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Hiponatremia   revisão geral em 20 min
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Hiponatremia revisão geral em 20 min

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Hiponatremia revisão geral em 20 min Presentation Transcript

  • 1. HIPONATREMIARevisão Geral
    Paulo Novis Rocha (paulonrocha@ufba.br)
    Professor Adjunto do Depto de Medicina
    Faculdade de Medicina da Bahia - 202 anos
    XXV CONGRESSO BRASILEIRO DE NEFROLOGIA, VITÓRIA-ES
    50 ANOS DA NEFROLOGIA BRASILEIRA
  • 2. No CBN 2008 em Curitiba...
    Revisão geral sobre hiponatremia
    Em 55 min!
    http://www.sbn.org.br/index.php?aulas&menu=4
  • 3. Atualização sobre Hiponatremia(“HyponatremiaDigest”)
    Seleção de algumas das publicações mais relevantes dos últimos 2 anos
    Em 20 min!
    XXV CONGRESSO BRASILEIRO DE NEFROLOGIA, VITÓRIA-ES
    50 ANOS DA NEFROLOGIA BRASILEIRA
  • 4.
  • 5. Tópicos
    Epidemiologia da Hiponatremia
    Associação com desfechos clínicos
    Vaptans
    Hiponatremia na cirrose
    Hiponatremia associada ao exercício
  • 6. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia
    Estudo de coorte prospectiva em 2 hospitais de Boston-MA
    N=98.411 adultos hospitalizados entre 2000 e 2003
    14,5%
    12,8%
    11,8%
    12,8%
    Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Am J Med. 2009 Sep;122(9):857-65.
  • 7. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia
    1,47
    1,38
    1,25
    Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Am J Med. 2009 Sep;122(9):857-65.
  • 8. Razão de Chance (OR) de morte intra-hospitalar por subgrupo de patologias
    ICC
    Cancer
    metastático
  • 9. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia
    Mortalidade em pacientes com 2 ou mais medidas de sódio
    SÓDIO
    NORMAL
    HIPO[Na+]
    RESOLVE
    HIPO[Na+]
    PERSISTE
    HIPO[Na+]
    ADQUIRIDA
    1,26
    1,19
    1,18
    2,37
    1,55
    1,32
    2,44
    1,54
    1,40
    Mortalidade mais elevada nas hiponatremias persistentes ou adquiridas em hospital
    Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Am J Med. 2009 Sep;122(9):857-65.
  • 10. Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes
    Todas as hospitalizações em único centro do Canadá entre 2000 e 2007
    N = 53.236 hospitalizações
    [Na+] 138 a 142 mEq/L
    Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE . Arch Intern Med. 2010 Feb 8;170(3):294-302
  • 11. Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes
    Hiponatremia adquirida em comunidade
    Incidência: 37.9% hospitalizações (-> definição discutível...)
    Mortalidade intra-hospitalar: OR 1,52 (IC 95% 1,36-1,69)
    Alta para abrigo: OR 1,12 (IC 95% 1,08-1,17)
    % prolongament da hospitalização: 14% (IC 95% 11%-16%)
    Hiponatremia hospitalar
    Incidência: 38,2% das hospitalizações > 1 dia (-> definição discutível...)
    Mortalidade intra-hospitalar: OR 1,66 (IC 95% 1,39-1,98)
    Alta para abrigo: OR 1,64 (IC 95% 1,55-1,74)
    % prolongament da hospitalização: 64% (IC 95% 60%-68%)
    Força das associações aumentou com o aumento na severidade da hiponatremia
    Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE . Arch Intern Med. 2010 Feb 8;170(3):294-302
  • 12. Incidence and prognosis of dysnatremias present on ICU admission
    Estudo retrospectivo em 77 UTIs da Áustria
    N = 151.486 adultos admitidos entre 1998-2007
    [Na+] 135 a 145 mEq/L
    Incidência de hiponatremia à admissão = 17,7%
    Funk GC et al. Intensive Care Med. 2010 Feb;36(2):304-11
  • 13. Funk GC et al. Intensive Care Med. 2010 Feb;36(2):304-11
  • 14. Economic impact of hyponatremia in hospitalized patients: a retrospective cohort study(in US$)
    n = 7.573
    n = 1.500
    n = 547
    Callahan MA, Do HT, Caplan DW, Yoon-Flannery K. Postgrad Med. 2009 Mar;121(2):186-91
  • 15. Resumo - I
    Últimos 2 anos marcados por grandes estudos epidemiológicos sobre hiponatremia (amostras entre 50.000 e 150.000)
    Alta incidência
    Admissão hospitalar: 11,8% a 14,5; 37,9%
    Adquirida em hospital: 38,2%
    Admissão na UTI: 17,7%
    Adquirida na UTI: 11%
    Associações: Mortalidade (U shaped) > 1,5x; Internamento em UTI; Tempo de permanência hospitalar; Custos
    Ainda não está claro: Relação direta de causalidade; Correção da hiponatremia poderá reverter as associações descritas
  • 16. Ellison D, Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072
    Antagonistas do Receptor V2
    In December 2005, conivaptan was approved by the FDA for the treatment of euvolemichyponatremia
    In February 2007 this indication was extended by the FDA to include hypervolemichyponatremia.
