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Hat die osteopathische Behandlung bei Männern mit chronischem Beckenschmerzsyndrom (CBSS) einen Effekt ?
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Hat die osteopathische Behandlung bei Männern mit chronischem Beckenschmerzsyndrom (CBSS) einen Effekt ?

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In der alltäglichen Arbeit meiner Osteopathiepraxis habe ich es immer wieder mit …

In der alltäglichen Arbeit meiner Osteopathiepraxis habe ich es immer wieder mit
männlichen Patienten, die über Schmerzen im Beckenbereich klagen, zu tun.
Auffallend war für mich beim Schildern der Symptome die Beschreibung von grosser
Angst und existentiellen Bedrohung. Schon vor meiner Diplomarbeit hatte ich mit
den osteopathischen Behandlungen bei Patienten mit Beckenbodenschmerzen
längerfristig gute Ergebnisse erzielt. Das erstaunte mich in Anbetracht der
ängstlichen Hoffnungslosigkeit der Patienten und bestärkte mich in der Wahl
meines Themas.

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  • 1. Klinische Studie Hat die osteopathische Behandlung bei Männern mit chronischem Beckenschmerzsyndrom einen Effekt ? 2004-2008 Thesis von: Bottacin Marco Naturheilpraxis für Osteopathie Bärenfelserstr. 28 4057 Basel Tel. 079 756 01 92 E-mail: saturn4@gmx.ch www.osteopathie-inform.ch Ausbildung: College Sutherland, Ulm, Deutschland Abschluss: 2000 Osteopathischer Tutor: Matthias Werner D.O. Aerztliche Betreuung: Dr. med. M. Hertsch, FMH für Urologie, Gesundheitszentrum Allschwil Statistiker: Dr. rer. nat. N. Seichert, Qualitätscontrolling und Forschung, Rehaklinik Bellikon Diese Abschlussarbeit wird vorgelegt zum Erwerb des Titels „Diplomiert in Osteopathie (D.O.)“
  • 2. Inhaltsverzeichnis Seite: 1. Zusammenfassung 4 2. Einleitung 2.1. Mein Ziel 6 2.2. Begründung der Themenwahl 6 2.3. Vorgehen 7 2.4. Verwendete Informationen 8 2.5. Fragestellungen 8 2.6. Hypothese 8 2.7. Studienziel 9 2.8. Epidemiologie 9 2.9. Aetiopathogenetische Aspekte 10 3. Hintergrund 3.1. Einteilung 11 3.1.1. Klassifizierung des Prostata-Syndroms 11 3.1.2. Definition der Begriffe 11 3.2. Theoretischer Hintergrund 3.2.1. Funktion 12 3.2.2. Ursache 13 3.2.3. Symptomatik 14 3.2.4. Diagnose Möglichkeiten 15 3.2.5. Differenzialdiagnose 16 3.3. Therapiemöglichkeiten 3.3.1. Allopathische Medizin 17 3.3.2. Phytotherapie 18 3.3.3. Psychologie 19 3.4. Osteopathischer Hintergrund 3.4.1. Embryologie 20 3.4.2. Anatomie 21 3.4.3. Neurologie 24 3.4.4. Vaskularisation 25 3.4.5. Physiologische Ansicht 26 3.4.6. Physikalische Ansicht 27 3.4.7. Fascien 28 2
  • 3. 4. Methodik/Messverfahren 4.1. Studiendesign 30 4.2. Randomisierung 30 4.3. Verwendeter Fragebogen 30 4.4. Auswahl der Patienten 31 4.5. Studienteilnehmer 31 4.6. Behandlungsfrequenz 31 4.7. Ausschlusskriterien 31 4.8. Intervention 32 4.9. Osteopathisches Vorgehen 32 4.10. Osteopathische Befunderhebung und Inspektion 32 4.11. Statistik 33 5. Ergebnisse 5.1. Statistische Ergebnisse 35 5.2. Ergebnisse Anamneseblatt 38 5.3. Ergebnisse osteopathischer Status 40 6. Diskussion 6.1. Statistische 42 6.2. Osteopathische Überlegungen 42 7. Schlusswort und Verdankung 46 8. Literaturverzeichnis 47 9. Anhang 9.1. Brief an Ärzte 50 9.2. Erinnerungsbrief an Ärzte 51 9.3. Patientenbrief 52 9.4. Anamneseblatt 53 9.5. Befundaufnahme 55 9.6. Fragebogen 57 9.7. National Institutes of Health Symptom Index 58 9.8. Statistische Ergebnisse des Fragebogen 9.8.1. Behandlungsgruppe 59 9.8.2. Kontrollgruppe 60 9.8.3. Behandlungsgruppe ohne Patient Nr.3 61 3
  • 4. 1. Zusammenfassung Nach vertiefter theoretischer Suche um das Thema des chronischen Beckenschmerzsyndroms (von nun an CBSS genannt) ist mir aufgefallen, dass die urologische Gemeinschaft diesem Thema einen grüssen Raum zugesteht. Auch ist es ein gutes Thema für eine osteopathische Studie, da die Ursache als unklar und die Probleme verschiedener Verspannungen zugeschrieben werden. Mein Ziel war es zu zeigen, dass mit osteopathischer Behandlung eine Verbesserung dieses Krankheitsbildes erreicht werden kann. Klassifizierung des Prostata-Syndroms nach NIH(National Institut of Health Bethesda/USA) III. Chronisches Beckenschmerzsyndrom (CBSS) III. a Entzündliches Beckenschmerzsysndrom III. b Nichtentzündliches Beckenschmerzsyndrom Die Unterscheidung zwischen einer entzündlichen und einer nichtentzündlichen Form des CBSS basiert auf dem Vorhandensein oder Fehlen von Leukozyten im exprimierten Prostatasekret (EPS), im Urin nach Prostatamassagen oder im Ejakulat. Für meine Diplomarbeit, habe ich mich für eine klinische Studie entschieden. Um die Veränderung der Behandlungsgruppe zu dokumentieren und mit der nicht behandelten Kontrollgruppe zu vergleichen, verwendete ich den NIH CPSI- Fragebogen1 (Im Anhang unter 9.6 auf Seite 57) der auf Patienten ausgerichtet ist, die an einem chronischen Beckenschmerzsyndrom (CBSS, Kategorie III.a und III.b) leiden. Er enthält 9 Fragen und beinhaltet die 3 Hauptaspekte der Prostataproblematik: 1. Schmerzen im Lenden-Becken-Dammbereich 2. Probleme im urologischen Bereich (weniger Harnstrahl, häufiges Nachträufeln, vermehrter Harndrang und brennen in der distalen Harnröhre) und eventuell Beeinträchtigungen in der Sexualität (Erektionsstörung, Ejakulationsstörung und Störung der vita sexuale) 3. Die Schmerzen und Beeinträchtigungen müssen eine Auswirkung auf die Lebensqualität haben Der Fragebogen ist ein idealer Parameter um die Diagnose zu bestätigen und die Therapie entsprechend zu starten. Mit diesem Fragebogen, den 20 Männer ohne Alterslimite nach oben innert 3 Monaten zweimal ausfüllten, konnte ich den Verlauf der Behandlungsgruppe (10 Männer) nach 5 Behandlungen und der Kontrollgruppe (10 Männer) ohne Behandlung vergleichen und bewerten. 4
  • 5. Die Auswertung des Fragebogens zeigte, dass die Patienten der Interventions- Gruppen 10 Wochen nach Beobachtungsbeginn signifikante Verbesserungen in den „subjektiven Kriterien“, dass heisst in den Fragen 1-4 und 9 des CPSI-Fragebogens zu den Themen Schmerzen, Beschwerden und Lebensqualität, überraschend deutlich sind. Im Vergleich dazu verbessert sich die Kontrollgruppe in den „subjektiven Kriterien“ überhaupt nicht! Dies ist eine sehr interessante Veränderung, auch wenn sie statistisch bei nur 10 Patienten nicht bewiesen werden kann. In den „objektiven Kriterien“, des CPSI-Fragebogens zu den Themen des Wasserlassen und Auswirkung der Symptome der Fragen 5-8, zeigen sich hingegen überhaupt keine Unterschiede. Also geht es den Behandelten nur gefühlsmässig besser. Dies ist die Kernaussage der statistischen Ergebnissen. Bei den Patienten der Kontrollgruppe ist nach 10 Wochen ärztlicher Behandlung keinerlei Veränderung im Score des NIH-CPSI in Bezug zu den „objektiven Kriterien“ nachweisbar. 5
  • 6. 2. Einleitung 2.1. Mein Ziel Um die Osteopathie an die Frau, den Mann zu bringen, braucht es wissenschaftlich fundierte Beweise für ihre Wirksamkeit. Nur so wird sie sich als ein Pfeiler in der Medizin etablieren und nicht ein Mauerblümchendasein fristen müssen. Mit meiner klinischen Studie für die Diplomarbeit möchte ich deshalb einen kleinen Teil zur Anerkennung der Osteopathie in der Medizin beitragen. 2.2. Begründung der Themenwahl Die Ursachen des chronischen Beckenschmerzsyndroms sind sehr vielfältig. Entsprechend vielfältig sind die Differenzialdiagnostik und die Therapieangebote. Nach ersten Nachforschungen im Internet und in der Fachliteratur fand ich viele Informationen über dieses Thema. Sie reichen von einer sechsmonatigen Antibiotikakur bis zu einer (im Internetforum heiss beschworenen) Broccolikur. Da viele der behandelnden Aerzte der Meinung sind, dass Beckenprobleme mit Sexualproblemen in Beziehung stehen, empfehlen sie ihren Patienten oft die Konsultation eines Psychologen. In der alltäglichen Arbeit meiner Osteopathiepraxis habe ich es immer wieder mit männlichen Patienten, die über Schmerzen im Beckenbereich klagen, zu tun. Auffallend war für mich beim Schildern der Symptome die Beschreibung von grosser Angst und existentiellen Bedrohung. Schon vor meiner Diplomarbeit hatte ich mit den osteopathischen Behandlungen bei Patienten mit Beckenbodenschmerzen längerfristig gute Ergebnisse erzielt. Das erstaunte mich in Anbetracht der ängstlichen Hoffnungslosigkeit der Patienten und bestärkte mich in der Wahl meines Themas. Meine positiven therapeutischen Erfahrungen mit diesen Patienten wollte ich nun systematisch mit Hilfe der diagnostischen Kriterien des NIH untersuchen und dann nachzuweisen versuchen, dass die Osteopathie auch in diesem Bereich der Medizin einen positiven Einfluss haben kann. 6
  • 7. 2.3. Vorgehen Wie in der Zusammenfassung beschrieben und unter 3.1.1. ersichtlich, ist das CBSS in ein entzündliches- und ein nicht entzündliches Beckenschmerzsyndrom unterschieden. Da die III.a Patienten meist ein akuter Notfall sind, waren meine Patienten vor allem in der III.b Gruppe (a:b = 1:9), was aber nicht heisst, dass diese nicht schon einen entzündlichen Schub hinter sich hatten. In den Internetzeitschriften Urologe und World J Uruloge sind zahlreiche Artikel darüber zu finden. Dass das chronische Beckenschmerzsyndrom die gleiche Epidemiologie hat wie z.B. Diabetes und Ischaemie des Herzens, bestärkte mich in der Wahl des Themas für meine Diplomarbeit. Die umfangreichen medizinischen Forschungen während der letzten fünf bis sechs Jahre einerseits und den daraus entwickelten notwendigen Fragebogen, zwecks Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen andererseits, bildeten die Basis für meine Diplomarbeit. Ich verwendete für meine Arbeit den auf deutsch übersetzten und validierten Fragebogen des National Institut of Health (NIH) „Chronic Prostatitis Syndrom Index“ . (Literaturnachweis 1. In der Folge werde ich die Quellenangaben mit hochgestellten Zahlen angeben.)(CPSI siehe Anhang 9.6. + 9.7.) Somit war das Thema untermauert. Orientierung boten mir die vom Verband SAOM herausgegebenen „Richtlinien für die Diplomarbeit“. Mit einem kurzen Exposé, zusammen mit einem Informationsblatt für die Patienten, stellte ich mein Vorhaben den Urologen der Region schriftlich, telefonisch und (wenn möglich) persönlich vor. Das Interesse bei den Fachärzten war mässig bis schlecht. Nach einem Erinnerungsbrief kam es zu einem ähnlichen Resultat. Deshalb schickte ich meine schriftliche Vorstellung der Arbeit auch an 350 Hausärzte und alle Apotheker und Drogisten der Region. Auch meine Osteopathie-Kollegen erhielten das Informationsblatt und unterstützten mich, indem sie mir Patienten zuwiesen. Der Kern meiner Diplomarbeit war der o.g. Fragebogen. Er diente mir vor Behandlungsbeginn dazu, die schwer definierbare, chronische, entzündliche und nicht entzündliche CBSS gegenüber anderen Krankheiten zu diversifizieren. Nach fünf Behandlungen innerhalb von drei Monaten diente er mir dazu, den Verlauf der Erkrankung und das Resultat der Osteopathie-Behandlungen festzuhalten. Die Systematisierung sollte durch den validierten Fragebogen erfolgen. Die Behandlungsgruppe sowie die Kontrollgruppe ohne osteopathische Behandlung bestand aus einer gleichen Anzahl von zehn Patienten mit ähnlichen Symptomen. 7
  • 8. 2.4. Verwendete Informationen Für meine Arbeit habe ich mich mit Fachbüchern der Universitätsbibliothek Basel, dem Intranet der wissenschaftlichen medizinischen Fachbibliothek der Universität Basel ZLF (Zentrum für Lehre und Forschung) beschäftigt. Hierbei habe ich speziell die urologischen Fachzeitschriften der urologischen Gesellschaft studiert. Auch habe ich mich mit den Ergebnissen der Suche im Internet auseinander gesetzt, sowie mit meiner Fachbibliothek. 2.5. Fragestellungen Ich unterstellte meine Diplomarbeit folgenden Fragestellungen: 1. Warum sollte die osteopathische Behandlung einen Einfluss auf das chronische Beckenschmerzsyndrom des Mannes haben? 2. Ist die Medikamentennahme verkürzbar? 3. Ist der allfällige Effekt zwei Wochen nach der letzten Behandlung noch spürbar? 4. Existieren in der allgemeinen Anamnese und in der osteopathischen Befundaufnahme Gemeinsamkeiten? 2.6. Hypothese Aufgrund meiner positiven Erfahrungen bei der Behandlung von CBSS-Patienten wollte ich nachweisen, dass die Symptome dieser Patienten eine Summe verschiedener Spannungen oder Dysfunktionen seien und demzufolge osteopathisch behandelt werden können. Ich fand in den urologischen Internet Zeitschriften verschiedene Nachweise die diese Hypothese unterstützen: Die Ätiologie wird als unklar erachtet, es kann das Ergebnis zahlreicher Zusammenhänge sein. Ursachen können myofasciale Schmerzpunkte, ähnlich wie bei der Fibromyalgie, sein. 3, 6, 10, 40. Das CBSS Symptomenkomplex kann nur anhand NIH-CPSI Fragebogen diagnostiziert werden.1, 18. Medikamentös kann dem nicht entzündlichen Beckenschmerz Syndrom mit Schmerzmittel, Muskelrelaxanten sowie mit alternativer Medizin wie TCM (Traditionelle chinesische Medizin), Autogenes Training, Yoga usw. geholfen werden. Dem entzündlichen Beckenschmerzsyndrom zusätzlich mit Antibiotika. 6, 19, 20,37, 43 8
