Evaluation Ultrasonique Des StéNoses Carotidiennes
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Evaluation Ultrasonique Des StéNoses Carotidiennes Presentation Transcript

  • 1. Comment ne pas se tromper dans l’évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes athéromateuses? F. Luizy, M. Dadon CEV. 75116 Paris [email_address]
  • 2.  
  • 3.
    • Comment ne pas se tromper ?
    • En n’évaluant pas le degré de sténose …………………
    Sténose ……… modérée ……………… modérément serrée ………… ……… assez serrée ………………… relativement serrée …………… … plutôt serrée …………… serrée …………… très serrée……… ………… difficile à quantifier …………………… et …
    • En demandant une artériographie !!!
    Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 4.
    • Réponse à la question posée.
    • Évaluation pertinente en fonction de la clinique:
            • de l’importance de la lésion,
            • de sa topographie,
            • de son retentissement,
            • de l’atteinte multi-focale.
    • Selon des Critères Validées : Evidence Based Medicine
    • Langage commun intra & inter-spécialités.
    • Comment ne pas se tromper ?
    Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 5.
    • Comment ne pas se tromper ?
    • La stratégie thérapeutique des sténoses carotidiennes est définie par les études NASCET, ECST, & VAAT, ACAS.
    • North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. N.Engl.J.Med,1991 .
    • European Carotid Surgery Trial. Lancet, 1991.
    • Veterans Administration Asymptomatic Trial. N Eng J Med.1993.
    • Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA. 1995.
    • Stratégie confirmée en 2004 pour les sténoses
    • asymptomatiques par l’étude ACST.
    • Asymptomatic Carotid Surgery Trial Collaborative Group. Lancet.2004 May 8;363:1491-502.
    • 70% en diamètre : pourcentage évaluée par Echo-Doppler
    Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 6.
    • Artériographie : Examen de référence.
    • Critères de quantification du pourcentage de sténose à l’artériographie: Variation anatomique du diamètre de la lumière.
    • Méthodes de calcul différentes.
    • Comment ne pas se tromper ?
    Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 7. A B C D
    • méthode nord américaine :
      • Degré de sténose = A - B = 10 %
      • A
    • méthode européenne corrigée :
      • Degré de sténose = D - B = 40 %
      • D
    • méthode européenne :
      • Degré de sténose = C - B = 50 %
      • C
    QUANTIFICATION en DIAMETRE Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 8. D Correspondances entre critères nord américains & critères européens La différence entre les modalités européennes C et D est en moyenne de 10 % . A B C D QUANTIFICATION en DIAMETRE Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 9. Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
    • Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow CP, Barnett HJ; Carotid Endarterectomy Trialists' Collaboration.
    • Data from the ECST, NASCET & VAAT :
    • “ Investigators have made different recommendations about the degree of stenosis above which surgery is effective, partly because of differences between trials in the methods of measurement of stenosis. ...Pre-randomisation carotid angiograms from ECST were re-measured by the method used in the other two trials.
    • Data for 6092 patients, with 35000 patient-years of follow-up, were therefore pooled.
    • 50-69% stenosis (1549, absolute risk reduction 4.6%, p=0.04),
    • 70% stenosis or greater without near-occlusion (1095, absolute risk reduction 16.0%, p<0.001)”.
    • Lancet. 2003 Jan 11;361(9352):107-16.
  • 10. + 3.60 m/s
    • Évaluer la sévérité
    • de la sténose
    • en fonction
    • des seuils définis
    • sur l’artériographie
    • par les études
    • de références.
    • Conférence Internationale de
    • Consensus, Paris, 1994 .
    • Méta-analyse GB.Winkelaar
    • J Vasc Surg 1999;29:986-94.
    QUANTIFICATION ECHO-DOPPLER Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 11.
    • Critères de quantification
    • Vitesse systolique maximale.
    • Vitesse télédiastolique.
    • Rapport carotidien systolique.
    Correction d’angle selon l’axe du flux.
    • Rapport carotidien diastolique.
    Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 12. Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
    • METHODOLOGIE : mode B
    ( Étude ACSRS Nicolaides . Int Angiol 2003;22:263-72)
    • Sonde haute fréquence 4-7 Mhz:
    • image de qualité  classification mode B
    • Gamme dynamique maximum
    • Persistance basse
    • Cadence image haute
    • Courbe TGC verticale à travers l ’artère
    • Gain total adapté
    • Courbe post processing linéaire
    • Angle mode B à 90° / artère
    • Profondeur d ’examen minimum
    • + apprentissage
  • 13. Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
    • METHODOLOGIE : Doppler
    • Volume d ’échantillon couvre toute la lumière
    • Positionnement au niveau du PVS max
    • Correction d ’angle < 60°
    • Correction d ’angle fonction de l ’axe de la lumière
    • au Doppler couleur
    • Forme de la lumière au Doppler couleur
    • Fréquence d ’émission 4-5 MHz
    • Résultat rendu selon une graduation des sténoses:
      • < 50% - 50-69% - > 70%
      • sub occlusion - occlusion
    (Grant. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Radiology Sept 18, 2003 (online before print) )
  • 14. GB.Winkelaar ,JC.Chen,AJ.Salvian,DC.Taylor & al. J Vasc Surg . June 1999 Vitesse Maximale Systolique QUANTIFICATION ECHO-DOPPLER En pratique, VMS > 220 cm/s pour poser une indication chirurgicale sans artériographie Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 15. Vitesse Télé- Diastolique En pratique, VTD > 80 cm/s pour poser une indication chirurgicale sans artériographie GB.Winkelaar ,JC.Chen,AJ.Salvian,DC.Taylor & al. J Vasc Surg . June 1999 QUANTIFICATION ECHO-DOPPLER Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 16. Rapport Carotidien Systolique En pratique, RCS > 3,2 pour poser une indication chirurgicale sans artériographie GB.Winkelaar ,JC.Chen,AJ.Salvian,DC.Taylor & al. J Vasc Surg . June 1999 QUANTIFICATION ECHO-DOPPLER Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 17.
    • DS.Sumner. J Vasc Surg 1994. Stenosis: N = 770
    • 70 - 99 % stenosis : PSV > 240 cm/s + EDV > 100 cm/s.
    • Sen: 91% . Spe: 98%. PPV: 89% . NPV: 96%. Accuracy: 95%.
    • 50 - 69 % stenosis : PSV > 130 cm/s + EDV < 100 cm/s.
    • Sen: 92%. Spe: 97%. PPV: 93%. NVP: 99%. Accuracy: 97%.
    Sténose > 70% : QUANTIFICATION ECHO-DOPPLER Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 18. Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ? ( Grant. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Radiology Sept 18, 2003 (online before print))
  • 19. QUANTIFIER Il a dit : «  Quand t’y fier ? »
  • 20. (délocalisés) Il n’a pas dit : «  Marchander »
  • 21. Sténose > 70% en Diamètre QUANTIFICATION ECHO-DOPPLER Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ? Vitesse Maximale Systolique > 220 cm/s Vitesse Télé Diastolique > 80 cm/s Rapport Carotidien Systolique > 3,2 Rapport Carotidien Diastolique > 3,3 L’association d’au moins deux critères est nécessaire Critères retenues pour le registre carotide de l’ARH Ile de France Critères devant figurer dans le compte rendu
  • 22. Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
    • Comment ne pas se tromper ?
    Se méfier des sténoses de 72,93 %
  • 23. 1979 2004 25 years High technological development
    • Analogical beam former
    • 64 channels
    • Digital beam former
    • 1024 channels
    Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 24.  
  • 25.
    • Doppler Couleur:
      • Sous estimation du pourcentage de sténose par Overpainting.
    • Doppler Puissance:
      • Corrélation du % de sténose = 93% vs Angiographie.
    B.Griewing & al. Stroke 1996 Jan;27(1):95-100 Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 26. Triplex Power Doppler: faisceau d’arguments convergents + 3.60 m/s Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 27.
    • Corrélations Doppler Pulsé-Doppler Énergie vs Artériographie
    • Janvier 1996-Décembre 1996.
