DIABETES MELITUS By : Peter Giarso, dr First Liutenant 16232/P Naval Medical Officer Indonesian Naval Medical Institution (Lakesla)

By :

Peter Giarso, dr

First Liutenant 16232/P

Naval Medical Officer

Indonesian Naval Medical Institution (Lakesla)

DIABETES MELITUS suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif.

suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif.

JENIS DIABETES D iabetes Melitus Tipe 1 (DM Tipe 1) Diabates Melitus Tipe 2 (DM Tipe 2) Diabetes Melitus Tipe Lain D efek genetik fungsi sel beta, D efek genetik kerja insulin, P enyakit eksokrin pankreas E ndokrinopati O bat atau zat kimia I nfeksi , imunologi , sindroma genetik Diabetes Melitus Gestasional

D iabetes Melitus Tipe 1 (DM Tipe 1)

Diabates Melitus Tipe 2 (DM Tipe 2)

Diabetes Melitus Tipe Lain

D efek genetik fungsi sel beta,

D efek genetik kerja insulin,

P enyakit eksokrin pankreas

E ndokrinopati

O bat atau zat kimia

I nfeksi , imunologi , sindroma genetik

Diabetes Melitus Gestasional

PATOFISIOLOGI MAKANAN MASUK KE DLM SISTEM PENCERNAAN OLEH HATI DIUBAH MENJADI GLUKOSA GLUKOSA MASUK KE DALAM DARAH GLUKOSA MERANGSANG PANKREAS MELEPASKAN INSULIN INSULIN TERIKAT SEL RESEPTOR AKTIVASI RESEPTOR MEMBUKA SALURAN SEL GLUKOSA MASUK KE DALAM SEL

PATOFISIOLOGI Pankreas. Terdapat kumpulan sel yang disebut pulau-pulau Langerhans : S el B eta. INSULIN Sel A lfa . GLUKAGON Se l D elta SOMATOSTATIN

Pankreas.

Terdapat kumpulan sel yang disebut pulau-pulau Langerhans :

S el B eta. INSULIN

Sel A lfa . GLUKAGON

Se l D elta SOMATOSTATIN

PATOFISIOLOGI DM Tipe 1 : reaksi otoimun yang disebabkan karena adanya peradangan pada sel beta . Ini menyebabkan timbulnya anti bodi terhadap sel beta yang disebut ICA (Islet Cell Antibody). Reaksi antigen (sel beta) dengan antibodi (ICA) yang ditimbulkannya menyebabkan hancurnya sel beta.

DM Tipe 1 :

reaksi otoimun yang disebabkan karena adanya peradangan pada sel beta .

Ini menyebabkan timbulnya anti bodi terhadap sel beta yang disebut ICA (Islet Cell Antibody).

Reaksi antigen (sel beta) dengan antibodi (ICA) yang ditimbulkannya menyebabkan hancurnya sel beta.

PATOFISIOLOGI DM Tipe 2 I nsulin normal, banyak, kurang. R eseptor insulin sel kurang. R esistensi insulin.

DM Tipe 2

I nsulin normal, banyak, kurang.

R eseptor insulin sel kurang.

R esistensi insulin.

VIr us dan Ba Virus penyebab DM adalah rubela, mumps, dan human coxsackievirus B4. Melalui mekanisme infeksi sitolitik dalam sel beta, virus ini mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Bisa juga, virus ini menyerang melalui reaksi otoimunitas yang menyebabkan hilangnya otoimun dalam sel beta. Diabetes mellitus akibat bakteri masih belum bisa dideteksi. Namun, para ahli kesehatan menduga bakteri cukup berperan menyebabkan DM. Bahan Toksik atau Beracun Bahan beracun yang mampu merusak sel beta secara langsung adalah alloxan, pyrinuron (rodentisida), dan streptozoctin (produk dari sejenis jamur). Bahan lain adalah sianida yang berasal dari singkong. Genetik atau Faktor Keturunan Diabetes mellitus cenderung diturunkan atau diawariskan, bukan ditularkan. Anggota keluarga penderita DM (diabetisi) memiliki kemungkinan lebih besar terserang penyakit ini dibandingkan dengan anggota keluarga yang tidak menderita DM. Para ahli kesehatan juga menyebutkan DM merupakan penyakit yang terpaut kromosom seks atau kelamin. Biasanya kaum laki-laki menjadi penderita sesungguhnya, sedangkan kaum perempuan sebagai pihak yang membawa gen untuk diwariskan kepada anak-anaknya.