  • 9. 2.7. Studienziel Das primäre Ziel meiner Studie ist es, zu evaluieren ob die osteopathische Behandlung bei Patienten mit ärztlich diagnostiziertem CBSS eine Veränderung bewirkt. Dafür möchte ich herausfinden, ob innerhalb der osteopathischen Befunderhebung Gemeinsamkeiten existieren. Ich möchte auch untersuchen, was die urologische Gemeinschaft zum Thema des CBSS sagt sowie eine strukturelle medizinische Untersuchung machen. Mit der Auswertung des Fragebogens soll die Diskussion abgerundet werden. 2.8. Epidemiologie Nach einer validierten Studie in Nordamerika, Europa und Asien 7 leiden 2-10% der erwachsenen Männer an Symptomen der chronischen Prostatitis (je nach Definition bis 16%). 15% aller Männer leiden nach derselben Studie einmal im Leben am CBSS. Nach einer älteren Studie der 80er Jahre sogar bis 50% 2,7. Als direkte Folge dieser Ergebnisse wurde unter der Schirmherrschaft des NIH eine neue Klassifizierung des Prostata-Syndroms erarbeitet, die in dieser Arbeit verwendet wird. In der neueren Studie wurden Männer zwischen 20 und 79 Jahren untersucht und folgende Resultate kamen dabei heraus: Bei Männern unter 50 Jahren ist die Häufigkeit bei 11.5% und bei Männern über 50 Jahren bei 8.5% an der Prostata zu erkranken. Dabei war bei CBSS der Schmerzscore bei 8 (0-10) 8. Wer schon eine Prostatitis durchgemacht hatte, hat cumulativ eine höheres Risiko wieder daran zu erkranken (20-50%) 7. Andere epidemiologische Daten vermuten, dass die Prostatitis ein erhöhtes Risiko birgt, um an benigner Prostata Hyperplasie (BPH) und an Prostatakrebs zu erkranken 9. Dem Prostata-Syndrom wurde bis heute zu wenig Beachtung geschenkt, obwohl die Häufigkeit gleich hoch ist wie z.B. Diabetes oder Ischaemie des Herzens 8. Von Männern mit Prostata-Symptomen gehen nur 60% zum Arzt2. Somit kann man sagen, dass nach den neusten epidemiologischen Daten, Prostatitis ein wichtiges internationales Gesundheitsproblem darstellt. 1, 18. 9
  • 10. 2.9. Aetiopathogenetische Aspekte Bei akuter und chronischer bakteriellen Prostatitis müssen Erreger gefunden werden. Meist sind es Escherichia coli, aber auch grammpositive Erreger, Chlamydia trachomadis, Mycoplasmenspezies. Selten werden Anaerobier (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Viren und Pilzspezies) gefunden (1 %). Auch Mycobacterium kann Verursacher einer urogenitaler Prostatitis sein. Hier ist auch der pathogenetische Faktor des refluxinfiszierten Urins gesichert.6, 12. NIH-Klassifizierungen: III.a. • postinfektös: Nachweis eines bakteriellen Genoms im Prostatasekret analog zu interstitiellen Zystitis: Haemoraghien nach Blasendistention; Besserung der Symptomatik nach Distention. 4 • physikalisch: Reflux von Urin und damit von stickstoffhaltigen Urinprodukten in die Prostatagänge • immunologisch: o Auto-Antikörper o Zytokinproduktion o veränderte phagozytotische Aktivität o Mastzelldegranulation o T-Zellen vermittelte Autoimmunität • psychogen: Stress-Prostatitis 6 III.b. • morphologisch: obstruktive Veränderung am Blasenhals • neurologisch: Innervationsstörung der glatten- und/oder der quergestreiften Muskulatur mit konsekutiver Blasenstörungsverstärkter maximaler Harnröhrenverschlussdruck bedingt durch erhöhter adrenerger Stimmulation • influx: von sterilem Urins und stickstoffhaltiger Urinprodukte in die peripheren Prostatagänge gilt als wichtigste Ursache prostatischer Beschwerden. 4 • psychogen: psychoneurotische Erkrankung. 6 10
  • 11. 3. Hintergrund 3.1. Einteilung 3.1.1. Klassifizierung des Prostata-Syndroms nach NIH III.a und III.b Der Vollständigkeit halber will ich den gesamten Prostata-Syndromkomplex in seinen Klassifizierungen nach NIH darstellen (die Diplomarbeit beinhaltet Punkt IIIa und IIIb): I. Akute bakterielle Prostatitis Als Ursache wird in der Literatur eine primäre Infektion beschrieben, die sekundär über Urether, Blut oder Lymphe in die Prostata dringt. II. Chronisch bakterielle Prostatitis Als Ursache wird hier als wesentlicher Faktor u.a. eine Urethrastenose angegeben. Andernfalls ist es die chronische Form der akuten bakteriellen Prostatitis. III. Chronisches Beckenschmerzsyndrom (CBSS) III. a Entzündliches Beckenschmerzsyndrom III. b Nichtentzündliches Beckenschmerzsyndrom Die Unterscheidung zwischen einer entzündlichen und einer nichtentzündlichen Form des CBSS basiert auf dem Vorhandensein oder Fehlen von Leukozyten im exprimierten Prostatasekret (EPS), im Urin nach Prostatamassagen oder im Ejakulat. IV. Asymptomatische entzündliche Prostatitis Erst in der Prostatabiopsie ersichtliche entzündlichen Veränderungen. Keine Therapie erforderlich.3, 4, 5, 6. 3.1.2. Definition der Begriffe CBSS = Chronisches Beckenschmerzsyndrom Definition nach National Institute of Health, Bethesda, U.S.A. Um objektivierbare Untersuchungsbefunde zu erhalten, hat das National Institute of Health, Bethesda, U.S.A. die bisher geläufige Definition der Beckenschmerzen des Mannes neu kategorisiert : 11
  • 12. Alte Kategorisierung: 1. Entzündliches chronisch-abakterielles Schmerzsyndrom) und 2. Nichtentzündliches chronisch-abakterielles Schmerzsyndrom welches auch Prostatodynie genannt wird, Neue Kategorisierung: 1. Entzündliches chronisches Beckenschmerzsyndrom (Kategorie III a) 2. Nichtentzündliches chronisches Beckenschmerzsyndrom (Kategorie III b) Die Unterscheidung zwischen einer entzündlichen und einer nichtentzündlichen Form des CBSS basiert auf dem Vorhandensein oder Fehlen von Leukozyten im exprimierten Prostatasekret (EPS), im Urin nach Prostatamassagen oder im Ejakulat.3,4,5,6. 3.2. Theoretischer Hintergrund Der prostatische Symptomkomplex oder das Prostata-Syndrom ist bei jedem zweiten Mann zumindest zeitweise im Laufe seines Lebens an zu treffen. 2 Als caudalstes Organ im visceralen Bereich, tief im Becken liegend, übernimmt die Prostata die vielfältigsten Körperspannungen, welche auch über die Gravitationskraft den Beckenboden erreichen. Um herauszufinden, wie ich als Osteopath auf ein CBSS am meisten Einfluss haben kann, musste ich zuerst den Symptomenkomplex analysieren. Das bedeutete das Studium des aktuellen Standes des medizinischen Wissens im Hinblick auf diesen Symptomkomplex. 3.2.1. Funktion Anschwellen während der Erektion Das Anschwellen des Samenhügels schliesst den Urethra und verhindert somit ein Rückwärtsfliessen des Spermas (retrograde Ejakulation). Sekretion Die Prostata produziert eine milchig trübes, alkalisches Sekret das 15-30% der Samenflüssigkeit ausmacht. Dieses Sekret beinhaltet auch das Enzym PSA, das die Spermienbeweglichkeit beeinflusst, als auch als Tumormarker dient. Das Sekret ernährt die Spermien mit Fructose und Zink. Weiter enthält es Enzyme die die Motilität der Spermien beeinflussen, den Uterus stimulieren und die das Sperma verflüssigen. Die Prostata dient also auch der Fertilität.22, 24 12
  • 13. 3.2.2. Ursache CBSS Da die Ursache des CBSS meist unklar ist, gibt es eine Vielzahl möglicher Ursachen.14 Krankheiten o Diabetes mellitus o nach Operationen: o Harnröhrenabflussstörung: • Prostatahyperplasie • Phimose • Harnröhrenstriktur o Infektionen (häufig nach vorangegangener anderer Infektionen) • Prostatitis • Adnexitis • Prostatovesikulitis • Male accessory gland infection • Urethritis • Zystitis • Epididymitis • Intraprostatischer Reflux von infiziertem Urin • Hämatogener Infektionsweg (z.B. Zahnerkrankung) • Lymphogener Infektionsweg (z.B. bei Darmfisteln) • Gonorrhoe • Morbus Reiter Verletzungen • 2 Perineales Trauma (Beckenstauchungen, -Brüche) Beckenbodenmyalgien, Spasmen 11 Prädisponierende Faktoren • Alkoholmissbrauch • sexuelle Abstinenz, sexuelle Exzesse • Psychosomatisches Leiden: • Stress, Sexualprobleme, Erwartungsängste und Probleme mit der Partnerin 13 13
  • 14. Physiologisch Dickflüssigeres Prostatasekret, das die engen Prostatakanäle nicht passieren kann. 11 Differenzierung des Prostata-Syndroms nach NIH III.a und III.b: Nach Dr. M. Ludwig und Dr. W. Weidner des Universitätsspitals Giessen/Deutschland werden die Kardinalursachen (Klassifizierung nach NIH III.a und NIH III.b) des CBSS im Bericht des Fachjournals „Urologe“ folgendermassen unterschieden:6 III.a • Postinfektiös Reflux des Urins in die Blasengänge 6, 12 • • Immunologische Autoimmunreaktion • Stress-Prostatitis III.b.: • Obstruktive Veränderung des Blasenhalses 4, 11 • Innervationsstörungen der quergestreiften Muskulatur • Verstärkter Harnröhrenverschlussdruck • Psychoneurotische Erkrankung ( siehe 6. Diskussion S.44 ) 3.2.3.Symptomatik Das chronische Beckenschmerzsyndrom kann nur durch die Symptomatik differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. Symptome umfassen typische Schmerzsymptome des Beckens aber auch typische Entzündungssymptome (Brennen in der Harnröhre, Ausfluss), diffuse Symptomen im Genital- und Anorektalbereich, irritative und obstruktive Störung der Miktion, sowie Störung der Sexualfunktion (Störung der Libido, der Erektion oder Ejakulation) 2 Zudem weisen diese Symptome Beziehungen auf zu: • physischpsychischem Allgemeinzustand • Symptomen von subvesikaler Obstruktion • Chronischen Schmerzzuständen 14
  • 15. Diese komplizierten Verflechtungen erfordern den standartisierten Fragebogen NIH-CPSI 1, 6, 15 Dies ist der ideale Weg um das chronische Beckenschmerzsyndrom abzugrenzen.7 Weitere Symptome sind: • Druckgefühl am Damm • ziehende Beschwerden in der Leiste mit Ausstrahlungen in die Hoden • vermehrter Harndrang • gelegentlich erschwertes, verlangsamtes Wasserlassen • Nachträufeln von Harn • Druck- und Kältegefühl • Spannungsgefühl im Kreuzbeinbereich 4 • psychoneurotische Beschwerden 1, 16 3.2.4. Diagnose-Möglichkeiten Anamnese 6 Geschichte: • durchgemachte Krankheiten • Operationen • Eingenommener Medikamente • Vorangegangene Behandlungen • Psychosomatische Geschichte • Genauere Schmerzanalyse • Harnfrequenz- und Symptomanalyse • Einschränkungen in der Vita sexuale • Nach Einschränkung im Alltag befragen Physikalisch: • Komplette abdominale Untersuchung • Untersuchung des ganzen Perineum und der Genitalien • Irregulationen der Prostata (Anal Touch) Neurologische Untersuchung in bezug auf: • Analtonus, Bauchpresse, Schmerzen, Spannungen, Triggerpunkte, Untersuchung der Konsistenz der quergestreiften Muskulatur • Blasenentleerungsschwäche durch verstärkten Harnröhrenverschluss (evtl. durch eine hormonell gesteuerte erhöhte adrenerge Stimulation verursacht)12 Labor: • Urinanalyse (generell) • Urinanalyse in Bezug auf Mittelstrahlkultur (Triage Blase oder Prostata) 15
  • 16. Urinanalyse in Bezug auf Leukozyten (NIH-CPSI Fragebogen: IIIa. oder IIIb.) Diagnostische Hauptunterscheidung zwischen IIIa. und IIIb.: IIIa. : Charakteristisch ist eine erhöhte Leukozytenzahl und der fehlende Bakteriennachweis im Urin oder Exprimat (Prostatasekret) 2 IIIb.: Systematisch sind alle organischen Veränderungen bzw. Erkrankungen ausgeschlossen und der NIH-CPSI ist positiv. 6 Die Unterscheidung zwischen entzündlichem und nichtentzündlichem chronischen Schmerzsyndroms des Beckens besteht im Nachweis von entzündlichem Prostatasekret in der 4-Gläser-Probe. (Ersturin, Mittelstrahlurin, Prostatasekret und Urin nach Prostatamassage, Resturin) • Haematurie • Glycouria, proteinuria (Nierenproblem) • Kultur: Bakterien Empfohlene weitere Tests: • Test des unteren Urogenitaltraktes durch: 2-Gläser-Test. Dieser Test zeigt, ob eine Entzündung vor oder in der Prostata ist und ob ein Urinreflux in die Prostata stattfindet. (Urin prae- und post Prostatamassage d.h. ohne, oder mit Prostatasekret) • Urinflow-Test: Dieser Test zeigt, ob eine erhöhte Tension der Blase (Blasenhals, Blasensphinkter) vorliegt. 12 Weitere Untersuchungsoptionen: • Ejakulatanalyse und Kultur (Bakterien) • Uretherkultur (Bakterien) • Cytoscopie (Obstruktive Veränderungen) • Ultraschall transrectal (Untersuchung auf das Vorhanden sein von Zysten) • CT, MRI • PSA Prostata spezifisches Antigen 7 3.2.5. Differenzialdiagnose Beim chronischen Beckenschmerzsyndrom bestehen gelegentlich ähnliche Symptome wie bei Analfissuren, Analfisteln und inneren Hämorrhoiden. Bei diesen Erkrankungen spricht man vom sogenannten Genito-Anal-Syndrom. Bei unklaren Prostatabeschwerden ist eine proktologische Untersuchung 17 durchzuführen. Das bedeutet die Abklärung, ob eine Erkrankung im After- oder Mastdarmbereich besteht.2 Mit chronischen Prostatabeschwerden sind ferner die granulomatöse 16
