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SIHAD

  1. 2. SIHAD: Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético Distúrbios do Metabolismo da Água - Hiponatremias Dr. Paulo N. Rocha Nefrologista Universidade Federal da Bahia
  2. 3. SIHAD  Hiponatremia <ul><li>Em um estudo, 60% dos casos de hiponatremia foram atribuídos à SIHAD </li></ul><ul><li>Anderson & Schrier, AIM 1985 </li></ul><ul><li>Hiponatremia ocorre em 15% dos pacientes hospitalizados </li></ul><ul><li>Adrogué & Madias, NEJM 2000 </li></ul>
  3. 4. Características da SIHAD <ul><li>Liberação não-fisiológica de HAD </li></ul>
  4. 5. Secreção Apropriada de HAD Robertson et al. American Journal of Medicine , 1982; 72:339
  5. 6. Secreção Apropriada de HAD Dunn et al. Journal of Clinical Investigation , 1973; 52:3212
  6. 7. Características da SIHAD <ul><li>Liberação não-fisiológica de HAD </li></ul><ul><ul><li>Ausência de hiperosmolaridade </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausência de hipovolemia </li></ul></ul><ul><li>Defeito na excreção de água </li></ul><ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul></ul><ul><li>Excreção normal de sal </li></ul>
  7. 8. Sódio sérico < 135 mEq/L Normal Alta <ul><li>Hiperglicemia </li></ul><ul><li>Contraste </li></ul><ul><li>Manitol </li></ul><ul><li>Hiperlipidemia </li></ul><ul><li>Hiperproteinemia </li></ul>Baixa <ul><li>Osmolaridade do Plasma </li></ul>Alta Normal Baixa <ul><li>Volemia </li></ul><ul><li>ICC </li></ul><ul><li>Cirrose </li></ul><ul><li>Sind. Nefrótica </li></ul><ul><li>Insuf. Renal </li></ul><ul><li>Diarréia </li></ul><ul><li>Vômitos </li></ul><ul><li>SIHAD </li></ul><ul><li>Tiazídicos </li></ul><ul><li>Hipotireoidismo </li></ul><ul><li>Insuf. Adrenal </li></ul>
  8. 9. <ul><li>Hiponatremia hipo-osmolar </li></ul><ul><li>Osm. Urina > 100 (em geral > 300), fixa </li></ul><ul><li>Ausência de hipervolemia ou hipovolemia </li></ul><ul><ul><li>Ausência de edema, função cardíaca, hepática e renal relativamente normais </li></ul></ul><ul><ul><li>Na + U geralmente > 40 mEq / L </li></ul></ul><ul><li>Ausência de insuf. adrenal ou tireoidiana </li></ul><ul><li>Ausência de diuréticos </li></ul>Critérios diagnósticos
  9. 10. <ul><li>Neoplasias </li></ul><ul><li>Distúrbios do SNC </li></ul><ul><li>Patologias pulmonares </li></ul><ul><li>* Pós-operatório </li></ul><ul><li>* Drogas </li></ul><ul><li>HIV </li></ul><ul><li>Idiopática </li></ul>Grupos de Causas
  10. 11. Pós-operatório <ul><li>Secreção apropriada vs . inapropriada </li></ul><ul><li>Dor + náusea </li></ul><ul><li>Uso de drogas que causam SIHAD </li></ul>
  11. 12. Robertson et al, Recent Prog Horm Res 33:333, 1977 Efeito da Náusea sobre a secreção de HAD
  12. 13. Pós-operatório <ul><li>Secreção apropriada vs . inapropriada </li></ul><ul><li>Dor + náusea </li></ul><ul><li>Uso de drogas que causam SIHAD </li></ul><ul><li>Níveis elevados de HAD podem persistir por 2 – 3 dias </li></ul><ul><li>Administração de fluídos hipotônicos </li></ul>
  13. 14. <ul><li>Anti-diabéticos </li></ul><ul><li>Anti-convulsivantes </li></ul><ul><li>Analgésicos (AINHs, opióides) </li></ul><ul><li>Anti-psicóticos </li></ul><ul><li>Inibidores do reuptake de serotonina </li></ul><ul><li>Quimioterápicos </li></ul>Grupos de Drogas
  14. 15. Ciclofosfamida <ul><li>Aumento da liberação de HAD </li></ul><ul><li>Aumento da sensibilidade ao HAD </li></ul><ul><li>Geralmente administrada com grande quantidade de fluídos para evitar cistite hemorrágica </li></ul>
  15. 16. Ciclofosfamida e SIHAD <ul><li>DeFronzo et al . Water Intoxication in a Man After Cyclophosphamide Therapy: time course and relation to drug activation. </li></ul><ul><li>Ann Intern Med 1973, 78:861 . </li></ul><ul><li>Harlow et al . A Fatal Case of Innapropriate ADH Secretion Induced by Cyclophosphamide Therapy. Cancer 1979, 44:896 . </li></ul><ul><li>Bressler et al . Water Intoxication Following Moderate Doses of Intravenous Cyclophosphamide. Arch Intern Med 1985, 145:548. </li></ul>
  16. 17. SIHAD Tratamento Agudo
  17. 18. CASO CLÍNICO Uma mulher de 58 anos admitida para tratamento de câncer de pulmão tipo “oat-cell” desenvolve letargia. Peso = 60 kg. Na + sérico = 115 meq / L P osm = 240 mosm /L U osm = 680 mosm / L Na + urinário = 62 meq / L Qual o efeito da administração de 1 litro de SF 0,9% nesta paciente ?
