ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE


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Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo



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Quadro 1. Alguns exemplos clínicos comuns em               seme...
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      em 30 minutos. A resposta ao teste de volume foi de-     ...
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TESTE DE ELEVAÇÃO PASSIVA DAS PERNAS                          Í...
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      sedados ou paralisados; 2) a técnica não foi tes-        ...
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hora). Como já era esperado, houve mais instabi-      Quadro 2....
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Avaliação hemodinâmica no paciente criticamente enfermo

  1. 1. ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo Hemodynamic assessment in the critically ill patient Autores RESUMO ABSTRACT Paulo Novis Rocha1 Uma fração crescente das atividades clí- A growing fraction of the clinical du- Jorge Arnaldo Valente nicas dos nefrologistas é exercida nas ties of Nephrologists is undertaken in- de Menezes2 unidades de terapia intensiva (UTIs). Ao side intensive care units. While assess- José Hermógenes avaliar pacientes com insuficiência renal ing patients with acute renal failure Rocco Suassuna3 aguda no contexto de choque circulató- in the context of circulatory collapse, rio, que também apresentam anasarca which are also edematous and/or with 1 Departamento de Medicina da Faculdade de e/ou trocas gasosas ruins, o nefrologista pre- impaired gas exchanges, the Nephrolo- Medicina da Bahia (FMB) cisa decidir entre duas condutas antagônicas: gist must decide between two opposing – Universidade Federal da 1) remover volume através de diálise ou diu- therapies: 1) remove volume with the Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil reticoterapia para melhorar o quadro edema- aid of dialysis or diuretics to improve 2 Clínica de Doenças Renais toso; 2) administrar volume para melhorar a the edematous state; 2) volume expand (CDR), Nova Iguaçu, RJ e hemodinâmica. Para minimizar a chance de to improve hemodynamics. To minimize Hospital dos Servidores decisões incorretas, é imperativo que o ne- the odds of making incorrect choices, do Estado, Rio de Janeiro, RJ, Brasil frologista conheça as ferramentas disponí- the Nephrologist must be familiar with 3 Faculdade de Ciências veis para avaliação hemodinâmica invasiva the tools available for determining the Médicas da e de estimativa de adequação da volemia no adequacy of volume status and for in- Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), Rio paciente com doença crítica. Neste artigo, vasive hemodynamic monitoring in the de Janeiro, RJ e FMB-UF- fazemos uma breve revisão da fisiologia da critically ill patient. In this manuscript, BA, Salvador, BA, Brasil regulação do volume do líquido extracelular we will briefly review the physiology of e, em seguida, abordamos o diagnóstico de extra cellular fluid volume regulation volemia, com base em critérios clínicos e he- and then tackle the issue of volume sta- modinâmicos. tus assessment, based on clinical and he- Palavras-chave: choque, hemodinâmica, modynamic criteria. unidades de terapia intensiva, insuficiên- Keywords: shock, hemodynamics, inten- cia renal aguda, débito cardíaco. sive care units, kidney failure acute, car- Data de submissão: 30/09/2009 [J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212]©Elsevier Editora Ltda. diac output. Data de aprovação: 19/01/2010 Correspondência para: Paulo Novis Rocha Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia INTRODUÇÃO ou anasarca. Essa situação gera um im- Departamento de Medicina Em virtude da alta incidência de insufi- portante dilema terapêutico: Av. Reitor Miguel Calmon, s/n.º Vale do Canela – ciência renal aguda (IRA) em pacientes • Deve-se remover volume por meio Salvador – BA, Brasil criticamente enfermos, uma fração cres- de diálise ou diureticoterapia no in- CEP: 40110-100 Tel./Fax: (71) 3283-8862 cente das atividades clínicas dos nefro- tuito de melhorar as trocas gasosas / 3283-8863 / 3283-8864 logistas é exercida em unidades de tera- e/ou o quadro edematoso, ou, ao E-mail: paulonrocha@ contrário, ufba.br pia intensiva (UTIs). A todo o momento, • a melhor conduta é administrar vo- nefrologistas são convidados a avaliar Paulo Novis Rocha declara lume para melhorar o desempenho ter recebido suporte finan- pacientes com IRA, no contexto de cho- cardíaco, o choque circulatório e, ceiro da Fundação ABM de que circulatório, que, frequentemente, consequentemente, a perfusão te- Pesquisa e Extensão na Área da Saúde (Fabamed). também apresentam trocas gasosas ruins cidual? 201
  2. 2. Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo Esse problema, de alta complexidade, muitas vezes vascular periférica, débito cardíaco e, sobretudo, ex- não é elucidado adequadamente, preferindo os médi- creção renal de sódio. cos lançar mão de testes terapêuticos empíricos: Na vigência de depleção do VIVE, como no - “Vamos tirar líquido; se o paciente melhorar, sa- choque por hemorragia digestiva, ocorre uma res- beremos que a decisão foi acertada.” posta hemodinâmica imediata, mediada por ca- - “Vamos dar líquido; se o paciente melhorar, sa tecolaminas, angiotensina e vasopressina, objeti- beremos que a decisão foi acertada.” vando aumentar o débito cardíaco e a resistência Em outros casos, o grau de indecisão é tão grande vascular periférica. Ocorre também uma resposta que o nefrologista é chamado para iniciar diálise com renal, mediada sobretudo pelo sistema renina- o intuito de remover volume de um paciente em cho- angiotensina-aldosterona (SRAA) e pelo hormô- que, o qual o intensivista está ativamente expandindo nio antidiurético (ADH), visando à reabsorção com soluções cristaloides. de água e de sódio para restaurar a volemia. Por - “Eu vou continuar expandindo porque o pacien- outro lado, na hipervolemia, a resposta renal é a te está em choque, mas preciso que você faça a diálise mais importante, e o aumento na excreção renal e remova líquido para melhorar as trocas gasosas.” de sódio é a resposta desejada. Essa resposta é me- Salvo essa última situação, que não faz nenhum diada por aumento no ritmo de filtração glomeru- sentido (embora ocorra na prática clínica diária!), lar, natriurese pressórica e secreção de peptídios não há nada de intrinsecamente errado com testes te- natriuréticos (Tabela 1). rapêuticos, desde