Uploaded on

thesis ter afsluiting van de opleiding master of health administration (MHA) Tias Nimbas, Universiteit van Tilburg …

thesis ter afsluiting van de opleiding master of health administration (MHA) Tias Nimbas, Universiteit van Tilburg

Onderzoek en advies. Hoe zorgen we er voor dat we in staat zijn om met minder mensen te voldoen aan de toenemende vraag

More in: Business , Technology
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
6,204
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
104
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Met ruimte en transparantie meer resultaat Een kwalitatief onderzoek naar strategische mogelijkheden tot verbetering van het rendement en de kwaliteit van zorg Masterthesis In het kader van de opleiding Master of Health Administration Tias Nimbas Business School
  • 2. Naam student: Pieter Hermsen Begeleider Tias Nimbas: Dr. Jo (G.J.) Caris Opdrachtgever: Stichting Kalorama: Drs. Pieter Kuiper, bestuurder Datum: 3 november 2009 Versie: definitief Groep: MHA 17 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Managementsamenvatting 5 1 Conceptueel en onderzoekstechnisch ontwerp 7 2 Het literatuuronderzoek en uitwerking van het theoretisch kader 14 3 Het praktijkonderzoek en analyse van het onderzoeksmateriaal 27 4 Strategische analyse: Resultaten van de analyse en de strategisch 34 relevante uitkomsten 2
  • 3. 5 Aanzet tot een implementatieplan 43 6 Aanbevelingen en reflectie 47 Literatuurlijst en geraadpleegde bronnen 53 Bijlagen Bijlage 1 De Delphi conferentie 56 Bijlage 2 Data matrices 59 Bijlage 3 Abstract 61 Bijlage 4 Organisatietypering 63 3
  • 4. Voorwoord Vrijwel direct na de start van de opleiding MHA wist ik dat ik in mijn eindopdracht onderzoek wilde doen naar (strategische) mogelijkheden om het rendement van de inspanningen die we plegen de zorg op orde te houden, te verbeteren. Als manager zorg, en organisatieontwikkeling, directeur maar ook in de functie van adviseur had ik al enige studie gedaan naar de op ons afkomende schaarste aan verpleegkundigen en verzorgenden en andere professionals. In 2007 heb ik in een beleidsnota (bedoeld voor Kalorama) geprobeerd maatregelen aan te geven die het probleem zouden kunnen terugdringen. Echter de benadering was toen een eenzijdige: uitsluitend gericht op het aantrekken van voldoende en gekwalificeerde mensen en nauwelijks op andere oplossingen. Meer van hetzelfde en weinig innovatief. Deze thesis en het uit te voeren assessment heb ik opgepakt als een kans om te komen tot een brede aanpak op basis van onderzoek in literatuur en praktijk. Niet gehinderd door vooringenomenheid en wetenschappelijk verantwoord. Praktijkgericht maar volgens de regels der kunst uitgevoerd. Hoewel het natuurlijk nooit af is of volledig heb ik de indruk dat op basis van de bevindingen en de uitgevoerde strategische analyse(hoofdstuk 4) voor Kalorama een redelijke aanzet is gegeven om haar ambitie waar te maken en de organisatie hierop aan te passen. Ook denk ik dat de aanbevelingen die zijn afgeleid uit de bevindingen en de analyse voor andere aanbieders, zeker in de langdurige zorg, bruikbaar zijn. Na het examen wil ik proberen het in een artikel te verwerken en dit aan te bieden aan een in de sector gerespecteerd vaktijdschrift voor het algemeen en het zorgmanagement. De titel verraadt de kern van de voor mij belangrijkste uitkomst: met ruimte en transparantie meer resultaat. Ruimte voor de cliënt en de hulpverlener om effectieve en goede dingen te kunnen en mogen doen. Ruimte in plaats van bureaucratie en doorgeslagen regelgeving en controle. Transparantie zou dan de derde, reparerende variabele kunnen zijn om misbruik van regels en ruimte te voorkomen. Kleinere organisaties zijn per definitie overzichtelijker, inzichtelijker en doorzichtiger (transparanter). Regels en toezicht zijn dan minder nodig en er is meer vrijheid om 4
  • 5. een eigen koers te varen. Het gaat dan over de menselijke maat die in een kleinschalige organisatie beter vastgehouden kan worden en dat leidt uiteindelijk tot een hoger welbevinden van de cliënt. De thesis vormt de afronding van de studie Master of Health Administration aan Tias Nimbas, de Business School van Tilburg University en University of Technology Eindhoven. Mijn dank gaat in de eerste plaats uit naar Dr. G.J. (Jo) Caris, mijn begeleider van Tias Nimbas Business School en een van de programma directeuren van de MHA opleiding. Hij heeft me in de verschillende fasen van het assessment en het schrijven van de thesis deskundig en betrokken bijgestaan en op de juiste momenten nieuwe inhoudelijke impulsen gegeven. Ook spreek ik mijn dank uit aan Drs P. (Pieter) Kuiper die me als opdrachtgever de gelegenheid heeft geboden dit onderzoek uit te voeren en me in het dagelijks werk en de gedachtewisselingen die we mochten voeren heeft geïnspireerd en gemotiveerd. Mijn bijzondere dank gaat uit naar Huub Mares die me heeft bijgestaan in de voorbereiding op en uitvoering van de Delphi conferentie en natuurlijk ook naar alle deelnemers aan deze conferentie zonder wie ik nooit tot deze uitkomsten was gekomen. En natuurlijk ook een speciaal woord van dank aan mijn echtgenote Annemarie en de kinderen die me de tijd en de gelegenheid hebben gegeven om dit werkstuk tot stand te laten komen. Dankzij hun flexibiliteit is het me gelukt binnen de gestelde kaders en termijnen alles af te ronden. 5
  • 6. Managementsamenvatting In deze thesis wordt door middel van een literatuuronderzoek en een kwalitatief praktijkonderzoek gezocht naar strategische mogelijkheden die het rendement en de daarmee samenhangende kwaliteit van zorg kunnen verbeteren. In het eerste hoofdstuk wordt het probleemgebied nader omschreven en verantwoord. Gesteld wordt dat er een ernstig tekort aan (verzorgend en verplegend) personeel in de zorg gaat ontstaan. Een kwantitatief en een kwalitatief tekort terwijl gelijktijdig de vraag naar zorg toeneemt. De probleemstelling wordt vertaald in een viertal onderzoeksvragen. Het onderzoek richt zich op een identificatie van de factoren die van invloed zijn op de te verwachten tekorten in beschikbaarheid en de omvang van de vraag. Ook wordt gekeken naar de samenhang tussen deze factoren op het verstoord raken van de relatie tussen vraag en aanbod. Aansluitend wordt gezocht naar maatregelen op het gebied van effectiviteit en efficiëntie om de tekorten terug te dringen. In het bijzonder wordt ingezoomd op hulpverlenerkracht, employability van medewerkers en cliënten en de arbeidsproductiviteit. Hoofdstuk 2 beschrijft de bevindingen uit het literatuuronderzoek. Er wordt een groot aantal factoren gevonden die van invloed zijn op het ontstaan van het tekort aan personeel en de omvang en de aard van de vraag naar zorg. Als belangrijkste factoren worden genoemd: de wijziging in de definitie en het domein van zorg, de employability van medewerker en cliënt. De beschikbaarheid van medewerkers wordt bepaald door mobiliteit, verzuim, aanwas door opleidingen, aantrekkingskracht van de sector, arbeidsproductiviteit en inzetbaarheid. Arbeidsbesparende ingrepen en veranderingen in het primair proces (cocreatie) spelen ook een belangrijke rol. Het rendement en de kwaliteit kunnen worden verbeterd door zowel doelmatigheidsmaatregelen als ook maatregelen gericht op de effectiviteit. Veel maatregelen worden gevonden, belangrijk zijn o.a. de inzetbaarheid van het cliëntsysteem (vergroten), inzet van technologie, resultaatsturing in plaats van taaksturing. Op het gebied van efficiëntie is schaalverkleining op het niveau van de afdeling en de zorg van belang maar ook het terugdringen van het verzuim en het 6
  • 7. inzetten van arbeid op het juiste kostenniveau zijn het vermelden waard. Opmerkelijk is dat de solidariteit minder onder druk staat dan algemeen wordt verondersteld. De kosten voor de zorg die gaan toenemen maar ontstaan veel geleidelijker dan gedacht en de ontwikkeling in de toenemende levensverwachting van mannen maakt de algemene afhankelijkheid van formele zorg kleiner (Wong, RIVM, 2008). In het derde hoofdstuk wordt het uitgevoerde praktijkonderzoek beschreven. Met gebruikmaking van de Delphi methode (interactieve survey) is vooral gezocht naar de opvattingen onder ‘experts’ naar mogelijkheden om de kloof te voorkomen, te verkleinen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Verpleegkundigen, verzorgenden, cliënten, familie en leidinggevenden zijn uitgenodigd deel te nemen aan een conferentie. Het inzetten van mantelzorgers, intelligenter werken en het maximaliseren van de tijd die wordt besteed aan directe zorg werden genoemd als interventies die de kloof kunnen verkleinen. Opvallend was het belang dat wordt gehecht aan het welbevinden van de cliënt. Belangrijker dan het nakomen van afspraken vastgelegd in het zorgplan werd gevonden het welbevinden. Er moet een evenwicht zijn maar de flexibiliteit op het moment en de bereidheid af te wijken van afspraken ten gunste van het moment werd genoemd als optie om de outcome (beleefde kwaliteit) te vergroten. In de discussie en nabeschouwing wordt dit verder uitgewerkt. Gepleit wordt voor het afscheid nemen van hardnekkige, in de weg staande, conventies die het handelen teveel bepalen. Het vasthouden aan de beschreven indicatie en de opvatting dat de cliënt niets zelf kan moet ter discussie worden gesteld. Welbevinden en tevredenheid wordt niet alleen of soms helemaal niet bepaald door de vastgelegde afspraken. In een educated guess wordt genoemd dat de productiviteit in termen van hulpverlenerkracht misschien wel 5% groter kan zijn als er wordt uitgegaan van welbevinden en de behoefte van het moment in plaats van altijd alle vastgelegde handelingen uitvoeren. In hoofdstuk 4 wordt met gebruikmaking van de strategische toeter (Camps, 2000) een analyse uitgevoerd ten behoeve van de instelling, Kalorama. Er wordt een handreiking opgesteld om Kalorama in staat te stellen haar strategische intenties waar te maken: het overeind houden van de kwaliteit en kwantiteit van zorg in een krimpende arbeidsmarkt en met toenemende zorgbehoeften. In de vorm van 10 7
  • 8. aanbevelingen wordt dit uitgewerkt. De tiende aanbeveling is misschien wel de belangrijkste om op termijn de ambitie te kunnen blijven waarmaken: het aanvragen van een experimenteerstatus waarbij meer mensen worden geholpen voor hetzelfde geld en ook de cliënten aantoonbaar meer tevreden zijn in ruil voor een verhinderd toezicht. Meer ruimte en transparantie voor meer resultaat. De bureaucratische ballast wordt teruggedrongen en de outcome en output verbeteren. Aansluitend wordt in het vijfde hoofdstuk een implementatievoorstel beschreven, uiteraard ook bruikbaar voor iedere andere zorginstelling die voor dezelfde uitdaging staat. De procesbenadering van De Bruijn (2008) wordt uitgewerkt. Door het probleem te verbreden doet het proces zijn werk. Het lijkt zich slecht te verhouden tot de traditionele rationele projectaanpak maar in de uitwerking wordt aangegeven hoe deze twee benaderingen heel goed naast elkaar gebruikt kunnen worden met als gevolg een beter resultaat. In het laatste hoofdstuk worden de belangrijkste aanbevelingen nog eens op rij gezet en geformuleerd voor de verschillende stakeholders (iedereen, Kalorama, werknemers- en werkgeversorganisaties en tot slot de cliëntorganisaties). Gesuggereerd wordt de CAO flexibeler in te richten (werktijden, verlofregelingen) en cliëntenorganisaties zitten als adviseur aan tafel bij de onderhandelingen tussen werkgevers en werknemers. Het idee van de patient university zoals dit in buurlanden al bestaat wordt genoemd en opnieuw wordt een gepleit voor het meer richtinggevend toepassen van regels, protocollen en procedures in plaats van regelgevend. Met ruimte en transparantie meer resultaat. Ruimte voor de cliënt, de aanbieder en de professional. Transparantie voor iedereen: ook resultaatsturing en sturing op outcome kunnen heel doorzichtig zijn en verantwoord. In de reflectie wordt aangegeven dat er voldoende materiaal ligt voor vervolgonderzoek. 8
  • 9. 1 Conceptueel en onderzoekstechnisch ontwerp 1.1. Omschrijving van het probleemgebied en verantwoording Op dit moment zorgt 54% van de bevolking voor de andere 46% (kinderen, zieken, mensen met een handicap, ouderen). Over 20 jaar is dit omgekeerd, dan zorgt 46% voor 54% van de bevolking. Nu al lukt het nauwelijks, zelfs in een tijdperk van financiële crisis en economische recessie, voldoende menskracht te vinden om mensen die afhankelijk zijn van de gevraagde zorg te voorzien. Over 25 jaar beleven we de piek van de vergrijzing en dan zijn er naar verwachting 700.000 extra arbeidskrachten nodig in de zorg. Op dit moment al werken ruim 1 miljoen mensen in de zorg. Het aantal dementerenden verdubbelt in dezelfde periode naar 400.000 en over 10 jaar zal het aantal mensen met een beroerte met 30% zijn toegenomen. De kwaliteit van de zorg is in het geding. De Raad voor de Volksgezondheid meldt in haar nota ‘arbeidsmarkt en zorg’ (2006) dat draconische en onorthodoxe maatregelen nodig zijn. Tegelijkertijd worden de beschikbare en schaarse human resources (HR) onvoldoende ingezet, zowel kwalitatief als kwantitatief. De employability is verre van volmaakt (Kluijtmans, 2005). Vergelijkende onderzoeken in 2004 en 2005 (benchmarkonderzoeken in de sector VVT en GZ) tonen ons dat van de beschikbare arbeidstijd van professionals en verzorgenden/ verpleegkundigen maar ongeveer de helft cliëntgebonden wordt ingezet en er onvoldoende match is tussen zorgvraag en zorgaanbod (de competenties van de hulpverlener). Op langere termijn is de continuïteit en daardoor de kwaliteit van de zorg in het geding. Om de kwaliteit van de professionele zorg en dienstverlening op peil te houden en verstoring in de continuïteit te voorkomen zullen vroegtijdig maatregelen genomen moeten worden en kan niet worden volstaan met uitsluitend ingrepen gericht op het vergroten van de efficiency of doelmatigheid. Hierbij zijn de arbeidsproductiviteit en de employability onderwerp van aandacht, studie en aanpak. Niet alleen de vraag of we de dingen goed doen moet worden gesteld maar vooral ook de vraag of we de goede dingen doen (effectiviteit). Het vertrekpunt hierbij is de klantwaarde. Klantwaarde wordt dan gedefinieerd als 9
  • 10. ‘de relatie tussen de prijs die de klant betaalt en de moeite die hij moet doen om het product te verwerven ten opzichte van het nut en plezier dat het hem oplevert’ (Wentink, 2008). Kwaliteit en (arbeids) productiviteit zijn twee bepalende variabelen voor de waarde die de klant beleeft. Samengevat kan worden gesteld dat er een ernstig tekort aan (verzorgend en verplegend) personeel in de zorg gaat ontstaan. Een kwantitatief tekort (beschikbare mensuren) en een kwalitatief tekort (benodigde competenties). Gelijktijdig neemt de vraag naar zorg toe. De verdwijnende match tussen vraag en aanbod vraagt om ingrepen. 1.2. Doelstelling van het onderzoek Het (uiteindelijke) doel van het onderzoek is het leveren van een bijdrage aan het op peil houden van de gevraagde kwaliteit van zorg op een aanvaardbaar, zo laag mogelijk, kostenniveau. Effectieve èn doelmatige zorg dus. Natuurlijk zijn de uitkomsten bruikbaar en op een niveau uitgewerkt dat iedere aanbieder hiervan profijt heeft of kan hebben maar in eerste instantie is het gericht op het behouden en versterken van de concurrentiepositie van de instelling (Kalorama). Het onderscheidt ons van andere aanbieders en het bevordert de klantwaarde. Met een krimpende arbeidsmarkt en een toenemende vraag is de concurrentiepositie in het geding. 1.3. Probleemformulering / vraagstelling Er ontstaat een ernstig tekort aan verzorgend en verpleegkundig personeel in de zorg (handen aan het bed). Ook onze instelling wordt hiermee (nu al) geconfronteerd, het wordt steeds moeilijker om vooral verpleegkundigen en verzorgenden aan te trekken en vast te houden. Uit deze probleemstelling kunnen de volgende vragen worden afgeleid. a) Welke factoren (variabelen) zijn van invloed op het ontstaan van de te verwachten tekorten in beschikbaarheid van personeel (aanbod) en de omvang van de vraag. 10
  • 11. b) Welke invloed hebben deze factoren afzonderlijk en in samenhang op het verstoord raken van de relatie tussen de vraag om zorg en het aanbod (de kwaliteit van zorg)? c) Hoe kunnen we het tekort terugdringen en in de toenemende behoefte aan zorg voorzien door effectiviteitsmaatregelen? Hoe kunnen we de hulpverlenerkracht vergroten? d) Hoe kunnen we het tekort terugdringen en in de toenemende behoefte aan zorg voorzien door doelmatigheidsmaatregelen (in het bijzonder gericht op arbeidsproductiviteit en employability)? 1.4. Begripsbepaling en conceptueel model Een scherpe definiëring en een zuivere hantering van begrippen en variabelen is een voorwaarde om te komen tot een onderzoekbaar conceptueel model. 1.4.1 BEGRIPPEN Zorg Dè definitie van zorg bestaat niet. Op Wikepedia wordt de omschrijving ‘bekommernis om gezondheid’ en ‘sociale bekommernis’ aangetroffen. Van Dale spreekt over bemoeienis en over liefderijke bezorgdheid, bewaking, verzorging. In dit onderzoek wordt onder ‘zorg’ verstaan: alle inspanningen die worden verricht en prestaties die worden geleverd door erkende aanbieders. Met andere woorden alles wat valt onder de AWBZ, WZV en WPG en hierin is beschreven als prestatie. Kwaliteit (van zorg) Letterlijk vertaald: de hoedanigheid (van zorg). Er zijn veel omschrijvingen beschikbaar, en ook de wijsbegeerte (wetenschapsfilosofie) heeft haar steentje bijgedragen. Zo schrijft John Pirsig in zijn werk ´Zen & de Kunst van het 11
  • 12. motoronderhoud´dat kwaliteit niet te definieren valt. Hij volgt hier de wijsgeer Phaedrus die Kwaliteit beschouwt als de werkelijkheid zelf, als derde metafysische entiteit (Pirsig, 1974). In dit onderzoek wordt de omschrijving gehanteerd van Scharpé: Performance x Acceptance (formule Q=PxA welke de nadruk legt op zowel de kenmerken en performantie van het product als op de acceptatie en tevredenheid van de klant). Hieruit blijkt de subjectiviteit van het begrip. Concurrentiepositie De positie van een onderneming of entiteit ten opzichte van partijen die hetzelfde produceren en wedijveren om dezelfde klanten / consumenten. Klantwaarde De relatie tussen de prijs die de klant betaalt en de moeite die hij moet ondernemen om het product te verwerven ten opzichte van het nut en plezier dat hem het oplevert. Klantwaarde heeft twee aspecten: kwaliteit en productiviteit (Wentink, 2008). Welbevinden Welbevinden gaat over de interne hulpbronnen waarop een individu beroep kan doen voor het behoud en de vrijwaring van de eigen gezondheid. Hoe mensen zich voelen heeft een belangrijke invloed op hun lichamelijke gesteldheid. Een goede geestelijke gezondheid is doorslaggevend voor de algemene gezondheid en productiviteit. Arbeidsproductiviteit De productie per arbeidskracht ofwel de verhouding tussen de productie en het aantal arbeidskrachten. Het kan ook worden uitgedrukt als toegevoegde waarde (tw) : loonkosten. Wentink (2005) beschrijft meerdere ratio’s. Hulpverlenerkracht1 1 Hulpverlenerkracht is een begrip van Jo Caris, ook de definitie heeft hij gegeven. Geen andere bronnen gevonden waarin het begrip eerder is gebruikt. 12
