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HCM - UCI - SEDACION

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Universidad de Carabobo …

Universidad de Carabobo
Hospital Central de Maracay
Medicina Interna
Terapia Intensiva
Sedacion, analgesia y relajacion
Dra Mary Camen Salas

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Transcript

  • 1. Universidad de Carabobo Postgrado de Medicina Interna Unidad de Cuidados Intensivos SEDACIÒN, ANALGESIA Y RELAJACION Dra Mary Carmen Salas Residente del 2do nivel
  • 2. ANALGESIA: Aspectos Generales El dolor se define como una desagradable experiencia sensorial que va ligada a una lesión actual o potencial de los tejidos. Se transmite desde unos receptores periféricos(nociceptores) hacia el SNC por el asta posterior de la médula espinal . Existen también diversos mecanismos inhibidores o potenciadores del dolor. El estimulo lesivo puede actuar directamente
  • 3. MECANISMOS DEL DOLOR
  • 4. Analgesia: Opiáceos/Opioides • Opiáceo: Sustancia derivada del opio. • Opioide: Sustancia exógena que actúa uniendose a cualquiera de los receptores opioides. • Actúan uniendose a cuatro tipos de receptores (mu, Kappa, delta y sigma) que se encuentran en SNC, médula espinal y otros sistemas del organismo. • Existen diferentes clasificaciones dependiendo de su origen (natural o sintético) y de su unión a los receptores: • -Agonistas puros(Mórfina) • -Agonistas parciales(Buprenorfina)
  • 5. ANALGESICOS CENTRALES U OPIOIDES
  • 6. RECEPTORES OPIOIDES • Se han descrito 3 tipos: • µ, activado por la morfina (analgesia, miosis, depresión respiratoria, bradicardia, hipotermia, e indiferencia hacia los estímulos ambientales • k, activado por la ketaciclazocina (miosis, sedación general, depresión de reflejos flexores, disforia y alucinosis) • activado por SKF 10047 o N- alilnormetazocina (midriasis, activación respiratoria, taquicardia y delirio)
  • 7. MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES
  • 8. MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES
  • 9. MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES
  • 10. MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS OPIACEOS: • Morfina • Fentanil • Alfentanil Principales efectos secundarios : • Depresión respiratoria • Nauseas, vómitos, hipomotilidad intestinal, espasmo del esfínter de Oddi (excepto meperidina) • Retención urinaria • Liberación de histamina (excepto fentanil)
  • 11. MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS MORFINA: • Vida media de 2-4 horas. Pico 20-30 min. • Dilatación arterial y venosa. Disminuye FC • Metabolismo hepático, eliminación renal • Su efecto puede ser revertido con Naloxona Dosis: Bolo 2-5 mg Infusión 2-10 mg/hora
  • 12. MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS FENTANIL: • Opiáceo más potente que la morfina • Vida media 1,5-6 horas • Produce mínima liberación de histamina • Comienza a actuar a los 30 seg., efecto máximo 4-5 min. • La insuficiencia hepática o renal no altera su metabolismo • Puede producir bradicardia y depresión respiratoria • Dosis: Bolo 75-150 mcg Infusión 25-100 mcg/hora
  • 13. MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS REMIFENTANIL (ULTIVA): • Opiáceo sintético más nuevo • Acción analgésica extremadamente potente • Inicio de acción muy rápido • Muy corta duración de acción (8-10 min) • Metabolizado por esterasas plasmáticas • Dosis: Infusión 450-800 mcg/hora
  • 14. MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS TRAMADOL: • Opiáceo con potencia analgésica 1/10 de la morfina • Dolor de intensidad moderada a severa • No produce depresión respiratoria, mínimas alteraciones hemodinámicas Dosis: Bolo 100-150 mg. 50-100 mg c/6-8 h Infusión 15 mg/h • AINES ( Analgésicos y antiinflamatorios no
  • 15. SEDACION Es la disminución controlada del estado de alerta del individuo o de la percepción del dolor mientras se mantienen estables los signos vitales, protección de vía aérea y ventilación espontánea. Así tenemos: • Sedación ligera o consciente: El paciente puede responder a estímulos verbales y obedecer ordenes apropiadamente • Sedación Profunda: Falta de respuesta a estímulos verbales; respuesta al tacto, dolor y otros estímulos nocivos
  • 16. NIVELES DE CONSCIENCIA Y SEDACION: Escala de Ramsay: • Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto • Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo • Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes • Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos • Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos • Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta
  • 17. INDICACIONES DE SEDACIÓN EN UCI Generales • 1. Alivio del malestar, la ansiedad y • el miedo • 2. Control de la agitación • 3. Inducción del sueño • 4. Facilitar la ventilación mecánica • 5. Producir anestesia para parálisis farmacológica • 6. Situaciones especiales: Técnicas diagnósticas y terapéuticas, Síndrome de abstinencia alcohólica, Hipertensión endocraneana, Edema cerebral, etc.
  • 18. INDICACIONES DE SEDACIÓN EN UCI Situaciones especiales • 1. Ventilación mecánica • 2. Procedimientos invasivos • Debridación de heridas • Traqueostomía • Tubo de toracostomia • Endoscopia diagnostica
  • 19. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION HIPNOTICOS Y SEDANTES: BENZODIACEPINAS: • Agentes sedantes y ansiolíticos que producen amnesia. Los más utilizados son: • Diacepam • Loracepam • Alprazolam • Midazolam Efecto dosis dependiente: ansiolisis, anticonvulsivante, sedación ligera, amnesia, sedación intensa, relajación muscular y anestesia. Pocos efectos hemodinámicos, disminución de tensión arterial por vasodilatación, disminución del retorno
  • 20. SEDANTE IDEAL Rápido comienzo de acción. Metabolismo no afectado por disfunción hepática o renal. Antagonista disponible. Margen terapeútico amplio. Metabolismo rápido sin metabolitos activos. Potencia no afectada por cambios en las proteinas plasmáticas. Duración de acción predecible. Soluble en vehículo libre de efecto farmacológico. Baja incidencia de reacciones alérgicas. No producir efectos adversos en el SNC o a nivel cardiovascular.
  • 21. INDICACIONES DE SEDACIÓN EN UCI EN VENTILACIÓN MECÁNICA: • Inhibir el centro respiratorio y conseguir la adaptación al ventilador • Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad • Mejorar la comodidad general, manteniendo la posición y aumentando la tolerancia al tubo endotraqueal • Facilitar el sueño y provocar amnesia • Premedicación en exploraciones y técnicas invasivas
  • 22. MECANISMO DE ACCION DE LAS BENZODIACEPINAS
  • 23. MECANISMO DE ACCION DE LAS BENZODIACEPINAS
  • 24. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION DIAZEPAM: • Inicio de acción 30-60 seg. Metabolismo hepático con eliminación renal • Vida media 48 horas • Actualmente, poco usado por larga vida media, uso prolongado implica despertar retardado, 5-7 días • Dosis: Bolo EV: 5-10 mg Infusión 1-4 mg/h
  • 25. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION • LORAZEPAM: Inicio acción 60-120 seg. Profunda amnesia anterograda. Mínimos efectos cardiovasculares. Vida media 15 horas Dosis: Bolo EV 1-2 mg Infusión 1 mg/h • MIDAZOLAM: Inicio de acción 30-60 seg. Acción corta (30 min. – 2h) Poco efecto cardiovascular, hipotensión moderada. Efecto aditivo con los opiáceos. Metabolismo hepático, eliminación renal Dosis: Bolo 0,07-0,3 mg/Kg (2,5-5 mg)
  • 26. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION FLUMAZENIL: • Es una benzodiacepina antagonista de los receptores benzodiacepinicos • Se ha observado convulsiones y aumento de presión endocraneana como efecto secundario Dosis: Inicial 0,25 mg EV. Puede repetirse cada min. hasta 2 mg Infusión 0,1- 0,4 mg/hora
  • 27. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION PROPOFOL: activa GABA • Anestésico del grupo alquifenol • En dosis bajas produce sedación, no tiene propiedad analgésica • Rápida recuperación 5-10 min. Vida media aumenta en ancianos, hepatopatia y perfusión prolongada • Puede producir: Hipotensión, Caída del gasto cardiaco, Bradicardia, convulsiones, disminuye consumo de oxigeno y flujo sanguíneo cerebral disminuyendo la presión endocraneana Dosis: Bolo 1-3 mg/Kg
  • 28. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION BARBITURICOS: • Anestésico • A dosis subterapeútica pueden ser hiperalgésicos • Producen aplanamiento del EEG dependiente de dosis • Disminuyen consumo de oxigeno y flujo sanguíneo cerebral • Disminuyen la presión arterial, producen taquicardia • Perdida de termorregulación, inmunosupresión • Tiopental: El más usado
  • 29. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION TIOPENTAL: barbitúrico de acción rápida,lipofilico • Vida media 12-15 horas • Reservado para indicaciones muy específicas actualmente: • Facilitar intubación endotraqueal • Control hipertensión endocraneana • Status convulsivo • Sedaciones complejas • Dosis: Bolo 3-6 mg/Kg (250-500mg) • Infusión 100-200 mg/hora