que sigam um uso racional e sejam Em geral, o VIVE varia diretamente com o vo- orientados por determinadas metas. Contudo, o que lume do LEC. No exemplo mencionado antes, do ocorre frequentemente é que, depois de tomada a de- paciente que sofre uma hemorragia digestiva, exis- cisão de remover ou administrar volume, a conduta é te depleção do LEC e do VIVE. Da mesma forma, mantida por várias horas, ou até dias, sem a necessá- quando um paciente previamente euvolêmico rece- ria verificação dos parâmetros que poderiam indicar be 1 litro de soro fisiológico endovenoso, ocorre se o procedimento foi – e continua sendo – acertado. expansão do LEC e do VIVE. No entanto, existem Para minimizar a chance de decisões incorretas, situações em que o volume do LEC está aumenta- como, por exemplo, ultrafiltrar um paciente que do, mas o VIVE está contraído. Nas enfermarias deveria estar sendo expandido, é imperativo que o clínicas, os principais exemplos são as síndromes nefrologista conheça as ferramentas disponíveis pa- edematosas, como insuficiência cardíaca conges- ra avaliação hemodinâmica invasiva e de estimativa tiva, cirrose hepática e síndrome nefrótica. Nas de adequação da volemia no paciente com doença unidades de terapia intensiva (UTIs), encontramos crítica. Neste artigo, fazemos uma breve revisão situação semelhante nos pacientes com hemodinâ- da fisiologia da regulação do volume do líquido mica instável, albumina baixa, aumento na perme- extracelular e, em seguida, abordamos o diagnós- abilidade capilar, que receberam um excesso de re- tico de volemia, com base em critérios clínicos e posição de soluções. Nessa conjuntura complexa, hemodinâmicos. o volume do LEC está evidentemente aumentado à custa de acúmulo de líquido em um terceiro espa- REGULAÇÃO DO VOLUME DO LÍQUIDO EXTRACELULAR ço, mas coexiste hipotensão arterial, além de uma (LEC) grande incerteza quanto ao estado do VIVE e, por conseguinte, do grau de adequação da volemia. A regulação do volume do LEC assemelha-se à re- gulação da tensão arterial e é feita por meio de ajus- DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE VOLEMIA tes no metabolismo do sódio. O que é percebido é o volume intravascular efetivo (VIVE), que equivale O diagnóstico do estado osmolar de um paciente é grosseiramente ao volume intravascular contido no relativamente simples, podendo ser feito por meio sistema arterial, que perfunde os tecidos e estimula de exames laboratoriais como sódio, glicose, ureia barorreceptores situados no arco aórtico, no seio ca- e osmolaridade séricos (Tabela 1). Podemos dizer rotídeo e nos rins (sistema justaglomerular-mácula que um paciente hipernatrêmico se encontra hipe- densa). Alterações no VIVE, percebidas pelo siste- rosmolar e – quase sempre – desidratado (salvo ma sensor aferente dos barorreceptores, determinam as raras exceções de hipernatremia iatrogênica por ativação dos sistemas efetores que visam restaurar administração excessiva de sódio hipertônico, em a normovolemia por meio de ajustes na resistência geral evidentes pela história clínica). 202 J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212
  3. 3. Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo Tabela 1 COMPARAÇÃO ENTRE OSMORREGULAÇÃO E REGULAÇÃO DA VOLEMIA Osmorregulação Regulação da volemia (metabolismo da água) (metabolismo do sódio) O que é percebido? Osmolaridade sérica VIVE Sensores Osmorreceptores Barorreceptores em arco aórtico, hipotalâmicos seio carotídeo e rins Efetores Osm elevada: secreção Expansão do VIVE: natriurese de ADH e sede pressórica, secreção de FNA Osm reduzida: inibição Depleção do VIVE: secreção de do ADH e da sede catecolaminas e ADH, ativação do SRAA Resposta renal Excreção ou retenção de água Excreção ou retenção de sódio Marcadores diagnósticos Sódio, ureia, glicose e História, exame clínico, exames complementa- osmolaridade séricos res simples, avaliação hemodinâmica invasiva Osm = osmolaridade; ADH = hormônio antidiurético; VIVE = volume intravascular efetivo; FNA = fator natriurético atrial; SRAA = sistema renina-angiotensina-aldosterona. Já o diagnóstico da volemia é bem mais desafia- em pacientes clínicos foi de 73%; já em pacientes dor, sobretudo quando o VIVE e o volume do LEC internados em UTIs, a sensibilidade foi de apenas variam em direções opostas. Não existe um único 40%.1 De fato, o clínico consciencioso precisa do- achado de história, de exame físico ou de labora- minar diferentes metodologias de avaliação hemo- tório capaz de estabelecer a volemia com precisão dinâmica aplicáveis ao paciente grave e integrar ao (Tabela 2). Tomemos o sódio urinário como exem- seu raciocínio uma ampla gama de informações para plo. Sabemos que a resposta renal a alterações na vo- estabelecer um diagnóstico mais preciso do estado lemia envolve retenção ou excreção de sódio. Dessa volêmico e, assim, definir a conduta terapêutica com forma, um paciente hipovolêmico deve ter um sódio maior propriedade. urinário baixo (geralmente < 20 mEq/L). Embora is- so seja frequentemente verdadeiro, pode não ajudar AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA NA UTI na tomada de conduta terapêutica. Evidentemente, um paciente que sofre uma hemorragia digestiva Considerando a necessidade de se estabelecer um diag- e tem um sódio urinário < 20 mEq/L necessita de nóstico preciso de volemia nos pacientes internados em expansão volêmica. Já o paciente com insuficiência UTIs, principalmente naqueles que apresentam choque cardíaca (ICC) que está edemaciado e com edema circulatório, e a dificuldade de se estabelecer esse diag- pulmonar precisa receber diurético, mesmo que seu nóstico com base apenas na avaliação clínica, torna-se sódio urinário esteja < 20 mEq/L, pois, nesse caso, necessária a utilização de medidas invasivas. A maioria a retenção renal de sódio representa uma resposta dos pacientes internados em UTIs acaba necessitando ao pobre desempenho cardíaco em perfundir tecidos de um cateter venoso central (CVC) para administração e barorreceptores (redução no VIVE). O Quadro 1 de medicamentos e coleta de exames, e de um cateter mostra alguns exemplos em que o sódio urinário não arterial, para monitoração contínua da tensão arterial se presta para avaliação de volemia. e coleta de gasometrias. Esses cateteres são suficientes Alguns estudos têm mostrado que o diagnóstico para a avaliação hemodinâmica invasiva da maioria dos clínico de volemia não é confiável. Uma revisão da pacientes. Em casos em que há maior dúvida, pode-se literatura de 1966 a 1988 mostrou que, consideran- lançar mão de um cateter de artéria pulmonar (Swan- do o cateter de Swan-Ganz padrão-ouro, a sensibili- Ganz), embora este venha sendo cada vez menos utili- dade da avaliação clínica em detectar hipervolemia zado nas UTIs. J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212 203
