HCM - Neutropenia

Dra. Ana Albella Residente III Nivel Post.grado U.C Medicina Interna SAHCM INFECCIONES EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

 EL SISTEMA INMUNE:  Cumple múltiples funciones, se encarga de combatir a los diversos agentes infecciosos que agreden al ser humano.  En el paciente Inmunocomprometido se pueden presentar defectos en algunos o todos los componentes del sistema inmune. INFECCIONES EN INMUNOCOMPROMETIDOS

 Causa frecuente de morbimortalidad  Poblaciones de inmunocomprometidos:  Enfermedades del Colágeno  Diabetes Mellitus  Cortico terapia crónica  Uso de citotóxicos e inmunosupresores  VIH-SIDA  Inmunodeficiencias Congénitas  Enf. Crónicas hepáticas, renales, pulmonares  Trasplantes de Órganos  Cáncer  Desnutrición INFECCIONES EN INMUNOCOMPROMETIDOS

 FACTORES NO ASOCIADOS A DEFECTOS DEL SISTEMA INMUNE:  Tiempo de hospitalización  Procedimientos invasivos  Edad  NPT  VM INFECCIONES EN INMUNOCOMPROMETIDOS

Alteración Bacterias Hongos Virus Protozoos Inmune Disrupción Estreptococos Cándida VHS Anatómica Anaerobios Cavidad Oral Esófago Estafilococos Cándida VHS Estreptococos CMV Tracto Estreptococo Cándida Strongyloides gastrointestin grupo D tercoralis al distal Enterococos Pseudomona Anaerobios Piel Estafilococos Cándida Estreptococos Aspergillus Corinebacterias Bacillus P.Aeruginosa Micobacterias Tracto Estreptococo Candida Urinario Grupo D Enterobacterias

Alteración Bacterias Hongos Virus Protozoos Inmune Esplenectomia Neumococo Babesia Haemofilus Neutropenia Estafilococos Candida Estreptococos Aspergillus Enterobacterias Pseudomonas Anaerobios Alt. Inmunidad Legionella Candida CMV Toxoplasma Celular Nocardia Criptococos VHS Criptosporid Salmonella Histoplasma VVZ Strongiloides Listeria Pneumocysti EBV Micobacterias Adenov. Alt. Inmunidad Neumococo Enterovi Giardia Humoral Haemofilus rus lamblia Neisseria Estafilococos Enterobacterias

 Neutropenia: etiología 1. Enfermedad ONCO-HEMATOLÓGICA 2. Quimioterapia Mieloablativa NEUTROPENIA

• MECANISMOS: • La causa es el desplazamiento de la médula ósea de las células normales por las células neoplásicas, con disminución de los neutrófilos normales circulantes. • También los síndromes mielodisplásicos producen neutropenia por fallo de la médula ósea. • Otro mecanismo es la destrucción autoinmune de los neutrófilos debido a sustancias producidas por el tumor. NEUTROPENIA

• La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas(IDSA) define NEUTROPENIA FEBRIL Pico febril de más de 38,3°C, o una temperatura de 38,0°C sostenida por más de una hora, con conteos menores de 500 neutrófilos/mm3, o menos de 1000 con tendencia a disminuir en los días siguientes. NEUTROPENIA FEBRIL

El conocimiento de la neutropenia como el factor que más frecuentemente predispone a la infección en el paciente con cáncer, fue por primera vez reconocido en los años 60. Entre el 48 y 60% de los pacientes neutropénicos que inician un síndrome febril sufren una infección y hasta el 20% de aquellos con recuento de neutrófilos menor de 500 presentan bacteriemia. El riesgo de infección en el paciente con neutropenia febril (NF) depende de la gravedad de la neutropenia

