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21. Herron MD, Hinckley M, Hoffman MS, et al. Impact of obesity and smok-                  48. Wong K, Gladman DD, Husted ...
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Psoriasis y sus comorbilidades

  1. 1. Artículo de revisión Psoriasis y sus comorbilidades José Darío Martínez1 y Marco Elí Pineda2 1Medicina Interna-Dermatología Clínica de Medicina Interna Hospital Universitario, UANL Monterrey, N.L. 2Médico Interno de Pregrado ITESM – División Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Ignacio A. Santos Monterrey, N.L. INTRODUCCIÓN se consideraba que la psoriasis se presentaba con una distri- bución de edad bimodal, presentando un pico temprano de En la novela El Centauro del escritor inglés John Updike, incidencia entre los 15 y los 30 años de edad, y un pico tardío el joven personaje Peter Caldwell tiene, al igual que el escritor, de incidencia entre los 50 y los 60 años de edad6. El primer psoriasis. Él no está seguro de si debe de confesárselo a su pico o psoriasis tipo I se presenta como una enfermedad más novia, sin embargo, conoce bien sus implicaciones al expresar: severa, de inicio antes de los 40 años y frecuentemente aso- «¿Debe Él decirle? ¿Podría, el hacerle compartir su pena, unir- ciado al antígeno leucocitario histocompatibilidad (HLA)-Cw6; los de manera inextricable; haciéndola por lazo de compasión, el segundo pico o psoriasis tipo II se consideraba de inicio su esclava? ¿Puede Él, tan joven, permitirse una esclava?»1. La posterior a los 40 años y sin asociación a HLA7. A pesar de estas psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel y diferencias, no existe evidencia de que la psoriasis tipo I o II las articulaciones que impacta de manera negativa en la respondan de diferente forma a diferentes terapias6. Estudios calidad de vida de los pacientes2. Sin embargo, esta afección recientes en niños indican que la tasa anual de incidencia ajus- en la calidad de vida no se ve limitada a la salud, dependiendo tada a edad y sexo es de 40.8/100,000 en menores de 18 años; de la severidad de ésta, es la implicación que tendrá en otros también se demostró que la incidencia de psoriasis en niños componentes vitales. De este hecho, el escritor John Updike menores de 18 años se ha incrementado de forma significati- nos da otro ejemplo de cómo la psoriasis afectó en su vida, va, elevándose de 29.6/100,000 de 1970-1974 a 62.7/100,000 de siendo ésta la principal razón por la cual decidió ser escritor. 1995-1999. La lesión que más comúnmente se presenta en «Debido a mi piel, me excluí de cualquiera de los siguientes niños es la psoriasis en placas, que afecta al 73.7% de los trabajos: vendedor, maestro, financiero o estrella de cine, ya pacientes; los sitios más comunes de afección en niños son: que demandan el estar presentable. ¿Qué opciones quedaban? las extremidades (59.9%) y la piel cabelluda (46.8%); también El convertirme en un artesano de algún tipo, encerrado y sin se demostró que la incidencia de psoriasis se incrementa con ser visto; tal vez un caricaturista o escritor, un trabajador de la la edad y que no hay evidencia de una incidencia con distri- tinta el cual se pueda esconder a sí mismo y enviar una pre- bución bimodal8. sencia sustituta, una firma que se multiplique incluso mientras Se han identificado diversos factores de riesgo, tanto él se esconde»3. ambientales como genéticos, que predisponen al desarrollo de psoriasis. De acuerdo a estudios poblacionales, el riesgo GENERALIDADES de desarrollar psoriasis en niños es del 41% si ambos padres se encuentran afectados, del 14% si solo un padre está afec- La psoriasis es una enfermedad con presencia global que tado y del 6% si un hermano está afectado9; como es de es- afecta del 1 al 3% de la población mundial4. En estudios he- perar en una enfermedad con implicación