  4. 4. Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo Tabela 2 DADOS CLÍNICOS QUE PODEM AJUDAR NA DETERMINAÇÃO DA VOLEMIA Hipovolemia Hipervolemia História clínica Sintomas da doença de base Sintomas da doença de base Vômitos Nefropatia: hematúria, Diarreia oligúria, urina espumosa, Poliúria edema facial Hemorragia Cardiopatia: dispneia, Sintomas de hipovolemia ortopneia, DPN, edema MMII Fadiga, letargia Hepatopatia: icterícia, Sede colúria, ascite Câimbras Sintomas de hipervolemia Tontura postural Quadro edematoso Oligúria Ganho de peso Dor abdominal Dor torácica Sintomas sec. aos DHEAB Fraqueza muscular: K+ Encefalopatia: Na+ Exame físico Hipotensão, taquicardia Sinais da doença de base Agitação, confusão Nefropatia: hipertensão, Ressecamento de pele, língua edema facial e mucosas Cardiopatia: B3, crépitos, Redução no turgor da pele turgência jugular, Enchimento capilar retardado hepatomegalia, ascite, edema Achatamento das veias de MMII do pescoço Hepatopatia: hipotensão, Extremidades frias sinais periféricos de e cianóticas hepatopatia, ascite Exames complementares Relação ureia/creatinina BNP simples Ácido úrico Radiografia de tórax Índices urinários PaO2 o Na urinário o FENa o FEUreia o Osmolaridade DHEAB = distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos; DPN = dispneia paroxística noturna; MMII = membros inferiores; FE = fração de excreção; BNP = brain natriuretic peptide. MEDIDAS ESTÁTICAS DE PRÉ-CARGA meio de punção de veia jugular ou subclávia. A PVC PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) é seguramente a medida mais largamente utilizada A medida da PVC é relativamente simples, porém re- para avaliação de volemia. As diretrizes da Surviving quer a presença de um CVC na junção da veia cava Sepsis Campaign recomendam que, na fase preco- superior com o átrio direito, geralmente inserido por ce de ressuscitação volêmica do paciente séptico, as 204 J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212
  5. 5. Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo Quadro 1. Alguns exemplos clínicos comuns em semelhante, sugerindo que um determinado valor de que o sódio urinário não se presta para avaliação de PVC não é capaz de prever quem responderá ao teste volemia de volume.3 Sódio urinário baixo na AUSÊNCIA de hipovolemia Muitos argumentam que a PVC pode ser um bom Drogas que causam vasoconstricção renal marcador de volemia em pacientes jovens, com boa AINES função cardiopulmonar, internados em UTI com qua- Inibidores de calcineurina dro de politraumatismo. Contudo, nos estudos dispo- Contraste níveis na literatura envolvendo um grupo heterogê- Glomerulonefrite neo de pacientes internados em UTIs, a PVC não foi Estenose de artérias renais capaz de determinar a volemia nem de prever resposta à expansão volêmica.3 Sódio urinário alto na PRESENÇA de hipovolemia Necrose tubular aguda PRESSÃO DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA PULMONAR (POAP) Uso de diuréticos A determinação da POAP requer a presença de um cateter de Swan-Ganz. Como a inserção (e o posicio- AINES = anti-inflamatórios não esteroides. namento adequado) desse cateter é mais complexa e, principalmente, alguns estudos não mostraram bene- fício com seu uso – sugerindo até aumento na mor- metas de PVC sejam de 8 a 12 mmHg para pacientes talidade4 –, a utilização do cateter de Swan-Ganz e, em ventilação espontânea e de 12 a 15 mmHg para consequentemente, da PAOP vem perdendo espaço pacientes em ventilação mecânica (em virtude do au- na prática clínica. Assim como a PVC, a POAP é uti- mento da pressão intratorácica) ou com aumento da lizada para avaliar a pressão (como marcador de vo- pressão intra-abdominal.2 lume) de enchimento das câmaras cardíacas esquer- Em indivíduos normais, a PVC reflete a pressão das. Entretanto, em um estudo recente, Osman et al. em átrio direito, que, por sua vez, espelha a pressão observaram grande superposição de valores da POAP diastólica final do ventrículo direito, que, finalmente, entre os respondedores e os não respondedores, de tal reflete a pressão de enchimento do coração esquer- sorte que não foi possível prever quais pacientes res- do. Essa pressão de enchimento apresenta, em geral, ponderiam ao desafio com volume.5 relação direta com o volume de enchimento. No en- tanto, a PVC não será uma medida fidedigna do vo- AVALIAÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO lume de enchimento do coração esquerdo na presença Com a inadequação das medidas estáticas de pré de: 1) anormalidades no ventrículo direito; 2) anor- -carga para diagnóstico de volemia e para previsão malidades no ventrículo esquerdo; 3) anormalidades da resposta à administração de volume, tem havido pulmonares. Infelizmente, boa parte dos pacientes interesse crescente em formas alternativas de monito- internados em UTIs apresenta ao menos uma dessas ração hemodinâmica. Pode-se definir como resposta anormalidades, o que prejudica a utilização da PVC positiva ao teste de volume a capacidade do cora- como medida de avaliação de volemia. ção de aumentar seu volume sistólico em resposta Marik, Baram e Vahid revisaram cinco estudos à expansão volêmica. Isso se deve ao mecanismo de que compararam a PVC com medidas mais sofistica- Frank-Starling, que prediz que, quanto maior a dis- das de avaliação de volume sanguíneo (como albumi- tensão do miocárdio na fase de enchimento, maior na radiomarcada) em pacientes críticos e mostraram a força de contração. Na literatura de terapia in- uma correlação muito pobre (r = 0,16 para todos os tensiva, por exemplo, muitos autores definem como estudos combinados).3 Esses estudos revelaram que resposta positiva à expansão volêmica um aumento pacientes com PVC baixa podem estar hipervolêmi- maior ou igual a 15% no índice cardíaco após de- cos; e pacientes com PVC alta, hipovolêmicos. Os safio rápido com volume. Contudo, quando os limi- mesmos autores revisaram 19 estudos que objetiva- tes fisiológicos são ultrapassados, distensões ainda ram determinar se a PVC é capaz de prever quais pa- maiores do miocárdio não resultam em melhor de- cientes responderão a um desafio hemodinâmico me- sempenho cardíaco. Percebe-se, então, a necessida- diante infusão rápida de líquidos (desafio ou teste de de de verificar em que parte da curva de Starling se volume). Esses estudos mostraram que, em média, a encontra o paciente, monitorando o débito cardíaco PVC dos respondedores e dos não respondedores foi antes e após a infusão de volume. J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212 205
