Alopecia Areata
    en la infancia
Dr. Antonio J. Rondón Lugo
Profesor emeritus Instituto de Biomedicina
 Coordinador comi...
ARL
ETIOLOGÍA
     Desconocida.
     Enfermedad multifactorial:
           Factores genéticos
           Reacciones inmunológi...
FACTORES INMUNOLÓGICOS
      Eventos claves:
            Exposición de los folículos pilosos a Ag.
         Presentación d...
FACTORES
INMUNOLOGICOS                 ANTIGENO                            CD8
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QUERATINOCITOS           CL



                                            Induce IFN- γ       CELULAR
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FACTORES NEUROPSICOINMUNOLOGICOS
                    EN ALOPECIA AREATA

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FACTORES GENÉTICOS
     Antecedentes familiares: 4-27% de los casos.

      La afectación de los gemelos.

      La asocia...
NEUROTROFINAS
    Consiste en 4 proteínas:
                                                                               ...
FACTORES SNC Y PSICOLÓGICOS

    Interviene en el inicio y curso de la AA.
          Estrés
          Percepción del estré...
M. FELDMAN Y A.J. RONDON LUGO: Consideraciones psicosomaticas en la
alopecia areata.- Med Cut. Año VII – Nro. 5 –Octubre 1...
Etiología
     Etiología (hipótesis )
En primer lugar, existiría una anomalía
           lugar,
 intrínseca, genéticamente...
Alopecia Areata



Extensión: Focal o multifocal, Total,
Universal
Forma de presentación: en Placas, Reticular,
Ofiasis, O...
Clínica
Focal: forma mas frecuente , buen pronóstico , Gral.
No se asocia a enfermedades.
Multifocal : varias placas , pue...
Clínica
Ofiásica : línea implantación pilosa occípito-
                                     occípito-
temporal
Ofiasis inv...
Clínica



Epidemiología : 1.7 % (igual que psoriasis )
60% de los pacientes menores 20 años.
60%                         ...
Clínica

Sin pestañas :el sudor cae en los ojos
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 Sin pestañas : poca protección contra el polvo y la
luz....
Alopecia areata
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Repoblándose




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Grado de severidad
Cuero cabelludo S (scalp )
So 0 %      S 1 : < 25 %   S2 26-50 %
                              26-
S3 :...
Diagnóstico Diferencial
 Alopecia
 mucinosa                   LECC




Tiña cuero
               Tiña amiantácea     Lues
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Diagnóstico Diferencial
Defluvium             Moniletrix




Tricotilomania             Morfea
Diagnóstico Diferencial

Tracción
Tracción           Liquen
Alopecia areata incognita
               “Tosti Alopecia “
 variedad de alopecia areata


pérdida difusa aguda de cabello
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Alopecia areata incognita
                              Clinica
Comienzo agudo
Severa perdida de cabello
Difuso adelgazami...
Alopecia areata incognita
                       test de tracción
  Positivo ++++
  Telogeno




Temprano telógeno        ...
Alopecia areata incognita
                  dermatoscopia
• pelos cortos en crecimiento

• numerosas, difusa, redondas o p...
Alopecia areata incognita
                         Patología

• aumento numero de vellos y poco aumento folículos en telóg...
Alopecia areata incognita
                              Corte horizontal en dermis media demostrando
Catageno y telogeno  ...
Alopecia areata incognita
                  Tratamiento
Esteroides sistémicos : triamcinolona acetonide 40mg/mensual

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Alopecia areata incognita
                                Conclusión

•En alopecia aguda difusa sin causa obvia siempre pi...
Repoblación
Lenta , canicie
Fenómeno de Castling : aparición de pelo
en zonas distintas a las tratadas con
inmunoterapia
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Distrofias Ungueales