  • 13. Het aantal mensen / zorgvragers dat kan worden geholpen in een bepaalde tijd. Hulpverlenerkracht is een verbijzondering van het begrip arbeidsproductiviteit, uitgedrukt in een maat voor resultaat (outcome) en niet in een procesmaat (gewerkte uren bij een cliënt ofwel throughput). Employability De inzetbaarheid van medewerkers (Kluijtmans,2005). Organisatie van zorg Hieronder wordt verstaan de organisatie van het primaire proces: de wijze waarop de cliënten worden begeleid, verzorgd of verpleegd en mensen en middelen worden ingezet. Rendement Het resultaat dat wordt behaald in verhouding tot de geleverde inspanningen. 1.4.2. CONCEPTUEEL MODEL Het INK management model, gebaseerd op EFQM, kan worden gebruikt om op systematische wijze de vraagstelling te onderzoeken. Maar het model kan ook worden gebruikt als een hulpmiddel voor de strategische analyse en niet in de laatste plaats bij de invoering, het sturing geven aan de veranderingsprocessen. Het model bestaat uit vijf organisatiegebieden, vier resultaatgebieden en het aandachtsgebied 'verbeteren en vernieuwen’. Het model wil ik nadrukkelijk gebruiken in hoofdstuk 4 en 5 (analyse en implementatie) maar nu al noemen omdat het een goed hulpmiddel is om blijvend toegevoegde waarde te helpen creëren. 13
  • 14. het vernieuwde INK model In dit assessment / onderzoek richt ik me op het middengedeelte van het model ‘management van processen’. Het managen van processen wordt natuurlijk aan de organisatiezijde door een aantal voorwaardenscheppende aandachtsgebieden gevuld en bepaald. In de zoektocht naar factoren die van invloed zijn op het verstoord raken van de relatie tussen vraag om zorg en aanbod zullen de middelen, medewerkers en de strategie worden beschreven. Klanten, partners, medewerkers en samenleving omvat de stakeholders die de effecten van de inspanningen ondergaan en feedback (kunnen) geven op de geleverde zorg. De afhankelijke variabele is in dit onderzoek ´het rendement van de inspanningen en de daarmee nauw samenhangende kwaliteit van zorg’. Meerdere variabelen bepalen en verklaren direct en indirect het rendement en de kwaliteit: a) een (toenemende) vraag of behoefte aan zorgverlening (omvang en complexiteit). Overigens moet hierbij ook aandacht worden gegeven aan de definitie van de vraag (wat kan een vraag zijn en blijft de definitie van betaalde zorg intact of…). b) een (verminderde) beschikbaarheid van beroepskrachten / 14
  • 15. professionals. Dit wordt dan weer veroorzaakt (indirect dus) door factoren als afname beschikbare beroepsbevolking, pensioengerechtigde leeftijd, ziekteverzuim, (on) aantrekkelijkheid van het beroep, concurrentie binnen en buiten de sector, opleidingsbeleid / deskundigheidsbevordering, arbeidsvoorwaardenbeleid waaronder beloning. c) de werkprocessen zijn en/of blijven inefficiënt. Hier gaat het dan over bijvoorbeeld de organisatie van verpleegkundige zorg maar ook indirecte factoren als technologische ontwikkelingen spelen hier een rol. Innovaties met betrekking tot processen en producten. d) de zorgprocessen zijn in hoge mate gelijk aan de werkprocessen. Het perspectief is verschillend. Een werkproces wordt gedefinieerd vanuit de medewerker, degene die zorg levert en heeft zijn eigen logica en criteria waar het aan moet voldoen (efficiëntie, variatie, samenhang). Zorgprocessen worden beschreven vanuit de zorgvrager en deze worden ook bepaald door criteria als comfort, waarde voor de klant. e) de productiviteit en de arbeidsproductiviteit in het bijzonder bepalen mede het ontstaan van de (omvang van de) schaarste. Employability is een variabele van invloed op de beschikbaarheid en daarmee ook het rendement. Ook moet in dit verband genoemd worden de bedrijfscultuur en de managementcultuur. Hiërarchische en bureaucratische culturen halen mogelijk niet het beste en hoogst haalbare in de mens (werker) naar boven. Deze variabelen zijn tussenliggende variabelen, deze beïnvloeden de zorg- en werkprocessen. 15
  • 16. Schematisch weergegeven in een pad, naar Katz en Kahn: Input  Throughput  Output & Outcome Processen Resultaat Beleving Mensen (medewerkers) Zorgprocessen Rendement Klantwaarde Kennis en kunde & Werkprocessen Productiviteit Hulpverlenerkracht In een, meer uitgewerkt, conceptueel model: 16
  • 17. Rendement Cultuur De vraag naar Hulpverlenerkracht zorg Zorgprocessen Beschikbaarheid Werkprocessen medewerkers Kwaliteit Welbevinden Arbeidsproductiviteit Employability Na het literatuuronderzoek / de literatuurstudie (hoofdstuk 2) wordt een praktijkonderzoek uitgevoerd (empirisch). De grondvorm van het onderzoek is verkennend / explorerend en gekozen wordt voor de Delphi methode, een onderzoekstechniek behorend tot de interactieve survey methoden. Met een beperkt aantal deelnemers wordt de problematiek in de diepte besproken. Door gebruikmaking van deze methode wordt groupthinking zoveel mogelijk voorkomen, de deelnemers kunnen hun mening zonder druk om te conformeren herzien. De eerste twee onderzoeksvragen zullen worden voorgelegd aan de geselecteerde deelnemers en iedereen wordt tenminste twee keer in de gelegenheid gesteld zijn of haar mening te geven. Het Delphi team zal bestaan uit maximaal 10 personen die telkens reageren op de vragen en de verzamelde inbreng / reacties. De personen zijn werkzaam als verzorgende / verpleegkundige, managers, professionals en experts. 17
  • 18. 2 Het literatuuronderzoek en uitwerking van het theoretisch kader 2.1. Welke factoren zijn van invloed op het ontstaan van de te verwachten tekorten in de beschikbaarheid van het personeel en de omvang van de vraag? Beschikbaarheid personeel In de rapportage van de in de jaren 2007 en 2008 uitgevoerde benchmarkonderzoeken in de sector Verpleging en Verzorging (Actiz, 2008) wordt als belangrijke bevinding gemeld dat cliënten consequent aangeven dat de medewerkers te weinig beschikbaar zijn. Deze bevinding blijkt uit de meting van de cliënttevredenheid in verpleeghuizen, verzorgingshuizen maar ook de thuiszorg. Het gaat hier om de ervaring, het beleven van beschikbaarheid van medewerkers die wel in de buurt zijn. In dit onderzoek gaat het natuurlijk om een andere vorm van beschikbaarheid, namelijk het kunnen vervullen van de vacatures en functies die worden ingezet om zorg te leveren. Niettemin is dit resultaat wel interessant, ook als er personeel beschikbaar is (in de buurt) wordt er een tekort ervaren. In opdracht van o.a. het ministerie van VWS en de arbeidsmarktfondsen van de sociale partners in de zorg heeft Prismant een onderzoek uitgevoerd naar Arbeidsmarkt en Zorg (Prismant, 2008). Het doel hiervan was partijen te voorzien van eenduidige en betrouwbare informatie over ontwikkelingen op de arbeidsmarkt. De belangrijkste bevindingen in relatie tot de vraagstelling hier zijn de volgende: - In 2007 waren ruim één miljoen mensen werkzaam in de sector en de groei in de jaren hieraan voorafgaand was 2,9% per jaar gemiddeld, in andere sectoren was dit gemiddeld slechts 0,7%. De gemiddelde werkweek bedraagt 71% van de volledige werkweek waarbij weliswaar sprake was van een daling ten opzichte van voorgaande jaren maar minder hard dan in andere sectoren. - Het vervullen van een vacature duurde gemiddeld 77 dagen, iets 18
  • 19. korter dan het landelijk gemiddelde van 80 dagen. De vacaturegraad lag in de zorg lager dan landelijk. - Werknemers in de zorgsector zijn minder mobiel dan hun collega´s economiebreed. 82% zat op een doorlopende baan, in de overige sectoren was dit 74%. De gemiddelde duur van een dienstverband is ongeveer 8 jaar. - Het verzuim is sterk gedaald in de periode 2002-2007, naar gemiddeld 5,1%. In andere sectoren was deze daling kleiner. - Het aantal vrouwen werkzaam in de zorg bedraagt 83% tegenover economiebreed 45%. - Ook het gemiddeld opleidingsniveau en de gemiddelde leeftijd liggen hoger dan in andere sectoren. - Het aantal werknemers in de zorg in opleiding is sterk toegenomen in vergelijking met 2002 en het aantal werkzoekenden na afstuderen klein. - Ondanks dat het werk lichamelijk als zwaar wordt ervaren is de medewerkertevredenheid niet minder dan in andere sectoren. Ook over leidinggevenden is men doorgaans zeer tevreden. In het kort kan worden gesteld dat er steeds meer mensen gaan werken in de zorg c.q. nodig zijn, de medewerkers in de sector minder mobiel zijn, er geen sprake meer is van een uittocht (eind jaren 90 ingezet), het verzuim sterk is gedaald, er een stevige positie is in het onderwijsveld, de tevredenheid hoog is ondanks het zware werk en de werkdruk. Het aantrekken van nieuw personeel en de vergrijzing worden als knelpunten door werkgevers gezien. Verder wordt er in het rapport een schets gegeven van de vooruitzichten en het toekomstige personeelsbestand. Vanaf 2015 wordt er een krimp voorzien (demografisch). Het grootste knelpunt lijkt te zijn het aantrekken van MBO-ers in de verpleging en de verzorging. Ook de huidige (2009) conjuncturele inzinking verandert hieraan weinig. De vergrijzing zet door en nog steeds vertrekken er velen in de 19
  • 20. prepensioen leeftijd. Op maatregelen tot langer werken wordt nog slechts gestudeerd, pas op termijn zijn er effecten te verwachten en kan sprake zijn van meer beschikbare mensen hierdoor. Enkele weken geleden heeft het kabinet maatregelen tot langer werken verwoord in beleid, nadat de sociale partners geen overeenstemming konden bereiken over doorwerken na 65 jaar. De inzetbaarheid en individuele prouctiviteit De inzetbaarheid (employability) en de arbeidsproductiviteit zijn variabelen die van invloed zijn op de benodigde omvang van het aantal zorgverleners om de zorg en de werkprocessen te kunnen uitvoeren. Anders dan bij de factoren genoemd in de vorige paragraaf gaat het hier om factoren gelegen in de werknemer die al in deel uitmaakt van het zorgbedrijf en om kenmerken van het bedrijf en haar interne processen. Een grotere productiviteit (dus ook van zorg) met dezelfde middelen kan worden bereikt als de productiviteit van de medewerkers toeneemt (de arbeidsproductiviteit dus). Met andere woorden er kunnen meer mensen geholpen worden als de verhouding tussen de productie en het aantal arbeidskrachten verbetert. Natuurlijk wordt de productiviteit ook door andere factoren bepaald: technologie, inzet van productiemiddelen en doelmatigheid. Een voorbeeld is het inzetten van dure krachten voor relatief eenvoudig werk. In ons land blijft de arbeidsproductiviteit achter bij veel andere Europese landen. De groei in de jaren ´ 90 was zo´n 2% per jaar, in de meeste ons omringende landen het dubbele. Een hogere arbeidsproductiviteit vergroot ook de loonruimte en heeft daarmee invloed op de aantrekkingskracht van de sector. Onze relatief hoge loonkosten vragen om een compensatie in termen van (arbeids) productiviteit. (Wentink, 2005). Arbeidsproductiviteit hangt samen met en stijgt dus door beschikbaarheid van kennis en een kennisinfrastructuur, toegang tot de kapitaalgoederenvoorraad, investeringsmiddelen en ook arbeidsbesparende investeringen. In 2005 heeft Vedior samen met TNO een groot onderzoek uitgevoerd naar arbeidsproductiviteit(Goudswaard, 2005). Daar bleek uit dat leidinggevenden en 20
  • 21. managers het belang onderkennen van het behoud van de positie op de markt en dat het daardoor hoog op de beleidsagenda staat. Flexibiliteit wordt echter nog belangrijker gevonden. Grote overeenstemming was er over de mogelijkheden die kunnen worden benut om de productiviteit te verbeteren: efficiëntere werkprocessen, opleiden, stimuleren van de teamgeest en sociale cohesie, aandacht voor de gezondheid, stimuleren van creativiteit en innovatie (alles boven de 70% consensus). e Maatregelen als doorwerken na het 65 levensjaar en versobering van de arbeidsvoorwaarden werden nauwelijks effectief geacht. Verrassend is overigensdat de opvattingen hierover bij werkgevers en ook werknemers in het najaar van 2009 in de discussie over de verhoging van de AOW leeftijd zijn bijgesteld. Opvallend is de lage productiviteitsgroei in de dienstverlening. Mogelijke verklaring is gelegen in het maatwerk dat gevraagd wordt, er is sprake van coproduceren en co- creatie en de mogelijkheden tot schaalvoordeel lijken gering. Verder is er weinig concurrentie. Hier ontstaat een spanningsveld tussen de behoefte aan autonomie tussen de professional en het belang van een verbeterde productiviteit (met gelijktijdig behoud en verbetering van kwaliteit). Tot slot is er een relatie tussen grootte van het bedrijf en productiviteit. Het hoogste niveau wordt aangetroffen bij bedrijven met 20-50 werknemers. Employability of inzetbaarheid van medewerkers is jarenlang gezien als de panacee voor alle kwalen. Bedrijven zien en zagen het blijvend inzetbaar maken en houden van medewerkers als medicijn tegen de turbulentie en onvoorspelbaarheid van de markten. Een verschuiving dus van externe naar interne flexibilisering (Kluijtmans, 2005). Deze inzetbaarheid wordt bepaald door bereidheid tot brede en blijvende inzetbaarheid maar ook door vermogen en kennis. Een wederzijdse investering dus. In de zorg is het ondertussen ook een actueel thema en begint er oog te komen voor de waarde van brede inzetbaarheid voor cliënten (geen tien gezichten aan je bed of de voordeur). De Buurtzorg van Jos de Blok (afgestudeerd MHA’ er)is een voorbeeld hiervan, hoger opgeleiden verrichten ook eenvoudige taken voor uiteindelijk een lagere prijs en met gebruikmaking van moderne ICT. Employability beleid heeft aantoonbaar nut maar er zijn knelpunten te ontwaren bij de invoering ervan. Zo is er pas op langere termijn resultaat. Ook is er terughoudendheid bij leidinggevenden, ze willen hun goede krachten niet verliezen. En er is vaak weerstand bij werknemers 21
  • 22. zelf, de ontwikkelbehoefte wordt niet gevoeld en eenvoudig werk op gezette tijden is niet aantrekkelijk. Air France KLM heeft hier ondertussen ervaring mee opgedaan. Vliegers worden zelfs ingezet bij de afhandeling van bagage op een bestemmingsvliegveld (goedkoper dan ter plaatse personeel inhuren). Veranderingen in de zorgvraag Er zijn de komende jaren nogal wat veranderingen te verwachten in de omvang en de aard van de zorgvraag en zorgvragers. Veranderingen die van invloed zijn op de kosten van de zorg maar ook op de te verwachten tekorten aan zorgaanbod. In het rapport van het RIVM (Levensloop en zorgkosten, 2008) worden inzichten naar voren gebracht die aantonen dat de zorgkosten en de solidariteit houdbaarder zijn dan tot dan werd verwacht. Voor het eerst zijn de zorgkosten op persoonsniveau diepgaand geanalyseerd en dat is een vruchtbare oefening gebleken. De belangrijkste bevindingen: - De hoogte van de ziekenhuiskosten wordt vooral bepaald door de tijd tot overlijden en veel minder door de leeftijd. De leefsituatie (samen of alleen) is de meest bepalende factor in het niveau van de kosten. Het hebben van een partner gaat gepaard met minder ziekenhuiskosten. - Morbiditeit en comorbiditeit hebben een groot effect op de ziekenhuiskosten. Vooral longkanker, beroerte en chronische aandoeningen als ischemische hartziekten leiden tot hoge kosten. Specifieke combinaties (comorbiditeit) als beroerte gepaard gaande met dementie of hypertensie evenzo. 35% van de ziekenhuiskosten is in verband te brengen met comorbiditeit. - De kosten voor langdurige zorg stijgen met het toenemen van de leeftijd, dit geldt ook voor de extramurale zorg maar deze neemt af e vanaf het 90 jaar.. - De toename van de kosten door de toenemende levensverwachting is beperkt. Met andere woorden de kosten worden gemaakt in de 22
  • 23. laatste levensmaanden en dan is de hogere levensverwachting van weinig invloed (gemiddeld komt het neer op 7000 euro voor mannen en 14.000 euro voor vrouwen). - Vrouwen gebruik(t)en meer zorg omdat ze langer leven maar vooral omdat ze dan geen partner meer hebben. Vrouwen hebben een aanzienlijk hogere kans op langdurige zorg (65%) dan mannen (20%). Anders dan de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2006) is het RIVM van mening dat ondanks de vergrijzing de kosten minder snel toenemen dan verwacht en wel om twee redenen: Bij de toename van de levensverwachting worden de kosten van het vergrijzingeffect over een langere periode uitgesmeerd en dus wordt de jaarlijkse groeivoet afgeremd. Daarnaast is het niet ondenkbaar dat de kostenontwikkeling in de langdurige zorg wordt afgevlakt doordat de levensverwachting van mannen stijgt. Oudere vrouwen hebben daardoor verhoudingsgewijs vaker een partner dan nu het geval is en daardoor zijn zij ceteris paribus minder afhankelijk van formele zorg. Een andere factor van invloed op de omvang en aard van de zorgvraag is de verandering van definitie en domein van zorg. Zowel in de AWBZ als ook onder de Zorgverzekeringswet is er sprake van een scherpere definiëring van het betaalde aanbod. Ondersteunende begeleiding is gedeeltelijk en Huishoudelijke Hulp helemaal van individueel afdwingbare verzekering gewijzigd in een collectieve voorziening (niet individueel afdwingbaar) waar de gemeente verantwoordelijk voor is. Ook in de Zorgverzekeringswet is er sprake van verschuiving en inperking. Verpleegkundige zorg thuis in het verlengde van een medisch specialistische handeling wordt betaald via de Zorgverzekering en niet langer via de AWBZ. Het begrip employability kan ook worden toegepast op de zorgvragers. Meer en meer wordt onderkend in de dienstverlening en de zorg dat de bijdrage van de cliënt en het cliëntsysteem aan de zorg om tenminste een aantal redenen een optie is. Het levert een bijdrage aan het voorziene tekort aan capaciteit in de toekomst maar bevordert ook het streven naar autonomie en zelfstandig blijven van de cliënt en zijn naasten. Ook in instellingen voor verblijf (en behandeling) wordt steeds meer gebruik gemaakt 23
  • 24. van inzetbare mantelzorgers en de cliënt zelf. In een overzicht nu de factoren die van invloed (kunnen) zijn op het ontstaan van veranderingen in de omvang en aard van de vraag en de tekorten in beschikbaarheid van personeel, de inzetbaarheid en de arbeidsproductiviteit: Omvang en aard Beschikbaarheid Inzetbaarheid Arbeidsproductiviteit van de vraag personeel Definitie van zorg Ervaring en Motivatie Professionele (inhoud van de verwachtingen van autonomie versus Het verwachtte aanspraken’ de cliënt (outcome) productiebelang effect Vergrijzing in Omvang Kennis Kennis enge betekenis dienstverband (aantallen) Toenemende Mobiliteit Arbeidsbesparende levensverwachting investeringen in jaren Gezondheid Verzuim De aard van het proces: mannen (te cocreatie en bereiken leeftijd) coproductie, maatwerk Samenstelling Aanwas via Grootte van het bedrijf cliëntsysteem opleidingen Solidariteit Tevredenheid Employability Vergrijzing cliënt (systeem) Economische 24
  • 25. Omvang en aard Beschikbaarheid Inzetbaarheid Arbeidsproductiviteit van de vraag personeel situatie De onderliggende factoren in een overzicht 2.2. Welke invloed hebben deze factoren afzonderlijk en in samenhang op het verstoord raken van de relatie tussen de vraag om zorg en het aanbod (de kwaliteit van zorg)? Het is duidelijk dat er sprake is van een krimpend aanbod van arbeid (beschikbaarheid) en gelijktijdig een toename van de vraag naar zorg (cure en care). Vanaf 2019 is deze krimp in toenemende mate merkbaar zelfs bij een beleidsneutraal scenario voor de economie vanaf 2012 (CPB). De afnemende beschikbaarheid wordt in de eerste plaats bepaald door de ontwikkeling in de samenstelling van de bevolking (steeds meer mensen worden afhankelijk van steeds minder werkende mensen). De in de paragraaf hierboven genoemde factoren hebben een verschillende invloed op de beschikbaarheid en daarmee op de relatie tussen vraag en aanbod en dus ook de kwaliteit van zorg. In de afgelopen jaren heeft vooral het afnemend ziekteverzuim, de stevige positie in het onderwijs (veel leerlingen, stimuleringsmaatregelen) maar ook de relatieve aantrekkelijkheid (zich uitend in een hoge medewerkertevredenheid) een positief effect gehad op deze balans. Twee procent minder verzuim staat op een bestand van 1.000.000 werkers in de zorg voor 20.000 beschikbare beroepskrachten. Een negatief effect gaat uit van de (fysieke en psychische) zwaarte van het verpleegkundig en verzorgend beroep. De gemiddelde omvang van het dienstverband nam minder af dan in andere sectoren waardoor er netto meer capaciteit beschikbaar is gebleven. Hoewel de algemene productiviteit ook door andere variabelen wordt bepaald kan worden gezegd dat de arbeidsproductiviteit in de dienstverlening duidelijk lager lag 25
