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Perfil do Paciente que Inicia Hemodiálise de Manutenção em Hospital Público

  1. 1. Artigo Original Perfil do Paciente que Inicia Hemodiálise de Manutenção em Hospital Público em Salvador, Bahia Profile of Patients Initiating Chronic Hemodialysis at a Public Hospital in Brazil Tiana Mascarenhas Godinho1*, Ticiana Goyanna Lyra1*, Priscila Soares Braga1*, Rachel Aguiar de Queiroz2, Jurema Amado Alves2, Angiolina Campos Kraychete3, Ernane Nelson Antunes Gusmão4, Antônio Alberto Lopes5 e Paulo Novis Rocha6 *Estes autores contribuíram igualmente para o trabalho. 1Estudantes de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, FAMEB-UFBA (Av. Reitor Miguel Calmon, s/n, Vale do Canela, 40110-100, Salvador-BA); 2Residentes de Clínica Médica do Hospital Central Roberto Santos (Rua Direta do Saboeiro, s/n, Cabula, 41180-000, Salvador-BA); 3Coordenadora médica do Programa Nefro Bahia, Hospital Central Roberto Santos; 4Coordenador geral do Programa Nefro Bahia; 5Professor adjunto de Clínica Médica da FAMEB-UFBA; 6Professor substituto de Clínica Médica FAMEB-UFBA e pesquisador associado do Serviço de Imunologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Rua João das Botas, s/n, Canela, 40110-160, Salvador-BA) RESUMO Introdução: Este trabalho descreve o perfil do paciente que inicia hemodiálise (HD) de manutenção durante internamento em hospital do Sistema Único de Saúde. Métodos: Todos os pacientes maiores de 18 anos que receberam diagnóstico de doença renal em estágio final (DREF) e iniciaram HD durante internamento no Hospital Roberto Santos entre 08/2004 e 03/2005, foram submetidos a uma entrevista estruturada na admissão e seguidos até a alta hospitalar. Resultados: Avaliamos 122 pacientes. A média de idade foi 55±16 anos; 61% eram mulheres. A maioria (91%) relatou ter realizado pelo menos uma consulta médica no último ano, assim como exames de sangue/urina nos últimos cinco anos (aproximadamente 80%); contudo, quando detectamos DREF, 57% não sabiam que tinham doença renal e 71% não tinham sido examinados por nefrologista. Metade utilizava pronto socorro como local primário de atenção médica. A média de hemoglobina na admissão foi 7,7±2,3 g/dL; nenhum paciente recebeu previamente eritropoietina e 50% necessitaram de transfusão sangüínea durante hospitalização. Antes da HD, as médias de uréia, creatinina, cálcio e fósforo séricos foram, respectivamente, 254±105, 12±7, 7,8±1,3 e 7,3±2,5 mg/dL; a média da albumina sérica foi 2,7±0,8 g/dL. Antes do internamento, calcitriol foi administrado para 1 paciente e quelantes de fósforo para 2. Apenas 1 paciente iniciou HD por fístula e o restante por cateter temporário. O tempo médio de internamento foi 34±26 dias e a mortalidade hospitalar 19,7%. Discussão e Conclusões: Deficiências na atenção básica à saúde contribuem para o diagnóstico tardio da doença renal, gerando alta morbi-mortalidade durante hospitalização para iniciar HD. (J Bras Nefrol 2006;28(2):96-103) Descritores: Insuficiência renal crônica. Referência e consulta. Uremia. Eritropoetina. Fístula arteriovenosa. Hemodiálise. Catéteres de demora. Tempo de internação. Transfusão de sangue. Mortalidade. ABSTRACT Introduction: Herein we describe the profile of patients initiating maintenance hemodialysis (HD) during admission to a public hospital in Brazil. Methods: All patients older than 18 years who initiated HD for end-stage renal disease (ESRD) at Hospital Roberto Santos between 08/2004 and 03/2005 were interviewed at admission and followed till hospital discharge. Results: We evaluated 122 patients. Mean age was 55±16 years; 61% were female. At least one doctor visit was reported by 91% and approximately 80% reported blood/urine studies within the last 5 years; however, at the time of ESRD diagnosis, 57% did not know they had renal disease and 71% had not been seen by a nephrologist. Hospital emergency rooms were used as the main source of medical care by 49%. Mean hemoglobin at admission was 7.7±2.3 g/dL; no patient had been previously treated with erythropoietin and 50% underwent blood transfusions during admission. Metabolic parameters before the first dialysis were (mg/dL): urea 254±105, creatinine 12±7, calcium 7.8±1.3 and phosphorus 7.3±2.5; mean albumin level was 2.7±0.8 g/dL. Before admission, one patient had used calcitriol and 2 had used phosphate binders. One patient initiated HD through a fistula and the remaining through temporary catheters. Mean length of stay was 34±26 days and hospital mortality was 19.7%. Discussion and Conclusions: Inadequacies in primary care contribute to late diagnosis of renal disease, which is associated with high morbidity and mortality during admission to initiate dialysis. (J Bras Nefrol 2006;28(2):96-103) Keywords: ESRD. Referral. Uremia. Erythropoietin. Arteriovenous fistula. Hemodialysis. Indwelling catheters. Length of stay. Blood transfusion. Mortality. Recebido em 29/03/06 / Aprovado em 12/05/06 Endereço para correspondência: Prof. Dr. Paulo Novis Rocha Serviço de Imunologia, Universidade Federal da Bahia Hospital Universitário Professor Edgard Santos Rua João das Botas, s/n, 5º andar - Canela 40110-160 Salvador, BA, Brasil, Tel: 71 339-6320, 71 237-7353 – Fax: 71 245-7110 E-mail: paulonrocha@alumni.duke.edu
