0
Etude VITRO<br />Résultats<br />Après exclusion des récidives précoces (Groupe Hyper-homocysténémie): <br />OR = 0,76<br />
Homocystéinurie de révélation tardive<br />Homme 50 ans : Surpoids; Tabagisme<br />TVS sur terrain variqueux; Pontage fémo...
Exclusion systématique  de l’homocystéinémie en l’absence de point d’appel clinique des bilans de thromboses  ?<br />Homme...
Mme G née en 51, traitée par Préviscan vient vous consulter pour la 1ère fois à l’âge de 59 ans.<br />ATCD : 4 épisodes th...
Recommandation n°3<br />En cas de premier épisode de TVP et /ou EP survenant avant 60 ans <br />En cas de METV  non provoq...
Recommandation n° 2: METV et facteur déclenchant<br />La détermination du caractère provoqué d’une METV est un critère maj...
Mme G ,ATCD : 4 épisodes thrombo – emboliques veineux dont le premier en 78 (à 27ans) en Post partum (2ème G  avec récidiv...
Anticorps antiphospholipides et thrombose<br />Critères diagnostics (Sydney 2007)<br />
Domaine V: liaison aux phospholipides membranaires<br />Domaine I: Liaison aux anticorps<br />β2 GP1<br />Anticorps antiph...
Syndrome des AntiphospholipidesLes critères de Sydney (2007)<br />Critères cliniques<br />Thrombose artérielle, veineuse, ...
Syndrome des Antiphospholipides: Les critères de Sydney (2007)<br />Critères biologiques<br />Lupus anticoagulant* établi ...
Syndrome des Antiphospholipides: Interprétation des tests biologiques<br />
SAPL: profils biologiques<br />
Mme R a présenté en 94, à 39 ans, une thrombose des veines jumelles Internes gauches spontanée sous Adépal. A noter en 82 ...
Mme  T  présente à 32 ans en post partum une thrombose de la grande Saphène jambière droite qui est variqueuse. Notion de ...
La protéine S (Seattle): Carte d’identité<br />
Déficits constitutionnels en Protéine S<br />
Mme  T  présente à 32 ans en post partum une thrombose de la grande Saphène jambière droite qui est variqueuse. Notion de ...
Mme S présente à 21 ans, en 99, une thrombose du tronc jumelle droit (Diane 35 + tendinitte surcharge pondérale, pas de va...
La coagulation: Conception actuelle<br />Phase d’Amorçage<br />- Lésion vasculaire<br />- Monocytes / Macrophages activés<...
FT - VII<br />Ca<br />Xa<br />IX<br />VIII<br />Va<br />VIIa<br />IXa<br />Xa<br />PCa<br />XI<br />XII<br />II<br />IIa<b...
Hémostase: la régulation<br />Héparine<br />HBPM<br />Pentassaccharide<br />Le trinôme <br />Thrombomoduline-ProtéineC-Pro...
La coagulation plasmatique<br />Limites de la Modélisation in vitro<br />Nombreux niveaux de régulation<br />Mécanismes de...
Valeur informative de la quantification plasmatique des protéines régulatrice de l’hémostase<br />L’exploration biologique...
Synthèse<br />La détermination du caractère provoqué est un critère majeur dans l’appréciation du risque de récidive en de...
Synthèse<br />Quel bilan prescrire:<br />Antithrombine<br />Protéine C<br />Protéine S<br />Fibrinogène<br />Facteur VIII<...
Thrombophilie constitutionnelle:<br />Gravité<br />Thrombophilie constitutionnelle:<br />Fréquence<br />
Risque important à sévère:<br />Déficit hétérozygote en antithrombine<br />Anomalies composites<br />Facteur V Leiden homo...
Mutation de Jak 2 (V617F) et thromboses veineuses<br />Hémopathies et mutations de Jak2<br />Syndrome myéloprolifératif la...
Risque de récidive thromboembolique annuel à la suite d’un événement « idiopathique » selon le dosage des DDimères<br />IB...
