1. BULLETIN D’INSCRIPTION
Ce bulletin et nos conditions générales de ventes sont à
renvoyer complétés et signés en totalité par courrier à :
AU DESSUS DES NUAGES - 88 Rue Président Edouard Herriot
69002 LYON - Tél : 04.37.46.00.70 Fax : 04.72.53.91.07
WEEK-END LILLE 2013
du 27 au 29 septembre 2013
INSCRIPTION AVANT LE 25 JUILLET 2013
COORDONNEES DU MEDECIN
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Téléphone Portable
Email :
COORDONNEES ACCOMPAGNANT
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Téléphone Portable
Email :
EN SUPPLEMENT / OPTIONS
ASSURANCE ANNULATION
Je souscris à l’assurance ANNULATION (optionnelle)
OUI NON
TRANSPORT en TGV – PARIS / LILLE / PARIS (facturation suppl.)
Je souhaite que AU DESSUS DES NUAGES réserve ma (mes) places
OUI 1ère
ou 2nde
NON
POUR NOTRE ORGANISATION
Je viens avec ma voiture personnelle
OUI NON
Je participe à la réunion FAF-PM du 27 septembre
OUI NON
Je serais présent(e) au dîner du 27 septembre
OUI 1 PERS. 2 PERS. NON
Je serais présent(e) au dîner du 28 septembre
OUI 1 PERS. 2 PERS. NON
HOTEL : 1 NUIT 2 NUITS
Je règle par CARTE BANCAIRE (sauf American Express)
la somme de :………………………………………………€
Représentant le MONTANT TOTAL demandé.
Nom du titulaire :…………………………………………………………
Numéro de carte :
EXPIRE : ……………………… CRYPTOGRAMME :………………………
Je joins un chèque de……………………………………………€ à l’ordre
de : AU DESSUS DES NUAGES, représentant le MONTANT
TOTAL demandé.
Je souhaite des factures distinctes pour le 1
er
et 2
ème
participant : OUI NON
ACCEPTATION DU CONTRAT DE VOYAGE ET DES ASSURANCES
Je soussigné(e) :…………………………………………………………………
Agissant tant pour moi-même que pour le compte des autres
personnes inscrites sur le présent bulletin d’inscription, certifie avoir
pris connaissance des conditions générales et particulières de vente
de AU DESSUS DES NUAGES ci-joint et du descriptif du séjour. Je les
accepte toutes sans réserves. DATE et SIGNATURE (le souscripteur
du voyage Nom et Prénom)
Prix Unitaire NB Prix
Total
Participant 290 €
Accompagnant 140 €
Assurance
Annulation
(option)
17 € par
personne
TOTAL