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Eletrólitos Urinários
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  • Em pacientes hipertensos fazendo dieta hipossódica, a excreção de sódio em urina de 24 horas deve ser menor que 100 meq ao dia. O uso de diuréticos não inviabiliza este teste, desde que a dose da droga e ingesta de sal se mantenham constantes. Por exemplo, em indivíduo tomando tiazídico, a excreção de sódio está inicialmente aumentada (> ingesta) devido ao bloqueo da reabsorção no túbulo distal. No entanto, essa natriurese é atenuada em poucos dias pois a hipovolemia induz reabsorção de sódio e sítios insensíveis ao tiazídico: túbulos proximal (ang II) e coletor (aldo). Em aproximadamente uma semana ocorre um novo steady state onde a volemia é um pouco reduzida mas a excreção de sódio é novamente = ingesta.
  • Quantidade de sódio excretado: Na urinário x V (urine flow rate) Quantidade de sódio filtrado: Na plasmático x TFG TFG = clearance de creatinina = (Cr urinária x V) / Cr plasmática
  • Figure 3. Tubular-Cell Injury and Repair in Ischemic Acute Renal Failure. After ischemia and reperfusion, morphologic changes occur in the proximal tubules, including loss of the brush border, loss of polarity, and redistribution of integrins and Na/K–ATPase to the apical surface. Calcium, reactive oxygen species, purine depletion, and phospholipases probably have a role in these changes in morphology and polarity as well as in the subsequent cell death that occurs as a result of necrosis and apoptosis. There is a sloughing of viable and nonviable cells into the tubular lumen, resulting in the formation of casts and luminal obstruction and contributing to the reduction in the glomerular filtration rate. The severely damaged kidney can completely restore its structure and function. Spreading and dedifferentiation of viable cells occur during recovery from ischemic acute renal failure, which duplicates aspects of normal renal development. A variety of growth factors probably contribute to the restoration of a normal tubular epithelium.
  • Figure 1. Photomicrograph of Urinary Sediment Obtained from a Patient with Acute Tubular Necrosis ( x 200). Multiple broad, brown, granular casts are composed of Tamm–Horsfall glycoprotein, cells, remnants of shed brush border, and other cellular debris.
  • Em geral, excreção urinária de sódio > que 75 a 100 meq por dia sugere que hipovolemia não é um fator limitante para excreção de cálcio ou ácido úrico.
  • Initial therapy should be Normal Saline with KCL.
  • Comment on generation and maintenance phase with the increased reabsorptive capacity for bicarbonate and paradoxical aciduria in the latter.

Transcript

  • 1. Eletrólitos Urinários Paulo N. Rocha Investigando o Rim: Uma Abordagem Atual Organização: Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC), Prof. Gildásio Carvalho Apoio: Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Regional Bahia
  • 2. Eletrólitos Urinários
    • Testes simples, baratos
    • Amostra randômica ou urina de 24 horas
    • Grande utilidade na prática clínica
  • 3. Dica Importante
    • Não existem valores normais fixos...
    • Excreção urinária de 125 meq de Na por dia pode ser apropriada para um indivíduo saudável numa dieta normal mas representar perda renal inapropriada de sódio em paciente hipovolêmico
  • 4. Sódio urinário
  • 5. Sódio
    • Principal cátion extra-celular
    • Volume plasmático
    • Durante euvolemia, excreção renal de sódio = ingesta (pode ser utilizado para checar aderência à dieta hipossódica)
  • 6. Sistema R-A-A Fator natriurético atrial Sistema simpático “ Natriurese de pressão” ADH Efetores Barorreceptores Sensores Excreção ou retenção de sal Resposta Volume arterial efetivo (hiper ou hipovolemia) O que é percebido Metabolismo do sal (regulação do volume)
  • 7.  