  2. 2. J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 2 - Junho de 2006 97 INTRODUÇÃO prospectivo foi desenvolvido com os seguintes objetivos principais: 1) descrever o perfil do paciente que inicia HD A doença renal crônica (DRC) é um grave e durante internamento em hospital terciário do SUS em crescente problema de saúde pública no Brasil1. Dados da Salvador – Bahia; 2) determinar se estes pacientes Sociedade Brasileira de Nefrologia revelam que, nos receberam tratamento conservador pré-diálise; 3) avaliar o últimos 5 anos, houve um crescimento de 52% na popu- tempo de hospitalização e a mortalidade intra-hospitalar. lação de pacientes com DRC em estágio final (DREF) mantidos em terapia renal substitutiva (TRS) no Brasil; apenas no último ano, esta população cresceu cerca de MATERIAL 10%, passando de 59.153 pacientes em Janeiro de 2004 para 65.121 pacientes em Janeiro de 20052. A grande Local maioria destes pacientes (89%) utiliza a hemodiálise O estudo foi realizado no Hospital Central Roberto (HD) como método de TRS. Santos (HCRS), um hospital terciário da rede SUS em Salvador, O investimento do governo brasileiro apenas em na Bahia, com unidade de emergência e 549 leitos. Em HD já ultrapassa 680 milhões de reais por ano3. Se Dezembro de 2003, o HCRS tornou-se a sede do Programa levarmos em consideração todas as despesas com DRC, Nefro-Bahia, que é fruto de um convênio de cooperação técnica envolvendo diálise e transplante, os gastos anuais giram entre a Secretaria de Saúde do Estado da Bahia e a Fundação em torno de 1,4 bilhões de reais1. No sentido de aumentar Associação Baiana de Medicina de Pesquisa e Extensão na Área a eficiência do programa é necessário aprimorar a de Saúde e tem como finalidade implementar um programa de qualidade dos cuidados ao portador de DRC. Uma das assistência integral aos portadores de doenças renais na Bahia. medidas utilizadas para avaliar os resultados do programa Desenho do estudo e Amostra é a mortalidade que, entre os pacientes tratados por hemodiálise no Brasil, fica em torno de 16%4, sendo Entre setembro de 2004 e março de 2005, foram maior no primeiro ano5. Os dados disponíveis, no entanto, avaliados todos os pacientes maiores de 18 anos com provavelmente subestimam a mortalidade relacionada a diagnóstico clínico de DREF que realizaram a primeira sessão DRC, pois são obtidos principalmente de clínicas satélites de HD de suas vidas durante internamento no HCRS. O método e não levam em consideração as mortes ocorridas durante de amostragem foi não-probabilístico e o tamanho determinado o início da terapia dialítica, que muitas vezes ocorrem em por conveniência (122 pacientes durante os 06 meses de hospitais, em situações de atendimento emergencial. É estudo). Estes pacientes foram submetidos a uma entrevista estruturada e seguidos prospectivamente até a alta hospitalar. A importante também observar que estes dados não entrevista consistiu na aplicação de um questionário contendo expressam a extensão do problema da DRC no Brasil. questões relacionadas aos dados demográficos, perfil sócio- Após uma análise de certificados de óbito e dados da econômico, acesso aos serviços de atenção primária à saúde, Secretaria de Saúde do estado de São Paulo, Sesso e acesso ao especialista (Nefrologista) e ao conhecimento sobre a colaboradores estimaram que 25,6% dos pacientes com sua doença. Os resultados dos exames laboratoriais realizados DREF na cidade de São Paulo morreram no ano de 1991 antes da primeira HD foram obtidos através de revisão do sem receber diálise, principalmente os pacientes em prontuário hospitalar. Todos os pacientes foram seguidos extremos de idade e aqueles com DREF de etiologias que prospectivamente até o término da hospitalização (alta ou não nefropatia diabética ou glomerulopatia6. óbito) para detecção dos seguintes desfechos: índice de transfusão sanguínea, tempo de hospitalização e mortalidade Tem sido mostrado que a instituição precoce de intra-hospitalar. Pacientes com suspeita clínica inicial de tratamento conservador (pré-dialítico) da DRC reduz a insuficiência renal aguda não foram entrevistados. Os pacientes progressão para DREF7. Além disso, a detecção mais pre- com suspeita clínica de DREF que, durante o seguimento intra- coce da DRC está associada a um aumento da sobrevida hospitalar, obtiveram melhora suficiente na função renal para após o início do tratamento dialítico crônico8. Infeliz- se manter sem HD foram excluídos. Portanto, foram analisados mente, uma grande parcela de pacientes com DRC só é apenas os dados dos pacientes com diagnóstico clínico de diagnosticada quando a doença renal encontra-se em DREF e que permaneceram em HD de manutenção três vezes estágio muito avançado, quando se torna imperativo o por semana. início imediato da diálise para manutenção da vida. Isto Definições e Critérios Clínicos explica porque uma fração expressiva de pacientes iniciam hemodiálise sem ter feito acompanhamento nefrológico O diagnóstico clínico de DREF foi feito por um prévio e sem um acesso vascular permanente. No entanto, nefrologista, baseado em dados da história clínica, exame físico, existe uma carência de estudos sobre a real dimensão deste níveis de uréia, creatinina, hematócrito, cálcio, fósforo, tamanho problema em nosso meio. Por isso, o presente estudo e aspecto dos rins ao exame ultrassonográfico e evolução