  • 17. Oral Tolvaptan Is Safe and Effective in Chronic Hyponatremia
    Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 21: 705–712, 2010.
  • 18. Serum sodium levels obtained in the course of the SALT-1, SALT-2 and SALTWATER trials
    Mean follow-up: 701 days
    Efeitos colaterais mais comuns: polaciúria, sede, fadiga, boca seca, polidipsia, poliúria (6 pacientes pararam a droga por efeitos adversos)
    Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 21: 705–712, 2010.
  • 19. Serum sodium measured according to severity of hyponatremia and underlying cause.
    Severity
    Cause
    Cirrose
    Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 21: 705–712, 2010.
  • 20. Vasopressin receptor antagonists for the treatment of hyponatremia: systematic review and meta-analysis
    15 ensaios clínicos randomizados identificados entre 1999 e 2009
    N > 1100 pacientes
    Hiponatremiaeuvolêmica (SIHAD) e hipervolêmica (ICC, Cirrose)
    Drogas: tolvaptan, conivaptan, lixivaptan, satavaptan
    Bom desempenho em curto e longo prazo
    Rozen-Zvi B et al. Am J Kidney Dis. 2010
  • 21. Mudanças no [Na+] sériconaprimeirasemana (13 ECR, N = 1119 pacientes)
    +6.29 [5.28, 7.30]
    +4.09 [3.04, 5.13]
    +5.27 [4.27, 6.26]
    Rozen-Zvi B et al. Am J Kidney Dis. 2010
  • 22. Vasopressin receptor antagonists for the treatment of hyponatremia: systematic review and meta-analysis
    Efeito precoce +5.27 mEq/L (IC95% 4.27-6.26)
    Efeitotardio: +3.49 mEq/L (IC95% 2.56-4.41)
    Correção rápida notada em alguns casos
    Nenhum relato de mielinólisepontina
    Rozen-Zvi B et al. Am J Kidney Dis. 2010
  • 23. Extreme correction of hyponatremia in a patient treated with intravenous conivaptan
    Mulher de 24 anos com um macroadenoma de pituitária
    Sódio = 121 meql/L
    Tratamento: uma dose de conivaptan EV
    Resposta: sódio aumentou em 16 meq/L em 8,5horas ( 2 meq/l/h).
    Ausência de efeitos adversos
    Sughrue ME, McDermott M, Blevins LS. J ClinNeurosci. 2010
  • 24. Resumo - II
    Experiência crescente com os Vaptans
    SIHAD, ICC, cirrose
    Elevação mais significativa no [Na+] na SIHAD que na ICC e cirrose
    Maior reabsorção proximal de água na ICC e cirrose (redução no VIVE)?
    Bem tolerados
    Efeitos colaterais compatíveis com o mecanismo de ação
    Alerta para correção rápida em alguns casos
  • 25. Effects of a selective vasopressin V2 receptor antagonist, satavaptan, on ascites recurrence after paracentesis in patients with cirrhosis.
    Objetivo: investigar os efeitos da adição de Satavaptan ao tratamento com 100 mg de Espironolactona na recorrência de ascite após uma paracentese de grande volume, independentemente da presença de hiponatremia
    N = 151 pacientes com cirrose e ascite refratária, com ou sem hiponatremia, função renal normal ou levemente anormal
    Child-Pughscore médio: aprox. 9,0 (sem diferença entre os grupos)
    Grupos randomizados:
    Satavaptan 5 mg (n=39)
    Satavaptan 12,5 mg (n=36)
    Satavaptan 25 mg (n=40)
    Placebo (n=36)
    Duração do tratamento: 12 semanas
    Wong F et al. J Hepatol. 2010 Aug;53(2):283-90
  • 26. Resultados
    Tempo para primeira paracentese
    Placebo: 14 dias
    Satavaptan: 23 (5 mg), 26 (12,5mg), 17 (25 mg)
    P = NS
    Frequência de paracenteses
    Reduzida significativamente em todos os grupos Satavaptan x Placebo (p<0,05)
    Aumento médio no volume de ascite
    Placebo: 2,82 L/semana
    Satavaptan: 2,12 (5 mg); 2,14 (12,5 mg); 2,06 (25 mg)
    P = NS
    Wong F et al. J Hepatol. 2010 Aug;53(2):283-90
  • 27. Hyponatremia and Mortality among Patients on the Liver-Transplant Waiting List
    13,940 pacientesnalista de espera de transplantehepático entre 2005 e 2006
    [Na+] 135 a 145 meq/L
    Incidência de hiponatremia = 31% (!)
