un componente rotatorio. Lasluxaciones directamente volares suelen incluir arrancamiento dela tira central. La reducción se realiza por medio de tracción sua-ve, y la articulación interfalángica proximal se enferula en hiperex-tensión por seis semanas para evitar una deformidad en ojal. Laluxación rotatoria de la articulación interfalángica proximal incluyecon mucha frecuencia un ojal en el cóndilo de la falange proxi-mal entre la tira central y la banda lateral. Esta puede serirreducible, y la reducción abierta es necesaria para liberar la ban-da lateral de la articulación y reducir el cóndilo atrapado.Las luxaciones de la articulación interfalángica distal general-mente son dorsales, y se reducen con tracción suave. Lasluxaciones irreducibles son poco comunes y se vinculan con in-terposición de la placa volar o del tendón flexor. Es necesaria lacirugía para liberar la estructura interpuesta.ComplicacionesLas complicaciones de las fracturas y luxaciones falángicas in-cluyen mala unión, falta de unión, y rigidez. Estas se tratan conosteotomía, estabilización con injerto de hueso, y fisioterapia enér-gica. Ocasionalmente, la pérdida sintomática de movimiento re-querirá liberación de tejidos blandos.FRACTURAS DEL PULGARHay dos lesiones singulares del primer dedo, o pulgar: las fractu-ras de la base del metacarpiano y el pulgar de guardabosques.
  • 226. 214 Manual de fracturasOtras fracturas del primer dedo se tratan como sus contrapartesdel segundo al quinto dedo.Las fracturas de la base del primer metacarpiano se clasificancomo fractura de Bennet, fractura de Rolando, o una fracturaextraarticular. La fractura de Bennet es una fractura-luxación. Elfragmento del labio volar es mantenido por el ligamento oblicuoanterior, y varia de tamaño. El metacarpiano se subluxa de ma-nera radial, proximal y dorsal, por acción del tiro del aductorcorto del pulgar y del abductor largo del pulgar (fig. 14-4). Lafractura de Rolando es una fractura conminuta de la base del pri-mer metacarpiano. Las fracturas extraarticulares de la base delprimer metacarpiano suelen ser fracturas transversas situadasdentro de 1 cm de la superficie articular.El pulgar del guardabosques es un arrancamiento de ligamentocubital colateral de la primera articulación metacarpofalángica.El ligamento colateral con frecuencia se desgarra en la parte me-dia de su sustancia, lo cual permite que el aductor se interpongaentre las dos extremidades. Este produce la lesión de Stener (figs.14-5 y 14-6). Menos comúnmente, el ligamento colateral es arran-cado de la falange proximal con fragmento osteocartilaginoso desuperficie articular.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay antecedente de lesión del pulgar y dolor localizado en elárea de la lesión. Puede obtenerse una radiografía de la articu-lación metacarpofalángica lesionada con anterioridad a la apli-cación de fuerza en la articulación para evitar el desplazamientode una fractura no desplazada. La aplicación de fuerza en la arti-culación metacarpofalángica con una abertura cubital de 10 a 15grados mayor que en el lado no afectado, significa que hay unarrancamiento colateral cubital.Examen radiográficoSe obtienen radiografías anteroposterior y lateral. Las vistas conesfuerzo de la primera articulación pueden ser diagnósticas delpulgar de guardabosques.Tratamiento inicialEl tratamiento inicial es el enferulado.
  • 227. Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 2 1 5Figs. 14-5 y 14-6. Pulgar de guardabosques y la lesión de Stener.Tratamiento definitivoLa fractura de Bennet se reduce de forma cerrada bajo fluoroscopiacon tracción longitudinal, abducción y pronación. La reducciónse estabiliza con la aplicación percutánea de clavos. El primermetacarpiano se fija con clavos al carpo o al segundo metacar-piano. No es necesaria la perforación del fragmento volar peque-ño, siempre que se mantenga la reducción. Los fragmentos querepresentan más de 30% de la superficie articular se reducen yfijan con clavos para asegurar el mantenimiento de la reducciónde la superficie articular. En el posoperatorio, la mano se enferula
  • 228. 216 Manual de fracturasdesde la primera articulación interfalángica hasta el codo porcuatro semanas, cuando se extraen los clavos.La fractura de Rolando se reduce de manera abierta por mediode una incisión en bastón de hockey del lado volar de la articu-lación metacarpofalángica. La fractura se reduce y se usan alam-bres de Kirschner o tornillos pequeños para estabilizar los frag-mentos. Las fracturas de Rolando conminuta no son sensibles dereducción abierta. Un enyesado bien moldeado o la aplicaciónpercutánea de clavos del cuarto metacarpiano al segundo meta-carpiano pueden mantener la extensión y una reducción aproxi-mada. En el posoperatorio, la mano se enferula desde la primeraarticulación interfalángica hasta el codo por cuatro semanas.Las fracturas extraarticulares se tratan con reducción cerrada yenyesado por cuatro a cinco semanas. La reducción se obtienepor medio de tracción longitudinal y pronación de fragmentodistal. Son aceptables 15 grados de desviación angular.El pulgar de guardabosques se trata con reparación abierta deligamento cubital colateral a través de una incisión cubital. Elligamento se repara, y los arrancamientos óseos se reducen y es-tabilizan con alambres de Kirschner, un alambre que puede reti-rarse, o tornillos. En el posoperatorio, la mano se enferula desdela articulación interfalángica hasta el codo durante cuatro sema-nas en caso de arrancamiento de hueso, y seis semanas despuésde reparaciones ligamentosas.ComplicacionesLa complicación más común de las fracturas de Bennet y Rolandoes la artritis de la articulación carpometacarpiana. La artritis dela articulación carpometacarpiana se trata conservadoramente conantiinflamatorios no esteroides e inyecciones locales de esferoi-des. Cuando estas medidas fracasan, se produce, entonces, artro-desis de la articulación. La complicación más habitual del pulgarde guardabosques es la inestabilidad de la articulación metacar-pofalángica debida a fracaso de la reparación. Se trata con re-construcción ligamentosa con injerto de tendón o artrodesis de laarticulación metacarpofalángica.LECTURAS SELECCIONADASAgee JM: Unstable dislocation of the proximal interphalangeal joint of thefingere: A preliminary report of a new treatment technique. / Hand Surg3:386-389,1978.Barton MJ: Fractures of the hand. / Bone ]oint Surg 66B: 159-167,1984.
  • 229. Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 217Becton JL, Christian JD Jr, Goodwin HN, Jackson JG: Simplified techniquefor treating the complex dislocación of the índex metacarpal-phalangealjoint. / Bone /oint Surg 57A:698-700,1975.Burkhalter WE: Closed treatment of hand fractures. / Hand Surg 14A:390-393,1989.Dinowitz M, Trumble T, Hanel D, Vedder N, Gilbert M: Failure of castimmobilization for thumb ulnar collateral ligament avulsion fractures. /Hand Surg 22A: 1057-1063,1997.Eaton RG, Malerich MM: Volar píate arthroplasty for the proximalinterphalangeal joint. A ten year review. ] Hand Surg 5:260-268,1980.González MH, McKay W, Hall RF Jr: Low velocity gunshot wounds of themetacarpal: treatment by early stable fixation and bone grafting. / HandSurg 18A:267,1993.Hastings H II, Carroll C IV: Treatment of closed articular fractures of themetacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints. Hand Clin 4:503-527,1988.Lubahn SD: Mallet finger fractures: a comparison of open and closedtechnique. / Hand Surg 14A:394,1989.Mueller JJ: Carpometacarpal dislocations: report of five cases and reviewof the literature. / Hand Surg HA: 184-188,1986.Parsons SW, Fitzgerald JAW, Shearer JR: External fixation of unstablemetacarpal and phalangeal fractures. ] Hand Surg 17B; 151-155,1992.Pellegrini VD Jr: Fractures at the base of the thumb. Hand Clin 4:87-102,1988.Sehneider LH: Fractures of the distal phalanx. Hand Clin 4:537-547,1988.Stern PJ, Román RJ, Kiefhaber TR, McDonough JJ: Pilón fractures of theproximal interphalangeal joint./ Hand Surg 16A:844-850,1991.Weiss AP, Hastings H II: Distal unicondylar fractures of the proximalphalanx. ; Hand Surg 18A:594-599,1993.
  • 230. 15 Fracturas y luxacionesde la columna vertebralLaxvrence C Lenke Michael F. OBrienKeitli H. BridzvellLos traumas vertebrales incluyen lesiones que se producen en elesqueleto axil desde la unión occipitocervical hasta el cóccix. Laclasificación anatómica del trauma vertebral se divide en lesio-nes cervicales superiores, cervicales subaxiles, torácicas y lumba-res, y sacras. La fisiopatología del trauma vertebral y la evalua-ción inicial de un paciente con sospecha de lesión raquídea sonsimilares para todos los pacientes.Cuando se presenta una lesión vertebral, las preguntas claveincluyen: ¿Cuál es mecanismo de la lesión? ¿Hay otras lesiones,con inclusión de lesiones que ponen en peligro la vida? ¿Cuálesson las estructuras anatómicas lesionadas de la columna verte-bral? ¿Hay un daño neurológico presente o inminente? ¿Puedefuncionar la columna vertebral como una columna que sostienepesos? ¿Cuál es el mejor método de tratamiento (operatorio o nooperatorio) de una fractura particular? La decisión más impor-tante al principio consiste en definir si el tratamiento definitivoserá operatorio o no operatorio.ANATOMÍALa función de la columna vertebral, como columna de soporte, sedivide en cuatro segmentos anatómicos: cervical, torácico, lum-bar y sacrococcígeo. Normalmente estos segmentos se alinean demanera lineal en el plano coronal o frontal. Sin embargo, en elplano sagital hay aproximadamente 25 grados de lordosis cervi-cal, 35 grados de cifosis torácica, y aproximadamente 50 gradosde lordosis lumbar, lo cual permite de esa forma que el cráneo sealinee directamente sobre la porción media de la parte superiordel sacro.La anatomía transversal de la columna vertebral se organizaen tres columnas (fig. 15-1). La columna anterior consiste en el li-gamento longitudinal anterior, la mitad anterior del cuerpo ver-tebral, el anillo fibroso y el disco. La columna media consiste en lamitad posterior del cuerpo vertebral, el anillo, el disco y el liga-mento longitudinal posterior. La columna posterior incluye las ar-218
  • 231. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 1 9Fig. 15-1. Las tres columnas de la columna vertebral.reculaciones de faceta, el ligamento amarillo, los elementos pos-teriores, y los ligamentos intercomunicantes.La teoría de las tres columnas de la columna vertebral produceun sistema de clasificación básica de las lesiones vertebrales. Porlo tanto, estas lesiones se clasifican en cuatro categorías distintasdependiendo de la columna o columnas específicas lesionadas:fracturas por compresión, fracturas por estallamiento, lesionespor flexión-distracción del tipo del cinturón de seguridad, y frac-turas-luxaciones (cuadro 15-1). Las fracturas por compresión se ca-racterizan por la falla de la columna anterior bajo compresión,con columnas media y posterior intactas. Cuando las columnasanterior y media fallan bajo fuerzas de carga axil, se produce unafractura por estallamiento. La distracción de la columna media yposterior causa una lesión deflexión-distracción del tipo del cintu-rón de seguridad. Las fracturas-luxaciones se caracterizan por afee-Cuadro 15-1. Clasificación de las lesiones vertebralesTipo de lesiónI Fracturas por compresiónII Fracturas por estallamientoIII Lesiones de flexión-distracciónIV Fracturas-luxacionesColumnas lesionadasAnteriorSíSíSí/noSíMediaNoSíSíSíPosteriorNoNoSíSíPosteriorMediaAnterior
  • 232. 220 Manual de fracturasción de las tres columnas en compresión, distracción, rotación odeslizamiento, o varias de estas cosas.Aunque la teoría de las tres columnas de la columna vertebralproporciona un modelo excelente para distribuir los segmentosvertebrales individuales lesionados, es esencial evaluar la estabi-lidad estructural completa de la columna. Por ejemplo, las lesio-nes por compresión de la columna anterior o media, o ambas,pueden causar cifosis. Como las lesiones vertebrales son el resul-tado de una combinación de varias fuerzas que actúan sobre lacolumna vertebral, con inclusión de compresión, distracción, car-ga axil, rotación, torsión o deslizamiento, se da atención cuidadosaa la alineación en los planos coronal y sagital para identificarsubluxaciones o luxaciones potenciales de la columna vertebral.Anatomía óseaLa columna cervical está constituida por las siete primeras vérte-bras y conecta al cráneo con la columna torácica. La columnacervical actúa protegiendo la médula espinal de las raíces ner-viosas, dando soporte al mismo tiempo al cráneo, y permitiendola flexibilidad en la posición de la cabeza. Aproximadamente lamitad de la flexión-extensión del cuello se produce entre la basedel cráneo y Cl. De forma similar, la mitad de la rotación de lacabeza sobre el cuello se realiza en la articulación Cl a C2. Losmovimientos restantes de flexión, extensión, rotación y flexiónlateral se producen entre las articulaciones C2 a TI.El atlas (Cl) y el axis (C2) difieren notablemente en estructurade las cinco vértebras cervicales inferiores (C3 a C7). El atlas essingular entre las vértebras, ya que no tiene cuerpo vertebral sinoun arco anterior grueso con dos masas laterales voluminosas y unarco posterior delgado. El axis tiene la apófisis odontoides, o dien-te, que es el resto fusionado del cuerpo de la primera vértebracervical. La apófisis odontoides está situada en posición cefálicadel cuerpo de la C2, y descansa inmediatamente por detrás delarco anterior del atlas, donde se sujeta estrechamente por mediode ligamentos. Las vértebras cervicales inferiores restantes (C3 aC7) tienen cuerpos vertebrales pequeños que son convexos en lasuperficie superior y cóncavos en la inferior. Originándoseanterolateralmente de los cuerpos, se encuentran las apófisis trans-versas que tienen tubérculos tanto anterior como posterior. Elorificio transverso está situado entre el tubérculo posterior y laparte lateral del cuerpo vertebral. La arteria vertebral pasa a tra-vés de este edificio, penetrando en C6 y saliendo en C2. Las raí-ces nerviosas de salida pasan inmediatamente por detrás de lasarterias vertebrales al nivel del espacio del disco.
  • 233. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 221Por detrás de los orificios vertebrales se encuentran las masaslaterales que constituyen la porción de hueso entre las facetassuperior e inferior. Las masas laterales son estructuras anatómi-cas importantes para la colocación de tornillos en los procedi-mientos posteriores de aplicación de placa de la columna cervi-cal. Las articulaciones de las facetas cervicales están orientadasmás en un plano horizontal que vertical, con la faceta superiorcolocada por delante de la faceta inferior del nivel situado porencima. Esto permite una cantidad grande de flexión y extensióndel cuello, pero limita la flexión lateral. El resto de los elementosposteriores de la columna cervical incluye las láminas y las apó-fisis espinosas, que son superiores y mediales a las articulacionesde las facetas y las masas laterales.Hay 12 vértebras en la columna torácica. Las características di-ferenciales de las vértebras torácicas son los pedículos delgadosque conectan al cuerpo vertebral con los elementos posteriores,las apófisis transversas que se proyectan superolateralmente desdela parte posterior del pedículo, y que son de tamaño mayor quelas apófisis transversas cervicales, y la superficie ventral de lasapófisis transversas que tiene una articulación costal. La colum-na torácica es una columna más rígida que la columna cervical ylumbar debido a la caja torácica. Como en la columna cervical,las facetas de la columna torácica están orientadas en planocoronal, con la faceta superior anterior a la faceta inferior. En launión toracolumbar, las articulaciones de la faceta cambian gra-dualmente de una orientación coronal a una más sagital.Las vértebras de la columna lumbar son más grandes que lasvértebras cervicales o torácicas. Los pedículos son más amplios yanchos, ya que de ordinario son capaces de aceptar tornillos dehueso. Las articulaciones de las facetas se encuentran orientadassagitalmente, con la faceta inferior del segmento de arriba me-dial a la faceta superior del segmento situado por debajo. Lasapófisis transversas hacen proyección recta lateralmente desdelas facetas superiores, y son muy grandes. Los elementos poste-riores (láminas y apófisis espinosas) también son mayores en lacolumna lumbar.El sacro y el cóccix se encuentran normalmente fusionados, yfijan el esqueleto axil a la pelvis por la articulación sacroiliaca,los ligamentos sacrotuberosos y los ligamentos sacroespinosos.Anatomía ligamentosaLos ligamentos de la columna vertebral dan soporte a las estruc-turas óseas. Se hace distinción entre los que dan apoyo a las co-lumnas anterior y media, y los que estabilizan la columna poste-rior. Los estabilizadores de las columnas anterior y media son el
  • 234. 222 Manual de fracturasligamento longitudinal anterior y el ligamento longitudinal posterior.Estos ligamentos se extienden a lo largo de toda la columna ver-tebral y se insertan en los cuerpos vertebrales. Son los estabili-zadores principales de los cuerpos vertebrales y discos durantela flexión y la extensión. El ligamento longitudinal anterior estáfijo de cerca al disco intervertebral, y tiene una estructura similara un listón. El ligamento longitudinal posterior es más ancho enla columna cervical posterior y se estrecha al continuar caudal-mente. Se adelgaza sobre los cuerpos vertebrales y se engruesasobre los discos intervertebrales.Las estructuras ligamentosas que estabilizan la columna pos-terior incluyen el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso,la cápsula de la faceta articular, y el ligamento amarillo. El ligamentoamarillo se extiende desde el borde superior de la lámina caudala la superficie ventral de la lámina cefálica. Hay ligamentos de-rechos e izquierdos separados por una fisura pequeña que se fundecon los ligamentos interespinosos en sentido posterior y medial,y con las cápsulas fibrosas de las facetas lateralmente. Los liga-mentos posteriores son estabilizadores durante la flexión.Las estructuras ligamentosas de la columna cervical superiorson singulares. La apófisis odontoides se mantiene ajustadamentecontra la pared posterior del arco anterior del atlas por el liga-mento transverso. Se obtiene estabilidad adicional por el ligamentoapical y el par de ligamentos alares, que se extienden hacia arribade la apófisis odontoides al borde anterior del agujero occipital.Esto permite rotación de Cl sobre C2, pero evita la traslaciónposterior de la apófisis odontoides dentro del anillo del atlas, quecolocaría a la médula espinal en riesgo.Los discos intervertebrales son estructuras complejas formadaspor un anillo fibroso exterior y un núcleo pulposo interior. Elanillo fibroso es una estructura laminada constituida por fibrascolágenas que están orientadas a 30 grados del nivel horizontal.Las capas interiores están fijas a las placas terminales cartilagino-sas, mientras que las fibras exteriores se encuentran firmementefijas a los cuerpos vertebrales óseos. El anillo rodea y contiene alnúcleo pulposo, una matriz de proteína, glucosaminoglicanos, yagua. Es posible que la lesión del disco intervertebral no sea tanobvia en la radiografía convencional, pero debe considerarse cuan-do se evalúan estabilidad vertebral general y el deterioro neuro-lógico potencial. La imagen por resonancia magnética (IRM) per-mite la observación directa del disco intervertebral.BIOMECANICAEn la proyección sagital, la columna vertebral está constituidapor tres curvas suaves: lordosis cervical, cifosis torácica, y lordosis
  • 235. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 2 3lumbar, con una transición suave entre ellas. El centro de grave-dad para por delante de la columna media torácica, en un puntoapenas posterior a la columna media lumbar antes de hacer in-tersección con la porción superior del sacro. Esto implica que lamayor parte de la columna vertebral experimenta fuerzas de com-presión anteriormente, a través de los cuerpos vertebrales, y fuer-zas tensiles por medio de los elementos posteriores y los liga-mentos.La distribución de materiales y sus propiedades igualan la fun-ción de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales se encuen-tran bien equipados para sostener cargas compresivas; en sumayor parte están constituidos por hueso esponjoso. El huesoesponjoso es el componente primario para la carga de pesos delos cuerpos vertebrales en compresión. La eliminación de la cor-teza del cuerpo vertebral reduce su fuerza a sólo 10%. El conteni-do de la médula ósea del cuerpo vertebral actúa con un sistemahidráulico cuando es comprimido. Esta propiedad viscoelásticapermite que el cuerpo vertebral absorba más energía.En la parte posterior, los principales estabilizadores de la co-lumna vertebral son las estructuras ligamentosas de la columnaposterior. Estas estructuras se hallan constituidas predominante-mente por colágeno, y son muy fuertes cuando se cargan entensión.Los discos intervertebrales son importantes para la estabilidadestructural de la columna vertebral. Las capas interiores del ani-llo y del núcleo transmiten cargas de vértebra a vértebra. Conuna aplicación significativa de fuerza, las fibras del anillo fallanpermitiendo la posible inestabilidad segmentaria y herniacionestraumáticas del disco.La caja torácica estabiliza la columna torácica. Esta estabili-dad aumentada de la columna torácica crea elevadores de es-fuerzo en la unión de la columna cervical más móvil, por encima,y la columna lumbar, por debajo.El criterio para evaluar la inestabilidad vertebral traumática escontrovertido. El concepto de tres columnas de la anatomía ver-tebral proporciona una estructuración en la cual se consideranáreas anatómicas específicas de lesión. Por lo tanto, cuando sólose lesiona una columna, la columna vertebral suele ser estable.Cuando se lesionan dos o tres columnas, suele ser inestable (esdecir, incapaz de actuar de manera adecuada como una columnade soporte y protectora de los elementos nerviosos). Esta defini-ción es aplicable tanto de forma aguda como crónica. Así, enmuchas situaciones, el cuestionamiento acerca de la estabilidadvertebral no es claro y se basa en la interpretación de radiografíaspertinentes, el examen neurológico y un juicio clínico sólido.
