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Estratificação da Lesão Renal Aguda
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Estratificação da Lesão Renal Aguda

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  • AnesthAnalg 1994
  • www.adqi.net
  • Símbolo da SBNTorre de Babel Nacional

Estratificação da Lesão Renal Aguda Estratificação da Lesão Renal Aguda Presentation Transcript

  • Congresso Luso-Brasileiro de Terapia Intensiva
    Estratificação da Lesão Renal Aguda
    Paulo N Rocha
    paulonrocha@ufba.br
    Nefrologista
    Professor Ajunto do Depto. Medicina
    FMB 201 anos – UFBA
  • Epidemiologia da LRA: alguns fatos
    Síndrome heterogênea, múltiplas causas
    Altamente freqüente:
    5,7% de todas as internações hospitalares
    ~ 30% das internações em UTI
    Incidência crescente
    Associada a aumento no tempo de permanência em ventilação mecânica, tempo de permanência em UTI, tempo de permanência hospitalar, custo da hospitalização e na mortalidade
    Mortalidade de pacientes com IRA na UTI: 40 a 80%
    Fator de risco independente de morte
    BEST study, KI 2007; 71; 971-976 / IntCareMed 2007; 33;409-413
  • Redução abrupta e potencialmente reversível da função renal, resultando em acúmulo de escórias nitrogenadas e distúrbio na homeostase de líquidos e eletrólitos
    Definição “genérica” de LRA
  • Para um estudo científico....
    É necessário definir LRA de forma clara e objetiva
    Banco de dados:
    Pacientes com LRA = “1”
    Pacientes sem LRA = “0”
    Primeiro problema: que marcadores de função renal devem ser utilizados?
    Uréia?
    Creatinina?
    Débito urinário?
    Segundo problema: estas variáveis são contínuas, portanto, precisam ser dicotomizadas para classificar pacientes com e sem LRA...
    Que ponto de corte utilizar?
  • Multiple definitions
    Post-op ARF: 28 different definitions (AnesthAnalg 1994)
    Varying incidences rates
    Varying mortality rates
    How can you compare the studies?
    Editorial. ARF Definition: Time for Consensus
    Bellomo R, Kellum J & Ronco C. Int Care Med 2001; 27, 1685-1688
  • Definition of AKI:Effect on Incidence and Mortality
    AKI Incidence (%)
    AKI Mortality (OR)
    AKI Definitions based on % or absolute increases on baseline serum creatinine
    Critical Care Medicine 2008, Vol. 36, No 4
  • Examples of Successful Definitions
    ALI / ARDS (1994)
    Bilateral infiltrates on CXR
    PaO2/FiO2  300 (ALI)  200 (ARDS)
    Absence of heart failure (Pcwp < 18 mmHg)
    SIRS / Sepsis (1992)
    Heart rate> 90 bpm
    Temperature < 36 or > 38°C
    Hyperventilation (RR > 20 bpm or a PaCO2 < 32 mm Hg)
    White blood cell count < 4000 cells/mm3 or > 12000 cells/mm3
    SIRS + infection = Sepsis
    Chest 1992, 101:1658-1662
    Am J RespCrit Care Med 1994, 149:818-824
  • Editorial. ARF Definition: Time for Consensus
    For these criteria to apply, the must have been preceded by a known cause of ARF and must have developed over a period of24 hours. If onset of oliguria is over 6 hours, use the term “early”; if note, use the term “late”. Original data published in µmol/l (creat) and mmol/l (urea); conversion factor (to mg/dl) for creat = 0.012 and for urea = 6,16.
    Bellomo R, Kellum J & Ronco C. Int Care Med 2001; 27, 1685-1688
  • Editorial. ARF Definition: Time for Consensus
    “To propose the above criteria is very much like expressing a political opinion in public… Argument and counterargument could go on forever. However, in the era of the internet, we believe the best approach is to practice “electronic democracy” and let readers have their say. Thus, for 60 days following publication of this article, we will accept electronic comments and suggestions (no insults please) at: rinaldo.bellomo@armc.org.au”
    Bellomo R, Kellum J & Ronco C. Int Care Med 2001; 27, 1685-1688
  •                              
                                