<ul><li>Patients avec Ddimères élevés: le risque de récidive thrombotique annuel semble majoré mais de façon insuffisante ...
Enquête familiale et contraception orale<br />Recommandation <br />n°12:<br />explorations  préalables à la prescription d...
Etude familiale en prévision de grossesse<br />Déficit en antithrombine <br />Déficit en protéine C; S<br />Mutation homoz...
Enquête familiale et prescription de thérapeutique hormonale substitutive<br />Investigation non recommandée<br />Accord p...
Etude familiale avant chirurgie à risque thrombotique élevé<br />Pas données fiables pour préconiser un dépistage des suje...
Merci de votre attention<br />
Bibliographie<br />Syndrome des Antiphospholipides. Classification actuelles et indications thérapeutiques. Médecine Théra...
Bibliographie<br />Les facteurs de risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse; Recommandations professio...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

2010 12-thrombophilies 2

1,204

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,204
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
44
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "2010 12-thrombophilies 2"

  1. 1. Etude VITRO<br />Résultats<br />Après exclusion des récidives précoces (Groupe Hyper-homocysténémie): <br />OR = 0,76<br />
  2. 2. Homocystéinurie de révélation tardive<br />Homme 50 ans : Surpoids; Tabagisme<br />TVS sur terrain variqueux; Pontage fémoro-poplitéthrombosé<br />Anévrysmes multiples; Subluxation des critallins<br />Marqueurs de la thrombophilie (-)<br />Homocysténurie: 190 μmol/l<br />Déficit en CystationineβSynthase<br />Sœur du patient; 41 ans<br />Thrombose de la veine splénique<br />Ischémie aigüe (membres inférieurs)<br />Homocystéinémie: 116 μmol/<br />Déficit en CystationineβSynthase<br />
  3. 3. Exclusion systématique de l’homocystéinémie en l’absence de point d’appel clinique des bilans de thromboses ?<br />Homme 26 ans sans antécédents thrombotiques<br />Thrombophlébite cérébrale (sinus latéral)<br />Pas d’anomalie oculaire, osseuse, neuro-psychiatrique<br />Biologie<br />Facteur V Leiden hétérozygote<br />Mutation de la MTHFR à l’état hétérozygote<br />Homocystéinémie: 252 μmol/l<br />Déficit en CystationineβSynthase<br />« Un train peut en cacher un autre »<br />
  4. 4. Mme G née en 51, traitée par Préviscan vient vous consulter pour la 1ère fois à l’âge de 59 ans.<br />ATCD : 4 épisodes thrombo – emboliques veineux dont le premier en 78 (à 27ans) en Post partum (2ème G) avec récidive en 81. EP en 83, mise en place d’un clip cave (Pr Cormier) pour un SD de Cockett peu important.<br />La mère de la patiente a présenté une TVP en post partum.<br />Demandez- vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie? <br />
  5. 5. Recommandation n°3<br />En cas de premier épisode de TVP et /ou EP survenant avant 60 ans <br />En cas de METV non provoquée, il est recommandé d’effectuer une recherche de FBR (grade C)<br />En cas de METV survenu dans des circonstances déclenchantes majeures et en l’absence de famille informative, la recherche de FBR ne doit pas être systématique (grade C)<br />
  6. 6. Recommandation n° 2: METV et facteur déclenchant<br />La détermination du caractère provoqué d’une METV est un critère majeur d’appréciation du risque de récidive indépendamment de la la connaissance d’éventuels FBR (grade A)<br />En dehors de ces situations, le caractère idiopathique de la thrombose est retenu<br />