genética, se en- chos en EE.UU. la prevalencia de la psoriasis diagnosticada cuentra una elevada concordancia en gemelos monocigóticos es del 3.15% de la población general; en hombres y mujeres en comparación con gemelos dicigóticos, siendo para los los resultados son muy similares, siendo del 3.11 y 3.18%, primeros variable del 35 al 73% en diversos estudios, lo que respectivamente2. En lo referente a la enfermedad activa no señala la importancia de los factores no genéticos en la pato- diagnosticada, se calcula que afecta al 2.8% de la población génesis de la psoriasis10-12. Los pacientes que viven en climas en general. En cuanto a la distribución de género, este grupo fríos presentan un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad; sí presenta una diferencia, siendo ésta del 0.94% en mujeres se cree que esto se debe a un menor exposición a radiación y del 3.66% en hombres2. En lo referente a distribución racial, se ultravioleta, la cual se ha demostrado que previene las lesiones calcula que la prevalencia de esta entidad es del 2.5% en los psoriásicas13. El fumar se correlaciona con un elevado riesgo caucásicos y del 1.3% en los afroamericanos5. Tradicionalmente de psoriasis, así como con un incremento en la severidad de la enfermedad14. La psoriasis puede ser exacerbada por una infección estreptocócica y ciertos fármacos, particularmente Dirección para correspondencia: interferón , litio, antimaláricos, el cese abrupto de corticoste- E-mail: jdariomtz@yahoo.com.mx roides sistémicos y -bloqueadores. La psoriasis también puede 2 Impacto de la psoriasis en la calidad de vida del paciente
  2. 2. ser el signo debutante de una infección por VIH; por lo – Circunferencia abdominal mayor de 102 cm en hom-general, la psoriasis asociada a VIH es más severa que la bres y de 88 cm en mujeres.psoriasis común. Se ha relacionado la psoriasis con la obe- – Niveles de triglicéridos superiores a 150 mg/dl.sidad y el consumo de alcohol, sin embargo, el que estos – Niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL)factores causen la enfermedad o sean un resultado de tenerla menores a 40 mg/dl en hombres y de 50 mg/dl enaún es incierto15. mujeres. La psoriasis se asocia con artritis psoriásica (APS) en el – Niveles de presión arterial sistémica mayores a 130/8525-34% de los pacientes16 y también se asocia con serias mmHg.comorbilidades, las cuales incluyen: reducción en la calidad – Glucosa plasmática en ayuno mayor a 100 mg/dl.de vida, depresión, enfermedad cardiovascular, obesidad, dia- El principal objetivo de cualquier intervención dirigidabetes y síndrome metabólico17. El impacto de esta enfermedad hacia el síndrome metabólico es el de reducir el riesgo dey sus comorbilidades en la economía tiene un costo muy ele- eventos vasculares. De acuerdo a las recomendaciones de lavado de aproximadamente $ 1,500 USD por paciente/año, AHA, la primera línea de intervención debe de tener comosiendo las pérdidas laborales el 40% de este valor18. objetivo cambios en el estilo de vida. Estas recomendaciones tienen como meta el alcanzar un IMC menor a 25 kg/m2, lograr un mínimo de 30 minutos de ejercicio de moderada intensidadCOMORBILIDADES la mayoría de los días de la semana y promover hábitos ali-Obesidad menticios adecuados32. La obesidad se ha convertido en una pandemia. Deacuerdo a estándares internacionales, se considera sobrepeso Cardiopatía isquémicaun índice de masa corporal (IMC) entre > 25 y < 29.9, y obe- y riesgo cardiovascularsidad un IMC > 30. Tan solo en los EE.UU. se considera que Diversos estudios, tanto de cohorte como basados en lael 65% de la población mayor de 20 años presenta algún población general, han confirmado una relación entre el nivelgrado de obesidad o sobrepeso19. La obesidad es una comor- de afección por psoriasis y enfermedad cardiovascular y mor-bilidad muy común de la psoriasis. Múltiples estudios