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O Que Mudou no Tratamento da Lesão Renal Aguda nos úLtimos 10 Anos
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O Que Mudou no Tratamento da Lesão Renal Aguda nos úLtimos 10 Anos

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  • 1. O que mudou no tratamento da Lesão Renal Aguda nos últimos 10 anos? (em 20 min!)
    Paulo N Rocha
    paulonrocha@ufba.br
    Nefrologista
    Professor Ajunto do Depto. Medicina
    FMB 201 anos – UFBA
    Congresso Luso-Brasileiro de Medicina Intensiva
  • 2. Lesão Renal Aguda (LRA)Dados epidemiológicos do BEST KIDNEY trial
    BEST KIDNEY Trial: 23 países, 53 hospitais, 29269 pacientes
    Incidência: 5,7% (IC 95% 5,5% a 6,0%)
    Etiologia: choque séptico em 47,5% (IC 95% 45,2% a 49,5%)
    Mortalidade hospitalar: 60,3% (IC 95% 58,0% a 62,6%)
    Fatores de risco independentes de morte:
    Uso de DVA, uso de VM, choque séptico, choque cardiogênico, SHR
    Uchino S et al. Acute Renal Failure in Critically Ill Patients: A Multinational, MulticenterStudy. JAMA. 2005;294:813-818
  • 3. PREVENÇÃO DE NEFROPATIA POR RADIOCONTRASTE (NRC)
    Prevenir é tratar!
  • 4. Nefropatia por radiocontraste
    • Os meios de contraste figuram entre os produtos mais comumente prescritos na história da medicina moderna
    • 5. Em 2003, foram ~8 milhões de litros no mundo!
    • 6. Aumento na incidência de NRC
    • 7. Maior uso de contraste (↑ 800% TC, ↑ 390% CATE)
    • 8. Maior expectativa de vida, DM, DRC, obesidade
    Katzberg, RW andHaller, C, KidneyInt, 2006, 69, S1-S3
    Praet JTV andVriese A. CurrOpinNephrolHypertens, 2007; 16: 336-347
  • 9. Katzberg, RW andHaller, C, KidneyInt, 2006, 69, S1-S3
    Praet JTV andVriese A. CurrOpinNephrolHypertens, 2007; 16: 336-347
    NRC: Incidência e Relevância
    Terceira causa de IRA hospitalar
    Passível de prevenção!
    Prolonga internamento e aumenta custos
    Incidência:
    População em geral: 0,6-2,3%
    Creatinina > 1,9 mg/dl: 62%
  • 10. Nefropatia por RadiocontrasteCaracterização clínica
    LRA a partir de 24-72h pós exposição ao meio contrastado
    Elevação de 25% da creatininabasal ou absoluta de 0,5mg/dl
    Recuperação da função renal é rápida: pico de elevação em 3 a 5 dias e recuperação em 1-3 semanas
    UptoDate2009
    Katzberg, RW andHaller, C, KidneyInt, 2006, 69, S1-S3
    PraetJTV andVriese A. CurrOpinNephrolHypertens, 2007; 16: 336-347
  • 11. Nefropatia por radiocontrasteFisiopatologia
    • Endotelina
     Óxidonítrico
    • Enzimas
    anti-oxidantes
    Zager, KI, 64: 128-39, 2003
    Persson and Tepel, KI 2006,69:S8-10
  • 12. Nefropatia por radiocontrasteIntervenções baseadas na Fisiopatologia
    Teofilina?
    Iloprost PC ?
    I.R.Endotelina?
    Menor dose
    Menor osmolaridade
    Diálise
    • Endotelina
     Óxidonítrico
    • Enzimas
    anti-oxidantes
    Hidratação
    Hidratação
    Anaritide?
    Ntrendipina?
    Dopamina?
    Fenoldopam?
    N-acetilcisteína
    Ácido ascóbico ?
    Palevsky, P. CJASN 2008
  • 13. Profilaxia de NRC: salina x manitol x furosemida
    Solomon R, N Engl J Med,1994; 331: 1416
  • 14. PREVENTION OF RADIOGRAPHIC-CONTRAST-AGENT–INDUCED REDUCTIONS IN RENAL FUNCTION BY ACETYLCYSTEINE
    n = 83 pacientes
    DRC
    Creatinina média = 2,4±1,3 mg/dl
    Exposição: TC com 75 ml de iopromide, um contraste não iônico de baixa osmolalidade
    Protocolo: NAC 600 mg VO 12/12 h + 1 mg/kg de NaCl 0.45 % EV, no D-1 e D0
    Definição de IRA: elevação de 0,5 mg/dl na creatinina basal após 48 horas do insulto
    Tepel M et. al. N Engl J Med 2000;343:180-4.
  • 15. PREVENTION OF RADIOGRAPHIC-CONTRAST-AGENT–INDUCED REDUCTIONS IN RENAL FUNCTION BY ACETYLCYSTEINE
    n= 1 (2%)
    n =9 (21%)
    Tepel M et. al. N Engl J Med 2000;343:180-4.