  7. 7. Mme G ,ATCD : 4 épisodes thrombo – emboliques veineux dont le premier en 78 (à 27ans) en Post partum (2ème G avec récidive en 81. EP en 83, mise en place d’un clip cave<br />Le bilan de thrombophilie effectué à Lariboisière montre une anticardiolipine à 44 UGPL en Ig G <br />L’anticoagulation associée à un taux élevé du complexe facteur VIII facteur Willebrand ne permet pas de diagnostiquer s’il existe un effet anticoagulant circulant.<br />Quelle attitude adoptez vous par rapport au Préviscan et à la surveillance de la thrombophilie? <br />
  8. 8. Anticorps antiphospholipides et thrombose<br />Critères diagnostics (Sydney 2007)<br />
  9. 9. Domaine V: liaison aux phospholipides membranaires<br />Domaine I: Liaison aux anticorps<br />β2 GP1<br />Anticorps antiphospholipides<br />Anticorps anti β2 GP1<br />Prothrombine<br />Induction d’une résistance à la protéine C activée<br />Activation des plaquettes et probablement des cellules endothéliales<br />
  10. 10. Syndrome des AntiphospholipidesLes critères de Sydney (2007)<br />Critères cliniques<br />Thrombose artérielle, veineuse, capillaire quelque soit le siège validée par un examen de référence<br />Manifestations Obstétricales<br />Mort fœtale à partir de la 10ième semaine de gestation (fœtus morphologiquement normal)<br />Une ou plusieurs naissances prématurées (fœtus normal) en rapport avec une éclampsie ou une insuffisance placentaire<br />Au moins 3 Avortements spontanés avant la 10ième SA sans cause hormonale, anatomique, chromosomique paternelle et/ou maternelle<br />
  11. 11. Syndrome des Antiphospholipides: Les critères de Sydney (2007)<br />Critères biologiques<br />Lupus anticoagulant* établi avec une méthodologie recommandée par l’ISTH<br />Anticorps Anticadiolipines*: IgG ou IgM, titre > 40 U GPL ou >99e percentile<br />Anticorps antiβ2 GP1*: IgG ou IgM, titre > 40 U GPL ou >99e percentile<br />*confirmation à 12 semaines d’intervalle<br />
  12. 12. Syndrome des Antiphospholipides: Interprétation des tests biologiques<br />
  13. 13. SAPL: profils biologiques<br />
  14. 14. Mme R a présenté en 94, à 39 ans, une thrombose des veines jumelles Internes gauches spontanée sous Adépal. A noter en 82 une grossesse sans problème (sans prophylaxie antithrombo-embolique) et un éveinage des Grandes Saphènes en 94. Notion de TVP chez la mère de la patiente en post Partum.L a patiente vient vous consulter pour le traitement sclérosant des varices non systématisées. Que faites vous?<br />Le bilan à la recherche d’une thrombophilie<br /> montre un déficit en Protéine S à 52% en activité<br /> Quelle attitude adoptez vous concernant les scléroses?<br /> Scléroses avec HBPM ou Fondaparinux à dose prophylactique : 1 injection à J0 soit injections de J0 à J6<br />
  15. 15. Mme T présente à 32 ans en post partum une thrombose de la grande Saphène jambière droite qui est variqueuse. Notion de thrombose veineuse chez la mère de la patiente à l’âge de 16 ans.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie ? <br />Mme S présente à 21 ans, en 99, une thrombose du tronc jumelle droit (Diane 35 + tendinitte surcharge pondérale, pas de varice). Pas de notion de thrombose veineuse dans la famille.Le Traitement anticoagulant arrive à son terme.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?<br />
  16. 16. La protéine S (Seattle): Carte d’identité<br />
  17. 17.