  • 17. Prostatitis, das Prostatakarzinom wie auch die Prostatahyperplasie differenzialdiagnostisch abzugrenzen.2 Das Prostatakarzinom entsteht vorzugsweise im androgenabhängigen unteren und äusseren Teil der Prostata. Die Prostatahyperplasie hingegen im östrogenabhängigen oberen und inneren Teil der Prostata.22 Das CBSS wird durch den Ausschluss anderer Erkrankungen und durch einen positiven NIH-CPSI Fragebogen diagnostiziert. 3.3. Therapiemöglichkeiten 3.3.1. Allopatische Therapie Da die Ursache der abakteriellen Prostatitis in den meisten Fällen unbekannt ist, gestaltet sich die Therapie schwierig und ist letztendlich probatorischer Natur. Bei einer begleitenden Urethritisanamnese, sowie bei einer Ureplasmeninfektion (Enzym, das den Urin in Kohlendioxid und Ammoniak spaltet und sehr agressiv wirkt19 oder Chlamydieninfektion (intrazelluläre Bakterien19), die während 14 Tagen mit Antibiotika behandelt wird. Bei rezidivierendem Verlauf muss auch die Partnerin einbezogen werden. Eine kausale Therapie der abakteriellen Prostatitis ohne Erregernachweis existiert nicht. In diesem Fall muss sich die Therapie symptomorientiert auf Linderung der Entzündungssituation und Verbesserung der Sekretdrainage beschränken. In der Literatur werden eine ganze Reihe Therapiemassnahmen beschrieben, deren Wirksamkeit jedoch in keiner Studie evaluiert wurde. Hier eine Übersicht über die wichtigsten aktuellen Therapieansätze: Symptomorientierte Therapie mit dem Ziel Linderung der Entzündung und Verbesserung der Sekretdrainage zu erreichen: • probatorisch Antibiotika • -Blocker (Entspannung) • nicht stereoide Antiphlogistika und Analgetika • transurethrale Mikrowellentherapie • Phytotherapie Physikalische Therapie: • passive Therapie (Massage, Wickel etc.) • aktive Therapie (Beckenbodengymnastik etc.) • Wärmetherapie 17
  • 18. Alternative Therapie: • TCM • Akupunktur • Meditation • Krisloff-Diät • Yoga • Einzig in der Biofeedback Therapie gibt es eine limitierte Studie mit einem positiven Effekt.19 Psychotherapie: • U.a. Ermutigung zu häufiger Ejakulation6 Auch für die Therapie des nichtentzündlichen Beckenschmerzsyndroms gibt es aufgrund der ungeklärten Ursache keine einheitliche Therapierichtlinien. Bei vorprogrammierter Erfolglosigkeit ist eine antibiotische Therapie nicht indiziert. Bei begleitenden funktionellen Blasenentleerungsstörung hat sich die Gabe eines selektiven -Rezeptorenblockers (Muskelentspannung) in Kombination mit einem Benzoediazehpin (Beruhigung) bewährt.6 Nach letzten Empfehlungen sollte die Therapie des nichtentzündlichen Beckenschmerzsyndroms eine Dreifachtherapie aus stark wirksamen Analgetika, Muskelrelaxantien und Alphablocker (Blocker der adrenergen Rezeptoren) sein.21 Die Abgrenzung zu psychosomatischen Problemen, speziell bei sexuellen Problemen, Partnerproblemen und Erwartungsängsten stellen den Urologen in der Diagnostik und Therapie vor grössere Herausforderungen.6 3.3.2.Phytotherapie Der Grund, warum Ärzte nicht gerne Phytotherapie verschreiben, besteht darin dass es so gut wie keine repräsentativen wirtschaftlichen Studien darüber gibt. Daher wird meistens Antibiotika verschrieben. Die Vorteile der Phytotherapie sind : • Der Patient unternimmt aktiv etwas • Phytotherapien haben kaum Nebenwirkungen • sie kosten wenig und • sie haben eine grosse Akzeptanz in der Bevölkerung 18
  • 19. Phytotherapiestudie bei Prostataproblematik 19 In dieser Studie wird ersichtlich, dass die regelmässige Gabe von Cernilton (Bienenpollenextrakt), Quercetin (Extrakt der in Rotwein, Grüntee und Zwiebeln zu finden ist) eine deutliche positive Beeinflussung gegeben. 3.3.3.Psychologie Das Wort Prostata leitet sich aus dem griechischem „prostates“ her, was soviel wie „Vorstehen“ oder „exponiert sein“ bedeutet. Das hängt vermutlich mit ihrer Lage vor dem Rectum zusammen; doch in emotionaler Hinsicht erhält das Exponiertsein noch eine besondere Bedeutung. Die grundlegenden emotionalen Gefühle im Becken sind die Sexualität, Aggression und die primäre Triebkraft, was auch als Überlebens – und Ausbreitungs-Ansporn übersetzt werden kann. Die Emotionen im unteren Teil des Beckens, im Steissbeinbereich, werden den grundsätzlichen Bedürfnissen zugeschrieben. Also, unser Überlebensinstinkt wie Kampf und Flucht. Jemand der in diesem Bereich verunsichert ist und daher verspannt, wird viel Wert auf materielle und körperliche Sicherheit legen. Die vorherrschende Emotion ist Angst, da die ganze Sicherheit im Leben auf materielle Dinge gelegt wird. Falls diese verloren geht entsteht Wut bis Panik. Der obere Teil, der Kreuzbeinbereich des Beckens wird mit der Einstellung der Beziehung zur Sexualität und Selbstwertgefühl beschrieben. Dieses Bewusstsein entsteht erstmals in der Zeit des Kleinkindes, wenn es krabbeln und laufen lernt. Die Emotionen, die in diesem Bereich entspringen, sind Verlangen nach Anerkennung und Liebe, sowie die Angst diese zu verlieren. Es gibt viele verschiedene Meinungen wie ein Becken aussehen und welche Haltung es einnehmen sollte. Ida Rolf, Begründerin des Rolfing, vertritt die Meinung, dass das Becken waagerecht in der transversalen und senkrecht in der sagitalen Achse liegen sollte. Wenn das Becken geschlossen wäre wie in einer Schale, könnte es Flüssigkeit bis zum oberen Rande enthalten, ohne dass diese ausgeschüttet wird. Anderseits wie Alexander Lowen, der Begründer der Bioenergetik erklärt, würde er es lieber sehen, wenn die „Schale“ leicht nach vorne unten kippen würde. Somit könnte ein Becken zu stark nach vorne oder hinten gekippt sein oder einseitig verschoben werden um aus der idealen Achse zu treten. Dies sind individuelle Möglichkeiten 19
  • 20. wie sich der Körper auf zwischenmenschliche Beziehungen einstellen, wehren und schützen kann. Hier werden nach A. Lowen drei Typen unterschieden: Der erste Typ mit gespanntem Muskulus gluteus maximus hat eine Haltung entwickelt, auf Grund derer er all seinen körperlichen und emotionalen Ausdruck, mit aller Kraft zurück hält. Der zweite Typ wird beschrieben mit Festhalten und Hochziehen des Beckenbodens. Die Emotion dazu wird beschrieben als Kontrolle der eigenen Gefühle in Bezug zu den Einwirkungen aus seiner sozialen Umgebung. Es entstehen Blockierungen in der sexuellen Funktionsfähigkeit und er hat es psychoemotional schwer mit dem Geben und Nehmen. Der letzte, dritte Typ, blockiert eigentlich über dem Becken, was jedoch die Emotionen nicht auf- oder absteigen lässt. Diese Blockierung der Emotionen wird kompensiert mit intellektueller Kontrolle. 6, 22, 38, 39, 41 3.4. Osteopathischer Hintergrund 3.4.1. Embryologische Überlegung Das uropoetische System entwickelt sich aus dem Ursegmentenstiel des Mesoderms, den Nephrotomen und der Kloake (intermediäres Mesoderm). Die Vorniere tritt vorübergehend Anfang der 4. Woche im cervicalen Bereich auf und ist beim Menschen funktionslos. Der Vornierengang wächst nach caudal und verbindet sich mit der Kloake und bleibt nach der Entstehung der Urniere vorhanden, während der Rest degeneriert. Die Urniere entwickelt sich Ende der 4. Woche unterhalb der Vorniere. Der Vornierengang wird jetzt als Urnierengang oder als Wolff-Gang bezeichnet. Daraus wachsen die Tubuli nach medial und verbinden sich mit der Bowman-Kapsel zur Glomerulusschlinge. Das Ganze wächst zu einem eiförmigen Organ. Während es nach caudal, lumbal weiter wächst, degeneriert der thorakale Anteil. Zu Beginn der Fetalperiode ist schon die gesamte Urniere degeneriert, ausser dem Wolff-Gang, der als ableitender Samenweg beim Mann vorhanden bleibt. Die bleibende Nachniere (Metanephros) entwickelt sich erst am Anfang der 5. Woche und nimmt etwa 6 Wochen später ihre Funktion auf. Die Uretherknospe sprosst dorsal vom Urnierengang aus kurz vor dessen Einmündung in die Kloake. Sie bildet den Urether, das Nierenbecken, die Nierenkelche und die Sammelrohre. Das craniale Ende der Ureterknospe bildet das Nierenbecken, während der Stiel zum Urether wird. Prostata entsteht aus dem ventralen Abschnitt der Kloake, dem Sinus urogenitalis wie auch die Harnblase, die Urethra, der Utriculus prostaticus (mangelhafte 20
  • 21. Rückbildung des Müllerischen Gang) und Glandula Bulbouretralis (Cowpersche- Drüse). Aus der Pars prostatica der Urethra wachsen zahlreiche entodermale Epithelknospen aus und dringen in das umgebende Mesemchym ein. Aus Ihnen differenziert sich das Drüsenepithel der Prostata während das Mesenchym (Mesoblasten mesodermalen Ursprungs) das relative dichte Stroma und die glatte Muskulatur der Prostata bildet. Somit wird der entodermale Teil der Prostata von mesodermalem Gewebe bekleidet und der ductus deferens, der aus dem Wolff- Gang entsteht, vereinigt sich in der Prostata mit der Urethra.35, 36, 37, 38 3.4.2.Anatomische Zusammengehörigkeit Prostata Die Prostata (Vorsteherdrüse) hat die Gestalt und Grösse einer Esskastanie. Sie liegt zwischen Beckenboden (Diaphragma urogenitale) und ist nach oben mit dem Harnblasengrund direkt verwachsen. Die Hinterfläche grenzt an den Mastdarm und ist durch das rectovesikale Septum (Fascia rectoprostatica) getrennt. Sie zieht nach caudal und ist mit der Dammfascie verbunden. Durch dieselbe Fascie ziehen auch die Samenleiter (Ductus ejaculatorii = intraprostatischer Samenleiter), auch sind die Samenbläschen (Glandula seminalis) darin enthalten. Die Seitenwände sind die Laminae sacro-recto-vesico-pubica. Nach vorne ist die Prostata mit dem Ligament puboprostaticum verbunden. Sie liegt 2-3 cm hinter den Pubis. Durch die Prostata zieht der erste Abschnitt der Harnröhre (Pars prostatica urethrea). Der Ductus ejaculatorii dringt vom hinteren oberen Rand in die Prostata und zieht in einem Winkel von 40° schräg nach vorne unten und tritt über die Oeffnung colliculi seminalis in die Urethra. Sie besteht aus 30-50 Einzeldrüsen die von einer derben Bindegewebekapsel umschlossen sind. Die Einzeldrüsen bestehen aus einem Bindegewebegerüst, das viel glatte Muskulatur enthält. Sie münden mit etwa 15-30 Öffnungen in die Harnröhre. In der Prostata gibt es eigentlich keine Lappengliederung. Trotzdem wird sie palpatorisch in einen linken und rechten Lappen unterschieden. Da sie sich regional physiologisch differenziert verhalten , werden sie funktionell und klinisch in Seiten-, Hinter- und Vorderlappen unterschieden. Die Seitenlappen (peripheral zone) besteht aus 70% der Prostatadrüse und die Region in der die meisten Carcinoma wachsen. Die Hinterlappen (zentral zone) bestehen aus 20% der Prostatadrüsen. Es ist die Zone die die Ductii ejaculatori nach caudal begleiten. Bemerkenswert ist die unterschiedliche Histologie die eine andere Funktion zur Folge hat (Siehe 3.4.5.). Die Vorderlappen (preprostatic- oder transition zone) begleitet die Urethra in der sie einen 35°Knick nach vorne macht. Dieser schmale Abschnitt der Drüse ist der exclusive Ort für die noduläre Hyperplasia (BPH). Das anteriore fibromusculäre 21