han talidad asociadas30,33-36. La psoriasis severa, definida por eldemostrado que los pacientes con psoriasis presentan mayor uso de tratamiento sistémico y repetidas hospitalizaciones, queíndice de sobrepeso y obesidad en comparación con pacien- se presenta a una edad más temprana, se asocia a un incre-tes sanos, además de demostrar una relación directamente mento en el riesgo de mortalidad cardiovascular e infarto deproporcional entre la elevación en el IMC y el grado de afec- miocardio (IM)33,37. La importancia de esto se relaciona con unción por psoriasis20-24. Un ejemplo de esto es el peso prome- estudio de psoriasis muy severa en el que se demostró quedio de los pacientes que entran a protocolos de psoriasis, que estos pacientes presentan mayor riesgo de enfermedad coro-es de 90 kg25,26. Independientemente de la relación entre el naria en comparación con los controles, inclusive cuando seIMC y el grado de afección de psoriasis, existe evidencia con- establecieron controles para factores de riesgo conocidos detroversial respecto a si el sobrepeso es un factor de riesgo para aterosclerosis38. Estos resultados sugieren que la psoriasis esla psoriasis o si es una manifestación de dicha enfermedad. un factor de riesgo per se para el desarrollo de aterosclerosisResultados recientes de estudios tipo cohorte sugieren que la e IM. Estos resultados son congruentes con la influencia queobesidad es un factor de riesgo para desarrollar psoriasis22,23,27. la inflamación crónica ejerce para el desarrollo de estas enfer-De manera inversa, información de tres bases de datos pobla- medades. La importancia de poder comprender más detalla-cionales de pacientes con psoriasis encontró que el IMC au- damente la fisiopatología molecular de estos procesos radicamenta en los pacientes posterior al diagnóstico de psoriasis, en poder ofrecer acciones preventivas para este grupo delo cual sugiere que la obesidad es secundaria a la psoriasis21. pacientes, así como lograr disminuir los costos que estasAsimismo, la relación entre una disminución en el IMC y la pso- afecciones conllevan, los cuales, según cifras estadouniden-riasis aún tiene que ser estudiada; sin embargo, hay que destacar ses, tan solo en 2008 la enfermedad coronaria representó undiversos reportes de casos en los cuales la disminución en el gasto de 156.4 billones de dólares y los eventos vascularesIMC secundario a cirugía de bypass gástrico ha resultado en la cerebrales, 65.5 billones de dólares39.remisión de la psoriasis28,29. La obesidad también se relaciona Actualmente, la AHA recomienda iniciar la búsqueda y elcon otros componentes del síndrome metabólico, como es el tratamiento de factores de riesgo en pacientes con factores deincremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular. riesgo adicionales a los ya establecidos desde los 20 años de edad, y para los 40 años la AHA recomienda implementar el siguiente esquema:Síndrome metabólico – Evaluar la presión arterial por lo menos cada dos años con Comparativamente, los pacientes con psoriasis presen- el objetivo de lograr una presión menor a 120/80 mmHg.tan un riesgo mayor de presentar enfermedad cardiovascular – Evaluar el IMC cada dos años con el objetivo de man-y síndrome metabólico que grupos control libres de psoria- tener valores menores a los 25 kg/m2.sis30. Hasta la fecha no existe una definición universalmente – Evaluar la circunferencia abdominal por lo menos cadaaceptada para el síndrome metabólico. La American Heart dos años con el objetivo de:Association (AHA) y The National Heart, Lung and BloodInstitute (NHLBI) recomiendan que se defina el síndromemetabólico como la presencia de tres o más de los siguientes – Evaluar niveles plasmáticos de lípidos en ayuno por loscriterios31: menos cada cinco años o cada dos años si hay factores 3
