Présentation sur les progrès thérapeutiques dans la schizophrénie

1. PROGRÈS
THÉRAPEUTIQUES
EN
PSYCHIATRIE
:
L’EXEMPLE
DE
LA
SCHIZOPHRÉNIE
Dr
François
PETITJEAN
Psychiatre,
chef
de
service
Centre
hospitalier
Sainte
Anne
Paris
et

2. Un
diagnos9c
clinique
 La dementia praecox de Kraepelin
 Les schizophrénies de Bleuler
• Évolution déficitaire non systématique
• Différents types évolutifs : continu ou par poussées
 Les modèles de vulnérabilité
• Impact des stress non spécifiques
• Impact des décompensations des 1ères années d’évolution
• Impact de la durée de psychose non traitée
et

3. Données
épidémiologiques
• Prévalence
de
1
%
• 26
%
des
pa9ents
pris
en
charge
un
jour
donné
en
secteur
de
psychiatrie
générale
en
2003
(
Le
Fur
et
col.
)
• Environ
230000
pa9ents
traités
,
dont
75
%
dans
le
secteur
public
(Rouillon
,1992
)
et

4. DiagnosDcs
principaux
en
hospitalisaDon
selon
l’âge
(
DRESS
2003
)
et

5. PaDents
hospitalises
à
la
demande
d’un
Ders
et
hospitalises
d’office
(
DRESS
2003
)
et

6. Les
buts
du
traitement
• Réduire
ou
diminuer
les
symptômes
• Améliorer
la
qualité
de
vie
et
le
fonc9onnement
social
• Obtenir
si
possible
un
rétablissement
dans
une
affec9on
chronique
par9culièrement
invalidante
APA Guidelines 2007
et

7. Traitement
des
schizophrénies
• Approche
bio-­‐psycho-­‐sociale
• Traitements
an9
psycho9ques
:
deux
classes
de
produits
:
conven9onnels
et
2ème
généra9on
(SGA
)
• Doivent
être
complétés
par
des
approches
psycho
sociales
(Hogarty
G.,1998
)
• Développement
d’une
approche
de
préven9on
ciblée
:
no9on
de
sujet
à
risque
de
transi9on
vers
la
psychose
et

8. Efficacité
des
traitements
combinés
d’après
Hogarty
et
al,
1991
(%
de
rechute
psychoDque
après
1
an
et
2
ans
de
traitement)
et

9. Atypiques
ou
conven9onnels
:
Davis
J
M
,
2003
et

10. Etude
Csernansky
,
2002
Kaplan-Meier Analysis of Time to Relapse in Patients Assigned to Risperone or Haloperidol
et

11. Etude
Csernansky
,
2002
Mean ({+/-}SE) Changes from Base Line to the End of the Study in Total and Factor Scores on the Positive and Negative
Syndrome Scale for Schizophrenia in Patients Assigned to Risperidone or Haloperidol
Csernansky, J. et al. N Engl J Med 2002;346:16-22
et

12. CATIE
Clinical
AnDpsychoDc
Trials
of
IntervenDon
EffecDveness
• Ini9a9ve
du
Na9onal
Ins9tute
for
Mental
Health
• Etude
d’efficience,
proche
des
condi9ons
réelles
de
la
pra9que
• Protocole
soumis
à
la
discussion
d’associa9ons
d’usagers
en
janvier
2000
• Impliquant
57
centres
aux
USA,
entre
janvier
2001
et
décembre
2004
• 1493
pa9ents,
entre
18
et
65
ans
• Critères
DSM
IV
• Pas
de
premier
épisode
• Trois
phases
successives
comparant
SGA
et
conven9onnels
et

13. Les
leçons
de
CATIE
(
Carpenter
W
T
,
2008
)
• Doses
faibles
à
modérées
pour
les
conven9onnels
• Pas
de
supériorité
globale
d’une
classe
mais
individualisa9on
du
choix
++
• Clozapine
:
formes
résistantes
• Olanzapine
:
efficace
mais
surveillance
métabolique
• Rispéridone
:
bon
équilibre
efficience
/tolérance
• Aripiprazole
:
bonne
tolérance
métabolique
et

