j6laBS7Tue103122.ppt

การประเมินสภาพและการพยาบาลผู้คลอดที่มีความผิดปกติขณะคลอด อาจารย์ศีตรา มยูขโชติ

การประเมินสภาพและการพยาบาลผู้คลอดที่มีความผิดปกติขณะคลอด Dystocia ( การคลอดยาก ) ลักษณะของการคลอดที่ไม่ได้ดำเนินตามปกติ ความก้าวหน้าของการคลอดล่าช้าหรือหยุดชะงัก

ศัพท์ที่ใช ้ 1. Abnormal labour 2. Difficult labour 3. Dysfunctional labour 4. Obstructed labour 5.Prolonged labour

ความสำคัญ 1. ทำให้มารดาและทารกพิการหรือเสียชีวิตได้ 2. เกิดความพิการต่อมารดา เช่น มดลูกฉีกขาด Fistular 3. มารดาอาจเสียชีวิตจากตกเลือด ติดเชื้อ Shock 4. ทารกได้รับอันตรายจาก asphyxia หรือ trauma 5. ทำให้มารดาต้อง caesarean section ถึงร้อยละ 43

สาเหตุของการคลอดยาก 1. POWER - มดลูกหดรัดตัวผิดปกติ - แรงเบ่งคลอดน้อย 2. PASSENGER 3. PASSAGE 4. PSYCHE

Friedman แบ่ง labour curve ออกเป็น 3 division ดังนี้ 1. Preparatory division จาก ระยะเจ็บครรภ์จริง - 4 cms. 2. Dilatatory division จาก 4 - 9 cms. 3. Pelvic division จาก 9 cm. ถึง ทารกคลอด

Abnormal labour pattern 1. Prolong latent phase ครรภ์แรก > 20 ชม . ครรภ์หลัง > 14 ชม . 2. Prolong active phase มีความผิดปกติของการเปิดขยาย หรือ เคลื่อนต่ำ

2.1 Protracted disorders มีการเปิดขยายของปากมดลูกและการเคลื่อนต่ำของศีรษะล่าช้า แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ 2.1.1 Protracted active phase dilatation ( Cx. Dilate 4 - 9 cms. ) - ครรภ์แรก < 1.2 cm. / hr. - ครรภ์หลัง < 1.5 cm. /hr.

2.1.2 Protracted descent ( Cx. Dilate 10 cm.) - ครรภ์แรก ส่วนนำเคลื่อนต่ำ < 1 cm. / hr. - ครรภ์หลัง ส่วนนำเคลื่อนต่ำ < 2 cm. / hr. 2.2 Arrest disorder ปากมดลูกไม่เปิดขยาย หรือส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำ มี 4 แบบ

2.2.1 Secondary arrest of dilatation ( Cx. Dilate 4 - 9 cms. ) Cx. ไม่เปิดขยายต่อไปอีกนานเกินกว่า 2 hrs. 2.2.2 Prolonged deceleration phase ( Cx. Dilate 9 - 10 cms.) ครรภ์แรก ใช้เวลานานกว่า 3 hrs. ครรภ์หลัง ใช้เวลานานกว่า 1 hrs.

2.2.3 Arrest of Descent ( Cx. Dilate 10 cms.) ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำอีกเลย นานกว่า 1 hr. 2.2.4 Failure of Descent ( Cx. Dilate 9 cms. ) ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำอีกเลย ตั้งแต่ ปากมดลูกเปิด 9 cms. เป็นต้นไป

การคลอดยากจากปัจจัยของแรง 1. Hypertonic contraction มดลูกหดรัดตัวแรง ความตึงตัวของกล้ามเนื้อมดลูกในระยะพัก รุนแรงกว่าปกติ ไม่มีจุดรวมของการหดรัดตัวที่ fundus ทำให้มารดา pain มาก แต่ปากมดลูกไม่เปิดขยาย และส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำ

ข้อมูลสนับสนุน - มักพบในครรภ์แรก - มี Prolonged latent phase - contraction ที่ตัวมดลูก รุนแรงมากกว่า fundus - contraction ถี่ เกร็ง ไม่มีประสิทธิภาพ

สาเหตุ 1. CPD ( Cephalo pelvic disproportion ) 2. Mal - presentation 3. Mal - position 4. Stress , Fear 5. Augmentation

2. Hypo tonic contraction มดลูกหดรัดตัวไม่รุนแรง ความตึงตัวของกล้ามเนื้อมดลูก < 15 mmHg. ปากมดลูกไม่เปิดขยาย สาเหตุ 1. ได้รับยาแก้ปวด หรือยาระงับความรู้สึกมากไป 2. มดลูกยืดขยายมากกว่าปกติ เช่น ครรภ์แฝด

3. มดลูกมีความผิดปกติ 4. ส่วนนำไม่กระชับปากมดลูก หรือพื้นเชิงกราน 5. กระเพาะปัสสาวะหรืออุจจาระเต็ม 6. ผ่านการคลอดหลายครั้ง

ข้อมูลสนับสนุน Hypotonic contraction 1. มักพบในครรภ์หลัง 2. Prolonged active phase 3. ความถี่ของการหดรัดตัวลดลง 4. ขณะมดลูกหดรัดตัว จะมีความรุนแรงน้อยกว่าปกติ

3. Maternal exhaustion สาเหตุ 1. มารดาได้รับยาแก้ปวดในปริมาณมาก 2. การทำ epidural block ทำให้ความรู้สึกอยากเบ่งลดลง 3. ความอ่อนเพลีย และเหนื่อยล้า 4. เจ็บครรภ์คลอดยาวนาน

การรักษา 1. ควบคุมการเบ่งเมื่อมดลูกหดรัดตัว 2. ระมัดระวังการให้ยาแก้ปวดและให้ยาระงับความรู้สึก 3. C / S เมื่อ fetal distress

การคลอดจากปัจจัยทางด้านทารก สาเหตุ 1. Fetal pelvic disproportion 2. Fetal mal - position 3. Fetal mal - presentation 4. Twins pregnancy

1. Fetalpelvic disproportion สาเหตุ 1. ทารกตัวโต 2. มารดาอ้วน หรือ เบาหวาน 3. ตั้งครรภ์เกินกำหนด 4. บิดา มารดา มีรูปร่างใหญ่ 5. Multipara

ปัญหาที่พบ - shoulder dystocia การคลอดติดขัด ไหล่หน้าของทารก ไม่สามารถคลอดผ่าน pubic symphysis เกิดจาก biacromal diameter ยาวกว่าความยาว หน้า - หลัง ( Anterior - Posterior ของ pelvic inlet )

อาการแสดง ของ shoulder dystocia 1. ศีรษะติดแน่นกับ vulva ขณะพยายามคลอดไหล่ 2. หลังศีรษะคลอดแล้วนานกว่า 1 นาที ยังไม่สามารถคลอดลำตัวได้ 3. การคลอดต้องอาศัย การช่วยคลอดเพิ่มเติม

การป้องกัน 1. Antispation วินิจฉัยภาวะ macrosomia โดยใช้ clinical และ ultrasound 2. Preparation - เตรียมสถานที่คลอด lithotomy - เตรียมเลือด - เตรียมทำ C / S

ขั้นตอนการช่วยเหลือ 1. ตามผู้ช่วยทำคลอด วิสัญญีแพทย์ กุมารแพทย์ 2. ให้ Anesthesia ที่เพียงพอ 3. Suprapubic pressure 4. McRoberts maneuver 5. Woods’ corkscrew maneuver

6. Robin ’s maneuver 6.1 ให้ขยับโยกไหล่ทารก แบบไป กลับ ซ้าย - ขวา 6.2 ผลักไหล่หน้าของทารกจากด้านหลังให้ห่อตัวงุ้มเข้าหาหน้าอก ทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของไหล่เล็กลง 7. Delivery of the posterior shoulder