VIr us dan Ba

Virus penyebab DM adalah rubela, mumps, dan human coxsackievirus B4. Melalui mekanisme infeksi sitolitik dalam sel beta, virus ini mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Bisa juga, virus ini menyerang melalui reaksi otoimunitas yang menyebabkan hilangnya otoimun dalam sel beta. Diabetes mellitus akibat bakteri masih belum bisa dideteksi. Namun, para ahli kesehatan menduga bakteri cukup berperan menyebabkan DM.

Bahan Toksik atau Beracun

Bahan beracun yang mampu merusak sel beta secara langsung adalah alloxan, pyrinuron (rodentisida), dan streptozoctin (produk dari sejenis jamur). Bahan lain adalah sianida yang berasal dari singkong.

Genetik atau Faktor Keturunan

Diabetes mellitus cenderung diturunkan atau diawariskan, bukan ditularkan. Anggota keluarga penderita DM (diabetisi) memiliki kemungkinan lebih besar terserang penyakit ini dibandingkan dengan anggota keluarga yang tidak menderita DM. Para ahli kesehatan juga menyebutkan DM merupakan penyakit yang terpaut kromosom seks atau kelamin. Biasanya kaum laki-laki menjadi penderita sesungguhnya, sedangkan kaum perempuan sebagai pihak yang membawa gen untuk diwariskan kepada anak-anaknya.

GAMBARAN KLINIS 3 P (Uri, dipsi, phagi) Lesu, BB turun

3 P (Uri, dipsi, phagi)

Lesu, BB turun

DIAGNOSIS LAB Another test : Hb A1 C

KOMPLIKASI AKUT KRONIS AKUT : 1. Reaksi Hipoglikemia 2. Koma Diabetik

AKUT

KRONIS

AKUT :

1. Reaksi Hipoglikemia

2. Koma Diabetik

PENGOBATAN Diet Farmakologis Obat Hipoglikemik Oral Pemicu sekresi insulin: Sulfonilurea Glinid Penambah sensitivitas terhadap insulin: Biguanid Tiazolidindion Penghambat glukosidase alfa Insulin Olahraga Lain-lain

Diet

Farmakologis

Obat Hipoglikemik Oral

Pemicu sekresi insulin:

Sulfonilurea

Glinid

Penambah sensitivitas terhadap insulin:

Biguanid

Tiazolidindion

Penghambat glukosidase alfa

Insulin

Olahraga

Lain-lain

PATOFISIOLOGI KOMPLIKASI KRONIS Neuropathy Angiopathy Immunopathy

Neuropathy

Angiopathy

Immunopathy

PATOFISIOLOGI LUKA PADA DM Visited :

NEUROPATHY Motorik : Kelemahan otot . Sensorik : Sensitifitas nyeri dan proprioceptive.( Mudah dinilai) Autonom : kelenjar keringat

Motorik :

Kelemahan otot .

Sensorik :

Sensitifitas nyeri dan proprioceptive.( Mudah dinilai)

Autonom : kelenjar keringat

ANGIOPATHY O cclusive arterial disease ( Microangiopathy and chronic macroangiopathic ) D iapedesis of leukocytes dan akhirnya terjadi penebalan membran basalis kapiler Menyebabkan difusi oksigen menurun

O cclusive arterial disease ( Microangiopathy and chronic macroangiopathic )

D iapedesis of leukocytes dan akhirnya terjadi penebalan membran basalis kapiler

Menyebabkan difusi oksigen menurun

IMMUNOPATHY Menurunnya : Migration of polymorphonuclear leukocytes Phagocytosis cell-mediated immune response.