14. Traitements
psycho
sociaux
:
Principes
généraux
• Alliance
thérapeu9que
• Prise
en
charge
intégrée
et
long
terme
• Spécificités
individuelles
– Fonctionnement cognitif
– Habiletés sociales
– Évolution dans le temps
– Facteurs traumatiques associés
et

15. Programmes
d’intervenDons
psycho-­‐sociales
 Programmes
de
suivi
intensif
dans
le
milieu
(Asser9ve
Community
Treatment
)
 Programmes
psycho-­‐éduca9fs
 Traitements
cogni9vo-­‐comportementaux
 Entraînement
des
habiletés
sociales
 Prise
en
charge
des
comorbidités
(addic9ons
)
 Sou9en
à
la
réinser9on
professionnelle
et

16. AsserDve
Community
treatment
(Suivi
intensif
dans
le
milieu)
• Décrit
en
par
STEIN
et
TEST
en
1980
• A
conduit
à
de
nombreuses
études
contrôlées
et
à
un
nombre
important
de
recherches
(BURNS
et
col.2008
)
• A
été
adapté
dans
de
nombreux
pays
:
USA
,
UK
,
Italie
• Évalué
et
prouvé
efficace
dans
un
grand
nombre
de
dimensions
(diminu9on
de
l’hospitalisa9on,
qualité
de
vie,
symptomatologie...)
• Fait
par9e
de
nombreuses
recommanda9ons
(
PORT
,
NICE
,
McEvoy
,
Bollini
et
col.
2008
).
et

17. Asser9ve
Community
Treatment
• MODÈLE
DE
STEIN
et
TEST
(1980)
– Proximité
– Mobilité et flexibilité
– Services accessibles directement
– Couverture 24 h sur 24 h
– Dossiers partagés entre intervenants
– Faible ratio patient / personnel (10 : 1)
– Continuité des soins
– Pas de limitation dans le temps
et

18. Les
dimensions
de
la
psychoéduca9on
 Pédagogique
:
informa9on
 Psychologique
:
révéla9on
du
diagnos9c
,
soulagement
du
fardeau
émo9onnel
,
travail
de
deuil
 Comportementale
 La
psycho
éduca9on
:
trouver
un
dénominateur
commun
entre
la
maladie
du
psychiatre
et
celle
du
pa9ent
(J.Bauml
)
et

19. Le
contenu
Englobe
:
éduca9on
,
accompagnement
et
sou9en
émo9onnel
:
1. Information structurée , progressive et répétée :
reconnaissance des symptômes ( langage commun ),
diagnostic , traitement
2. Écoute , soutien , diminution du fardeau émotionnel ,
apparition de nouvelles attentes réalistes
3. Travail sur les émotions exprimées , la résolution de
problèmes
Deleu G. et Lalonde P. ,1999 .
et

20. Les
résultats
 Processus
long
terme
 Impliquant
familles
et
pa9ents
 Les
méthodes
:
les
programmes
psycho
éduca9fs
 Impact
sur
les
rechutes
:
diminu9on
du
taux
de
ré
hospitalisa9on
 De
60%
à
30%
de
rechute
à
2
ans
selon
une
méta
analyse
de
Pitschel-­‐Waltz
G.et
col.(
2001
)
et

21. Psychosis
Informa9on
Project
Days in Hospital After 1 year and 2 years .
*Mean 39 vs mean 78 P < .05.
BAUML J. et al. 2006
et

22. Psychosis
Informa9on
Project
Rehospitalization Rates in Percent After 1 year and 2 years,
* P < .05
BAUML J. et al. 2006.
et