  • 236. 224 Manual de fracturasLesiones neurológicasCon base en la localización anatómica de la lesión vertebral, haytres categorías de lesiones neurológicas: lesiones de la médulaespinal, del cono medular y de la cola de caballo. Las lesiones dela médula cervical y torácica pueden afectar directamente la mé-dula espinal o las raíces nerviosas (cuadro 15-2). La médula espi-nal distal se conoce como cono medular, y de ordinario se encuen-tra situada en la unión toracolumbar, al nivel del pedículo de Ll.Los núcleos sacros, que controlan la función intestinal y vesical,se hallan situados en el cono. La cola de caballo consiste en todaslas raíces lumbares y sacras por debajo del cono (de ordinario deL2 hasta abajo). Las lesiones de la cola de caballo son lesionesde las raíces de los nervios periféricos; tienen un mejor pronósti-co de retorno a la función que las lesiones de la médula espinal odel cono.Las lesiones de la médula espinal en la columna cervical o toráci-ca se designan como completas o incompletas. Las lesiones com-pletas se caracterizan por pérdida total de la función motriz, sen-sitiva y refleja, por debajo del nivel de la lesión. Estas lesionesdan lugar a cuadriolejía en la columna cervical superior y para-plejía en la columna torácica. Las lesiones completas de la médu-la espinal de la columna cervical se describen por el nivel másbajo de función de la raíz cervical. Esto tiene implicaciones sobrela independencia funcional del paciente. Un cuadripléjico C3 esun dependiente de ventilador, sin función de extremidad supe-Cuadro 15-2. Examen neurológico de la extremidad superiorRaízC4C5C6C7C8T1MotoraDiafragmaFlexión del codo (bíceps)Extensores de lasmuñecas (ERLC/ERCC)Extensión del codo(tríceps)Flexores de los dedos(FPD)Abducción del dedo(interóseos)SensibilidadVértice del hombroParte lateral del brazoParte lateral delantebrazo, pulgar ydedo índiceDedo medioAntebrazo medial,anular y meñiqueHombro posteriorReflejoBícepsBraquiorradialTrícepsERLC = extensor radial largo del carpo; ERCC = extensor radial cortodel carpo; FPD = flexor profundo de los dedos.
  • 237. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 225rior o inferior alguna. Los pacientes con cuadriplejía C6, o pordebajo de ésta, funcionan de forma independiente.Las lesiones completas de la médula espinal en la columnatorácica producen paraplejía. La localización de la lesión no espertinente en relación con el resultado funcional del paciente,debido a que las raíces de los nervios torácicos segmentarios sóloabastecen sensibilidad al tórax e inervación a los músculos inter-costales. No obstante, un parapléjico torácico proximal en com-paración con un parapléjico torácico distal, se halla en un riesgomayor de padecer problemas respiratorios debido al aumento dela parálisis intercostal.Las lesiones incompletas de la médula espinal se categorizan endos tipos con base en la localización transversal de la lesión den-tro de la médula espinal: cordón anterior, cordón posterior, cor-dón central y síndrome de Brown-Séquard. En el síndrome de cor-dón anterior, la lesión se encuentra en el cordón medular anteriorque contiene los haces motores corticoespinales. Esto da lugar aparálisis motora con preservación de la sensación de presión pro-funda y la propiocepción debido a que se encuentran intactas lascolumnas posteriores. El síndrome del cordón posterior es pocofrecuente y resulta del daño de las columnas posteriores. Estoproduce pérdida de la propiocepción y de la sensación de pre-sión profunda, aunque se mantiene la función motriz pues lascolumnas motoras anteriores están intactas. El síndrome de cor-dón central se produce por daño en la materia gris central, y loshaces de materia blanca orientados centralmente. En la médulacervical, los haces de materia blanca orientados centralmente pro-porcionan inervación motora a las extremidades superiores. Comoresultado, estas extremidades están más involucradas que las in-feriores. En la región torácica, una lesión medular central afecta ala musculatura proximal de las extremidades inferiores más quea la musculatura distal. En el síndrome de Brown-Séquard, la mitadde la médula espinal se encuentra lesionada en proyeccióncoronal. Por lo tanto, hay parálisis motora ipsolateral, pérdidade sentido de posición, y pérdida contralateral de sensación dedolor y temperatura debido a que las columnas de los haces mo-tores y posteriores se entrecruzan en el tallo encefálico, mientrasque los haces sensitivos lo hacen a uno o más niveles por encima,cuando penetran a la médula espinal. Con frecuencia haysuperposición entre estos síndromes.El segundo grupo de lesiones neurológicas afecta al cono medu-lar. Estas lesiones se producen con traumas de la unióntoracolumbar, y con frecuencia incluyen elementos de la médulaespinal inferior y de la cola de caballo. Las lesiones a este nivelson muy difíciles de diagnosticar de manera precisa en una si-
  • 238. 226 Manual de fracturastuación aguda, especialmente en presencia de un choque verte-bral. Como de ordinario el cono medular termina a nivel del pe-dículo de Ll, las lesiones vertebrales a este nivel pueden lesionarlas neuronas motoras superiores de la médula sacra o las neuro-nas motoras inferiores a las raíces sacras o lumbares, que ya sa-lieron de la médula espinal. Por lo tanto, no es infrecuente recu-perar fuerza motriz en las extremidades inferiores que estáninervadas por nervios lumbares, pero continuar con función in-testinal y vesical ausente debido a una lesión del cono que lesio-na la inervación de la raiz del nervio sacro al intestino y la vejiga.Las lesiones de la cola de caballo se producen con fracturas oluxaciones del nivel L2 e inferiores. El déficit neurológico puedevariar desde una lesión simple de la raíz nerviosa hasta un sín-drome de cola de caballo, en el cual hay una debilidad de gradomuy manifiesto de las extremidades inferiores y afección de lasraíces nerviosas que inervan al intestino y la vejiga.La disminución del área transversal del conducto vertebraldespués de la fractura o luxación no siempre se correlaciona conla intensidad de la lesión neurológica ni el pronóstico de recupe-ración, ya que el tamaño del conducto en la presencia de hueso omaterial del disco en su interior, sólo refleja el sitio de reposofinal de estos fragmentos, no la magnitud de la energía absorbi-da, el desplazamiento máximo, y la trayectoria de los fragmen-tos desplazados. Sin embargo, el deterioro residual del conductovertebral mayor de 50%, o las dimensiones absolutas del conduc-to vertebral menores de 10 a 13 mm, indican una disfunción neu-rológica inminente o aguda.La descompresión del conducto vertebral en las lesiones com-pletas de la médula espinal contribuye poco, o nada, al mejora-miento del resultado neurológico. Se recomienda descompresiónquirúrgica en caso de lesión incompleta de la médula espinal,cono o cola de caballo. Es posible lograr una mejoría significativaen el resultado neurológico, especialmente con lesiones de la colade caballo (neurona motora inferior).La incidencia de trauma vertebral penetrante por heridas porarmas de fuego está aumentando. Pocas veces la columna verte-bral se vuelve inestable por una herida de bala; sin embargo, lalesión neurológica es frecuente. Las lesiones de niveles cervical ytorácico producen con frecuencia cuadriplejía o paraplejía, res-pectivamente. De forma similar, se genera lesión de la cola decaballo en heridas lumbares por armas de fuego. La mayor partede la lesión nerviosa es secundaria a la energía de transferenciacinética a los tejidos nerviosos. Raramente se indica la extracciónquirúrgica de la bala, excepto en una lesión incompleta de lamédula espinal o de la cola de caballo, con un fragmento de hue-
  • 239. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 227so que ocupa espacio o una bala identificada. Debido al calorgenerado, estas heridas de bala tienen una tasa baja de infección,excepto cuando han atravesado el colon antes de penetrar la co-lumna vertebral. Esta es una indicación para la extracción electi-va de la bala si se aloja en la columna o conducto vertebral.Diagnóstico y tratamiento inicialEl diagnóstico y tratamiento inicial de los pacientes con fracturasy luxaciones vertebrales depende, en un alto grado, del área afec-tada de la columna. No obstante, hay situaciones comunes.Los pacientes con lesiones vertebrales pueden tener lesionesadicionales que ponen en peligro la vida; por lo tanto, las priori-dades iniciales consisten en asegurar la vía respiratoria, asegurarla ventilación y proporcionar estabilización hemodinámica.Las preocupaciones para la estabilización de la columna ver-tebral en su totalidad se inician en el sitio del accidente. Los pa-cientes con antecedentes de trauma de la cabeza, el cuello o laespalda, o los pacientes conscientes que manifiestan cualesquierasíntomas neurológicos, son inmovilizados con un collar cervicalcon inmovilización completa de cabeza y cuello sobre un tablerovertebral, hasta que se lleva a cabo una evaluación apropiada. Esesencial obtener una historia del mecanismo de la lesión y uninforme detallado de cualquier dolor de cuello o espalda, y cam-bios motores o sensitivos de las extremidades. Los pacientes enestado de inconsciencia con traumas mayores constituyen undesafío más difícil, y la sospecha debe permanecer en un nivelalto hasta que se practica un examen detallado de lesiones verte-brales potenciales.Se lleva a cabo un examen neurológico minucioso tan prontocomo sea posible. El examen neurológico incluye evaluación com-pleta de la función motriz, sensitiva y refleja para las extremida-des tanto superiores como inferiores. La sensibilidad perianal yun examen rectal son críticos para evaluar la función de las raícesy la médula sacra. La estimulación de la sensibilidad sacra, o cual-quier huella de función motriz distal, significa un posible retor-no de la función. Además, el choque vertebral durante las prime-ras 24 a 48 horas puede tener el aspecto de una lesión completade la médula espinal en pacientes en los cuales más adelante seencontrará que tienen función sensitiva y motriz. La resolucióndel choque vertebral se indica por medio del retorno del reflejobulbocavernoso. Este se prueba mientras se realiza un examen di-gital rectal. El tiro de la sonda de Foley dará lugar a una compre-sión del esfínter anal cuando el reflejo bulbocavernoso está pre-sente. Cuando el reflejo bulbocavernoso retorna, en presencia de
  • 240. 228 Manual de fracturasuna lesión completa de la médula espinal, es probable que el dé-ficit neurológico sea permanente.Examen radiográficoLas radiografías de detección incluyen vistas anteroposterior ylaterales. En la radiografía lateral, debe examinarse la altura detodos los cuerpos vertebrales y de los espacios de los discos inter-medios. Estas alturas deben ser considerablemente uniformes ysimétricas. Cuando la altura del cuerpo vertebral se halla dismi-nuida, se produce una deformidad angular (es decir, cifosis) enla radiografía lateral. Las líneas anterior y posterior de los cuer-pos vertebrales deben encontrarse alineadas en toda la extensiónde la columna. Con una lesión de la columna media (cuerpo ver-tebral posterior), puede ser evidente la impulsión retrógrada delhueso al interior del conducto vertebral en la vista lateral. La ra-diografía lateral también mostrará los elementos posteriores, coninclusión de las facetas, láminas y apófisis espinosas. La distan-cia ensanchada entre las apófisis espinosas es indicadora de le-sión por distracción de la columna posterior.Se examina la radiografía anteroposterior. Cada cuerpo verte-bral debe situarse directamente por encima del que está debajo,con espacios de discos colocados de manera simétrica y regularentre los cuerpos. Los bordes derecho e izquierdo de los cuerposvertebrales deben hallarse bien alineados. Las dos sombras re-dondas del pedículo de cada cuerpo vertebral han de estar pre-sentes y ser simétricas. El ensanchamiento de la distancia entrelos pedículos en cualquier nivel puede indicar una lesión de lacolumna media por estallamiento. El examen cuidadoso delinealos elementos posteriores de la columna vertebral, lo cual haceposible la comparación de la distancia entre las apófisis espino-sas en cada nivel. Se examinan las apófisis transversas en cadanivel en búsqueda de fractura, así como las costillas en la colum-na torácica, el sacro, la articulación sacroiliaca, y las alas iliacasde la pelvis.En los pacientes con trauma es muy importante que no paseninadvertidas lesiones vertebrales adicionales. Hasta 10% de lospacientes con traumas vertebrales de un sitio tendrán otra lesiónen la columna vertebral, en un sitio cercano o distante. Esto tieneespecial importancia en los pacientes con lesiones de la columnacervical o torácica que tienen lesiones de la médula espinal queproducen pérdida de la sensibilidad en áreas más distales de sucolumna torácica y lumbar, aumentando la dificultad en el diag-nóstico de las lesiones en esas áreas.
  • 241. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 229Tratamiento inicialTodos los pacientes se mantienen en posición supina sobre col-chones bien acojinados, y se giran como un todo, cada dos horas,para disminuir la presión en áreas sensibles. Se usan medias an-tiembolia para profilaxia de trombosis venosas profundas. Se vi-gilan continuamente el estado cardiaco y la saturación de oxíge-no. Se coloca un tubo nasogástrico para el íleo gastrointestinalacompañante. La aplicación de una sonda de Foley permite lacuantificación precisa del gasto urinario y simplifica los cuidadosde enfermería. Los líquidos intravenosos mantienen un volumenlíquido adecuado. Se obtienen recuentos sanguíneos completosen la presentación, y luego varias veces en el periodo tempranoposterior a la lesión. Los medicamentos intravenosos contra eldolor son dictados por la edad, estado médico y cantidad de do-lor. Se inicia tempranamente en el curso de hospital la fisiotera-pia con ejercicios en el intervalo de movimiento de las extremi-dades no lesionadas.Los cuidados iniciales para un paciente con lesión de la co-lumna cervical son un tanto distintos. Los pacientes con una le-sión de la columna cervical que produce una alineación defec-tuosa de la columna vertebral, independientemente del estadoneurológico, se colocan en tracción con tenazas esqueléticas. Losautores utilizan tenazas de grafito de Gardner-Wells que son com-patibles con la imagen por resonancia magnética. Se colocan a ladistancia de un dedo por encima del lóbulo de la oreja y en líneacon el conducto auditivo externo. Los tornillos del cráneo se aprie-tan con los dedos hasta que se libera la válvula de presión en elcentro del tornillo, lo cual indica una fuerza adecuada. Cuandose identifica una alineación vertebral defectuosa, las tenazas seaplican en la sala de urgencias. Se agregan lentamente cerca de2.25 kg por nivel de lesión al aparato de tracción, bajo vigilancianeurológica y radiográfica cercana. Así, un paciente con unaluxación de faceta C4 a C5 puede requerir aproximadamente11.3 kg, o más, para la reducción de una alineación defectuosa.Es habitual requerir entre 22.7 y 45.7 kg de peso, aproximada-mente, de tracción para luxaciones de la columna cervical infe-rior, con el propósito de lograr la reducción en adultos grandes.Una vez que se logra la reducción, una carga de casi 4.5 a 6.8 kges suficiente para mantener la reducción. Una radiografía lateralde la columna cervical asegura la conservación de la alineaciónapropiado de la columna cervical, y debe verificarse con frecuen-cia, especialmente después de regresar para realizar pruebas querequieran movilización del paciente.El tratamiento farmacológico de la lesión aguda de la médulaespinal es la administración de esferoides, en un intento por re-
  • 242. 230 Manual de fracturasducir el edema alrededor de los elementos nerviosos después dela lesión. Las indicaciones de los esteroides incluyen a todos lospacientes con lesión de la columna cervical, con cualquier defi-ciencia neurológica, lesiones de la columna torácica con paraple-jía incompleta, lesiones incompletas de la cola de caballo condeterioro neurológico, y la incapacidad de llevar prontamente alpaciente a cirugía. Se administran esteroides a personas con le-sión completa de la columna torácica debido al beneficio signifi-cativo de salvar o ganar un nivel de raíz funcional en un pacientecon lesión completa de la columna cervical. Se administran 30 mlde metilprednisolona por kilogramo como una dosis de carga,por vía intravenosa, durante un lapso de 30 minutos. Se continúaun goteo intravenoso continuo de metilprednisolona a una dosisde 5.4 mg/kg/hora, durante 24 horas, y luego se suspende. Cual-quier deterioro neurológico mientras se está suministrandometilprednisolona justifica la reconsideración de su utilización.El riesgo de este régimen de esferoide a dosis altas es la hemorra-gia gastrointestinal; por lo tanto, todos los pacientes se protegencon antagonistas de H2 como cimetidina o ranitidina durante unlapso mínimo de 72 horas.Las lesiones vertebrales se dividen en cuatro grupos con baseen el segmento afectado: cervicales superiores, cervicalessubaxiles, torácicas y lumbares, y sacras.LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL SUPERIOR(DEL OCCIPUCIO A C2)ClasificaciónSe encuentran ocho tipos de lesiones de la columna cervical su-perior. Las cuatro que se encuentran con mayor frecuencia sonfracturas del atlas, subluxaciones atlantoaxiles, fracturas odon-toideas, y espondilolistesis traumática del axis (fracturas C2, lla-madas "del verdugo"). Las cuatro lesiones menos comunes sonlas fracturas del cóndilo occipital, la luxación atlantooccipital, lasubluxación atlantoaxil rotatoria, y las fracturas de la masa late-ral de C2.Las fracturas del atlas son el resultado de la impacción de loscóndilos occipitales sobre el arco de Cl. Esto causa fracturas sim-ples o múltiples del anillo de esta vértebra, que de ordinario sesepara y de esa forma aumenta el espacio para la médula espinal;por lo tanto, la lesión neurológica no es común. Hay cuatro tiposde fracturas del atlas: los dos primeros son lesiones estables; frac-turas aisladas del arco anterior o posterior. Las fracturas del arco
  • 243. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 231anterior suelen ser lesiones por arrancamiento de la porción an-terior del anillo. Las fracturas del arco posterior son el resultadode hiperextensión, con compresión del arco Cl entre el occipucioy C2. El tercer tipo de fracturas del atlas es la fractura de la masalateral. Las líneas de fractura se extienden en dirección anterior yposterior a la superficie articular de la masa lateral de Cl, condesplazamiento asimétrico de la masa lateral del resto de la vér-tebra. Esto se observa mejor en una vista odontoidea, con la bocaabierta, del complejo Cl a C2. El cuarto tipo, las fracturas porestallamiento del atlas (o fracturas de Jefferson), incluye clásica-mente cuatro fracturas en el anillo de Cl: dos en la porción anteriory dos en el anillo posterior. La inestabilidad potencial de estasfracturas se identifica mejor mediante el examen de la porción delas masas laterales que penden de Cl sobre las facetas articularesde C2, como se observa en la vista odontoidea con la boca abier-ta. El desplazamiento lateral total de ambos lados, de más de6.9 mm, indica abertura del ligamento transverso que da comoresultado inestabilidad atlantoaxil.La subluxación atlantoaxil es secundaria a la rotura del estabiliza-dor primario de esta articulación, el ligamento transverso. Estoproduce inestabilidad atlantoaxil que puede colocar en riesgo ala médula espinal. Por lo tanto, las complicaciones potencialesde esta lesión incluyen lesión neurológica, como resultado de lacompresión de la apófisis odontoides sobre la médula cervicalsuperior en contra del arco posterior de Cl.La identificación de las fracturas de la apófisis odontoides requie-re un alto índice de sospecha. Las fracturas de la apófisisodontoides deben descartarse en todos los pacientes con dolordel cuello después de un accidente en vehículo de motor, y enpacientes de edad avanzada implicados en traumas triviales dela región de la cabeza y el cuello. Si hay desplazamiento anteriorsignificativo o, más comúnmente, posterior de la apófisisodontoides, puede producirse una lesión de la médula espinal.La incidencia de lesión neurológica es aproximadamente de 10%.Las fracturas odontoideas se clasifican adicionalmente en tres ti-pos con base en el nivel anatómico, en el cual se producen (fig.15-2).Las fracturas de tipo I representan una fractura por arranca-miento de la punta de la apófisis odontoides, donde se inserta elligamento alar.Las fracturas de tipo II son el tipo más frecuente de fracturaodontoidea y se presentan en la porción media de esta apófisis,en un punto proximal al cuerpo del axis. El riego sanguíneo limi-tado y el área pequeña de superficie esponjosa transversal con-ducen a una incidencia alta de falta de unión. Otros factores de
  • 244. 2 3 2 Manual de fracturasFracturas de la apófisis odontoidesFlg. 15-2. Los tres tipos de fracturas odontoideas.riesgo para la falta de unión son la desviación angular, el despla-zamiento anterior o posterior mayor de 4 mm, y la edad del pa-ciente superior a 40 años.Las lesiones de tipo lll son aquéllas en las cuales la línea defractura se extiende al cuerpo vertebral de C2. Debido al áreatransversal más grande y a la presencia de hueso esponjoso quees rico en riego sanguíneo, estas fracturas de tipo III se unenconsistentemente siempre que estén alineadas de manera ade-cuada (fig. 15-3).La espondilolistesis traumática del axis, o fractura del verdugo, esuna fractura bipediculada con rotura del disco y ligamentos en-tre C2 y C3, que más comúnmente el resultado de hiperextensióny distracción. Esta fractura recibe su nombre por la lesión que seproduce como resultado de ahorcamiento judicial con una cuer-da en posición submentoniana.Las fracturas del verdugo se clasifican adicionalmente con baseen la cantidad de desplazamiento y desviación angular del cuer-po de C2 en relación con los elementos posteriores (figs. 15-4 a15-7).La lesión de tipo I es una fractura del arco neural sin desvia-ción angular y con un desplazamiento anterior de C2 sobre C3de hasta 3 mm.Tipo lllTipo IITipo I
  • 245. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 233Fig. 15-3. Vista con la boca abierta que indica una fractura odontoidea deltipo III.Las fracturas de tipo 11 tienen un desplazamiento anterior ma-yor de 3 mm o desviación angular de C2 sobre C3. Estas fracturassuelen ser el resultado de hiperextensión y carga axil después deuna flexión intensa que estira eí anillo posterior del disco y pro-duce la traslación anterior y la desviación angular. Las lesionesde tipo HA son una variante de la flexión-distracción de las frac-Fig. 15-4. Fractura de tipo I de verdugo.
