ABORDAJE DE LA EPOC EN ATENCIÓN PRIMARIA

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ABORDAJE DE LA EPOC EN ATENCIÓN PRIMARIA

  1. 1. > 40 años, > 10 paquetes/año con tos y/o expectoración crónica o disnea. Oportunista. Cuestionarios (COPD-PS). Pruebas de cribado: • Espirometría 1 sg: FEV₁ y PEF. • Espirometría 2 sg: Capacidad vital. • Espirometría 6 sg: FEV₆. FEV₁/FEV₆ < 0.75
  2. 2. ESPIROMETRÍA: • FEV₁/FVC ≤ 70%  Diagnóstico. • FEV₁  gravedad de la obstrucción, mortalidad, tolerancia al ejercicio, riesgo quirúrgico. • PBD : • Indicador de hiperreactividad bronquial. • Positivo si FEV aumenta ≥ 12% ó ≥ 200 ml.
  3. 3. OTRAS: • Rx tórax: • Sensibilidad baja (50% de EPOC moderados-graves). • Detección de enfisema. • Analítica: • Detección de α1-antitripsina una vez en la vida. • Pulsioximetría • Sospecha de hipoxemia. • No invasiva. • No sustituye a GSA.
  4. 4. - Tipo A: No agudizador. Tipo B: Mixto EPOC- asma. Tipo C: Agudizador con enfisema. Tipo D: Agudizador con bronquitis crónica.
  5. 5. - EPOC que presenta 2 o + agudizaciones moderadas o graves al año. - Separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma si no reinició tratamiento.
  6. 6. - Presenta como máximo una agudización al año. - Menor riesgo de deterioro de calidad de vida, pérdida de función pulmonar o mortalidad que el agudizador.
  7. 7. - Obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible + síntomas o signos de reversibilidad aumentada de la obstrucción. - Mayor riesgo de agudizaciones frecuentes. - Criterios diagnósticos (2 mayores o 1 mayor y 2 menores) Criterios Mayores Criterios Menores • Prueba BD muy positiva (incremento del FEV1 > 15% y > 400 ml). • Eosinofilia en esputo. • AP de asma. • Cifras elevadas de IgE total. • AP de atopia. • Prueba BD positiva en al menos 2 ocasiones (incremento del FEV1 > 12% y > 200 ml).
  8. 8. - Aumento de espacios aéreos más allá de bronquiolo terminal y destrucción de la pared alveolar. - Diagnóstico clínico/funcional y radiológico. - Escasa expectoración crónica. - Disnea de esfuerzo. - “Hábito enfisematoso” (bajo IMC, debilidad muscular periférica respiratoria y atrapamiento aéreo). - Menos agudizaciones que BC.
  9. 9. - Tos productiva o expectoración más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos. - Mayor inflamación bronquial y mayor riesgo de infección respiratoria. - Mayor frecuencia de agudizaciones. - Bronquiectasias en muchos de ellos.
  10. 10. Anamnesis + Expl. complementarias iniciales - 1)- ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? No Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica. Si 2)- ¿Fenotipo mixto EPOC-Asma? 2)- ¿Fenotipo mixto EPOC-Asma? No No Si 3) ¿Tos y expectoración crónica? No Si 4) ¿Cª y Rx compatibles con enfisema? Fenotipo no agudizador, con enfisema o BC. Fenotipo Mixto EPOC- Asma ( agudizaciones) Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con BC
  11. 11. Marcadores Puntuación 0 1 2 3 B IMC >21 ≤21 O FEV₁ (%) ≥65 50-64 36-49 ≤35 D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4 E 6 MM* (m) >350 250-349 150-249 *6 MM: Prueba de marcha durante 6 min ≤149
  12. 12. - 0-2: I Leve. 3-4: II Moderada. 5-6: III Grave. ≥ 7: IV Muy Grave. ≥ 7 + uno de los siguientes: - ≥ 3 hospitalizaciones al año. - Disnea 3 o 4 (mMRC) a pesar de tto óptimo. - Baja actividad física. - Elevada dependencia - Insuficiencia respiratoria crónica. V Final de vida
  13. 13. Marcadores Puntuación 0 1 2 3 B IMC <21 ≤21 O FEV₁ (%) ≥65 50-64 36-49 ≤35 D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4 Ex Exacerbaciones graves 0 1-2 ≥3 - 0-2: I Leve - 3-4: II Moderada - ≥5  Índice BODE
  14. 14. - ≤ 10: Bajo impacto. 11-20: Moderado impacto. 21-30: Alto impacto. 31-40: Muy alto impacto.
  15. 15. - Objetivo: - Reducir síntomas. - Disminuir frecuencia y gravedad de agudizaciones. - Mejorar el pronóstico. - A. No Agudizador (Enfisema o BC) - No antiinflamatorios. GRAVEDAD I - LEVE II-III MODERADA GRAVE IV-V MUY GRAVE FINAL DE LA VIDA TTO LABA/LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA + TEOFILINA - B. Fenotipo mixto (EPOC- Asma) GRAVEDAD I-II LEVE III-IV GRAVE MODERADA MUY GRAVE IV MUY GRAVE TTO CI + LABA CI + LABA + LAMA Teofilina? Roflumilast? CI + LABA + LAMA LABA: β2 agonistas de larga duracion. LAMA: anticolinérgicos de larga duración. CI: corticosteroides inhalados.