10 - 66% En una o múltiples uñas
Hoyitos
Traquioniquia, línea de Beau, Onicorrexis
Adelgazamiento o ...
Asociación
 Vitiligo
 Trastornos tiroideos
 Artritis
 Atopia
 Diabetes
 LES
 Down
 Alteraciones oculares
Histopatología
  Presencia de infiltrado linfocitario difuso alrededor del
bulbo y papila en las lesiones recientes.
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Corte trasversal
Normal       Normal
ALOPECIA AREATA
 Infiltrado linfocitario peribulbar en folículos en anágeno
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Historia clínica detallada
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MANEJO
    Fotografía
    M/O: pelo en signo de exclamación
    Determinar la naturaleza de la condición y el impacto psic...
OPCIONES TERAPÉUTICAS
      Depende de:
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Tratamiento
  Rubefacientes tópicos: La tintura de cantáridas al 5% en
  solución, fenol, peróxido de benzoílo y otras sus...
Tratamiento


Modificadores de la respuesta biológica:
Fotoquimioterapia (PUVA), UVB banda estrecha
308 nm, Laser, Ciclosp...
EFECTO PLACEBO
 Es un fenómeno psiconeuroinmunológico
Estimulan la inmunidad celular
1.-
1.- Pacientes alérgicos (13 casos...
ALTERNATIVAS
      Placebo
      Dermatografía
          Hipnoterapia
      Postizo
      Apoyo psicológico




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Como la manejo
interrogatorio Ant. Familiares
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Examen clínico Confirmar Diagnóstico, tratamientos...
manejo
Extensa , recidivante :de mal pronóstico.
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Evolución
Menos de 6 meses 33 %
Menos de 1 año       55 %
33 % nunca se recupera
Recidivas 100 % en 20 años
Antes de la pu...
Pronóstico
El pronóstico es impredecible, tienen peor
pronóstico :
Los casos que aparecen antes de los 16 años
Cuando son ...
FUTURO
    Macrólidos del tipo ascomicina:                           SDZ ASM 981 tópico

    Liposomas
   Anticuerpos Anti...
Iglesia Clarines




          Clarines

                   dermatol@cantv.net-
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Dr. Antonio J. Rondón Lugo
Profesor emeritus Instituto de Biomedicina
Coordinador comité de Bioética Insti.deBiomedicina UCV