  • 246. 234 Manual de fracturasFig. 15-5. Fractura de tipo II de verdugo.turas de tipo II. Muestran una desviación angular intensa de C2sobre C3, con desplazamiento mínimo, formando aparentemen-te un gozne sobre el ligamento longitudinal anterior. Es impor-tante reconocer este tipo de fractura de verdugo debido a que laaplicación de tracción puede producir distracción del espacio deldisco de C2 a C3 y desplazar adicionalmente la fractura.Fig. 15-6. Fractura de tipo HA de verdugo.
  • 247. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 3 5Fig. 15-7. Fractura de tipo III de verdugo.Las lesiones de tipo II son fracturas bipediculadas relaciona-das con luxaciones unilaterales o bilaterales de las facetas. Estasson lesiones graves, inestables, que tienen una alta incidencia desecuela neurológica.Las fracturas de los cóndilos del occipital son el resultado de unacarga axil y flexión lateral combinadas. Hay dos tipos: fracturaspor arrancamiento o fracturas conminuta por compresión.Las luxaciones atlantooccipitales son lesiones poco habituales queproducen rotura total de todas las estructuras ligamentosas entreel occipucio y el atlas. El mecanismo de la lesión suele ser exten-sión o flexión. La muerte suele ser inmediata a causa de afeccióngrave del tallo encefálico con paro respiratorio completo.La subluxación atlantoaxil rotatoria se produce de manera máshabitual de forma secundaria a accidentes vehiculares. La princi-pal dificultad es la falta de reconocimiento temprano.Las fracturas de la masa lateral del axis son el resultado de fuer-zas de carga axil y flexión lateral combinadas.Lesiones relacionadasLas lesiones relacionadas incluyen compresión de la médula es-pinal o de las raíces de los nervios cervicales, lesiones de la cabe-za, y otras fracturas vertebrales, particularmente de la columnacervical. Las fracturas de los cóndilos occipitales se vinculan contrauma intenso de la cabeza y se acompañan por parálisis de pa-res craneales. Cincuenta por ciento de los pacientes con una frac-
  • 248. 236 Manual de fracturastura del arco posterior del atlas tiene otra lesión de la columnacervical, de las cuales la más frecuente es la espondilolistesis trau-mática del eje, o una fractura odontoidea desplazada. El mejormétodo para encontrar lesiones relacionadas es mantener enmente la alta posibilidad de que existan estas lesiones, y los exá-menes físicos y radiográficos cuidadosos.Diagnóstico y tratamiento inicialExamen físicoEl paciente tiene dolor localizado en el cuello, y puede haber unasensación de inestabilidad o deformidad fija. La evaluación ini-cial se lleva a cabo de la forma descrita.Examen radiográficoEn todos los pacientes con sospecha de lesiones de la columnacervical, se obtiene inicialmente una radiografía en proyecciónlateral transversa con el paciente en posición horizontal. Esta ra-diografía incluye las siete vértebras cervicales y la unión C7 a TI.Cuando esto no es posible, debido a la interposición de los hom-bros en los pacientes con cuellos cortos, se tira hacia abajo de losmiembros superiores del individuo para colocar los hombros enposición más baja, o se extiende un miembro superior sobre lacabeza, manteniendo al otro a un lado mientras se hacen las to-mas (proyección de nadador; fig. 15-8).Las vistas adicionales que se requieren incluyen una antero-posterior y una odontoidea, o con la boca abierta, que detalla laarticulación Cl a C2 en el plano coronal (fig. 15-3). De la formaindicada, se obtienen vistas oblicuas derecha o izquierda y deflexión-extensión voluntaria.Es esencial examinar cuatro líneas en la radiografía lateral: lalínea del cuerpo vertebral anterior, la línea del cuerpo vertebralposterior, la línea laminar vertebral, y la línea que conecta laspuntas de las apófisis espinosas. Todos estos puntos de referenciadeben estar alineados como un arco suave de Cl a TI (fig. 15-9).Cualquier alineación defectuosa significa que hay una subluxa-ción vertebral potencial o una luxación que se produce con unalesión vertebral.Las sombras de los tejidos blandos en las radiografías lateralesde la columna cervical constituyen las sombras retrofaríngea yretrotraqueal. Estas sombras de tejidos blandos están expandi-das por el hematoma acompañante que se produce después deuna lesión de la columna cervical, y pueden ser la única manifes-tación de lesiones leves. La sombra de tejidos blandos debe ser
  • 249. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 3 7Flg. 15-8. Vista de nadador de la columna cervical.mayor de 6 mm de la parte anterior de C2 y no mayor de 2 cm enel borde anterior de C6 (es decir, de 6 al y de 2 a 6).Las fracturas de los cóndilos occipitales son difíciles de obser-var en radiografías simples y requieren para su delineamientotomografía por computadora (TC) axil.La disociación atlantooccipital se define muy bien en la radio-grafía lateral de la columna cervical, o en la vista lateral del crá-neo que muestra muy bien el perfil de la unión atlantooccipital.Hay disociación entre la base del occipucio y el arco de Cl, ehinchazón intensa de tejidos blandos.Las fracturas del atlas se diagnostican en una radiografía late-ral de la columna cervical o en una vista odontoidea con la bocaabierta, o con ambos estudios. La radiografía lateral de la colum-na cervical muestra la presencia de líneas de fractura dentro delarco posterior de Cl. La vista con la boca abierta indica la separa-ción de las masas laterales de Cl sobre las superficies articularesdel axis. La tomografía por computadora axil es de utilidad en laevaluación.La subluxación atlantoaxil causada por rotura del ligamentotransverso se muestra mejor en vistas laterales de flexión-exten-
  • 250. 238 Manual de fracturasFig. 15-9. Arcos óseos normales y sombras de tejidos blandos que seobservan en la vista lateral en la columna cervical: A, línea de cuerposvertebrales anteriores. B, línea de cuerpos vertebrales posteriores. C, línealaminar. D, línea de apófisis espinosas.sión, y se indica por un aumento en el intervalo atlantoodontoideo(IAO), el cual normalmente es menor de 3.5 mm. Esto se midedesde la parte posterior del arco anterior de Cl a la parte anteriorde la apófisis odontoides (figs. 15-10 y 15-11). Sin embargo, elespasmo del músculo espinoso extensor, que acompaña a unalesión aguda, puede prevenir radiografías adecuadas voluntariasen flexión-extensión. Una vez que se reconoce, se obtiene un es-tudio de tomografía por computadora axil para determinar si lainestabilidad es puramente ligamentosa o se debe a un arranca-miento óseo.Las radiografías que siguen a una subluxación atlantoaxilrotatoria con frecuencia se informan como normales debido a quees difícil obtener radiografías paralelas al plano tanto de Cl comode C2, debido a la tortícolis concomitante. Las radiografías con laboca abierta a menudo ayudan a reconocer esta lesión mediantela demostración de un "signo de parpadeo". Esto se produce de-10 mm15 mm4 mm
  • 251. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 3 9IAO SACArco anterior-AtlasArco posterior- AtlasOdontoidesFlg. 15-10. Relación normal del atlas y la apófisis odontoides observada enla proyección lateral. IAO = intervalo atlantoodontoideo.bido a la superposición unilateral de la masa lateral de Cl sobreC2. La tomografía por computadora es de utilidad para describirla dirección y rotación de Cl sobre C2.Las fracturas odontoideas se observan en radiografías lateralesde la columna cervical o en una vista con la boca abierta. Ocasio-nalmente, puede ser necesaria la reconstrucción con tomografíapor computadora tridimensional o la tomografía convencionalpara identificar y evaluar completamente estas fracturas. En lastomografías por computadora axiles puede pasar inadvertida lalínea de fractura si está en el plano de la imagen axil.Las fracturas de verdugo se observan en la radiografía lateral.Las fracturas de la masa lateral con conminución mínima pue-den requerir identificación con tomografía por computadora.IAO SACFlg. 15-11. Subluxación atlantoaxil indicada por un aumento en el intervaloatlantoodontoideo (IAO).n
  • 252. 240 Manual de fracturasTratamiento inicialLas fracturas del cóndilo occipital se tratan inicialmente en unaortosis cervical. Estas fracturas son generalmente lesiones esta-bles que pueden tratarse con inmovilización ortótica con unaortosis de doble cartel, o un collar Filadelfia rígido. La mayorparte de estas fracturas se repara sin complicaciones, aunque oca-sionalmente se produce artritis postraumática que requiere unafusión atlantooccipital posterior.La tracción está contraindicada después de la luxaciónatlantooccipital. Aun un peso de cerca de 2.25 kg puede produciruna distracción excesiva y estirar el tallo encefálico con resulta-dos catastróficos. El tratamiento inicial es la aplicación de un cha-leco-halo para mantener la estabilidad de la columna vertebral,mientras se pone atención a la desviación y estado neurológicodel paciente. Una vez que el paciente se estabiliza, se practicauna fusión de la columna cervical superior al occipucio poste-rior, con inmovilización continua mediante un chaleco-halo du-rante aproximadamente tres meses.El tratamiento inicial de las fracturas tipos I, II y III del atlas esuna ortosis cervical. Las fracturas de Jefferson se colocan en tracción.La subluxación atlantoaxil y la subluxación atlantoaxil rotatoriase tratan inicialmente con una ortosis cervical.Las fracturas odontoideas de tipo I son tratadas con una ortosiscervical. Las fracturas de tipos II y III se tratan inicialmente me-diante tracción cervical, con tenazas para reducir o mantener laalineación sagital, o ambas cosas.Las fracturas de tipo I y II de verdugo se tratan con una ortosiscervical. El tratamiento inicial de las fracturas de tipo III es la apli-cación de tracción para reducir la luxación de las facetas. La re-ducción por medios cerrados puede no ser posible debido a ladisociación entre el cuerpo vertebral y los elementos posteriores.Tratamiento definitivoEl tratamiento definitivo de las fracturas del atlas se basa en eltipo de fractura. Las fracturas de tipos I y II se pueden tratar conuna ortosis cervical en un paciente que cumple con las instruc-ciones, mientras que en las lesiones de tipo III el tratamiento escon un chaleco-halo. Las fracturas de tipo IV, o de Jefferson, conun ligamento transverso competente (desplazamiento menor de6.9 mm de las masas laterales) son estables, y también se tratancon un chaleco-halo mientras que las fracturas de Jefferson conun ligamento transverso incompetente (más que 6.9 mm de des-plazamiento) son inestables y se tratan mediante tracción cervical
  • 253. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 241extendida, para reducir la separación hasta que los fragmentosde hueso se pegan. Esto es necesario debido a que el chaleco-halono tiene la capacidad de proporcionar la distracción axil necesa-ria para mantener la reducción de la fractura. Después de la re-paración preliminar, la aplicación de un chaleco-halo durante elresto del periodo de tres a cuatro meses permite la reparacióncompleta. Cuando se supone que está reparada una fractura Cl,se obtienen radiografías laterales de flexión-extensión de la co-lumna cervical para asegurar que no hay una subluxaciónatlantoaxil significativa. Si hay una subluxación atlantoaxil ma-yor de 5 mm en un adulto, se lleva a cabo fusión Cl a C2 poste-rior, con o sin fijación transarticular de tornillos de Cl a C2.La subluxación atlantoaxil a causa del arrancamiento óseo delligamento transverso, se trata con un chaleco-halo durante tresmeses. En las lesiones puramente ligamentosas, el tratamiento escon fusión Cl a C2 posterior, posiblemente con tornillostransarticulares de Cl a C2.La subluxación atlantoaxil rotatoria reconocida dentro de unplazo de varias semanas posterior a la lesión, se reduce con traccióncervical. Esto puede requerir de 13.6 a 18.1 kg, aproximadamen-te, de tracción para reducir la luxación rotatoria. Con frecuenciase escucha y se siente en la reducción un ruido "pop". Se aplicaun chaleco-halo. Aun mediante tratamiento prolongado con unchaleco-halo, es posible que no se logre la estabilidad a largo plazodebido a que la articulación de faceta Cl a C2 es una articulaciónde tipo en silla de montar y depende de restricción ligamentosapara su estabilidad. La artrodesis atlantoaxil es el tratamiento deelección para la inestabilidad y el dolor crónico, o para pacientescon un déficit neurológico vinculado. En las lesiones crónicas, noes posible la reducción cerrada por medio de tracción cervical; setratan con reducción abierta y artrodesis de Cl a C2.Las fracturas odontoideas de tipo 1 son lesiones estables que setratan con una ortosis para comodidad sintomática. No obstante,la lesión por arrancamiento de tipo I con frecuencia se relacionacon luxaciones atlantooccipitales; por lo tanto, esta lesión másgrave debe descartarse. Hay cuatro tipos de tratamiento definiti-vo para las fracturas odontoideas de tipo II: tratamiento con cha-leco-halo de fracturas desplazadas o con desviación angular degrados mínimos, seguidas por artrodesis posterior de Cl a C2 sila reparación no se produce en un lapso de cuatro meses;artrodesis posterior primaria de Cl a C2 siempre que el arco pos-terior de Cl esté intacto; fijación transarticular de facetas poste-riores de Cl a C2 con tornillos y fusión; y fijación anterior contornillos de la apófisis odontoides bajo fluoroscopia biplanar. Laventaja teórica de la fijación anterior con tornillos es que no re-
  • 254. 242 Manual de fracturasquiere fusión de Cl a C2 y, de esa forma, preserva el movimientoen la columna cervical superior. Siempre que las fracturasodontoideas de tipo III se reduzcan de forma adecuada, la inmo-vilización del chaleco-halo durante tres meses es el tratamientode elección. Cuando la reducción se pierde después de la coloca-ción del chaleco-halo, se requiere tracción cervical durante tres acuatro semanas para permitir la reparación temprana de la frac-tura antes de continuar con el chaleco-halo, o se puede realizarreducción por tracción y fusión posterior de Cl a C2.Las fracturas de verdugo de tipo I son lesiones estables que setratan con ortosis cervical durante tres meses en pacientes quecumplen las instrucciones. Las fracturas de tipo II desplazadasmenos de 5 mm, y con una desviación angular mínima, se tratancon un chaleco-halo si se puede mantener la reducción. En lasfracturas desplazadas más de 5 mm, el tratamiento es la traccióncon tenazas cervicales, mediante extensión ligera con anteriori-dad a la aplicación del chaleco-halo, que también necesitará apli-carse con extensión del cuello. La tracción está contraindicada enlas fracturas de tipo IIA. Estas fracturas se tratan con la aplica-ción temprana de halo bajo guía fluoroscópica, y con compresióna través del sitio de fractura para mantenimiento de la reducción.Las fracturas de tipo III se reducen abiertas, cuando no es posiblela reducción cerrada, y se lleva a cabo fusión vertebral posteriorde C2 a C3. En el posoperatorio, en estas lesiones se mantiene lainmovilización con chaleco-halo por tres meses.Las fracturas de la masa lateral del atlas son lesiones establesque sólo requieren inmovilización ortótica. Ocasionalmente, conla degeneración tardía sintomática de las facetas, algunos pacien-tes pueden requerir fusión posterior para alivio del dolor.ComplicacionesLa complicación de las fracturas cervicales altas es la inestabilidadósea o ligamentosa. El tratamiento es la fusión posterior de lossegmentos inestables. La falla en la identificación de una lesiónsuperior de la columna cervical se produce con frecuencia, espe-cialmente en pacientes con traumas múltiples. Afortunadamentela lesión neurológica es rara debido a la gran cantidad de espaciodisponible para la médula espinal en la columna cervical superior.LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL SUBAXILAunque las lesiones óseas son de manera habitual la manifesta-ción obvia de trauma de la columna cervical, es esencial identifi-
  • 255. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 243car de manera precisa los componentes ligamentosos de la lesiónen los segmentos de movimiento cervical subaxil. Con frecuen-cia esta insuficiencia ligamentosa es lo que permite la traslacióndel segmento de movimiento cervical que puede explicar el dañoneurológico grave. También es bien aceptado el hecho de que losligamentos se reparan con tejido cicatrizal, que es más débil quela estructura ligamentosa previa a la lesión, y puede dar lugar auna inestabilidad crónica.Una diferencia importante entre las lesiones de la columnacervical superior y subaxil es el aumento del riesgo de lesionesde la médula cervical en la columna cervical inferior. Este es unreflejo de dos factores: el tamaño general disminuido del con-ducto vertebral en la espina cervical inferior, y el aumento de laincidencia de lesiones que estrechan, más que expanden, el con-ducto. Por lo tanto, los objetivos inmediatos y a largo plazo delas lesiones en la columna cervical inferior, consisten en obtenery mantener una alineación de la columna vertebral para llevar aun nivel óptimo el ambiente para la médula espinal y raíces ner-viosas existentes.ClasificaciónHay cinco tipos de lesiones subaxiles de la columna cervical: fracturasaisladas de elementos posteriores, arrancamiento menor y frac-turas por compresión, fracturas por estallamiento del cuerpo ver-tebral, fracturas en gota de lágrima, y lesiones de faceta causan-tes de alineación vertebral defectuosa.Las fracturas aisladas de los elementos posteriores, de las láminas,apófisis articulares o apófisis espinosas, se pueden producir poruna secuencia de extensión de compresión con impacción de loselementos posteriores, unos sobre otros. Las lesiones adicionalesincluyen fracturas laminares unilaterales o bilaterales y, con fre-cuencia, fracturas de los elementos posteriores contiguos secun-darias a la impacción de los elementos posteriores adyacentes.El arrancamiento menor y las fracturas por compresión de la co-lumna cervical subaxil incluyen las lesiones del cuerpo vertebralpor arrancamiento o compresión, y las lesiones óseas anterioresy posteriores combinadas con desplazamiento y desviación an-gular mínimos.Las fracturas vertebrales con estallamiento del cuerpo suelen ser elresultado de una lesión con carga axil con cantidades distintasde flexión posible, como se observa en los accidentes en los cla-vados. Afectan a la columna anterior y a la columna media, conel potencial de causar impulso retrógrado de hueso al interiordel conducto vertebral.