  3. 3. 98 Hemodiálise em Hospital Público de Salvador clínica. O clearance de creatinina estimado pela fórmula de Para identificar possíveis preditores de mortalidade, realizamos Cockroft-Gault foi menor que 15 ml/min/1,7m2 em todos os análises de regressão logística univariada e os resultados foram pacientes. Quanto ao perfil sócio econômico, os pacientes foram expressos sob forma de razão de chance (RC) e intervalo de classificados de acordo com os Critérios de Classificação confiança (IC) de 95%. Resultados que obtiveram P < 0,05 nos Econômica Brasil (CCEB)9. A classificação da cor da pele foi testes estatísticos foram considerados significantes. Todos os auto-referida. A indicação de transfusão sanguínea ficou a cálculos foram realizados utilizando o pacote estatístico SAS critério do Nefrologista ou do médico assistente; não tivemos (versão 8.2, Cary, NC). acesso às variáveis que, além dos níveis de hematócrito e hemoglobina, podem ter influenciado esta decisão, como a presença de doença coronariana, sangramento ativo ou sinais e RESULTADOS sintomas de anemia. A alta hospitalar ficou a critério da equipe multi-profissional, composta por médicos, enfermeiros, assis- Entre setembro de 2004 e março de 2005, foram tentes sociais e psicólogos. Não tivemos acesso às múltiplas entrevistados 161 pacientes com suspeita clínica inicial de variáveis que podem ter influenciado a duração do internamento DREF que realizaram a primeira sessão de HD no HCRS; de cada paciente. Não faz parte da rotina do nosso serviço destes, 36 foram excluídos por modificação do diag- aguardar confecção de fístula artério-venosa durante o interna- mento inicial. A maior parte dos pacientes deixa o hospital com nóstico para insuficiência renal aguda durante o segui- cateter duplo-lúmen e uma consulta marcada no ambulatório de mento intra-hospitalar. Dos 125 pacientes restantes com cirurgia vascular. diagnóstico clínico de DREF, três foram excluídos por não permanecerem internados no HCRS. Portanto, 122 Avaliação laboratorial pacientes foram seguidos prospectivamente até a alta hospitalar. A Tabela 1 descreve as características demo- A coleta foi realizada utilizando tubos BD Vacutainer da Becton Dickinson. Os exames bioquímicos foram realizados com aparelho Dimension AR da Dade Behring, utilizando Tabela 1. Características demográficas e econômicas amostras de soro. Os métodos e valores de referência (para adultos) utilizados foram: a) Uréia: método da urease, valores de Variável N = 122 Idade (anos) referência (VR): 10 a 50 mg/dll; b) Creatinina: método do 18 – 29 6,6% picrato, VR 0,6 a 1,3 mg/dL para homens e 0,4 a 1,1 mg/dL para 30 – 39 9,1% 40 – 49 19,0% mulheres; c) Cálcio: método colorimétrico, VR 8,5 a 11,0 50 – 59 28,1% mg/dL; d) Fósforo: método colorimétrico, VR 2,5 a 4,9 mg/dL; 60 – 69 18,2% e) Albumina: método colorimétrico/ verde bromocresol, VR 3,4 70 – 79 12,4% ≥ 80 6,16% a 5,0 g/dL; f) Potássio: método IMT (integrated multisensor Sexo technology), VR 3,5 a 5,5 mEq/L. Os exames de hematócrito e Masculino 39,3% hemoglobina foram realizados com aparelho Pentra 120 Retic Feminino 60,7% Cor da pele da ABX Diagnostics (método Automação), utilizando amostras Branco 9,6% de sangue total com EDTA. Os VR utilizados foram: a) Negro 37,4% Hematócrito: 41 a 50% para homens e 37 a 44% para mulheres; Mulato 46,1% Outra 7,0% b) Hemoglobina: 13,5 a 16,5 g/dL para homens e 11,9 a 14,3 Naturalidade g/dL para mulheres. Salvador 26,2% Outra 73,7% Procedência Aspectos éticos Salvador 48,4% Outra 51,6% Todos os pacientes que aceitaram participar do estudo Situação conjugal Solteiro 39,3% assinaram termo de consentimento livre e previamente Casado 42,6% esclarecido, que também foi assinado pelo entrevistador e por Divorciado/desquitado 5,7% uma testemunha. Para os pacientes incapazes de assinar, foi Viúvo 11,5% Outro 0,8% aceito o consentimento verbal e assinatura da testemunha. Não Religião houve recusas à participação. Católica 52,5% Outra 32,8% Não tem 14,7% Análise estatística Classe econômica A1 - A2 - Variáveis quantitativas com distribuição normal foram B1 0,9% descritas através da média e desvio padrão; a mediana também B2 2,6% foi relatada para variáveis quantitativas que não seguiram C 15,5% D 62,9% distribuição normal. O teste t de Student para amostras E 18,1% independentes foi utilizado para comparação de variáveis entre Os valores foram corrigidos para o número de respostas obtidas o grupo de pacientes que morreram e grupo de sobreviventes. para cada variável, com perda máxima de 6%.
