TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO Universidad de Carabobo. Hospital Central de Maracay Postgrado de Medicina Interna Dra. Mar...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR  <ul><li>Es la oclusión total o parcial de la circulación pulmonar por un coágulo sanguíneo prove...
CASO CLINICO 1 Mujer 80 años HTA Hábitos tabàquicos acentuados Cardiópata en IC clase funcional  I/IV Viaje en autobús 14 ...
CASO CLINICO 2 Pac. fem 51 años Sin antecedentes patológicos Clínica  Dolor torácico  Hemitórax derecho Sin disnea, ni hem...
EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Se calcula que 600mil episodios de TEP ocurren en estados unidos al año, de los cuales 100mil a 200m...
EPIDEMIOLOGIA <ul><li>En Venezuela no hay estudios que sustentes cifras reales de la enfermedad tromboembolica. </li></ul>...
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO <ul><li>Factores hereditarios </li></ul><ul><li>Deficiencia de antitrombina III </li></ul><...
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO <ul><li>Factores adquiridos  . </li></ul><ul><li>Pacientes inmovilizados. </li></ul><ul><li...
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO <ul><li>Traumatismos </li></ul><ul><li>Embarazo y puerperio. </li></ul><ul><li>Anticoncepti...
FISIOPATOLOGIA New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008
ALTERACIONES PULMONARES <ul><li>Aumento del espacio muerto. </li></ul><ul><li>Constricción vascular y bronquial. </li></ul...
Cambios Extrapulmonares <ul><li>Sobrecarga del ventrículo derecho. </li></ul><ul><li>Disminución de la precarga. </li></ul...
DIAGNOSTICO <ul><li>Antecedentes. </li></ul><ul><li>Clínica </li></ul><ul><li>Estudios complementarios </li></ul><ul><li>*...
CLINICA <ul><li>Síntomas </li></ul><ul><li>Disnea repentina  84% </li></ul><ul><li>Dolor toráxico de aparición abrupta.  <...
CLINICA <ul><ul><li>Signos </li></ul></ul><ul><li>Taquipnea. 85% </li></ul><ul><li>Taquicardia 58% </li></ul><ul><li>Refor...
Predicción Clínica Canadiense en sospecha  de Embolismo pulmonar Protocolo de Wells  <ul><li>Signos y síntomas de trombosi...
<ul><li>Probabilidad clínica baja   <2 puntos.  </li></ul><ul><li>Probabilidad clínica moderada  2-6puntos.  </li></ul><ul...
Predicción Clínica de  Ginebra  en sospecha  de  Embolismo pulmonar <ul><li>Edad > 65 años –  1pto </li></ul><ul><li>TVP o...
<ul><li>Probabilidad clínica baja   0 a 3 ptos  </li></ul><ul><li>Probabilidad clínica moderada  4 a 10 ptos.  </li></ul><...
ESTUDIOS COMPLEMENTRAIOS  EKG
PACIENTE 1 EKG Mediacritic.org vol 4 abril 2007
ESTUDIOS COMPLEMENTRAIOS  Rx. de tórax PACIENTE 1 Mediacritic.org vol 4 abril 2007
<ul><li>Gasometría. </li></ul><ul><li>Troponinas. </li></ul><ul><li>Péptido natriurético cerebral  </li></ul><ul><li>Dìmer...
Dìmero D <ul><li>El dímero D (DD) es un producto de degradación de la fibrina, su presencia indica un proceso de  fibrinol...
Utilidad del dímero-D en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar en urgencias An. Med. Interna (Madrid) v.19 n.12  Mad...
Conclusiones An. Med. Interna (Madrid) v.19 n.12  Madrid dic. 2002
Valor del dímero-D para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en el servicio de urgencias <ul><li>Estudio retrospecti...
 
IMAGENOLOGIA
ESTUDIOS DE IMAGEN <ul><li>ECOCARDIOGRAFÍA </li></ul><ul><li>GAMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN  (GAMAGRAFÍA V/Q) </li></...
ECOCARDIOGRAFÍA
GAMAGRAFÍA V/Q
ANGIOTAC HELICOIDAL
ARTERIOGRAFÍA O ANGIOGRAFÍA PULMONAR
Sospecha Clínica de TEP Baja a moderada probabilidad  Considerar iniciar  terapia ELISA dìmero D normal No tto anormal Rx ...