  18. 18. Déficits constitutionnels en Protéine S<br />
  19. 19. Mme T présente à 32 ans en post partum une thrombose de la grande Saphène jambière droite qui est variqueuse. Notion de thrombose veineuse chez la mère de la patiente à l’âge de 16 ans.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie ? <br />Le bilan montre un déficit en Protéine S à 42 % en activité<br /> Importance des ATCD familiaux +++ :<br /> - Les rechercher devant toute thrombose veineuse profonde ou superficielle (même sur veine variqueuse).<br />
  20. 20. Mme S présente à 21 ans, en 99, une thrombose du tronc jumelle droit (Diane 35 + tendinitte surcharge pondérale, pas de varice). Pas de notion de thrombose veineuse dans la famille.Le Traitement anticoagulant arrive à son terme.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?<br /> Le bilan est effectué:<br />Mise en évidence d’un déficit en évidence d’un déficit en Antithrombine <br />
  21. 21. La coagulation: Conception actuelle<br />Phase d’Amorçage<br />- Lésion vasculaire<br />- Monocytes / Macrophages activés<br />- Plaque d’athérome<br />- Lésion tumorale thrombogène<br />- SAPL<br />- Hémolyse (HPN)<br />- Déficit constitutionnel des anticoagulants naturels<br />- Maladies métaboliques congénitales thrombogènes<br />Homocytéinurie<br />Dysfibrinogénémie<br />
  22. 22. FT - VII<br />Ca<br />Xa<br />IX<br />VIII<br />Va<br />VIIa<br />IXa<br />Xa<br />PCa<br />XI<br />XII<br />II<br />IIa<br />Fibrinogène<br />Fibrine<br />
  23. 23. Hémostase: la régulation<br />Héparine<br />HBPM<br />Pentassaccharide<br />Le trinôme <br />Thrombomoduline-ProtéineC-Protéine S<br />AT<br />IIa<br />Xa<br />XIa<br />
  24. 24. La coagulation plasmatique<br />Limites de la Modélisation in vitro<br />Nombreux niveaux de régulation<br />Mécanismes de rétro-inhibition / rétro- activation<br />Abstraction des composantes endothéliales et plaquettaires<br />Explorations biologiques des facteurs de l’hémostase unitaire<br />
  25. 25. Valeur informative de la quantification plasmatique des protéines régulatrice de l’hémostase<br />L’exploration biologique retrace une facette des systèmes biologiques<br />Pas d’étalon universel <br />Recouvrement entre déficits frustres et valeurs de références de « normalité »<br />Pénétrance variable<br />Principe: mesure de l’activité enzymatique<br />Expression des résultats<br />Pourcentage par rapport à un étalon<br />Interprétation: fondée sur la loi normale de Gauss<br />Expression phénotypique des déficits<br />
  26. 26. Synthèse<br />La détermination du caractère provoqué est un critère majeur dans l’appréciation du risque de récidive en dehors de toute connaissance d’éventuels facteurs biologiques de risque<br />(grade A)<br />
  27. 27. Synthèse<br />Quel bilan prescrire:<br />Antithrombine<br />Protéine C<br />Protéine S<br />Fibrinogène<br />Facteur VIII<br />Marqueurs du syndrome des antiphospholipides<br />Mutation des gènes des facteurs II et V<br />Homocystéinémie<br />Sujet jeune +/- symptomatologie neurologique oculaire<br />
  28. 28. Thrombophilie constitutionnelle:<br />Gravité<br />Thrombophilie constitutionnelle:<br />Fréquence<br />
  29. 29. Risque important à sévère:<br />Déficit hétérozygote en antithrombine<br />Anomalies composites<br />Facteur V Leiden homozygote<br />Risque faible à modéré:<br />Mutation du facteur V Leiden et du gène de la prothrombine à l’état hétérozygote<br />Majoration du taux du facteur VIII<br />Létal:<br />Déficit homozygote en antithrombine, protéines C et S<br />Risque intermédiaire:<br />Déficit en Protéine C et S<br />« Echelle de Richter de la thrombophilie »<br />
  30. 30.