  • 30. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION KETAMINA: • Anestésico que produce analgesia a dosis subanestésicas • Inicio de acción 45-60 seg • Duración de acción 8-10 min • Metabolismo hepático, eliminación renal • Puede producir reacciones psicológicas indeseables: Sueños vividos, experiencias extracorpóreas e ilusiones • Aumenta el metabolismo y el flujo sanguíneo cerebral, aumentando la PIC • Aumenta la presión arterial, frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco • Relaja la musculatura lisa bronquial y produce broncorrea Dosis: Bolo 0,5-1 mg/Kg Infusión 0,7-3 mg/Kg/h
  • 31. MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION NEUROLEPTICOS: • Fenotiacinas: Clorpromacina • Butirofenonas: Droperidol, Haloperidol Utilizados para controlar estados de agitación y confusión Efectos Secundarios, Extrapiramidales, Torsades, Sind. Neuroléptico maligno • Dosis Haloperidol: 2,5-5 mg c/30 min. (100-300 mg/ día) Infusión: 1-5 mg/hora
  • 32. DESVENTAJAS DE LA SEDACION EN VENTILACION MECÁNICA Interfiere con la evaluación neurológica Produce depresión respiratoria que puede interferir con la desconexión Puede Producir depresión cardiovascular Existe interacción con otras drogas que puede potenciar sus efectos adversos
  • 33. Placa Motora
  • 34. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS BLOQUEANTES Y RELAJANTES
  • 35. MEDICAMENTOS RELAJANTES • Su utilidad en la sala de terapia intensiva es importante para el manejo de pacientes críticos que necesitan un mejor manejo de la compliance ventilatoria cuando la sedación y la analgesia son insuficientes • Existen 3 tipos de receptores nicotínicos en la unión neuromuscular: • Dos situados en la superficie muscular • Uno en la terminación del nervio simpático
  • 36. MEDICANTOS RELAJANTES Fisiología: • Impulso nervioso hace que en la terminación nerviosa presináptica se libere acetilcolina, esta cruza el espacio sináptico y estimula receptores postsinápticos; permitiendo el flujo de iones a través de ellos (Na, Ca y K) despolarizando la placa terminal Existen 2 tipos de relajantes musculares: • Drogas despolarizantes • Drogas no despolarizantes
  • 37. Medicamentos Despolarizantes: • Ocupan las subunidades alfa de los receptores postsinápticos por mucho más tiempo y no pueden ser hidrolizadas por la acetilcolinesterasa produciendo relajación muscular Succinilcolina: • Inicio de acción rápido, 1min • Duración de acción, 8 a 17 min. • Utilizada para intubación orotraqueal rápida • Efectos colaterales: Dolor muscular, hipercalemia, aumento de la presión intraocular e intragastrica, hipertermia maligna • Dosis: 1 mg/Kg • Contraindicaciones: Quemaduras, trauma medular,
  • 38. MEDICANTOS RELAJANTES MEDICAMENTOS NO DESPOLARIZANTES: • Compuestos derivados del amonio cuaternario con por lo menos un átomo de nitrógeno cargado positivamente Se dividen en: • Bencilisoquinolinas: D-tubocurarina, Metocurina, Alcuronio, Atracurio, Doxacurio, Mivacurio, y cisatracurio • Aminas Cuaternarias: Galamina • Amino esteroides: Pancuronio, Pipecuronio, Vecuronio y Rocuronio
  • 39. MEDICANTOS RELAJANTES De acuerdo a la duración de acción se pueden clasificar en: Duración Medicamento: • Muy corta (<8min): Rapacuronio • Corta (8-20 min): Mivacurio • Intermedia (20-50 min): D-Tubocurarina, atracurio, cis- atracurio, Vecuronio, Rocuronio . • Larga (>50 min): Pancuronio, pipecuronio, doxacurio
  • 40. MEDICANTOS RELAJANTES PANCURONIO (Pavulon): • Efecto vagolítico y estimulante simpático ( Aumenta FC y TA) • Metabolismo hepático y excreción renal • Se usa en bolos intermitentes, contraindicada infusión continua • Dosis: 0,1 mg/Kg Dosis de intubación: 0,15 mg/Kg • Duración: 40-60 min. ATRACURIO (Tacrium): • Sin efectos cardiovasculares • Metabolizado por esterasas especificas. No tiene metabolismo renal ni hepático. • Duración de acción es corta • Indicado en infusión continua • Dosis: 0,3-0,6 mg/Kg. Infusión: 5-10 ug/kg/min.
  • 41. MEDICANTOS RELAJANTES VECURONIO (Norcurom): • Derivado del pancuronio • Sin efectos cardiovasculares • No produce liberación de histamina • Duración de acción corta • Metabolismo hepático predominante y excreción renal (20-30%) • Dosis: 0,07-1 mg/Kg • Mantenimiento: Bolos de ¼ la dosis inicial • Infusión: 1-2 ug/Kg/min
  • 42. MEDICANTOS RELAJANTES ROCURONIO (Esmeron): • Rápido inicio de acción ( 2 min) • Sin efectos cardiovasculares • Metabolismo hepático y excreción renal • Vida media 131 min • Dosis bolo: 600 ug/Kg Mantenimiento: Bolos de ¼ la dosis inicial • Dosis infusión: 5-10 ug/Kg/min MIVACURIO: • Duración de acción 15 min. • Indicado en infusión continua • Metabolizado por colinesterasa plasmática producida en el hígado • Produce liberación de Histamina
  • 43. GRACIAS…..

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