  6. 6. Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo CATETER DE SWAN-GANZ que o oxigênio captado pelos pulmões é inteiramente O padrão-ouro para avaliação do débito cardíaco na transferido para o sangue. Desse modo, o débito car- UTI continua sendo o método de termodiluição por díaco pode ser calculado como a razão entre o consu- meio do cateter de Swan-Ganz. Além de obter as medi- mo de oxigênio (VO2) e a diferença arteriovenosa de das estáticas de pré-carga, o Swan-Ganz pode ser usado oxigênio (DavO2). de forma dinâmica, como, por exemplo, para avaliar o Com isso, monitores capazes de medir o VO2 po- índice cardíaco antes e após uma prova com volume. dem ser utilizados para cálculo do débito cardíaco. Identificam-se, desse modo, aqueles pacientes que estão Essa técnica é limitada em casos de instabilidade he- na fase ascendente da curva de Starling e ainda são capa- modinâmica severa e quando a fração de oxigênio zes de melhorar a performance cardíaca em resposta a inspirado é superior a 60%. Adicionalmente, há ne- aumentos na pré-carga. No entanto, como mencionado cessidade de coleta de sangue venoso central e arterial anteriormente, o método caiu em desfavor em virtude para cálculo da DavO2. da observação recorrente de que sua utilização não re- Modernamente, a aferição do débito cardíaco por sulta em melhora do prognóstico.6 Cabe lembrar que o oximetria foi substituída pela termodiluição, deriva- cateter de Swan-Ganz é um instrumento diagnóstico, da do princípio de Fick. Nesses casos, o cateter possui e não terapêutico. Portanto, só se poderia esperar im- um termistor em sua extremidade que fica posicionada pacto positivo na sobrevida se as informações obtidas na artéria pulmonar. O débito cardíaco do ventrículo com o uso do Swan-Ganz se traduzissem em melhorias direito é obtido mediante a injeção rápida, na pro- no manejo do paciente. A despeito de mais de 30 anos ximidade do átrio direito, de um volume conhecido de uso clínico desse cateter, não há consenso sobre sua de líquido resfriado. O cálculo baseia-se na queda da utilização diagnóstica, tampouco sobre estratégias tera- temperatura do sangue venoso misto, mediante uma pêuticas a serem utilizadas em resposta às informações equação que considera o volume injetado, a diferença obtidas. de temperatura e outras constantes. Aparelhos mo- Por toda a controvérsia que envolve o cateter de dernos permitem a monitoração quasi-contínua do Swan-Ganz, formas menos invasivas para determinação débito cardíaco (a cada 3 a 6 minutos) através de um do débito cardíaco na UTI têm sido promovidas, mas filamento térmico, localizado na proximidade do átrio ainda não são de uso corriqueiro na maioria das UTIs direito, que emite pulsos de calor e calcula o débito brasileiras. pelo incremento de temperatura captada no termistor distal. No entanto, o sistema necessita de calibração DOPPLER ESOFAGIANO a intervalos, com uso da técnica de injeção de líquido resfriado. Uma nova linha de monitores vem sendo O Doppler esofagiano é uma técnica que se baseia na desenvolvida com o intuito de estimar o débito cardí- mensuração da velocidade de fluxo sanguíneo na aorta aco de forma não invasiva, aplicando o princípio de descendente por meio de um transdutor localizado na Fick ao CO2. Ainda há poucos estudos na literatura extremidade distal de uma sonda flexível. Essa sonda comparando essa nova técnica com métodos mais es- é introduzida por via oral, avançada até que sua ponta tabelecidos de estimativa de débito cardíaco, como a esteja localizada aproximadamente no nível médio do termodiluição, e os estudos existentes revelam certo tórax, girada para que o transdutor esteja defronte da grau de imprecisão (± 1,8 litro/minuto).7 aorta e ajustada a fim de obter o melhor sinal. O débito cardíaco pode, então, ser monitorado continuamente ANÁLISE DA CURVA DE PULSO (PULSE CONTOUR ANALYSIS) utilizando-se os mesmos princípios do Doppler e da eco- cardiografia convencionais. Alguns estudos de validação A forma do traçado da curva arterial resulta da inte- sugerem que as estimativas do débito cardíaco por meio ração entre o volume sistólico e as características me- do Doppler esofagiano são clinicamente úteis.7 Embora cânicas da árvore arterial. Berton e Cholley revisaram a inserção e o posicionamento do aparelho sejam relati- recentemente alguns modelos propostos para des- vamente simples, há problemas de deslocamento da son- crever essas propriedades físicas da árvore arterial.7 da com o passar do tempo e de mobilização do paciente, Recentemente, foram desenvolvidos monitores capa- o que pode resultar em mensurações aberrantes. zes de estimar o débito cardíaco a partir do formato do traçado da curva de pulso arterial e de modelos MÉTODOS UTILIZANDO O PRINCÍPIO DE FICK da circulação sistêmica. Dois exemplos são o PiCCO O primeiro método para estimar o débito cardíaco em (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany) e o humanos foi descrito por Fick em 1870. Ele postulou PulseCO (LiDCO Ltd., Cambridge, UK). O primeiro 206 J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212
  7. 7. Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo utiliza termodiluição transpulmonar, e o segundo, clo- consequentemente, o débito do ventrículo esquerdo na reto de lítio como técnica de diluição para calibração expiração. Portanto, a ventilação mecânica promove do débito cardíaco médio. Recalibrações frequentes alterações cíclicas no débito cardíaco: ocorre aumento (4/4 horas) podem ser necessárias para medidas acu- na insuflação e queda na expiração. radas. Estudos comparando essa técnica com termo- Quatro marcadores dinâmicos têm sido estudados: diluição revelam uma imprecisão de ± 1,5 litro/minu- • Variação no volume sistólico (em inglês, systolic to (que é o comum quando a termodiluição é usada volume variation – SVV): percentual de mudança como referência na comparação com qualquer outra entre os volumes sistólicos máximo e mínimo ao técnica de estimativa de débito cardíaco).7 Traçados longo de um intervalo pré-determinado. arteriais de má qualidade e arritmia cardíaca impossi- • Delta down: queda na pressão arterial sistólica bilitam o uso dessa técnica. durante a expiração. MARCADORES DINÂMICOS • Variação na pressão sistólica (em inglês, systolic Os marcadores dinâmicos utilizam-se das varia- pressure variation – SPV): diferença entre a pres- ções