  31. 31. Mutation de Jak 2 (V617F) et thromboses veineuses<br />Hémopathies et mutations de Jak2<br />Syndrome myéloprolifératif latent et mutation de Jak 2<br />Polyglobulie de Vasquez<br />95%<br />Thrombocytémie essentielle<br />50 à 70%<br />Myélofibrose primitive<br />50%<br />Leucémie myélomonocytaire chronique<br />Anémie réfractaire sidéroblastique avec thrombocytose<br />Thrombose veineuse en territoire splanchnique; TVP/EP; NFS normale <br />Similitudes fréquentes avec une thrombocytémie essentielle dont la thrombocytose est masquée par l’hyperslpénisme (lié à l’hypertension portale) <br />
  32. 32. Risque de récidive thromboembolique annuel à la suite d’un événement « idiopathique » selon le dosage des DDimères<br />IBS 2010<br />
  33. 33.
  34. 34. <ul><li>Patients avec Ddimères élevés: le risque de récidive thrombotique annuel semble majoré mais de façon insuffisante pour préconiser un traitement au long cours</li></ul>- Patients avec Ddimères négatifs: le risque de récidive thrombotique annuel est proche du taux des complications hémorragiques (SIB 2010) <br />
  35. 35. Enquête familiale et contraception orale<br />Recommandation <br />n°12:<br />explorations préalables à la prescription d’une contraception orale oestro-progestive <br />
  36. 36. Etude familiale en prévision de grossesse<br />Déficit en antithrombine <br />Déficit en protéine C; S<br />Mutation homozygote du facteur Leiden / gène de la prothrombine ou mutation hétérozygote composite <br />(Grade B)<br />Mutation hétérozygote du facteur Leiden / gène de la prothrombine: « discutable » <br />Patiente asymptomatique avec antécédents familiaux de METV en âge de procréer<br />
  37. 37. Enquête familiale et prescription de thérapeutique hormonale substitutive<br />Investigation non recommandée<br />Accord professionnel<br />Patiente asymptomatique avec antécédents familiaux de METV<br />
  38. 38. Etude familiale avant chirurgie à risque thrombotique élevé<br />Pas données fiables pour préconiser un dépistage des sujets asymptomatiques<br />
  39. 39. Merci de votre attention<br />
  40. 40. Bibliographie<br />Syndrome des Antiphospholipides. Classification actuelles et indications thérapeutiques. Médecine Thérapeutiques. Vol 13; n°2; mars-avril 2007<br />Les déficits congénitaux en protéine S: difficultés diagnostics; Revue de Médecine Interne 57 (2009) 483-487<br />Faut-il se préoccuper de l’homocystéinémie des patients atteints de maladie veineuse thromboembolique. La revue de médecine Interne 28 (2007) 517 – 519<br />Homocystéine et et maladie thromboembolique: la fin d’une belle histoire ?. STV 2010; 22; n°3: 144 – 9<br />Homocysteinelowering by B vitamins and the secondaryprevention of deepveinthrombosis and pulmonaryembolism: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial; BLOOD, Vol 109; n°1<br />Durée du traitement anticoagulant dans la maladie thromboembolique veineuse: utilité du dosage des D-dimères; Immuno-analyse et biologie spécialisée (2010) 25, 147-1<br />Les mutations de JAK2 dans les syndromes myéloprolifératifs en 20Hématologie. Vol. 14, n° 5, septembre-octobre 2008 : 368-377<br />
  41. 41. Bibliographie<br />Les facteurs de risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse; Recommandations professionnelles; STV; 2009; 21; n° spécial; 5-11<br />Occlusions veineuses rétiniennes; La revue de Médecine Interne 31; 434-439; 201<br />Conséquences thérapeutiques de la mise en évidence d’une thrombophilie. La Revue de Médecine Interne; vol 29; n°6; 486-490; 2008<br />Evaluation de la thrombophylaxie dans un service de Médecine Interne; revue de médecine interne 31 (2010) 406-410<br />Le récepteur endothélial à la protéine C (EPCR) : un récepteur à l'interface entre coagulation et système inflammatoire; Hématologie. Vol 7, Numéro 6, 418-28, 2001<br />Increasinglevels of free thyroxine as a risk factor for a firstvenousthrombosis: a case-controlstudy; BLOOD, 2010 VOL 115, n°22<br />
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×