  • 8. Sódio
    • Portanto, a excreção renal de sódio pode ser utilizada para estimar a volemia do paciente
    • Sódio urinário < 20 meq /L é geralmente indicativo de hipovolemia
  • 9. “ Limitações” – I Excreção urinária de sódio baixa pode ocorrer nas seguintes situações, na ausência de hipovolemia (verdadeira): Estenose bilateral de artérias renais Glomerulonefrite aguda Cirrose ICC Síndrome Nefrótica
  • 10. “ Limitações” – II Alguns pacientes hipovolêmicos não fazem sódio urinário baixo devido a um defeito renal Uso de diuréticos NTA DRC avançada Deficiência de aldosterona
  • 11. “ Limitações” – III
    • Paciente 1: diabete insipidus central
    • Volume urinário = 10 litros ao dia
    • Excreção urinária de Na = 100 meq ao dia
    • Concentração de Na em amostra randômica = 10 meq / L
    • Paciente 2: hipovolêmico com baixo volume urinário
    • Volume urinário = 0,5 litros ao dia
    • Excreção urinária de Na = 20 meq ao dia
    • Concentração de Na em amostra randômica = 40 meq / L
    A concentração de sódio numa amostra randômica é afetada pela taxa de reabsorção de água
  • 12. FeNa Visa remover o efeito da taxa de reabsorção de água sobre a concentração de sódio em amostra randômica de urina Quantidade de Na filtrado Quantidade de Na excretado x 100 FeNa (%) = Na P x Cr U Na U x Cr P x 100 FeNa (%) =
  • 13. Thadhani et al., NEJM 1996, 334 (22):1448-1460
  • 14. Klahr et al., NEJM 1998, 338 (10):671-675 Klahr et al., NEJM 1998, 338 (10):671-675
  • 15.  
  • 16. Cilindros Granulares na NTA Klahr et al., NEJM 1998, 338 (10):671-675
  • 17. Hiponatremia
    • Hipovolemia versus SIHAD
    • Hipovolemia: Na U < 20 meq / dia
    • SIHAD: Na U = ingesta (geralmente > 40 meq / dia)
  • 18.
    • Homem de 70 anos com diagnóstico de câncer de pulmão (pequenas células) é admitido com história de letargia e obtundação progressivos há 2 semanas.
    [Na + ] 105 mEq/L [K + ] 4 mEq/L [Cl - ] 72 mEq/L [HCO3 - ] 21 mEq/L Osm P 222 mosm/kg Osm U 604 mosm/kg [Na + ] Urinário 78 mEq/L
  • 19. Urolitíase
    • Urina de 24 horas é tipicamente obtida para determinar calciúria e uricosúria
    • Excreção de cálcio e ácido úrico é indiretamente ligada à do sódio
    • Aumento da reabsorção de sódio em paciente hipovolêmico pode mascarar a presença de hipercalciúria e hiperuricosúria
    • Como na HAS, também serve para checar aderência à dieta hipossódica
  • 20. Cloro urinário
  • 21. Cloro
    • O cloro é reabsorvido junto com o sódio
    • Portanto, a taxa de excreção desses íons é geralmente semelhante
    • Em geral, Na U = Cl U < 20 meq / L na vigência de hipovolemia
  • 22. Cloro
    • Em algumas situações, a excreção de sódio e cloro diferem em > 15 meq / L
    • Isso se deve à excreção de sódio com outros ânions (ex. HCO3) e de cloro com outros cátions (ex. NH4)
    • Portanto, Na U = Cl U apenas quando existe equilíbrio ácido-básico
  • 23.
    • Mulher de 5 5 anos com passado de úlcera péptica se apresenta com história de vômitos incoercíveis há 6 dias .
    • Ao exame, TA = 110/60, o turgor cutâneo está diminuído e pressão jugular está reduzida .
    • Dados laboratoriais iniciais :
  • 24.
    • 140 86 80 pH = 5.0
    • 2.2 42 1.9 Na + = 2 mEq/L
    • K + = 21 mEq/L
    • pH = 7.53 Cl - = 3 mEq/L
    • pCO 2 = 53 mmHg
    • a) Como você trataria este paciente ?
    SANGUE URINA
  • 25.