    • 154 carotides internes symptomatiques.
    • % sténose en diamètre NASCET.
    • 97 lésions bifurcations & carotides internes :
    • 30-60% : n= 34, 70-90% : n= 33, > 90% : n= 19, occlusion : n= 11.
    Dr NGUYEN Duy Hue Mémoire. 15.03.1997. Faculté de Médecine Hanoï. 90% VALIDATION METHODE & CRITERES du centre Concordance diagnostique : 96,3 % Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 28.
    • Sténoses carotidiennes chirurgicales :
    • Corrélations écho-Doppler Couleur pré-opératoire
    • vs Pièces Opératoires prélevées en monobloc.
    • 180 pièces consécutives d’endartériectomie monobloc.
    • Mesures par cathéter de Parsonnet sur pièces fraîches fermées.
    • Rapport médian Mesures Echo-Doppler vs Mesures Pièces :
    • évaluation en réduction de surface : 0,98.
    • évaluation en réduction de diamètre moyen : 0,96.
    F.Becker , R.Brenot, M.David. Angéiologie 2001, Vol.53, n°4 Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 29. Pourcentage de sténose: Ambiguïté de langage ! De quoi ? Par rapport à quoi ? Diamètre NASCET = 50% Diamètre ECST = 65% V.max = 100 RCS = 1 RCD = 1,5 Surface NASCET = 55% Surface ECST = 72% Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 30. CIG CID Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
    • Les limites :
    • Calcifications
  • 31. Surestimation du degré de sténose Risque cérébral Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
    • Les limites :
    • Surestimation :
    • sténose & occlusion controlatérale
  • 32. Résistances CC élevées. Doppler transcrânien systématique. Fréquence des tandem lésions : 10 % *. Rouleau, Huston, al . Mayo Foundation, Rochester. Am J Neuroradiol 1999 Apr;20(4):621-5 Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
    • Les limites :
    • Sous-estimation : tandem lesion
  • 33.
    • CONCLUSIONS I
    • Nécessité d’une quantification écho-Doppler chiffrée
    • basée sur des critères pertinents et convergents couplant
    • les données hémodynamiques et les données planimétriques.
    • Nécessité de rigueur de la méthode de recueil du signal.
    • Nécessité de l’application soigneuse de la standardisation des critères écho-Doppler définis par les études pour porter
    • une indication thérapeutique justifiée : Evidence Based Medicine
    • Peu de variation du diamètre ou la surface de la carotide
    • interne post-bulbaire : Elle devrait servir de référence pour
    • calculer le pourcentage de sténose, donc NASCET.
    Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 34.
    • CONCLUSIONS II
    • Les indications thérapeutiques en 2002 reposent encore
    • sur le pourcentage de sténose en diamètre : Evidence Based Medicine
    • Parler le même langage :
    • Transmettre le résultat en % de sténose en diamètre NASCET ,
    • c’est éviter :
      • ambiguïtés et confusions, recours à l’artériographie,
      • indications chirurgicales non justifiées,
      • Evidence Based Medicine
      • Sténose de 70% en surface = Sténose de 55% en diamètre
    • Préciser dans le CR la méthode et le mode de calcul , VMS ,
    • VTD , sans oublier les résultats du Doppler Trans-Crânien .
    Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?
  • 35. Evaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ? Reliability of extracranial carotid artery D.U. scanning: value of vascular laboratory accreditation. Brown OW, Bendick PJ, Bove PG, Long GW, Cornelius P, Zelenock GB, Shanley CJ. J Vasc Surg. 2004 Feb ;39(2):366-71
    • “ concordance of findings of carotid duplex ultrasound scanning between
    • laboratories accredited by the Intersocietal Commission for Accreditation of Vascular Laboratories and nonaccredited laboratories :
    • Concordant findings were noted in 171 of 348 arteries ( 49% ),
    • Incorrect physician interpretation of data is the most common cause
    • of error in carotid duplex ultrasound scanning performed
    • in nonaccredited vascular laboratories:
    • technical error, use of B-mode imaging data alone, use of inappropriate velocity criteria.
  • 36.