  • 22. Stroma bildet die anteriore nicht glanduläre Oberfläche das der Prostata wie ein fest verwachsenes Schutzschild vorliegt. Der periprostatische Raum ist reich an glattem Muskelgewebe, Gefäss- und Bindegewebe. Die Prostata ist relativ gut fixiert, da sie mit der Blase verwachsen, die Kapsel mit glattem Muskelgewebe mit der Loge verbunden ist und sie die Vereinigung mit der Urethra fixiert. 2, 22, 24, 25, 27, 46, 47. Beckenboden Der Beckenausgang wird ventral von den beiden Schambeinästen und der Symphyse, dem sogenannten Schambeindreieck, lateral von den beiden Sitzhöckern und dorsal von den ligg.sacrotuberalia und der Spitze des Steissbeines gebildet. Der fibromuskuläre Abschluss sichert die Öffnung für Darm (Anus) und das Harnweg- system (Urethra). Der Weichteilverschluss des Beckenausgangs besteht aus drei Schichten: Diaphragma Pelvis Es bildet den caudalen Abschluss der Bauchhöhle, besteht aus quergestreifter Muskulatur und repräsentiert so den kontraktilen Teil des Beckenbodens. Diese innerste Verschlusschicht besteht aus dem M. levator ani und dem M. coccsygeus. Der levator ani ist eine muldenförmige Muskelplatte. Er entspringt an einer Sehnenplatte entlang dem Arcus tendineus M. levator ani, von der dorsalen Fläche des Schambeines quer über das Foramen obturatum und dem M. obturatum int. zur Spine ischiadica. Die Vereinigung der beiden levator ani rechts und links hinter dem rectum bildet die Levator-Schlinge die wiederum über das lig. Anococcygum (levatorplatte) am Steissbein befestigt ist. Der M. levator ani ist mit der Fascia diaphragmalis pelvis superior et inferior bedeckt Der M. coccygeus schliesst sich dem M.levator ani dorsal an. Er ist das Rudiment des Schwanzwedlers, entspringt an den oberen zwei Steisswirbeln und zieht zur spina ischiadica. Die dorsale Seite des diaphragma pelvis ist direkt durch die Haut tastbar. Diaphragma urogenitale Wie nachzulesen im anatomischen Blitzlicht in der Zeitschrift der osteopathischen Medizin von Jürg Gschwend, ist die These, dass der M.transvrsus perinei als sogenanntes Hauptelement des Diaphragma urogenitale sei, falsch ist. An 35`000 histologischen Präparaten wird Nachgewiesen, dass der M. sphinkter vesicae 22
  • 23. (internus) die einzige muskuläre Struktur des Blasenauslasses ist, und sie ist nicht mit dem Detrusormuskel verbunden. Als 2. Schliessmuskelsystem des Blasenhalses, erscheint der M.sphincter urethrae (externus). Er ist durch Bindegewebe von der angrenzenden Beckenbodenmuskulatur getrennt und umschliesst hufeisenförmig die Harnröhre. Er besteht aus zwei verschiedenen Anteilen. Einem äusseren quergestreiften und harnröhrenwärts, einen glattmuskulären Teil. Zur Unterscheidung beider Anteile eines Muskels werden die Termini M.sphincter urethrae glaber für den glattmuskulären (Ruhekontinenz) und den M.sphincter urethrae transversostriatus (Aufrechterhaltung der Stressinkontinenz) inauguriert.31. Damm-Muskulatur Hier kommen wir zu der äussersten Schliessmuskelschicht des Beckenbodens, dem spatium perinei superficiale. Die vom Schambein zum Steissbein reichende muskuläre und bindegewebige Struktur, bildet einen „äusseren Traggurt“. Dieser besteht aus quergestreifter sowie glatter Muskulatur. Der M. bulbospongiosus beginnt am centrum tendineum und erreicht über die Symphyse den Penis. Der M. ischiocavernosus entspringt an den Tuber ischiadicum und zieht über die Schambeinäste zum Penis. Der M. sphincter ani externum umschliesst das Rektum und verschliesst es willkürlich. Er ist mit dem lig. anococcygeum am Steissbein befestigt und steht über das Centrum tendineum perinei mit der Beckenbodenmuskulatur in Verbindung. Im Centrum tendineum verbinden sich die Muskeln aus allen drei Beckenbodenschichten. Penis Der quergestreiffte M. ischiocavernosa bedeckt die zwei corpora cavernosa. Dessen spitzen Schenkel entspringen von der Unterseite der Schambeinäste. Vor der Symphyse vereinigen sich beide Schenkel zum corpus penis. Das septum penis trennt das Schwellgewebe nur unvollständig. An der Unterseite findet sich eine Längsfurche die den Harnröhrenschwellkörper, den corpus spongiosum aufnimmt. Dieser beginnt an der Beckenbodenfascie mit dem bulbus und wird bedeckt vom M. bulbus spongiosum. 2, 24, 27, 28,29 23
  • 24. 3.4.3. Neurologische Zusammengehörigkeit Prostata Die Prostata wird orthosympathisch vom Truncus Sympaticus auf der Höhe von L1/L2 über den Plexus Hypogastricus zum Plexus Prostaticus und parasympatisch über die Sacralnerven S2-4 innerviert. Das Pontine Miktionszentrum vom rostralen Brückentegmentum (Ncl. Subcoeruleus gehört zum noradrenergen System ) ist unwillkürlich gesteuert und wird vom Hypothalamus und Kortex willkürlich beeinflusst. Die periphere Zone ist signifikant stärker innerviert als die Transition-Zone die wiederum stärker innerviert ist als die preprostatische Zone. Die posteriore Kapsel ist ebenfalls deutlich besser innerviert als die anteriore Kapsel. D.h., die Prostatainnervation nimmt von anterior nach posterior zu. (siehe auch &. Diskussion S.44 ) Beckenboden Die Innervation des Diaphragma pelvis mit den Hauptmuskeln levator ani und coccygeus erfolgt direkt vom plexus sacralis S 3-4 (je nach Autor durch den N. coccygeus vom Plexus coccygeus S 4-Co 1). Die übrige Beckenbodenmuskulatur mit dem Diaphragma urogenitale und die Dammmuskulatur werden über den N. pudendus S2-4 innerviert. Penis Die sensible Innervation kommt aus dem N. pudendus S 2-4 über den Alcockschen Kanal zum Penis. Das Sexualzentrum liegt im Zwischenhirn, von wo aus die Informationen verarbeitet und gesteuert werden. Das vegetative Erektionszentrum liegt auf Höhe S 3. Aus dem N. pudendus entstehen die Nn. perineales, woraus die Nn. scrotales und Nn. dorsalis penis entstehen. 24, 48. 24
  • 25. 3.4.4. Vaskularisation (Venen, Arterien, Lymphen) Prostata Arterien Die Prostata wird dorsal und lateral von Ästen der Art. rectalis media und der Art. vesicalis inferior versorgt. Ventral erhält sie Äste von der Art. pudenda interna. Auch die Art. obturatoria soll gelegentlich die Prostate mitversorgen. In der Drüsenkapsel ergibt sich ein arterielles Geflecht. Diese Arterien stammen allesamt von der Art. illiaca interna sinister et dexter , die wiederum aus der Art.pars abdominalis aortae abstammt. Venen Von anterior wird die Prostata vom urethralem, vesicalem Plexus Santorini, sowie von Bulbusvenen drainiert. Der Plexus Santorini wird über die v. vesicalis oder direkt über die v. iliaca interna drainiert. Er wird auch Plexus vesicoprostaticus genannt. Seitlich werden dieselben Venen als periprostatische Venen bezeichnet. Posterior liegt die Prostata den rectalen Venen auf. Die Prostata liegt also sozusagen in einem Venenbett, in dem sie regelrecht „badet“. Sie schützen sie vor vielen kleinen Erschütterungen durch die sie sonst durch ihre caudale Lage stärker ausgesetzt wäre. Lymphen Die Lymphbahnen verlassen die Prostata mit den versorgenden Arterien. Sie schliessen sich dem Ductus deferens an. Verbindungen bestehen zu Lymphbahnen der Harnblase und des rectums. Regionäre Lymphknotenstationen sind die nodi lymphaticie iliaca externi und interni von wo sie über die cisterna chyli in den ductus thoracicus mündet. Somit fliesst sie in den linken Venenwinkel. Zu beachten ist, dass alle diese Gefässe durch die lamina sacro-recto-vesico-pubica führen. Beckenboden Arterien des Beckenbodens sind die Art. pudenda von der Art. iliaca interna (manchmal entsteht sie aus der Art. glutea inferio). Aus ihr entsteht die Art. perinealis und die Art. bulbi penis. Die Venen haben die gleichen Namen. 25
  • 26. Penis Die Arterien des Penis stammen aus der Art. pudenda interna dextra et sinistra, die durch die corpus cavernosus dextra et sinistra ziehen. Die Art. profunda penis tritt in den crus penis und beliefert ebenfalls den corpus. Die Art. bulbis penis beliefert den bulbus urethrae, die Harnröhre und ihren Schwellkörper. Das grösste venöse Gefäss ist die vena dorsalis penis, die in den plexus venosus vesico prostaticus mündet. Die zahlreichen Lymphgefässe ziehen zu den nodi lymphatici inguinalis. 3.4.5. Physiologische Ansicht Die Prostata besitzt in den verschiedenen Zonen Drüsenzellen, die eine Vielzahl von Sekreten bilden. Der Anteil des Prostatasekrets ist 15-30% des Ejakulats. Es ist dünnflüssig, farblos und alkalin. Der ph-Wert beträgt 6,4 und gibt dem Sperma den typischen kastanienblütenartigen Geruch. Die Basalmembran ist zuständig für die Erneuerung des Prostataepithels. Die Sekretvakuolen in der apikalen Region produzieren saure Phosphatase zur Senkung des ph-Wertes auf 6,4. Das dient dem Immunschutz der Spermien. Die Enzym5-Redukdase, das Noradrenalin und das Testosteron (von der reticulären Nebennierenrinde gebildet) wird zu Dihydrotestosteron (DHT) umgebaut. Das geschieht, um das Drüsengewebe zur vollen Entfaltung zu bringen. Zuviel vom DHT (androgen) kann in das unwirksame Androstandiol abgebaut werden. Alle diese Hormone werden im Stroma und Drüsengewebe gefunden und ermöglichen die Funktion der Prostata. Weitere spezialisierte Prostatazellen produzieren: Sialomuzin: Es synthetisiert neuraminosäure haltiges Protein zu Oligosaccharide zur Ernährung der Spermien sowie chromaffine Zellen. Sie produzieren Serotonin als Erregungsüberträger zur Brücke (Pons). Prostaglandine: Diese dienen der Stimmulation des Uterus. Spermin: Dieses beeinflusst die Motilität und die Befruchtungsfähigkeit der Spermatozoen. Protease: Dieses bewirkt, dass das Ejakulat sich verflüssigt. 26
  • 27. Polyaminspermin: Dieses ist verantwortlich für den typischen Geruch des Spermiums. Die Prostatazellen enthalten auffällig viel Zink. Es hat einen grossen Einfluss auf den Testosteronmetabolismus und die Zink-Glycoprotein-Komplexe sind Bestandteile der Zellmembranen der Spermatozoen. 24, 25, 29, 30 Da die Blase embryologisch aus der Allantois entsteht, und diese vom Enddarm getrennt wird, sind die FLA (Folliculi lymphatici aggregatii) speziell zu erwähnen. Diese, auch Plaques von Peyer genannt, gehören zum Immunsystem und finden sich vor alle im Caecum, speziell im Appendix. Falls dieser Teil des Immunsystems, z.B. durch eine schlechte Verdauung, nicht gut funktioniert, vermehren sich die Bakterien im Verhältnis zu den FLA. Durch dieses Ungleichgewicht verbreiten sich die Bakterien im Colon und gelangen über das Septum urorectale auch in die Blase, sowie in die Prostata. Auch wenn das CBSS IIIb nichts mit einer Infektion zu tun hat, so ergibt eine schlechte Verdauung doch eine erhöhte Spannung die sich wegen dem selben embryologischen Ursprung, auf die Prostata und Blase ausdehnen kann (siehe 3.4.1.). 3.4.6. Physikalische Ansicht Die drei Schürzen von Glenard zeigen wie der leichte Überdruck unterhalb des Zwerchfells organisiert und verteilt wird. Der Inhalt der Schürzen (auch Blätter genannt) sind hohle Organe. Erste obere viscerale Schürze: Es steht zwischen den beiden Costae X und enthält Colon transversum, Magen und Duo II. Zweite mittlere viszerale Schürze: Es verläuft in einem Winkel von 45° von L1 links zum S1 rechts und enthält das Jejunum, das Ileum und das Caecum. Dritte untere viszerale Schürze: Es steht in der Regio inguinale sinister auf Höhe des linken S1 und enthält das Sigmoid. Der abdominale Überdruck wird durch den Turgor als Spannung der Darmwand der Hohlorgane und den normalen Verdauungsgasen gebildet. Die resultierende Achse der drei Blätter sind gegen die Leber und die Milz gerichtet, welche sie unterstützen, speziell im Falle einer Leberptose. Wenn sich der Druck im Bauch verändert, leiden die Arterien, Venen und Lymphen, die somit die Schleimhaut 27