  • 256. 244 Manual de fracturashas fracturas en gota de lágrima de la columna cervical subaxilson un grupo particular de fracturas con una alta vinculación deinestabilidad vertebral y lesión grave de la médula espinal. Estaslesiones se producen cuando el cuello está en posición flexiona-da, con compresión axil como la fuerza de carga principal. Elextremo inferior del cuerpo vertebral proximal es impulsado haciaabajo, por compresión y flexión, al interior del cuerpo inferior.Esto produce el fragmento típico en gota de lágrima del aspectoanteroinferior del cuerpo afectado. El verdadero significado deesta lesión se basa en el patrón de inestabilidad de tres columnasque se produce. La línea de fractura clásica se extiende de la par-te superior a la inferior, y sale a través del espacio del disco, elcual se encuentra intensamente lesionado. El ligamento elemen-tal posterior y la lesión del hueso son características de la lesiónen gota de lágrima. Esta produce una lesión notablemente ines-table de las tres columnas vertebrales, en las cuales se impulsa endirección retrógrada la totalidad del cuerpo vertebral hacia elinterior del conducto vertebral, causando una lesión de la médu-la espinal, ya sea parcial o completa.Las lesiones de las facetas se dividen en fracturas y lesiones liga-mentosas. Ambas pueden permitir traslación segmentaria consubluxación o luxación de los segmentos vertebrales. El mecanis-mo primario de la lesión es una fuerza de distracción posterioraplicada a la columna vertebral ya flexionada. Esto produce unespectro de lesión que varía desde esguince del ligamentointerespinoso hasta insuficiencia ligamentosa posterior comple-ta y de la articulación de la faceta que produce su subluxación oluxación. Estas lesiones se dividen adicionalmente en lesionesunilaterales y bilaterales de la faceta. Por lo tanto, las lesiones de lafaceta se describen como fracturas de la faceta unilaterales o bilate-rales, con o sin subluxación, luxaciones unilaterales de la faceta,facetas perchadas, o fracturas bilaterales de la faceta. Las fracturaso luxaciones unilaterales de la faceta muestran una diversidadde lesiones neurológicas que varían desde la existencia de unexamen normal hasta deficiencias de las raíces o síndromes de lamédula espinal. El espectro creciente de distracción y las lesionesde flexión producen la lesión de faceta perchada. Esta se producecon lesiones bilaterales de la faceta que causan la formación deuna percha en la faceta inferior o sobre la faceta superior, concifosis segmentaria entre los dos segmentos de los cuerpos verte-brales afectados. Las deficiencias neurológicas son variables, peromás comúnmente incluyen déficit aislados de las raíces. La le-sión de faceta más grave es la luxación bilateral de las facetas.Esta es una lesión puramente ligamentosa con rotura total delcomplejo ligamentoso posterior, con inclusión del ligamento
  • 257. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 245interespinoso, ligamento amarillo, ambas cápsulas de las facetasy, en casos graves, rotura de ligamento longitudinal posterior ydel disco intervertebral. Esta lesión produce la incidencia másalta de déficit neurológico de cualquier lesión de faceta, debido ala pérdida de espacio disponible para la médula espinal comoresultado de la traslación vertebral. La incidencia de fracturasbilaterales de las facetas relacionadas con luxaciones es extrema-damente reducida. Estas dos lesiones predisponen a la inestabili-dad rotatoria y traslacional.Diagnóstico y tratamiento inicialExamen físicoEl primer signo de lesión subaxil de la columna cervical puedeser el déficit neurológico vinculado. Aparte del dolor de cuello yuna sensación de inestabilidad, puede no haber síntomas que in-diquen una fractura de la columna cervical sin deficiencia neuro-lógica. Los pacientes con luxación unilateral de las facetas tienenuna deformidad rotatoria leve del cuello: la cabeza está inclina-da y rotada al lado contralateral de la luxación de la faceta.Examen radiográficoCon frecuencia, en la radiografía inicial de la columna cervicallateral, no es evidente una fractura común aislada del elementoposterior, la fractura unilateral del arco vertebral. Pueden ser ne-cesarias las vistas oblicuas o las vistas no estándar, como unaoblicua a 20 grados, o proyección de la columna, para establecerel diagnóstico. Cuando se produce una fractura ipsolateral delpedículo y laminar, la apófisis articular puede girar a un planofrontal y verse como una "faceta transversa" en la vista radiográ-fica anteroposterior.Las fracturas de cuerpos vertebrales por estallamiento afectana las columnas anterior y media de la columna cervical. La radio-grafía lateral indica compresión de las columnas anterior y me-dia, con impulso retrógrado de la columna media hacia atrás, alinterior del conducto vertebral. Las fracturas por estallamientosiempre requieren un examen por medio de tomografía por com-putadora axil o imagen por resonancia magnética para documen-tar la cantidad de impulso retrógrado de la columna media. Alacercarse la compresión arterial al 50%, pueden considerarse laslesiones de la columna media o lesiones ligamentosas posterio-res concomitantes. Es difícil documentar lesiones ligamentosasposteriores en un paciente con una fractura por estallamiento,
  • 258. 246 Manual de fracturasdebido a que no se pueden obtener vistas voluntarias de flexión-extensión. Las advertencias incluyen una distancia ensanchadaentre las apófisis espinosas, elementos posteriores fracturados,con inclusión de fractura de faceta, o evidencia en la imagen porresonancia magética sagital de lesión ligamentosa.Las fracturas en gota de lágrima se sospechan primero en laradiografía lateral de la columna cervical, que mostrará despla-zamiento posterior del cuerpo vertebral de dirección cefálica acaudal y, posiblemente, el fragmento anteroinferior de la gota delágrima. Las fracturas de elementos posteriores también se pue-den hallar en las radiografías laterales o anteroposteriores. Losestudios de tomografía por computadora o imagen por resonan-cia magnética a través del segmento afectado también demues-tran las características del diámetro disminuido del conductovertebral a causa de una retrolistesis significativa.Las luxaciones de la faceta se identifican en la radiografía late-ral. Las luxaciones unilaterales se caracterizan por una olistesisanterior de aproximadamente 25% de la vértebra en direccióncefálica sobre la vértebra caudal; las luxaciones bilaterales tienenuna olistesis anterior de 50% (fig. 15-12). La tomografía por com-putadora axil define adicionalmente la lesión. Las facetasperchadas son diagnósticas en la radiografía lateral por el au-mento en la distancia entre las apófisis espinosas. También seobserva una cifosis segmentaria obvia entre los cuerpos verte-brales afectados y la traslación anterior del cuerpo cerebral endirección cefálica sobre el cuerpo en dirección caudal.Tratamiento inicialEl tratamiento inicial de las fracturas aisladas de los elementosposteriores y las fracturas con arrancamiento menor o compre-sión, es una ortosis cervical.El tratamiento inicial de las fracturas por estallamiento conuna pérdida superior al 25% en altura, impulso retrógrado o dé-ficit neurológico, es la tracción con tenazas cervicales para esta-bilizar el segmento vertebral e intentar realizar una reducciónindirecta de los fragmentos impulsados hacia atrás por medio deligamentotaxis, descomprimiendo de esa forma el conducto ver-tebral.El tratamiento inicial de las fracturas en gota de lágrima es laaplicación de tracción con tenazas cervicales para aumentar eldiámetro del conducto vertebral mediante la reducción indirectapor medio de ligamentotaxis.El tratamiento inicial de las lesiones de facetas unilaterales obilaterales que causan cualquier subluxación o luxación verte-
  • 259. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 4 7Fig. 15-12. Luxación bilateral de la faceta de C4 sobre C5.bral, facetas perchadas, y luxaciones de facetas bilaterales, es latracción con tenazas cervicales para reducción (fig. 15-13). Laadvertencia que debe considerarse es que hay una incidencia pe-queña, pero de grado significativo, de herniación de disco queacompaña a las luxaciones bilaterales de las facetas. En estos pa-cientes hay potencial de que una maniobra de reducción cerradavaya a impulsar al disco lesionado al interior del conducto verte-bral y cause un deterioro neurológico adicional. La herniacióndel disco se identifica mejor con una imagen por resonancia mag-nética, pero se sospecha cuando el espacio del disco al nivel usadoestá notablemente disminuido en altura en la radiografía lateral.Por lo tanto, en los pacientes con un examen neurológico normal,se practica la reducción en incrementos, poniendo una atencióncuidadosa en el examen neurológico y secuencia de la reducciónradiográfica. En estos pacientes debe ser bajo el umbral para ob-tener una imagen por resonancia magnética cervical antes de rea-
  • 260. 248 Manual de fracturasFig. 15-13. Mismo paciente que en la figura 15-12 después de reduccióncerrada.lizar una reducción cerrada, o durante ésta, para descartar undisco herniado.En un paciente despierto con una lesión neurológica comple-ta, la reducción se realiza con anterioridad a la obtención de unexamen de imagen por resonancia magnética. En el individuodespierto con un déficit neurológico incompleto, la reducción seintenta siempre que el examen neurológico no se deteriore. Si encualquier momento se afecta el examen neurológico, se detienela maniobra de reducción y se lleva de inmediato al paciente paraun examen con imagen por resonancia magnética, o mielografíacervical cuando no se dispone de imagen por resonancia magné-tica. El tratamiento de la herniación traumática de disco, relacio-nada con luxación de faceta, es la disectomia anterior y la fusiónprecedente a una instrumentación posterior de nivel simple yfusión. La luxación unilateral de la faceta con frecuencia es difícil
  • 261. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 249de reducir, si no es que imposible, con tracción cervical longitu-dinal pura. Este trastorno requiere una maniobra de reducciónmanual después de la aplicación de una cantidad apropiada depeso en tracción cervical. El giro manual de la cabeza y el men-tón hacia el lado ipsolateral de la lesión produce de manera habi-tual un sonido, "clunc", palpable y la sensación de reducción enel individuo. Esto obviamente debe ser realizado con vigilancianeurológica cuidadosa y control radiográfico. Esta maniobra dereducción destraba la faceta luxada y la coloca de nuevo en laposición normal, es decir, la faceta superior está situada por de-lante de la faceta inferior. Debe practicarse un estudio de imagenpor resonancia magnética con anterioridad a la reducción paradeterminar si está presente una herniación concomitante de dis-co cervical.Lesiones relacionadasLas lesiones relacionadas son idénticas a las de la columna cervi-cal superior.Tratamiento definitivoLas opciones terapéuticas definitivas para las lesiones subaxilesde la columna cervical incluyen: 1) la inmovilización ortótica coninmovilización esternal-occipital-maxilar inferior (IEOM) (fig.15-14); 2) la inmovilización con chaleco-halo (fig. 15-15); 3) la fu-sión y estabilización posterior con el uso de alambres, cables, pinzaso tornillos, o varias de estas cosas, y placas; 4) accesos anteriorespara descompresión y apuntalamiento con fusión de injerto, cono sin estabilización con placa y tornillo, y 5) una combinación deestas cuatro modalidades de tratamiento. Las dos consideracio-nes primarias para elegir un plan particular de tratamiento in-cluyen la presencia de compresión nerviosa y la inestabilidadvertebral presente o anticipada.Tradicionalmente, las estructuras posteriores de alambre deacero inoxidable han proporcionado estabilización adecuada parala fusión en la columna cervical subaxil, mediante el uso de téc-nicas de alambrado de apófisis espinosa o facetas, o ambas. Lastécnicas con alambre sublaminar no se recomiendan en la colum-na cervical subaxil después de traumas debido al riesgo de unalesión neurológica yatrógena. Además, en presencia de una le-sión de elementos óseos posteriores, estas técnicas de alambradopueden ser imposibles o deben extenderse a niveles normales porencima o por debajo de la lesión, o en ambas direcciones. Recien-temente, se han desarrollado técnicas de placas de masa lateral
  • 262. 250 Manual de fracturasFig. 15-14. Ortosis de inmovilización esternal-occipital-maxilar inferior.en un intento de proporcionar estabilización a las áreas con lesio-nes de la apófisis espinosa y la lámina, pero con masas lateralesintactas. Esta técnica requiere colocación de tornillos en las ma-sas laterales, lo cual tiene cierto riesgo de complicaciones neuro-lógicas y vasculares vinculadas; aún no se dispone de resultadosa largo plazo con esta técnica (fig. 15-16).Con frecuencia el chaleco-halo es una modalidad útil en el tra-tamiento de lesiones de la columna cervical subaxil. Como reglageneral, mientras más ósea sea la lesión (es decir, lo menos liga-mentosa), más útil es el chaleco-halo. Las lesiones ligamentosasse repararán con tejido cicatrizal en un halo, y este tejido cicatri-zal no mantendrá la estabilidad vertebral por un tiempo largo.En las lesiones óseas de niveles múltiples o de nivel simple, elchaleco-halo es de manera habitual el dispositivo óptimo de tra-tamiento. Sin embargo, hay muchas complicaciones potencialesen el tratamiento con este dispositivo. La complicación encontra-
  • 263. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 251Fig. 15-15. Chaleco-halo.da más comúnmente es la infección del trayecto del clavo queproduce su aflojamiento. Por lo tanto, estos pacientes deben sersometidos a un seguimiento cercano cuando están siendo trata-dos como pacientes externos.En su mayor parte, las fracturas de los elementos posterioresaislados son estables y no se relacionan con un déficit neurológi-co mayor (excepto en los déficit aislados de raíces cervicales).Estas lesiones se tratan con inmovilización esternal-occipital-maxilar inferior. Ocasionalmente, en las lesiones múltiples quese extienden en varios segmentos, un chaleco-halo proporcionamejor control de la alineación.Las fracturas con arrancamiento leve y compresión se tratanen una ortosis cervical o chaleco-halo.El tratamiento definitivo de las fracturas cervicales por esta-llamiento depende de la pérdida de altura del cuerpo vertebral,impulso retrógrado, estado neurológico, cifosis, y la presencia de
  • 264. 252 Manual de fracturasFig. 15-16. Mismo paciente que en la figura 15-12 después de aplicaciónde placa y fusión posterior.una lesión del elemento posterior. Las fracturas con menos de25% de pérdida de altura, propulsión retrógrada mínima, y cifo-sis, en un paciente neurológicamente intacto, se tratan con unchaleco-halo durante aproximadamente tres meses. Con el au-mento del impulso retrógrado de la columna media, hay mayorprobabilidad de lesión de la médula espinal. Estos individuosson idóneos para descompresión anterior por medio decorpectomía y estabilización con injerto apuntalado. Si los liga-mentos posteriores están intactos, la estabilidad se mantiene conun injerto apuntalado anterior y chaleco-halo durante cerca detres meses. Una alternativa para proporcionar estabilidad adi-cional es una placa cervical anterior fija a los segmentos situadospor encima y por debajo del cuerpo vertebral fracturado,estabilizando de esa forma internamente el injerto apuntalado yobviando posiblemente el chaleco-halo. En los pacientes con frac-turas por estallamiento de cuerpos vertebrales y rotura de liga-mento posterior, el injerto anterior apuntalado, con fijación deplaca anterior, no puede resistir las fuerzas de flexión y, por lotanto, también es necesaria la estabilización posterior.
  • 265. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 253El tratamiento definitivo de las fracturas en gota de lágrima sebasa en el grado de lesión ósea, ligamentosa y neurológica. Cuan-do hay una compresión significativa del conducto vertebral, selleva a cabo la corpectomía anterior del cuerpo vertebral impul-sado posteriormente, con injerto apuntalado de cresta iliacaautógena. La aplicación de una placa cervical anterior es unaopción para estabilizar adicionalmente estos segmentos. Debidoa la inestabilidad de la columna posterior, se realiza ya sea lacolocación de un chaleco-halo (para lesiones óseas posteriores) ola instrumentación posterior y fusión.Las fracturas de facetas unilaterales sin subluxación se tratancon una ortosis inmovilización esternal-occipital-maxilar inferioro chaleco-halo durante tres meses, o hasta que se observe repara-ción del hueso. Es posible que no pueda controlarse la inestabili-dad rotatoria residual en una fractura de faceta con subluxaciónen un chaleco-halo; por lo tanto, estas pueden repararse en unaposición girada, mal unida, que puede exacerbar un déficit deraíz nerviosa. Para estas lesiones, en las cuales no se puede obte-ner reducción con un chaleco-halo, el tratamiento es la disectomíacervical anterior y fusión con aplicación de placa cervical ante-rior, además de un chaleco-halo para proporcionar reducción yestabilidad para la reparación de la columna posterior.Cuando tiene éxito una reducción cerrada para una luxaciónde faceta, se vigila el estado neurológico y médico general delpaciente. Cuando se considera que el paciente es estable desde elpunto de vista neurológico y médico, se lleva a cabo la instru-mentación posterior de nivel simple con fusión. Las técnicas dealambrado posteriores constituyen el método tradicional de es-tabilización interna. Para la estabilización interna de estas lesio-nes también se utilizan técnicas de aplicación de placa en la masaposterolateral (fig. 15-16). Con estas dos técnicas, los pacientes semantienen sin un halo, lo cual ayuda a la recuperación tanto pul-monar como psicológica. Como una alternativa, estos pacientestambién se pueden tratar con una disectomía anterior, fusión ytécnica de aplicación de placa seguida por una ortosis cervicaldurante tres meses. Las fracturas bilaterales de las facetas se tra-tan por un acceso anterior debido a que la afección de la columnaposterior evita la instrumentación posterior. Se practica ladisectomía cervical y fusión anterior, con o sin aplicación de pla-ca cervical anterior, al nivel afectado. Puede ser necesario el tra-tamiento posoperatorio con un chaleco-halo para inmovilizar lasfracturas del elemento posterior.ComplicacionesLas complicaciones de las fracturas por estallamiento incluyencifosis progresiva, con secuela neurológica potencial, debida a la
  • 266. 254 Manual de fracturasfalta de diagnóstico de una lesión de ligamento posterior. En loscasos en que ocurre una pérdida mayor de 50% de la altura deuna vértebra en el paciente neurológicamente intacto, es necesa-rio realizar radiografías con movimiento voluntario de flexión-extensión, después de la reparación de la compresión de la frac-tura, para descartar una lesión ligamentosa posterior que daríapor resultado una inestabilidad crónica. Las complicaciones vin-culadas con la utilización de injertos apuntalados anteriores in-cluyen el desalojamiento anterior con compresión esofágica, eldesalojamiento posterior con compresión potencial de la médulaespinal, y la rotura o falta de unión del injerto apuntalado.Las complicaciones de las fracturas en gota de lágrima giranalrededor de la dificultad para estabilizar las lesiones ligamento-sas posteriores más reconocidas. El tratamiento con corpectomíaanterior del injerto con apuntalamiento, en presencia de lesiónde la columna posterior, han producido como resultado desalo-jamiento del injerto, deformidades cifóticas tardías, y la necesi-dad de reoperación, aun con el tratamiento posoperatorio conchaleco-halo. Los accesos quirúrgicos anterior y posterior, conestabilización interna por medio de aplicación de placas anteriory posteriormente, parecen estabilizar estas lesiones en gradomáximo.Las complicaciones de las lesiones de las facetas cervicales sonel desarrollo de inestabilidad aguda o crónica. Esto se debe confrecuencia a la forma inadecuada de tratar las lesiones ligamen-tosas con un halo que no producirá estabilidad a largo plazo,faltas de reconocimiento de una herniación de disco concomitan-te en presencia de una subluxación o luxación de faceta, durantela maniobra de reducción cerrada, y la falta de anticipación deinestabilidad rotatoria y el uso de técnicas de alambrado inter-espinoso que no controlan estas inestabilidades. Se ha cuantifica-do que la inestabilidad cervical aguda y crónica está presentecuando hay una traslación segmentaria mayor de 3.5 mm o des-viación angular segmentaria mayor de 11 grados. Los pacientesque tienen este grado de inestabilidad, aun cuando son asinto-máticos, pueden considerarse para instrumentación y fusión pos-terior.LESIONES VERTEBRALES TORÁCICAS Y LUMBARESLas fracturas de la columna torácica, toracolumbar y lumbar, seclasifican en cuatro categorías generales: fracturas por compre-sión, fracturas por estallamiento, lesiones de flexión-distracción(fracturas de Chance) y fracturas-luxaciones.