    Kim WR, et al. N Engl J Med 2008;359:1018-26.
  • 28. Hiponatremia está associada a aumento no risco de morte na lista de transplante, mesmo após ajuste para o score MELD
    Modelo de regressão de Cox ajustado para o MELD, mostrou um  de 5% no risco de morte (hazardratio, 1.05; 95% CI, 1.03 to 1.08; P<0.001) por unidade de descréscimo no sódio sérico (para valores entre 125 e 140 mmoll/L)
    Kim WR, et al. N Engl J Med 2008;359:1018-26.
  • 29. Computation of the MELDNa Score on the Basis of the MELD Score and the Serum Sodium Concentration. MELDNa = MELD − Na − [0.025 × MELD × (140 − Na)] + 140
    Exemplo: MELD = 10; [Na+] = 125. Acrescentar 11 pontos de alocação.
    MELDNa = 21 (risco de morte equivalente ao de um paciente com MELD 21 e [Na+] normal.
  • 30. Probabilidade observada e prevista de morte em 90 dias
    Em 2006, 2159 pacientes transplantados e 477 morreram em 90 dias
    Excelente correlação entre mortalidade prevista e observada
    Kim WR, et al. N Engl J Med 2008;359:1018-26.
  • 31. Distribuição de escores de MELD e MELDNa em 477 pacientes que morreram na lista de espera em 2006
    Pacientes nos quais os escores MELD e MELDNa foram semelhantes
    Pacientes MELDNa > MELD (o suficiente para merecer transplante)
    Estima-se que 7% (32 de 477) das mortes poderiam ter sido prevenidas
    Kim WR, et al. N Engl J Med 2008;359:1018-26.
  • 32. Impact of preoperative serum sodium concentration in living donor liver transplantation
    N = 134 pacientes de único centro no Japão
    Hipo[Na+] pré-op
    Fukahara T et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology25 (2010) 978–984
  • 33. Resumo - III
    Hiponatremia está associada com ascite, encefalopatia, síndrome hepato-renal e morte em pacientes cirróticos
    No transplante hepático, hiponatremia pré-operatória está associada a complicações pós-operatórias e perda de enxerto a curto prazo
    MELD-Na: refina os critérios para transplante
  • 34. Hiponatremia Associada ao Exercício
    Descrita inicialmente em 1981 na África do Sul
    Ao menos 8 mortes por HAE relatadas
    Incidência:
    13% em maratonistas (N Engl J Med 2005;352:1550–6)
    27% em triatletas de ironmen(Clin J Sport Med 1997;7:100–3)
    Menos comum em ciclistas
    Fisiopatologia proposta:
    Liberação não osmótica de ADH
    ingestão de líquidos hipotônicos
  • 35. Fatores de Risco para H.A.E.
    Fonte: Hosner MH et al. Clin J Am Soc Nephrol 2: 151–161, 2007
  • 36. Relationship between serum sodium after racing and the weight change (in %) during exercise in 2135 athletes who competed in endurance events
    Hosner MH et al. Clin J Am Soc Nephrol2: 151–161, 2007
  • 37. Can Changes in Body Mass and Total Body Water Accurately Predict Hyponatremia After a 161-km Running Race?
    45 atletas 51% hiponatremia perda média de 2Kg
    Lebus DK et al. Clin J Sport Med. 2010 May;20(3):193-9
  • 38. Exertionaldysnatremia in collapsed marathon runners: a critical role for point-of-care testing to guide appropriate therapy
    Disnatremias podem causar encefalopatia grave em maratonistas
    Manifestações de Hipo e Hipernatremia são semelhantes
    Revisão de prontuários da tenda médica da linha de chegada das maratonas de Boston de 2001 a 2008.