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  1. 1. Alopecia Areata en la infancia Dr. Antonio J. Rondón Lugo Profesor emeritus Instituto de Biomedicina Coordinador comité de Bioética Insti.de Biomedicina UCV www.antoniorondonlugo.com rondonlugo@yahoo.com
  2. 2. ARL
  3. 3. ETIOLOGÍA Desconocida. Enfermedad multifactorial: Factores genéticos Reacciones inmunológicas Psicosomáticas/psiquiátricas Estrés Asociaciones: Nevus Neoplásias Ferrando J. Alopecias, guia de diagnóstico y tratamiento 2000, España; ediciones Pulso. Feldman M y Rondón Lugo A. Consideraciones psicosomaticas en la alopecia areata. Med Cut 1973;5:345-348 Gundel H y col. J Nerv Ment Dis. 2003 Jul;191(7):465-73 Akhyani M y col. The association between nuchal nevus flammeus and alopecia areata: a case-control study. Dermatology. 2005;211(4):334-337 Chen W. Alopecia areata universalis sparing nevus flammeus. Dermatology. 2005;210(3):227-228
  4. 4. FACTORES INMUNOLÓGICOS Eventos claves: Exposición de los folículos pilosos a Ag. Presentación de Ag, coestimulación y activación de respuesta linfocítica de las células presentadoras de Ag. Migración de las células inflamatorias activadas e infiltración de los folículos pilosos. Acción del infiltrado inflamatorio en los folículos pilosos. McElwee K. The pathogenesis of alopecia areata in rodent models. J Investig Dermatol Symp Proc. 2003;8:6-11.
  5. 5. FACTORES INMUNOLOGICOS ANTIGENO CD8 EN ALOPECIA Célula T8 AREATA Presentadora de antígenos INDUCE ALOPECIA AREATA INHIBE ALOPECIA AREATA CD4 CD4 LTh-1 LTh-2 Linfocitos T CD4+ helper Respuesta Th1 ILs-3-4-5-6-10-13-15 IFN-γ , TGF- β, IL-2, TNF-β γ β Respuesta Th2 Respuesta Th1
  6. 6. QUERATINOCITOS CL Induce IFN- γ CELULAR Th-1 LIBERACION DE Apoptosis OXIDO NÍTRICO del queratinocito (1) Reclutamiento Complejo Linfocitos T Inmune B IgG C3 HUMORAL Estimulación de células endoteliales T4 1.- Namazi MR.Nitric oxide donors as potential additions to antialopecia areata armamentarium.Inflamm Res.2003;52(6):227-9. VASODILATACION T8
  7. 7. FACTORES NEUROPSICOINMUNOLOGICOS EN ALOPECIA AREATA Fibras Fibras simpáticas tipo C Péptido relacionado con el gen de la calcitonina SNC (CGRP) Inhibe Estimula Interleuquina 1 IL-10 CD4 CD4 LTh-2 LTh-1 1.- Lacueva L y cols.Medicina Cutánea ILA. 2003;31(2):101-6
  8. 8. FACTORES GENÉTICOS Antecedentes familiares: 4-27% de los casos. La afectación de los gemelos. La asociación con estado atópico. Asociación con el cromosoma 21: síndrome de Down. Mayor incidencia en japoneses residentes en Hawaii. El factor genético contribuye a la edad de inicio. Grupo HLA (Ag leucocitario) MHC I asociado a la cadena gen A (MICA): Ag inducible por el estrés: Blaumeiser B y col. Familial aggregation of alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2006;54(4):627-632 Kalish R y col. Alopecia areata: autoimmunity-The evidence is compelling. J Investig Dermatol Symp Proc. 2003;8(2):164-167 Barahmani N y col. Major histocompatibility complex class I chain-related gene A polymorphisms and extended haplotypes are associated with familial alopecia areata. J Invest Dermatol 2006;126(1):74-78
  9. 9. NEUROTROFINAS Consiste en 4 proteínas: Neurotrofinas Factor de crecimiento nervioso (NGF) Factor neurotrófico derivado cerebral (BDNF) Neurotrofina-3 (NT-3) p75NTR Neurotrofina-4 (NT-4) En AA: ASK1 Estimula la apoptosis del queratinocito en el MKK4/7 folículo piloso vía p75NTR. JNK Modula la actividad de los macrófagos vía p53 receptores TrkB. Bax Estimula la apoptosis de linfocitos CD8 vía p75NTR. Apoptosis Botchkarev V. Neurotrophins and their role in pathogenesis of alopecia areata. J Investig Dermatol Symp Poc. 2003;8:195-8. Palkina Ty col. Neurotrophins in autoimmune disease: possible implications for alopecia areata. J Investig Dermatol Symp Proc 2005;10(3):282.