  • 267. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 255Las más comunes y benignas de las fracturas torácicas y lum-bares son las fracturas por compresión simples. Estas son de mane-ra característica fracturas con forma de cuña del cuerpo vertebralque afectan únicamente a la columna anterior. Se producen des-pués de traumas triviales en pacientes de edad avanzada con os-teoporosis, o después de un trauma más significativo, en perso-nas más jóvenes. Están situadas en cualquier parte de la columnatorácica o lumbar, con más frecuencia en la columna media torá-cica y medio lumbar (fig. 15-17).Las fracturas por estallamiento afectan a las columnas anterior ymedia, con o sin lesión en la columna posterior. El mecanismo dela lesión es una carga axil de alta energía con flexión leve. El cuer-po vertebral explota literalmente, o "estalla", dando como resul-tado un movimiento de impulso retrógrado de la pared vertebralposterior al interior del conducto vertebral (fig. 15-18).Las lesiones de flexión-distracción (fracturas de Cliance) son lesio-nes de tres columnas, en las cuales la fractura se propaga a travésde los elementos posteriores, el pedículo, y salen a través del cuer-po vertebral. Estas también pueden ser lesiones completamenteligamentosas que penetran a través de los ligamentos posterioresy salen por el espacio del disco, o lesiones óseas y ligamentosascombinadas. Las fracturas de Chance se producen durante unacolisión automovilística frontal, en la cual el paciente está usan-do un cinturón de seguridad. El mecanismo de la lesión es laflexión aguda del torso sobre el cinturón de la cintura. Durante elimpacto, la parte superior del cuerpo se acelera hacia adelante,sobre el cinturón de seguridad, produciendo una fuerza de dis-Flg. 15-17. Fractura por compresión de la columna lumbar.
  • 268. 2 5 6 Manual de fracturasFig. 15-18. Fractura por estallamiento de la columna lumbar.tracción posterior, alrededor del punto de apoyo fijo inmediata-mente por delante del abdomen (fig. 15-19).Las fractums-luxaciottes son el resultado de la aplicación de ener-gía significativa a la columna vertebral por una diversidad defuerzas que incluyen flexión, distracción, extensión, rotación,deslizamiento, y componentes de carga axil que producen ali-neación vertebral incorrecta. Estas lesiones siempre afectan a lastres columnas que son extremadamente inestables. Tienen unaalta propensión a producir lesiones neurológicas intensas (fig.15-20).Fig. 15-19. Flexión-distracción, o fractura de Chance, de la columna lumbar.
  • 269. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 5 7Fig. 15-20. Luxación de la columna lumbar.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoEl examen neurológico es crítico en los pacientes con lesionesvertebrales torácicas y lumbares, y particularmente en las fractu-ras por estallamiento. Clínicamente, es posible que los pacientessientan hipersensibilidad a la palpación sobre los elementos pos-teriores afectados, si también se encuentran lesionados.El diagnóstico de lesiones vertebrales por flexión-distracciónincluye pensar en la posibilidad de que exista este mecanismo dela lesión, como se señaló con anterioridad. Con frecuencia estospacientes se presentan a una sala de urgencias con una abrasióndel tipo cinturón de seguridad, sobre la pared abdominal ante-rior. Puede presentarse un espacio hipersensible, palpable, cuan-do se examina la espalda, lo cual hace pensar en la distracción deuna apófisis espinosa. La incidencia de complicaciones neuroló-gicas en las lesiones por flexión-distracción es baja en los pacien-tes sin una luxación relacionada. Los individuos con fracturas-luxaciones, con frecuencia tienen lesiones de sistemas múltiplesdebido a la naturaleza violenta del trauma. La alineación verte-bral incorrecta notable puede ser evidente cuando se examina laespalda, la cual puede tener una separación palpable en el con-torno vertebral posterior.Examen radiográficoEl diagnóstico de una fractura de compresión se establece nor-malmente con radiografías laterales regulares de la región afee-
  • 270. 258 Manual de fracturastada de la columna vertebral. De manera característica, de acuer-do con la cantidad de compresión que se observe, se detecta pér-dida de altura del cuerpo vertebral anterior en comparación conla altura posterior. En caso de lesiones más sutiles, puede ser ne-cesario practicar un gammagrama de tecnecio del hueso, con osin tomografía por computadora, para identificar la lesión. Latomografía por computadora axil puede documentar de maneraconfiable una pared posterior del cuerpo vertebral intacta, con-firmando de esta forma una columna media intacta y verificandoasí una lesión por compresión anterior.El diagnóstico de la fractura por estallamiento se establece yasea en radiografías simples o tomografía por computadora. Lossignos radiográficos de una fractura por estallamiento incluyenun aumento en la distancia interpedicular al nivel fracturado, enla proyección anteroposterior, compresión del cuerpo vertebralcon cifosis segmentaria, e impulso retrógrado de la corteza pos-terior del cuerpo vertebral en la proyección lateral. Las radiogra-fías simples también son examinadas en caso de subluxación oluxación en placas coronales y sagitales, y para evidenciar de le-sión de la columna posterior. La tomografía por computadoraaxil revela una rotura de la pared cortical posterior con gradosdistintos de compresión del conducto vertebral por hueso impul-sado de manera retrógrada (fig. 15-21).Las radiografías simples son esenciales en el diagnóstico delas lesiones de flexión-distracción. La radiografía lateral indicaensanchamiento de la columna posterior, ya sea dentro de loselementos óseos o entre ellos, y cifosis localizada. También haygrados diferentes de distracción de la columna media y, por lotanto, ya sea una fractura que se propaga a través de los pedículoso un ensanchamiento del espacio posterior del disco. La radio-grafía anteroposterior indica una distancia interespinosa ensan-chada indicadora de lesión ligamentosa de la columna posterior,fractura a través de las apófisis espinosas y láminas, o elementosposteriores expandidos. Si se presentan y sostienen fuerzastraslacionales, las lesiones ligamentosas por flexión-distracciónpueden progresar a subluxación o luxación de facetas unilateralo bilateral. La luxación unilateral se caracteriza por desplazamien-to anterior de una vértebra superior sobre la inferior de 25% en laradiografía lateral. Cuando el desplazamiento es de 50%, o ma-yor, es probable una luxación bilateral de la faceta.Las radiografías simples indican fracturas-luxaciones de la co-lumna torácica y lumbar en los planos tanto coronal como sagi-tal, o en ambos (fig. 15-22). Ocasionalmente, las subluxacionestorácicas son tan sutiles, y pueden afectar sólo una traslación li-gera lateral o anterior de un cuerpo vertebral sobre otro. Cuando
  • 271. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 5 9Fig. 15-21. Fractura-luxación deT11 sobre T12.la subluxación evoluciona a una luxación evidente, la alineacióndefectuosa de la columna es notoria en la radiografía lateral. Enestas fracturas es obligatoria la práctica de tomografía por com-putadora para evaluar las fracturas de elementos posteriores noreconocidas, que pueden afectar el tratamiento operatorio. Latomografía por computadora axil de manera habitual demuestrados cuerpos vertebrales en el mismo corte transaxil, lo que indicaluxación de un segmento vertebral. Hay un signo de faceta vacíoen caso de una luxación completa de faceta. A diferencia de lasfracturas por estallamiento, la columna media con frecuencia sehalla intacta cuando el mecanismo primario de la lesión es unafuerza de deslizamiento. En ese caso, el deterioro del conductovertebral es secundario a la alineación vertebral irregular extre-ma más que al hueso con impulso retrógrado.Tratamiento inicialEl tratamiento inicial de un paciente con fractura vertebral torá-cica o lumbar incluye reposo en cama en posición supina, con
  • 272. 260 Manual de fracturasFig. 15-22. Estudio de tomografia por computadora que indica deterioro delconducto vertebral después de una fractura por estallamiento.giros del cuerpo como un todo para llevar al mínimo la presiónen áreas dependientes. Se lleva a cabo un repaso minucioso en loreferente a lesiones vinculadas. Es esencial realizar exámenesneurológicos relacionados en los pacientes que se encuentran es-perando tratamiento definitivo de fracturas. El deterioro en elexamen neurológico es indicación de cirugía de urgencia.Lesiones relacionadasHay una alta incidencia en trauma multisistémico, como lacera-ciones de hígado o bazo, desgarros del cayado aórtico, y traumaintraabdominal, vinculados con fracturas toracolumbares de altaenergía. Veinticinco por ciento de los pacientes con lesiones deflexión-distracción tiene lesiones intraabdominales relacionadas.A la inversa, 25% de los pacientes con lesiones intraabdominalespor usar el cinturón de seguridad, presenta una lesión vertebralde flexión-distracción. Los pacientes con lesiones vertebrales to-rácicas también pueden tener fracturas concomitantes en las cos-tillas con hemotórax o neumotorax.Tratamiento definitivoEl tratamiento definitivo de las fracturas torácicas y lumbares porcompresión depende de la edad del paciente, localización de la
  • 273. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 261lesión, cantidad de deformidad por compresión, y cualquier evi-dencia de lesión por distracción de la columna posterior. Los pa-cientes de edad avanzada, con fracturas múltiples osteoporóticaspor compresión de la columna vertebral, con frecuencia se tratansintomáticamente sin inmovilización alguna. Debe mantenersepreocupación acerca de la posible implicación patológica con tu-mores o infección en la población de pacientes ancianos. Las frac-turas por compresión con pérdida menor a 50% de altura de or-dinario son lesiones estables que se pueden tratar con una ortosisvertebral para control del dolor durante la reparación en pacien-tes jóvenes. En las lesiones de la unión toracolumbar y de la co-lumna lumbar, una ortosis de hiperextensión intenta limitar lacifosis que se produce después de estas lesiones. Sin embargo,aun con un enyesado en hiperextensión bien moldeado u ortosis,se produce cierto grado de asentamiento durante el proceso dereparación en la mayoría de estos pacientes, aunque de ordinarioes de poco significado siempre que se encuentren intactas las co-lumnas media y posterior.En los pacientes con deformidad de compresión mayor de 50%es esencial descartar una afección de la columna media y distrac-ción de la columna posterior. Las radiografías muestran espaciosensanchados entre apófisis espinosas o fractura del elemento pos-terior, y la imagen por resonancia magnética sagital también pue-de documentar una lesión ligamentosa posterior. Estas lesionespueden requerir cirugía con instrumentación para compresiónposterior y fusión, con o sin una corpectomía anterior, y fusiónanterior para prevenir una cifosis progresiva y secuela neurolo-gía-El tratamiento definitivo de las fracturas torácicas y lumbarespor estallamiento depende del estado neurológico, la edad delpaciente, la localización de la fractura, el deterioro del conductovertebral, la afección del elemento posterior, la subluxacióncoronal o sagital, la cantidad presente de cifosis sagital segmen-taria, las lesiones concomitantes de sistemas múltiples, y el hábi-to corporal. Los métodos de tratamiento constituyen el soporte oel enyesado no operatorios, o la estabilización quirúrgica por unacceso quirúrgico anterior, posterior, o combinado.Las fracturas por estallamiento se tratan de forma no operatoriacuando el paciente está neurológicamente intacto, hay una cifo-sis segmentaria e impulso retrógrado del hueso mínimos (menosde 50% de afección del conducto), ausencia de subluxación coronalo sagital, y no hay afección de la columna posterior. Se aplicauna ortosis vertebral de hiperextensión moldeada de dos piezas.Los pacientes más jóvenes con cifosis y un hábito corporal delga-do se tratan con un enyesado levantado en hiperextensión para
  • 274. 262 Manual de fracturaslimitar el asentamiento de la fractura posterior a la lesión. Cuan-do se fracturan L4 o L5, se incorpora un muslo en el enyesado oel soporte para aumentar el control de la alineación sagital de lacolumna lumbar inferior. El tratamiento no operatorio de las frac-turas lumbares por estallamiento, en pacientes neurológicamenteintactos con deterioro superior a 50% del conducto, es controver-tido. La mayoría de los pacientes con este escenario clínico repa-ran sus fracturas por estallamiento sin complicaciones, sin secue-la neurológica. El conducto medular se remodela con el paso deltiempo, aumentando el espacio disponible para los elementosnerviosos. No obstante, el asentamiento de la fractura por esta-llamiento suele dar lugar a un aumento en la cifosis segmentaria.Las indicaciones de tratamiento operatorio de una fractura porestallamiento en un paciente neurológicamente intacto, o mínima-mente afectado, son lesiones de tres columnas, subluxación delplano coronal o sagital, cifosis sagital segmentaria significativaen el sitio de la fractura, deterioro del conducto vertebral supe-rior a 50%, y lesiones concomitantes o hábito corporal que nopermitirán tratamiento ortótico o enyesado. Las fracturas de launión toracolumbar o de la columna lumbar superior, se tratan através de un acceso posterior, se reducen, se injerta hueso, y seestabilizan. La preservación de la alineación sagital y el manteni-miento de los segmentos de movimiento son importantes, y selogran mediante el uso de sistemas de fijación del pedículo pos-terior con tornillos, cuando los pedículos tienen un tamaño sufi-ciente. En los casos en los cuales hay un soporte inadecuado de lacolumna anterior y media, se practican corpectomía anterior einjerto con apuntalamiento como un procedimiento secundario.Las fracturas por estallamiento significativas de la columna torá-cica del paciente neurológicamente intacto pueden tratarse concorpectomía anterior combinada y fusión, seguidas por instru-mentación con compresión posterior y fusión para disminuir almínimo el riesgo de desplazamiento posterior adicional de hue-so y lesión neurológica.El tratamiento operatorio de las fracturas por estallamiento vin-culadas con déficit neurológico significativo es individualizado. Laprincipal preocupación es la descompresión del conducto verte-bral. El acceso anterior a la columna vertebral es el método másminucioso para depurar el conducto vertebral de hueso y mate-rial de disco impulsado posteriormente, es el tratamiento prefe-rido para este grupo de pacientes. El acceso quirúrgico es dictadopor el grado patológico: una toracotomía para fracturas de T1 aT10; un acceso toracoabdominal de ordinario a través de la déci-ma costilla para fracturas de Til, T12 y Ll, y un acceso retroperi-toneal en el flanco, por debajo del diafragma, para la fracturas de
  • 275. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 263L2 a L5. Los discos intervertebrales por encima y por debajo de lafractura se extirpan, y se lleva a cabo una corpectomía subtotalde la vértebra lesionada, dejando intacta la corteza anterior y pro-funda. Como una alternativa, un acceso posterior alrededor delpunto de alcance puede proporcionar descompresión anterior einjerto con apuntalamiento por medio de una costotransversec-tomía o acceso lumbar lateral lejano.Después de la descompresión del conducto vertebral, se colo-ca un injerto apuntalado, o una jaula de malla de titanio, de la pla-ca terminal inferior de la vértebra, en dirección cefálica, a la placaterminal superior de la vértebra, en dirección caudal. El éxito ofracaso de la cirugía se basa principalmente en la estabilidad yreparación del injerto, más que en cualquier instrumentación rea-lizada. Los dispositivos de instrumentación anterior afirman elinjerto apuntalado y, a veces, pueden actuar como un dispositivopor sí solos, junto con el refuerzo posoperatorio. Sin embargo, lacolumna vertebral también puede ser instrumentada y fusiona-da posteriormente en una segunda etapa, con bastones y gan-chos sobre los mismos niveles de la construcción anterior parauna estabilización adicional.El acceso a la columna vertebral es por la parte posterior pri-mero, para fracturas por estallamiento con rotura o subluxaciónsignificativa de la columna posterior. La instrumentación poste-rior se utiliza para la reducción y restauración de la alineacióndel plano sagital. En la misma situación, se realizan corpectomíaanterior y fusión con injerto apuntalado.El tratamiento definitivo de las lesiones con flexión-distrac-ción depende de las estructuras anatómicas implicadas y la can-tidad de desplazamiento. Las lesiones que se producen totalmentea través del hueso se tratan en un enyesado en hiperextensión.Esto proporciona éxito, particularmente cuando la línea de frac-tura se ha propagado bilateralmente a través de los pedículos.Las lesiones en las cuales la fractura afecta la parte interarticulary sólo tejidos blandos se tratan operatoriamente debido a queesta parte tiene poco hueso esponjoso, lo cual significa que lareparación de la fractura es menos confiable, y la reparación liga-mentosa no produce como resultado una estabilidad adecuada.Es importante identificar roturas traumáticas de disco y lesionescon anterioridad a la reducción quirúrgica, o elementos despla-zados posteriores, debido a que las fuerzas de compresión poste-riores pueden desplazar material del disco herniado al conductovertebral causando una lesión neurológica. La fijación de un seg-mento corto con instrumentación de tornillos y fusión se lleva acabo a través de un acceso posterior. Se usa una ortosistoracolumbar cuatro meses en el posoperatorio. El tratamiento
  • 276. 264 Manual de fracturasdefinitivo de las fracturas-luxaciones es la reducción operatoria,la estabilización y la fusión posterior. Las lesiones torácicas seinstrumentan de tres a cuatro segmentos por encima y por deba-jo de la fractura-luxación mediante el uso de una construccióncon gancho, o tornillo y varillas, o ambas cosas. Las lesiones tora-columbares y lumbares son instrumentadas con construcción detornillos de pedículo y varillas, limitando el número de segmen-tos de movimiento fusionados e instrumentados distalmente, deser posible. Los soportes posoperatorios aumentan la tasa de fu-sión al proteger la instrumentación hasta que se produce la fusión.El momento apropiado para la reducción y estabilización ope-ratoria es determinado por el estado neurológico y el estado mé-dico general. La indicación primaria de la reducción operatoriade urgencia es un paciente neurológicamente incompleto condéficit neurológico progresivo. Los pacientes con lesiones com-pletas de la médula espinal son estabilizados, tan pronto comoes posible, para disminuir la duración del reposo en cama forzo-so. Un paciente con una lesión neurológica incompleta que estáempeorando se observa hasta que se establece una meseta en sumejoría. La columna vertebral entonces se reduce y estabiliza.ComplicacionesLa complicación más significativa de las fracturas por compre-sión es la cifosis progresiva que se produce por asentamiento delcuerpo vertebral, lesiones ligamentosas de la columna posteriorno reconocidas, fracturas contiguas múltiples por compresión, yfracturas patológicas. Las anormalidades neurológicas no se ob-servan con características clásicas de compresión que afectanúnicamente a la columna anterior.Las complicaciones del tratamiento no operatorio de las frac-turas por estallamiento son la cifosis segmentaria residual, la ci-fosis progresiva secundaria a lesión de la columna posterior noreconocida, y el colapso vertebral por asentamiento. Todas estastienen el potencial de aumentar los déficit neurológicos. Las com-plicaciones del tratamiento operatorio de las fracturas por estalla-miento son el fracaso de la instrumentación por reconstruccióninadecuada de la columna anterior, lesión vascular o neurológi-ca durante el acceso quirúrgico, y desalojamiento de los injertosapuntalados. La seudoartrosis es rara con el tratamiento tantooperatorio como no operatorio.Las complicaciones de las lesiones de flexión-distracción sonla reducción inadecuada de la columna posterior con enyesadopara lesiones de los huesos, componentes ligamentosos no reco-nocidos de la lesión, y la tasa de herniaciones traumáticas deldisco. Estas pueden impulsarse posteriormente hacia el interior
  • 277. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 265del conducto vertebral durante la reducción operatoria por ac-ción de fuerzas posteriores de compresión.Las complicaciones de las fracturas-luxaciones de la columnavertebral constituyen un aumento en la deformidad vertebral, acausa de un tratamiento inadecuado en una ortosis vertebral, ouna artropatía vertebral de Charcot por debajo de una lesión com-pleta de la médula espinal.FRACTURAS SACRASClasificaciónLas fracturas sacras se clasifican anatómicamente en aquellas co-rrespondientes a las zonas I, II y III. Las fracturas de la zona I sonlaterales al orificio nervioso. Las deficiencias neurológicas son elresultado de fragmentos de la fractura sacra, desplazadossuperiormente, que comprimen la raíz del nervio L5 contra lasuperficie inferior de la apófisis transversa L5. Las lesiones de lazona I también incluyen varias lesiones por arrancamiento liga-mentoso alrededor de la periferia del sacro.Las fracturas de la zona II comprenden fracturas longitudina-les a través de los orificios sacros. Se relacionan con una inciden-cia de 28% de deficiencias neurológicas. La lesión neurológicasuele caracterizarse por compresión de S1 vinculada con ciática.Se involucra L5 cuando se desplazan hacia arriba fragmentos defractura, y pueden estar involucradas otras raíces de los nerviossacros, si la fractura se extiende a través de estos niveles causan-do desplazamiento. Como estas fracturas son unilaterales, la in-continencia es rara, pero son frecuentes los cambios sensitivossobre los dermatomas correspondientes.Las fracturas de la zona III incluyen al conducto central y tienenuna incidencia alta (57%) de déficit neurológicos, con pérdidadel control de esfínter, anestesia en silla de montar, y síntomasagudos de cola de caballo. Las fracturas transversas se producencomo lesiones aisladas como resultado de una fuerza de flexiónimpartida a la parte inferior del sacro y el cóccix. Por debajo deS4 hay poca probabilidad de deficiencia neurológica significati-va debido a que las raíces de los nervios sacros han salido enpuntos proximales a esta área.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoLas fracturas del sacro se producen con más frecuencia en trau-mas de alta energía. Los hallazgos físicos son dolor de espalda y
  • 278. 266 Manual de fracturasregiones glúteas, equimosis sobre el sacro, y dolor sacro en elexamen rectal. Las deficiencias neurológicas lumbares bajas y deraíces sacras específicas deben incitar la consideración de fractu-ras sacras. La raíz de la quinta lumbar de manera habitual estáimplicada cuando queda atrapada entre la apófisis transversa deL5 y el fragmento migratorio superior del ala sacra. La evalua-ción del reflejo de Aquiles y el bulbocavernoso es imperativa cuan-do se examina la función de las raíces sacras. Las fracturas sacraspueden causar anestesia sobre los dermatomas sacros, impoten-cia, e intestino y vejiga urinaria flaccidos. Con lesión unilateralde la raíz entre S2 y S5 pocas veces se produce incontinencia; ladisminución en la sensación es una consecuencia más común.Cuando se tiene duda acerca de la integridad de las estructurasinervadas por los segmentos sacros, la urodinámica es de utili-dad en la evaluación de la función motriz de la vejiga.Examen radiográficoLa documentación radiográfica de las fracturas sacras es difícildebido a la forma compleja del sacro y de la pelvis. Cincuentapor ciento de las fracturas sacras sin déficit neurológico pasa in-advertido en el examen inicial. El examen radiográfico inicial in-cluye proyecciones lateral y anteroposterior, o de Fergusson. Laproyección de Fergusson centra el haz dirigido proximalmentesobre el sacro. Los hallazgos radiográficos relacionados con lasfracturas sacras son las fracturas de la apófisis transversa lumbarbaja, de los orificios sacros asimétricos, y la esponjosidad irregu-lar de las masas laterales de los segmentos sacros proximales. Latomografía por computadora es el método más preciso para eva-luar las fracturas del sacro. Las fracturas sospechadas se identifi-can en el gammagrama de hueso cuando los segmentos sacrosson demasiado osteopénicos para producir imágenes radiográfi-cas confiables.Tratamiento inicialEl foco del tratamiento inicial de las fracturas sacras es el aliviodel dolor. El paciente se mantiene en reposo en cama y se giracomo un todo, de lado a lado, hasta que el dolor cede al punto enel cual se inició la movilización, de ordinario de los 7 a 10 días.Lesiones relacionadasCon las fracturas del sacro se relacionan lesiones multisistémicasy neurológicas.