  4. 4. J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 2 - Junho de 2006 99 gráficas e econômicas da amostra estudada. A média (± estudada foram de 32% e 81%, respectivamente (Tabela 3). DP) de idade foi 55±16 anos, variando de 20 a 91 anos. A grande maioria dos pacientes referiu que vinha sendo A faixa etária 50 – 59 anos foi a que apresentou o maior tratada para estas condições, embora o grau de adequação número de pacientes, sendo superior a 60% o percentual da terapêutica não tenha sido avaliado no presente estudo. com idade inferior a 60 anos. As mulheres correspon- Vale ressaltar que apenas 23% dos diabéticos e 24% dos deram a aproximadamente 61% da amostra e 52% dos hipertensos sabiam que estas respectivas patologias pacientes não eram moradores da cidade de Salvador. podiam causar doença renal. A principal etiologia Aproximadamente 95% dos pacientes pertenciam às (presumida) de DREF foi HAS (41%), seguido de DM, classes econômicas C, D ou E. em conjunto com HAS (28%) ou isoladamente (7%); em Aproximadamente a metade dos pacientes referiu 16% dos casos, a etiologia foi desconhecida. alguma dificuldade para ir ao médico e realizar exames No momento do diagnóstico de DREF, 57% dos (Tabela 2). Destes, 59% referiram dificuldades relaciona- pacientes desconheciam que tinham qualquer problema das ao transporte (como a falta de dinheiro para passagem renal (Tabela 4). Apenas 28% dos pacientes estudados e as grandes distâncias) e 35% relataram “problemas com haviam consultado nefrologista antes do internamento e o SUS” (como a demora para marcação de consultas e 5% realizaram biópsia renal. O uso de eritropoietina, exames, falta de médicos nos postos de saúde e má calcitriol, quelantes de fósforo como parte do tratamento qualidade do atendimento); os 6% restantes relataram conservador para DRC foi ausente ou mínimo. Inibidores outras dificuldades como “falta de tempo”, “não liberação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e diuréticos do trabalho pelo patrão” e “falta de acompanhante”. foram usados com uma freqüência maior, como parte do Aproximadamente 76% dos pacientes relataram que iam ao médico “a pé” ou de ônibus. Apesar disto, 91% dos Tabela 3. Antecedentes médicos e etiologia presumida da DREF pacientes realizaram pelo menos uma visita médica no Variável N = 122 ano que antecedeu a internação atual (sendo que a maioria Sabiam ter DM 32,1% realizou quatro ou mais visitas) e aproximadamente 81% Seguiam dieta 83,8% Usavam medicação 89,5% dos pacientes realizaram exames de sangue e urina nos - oral 51,6% últimos cinco anos. No entanto, 49% utilizaram os serviços - insulina 48,4% Sabiam ter HAS 81,0% de emergência como local primário de atenção à saúde Seguiam dieta 73,4% enquanto 47% utilizaram os centros ou postos de saúde. Usavam medicação 90,4% Sabiam que DM causa nefropatia 22,6% As prevalências de diabete melitus (DM) e Sabiam que HAS causa nefropatia 24,3% hipertensão arterial sistêmica (HAS) na população Etiologia presumida de DREF DM 6,6% HAS 41,0% DM+HAS 27,9% Tabela 2. Acesso aos serviços de saúde Glomerulonefrite crônica 2,5% Outra 5,7% Variável N = 122 Desconhecida 16,4% Referiram dificuldades para ir ao médico 51,1% Os valores foram corrigidos para o número de respostas obtidas Referiram dificuldades para realizar exames 52,6% Realizaram exames de sangue nos últimos 5 anos 81,0% para cada variável, com perda máxima de 5%. Realizaram exames de urina nos últimos 5 anos 81,9% DREF: Doença renal em estágio final; DM: Diabete melitus;HAS: Hipertensão arterial sistêmica. Havia alteração no exame de urina? Sim 35,8% Não 43,2% Não lembra 22,1% Tabela 4. Conhecimento prévio sobre a doença renal e utilização de Meio de transporte para atendimento de saúde tratamento conservador A pé 39,4% Variável N = 122 Ônibus 36,2% Sabiam ter doença renal Ambulância 3,2% Sim 43,1% Carro particular 19,1% Não 56,9% Outros 2,1% Consulta nefrológica prévia 28,7% Número de visitas médicas no ano passado Realizou biópsia renal 5,2% Nenhuma 9,5% Tratamento conservador Uma 13,8% Eritropoetina – Duas 6,9% Quelante de fósforo 0,9% Calcitriol 0,9% Três 5,2% I-ECA 50,9% Quatro ou mais 64,7% ARA-II 2,6% Local de atendimento primário à saúde Diurético 33,6% Posto de saúde 38,8% Já foi cogitada HD para seu tratamento * 32,2% Centro de saúde 7,8% Já foi cogitada DP para seu tratamento * 0,9% Emergência 49,1% Já foi cogitado Tx para seu tratamento * 3,4% Outro 4,3% *HD = hemodiálise; DP = diálise peritoneal; TX = transplante Os valores foram corrigidos para o número de respostas obtidas Os valores foram corrigidos para o número de respostas obtidas para cada variável, com perda máxima de 19%. para cada variável, com perda máxima de 1%.