do débito cardíaco ou da pressão arterial que são sistólica máxima e a pressão sistólica mínima ocorrem em resposta às variações na pressão intrato- ao longo de um ciclo respiratório. rácica com a ventilação mecânica (Figura 1). • Variação na pressão de pulso, ou Delta PP (em A ventilação mecânica com pressão positiva promo- inglês, pulse pressure variation – PPV): diferença ve um aumento da pressão intratorácica na insuflação entre a pressão de pulso máxima e a pressão de que, por sua vez, resulta em uma diminuição no enchi- pulso mínima dividida pela média das duas ao mento e na ejeção do ventrículo direito, reduzindo sua longo de um ciclo respiratório. performance. Quanto maior o volume corrente e/ou a Para determinação da variação no volume sistó- pressão positiva expiratória final (em inglês, positive lico, é necessário um monitor de débito cardíaco; os end expiratory pressure – PEEP), mais intensos os efei- demais marcadores dinâmicos requerem apenas um tos da insuflação mecânica sobre o desempenho ventri- cateter de pressão arterial média (PAM) para análise cular direito. A redução no débito do ventrículo direito do traçado do pulso arterial. Destes, vamos focar no na insuflação reduz a pré-carga, o volume sistólico e, Delta PP, que é o marcador que tem demonstrado me- lhor desempenho nos estudos clínicos. Figura 1. Variações cíclicas no débito cardíaco durante ventilação mecânica. VARIAÇÃO NA PRESSÃO DE PULSO (DELTA PP) A pressão de pulso é dada pela diferença entre a TA Insuflação Mecância (pressão positiva) sistólica e a diastólica. Ela é diretamente proporcio- nal ao volume sistólico e inversamente proporcional Pressão pleural Influências Pressão Transpulmonar à elastância aórtica; como esta última se mantém Enchimento de VD VC, PEEP Ejeção de VD constante entre um batimento cardíaco e outro, a Volume sistólico do VD pressão de pulso pode ser utilizada como um marca- dor indireto do volume sistólico. Em 1999, Michard pré-carga do VE et al. demonstraram que a variação na pressão de pulso ao longo de um ciclo respiratório poderia ser Volume sistólico do VE utilizada na beira do leito para prever os efeitos he- modinâmicos adversos do PEEP.8 A fórmula utiliza- Expiração da para cálculo do Delta PP foi: Delta PP% = 100x Débito cardíaco {(PPmáx. - PP mín.) ÷ [(PPmáx. + PPmín.) ÷2]}. Os autores mostraram que os pacientes com va- As variações cíclicas no débito cardíaco que ocorrem com a ventilação mecânica sofrem influência do volume corrente lores mais elevados de Delta PP antes da aplicação (VC) e do PEEP, e são mais acentuadas em pacientes hipo- do PEEP eram também aqueles que sofriam maio- volêmicos. A pressão de pulso é diretamente proporcional res reduções no índice cardíaco após aplicação do ao volume sistólico e inversamente proporcional à elastância aórtica. Como esta última permanece constante entre um ba- PEEP.8 Em 2000, Michard et al. utilizaram o Delta timento e outro, a pressão de pulso pode ser utilizada como PP como previsor de resposta a volume em pacientes substituta para o volume sistólico. Consequentemente, as variações na pressão de pulso que ocorrem durante a venti- com choque séptico.9 Trinta pacientes foram subme- lação mecânica refletem as variações no débito cardíaco. tidos a um desafio com 500 mL de coloide sintético J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212 207
  8. 8. Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo em 30 minutos. A resposta ao teste de volume foi de- 1. Os pacientes precisam estar em ventilação mecâ- finida como uma elevação no índice cardíaco maior nica, sedados e paralisados. ou igual a 15%. Entre os 16 respondedores, o Delta 2. A ventilação mecânica deve estar em modo de PP foi de 24 ± 9% contra 7 ± 3% entre os não res- controle de volume, com volume corrente > 8 pondedores (p < 0,001). Ao avaliar a performance mL/kg. diagnóstica do Delta PP em uma curva ROC, os au- 3. Não deve haver arritmia, shunt intracardíaco tores demonstraram que um ponto de corte de 13% ou doença valvular significativa. era capaz de discriminar entre respondedores (Delta 4. Os traçados do pulso arterial e da ventilação PP > 13%) e não respondedores (Delta PP < 13%), mecânica precisam ser impressos em uma mes- com uma sensibilidade de 94% e especificidade de ma folha, e o Delta PP deve ser calculado com 96%. Adicionalmente, o Delta PP mostrou-se um in- a fórmula mencionada anteriormente (sem re- dicador de resposta a volume mais confiável que a correr ao “olhômetro”). De forma alternativa, variação na pressão sistólica, a PVC e a POAP.9 o Delta PP pode ser monitorado continuamen- De acordo com os estudos de Michard et al., um te (online) por meio do uso de um dos novos valor de Delta PP > 13% é um bom indicador de monitores mencionados (PiCCO ou PulseCO). que o paciente vai responder a um desafio com vo- Recentemente, Auler et al. desenvolveram uma lume. A Figura 2 ilustra como a análise da variação técnica que permite cálculo automático do Delta na pressão de pulso pode ajudar a identificar em que PP utilizando-se um monitor convencional (DX fase da curva de Frank-Starling se encontra o pa- 2020, Dixtal, São Paulo, SP, Brasil), o que pode ciente. No entanto, algumas condições precisam ser ajudar a popularizar a técnica.10 satisfeitas: A influência do volume corrente sobre a mensu- ração do Delta PP pôde ser demonstrada no estudo Figura 2. Resposta a volume e Delta PP. de De Backer et al.11 Os autores observaram que, em pacientes ventilados com volume corrente inferior a 5/5 0 8 mL/kg, o ponto de corte de 13% de Delta PP clas- Paciente 11 0 0/5 sificou corretamente apenas 51% dos pacientes. Em B 11 Volume Sistólico pacientes com volume corrente mais baixo, a redu- ção do ponto de corte do Delta PP para 8% melho- PAM 0 5/5 11 90 /40 23 mmHg rou a performance diagnóstica, mas, mesmo assim, Paciente classificou corretamente apenas 61% dos pacien- A tes.11 Esse fato não surpreende, pois, quanto maior o volume corrente, maiores as alterações cíclicas no débito cardíaco (e, consequentemente, na pressão de Pré-carga pulso) com a respiração. PVC / POAP Recentemente, Huang et al. avaliaram a capa- cidade do Delta PP em predizer resposta a volume Delta PP % = 100 x {(PP máx - PP mín) ÷ [(PP máx + PP min) ÷ 2]} em pacientes ventilados com volume corrente baixo Paciente A Delta PP % = 100 x {(65 - 50) ÷ [(65 + 50) ÷ 2]} = 26% e PEEP alto.12 Vinte e dois pacientes foram venti- lados no modo de controle de pressão. O volume Paciente B Delta PP % = 100 x {(65 - 60) ÷ [(65 + 60) ÷ 2]} = 8% corrente médio foi de 6,4 ± 0,7 mL/kg; o PEEP, de A figura