 CATEGORIZACIÓN POR RIESGO Con los trabajos de Griffin y Talcott a principios de la década del 90 comenzaron a aplicarse diferentes factores de riesgo que permitieran la discontinuación de la terapia parenteral y por consiguiente un alta precoz de estos pacientes. De acuerdo a los trabajos de Rolston y colaboradores , una serie de factores han sido asociados para categorizar al paciente como de bajo riesgo, a saber: -Edad menor a 60 años (no incluye menores de 16 años) -Cáncer en remisión parcial o completa -Recuento de neutrófilos mayor a 100/mm3 -Recuento de monocitos mayor a 100/mm3 NEUTROPENIA

CATEGORIZACIÓN POR RIESGO  Duración de neutropenia esperada menor a 7 días -Comienzo del episodio febril con el paciente no hospitalizado -No tener compromiso pulmonar en la radiografía -Función renal y/o hepática normal -No infección asociada al catéter -Temperatura pico menor a 39º C -No presentar alteraciones neurológicas ni mentales  No tener dolores abdominales -No complicaciones de comorbilidad (shock, hipoxia, vómitos o diarrea, neumonía o infección de otro órgano profundo) NEUTROPENIA. BAJO RIESGO

CARACTERÍSTICAS SCORE Extensión de la enfermedad - elegir una opción Sin síntomas 5 Síntomas leves 5 Moderados 3 No hipotensión 5 No enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4 Tumor sólido o no infección fúngica 4 No deshidratación 3 Paciente no hospitalizado al inicio de la fiebre 3 Edad menor a 60 años 2 SCORE PARA PACIENTES DE BAJO RIESGO Klastersky y colaboradores .MODELO DE PREDICCION DE RIESGO DEL MASCC(Asociacion multinacional soporte y cuidado en cáncer)2000.

 – Intensidad: la probabilidad y severidad de la infección es inversamente proporcional al recuento de neutrófilos ≤ 1.000 cel/mm. Con cifras ≤ de 500 el riesgo es mayor que con 1.000, y menor que con cifras < de 100. – Duración: mayor riesgo a mayor duración. – Descenso de las cifras de neutrófilos: a más rapidez mayor riesgo. NEUTROPENIA

 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL Historia clínica completa Meticuloso examen físico Analítica y exploraciones especiales – Hemograma completo con diferencial de leucocitos. – Bioquímica con enzimas hepáticos y función renal. – Al menos dos muestras para hemocultivos de diferentes puntos (incluyendo uno de vena periférica y de cada luz del catéter venoso central si lo hay). – Urocultivo. – Radiografía de tórax: tener en cuenta que debido a la neutropenia se puede retrasar la aparición del infiltrado. -Otros cultivos, serologías, detección de antígenos, PL,EDS NEUTROPENIA FEBRIL

EDAD VOLUMEN (ML) NEONATOS 1-2 1MES-2AÑOS 2-3 >2AÑOS <12 AÑOS 3-5 ADOLESCENTES 5-10 ADULTOS 10-20 VOLUMEN DE SANGRE RECOMENDADO PARA CADA MUESTRA DE HEMOCULTIVO SEGÚN EDAD DEL PACIENTE.PAYSLEY J. Y COLS.

 PATOGENOS MAS FRECUENTES:  Fuente de infección ENDOGENA  BACTERIAS 85-95%  Cocos Gram-Positivos 60%  Stafilococos Coagulasa-Neg. (S. epidermidis)  Stafilococos Coagulasa-Pos. (S. aureus)  Estreptococo beta-hemolitico y S. viridans  Enterococos : E. faecalis NEUTROPENIA FEBRIL

 Bacilos Aerobios Gram-Negativos (30% de las bacteriemias): E.coli, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Citrobacter y Serratia marcescens  Anaerobios : < 5% Bacteroides fragilis y Clostridium spp.  Mycobacterias : poco frecuentes  Hongos: Candida spp. Aspergillus  Virus:adenovirus,VRS,parainfluenza, influenza A y B, rinovirus, HSV,VZV,CMV,EBV

 POR QUE GRAM-POSITIVOS > GRAM- NEGATIVOS  USO DE CATETERES IV  TOXICIDAD SOBRE LA MUCOSA ORAL DE QT A ALTAS DOSIS  REACTIVACION DE VHS  USO PROFILACTICO DE QUINOLONAS NEUTROPENIA FEBRIL