  5. 5. 100 Hemodiálise em Hospital Público de Salvador tratamento de HAS. Uma percentagem pequena de admissão e realização de transfusão sanguínea. A idade pacientes referiu ter tido alguma discussão com um foi a única variável estatisticamente associada com médico a respeito das diferentes modalidades de TRS, mortalidade: RC 1,040 (IC 95% 1,009 a 1,072; P = como HD (32%), diálise peritonial (1%) e transplante 0,0108) para cada ano de vida; a média de idade entre os renal (3%). sobreviventes foi de 53,4 ± 15,8, contra 63,0 ± 14,4 anos A Tabela 5 descreve o perfil metabólico da entre os que foram à óbito (P = 0,007). Os níveis de população antes da realização do primeiro tratamento albumina sérica foram inversamente associados com dialítico. Os pacientes se apresentaram com uremia mortalidade (RC 0,40; IC 95% 0,14 a 0,11; P = 0,0792), importante, com média de uréia > 250 mg/dL (mínimo 80, tendo os níveis mais baixos sido encontrados entre os máximo 754), acompanhada de outros comemorativos, pacientes que morreram, mas a diferença não atingiu signi- como: hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e ficância estatística (2,3 ± 0,7 contra 2,8 ± 0,8; P = 0,067). anemia. Vale ressaltar que 71% dos pacientes tinham fósforo acima de 5,5 mg/dL, 65% tinham cálcio abaixo de 8,5 mg/dL e 84% tinham hemoglobina abaixo de 10 g/dL. DISCUSSÃO Os níveis de albumina sérica também estavam reduzidos. O tratamento dialítico foi muitas vezes instituído em O relato desta experiência inicial das atividades do caráter emergencial, sendo a mediana de tempo entre a Programa Nefro-Bahia chama atenção para a situação dos admissão e a realização da primeira HD de apenas dois pacientes com DRC em nosso meio. Os dados aqui dias. Com exceção de apenas um paciente, todos descritos sugerem que deficiências na atenção primária à iniciaram HD através de cateter temporário. O saúde levam ao diagnóstico tardio da doença renal, que, internamento hospitalar destes pacientes foi longo por sua vez, dificulta a referência destes pacientes para o (duração mediana de 30 dias), houve altas taxas de nefrologista em tempo hábil. Como conseqüência, os transfusão sanguínea (52%) e a mortalidade intra- pacientes iniciam HD através de cateter temporário e com hospitalar foi de 19,7%. Para identificar possíveis fatores péssimo controle metabólico, evidenciado pelas altas de risco para mortalidade, realizamos análises de taxas de uréia, anemia severa, hiperfosfatemia e regressão logística univariada utilizando o desfecho desnutrição (sugerida pelos baixos níveis de albumina binário mortalidade (sim/não) como variável dependente sérica) no momento do internamento. Acreditamos que e as seguintes variáveis independentes como preditores: estes fatores contribuem para o internamento prolongado idade, sexo, presença de DM ou HAS, níveis séricos de e a alta mortalidade hospitalar dos pacientes que iniciam uréia, creatinina, hemoglobina e albumina sérica na HD em nosso meio. Trata-se de um estudo descritivo, realizado em um único centro, durante um período curto de observação e Tabela 5. Dados clínico-laboratoriais do internamento atual com amostragem relativamente pequena. No entanto, Variável N = 122 Tempo entre admissão e 1ª HD (dias) desde o início das atividades do Programa Nefro-Bahia, o Média ± DP 3,6 ± 5,8 HCRS vem se tornando o principal centro de referência Mediana 2 Parâmetros bioquímicos antes da 1ª HD em nefrologia do estado da Bahia, atraindo pacientes da Uréia (mg/dL) 256 ± 104,6 capital e do interior. Acreditamos, portanto, que a Creatinina (mg/dL) 12,5 ± 6,7 Potássio (mEq/L) 5,5 ± 1,2 população de pacientes renais atendida por este hospital Cálcio (mg/dl) # 7,8 ± 1,3 ## representa bem a população de doentes renais que iniciam Fósforo (mg/dl) 7,3 ± 2,5 Hemoglobina (g/dL) 7,7 ± 2,3 HD pelo SUS no estado da Bahia e, provavelmente, em Hematócrito (%) 23,4 ± 6,7 outros estados brasileiros. Acreditamos também que o Albumina (g/dL) ### 2,7 ± 0,8 Local onde realizou 1ª HD (%) número de pacientes estudados é capaz de representar a Unidade de hemodiálise 97,5 UTI 2,5 população em questão; um estudo realizado pelo grupo de Acesso vascular utilizado(%) Angiologia do Programa Nefro-Bahia envolvendo 258 Temporário 99,2 Fístula artério-venosa 0,8 pacientes recrutados do mesmo hospital, mas em período Receberam hemotransfusão (%) 52,1 diferente, identificou uma amostra de pacientes com Desfecho do internamento (%) Alta 80,9 características clínicas e demográficas semelhantes às da Óbito 19,7 amostra do presente trabalho10. Tempo de internamento (dias) Média ± DP 36,8 ± 26,2 É fato notório entre os Nefrologistas que um Mediana 30 elevado percentual de pacientes em nosso meio inicia o Os valores foram corrigidos para o número de dados presentes para cada variável: #= 46; ##= 24; ###= 53. tratamento dialítico para DREF durante internamento DP: Diálise peritonial; HD: Hemodiálise. hospitalar. No entanto, a maioria dos estudos epidemio-