mostra dois pacientes em choque circulatório que 14 ± 1,4 cm de água. Nesses pacientes, o ponto de se encontram em fases diferentes da curva de Frank-Star- corte do Delta PP de 11,8% foi capaz de discriminar ling. Os traçados da PAM antes do desafio com volume sug- erem maior variação respiratória da pressão de pulso no entre respondedores e não respondedores com uma paciente A que no paciente B. Após impressão simultânea sensibilidade de 68% e especificidade de 100%. Fica das curvas de PAM e pressão de vias aéreas (não mostrado), sugerido, portanto, que o volume corrente baixo é o Delta PP pode ser calculado ao longo de um ciclo respi- ratório. Note que, após desafio com quantidades idênticas “compensado” pelo PEEP alto, fazendo com que de volume (mesma variação na pré-carga), apenas o pa- as alterações cíclicas do débito cardíaco se tornem ciente A apresenta um aumento significativo no volume sis- tólico. Para tratar o choque do paciente A, deve-se investir grandes o suficiente para avaliação do Delta PP. Tal em expansão volêmica; no paciente B, a preferência é por dado é extremamente importante, pois essa estraté- drogas vasoativas. gia de ventilação com volume corrente baixo e PEEP PP = pressão de pulso; PAM = pressão arterial média; PVC = pressão venosa central; POAP = pressão de oclusão de artéria alto é muito utilizada nas UTIs em pacientes sépticos pulmonar. com síndrome de angústia respiratória do adulto. 208 J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212
  9. 9. Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo TESTE DE ELEVAÇÃO PASSIVA DAS PERNAS ÍNDICE DE VARIAÇÃO DO CALIBRE DA VEIA CAVA SUPERIOR E O teste de elevação passiva das pernas (EPP) a INFERIOR 45º não é propriamente um teste, mas manobra A simples observação visual da coluna de sangue aplicada em associação com testes dinâmicos de na veia jugular interna direita é largamente uti- avaliação de resposta a volume, e pode ser repe- lizada na prática clínica para estimar a pressão tido com a frequência que se desejar sem risco de em átrio direito. De forma análoga, a avaliação indução de hipervolemia (Figura 3). Assim como ecocardiográfica do calibre da veia cava pode ser a posição de Trendelenburg, a EPP é frequente- utilizada para determinar as pressões de enchi- mente utilizada na abordagem inicial do paciente mento e a resposta a volume no paciente critica- em choque hipovolêmico. Trata-se de manobra mente enfermo. As variações nas pressões pleurais simples que, ao “autotransfundir” o sangue das induzidas pela ventilação mecânica com pressão veias de capacitância das pernas em direção ao positiva produzem alterações cíclicas no diâme- compartimento intratorácico, mimetiza – de for- tro da veia cava. A veia cava superior (VCS), por ma temporária e reversível – uma infusão rápida exemplo, atinge seu diâmetro mínimo na insu- de volume. Boulain et al. demonstraram que a EPP flação (por compressão em virtude do aumento por mais de 4 minutos promoveu alterações he- da pressão pleural) e máximo na expiração; es- modinâmicas e no débito cardíaco semelhantes a sas alterações são mais acentuadas em pacientes uma infusão rápida de 300 mL de volume; 13 a ma- hipovolêmicos. Nesse sentido, Vieillard-Baron nobra aumenta a pré-carga e, em pacientes hipo- et al. estudaram 66 pacientes com choque sépti- volêmicos, o débito cardíaco. Inicialmente, a EPP co em ventilação mecânica e mediram a variação foi utilizada em conjunto com técnicas de ecodop- respiratória do calibre da VCS por meio de eco- plercardiografia. Lafanechere et al. demonstraram cardiograma transesofágico. 16 Grandes variações que uma resposta positiva ao teste de EPP, defini- no diâmetro da VCS (> 50%) foram observadas da como um aumento > 8% no fluxo sanguíneo apenas no grupo de pacientes responsivos a um aórtico medido através de doppler esofagiano, era desafio com volume, ao passo que, nos não res- capaz de predizer resposta a volume com sensibili- pondedores, essa variação ficou, em geral, abaixo dade e especificidades semelhantes a um Delta PP de 30%. O ponto de corte de 36% demonstrou-se > 12%.14 A principal vantagem da EPP aliada ao capaz de discriminar os pacientes responsivos e ecodoppler sobre o Delta PP é a possibilidade de não responsivos a volume com uma sensibilidade uso em pacientes em ventilação espontânea e com de 90% e especificidade de 100%. 16 arritmia cardíaca. Mais recentemente, a manobra A veia cava inferior (VCI) tem comportamento foi adaptada com sucesso à mensuração do fluxo oposto ao da VCS, atingindo seu diâmetro máxi- sanguíneo nas válvulas aórtica ou pulmonar com mo no final da insuflação mecânica (em virtude um aparelho de ecodoppler transtorácico simpli- da resistência a seu fluxo causada pelo aumen- ficado, o que torna o método totalmente não in- to da pressão intratorácica) e diâmetro mínimo vasivo. 15 Embora essa metodologia aparente aliar no final da expiração. Feissel et al. estudaram grande simplicidade e sensibilidade, ainda são ne- 39 pacientes sob ventilação mecânica com sepse cessários novos estudos e maior experiência para grave ou choque séptico e demonstraram que um determinar sua real utilidade na prática clínica. índice de variação respiratória do diâmetro da VCI > 12% era capaz de identificar os pacientes Figura 3. Manobra para realização do teste de elevação que respondiam a um desafio com volume (valor passiva das pernas. preditivo positivo de 93% e negativo de 92%). 17 Em estudo semelhante, mas utilizando critérios ecocardiográficos diferentes, Barbier et al. de- monstraram que o ponto de corte de 18% para 45o variação respiratória do diâmetro da VCI era ca- paz de predizer resposta a volume com 90% de Aferição basal Aferição do teste sensibilidade e de especificidade. 18 Existem diver- A aferição basal é realizada com o paciente em decúbito sas limitações para o uso dessas técnicas: 1) os pa- dorsal, cabeceira a 45o e pernas na horizontal. A cabeceira é, então, rebaixada e as pernas são elevadas a 45o. Após 4 cientes necessitam estar em ventilação mecânica minutos, faz-se nova aferição. em modo controlado por volume, profundamente J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212 209