    Foco: corredores caídos (“collapsedrunners)
    Siegel AJ et al Am J ClinPathol. 2009 Sep;132(3):336-40
  • 39. Exertionaldysnatremia in collapsed marathon runners: a critical role for point-of-care testing to guide appropriate therapy
    Incidência:
    Disnatremia em 429 dos 1319 atendidos (32,5%)
    Hipernatremia em 366 (27,7%)
    Hiponatremia em 63 (4,8%)
    Tratamento:
    Hipernatrêmicos: os incapazes de beber, SF 0,9%
    Hiponatrêmicos: os incapazes de beber, NaCl 3%. 16 pacientes se recuperaram após beber uma solução oral hipertônica.
    Siegel AJ et al Am J ClinPathol. 2009 Sep;132(3):336-40
  • 40. 100 cc 3% sodium chloride bolus: a novel treatment for hyponatremicencephalopathy
    Inicialmente recomendado em 2005 para encefalopatia associada a hiponatremia do exercício
    Adotado pelo Second International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference 2008
    Autores agora propõem uma recomendação universal de 100 ml de NaCl 3% EV, em 10 min, para qualquer caso de encefalopatia associada a hiponatremia.
    Morbidade mais relacionada a terapia insuficiente que a “over”correção.
    Um único bolus eleva o sódio em, no máx., 2 meq/L
    Ajuda no diagnóstico diferencial
    Michael L. Moritz & Juan Carlos Ayus. MetabBrainDis, published online 11 March 2010
  • 41. 100 cc 3% sodium chloride bolus: a novel treatment for hyponatremicencephalopathy
    Para casos agudos ou crônicos, adultos ou crianças:
    Não usa fórmulas!
    Michael L. Moritz & Juan Carlos Ayus. MetabBrainDis, published online 11 March 2010
  • 42. 100 cc 3% sodium chloride bolus: a novel treatment for hyponatremicencephalopathy
    Michael L. Moritz & Juan Carlos Ayus. MetabBrainDis, published online 11 March 2010
  • 43. Tratamento Convencional:Exemplo Hipotético
    Idoso de 70 kg com encefalopatia associada a hiponatremia, [Na+] = 110 meq/L.
    Se 1000 ml = 11 meq/L, 100ml = 1,1 meq/L
    Tratamento: 100 a 200 ml de NaCl 3% na 1ª hora
  • 44. Resumo - IV
    Disnatremias são frequentes em participantes de eventos esportivos e se associam a morbi-mortalidade
    Dosagem imediata de sódio no local permite diagnóstico e tratamento adequados
    Bolus de 100 ml de NaCl 3%, inicialmente proposto para H.A.E., agora proposto para qualquer paciente com (ou suspeita de) encefalopatia associada a hiponatremia
  • 45. FIM.
    paulonrocha@ufba.br
  • 46. The epidemiology of intensive care unit-acquired hyponatraemia and hypernatraemia in medical-surgical intensive care units
    N=8.142 adultos admitidos em 3 UTIs entre 2000 e 2006
    Inclusão: [Na+] normal (133 a 145 mmol/L) no primeirodia de UTI
    Hiponatremia adquirida em UTI:
    Incidência: 11%
    Mortalidade intra-hospitalar: 28% (contra 16% nos pacientes com [Na+] normal, P < 0,001)
    Stelfox HT et al. Crit Care. 2008;12(6):R162.
  • 47. The epidemiology of intensive care unit-acquired hyponatraemia and hypernatraemia in medical-surgical intensive care units
    Stelfox HT et al. Crit Care. 2008;12(6):R162.
  • 48. Economic impact of hyponatremia in hospitalized patients: a retrospective cohort study
    Hiponatremia moderada a severa (< 129): N= 547
    Hiponatremia leve a moderada (130-134): N=1500
    Controles: N=7.573 com os mesmos diagnósticos de admissão e [Na+] 135 a 145 mEq/L.
    Tempo médio de internamento:
    Hiponatremia 8 dias x normal 6 dias (P < 0,001)
    Internamento em UTI (P < 0,001):
    Moderada a severa: 32%
    Leve a moderada: 26%
    Normal: 22%
    Callahan MA, Do HT, Caplan DW, Yoon-Flannery K. Postgrad Med. 2009 Mar;121(2):186-91
  • 49. ECSTASY
    3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA)
    Toxicidade cerebral, cardíaca, hepática
    Renal:
    lesão renal aguda por rabdomiólise
    Hiponatremia: pçlidipsia ou SIHAD?
    Tratamento: salina hipertônica, manitol
  • 50.