    • Um dia após início do tratamento, o HCO 3 - sérico caiu para 30 mEq/L . Eletrólitos urinários foram repetidos :
    • Na + urina = 100 mEq/L
    • K + urina = 20 mEq/L
    • Cl - urina = 3 mEq/L
    • b ) Como explicar a discrepância entre sódio e cloro urinários ?
  • 26. Excreção de Na e a relação entre hipovolemia e alcalose HIPOVOLEMIA Estímulo para retenção de Na ALCALOSE Estímulo para excreção de Na
  • 27. Eletrólitos Urinários em Pacientes com Vômitos < 5.5     Tardia > 6.5     D ias 1 a 3 pH [HCO 3 - ] [Cl - ] [K + ] [Na + ] T empo
  • 28. Ânion Gap Urinário
    • Outra utilidade do cloro urinário
    • AG Urinário = ( Na + U + K + U) – Cl - U
    • Forma indireta de mensurar a excreção renal de amônio (sob forma de NH4 + Cl - )
  • 29. Acidose Metabólica Hiperclorêmica
    • DIARRÉIA
    • Acidificação urinária normal
    • Excreção aumentada de H + sob a forma de NH4 + Cl -
    • Cl urinário alto
    • AG urinário negativo
    • ACIDOSE TUBULAR
    • Acidificação urinária deficiente
    • Excreção reduzida de H + sob a forma de NH4 + Cl -
    • Cl urinário baixo
    • AG urinário positivo
  • 30. Potássio urinário
  • 31. Potássio urinário
    • Também é necessário para calcular o AG urinário
    • Axilia no diagnóstico diferencial de hipocalemias sem causa aparente (perda renal vs. extra-renal)
    • Menor utilidade na hipercalemia
  • 32. Hipocalemia
    • Perda extra-renal versus renal
    • Extra-renal: < 25 meq /dia
    • Paciente com volume urinário de 500 ml excretando apenas 20 meq /dia vai ter uma concentração de 40 meq / L em amostra randômica...
  • 33. Hipocalemia sem explicação aparente Abuso de laxantes Vômitos (bulimia) Abuso de diuréticos Síndrome de Bartter Síndrome de Gitelman
  • 34. Uma paciente de 22 anos se queixa de fraqueza muscular persistente. Exame normal, TA normal. [Na + ] 136 mEq/L [K + ] 2,7 mEq/L [Cl - ] 108 mEq/L [HCO3 - ] 17 mEq/L pH 7,30 [Na + ] Urinário 7 mEq/L [K + ] Urinário 12 mEq/L
    • Qual o diagnóstico diferencial ?
    • Qual o próximo teste que você pediria?
  • 35.
    • Diagnóstico diferencial:
    • Hipocalemia sem explicação aparente com conservação adequada de potássio pelos rins e acidose metabólica hiperclorêmica
      • Abuso de laxativos
    • Próximo teste:
    • Teste urinário para detecção de laxantes
  • 36. Uma paciente de 22 anos se queixa de fraqueza muscular persistente. Exame normal, TA normal. [Na + ] 141 mEq/L [K + ] 2,1 mEq/L [Cl - ] 85 mEq/L [HCO3 - ] 45 mEq/L [Na + ] Urinário 80 mEq/L [K + ] Urinário 170 mEq/L
    • Qual o diagnóstico diferencial ?
    • Qual o próximo teste que você pediria?
  • 37.
    • Diagnóstico diferencial:
    • Hipocalemia sem explicação aparente com perda renal de potássio, TA normal e alcalose metabólica
      • Bulimia (fase de geração)
      • Abuso de diuréticos
      • Sindrome de Bartter
    • Próximo teste:
    • Cloro urinário: neste caso, Cl urinário = 10 meq / L, sugerindo o diagnóstico de bulimia
  • 38. Considerações Finais
    • Testes simples, baratos
    • Quando bem utilizados, podem ser de grande utilidade clínica
    • Ingesta de sal no hipertenso, avaliação do paciente com urolitíase, IRA, distúrbios do equilíbrio ácido-básico e hidro-eletrolítico