  • 26. en ligt dan in andere sectoren. Verschillende verklaringen zijn hiervoor te geven maar het gaat er uiteindelijk om dat de productiviteit stijgt ook om een goede positie te verwerven en te behouden ten opzichte van de concurrentie. Het uitbreken van de ziekte van Baumol moet worden voorkomen (Wentink, 2008). De ogenschijnlijke kloof tussen professioneel belang (het leveren van goede zorg) en bedrijfsbelang (ook het leveren van goede zorg maar tegen de laagste kosten) moet dan worden overbrugd. Interessant in dit verband is de invloed die de grootte van het bedrijf (of het zelfstandige onderdeel) heeft op de productiviteit. Tot slot is er een duidelijke relatie tussen de employability (inzetbaarheid) als medebepalende factor voor de beschikbaarheid en de relatie tussen vraag en aanbod. Effecten van actief employability beleid zijn pas na langere tijd merkbaar. Dit verklaart mogelijk waarom het nog te weinig als instrument wordt ingezet om vraag en aanbod op elkaar te laten aansluiten. De omvang en de aard van de vraag wordt bepaald door vele factoren. Ook hier geldt dat de sterkte van deze invloed varieert en mede wordt bepaald door andere factoren. De vergrijzing is in hoge mate de oorzaak voor de toenemende vraag. Zoals in de inleiding al beschreven, rond 2035 bereiken we de piek van de vergrijzing en daarmee stijgt het aantal mensen dat zorg nodig heeft. De studie van het RIVM laat ons zien dat de kostenontwikkeling minder desastreus zal zijn dan tot voor kort werd verwacht. Dat betekent ook dat daarmee minder spanning komt te staan op de relatie tussen vraag en aanbod en de daarmee samenhangende kwaliteit van zorg. De kosten van het vergrijzingeffect worden uitgesmeerd en afgevlakt. Daarnaast is het zo dat de definitie en domein van zorg aan het veranderen is. Door het overbrengen naar de WMO van een aantal zorgprestaties (huishoudelijke verzorging en onderdelen van begeleiding) is er sprake van het verschuiven van een verzekerde prestatie (op basis van indicatie individueel afdwingbaar) naar een collectieve voorziening. In samenhang bezien kunnen we vaststellen dat er factoren zijn die de balans verstoren in negatieve zin maar ook factoren die deze balans kunnen helpen handhaven of uiteindelijk zelfs leiden tot meer aanbod dan vraag. 26
  • 27. De balans van vraag en aanbod --  0  ++ Vergrijzing Aanpassing domein Verwachtingen cliënt Spreiding en afvlakking Omvang werkende bevolking Aantrekkingskracht werk Zwaarte werk Verzuim Achterblijvende productiviteit Arbeidsbesparende investeringen Employability cliënt 2.3. Hoe kunnen we het tekort terugdringen en in de toenemende behoefte aan zorg voorzien door effectiviteitmaatregelen? Hoe kunnen we de hulpverlenerkracht vergroten? In deze paragraaf wordt geprobeerd een beschrijving te geven van mogelijkheden de effectiviteit te vergroten of verbeteren. De vraag ‘’of we de goede dingen doen’’ is hier aan de orde. Zijn we bezig met de goede dingen of doen we dingen die geen bijdrage leveren aan het doel: de gezondheid van de cliënt bevorderen. In de volgende paragraaf (2.4) wordt een beschrijving gegeven van maatregelen die kunnen worden benut om de efficiency of doelmatigheid te verbeteren: doen we de dingen die we doen goed? Kunnen we met hetzelfde geld meer doen? Helemaal te scheiden is dit natuurlijk niet. Maatregelen die gericht zijn op effectiviteitverbetering hebben vaak ook een doelmatigheidseffect of aspect. Het vermijden van onnodige handelingen is primair gericht op effectiviteit (de goede en 27
  • 28. nodige dingen doen of laten) maar vergroot ook de doelmatigheid. In de literatuur worden verschillende maatregelen en strategieën aangetroffen. i. Cliënten en het cliëntsysteem meer verantwoordelijkheid geven en laten behouden De employability van de cliënt is een thema geworden. Daar waar de cliënt het zelf kan mag en moet de cliënt of zijn systeem het ook zelf doen. De beleidsregels voor het stellen van de indicaties (CIZ) beschrijven de noodzaak alles wat door voorlig- gende voorzieningen kan worden opgelost ook daar te laten en niet te vertalen in een indicatie voor betaalde zorg. Daarnaast wordt ook in een setting van dienstverlening gebruik gemaakt van de mogelijkheden van de cliënt. Zorgprogramma’s zijn vaak ge- baseerd op zelfmanagement principes en in het zorgplan wordt nadrukkelijk opgeno- men wie wat doet, ook naasten en familie. (Perdok, 2005). In dit verband wordt ook wel gesproken over prosumerism: het verleggen van de productieactiviteit van de producent naar de consument. ‘Prosument’ is een samentrekking van consument en producent; het is zorg waarbij de patiënt de zorg mede uitvoert. In het vaktijdschrift Zorgvisie is dit al wel eens ‘Ikeazorg’ genoemd: de patiënt moet de gezondheidszorg zelf mee produ- ceren zoals de Ikea-consument zelf thuis zijn aankoop in elkaar moet schroeven. De laatste jaren is in de care, de cure en het overheidsbeleid meer aandacht en waardering gekomen voor deze brede beweging van zelfhulp, zelfmanagement en eigen regie. Dit heeft zowel met de kwaliteit en kracht ervan te maken, als met het kostenvoordeel. Zelfhulp en lotgenotencontact hebben een eigen werkzaamheid aanvullend op wat de gezondheidszorg voor mensen kan betekenen. Zelfhulp, ervaringsdeskundigheidsprojecten, consumer runprojecten hebben bovendien ook de kracht dat ze werken aan het zelfvertrouwen en het zelfbeeld van mensen die lange tijd in een kwetsbare positie verkeren, zoals GGZ-cliënten (Van den Dungen, 2007). ii. Onnodige handelingen opsporen en vermijden door het aanpassen van de richtlijnen en protocollen Op dit onderwerp is het Landelijke Expertisecentrum voor Verpleging en Verzorging 28
  • 29. actief (Plas, 2008). Er is gericht onderzoek gedaan naar de zin en onzin van (verpleegkundig) handelen en er worden meer dan 10 handelingen en gewoontes beschreven die achterwege gelaten kunnen worden, niet effectief zijn en soms zelfs de genezing en het welbevinden in de weg staan. Zo is het nuchter blijven 24 uur voor iedere operatie niet nodig, is preoperatief scheren vaak overbodig evenals het desinfecteren van de huid voordat een injectie wordt gegeven. Procesaanpassing en optimalisatie van processen leidt tot een hogere effectiviteit. iii. De inzet van technologie (RFID, robotica, domotica) Het gebruik maken van RFID (Radio Frequentie Identification) kan o.a. in de psychogeriatrie leiden tot een vermindering van het toezicht doordat voortdurend gelokaliseerd kan worden door middel van een chip(zender) en een ontvanger waar iemand zich bevindt. In Kopenhagen is hiermee al ervaring opgedaan. Dementerenden krijgen meer bewegingsruimte, voelen zich daardoor prettiger en het toezicht kan beperkt blijven (VWS 2007). Ook met domotica: de integratie van technologie en diensten, ten behoeve van een betere kwaliteit van wonen en leven, de huiselijke elektronica, is tijd en effect te winnen. Er zijn al zorgaanbieders die gebruik maken van een directe verbinding op afstand tussen cliënt en zorgverlener waardoor tijd kan worden gewonnen en cliënten sneller geholpen kunnen worden. Robotica heeft in de care nog niet echt vorm gekregen maar ook hiervoor geldt dat in de toekomst ongetwijfeld meer mogelijkheden gaan komen. De komst van de melkrobot zo’n 20 jaar geleden stuitte aanvankelijk op veel weerstand bij de boeren. Persoonlijke aanwezigheid in de stal en het voelen van de uiers of melkklieren werd ervaren als onvervangbaar door een robot. Ondertussen is het zo dat koeien die worden gemolken met gebruikmaking van een robot gemiddeld 10% meer melkopbrengst hebben en veel rustiger zijn, ze voelen zich dus aantoonbaar beter en de techniek is in staat de menselijke hand gedeeltelijk te vervangen. De boer heeft nu meer tijd om bijvoorbeeld het welzijn van de dieren te verbeteren of zijn productie nog verder te verhogen. iv. Slimmer bouwen Dit gaat gedeeltelijk samen met de inzet van domotica. Door slim te bouwen is het mogelijk tijd te sparen en de te werken uren beter te besteden. De situering van de 29
  • 30. kamers, de plaats van de badkamer, de inrichting van de afdelingskeuken maar ook de logistiek van het gebouw zijn van invloed op de tijd en productiviteit. v. Slimmer werken: een andere organisatie van zorg. Slimmer werken (effectiever en efficiënter) kan op vele manieren worden bevorderd. De organisatie van de (verpleegkundige) zorg is misschien wel de belangrijkste. Een systeem van cliënttoewijzing zorgt ervoor dat de zorg door één persoon kan worden geboden waardoor onnodig lopen en voortdurend mondeling overdragen tijdens het zorgen wordt voorkomen. Functioneel verplegen (ieder verricht eigen taken aan de cliënt of zorgvrager) is vanuit Scientific Management perspectief op het eerste oog efficiënter (zie ook vi) maar is dit in de praktijk lang niet altijd. Zo laat het buurtzorg concept zien dat het door duurdere krachten gelijktijdig laten uitvoeren van eenvoudige werkzaamheden leidt tot minder kosten maar ook een grotere tevredenheid van cliënten. In verpleeghuizen wordt veel lichamelijke zorg geboden, zo is wassen een dagelijks terugkerende, tijdrovende activiteit. Een gesprek, een activiteit in plaats van 1 of 2 keer per dag wassen leidt tot een hogere tevredenheid en beleefde kwaliteit (en is dus effectiever). Onder slimmer werken hoort ook slimmer registreren (handhelds) waardoor er meer directe tijd beschikbaar is. Verder kan cliëntgericht roosteren en het verruimen van het werktijdenbesluit naar de bedoeling ook een bijdrage leveren aan het herstellen van de balans van vraag en aanbod. vi. Leren van andere sectoren op HRM gebied (gezant) Zorg voor Beter en Sneller Beter toont aan dat er geleerd kan worden van andere sectoren. Gedacht kan worden aan voorbeelden als veiligheid maar ook het verbeteren van het facilitaire serviceniveau en de zorg voor het eten en drinken (Kennedie, 2005). Op het gebied van strategisch personeelsbeleid zou een opdracht kunnen worden verstrekt aan experts uit andere sectoren die op dit onderwerp bewezen succesvol zijn geweest. Zo zou een ander systeem van verticale loopbaanontwikkeling overwogen kunnen worden zoals deze buiten de zorg al heeft aangetoond dat het leidt tot meer werkvreugde (en productiviteit). Het niveau van professionele rijpheid kan worden gewaardeerd door enige differentiatie en daarmee ook een verschil in beloning rechtvaardigen. Doorstroom, variatie in taken en 30
  • 31. toekomstperspectief zijn dan gemeengoed en gelden als motivator. vii. Competentieontwikkeling en gedragsverandering Waar het allemaal om draait is het gedrag van de professionals. Dit is lang niet altijd evidence based (zie ook ii). Dit gedrag is aangeleerd en bestaat al jaren, veranderen is daarom geen sinecure. Interne gerichtheid, weinig controle van boven of buiten maken het niet eenvoudiger. Gedragsverandering gaat hand in hand met het ontwikkelen van (nieuwe) competenties en lukt alleen als meerdere interventies gelijktijdig worden ingezet: doorbreken van de politieke macht (denk aan de medisch specialisten), professionals beoordelen en aanspreken maar vooral laten zien dat het beter kan en moet door te sturen op innovatie en dus ook een passende stijl van leidinggeven. (Lackner, 2008). viii. Leiderschapsontwikkeling. Resultaatsturing in plaats van taaksturing. Veranderingen in de publieke sector, inclusief het bevorderen van de arbeidsproductiviteit, kunnen niet alleen worden gerealiseerd door systeemveranderingen maar goede leiders zijn minstens zo belangrijk ((Aardema, 2004). Leidinggevenden kunnen door aandacht te geven aan de balans tussen stimuleren en beheersen en interne en externe organisatie de productie vergroten. Ook het sturen op resultaat en prestaties in plaats van taken heeft een positieve uitwerking op de output en outcome. ix. Management van verwachtingen Het genuanceerd toepassen van strategische marketing en branding kunnen vanuit een oogpunt van arbeidsproductiviteit en innovatieve kracht zeer waardevol zijn (Wesselink, T&G 2007). Klanten zijn tevreden te maken door aan te geven waar ze wel en niet op kunnen rekenen. Zo maakt Mc Donalds mensen zelfs blij door ze met hun handen te laten eten. De Efteling creëert tevredenheid door de wachttijden niet te optimistisch te projecteren. Een bewoner in een verpleeghuis vindt het wachten op begeleiding bij het opstaan te overkomen als hij weet wanneer het wel kan en hierover contact is. De vraag is hier niet of je klantgericht wilt zijn maar hoe. 31
  • 32. 2.4. Hoe kunnen we het tekort terugdringen en in de toenemende behoefte aan zorg voorzien door doelmatigheidsmaatregelen (in het bijzonder arbeidsproductiviteit en employability)? In de afgelopen jaren, eigenlijk al vanaf de invoering van de budgettering in de zorg, 1983, is er sprake van een voortdurende poging van de overheid en verzekeraars aanbieders van zorg meer te laten doen voor hetzelfde budget. De dingen die we doen nog beter (goedkoper) doen. Zo is de gemiddelde opnameduur in een algemeen ziekenhuis nu nog zes dagen (in 1995 9,3 dag) en naar verwachting wordt het in 2012 vijf dagen. De ene na de andere efficiencykorting is toegepast, gericht op inkoop maar ook op de tarieven en prijzen van de te leveren prestaties. In haar toelichting op de begroting Volksgezondheid 2010 meldt de minister / het kabinet dat doelmatigheid meer dan ooit geboden is. ‘Het rendement van elke euro die geïnvesteerd wordt in de gezondheidszorg moet toenemen’. Vooral wordt dan genoemd het bevorderen van de kwaliteit als doel van investeren en het gelijktijdig aanpakken van de bureaucratie. Hiermee lijkt het besef ontstaan dat er ook naar effectiviteit gekeken moet worden, doen we de goede dingen. Ook is het besef er dat er een tekort dreigt aan arbeidskrachten en daardoor hogere lonen. Maar, zo wordt waarschuwend opgemerkt, de extra kosten die hierdoor kunnen ontstaan, kunnen niet besteed worden aan zorg en de premieverhogingen die dan ontstaan zetten de solidariteit onder druk. Natuurlijk is het zo dat nog doelmatiger werken mogelijk blijft ofschoon we ook moeten vaststellen dat er al een hoog niveau is bereikt. Het ligt dan voor de hand dat er vooral gekeken wordt naar opties die in eerste instantie zijn gericht op het verbeteren van de effectiviteit. De zorg wordt ook met dat accent doelmatiger. i. Functiedifferentiatie en functie-integratie, vergroten van de inzetbaarheid Zowel het differentiëren als integreren van taken kunnen een positief effect hebben op de dichting van de kloof tussen vraag en aanbod. Relatief eenvoudig werk laten uitvoeren door lager geschoolden in een aparte functie is niet alleen goedkoper maar leidt er ook toe dat een aanspraak kan worden gedaan op meer werkzoekenden. 32
  • 33. Laag geschoolden zijn minder schaars en naar verwachting in de heersende recessie snel beschikbaar. Differentiatie dus. Maar ook het omgekeerde geldt. Het integreren van taken vergroot de inzetbaarheid van medewerkers die al in dienst zijn. Het aantrekken van een typiste voor enkele uren typewerk is al gauw duurder dan een beter betaalde dit te laten doen als onderdeel van zijn werk. Ook het buurtzorg concept heeft bewezen dat de oude organisatie van zorg (wijkverpleegkundige die alles deed) kostenverlagend en kwaliteitsverhogend kan werken. Employability beleid vergroot de numerieke en functionele flexibiliteit van een (zorg) organisatie. Het mes snijdt aan twee kanten: de medewerker is zekerder van werk en kan zich ontplooien en de organisatie kan ze flexibeler inzetten. ii. Inzet van zorg op het juiste (kosten) niveau Het klinkt logisch: laat dure mensen zo min mogelijk goedkoop werk doen. Een directeur die het magazijn opruimt is verspilling van kapitaal (arbeid en geld). Maar als er sprake is van eenvoudige taken, in omvang te weinig om er een functie van te maken, is differentiatie al snel een slechte oplossing. Het hoogste rendement wordt behaald als het werk wordt verricht door het laagst mogelijke functieniveau. Niet complex verplegen door een verzorgende en niet door een verpleegkundige die twee functiegroepen hoger wordt beloond. De basis voor het bepalen van taken is gelegen in een actuele gewenste procesbeschrijving. Hieruit worden de taken afgeleid en de functies gevormd. Het kan zeer profijtelijk zijn deze oefening regelmatig te herhalen. iii. Loonkostenontwikkeling aanpassen aan de productiviteitsgroei In de zorg is al jaren sprake van een loonkostenontwikkeling die hoger is dan de groei van de (arbeids) productiviteit. Hierdoor worden de diensten duurder en dus nemen de collectieve uitgaven onevenredig toe. Dit wordt ook wel de ziekte van Baumol genoemd. Hiertegen is maar een remedie: aanpassen van de loonkostenontwikkeling aan de groei van de productiviteit. Dat klinkt eenvoudiger dan het is, bij uitblijvend vermogen de productiviteit te vergroten, leidt een lagere loonkostenontwikkeling mogelijk tot een relatieve vermindering van de bestedingsmogelijkheden van werkers in de zorg. iv. Ontwikkelen van kennis en kennisstructuur 33
  • 34. Het onderzoek van TNO (2005) heeft laten zien dat er een hoge mate van overeenstemming is over de mogelijkheden die er zijn om de productiviteit te vergroten. Behalve efficiëntere werkprocessen wordt ook genoemd investeren in opleiding, ontwikkeling en kennis. Slimmer werken. Maar ook sociale innovatie door de mens in het centrum van de vernieuwing te plaatsen (Wentink, 2008). Investeren in samenwerking, slimmer werken, nieuwe managementvaardigheden. Technologische en organisatorische innovatie kunnen niet zonder sociale innovatie. De hierboven genoemde employability, gedragsontwikkeling en ook leiderschap doen helemaal mee. Kennis vraagt om een kennisstructuur om het gebruik ervan zo adequaat mogelijk te laten zijn. Kennisdeling is dan slechts een middel, het gaat vooral om de integratie en vervolgens het creëren van kennis. De metafoor van de jeugdhulpverlening waarbij vijf instellingen ieder voor zichzelf werken zonder weet te hebben van elkaars’ diagnose en interventies illustreert hiervan het belang. Samenwerking is dan een must. (De Vuijst, 2008). v. Stimuleren van teamgeest en cohesie Ook hierover bestaat een hoge mate van consensus in het onderzoek van TNO. Samenwerking vraagt om teamgeest en samenhang. De kwaliteit van het werk wordt hierdoor in hoge mate bepaald. Sterke teams produceren meer en beter. Het is niet zo gemakkelijk te meten ofschoon voldoende aanwijzingen uit onderzoek zijn die het ondersteunen (Schruijer, 2007). vi. Schaalverkleining Hier wordt nadrukkelijk niet bedoeld kleinschalige zorgvormen maar schaalverkleining als organisatorische ingreep. Kleinere bedrijven (20-50 medewerkers) zijn productiever en daarmee efficiënter. (Baumol, 2005). Dit gegeven kan leiden tot organisatorische implicaties voor zorgaanbieders. De organisatorische eenheid waaraan leiding wordt gegeven zou deze omvang dan ook niet mogen overtreffen. Integrale verantwoordelijkheid met de daarbij behorende vergaande delegatie van bevoegdheden en verantwoordelijkheden lijken evident. vii. Verzuimpreventie Een laag verzuim drukt de arbeidskosten en vergroot de arbeidsproductiviteit, 34
