IMSS: HGR 110
                        Universidad de Guadalajara

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PRESION OSMOTICA
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CALCULO DE LA OSMOLARIDAD.

      • Para calcular la osmolaridad se mide la
        concentración de todas las partículas
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Una célula en
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REGULACION DE LA OSMOLARIDAD
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            HIPERTONICIDAD                                     HI...
FLUIDOTERAPIA.

                                                                            1500 ingeridos.
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DEFICIT VOLUMETRICO EXTRACELULAR.
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DEFICIT VOLUMETRICO EXTRACELULAR.
                        SIGNOS Y SINTOMAS




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SODIO
                La cantidad de Na corporal es de 40-50 meq/kg. Catión.
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HIPONATREMIA
 • Disminución del sodio sérico
   por debajo de 135 mEq/L

 • Es el trastorno
   hidroelectrolítico más
   f...
HIPONATREMIA
   Mecanismos posibles de origen
        De la hiponatremia.




          1. Ingestión deficiente de sodio: ...
CAUSAS
                        Alteración renal en la excreción de agua

    Disminución del LEC

    Pérdida renal de sod...
CAUSAS

    Incremento del LEC
    • Insuficiencia cardiaca congestiva
    • Cirrosis
    • Síndrome nefrótico
    • Falla...
CAUSAS
    Euvolemia

    • Diuréticos tiazidicos
    • Hipotiroidismo
    • Insuficiencia adrenal
    • Desórdenes del SN...
HIPONATREMIA.


             Ficticia.                                                     Verdadera.

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CLINICA
    • Anorexia                    • Letargia



    • Cefalea                     • Convulsiones



    • Calambre...
TRATAMIENTO
    En casos de hiponatremia grave <120meq/L que
      se desarrolla rápidamente con disminución de
      mas ...
TRATAMIENTO
    • Elevar niveles de Na a razón de 8mEq/L por día.
    Se puede administrar furosemida para reducir la
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HIPERNATREMIA
    • Se define como la concentración de sodio que excede
      los 145 mEq/L.
    • La incidencia internaci...
CAUSAS
    • 1. Pérdida de agua          • Pérdidas
    • Perdidas insensibles          gastrointestinales
    • Hipodipsi...
CAUSAS
 2.Ganancia de sodio
 • Infusión de bicarbonato de
   sodio
 • Ingestión de alimentos
   hipertónicos
 • Ingestión ...
Sodio sérico > 150 meq/L




            Pérdida de sodio               Pérdida de agua.
                                 ...
CLÍNICA
    • LA SINTOMATOLOGIA SE     Clínica relacionada con la
      PRESENTA POR ENCIMA             osmolalidad.
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TRATAMIENTO
                        (reponer volumen)
    •   Determinar la causa de la hipernatremia.

    •   Hipernatre...
POTASIO
            Principal catión intracélular. Intracelular es de 100-150 meq/L
                            y extracél...
HIPOKALEMIA
 • Se define la hipopotasemia o
   hipokalemia como el descenso
   en la concentración plasmática
   de potasi...
ETIOLOGÍA
    • Secuestro celular de K+.

    • Resultado de una depleción de K+, bien sea por
      pérdidas renales o ex...
CAUSAS
    Pérdidas renales de K              Pérdidas extrarrenales de
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CLINICA
    • La clínica de la hipopotasemia aparece
      hipopotasemias severas (< 3 mEq/L).
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AFECCIÓN CARDIACA
    • La repolarización ventricular está muy retardada.

    • Cambios electrocardiográficos aplanamient...
TRATAMIENTO
    La reposición debe iniciarse preferentemente por vía
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    Debe considerarse como prioritaria la...
TRATAMIENTO

    • En la forma grave se repone   • En la forma moderada sin
      IV con KCL en solución          clínica ...
HIPERKALEMIA
    • Se define la hiperpotasemia o hiperkalemia como el
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ETIOLOGÍA

    • Puede obedecer a un aumento en el contenido total
      de potasio, bien por excesivo aporte, bien por
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RETENCIÓN RENAL DE
     AUMENTO EN EL APORTE DE                     POTASIO
             POTASIO
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CLÍNICA
    • La clínica no suele aparecer con cifras de potasio
      inferiores a 6,5 mEq/L.