  16. 16. - C: Agudizador con Enfisema GRAVEDAD I-II LEVE MODERADA TTO LABA +/ó LAMA III GRAVE IV MUY GRAVE LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI Teofilina? - D: Agudizador con BC GRAVEDAD I LEVE TTO LABA/LAMA II MODERADA III GRAVE IV MUY GRAVE LABA + LAMA LAMA/LABA + CI/IPE4 LAMA + LABA + CI/IPE4 LAMA/LABA + CI + IPE4 Carbocisteína? LAMA + LABA + CI/IPE4 LAMA + LABA + CI + IPE4 Carbocisteína? Teofilína? ATB? LABA: β2 agonistas de larga duracion. LAMA: anticolinérgicos de larga duración. CI: corticoides inhalados. IPE4: inhibidores de la fosfodiesterasa 4.
  17. 17. - ATB: - Macrólidos. - ↓ agudizaciones. - Pac IV con infección crónica por Pseudomonas. - Eritromicina 250 mg/12h 1 año. - Azitromicina 500 mg/día/3 días por sem 1 año. - Azitromicina 250mg/día 1 año. - Quinolonas. - IV + múltiples ingresos o ATBterapias - Infección bronquial crónica (excluida Pseudomona), bronquiectasias.
  18. 18. Dudas en el diagnóstico o fenotipo. No se dispone de espirómetro. Pac con exacerbaciones frec (2 o + al año). Cor pulmonale. Tras ingreso hospitalario (no atendido por neumólogo). Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria. Pac jóvenes o sospecha de déficit de α1-atitripsina. Valoración de tto quirúrgico o VMNI. Disnea desproporcionada en pac FEV₁>50%. Rápido deterioro clínico o de función pulmonar. Necesidad de cálculo de índice BODE.
  19. 19. EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA ES BÁSICO EN EL MANEJO DE LA EPOC • Evita consumo de consultas, pruebas complementarias y tiempo innecesarios (DINERO) • Diagnosticable y manejable desde AP. • Implicación por parte del MAP y resto de personal del CS. • En caso de mala evolución o duda  atención especializada.
  20. 20. GRADO DE OBSTRUCCIÓN FEV₁ POSTBRONCODILATADOR I LEVE ≥ 80% II MODERADA 50% ≤ FEV₁ ≤ 80% III GRAVE 30% ≤ FEV₁ ≤ 50% IV MUY GRAVE < 30%
  21. 21. GRADO ACTIVIDAD 0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar de prisa en llano, o andar subiendo una pendiente poco pronunciada. 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad en llano o tener que parar a descansar andando en llano a su propio paso. 3 Necesidad de parar cada 100 m o pocos minutos después de andar en llano. 4 Imposibilidad de salir de casa o disnea al vestirse o desvestirse.
  22. 22. PRESENTACIONES DE FÁRMACOS DE USO HABITUAL EN LA EPOC FÁRMACO Salbutamol Terbutalina DURACIÓN DE ACCIÓN (horas) Β2-AGONISTAS Acción Corta 100-200 (MDI & 4a6 DPI) 400-500 (DPI) 4a6 Acción Prolongada INHALADO (µg) Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 12+ Indacaterol 150-300 (DPI) 24 Salmeterol MARCA COMERCIAL VENTOLIN® Y VENTOALDO® (MDI). VENTILASTIN® (DPI) TERBASMIN® OXIS® DE 4.5 Y 9 FORADIL 12 OMBREZ® Y OSLIF®/HIROBRIZ® SEREVENT® 25-50 (MDI &DPI) 12+ ANTICOLINÉRGICOS Acción corta Bromuro de Ipratropio 20-40 (MDI) 6A8 ATROVENT® Y ATROALDO® Acción Prolongada Bromuro de Aclidino 322 12 BRETARIS® Y EKLIRA® Bromuro de Tiotropio 18 (DPI) – 5 (SMI) 24+ SPIRIVA® Y RESPIMAT® Bromuro de Glicopirronio 44 (DPI) 24 SEEBRI® Β2 AGOSNISTAS DE ACCIÓN CORTA + ANTOCOLINERGICO INHALADO . 75/15 (MDI) – Salbutamol/Ipratropio 6a8 COMBIPRASAL® 0.75/0.5 METILXANTINAS 10,200,300 mg (THEODUR). 175, Variable, más Teofilina (SR) THEODUR® Y THEOLAIR® 250 mg de 24 (THEOLAIR) GLUCOCORTICOIDES INHALADOS 50(infantil)–400 Beclometasona 12 BECOTIDE® Y BLECOASMA® (MDI & DPI) PLUMICORT®, NOVOPULM®, 100(infantil)-200Budesonida 12 MIFLODINE®, RIBUJET® Y 400 (DPI) OLFEX® 50(infantil)-500 Fluticasona 12 FLIXOTIDE® Y FLUXONAL® (MDI & DPI) Mometasona 400 (DPI) 24 ASMANEX® Ciclesonida 16 (MDI) 24 ALVESCO® Β2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA + GLUCOCORTICOIDES INHALADOS . Formoterol/Budesonida 4.5/160-9/320 (DPI) 12 RILAST® Y SYMBICORT® 50/100,250,500 (DPI) SERETIDE®, PLUSVENT®, Salmeterol/Fluticasona 12 25/50,125,250 INALADUO® Y ANASMA (MDI) Formoterol/Beclometasona 6/100 (MDI) 12 FOSTER® Y FORMODUAL® GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS Prednisona 18-36 ESTILSONA® Metilprednisolona 18-36 URBASON® Y SOLUMODERIN® INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-4 Rolfumilast 500mcg (Pill) 24 DAXAS® Y LIBERTEK®

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