  • 35. uitgaande van het feit dat vervanging noodzakelijk is en plaatsvindt. De productie per arbeidskracht is groter als het aantal ingezette medewerkers kleiner wordt. Als bij een hoge ziekte de arbeidsproductiviteit niet slinkt en er niet meer arbeidskrachten worden ingezet leert ons dat dezelfde productiviteit met minder mensen kan worden bereikt en dus efficiency ingrepen nodig zijn. 2.5. Resumé In dit hoofdstuk is geprobeerd door middel van literatuuronderzoek een antwoord te geven op de vier in hoofdstuk 1 geformuleerde onderzoeksvragen. Een groot aantal, verschillende, factoren is van invloed op het ontstaan van een tekort aan verpleegkundig en verzorgend personeel. Er is sprake van een verminderde beschikbaarheid in termen van omvang van het aanbod (het aantal beschikbare werkers) en gelijktijdig zijn er veranderingen te constateren en te verwachten in de omvang en de aard van de vraag naar zorg. De belangrijkste factoren die van invloed zijn op veranderingen in het volume en de aard van de zorgvraag zijn: - wijzigingen in de definitie en het domein van zorg - een grotere employability aan de zijde van de cliënt en het cliëntsysteem. Dit geldt ook voor cliënten die verblijven in instellingen, mantelzorgers en vrijwilligers nemen steeds meer voor hun rekening - de omvang van de vraag door de vergrijzing neemt minder snel toe dan werd verwacht. Het RIVM constateert een minder snelle groei dan de Raad voor de Volksgezondheid 2 jaar eerder: door de hogere levensverwachting worden de kosten uitgesmeerd en ouderen zijn door ontwikkelingen in de levensverwachting van mannen minder afhankelijk van formele zorg - de solidariteit is dientengevolge minder in het geding dan over het algemeen wordt gesteld en verwacht 35
  • 36. De beschikbaarheid van het personeel (arbeidskracht en hulpverlenerkracht) wordt onder andere bepaald door mobiliteit (is gering), verzuim (nog te winnen), aanwas via opleidingen (ziet er positief uit), aantrekkingskracht van de sector (positief), de economische situatie, arbeidsproductiviteit en inzetbaarheid. Deze laatste twee worden op hun beurt beïnvloed door de mate waarin arbeidsbesparende investeringen worden gedaan, de ontwikkeling in de motivatie van werkers, kennis, veranderingen in het primair proces (cocreatie en maatwerk). Verder speelt ook een rol de mate waarin de professionele autonomie kan wijken voor het productiebelang. Er worden veel maatregelen en ideeën aangetroffen in de literatuur die de effectiviteit en de doelmatigheid kunnen vergroten zodat het rendement en de daarmee samenhangende kwaliteit van het aanbod kan worden vergroot. De belangrijkste maatregelen gericht op doeltreffendheid zijn het vergroten van de inzetbaarheid van de cliënt en zijn systeem, het voorkomen van onnodige handelingen, inzet van technologie, slimmer bouwen, slimmer werken, leren van andere sectoren, resultaatsturing in plaats van taaksturing en het managen van verwachtingen. De doelmatigheid (efficiency) kan worden vergroot door functiedifferentiatie en integratie, inzetten van arbeid op het juiste kostenniveau, het ontwikkelen van een kennisstructuur, schaalverkleining op het niveau van organisatie en afdeling en nog steeds: terugdringing van verzuim. 36
  • 37. 3 Het praktijkonderzoek en analyse van het onderzoeksmateriaal Het onderzoek wordt gevormd door een literatuurstudie (hoofdstuk 2) en een praktijkonderzoek (hoofdstuk 3). De grondvorm van dit praktijkonderzoek is verkennend en gekozen is voor een interactieve survey methode: de Delphi methode. In het literatuuronderzoek is geprobeerd een antwoord te vinden op de vier onderzoeksvragen genoemd in hoofdstuk 1.3. In het bijzonder is gezocht naar de factoren die van invloed zijn op het ontstaan van de te verwachten tekorten in beschikbaar personeel enerzijds en de toenemende zorgvraag (omvang en aard) anderzijds. Ook wordt ingegaan op de invloed van deze factoren afzonderlijk en in samenhang. Tot slot is ook gezocht naar mogelijkheden om de effectiviteit en de efficiëntie te verbeteren. In het praktijkonderzoek is niet meer gekeken naar oorzaken maar is vooral gezocht naar mogelijkheden om de kloof te voorkomen of te verkleinen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Hierbij is vanuit 5 perspectieven gekeken: de cliënt, de naasten van de cliënt, de leidinggevende, collega’s en deelnemer zelf. Er is gekozen voor de conferentievorm (een van de delphi varianten) om 2 redenen. Deze werkwijze leidt tot meer uitwisseling en debat (en daardoor mogelijk een hoger resultaat) en het is ook minder tijdrovend dan de schriftelijke variant. Een nadeel is de ontbrekende anonimiteit waardoor beïnvloeding via groupthink aan de orde kan zijn. Geprobeerd is dit effect te minimaliseren door in de eerste ronde de deelnemers de vragen schriftelijk te laten beantwoorden. 3.1 Onderzoeksactiviteiten Op 18 september heeft deze Delphi conferentie plaatsgevonden. Er waren 9 deelnemers uitgenodigd. Drie personen uit de doelgroep verpleegkundigen/verzorgenden, drie leidinggevenden en drie cliënten / verwanten. De opkomst was 100%. Allen zijn persoonlijk benaderd en na de toezegging heeft iedereen een brief ontvangen, een uitleg van het onderzoek en een overzicht van de 37
  • 38. tijdens het onderzoek te bespreken thema’s (zie bijlagen). De bijeenkomst is begeleid door een beleidsmedewerker met veel ervaring in sociologisch onderzoek en ook in deze methode. Hij heeft in het bijzonder het technische proces bewaakt en een grote bijdrage geleverd aan het doorvragen (open vragen, explorerende vragen) en het creëren van veiligheid waardoor het groupthink effect nog verder kon worden beperkt. Na een inleiding op het onderwerp en de vragen (door ondergetekende) is de werkwijze door de moderator uitgelegd. Vervolgens heeft iedere deelnemer individueel de vragen, schriftelijk beantwoord. Iedere suggestie of elk idee werd op een apart gekleurd memo geschreven. Aansluitend is er in horizontaal groepsverband (cliënten, verpleegkundigen en leidinggevenden in aparte groepen) uitgewisseld en zijn aanvullende antwoorden ontstaan. Per groep zijn de ideeën en aanbevelingen gerangschikt in volgorde van belangrijkheid op een flap. Na een korte pauze werd door een woordvoerder de uitwerking aan de voltallige groep toegelicht en werden allen in de gelegenheid gesteld per vraag vijf geschikte ideeën / adviezen te selecteren (bij de twee andere groepen). De onderwerpen met de hoogste score zijn verzameld en hieruit is een uiteindelijke ranking ontstaan. 3.2 Analyse van gegevens Bij de analyse van de gegevens is gebruik gemaakt van de kwalitatieve datamatrix van Bijlsma-Frankema en Drooglever Fortuijn (1997). Dit is een schema waarin per informatiebron een thematisch geordend, zeer beknopt overzicht wordt gegeven van de verzamelde informatie. Omdat de verkregen data kwalitatief van aard zijn, is gezocht naar een methode om tot een methodologisch verantwoorde weergave van de resultaten te komen. Dit met als uiteindelijk doel om vanuit de ordening een antwoord te kunnen geven op de vragen. De ingevulde matrices zijn opgenomen als bijlage 2. De meest opvallende uitkomsten zijn (per vraag): a. Hoe kunnen we meer mensen helpen en verzorgen met minder verzorgenden en verpleegkundigen? Zowel de verpleegkundigen, verzorgenden als clienten geven aan dat de inzet van 38
  • 39. familie, vrienden (mantelzorg) en vrijwilligers van belang is om de zorg die wordt gevraagd te kunnen blijven leveren. Door alle bevraagden wordt aangegeven dat intelligenter werken van groot belang is. Het verdelen van de activiteiten, werkzaamheden over de dag die 24 uur duurt, kan ervoor zorgen dat we met minder meer kunnen doen. Ook werd genoemd dat het van groot belang is aandacht te hebben voor de samenwerking, de teamgeest en zelfstandigheid van de uitvoerend medewerkers. De algemene opvatting is dat er teveel voor ze wordt gedacht en bepaald en dat beïnvloedt de efficiëntie negatief. EPD, technologie, goede materialen en opleiden worden ook genoemd. b. Hoe kunnen we het aanbod beter laten aansluiten op de vraag? Door meer dan één groep wordt genoemd: opleiden, het bevorderen van de zelfreflectie (door verzorgenden en verpleegkundigen), bejegening, communicatieve vaardigheden (vooral leren verstaan wat een cliënt echt bedoeld) en het managen van verwachtingen (en het houden aan afspraken). Ook wordt de rol van technologie genoemd en aangegeven dat het welbevinden op een moment belangrijker is dan alles uitvoeren wat is gepland in het zorgplan. c. Hoe kunnen de genoemde stakeholders bijdragen aan het oplossen van de kloof die ontstaat (er zijn te weinig mensen die de gevraagde zorg kunnen leveren)? Cliënten: meer opkomen voor zichzelf, relatie met familie en vrienden aanhouden en flexibel zijn Familie, vrienden: inspringen, meedoen, In CAO’s meer ruimte maken voor participatie aan bijvoorbeeld vakantie van ouder of partner Leidinggevende: belangstelling tonen voor werk medewerker, kritisch kijken naar noodzaak indirecte activiteiten (vooral overleg), kwaliteiten van de medewerkers benutten Collega’s: helpen, bijstaan, iets voor elkaar over hebben en flexibel zijn Jij: lid worden van de Cliëntenraad, reflecteren op handelen, grenzen aangeven, verwachtingen reëel laten zijn. Niet te snel 39
  • 40. op de bel drukken d. De top 9 De laatste 45 minuten van de bijeenkomst is getracht te komen tot een top 9 van adviezen en ideeën die bij kunnen dragen aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg en het rendement (nuttig effect van alle inspanningen). Nadat de meest gescoorde adviezen onder elkaar waren gezet is met het streven naar consensus een nieuwe volgorde bepaald. In deze ordening komt tot uitdrukking de vermoedde hoogte van het rendement van het advies. 1) Het welbevinden (hoe je je voelt) van een cliënt is maatgevend. Het is belangrijker dan het nakomen van de zorgafspraken die zijn vastgelegd in een plan. Als het wassen vandaag als lastig wordt ervaren dan hoeft er niet te worden gewassen. Soms is een gesprek, het later naar bed kunnen of later opstaan, het drinken van een borreltje met een vriend of partner veel belangrijker en kan er van worden afgeweken. In de discussie gaat het over wonen en werken. Verzorgenden, ook in een verpleeghuissetting, komen op de kamer van een cliënt, in het huis van de cliënt en niet op de afdeling waar gewerkt moet worden. Bij iemand thuis komen (en zijn of haar regels respecteren) is anders dan verzorgd worden op de afdeling van een medewerker. Gezocht moet worden naar een evenwicht tussen afgesproken zorg en het bevorderen van het welbevinden op enig moment. 2) Flexibel zijn en flexibel organiseren wordt als tweede belangrijke advies genoemd. Het gaat om de houding maar ook om de organisatie van de inzet. Man volgt werk. Als de zorg die gegeven wordt zwaarder is moet de inzet worden aangepast en vice versa. Het flexibiliseren van de formatie is een middel maar ook wordt het vergroten van de employability door deskundigheidsbevordering in dit verband genoemd. 3) Het overleggen met de cliënt over het wat, wanneer en hoe wordt genoemd als manier om de kwaliteit en het rendement te verbeteren. Het bepalen van de effectiviteit (doe ik de goede dingen) wordt hierdoor bepaald. De cliënt moet zijn vraag kunnen stellen, worden begrepen maar ook uitgelegd krijgen wat wel of niet kan en waarom. 40
  • 41. 4) De familie maar ook vrienden actief betrekken bij de zorg voor hun verwante. Dit geldt ook en misschien wel vooral voor bewoners die in een zorginstelling langdurig verblijven. Alles wat door een mantelzorger gedaan kan worden en waar deze een aandeel wil leveren moet mogelijk zijn. Verblijf betekent niet dat alles wordt over- of afgenomen, er is een groot grijs gebied tussen wat een professional doet en moet doen en wat een cliënt of een mantelzorger kan. In de CAO’s zou het zorgverlof verder uitgebreid kunnen worden (betaald en onbetaald) om mantelzorgers te laten participeren in de zorgverlening, Dit levert op zijn minst een bijdrage aan het oplossen van de balans die verstoord raakt. 5) Medewerkers in de zorg moeten (leren) reflecteren op hun handelen (dus zichzelf de vraag stellen: doe ik de goede dingen en doe ik het goed). Dit gebeurt niet zo maar en niet vanzelf. Hiervoor moet gelegenheid worden gemaakt (overdrachten, intervisie, begeleidingsgesprekken) en er ligt een rol voor de medewerker zelf maar ook voor de leidinggevende. Veiligheid en vertrouwen is de basis en het ontwikkelen van adequate communicatieve vaardigheden een voorwaarde. 6) Teams moeten meer zelfregelend kunnen zijn, vertrouwen krijgen van de leidinggevende en het oplossend vermogen moet worden vergroot. Vertrouwen in het kunnen ontwikkelt en leidt tot rijpere teams waarvan de leden elkaar steunen, bijspringen en stimuleren. De zachte kant veronachtzamen kan leiden tot harde problemen. 7) Intelligenter werken is ook een belangrijke manier om te kunnen blijven voldoen aan de zorgvragen. Gedacht wordt door de groepen aan de inzet van technologie maar vooral ook aan het slimmer organiseren en werken. De manier van doen staat ter discussie, rituelen die niet productief zijn moeten verdwijnen en vooral de organisatie van de inzet kan beter. 8) Elkaars’ kwaliteiten moeten worden benut. Intervisie kan hierbij helpen maar vooral ook er weet van hebben. Doe vooral niet zelf half wat een ander goed kan. De leiding moet hieraan leiding geven en voortdurend in beeld brengen welke talenten en kwaliteiten er zijn en beter benut kunnen worden. 41
  • 42. 9) Het laatste advies luidt: wacht niet doe het nu meteen. Actie. Als de kaders duidelijk zijn (wie wat mag en moet doen en op welke manier) kan alles worden aangepakt. Reflectie, slimmer werken, meer verantwoordelijke teams, de inzet en rolverruiming van familie en de cliënt zelf, overleggen met de cliënt, flexibel organiseren en zijn maar vooral het welbevinden leidend maken ook als dit tegen de afspraken in het plan ingaat. 3.3 Resumé Het inzetten van mantelzorgers, intelligenter werken (het verdelen van de werkzaamheden over de 16 – 24 uur per dag) en het maximaal besteden van tijd aan de directe zorg werd als belangrijkste maatregel om met minder mensen meer zorg te kunnen leveren. Dit werd genoemd door cliënten, verzorgenden en leidinggevenden. Alle deelnemers zagen voldoende mogelijkheden om zelf een bijdrage te leveren aan het oplossen van de kloof. Cliënten gaven aan dat het van belang is dat de relatie met de familie en vrienden goed blijft, zij zijn inzetbaar in en na overleg. Verzorgenden zien flexibiliteit (inzetbaarheid) als een van de middelen maar ook wordt de noodzaak tot nadenken over wat je doet en deed genoemd en het meer en beter benutten van elkaars’ talenten. Leidinggevenden wijzen erop dat ze kritisch willen kijken naar de noodzaak van niet directe taken als overleg en pleiten voor het terugdringen van het aantal hiërarchische lagen. De deelnemers stellen een top 9 vast waarbij sprake is van een hoge mate van consensus. Opvallend is het belang dat wordt gehecht aan het welbevinden van de cliënt. Belangrijker nog dan het nakomen van alle afspraken die zijn vastgelegd in het zorgplan wordt gevonden het welbevinden. Beseft wordt dat er een evenwicht moet zijn tussen afspraak en behoefte van het moment maar het laatste moet steeds voorrang krijgen en veronderstelt een luisterende houding en flexibiliteit bij werker en cliënt. Daarnaast wordt opnieuw de flexibiliteit in het organiseren van het werk genoemd en het betrekken van familie en vrienden bij de zorg. In de praktijk domineren zorg- en behandelplannen in de indicatiestelling en uitvoering van zorg terwijl er een duidelijke roep is dit meer los te laten. Geen regulering maar inspelen op wat de cliënt echt wil. 42
  • 43. 3.4 Discussie en nabeschouwing In hoofdstuk 2 worden vele factoren geïdentificeerd die een verklarende waarde hebben. De veranderingen in de aard en het volume van de zorgvraag worden onder andere bepaald door de wijziging in definitie en domein van zorg, de employability van de cliënt en mantelzorgers. De vraag naar zorg (volume) zal minder snel toenemen en de solidariteit is minder in het geding dan werd verwacht. De beschikbaarheid van personeel wordt ook door veel factoren bepaald: aantrekkingskracht van de sector, arbeidsproductiviteit, employability, aanwas door opleiden en het verzuim. Of de vraag kan worden bediend door voldoende aanbod hangt ook af van andere factoren: technologische ontwikkelingen, de mate waarin de professionele autonomie kan wijken voor het productiebelang. Het kennen van deze factoren is van belang om ervoor te zorgen dat er maatregelen kunnen worden genomen om over 20 jaar de gevraagde (kwaliteit) van zorg te kunnen leveren op een aanvaardbaar kostenniveau. In hoofdstuk 2 en 3 wordt vervolgens gezocht naar deze maatregelen. Maatregelen die de effectiviteit (doen we de goede dingen) en de efficiency (doen we de dingen zo goed mogelijk) vergroten. Hoe kunnen we in de toekomst ook voorzien in de toenemende behoefte aan zorg. Opvallend is dat veel zaken die worden aangetroffen in literatuur en documenten ook worden gevonden in praktijkonderzoek. Hieruit zou voorzichtig kunnen worden afgeleid dat het dan ook niet zo moeilijk moet zijn draagvlak te creëren voor deze maatregelen. Maatregelen die door de mensen die het moeten doen zelf worden bedacht hebben meer kans van slagen: het invented here effect (De Vuijst, 2008). Voorbeelden van deze maatregelen zijn: inzet van mantelzorg, opleiden, flexibel organiseren en vergroten van de inzetbaarheid, intelligenter inrichten van werkprocessen en sturen op resultaat door een andere wijze van leidinggeven. Ook de rol van technologie wordt in het veld genoemd en het terugdringen van hiërarchie en bureaucratie. Een interessante uitkomst van de Delphi conferentie is de aandacht die wordt gevraagd voor het welbevinden van cliënten. Cliënten, familieleden maar ook de deelnemende verzorgenden, verpleegkundigen en leidinggevenden zijn het erover 43
  • 44. eens dat het welbevinden van de cliënt maat- en richtinggevend is. Belangrijker dan het nakomen van de afspraken in het zorgplan is het oog hebben voor de actualiteit en de wil hiervan te willen afwijken in het belang van de cliënt. Als een cliënt verdrietig is dan is een gesprek van tien minuten of een massage mogelijk effectiever dan het wassen van de haren. Het kunnen bijwonen van een activiteit kan op een moment prioriteit hebben boven het op de afgesproken tijd naar bed gaan. Als we blijven aannemen dat effectiviteit kan worden gezien als het antwoord op de vraag ‘doen we de goede dingen’, dan is op dat moment een andere interventie dan afgesproken, beter. Het resultaat is dan leidend en niet het uitvoeren van de taak die hoort bij de gemaakte afspraak. Het zou zo kunnen zijn dat er sprake is van hardnekkige conventies die het handelen bepalen. Een voorbeeld van zo’n conventie in dit voorbeeld is ‘we moeten ons houden aan de indicatie en het daaruit afgeleide zorgplan dus doen we het zo’. Een andere conventie in hetzelfde voorbeeld is ‘de cliënt kan niets zelf, alles moet worden overgenomen’. Om het genoemde welbevinden centraal te kunnen stellen is het van belang deze conventies ter discussie te stellen. Misschien moeten we deze gewoon loslaten en is bovendien een paradigma shift aan de orde. Immers welbevinden en tevredenheid wordt niet alleen of soms helemaal niet bepaald door de vastgelegde afspraken (zorgplan) maar veel meer door de mate waarin de verzorgende of andere professional in staat is in te spelen op de vraag die de cliënt nu heeft. En dat begint met het willen horen en zien van deze vraag. Nummer 3 in de top 9 is ‘overleggen met de cliënt’. Dit hangt dus nauw samen met de nummer 1: welbevinden. Cliënt en hulpverlener worden in hun cocreatie gehinderd door regels en conventies die een beperkende werking hebben. Mogelijk moeten we regels, protocollen, procedures meer opvatten als richtinggevend in plaats van regelgevend. Vanuit een ander perspecitef bekeken: uitgaande van hulpverlenerkracht (een maat in termen van outcome) gaat het niet om de uren en volumes maar om bereikte resultaten: slim werken, evidence based werken, doen wat men vraagt en wellicht ook een heleboel niet doen. Iedereen is gemotiveerd om zoveel mogelijk actief en redzaam te blijven. De ondersteuning of hulp is misschien meer een combinatie van mogelijk maken actief te blijven en het organiseren van (echte) aandacht. Wellicht kom je dan op een ander soort zorg uit. Resultaatgericht in plaats van 44