    • Debilidad muscular.
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ALTERACION EN EL EKG.
        Alteración electrocardiograficas considerando los
                 niveles plasmáticos de po...
TRATAMIENTO
    • Objetivos del tratamiento son:

         1. Estabilización de la membrana (especialmente del
       teji...
TRATAMIENTO
    • Gluconato Cálcico al 10 ml en 2-3 min. Disminuye la
      excitabilidad de la membrana. Inicio: 1-3 minu...
TRATAMIENTO
         HIPERPOTASEMIAS          • HIPERPOTASEMIAS
           MODERADAS                SEVERAS (> 7) y/o
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Bibliografía.
     1. Medicina de Urgencias. 5ta edición. Tintinalli. Mc Graw Hill.
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Desequilibrio%20hidroelectrolitico Revised

  1. 1. IMSS: HGR 110 Universidad de Guadalajara Urgencias Adultos Desequilibrio Hidroelectrolítico MIP. Dr Enrique Reynaga Moreno. Guadalajara Jal, a 07 de Agosto del 2007 www.reeme.arizona.edu
  2. 2. Líquidos Corporales . www.reeme.arizona.edu
  3. 3. L 2 I 0 Q % U 5% I D E D L O P E E Na principal catión del líquido X S extracelular. Cloruro y el T O bicarbonato principales aniones R principales. A C O C 30-40% del peso corporal total. R K y el Mg principales cationes E P Fosfatos y las proteínas principales L O aniones. U R 15% L A A L R www.reeme.arizona.edu
  4. 4. PRESION OSMOTICA Osmosis: difusión con movimiento de agua a través de una membrana semipermeable de una región de concentración de solutos baja a una de concentración alta. Las proteínas disueltas en el plasma son la causa principal Cuando la concentración de la presión osmótica de solutos aumenta, las efectiva entre los moleculas de agua compartimientos disminuyen. plasmático e intersticial. 290-310 mOsm www.reeme.arizona.edu
  5. 5. CALCULO DE LA OSMOLARIDAD. • Para calcular la osmolaridad se mide la concentración de todas las partículas osmóticamente activas • Osmolaridad del plasma – Osmolaridad = 2(Na + K) + glucosa + BUN 18 2.8 Normalidad: 290-310 mOsm/L • 18 = décima parte del PM de la glucosa que es de 180. www.reeme.arizona.edu
  6. 6. Una célula en solución Isotonica Hipotónica Hipertónica Intercambio de solutos y H2O No hay retracción ni Se edematiza Se retrae entre Liquido edema celular. intersticial y célula. Entrada de agua Salida de agua Para diluir concentración Para diluir concentración intracelular extracelular www.reeme.arizona.edu
  7. 7. REGULACION DE LA OSMOLARIDAD PLASMATICA. HIPERTONICIDAD HIPOTONICIDAD Inhibición de Estimulo a osmoreceptores osmoreceptores hipotalámicos hipotalámicos. Sed Liberación de Liberación de Sed hormona hormona antidiuretica. antidiuretica. Ingestión Retención Excreción Ingestión de agua. renal de agua. renal de agua. de agua. Isotonicidad. www.reeme.arizona.edu
  8. 8. FLUIDOTERAPIA. 1500 ingeridos. 2000-2500 Ingresos. ml de agua. Producto de oxidación. Homeostasis. Heces: 250ml Perdidas Egresos. insensibles: 600ml Orina: 800- 1500 ml Piel 25%, Pulmones 75%. Perdidas 500ml adicionales por cada grado Celsius de fiebre. insensibles. Perdidas actuales. 500-1500 adicionales por sudor. 1 ml por cada ml de perdida del aparato digestivo. Indica déficit volumétrico de al menos 3% del Sed intensa. peso corporal. Perdidas Hipotonía de globos oculares, taquicardia, Deshidratación previas. oliguria o disfunción orgánica. grave. Leve Moderada. Severa. Deshidratación. www.reeme.arizona.edu 6% p.c. 8% p.c. 10% p.c.