  3. 3. de riesgo tales como: historia familiar presente, diag- psoriasis46. Aunque las causas de muerte en pacientes con nóstico de diabetes mellitus (DM) tipo II o tabaquismo. APS son las mismas que para la población general, existen predictores de muerte específicos para estos pacientes: pre- sentación inicial con enfermedad erosiva y valores elevados en la velocidad de sedimentación globular (VSG)47. Hay que Óptimo: menor a 100 mg/dl. recordar que la enfermedad coronaria es de las principales Casi óptimo: 100-129 mg/dl. causas de muerte en pacientes con APS48. Levemente elevado: 130-159 mg/dl. Debemos remarcar que, de acuerdo a un estudio recien- Elevado: 160-189 mg/dl. te, los pacientes con APS no demostraron tener un riesgo Muy elevado: mayor a 190 mg/dl. elevado de cáncer49. – Evaluar niveles plasmáticos de glucosa en ayuno por Dado que la APS es una comorbilidad de la psoriasis, los lo menos cada cinco años o cada dos si hay presen- pacientes con este diagnóstico deben ser evaluados de ma- cia de factores de riesgo, el valor objetivo es menor nera intencional para detectar la presencia de APS, ya que la a 100 mg/dl. detección temprana y el tratamiento agresivo previenen el Como se menciona, estas recomendaciones son para daño articular50-52. A pesar de que existen varias maneras de establecer una mayor vigilancia sobre los niveles de colesterol realizar la evaluación en busca de APS, la forma más simple en pacientes con factores de riesgo adicionales; los pacientes y efectiva es implementar los CAPS previamente mencionados; con DM II, historia familiar de enfermedad coronaria prematu- si se considera necesario, se debe referir al paciente con un ra o algún otro factor de riesgo deben de ser evaluados con reumatólogo para confirmar el diagnóstico y el tratamiento45. más frecuencia40. Depresión Artritis psoriásica La psoriasis se relaciona con falta de autoestima, así La artritis psoriásica es una comorbilidad común asocia- como con elevada prevalencia de trastornos del estado de da a la psoriasis, la cual se caracteriza por presencia de dolor ánimo, incluyendo depresión. De esta misma forma, la depre- e inflamación articular alrededor de los tendones y ligamentos sión se relaciona con un elevado riesgo de enfermedad co- (entesitis), que se presenta de manera concomitante junto con ronaria53-56. La prevalencia de depresión en psoriasis es del la psoriasis. La APS se presenta aproximadamente en un tercio 24%57. Algunos de los tratamientos actuales de la psoriasis de los pacientes con psoriasis16. Por lo general, las alteracio- pueden mejorar el estado de ánimo. Un estudio reciente reve- nes dermatológicas se presentan hasta 10 años antes que las ló que los pacientes tratados con etanercept presentaban articulares41,42. Una característica clínica que distingue a los una disminución significativa en la escala de Hamilton para pacientes con APS de los que presentan psoriasis no compli- la depresión58. Aunque en la actualidad existe evidencia su- cada son las lesiones en las uñas43. La APS se clasifica de gestiva de que los antidepresivos como los inhibidores se- acuerdo a los criterios de Moll y Wright o los criterios de cla- lectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS) reducen la sificación de la APS (CAPS)44,45. incidencia de eventos coronarios, aún no existe evidencia De acuerdo a los criterios de Moll y Wright, establecer el firmemente establecida que avale esta hipótesis59. En la ac- diagnóstico de APS requiere lo siguiente: tualidad existen múltiples escalas para detectar y medir la – Presencia de psoriasis y artritis acompañadas por: depresión, sin embargo, The US Preventative Services Task Force refiere que el simple hecho de preguntar acerca de estados de ánimo depresivos o anhedonia ayuda a detectar a la mayoría de los pacientes deprimidos, y en algunos casos, da mejores resultados que las herramientas de las cuales se (IFD). derivan esas preguntas60. 