  • 51. Nephrogenic Syndrome of Inappropriate Antidiuresis
    Brian J. Feldman, M.D., Ph.D., Stephen M. Rosenthal, M.D., Gabriel A. Vargas, M.D., Ph.D., Raymond G. Fenwick, Ph.D., Eric A. Huang, M.D., Mina Matsuda-Abedini, M.D., Robert H. Lustig, M.D., Robert S. Mathias, M.D., Anthony A. Portale, M.D., Walter L. Miller, M.D. and Stephen E. Gitelman, M.D.
    “This article describes two infants with a clinical picture of SIADH but with undetectable levels of arginine vasopressin”
    N Engl J Med
    Volume 352;18:1884-1890
    May 5, 2005
  • 52. Each had a gain-of-function mutation in the V2 vasopressin receptor that changed arginine to cysteine or leucine in codon 137, causing constitutive activation of the receptor
    Nucleotide Sequence of the Wild-Type and Two Mutant AVPR2 Genes in the Affected Region (A) and Diagram of V2R (B)
    Feldman, B. et al. N Engl J Med 2005;352:1884-1890
  • 53. SADIN
    Meninos homozigotos se apresentam com hiponatremia severa e/ourecorrente
    Adultos heterozigotos podem ser assintomáticos mas apresentam dificuldade na excreção de sobrecarga de água
  • 54. Hiponatremia e cirrose
    Hiponatremia está associada com ascite, encefalopatia, síndrome hepato-renal e morte em pacientes cirróticos
    No transplante hepático, hiponatremia pré-operatória está associada a complicações pós-operatórias e perda de enxerto a curto prazo
    Liver Int. 2010 Jun 29. [Epub ahead of print]
    J GastroenterolHepatol. 2010 May;25(5):978-84.
    J Hepatol. 2009 Apr;50(4):836-8.
  • 55. Intravenous conivaptan for the treatment of hyponatraemia caused by SIADH in hospitalized patients: a single-centre experience
    Análise retrospectiva (2006 a 2009) de pacientes com SIHAD e Na < 130 meq/L
    Velez JC et al. Nephrol Dial Transplant. 2010; May;25(5):1524-31
  • 56. Intravenous conivaptan for the treatment of hyponatraemia caused SIHAD in hospitalized patients: a single-centre experience
    Velez JC et al. Nephrol Dial Transplant. 2010; May;25(5):1524-31
  • 57. Treatment of hypervolemic or euvolemichyponatremia with tolvaptan: a clinical review.
    9 ensaios clínicos
    Elevação média [Na+] d#4 = 3,6 ± 2,7 meq/L
    Elevação média [Na+] d#30 = 6,2 ± 4,1 meq/L
    Redução média de peso
    30 mg = -1,8 kg
    60 mg = -2,1 kg
    90 mg = -2,1 kg
    Mortalidade = placebo
    Efeitos colaterais: boca seca, sede, poliúria
    Nemerovski C, Hutchinson DJ. ClinTher. 2010 Jun;32(6):1015-32
  • 58. Long-term outcomes in a family with nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis.
    The proband and one maternal uncle presented in their infancy with severe recurrent hyponatremia
    The proband's mother was identified as an asymptomatic carrier of this X-linked condition.
    Our case describes a favourable long-term outcome for NSIAD,
    Successful treatment with oral urea during the infancy period, and with self-regulated precautions on fluid intake into adult life.
    Cho YH et al. Int J PediatrEndocrinol. 2009
  • 59. Serum sodium as a risk factor for in-hospital mortality in acute unselected general medical patients
    Estudo retrospectivo em único centro de Dublin-Irlanda, entre 2002 – 2006
    N = 14.239 pacientes
    [Na+] 135 a 145 meq/L
    Incidência de hiponatremia = 21%
    Hiponatremia foi fator de risco independente para mortalidade
    Whwlan et al. Q J Med 2009; 102:175–182
  • 60. Serum sodium as a risk factor for in-hospital mortality in acute unselected general medical patients
    Mortalidade não-ajustada
    Mortalidade ajustada
    Whwlan et al. Q J Med 2009; 102:175–182
  • 61. Hazards of ultra-marathon running in the Scottish Highlands: exercise-associated hyponatraemia
    Corrida de 95 milhas, incluíndo 14 mil pés de subidas e descidas. Em geral, 75% dos atletas completam o percurso (15 a 35 horas). Temperaturas entre 15,9 e 21,5 graus C.
    32 a, H
    75 mi, 23 h
    Convulsões
    47 a, M
    95 mi, 27 h
    Convulsões
    36 a, H
    95 mi, 23 h
    Vômitos
    41 a, H
    95 mi, 20 h
    Vômitos
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    Sódio sérico
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