  10. 10. FACTORES SNC Y PSICOLÓGICOS Interviene en el inicio y curso de la AA. Estrés Percepción del estrés Ansiedad Eventos de la vida. La personalidad, modula la susceptibilidad de padecer AA. Brajac I y col. Roles of stress, stress perception and trait-anxiety in the onset an course of alopecia areata. J Dermatol. 2003;30(12):871-878 Picardi A y col. Psychosomatc factors in first-onset alopecia areata. Psychosomatics. 2003;44(5):374-81
  11. 11. M. FELDMAN Y A.J. RONDON LUGO: Consideraciones psicosomaticas en la alopecia areata.- Med Cut. Año VII – Nro. 5 –Octubre 1973; pags 345 – 348 INVESTIGACION - LABORATORIO Consideraciones psicosomáticas En la Alopecia Areata* MOISES FELDMAN Medico Adjunto del Servicio de Psiquiatría A.J. RONDON LUGO Medico Adjunto del Servicio de Dermatología
  12. 12. Etiología Etiología (hipótesis ) En primer lugar, existiría una anomalía lugar, intrínseca, genéticamente determinada, del queratinocito folicular. En segundo lugar, mediante la acción de lugar, agentes internos y/o externos (enfermedad asociada, focos infecciosos, estrés, etc.), el queratinocito produciría citocinas que activarían el endotelio vascular.
  13. 13. Alopecia Areata Extensión: Focal o multifocal, Total, Universal Forma de presentación: en Placas, Reticular, Ofiasis, Ofiasis inversa, Difusa.
  14. 14. Clínica Focal: forma mas frecuente , buen pronóstico , Gral. No se asocia a enfermedades. Multifocal : varias placas , pueden confluir y producir alopecia total . Total : 95 % de superficie de cuero cabelludo, puede afectar uñas , asociación con otras enfermedades, difícil recuperación. Universal : pérdida generalizada , CC, cejas, pestañas , axilar ,corporal .
  15. 15. Clínica Ofiásica : línea implantación pilosa occípito- occípito- temporal Ofiasis inversa : menos en región temporo-occipital. temporo- Reticular: aspecto de malla ( alopecia-pelo ) alopecia- Enrocada : algunas zonas con pelo terminal Tipo Maga Tipo María Antonieta : solo quedan las canas
  16. 16. Clínica Epidemiología : 1.7 % (igual que psoriasis ) 60% de los pacientes menores 20 años. 60% años. 20% 20% después de 40 años. años. 12 % después de 50 años
  17. 17. Clínica Sin pestañas :el sudor cae en los ojos :el Sin pestañas : poca protección contra el polvo y la luz. Sin pelos en la nariz :no protección en la ventana :no nasal y y sinusal de cuerpos extraños en el aire .
  18. 18. Alopecia areata
  19. 19. Alopecia Areata ARL ARL ARL ARL ARL ARL ARL
  20. 20. A.Areata ARL ARL ARL ARL ARL ARL
  21. 21. A. Areata Total ARL ARL ARL ARL ARL
  22. 22. Repoblándose ARL ARL
  23. 23. Grado de severidad Cuero cabelludo S (scalp ) So 0 % S 1 : < 25 % S2 26-50 % 26- S3 : 51 -75 % S4 :76-99 % S 5 : 100 % 76- Areas corporales B (body ) Bo sin B1 algunas àreas B2 100 % N (nail ) No N1 algunas N2 20 uñas
  24. 24. Diagnóstico Diferencial Alopecia mucinosa LECC Tiña cuero Tiña amiantácea Lues cabelludo
  25. 25. Diagnóstico Diferencial Defluvium Moniletrix Tricotilomania Morfea
  26. 26. Diagnóstico Diferencial Tracción Tracción Liquen
  27. 27. Alopecia areata incognita “Tosti Alopecia “ variedad de alopecia areata pérdida difusa aguda de cabello Test de tracción : pelos en telógeno frequentemente diagnosticada erroneamente como efluvio capilar biopsia a veces necesaria para confirmar diagnóstico
  28. 28. Alopecia areata incognita Clinica Comienzo agudo Severa perdida de cabello Difuso adelgazamiento Adelgazamiento mas evidente en androgeneticas áreas
  29. 29. Alopecia areata incognita test de tracción Positivo ++++ Telogeno Temprano telógeno Catageno
  30. 30. Alopecia areata incognita dermatoscopia • pelos cortos en crecimiento • numerosas, difusa, redondas o policiclicos puntos amarillos
  31. 31. Alopecia areata incognita Patología • aumento numero de vellos y poco aumento folículos en telógeno • disminución de anágenos • aumento número en catágeno • presencia de unidad germinal en telógeno • discreto infiltrado linfocítico peribulbar alrededor de vello anágeno ,folículos y dermis media