  • 279. Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 267Tratamiento definitivoLas fracturas sacras aisladas, sin fracturas del anillo pelvianoanterior o déficit neurológicos, son estables, y no requieren trata-miento más allá del alivio de los síntomas. Después del periodoinicial de reposo en cama, el paciente es movilizado, sin carga depeso del lado afectado, por cuatro a ocho semanas, y luego concarga de peso según se tolere. Las fracturas sacras que se presen-tan como elementos de lesión pelviana se tratan para restablecerel anillo pelviano.ComplicacionesLas complicaciones de las fracturas sacras son el dolor crónicosecundario a artritis sacroiliaca o el cambio de la alineación delsacro y pérdida del control voluntario del intestino y la vejiga. Laartritis sacroiliaca se trata con artrodesis.Los déficit neurológicos vinculados con las lesiones de la zonaII se tratan sólo con observación, ya que muchas de ellas sonneuropraxias que se resolverán espontáneamente. Los síntomasque persisten más allá de seis a ocho semanas pueden beneficiar-se con la descompresión de los orificios. Los déficit relacionadoscon lesiones de la zona III pueden someterse a un examen radio-lógico enérgico para identificar la causa de la lesión neurológica,debido a que la descompresión posterior temprana puede darlugar a retorno del control de intestino y vejiga, y reversión de lacaída del pie. Con frecuencia la descompresión tardía se compli-ca con fibrosis epidural y retorno mínimo de la función.LECTURAS SELECCIONADASAlien GL, Ferguson RL, Lehmann TR, OBrien RP: A mechanisíicclassification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cer-vical spine. Spíne 7:1-27,1982.Bohlmann HH: Acute fractures and dislocations of the cervical spine, ananalysis of 300 hospitalized patients and review of the literature. / Boneloint Surg61A:1141,1979.Bohlmann HH: Treatment of fractures and dislocations of the thoracic andlumbar spine-current concepts review. J Bone Joint Surg 67 A: 165-169,1985.Clark CR, White AA III: Fractures of the dens. A multi center study. ) BoneJoint Surg 67A: 1340,1985.Denis F: The 3-column spine and its significance in the classification ofacute thoracolumbar spinal injuries. Spine 8:817-831,1983.Haher TR, Selnly WF, OBrien MO: Diagnosis and management of thoracicand lumbar spinal fractures. In Bridwell KH and Dewald RL (eds). Textbookof spinal surgery, lst ed. Philadelphia, Lippincott, 1991.
  • 280. 268 Manual de fracturasMcAfee PC, Bohlmann HH, Yuan HA: Anterior decompression of trauma ticthoracolumbar fractures with incomplete neurological déficit using a re-troperitoneal approach. J Bone Joinl Surg 47A:89-103,1985.Sabiston CP, Wing PC: Sacral fractures: Classification and neurologicimplications. J Trauma 26:1113-1115,1986.Vaccaro AR, An HS, Lin S, Sun S, Balderston RA, Cotler JM: Noncontíguousinjuries of the spine. J Spinal Disord 5:320-329,1992.White AA, Southwick WO, Panjabi MM: Clinical instability in the lowercervical spine, a review of past and current concepts. Spine 1:15-27,1976.
  • 281. Fracturas y luxacionesdel anillo pelvianoy el acetábuloD. Kevin SclteidEste capítulo revisa las fracturas y luxaciones del anillo pelvianoy del acetábulo, y las luxaciones de la cadera.ANATOMÍA DEL ANILLO PELVIANOEl anillo pelviano óseo consiste en dos huesos iliacos (coxales)(hemipelvis) y el sacro, que están unidos por una red ligamento-sa intrincada. Cada hueso iliaco consiste en tres partes: ilion,isquion y pubis, que se fusionan en el acetábulo al madurar elesqueleto. La columna anterior, o columna ileopúbica, incluye lapared anterior del acetábulo, el ilion anterior, y la rama superiordel pubis. La columna posterior, o columna ilioisquiática, incluyela pared posterior del acetábulo, y se extiende del ilion posteroin-ferior, en la escotadura ciática mayor, a la tuberosidad isquiática(fig. 16-1). Los puntos de referencia específicos de la columnaanterior que son útiles durante la cirugía incluyen la espina iliacaanterosuperior, la espina iliaca anteroinferior, la línea iliopúbica,la eminencia iliopúbica y el tubérculo púbico. Los puntos de re-ferencia de la columna posterior incluyen la escotadura ciáticamayor, la escotadura ciática menor, la espina isquiática, y la tu-berosidad isquiática.Cada hueso iliaco se articula con el sacro por detrás, en la arti-culación sacroiliaca. Las articulaciones están cubiertas por cartí-lago hialino del lado sacro y fibrocartílago del lado iliaco. Todala estabilidad de la articulación sacroiliaca deriva de los comple-jos de los ligamentos interóseos, sacroiliaco posterior y sacroiliaco ante-rior (fig. 16-2). El anillo pelviano anterior se une a la sínfisis delpubis, cubierta por cartílago, y se sujeta por un complejo fibroliga-mentoso envolvente. Dos ligamentos adicionales (sacroisquiá-ticos), el sacroespinoso y el sacrotuberoso, confieren estabilidadal anillo pelviano. Juntos, estos complejos ligamentosos resistenfuerzas verticales y rotatorios de cada hemipelvis. El rebordepelviano divide a la pelvis en superior (pelvis falsa) e inferior(pelvis verdadera).26916
  • 282. 270 Manual de fracturasFig. 16-1. Columnas (A) anterior y (B) posterior de la pelvis.Flg. 16-2. Corte transversal a través de las articulaciones sacroiliacas pro-fundas: A, ligamentos interóseos. S, ligamentos sacroiliacos posteriores.C, ligamentos sacroiliacos anteriores.cA BBA
  • 283. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 271Las estructuras vasculares, neurológicas y genitourinarias, es-tán situadas dentro y a lo largo de la pelvis interior, haciéndolassensibles a lesiones durante roturas de la pelvis. La arteria iliacacomún da origen a las arterias iliaca interna e iliaca externa. Las arte-rias glúteas superior e inferior, vesical y lumbosacra se originan todasen la arteria iliaca interna. El plexo venoso sacro es particularmentesensible a la lesión, y es difícil de controlar o embolizar.El plexo lumbosacro, que incluye a la cuarta y quinta raíces delos nervios lumbares y sacros, está situado a lo largo de la por-ción anterior del sacro. En este plexo se originan los nervios ciáti-co, glúteo y esplácnico. El nervio obturador tiene un trayecto a lolargo y por debajo del reborde pelviano para salir por el orificiodel obturador.La vejiga urinaria, la uretra, y el recto son todos sensibles apunción o desgarro por espículas óseas, fuerzas de deslizamien-to y descompresión.FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA PELVISClasificaciónLas fracturas pelvianas han sido clasificadas previamente, deacuerdo con el mecanismo supuesto de la lesión, como por com-presión lateral, compresión anteroposterior, deslizamiento verti-cal, y complejo. La clasificación AO más útil de Tile se basa úni-camente en estabilidad pelviana y, por lo tanto, dicta mejor eltratamiento.Las fracturas de tipo A son estables tanto verticalmente comorotatoriamente. No rompen verdaderamente el anillo pelvianocomo las fractura de tipo B y tipo C. Una fractura del ala iliaca queafecta la cresta, que no rompe la integridad del anillo pelviano, ouna fractura sacra transversa aislada, son ejemplos de fracturasde tipo A. Los arrancamientos de la tuberosidad isquiática o delas espinas iliacas también son lesiones de tipo A.Las fracturas de tipo B son verticalmente estables pero inesta-bles en sentido rotatorio. Incluyen a las lesiones por compresiónlateral y por compresión anteroposterior. La hemipelvis se rom-pe rotatoriamente, lo cual causa lesiones tanto anteriores comoposteriores del anillo. Aunque estas lesiones pueden ser muy gra-ves y causar una notable inestabilidad rotatoria en la hemipelvis,la hemipelvis no es verticalmente inestable y no se desplazará demanera vertical debido a las estructuras ligamentosas intactas.Los dos subgrupos comunes de las lesiones de tipo B incluyen lalesión B, en "libro abierto" (Bl), con rotura anterior del anillo
  • 284. 272 Manual de fracturaspelviano y de los ligamentos sacroiliacos anteriores. La hemipelvises inestable a la rotación externa pero estable verticalmente debi-do a que los ligamentos sacroiliacos posteriores se encuentranintactos (fíg. 16-3). El segundo grupo más común de lesiones Bson las inestables a la rotación interna, e incluyen a las lesionespor "compresión lateral" (B2). La hemipelvis girada internamen-te rompe los ligamentos sacroiliacos posteriores y aplasta el anilloanterior (rama púbica). Los ligamentos sacroiliacos anteriores ylos ligamentos sacroespinosos y sacroruberosos permanecen in-tactos. La hemipelvis rotatoria con frecuencia aplasta el saco an-terior, o ala sacra. Los ligamentos intactos mantienen a la hemi-pelvis verticalmente estable. El anillo anterior y los ligamentossacroiliacos posteriores rotos causan inestabilidad rotatoria in-terna (hgs. 16-4 y 16-5).Las fracturas del tipo C son inestables verticalmente y, por lotanto, rotatoriamente. Como en las fracturas de tipo B, el anillopelviano anterior y posterior está roto. A diferencia de las fractu-ras de tipo B, se ha producido una rotura de huesos y ligamentossuficiente que permite que la hemipelvis se desplace verticalmen-te. La lesión posterior puede afectar al sacro, la articulación sa-croiliaca, ilion posterior o cualquier combinación de estas estruc-turas. La lesión anterior puede afectar la sínfisis o las ramas is-quiáticas y púbicas (figs. 16-6 y 16-7). Debido a las lesiones óseasy ligamentosas combinadas, estas fracturas-luxaciones puedenmigrar verticalmente debido al tiro ejercido por los músculos deltorso.Flg. 16-3. Lesión B1 con rotura del anillo anterior y del ligamento sacroiliacoanterior. Los ligamentos sacroiliacos posteriores permanecen intactos, locual proporciona estabilidad vertical.
  • 285. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 2 7 3Fig. 16-4. Lesión B2 con rotura del anillo anterior y ligamento sacroiliacoposterior. Los ligamentos sacroiliaco anterior, sacroespinoso y sacro-tuberoso permanecen intactos, lo cual proporciona estabilidad vertical.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoSiempre hay un antecedente de trauma significativo. Un examenfísico inicial rápido incluye inspección de las heridas pelvianas,abdominales y perineales; desgarros rectales o vaginales que in-dican una fractura abierta; sangre en el meato uretral, que signi-fica posible desgarro uretral; asimetría pelviana; movilidad de lacresta iliaca; malrotación de la extremidad inferior; discrepanciaFlg. 16-5. Lesión B2 con fractura posterior del ilion. Como la fractura quese presenta en la figura 16-4, esta fractura es inestable a la rotación interna,pero no inestable verticalmente.
  • 286. 274 Manual de fracturasFigs. 16-6 y 16-7. Lesiones tipo C que muestran inestabilidad vertical de lahemipelvis. La lesión posterior puede afectar al ilion posterior, la articula-ción sacroiliaca o al sacro. La lesión anterior puede afectar la sínfisis (fig.16-6) o las ramas isquiática o púbica (fig. 16-7).en la longitud de los miembros inferiores, y un examen neuroló-gico y vascular centrado en las extremidades inferiores.Examen radiográficoDe ordinario, una placa anteroposterior de la pelvis hace surgirsospecha de una rotura del anillo pelviano. Las vistas de losestrechos superior e inferior de la pelvis, y los estudios de tomo-grafía axil por computadora (TAC) definen a la lesión posteriory, de esa forma, a la probable inestabilidad del anillo pelviano.Cuando estos estudios son confusos, la inestabilidad sospechadase documenta fluoroscópicamente mediante examen bajo anes-tesia.
  • 287. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 275Tratamiento inicialLos pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico sevigilan de cerca. La inestabilidad hemodinámica es una urgenciaque pone en peligro la vida. A los individuos hemodinámica-mente inestables se les aplica un traje con pantalones militaresantichoque (PMAC) para aumentar la resistencia vascular perifé-rica y disminuir el movimiento de la fractura por presión directa.No se indica el uso de los pantalones militares antichoque paraotras indicaciones, aparte del transporte y estabilización inicial,debido a las complicaciones debidas a la inflación prolongada.La intervención inmediata de la pelvis hemorrágica, después deretirarse los pantalones militares antichoque, es la reducción rápi-da y fijación externa para taponar los vasos sanguíneos. De ordina-rio, la estabilización anterior del anillo, por sí sola, será suficientepara producir taponamiento de la hemorragia retroperitoneal, auncuando hay inestabilidad vertical; no obstante, se agrega tracciónesquelética para prevenir la migración vertical de la hemipelvis.Si persiste la hemorragia, según lo indica la inestabilidad hemo-dinámica continua, se intenta practicar embolización arterial se-lectiva. Las indicaciones para el control abierto de urgencia de lahemorragia o el taponamiento son infrecuentes: la fractura abier-ta y la incapacidad de controlar la hemorragia, la rotura de unvaso importante, no controlable con embolización, y la hemipel-vectomía para salvar la vida.Lesiones relacionadasLas fracturas pelvianas de manera habitual se vinculan con lesio-nes del sistema vascular y el aparato genitourinario. Las lesionesBl, inestables en rotación externa, tienen una incidencia mayorde lesiones vasculares relacionadas en comparación con las le-siones B2, inestables a la rotación interna. Las lesiones vascularesponen en peligro la vida y deben tratarse de forma enérgica. Serequiere la evaluación rápida para descartar hemorragia toráci-ca, intraperitoneal o externa, y para dirigir el tratamiento del pa-ciente en situación extrema hacia el retroperitoneo y la fracturapelviana. Se supone que el enfermo hipovolémico con una fracturainestable del anillo pelviano, tiene una hemorragia retroperito-neal significativa debido a lesión del plexo venoso sacro, hemo-rragia de hueso fracturado, y lesiones arteriales graves o leves.Ante cualquier fractura pelviana, se sospechan lesiones genito-urinarias, y son más comunes en las lesiones B2. La sangre en elmeato uretral, las fracturas de las ramas isquiáticas y púbicas, yla próstata flotante en el examen rectal manifiestan lesión ure-
  • 288. 276 Manual de fracturastral. Un uretrograma retrógrado evalúa la presencia de un desga-rro uretral previo con anterioridad a la cateterización de la veji-ga. Un cistograma define si la vejiga se encuentra intacta.Tratamiento definitivoEl objetivo del tratamiento temprano es la estabilización de lapelvis inestable. Esto se logra con más frecuencia por medio dela aplicación de un fijador externo anterior.En las fracturas rotatoriamente inestables (B), sólo se requiere es-tabilidad anterior mínima del anillo para convertir a un anillopelviano inestable en una estructura estable. Las fracturas concompresión lateral desplazadas o notablemente inestables (B2)requieren sólo estabilización del anillo anterior. Con frecuenciase usa un fijador externo para girar externamente y reducir lahemipelvis con rotación interna. Las lesiones en libro abierto (Bl),con inestabilidad, en las vistas con esfuerzo, superior a 2.5 cm dedisociación de la sínfisis o inestabilidad radiográfica y clínicanotable, también requieren estabilización del anillo pelviano an-terior. En los casos confusos, el examen con imágenes bajo anes-tesia general evaluará el grado de inestabilidad rotatoria. Unfijador externo o una placa en la sínfisis del pubis son suficientespara girar internamente y estabilizar la hemipelvis con rotaciónexterna.En las fracturas verticalmente inestables se requiere estabiliza-ción anterior y posterior.La estabilización anterior se logra en muchos casos con unfijador externo. Las indicaciones relativas para la fijación internade la sínfisis del pubis rota, o las fracturas de la rama del pubis,incluyen exposición del área para laparotomía o reparación de lavejiga, una fractura acetabular estabilizada con una placa enla columna anterior, que puede continuarse a través de la sínfisisdel pubis, y cuando los clavos del fijador externo violarían la in-cisión quirúrgica acetabular, aumentando de esa forma la proba-bilidad de infección posoperatoria. La técnica de fijación externasigue muchas de las directrices establecidas para el uso de fijadorexterno en los huesos largos. Se colocan dos o tres clavos, de porlo menos 5 mm de diámetro, en cada hemipelvis. El aumento enel espaciamiento de los clavos mejora la estabilidad. Los siste-mas de fijador externo que no requieren colocación de clavosparalela hacen posible dar formación angular individual a losclavos para lograr un posicionamiento óptimo. La forma de lasalas iliacas constituye un desafío para la inserción de los clavosentre las dos tablas corticales. Los clavos se colocan a través deincisiones horizontales pequeñas sobre la cresta iliaca. El punto
  • 289. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 277inicial para el primer clavo es a 2 cm por detrás de la espina iliacaanterosuperior. El segundo clavo se inserta en el tubérculo iliacoancho, a 6 a 10 cm por detrás del primer clavo. Se taladra unorificio en la corteza de la cresta únicamente, y los clavos se in-sertan manualmente con un manguito manual en T. Puede usar-se imagen con vistas tangenciales para asegurar que los clavospermanecen entre las tablas corticales. La dirección de cada cla-vo hacia el recto proporciona un punto de referencia inicial men-tal tridimensional para la colocación del clavo dentro de las ta-blas corticales. La profundidad máxima del clavo, con su puntaterminando en el ilion, inmediatamente por encima del acetábulo,permite la mayor estabilidad y longevidad del clavo. La rotaciónde la fluoroscopia en direcciones distintas permite obtener vistastangenciales de cada clavo, lo cual hace posible verificar la colo-cación entre las tablas corticales. Se fija a los clavos una armazóncuadrilateral simple, la pelvis se reduce por manipulación bajofluoroscopia, y la armazón se tensa para mantener la reducción.La técnica de reducción abierta y fijación interna del anillo pelvianoanterior comprende una incisión horizontal de Pfannenstiel o la-parotomía vertical. Dos placas anteriores orientadas a 90 gradosentre sí son mucho más estables que una placa única. Una sondade Foley en la vejiga urinaria no sólo la descomprime, sino tam-bién actúa como un punto de referencia fácilmente palpable paralocalización vesical.No hay construcciones fijadoras externas ni fijación internaanterior que por sí solas proporcionen suficiente estabilidad paramantener la reducción de una fractura verticalmente inestable.Por lo tanto, cuando se presenta una inestabilidad vertical debeestabilizarse el anillo posterior. Esto se puede realizar de maneraaguda en un paciente estable, o retrasarse hasta que el individuose estabiliza. Debe aplicarse fracción cuando hay retraso en lafijación posterior. Han evolucionado varias técnicas de fijación pos-terior, y su uso depende de la localización de la lesión posterior yla experiencia del cirujano. Las fracturas iliacas posteriores se esta-bilizan mediante el uso de técnicas estándar de aplicación de pla-cas. La fractura se comprime con tirafondos y se aplica una placade neutralización. El acceso es anterior, a través de una incisiónen la cresta iliaca, exponiendo la tabla interior, o posterior, con elpaciente en decúbito lateral o posición prona. La exposición de lafractura iliaca más lateral es más fácil por medio de un accesopelviano interior. Las fracturas iliacas posteriores se exponen másfácilmente a través de un acceso posterior, en especial en el pa-ciente obeso.La estabilización de la articulación sacroiliaca se logra con mayorfrecuencia mediante tornillos iliosacros colocados percutánea-
  • 290. 278 Manual de fracturasmente, bajo guía de imágenes. En manos expertas es suficiente laaplicación de un tornillo, y de ordinario de dos, en S1 o S1 y S2.También puede aplicarse una placa iliosacra anterior cuando ofre-ce ciertas ventajas en un caso dado. Las barras sacras se usanraramente.La mayoría de los pacientes que se presentan para fijación pos-terior retrasada, ha tenido un fijador externo colocado en la ad-misión o durante la reanimación. Puede ser necesario despren-der el fijador externo para permitir movilidad de la hemipelvispara la reducción anatómica. Después de obtener la reducciónposterior anatómica, se fija de nuevo al fijador.La fijación anterior con placas de dos o tres orificios ha sidousada con éxito por muchos años. La estabilidad de la fijaciónaumenta con el uso de dos placas. Esto es importante cuandosólo hay espacio para un tornillo del lado sacro debido a la proxi-midad de la raíz del nervio L5. Ocasionalmente, se realiza unacceso posterior a la articulación sacroiliaca. El acceso posterior seutiliza de manera regular cuando hay presente un fragmento iliacogrande y está fijo al sacro por los ligamentos iliolumbar e iliosacro.La exposición directa de este fragmento facilita su reducción yfijación.La ventaja de los tirafondos iliosacros percutáneos es la fijacióndirecta del ilion al sacro. Las desventajas incluyen lesiones neu-rológicas yatrógenas potenciales por penetración del tornillo enlos orificios sacros o conducto vertebral, y violación de la propiaarticulación sacroiliaca con ellos. Se insertan dos tornilloscanutados de diámetro grande del ilion posterolateral al interiordel cuerpo de S1 o ala sacra. Se usan arandelas o placas pequeñaspara prevenir la migración de la cabeza del tornillo a través delilion, y el tornillo se aprieta. La técnica requiere observación cla-ra mediante el uso de intensificación de imagen. La posición delpaciente puede permitir un espacio suficiente debajo de la mesapara obtener vistas del estrecho superior, el estrecho inferior ylos laterales con el fluoroscopio. Cuando hay una observacióninadecuada de los agujeros sacros en la vista del estrecho inferiorde la pelvis, debido a la obesidad o gas intestinal, se usan méto-dos alternativos de fijación, o el procedimiento se retrasa hastaque se puede preparar de forma adecuada al intestino. En la vistadel estrecho superior de la pelvis, se desvía ligeramente el ángu-lo del clavo por delante para pasar a través del vestíbulo del alasacra a un ángulo perpendicular. La punta de la guía del clavo secoloca en el tercio anterior del cuerpo de S1 para mantener ladistancia máxima entre éste y el conducto vertebral sacro. Enla vista del estrecho inferior, el clavo guía debe desviarseangularmente de forma leve en dirección cefálica terminando en
  • 291. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 279la mitad superior del cuerpo de la S1. Se realiza una verificaciónfinal con una vista lateral verdadera para asegurar la colocaciónadecuada del clavo guía.Las fracturas sacras se estabilizan in situ con la técnica del tor-nillo iliosacro percutáneo descrita para las articulacionessacroiliacas. Los problemas que son propios de las fracturas sa-cras incluyen la pérdida de los puntos de referencia de los orifi-cios de manera secundaria al patrón de la fractura y al aplasta-miento del nervio interpuesto entre los fragmentos del hueso,mientras los tornillos están apretándose. Cuando no se lograreducción anatómica de la fractura sacra mediante métodos ce-rrados, se utiliza un procedimiento posterior abierto y percutáneocombinado. El paciente se coloca en posición prona y se exponeel sacro a través de una incisión longitudinal posterior. La fractu-ra se reduce y los nervios se descomprimen. Con ayuda defluoroscopia se colocan tornillos iliosacros percutáñeos. Aun conun acceso directo al sacro, o a la articulación sacroiliaca poste-riormente, no se requiere exposición exterior del ilion posteriorpara colocar tornillos percutáneos. Esto ayudará a prevenir larotura posterior de la herida.ComplicacionesLas complicaciones incluyen artritis postraumática de la articu-lación sacroiliaca, mala unión sintomática, que da lugar a discre-pancia en la longitud de los miembros inferiores, malrotación, ysíntomas neurológicos causados por inflamación y atrapamientode raíces nerviosas lumbares y sacras. La artritis de la articula-ción sacroiliaca se trata irúcialmente de forma conservadora, ycon artrodesis en caso necesario. La mala unión sintomática setrata con elevación de zapato y modificación de la marcha. Enocasiones, se indica osteotomía correctiva. La neuritis se trata conantiinflamatorios no esferoides, neurolépticos y, ocasionalmen-te, descompresión del nervio.FRACTURAS ACETABULARESClasificaciónLa clasificación anatómica de las fracturas acetabulares fue pu-blicada por Judet y colaboradores en 1964, y refinada porLetournel en 1981. Las fracturas acetabulares se clasifican en cin-co fracturas simples y cinco fracturas relacionadas.