  18. 19. CASO CLÍNICO (cont.) Como a paciente se encontra em equilíbrio salino e não há defeito na excreção de sal, todo o soluto administrado será excretado. Volume urinário = 308  680 = 0,453 L Administrado 1 L e excretado 0,453 L Resultado: 0,547 L de água retidos 680 mosm /L Urina 308 mosm /L SF 0,9%
  19. 20. Qual o efeito da retenção de  550 ml de água sobre o Na sérico? Osm. Efetiva = ACT x (2 x Na) = (60 x 0,5) x (2 x 115) = 6900 mosm ACT = 0,5 x 60 = 30 L + 0,55 = 30,55L Plasma Na = osm. efetiva  (2 x ACT) = 6900  61.1 = 113 meq/L
  20. 21. No tratamento da SIHAD, A OSMOLARIDADE DA SOLUÇÃO ADMINISTRADA TEM QUE SER MAIOR QUE A OSMOLARIDADE DA URINA! Conceito Básico:
  21. 22. O que ocorreria se fosse administrado 1 litro de solução hipertônica a 3% ? Volume urinário = 1026  680 = 1,5 L Administrado 1 L e excretado 1,5 L Resultado: 500 ml de água excretados 680 mosm /L Urina 1026 mosm /L Soro 3%
  22. 23. Qual o efeito da excreção de 500 ml de água sobre o Na sérico? Osm. Efetiva = ACT x (2 x Na) = (0,5 x 60) x (2 x 115) = 6900 mosm ACT = 0,5 x 60 = 30 L - 0,5 = 29,5 L Plasma Na = osm. efetiva  (2 x ACT) = 6900  59 = 117 meq/L
  23. 24. Na SIHAD, quando a Osm. Urina é muito alta, É preciso tomar medidas visando reduzir esta osmolaridade urinária! Conceito Básico:
  24. 25. O que ocorreria se fosse administrado 1 litro de solução hipertônica a 3% + furosemida ? Volume urinário = 1026  300 = 3,4 L Administrado 1 L e excretado 3,4 L Resultado: 2,4 litros de água excretados  300 mosm /L Urina c / furosemida 1026 mosm /L Sôro 3%
  25. 26. Qual o efeito da excreção de 2,4 litros de água sobre o Na sérico? Osm. Efetiva = ACT x (2 x Na) = (0,5 x 60) x (2 x 115) = 6900 mosm ACT = 0,5 x 60 = 30 L - 2,4 = 27,6 L Plasma Na = osm. efetiva  (2 x ACT) = 6900  55,2 = 125 meq/L
  26. 27. SIHAD Tratamento Crônico <ul><li>Princípios gerais </li></ul><ul><ul><li>Diminuir a ingesta de água </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentar a excreção renal de água </li></ul></ul>
  27. 28. Fatores que Influenciam a Excreção Renal de Água <ul><li>Ingesta de água (via HAD) </li></ul><ul><li>Ingesta de solutos </li></ul>Excreção normal de solutos: 600 – 900 mosm/d (sais de sódio, potássio e uréia)
  28. 29. Efeito da ingesta de solutos sobre a excreção renal obrigatória de água 2 L 600 mosm / L 1200 mosm 1,5 L 600 mosm / L 900 mosm 1 L 600 mosm / L 600 mosm Volume urinário Osm. urinária Excreção de solutos
  29. 30. Em geral, <ul><li>Restrição hídrica e dieta hiper-sódica e hiper-protéica são suficientes </li></ul><ul><li>Outras medidas são ssenciais quando Osm. U > 600 </li></ul><ul><ul><li>Diurético de alça </li></ul></ul>
  30. 31. Antagonistas do HAD <ul><li>Carbamato de lítio </li></ul><ul><ul><li>Tóxico </li></ul></ul><ul><li>Demeclociclina </li></ul><ul><ul><li>300 a 600 mg, vo, 2x ao dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Interfere com desenvolvimento ósseo em crianças </li></ul></ul>
  31. 32. Membrane Topology of the Vasopressin Receptor Holtzman et al., Molecular Nephrology 1995
  32. 33. Modelo Tridimensional do Receptor V2
  33. 34. Novos Antagonistas do RV 2 <ul><li>Via oral </li></ul><ul><li>Dose única diária (t ½ 6-8 horas) </li></ul><ul><li>Produzem diurese livre de eletrólitos </li></ul><ul><li>“ Aquaréticos” </li></ul><ul><li>Melhor estudados em ICC </li></ul>
  34. 35. Acute aquaresis by the nonpeptide ADH antagonist OPC-31260 improves hyponatremia in patients with SIADH <ul><li>11 pacientes (9 H, 2 M) </li></ul><ul><li>Protocolo: dias 1 (basal), 2 e 3 </li></ul><ul><li>0,25 ou 0,5 mg/kg em dose única </li></ul><ul><li>Resultados: </li></ul><ul><ul><li>Aquarese livre de eletrólitos (U osm < 225) </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevação média do Na sérico em 3 mEq </li></ul></ul>J Clin Endocrinol Metab. 1997 Apr;82(4):1054-7
  35. 36. Case report. Joseph Verbalis, MD. Georgetown University
  36. 37. SIHAD: Considerações Finais <ul><li>Condição relativamente frequente </li></ul><ul><li>Diagnóstico e tratamento adequados exigem conhecimento da fisiologia renal </li></ul><ul><li>Avanços no campo da biologia molecular possibilitaram a criação de drogas com grande potencial para aplicação clínica </li></ul>

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