  32. 32. Alopecia areata incognita Corte horizontal en dermis media demostrando Catageno y telogeno infiltrado peribulbar Tapón infundibular
  33. 33. Alopecia areata incognita Tratamiento Esteroides sistémicos : triamcinolona acetonide 40mg/mensual Esteroides Tópicos :Alta potencia preferible bajo oclusión
  34. 34. Alopecia areata incognita Conclusión •En alopecia aguda difusa sin causa obvia siempre piense en alopecia areata incognita . • El test de tracción confirma severa pérdida de pelos en telógeno Dermatoscopia sugiere el diagnóstico por los puntos amarillos y pelos en crecimiento (en exclamación ) • La histopatología con alto porcentage de pelos en telógeno o miniaturizados incluso en ausencia de infiltrado peribulbar linfocítico • Pronóstico es bueno , puede haber repoblación espontánea o con esteroides sistémicos o bajo oclusión.
  35. 35. Repoblación Lenta , canicie Fenómeno de Castling : aparición de pelo en zonas distintas a las tratadas con inmunoterapia Fenómeno de Renbok : aparición de pelo en placas de psoriasis.
  36. 36. Distrofias Ungueales 10 - 66% En una o múltiples uñas Hoyitos Traquioniquia, línea de Beau, Onicorrexis Adelgazamiento o engrosamiento - onicomadesis Coiloniquia, leuconiquia - paquioniquia
  37. 37. Asociación Vitiligo Trastornos tiroideos Artritis Atopia Diabetes LES Down Alteraciones oculares
  38. 38. Histopatología Presencia de infiltrado linfocitario difuso alrededor del bulbo y papila en las lesiones recientes. 2. Presencia de folículos en catágeno a una misma profundidad en la dermis, en las lesiones ya establecidas de la AA. 3. Presencia de fibras de colágeno, en espiral, con restos de la membrana basal (aspecto en vidrio esmerilado) a un mismo nivel en la dermis reticular profunda, estelas foliculares y pelos miniaturizados
  39. 39. Corte trasversal Normal Normal
  40. 40. ALOPECIA AREATA Infiltrado linfocitario peribulbar en folículos en anágeno folí Cambios degenerativos de la zona germinal del pelo Disminución de pelos en anágeno Incremento número de pelos en catágeno y telógeno, estelas foliculares y pelos miniaturizados Incontinencia pigmenti en bulbos pilosos Linfocitos alrededor del Folículo
  41. 41. Historia clínica detallada MANEJO Examen físico: Palidez Porcentaje Tipo de pelo Patrón Pestañas y cejas Vello corporal Compromiso ungueal Tiroides ARL Ross E y col. Management of hair loss. Dermatol Clin 2005;23:227-243. Olsen E y col. Alopecia areata investigational assessment guidelines-Part II. J Am Acad Dermatol 2004;51(3):440- Springer K y col. Common hair loss disorders. Am Fam Physician. 2003;68:93-102
  42. 42. MANEJO Fotografía M/O: pelo en signo de exclamación Determinar la naturaleza de la condición y el impacto psicológico Pronóstico: atopia, ofiasis, <16a, muy extensa, ungueal, rápida. Riesgos y beneficios del tratamiento deben ser explicados en detalle. ARL ARL Ross E y col. Management of hair loss. Dermatol Clin 2005;23:227-243. Olsen E y col. Alopecia areata investigational assessment guidelines-Part II. J Am Acad Dermatol 2004;51(3):440- Springer K y col.. Common hair loss disorders. Am Fam Physician. 2003;68:93-102
  43. 43. OPCIONES TERAPÉUTICAS Depende de: La extensión Tiempo de evolución Edad del paciente Patologías asociadas Tratamientos previos Preferencias del paciente No hay tratamiento aprobado por la FDA. Muchos de los pacientes mejoran sin intervención en 1 año. Wood A. Treatment of hair loss. New Engl Journal of Med 1999;341(13):965-973.
  44. 44. Tratamiento Rubefacientes tópicos: La tintura de cantáridas al 5% en solución, fenol, peróxido de benzoílo y otras sustancias ,intral intral., Corticoesteroide tópicos ,intral., sistémicos. Minoxidil, Ác. escuárico, Terapia de contacto : Minoxidil, Ác. escuárico, Ácido retinoico, Ácido azeláico , antralina • Inmunoterapia tópica: Ácido escuárico dibutiléster, tópica: dibutiléster, Difenciprona, Difenciprona, Dinitroclorobenceno (DNCB) Inmunomoduladores: Biotina, Inmunomoduladores: Biotina, SDZ ASM 981, Tacrolimus ,pimecrolimus, Micofenolato mofetil Sulfasalazina pimecrolimus,