  6. 6. J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 2 - Junho de 2006 101 lógicos sobre pacientes em HD utiliza dados fornecidos deve ser interpretada como reflexo de uma pequena pelas unidades satélites de HD crônica, havendo, quantidade de pacientes renais no estado. Dados da SBN portanto, uma escassez de trabalhos sobre o perfil destes revelam que o número de centros de HD tende a pacientes no momento da hospitalização para início da acompanhar o produto interno bruto do estado (o que não terapia dialítica. O nosso estudo descreve o perfil clínico faria sentido do ponto de vista biológico). Desde o início e sócio-demográfico dos pacientes que iniciam HD em do programa Nefro – Bahia em Dezembro de 2003 até um hospital terciário do SUS em Salvador, Bahia. Este é Agosto de 2005, já foram realizados 15.024 proce- o primeiro trabalho desta natureza na Bahia que temos dimentos dialíticos no HCRS, revelando a existência de conhecimento. Diversos aspectos merecem destaque. uma demanda reprimida de serviços de HD na Bahia. Com relação à idade, houve uma predominância Segundo os Critérios de Classificação Econômica de pacientes na faixa entre 50 - 59 anos enquanto a maior Brasil, a maioria da população brasileira se enquadra nas parte dos pacientes em HD no Brasil se encontra na faixa classes C (36%) e D (31%)9. Na grande Salvador, no entan- dos 40 aos 50 anos4. Vale ressaltar o fato dos dados demo- to, existe uma predominância de indivíduos da classe D gráficos sobre pacientes em HD no Brasil serem obtidos (38%), seguido da classe C (29%)9. Já a população de das clínicas satélites de HD, retratando, portanto, uma pacientes que inicia HD no HCRS pertence, em sua população diferente da estudada. Outros autores também grande maioria, às classes D (63%) e E (18%). Isto têm demonstrado que, comparado aos pacientes referidos equivale a uma renda média familiar mensal de 424 ao especialista precocemente, os pacientes referidos (classe D) e 207 (classe E) reais9, retratando a situação de tardiamente e os não-referidos tem idade mais avança- pobreza dos pacientes renais em nosso estado, fato este da11. A predominância de mulheres (60,7%) entre os que pode estar contribuindo para o acesso inadequado pacientes iniciando HD em nosso serviço também difere desta população aos serviços de saúde. É importante notar da realidade nacional. Dados do Instituto Brasileiro de que um expressivo percentual de pacientes utilizaram Geografia e Estatística revelam uma discreta predomi- serviços de emergência como local primário de atenção à nância de mulheres no estado da Bahia (50,6%), mas que saúde. Este foi um dos grandes problemas identificados não é suficiente para explicar o resultado encontrado12. É pelo presente estudo e pode explicar a discrepância entre provável que a diferença encontrada diminua ao avaliar- o aparente acesso aos serviços de saúde (evidenciado pelo mos um número maior de pacientes mas outros inquéritos número de visitas médicas e realização de exames) e a em nosso centro também tem demonstrado uma predo- precária condição de saúde dos pacientes ao iniciar HD. É minância de mulheres10. apenas durante o acompanhamento ambulatorial regular Este estudo revelou que o HCRS serve de referên- em postos ou centros de saúde que estes pacientes podem cia para grande quantidade de pacientes procedentes do receber tratamento adequado, visando o controle de fato- interior da Bahia, que, muitas vezes, são referidos em res de risco de eventos fatais e a melhoria da qualidade de situação emergencial para este hospital, retratando a vida. É também durante este acompanhamento regular precária situação da saúde em diversos municípios que os médicos têm a oportunidade de educar os pacientes baianos, principalmente no que diz respeito ao a respeito da sua doença, intervenção de grande valia para tratamento de pacientes renais. Dados da SBN aumentar a aderência ao tratamento. No entanto, nosso demonstram que, no ano de 2002, o estado da Bahia trabalho mostra que mais de 75% dos pacientes não contava com 19 centros de HD, o que, corrigido para sua sabiam que DM ou HAS causam doença renal. Ainda população, equivale a 1,43 centros por milhão de mais chocante é o fato de que 57% dos pacientes que habitantes13. Esta média fica bem abaixo da nacional e do chegam ao hospital com DREF desconheciam