  • 45. productiegericht. Het is zelfs denkbaar dat de productiviteit in termen van hulpverlenerkracht 5-10% groter is als we uitgaan van het welbevinden en gaan voor het resultaat van wat we doen in termen van tevredenheid en welbevinden in plaats van het volgen van het gemaakte plan en het nakomen van de afspraken. Dit is op grond van de bevindingen niet hard te maken, is hooguit een educated guess, maar interessant genoeg om verder onderzoek naar te doen. Het rendement of resultaat dat wordt behaald in verhouding tot de geleverde inspanningen verbetert dan aanzienlijk. De kwaliteit (de mate waarin het doel wordt behaald, welbevinden in dit geval) evenzo. Het belang van dit welbevinden heb ik in het (natuurlijk altijd beperkte) literatuuronderzoek niet aangetroffen. Wat ook specifiek uit het veldonderzoek naar voren kwam is het pleidooi voor actie. Niet langer wachten maar nu aan de slag: actie. Alles wat nu al kan hoeft later niet meer en als maatregelen ook nu al leiden tot meer rendement en een hogere kwaliteit is dat een investering die als het echt noodzakelijk is niet meer hoeft te worden gedaan. De beleving van urgentie lijkt alom aanwezig. Ofschoon vooral het onderzoek van het RIVM laat zien dat enige relativering wel op zijn plaats is. De solidariteit is minder in gevaar dan wordt verondersteld en het probleem komt weliswaar op ons af maar in een grotere geleidelijkheid. De urgentie wordt ingegeven door en onderbouwd met cijfermateriaal. En inderdaad als alle overige variabelen gelijk blijven dan leidt een verminderde beschikbaarheid in relatie tot een grote toename van het aantal zorgvragers tot niet te overkomen problemen vanaf 2020 maar ook al in de komende jaren. Maar het is niet waarschijnlijk dat alle andere variabelen gelijk blijven. Soms zal een verandering in een variabele het probleem nog ernstiger maken maar vaak ook heeft het een gunstige invloed. Het verkleinen van het domein van zorg verkleint het probleem in ieder geval ogenschijnlijk. Het verkleinen van het domein door minder te verstrekken leidt niet automatisch tot oplossingen. Als een nood niet in een systeem kan worden gelenigd dan is het daarmee niet altijd opgelost. Het valt dan buiten het bereik van zorg maar kan terugkeren als sociale nood of andere hulpvragen die buiten de zorg een antwoord vinden. 45
  • 46. Uit het onderzoek komt duidelijk naar voren dat het probleem er is. Er ontstaat ontegenzeggelijk een tekort aan mensen die (professioneel) voor anderen kunnen zorgen. En er zijn veel beïnvloedende factoren te vinden en nog veel meer mogelijke maatregelen en ideeën die het probleem niet helpen voorkomen maar de ernst wel beheersen. Het is daarom van groot belang om, niet in paniek maar wel met enige voortvarendheid, over te gaan tot actie en het probleem niet voor ons uit te schuiven. Elke dag later beginnen te werken aan het verbeteren van de effectiviteit (en natuurlijk efficiëntie) maakt het oplossen moeilijker en mogelijk duurder. 46
  • 47. 4 Strategische analyse: Resultaten van de analyse en strategisch relevante uitkomsten In dit hoofdstuk worden met behulp van een analysemodel de gegevens uit de vorige hoofdstukken gebruikt en verwerkt voor Kalorama. De vraag hoe Kalorama ervoor kan zorgen dat ze gegeven de probleemstelling de gevraagde kwaliteit en kwantiteit van zorg op peil kan houden wordt geprobeerd van een antwoord te voorzien. A. DE STRATEGISCHE ANALYSE Een strategische analyse is bedoeld om een strategische keuze (of keuzes) voor te bereiden. Ik heb gekozen voor de strategische toeter, zoals deze is ontwikkeld door Theo Camps (2000). Een dynamisch model te gebruiken in het denken over de toekomst op basis van extrapolatie van trends. Een model waar in ook wordt gekeken naar de stakeholders, de kernprocessen, kerncompetenties en kernwaarden van de organisatie en tot slot ook de ontwikkeling van de organisatie zelf onderwerp van de analyse is: de systemen, de processen, de structuur en natuurlijk de cultuur. Compleet en dynamisch en daarmee erg bruikbaar in dit assessment waarbij het doel (en de ambitie) is, het op peil houden van de gevraagde kwaliteit van zorg op een aanvaardbaar kostenniveau. Hierbij speelt op zijn minst een rol het behouden en versterken van onze eigen concurrentiepositie. 47
  • 48. ‘Strategische toeter’ stakeholders Droom Ambitie strategische intentie Huidige strategische Kernkwaliteiten Cultuur Structuur Toekomstige Kernprocessen Instrumenten/ Processen intenties Kernwaarden Systemen trends 2008 2014 © 2000 Camps 4.1 De ambitie De droom of de ambitie zou ik als volgt willen omschrijven: Kalorama is over vijf jaar in haar verzorgingsgebied de zorgaanbieder voor ouderen met een hoge zorgbehoefte, cliënten met een meervoudig zintuiglijke beperking en ernstig zieken met een terminaal perspectief. Voor mensen met een beperking in horen en zien is Kalorama landelijk het centrum voor ondersteuning. Samenwerking met andere aanbieders is een vanzelfsprekendheid in zoverre het helpt de ambitie en de doelstellingen te verwezenlijken. Kalorama biedt kwalitatief hoogstaande diensten op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Belangrijk uitgangspunt hierbij is dat de cliënt de regie voert over zijn eigen leven en het beleven van de cliënt en zijn familie hierbij centraal staan. Participatie, zelfrespect, waardigheid, veiligheid en privacy zijn hierbij belangrijke kernwaarden (Ondernemen met zorg, 2007). 48
  • 49. Specifieker (in relatie tot dit assessment): Kalorama wil de kwaliteit van zorg op een hoog niveau houden in een tijdperk waarin steeds minder mensen beschikbaar zijn (arbeidsmarkt) en de omvang en de intensiteit van zorgvragen toeneemt (zorgvraagmarkt) op een aanvaardbaar kostenniveau. Efficiënt en effectief. Kalorama wil daarbij een organisatie zijn die haar medewerkers veel ruimte geeft in de uitvoering van de taken en op haar beurt verwacht ze van haar medewerkers dat zij de cliënt zoveel mogelijk actief laten deelnemen aan hun eigen zorg. Kalorama kiest hierbij voor kleinschaligheid als vorm en visie. De toekomstige strategische intenties zijn daarmee ook verwoord. Vergeleken met de huidige of oude intenties kan worden gezegd dat er meer wordt gelet op effectiviteit (doen we de goede dingen) maar ook meer op de omgeving (stakeholders) en de concurrentiepositie. Kalorama wil een goede zorgverlener zijn maar ook een goede werkgever. 4.2 De trends De trends kunnen worden beschreven met gebruikmaking van de 5 i’s van het Sociaal Cultureel Planbureau. In de beschrijving van de trends worden de bevindingen uit het literatuur- en praktijkonderzoek ook overwogen en verwerkt. Informatisering Ontwikkelingen in de technologie zijn van directe invloed op de mogelijkheid de zorgvraag te kunnen bedienen met voldoende aanbod. Dit is op verschillende manieren het geval. Denk hierbij aan het elektronisch cliëntdossier (werkt sneller, verhoogt naar verwachting de kwaliteit en bespaart arbeidstijd), hulpmiddelen, robotica, domotica, RFID. In hoofdstuk 2 wordt hierop uitgebreid ingegaan. Informatisering en technologie werken arbeidsbesparend en verhogen de kwaliteit van het aanbod. Informalisering De sociale en de psychische afstand tussen mensen is verkleind en dit heeft gevolgen voor de participatie en deelname aan de samenleving ook van groepen die eerder minder voor zichzelf opkwamen. De patiënt van vandaag is kritischer, weet zijn rechten te verwoorden en te halen en maakt ook meer gebruik van beschikbare 49
  • 50. diensten. Dit heeft invloed op de omvang maar ook de aard van de zorgvraag. Ook het bredere cliëntsysteem is aan het woord en zorgt ervoor dat de cliënt krijgt wat hem of haar toekomt. Het individu is het centrum van zijn eigen netwerk (SCP, 2004). Individualisering Deze voortdurende trend waarbij het individu centraal staat (dus ook de cliënt in de zorg) heeft effect op de omvang van de zorgvraag. Tegenwoordig spreken we over mantelzorg (terwijl het eigenlijk gaat over de informele zorg die tot in de jaren ’80 zo gewoon was). Deze trend grijpt ook in op de beschikbaarheid van medewerkers. Het privé leven is veel belangrijker geworden en dat beperkt de inzetbaarheid. Mensen binden zich minder aan organisaties maar meer aan een carrière (Kluijtmans, 2005). Ook de toegenomen heterogeniteit is hier het vermelden waard, mensen zijn minder verbonden aan opvattingen en een roeping (voor de zorg) lijkt niet meer voor te komen. Intensivering Hieronder wordt verstaan een intensivering van de beleving. Een trend beschreven in 2004 door het SCP en in dit verband vooral duidend op de belevingswaarde van de cliënt. Iedereen heeft een vol en volledig bestaan en daardoor minder tijd beschikbaar om te zorgen voor zieke familieleden en anderen die afhankelijk zijn. Internationalisering De invloeden hiervan op de zorg en het zorgbedrijf moeten niet worden onderschat. Vergelijkingen van oriëntatie op andere stelsels en systemen hebben invloed op de organisatie maar ook op de inhoud. De wereld is wat dat betreft kleiner geworden en een ontwikkeling aan de andere zijde van de Oceaan wordt gekend en vaak overgenomen. Mondialisering heeft invloed op het economisch beleid en ook het ontstaan van de huidige financiële crisis. Migratiebewegingen hebben er toe geleid dat er nogal wat arbeidspotentieel beschikbaar is met een lage of soms zelfs ontbrekende vooropleiding. In het westen van het land is het aandeel verzorgenden met een allochtone achtergrond in verpleeghuizen vaak meer dan 50% (Anne Mei Thé, 2005). 4.3 De stakeholders 50
  • 51. Er zijn vele belanghebbenden. Allen hebben invloed op de organisatie en de strategische keuzes die ze heeft gemaakt of wil maken. In het derde hoofdstuk is dit al gedeeltelijk beschreven. De factoren die mede bepalend zijn voor het op peil kunnen houden van het evenwicht tussen toenemende vraag, verminderde beschikbaarheid of aanbod worden in hoge mate opgelegd, aangereikt of dienen zich aan. De overheid (wet en toezicht) In de eerste plaats zijn de veranderingen in de AWBZ, WMO en de Zorgverzekeringswet relevant. In hoge mate worden ontwikkelingen gestuurd en ook versneld door het verschuiven van verzekerd aanbod naar voorzieningen (WMO) waardoor de individuele aanspraak geen verzekering meer is, geen af te dwingen recht. Dit heeft grote invloed op de groei: Huishoudelijke Hulp en de Voorzieningen zijn al drie jaar op eenzelfde kostenniveau en hetzelfde gaat gelden voor de ondersteunende begeleiding. De omvang van de vraag wordt hierdoor beïnvloed maar ook de inhoud. De overheid probeert dus de groeiende vraag te beteugelen door wijziging in wetgeving en de daarmee samenhangende financiering van het aanbod. Ook de ingrepen in het vastgoed (verantwoordelijkheid ligt bij de aanbieder) zijn bedoeld om de kosten te beteugelen en meer zorg te leveren op minder te betalen meters. Een andere relevante ontwikkeling is het toezicht van de NMa op het handelen van aanbieders: de marktwerking die is ingezet moet niet leiden tot concurrentievervalsing, onoorbare marktverdeling en prijsafspraken en is dus primair gericht op het beschermen van de consument / cliënt. Een ander gegeven is de wet en regelgeving op het gebied van werkgelegenheid en stimulerende maatregelen die moeten leiden tot voldoende beschikbare en gekwalificeerde zorgverleners. De overheid heeft hier vooral een stimulerende rol. Sociale partners Vooral de vakbonden en de werkgeversorganisaties zijn hier van belang. Het overleg moet leiden tot onderscheidende arbeidsvoorwaarden (aantrekkingskracht) enerzijds en betaalbaarheid anderzijds. De zorg voor een goede verhouding tussen de productiveitsgroei en kostenontwikkeling (vooral salarissen) is een gezamenlijke verantwoordelijkheid en uitdaging. De overheid kan hierin regelend, ondersteunend 51
  • 52. en stimulerend optreden. De ondernemingsraden worden ook steeds belangrijker. Meer en meer wordt verwacht dat in het instellingsoverleg de zaken worden geregeld en vermindert de invloed van de landelijk werkende bonden. De ondernemingsovereenkomst is een belangrijke stap vooruit, deze heeft zelfs een CAO verdringende werking op een aantal onderwerpen. De genoemde individualisering als trend heeft hierop zeker invloed. De gemeente (lokale samenleving) Meer en meer is de gemeente een partij. Niet alleen het overgaan van onderdelen AWBZ naar de WMO verbindt aanbieders en burgers meer met de gemeente maar ook de bittere noodzaak samen oplossingen te zoeken voor hiaten en gaten die bestaan en gaan ontstaan, motiveert tot samen optrekken. AWBZ aanbieders hebben ondertussen ook een zakelijke relatie met de lokale overheid. Ze maken afspraken in het kader van de WMO (al dan niet aanbesteed) en trekken samen op in bouw en huisvesting. Meestal is hier ook de lokale woningbouwvereniging een belangrijke partij, Samenwerkingsverbanden op het gebied van wonen, welzijn en zorg zijn er te over evenals voorbeelden van succesvol samen opereren in het belang van de burgers. Cliëntenorganisaties Patiëntenvereniging maar ook overkoepelende verenigingen of samenwerkingsverbanden van cliënten of patiënten zijn medebepalend voor de strategie van aanbieders. De cliënt is belangrijk als het gaat om de inkoop van zorg (verklaring van betrokkenheid, tevredenheid van de cliëntenraden is een voorwaarde en bepalend voor de inkooppositie van de aanbieder). Ook stellen cliëntenorganisaties steeds duidelijker eisen aan aanbieders en spelen ze een rol in de ontwikkeling van ketens en netwerken. De nieuwe wet zal deze positie verder versterken, uiteindelijk wordt het de belangrijkste (kritische) partner en is strategisch beleid maken alleen maar mogelijk met een grote betrokkenheid van organisaties en eigen raden. 52
  • 53. Verzekeraars Zorgverzekeraars en Zorgkantoren zijn verantwoordelijk voor het inkopen van kwalitatief goede zorg in een voldoende volume. Zo is het wettelijk vastgelegd. In de nabije toekomst wordt de taak van de niet concurrerende zorgkantoren overgenomen door de verzekeraars en is ook daar de concurrentie weer mogelijk en kunnen partijen zich, althans in theorie, wat gemakkelijker bewegen en tot elkaar verhouden. De verzekeraars kopen zorg in onder nader te stellen voorwaarden. De medewerkertevredenheid en het verzuim tellen mee in de positie die aanbieders krijgen. De extramurale inkoop kan in prijs en volume worden bepaald door prestaties op dit front. Aanbieders moeten in hun bedrijfsvoering meer en meer rekening houden met de onvoorspelbaarheid en ingericht zijn op maatregelen die kunnen leiden tot een lagere inzet van de medewerkers (dus minder vaste contracten) en een lagere cliëntbezetting door een lagere productieafspraak. Vanaf 2010 wordt ook de prijs belangrijk, verzekeraars gaan mede inkopen op basis van de voorgelegde prijs en de berekende kostprijs van de aanbieder. Het strategische maar ook het tactische en operationeel beleid moet worden gemaakt en uitgevoerd vanuit dit besef. Bedrijfsleven Bedrijven, ook in de omgeving, gaan zorg steeds meer zien als markt en als kans. In meerdere regio’s zijn al netwerken gevormd van zorginstellingen en bedrijfsleven met als doel wederzijds profiteren van ontwikkelingen en het creëren van nieuwe kansen. Een voorbeeld hiervan is het (door de provincie gesubsidieerde) medisch netwerk Nijmegen. In bouwtrajecten maar ook in zorgprogramma’s en het ontwikkelen en aanwenden van hulpmiddelen werken care, cure en bedrijfsleven samen. Meestal op projectbasis maar ook structureel (met name in de revalidatiesector en in het ontwikkelen en aantrekken van passende gebouwen, vervoer en hulpmiddelen). Onderwijsinstellingen In relatie tot het thema, beschikbaar houden en maken van voldoende gekwalificeerde medewerkers zijn de onderwijsinstellingen van steeds grotere betekenis. Dit begint al heel vroeg in de vorm van maatschappelijke stages. Vooral 53
  • 54. de samenwerking met het MBO en HBO is van belang. De keuze van de studenten voor de zorg wordt hier in hoge mate beïnvloed en er zijn mogelijkheden om aanbieders hier een rol in te geven waardoor de personeelsvoorziening gemakkelijker kan worden uitgevoerd. Kansen en bedreigingen, als stakeholder zeer belangrijk. Andere zorgaanbieders Concurrenten en collega’s. Iedereen vist in de zelfde klanten- en medewerkers vijver. Onderscheidend vermogen is dus belangrijk, enerzijds, maar samenwerking is ook geboden. In het belang van de klant die geholpen wil worden of moet worden krijgt het gestalte in ketens en netwerken. Ketenfinanciering stimuleert deze samenwerking en uiteindelijke poging te komen tot een effectievere en efficiëntere zorgverlening. Samenwerking dus maar ook het eigen bedrijf moet goed blijven draaien. Productie en ook de middelen die nodig zijn om het afgesproken aanbod te kunnen leveren. 4.4 Kernkwaliteiten, kernprocessen en kernwaarden Om de strategische intenties te kunnen realiseren zijn naast de bestaande kwaliteiten en competenties ook andere nodig. Van belang is ervoor te zorgen dat alle medewerkers de ambitie ondersteunen en uitdragen. Belangrijk is dan dat professionals zich ondergeschikt kunnen maken aan het organisatiedoel en belang zonder de beroepseer te schaden (Van den Brink, 2005). Dit geldt in de cure en de care. De kernkwaliteit is dan het samen werken aan het in stand houden van de regierol van de cliënt zelf. Een andere kernkwaliteit is de kennis up to date houden en deze delen met de cliënt en de collega’s om te komen tot integratie en het voorkomen van misverstanden en onnodige ongelukken. Ook inzetbaarheid is een competentie en een kwaliteit van grote betekenis. Dit ondersteunt de employability en daarmee het beschikbaar houden van voldoende mensen. De processen komen er ook anders uit te zien. Het draait naast doelmatigheid ook steeds meer om effectiviteit. De cliënt wordt steeds meer co-creator en de zorgverlener zal de cliënt deze rol moeten geven en zijn aandeel op het resultaat helpen vergroten. Voor cliënt kan dan ook familie worden gelezen. In hoofdstuk 2 en 54