 TERAPIA ANTIBACTERIANA INICIAL  FACTORES PRINCIPALES:  CATEGORIZACION DE RIESGO  MANIFESTACIONES CLINICAS(FOCO INFECCIOSO)  ESTADISTICAS MICROBIOLOGICAS DE CADA INSTITUCION HOSPITALARIA NEUTROPENIA FEBRIL

 BAJO RIESGO  TERAPIA ORAL. VENTAJAS  SIMPLIFICA EL MANEJO DEL EPISODIO  EVITA EL USO DE CATETER EV  DISMINUYE COSTOS  TTO.AMBULATORIO (PACIENTES BIEN SELECCIONADOS) METANALISIS 2004(15 ENSAYOS-2224 PAC.) NEUTROPENIA FEBRIL

 ALTO RIESGO  PACIENTE HOSPITALIZADO  TERAPIA IV  ANTIPSEUDOMONAS?  MONOTERAPIA CON B-LACT  B-LACT+AMINOG  COBERTURA ANTIESTAFILOCOCOS? NEUTROPENIA FEBRIL

 EVALUACION RESPUESTA TERAPEUTICA:  DIARIA  HASTA CAN> O= 500  48 HORAS AFEBRIL  EFICACIA DE ATB 72 H POST INICIO TTO (4TO DIA) FAVORABLE O DESFAVORABLE NEUTROPENIA FEBRIL

 ALTO RIESGO  EV. FAVORABLE:  ESTABILIDAD HEMODINAMICA  DESCENSO DE FIEBRE  RESOLUCION PROGRESIVA FOCO INF.  PCR (PEDIATRIA)  EVALUAR CAMBIO DE ATB SIN COBERTURA PSEUDOMONAS  MINIMO 7 DIAS DE TTO.

 ALTO RIESGO  EV. DESFAVORABLE (4TO DIA)  INESTABILIDAD HEMODINAMICA  FIEBRE PERSISTENTE  NUEVO FOCO  PCR EN ASCENSO  PERSISTENCIA DE CULTIVOS + A LAS 72 HORAS  REEV. CLINICA Y LABORATORIO  AJUSTES TERAPIA ANTIMICROBIANA

 ALTO RIESGO  EV. DESFAVORABLE (7MO. DIA)  REEV. CLINICA ,LAB. E IMÁGENES  DIRIGIR BUSQUEDA IFI  INICIO DE TERAPIA ANTIFUNGICA:  ANFOTERICINA B DEOXICOLATO O LIPOSOMAL  MINIMO 14 DIAS SI ESTUDIOS IFI +

Localización Antimicrobianos Observacion Catéter vascular Incluir cloxacilina o Uso prudente de vancomicina vancomicina Cavidad oro faríngea Adición de anti- Preferir penicilina anaerobios Esófago Adición de Requiere bx y cultivo Anfotericina B Considerar Aciclovir Enteral Incluir cefalosporinas 3ª gen.*Considerar metronidazol Cutánea Incluir cloxacilina Metronidazol En celulitis perianal CTZ+Amikacina En ectima gangrenoso Otica Cef.3ra. Cultivo de oido medio Sinusal Cloxac+cef.3ra Cultivo SPN Antiaanaer o antifung Ajustes de esquema antimicrobiano empírico inicial según existencia de foco clínico

Localizacion Antimicrobiano Observacion Consolidación pulm. Cefalosporina 3ª gen.* Uso prudente de + Cloxacilina o vancomicina Vancomicina Pulmonar intersticial Adición de Macrólidos Requiere LBA difusa y Cotrimoxazol . Urinaria Incluir aminoglucósido o cefalosporina 3ª gen.* Meníngea Cefalosporina 3ª gen.* Considerar Listeria + Ampicilina monocytogenes Osteoarticular Cefalosporina 3ª gen.* Uso prudente de + cloxacilina vancomicina o vancomicina Ajustes de esquema antimicrobiano empírico inicial según existencia de foco clínico