8. All - fours maneuver 9. Zavanelli ’s maneuver ( Cephalic replacement ) เป็นการดันศีรษะทารก ผลักเข้าไปในช่องคลอดแล้วตาม C / S 10. Fracture of the clavicle 11. Sympysiotomy

ภาวะแทรกซ้อน 1. Neo natal complication - Brachial plexus Injury ทำให้เกิด Erb ’s palsy - Clavicular fracture - Facial nerve palsy - Asphyxia - Central nervous system injury

2. Maternal complications - Fourth - degree perineum laceration - Cervical and vaginal laceration - Bladder injury - Postpartum hemorrhage - Endometritis

Fetal mal – postion
2.1 ความผิดปกติเกี่ยวกับการหมุนของส่วนนำ
2.1.1 Occiput posterior position เช่น ROP , LOP
สาเหตุ
1. เชิงกรานแบบ Android , Anthropoid ,
เส้นผ่าศูนย์กลางแนวขวางแคบกว่าปกติ
2. Deflexion Attitude

3. ผนังหน้าท้องมารดาหย่อน มดลูกและทารกเอนมาข้างหน้า
4. มีสิ่งขัดขวางการหมุน ของศีรษะทารก เช่น รก
5. ศีรษะทารกไม่กระชับการพื้นเชิงกราน
2.1.2 Deep Transverse arrest of head
สาเหตุ
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
เส้นผ่าศูนย์กลางขวาง แคบกว่าปกติ

2.1.3 Occiput persistent posterior , OPP
สาเหตุ
มีสิ่งขัดขวางการหมุนของท้ายทอย ไปข้างหน้า
เชิงกรานแบบ Android , Anthropoid
ศีรษะไม่กระชับกับพื้นเชิงกราน
พื้นเชิงกรานหย่อนกว่าปกติ

การดูแลรักษา
ติดตาม Progress of Labour
ติดตามอาการมารดา และทารก อย่างใกล้ชิด
ถ้า CPD ส่ง C / S
ให้ IV Fluid ถ้า Cx. เปิดช้า ให้ Oxytocin
ให้ยาลดอาการเจ็บครรภ์ ยาระงับประสาท
ถ้าสามารถคลอดทางช่องคลอดได้ ให้รอ หรือใช้คีม ( F/E)

การพยาบาลหลังคลอด
V / S ทุก 15 นาที 4 ครั้ง
ทุก 30 นาที จนกว่า stable
เค้น blood clot
ดูแลกระเพาะปัสสาวะ
ตรวจการซ่อมแซมฝีเย็บ
ประเมิน blood loss ทุก 30 นาที

ประเมิน Apgar Score นาทีที่ 1 , 5 ถ้าต่ำกว่า 7 ต้องช่วยเหลือทันที
ตรวจและประเมินสภาพทารกแรกเกิดอย่างละเอียด

2.2 ความผิดปกติเกี่ยวกับทรง 2.2.1 brow presentation สาเหตุ มีสิ่งขัดขวางศีรษะทารก ขณะเคลื่อนเข้า pelvic inlet 1. เชิงกรานเล็กกว่าศีรษะทารก 2. มีเนื้องอกที่ lower uterine segment

Placenta previa
สายสะดือพันคอ
ความผิดปกติของศีรษะทารก
ดูแลรักษา
ถ้าทารกมีขนาดใหญ่ Neglected brow presentation ให้ C / S
ถ้าทารกมีขนาดเล็ก เชิงกรานใหญ่ ให้ทดลองคลอด

2.2.2 Face Presentation
สาเหตุ
CPD
Anencephalic fetus

การดูแลรักษา
ถ้าไม่มี CPD , contraction ดี คางหมุนไปด้านหน้า
สามารถคลอดทางช่องคลอดได้
ถ้าพบว่าคางหมุนไปทางด้านหลัง และติดแน่น แสดงว่ามีภาวะ CPD ควรทำ C / S