  • 28. weniger ernährt und drainiert. Dies hat wiederum eine Auswirkung auf die Darmflora zur Folge. Der Bauchinhalt ptosiert mit der Zeit und erhöht den Druck auf die unteren abdominalen Organe, wie z.B. die Prostata. Sie reagiert mit Gegendruck durch Umbau der Drüse in Bindegewebe. Dies ergibt eine stabilere Drüsenstruktur, jedoch mit schlechterer Funktion.(Seite 111 Helsmoortel45.) 3.4.7. Fascien Die Fascia praevertebrale ist die zentrale Fascie im Körper. Über sie stehen alle Fascien im Körper mit der Wirbelsäule in Verbindung. Die Niere steht also mit der Fascia praevertebralis und Fascia perivertebrale, die auch die orthosympatischen Ganglien umhüllen, in Verbindung. Von der Fascia praevertebrale spannt sie sich weiter nach caudal zur Fascia endothoracica, dem hinteren Teil des Recessus costovertebralis nach dorsal des Zwerchfells. Über die Fascia perirenalis gelangt sie zu den Nieren und von dort weiter zur Crista urogenitale. Oder die Fascia praevertebralis zieht von der Fascia endothoracica in die Psoasfascie über den Musculus iliopsoas in die Adduktorenloge zum Knie. Vom Zwerchfell geht es auch weiter zur Crista pyrogenitale zur Anheftung der Nebenniere. Die Prostatafascie ist ebenfalls verbunden mit der Fascia praevertebralis. Über die Fascia ilio-inguinale erreicht sie die Fascia perineale und zieht zur Fascia hypoprostatica. Die Prostata ist auch mit der Tunica albuginea verbunden, die zwischen den zwei Corpus cavernosus liegt.34, 37 Die Myofascialen und Ligamentären Anteile der oben beschriebenen fascialen Kette sind im Buch Anatomy Trains von Thomas W. Myers wie folgt beschrieben: Von caudal her beginnend vom Epicondylus medialis des Femurs, startet der Mm. adductores über den Trochander minor zum M.psoas an die Processi transversi der Lendenwirbelsäule, häufig setzt er auch am thorakalen Wirbel 12 an. Hier verschmelzen die Ansätze mit den Crura des Diaphragma das wiederum am Ligamentum longitudinale anterius entlang der Vorderseite der Wirbelkörper verankert ist. Von hier aus werden 3 Schichten beschrieben: Die Tiefe, zu den M.longus capitis, M.longus colli, M.rectus capitis anterior. Die Mittlere die mit dem Oesophagus zum hinteren Seite der Pharynx verläuft und über den M. styloidei das Os temporale erreicht. Der dritte und anteriore Teil zieht über das Zwerchfell zur posterioren seite des Processus xyphoideus bis zum Manubrium. Von hier über die Mm. Infrahyoidei zum Os hyoideum. Von hier gibt es Verbindungen über den M. digastricu zum Kinn sowohl auch zum Processus Mastoideus und zum M. scaleni mit Ansatz zwischen Atlas und Foramen Magnum. Der Hauptanteil der mittlere Schicht zieht mit dem Oesophagus zur posterioren Seite der Pharynx und von hier über die Mm.styloidei zum Os temporale.33.), 34.), 37.), 44.) 28
  • 29. Die Niere hat also ihre Fascie von den Temporalen über den Masseter bis zur Adduktorenloge und dem Knie aber auch nach anterior zur Fascia perineales anterior. Die lokalen Fascien sind im Kapitel 3.4.2.unter der anatomischen Zusammengehörigkeit der Prostata beschrieben. 29
  • 30. 4. Methodik / Messverfahren 4.1. Studiendesign: Meine Diplomarbeit ist eine randomisierte, kontrollierte, klinische Studie. Die Studienteilnehmer wurden in zwei Gruppen aufgeteilt. Eine Interventionsgruppe (behandelte Gruppe) und eine Kontrollgruppe. Nach der Diagnosestellung durch den Hausarzt oder Urologen füllten die Teilnehmer den CPSI-Fragebogen aus. Die erste Gruppe erhielt fünf osteopathische Behandlungen und blieb, genau wie die Kontrollgruppe, weiterhin in ärztlicher Behandlung. Die Kontrollgruppe blieb ohne osteopathische Behandlung nur in ärztlicher Behandlung. Nach zehn Wochen füllten beide Gruppen wieder einen CPSI-Fragebogen aus. 4.2. Randomisierung: Die ersten zwei Patienten, die sich für die Studie meldeten, wurden zur osteopathischen Behandlung aufgeboten. Die nächsten zwei Patienten wurden der Kontrollgruppe zugeteilt. Die folgenden zwei Patienten wurden wiederum zur osteopathischen Behandlung aufgeboten usw. bis zehn Patienten in der osteopathisch behandelten Gruppe und die anderen zehn Patienten in der Kontrollgruppe waren. 4.3. Verwendete Erhebungsbogen: Chronic Prostatitis Symptom Index (CPSI), deutsche Version. Herausgegeben vom National Institute of Health(NIH), Bethesda, U.S.A Urologe (A), 2001, Heft 40, Seite 16-18, Springer-Verlag, 2001 1 .(Der Fragebogen ist im Anhang im Kapitel 9.6. Seite 57) Der CPSI-Fragebogen ist auf Patienten ausgerichtet, die an einem chronischen Beckenschmerzsyndrom (CBSS, Kategorie III.a und III.b) leiden. Die chronische abakterielle Prostatitis ist ein altes nicht mehr verwendetes Synonym zu CBSS. Er enthält 9 Fragen und beinhaltet die 4 Hauptaspekte der Prostatitis: Schmerz, Miktion, Symptome und Lebensqualität. Der Fragebogen ist ein idealer Parameter um die Diagnose zu bestätigen und die Therapie entsprechend zu starten. Dieser Fragenbogen wurde vom Team um Dr. W. Hochreiter (Urologie, Inselspital Bern) und der Justus-Liebig-Universität (Giessen, Deutschland) ins Deutsche übersetzt und im Jahre 2001 an 104 Patienten validiert. Im Jahre 2003 wurde er 30
  • 31. auch psychometrisch validiert.1 (Die Referenz der Validierungsstudie ist im Anhang unter Kapitel 9.7./Seite 57-58) 4.4. Teilnahmebedingungen Einleitend möchte ich kurz erwähnen wie schwierig es war, Patienten für die Studie zu finden. Schliesslich kamen sie von einem einzigen Hausarzt, der meine Arbeit somit unterstützte. Auch waren es einerseits Patienten, welche schon früher bei mir waren und denen ich mein Anliegen unterbreitete und andererseits Männer aus meinem Bekanntenkreis, die sich angesprochen fühlten, sowie von meinen Berufskollegen/innen. Die Auswahl der Patienten erfolgte nach bestimmten Kriterien. Voraussetzung war, dass der behandelnde Arzt eine entsprechende Diagnose gestellte hatte. Die Patienten mussten, wie im Fragebogen beschrieben, Probleme in folgenden drei Bereichen haben: 1. Schmerzen im Lenden-Becken-Dammbereich 2. Probleme im urologischen Bereich (weniger Harnstrahl, häufiges Nachträufeln, vermehrter Harndrang und brennen in der distalen Harnröhre) und eventuell Beeinträchtigungen in der Sexualität (Erektionsstörung, Ejakulationsstörung und Störung der vita sexuale) 3. Die Schmerzen und Beeinträchtigungen müssen eine Auswirkung auf die Lebensqualität haben 4.5. Studienteilnehmer: Mindestens zwanzig Männer ab 25 Jahre. Wie in der Entwicklung des CPSI- Fragebogens1.), werde auch ich keine Altersbegrenzung nach oben vornehmen. 4.6. Behandlungsfrequenz: In der 1., 2., 3., 5. und 8. Woche je eine Behandlung. 4.7. Ausschlusskriterien: Prostataektomie, Prostatateilektomie, Prostatahyperplasie’ CBSS als Sekundärphänomen. 31
  • 32. 4.8. Intervention: Nach der Anamnese wird das parietale System getestet. Vor allem Wirbelsäule Becken, Hüfte, Knie und Füsse sowie Beckenmuskulatur. Das viscerale System wird vor allem im peritonealen und retroperitonealen Bereich getestet. Ich habe vor allem die Tension und Mobilität in Betracht gezogen. Da die Beurteilung der Motilität individuell sehr variieren kann, wird sie nur in die Diskussion genommen. Da die Interpretation des craniellen Systems zu individuell ist, wird dieses ebenfalls nicht in die Statistik aufgenommen. Der Ausdruck der SSB (Synchondrosis Sphenobasilare) wird hingegen in die Diskussion genommen. Allfällige Besonderheiten werden erwähnt. 4.9. Osteopathisches Vorgehen: Die erste Therapiestunde habe ich zum grössten Teil für das Ausfüllen des Fragebogens, zur Erhebung von Anamnese und osteopathischem Status verwendet (siehe Anhang). Der zweite Fragebogen wurde mir von den teilnehmenden Männern zehn Wochen nach der ersten Behandlung zurückgesendet. 4.10. Osteopathische Befunderhebung und Inspektion Parietal Parietal testete ich alle Wirbelsäulen- und Extremitätengelenke, in sich und im Seitenvergleich, um jeweilige Unterschiede oder Tendenzen festzustellen. Bewegungseinschränkungen wurden im Befunderhebungsblatt notiert. Dabei hielt ich mich an das Buch: “Praxis der Osteopathie“49 das uns im College Sutherland im Unterricht diente. Visceral Im visceralen Bereich testete ich die Tension der einzelnen Organe sowie deren atemabhängigen Mobilität. Die Interpretation der Motilität habe ich ausgelassen, da die Beurteilung sehr individuell und somit nicht objektivierbar ist. Trotzdem integrierte ich die Motilität in die Behandlung. Hierbei benützte ich Tests und Techniken von J.-P- Barral und J.Weischenck die wir im College Sutherland im 32
  • 33. Unterricht gelernt haben und richte mich nach dem Buch von J. Helsmoortel „viszerale Osteopathie“45, das mir in der Praxis als Nachschlagewerk dient. Somit testete ich die Tension, die atemabhängige Mobilität und die Lage des Organs über die Perkussion. Cranial Auch im Cranialen-System ist die Bewertung des CRI (Cranial Rytmic Impuls) individuell und somit nicht objektivierbar. Deshalb beschränkte ich mich auf die Notierung der SSB Dysfunktionen. Selbstverständlich behandelte ich sämtliche ossären Restriktionen und die 5 Elemente des primären respiratorischen Mechanismus. Hierbei folgte ich den Richtlinien des Buches Osteopathy in the Cranial Field von H.I.Magoun50 4.11. Statistik Bedeutung wichtiger Begriffe „Statistisch signifikant“ bedeutet, dass das für die Stichprobe (das sind die jeweils 10 behandelten Patienten) gefundenen Erkenntnisse mit mindestens 95% Wahrscheinlichkeit auch für die Gesamtheit der Betroffenen gilt (definiert durch die Einschlusskriterien, hier also CBSS-Patienten). Diese 95%-Wahrscheinlichkeit wird als „Signifikanzniveau“ von 95% bezeichnet; sie entspricht einer „Irrtumswahrscheinlichkeit p“ von höchstens 5% oder „p<0.05“. „klinisch relevant“ bedeutet, dass die gefundene Veränderung oder der Unterschied zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe so gross ist, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit Vorteile im Alltag für den Patienten resultieren (Verbesserung der Lebensqualität). Die klinische Relevanz ist keine statistisch/mathematische Aussage, sondern eine Einschätzung von klinischen Fach- Experten. Ein Beispiel: Bedeuten 3 Punkte durchschnittliche Verbesserung im score eines Fragebogens eine alltagsrelevante Erleichterung für den Patienten? Verwendete statistische Verfahren Die Messwerte des NIH-CPSI Fragebogen sind allesamt ordinal skaliert. Obwohl von den Autoren nahe gelegt, ist bei ordinal skalierten Messwerten die Anwendung parametrischer Testverfahren, wie z.B. Varianzanalyse oder t-Test, nicht zulässig. Selbst die Berechnung von Standardabweichungen SD ist nicht zulässig. 33
  • 34. Stattdessen müssen nicht parametrische Verfahren, typischerweise Rangordnungs- Tests wie z.B. der Wilcoxon-Test, angewendet werden. In der vorliegenden Arbeit wurden die Signifikanz-Berechnungen mit dem Mann- Whitney U-Test durchgeführt. Dieser basiert lediglich auf der Rangordnung der einzelnen Messwerte und ist somit für ordinal skalierte Messwerte geeignet. Nur zur Kontrolle wurden alle Berechnungen auch mit dem t-Test wiederholt; die Ergebnisse waren vergleichbar. Auch die Bildung des arithmetischen Mittelwertes ist bei ordinal skalierten Messwerten nicht zulässig. Das entsprechende Analogon zum Mittelwert bei ordinal skalierten Messwerten ist der Median, der lediglich auf der Rangordnung der Messwerte basiert (Median = der in der Mitte liegende Messwert, wenn alle Messwerte in aufsteigender Rangordnung angeordnet sind). Trotzdem wird in dieser Arbeit überwiegend der arithmetische Mittelwert verwendet, mit dem Ziel, die Verständlichkeit zu verbessern. Dies auch deswegen, weil bei nur 10 Teilnehmern pro Gruppe der Median eine wenig zuverlässige Grösse ist. Es wurde überprüft und bestätigt, dass durch die Verwendung des arithmetischen Mittelwertes keinerlei Verzerrung der Aussagen erfolgte. Soweit in dieser Arbeit auch Standardabweichungen SD erwähnt werden, dienen diese lediglich zur Veranschaulichung der Streuung der Messwerte innerhalb einer Gruppe. Die Standardabweichungen SD wurden nicht zur Berechnung der Signifikanzen verwendet. Wichtig zu erwähnen ist, dass die statistische Signifikanz bei nur 10 Patienten pro Gruppe, im Gruppenvergleich weniger bedeutungsvoll ist. Viel wichtiger ist der qualitative Vergleich, also die subjektiven Kriterien im Allgemeinen, aber natürlich auch im Bezug auf die statistischen Ergebnisse! 34
  • 35. Ergebnisse 5.1. Statistische Ergebnisse: Ergebnisse 1: Vergleichbarkeit der Gruppen bei Studienbeginn (baseline) Schmerz und Lebensqualität sind bei den Teilnehmern der Interventionsgruppe leicht höher als bei den Teilnehmern der Kontrollgruppe. Die Symptome sind in der Punkte-Skala vergleichbar. Interventionsgruppe: Schmerz: 9.3 von max. 21 Punkten Symptome: 4.9 von max. 10 Punkten Lebensqual.: 7.9 von max. 12 Punkten Total-Score: 22.1 von max. 43 Punkten Kontrollgruppe: Schmerz: 6.5 von max. 21 Punkten Symptome: 5.2 von max. 10 Punkten Lebensqual.: 6.0 von max. 12 Punkten Total-Score: 17.7 von max. 43 Punkten Fazit: Die CBSS-Symptome sind in beiden Gruppen vergleichbar; die Interventionsgruppe ist in den Kriterien „Schmerz“ und „Lebensqualität“ tendenziell stärker betroffen; Diese Unterschiede in der baseline sind zwar relativ gross, wegen der kleinen Gruppengrösse (je 10 Patienten) aber nicht statistisch signifikant. Ergebnisse 2: Veränderung in der Interventionsgruppe (Osteopathie) Die Verbesserung ist beim Schmerz und im Total-Score signifikant (Alpha<0.05, d.h. Signifikanzniveau 95%) und klinisch relevant; die Verbesserung in der Lebensqualität ist klinisch relevant aber nicht signifikant (wegen der kleinen Gruppengrösse); bei den CBSS-Symptomen gibt es nur eine minimale Verbesserung, die aber als nicht relevant eingestuft werden muss. Vor Therapie: Schmerz: 9.3 von 21 pt Symptome: 4.9 von 10 pt Lebensqual.: 7.9 von 12 pt Total-Score: 22.1 von 43 pt Nach Therapie: Schmerz: 5.4 von 21 pt (7 von 10 Pat. verbessert) Symptome: 4.4 von 10 pt (4 von 10 Pat. verbessert) Lebensqual.: 5.2 von 12 pt (8 von 10 Pat. verbessert) Total-Score: 15.0 von 43 pt (8 von 10 Pat. verbessert) 35