 Situaciones especiales a) Alergia a penicilina: asociar el aminoglucósido a ciprofloxacino (fluoroquinolona) o a aztreonam. b) Utilización de otros fármacos nefrotóxicos (evitar aminoglucósidos): asociar un ß-lactámico antipseudomona a Ciprofloxacina. No se recomiendan combinaciones de 2 ß- lactámicos debido al mayor riesgo de inducción de ß-lactamasas. NEUTROPENIA FEBRIL

NEUTROPENIA FEBRIL  Indicaciones para asociar VANCOMICINA al tratamiento inicial en neutropenias febriles: – No está indicada su asociación en el régimen inicial de forma empírica. – En centros donde el MRSA es común o si se sabe que el paciente está colonizado por MRSA. – Evidencia clínica de infección asociada a catéter. – En pacientes que han recibido profilaxis con fluoroquinolonas o presencia de daño mucoso evidente por quimioterapia/radioterapia (mayor riesgo de infección por Estreptococo víridans). – Hemocultivo positivo para gram positivo hasta su identificación final. – Pacientes con hipotensión u otra evidencia de alteración cardiovascular.

 USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS EN EL TRATAMIENTO  La indicación para los factores serían: - Presenta un deterioro clínico manifiesto y no se espera una recuperación de la médula ósea rápida. - Pacientes con neutropenia severa e infección documentada que no responden apropiadamente al tratamiento indicado.  Dosis en adultos: 5 µg/kg/día (sc) para el G-CSF y 250 µg/m≤/día (sc) para GM- CSF. NEUTROPENIA FEBRIL

 Profilaxis para Pneumocystis jiroveci  Pneumocystis jiroveci es un importante patógeno oportunista en hospederos inmunocomprometidos.  La profilaxis para P. jiroveci está recomendada especialmente en pacientes con LLA y linfoma de células T .  EL agente de elección en profilaxis es cotrimoxazol. En adulto la indicación es de 160/800 mg (trimetoprim/sulfametoxazol) 3 veces por semana PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

 Profilaxis antiviral  No se justifica en general en pacientes con cáncer, excepto en contacto de varicela. La recomendación ante la exposición a un caso índice es precisar el antecedente si el paciente padeció antes de varicela y, en pacientes con antecedente poco claro, determinar el grado de susceptibilidad mediante IgG específica. Si existe el antecedente clínico con serología positiva, se recomienda observación durante 28 días post exposición; en estas circunstancias el riesgo de enfermar es mínimo y, de presentarse la enfermedad,  su curso será benigno. PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

 La profilaxis antibacteriana no se recomienda de rutina  La profilaxis antifúngica no se recomienda en pacientes con cáncer tratados con quimioterapia convencional  El uso de fluconazol profiláctico estaría recomendado sólo en pacientes con neutropenia profunda y prolongada, terapia corticoesteroidal prolongada, mucositis grado III, uso de antimicrobianos de amplio espectro por tiempo prolongado y exposición a faenas de construcción  No se recomienda el uso de nistatina en profilaxis antifúngica Recomendaciones relativas a profilaxis antimicrobiana en pacientes con cáncer

 Dres. García Messina Oscar, Angeleri Patricia, Rodriguez AndriánRevista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires Pautas en el Manejo Clínico del Paciente Neutropénico Febril (segunda Parte).  Hughes et al. Guidelines for Febrile Neutropenic Patients. Clinical Infectious Diseases. 2002;34:734:751.  Guías de Neutropenia Febril. Sociedad Chilena de Infectologia, 2005; 22  Mandell GL, Benette JE, Dolin R. Principles and Practice of Infections Diseases, Sixth edition. 2005  Glauser MP, Pizzo PA. Manegement of infections in inmunocompromised patients. First edition. 2000  Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) BIBLIOGRAFIA

GRACIAS

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HCM - Neutropenia

by Carmelo Gallardo

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