  • 292. 280 Manual de fracturasFracturas simplesLas fracturas de la pared posterior representan luxaciones poste-riores de la cabeza femoral. Incluyen distintas cantidades del re-borde posterior del acetábulo. La lesión del nervio ciático y laimpacción marginal de la pared posterior restante son comunes(fig. 16-8). Un error frecuente es clasificar a una fractura grandede la pared posterior como una fractura de la columna posterior.Las fracturas de la columna posterior requieren, por definición,rotura de la línea ilioisquiática en la vista anteroposterior de lapelvis. Incluyen la porción isquiática del hueso y a menudo im-plican una rotura del orificio obturador (fig. 16-9).Las fracturas de la pared anterior son raras. Incluyen distintasporciones del reborde anterior o la mitad del acetábulo. La frac-tura no afecta la rama púbica inferior (fig. 16-10).Las fracturas de la columna anterior se caracterizan por roturade la línea iliopectínea. Las fracturas bajas de la columna afectanal acetábulo inferior y tienen rotura de la rama púbica inferior.Las fracturas superiores afectan distintas partes de la mitad ante-rior del ilion (fig. 16-11).Las fracturas transversas dividen la hemipelvis en mitades su-perior e inferior. La línea puede atravesar la superficie articular acualquier nivel, y el orificio obturador está intacto (figs. 16-12 y16-13).Fig. 16-8. Fractura de la pared posterior.
  • 293. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 2 8 1Flg. 16-9. Fractura de la columna posterior.Flg. 16-10. Fractura de la pared anterior.
  • 294. 282 Manual de fracturasFlg. 16-11. Fractura de la columna anterior.Fig. 16-12. Fractura transversa.
  • 295. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 2 8 3Fig. 16-13. Fractura transversa.Fracturas relacionadasLas fracturas de la pared posterior de la columna posterior representanuna luxación de la cadera con una fractura de la columna posteriorvinculada. Hay una rotura en el agujero obturador (fig. 16-14).Las fracturas conforma de T son transversas, con fractura verti-cal relacionada al interior del agujero obturador y hacia afuera, através de la rama inferior (fig. 16-15).La fractura de la pared o columna anterior con liemitransversa pos-terior, como su nombre lo indica, combina una fractura de la pa-red o columna anterior con la mitad posterior de una fracturatransversa (fig. 16-16).Las fracturas de ambas columnas se diagnostican de manera máshabitual de lo que se producen. Una rotura de ambas columnasno tiene una superficie articular fija a la porción intacta del ilion,la cual permanece fija al sacro (fig. 16-17).Las fracturas transversas con pared posterior de ordinario no tie-nen una rotura en el agujero obturador (fig. 16-18).Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoSiempre hay antecedentes de una lesión significativa. El pacientetiene dolor localizado en la cadera. El miembro inferior puede
  • 296. 284 Manual de fracturasFlg. 16-14. Fractura posterior de la pared y columna posterior.estar girado y acortado. El movimiento de la cadera produce undolor intenso. Quizás exista una lesión parcial o completa delnervio ciático.Fig. 16-15. Fractura con forma de T.
  • 297. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 285Flg. 16-16. Fractura de la pared o columna anterior con una fractura trans-versa posterior.Fig. 16-17. Fractura de ambas columnas.
  • 298. 286 Manual de fracturasFig. 16-18. Fractura transversal con pared posterior.Examen radiográficoLa evaluación radiográfica es importante para la planeación pre-operatoria. Prácticamente todas las fracturas se pueden clasificarcon una placa pelviana anteroposterior y dos vistas oblicuas.Aunque pueden verse los contornos de ambas columnas en lavista anteroposterior (fig. 16-19), las dos vistas oblicuas, o de Judet,a 45 grados, muestran mejor las columnas individuales. La vistaoblicua iliaca se toma con el lado de la fractura inclinado haciaabajo, o alejado del tubo de rayos X. Esta vista proporciona perfi-les de] ilion y deja observar mejor la columna posterior del ladoafectado (fig. 16-20). La vista oblicua obturadora, tomada con ellado fracturado inclinado hacia el tubo, exhibe mejor el contornode la columna anterior (fig. 16-21). La tomografía por computa-dora proporciona información adicional que no se encuentra confacilidad en las placas simples, con inclusión de fragmentos deilion no desplazados o fragmentos segmentarios impactados delacetábulo. Los inconvenientes de la tomografía por computado-ra axil incluyen la incapacidad para determinar espacios de lacúpula y dificultad en la clasificación con comparación de placassimples. Los estudios de tomografía por computadora tridimen-sionales son representaciones precisas de la fractura, pero de or-dinario agregan poca información adicional.
  • 299. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 287APA Línea iliopectíneaB Línea ilioísquiátícaC Borde anteriorD Borde posteriorFig. 16-19. Vista anteroposterior (AP) de la hemipelvis.Iliaca-oblicuaP Contorno de la columna posteriorECM Escotadura ciática mayorEl Espina isquiáticaFig. 16-20. Proyección iliaca oblicua.ElPECMABDC
  • 300. 288 Manual de fracturasOblicua obturadoraA Borde pelviano de la columnaanteriorFig. 16-21. Proyección obturadora oblicua.Lesiones relacionadasSe producen con frecuencia lesiones vinculadas de la cabeza fe-moral, la pelvis, el aparato genitourinario y el nervio ciático. Des-graciadamente, la mejor reconstrucción acetabular puede tenerun resultado malo debido a la superficie articular lesionada de lacabeza femoral. Parte de esta lesión se produce después de la le-sión al articularse la cabeza subluxada con bordes óseos fractura-dos. Por esta razón, se coloca al paciente en tracción esqueléticahasta que se evalúa que la fractura no está desplazada y que nohay fragmentos intraarticulares. Una lesión concomitante delanillo pelviano complica la planeación preoperatoria. Las lesionesgenitourinarias son más frecuentes que con la rotura del anillopelviano. La contusión del nervio ciático, con lesión selectiva a lasección peroneal del nervio, es común en las fracturas de la colum-na y la pared posterior. Con frecuencia se encuentran afectadoslos tejidos blandos locales, y se inspeccionan cuidadosamenteantes de determinar el momento apropiado para la cirugía de lavía de acceso.Tratamiento inicialDe manera similar a las lesiones del anillo pelviano, las fracturasacetabulares de manera habitual se producen con lesiones de otrosA
  • 301. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 289órganos. Durante la reanimación, una placa anteroposterior dela pelvis mostrará la mayor parte de la afección acetabular. Cuan-do se logra estabilidad hemodinámica, pueden obtenerse vistasde Judet o un estudio de tomografía por computadora para eva-luar si es necesaria la tracción. La tracción esquelética femoraldistal se aplica en la sala de urgencias o en el piso. De ordinariode 9.1 a 13.6 kg, aproximadamente, de tracción esquelética seránsuficientes para reducir parcialmente la cabeza femoral ydesimpactar la articulación.Una cabeza femoral luxada se reduce como si no hubiera frac-tura acetabular. En caso necesario, se aplica tracción esqueléticamientras se conserva manualmente la reducción. En la luxaciónirreducible, que se presenta raramente, es necesaria la reducciónabierta.Tratamiento definitivoLos objetivos de la cirugía incluyen reducción de la superficiearticular, eliminación de los desechos de la articulación, y fija-ción estable, que permitirán la ambulación sin carga de pesos yefectuar el intervalo de movimiento. La indicación relativa prima-ria para el tratamiento no operatorio es una articulación congruen-te que es estable sin tracción. Las fracturas de la pared posteriorque afectan hasta la mitad de la superficie articular posteriorpueden ser estables. Si se documenta la estabilidad posterior seconsidera el tratamiento no operatorio. No obstante, cuando elfragmento es suficientemente grande para obtener una fijaciónestable, la fijación interna disminuirá la probabilidad de pérdidatardía de la reducción. Las fracturas transversas de la columnaanterior con forma de T, muy bajas, se pueden tratar de manerano operatoria si la porción que carga pesos de la articulación esestable y congruente.Los accesos quirúrgicos se dividen en dos categorías: limitadosy extensivos. El término limitado implica observación de una co-lumna. El término extensivo indica exposición de parte de las co-lumnas, o de ambas, a través de una incisión. Ocasionalmente, seusan dos incisiones limitadas para lograr la exposición de ambascolumnas. El procedimiento utilizado depende del tipo de frac-tura y de la experiencia del cirujano.Los accesos limitados son los de Kocher-Langenbeck e ilioin-guinal. El acceso de Kocher-Langenbeck expone la columna pos-terior y la mitad posterior de la cúpula superior. Las fracturasque pueden exponerse a través de este acceso incluyen la paredposterior, la columna posterior, y la pared posterior relacionadacon la columna posterior. Las fracturas transversas, y las trans-
  • 302. 290 Manual de fracturasversas con fracturas de la pared posterior pueden reducirse y es-tabilizarse con este acceso, cuando la fractura anterior no re-quiere fijación, o cuando se puede estabilizar con un tirafondospercutáneo.El procedimiento ilioinguinal permite la exposición de la co-lumna anterior desde el interior de la pelvis. Es posible la exposi-ción de la articulación sacroiliaca anterior alrededor del bordepelviano interior y hacia abajo, hasta la sínfisis del pubis. Estaexposición es exigente, pero extremadamente valiosa para cier-tas fracturas. Las fracturas expuestas de forma regular por esteacceso incluyen las fracturas de la pared anterior y de la columnaanterior. Como con el acceso de Kocher-Langenbeck, pueden es-tabilizarse otras fracturas por medio de este acceso, con inclusiónde las fracturas transversas, de la columna anterior conhemitransversa posterior y, ocasionalmente, de ambas columnas.Cuando el acceso ilioinguinal se usa para una fractura transversao vinculada, la fractura posterior puede no requerir fijación o fi-jarse con un tirafondos de columna posterior guiado por imagen.Los dos accesos extensivos son el trirradiado y el iliofemoralextendido. La ventaja de estos accesos es que exponen ambascolumnas y la superficie articular. La desventaja es el aumentoen la disección de tejidos blandos y la propensión de formaciónde hueso heterotópico que se produce como resultado.El acceso trirradiado combina el acceso posterior de Kocher-Langenbeck con una extensión anterior diseñada para exponer lamitad inferior del ilion y la mitad proximal de la columna anterior.El acceso iliofemoral extendido proporciona exposición de las doscolumnas de manera similar al acceso trirradiado, pero mayorexposición de la mitad proximal del ilion.La indicación de un acceso extensivo es una fractura que nopuede reducirse y estabilizarse de forma satisfactoria por mediode un acceso limitado.ComplicacionesLas complicaciones de las fracturas acetabulares son similares alas luxaciones de la cadera y se describen en el apartado sobre"Luxaciones de la cadera" (véase adelante).LUXACIONES DE LA CADERAClasificaciónLas luxaciones de la cadera se clasifican, de acuerdo con la loca-lización de la cabeza femoral, como posteriores, anteriores u
  • 303. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 291obturadores. Las luxaciones posteriores son, con mucho, el tipomás habitual de luxación. El mecanismo de la lesión es una cargaaxil aplicada a la cadera en aducción flexionada, como la que seproduciría cuando una rodilla golpea el tablero de instrumentosde un automóvil. Las luxaciones anteriores y obturadoras son cau-sadas por hiperabducción de la cadera. El trocánter mayor inva-de el reborde acetabular y nivela la cabeza fuera del acetábulo.La fuerza de extensión y rotación externa de la cadera anterior-mente produce como resultado una luxación anterior. La fuerzade flexión y rotación interna de la cadera inferiormente da lugara una luxación obturadora.Lesiones relacionadasCon las luxaciones de la cadera se vinculan lesiones multisisté-micas, lesión del nervio ciático y fractura del fémur, la rodilla, elacetábulo, la cabeza y el cuello femoral. Las lesiones multisisté-micas reflejan el trauma de alta energía requerido para luxar lacadera. La presencia de lesiones en otros sistemas es determina-da mediante la adherencia a los delineamientos de evaluaciónseñalados en el capítulo 1. La lesión del nervio ciático se presentadespués de luxación posterior de la cadera, y es el resultado delefecto del estiramiento del nervio por la cabeza femoral. La le-sión casi siempre es una neuropraxia, y se manifiesta por pérdi-da parcial de función, con más frecuencia del nervio peroneo. Elmétodo más preciso para determinar si la cabeza femoral y elacetábulo están fracturados es la tomografía por computadora.Las fracturas en la región de la rodilla se descartan mediante unexamen y radiografías centrados.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoEl paciente tiene dolor intenso. Cuando la cadera se luxa poste-riormente hay antecedente de un trauma significativo. El miembroinferior está acortado. La cadera se flexiona en aproximadamen-te 30 grados y presenta rotación interna. Las luxaciones anterio-res de manera habitual son el resultado de traumas menos signi-ficativos y se caracterizan por rotación externa y grados diversosde abducción. Las luxaciones obturadoras son causadas por trau-mas significativos, y se caracterizan por una abducción fija de lacadera de por lo menos 45 grados.Examen radiográficoEl diagnóstico se confirma con una radiografía anteroposteriorde la pelvis. También se utilizan radiografías anteroposterior y
  • 304. 292 Manual de fracturaslateral aisladas para evaluar la cabeza femoral y el acetábulo. Seexaminan radiografías del cuello femoral, la diáfisis femoral y larodilla, para descartar una fractura. Después de la reducción, seobtienen nuevas placas para evaluar si la reducción es concéntri-ca. En casos confusos, se obtiene un estudio de tomografía porcomputadora.Tratamiento inicialEl tratamiento inicial es la reducción. El paciente es sedado. Lasluxaciones posteriores se reducen flexionando la rodilla del pa-ciente, al aplicar tracción en línea con el fémur, y produciendoaducción de la cadera. Las luxaciones anteriores y obturadorasse reducen girando en línea con el fémur, mientras un asistentetira del muslo lateralmente. En las luxaciones anteriores, tam-bién se produce rotación interna de la cadera. La tracción recta essegura en la reducción de luxaciones de la cadera. La rotacióninterna y externa debe practicarse muy suavemente debido al ries-go de fracturar el cuello femoral. Cuando no es posible la reduc-ción con sedación intravenosa, se anestesia al paciente en la salade operaciones y se lleva a cabo reducción con ayuda defluoroscopia. La interposición de la cápsula y los rotadores exter-nos en el acetábulo pueden impedir la reducción cerrada, hacien-do necesaria la reducción abierta.Tratamiento definitivoEl tratamiento definitivo es la tracción esquelética hasta que eldolor y el espasmo muscular se han resuelto (de ordinario de 7 a14 días). Se mantiene carga sin peso por seis días adicionales. Lasintervenciones quirúrgicas son necesarias en casos de luxacionesirreducibles, y para desbridar la articulación cuando la reduc-ción es concéntrica. Se realiza un acceso posterior a la articula-ción. Cuando la luxación es posterior, se necesita muy poca di-sección una vez que se ha seccionado el glúteo mayor. El acetábulose limpia de desechos, y se reduce la cabeza femoral. El trata-miento posoperatorio es como se describe en el apartado de "Tra-tamiento inicial" (véase antes).ComplicacionesLas complicaciones de las fracturas acetabulares y de la luxaciónde la cadera son la artritis postraumática, osificación heterotópica,necrosis avascular e inestabilidad. La artritis se caracteriza clíni-camente por dolor con el movimiento, y radiográficamente por
  • 305. Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 293pérdida del espacio articular y formación de osteófitos. El trata-miento es conservador con fármacos antiinflamatorios no este-roides. Si el tratamiento conservador fracasa, los pacientes de edadavanzada se tratan con una artroplastia. En los individuos me-nores de 50 años de edad, la terapéutica comprende artrodesis.La osificación lieterotópica es más frecuente después de un accesoquirúrgico extensivo y cuando hay una lesión concomitante dela cabeza. La indocina disminuye la intensidad de la dosificaciónheterotópica, y se administra a pacientes que no tienen amenazade un tiempo de sangrado prolongado. Una vez que se ha diag-nosticado la osificación heterotópica, se suspenden los ejerciciospasivos de intervalo de movimiento por un mínimo de ocho se-manas, o hasta que la masa ósea muestra signos radiográficos demaduración. Se evalúa la posición de la cadera. Si no está en po-sición para funcionar (es decir, cero grados de abducción, 10 a 20grados de flexión, y rotación neutra), se coloca al paciente en trac-ción esquelética para mejorar la alineación debido a que hay unaalta probabilidad de anquilosis. La masa ósea debe extirparsedespués que madura. La madurez es indicada por concentracio-nes normales de fosfatasa alcalina en suero y un gammagramafrío de hueso. La necrosis vascular de la cabeza femoral es másrara después de fractura acetabular o luxación de la cadera. Sudiagnóstico y tratamiento se describen en el capítulo 17. La ines-tabilidad crónica es extremadamente rara después de una luxaciónsin fractura, si ha sido tratada con éxito mediante imbricación dela cápsula posterior de la articulación de la cadera. La inestabili-dad crónica después de la fractura acetabular se trata con reduc-ción, estabilización, e injerto de hueso de una falta de unión, cuan-do no hay signos de artritis postraumática. Si hay artritis, se llevaa cabo una artroplastia o artrodesis.LECTURAS SELECCIONADASFracturas y luxaciones de la pelvisBucholz RW: The pathological anatomy of malgaigne fracture-dislocationsof the pelvis.JBone Joint Surg 63A:400-404,1981.Hanson PB, Milne JC, Chapman MW: Open fractures of the pelvis: reviewof 43 cases. JBone Joint Surg 73B:325-329,1991.Moreno C, Moore EE, Kosenberger A, Cleveland HC: Hemorrhageassociated with major pelvic fracture: A multispecialty challenge. / Trauma26:987-993,1986.Fracturas acetabularesJudet R, Judet J, Letournel E: Fractures of the acetabulum: classihcationand surgical approaches for open reduction: Preliminary report. J Bone JointSurg 46A:1615,1964.