  • 36. Fazit: Nach einer osteopathischen Behandlung zeigen die Patienten weniger Schmerzbelastung und eine verbesserte Lebensqualität (subjektive klinische Kriterien); die objektiven CBSS-Symptome die im CPSI-Fragebogen unter Punkt 5. und 6. gestellt werden, wie z.B. die Häufigkeit des Wasserlassens, bleiben jedoch unverändert. Ergebnisse 3: Veränderung in der Kontrollgruppe Bei keinem der Kriterien ist eine Verbesserung zu erkennen, auch nicht bei dem Gesamt-Score. Die in den Zahlen scheinbar erkennbare Verschlechterung des Zustandes ist ohne Bedeutung, weil sie innerhalb der Streuung der Messwerte liegt. Vor Therapie: Schmerz: 6.5 von 21 pt Symptome: 5.2 von 10 pt Lebensqual.: 6.0 von 12 pt Total-Score: 17.7 von 43 pt Nach Therapie: Schmerz: 7.3 von 21 pt (2 von 10 Pat. verbessert) Symptome: 5.0 von 10 pt (3 von 10 Pat. verbessert) Lebensqual.: 6.2 von 12 pt (2 von 10 Pat. verbessert) Total-Score: 18.5 von 43 pt (3 von 10 Pat. verbessert) Fazit: In der Kontrollgruppe zeigen die Patienten am Ende des Beobachtungs- zeitraums keine Veränderung ihres Zustandes, (gemessen mit dem NIH-CPSI Fragebogen). Schmerz, CBSS und Lebensqualität sind gegenüber der Baseline unverändert. Ergebnisse 4: Gruppenvergleich Die Patienten der Interventionsgruppe zeigen nach 5 osteopathischen Behandlungen 10 Wochen nach Beobachtungsbeginn signifikante Verbesserungen der Schmerzbelastung und der Lebensqualität. Diese Verbesserungen sind gross genug (Reduktion um 3.9 bzw. um 2.7 Punkte im NIH-CPSI), um als klinisch relevant zu gelten. Keine Veränderung (weder signifikant noch klinisch relevant) ist bei den CBSS zu erkennen. 36
  • 37. Bei den Patienten der Kontrollgruppe ist nach 10 Wochen ärztlicher Behandlung keinerlei Veränderung im Score des NIH-CPSI nachweisbar. Fazit: Nach fünfmaliger Osteopathie-Behandlung sind 10 Wochen nach Studienbeginn signifikante und klinisch relevante Verbesserungen in Schmerzintensität und Lebensqualität (gemessen mit dem NIH-CPSI) im Vergleich zur alleinigen ärztlichen Behandlung nachweisbar. Bezüglich objektiver Symptome ist weder nach Osteopathie noch nach alleiniger ärztlicher Behandlung eine Verbesserung erkennbar. Kritik an den Ergebnissen Die Gruppen sind mit jeweils 10 Teilnehmern zu klein, um statistisch gesicherte Aussagen zu erlauben, insbesondere bei ordinal skalierten Messwerten. Dass in dieser Arbeit trotzdem statistisch signifikante und klinisch relevante Ergebnisse resultieren, ist eigentlich unerwartet und nur durch die absolut grossen Unterschiede in den Ergebnissen beider Gruppen zu erklären (falls systematische Fehler ausgeschlossen werden können). Kritisch zu betrachten sind auch die Angaben des Patienten Nr.3 in der Osteopathie-Gruppe: Dieser verbessert sich von eingangs 33 Punkten im NIH-CPSI (extrem stark betroffen) auf nur 7 Punkte im NIH-CPSI (schwach betroffen) 10 Wochen später. Eine derartige Verbesserung alleine aufgrund der 5maligen osteopathischen Intervention ist unwahrscheinlich. Es ist anzunehmen, dass dieser Patient entweder einen sehr erfreulichen Spontanverlauf erlebte oder aber seine Beschwerden sehr stark psychosomatisch überlagert waren. Wenn man diesen Patienten Nr.3 probehalber von der Auswertung ausschliesst, bleiben allerdings alle gemachten Aussagen gültig (siehe Excel-Tabelle, Blatt „Ohne Nr.3). Dies spricht dafür, dass die besseren Resultate der Osteopathie-Gruppe nicht durch diesen einen Patienten Nr.3 verfälscht wurden. 37
  • 38. 5.2. Ergebnisse Anamneseblatt In der anamnestischen Erhebung wie auch im CPSI-Fragebogen, gaben alle Männer einen verminderten Harnstrahl an. Neben einer Vielzahl von Problemzonen war diese jedoch die einzige Gemeinsamkeit die alle Teilnehmer aufwiesen. Eine Häufigkeit bestand im Empfinden unter viel Stress zu leiden (8 von 10) und dem vermutlich auch davon abhängigem unregelmässigem Stuhlgang(7). Ebenfalls eine Häufung gab es bei den Kreuzschmerzen (8), beim Nachträufeln und der Störung der vita sexuale (7), Dammdruck, -schmerzen und Verkrampfung (7) und vermehrtem Harndrang (Pollakisurie)(6). Ausstrahlen in die Leiste oder Hoden (5). Fünf Teilnehmer kannten die Problematik seit 20 Jahren, die anderen fünf seit 2-5 Jahren. Andere anamnestischen CBSS Symptome waren sehr vielfältig und individuell verschieden. Anamneseblatt: Anzahl Fälle 1. Ärztliche zusätzliche Diagnose:- • Prostatasyndrom 5 • Prostata leicht vergrössert 1 • Blasenentleerungsschwierigkeit 2 • Missempfinden im Beckenboden 2 2. Haupt-Schmerz-Symptomatik: • Blasenentleerungsschwierigkeit 4 • Missempfinden im Beckenboden 2 • Kreuzschmerzen 1 • Erektionsschmerz 2 • Unterbauchschmerz 1 3. Seit wann / Veränderungen / Intensität: • seit 20 Jahren 5 • seit 2-5 Jahren 5 4. Unfälle (Brüche, Stauchungen, Risse usw.): • Schleudertrauma 1 • Steissbeinstauchung 1 • Steissbeinbruch 1 • Beinbruch 2 38
  • 39. 6.Operationen: • Discushernien 2 • Divertikel 1 • Hämorrhoiden 1 • Leistenbruch 2 • Phimose 2 • Meniskus 1 • Mandeln 3 • Nasenwand 1 • Testes Hochstand 1 7. Krankheiten (Geschlecht): • Nebenhodenentzündung 1 • Prostatitis 2 • Uretherinfektion 1 8. Verdauung: • Durchfall 3 • Stuhlgang breiig 2 • Verstopft 1 • Stinkend und viel Luft 1 9. Umgang mit Stress: • Viel Stress 8 10. Speziell CBSS: • weniger Harnstrahl 10 • häufiges Nachträufeln 7 • Harndrang vermehrt ( Pollakisurie) 6 • Dammdruck, -schmerz und -Verkrampfung 7 • Ausstrahlen in Leiste, Hoden 5 • Brennen in der distalen Harnröhre (Algurie) 4 • grössere Kälteempfindlichkeit 4 • Kreuzschmerzen. 8 • Störung der vitae sexuale 7 11. Auffallendes: • Schwindel 2 • Die in der Behandlungsgruppe teilnehmenden Männer waren zwischen 39 und 67 Jahre alt. 39
  • 40. 5.3. Ergebnisse osteopathischer Status In der Befunderhebung stachen folgende Punkte auf. Nicht nur im thorakalem Teil der Wirbelsäule, in dem alle Teilnehmer Einschränkungen hatten, sondern auch dass die Teilnehmer in allen drei Bereichen der Osteopathie (Cranial, Visceral und Parietal) eine Häufung von Bewegungseinschränkungen, beziehungsweise von Dysfunktionen aufwiesen. Im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule, sowie im Bereich des Zwölffingerdarms, fand ich bei 8 von 10 Teilnehmern eine Bewegungseinschränkung. Bei 7 fand ich eine deutliche Veränderung der normalen Mobilität im Bereich des Foramen Obturatoriums und des Pankreas. 6 Teilnehmer hatten Einschränkungen in den Bereichen des Beckenbodens, auch im Damm, Magen, Dünndarm, Niere, Ureter, Blase, Urethra und der Prostata und 5 Teilnehmer hatten Einschränkungen in den Bereichen des Raumes von Douglas, des Hüftgelenkes und im craniellen Status eine SSB Torsion links oder rechts. Befundaufnahme Osteopathischer Parietaler Status Gefundene Bewegungseinschränkungen bzw. erhöhte Spannungen: • HWS: Wirbel 1-7 8 • BWS: Wirbel 1-12 10 • LWS: Wirbel 1-5 8 • ISG 8 • Coccygis 2 • Pubis 8 • Raum v. Douglas 5 • Foramen obturatorium 7 • Beckenboden 6 • Damm 6 • Hüftgelenk 5 • Knie 2 • Lig. umbelicale media (Urachus) 4 Osteopathischer visceraler Status: (Tension bzw. atmungsabhängige Mobilitätsauffälligkeiten) • Mediastinum 4 • Herz 4 • Lungen 0 • Magen 6 • Zwölffingerdarm 8 40
  • 41. • Dünndarm: ren 6 sig. 2 vesi. 6 cae. 1 • Dickdarm: cae. 8 trans. 4 Sig. 4 • Pankreas 7 • Leber 2 • Niere 6 • Nierenblasenröhre 6 • Blase 6 • Urether • Prostata 6 Auffallendes Osteopathischer cranieller Status: SSB: • Flexion • Extension • Torsion LI/RE 5 • SBR LI/RE 4 • Lateral Strani LI/RE • Vertical Strani Sphenoid H/T • Kompression 1 • Auffallendes 41
  • 42. 6. Diskussion 6.1. Statistik In der statistischen Auswertung erfuhr die Interventionsgruppe in den „subjektiven Kriterien“, dass heisst in den Fragen 1-4 und 9 des CPSI-Fragebogens zu den Themen Schmerzen, Beschwerden und Lebensqualität, eine überraschend deutliche Besserung, auch ohne Patient Nr.3, dessen Werte sich deutlich über den Gruppendurchschnitt verbesserten. Im Vergleich dazu erfuhr die Kontrollgruppe in den „subjektiven Kriterien“ überhaupt keine Besserung. Dies ist eine sehr interessante Veränderung, auch wenn es bei nur 10 Patienten nicht statistisch nicht beweiskräftig ist. Bei den „objektiven Kriterien“ des CPSI-Fragebogens zu den Themen Wasserlassens und Auswirkung der Symptome der Fragen 5-8, zeigt sich hingegen überhaupt keine Unterschiede. Es kann angenommen werden, dass es den Behandelten nur gefühlsmässig besser geht (siehe unter 5.1. und 9.8.1.-3.). Dies ist die Kernaussage der statistischen Ergebnisse, die mich zu einem heutzutage vieldiskutierten Thema, der evidence-based-medicine, führt. Nach Nico Seichert (Statistiker, Qualitätscontrolling und Forschung) wird in der evidence-based medicine und der evidence-based-therapy die Wirkung des Placebo-Effektes bei der Medikamenteneinnahme, beziehungsweise der Einfluss der Beziehung zwischen dem Therapeuten und dem Patienten diskutiert. Da sich bei den Patienten in der osteopathischen Behandlungsgruppe die objektiven CBSS- Symptome kaum verändert, die Schmerzbelastung sowie die Lebensqualität hingegen deutlich verbessert haben, scheint der soziale und psychologische Aspekt eine grössere Rolle gespielt zu haben. Dem gegenüber ist es aus der osteopathischen Sicht eine verständliche Reaktion, des Körpers, dass seine Problemzone besser kompensieren kann, wenn er ganzheitlich behandelt wird. Dies bedeutet, dass die primäre Dysfunktion, auch wenn sie sich nicht schon in der Struktur des Bindegewebes und den verschiedenen Funktionen verbessert hat, dennoch in einem kompensierten Körper weniger Auswirkungen haben wird. Somit bewirkten die Behandlungen eine Reharmonisierung, was im Körper durch mehr Wohlbefinden ausgedrückt wird. 6.2. Osteopathische Überlegungen Aus embryologischer Sicht entsteht die Prostata aus dem ventralen Teil der Kloake (Sinus urogenitalis/cranialer Teil des Ureters), also aus dem Entoderm (Allantois). So wie die Darmbakterien durch das Septum urorectale wandern und die Blase beeinträchtigen können, so kann auch die Prostata durch eine schlecht 42
  • 43. funktionierende Verdauung leiden, da sie in derselben Hülle mit der Blase liegt und aus demselben Ursprung entsteht35 (3.4.5.). In der Anamnese bestätigt sich, dass 7 von 10 Teilnehmer, unter einem unregelmässigen Stuhlgang leiden (5.2.). In der Befunderhebung zeigten sich verschiedene Bewegungseinschränkungen vor allem im Bereich des Zwölffingerdarms(8 von 10), aber auch bei der Bauchspeicheldrüse(7), beim Magen(6) und beim Dünndarm(6) (5.3.). Wie in den Ergebnissen zu sehen ist, beinflusst die osteopathische Behandlung der Viscera das CBSS positiv. Ich vermute, dass dies das Resultat eines ausgeglichenen abdominalen Druckes, mit erhöhter Durchblutung und verbesserten Innervation der Organe ist (3.4.6., 3.4.4., 3.4.3.). So erstaunt es nicht, dass die Urologen M. Ludwig und W. Weidner6, als Behandlungsmethode die Phytotherapie empfehlen, da ihre Wirkung auf der Stimulation der Verdauungsorgane aufbaut. Auch gibt es eine Studie19, die bestätigt, dass phytotherapeutische Medikamente positive Wirkungen auf die Prostata haben(3.3.2.). Die fasciale Verbindung des urogenitalen Systems reicht vom Os temporale bis zum medialen Ansatz der Adduktorenloge am Knie. Dies ergibt eine funktionelle Einheit und Abhängigkeit durch das Weiterleiten von Spannungen über diese fascialen Ketten (3.4.7.). Hier könnte ein Zusammenhang bestehen mit der Häufung von Bewegungseinschränkungen, beziehungsweise von Dysfunktionen, in allen drei Bereichen der Osteopathie, wie es in den Ergebnissen (5.2, 5.3.) ersichtlich wird. Spannungsveränderungen der Nieren und Nierenloge, können also kompensatorisch über die fascialen Verbindungen Druck auf die Blase und die Prostata auslösen. Diese reagieren wiederum mit Gegendruck. Ich erinnere daran, dass 6 von 10 Teilnehmer eine veränderte Spannung in der Niere aufwiesen (5.3.). Ähnliches kann in Bezug mit dem visceralen Bereich geschehen: Die Spannungsveränderung der Verdauungsorganen kann an der fascialen Hülle und Verbindung ziehen oder rein physikalisch auf das unterste Organ, die Prostata drücken. Sie reagiert auf den steigenden Druck mit Gegendruck, in dem sie ihre Tension erhöht. Also kann die Prostata dem steigendem Druck standhalten. So wie sich das Bindegewebe dem steigenden Druck anpasst, so könnten sich auch die verschiedenen Funktionen verändern. Ebenfalls nimmt der Druck auf die vaskuläre Durchblutung zu, was vor allem zu einem venösen Stau, mit ihren Folgen für das Organ, führen kann. (3.4.6./3.4.7.)45.Seite 37. Das pontine Miktionszentrum mit dem Locus coeroleus liegt anterior des 4.Ventrikels in der Medulla Oblongata und gehört zu den noradrenergen Kernen die sich durch das Noradrenalin im orthosympatischen System ausdrückt 24(3.4.3.). Noradrenaline sind auch Neurotransmitter der postgaglionären Zellen des 43