Menurunnya :

Migration of polymorphonuclear leukocytes

Phagocytosis

cell-mediated immune response.

IMMUNOPATHY

IMMUNOPATHY

MANFAAT HBO Meningkatkan oksigenisasi di pinggir luka , generation of granulation tissue, Meningkatkan phagocytosis (leukosit) Membunuh organisme . (bakteriostatic pd anaerob) Meningkatkan penetrasi obat ( transmembrane transport oxygen dependent) Meningkatkan pembentukan fibroblast collagen t o support capillary angiogenesis. Vasoconstriction ⇒ ↓ Edema Leukocytes kill bacteria more effectively Collagen synthesis and cross-linking Endothelial cell proliferation

Meningkatkan oksigenisasi di pinggir luka , generation of granulation tissue,

Meningkatkan phagocytosis (leukosit)

Membunuh organisme . (bakteriostatic pd anaerob)

Meningkatkan penetrasi obat ( transmembrane transport oxygen dependent)

Meningkatkan pembentukan fibroblast collagen t o support capillary angiogenesis.

Vasoconstriction ⇒ ↓ Edema

Leukocytes kill bacteria more effectively

Collagen synthesis and cross-linking

Endothelial cell proliferation

OKSIGENISASI ISCHEMIA : Jaringan dengan TcPO2<40

ISCHEMIA : Jaringan dengan TcPO2<40

Collagen synthesis and cross-linking Cross Linking Increases Stability

EDEMA

EDEMA

BEBERAPA PENELITIAN Kalani M, et al Stockholm, Sweden , J Diabetes Complications 2002;16(2):153-8 38 pasien DM. studied Prospectively . TCOM < 40mm Hg Treatment groups included: 21 patients treated conservatively 17 had HBO (40-60 treatments) Hasil : Terapi HBO : TCOM > 100mm Hg or 3x Initial Valu e Kontrol Terapi HBO Amputation 33% 1 2% Intact skin @ 3 yrs 48% 76%

Kalani M, et al Stockholm, Sweden , J Diabetes Complications 2002;16(2):153-8

38 pasien DM. studied Prospectively . TCOM < 40mm Hg

Treatment groups included:

21 patients treated conservatively

17 had HBO (40-60 treatments)

Hasil :

Terapi HBO : TCOM > 100mm Hg or 3x Initial Valu e

Kontrol Terapi HBO

Amputation 33% 1 2%

Intact skin @ 3 yrs 48% 76%

BEBERAPA PENELITIAN Weisz , G. et al. &quot;Treatment of the diabetic foot by hyperbaric oxygen.&quot; Harefuah 1993 Jun 1;124(11):678-81,740. 14 pasien DM dng nonhealing wounds, sudah dlm pengobatan selama 3 bln Terapi : 100 % oksigen, 2.5 ATA. Selama 56 +/- 10 sesi Hasil : In 11 there was complete wound healing while in 1 there was partial response in 1 minimal response in 1 a transient response. Conclusion : HBO is useful in chronic nonhealing wounds of the diabetic foot and of the diabetic foot with impending amputation.

Weisz , G. et al. &quot;Treatment of the diabetic foot by hyperbaric oxygen.&quot; Harefuah 1993 Jun 1;124(11):678-81,740.

14 pasien DM dng nonhealing wounds, sudah dlm pengobatan selama 3 bln

Terapi : 100 % oksigen, 2.5 ATA. Selama 56 +/- 10 sesi

Hasil :

In 11 there was complete wound healing

while in 1 there was partial response

in 1 minimal response

in 1 a transient response.

Conclusion :

HBO is useful in chronic nonhealing wounds of the diabetic foot and of the diabetic foot with impending amputation.