  10. 10. Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo sedados ou paralisados; 2) a técnica não foi tes- cálculo sofisticado que permita ao médico decidir tada em pacientes ventilados com volume cor- com precisão quantos litros de volume devem ser rente baixo e PEEP alto; 3) situações que au- ultrafiltrados em um determinado intervalo de mentam a pressão intra-abdominal (obesidade, tempo. Comumente, o nefrologista utiliza-se ape- trauma, laparotomia) inviabilizam seu emprego; nas de sua experiência e de dados essencialmente 4) falta de validação em pacientes com arritmias clínicos (descritos na Tabela 1) para determinar se cardíacas ou doença cardiopulmonar grave. é necessário ultrafiltração e, nesse caso, sua taxa. Esses mesmos dados clínicos são reavaliados após MARCADORES DE PERFUSÃO TECIDUAL a diálise para determinar se o volume de ultrafil- O objetivo da ressuscitação volêmica dos pacien- tração foi adequado ou se é necessário aumentar tes criticamente enfermos em choque circulatório ou diminuir as perdas. Em virtude da complexida- é a restauração da perfusão e da oxigenação te- de do paciente com IRA na UTI e das dificuldades cidual. Do ponto de vista clínico, deve-se alme- descritas anteriormente para estabelecer um diag- jar uma PAM acima de 70 mmHg, um bom nível nóstico correto de volemia, muitas vezes o nefrolo- de consciência e diurese adequada (> 0,5 mL/kg/ gista só percebe que calculou mal a taxa de ultra- hora). Do ponto de vista bioquímico, os marcado- filtração quando o paciente desenvolve hipotensão res mais utilizados são o lactato sérico e a satura- grave durante a diálise. É recomendável, portanto, ção venosa central de oxigênio (ScvO 2). A ScvO 2 que, além dos dados clínicos, o nefrologista lance é um marcador de extração de oxigênio pelos te- mão das medidas de pré-carga, do débito cardíaco cidos (normal > 70%) e ganhou notoriedade com (antes e depois do desafio com volume) e de mar- o artigo de Rivers et al.19 Nesse artigo, os auto- cadores dinâmicos, como o Delta PP, para melho- res compararam a mortalidade intra-hospitalar de rar a acurácia de seu diagnóstico volêmico e mini- 133 pacientes com sepse grave ou choque séptico mizar as chances de cálculos incorretos da taxa de submetidos à terapia-padrão com a de 130 pacien- ultrafiltração. Infelizmente, não há estudos bem tes submetidos ao protocolo de terapia guiada por conduzidos demonstrando que qualquer estratégia metas. As metas do protocolo eram: 1) PVC en- de avaliação de volemia no paciente com IRA está tre 8 e 12 mmHg; 2) PAM entre 65 e 90 mmHg; associada a menos hipotensão durante a diálise. 3) ScvO 2 > 70%. Para atingir essas metas, os au- Na prática, o empirismo acaba predominando, e tores se valeram de ressuscitação volêmica; drogas o bom nefrologista começa com taxas de ultrafil- vasoativas; inotrópicos; oxigenoterapia, para man- tração mais conservadoras e vai tornando-se mais ter a saturação arterial de O2 > 93%; e transfusão agressivo à medida que o paciente demonstra boa sanguínea, para manter o hematócrito > 30%. tolerância à ultrafiltração. No fim do estudo, a mortalidade intra-hospitalar Nesse contexto, seria extremamente útil que as nos pacientes submetidos à terapia-padrão foi de máquinas de diálise contassem com equipamentos 46,5% contra 30,5% nos submetidos à terapia di- capazes de determinar com precisão a volemia, rigida por metas (p = 0,009). 19 Esse protocolo con- permitind,o assim, que o nefrologista reduzisse a templa todas as variáveis da equação de oxygen ultrafiltração antes de o paciente entrar em cho- delivery (DO2), que rege a oferta de oxigênio aos que hipovolêmico. Ronco, Bellomo e Ricci publi- tecidos: débito cardíaco e o conteúdo de oxigênio caram, em 2001, sua experiência com o Crit-Line do sangue, que depende da concentração de hemo- (Hema Metrics, USA), um equipamento de moni- globina e da saturação de oxigênio. toração de volemia durante diálise. Esse equipa- mento contém um sensor que detecta, pelas varia- AVALIAÇÃO DE VOLEMIA NA DIÁLISE ções na reflexão de um feixe luminoso, mínimas A diálise, contínua ou intermitente, é frequente- alterações no hematócrito. À medida que ocorre mente utilizada na UTI para remover volume de a ultrafiltração, há um aumento no hematócrito pacientes hipervolêmicos com insuficiência renal (por concentração), o que permite utilizar a varia- aguda (IRA). Embora as novas máquinas de di- ção no hematócrito como estimativa da variação álise sejam bastante precisas e removam apenas na volemia. Os autores avaliaram 22 pacientes a quantidade de volume prescrita pelo médico, com ICC e hipervolemia, submetidos a duas mo- essa prescrição continua sendo fundamentalmen- dalidades de ultrafiltração: 2,5 litros em 4 horas te empírica. Em outras palavras, não há nenhum (625 mL/hora) e 2,5 litros em 24 horas (104 mL/ 210 J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212
  11. 11. Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo hora). Como já era esperado, houve mais instabi- Quadro 2. Principais mensagens lidade hemodinâmica no grupo submetido à ultra- filtração intermitente (4 horas). Tal instabilidade Objetivo principal no tratamento de pacientes em hemodinâmica foi acompanhada de quedas signi- choque circulatório: melhorar a perfusão tecidual e aporte de oxigênio para os tecidos. ficativas na volemia determinada pelo Crit-Line, o que não ocorreu no grupo submetido à ultra- Isoladamente, o exame clínico e as medidas de filtração contínua. 20 Contudo, esse estudo não pré-carga não são suficientes para determinar se o paciente necessita de expansão volêmica para avaliou se a queda na volemia determinada pelo atingir esse objetivo. Crit-Line precedia a instabilidade hemodinâmica, de modo a permitir que esta última fosse evitada. Observar a resposta clínica à expansão volêmica Essa questão foi avaliada por Tonelli et al. em (isto é, aumento da TA e da diurese, queda no lactato etc.) é uma estratégia muito utilizada, 2002, usando aparelho semelhante (Hemoscan, mas que, em pacientes que não se beneficiam Gambro). 