  • 55. 3 wordt ingegaan op de aanpassing van het domein (wat is wel en wat is geen betaalde zorg), meer inzet van technologie, oog voor een hogere arbeidsproductiviteit, vermijden van onnodige handelingen, een betere logistiek van proces en gebouw, het managen van verwachtingen als onderdeel van het proces, intelligenter werken en flexibel organiseren. Deze uitdagingen moeten in de processen worden beschreven en gerealiseerd en vertaald in competenties. Als eerste zou misschien genoemd moeten worden de kernwaarden. Deze kunnen eigenlijk alleen geformuleerd worden in termen van klantwaarde. Klantwaarde is het vertrekpunt voor de inrichting van de processen, alles moet worden afgestemd op het bereiken van een hoge klantwaarde. De cliënten willen voor de minste moeite en laagste prijs het hoogste genot. Kwaliteit dus vanuit het perspectief van de cliënt. Dat betekent dat de aanbieder in zijn strategie in hoge mate rekening moet houden met de waardedrijvers en deze dus vooral moet kennen en benutten. 4.5 De interne organisatie Kalorama wil de kwaliteit van zorg op een hoog niveau houden in een tijdperk waarin steeds minder mensen beschikbaar zijn (arbeidsmarkt) en de omvang en de intensiteit van zorgvragen toeneemt (zorgvraagmarkt) op een aanvaardbaar kostenniveau. Efficiënt en effectief dus. In de eerste paragraaf wordt deze ambitie verwoord. Om nu deze waar te kunnen maken moeten de gegevens die uit het onderzoek (literatuur en praktijk) zijn gebleken leiden tot het opzetten van een passende structuur (vormen), werkende systemen, optimale processen en een kwaliteitsbevorderende cultuur. Structuur en Systemen Voor de structuur zijn de consequenties in een paar alinea’s samen te vatten. Er moet sprake zijn van een structuur die is gericht op het laten lukken van het primaire proces. Goede zorg maar ook betaalbaar. Dat betekent dat er rekening gehouden moet worden met de waarden van de klant. Om deze te kunnen bepalen heeft Wil Reijnders (in Wentink, 2008) een aantal handreikingen gegeven. Het opsporen van de belangrijkste waardedrijvers is dan een eerste stap. Dat verschilt nogal per sector (cure, care) maar ook regio, doelgroep. Gebleken is dat klantproductiviteit (de tijd die het hem kost iets voor elkaar te krijgen), eenvoud, gemak, snelheid, plezier, imago en vertrouwen en duurzaamheid, in deze volgorde, 55
  • 56. de belangrijkste algemeen geldende waardedrijvers zijn. Daarnaast zijn er specifieke, die voor het inrichten van de organisatie, dus ook de structuur, belangrijk zijn. In verschillende onderzoeken (www.dezorgconsument.nl) is gebleken dat bijvoorbeeld voor het kiezen van een ziekenhuis van belang is dat de locatie bereikbaar is en de wachttijd beperkt is. Deze gegevens zijn mede bepalend voor de structuur die wordt gekozen: in een dun bevolkt gebied toch meerdere kleine locaties realiseren voor contact, onderzoek, behandeling. Maar ook systemen die de verwachtingen managen door tijden aan te geven en mensen niet te frustreren door uitloop. Voor Kalorama zou dit kunnen betekenen dat de structuur moet worden aangepast aan de diversiteit van haar cliënten met uiteenlopende waardedrijvers. Voor een doofblinde afkomstig uit Utrecht die kiest voor verblijf en behandeling in Beek Ubbergen is bereikbaarheid van een andere waarde dan voor een ernstige zieke cliënt die de laatste dagen van zijn leven wil doorbrengen in een gespecialiseerde voorziening met maximale betrokkenheid van echtgenoot en kinderen. Processen Om de processen te kunnen (her) ontwerpen is ook kennis van de klantwaarde van grote importantie. Ook andere factoren zijn van belang. Zo kan er voor worden gekozen om de processen zo te ontwerpen dat de cliënt te maken krijgt met een minimum aantal gezichten (bijvoorbeeld het al eerder genoemde buurtzorg concept). Maar ook kan er voor worden gekozen om vooral te differentiëren en ervoor te zorgen dat het relatief grote potentieel laag opgeleide krachten kan worden ingezet en daarmee het aanbod kwantitatief op orde gehouden kan worden. Maar er moet natuurlijk op veel meer gelet worden. Veel mensen in korte tijd kunnen helpen is ook een gegeven. Dit wordt ingegeven door de toename in vraag (omvang) en de eis die wordt gesteld aan de bewaking van de kosten. Er is ook een raakvlak met technologie. Dat wat met behulp van de inzet van ICT beter en goedkoper kan verdient dan de voorkeur en verandert het proces. Logistieke inzichten moeten ook worden ingezet. Ketenlogistiek is een vak apart en moet in het ontwerp worden betrokken…. Cocreatie is een motto. Cultuur Cultuur is er natuurlijk altijd maar de heersende cultuur is mogelijk niet de meest 56
  • 57. productieve en voorwaardenscheppende. Voordat een strategie wordt gekozen is het nodig een visie te hebben op de toekomst die je wilt bereiken en een koers te bepalen. En natuurlijk een antwoord te geven op de vraag: waartoe zijn we als organisatie op aarde? Een cultuur kan veranderen maar dat vraagt dan in elk geval om een visie, een richting een omschrijving van de missie. De te vestigen cultuur bij de gekozen strategische intentie is te kenmerken als noodzakelijker wijs flexibel (mensen moeten veel aan willen pakken en niet vastzitten aan een smalle taakfunctieomschrijving), ontwikkelingsbereid en leergierig zijn en bovenal de cliënt in de regierol houden en zo nodig het herstellen hiervan. Ook hier is de klantwaarde zoals die wordt gekend leidend. De arbeidsproductiviteit is een thema. Onderschreven wordt het belang dit te vergroten en de dingen die we doen te heroverwegen op de bijdrage die het levert aan het doel (effectiviteit). Erg belangrijk is ook de bereidheid tot reflectie op het eigen handelen en het afscheid nemen van de neiging tot alles overnemen en overal voor willen zorgen… B. STRATEGISCHE RELEVANTE UITKOMSTEN EN KEUZE In een tijdperk waarin steeds minder mensen beschikbaar zijn en de omvang en intensiteit van de zorgvraag toeneemt, wil Kalorama de kwaliteit van haar aanbod op een hoog niveau houden en gelijktijdig de kosten op een aanvaardbaar niveau. Efficiëntie en Effectiviteit. Rekening houdend met de geconstateerde trends en na een analyse van de belangrijkste stakeholders komen daar omschreven kernwaarden, kernprocessen en kernkwaliteiten uit voort. En tot slot een beschrijving van de consequenties voor de interne organisatie. Onder A is dit uitvoerig beschreven. De belangrijkste relevante uitkomsten en de gemaakte keuze in kort bestek. Kalorama zou haar ambitie (strategische intentie) kunnen bereiken door: 1) Samen te werken met alle relevante stakeholders en daarbij zich te onderscheiden op specialiteit (intensieve zorg, doofblindenzorg en palliatief terminale zorg) en 57
  • 58. kleinschaligheid in werkwijze en organisatorische eenheden. Participeren in netwerken heeft de voorkeur. Het verband dat al bestaat in de dooflbindenzorg, palliatief terminale zorg en CVA revalidatie dienen als voorbeeld. Samenwerken maar geen fusies. Ons is geen enkel voorbeeld bekend van een fusie met als gevolg een verbeterde klantwaarde zelfs niet in termen van prijs (Caris, 2007). 2) Haar aanbod in te richten op de wensen en behoeften van haar cliënten (in termen van klantwaarde) en daarbij geldt als hoogste goed handhaven of terugbrengen van de cliënt in de rol van regisseur ook als er sprake is van ernstige beperkingen. 3) Haar interne organisatie aan te passen op de genoemde strategische intentie (de structuur is een hulpmiddel en de te leveren zorg is dicht bij de cliënt, processen worden voortdurend verbeterd en aangepast aan de veranderende vraag) 4) Naast een goede zorgverlener een goede werkgever te zijn. Deze twee doelen gaan hand in hand, het een zonder het ander is niet mogelijk en ook niet gewenst. Zonder goede werknemers geen goede zorg / dienstverlening. De betekenis van het begrip ‘goed’ is een relatieve en meervoudig en wordt ingevuld door klantenwaarde en medewerkerwaarde. 5) Veel aandacht te besteden aan HRM met daarbij het accent op de individuele loopbaanontwikkeling van de medewerker. Dit vanuit het besef dat medewerkers zich minder binden aan de organisatie en steeds meer aan hun carrière. Nadrukkelijk zullen verticale carrière opties worden gezocht en gecreëerd, dezelfde functie kent verschillende competentieniveaus en dientengevolge is er ook sprake van gedifferentieerd inschaling. 6) Bijzondere aandacht gaat uit naar kennis en kennisontwikkeling. Technologie, de werkwijze (processen) en professionaliteit hebben hierbij grote aandacht. Zoveel als mogelijk zal kennis worden geïntegreerd waarbij transparantie en feedback belangrijke voorwaarden zijn. 7) Kalorama zal proberen in haar inkomsten niet langer afhankelijk te zijn van 1 bron en kiest, mits renderend en passend bij de core business ook voor andere bronnen. In het bijzonder wordt getracht aanbod te leveren bekostigd via de Zorgverzekeringen 58
  • 59. (voornamelijk in de eerstelijn) en via gemeentes (WMO). Mocht dit niet in de rede liggen of niet lukken dan wordt nog meer dan nu al het geval is het aanbod geflexibiliseerd en ook worden arbeidsovereenkomsten flexibeler afgesloten (variabel in tijd, nuluren, tijdelijk). 8) Kalorama zal zich in haar concurrentiepositie onderscheiden door het specialistische aanbod (zie ook 1) en niet in prijs of volume. Kalorama staat bekend als een aanbieder die alles wat afwijkt en niet zo gemakkelijk is te vinden tot een mogelijkheid ontwikkelt. Een ander onderscheidend criterium is tijd. Opnames kunnen snel worden gerealiseerd doordat er een flexibele capaciteit is (meer fysieke bedden dan afgesproken) waarover bijzondere afspraken worden gemaakt met de verzekeraar / het zorgkantoor. Kalorama voert ook verschillende merken. 9) Kalorama zal een keur aan maatregelen nemen ten einde de arbeidsproductiviteit in stand te houden en te vergroten. In het bijzonder zal werk worden gemaakt van het terugdringen van de indirecte arbeidstijd maar ook aan het vergroten van het welbevinden en de tevredenheid van haar cliënten. Meer op resultaat richten dan op alleen het uitvoeren van taken en plannen. Andere maatregelen liggen op het terrein van invoering van arbeidsbesparende maatregelen, ook technologisch, modern situationeel leiderschap met een hoge mate van resultaatgerichtheid en het managen van verwachtingen (transparantie, feedback, betrouwbaarheid). 10)Kalorama probeert om dit allemaal te bereiken te komen tot een ander soort van afspraken met de financierende instellingen, in eerste instantie het Zorgkantoor. Niet langer is in de intramurale zorg het geregistreerde uur van belang maar veel meer telt het resultaat, te meten aan de cliënt. Kalorama vraagt, eventueel samen met het Zorgkantoor, een experimenteerstatus aan en gaat een eigen beleidsregel ontwikkelen, waarbij het uitgangspunt is dat er meer mensen worden geholpen voor hetzelfde budget. Meer en meer tevreden (een hoog welbevinden). Hiervoor zijn de bestaande methodes ongeschikt, de tevredenheid van cliënten wordt gemeten door dieper te onderzoeken dan het afnemen van een lijst met oppervlakkige niet eenduidig geformuleerde vragen en weinig valide instrumenten. Kalorama kiest voor een andere methode waarbij minder cliënten veel diepgaander worden onderzocht (interviews, deskundige onderzoekers). Zie verder hoofdstuk 5. Als dit lukt naar tevredenheid wordt Kalorama gecontracteerd 59
  • 60. vanuit een andere, eventueel eigen, beleidsregel, te vergelijken met de beleidsregel die geldt voor de Sint Maartenskliniek in Nijmegen. Het resultaat telt. Een hogere outcome (beleefde klantwaarde) en output (resultaat, rendement) zoals beschreven in het conceptueel model. In ruil daarvoor krijgt Kalorama meer vrijheid om haar zorg- en werkprocessen in te richten en minder bureaucratische ballast te verwerken. Hierdoor kan tenminste 1% meer arbeidsproductiviteit worden gerealiseerd en meer middelen worden aangewend voor de verlening van zorg. In het volgende hoofdstuk volgt een aanzet tot het beschrijven van de wijze waarop deze veranderingen ingevoerd kunnen worden. 60
  • 61. 5 Aanzet tot een implementatieplan Het bedenken of ontwikkelen van een strategie is één. Het invoeren van een (nieuwe) strategie twee. Meestal volgt invoering na ontwikkeling, dat lijkt ook logisch. Maar mogelijk is het hier beter om de ontwikkeling samen te laten lopen met de invoering. Met andere woorden, af is het nooit en de wereld en omgeving zijn zo in verandering dat regelmatige bijstelling van belang is(Camps, 2008). Een vijfjarenplan past ook niet meer, zo lang vooruit maken blijkt niet te werken. Dit laat onverlet dat het wel goed is om het perspectief wel wat verder vooruit te leggen. Om goed te kunnen varen is een doel, bestemming wat verder vooruit beter navigeerbaar. Een kansrijke aanpak is de procesbenadering. Deze wijkt af van de gangbare projectbenadering (De Bruijn, 2008) doordat het accent op de procesmatige strategieën ligt en meer rekening houdt met het gedrag van degenen die het waar moeten maken, de professionals. De probleemdefinitie is in deze aanpak geen vast gegeven, vanuit verschillende perspectieven (stakeholders) zijn er verschillende probleemomschrijvingen. Door te werken met een bredere formulering is er minder verzet en meer kans op uiteindelijk succes. Verder moet er niet worden geramd of gepreekt maar is de agenda een multi-issue agenda waardoor de invoering gemakkelijker kan verlopen. Ook onderwerpen die aanpalend zijn of zelfs helemaal geen directe verwantschap hebben komen op de agenda. Hierdoor zit er voor iedereen iets tussen of bij en is de kans dat het beoogde wordt bereikt groter. Coalities variëren waardoor coöperatief gedrag aannemelijker is. Het proces doet het werk. Een verandering is succesvol als alle spelers dit vinden. Implementeren door gebruikmaking van de procesbenadering is net zo dynamisch als het in het vorig hoofdstuk gebruikte analysemodel. In dit assessment toegepast op de instelling (Kalorama) zou het er als volgt uit kunnen zien: 1. Het probleem verbreden Een helder geformuleerd probleem is in de projectbenadering onvermijdelijk. 61
  • 62. Hetzelfde geldt voor de doelen die SMARTO geformuleerd worden. In de procesbenadering echter moet dit worden vermeden. Immers bij een scherp geformuleerd probleem is er sprake van een (smalle) perceptie, één gezichtspunt en dit kan disfunctioneel werken. Een breed geformuleerde probleemstelling maakt de kans groter dat er voor alle betrokkenen aantrekkelijke elementen aanzitten en dat maakt de kans op het nemen van werkende maatregelen groter. Toegepast op dit assessment: verbijzonder de vragen niet verder en concentreer je op de vragen zoals ze zijn voorgelegd in de Delphi conferentie. Hoe kunnen we meer mensen helpen en verzorgen? Wie kan welke bijdragen leveren aan het oplossen van het probleem (met minder mensen meer zorg leveren?’. Natuurlijk is het uitstekend om de al vergaarde kennis en informatie in te zetten maar dit kan het best worden ingebracht als het proces in dat stadium zit. Toespitsen op al gevonden oplossingen bergt het gevaar in zich dat het ‘not invented here or by me effect’ optreedt en er onnodige weerstand over verenging ontstaat. Maak bij voorkeur geen gebruik van wilde of ongerichte brainstorming. Dit levert weinig op. Beter is dan de beginselen van kennismanagement toe te passen: delen, integreren en dan creëren van kennis (De Vuijst, 2008). 2. Aanbieden vanuit Multi-issue processen Als via command and control of via management by expertise wordt gewerkt is de kans groot dat er weerstand ontstaat en blijft bestaan. Beter is het om de invoering van de voorstellen en maatregelen op te knippen in delen. Een aantal zaken zijn onderhandelbaar en er wordt ruimte gegeven voor de lokale inkleuring van oplossingen waardoor het rendement (nog) groter kan zijn. De effectiviteit wordt dan een product van kwaliteit, acceptatie en leiderschap. Andere voordelen van een multi-issue aanpak kunnen zijn: - meer ruimte om te leren - er zit voor iedereen iets tussen - er kunnen nieuwe inzichten en kansen ontstaan die nog niet werden gezien - er kunnen wisselende coalities ontstaan en daardoor meer prikkels 62
  • 63. voor coöperatief gedrag De Delphi conferentie heeft laten zien dat het mogelijk is om ook in de creatieve fase (bedenken van maatregelen) in een kleine groep nieuwe inzichten te ontwikkelen (hoofdstuk 4). De procesbenadering werkt ook het best als er wordt gewerkt met meerdere groepen in verschillende samenstellingen. In dit geval pleit het voor gemengde groepen, dus niet uitsluitend per voorziening of sector. Er ontstaat een package deal. Cliënten, medewerkers, betalende instantie vinden allen iets terug in de uiteindelijke aanpak waardoor het eigenaarschap alom kan worden beleefd. Zeker nu het water nog niet helemaal aan de lippen staat werkt zo´n model, het wordt moeilijker als er sprake is van een zeer hoge urgentiebeleving. 3. Het proces doet het werk Een goede architectuur is van groot belang (De Bruijn, 2008). Bepalen wie er mee moet doen om het te laten lukken en een goede agenda. Welke stappen zetten we, laten we het begeleiden? Het proces doet het werk, terugtrekken onderweg is riskant want dan maken anderen het uit. Natuurlijk zitten er ook risico´s aan deze aanpak voor de initiatiefnemer (Raad van Bestuur). Als je met een volbloed koerspaard het proces ingaat en het gevoel hebt er met een boerenknol uit te komen maakt dit de kans klein het nog eens zo aan te pakken. Maar als rammen en preken niet werkt dan is er geen alternatief en is deze aanpak mogelijk het hoogst haalbare en het resultaat het grootst. De procesbenadering vraagt om anticiperen op het verloop door de initiatiefnemer, eerst belanghebbende. 4. De intelligente variant van de ramkoers Het af en toe toepassen van de ‘control and command’ benadering in het proces is alleen vruchtbaar als het intelligent wordt gebruikt. Commando’s werken als er een proces is geweest (vastgelopen), onderdeel zijn van het proces of er een proces op volgt. Als het gevoel in een proces er is dat er toch wel iets moet gebeuren en men er niet uitkomt werkt een besluit van boven vaak goed. Het kan ook goed werken als het wordt ervaren als een deal. Op een punt winst kan inhouden dat een ander besluit op een ander punt wordt aanvaard. Meer carrière mogelijkheden krijgen (en 63
  • 64. dit zelf hebben bevochten) maakt de kans groter dat wordt meegewerkt aan het vergroten van de individuele employability door ook werkzaamheden uit te voeren die tot dan toe werden gedaan door lager opgeleiden. 5. Een verandering is succesvol als iedereen dit vindt Een projectmatige evaluatie van een procesmatige aanpak is niet zo eenvoudig en misschien ook wel niet gewenst. In een projectmatige aanpak met SMARTO doelen en nauwgezet beschreven stappen wordt geëvalueerd op de mate waarin deze zijn behaald en tegen welke kosten. Effectiviteit en Efficiëntie van de aanpak en het plan. Bij een evaluatie van processen behoren andere criteria: • Tevredenheid over het resultaat. Dit is van een andere orde dan in een projectaanpak. Betrokkenen kunnen met minder tevreden zijn omdat ze op punten winst hebben behaald en op andere punten niet maar het besef hebben dat er niet meer in zat. • Zijn er problemen opgelost? In een procesaanpak kunnen andere problemen worden opgelost dan aanvankelijk gesteld terwijl netto het effect toch groot is. Er moet dus ook gekeken worden naar problemen die al doende zijn geconstateerd en opgelost en niet uitsluitend naar wat vooraf het probleem leek te zijn. • Hebben betrokkenen geleerd tijdens het proces? Er kunnen nieuwe inzichten zijn ontstaan juist door de andere aanpak die leiden tot het oplossen of wegnemen van het aanvankelijke of later geformuleerde probleem. Ook hier heeft de Delphi conferentie laten zien dat dit zo kan werken. De effectiviteit kan worden vergroot door meer aandacht te besteden aan het moment en minder aan de afgesproken of vastgelegde zorg. • Heeft de aanpak geleid tot duurzame relaties en netwerkvorming? Als dat zo is dan ligt er een basis om in de 64