  45. 45. Tratamiento Modificadores de la respuesta biológica: Fotoquimioterapia (PUVA), UVB banda estrecha 308 nm, Laser, Ciclosporina A, Dapsona . biológica: Terapia biológica: Etanercept, Infliximab, Efalizumab, Alefacept , CTLA4Ig (EV) Otros agentes: vitaminas, los minerales , agentes: aminácidos, vitamina B6 ,ácido pantoténico , aspartato de zinc,cistina y metionina.Inosiplex no eficacia ,anticuerpos antiinterferón gamma.
  46. 46. EFECTO PLACEBO Es un fenómeno psiconeuroinmunológico Estimulan la inmunidad celular 1.- 1.- Pacientes alérgicos (13 casos) se les aplica en un brazo la sustancia activa y en el otro un placebo. 2.- 2.- Se les informa que el placebo contiene el principio activo 3.- 3.- presentan eczema en la zona del placebo el 85% de los casos Slingsby BT, Stefano GB. Placebo: Harnessing of power within. 1(4):144- Mod Asp Immunol 2000 1(4):144-146 La respuesta al placebo es relativa y dependiente de la credibilidaddel estímulo, de la fé y la confianza en la sustancia prescrita y se anticipa al efecto farmacológico. Beecher HR y cols. J Am Med Ass 1961;176:1102.
  47. 47. ALTERNATIVAS Placebo Dermatografía Hipnoterapia Postizo Apoyo psicológico ARL Slingsby BT y col. Placebo: Harnessing of power within. Mod Asp Immunol 2000;1(4):144-146 Bolduc C y col. The treatment of alopecia areata. Dermatologic therapy 2001;14:306-316. Willemsen R y col. Hypnotherapeutic management of alopecia areata. J Am Acad dermatol. 2006 Marzo:1-5
  48. 48. Como la manejo interrogatorio Ant. Familiares Personales Examen clínico Confirmar Diagnóstico, tratamientos Diagnóstico, anteriores y resultados Explicación de la enfermedad y dar esperanzas Exámenes de laboratorio Hematología, antic. Hematología, antinucleares, ant.antitiroideos. antinucleares, ant.antitiroideos. Focal o pocas lesiones: lesiones: Tretinoina HS. Esteroides mediana o alta potencia od. od. Minoxidil 3 % 2-6 veces semanal 2- Antralina (0.2-1 %)2- 3 veces semanal (0.2- %)2-
  49. 49. manejo Extensa , recidivante :de mal pronóstico. pronóstico. Hacer biopsia : Corte horizontal-vertical.(dermatopatólogo) horizontal-vertical.(dermatopatólogo) Esteroides tópicos, tretinoina, tópicos, tretinoina, DNCB , Difenciprona tópica, Acido esquarico , tópica, antralina , minoxidil Esteroides sistémicos Fototerapia : PUVA,NB, goeckerman . Ayuda cosmética Ayuda psiquiátrica
  50. 50. Evolución Menos de 6 meses 33 % Menos de 1 año 55 % 33 % nunca se recupera Recidivas 100 % en 20 años Antes de la pubertad 50% total y ninguno lo recuperó. 1 % niños 10 % adultos con alopecia total recuperaron el pelo Lenvers P Manduit G Physiopatologie et traitement de la Pelada Ann Dermatol Venereol 1987 ,114 : 73-83 73-
  51. 51. Pronóstico El pronóstico es impredecible, tienen peor pronóstico : Los casos que aparecen antes de los 16 años Cuando son muy extensos Pacientes atópicos Cuando presentan lesiones ungueales De progresión rápida patrón ofiásico. ofiásico.
  52. 52. FUTURO Macrólidos del tipo ascomicina: SDZ ASM 981 tópico Liposomas Anticuerpos Anti-CD44v10 (receptor de células T) Inhibición del sistema Fas-FasL tópico Estatinas Desviación inmunológica: IL-10 recombinante humana (SC): fase II IL-4 Ac monoclonal humanizado contra IFN-γ humano Freyschmidt-Paul y col. Current and potential agents for the treatment of alopecia areata. Current Pharmaceut Design 2001;7(3):213-228 Price V. Therapy of alopecia areata: on the cusp and in the future. J Investig Dermatol Symp Proc. 2003;8:207-211. Freyschmidt-Paul P y col. Alopecia areata: treatment of today and tomorrow. J Investig Dermatol Symp Proc 2003;8:12-17
  53. 53. Iglesia Clarines Clarines dermatol@cantv.net- dermatol@cantv.net- Gracias www.antoniorondonlugo.com rondonlugo@yahoo.com

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