23. Sur
le
terrain
?
• Un
intérêt
récent
mais
une
pra9que
encore
peu
répandue
• Un
loi
(
4
mars
2002
)
qui
a
déplacé
la
ques9on
sur
le
terrain
de
la
responsabilité
et
du
juridique
• ‘Jamais’
pra9quée
dans
65
%
des
cas
(enquête
nov.
2002
)
• Des
résistances
pour
des
raisons
de
‘culture’
de
soins.
et

24. Entraînement
des
habiletés
sociales
• Aider
le
pa9ent
à
développer
au
maximum
ses
capacités
et
à
améliorer
son
fonc9onnement
social
et
son
autonomie
• Grâce
à
un
sou9en
et
des
procédés
d’appren9ssage
(techniques
individuelles
ou
de
groupe,
jeux
de
rôle,
etc...)
• Conversa9on,
résolu9on
de
problèmes,
hygiène...
• De
nombreuses
études
contrôlées
en
ont
établi
l’intérêt
et

25. Thérapies
cogni9ves
• Développées
ini9alement
dans
la
dépression
et
les
troubles
anxieux
• Mêmes
principes
appliqués
au
délire
et
aux
hallucina9ons
• Intervenir
sur
les
processus
cogni9fs
qui
pérennisent
les
symptômes
psycho9ques
• Indica9on
:
symptômes
résistants
aux
an9psycho9ques
et

26. Remédia9on
cogni9ve
• Basée
sur
le
constat
d’une
rela9on
entre
déficits
cogni9fs
et
fonc9onnement
psycho-­‐social
• Programmes
comportent
une
évalua9on
des
fonc9ons
cogni9ves
puis
exercices
cogni9fs
basés
sur
rééduca9on
neuropsychologiques
• Programmes
intégrés
(IPT
de
Hans
Brenner)
• Programmes
individualisés
(REHACOM
,RECOS)
• Travail
sur
la
métacogni9on
(MCT
de
Stephen
Moritz)
et

27. Impact
foncDonnels
des
déficits
cogniDfs
(Greene,
2000)
Acquisition de
Mémoire verbale compétences psycho-
sociales
Mémoire de travail
Résolution de problèmes
inter-personnels
AeenDon
soutenue
Acquisition de
compétences dans les
activités quotidiennes.
Tâches de classement et
fluence verbale
et

28. IPT
:Integrated
Psychological
Treatment
• Programme
créé
en
1992
par
Hans
D.
Brenner
et
son
équipe
(Allemagne
puis
Suisse
)
• Traduit
en
français
par
Pomini
V.,1998
• A
fait
l’objet
d’une
implanta9on
mul9site
au
Québec
(Briand
C.et
col.2005)
• Six
modules
hiérarchisés
,
s’appliquant
à
des
groupes
de
8
à
12
par9cipants
,
sur
9
à
12
mois
,
à
raison
de
2
fois
par
semaine
.
• Chaque
séance
dure
90
minutes
et

29. Les
modules
IPT
--- Différentiation
cognitive
Perception
sociale
Complexité
Communication
cognitive
Interaction sociale
verbale
Implication
émotionnelle Habiletés
sociales
Gestion
des émotions
Résolution
de problèmes
+++
et

30. IPT
:
données
probantes
• Plusieurs
études
expérimentales
au
cours
des
25
dernières
années
• Méta
analyse
de
Müller
et
al.(2003)
montre
un
effet
global
posi9f
:
effect
size
0,55
(
vs
0,1
)
• Etude
québecquoise
(
Briand
C.,2003
):
améliora9on
de
la
symptomatologie
,
du
fonc9onnement
cogni9f
et
social
,
de
la
qualité
de
vie
et

31. Conclusion
• Des
données
scien9fiques
probantes
dans
les
trois
domaines
d’interven9on
thérapeu9que
• Différents
niveaux
d’ac9on
:
– Individuel (développement de stratégies spécifiques centrées sur les
symptômes, les interactions, les signes précoces de rechute,
l’observance)
– Familial : prise en charge psycho-éducationnelle, familiales..
– Institutionnel : formation des équipes, définition des attentes et des
objectifs.
et