44 . Aterosclerosis De acuerdo a los CAPS, el diagnóstico de APS requiere y enfermedad cerebrovascular de: – Presencia de enfermedad articular inflamatoria estable- Estudios recientes han demostrado la relación que existe cida. en los niveles de la proteína C reactiva (PCR) en pacientes con – Por lo menos tres puntos de los siguientes: psoriasis (con y sin APS), indicando un riesgo moderado-alto de enfermedad cardiovascular61. De igual forma, existen estu- dios que sugieren una asociación entre la psoriasis y enferme- dad cerebrovascular (ECV). Un estudio en Inglaterra reportó que los pacientes con psoriasis severa tienen hasta un 43% de mayor riesgo de sufrir un ataque de ECV que los que tenían psoriasis leve62. 45. Aunque en un inicio se consideraba que la APS era una Malignidad afección moderada, estudios recientes han descubierto que es progresiva, severa, deformante y destructiva; además, la Los linfomas (linfoma Hodgkin y linfoma cutáneo de cé- APS también eleva el riesgo de muerte en pacientes con lulas T) se han asociado a artritis reumatoide y psoriasis; esta4 Impacto de la psoriasis en la calidad de vida del paciente
  4. 4. relación se puede atribuir a que estas son enfermedades recaídas, ya que los pacientes que presentan recurrenciascrónicas inflamatorias, y en el caso particular de la psoriasis, más frecuentes tienden a desarrollar formas más graves de laa su tratamiento con fototerapia o inmunosupresores63. enfermedad.DIAGNÓSTICO CLÍNICO EVALUACIÓN El diagnóstico de psoriasis se establece mediante explo- En la evaluación de los pacientes se puede recurrir alración física. La psoriasis generalmente se presenta con placas laboratorio, a algunos estudios radiológicos o en ciertos casoseritematosas, bien delimitadas, simétricas, recubiertas por es- a la histopatología. A continuación se mencionan los estudioscamas plateadas y puede o no acompañarse de prurito. Las más importantes que se deben solicitar.lesiones individuales pueden confluir o extenderse lateralmen- – Laboratorio:te. Aunque la psoriasis puede afectar a cualquier parte del Velocidad de sedimentación globular.cuerpo, tiende a involucrar mayormente a: codos, rodillas, piel Proteína C reactiva.cabelluda, pliegue interglúteo, zona periumbilical y espalda Perfil de lípidos.lumbar. El porqué los codos y las rodillas son los sitios más Glicemia plasmática en ayuno.frecuentemente involucrados se puede explicar por el fenóme- – Gabinete:no de Köebner, ya que estas áreas son sitios frecuentes de Radiografía AP de pelvis.trauma. El involucro de las uñas con lesiones, en particular la Sacroileitis.aparición de hoyuelos, onicolisis y decoloración rojo-café se-mejando gotas de aceite, es más común en los dedos de las Entesitis.manos y puede ocurrir hasta en el 50% de los pacientes. – Histopatología:Otra lesión que puede presentarse es la lengua geográfica, Hiperplasia epidérmica con paraqueratosis.la cual se presenta como placas eritematosas asintomáticas Estrato córneo con abundante infiltrado de neutró-en la lengua, la cual se relaciona con pérdida de las papilas filos (abscesos de Munro).filiformes. Como se mencionó previamente, la psoriasis se Adelgazamiento del estrato granular de la epider-relaciona con un cuadro de artritis inflamatoria seronegativa mis.que tiende a presentarse hasta en el 34% de los pacientes, Presencia de un infiltrado mononuclear dermoepi-los cuales tienen mayor probabilidad de presentar lesiones dérmico.en uñas64. Infiltración de las placas por células T y células Este patrón de psoriasis, denominado psoriasis en placas dendríticas.o vulgar, es el más común y se presenta hasta en el 90% de Angiogénesis no regulada de los vasos dérmi-los pacientes; de estos, hasta el 30% se considera que pre- cos 67.sentan una afección moderada-severa basado en el porcen-taje de superficie corporal afectada, así como en el impactoen su calidad de vida65. MANEJO