  9. 9. DEFICIT VOLUMETRICO EXTRACELULAR. Trastorno hídrico más frecuente Vómito, aspiración Secuestro de líquido en las nasogástrica, diarrea y lesiones e infecciones de tejidos drenaje de fístulas. blandos, abdomen agudo y quemaduras. www.reeme.arizona.edu
  10. 10. DEFICIT VOLUMETRICO EXTRACELULAR. SIGNOS Y SINTOMAS www.reeme.arizona.edu
  11. 11. SODIO La cantidad de Na corporal es de 40-50 meq/kg. Catión. Principal elemento de la osmolaridad. Predomina en el LEC (98%) con concentración aproximada a 140 meq/L Normalmente el adulto ingiere 150 mEq (2gr) de sodio con la dieta diaria y el riñón excreta 140mEq por piel y sudor (5 mEq/día),y con las heces (5mEq/día), Normalidad: 135-145 meq/kg Hiponatremia Hipernatremia www.reeme.arizona.edu
  12. 12. HIPONATREMIA • Disminución del sodio sérico por debajo de 135 mEq/L • Es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en la practica médica. • Se describe igual tasa de presentación en hombres que en mujeres y es más frecuente en edades extremas de la vida www.reeme.arizona.edu
  13. 13. HIPONATREMIA Mecanismos posibles de origen De la hiponatremia. 1. Ingestión deficiente de sodio: Ingestión de alimentos hipotónicos. 2. Excesiva perdida de sodio (renal o extrarenal): administración de diuréticos o perdidas a nivel gastrointestinal. 3. Retención excesiva de agua: El exceso de ADH www.reeme.arizona.edu
  14. 14. CAUSAS Alteración renal en la excreción de agua Disminución del LEC Pérdida renal de sodio • Diuréticos • Diuresis osmótica (úrea, glucosa, manitol) • Insuficiencia adrenal. Pérdida extrarenal de sodio • Diarrea • Vómito • Perdida sanguínea • Sudoración excesiva • Tercer espacio (obstrucción intestinal, pancreatitis, quemaduras, trauma muscular, peritonitis) www.reeme.arizona.edu
  15. 15. CAUSAS Incremento del LEC • Insuficiencia cardiaca congestiva • Cirrosis • Síndrome nefrótico • Falla renal (aguda o crónica) • Embarazo. www.reeme.arizona.edu
  16. 16. CAUSAS Euvolemia • Diuréticos tiazidicos • Hipotiroidismo • Insuficiencia adrenal • Desórdenes del SNC (hemorragia, trauma, masa expansiva intracraneana, enfermedad desmielinizantes o inflamatorias) • Drogas (desmopresina, oxitocina, nicotina, fenotiazidas, recaptadores de serotonina, derivados opiáceos, carbamazepinas, ciclofosfamida, vincristina) www.reeme.arizona.edu
  17. 17. HIPONATREMIA. Ficticia. Verdadera. Sin Con Hiperlipemia. edema. edema. Hiperproteinemia. Hiperglucemia. Solutos Exógenos. Exceso de agua Pérdida de sodio Exceso de sodio total. mayor que de agua. pero mayor de agua. Expansión leve de Depleción de volumen Expansión de VEC. VEC. extracelular (VEC). Sindrome nefrótico. Pérdidas Pérdidas Cirrosis. Renales. Extrarenales. Insuficiencia SSIHAD. cardiaca.. Medicamentosa. Diuréticos. Cirugía. Deficiencia de Supresión de alcohol. aldosterona. Vomitos y Diarrea. Enfermedad de Nefritis con baja de Na. Quemaduras. Addison. Bicarbonato en orina. Insuficiencia Pancreatitis. Hipotiroidismo. Cetonuria. renal aguda Peritonitis. SIDA. Diuresis Osmotica. y crónica. Traumatismos. Hiponatremia esencial. Efdema cerebral. Diaforesis profusa. Polidipsia psicogena. Hiperreninemia. www.reeme.arizona.edu
  18. 18. CLINICA • Anorexia • Letargia • Cefalea • Convulsiones • Calambres • Hipertensión musculares endocreneana www.reeme.arizona.edu