BEBERAPA PENELITIAN Lee, S. et al. &quot;Hyperbaric oxygen in the treatment of diabetic foot infection.&quot; Chang Keng I Hsueh Tsa Chih 1997 Mar;20(1):17-22. 31 pasien dengan ulkus Yang dinilai : Leukocyte count, total lymphocyte count , hemoglobin, erythrocyte sedimentation rate (ESR), c-reactive protein (CRP), glycosylated hemoglobin Alc (HbAlc), albumin, ankle-brachial index, types of bacterial cultures and number of debridement s e Hasil : Mean sesi terapi 35.3 +/-21.8 treatments (range 5 to 83). Peningkatan leukocyte count L ow ankle-brachial index were significantly related to poor outcome. CONCLUSIONS: Peningkatan kontrol infeksi

Lee, S. et al. &quot;Hyperbaric oxygen in the treatment of diabetic foot infection.&quot; Chang Keng I Hsueh Tsa Chih 1997 Mar;20(1):17-22.

31 pasien dengan ulkus

Yang dinilai :

Leukocyte count, total lymphocyte count , hemoglobin, erythrocyte sedimentation rate (ESR), c-reactive protein (CRP), glycosylated hemoglobin Alc (HbAlc), albumin, ankle-brachial index, types of bacterial cultures and number of debridement s e

Hasil :

Mean sesi terapi 35.3 +/-21.8 treatments (range 5 to 83).

Peningkatan leukocyte count

L ow ankle-brachial index were significantly related to poor outcome.

CONCLUSIONS:

Peningkatan kontrol infeksi

BEBERAPA PENELITIAN Okamoto, N. et al. &quot;Effect of hyperbaric oxygen on ophthalmic artery blood velocity in patients with diabetic neuropathy.&quot; Jpn J Ophthalmol , 1998, 42(5): 406-10. 7 pasien DM dng Diabetic neuropathy 3 pasien DM tanpa Diabetic neuropathy 7 pasien normal 100% oksigen, 2 ATA, selama 1 jam. Color doppler sebelum dan sesudah. Hasil : 7 pasien DM dng Diabetic neuropathy : meningkat 20.6 +/- 9.5% 3 pasien DM tanpa Diabetic neuropathy : menurun 10.7 +/- 8.6% 7 pasien normal : menurun 15.0 +/- 9.0% Kesimpulan : Terjadi peningkatan kecepatan aliran darah . Multifaktoral

Okamoto, N. et al. &quot;Effect of hyperbaric oxygen on ophthalmic artery blood velocity in patients with

diabetic neuropathy.&quot; Jpn J Ophthalmol , 1998, 42(5): 406-10.

7 pasien DM dng Diabetic neuropathy

3 pasien DM tanpa Diabetic neuropathy

7 pasien normal

100% oksigen, 2 ATA, selama 1 jam. Color doppler sebelum dan sesudah.

Hasil :

7 pasien DM dng Diabetic neuropathy : meningkat 20.6 +/- 9.5%

3 pasien DM tanpa Diabetic neuropathy : menurun 10.7 +/- 8.6%

7 pasien normal : menurun 15.0 +/- 9.0%

Kesimpulan :

Terjadi peningkatan kecepatan aliran darah .

Multifaktoral

BEBERAPA PENELITIAN Fabliau, E. et al. &quot;Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care 1996 Dec;19(12):1338-43 Pasien DM dengan ulkus dalam pengobatan 35 diterapi HBO, 33 tidak RESULTS Terapi HBO : 3 diamputasi Tidak terapi : 11 diamputasi The transcutaneous oxygen tension measured on the dorsum of the foot significantly increased I ndicated as negative prognostic determinants low ankle-brachial index values CONCLUSIONS: HBOT, in conjunction with an aggressive multidisciplinary therapeutic protocol, is effective in decreasing major amputations in diabetic patients with severe prevalently ischemic foot ulcers.