DE LA PSORIASIS Aparte de la psoriasis en placas, aunque no comunes, Tratamiento tópicoexisten otras cuatro variedades de la enfermedad: – Guttata: consiste en numerosas pápulas de 5 a 15 mm La falta de apego al tratamiento es un problema común en el tronco y extremidades proximales. Por lo regular en medicina y a su vez es aún mayor en dermatología. En se presenta en brotes abruptos. Se relaciona mayor- psoriasis este es un fenómeno claramente documentado para mente con el HLA-Cw6. el tratamiento tópico; como también lo es el apego al trata- – Pustular: esta variante es más severa y puede compro- miento por «efecto de la bata blanca» en los días previos y meter la vida, se presentan pústulas alrededor de las posteriores a la visita al consultorio68-70. placas, ya sea en las superficies palmoplantares o de Las opciones terapéuticas tópicas de la psoriasis son las forma generalizada. siguientes: – Inversa: se caracteriza por un eritema muy bien delimi- – Corticosteroides: la terapia con corticosteroides es la tado sin presencia de escamas, tiende a localizarse en piedra angular en el tratamiento para los pacientes el área inguinal, axilar y el cuello. con psoriasis, en especial para los afectados por – Eritrodermia: esta variante, al igual que la pustular, es una entidad moderada. Esto debido a los diversos severa y compromete la vida. Se acompaña de fiebre efectos que presentan fármacos como antiinflama- alta, leucocitosis y hepatotoxicidad, además de pre- torios, antiproliferativos, inmunosupresores y vaso- sentarse de forma generalizada y por lo general re- constrictores. La clasificación por potencia de los quiere de manejo intrahospitalario. Estos pacientes, al corticosteroides se basa en su capacidad de indu- igual que los pacientes quemados, son más suscep- cir vasoconstricción de acuerdo al sistema de clasifi- tibles a infecciones, deshidratación y desequilibrios cación de Stoughton-Cornell71. electrolíticos, los cuales deben ser manejados de ma- De acuerdo a las recomendaciones actuales de la Aca- nera agresiva66. demia Americana de Dermatología (AAD), los corticosteroides Una vez que se establece el diagnóstico de psoriasis hay tópicos están indicados para el tratamiento de la psoriasis enque documentar la historia de manera detallada, poniendo placas. Estos fármacos pueden emplearse como monoterapiaénfasis en edad de inicio, historia familiar y curso previo de la con una frecuencia de 1-2 veces al día, o pueden ser combi-enfermedad; además de documentar de manera detallada las nados con otras formas de terapia como: otros agentes tópicos, 5
  5. 5. radiación ultravioleta (UV) o agentes sistémicos. Siempre hay más común con el uso de inhibidores de la calcineu- que tener en mente los potenciales efectos tóxicos de estos rina es ardor y prurito. medicamentos y sus respectivas manifestaciones locales, como atrofia de la piel, telangiectasias, estrías, púrpura, der- Tratamiento sistémico convencional matitis de contacto y rosácea, así como las sistémicas: supre- sión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, incremento de la Metotrexato presión intraocular, glaucoma y cataratas. Estos efectos han El manejo de la psoriasis a base de metotrexato (MTX) sido reportados con mayor frecuencia con el uso de esteroides es de los tratamientos más efectivos y más convenientes para clase I-III y este riesgo puede ser disminuido al recomendar el tratamiento de la psoriasis tipo placa generalizada. Sin em- un uso intermitente del mismo. bargo, el MTX es un medicamento potencialmente peligroso – Análogos de la vitamina D: el mecanismo de acción de principalmente por su hepatotoxicidad por uso crónico, gene- estos análogos de vitamina D es a través de la inhibi- ralmente al acumular más de 1.5 g de dosis total. Además, la ción en la proliferación de queratinocitos, así como respuesta al tratamiento con este medicamento