21 Os autores estudaram 57 tratamentos de volume, pode piorar o quadro congestivo e dialíticos consecutivos em 20 pacientes com IRA edematoso, além de retardar a conduta terapêutica na UTI. Ocorreu hipotensão em 30% dos trata- adequada. mentos; no entanto, o Hemoscan não foi capaz Diversas estratégias têm sido então desenvolvidas de mostrar quedas na volemia antes da ocorrên- para identificar os pacientes que se beneficiarão de cia de instabilidade hemodinâmica. Tal estudo uma expansão volêmica: sugere que essa estratégia não deve ser capaz de a) aumento > 15% no índice cardíaco após reduzir hipotensão em pacientes com IRA na UTI desafio rápido com volume; submetidos à diálise intermitente. b) Delta PP > 13%;9 c) elevação passiva das pernas: aumento > 8% C ONCLUSÕES no fluxo sanguíneo aórtico;14 d) índice de colapsividade de veia cava superior O objetivo de determinar a volemia com segu- > 36%;16 rança é identificar como conduzir a terapêutica e) índice de colapsividade de veia cava inferior volêmica do paciente: ofertar volume ou retirar > 12%17 ou > 18%.18 volume. Contudo, o diagnóstico preciso da vole- mia de um paciente criticamente enfermo é alta- Vale ressaltar que não há evidências na literatura mente desafiador. A tendência atual é substituir de que a utilização das estratégias acima é capaz de reduzir a mortalidade em pacientes criticamente as medidas estáticas de pré-carga por marcadores enfermos. dinâmicos, com ênfase na resposta a um desafio com volume. Vale ressaltar que nenhuma medida Há evidências de que a utilização do protocolo de Rivers19 nas seis primeiras horas de hospitalização é usada isoladamente é 100% segura. O intensivis- capaz de reduzir a mortalidade intra-hospitalar de pa- ta experiente raciocina a partir de uma combi- cientes sépticos com hipotensão ou hiperlactatemia: nação de dados da história, do exame físico, dos a) expansão volêmica com cristaloide para exames laboratoriais, das medidas estáticas e di- atingir PVC entre 8 e 12 mmHg; nâmicas, e dos marcadores de perfusão tecidual. b) se PAM < 65 mmHg, apesar de pré-carga ade- Essas habilidades cognitivas podem e devem fazer quada, usar vasopressores; se PAM > 90 mmHg, parte do treinamento do nefrologista, notadamen- usar vasodilatadores; te daqueles que se ocupam da atenção a pacientes c) se ScvO2 < 70 %, transfundir para atingir um criticamente enfermos. Não se deve esquecer que, hematócrito > 30%; em um ambiente de medicina de qualidade, nefro- d) se ScvO2 < 70 % mesmo após otimização de logistas e intensivistas devem colaborar e acordar pré-carga, PAM e hematócrito, usar dobutamina na definição das metas de adequação volêmica e para aumentar o débito cardíaco; nas ferramentas para aferi-las, além de conside- e) manter saturação de O2 > 93%. rar que os pacientes devem ser reavaliados com frequência, e não uma vez por dia, e que os pacien- A estratégia acima nada mais é que a aplicação clínica da fórmula do oxygen delivery, cujas tes instáveis podem exigir diversas modificações variáveis são o débito cardíaco, a hemoglobina e nos objetivos e nas condutas hemodinâmicas ao a saturação de O2. longo de um único dia (Quadro 2). J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212 211
  12. 12. Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo REFERÊNCIAS 11. De Backer D, Heenen S, Piagnerelli M et al. Pulse pres- sure variations to predict fluid responsiveness: influence of 1. Duane PG, Colice GL. Impact of noninvasive studies to tidal volume. Intensive Care Med 2005; 31(4):517-23. distinguish volume overload from ARDS in acutely ill 12. Huang CC, Fu JY, Hu HC et al. Prediction of fluid patients with pulmonary edema: analysis of the medical responsiveness in acute respiratory distress syndrome literature from 1966 to 1998. Chest 2000;118(6):1709- patients ventilated with low tidal volume and high po- 17. sitive end-expiratory pressure. Crit Care Med 2008; 2. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving Sepsis 36(10):2810-6. Campaign guidelines for management of severe sepsis 13. Boulain T, Achard JM, Teboul JL et al. Changes in and septic shock. Intensive Care Med 2004;30(4):536- BP induced by passive leg raising predict response 55. to fluid loading in critically ill patients. Chest 2002; 3. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous 121(4):1245-52. pressure predict fluid responsiveness? A systematic re- 14. Lafanechere A, Pene F, Goulenok C et al. Changes in view of the literature and the tale of seven mares. Chest aortic blood flow induced by passive leg raising predict 2008;134(1):172-8. fluid responsiveness in critically ill patients. Crit Care 4. Connors AF, Jr., Speroff T, Dawson NV et al. The effec- 2006; 10(5):R132. tiveness of right heart catheterization in the initial care 15. Thiel SW, Kollef MH, Isakow W. Non-invasive stroke of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA volume measurement and passive leg raising predict vo- 1996;276(11):889-97. lume responsiveness in medical ICU patients: an obser- 5. Osman D, Ridel C, Ray P et al. Cardiac filling pressures vational cohort study. Crit Care 2009; 13(4):R111. are not appropriate to predict hemodynamic response 16. Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A et al. Superior vena to volume challenge. Crit Care Med 2007; 35(1):64-8. caval collapsibility as a gauge of volume status in ventilated 6. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW et al. Impact of septic patients. Intensive Care Med 2004; 30(9):1734-9. the pulmonary artery catheter in critically ill patients: 17. Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The res- meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA piratory variation in inferior vena cava diameter as 2005; 294(13):1664-70. a guide to fluid therapy. Intensive Care Med 2004; 7. Berton C, Cholley B. Equipment review: new techni- 30(9):1834-7. ques for cardiac output measurement – oesophageal 18. Barbier C, Loubieres Y, Schmit C et al. Respiratory Doppler, Fick principle using carbon dioxide, and pulse changes in inferior vena cava diameter are helpful in contour analysis. Crit Care 2002; 6(3):216-21. predicting fluid responsiveness in ventilated septic pa- 8. Michard F, Chemla D, Richard C et al. Clinical use of tients. Intensive Care Med 2004; 30(9):1740-6. respiratory changes in arterial pulse pressure to moni- 19. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed tor the hemodynamic effects of PEEP. Am J Respir Crit therapy in the treatment of severe sepsis and septic sho- Care Med 1999; 159(3):935-9. ck. N Engl J Med 2001; 345(19):1368-77. 9. Michard F, Boussat S, Chemla D et al. Relation be- 20. Ronco C, Bellomo R, Ricci Z. Hemodynamic respon- tween respiratory changes in arterial pulse pressure se to fluid withdrawal in overhydrated patients tre- and fluid responsiveness in septic patients with acute ated with intermittent ultrafiltration and slow conti- circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000; nuous ultrafiltration: role of blood volume monitoring. 162(1):134-8. Cardiology 2001; 96(3-4):196-201. 10. Auler JO, Jr., Galas F, Hajjar L et al. Online monitoring 21. Tonelli M, Astephen P, Andreou P, Beed S, Lundrigan of pulse pressure variation to guide fluid therapy after P, Jindal K. Blood volume monitoring in intermittent cardiac surgery. Anesth Analg 2008; 106(4):1201-6, hemodialysis for acute renal failure. Kidney Int 2002; table. 62(3):1075-80. 212 J Bras Nefrol 2010;32(2):201-212

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