  • 65. toekomst ook doeltreffend andere veranderingen te implementeren. In het eerste hoofdstuk is het INK model geïntroduceerd, aan het eind van deze thesis wil ik het model gebruiken om aan te tonen dat de cirkel nog niet helemaal rond is en nadat een start is gemaakt met de implementatie er nog heel veel moet gebeuren en zonder gebruikmaking van dit model en de PDCA cirkel van Deming in het middengedeelte (management van processen) alles jammerlijk kan mislukken en alles wat met zoveel aandacht is onderzocht, voorbereid en bedacht voor niets is geweest. Implementeren met gebruikmaking van een procesbenadering creëert meer draagvlak en is een voorspeller voor een beter resultaat maar zonder meting, evaluatie en vervolgens bijstelling (verbetering, vernieuwing) lopen we het risico dat de cirkel niet wordt voltooid, laat staan herhaald. Meting waarbij vooral gekeken wordt naar de criteria die gelden voor de procesbenadering. En natuurlijk moet daarnaast ook gekeken worden naar de beoogde effectiviteit en efficiëntie en criteria die gelden voor de projectaanpak. In het middengedeelte van het model worden de processen gemanaged. De PDCA cirkel kan hier worden gebruikt om het proces te volgen, te verduidelijken en communiceren met belanghebbenden. Het helpt ook bij het afleggen van de verantwoording aan stakeholders (toezichthouders, financier, verzekeraars, cliënten en de ondernemingsraad / medewerkers). Ook in een procesmatige benadering is deze cirkel goed te gebruiken. Het plan is dan de uitkomst van een proces en dit proces kan worden uitgevoerd met de procesmatige aanpak. Toch is er ook een conflict tussen het PDCA denken (projectmanagerial logica) en de procesbenadering. Het PDCA denken versimpelt de werkelijkheid en is een eenvoudige manier om veranderingen te initiëren (De Bruijn 2008). Op een probleemanalyse volgen oplossingen die in een plan worden vastgelegd (zo ook in deze thesis). Het plan wordt dan uitgevoerd en geëvalueerd en feitelijk wordt alleen maar gekeken naar datgene dat als beoogd resultaat is gesteld en de mate waarin dit is behaald. Voor het proces en alles wat op de weg daar naar toe gebeurt, is minder aandacht. De PDCA cyclus kan op deze wijze veranderingen in de weg zitten 65
  • 66. en kan zelfs leiden tot bureaucratie. Met een PDCA bril kijken naar processen is teleurstellend: de werkelijkheid verloopt chaotisch, doelen worden niet gehaald en bijgesteld. Het verenigen van het beste van deze twee werelden in het belang van het resultaat (gemeten en beleefd) is mogelijk. Procesmatig handelen op de backstage en projectmatig communiceren op de frontstage zijn volgens De Bruijn (2008) heel goed te combineren. Het uitleggen van het proces na afloop in inhoudelijke termen helpt opportunisme voorkomen en legitimeert het handelen. Tegelijkertijd wordt dan de complexiteit van het proces en het verloop der dingen recht gedaan. Een project kan in termen van het project en de voorafgestelde doelen goed zijn verlopen en positief worden geëvalueerd terwijl de invoering (do) niet van de grond komt omdat de betrokkenheid in het geding is. Dan heeft de procesbenadering een duidelijk toevoegende waarde: zonder draagvlak is de effectiviteit ook nul (wet van Maier). Uiteindelijk gaat het behalve om output (formeel resultaat) ook om outcome (het beleefde resultaat). Het vergroten van de hulpverlenerkracht dus. Dit vraagt om meer ruimte voor de cliënt en de hulpverlener om effectieve, goede, dingen te kunnen en mogen doen. Dat is ruimte in plaats van bureaucratie. Transparantie zou dan de derde, reparerende, variabele kunnen zijn om misbruik van ruimte en regels te voorkomen. Dit sluit aan bij het pleidooi ook de schaalgrootte in de gaten te houden (als vorm en als werkwijze). In een relatief kleine organisatie is zo’n proces overzichtelijker, inzichtelijker en transparanter en de bureaucratie minder nodig, dus meer vrijheid om in goed overleg de eigen koers te varen. We komen dan weer uit op de menselijke maat die vastgehouden en in de gaten gehouden moet worden in iedere organisatie. 66
  • 67. 6 Aanbevelingen en reflectie In het laatste hoofdstuk worden de aanbevelingen gepresenteerd. Aanbevelingen aan de instelling (Kalorama) maar ook aan de sector en alle stakeholders die zijn betrokken en/of geïnteresseerd. Veel aanbevelingen zijn in de vorige hoofdstukken al genoemd, een aantal ook niet. De laatste aanbevelingen zijn gericht op en bedoeld voor alle stakeholders die worden onderscheiden in hoofdstuk 4 (de analyse) maar vooral voor de collega’s die waarschijnlijk met dezelfde uitdagingen worden geconfronteerd. Tot slot volgt dan nog een terugblik op het proces van het assessment en wordt ingegaan op het rendement en de kwaliteit. 6.1. Aanbevelingen 1. Algemeen Het herhalen van alle maatregelen en strategieën, beschreven in voorgaande hoofdstukken is het verspillen van de tijd van de lezer. Een verwijzing zou kunnen volstaan. De eerste aanbeveling luidt dan ook: lees alle beschreven strategieën en maatregelen (hoofdstuk 2.3, 2.4, 3.2 en 3.3) en neem kennis van de analyse voor een instelling (Kalorama) met behulp van de strategische toeter en het daarop aansluitende invoeringsplan (hoofdstuk 4 en 5). De lezer die begint met het lezen van de aanbevelingen ben ik ter wille maar hoop dat het hem of haar aanzet tot het lezen van de verwijzing in deze eerste aanbeveling. De aanbevelingen bedoeld voor alle lezers en geïnteresseerden in het onderwerp: a. Neem niet klakkeloos alle ideeën van anderen over. Er is veel bedacht en veel mogelijk maar probeer het in alle gevallen te bespreken in breed verband. Het ontwikkelen van draagvlak is een onmisbare activiteit (de procesbenadering). Zelfs matige ideeën leveren op als het wordt gezien en 67
  • 68. gedragen. b. Neem als uitgangspunt het welbevinden van mensen, dat is belangrijker dan de formele afspraken over zorg. Natuurlijk heeft professionaliteit een groot gewicht en is het niet geven van medicatie tegen de pijn nauwelijks een optie. Maar uiteindelijk is en blijft kwaliteit een beleving van degene die het ontvangt of vraagt. Het gaat erom dat de ‘goede’, lees: de op dat moment gevraagde, dingen worden gedaan en de klantwaarde wordt vergroot. Procedures, protocollen en conventies moeten worden opgevat als richtinggevend in plaats van regelgevend. c. Alles wat nu al kan ook doen. Niet wachten maar actie. Deze aanbeveling wordt ons gegeven door vooral de cliënten en de werkers aan het bed. Het is net als in een gewoon bedrijf: wachten schept achterstand en achterstand betekent een zwakkere (concurrentie) positie en minder in staat de cliënten die voor je kiezen te bedienen. d. Maak in hogere mate gebruik van de mogelijkheden en de inzetbaarheid van de cliënt en de verwanten, familie, vrienden van de cliënt. Inspelen op de employability van de cliënt leidt tot minder betaalde (professionele) inzet en ondersteunt de (gevoelens van de) gewenste autonomie en het regelen van het eigen leven. Cocreatie is dan een gegeven. Dit is alleen te bereiken als het mensbeeld en ook het beeld van de hulpvrager bij de hulpverlener grondig wijzigt. Daarvoor is nodig dat de cliënt de regie echt behoudt, bij voorkeur zeggenschap krijgt over de besteding van de beschikbare vergoedingen en de professional vanaf zijn basisopleiding leert dat het niet alleen draait om vakmanschap maar ook om geluk en welbevinden zelfs als dit in strijd is of lijkt met de professionele maatstaven. e. Het oprichten van een patient university als concept is een mogelijkheid om de gewenste veranderingen te realiseren. Hierbij kan het model in Hannover als voorbeeld worden gezien. Professionals in opleiding komen al vroeg in aanraking met cliënten in een onderwijssituatie en leren dan 68
  • 69. ook van de cliënten, bijvoorbeeld mensen met een chronische ziekte. Onderzoek vanuit deze faculteit dient altijd in hoge mate het welbevinden van de cliënt of potentiële cliënt: well being based. Naast onderwijs en onderzoek behoort ook voorlichting en preventie tot de opdrachten en zal worden geprobeerd verzekeraars te interesseren tot samenwerking in de ontwikkeling van aanbod en interventies met een hoog resultaat (hoe subjectief ook) en lagere kosten want dat blijft natuurlijk ook altijd een waardedrijver. f. Samengevat zijn de volgende variabelen van belang in de poging de balans tussen toenemende en veranderende vraag en het aanbod van hulpverlening en hulpverlenerkracht te handhaven en verbeteren:  Verwachtingen cliënt (beïnvloeden)  Zwaarte van het werk (nog verder verminderen)  Arbeidsproductiviteit (vergroten)  Omvang werkende bevolking (vergroten)  Het domein van zorg en welzijn (aanpassen)  Aantrekkingskracht van het werk (vergroten)  Verzuim (beperken)  Arbeidsbesparende investeringen (aangaan en stimuleren)  De employability van de cliënt (vergroten)  Onnodige handelingen (vermijden, wegnemen)  De organisatie van de praktijk van het zorgen (verbeteren, intelligenter maken)  Leiderschap richten op resultaatsturing in plaats van taaksturing  Schaalverkleining (zorg en organisatie)  Samenwerking (bevorderen) 69
  • 70.  Kennis (ontwikkelen)  Loonkosten (aanpassen aan productiviteitsontwikkeling)  Inzet van zorg op het juiste en optimale kostenniveau  De employability van de medewerker (vergroten) 2. Specifiek a. Kalorama In hoofdstuk 3 en 4 wordt een groot aantal aanbevelingen geformuleerd afkomstig van de stakeholders (uit het Delphi onderzoek) en een uitgevoerde strategische analyse. Gekeken is hier naar de ambitie van Kalorama: de kwaliteit van zorg op een hoog niveau houden in een tijdperk waarin steeds minder mensen beschikbaar zijn (arbeidsmarkt) en de omvang en de intensiteit van de zorgvragen toeneemt (zorgmarkt). En dit allemaal op een verantwoord kostenniveau, efficiënt en effectief. De belangrijkste aanbevelingen zijn: - de samenwerking met stakeholders in netwerken en ketens uit te breiden en zich hierbij te onderscheiden op specialiteit (in het verlengde van de doofblindenzorg en de intensieve verpleeghuiszorg). Dit verbetert de concurrentiepositie en daarmee de aantrekkingskracht voor (moeilijk beschikbaar te krijgen) medewerkers. - veel aandacht te besteden aan HRM (verticale carrière in het eigen beroep) en aansluiten bij de behoefte van de medewerker (meer bezig met loopbaan dan met werkgever) - pogen een experimenteerstatus en/of eigen beleidsregel te verkrijgen waarbij het uitgangspunt is meer zorg leveren voor het zelfde geld en een hoge kwaliteit (te meten aan o.a. cliënten maar op een moderne en valide wijze). Hiermee kan uitdrukking worden gegeven aan het belang dat wordt gehecht aan het resultaat en het beleefde resultaat 70
  • 71. (outcome) en natuurlijk ook output. Kalorama krijgt dan meer vrijheid om haar werk en zorgprocessen zelf in te richten en alle bureaucratische ballast wordt uiteindelijk opgeheven (administratieve aanlevering en controles, inefficiënt toezicht) waardoor minimaal 1% meer hulp kan worden verleend voor hetzelfde bedrag en tegen een hogere tevredenheid (zie pagina 38). - Alle overige maatregelen die een bijdrage kunnen leveren aan de oplossing van het (nationale) probleem en worden genoemd in hoofdstuk 2 en 3. Voor Kalorama in het bijzonder wil ik noemen kennisontwikkeling, investeren in moderne technologie, aandacht voor de hulpvraag waarbij heel belangrijk is het welbevinden van de cliënt. In de experimenteerstatus zou ook moeten worden bevochten het verminderen van de eenzijdige aandacht gericht op het nakomen van de afspraken in het zorg- of behandelplan. Minstens zo belangrijk is de beleefde kwaliteit en die kan heel hoog zijn als de cliënt minder vaak wordt gewassen en in plaats daarvan persoonlijke aandacht krijgt, deelneemt aan activiteiten enzovoorts. - Voer over 2 jaar een nieuwe analyse uit en maak daarbij gebruik van het model van Camps: de strategische toeter. b. Vakbonden en brancheverenigingen (sociale partners) In het overleg tussen sociale partners zou het begrip arbeidsproductiviteit een vast thema moeten zijn. Op dit moment zijn er afspraken tussen partijen, gedeeltelijk gebaseerd en uitgaande van wetgeving die de productiviteit beïnvloeden. Een voorbeeld hiervan is het ‘gezond roosteren’ gebaseerd op de WHAW methode met grote impact op de inzetbaarheid van de medewerkers. Gebroken diensten zijn alleen onder condities en op basis van vrijwilligheid mogelijk, na een periode van totaal verbod. Een verdere verruiming zou in het belang kunnen zijn van de medewerker (veel medewerkers vinden het geen probleem dagelijks in de ochtend en avonduren een paar uur te werken, sterker nog zorgaanbieders die niet vallen 71
  • 72. onder de CAO in de particuliere markt kost het geen enkele moeite mensen aan te trekken die hiertoe bereid zijn. Een ander voorbeeld is de verplichting minimaal 3 uren uit te betalen (CAO, geen wet) waardoor kortdurende inzet onmogelijk is en de kosten oplopen. Verruiming hierin zou de beschikbaarheid kunnen vergroten en daarmee komt er meer output en meer rendement. Een laatste voorbeeld, ook aangetroffen in het onderzoek, is het creëren van mogelijkheden medewerkers betaald en onbetaald verlof te laten nemen als er gezorgd moet worden voor een gezinslid of naast familielid, vriend. Dit vraagt ook om aanvullende wetgeving en het mogelijk maken financiële voorzieningen te treffen voor dit doel. Het levensloop sparen is een optie maar hiervan wordt in de praktijk nauwelijks gebruik gemaakt. c. Cliëntenorganisaties De cliëntenorganisaties sluiten direct aan bij het overleg tussen werkgevers en werknemers en krijgen de gelegenheid enkele keren per jaar afspraken die worden gemaakt tussen partijen over arbeid en zorg te toetsen aan de belangen en het perspectief van cliënten. Ze brengen vervolgens advies uit en hierbij worden de 7 rechten geformuleerd in de wet cliëntenrecht zorg als criterium gehanteerd. Net zoals de werknemers als partij invloed uitoefenen op ondernemingsniveau en brancheniveau geldt voor de cliënten ook de mogelijkheid dit op beide niveaus uit te oefenen. Cliëntenorganisaties, de NPCF als samenwerkingsverband in het bijzonder, zetten het onderwerp ook hoog op de eigen agenda en de agenda van de diverse overleggen waarin wordt geparticipeerd. Het oplossen (en ook voorkomen) van de tekorten die dreigen te ontstaan is een verantwoordelijkheid voor iedereen. De NPCF reageert niet alleen op beleid en voorgenomen beleid maar neemt zelf het voortouw in het overleg. Het verbeteren van het rendement en de kwaliteit is zonder deze inbreng onmogelijk en niemand anders kan beter het belang verwoorden dan de cliënten zelf. 6.2. Reflectie 72
  • 73. Toen ik de eerste versie van mijn probleemstelling op papier had staan en had voorgelegd aan de begeleider wist ik niet wat ik nu weet. Het onderwerp is niet gewijzigd en de doelstelling evenmin, wel werd de vraagstelling in 20 stappen steeds scherper en wijzigde het conceptueel model meerdere malen. In 2005 vernam ik hoeveel uren verzorgenden en verpleegkundigen besteden aan directe cliëntenzorg. Ongeveer 50% van de tijd. De overige tijd werd niet verlummeld maar besteed aan indirecte zorg (rapportage, overleg), de bevordering van de eigen deskundigheid en zelfzorg. Mijn verbazing was en bleef groot en gecombineerd met de wetenschap dat steeds meer mensen moeten zorgen voor minder mensen was de motivatie om de thesis te besteden aan dit onderwerp heel groot. Aanvankelijk richtte ik me op het fenomeen arbeidsproductiviteit, al onderzoekend en in gesprekken met de begeleider kwam ik erop uit dat dit maar een aspect was, weliswaar een belangrijke maar een aspect. Het conceptueel model heb ik na het literatuuronderzoek ook nog aangepast waarmee voor mij weer is aangetoond dat onderzoeken geen lineaire activiteit is waarbij een tevoren bepaald schema van a tot z kan worden doorlopen. Wel had ik tevoren het gevoel dat er meerdere factoren zijn die een directe of indirecte uitwerking hadden op het te onderzoeken fenomeen en het doel van het onderzoek: het leveren van een bijdrage aan het op peil houden van de gevraagde kwaliteit van zorg op een aanvaardbaar kostenniveau door het op peil houden van de input (mensen, kennis, kunde, vraag naar zorg) en de throughput (zorgprocessen en werkprocessen). Terugkijkend en lezend kom ik tot de opvatting dat me het is gelukt in potentie een bijdrage te leveren aan de handhaving en verbetering van de kwaliteit van zorg, de waarde die de klant ervaart en wenst. In elk geval biedt het Kalorama handvatten haar beleid hierop in te richten en aan te passen en de organisatie waar ik sinds een maand als bestuurder aan ben verbonden evenzo. Veel is te gebruiken en in nogal wat opzichten lijken organisaties op elkaar. De problemen die moeten worden bestreden zijn identiek en de uitdaging waarvoor we staan ook. Vooral de resultaten uit het (bescheiden) praktijkonderzoek zullen me bijblijven en zal ik in de praktijk leidend laten zijn. Welbevinden, de interne hulpbronnen waarop een mens beroep kan doen voor het behoud van gezondheid, hoe mensen zich voelen, heeft een belangrijke invloed op de lichamelijke gesteldheid. Het welbevinden valt niet samen 73
  • 74. met de mate waarin gemaakte afspraken (in het zorgplan) worden nagekomen, sterker nog regelmatig vraagt een cliënt iets heel anders en dat kan van dag tot dag en soms van uur tot uur veranderen. Zelden kost het meer tijd of inspanning, bijna altijd gaat het om aandacht, een gesprek, een activiteit en oog voor het moment. Meer aandacht voor het welbevinden vraagt om een andere houding maar ook om een heel andere organisatie van de zorg. Het vraag om ruimte in plaats van bureaucratie. Niet te veel regels maar vooral richting. Ruimte aan en voor de zorgvrager maar ook de aanbieder. Niet langer afrekenen op geleverde minuten maar vooral op bereikte klantwaarde, het welbevinden van de cliënt. Het onderzoek heb ik als een project opgepakt. Alleen de gedachten over de invoering (hoofdstuk 5) wijken hier sterk van af. De implementatie wordt voorgesteld als proces te benaderen en vooral oog te hebben voor draagvlak, de mens die het moet doen. Boeiend is de opvatting van De Bruijn (2008) over de mogelijkheid zowel project als procesmatig te kunnen werken in een zelfde traject. Projectmatig communiceren op de frontstage en procesmatig handelen op de backstage gaan samen. Overwegend oog hebben voor het project (wat een systematisch onderzoek is) leidt tot het risico de mensen die het moeten doen te verliezen. De betrokkenheid is minimaal de helft van het succes. In toekomstige verandertrajecten zal ik dit inzicht zeker overwegen. In zowel de invoeringsfase alsook de ontwerpfase. Er ligt tot slot voldoende materiaal dat zich leent voor vervolgonderzoek. Het verkennend onderzoek heeft meer vragen en veronderstellingen opgeleverd dan antwoorden. Zo zou de educated guess, geformuleerd in 3.4 getoetst kunnen worden in een experimenteel onderzoek. Neemt de productiviteit in termen van hulpverlenerkracht werkelijk enkele procenten toe als het welbevinden als vertrekpunt wordt genomen van de aan te bieden diensten in plaats van de geïndiceerde zorg omschreven en gekwantificeerd in een zorgplan? Ook zou verder (verkennend) onderzoek gedaan kunnen worden naar de mogelijkheden die er zijn de employability van de cliënt te vergroten en ook het effect hiervan op de hoeveelheid en soort van de gevraagde zorg. 74