es lenta, por mejoría en la diferenciación de estos mismos. En refe- lo que se requiere de un tratamiento largo plazo. Factores de rencia a las recomendaciones actuales en el uso de riesgo adicionales para el desarrollo de hepatotoxicidad son: análogos de la vitamina D tópicos, se indican para el consumo prolongado de alcohol, alteración en pruebas de tratamiento de psoriasis vulgar con una frecuencia de función hepática, consumo de drogas intravenosas y obesi- uso de dos veces al día. La eficacia en el tratamiento dad. La forma más común de emplear el MTX es con el sis- varía del 60 al 74%. En pacientes tratados con calcitriol tema de triple dosis o de Weinstein, en el cual se obtienen o calcipotrieno se presenta una mejoría de hasta un biometría hemática, pruebas de función hepática y nivel de 70-74%. Al combinar calcipotrieno con betametasona creatinina sérica basales a la semana y a las dos semanas de durante cuatro semanas en pacientes con psoriasis tratamiento; posteriormente, se aumenta la dosis. La terapia se moderada-severa se presentó mejoría en el 48% de inicia con 5 mg de MTX dividido en dos dosis separadas por los pacientes, en comparación con el 16% de pacien- 12 horas, esto para conocer si el paciente es sensible al fár- tes tratados solamente con calcipotrieno y el 26.3% maco o no; posteriormente se incrementa la dosis a 7.5 mg de pacientes tratados solamente con betametasona. dividido en tres dosis cada 12 horas; si el paciente no respon- Los efectos adversos potenciales son: irritación de la de al tratamiento, se eleva la dosis a 15 mg en tres dosis se- piel, elevación reversible del calcio sérico y fotosensi- paradas por 12 horas. Con este esquema se alcanza hasta un bilidad. 80% de mejoría, sin embargo, solo algunos pacientes presen- – Tazaroteno: se cree que este retinoide tópico ejerce su tan eliminación de todas las lesiones. efecto al normalizar la diferenciación anormal de los queratinocitos, disminuir la hiperproliferación, así como disminuir la expresión de marcadores inflamatorios. El Ciclosporina A uso de retinoides tópicos se recomienda para el trata- El tratamiento a base de ciclosporina A (CsA) es altamen- miento de la psoriasis en placa, aplicándose una vez te efectivo, se inicia con dosis de 3-5 mg/kg por día; conforme al día. Hasta el 63% de pacientes presentan mejoría se presenta respuesta clínica favorable se va disminuyendo la del 50% o más al ser tratados con tazaroteno al 0.1% dosis hasta alcanzar la dosis mínima efectiva y darla como una vez al día durante 12 semanas. Es posible obtener mantenimiento. En pacientes en tratamiento con CsA hay que mejores resultados al combinarse con esteroides. Los mantener un constante control de la presión arterial y creatini- efectos secundarios más comunes son: fotosensibili- na sérica debido al potencial efecto nefrotóxico de este fárma- dad e irritación local de la piel. co. El tratamiento a base de CsA solo debe ser empleado en – Tacrolimus y pimecrolimus: la importancia de los inhi- pacientes libres de factores de riesgo. bidores de la calcineurina en el manejo de la psoriasis radica en que actúan bloqueando la síntesis de cito- cinas inflamatorias, las cuales ejercen un papel crucial Retinoides en la patogénesis de la psoriasis. El uso de estos El uso de isotretinoína y acitretin es muy efectivo para medicamentos para el tratamiento de la psoriasis aún inducir descamación, pero solo levemente efectivo para dismi- no cuenta con aprobación por la Food and Drug Ad- nuir las placas psoriásicas; por el contrario, cuando se em- ministration (FDA), aunque en la actualidad se reco- plean en conjunto con radiación ultravioleta B (UVB) de 311 nm mienda su uso off-label para lesiones de psoriasis o psoraleno + radiación ultravioleta A (PUVA) son altamente faciales e intertriginosas. Se aplica dos veces al día efectivos, ésta es la terapia más