  • 16. Randomized Comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty
    Mueller, C et al. Arch Intern Med. 2002;162:329-336
  • 17. Contrast-induced nephropathy in emergent primary angioplasty: NAC
    Creatinineclearance
    LV ejectionfraction
    NAC por via EV seguido de VO, 600 mg vs. 1200 mgvs placebo
    Marenzi G et al. N Engl J Med 2006;354:2773-82.
  • 18. NAC na prevenção de NRC
    Diversos estudos mostrando resultados favoráveis
    Número quase igual de estudos mostrando ausência de efeitos
    12 meta-análises sobre o assunto!
    3 negativas
    2 inconclusivas
    5 positivas
  • 19. Prevenção da NRC: NaHCO3
    Bic Na
    NaCl
    13,6%
    1,7%
    p =0.02
    Merten ,G J, JAMA, 2004; 291:2328-34
  • 20. Sodium bicarbonate for prevention of contrast-induced acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis
    Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 747–758
  • 21. Sodium bicarbonate for prevention of contrast-induced acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis
    • We found a preventive effect of the use of sodium bicarbonate on the risk for CI-AKI, however, with borderline statistical significance.
    • 22. There was no effect on need for RRT or mortality.
    • 23. The relative low quality of the individual studies, heterogeneity and possible publication bias means that only a limited recommendation can be made in favor of the use of sodium bicarbonate.
    Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 747–758
  • 24. The prevention of radiocontrast-agent–induced nephropathy by hemofiltration
    • N = 114 consecutive patients with CKD undergoing coronary interventions.
    • 25. Hemofiltrationin the ICU (58 patients, meancreatinine 3.0 ±1.0 mg/dl
    • 26. NaCl 0,9% 1 ml/kg/hr in a step-down unit (56 patients, mean creatinine3.1 ± 1.0 mg/dl
    • 27. Interventions began 4 to 8 hours before and were continued for 18 to 24 hours after the procedure
    Incidence of CIN: 5 % in HF vs. 50 % in NaCl (P<0.001).
    Temporary dialysis requirement: 3 % in HF vs. 25% in NaCl
    In-hospital mortality: 2 % in HF vs. 14% in NaCl (P=0.02)
    One-year mortality: 10 % in HF vs. 30% in NaCl (P=0.01)
    Marenzi G et al. N Engl J Med 2003;349:1333-40.
  • 28. Nephrototoxiceffects in high-risk patients undergoing angiography
    Aspelin P et al. N Engl J Med 2003;348:491-9.
  • 29. Profilaxia da NRC
    Ponderar necessidade do exame contrastado.
    Dosar creatinina sérica antes da exposição ao contraste
    Avaliar o riscode NRC
    Suspender medicaçõesqueaumentam o risco de NRC (I-ECA, BRA, AINH, diuréticos, metformina)
    Usarcontrastenão-iônico de baixaosmolaridadeemtodosospactes de risco.
    Usar dose de contraste < 5ml/kg/creat
    Slide (modificado) cortesia da Dra. M. Olinda Ávila
  • 30. Profilaxia da NRC
    Hidratar“todososinternados” com SF0,9% 1ml/kg/h 12h antes e 12h após à exposiçãoaocontraste.
    Opçãode SF0,45% ou0,5ml/kg/h SF0,9% , se hipervolemia.
    HidrataçãoVO, se ClCr> 60ml/min ambulatorial.
    Se acidoseouexposiçãoemergencial, hidratarcom soluçãoisotônicade bicarbonato 3ml/kg 1h antes e 1ml/kg/h durante e até 6h após
    Slide (modificado) cortesia da Dra. M. Olinda Ávila
  • 31. Profilaxia da NRC
    Usar NAC (1,2g VO 12/12h) na véspera e até 48h após, em procedimentos eletivos.
    Em exposições emergenciais, usar NAC 1,2 g EV imediatamente antes, seguido de NAC 1,2 g VO até 48h após
    Em pacientes internados, dosar creatinina sérica diariamente até 72h após exposição.
    Os pacientes ambulatoriais, dosarão creatinina 72h após.
    Slide (modificado) cortesia da Dra. M. Olinda Ávila
  • 32. Dose de diálise
    Quanto é suficiente?
  • 33. N = 140, dose 45 ml/kg/hr
    N = 139, dose 35 ml/kg/hr
    N = 146, dose 20 ml/kg/hr
    Lancet 2000; 355: 26–300
  • 34. BUN 10418 6020
  • 35. * N = 100 em cada grupo
    JournaloftheAmericanSocietyofNephrology, 2008.
  • 36. Intensivetherapy
    IHD 6x/week
    CRRT 35 ml/kg/hr
    N = 563
    N = 561
    Less-intensivetherapy
    IHD 3x/week
    CRRT 20 ml/kg/hr
    Pre-IHD
    BUN 4525
    BUN 7033
    Palevsky, PM et al. N Engl J Med 2008;359.