  19. 19. TRATAMIENTO En casos de hiponatremia grave <120meq/L que se desarrolla rápidamente con disminución de mas de 0.5 meq/L x hora que sucede en un paciente grave (coma o convulsiones) se indica la administración de solución salina al 3% (513 meq/l). A velocidad de 25-100 ml/hr. La elevación del Na no debe ser mayor de 0.5 a 1.0 meq/L/hr. Si hay convulsiones se aumenta a 1-2 meq/L/hr. www.reeme.arizona.edu
  20. 20. TRATAMIENTO • Elevar niveles de Na a razón de 8mEq/L por día. Se puede administrar furosemida para reducir la cantidad de agua corporal y corregir mas rápidamente el sodio plasmatico. • La corrección arriba de 12 mEq/L puede causar mielinolisis pontina. • CALCULO DE DEFICIT DE SODIO: Na plasmatico deseado- sodio real x agua corporal total = deficit de sodio corporal total en meq/L www.reeme.arizona.edu
  21. 21. HIPERNATREMIA • Se define como la concentración de sodio que excede los 145 mEq/L. • La incidencia internacional de hipernatremia, varía del 1,5 al 20%. • Sin predilección por raza o genero. • La hipernatremia se presenta en: 1. Depleción de agua. 2. Exceso de sodio. www.reeme.arizona.edu
  22. 22. CAUSAS • 1. Pérdida de agua • Pérdidas • Perdidas insensibles gastrointestinales • Hipodipsia • Vómito • Diabetes insípida • Drenajes gástricos • Post-traumatica • Fístulas enterocutáneas • Tumores, histiocitosis, • Diarrea tuberculosis, sarcoidosis • Agentes catárticos • Causas renales (lactulosa) • Diuréticos de asa • Perdidas cutáneas • Diuresis osmótica • Quemaduras (glucosa, urea, manitol) • Sudoración excesiva www.reeme.arizona.edu
  23. 23. CAUSAS 2.Ganancia de sodio • Infusión de bicarbonato de sodio • Ingestión de alimentos hipertónicos • Ingestión de agua de mar • Enemas hipertónicos • Hiperaldosteronismo primario • Síndrome de Cushing • Diálisis con soluciones hipertónicas www.reeme.arizona.edu
  24. 24. Sodio sérico > 150 meq/L Pérdida de sodio Pérdida de agua. Ingreso de sodio. y agua. Sodio total Sodio total alto. Sodio total bajo. normal. Pérdida Pérdida Pérdida Pérdida Pérdida Pérdida Renal. extrarenal. Renal. extrarenal. Renal. extrarenal. Diuresis Diabetes Pérdidas •Solución salina Diarrea. insensibles: hipertónica. Osmótica: Insípida: •Glucosa. Sudor. •Pulmón. •Bicarbonato de sodio. •Manitol. •Renal. •Piel. •Tabletas de sal. •Diálisis hipertónica. •Urea. •Central. •Aldosteronismo primario. •Síndrome de Cushing. www.reeme.arizona.edu
  25. 25. CLÍNICA • LA SINTOMATOLOGIA SE Clínica relacionada con la PRESENTA POR ENCIMA osmolalidad. DE 160mEq/L. Manifestación. Mosm/kg. • Taquipnea. • Debilidad muscular. Inquietud, 350-375 • Fatiga. irritabilidad • Insomnio. Temblores, 375-400 ataxia. • Letargo. • Coma Hiperreflexia, 400-430. contracciones, espasticidad. Convulsiones y > 430 muerte. www.reeme.arizona.edu
  26. 26. TRATAMIENTO (reponer volumen) • Determinar la causa de la hipernatremia. • Hipernatremia aguda se disminuye a razón de 1mEq/L. • En la crónica debe se de 0.5 mEq/L para prevenir el edema cerebral y las convulsiones. • Reducir la concentración de Na de 10-15 meq/L/día. • Administrar agua vía oral. • IV administrar Sol. Dextrosa 5%. • La corrección rápida origina convulsiones y secuelas neurológicas graves. • Hipernatremia aguda se puede corregir rápido por que no hay presencia de osmoles idiogenicos en células cerebrales, pero puede ser causa de hipervolemia y EAP. www.reeme.arizona.edu