efectiva para la psoriasis sin una duración de tratamiento determinada. En vulgar generalizada. El efecto secundario principal de estos cuanto a su eficacia va del 65 al 71%, ya que pacien- fármacos es su alto nivel de teratogenicidad. tes tratados con tacrolimus al 0.1% en ungüento pre- sentaban ausencia de lesiones a las ocho semanas Leflunomida de tratamiento en comparación con el 31% de pacien- tes tratados con placebo. En cuanto al pimecrolimus, Es un inhibidor selectivo de la síntesis de pirimidinas di- el 71% de los pacientes tratados con este fármaco al rigido a los linfocitos T activados. Se administra por vía oral a 0.1% en crema se encontraban libres de lesiones a las una dosis de 20 mg al día. Sus efectos secundarios más im- ocho semanas, en comparación con el 21% de pa- portantes son: elevación de las transaminasas hepáticas y cientes tratados con placebo. El efecto secundario teratogenicidad.6 Impacto de la psoriasis en la calidad de vida del paciente
  6. 6. Tratamiento sistemicobiológico de bypass gástrico y que mostraron remisión de ésta, posterior a la intervención. Esto nos abre una puerta a un posible trata-Biológicos versus células T CD4 miento futuro. Sin embargo, aún hace falta investigación paraALEFACEPT poder determinar criterios de elegibilidad, así como tasa de efectividad y posibles complicaciones para esta posible op- Es una proteína de fusión al antígeno asociado a la fun- ción terapéutica.ción leucocitaria humana (LFA)-3-IgG1, el cual impide la inte-racción de LFA-3 y CD2. La expresión de CD2 se encuentraen un estado de sobrerregulación en las células T efectoras CONCLUSIONES(CD4), lo cual explica la disminución en el nivel de estas cé- La psoriasis es una enfermedad crónica, inflamatoria ylulas al administrar alefacept. Se administra vía intramuscular sistémica que está asociada a diversas comorbilidades queuna vez a la semana a una dosis estándar de 15 mg por 12 afectan la integridad de la salud del paciente. Estas comorbi-semanas. Este biológico se utiliza en combinación con MTX. lidades son: obesidad, síndrome metabólico, enfermedad car-El alefacept está aprobado por la FDA de los Estados Unidos diovascular, ECV, APS, depresión y malignidad. Estas enfer-de América para el manejo de la psoriasis en placas72. medades están fuertemente asociadas a la psoriasis y es de vital importancia detectarlas a tiempo para evitar que progre-Biológicos que inhiben el factor sen y de esta forma detener el impacto que pudieran tenerde necrosis tumoral sobre el estado de salud general del paciente. Nosotros, los dermatólogos, debemos de realizar tamiza-ADALIMUMAB jes integrales para poder actuar preventivamente en el mane- Es un anticuerpo monoclonal recombinante humano total, jo de estas comorbilidades o en su caso referir al pacienteque tiene como objetivo especifico el TNF- . Es altamente oportunamente al especialista indicado.efectivo y se administra vía subcutánea a una dosis de 40 mg Los nuevos productos biológicos nos abren una ventanacada dos semanas. Está aprobado por la FDA para el manejo hacia el futuro, modificando la evolución natural de la psoriasisde la psoriasis en placas y la APS73. y la APS; sin embargo, un punto muy interesante a considerar es descubrir si también pueden modificar estas comorbilida- des asociadas.ETANERCEPT Es un receptor soluble humano recombinante del TNF- ,el cual se une al TNF- y neutraliza su actividad. Se adminis- BIBLIOGRAFÍAtra vía subcutánea a una dosis de 50 mg una vez por semana. 1. Updike, John. The Centaur. Toronto: Random House; 1963. 2. Kurd SK - The prevalence of previously diagnosed and undiagnosedEstá aprobado por la FDA para el tratamiento de la psoriasis psoriasis in US adults: results from NHANES 2003-2004. J Am Acaden placas y APS74. Dermatol. 2009;60(2):218-24. 3. Updike, John. Self-Consciousness. 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