  • 37. Intensity of CRRT in Critically Ill Patients (RENAL study)
    Post-dilution CVVHDF
    Hypophosphatemiawas more common in the higher-intensity group than in the lower-intensity group (65% vs. 54%, P<0.001).
    N = 747
    40 ml/kg/hr
    N = 761
    25 ml/kg/hr
    N Engl J Med 2009;361:1627-38.
  • 38. ‘In the study by Schiffl et al., dialysis in the thrice-weekly group was probably inadequate, as mean values for time-averaged levels of blood urea nitrogen were 104±18 mg/dl, as compared with the predialysis and postdialysis levels of 70±33 and 25±15mg/dl, respectively, in the less-intensive dialysis group in the study by Palevsky et al. Thus, the study by Schiffl et al. might be considered a comparison of adequate versus inadequate dialysis, with adverse consequences in the group receiving inadequate dialysis. In contrast, the study by Palevsky et al. compares two treatment intensities, both of which were adequate.”
  • 39. IVOIRE STUDY: ongoing
    The ongoing IVOIRE (hIghVOlume in Intensive caRE) study is designed to compare the effect of very high and high dose of dialysis (70 and 35 mL/kg/h) associated with frequent filter change on mortality at 28 days in patients with septic shock and AKI.
    This study will provide the first large evidence-based data about the relevance of very high doses of hemofiltration in AKI patients with septic shock and might resolve the debate about the relevance of middle-molecule clearance in AKI.
  • 40. Contínua VS. intermitente
    MODALIDADE DE DIÁLISE
  • 41. Sobrevida geral = 31%Sobrevida por método dialítico
    P = 0,004
    %
  • 42. Lancet 2006; 368: 379–85
  • 43. Vinsonneau C, et al. Lancet 2006; 368: 379–85
  • 44. Se você não crê nas evidências, fique com a MEDICINA BASEADA EM EMINÊNCIAS!
  • 45. EMINENCE-BASED MEDICINE
    Claudio Ronco
    Jonathan Himmelfarb
    Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient. Nat ClinPractNephrol. 2007 Mar;3(3):118-9.
    Continuous dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient. Nat ClinPractNephrol. 2007 Mar;3(3):120-1.
  • 46. Median difference and range of total cost by cost domain
    Reducing replacement fluid volumes in CRRT to not more than 25 ml/kg/hr would result in $67.2/day mean savings.
    $289.6 (IQR 830.8-116.8)
    Cost of acute renal replacement therapy in the intensive care unit: results from
    The BEST Kidney Study. Critical Care 2010
  • 47. Opinião: Métodos Complementares
    HEMO intermitente
    Vantagens:
    Menos sangramento
    Mais barata
    Hipercalemia severa
    Menos trabalhosa
    Paciente mais disponível para diagnóstico e Rx
    CVVHD
    Vantagens:
    Mais estabilidade hemodinamica
    Melhor controle de fluídos
    Melhor nutrição
    Melhor para pacientes com HIC
  • 48. MANEJO DE VOLUME
  • 49. EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK. Rivers et al.
    PARÂMETROS
    Creatinina sérica (mg/dl): 2,6 ± 2,0
    N Engl J Med 2001, Vol. 345, No. 19
  • 58. EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK. Rivers et al.
    N Engl J Med 2001, Vol. 345, No. 19
  • 59. Sobrecarga de volume x LRA
    Sobrecarga de volume foi associada a maior mortalidade em diversos estudos observacionais de LRA pediátricos
    Dois estudos em adultos associaram sobrecarga de volume a maior mortalidade em pacientes com LRA:
    Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure.Crit Care. 2008;12(3):R74.
    Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int.2009;76(4):422-427.
    Nenhum estudo avaliou causalidade entre BH e mortalidade na LRA
  • 60. Schrier and Wang. N Engl J Med 2004;351:159-69.
  • 61. Benefits and risks of furosemidein acute kidney injury
    Ho, KM et al. Anaesthesia, 2010, 65, pages 283–293
  • 62. O que precisa evoluir no tratamento da LRA na próxima década:
    Usar o bom senso para definir em quem não fazer diálise
    Critérios melhor definidos de quando começar e quando parar
    Soluções de banho de HCO3 para CRRT comercializados
    Papel da DP no tratamento da LRA
    ? Filtros biológicos (RTAD – renal tubuleassistdevice)
  • 63. Future
    Because current renal replacement therapies do not replace metabolic and endocrine functions, these also could be assessed.
    As an example, a recent phase 2 study including 58 patients has shown a benefit for mortality and rate of recovery of kidney function from the use of arenal tubule assist device (41)
    The renal tubule assistdevicereplaced renal parenchymalcellfunctions so that these cells retained transport, metabolic, and endocrinologic activities.
    Another promising research field is the treatment of clinical complications related to and associated with AKI, such as multiorgan failure and infections.
    A selective cytopheretic inhibitory device designed by Humes et al (42) recently was shown binding activated leukocytes and inhibiting their inflammatory activity. In a phase 2 clinical study, this device improved 90-day survival.