que tinham Nordeste, que é de 3,21 e 1,74 centros por milhão de problema renal. Estes dados revelam inadequações no habitantes, respectivamente13. Este fato coloca a Bahia acesso dos pacientes aos serviços de atenção primária à em vigésimo colocado no ranking de serviços de HD no saúde em nosso estado. país, à frente apenas de Rondônia, Rio Grande do Norte, Está bem documentado que o tratamento conser- Sergipe, Maranhão, Pará, e Amazonas. Como a maioria vador da DRC pré-diálise é capaz de retardar a dos centros de HD baianos se concentra em Salvador, os progressão para DREF e, naqueles que progridem, pacientes do interior do estado ficam em situação aumentar a sobrevida após início da HD7,8. A maioria dos bastante difícil. O diagnóstico de DREF para muitos experts acredita que a melhor maneira de conter a desses pacientes implica na necessidade de se mudar para epidemia de DRC que assola o Brasil e o mundo é tratar uma cidade mais próxima a uma clínica de diálise, adequadamente as doenças crônicas que levam a doença agravando ainda mais a situação social desta população. renal, como DM e HAS, além de identificar e tratar ade- A existência de poucos serviços de HD na Bahia não quadamente os pacientes em estágios iniciais da DRC.
  7. 7. 102 Hemodiálise em Hospital Público de Salvador Preocupam, portanto, os dados acima que evidenciam pois estes costumam excluir os pacientes que morrem em deficiências na atenção primária à saúde. Preocupa menos de três meses do início do tratamento. também o fato de que 71% dos pacientes não tiveram Em resumo, o nosso estudo traçou o perfil dos acesso ao nefrologista antes de iniciar HD. A não- pacientes que iniciam HD num hospital terciário do SUS referência ao nefrologista impossibilita um diagnóstico em Salvador – BA. Trata-se de uma população empobre- etiológico que, em alguns casos, pode permitir trata- cida, grande parte proveniente do interior da Bahia, e que mento específico. Apenas 5,2% dos pacientes estudados passa a ter consciência da doença renal apenas quando tiveram diagnóstico confirmado por biópsia. Como a está preste a iniciar o tratamento dialítico. Conseqüen- esmagadora maioria dos pacientes não realizou trata- temente, não há tempo para avaliação com o nefrologista mento conservador para DRC, acreditamos que mesmo para investigação diagnóstica, instituição de tratamento os 29% dos pacientes que chegaram ao nefrologista antes conservador e preparação para TRS. Por isso, os pacientes da HD, o fizeram de forma tardia, tendo o especialista iniciam HD em situação emergencial, através de cateter apenas realizado o papel de identificar a gravidade do temporário e com péssimo controle metabólico, o que quadro e encaminhar o paciente para internamento e leva a internamentos prolongados e altas taxas de realização de HD. A utilização de eritropoeitina corrige a mortalidade. Como reverter esta situação? Uma recente anemia de pacientes com DRC, reduz a ocorrência de portaria do Ministério da Saúde determina a implantação hipertrofia ventricular esquerda e a necessidade de trans- de Redes Estaduais de Assistência em Nefrologia17. Isto fusão14. Esta medicação é distribuída gratuitamente pelo implica na criação de serviços e centros de referência em SUS e o seu uso está indicado para manter a hemoglobina Nefrologia, de natureza estadual ou privada, que deverão de pacientes com DRC entre 11-12 g/dL. No entanto, prestar atenção integral ao doente renal em todas as fases, 84% dos pacientes estudados chegaram ao hospital com desde o atendimento ambulatorial em estágios iniciais de hemoglobina abaixo de 10 g/dL, mas nenhum utilizou DRC até as diversas modalidades de TRS, envolvendo eritropoeitina antes da admissão. Devido à gravidade da diálise e transplante17. Neste sentido, o Programa Nefro- anemia, 52% realizaram transfusão sanguínea durante a Bahia é uma iniciativa pioneira do estado da Bahia que, hospitalização sendo, portanto, expostos a antígenos quando em pleno funcionamento, deverá atender a todas HLA, o que pode aumentar o tempo na lista de espera estas exigências. Mas será preciso também investir na para um transplante renal. O perfil metabólico antes da atenção primária à saúde de um modo geral, facilitando primeira HD (tabela 5) apenas retrata a gravidade do acesso dos pacientes a postos de saúde e capacitando os quadro clínico dos pacientes estudados. Os valores profissionais da rede básica a identificar e tratar DM, médios de uréia, creatinina, cálcio, fósforo, potássio são HAS e a DRC em seus estágios iniciais. É apenas com a semelhantes aos descritos por Abdulkader e cola- articulação dos centros de Nefrologia com todos os