  • 44. Orthosympaticus (L1/2, Plexus Hypogastricus, Plexus Prostaticus). Sie stimulieren und dirigieren die Blase und die Prostata. Der Orthosympaticus kann den Darm und die inneren Organe auch auf hormonellem Weg durch Adrenalin und Noradrenalin aus der Nebenniere beeinflussen24(3.4.3.). Es kann also über eine orthosympatische Innervationsstörung zu einem konsekutivem Blasenstörungsverstärktem maximalen Harnröhrenverschlussdruck, bedingt durch erhöhter adrenerger Stimmulation kommen sowie zu einem Influx von sterilem Urin und stickstoffhaltigen Urinprodukte in die peripheren Prostatagänge führen6 (2.9.) Adrenerge Hormone können auch als Stresshormone bezeichnet werden. Dies passt zu 8 von 10 Teilnehmer die behaupten, unter viel Stress zu leiden. In der Wechselwirkung erhöht Stress wiederum die adrenergen Hormone. Der erhöhte Stress hat wiederum mit der psychologischen Grundhaltung des Betreffenden zu tun (3.3.3.)16. Cholesterol das in der Leber metabolisiert wird, ist die Grundsubstanz der Chatecholamine, die im Nebennierenmark (retikulär) zu Noradrenalin umgebaut werden. Somit ergibt sich eine Abhängigkeit zwischen Leber, Nebenniere und orthosympathischem System. 30. (siehe Kapitel 3.4.3. / 3.4.5.) Dieser Punkt erinnert wiederum an den empfundenen Stress und den unregelmässigen Stuhlgang, der eine schlechtere Verwertung der Nahrung ergeben kann. Auffallend war ausserdem ein Testergebnis aus der Befunderhebung: Alle Teilnehmer wiesen eine thorakale Dysfunktion auf. Daraus schliesse ich, dass das orthosympathische System generell eine wichtige Beeinflussung auf den Beckenboden und die darin liegenden Organe hat. Wie hier in der Studie gezeigt wird, existieren bei den Patienten, verschiedene Gemeinsamkeiten bzw. Häufungen in der Auswertung der Symptome. Vier Wochen nach der letzten Behandlung, hielt die erreichte Verbesserung der CBSS Symptome an. Auch die Medikamentennahme ist verkürzt worden. Das Resultat dieser osteopathischen Studie unterstützt die Ergebnisse der urologischen Gemeinschaft, die sich über das „Topic Paper“ im urologischen Journal im Internet austauscht. Hier wird immer wieder erwähnt, dass die Ätiologie von CBSS unbekannt ist, jedoch Zusammenhänge zu psychoneurotischen Krankheitsbildern und oder eine Innervationsstörung der glatten Muskulatur mit konsekutiver Blasenentleerungsstörung als typisch gelten. Als wesentlicher Pathomechanismus wird auch ein verstärkter maximaler Harnröhrenverschlussdruck, bedingt durch eine erhöhte adrenerge Stimulation, diskutiert. Viele Ähnlichkeiten der Symptome werden mit der Fibromyalgie verglichen und für die Therapie, nebst der medikamentösen Symptombekämpfung, verschiedene alternative Therapien empfohlen6, 16,19, 20, 37 43. 44
  • 45. Hier liegen die Möglichkeiten der Osteopathie. Da der Körper eine funktionelle Einheit ist42, ist es wichtig, die Zusammenhänge zu verstehen, damit die osteopathischen Techniken optimal eingesetzt werden können. Mit dieser Diplomarbeit konnte die Osteopathie im Umfeld der teilnehmenden Patienten, Hausärzte und Urologen in der medizinischen Vorsorge, einen Beitrag zur Bekanntmachung und Integration leisten. 45
  • 46. 7. Schlusswort und Verdankung Vor zehn Jahren habe ich den 1. Kurs der Osteopathie-Ausbildung besucht. Nun übergebe ich meine Diplomarbeit der Thesiskommission. Meine offizielle Ausbildung als Osteopath ist damit abgeschlossen. In Wirklichkeit geht sie weiter, denn die Ausübung der Osteopathie ist neben dem theoretischen Wissen vor allem ein Kunsthandwerk, das ständig geschult und weiter gebildet werden muss. Das tägliche Praktizieren der Osteopathie ist, damit annähernd auf verschiedenen Ebenen verstanden werden kann, was Still, Sutherland, Becker und Co. in ihren Texten beschreiben, eine tägliche Notwendigkeit. Nun freue ich mich, wieder vermehrt Zeit für meine Familie zu haben. Ich danke meiner Frau Jeanine für ihr Verständnis und meinen Söhnen Marino und Flavio für ihre Geduld. Herzlichen Dank auch an meinen Freund und fachkompetenten Kollegen Matthias Werner für gute Tipps im richtigen Moment und Dragica Marcius für die sorgfältige Unterstützung beim Überarbeiten des Skripts, sowie Thomas Schnyder, Ph.D. für den letzten fachlichen Schliff der Diplomarbeit. Allen teilnehmenden Männern der Studie danke ich für ihr Vertrauen. 46
  • 47. 8. Literaturverzeichnis: 1. Der Urologe: CPSI - Fragebogen, Nr. 40, 2001, S. 16-17, Dr. W. Hochreiter, Dr. M. Ludwig, Dr. W. Weidner, Dr. F. Wagenlehner, Dr. K. Naber, Dr. S. Eremenco, Dr. B. Arnold (siehe Anhang Seite 58+59) 2. Urologie: Thieme Verlag 2001 Sökland / Schulze / Rubben 3. Der Urologe: Nr. 42, 2003, S. 38-40, W.W. Hochreiter, P. Danuser, W. Weidner, U.E. Studer 4. Die urologische Praxis, Dr. Finke, Unimed Science, ISBN 3-89599-728-5 5. Intranet der medizinischen Universitätsklinik Basel. Ich werde im Folgenden Hinweise aus dieser Informationsquelle so bezeichnen: World J Urol (2003) 21:75-81 6. Urologe (2000) 39:371-382 7. World J Urol. 2003;21:70-74 Krieger J., Riley D. 8. World J Urol. 167:1363-1366 9. World J Urol. 159:1224-1228 10. www. medizinfo. de/ urologie 11. www. deam. de/ krank 12. Prostatitis outflow obstraction P.J.R.Shah Blackwell Science ISBN 0-632-03557-9 13. Männer Medizin W. B. Schill, R. G. Bretzel, W. Weidner, 2004, Urban Fischer Verlag 14.www.kup.at/urologie K.G.Naber, F.M.E. Wagenlehner 15. World J Urol 2003 21 :81-85 16. World J Psychosom. Res 41:313-325 17.Roche-Lexikon Medizin S. 1350 Urban & Schwarzenberg 47
  • 48. 18. World J Urol 2003 21:86-89 19. World J 2003 21:109-113 20. www.prostatitis.org WW.Hochreiter,P.Hruz 21. Dr. Nickel, JC Urol Clin North Am 26:737-751 22. Osteopathie für die Prostata, Jean-Pierre Barral, Urban & Fischer Verl. ISBN 3-437-56910-4 23. Benninghoff Anatomie Band 1, Urban & Schwarzenberg-Verlag, ISBN 3-541-00255-7 24. Benninghoff Anatomie Band 2, Urban & Schwarzenberg Verlag, ISBN 3-541-00255-7 25. Anatomie/Physiologie/Pathophysiologie, Mutscher, ISBN 3-8047-1013-1 26. Sobotta Band I / Urban +Schwarzenberg Verlag, ISBN 3-541-17370-X 27. Sobotta Band II / Urban +Schwarzenberg Verlag, ISBN 3-541-17370-X 28. Methode Menne-Heller, Thieme-Verlag, ISBN 3-13-110971-8 29. Der Körper des Menschen, Thieme-Verlag, Adolf Faller, ISBN 3-13-329712-0 30. Taschenatlas der Biochemie, Thieme Verlag, J. Koolman, K. H. Röhm, ISBN 3-13-759401-4 31. Anatomisches Blitzlicht, Jürg Gschwend, Osteopathische Medizin 5. Jahrgang Heft 1/2005 32. Urologie, Thieme-Verlag, D. Hauri, P. Jaeger ISBN 3-13-572904-4 33. Thomas W. Myers, Urban + Fischer Verlag ISBN 3-437-56730-6 34. Serge Paoletti, Fascien, Elsevier/ Urban + Fischer Verlag ISBN 3-437-56100-6 35. Embryologie, Moore/Persaud Schattauer Verlag, ISBN 3-7945- 1714-8 48
  • 49. 36. Medizinische Embryologie, Jan Langman, Thieme-Verlag, ISBN 3-13 446608-2 37. http:www.thieme.de/viamedici/medizin/kasuistik/akute Prostatitis 38. Im Körper zu Hause Moses, G. Steinvorth, Vandenhoeck & Ruprecht ISBN 3-525-01734-0 39. Körperbewusstsein, Ken Dychtwald, Synthesis Verlag, ISBN 3-922026-02-8 40. www.kup.at/urologie C.R.Riedl 41. Alexander Lowen, Körperausdruck und Persönlichkeit, Goldmann-Verlag, ISBN 3-442-12402-6 42. Andrew Taylor Still, Die Philosophie und mechanischen Prinzipien der Osteopathie, Jolandos 2002 ISBN-3-936679-50-9 43.World J Urol (2003) 21:54-56 44. Die Blätter der Fascia renalis, Rainer Breul, Osteopathische Medizin 3.Jahrgang Heft 2/2002 45. Lehrbuch der viszeralen Osteopathie, J. Helsmoortel, Thieme Verlag ISBN 3-13-127221-X 46. Mc Neal JE Pub Med 1: Prostate. 1981;2(1):35-49 47. Mc Neal JE Pub Med Am J Surg Pathol. Aug;12(8):619-33. 48. Neuroanatomy of the normal prostate Pub Med 1: Prostate. 2005 Sep 15;65(1):52-7 49. Praxis der Osteopathie Gilbert Ranson Hippokrates Verlag ISBN 3-7773-1182-0 50. Osteopathy in the Cranial Field H.I. Magoun Osteopathic Supplies Ltd.Library of Congress Catalog Number:76-11297 Prostatitisselbsthilfegruppen: www.prostate.org/index.html und www.medizin-forum.de/prostatitis 49
  • 50. 9.Anhang 9.1. Aerztebrief OSTEOPATHIE NATURHEILPRAXIS BÄRENFELSERSTRASSE BOTTACIN MARCO BÄRENFELSERSTR.28 4057 BASEL MOBIL 079 756 01 92 FAX 691 93 93 E.MAIL SATURN4@GMX.CH Basel, den 1.3.2005 An Aerztinnen und Aerzte, sehr geehrte Damen und Herren Ich heisse Marco Bottacin und bin Osteopath in Basel. Im Jahr 2000 habe ich die 5 jährige berufsbegleitende Ausbildung am College Sutherland in Ulm/Deutschland erfolgreich abgeschlossen. Um den Titel Osteopath D.O. (diplomiert in Osteopathie) zu erreichen, muss ich eine wissenschaftliche Arbeit schreiben. Da ich in meiner Praxis verschiedene Patienten habe, die seit längerer Zeit über Prostatabeschwerden, Schmerzen beim Urinieren, häufigen Harndrang und Beckenbodenkrämpfe klagen, und mit meiner Behandlung gute Ergebnisse erziele, habe ich mich entschlossen, über dieses Thema meine Diplomarbeit zu schreiben. Der Titel zu meinem Thema: Chronisches Beckenbodenschmerzsyndrom ( CBSS ) sprich: Prostata-Syndrom Mein Vorgehen ist so strukturiert, dass ich in einer 1. Gruppe 20 Männer, die vom Hausarzt oder Urologen mit CBSS diagnostiziert wurden, untersuche und behandle. In einer 2. Gruppe, der sogenannten Kontrollgruppe, sind ebenfalls 20 Männer, die nicht von mir behandelt werden. Die Teilnehmer beider Gruppen werden nach der Diagnose des Arztes einen Fragebogen ausfüllen und dies nach 3 Monaten wiederholen. Diese Fragebögen werden in der Studie verglichen. Selbstverständlich werden die Angaben vertraulich behandelt. Ich verstehe meine Behandlung als Ergänzung Ihrer medizinischen Vorsorge. Die Kosten der Behandlungen richten sich nach der Beteiligung der Krankenkasse. Ich bin Ihnen dankbar, wenn Sie in den nächsten Monaten an meine Studie denken und die betreffenden Patienten zur Teilnahme motivieren und mir überweisen. Anbei schicke ich Ihnen ein Patienten-Informationsblatt, das Sie im Wartezimmer aufhängen können. Inzwischen herzlichen Dank für Ihre Unterstützung. Mit freundlichen Grüßen M.Bottacin Marco Bottacin Naturheilpraxis für Osteopathie Bärenfelserstr.28 4057 Basel Tel.: 079 756 01 92 Fax: 061 691 93 93 www.osteopathie-inform.ch 50
  • 51. 9.2. Erinnerungsbrief an Aerzte OSTEOPATHIE NATURHEILPRAXIS BÄRENFELSERSTRASSE BOTTACIN MARCO BÄRENFELSERSTR.28 4057 BASEL MOBIL 079 756 01 92 FAX 691 93 93 E.MAIL SATURN4@GMX.CH Basel, den 6.1.2006 An Aerztinnen und Aerzte, sehr geehrte Damen und Herren Mit diesem Schreiben möchte ich Ihnen meine Diplomarbeit mit dem Thema; das chronischen Beckenschmerzsyndrom (CBSS Prostatitis Syndromkomplex NIH III. a. + b.) in Erinnerung rufen. Ich habe schon einige Fragebögen zurück erhalten und verschiedene Untersuchungen durchgeführt. Meine Studie läuft noch bis im Juni 2006. Deshalb bin ich froh, wenn sie bis dahin mir weitere Teilnehmer überweisen können. Die hauptdiagnostischen Merkmale sind: Beckenbodenverspannungen und die damit verbundene Symptomatik wie Kreuzbeschwerden, Probleme beim urinieren oder in der Sexualfunktion. Noch eine kurze Beschreibung was ein Osteopath bei CBSS behandelt: -Entspannung der ligamentären Anheftungen der Organen -Befreiung des venösen- und lymphatischen Abflusses -Mobilisierung der artikulären Gelenken -Befreiung der vegetativen Nerven der Bauchorganen -Suche nach der primären Ursache der Dysfunktion Ich bin Ihnen dankbar, wenn Sie in den nächsten Monaten an meine Studie denken, die betreffenden Patienten zur Teilnahme motivieren und mir überweisen. Mit freundlichen Grüsse M.Bottacin Marco Bottacin Naturheilpraxis für Osteopathie Bärenfelserstr.28 4057 Basel Tel. 079 756 01 92 51