  27. 27. POTASIO Principal catión intracélular. Intracelular es de 100-150 meq/L y extracélular de 3.5 a 5 meq/L Hay almacenado entre 35-55 meq/kg o 3500 meq. 70-75% se encuentra En tejido muscular. La ingesta diaria varia entre 50-150 meq. Alimentos: naranja, toronja, Platano, aguacate, pasas. Se excreta 90% por vía renal 6meq/kg/día. Se filtra por el glomerulo, se Reabsorbe en tubulos proximales y ascendentes , y en tubulo distal Es secretado a cambio de sodio. www.reeme.arizona.edu
  28. 28. HIPOKALEMIA • Se define la hipopotasemia o hipokalemia como el descenso en la concentración plasmática de potasio por debajo de 3.5 mEq/Litro • Aparece en más del 20 % de los pacientes hospitalizados y en el 10-40% de los pacientes tratados con diuréticos tiazídicos. www.reeme.arizona.edu
  29. 29. ETIOLOGÍA • Secuestro celular de K+. • Resultado de una depleción de K+, bien sea por pérdidas renales o extrarrenales (habitualmente digestivas). • La causa más frecuente de hipopotasemia es la pérdida de potasio con aportes insuficientes para compensarla, como ocurre en caso de vómitos, uso de diuréticos y diarrea www.reeme.arizona.edu
  30. 30. CAUSAS Pérdidas renales de K Pérdidas extrarrenales de potasio. - Con TA normal • Digestivas: – Diarrea* • Diuréticos * – Uso crónico de laxantes.* • Vómitos * – Fístulas, adenoma velloso, etc. • Enfermedades tubulares • Cutáneas renales – Sudoración profusa • Acidosis tubular renal – Quemaduras extensas • Tóxicos tubulares renales (aminoglu-cósidos, cisplatino, anfotericina B) • Hipomagnesemia www.reeme.arizona.edu
  31. 31. CLINICA • La clínica de la hipopotasemia aparece hipopotasemias severas (< 3 mEq/L). a) Arritmias cardiacas. b) Hipoventilación por debilidad muscular. c) Debilidad de las extremidades. • La hipopotasemia altera la función de tejidos excitables, hiperpolariza la membrana que aumenta así su umbral para iniciar un potencial de acción. www.reeme.arizona.edu
  32. 32. AFECCIÓN CARDIACA • La repolarización ventricular está muy retardada. • Cambios electrocardiográficos aplanamiento o inversión de la onda T, onda U muy marcada, depresión del segmento S-T, intervalo Q-U prolongado, PR largo, QRS ensanchado. • La afección cardiaca es mas severa especialmente si existe cardiopatía isquémica o si se toman digitálicos. www.reeme.arizona.edu
  33. 33. TRATAMIENTO La reposición debe iniciarse preferentemente por vía oral. Debe considerarse como prioritaria la vía i.v. en los siguientes casos: • Intolerancia a la vía oral, • Sospecha de íleo paralítico, • Hipopotasemia severa ([K+] <2.5 mEq/l), • Existencia de arritmia, infarto agudo de miocardio o digitalización. www.reeme.arizona.edu
  34. 34. TRATAMIENTO • En la forma grave se repone • En la forma moderada sin IV con KCL en solución clínica se repone VO. salina. • Cloruro potásico. • No mas de 40mEq/L de suero. • Fosfáto potásico. • No más de 20 mEq/hora. • Bicarbonato potásico. • No más de 200 mEq/día. www.reeme.arizona.edu
  35. 35. HIPERKALEMIA • Se define la hiperpotasemia o hiperkalemia como el incremento en la concentración plasmática de potasio por encima de 5.5 mEq/Litro. • Es la alteración electrolítica más grave, ya que cifras superiores a 6.5 mEq/L pueden dar arritmias ventriculares fatales. • La prevalencia de esta alteración está aumentando sobre todo en los ancianos, por el uso creciente de fármacos que favorecen la hiperpotasemia ( IECAs, espironolactona, AINEs, betabloqueantes) www.reeme.arizona.edu