níveis boradores, que estudaram uma população de pacientes de atenção à saúde (baixa, média e alta complexidade, não-referidos11. Vale também ressaltar a presença de assim como os serviços de emergência) que a situação do hipoalbuminemia, que reflete desnutrição/ inflamação e paciente renal revelada neste trabalho poderá ser tem sido associada a mau prognóstico. Mas talvez o revertida. principal problema gerado pela referência tardia ou não- referência ao nefrologista seja a não colocação de acesso vascular permanente em tempo hábil15. Estes pacientes AGRADECIMENTOS que iniciam HD de forma emergencial precisam fazê-lo através de cateteres temporários, que estão relacionados À equipe multi-profissional do Programa Nefro- a diversas complicações imediatas e tardias e são Bahia e aos profissionais do Hospital Roberto Santos, responsáveis por grande parte da morbi-mortalidade que pelos serviços prestados aos nossos pacientes e ao acomete esta população10,16. Professor Gildásio Carvalho, pela metodologia referente à Todos os fatores até então relatados (não referência Avaliação Laboratorial. para o especialista, ausência de tratamento conservador, início de HD de forma emergencial e através de cateter temporário) convergem para explicar o longo período de REFERÊNCIAS internamento e a alta taxa de mortalidade intra-hospitalar 1. Romao JE, Jr. Doença Renal Crônica: Definição, Epidemiologia observados. No presente estudo, 19,7% dos pacientes e Classificação. J Bras Nefrol 2004; 26(Supl 1):1-3. morreram antes mesmo de chegar às clínicas satélites para realizar HD de manutenção. Esta mortalidade não é 2. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo 2004/2005 - SBN. [cited 2005Mar10]. Available from: URL: www.sbn.org.br/ computada pela maioria dos estudos de sobrevida em HD, Censo/censo20042005.htm.
  8. 8. J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 2 - Junho de 2006 103 3. Minstério da Saúde do Brasil. Investimento do Ministério da 11. Abdulkader RC, Zanetta DM, Oliveira GM, Burdmann EA. Saúde - doenças renais - 18/10/02. [cited 2005 May 10]. Risk factors for hospital death of patients with end-stage renal Available from: URL: http://portalweb05.saude.gov.br/portal/ disease without previous diagnosis of severe chronic renal saude/area.cfm?id_area=367. failure arriving in an emergency situation at the hospital. Ren Fail 2003; 25:631-8. 4. Romao JE, Jr. Dados Sobre a Doença Renal Crônica no Brasil. [cited 2005May10]. Available from: URL: www.sbn.org.br/ 12. IBGE. Censo Demográfico 2000 - Resultados do Universo Censo/epidemiologia2004.pps. (Bahia). [cited 2005May10]. Available from: URL: www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2000/uni 5. Lopes AA, Batista PB, Costa FA, Nery MM, Lopes GB. verso.php?tipo=31&uf=29. Number of years on chronic dialysis and the mortality risk in patients with and without diabetes mellitus. Rev Assoc Med 13. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo SBN 2002: Dados Bras 2003; 49:266-9. Consolidados por Estado. [cited 2005May10]. Available from: URL: www.sbn.org.br/Censo/DadosConsolidados.doc. 6. Sesso R, Fernandes PF, Ancao M, Drummond M, Draibe S, Sigulem D, et al. Access to chronic dialysis treatment: 14. Collins AJ. Anaemia management prior to dialysis: deficient and unequal. Rev Assoc Med Bras 1996; 42:84-8. cardiovascular and cost-benefit observations. Nephrol Dial Transplant 2003 Jun; 18(Suppl 2):ii2-ii6. 7. Hostetter TH. Prevention of the development and progression of renal disease. J Am Soc Nephrol 2003; 14:(7 Suppl 2): 15. Goncalves EA, Andreoli MC, Watanabe R, Freitas MC, S144-S147. Pedrosa AC, Manfredi SR, et al. Effect of temporary catheter and late referral on hospitalization and mortality during the 8. Khan SS, Xue JL, Kazmi WH, Gilbertson DT, Obrador GT, first year of hemodialysis treatment. Artif Organs 2004; Pereira BJ, et al. Does predialysis nephrology care influence 28:1043-9. patient survival after initiation of dialysis? Kidney Int 2005; 67:1038-46. 16. Butterly DW, Schwab SJ. Dialysis access infections. Curr Opin Nephrol Hypertens 2000; 9:631-5. 9. ABEP - Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. CCEB - Critério Brasil. [cited 2005May10]. Available from: 17. Minstério da Saúde do Brasil. Portaria Nº 211 de 15 de Junho URL: www.abep.org/codigosguias/ABEP_CCEB pdf 2003. de 2004. [cited 2005May11]. Available from: URL: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/PT- 10. Rocha PN, De Gusmão LF, Pontes LCS, Dos Santos MLM. 211.htm. Complicações Imediatas de Cateteres Para Hemodiálise. J Vasc Bras 2005; 4(3 Supl. 1):S59.

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