  • 75. Literatuurlijst en geraadpleegde bronnen 1. Wentink, T. (red). (2008). Business Performance Management: Sturen op prestatie en resultaat. Amsterdam: Boom Onderwijs. 2. Bruijn, H. de (2008). Managers en Professionals: over management als probleem en als oplossing. Den Haag: Sdu Uitgevers. 3. Zwaan, A. Van der. (2003). Organisatie onderzoek: leerboek voor de praktijk. Assen: Van Gorcum. 4. Kluytmans, F. (red). (2005). Leerboek Personeelsmanagement. Groningen: Wolters Noordhoff. 5. Caris, J. (2007). Zorg bedrijven: dynamisch organiseren en competent leidinggeven, Houten: BSL. 6. Wentink, T. (2005). Kwaliteitsmanagement, bedrijfsvoering en organisatieontwikkeling. Amsterdam: Boom onderwijs. 7. Engelen, Th. (2009). Van 2 naar 16 miljoen mensen: demografie van Nederland, 1800-nu. Amsterdam: Boom. 8. Porter, M. & Olmsted Teisberg, E. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business School. 9. Broekman, L. & Camps, Th. (2006). Organisatienetwerken in de zorg: een verkenning. Deventer: Kluwer. 10. Windt, W. & Smeets, R. & Arnold, E. Regio Marge 2009: de arbeidsmarkt van verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen 2009-2013. Utrecht: Prismant. 11. Actiz (2008). Brancherapportage Benchmarking VVT 2007-2008. 12. Ministerie van VWS. (2007). Arbeidsproductiviteit en innovatieve kracht in de zorg. Adviezen van de Interdepartementale commissie marktordening, werkgroep arbeidsproductiviteit en innovatieve kracht in de zorg, Den Haag: VWS 75
  • 76. 13. Boer & Croon.(2008). Naar waardecreatie in de zorg. Visie, interne publicatie. 14. Albers, D e.a. (2008) . Arbeid in Zorg en Welzijn. Onderzoek uitgevoerd in opdracht van VWS en de sociale partners. Utrecht: Prismant 15. Hardjono, T. & Bakker, R. (2006). Management van Processen. Deventer: Wolters Kluwer. 16. Laat, S. De. (2005). Daadkrachtig verbeteren. Zaltbommel: Schouten en Nelissen. 17. Caris, J. Das Gesuntheitswesen in den Niederlanden: Fakten, Fragestellungen und Schwierigkeiten. In Amelung, V (red). (2009). Managed Care in Europa. Berlin: MWV. 18. Wong, A. & Kommer, G. & Polder. J. (2008). Levensloop en Zorgkosten – achtergrondrapport. RIVM. Bilthoven. 19. Van den Brink, G. & Jansen, T. & Pessers, D. (red). (2005). Beroepszeer: Waarom Nederland niet goed werkt. Amsterdam: Boom. 20. Schaufeli, W. & Bakker, A. (2007). De psychologie van arbeid en gezondheid. Houten: BSL. 21. Moore, M. (1995). Creating Public Value: Strategic Management in Government. Cambridge: Harvard University Press. 22. Perdok, S. (2005). Het heft in eigen hand: een exploratief onderzoek naar het bevorderen van empowerment en zelfmanagement bij chronisch zieken met behulp van tele-health. Enschede: Universiteit van Twente. Doctoraalscriptie. 23. Plas, M. & Engelshoven, I. van, & Mintjes – De Groot, J. (2008). Doorbreek de rituelen. Utrecht: LEVV. 24. Dungen, A. van den & Paes, M. (2007). De kritische consument, de mondige patiënt en de medeverantwoordelijke burger. Startnotitie zorgvragersbeleid Noord Brabant. PRVMZ. 25. Kennedie, H. (2005) Hospitality Care: waarde, waardering en waardigheid. Eindrapportage . 76
  • 77. 26. Lackner, J. & Onderstal, S. & De Smeth, O. & Theisens, J. (2008). Ruimte voor Professionals. In TPE digitaal 2008, jaargang 2 (2), p. 114-126. 27. Aardema, H. (2004). Verbindend leiderschap. Doetinchem: Reed Business. 28. Wesselink, M. (2007). Strategisch Omgevings Management. Interne publicatie Twijnstra & Gudde, Amersfoort. 29. Vuijst, J. de. Kennismanagement: kwestie van gedrag. In Wentink, T. (2008). Business Performance Management. Amsterdam: Boom. 30. Schruijer, S. (2006). Research on Collaboration in Action. International Journal of Action Research vol. 2 (pp 222-242). Mering: Rainer Hampp Verlag. 31. Baumol, W. (2005). Small firms: Why Market-driven Innovations can’t get along without them. In Smallfirmsgrowth BK 2 ying.doc, july 2005 32. Kalorama. Ondernemen met zorg. Meerjarenbeleidsplan 2007-2012. Beek Ubbergen. 33. SCP (2004). Sociaal en cultureel rapport 2004. Amsterdam: Ien van Laanen. 34. Goudswaard, A e.a. (2005) Verhoging van de arbeidsproductiviteit: ideeën van leidinggevenden in Nederland, een verkennend onderzoek. Rapport TNO/Vedior. Amsterdam: Vedior. 35. Pirsig, J. (1976). Zen & de Kunst van het Motoronderhoud. Amsterdam: Promotheus. 36. Thé, Anne Mei. (2005). In de wachtkamer van de dood. Amsterdam: Thoeris. 37. Camps, Th. (2008). Business Performance Management en strategisch management. In Wentink, T. Business Performance Management: Sturen op prestatie en resultaat. Amsterdam: Boom Academic. 38. Ministerie van VWS (2009). Begrotingstoelichting Beleidsagenda 2010. Persexemplaar. Den Haag. 77
  • 78. Bijlagen 1. De Delphi conferentie 1.1. Uitnodigingsbrief Het is me een genoegen je te mogen uitnodigen voor deelname aan een (klein) onderzoek naar mogelijkheden om te komen tot een verbetering van het rendement en de kwaliteit van zorg. Je hebt je medewerking inmiddels toegezegd, Wilma Heijmink, mijn secretaresse heeft je hierover al gebeld. Eenvoudiger gezegd: ik ben op zoek naar manieren en middelen om ook in de toekomst de zorg te kunnen bieden die wordt gevraagd. Er komen steeds meer zorgvragers en er zijn steeds minder verzorgenden en verpleegkundigen beschikbaar en zonder onorthodoxe maatregelen en vooral creatieve ideeën en andersoortige oplossingen loopt het vast. In eerste instantie is het de bedoeling dat Kalorama hiervan profiteert en haar strategie erop kan aanpassen. En natuurlijk ligt het in mijn bedoeling deze kennis te delen met iedereen die geïnteresseerd is en voor dezelfde uitdaging staat. Voor meer informatie over het doel en de inhoud van het onderzoek verwijs ik naar de bijlage. De bijeenkomst vindt plaats op vrijdag 18 september, in de conferentiekamer (Oorsprong) en we starten om 09.00 uur. De beoogde eindtijd is 12.30 uur. Voor broodjes en soep zal aansluitend worden gezorgd. Voorbereiding is niet nodig, wel zou ik willen vragen om de bijlage even door te lezen. Ik maak gebruik van een de Delphi methode, een kwalitatieve methode zeer geschikt om goede ideeën te verkrijgen en hierop een hoge mate van consensus te bereiken. Collega Huub Mares zal de sessie begeleiden in de rol van moderator. Het onderzoek vindt plaats in het kader van mijn afstudeeropdracht (het maken van een strategische analyse) voor een postacademische masteropleiding (Master of Health Administration). Deze opleiding hoop ik in december te kunnen afronden en na beoordeling van het werkstuk zal deze beschikbaar worden gesteld aan de directie van Kalorama en de medezeggenschapsraden. 78
  • 79. Mocht je nog vragen hebben bel of mail me dan gerust (telefoon direct 6847745, email p.hermsen@kalorama.nl). Ik reken op je komst en wil je bij voorbaat al hartelijk danken voor de medewerking en inbreng. Met vriendelijke groet, Pieter Hermsen 1.2. Informatie over het onderzoek Onderzoek naar mogelijkheden tot verbetering van het rendement en de kwaliteit van zorg Er is sprake van een (dreigend) ernstig tekort aan verzorgend en verplegend personeel in de langdurige zorg. Er zijn minder mensen beschikbaar om te zorgen voor meer mensen. Een toenemende vraag en een afnemende beschikbaarheid. In de afgelopen jaren is er veel aandacht geweest voor het efficiency vraagstuk (hoe kan er meer zorg worden geleverd tegen een lagere prijs en minder inzet van personeel). Jaren achtereen zijn er dan ook doelmatigheidskortingen toegepast door de overheid en dit heeft er mede voor gezorgd dat de (arbeids) productiviteit is toegenomen (1-2 % per jaar). De maatregelen hebben dus inderdaad geleid tot meer werk door minder mensen. Maar op effectiviteit echter wordt nog weinig of misschien wel helemaal niet gestuurd terwijl hier mogelijk nog winst is te behalen. Niet alleen proberen de dingen goed te doen (efficiency) maar vooral stilstaan bij de 79
  • 80. vraag 'doen we de goede dingen' (effectiviteit) kan nog leiden tot verbetering. In aansluiting op een (breed en diepgaand) literatuuronderzoek kies ik voor een veldonderzoek met gebruikmaking van de Delphi methode in de vorm van een Delphi conferentie. Groepen experts zullen worden gevraagd met gebruikmaking van deze methode ideeën te inventariseren en ontwikkelen die vooral de effectiviteit helpen vergroten: doen we de goede dingen ofwel kan het ook anders (beter). De expertgroepen zijn als volgt samengesteld: verzorgenden / verpleegkundigen (A), leidinggevenden (B) en cliënten (C). Experts vanuit verschillende achtergrond, functie, beleving, verantwoordelijkheid. De deelgroepen bestaan elk uit minimaal 3 maximaal 4 personen. Uit de probleemstelling heb ik de volgende vragen voor het (literatuur en veld) onderzoek afgeleid: 1 Welke factoren (variabelen) zijn van invloed op het ontstaan van de te verwachten tekorten (veel vraag, weinig aanbod)? Het gaat hier om factoren aan de zijde van de vrager / klant, zorgaanbie- der, arbeidsmarkt enzovoorts. 2 Welke maatregelen kunnen (uitgaande van de gevonden factoren onder 1) worden genomen om het rendement (effectiviteit) te verbeteren? Vragen aan de participanten / experts: 1) Hoe kunnen we meer mensen helpen / verzorgen met minder verzorgenden en 80
  • 81. verpleegkundigen (de nabije toekomst)? Schrijf alles wat je te binnenschiet op, alles is bij voorbaat goed. Eventueel in steekwoorden. 2) Op welke wijze kunnen we de kwaliteit van zorg verbeteren (de mate waarin het aanbod passend is bij de vraag)? Ook hier geldt, noteer alles wat je te binnenschiet. 3) Op welke wijze kunnen de volgende spelers bijdragen aan het oplossen van de kloof (zorg die nodig is en zorg die beschikbaar is)? - de patiënt, bewoner, cliënt - zijn familie, vrienden - je eigen baas - je collega’s - jij zelf - anderen 81
  • 82. 2. Data matrices Matrix 1 Hoe kunnen we meer mensen helpen en verzorgen met minder verzorgenden en verpleegkundigen? Hoe kunnen we het aanbod beter laten aansluiten op de vraag? Variabelen  Meer mensen met minder Verbeterde aansluiting aanbod medewerkers op vraag Onderzoekseenheden Cliënten, familie Inzetten mantelzorgers en Bevorderen van zelfreflectie vrijwilligers verzorgende Technologische oplossingen Opleiden Intelligenter werken (verdelen Communicatie en bejegening werk over dag) verbeteren Goede afspraken maken met bewoner over te leveren zorg Verpleegkundigen, Mantelzorgers en vrijwilligers Clienten meer zelf laten doen verzorgenden inzetten Client zelf laten denken, niet Minder lichamelijke zorg voor client denken Teams zelfstandiger maken, Flexibiliseren van de inzet zelfregelend (afstemmen op zorgzwaarte) Zorgen met handen op de rug Juiste mensen op juiste plek Opleiden Leidinggevenden Investeren in teamgeest De vraag achter de vraag proberen te verstaan Zorgen voor voldoende en goede materialen Meer therapieën op de afdeling / minder lopen Aandacht voor kerntaken (directe zorg) niet meer Technologie registreren…. 82
  • 83. Elektronische dossiers Betere belsystemen Ieder doet zijn eigen werk, blijft In gesprekken met client bij zijn leest verwachtingen managen Taken verdelen over de dag en Minder praten… avond (24 uur) Welbevinden gaat voor alles Energielekken wegnemen uitvoeren wat is opgeschreven Matrix 2 Hoe kunnen de genoemde stakeholders bijdragen aan het oplossen van de kloof die ontstaat (er zijn te weinig mensen die de gevraagde zorg kunnen leveren)? Onderzoekseenheden Cliënten en familie Verpleegkundigen en Leidinggevenden  verzorgenden Stakeholders Bewoner, cliënt -- Mondiger en flexibel Gesprekspartner zijn, assertief, cliëntsysteem laten bestaan en helpen Familie en vrienden Inspringen en vooral Zorg inzichtelijk maken Erbij betrekken en van cliënt leuke dingen doen, ook en actief laten bijvoorbeeld mee op met andere cliënten meedenken en doen vakantie (regelen in CAO’s) De leidinggevende Belangstelling tonen Kwaliteiten van ons Minder hiërarchische voor medewerkers zien en benutten, lagen flexibel plannen en Kritisch kijken naar communicatie noodzaak overleggen bevorderen De collega’s Samenwerken, iets Flexibel, feedback Meedenken en 83
  • 84. over hebben voor geven en nemen, aan inspringen voor elkaar elkaar afspraken houden, cliënt serieus nemen Jij Lid worden van CR Reflecteren Grenzen aangeven naar client en familie Niet te snel om hulp Communiceren en (verwachtingen), roepen of bellen talenten collega’s beter positief en creatief benutten Geduld en begrip blijven 84
  • 85. 3. Abstract This master study presents the results of a literature review and an interactive survey method (the so called Delphi Conference) for strategic options improving the performance and the related quality of healthcare. In the first chapter the formulation of the problem is defined and justified. There is stated that there will be a serious shortage of (nursing) staff in Healthcare. A qualitative and a quantitative shortage while at the same time the need for care will rise. The formulation of the problem is elaborated in four research questions. The research is directed on the identification of factors and variables affecting the expected shortages in the availability of staff and the extension of the need for care. Also the internal relation between the identified variables and factors on the disturbance of the relation between need for care and the availability of staff and care is evaluated. Further research is made to the measures and solutions in effectiveness and efficiency to reduce and push back the shortages. In particular is focused on the ‘care worker strength’, employability of the professionals and clients and the labour efficiency. Chapter 2 describes the results of the literature review. There were identified numerous variables which are affecting the cause of the shortage of staff and the extension and kind of needs for care. Among the most important are the definition and the domain of care and the employability of both professional and client. The availability of the staff is determined by mobility of staff, absence due to illness, staff flowing in from vocational training, attractiveness of the Healthcare sector, labour efficiency and employability. Labour saving measures and changes in the primary process (co creation) also play an important role. The performance and the quality of care can be improved by as well efficiency measures as measures directed on effictivity. The literature review produces many measures and solutions; important are among others the employability of the client and the clientsystem, the use of technology and result targeting. In the field of efficiency the scale reducing on the level of the department and care is important but also the reduction of absence due 85
  • 86. to illness, the ‘employment’ of labour at the right cost level are worth to be mentioned. It’s remarkable that the solidarity stands less under pressure than is assumed. The costs for the care increase but it goes more gradually than supposed and the development of the increasing age expectance of males makes the general dependence of formal care smaller. In the third chapter the results of the Delphi conference are presented. With this method is especially examined for conceptions among experts after possibilities to prevent and reduce the gap and to improve the quality of care. Nurses, assistant nurses, clients, relatives and managers were invited to attend the conference. Using family and relatives, more intelligent operating and caring, maximising the time which is spent on direct care was called as interventions which can reduce the gap. It was striking the importance that is been attached to the well-being of the client. More important still than complying with appointments laid down in the safety, health and welfare plan the well-being it was found. There must be a balance but flexibility from the moment and the willingness to deviate from appointments in favour of the moment was called as an option to increase experienced quality or outcome. In the discussion and review this is further developed. It is pleaded for the farewell take of tough, standing in the way, conventions which acting stipulates surplus. Holding to the indication and the conception which the client can nothing itself must be brought up for discussion. Well-being and satisfaction are sometimes not at all stipulated not only or by the fixed appointments. In an educated guess it is called that the productivity in terms of care worker strength perhaps can be 5% larger if assumed that attention for the well-being and the need of the moment have priority above all fixed carrying out operations. In chapter 4 with the benefit of the so called strategic tooter (Camps, 2000) an analysis is carried out for the organisation, Kalorama. A helping hand is established to put Kalorama able its strategic intentions to prove. Keeping upright quality and quantity of care in a shrinking labour market and with increasing care needs. In the form of 10 recommendations this is developed. The tenth recommendation is perhaps the most important, in the long run to be able to remain true make the ambition: requesting an experimenting status where more people are helped for the same money and also the clients perceptible more satisfied is, in exchange of a 86
  • 87. reduced supervision. More (personal) space and freedom and more transparency for more result. The bureaucratic ballast is pushed back and the outcome and output will improve. Connecting in the fifth chapter an implementation proposal is described, of course also useful for every other care institution which faces the same challenge. The process approach of the Bruijn (2008) is developed. By broadening the process does what it has to do. It seems himself be in the proportion of badly to the traditional rational project treatment but it is indicated in the development these two approaches can be very well used complete beside each other the result being a better result. In the last chapter the most important recommendations on file are once more put and are formulated for the different stakeholders (all stakeholders, Kalorama, trade unions and employers' organisations and the client organisations). It is suggested the collective labour agreement (CAO) more in a flexible way to arrange (working hours, leave regulations) and client organisations sit as a consultant to table at the negotiations between trade unions and employers' organisations. The idea of the patient university such as this in neighbouring countries already exists, is called and it is again pleaded for more guiding than regulatory apply of rules, protocols and procedures. With (personal) space and transparency a better result. Space and capacity for the client, the care provider and the professional. Transparency for everyone: also ‘result targeting’ and targeting on outcome can be very transparent and well-thought out. In the reflection finally, it is indicated that there are enough subjects and not yet evident relations between variables, for possible follow-up studies. 87
  • 88. 4. Organisatietypering Stichting Kalorama is een middelgrote zorgaanbieder met vestigingen in ( de buurt van ) Nijmegen, voor zorg en dienstverlening aan ouderen, mensen met een auditief- visuele beperking en terminaal zieken. Kalorama biedt zowel extramurale zorg als zorg met verblijf en behandeling. Kalorama werkt regionaal voor ouderen (psychogeriatrie en somatiek) en terminaal zieken en landelijk voor cliënten met een auditief-visuele beperking. Kalorama is gespecialiseerd in (verpleeghuis) zorg voor mensen in een vegetatieve toestand, beademingsondersteuning, palliatief terminale zorg en revalidatie. Er wordt nauw samengewerkt met andere aanbieders en deelgenomen in meerdere netwerken en ketens. Voor meer informatie: www.kalorama.nl 88