  • 306. 294 Manual de fracturasLetournel E: Fractures ofthe acetabulum. New York, Springer-Verlag, 1981.MattaJ, Anderson L, Epstein H, Hendricks P: Fractures of the acetabulum:a retrospective analysis. Clin Orthori 205:230-240, 1986.Luxaciones de la caderaEpstein HC: Traumatic dislocations ofthe hip. Baltimore, Williams & Wilkins,1980.
  • 307. Fracturas intracapsularesdel fémur proximalClayton R. PerryLas fracturas intracapsulares del fémur proximal son fracturasde baja energía del cuello femoral, fracturas de alta energía delcuello femoral, y fracturas de la cabeza femoral.PERSPECTIVA HISTÓRICA DEL TRATAMIENTODE LAS FRACTURAS DE BAJA ENERGÍALa evolución del tratamiento de estas fracturas refleja la cirugíade las fracturas. Las fracturas del cuello femoral y sus complica-ciones fueron definidas, clasificadas, y luego reclasificadas. Lasalteraciones en el tratamiento fueron basadas en los refinamien-tos del sistema de clasificación, y al evolucionar el tratamiento,disminuyó la incidencia de complicaciones.En 1823, Cooper describió los hallazgos físicos y anatómicosde las fracturas del cuello femoral, y observó que se complicabacon frecuencia por falta de unión y necrosis avascular. Despuésdel advenimiento de las radiografías, a principios de los años de1900, las fracturas de baja energía se clasificaban adicionalmentecomo fracturas con abducción o aducción. Las fracturas conabducción corresponden a las etapas I y II de Carden. Las fractu-ras con aducción corresponden a las etapas III y IV de Garden. El.significado de esta clasificación fue que los pacientes con fractu-ras en abducción tenían un mejor pronóstico, ya que sus fractu-ras se repararían con reposo en cama prolongado.En 1911, Cotton modificó el tratamiento de las fracturas delcuello femoral con base en que la fractura fuera del tipo enabducción o aducción. Razonó que si los pacientes con fracturasen abducción tenían un mejor pronóstico, entonces convertir unafractura en aducción en una fractura en abducción debería mejo-rar el pronóstico. Realizó esto por medio de manipulación cerra-da. Se aplicaba tracción a la extremidad, y se impactaba la fractu-ra golpeando el trocánter mayor acolchonado con un martillo.La manipulación se continuaba con reposo en cama y enyesado.Leadbetter mejoró este método y describió una maniobra de re-ducción menos traumática (flexión de la cadera seguida porabducción y rotación interna).29517
  • 308. 296 Manual de fracturasLa falta de reducción y las complicaciones del reposo en camay el enyesado prolongado aún contribuirían a la enfermedad. Paracontrarrestar estos problemas, los cirujanos intentaron la fijacióninterna. Aparecieron en la literatura indicaciones aisladas de es-tos intentos. Sin embargo, la técnica no estuvo en uso generalsino hasta que Smith-Petersen comunicó su método, en 1937, ylos resultados de la reducción abierta y fijación con un clavo contres rebordes. Johansson, Thornton y Jewett mejoraron el con-cepto de Smith-Petersen introduciendo un clavo canulado contres rebordes, lo cual hizo práctica, de esta forma, la colocacióncerrada de clavos, al aumentar una placa lateral así como la fuer-za de la combinación clavo-placa lateral al manufacturarla en unasola pieza.El tratamiento de fracturas de cuello femoral seleccionadas conhemiartroplastia disminuyó adicionalmente la enfermedad pos-operatoria a causa de pérdida de fijación y necrosis avascular. En1943, Moore describió una prótesis de acero inoxidable que seusó para reemplazar el fémur proximal. Desarrolló subsecuente-mente una prótesis estandarizada que se insertaba a través de unacceso posterior. Independientemente de Moore, los hermanosJudet desarrollaron una prótesis de cadera de material acrílico.En 1950, describieron 300 casos en los cuales se había usado suprótesis. Garden clasificó de manera adicional las fracturas decuello femoral y encontró que ciertas fracturas tenían una inci-dencia extremadamente alta de necrosis avascular. Su sistema declasificación se usó como base para evaluar si una fractura se tra-taba con fijación o hemiartroplastia. Las hemiartroplastias semodificaron adicionalmente agregando una segunda superficiede carga. Estas prótesis bipolares pueden disminuir la incidenciade protrusión acetabular, pero no se han producido estudios con-trolados para demostrarlo.ANATOMÍALas tres consideraciones anatómicas importantes en las fracturasde cabeza y cuello femoral, son la localización intracapsular dela fractura, el grado de osteopenia, y el riego vascular de la cabe-za femoral.La localización intracapsular indica que el sitio de la fractura estábañado por líquido sinovial que lisa el hematoma de la fractura,disminuyendo de esa forma el potencial de reparación. El cuelloestá cubierto con la membrana sinovial y la cabeza con cartílagoarticular. Por lo tanto, la reparación es endóstica; no se producereparación perióstica. El hematoma intracapsular aumenta la pre-sión intracapsular, causando necrosis avascular.
  • 309. Fracturas intracapsulares del fémur próximal 2 9 7La osteopenia conduce a la pérdida de fijación y, por lo tanto, esuna indicación relativa de hemiartroplastia. El índice Singh co-rrelaciona el grado de osteopenia con los sistemas trabecularesrestantes (fig. 17-1). Hay seis grados de osteopenia. El grado VIindica hueso normal con todos los sistemas trabeculares presen-tes. El grado I indica una osteopenia extrema con todos los siste-mas trabeculares ausentes, con excepción de las trabéculascompresoras principales, de las cuales sólo resta una.La rotura del riego vascular a la cabeza femoral da lugar a necro-sis avascular. Los tres grupos de vasos que abastecen la cabezafemoral son los vasos cervicales o retinaculares ascendentes, losvasos intramedulares, y la arteria del ligamento redondo (fig.17-2). De estos tres, los vasos retinaculares son los más importan-tes. Se originan del anillo arterial extracapsular, formado por lasarterias circunflejas lateral y medial, y se extiende a lo largo delcuello femoral, por debajo de la membrana sinovial, perforándo-lo, en un punto apenas distal al margen del cartílago articular.Un segundo anillo arterial, que es intraarticular y subsinovial,Fig. 17-1. índice de Singh. Los números 1, 2 y 3 indican sistemas tra-beculares secundarios que desaparecen en las etapas tempranas de laosteoporosis (grados V y VI). El número 4 indica las trabéculas tensorasprincipales. Este sistema es reducido en la osteoporosis de grados III y IVy está ausente en el grado II. El número 5 indica las trabéculas compresorasprincipales. Este sistema es el último en desaparecer.21345
  • 310. 298 Manual de fracturasFig. 17-2. Arterias retinaculares y arteria del ligamento redondo.está formado por ramas terminales de los vasos retinaculares enel margen del cartílago articular de la cabeza femoral. Este anilloda origen a ramas que abastecen la cabeza femoral.Las arterias metafisarias intramedulares descendentes seanastomosan con ramas ascendentes del sistema de arteriasnutricias del cuerpo femoral. Los vasos intramedulares se rom-pen en todas las fracturas desplazadas del cuello femoral.La arteria del ligamento redondo se origina en la arteriaobturadora. Abastece el área alrededor de la fóvea, pero no esadecuada para regar la totalidad de la cabeza femoral. Las frac-turas de la cabeza femoral que se producen en un punto distal ala fóvea tienen una alta incidencia de necrosis avascular del frag-mento debido a que se rompe el abastecimiento vascular de laarteria del ligamento redondo.FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL DE BAJA ENERGÍAClasificaciónLas fracturas del cuello femoral de baja energía se clasifican deacuerdo con un sistema descrito por Garden (fig. 17-3). La etapa1 es una fractura incompleta de manera habitual en valgo leve.
  • 311. Fracturas intracapsulares del fémur proximal 2 9 9Fig. 17-3. Sistema de clasificación de Garden: A, etapa I. B, etapa II. C,etapa III. D, etapa IV.C DA B
  • 312. 300 Manual de fracturasLa etapa II es una fractura completa, pero no desplazada. La eta-pa III es una fractura completa parcialmente desplazada, perocon una fijación retinacular posterior intacta (ligamento deWhitebrecht). Las fracturas de etapa IV están completamente des-plazadas con desgarro de todos los vasos retinaculares.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoHay dolor de cadera, ingle y muslo. Si la fractura no está despla-zada, el dolor es el único hallazgo físico. Si la fractura está des-plazada, el miembro inferior está en rotación externa; sin embar-go, a diferencia de las fracturas intertrocanterianas, hay un acor-tamiento mínimo.Examen radiográficoLas radiografías anteroposterior y lateral de la cadera, y una ra-diografía anteroposterior de la pelvis, confirman el diagnóstico yestiman el grado de osteopenia.Tratamiento inicialCon anterioridad a la cirugía se evita que la extremidad lesiona-da gire externamente con tracción de Buck y almohadas. Los pa-cientes con fracturas no desplazadas (es decir, etapas I y II deGarden) se mueven cuidadosamente para evitar el desplaza-miento.Lesiones relacionadasEstas fracturas de baja energía no suelen vincularse con otras le-siones; sin embargo, muchos pacientes con fracturas del cuellofemoral tienen problemas médicos. Se consideran específicamentelos aparatos cardiovascular y pulmonar. Las infecciones del apa-rato genitourinario son comunes y, cuando están presentes, seinicia su tratamiento.Tratamiento definitivoEl tratamiento definitivo es ya sea aplicación de clavos o hemi-artroplastia. El procedimiento se basa en el sistema de clasifica-ción de Garden, la edad del paciente, y el grado de osteopenia.La osteoartritis es una indicación de artroplastia, pero no es co-
  • 313. Fracturas intracapsulares del fémur próximal 301mún en pacientes con fracturas de baja energía del cuello fe-moral.Técnica quirúrgicaLas fracturas de etapa I y II se estabilizan con tornillos o clavos.La reducción no es necesaria para estas fracturas no desplazadas.Se insertan percutáneamente de dos a cuatro tornillos. Deben serparalelos entre sí, y con el eje largo del cuello de manera tal quela carga de pesos de la fractura no se colapse a lo largo del eje delos tornillos. El hueso más denso de la cabeza femoral essubcondral; por lo tanto, los tornillos deben penetrar a cerca de0.5 cm del hueso subcondral. La cuerda no debe cruzar la fractu-ra o prevendrá el colapso.Las fracturas de etapa III de Garden tienen un riego vascularintacto, y potencialmente puede salvarse la cabeza femoral. Si elpaciente es menor de 75 años o está extremadamente enfermo, yno puede someterse a una operación significativa, la fractura sereduce y se fija. Si el enfermo es mayor de 75 años, sin ser unusuario de alta demanda, y puede tolerar un procedimiento ope-ratorio significativo, se realiza una hemiartroplastia. La fracturase reduce separando los fragmentos mediante la rotación externadel miembro inferior. A continuación, se aplica tracción para lle-var la fractura a la longitud y se gira internamente el miembroinferior reduciendo de esa forma la fractura y evitando la forma-ción angular anterior del vértice. Es imperativa una reducciónabsolutamente anatómica. Hay una alta incidencia de necrosisavascular con las fracturas estabilizadas a más de 20 grados devalgo (un índice de alineación anteroposterior de 180 grados) yuna alta incidencia de falta de unión en las fracturas estabilizadasen valgo o con más de 20 grados de desviación angular anteriordel vértice (índice de alineación lateral de 160 grados; fig. 17-4).Si no es posible realizar la reducción dentro de estos límites, selleva a cabo una hemiartroplastia. La incapacidad para lograr lareducción se debe más con frecuencia al establecimiento incorrectode las etapas de la fractura (es decir, la fractura es de etapa IV).Las fracturas de etapa IV de Garden se tratan con unahemiartroplastia (figs. 17-5 y 17-6). La decisión de usar cementose toma en el momento de la intervención. Los autores usan unacceso anterolateral que es una modificación del acceso descritopor Hardinge (1983). El acceso anterolateral minimiza los pro-blemas de la ida relacionados con accesos posteriores, y propor-ciona una mejor exposición que un acceso anterior directo.En el posoperatorio, se permite carga de pesos, según se tolere.Las precauciones posteriores, con inclusión de una almohada de
  • 314. 3 0 2 Manual de fracturasFig. 17-4. El índice anteroposterior es el ángulo formado por las trabéculascompresoras primarias y la corteza medial de la diáfisis femoral. El índicelateral es el ángulo formado por las trabéculas compresoras primarias.
  • 315. Fracturas intracapsulares del fémur próximal 3 0 3Fig. 17-5. Fractura de etapa IV de Garden.abducción entre los miembros inferiores mientras el paciente estádurmiendo, se mantienen por tres semanas.ComplicacionesLas fracturas del cuello femoral de baja energía son de manerahabitual el comienzo del fin de los pacientes debilitados. La inci-dencia de mortalidad a un año se acerca a 30%. La frecuencia deinfección posoperatoria es alta, supuestamente debido a dismi-nución en la resistencia, otro foco de infección (p. ej., las vías uri-narias y las úlceras de decúbito), e incontinencia que conduce acontaminación de la incisión. La infección se puede tratar conrevisión en dos etapas o con supresión crónica con antibióticosorales. La necrosis avascular y la falta de unión se tratan mejorcon hemiartroplastia.
  • 316. 304 Manual de fracturasFig. 17-6. Hemiartroplastia para fractura de etapa IV de Garden.FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL DE ALTA ENERGÍAClasificaciónLas fracturas de cuello femoral de alta energía tienen un peorpronóstico, y se producen en pacientes más jóvenes que las frac-turas de baja energía.El autor clasifica las fracturas de alta energía en cuatro grupos:tipo I, fracturas no desplazadas; tipo II, fracturas desplazadas sim-ples; tipo III, fracturas desplazadas conminuta, y tipo IV, fractu-ras con fractura relacionada del acetábulo o del fémur (fig. 17-7).Además del desplazamiento y la presencia de lesiones relaciona-das, se evalúa la verticalidad de la línea de fractura, de acuerdocon el sistema de clasificación descrito por Pauwels (fig. 17-8).Las fracturas más verticales (es decir, tipo III de Pauwels) tienen
  • 317. Fracturas intracapsulares del fémur proximal 3 0 5Fig. 17-7. Clasificación de las fracturas de cuello femoral de alta energía: A,tipo I. S, tipo II. C, tipo III. D, tipo IV.A Bc D
  • 318. 306 Manual de fracturasTipo I< 30 gradosTipo I> 30 grados < 50 gradosTipo III> 50 gradosFig. 17-8. Sistema de clasificación de Pauwels de las fracturas del cuello fe-moral.
  • 319. Fracturas intracapsulares del fémur próximal 307una incidencia mayor de falta de unión secundaria a aumento dedeslizamiento, y disminución en la compresión a través de la frac-tura.Diagnóstico y tratamiento inicialHistoria y examen físicoDe ordinario se presentan dolor y rotación externa; las lesionesvinculadas pueden enmascarar estos hallazgos.Examen radiográficoLas radiografías anteroposterior y lateral de la cadera, y una ra-diografía anteroposterior de la pelvis, confirman el diagnóstico.Tratamiento inicialDurante la evaluación inicial se aplica tracción esquelética o deBuck.Lesiones relacionadasHay una alta incidencia de otras lesiones sistémicas vinculadas(p. ej., contusión del tórax) y de lesiones relacionadas del sistemamusculosquelético (p. ej., fracturas pelvianas o lesiones de la ro-dilla ipsolateral).Tratamiento definitivoLos pacientes con fracturas de alta energía suelen ser jóvenes. Lapreservación de la cabeza femoral es de importancia fundamen-tal, y la hemiartroplastia es aceptable únicamente como un últi-mo recurso.Las fracturas tipo I (no desplazadas) son estabilizadas con tor-nillos percutáneos.Las fracturas tipo II (desplazadas simples) se reducen de for-ma cerrada. Si hay alguna duda de que la reducción sea adecua-da, la cabeza femoral se reduce bajo observación directa con unacceso de Watson-Jones. Este acceso usa el intervalo entre el tensorde la fascia lata y el glúteo medio, y puede extenderse distal ylateralmente para la colocación de un tirafondos y placa lateral.Las fracturas tipo III (conminuta) se exponen con un acceso,con el paciente en posición de decúbito lateral sobre una mesa defracturas. El cuello se reduce y estabiliza con un tirafondos y una
  • 320. 308 Manual de fracturasplaca lateral. Se usa injerto de hueso esponjoso del fémur distal,o de la cresta iliaca, para aumentar la fijación.En las fracturas del tipo IV (vinculadas con fractura delacetábulo o del fémur), el objetivo principal es la estabilizacióndel cuello femoral fracturado. Si hay una fractura posterior delacetábulo o luxación de la cadera, se trata al cuello femoral conun acceso posterolateral. El tratamiento de las fracturas del cue-llo del fémur relacionadas con una fractura diafisaria de este hue-so, depende del tipo de la fractura del cuello femoral. En las frac-turas del cuello no desplazadas se usa una reconstrucción conclavo trabado para ambas fracturas. Las fracturas desplazadas setratan con el paciente en posición supina sobre la mesa de fractu-ras. Se practica una reducción abierta del cuello femoral, y se rea-liza una fijación con tornillos. La fractura del cuerpo femoral seestabiliza con una placa o clavo retrógrado.C