  • 52. 9.3. Patientenbrief OSTEOPATHIE NATURHEILPRAXIS BÄRENFELSERSTRASSE BOTTACIN MARCO BÄRENFELSERSTR.28 4057 BASEL MOBIL 079 756 01 92 FAX 691 93 93 E.MAIL SATURN4@GMX.CH Sehr geehrte Betroffene des chronischen Beckenschmerzsyndroms (CBSS) des Mannes Haben Sie Prostatabeschwerden, Schmerzen beim urinieren, häufiger Harndrang, oder Beckenbodenkrämpfe? Ich heisse Marco Bottacin und bin Osteopath in Basel. Im Jahr 2000 habe ich die 5 jährige berufsbegleitende Ausbildung am College Sutherland in Ulm/Deutschland erfolgreich abgeschlossen. Um den Titel Osteopath D.O. (diplomiert in Osteopathie) zu erreichen, muss ich eine wissenschaftliche Arbeit über ein Thema schreiben. Da ich in meiner Praxis verschiedene Patienten mit Prostata Problemen (chronisches Beckenschmerzsyndrom/CBSS),sprich Prostatitis, habe und gute Ergebnisse erziele, habe ich mich entschlossen, über dieses Thema meine Diplomarbeit zu schreiben. Mein Vorgehen ist so strukturiert, dass ich in einer 1. Gruppe 20 Männer, die vom Hausarzt oder Urologen mit CBSS diagnostiziert wurden, untersuche und behandle. In einer 2. Gruppe, der sogenannten Kontrollgruppe, sind ebenfalls 20 Männer die nicht von mir behandelt werden. Die Teilnehmer beider Gruppen werden nach der Diagnose des Arztes einen Fragebogen ausfüllen und dies nach 3 Monaten wiederholen. Diese Fragebögen werden in der Studie verglichen. Selbstverständlich werden die Angaben vertraulich behandelt. Die Kosten der Behandlungen richten sich nach der Beteiligung der Krankenkasse. Liebe Männer mit CBSS, wenn Sie gewillt sind, an dieser Studie teilzunehmen, so rufen Sie mich bitte so bald wie möglich auf die untenstehende Nummer an. Mit freundlichen Grüssen M.Bottacin Marco Bottacin Naturheilpraxis für Osteopathie Bärenfelserstr.28 4057 Basel Tel. 079 756 01 92 52
  • 53. 9.4. Anamneseblatt: Name: Vorname: Strasse: Adresse: Geb.Datum: Telefon: Zuweisender Arzt: 1. Aerztliche Diagnose: 2. Haupt-Schmerz-Problem Symptomatik: 3. Seit wann / Veränderungen / Intensität: 4. Unfälle ( Brüche, Stauchungen, Risse usw. ): 5. Operationen: 6. .Krankheiten ( Geschlecht ): 7. Verdauung: 8. Umgang mit Stress: 53
  • 54. 9. Speziell CBSS :- weniger Harnstrahl häufiges Nachträufeln - Harndrang vermehrt (Pollakisurie) - Dammdruck-sz., -verkrampfung - ausstrahlen in Leiste, Hoden - brennen in der distalen Harnröhre ( Algurie ) - grössere Kälteempfindlichkeit - Kreuzsz. - Störung der vitae sexuale - 10.Auffallendes: 54
  • 55. 9.5. Befundaufnahme Osteopathischer Parietaler Status (gefundene Bewegungseinschränkungen) - HWS: Wirbel 1-7 - BWS: Wirbel 1-12 - LWS: Wirbel 1-5 - ISG - Coccygis - Pubis - Raum v. Douglas - Foramen obturatorium - Beckenboden - Damm - Hüftgelenk - Knie - Lig.umbelicale media (Urachus) - Muskulatur, Bänder - Auffallendes Osteopathischer visceraler Status -Mediastinum -Herz -Lungen -Magen -Zwölffingerdarm -Dünndarm -Dickdarm: caecum c.trans. sigmoid -Pankreas -Leber -Niere -Nierenblasenröhre -Blase -Urether -Prostata -Auffallendes 55
  • 56. Osteopathischer cranieller Status SSB: -Flexion -Extension -Torsion LI/RE -SBR LI/RE -Lateral Strani LI/RE -Vertical Strani Sphenoid H/T -Kompression -Auffallendes 56
  • 57. 9.6. Verwendeter Fragebogen NIH CHRONIC PROSTATITIS SYMPTOM INDEX (NIH-CPSI) 6. Wie oft mussten Sie in der letzten Woche (Deutsche Version) innerhalb von 2 Stunden erneut Wasserlassen ? Schmerzen oder Beschwerden 1. Haben Sie in der letzten Woche in den folgenden 0 Überhaupt nicht Körperbereichen irgendwelche Schmerzen oder Beschwerden 1 Weniger als einmal von 5 verspürt ? 2 Weniger als bei der Hälfte Ja Nein 3 Ungefähr bei der Hälfte a. Bereich zwischen Mastdarm 4 Mehr als bei der Hälfte und Hoden (Damm) 1 0 5 Fast immer b. Hoden 1 0 c. An der Spitze des Penis Auswirkung der Symptome (nicht in Verbindung mit 7. Wie sehr haben Ihre Beschwerden Sie Wasserlassen) 1 0 während der letzten Woche von Ihren üblichen d. Unterhalb der Gürtellinie, im Aktivitäten abgehalten ? Scham- oder Blasenbereich 1 0 0 Überhaupt nicht 2. Haben Sie letzten Woche: 1 Nur wenig Ja Nein 2 Etwas a. Schmerzen oder ein 3 Viel brennendes Gefühl beim Wasserlassen verspürt ? 1 0 8. Wie viel haben Sie während der letzten Woche b. Schmerzen oder Beschwerden über Ihre Beschwerden nachgedacht ? während oder nach dem sexuellen Höhepunkt 0 Überhaupt nicht (Ejakulation) verspürt ? 1 0 1 Nur wenig 2 Etwas 3. Wie oft haben Sie in der letzten Woche Schmerzen oder 3 Viel Beschwerden in einem oder mehreren dieser Bereiche verspürt ? Lebensqualität 0 Nie 9. Wie würden Sie sich fühlen, wenn Sie den Rest 1 Selten Ihres Lebens mit genau den Beschwerden 2 Manchmal verbringen müssten, die Sie während der 3 Oft letzten Woche verspürt haben ? 4 Fast immer 5 Immer 0 Begeistert 1 Erfreut 4. Welche Zahl beschreibt am besten Ihre 2 Überwiegend zufrieden DURCHSCHNITTLICHEN Schmerzen oder 3 Gemischt (ungefähr gleichmässig Beschwerden an den Tagen, an denen Sie zufrieden und unzufrieden) diese während der letzten Woche verspürten ? 4 Überwiegend unzufrieden 5 Unglücklich 6 Schrecklich 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KEINE AM SCHMERZEN SCHLIMMSTEN Auswertung der Bereiche des NIH-CPSI VORSTELLBARE SCHMERZEN Schmerzen: Gesamtpunktzahl der Nummern Wasserlassen 1a, 1b, 1c, 1d, 2a, 2b, 3 und 4: = ______ 5. Wie oft haben Sie in der letzten Woche nach dem Harnsymptome: Wasserlassen das Gefühl gehabt, dass Ihre Blase nicht Gesamtpunktzahl der Nummern vollständig entleert ist ? 5 und 6: = ______ 0 Überhaupt nicht Auswirkung auf die Lebensqualität: 1 Weniger als einmal von 5 Gesamptpunktzahl der Nummern 2 Weniger als bei der Hälfte 7, 8 und 9: = ______ 3 Ungefähr bei der Hälfte 4 Mehr als bei der Hälfte 5 Fast immer 57
  • 58. 9.7.. National Institutes of Health : Symptom IndexDer Urologe [A] 1 2001 | 17 58
  • 59. Statistische Ergebnisse des Fragebogens 9.8.1. Behandlungsgruppe vor der 1.Therapie und nach 10 Wochen. j/n j/n j/n j/n j/n j/n 0-5 0-10 0-5 0-5 0-3 0-3 0-6 0-21 0-10 0-12 0-43 Pat.Nr. 1a 1b 1c 1d 2a 2b 3 4 5 6 7 8 9 Sz Sympt LQ Total 1 0 0 0 1 1 0 3 7 5 2 2 3 6 12 7 11 30 2 1 1 1 1 1 1 4 2 1 1 1 2 3 12 2 6 20 3 1 0 1 1 1 1 5 10 1 1 2 3 6 20 2 11 33 4 0 0 0 1 0 0 3 3 1 5 0 2 3 7 6 5 18 5 0 0 0 1 0 0 2 4 1 1 1 3 4 7 2 8 17 6 1 0 0 1 1 0 3 4 2 4 3 2 4 10 6 9 25 7 0 1 0 0 0 0 4 2 5 4 0 3 4 7 9 7 23 8 0 0 0 0 0 0 0 2 1 5 2 2 3 2 6 7 15 9 0 1 0 1 1 1 2 4 1 3 0 3 3 10 4 6 20 10 0 0 0 0 0 1 2 3 0 5 2 3 4 6 5 9 20 MW 9.3 4.9 7.9 22.1 SD 4.8 2.4 2.1 5.7 Median 8.5 5.5 7.5 20.0 1 0 0 0 1 0 0 2 2 4 2 1 2 3 5 6 6 17 2 1 0 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 3 9 2 6 17 3 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 2 2 2 3 7 4 0 0 0 1 0 0 2 4 2 3 0 1 3 7 5 4 16 5 0 0 0 1 0 0 2 4 1 3 0 3 3 7 4 6 17 6 1 0 0 1 1 0 3 4 2 4 2 2 5 10 6 9 25 7 0 0 0 0 0 0 1 1 3 2 0 2 3 2 5 5 12 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 1 2 0 6 3 9 9 0 1 0 1 0 0 2 3 0 3 0 1 3 7 3 4 14 10 0 1 0 0 0 0 1 3 1 4 1 2 3 5 5 6 16 MW 5.4 4.4 5.2 15 SD 3.2 1.6 1.8 5.0 Median 6.0 5.0 5.5 16.0 D1 0 0 0 0 1 0 1 5 1 0 1 1 3 7 1 5 13 D2 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 3 0 0 3 D3 1 0 1 1 1 1 4 9 0 0 2 2 4 18 0 8 26 D4 0 0 0 0 0 0 1 -1 -1 2 0 1 0 0 1 1 2 D5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -2 1 0 1 0 -2 2 0 D6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 -1 0 0 0 0 D7 0 1 0 0 0 0 3 1 2 2 0 1 1 5 4 2 11 D8 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 1 1 2 0 4 6 D9 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 2 0 3 1 2 6 D10 0 -1 0 0 0 1 1 0 -1 1 1 1 1 1 0 3 4 MW 3.9 0.5 2.7 7.1 SD 5.5 1.5 2.5 7.9 Anzahl 10 10 10 10 SEM 1.73 0.48 0.78 2.50 t-Wert 2.3 1.0 3.5 2.8 Median 2.5 0.0 2.0 5.0 Erklärungen der Abkürzungen: Sz: Schmerz (0-21) min. max. möglicher score Symp.: Symptom (0-10) min.- max. möglicher score LQ: Lebensqualität (0-12) min.-max möglicher score Total: Total-Score (0-43) min.-max. möglicher score 59
  • 60. 9.8.2. Kontrollgruppe: Erster Fragebogen und zweiter nach zehn Wochen j/n j/n j/n j/n j/n j/n 0-5 0-10 0-5 0-5 0-3 0-3 0-6 0-21 0-10 0-12 0-43 Pat.Nr. 1a 1b 1c 1d 2a 2b 3 4 5 6 7 8 9 Sz Sympt LQ Total 1 0 0 0 1 0 0 2 6 2 1 1 3 4 9 3 8 20 2 1 0 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 3 9 2 6 17 3 0 1 0 0 0 0 3 2 3 3 0 2 3 6 6 5 17 4 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 2 2 2 3 7 5 1 0 0 1 1 0 3 4 2 4 3 2 4 10 6 9 25 6 0 0 0 1 0 0 2 4 2 3 0 1 3 7 5 4 16 7 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 3 3 0 5 6 11 8 1 1 1 1 1 1 4 6 5 4 3 3 6 16 9 12 37 9 0 0 0 1 0 1 1 3 4 4 0 1 3 6 8 4 18 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 1 2 0 6 3 9 MW 6.5 5.2 6.0 17.7 SD 4.9 2.3 2.9 8.6 Median 6.5 5.5 5.5 17.0 1 0 0 0 1 0 0 2 4 1 1 1 3 4 7 2 8 17 2 1 0 1 1 1 1 2 2 2 1 1 3 3 9 3 7 19 3 0 1 0 0 0 0 4 2 5 4 0 3 4 7 9 7 23 4 0 0 1 1 0 0 2 3 1 1 1 1 2 7 2 4 13 5 1 0 0 1 1 0 4 4 3 4 2 2 4 11 7 8 26 6 0 0 0 1 0 0 2 3 2 2 0 1 3 6 4 4 14 7 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0 1 2 0 6 3 9 8 1 1 1 1 1 1 4 6 5 4 3 3 6 16 9 12 37 9 0 1 0 1 1 1 2 4 1 3 0 3 3 10 4 6 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 1 2 0 4 3 7 MW 7.3 5.0 6.2 18.5 SD 4.8 2.6 2.8 8.8 Median 7.0 4.0 6.5 18.0 D1 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 2 1 0 3 D2 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 0 0 -1 0 0 -1 -1 -2 D3 0 0 0 0 0 0 -1 0 -2 -1 0 -1 -1 -1 -3 -2 -6 D4 0 0 -1 -1 0 0 -1 -2 0 0 -1 0 0 -5 0 -1 -6 D5 0 0 0 0 0 0 -1 0 -1 0 1 0 0 -1 -1 1 -1 D6 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 2 D7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 0 2 1 0 -1 3 2 D8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D9 0 -1 0 0 -1 0 -1 -1 3 1 0 -2 0 -4 4 -2 -2 D10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0.0 2.0 0.0 2.0 MW -0.8 0.2 -0.2 -0.8 SD 2.1 1.9 1.5 3.3 Anzahl 10 10 10 10 SEM 0.68 0.61 0.47 1.03 t-Wert -1.2 0.3 -0.4 -0.8 Median 0.0 0.0 0.0 -0.5 60
  • 61. 9.8.3. Behandlungsgruppe vor/nach Therapie ohne Patient Nr.3 Tabelle 3 j/n j/n j/n j/n j/n j/n 0-5 0-10 0-5 0-5 0-3 0-3 0-6 0-21 0-10 0-12 0-43 Pat.Nr. 1a 1b 1c 1d 2a 2b 3 4 5 6 7 8 9 Sz Sympt LQ Total 1 0 0 0 1 1 0 3 7 5 2 2 3 6 12 7 11 30 2 1 1 1 1 1 1 4 2 1 1 1 2 3 12 2 6 20 3 4 0 0 0 1 0 0 3 3 1 5 0 2 3 7 6 5 18 5 0 0 0 1 0 0 2 4 1 1 1 3 4 7 2 8 17 6 1 0 0 1 1 0 3 4 2 4 3 2 4 10 6 9 25 7 0 1 0 0 0 0 4 2 5 4 0 3 4 7 9 7 23 8 0 0 0 0 0 0 0 2 1 5 2 2 3 2 6 7 15 9 0 1 0 1 1 1 2 4 1 3 0 3 3 10 4 6 20 10 0 0 0 0 0 1 2 3 0 5 2 3 4 6 5 9 20 MW 8.1 5.2 7.6 20.9 SD 3.2 2.3 1.9 4.5 Median 7.0 6.0 7.0 20.0 1 0 0 0 1 0 0 2 2 4 2 1 2 3 5 6 6 17 2 1 0 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 3 9 2 6 17 3 4 0 0 0 1 0 0 2 4 2 3 0 1 3 7 5 4 16 5 0 0 0 1 0 0 2 4 1 3 0 3 3 7 4 6 17 6 1 0 0 1 1 0 3 4 2 4 2 2 5 10 6 9 25 7 0 0 0 0 0 0 1 1 3 2 0 2 3 2 5 5 12 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 1 2 0 6 3 9 9 0 1 0 1 0 0 2 3 0 3 0 1 3 7 3 4 14 10 0 1 0 0 0 0 1 3 1 4 1 2 3 5 5 6 16 MW 5.8 4.7 5.4 15.9 SD 3.2 1.4 1.7 4.4 Median 7.0 5.0 6.0 16.0 D1 0 0 0 0 1 0 1 5 1 0 1 1 3 7 1 5 13 D2 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 3 0 0 3 D3 D4 0 0 0 0 0 0 1 -1 -1 2 0 1 0 0 1 1 2 D5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -2 1 0 1 0 -2 2 0 D6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 -1 0 0 0 0 D7 0 1 0 0 0 0 3 1 2 2 0 1 1 5 4 2 11 D8 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 1 1 2 0 4 6 D9 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 2 0 3 1 2 6 D10 0 -1 0 0 0 1 1 0 -1 1 1 1 1 1 0 3 4 MW 2.3 0.6 2.1 5.0 SD 2.4 1.6 1.7 4.6 Anzahl 9 9 9 9 SEM 0.82 0.53 0.56 1.52 t-Wert 2.9 1.0 3.7 3.3 Median 2.0 0.0 2.0 4.0 61

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