Fabliau, E. et al. &quot;Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care 1996 Dec;19(12):1338-43

Pasien DM dengan ulkus dalam pengobatan

35 diterapi HBO, 33 tidak

RESULTS

Terapi HBO : 3 diamputasi

Tidak terapi : 11 diamputasi

The transcutaneous oxygen tension measured on the dorsum of the foot significantly increased

I ndicated as negative prognostic determinants low ankle-brachial index values

CONCLUSIONS:

HBOT, in conjunction with an aggressive multidisciplinary therapeutic protocol, is effective in decreasing major amputations in diabetic patients with severe prevalently ischemic foot ulcers.

BEBERAPA PENELITIAN Hyperbaric Oxygen May Improve Healing of Diabetic Foot Ulcers . Laurie Barclay, MD . Medscape Medical News 2003. © 2003 Medscape . Aug. 7, 2003 28 diabetic patients dengan Wagner grades I-III foot ulcers , 3 bln diobati tanpa hasil Terapi HBO : twice daily, five days weekly for two weeks, or to a control group. Hasil : Selama HBO, the transcutaneous oxygen pressure ( TcPo2) di sekitar ulkus meningkat ( 21.9 ± 12.1 to 454.2 ± 128.1 mm Hg ( P < .001). Hari ke 15, ukuran ulcer mengecil ( in the HBO group ) (41.8 ± 25.5 vs. 21.7 ± 16.9% in the control group; P = .037). Minggu ke 4 , 2 pasien HBO sembuh TOTAL, kontrol (-) Kesimpulan : HBO memperkecil luka ulkus

Hyperbaric Oxygen May Improve Healing of Diabetic Foot Ulcers . Laurie Barclay, MD . Medscape Medical News 2003. © 2003 Medscape . Aug. 7, 2003

28 diabetic patients dengan Wagner grades I-III foot ulcers , 3 bln diobati tanpa hasil

Terapi HBO : twice daily, five days weekly for two weeks, or to a control group.

Hasil :

Selama HBO, the transcutaneous oxygen pressure ( TcPo2) di sekitar ulkus meningkat ( 21.9 ± 12.1 to 454.2 ± 128.1 mm Hg ( P < .001).

Hari ke 15, ukuran ulcer mengecil ( in the HBO group ) (41.8 ± 25.5 vs. 21.7 ± 16.9% in the control group; P = .037).

Minggu ke 4 , 2 pasien HBO sembuh TOTAL, kontrol (-)

Kesimpulan :

HBO memperkecil luka ulkus

BEBERAPA PENELITIAN Cihan Top . The Efficacy Of Hyperbaric Oxygen Theraphy For The Treatment Of Diabetic Autonomic Neuropathy . The Internet Journal of Neurology TM ISSN: 1531-295X 20 pasien dengan diabetic autonomic neuropathy Research Design and Methods: N on-invasive testing of cardiocirculatory functions E lectromyelography : sympathic cutaneous responses , stimulating two different extremities. Results: mean valsalva ratio mean heart rate variation with inspiration mean heart rate response to stand up mean systolic blood pressure response to stand up electromyelography procedure. Conclusion: the autonomic neuropathy tests and electromyelographic findings were significiantly improved. We supposed HBO for autonomic neuropathy

Cihan Top . The Efficacy Of Hyperbaric Oxygen Theraphy For The Treatment Of Diabetic Autonomic Neuropathy . The Internet Journal of Neurology TM ISSN: 1531-295X

20 pasien dengan diabetic autonomic neuropathy

Research Design and Methods:

N on-invasive testing of cardiocirculatory functions

E lectromyelography : sympathic cutaneous responses , stimulating two different extremities. Results:

mean valsalva ratio

mean heart rate variation with inspiration

mean heart rate response to stand up

mean systolic blood pressure response to stand up

electromyelography procedure. Conclusion:

the autonomic neuropathy tests and electromyelographic findings were significiantly improved.

We supposed HBO for autonomic neuropathy

SEKIAN DAN TERIMA KASIH Sponsored by :

Sponsored by :