3. ความผิดปกติเกี่ยวกับส่วนนำของทารก 3.1 breech presentation มีอยู่ 3 ชนิด คือ 1. frank breech 2. complete breech 3. incomplete breech 3.1 footling presentation 3.2 knee presentation

วิธีการช่วยคลอด มี 3 ชนิด คือ - Spontaneous breech delivery - Partial breech extraction หรือ breech assisting - Total breech extraction

3.2 Shoulder presentation
หรือ Acromiom presentation
สาเหตุ
กล้ามเนื้อหน้าท้อง และมดลูกหย่อน เชิงกรานแคบ
คลอดก่อนกำหนด
รกเกาะต่ำ
มดลูกผิดปกติ

4. Maltifetal pregnancy
สาเหตุ
เชื้อชาติ พบมากในคนผิวดำ พบน้อยในคนเอเชีย
กรรมพันธุ์ Hx. แฝดฝ่ายมารดามีอิทธิพล > บิดา
พบในคนอายุมาก > คนอายุน้อย
พบในครรภ์หลัง > ครรภ์แรก
พบในมารดาที่รักษาปัญหาการมีบุตรยาก

การคลอดยากจากปัจจัยของหนทางคลอด
ความผิดปกติของหนทางคลอด แบ่งเป็น 2 ชนิด
1.1 Soft tissue dystocia
- Myoma uterine
- มดลูกคว่ำหน้า หรือ คว่ำหลังมากเกินไป

- ปากมดลูกผิดปกติ เช่น ตีบ แข็ง - ช่องคลอดผิดปกติ เช่น แคบ หรือ ตีบ - กระเพาะปัสสาวะโป่งพอง 1.2 Pelvic dystocia เกิดจาก contracted pelvis มีอยู่ 3 ชนิด คือ 1.2.1 Inlet contraction - Obstetic conjugate > 10 cms. - Transverse diameter < 12 cms. มีผลทำให้ unengagement

2. Midpelvic contraction
- ระยะระหว่าง ishial spine < 9.5 cms. มีผล ทำให้เกิด transverse arrest of head เนื่องจากเป็นตำแหน่งการเกิด internal rotation
3. Outlet contraction
- ระยะระหว่าง ishial tuberosity < 8 cms.
- pubic arch แคบกว่าปกติ

สาเหตุ
การเจริญเติบโตผิดปกติ ทำให้เชิงกรานรูปร่างผิดปกติ
ฮอร์โมนเพศหญิงไม่สมบูรณ์
โรคกระดูก
กระดูกเชิงกรานแตกหรือร้าวจากอุบัติเหตุ
ความพิการจากกระดูกสันหลังหรือขา ตั้งแต่วัยเด็กทำให้เชิงกรานผิดปกติ

ข้อห้ามในการทดลองคลอด
ทารกอยู่ในท่าหรือทรงผิดปกติ เช่น ท่าหน้า ท่าก้น
เคยผ่าตัดที่มดลูก
มารดาครรภ์และอายุมาก
มีโรคร่วมกับการตั้งครรภ์ เช่น PIH , DM , Heart
มีประวัติมีลูกยาก คลอดยาก และทารกตายคลอด
Pelvic outlet แคบกว่า ปกติ

การคลอดยากจากปัจจัยทางด้านจิตใจของมารดา Fear , Stress , Anxiety Adrenal cortex Glucocorticoids Mineralocorticoid K + ต่ำ ทำให้มดลูกหดรัดตัวน้อยลง

Fear , Stress , Anxiety Adrenal medula Epinephrine BP สูง HR เร็ว Norepinephrine Bl. เลี้ยงอวัยวะภายใน น้อยลง Bl. เลี้ยงมดลูกน้อยลง Dystocia

Fear , Stress , Anxiety Catecholamine Contraction ลด Dystocia

สวัสดี

j6laBS7Tue103122.ppt

by peterbuck

Accessibility

Upload Details

Usage Rights

1 Embed 24

Statistics

j6laBS7Tue103122.ppt Presentation Transcript