                           
    ADQI II Conference: ARF Research - May 2002, Vincenza, Italy
    www.adqi.net
  • Modificação na Nomenclatura
    EM INGLÊS
    EM PORTUGUÊS...
    Acute Renal Failure (ARF)
    AcuteKidneyInjury (AKI)
    Insuficiência Renal Aguda (IRA)
    Injúria Renal Aguda (IRA)
    Lesão Renal Aguda (LRA)
    Lesão Aguda Renal (LAR)
    Dano Renal Agudo (DRA)
    Doença Renal Aguda (DRA)
    Disfunção Renal Aguda (DRA)
    ?
    SBN
  • Crit Care 2004
  • Crit Care 2004, 8, R204-R212
  • Hoste et al. Critical Care 2006, 10:R73
    ~90%
    ~84%
    ~70%
    ~52%
  • A consecutive sample of 19,982 adults who were admitted to an urban academic medical center, including 9210 who had two or more serum creatinine (SCr) determinations, was evaluated.
    J Am Soc Nephrol 16; 3365-3370, 2005
  • Modified RIFLE Criteria for AKI Staging (proposed by AKIN, Amsterdam 2005)
    cute
    idney
    AKIN
    njury
    etwork
    Stage I
    or SCreat ≥ 0,3 mg/dl
    Stage II
    or RRT
    Stage III
    Outcomes
  • Problemas com diagnóstico de LRA
    DIURESE
    CREATININA
    O que é oligúria?
    IRA não-oligúrica
    Diurético
    Depende de idade, sexo, massa muscular
    Secreção tubular
    Sobe tardiamente
    D0: creatinina = 1,5
    D1: creatinina = 2,0
    D2: creatinina = 3,0
    Produção reduzida na sepse
  • Reduced Production of Creatinine Limits Its Use as Marker of Kidney Injury in Sepsis
    • CLP surgery in non-nephrectomized mice caused a numerically small, but not significant increase of serum creatinine.
    • As expected, we found large increases of serum creatinine after bilateral nephrectomy (BNx); however, induction of sepsis at the time of BNx significantly decreased serum creatininecompared with nonsepticBNx alone.
    Creatinine measured at 18 h after surgery (n = 5 to 6 per group)
    “In conclusion, sepsis reduces production of creatinine, which blunts the increase in serum creatinine after sepsis, potentially limiting the early detection of acute kidney injury. This may partially explain why small absolute increases in serum creatinine levels are associated with poor clinical outcomes. These data support the need for new biomarkers that provide better
    measures of renal injury, especially in patients with sepsis.”
    Doi K et al.; J Am Soc Nephrol 20: 1217–1221, 2009
  • Necessidade de diagnóstico precoce na LRA
    O diagnóstico através da creatinina sérica é frequentemente tardio
    Formas precoces de LRA podem ser mais facilmente revertidas
    Diversas intervenções previnem LRA em animais quando instituídas antes ou imediatamente após a lesão renal
    A ausência de marcadores precoces de LRA nos impede de instituir a terapia no momento mais adequado
  • Acute Tubular Necrosis
    Klahret al., NEJM 1998, 338 (10):671-675
  • cute
    idney
    AKIN
    njury
    etwork
  • Principais Biomarcadores de Lesão Renal Aguda
    NGAL
    IL-18
    KIM-1
    Cystatina C
    Microalbuminúria
    1-microglobulina
    1-glicoproteína ácida
  • The Cardiac versusThe Emerging AKI Panel
    8
    Troponin
    Cystatin C?
    IL-18?
    KIM-1?
    7
    6
    5
    Urine Levels
    4
    Myoglobin
    1M?
    1AGP?
    Alb?
    CPK-MB
    NGAL?
    3
    2
    1
    0
    0
    6
    12
    18
    24
    30
    36
    42
    48
    Time (hours)
  • Resumo da Apresentação
    Ausência de critérios bem definidos até 2004
    Impossibilidade de comparar estudos
    ADQI: nomenclatura e classificação
    RIFLE =>AKIN
    Falta de uniformidade na nomenclatura à nível nacional
    Pontos fracos da nova classificação: baseia-se na creatinina e no débito urinário, que só detectam lesão renal instalada
    Futuro: biomarcadores
    Estudos de intervenção visando a prevenção ou tratamento da LRA podem ter que ser repetidos numa etapa mais precoce da lesão
  • paulonrocha@ufba.br
    Obrigado.