  36. 36. ETIOLOGÍA • Puede obedecer a un aumento en el contenido total de potasio, bien por excesivo aporte, bien por excreción disminuida. • la mayoría de los pacientes con hiperkalemia severa tienen más de un factor contribuyente, fundamentalmente insuficiencia renal y fármacos www.reeme.arizona.edu
  37. 37. RETENCIÓN RENAL DE AUMENTO EN EL APORTE DE POTASIO POTASIO • Descenso en el flujo tubular renal distal Exógeno: • Disminución del filtrado glomerular • Fármacos que incluyen K • Insuficiencia renal aguda (penicilina V, ClK, etc.) • Insuficiencia renal crónica • Trasfusión de hematíes viejos • Déficit de mineralocorticoides • Secundario:Hipoaldosteronismo hiporreninémico Endógeno Fármacos: • Hemólisis • IECAs • Por destrucción tisular • AINEs • Rabdomiolisis • Diuréticos distales ahorradores de potasio: Espironolactona, • Lisis tumoral Ciclosporina, Tacrolimus • Trimetoprim, Pentamidina, L- Arginina www.reeme.arizona.edu
  38. 38. CLÍNICA • La clínica no suele aparecer con cifras de potasio inferiores a 6,5 mEq/L. • Debilidad muscular. • Parálisis flácida. • Alteraciones en la conducción cardiaca. • Acidosis metabólica. www.reeme.arizona.edu
  39. 39. ALTERACION EN EL EKG. Alteración electrocardiograficas considerando los niveles plasmáticos de potasio. 6.5-7.5 meq/L Ondas T altas y acuminadas, intervalo QT corto e intervalo PR prolongado. 7.5-8 meq/L QRS amplio y aplanamiento de la onda P. 10-12 meq/L QRS degenerado a un patron sine onda. www.reeme.arizona.edu
  40. 40. TRATAMIENTO • Objetivos del tratamiento son: 1. Estabilización de la membrana (especialmente del tejido cardiaco). 2. Movilización de potasio del LEC a LIC. ♦ 3. Forzar la eliminación de potasio del cuerpo. www.reeme.arizona.edu
  41. 41. TRATAMIENTO • Gluconato Cálcico al 10 ml en 2-3 min. Disminuye la excitabilidad de la membrana. Inicio: 1-3 minutos. Duración: 30-50 min. • HCO3 dosis 50-100 meq IV. Inicia a los 5-10 min. Dura 1-2 hrs. Antagonismo y redistribución. • Insulina 10 u. iv con 50 g a 100 ml de glucosa al 50% en infusión. Promueven la entrada de K al medio intracelular. Inicia 30 min. Dura 4-6 hrs. • Resinas de intercambio 40 mg VO ó 50-100 g en enema repetirse alas 2-4 horas. Excreción. • Furosemida 40mg IV cada 2-4hrs. Excreción. • Dialisis peritoneal o hemodialisis. Excreción. • NUS con salbutamol. www.reeme.arizona.edu
  42. 42. TRATAMIENTO HIPERPOTASEMIAS • HIPERPOTASEMIAS MODERADAS SEVERAS (> 7) y/o alteraciones en el ECG sin alteraciones en el • Gluconato Cálcio. ECG (6-7 mmEq/L) • Glucosa + Insulina • Bicarbonato sódico – Glucosa + Insulina • Salbutamol en nebulización o i.v. • Diuréticos – Salbutamol en • Enemas de resinas de nebulización intercambio • Diálisis en caso de oliguria o – Bicarbonato sódico insuficiencia renal severa. www.reeme.arizona.edu
  43. 43. Bibliografía. 1. Medicina de Urgencias. 5ta edición. Tintinalli. Mc Graw Hill. 2. Nefrologia clinica. 2da edición. L Hernando Avendaño. Ed panamericana. 3. Harrison Principios De Medicina Interna 16 Edicion 4. Cecil medicina interna. 2004. 5. Farreras medicina interna décimo tercera edición. Tratado de fisiología medica, guyton hall. 10a EDICION. 6. Principios de Cirugia. Schartwz. 7ma edición. Mc Graw Hill. 7. Liquidos y electrolitos en cirugia. 1er edición. Guzman. Ed. Medica panamericana. 8. Trastornos clinicos de agua y electrolitos. Felipe Mata. Mc Graw Hill-Interamericana. www.reeme.arizona.edu
  44. 44. www.reeme.arizona.edu
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