TRATAMIENTO <ul><li>Manejo general </li></ul><ul><li>* Reposo  </li></ul><ul><li>* Oxigenoterapia. </li></ul><ul><li>* Mon...
<ul><li>HNF  debe administrarse en infusión  continua.  </li></ul><ul><li>Inicialmente bolus 10000 uds IV STAT ò 80UI/kg I...
TRATAMIENTO <ul><li>Iniciar  warfarina  el primer día de tto 5mg VO OD </li></ul><ul><li>Debe mantenerse la anticoagulaciò...
TRATAMIENTO <ul><li>Fondoparinux </li></ul><ul><li>* Pentasacárido sintético inhibidor selectivo del factor xa </li></ul><...
TRATAMIENTO <ul><li>Ximegalatram   </li></ul><ul><li>Inhibidor directo de la trombina  </li></ul><ul><li>No amerita vigila...
<ul><li>Fibrinolisis.   </li></ul><ul><li>Se indica en casos de Tromboembolismo pulmonar masivos y hemodinámicamente inest...
<ul><li>El rt-PA :   se puede dar en forma de bolos: 0,6 mg/ kg hasta un máximo de 50 mg administrado en 2-3 minutos y se ...
<ul><li>Estudio doble ciego en el  NEJM  con pacientes que presentaron tromboembolismo e hipertensión pulmonar pero sin hi...
<ul><li>Heparina más placebo : 3 veces más el riesgo de muerte. </li></ul><ul><li>Ningún sangrado fatal o cerebral en  Hep...
Filtro en vena cava inferior <ul><li>Se coloca por debajo de las venas renales para interrumpir el flujo de coágulos .  </...
<ul><li>Indicaciones absolutas de filtro permanente en vena cava inferior:  • Tromboembolismo pulmonar recurrentes por fal...
Estratificar el riesgo Normtenso mas  VD normal Normotenso mas  hipocinesia VD Hipotensión con  falla ventricular Prevenci...
<ul><li>Paraclínicos de ingreso   </li></ul><ul><li>Dimero D  1200 ng/ml,  Creatinina  1.2 mg/dl,  BUN  15 mg/dl ,  Hemogl...
GRACIAS
CASO CLINICO 1 <ul><li>Mujer de 80 años, hipertensa, fumadora de 12 paquetes por año, clase funcional I/IV, quien después ...
CASO CLINICO 2 <ul><li>Se trata de paciente fem de 51 años, sin antecedentes patológicos conocidos quien acude por present...
<ul><li>En el año  2002,  el Dr Stavros Konstantinides y cols. publicaron un estudio doble ciego en el  NEJM  con paciente...
 
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  1. 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO Universidad de Carabobo. Hospital Central de Maracay Postgrado de Medicina Interna Dra. Mary Carmen Salas Hernández Residente del 2do nivel
  2. 2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR <ul><li>Es la oclusión total o parcial de la circulación pulmonar por un coágulo sanguíneo proveniente de la circulación venosa sistémica. </li></ul>Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología VOL 54 NRO 2, FEB 2001
  3. 3. CASO CLINICO 1 Mujer 80 años HTA Hábitos tabàquicos acentuados Cardiópata en IC clase funcional I/IV Viaje en autobús 14 horas Clínica Disnea Sincope Cianosis Examen físico PA 78/40mmhg FC 120llp FR33rpm SAO2 74% con ingurgitación yugular, corazón rítmico, P2>A2, sin soplos, pulmones bien ventilados, abdomen normal. Extremidades sin edemas, frialdad distal con pulsos débiles, sudoración Mediacritic.org vol 4 abril 2007
  4. 4. CASO CLINICO 2 Pac. fem 51 años Sin antecedentes patológicos Clínica Dolor torácico Hemitórax derecho Sin disnea, ni hemoptisis Examen Físico Temp 38,5·C FC 102 lpm Fricción pulmonar audible Rx de tórax normal Tto aines ¿Pleuritis viral? Tres días después Disnea Dolor ¿ Como debería ser evaluada esta paciente ? New england Journal of Medicine, 349,13, Sept 2003
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Se calcula que 600mil episodios de TEP ocurren en estados unidos al año, de los cuales 100mil a 200mil fallecen. </li></ul><ul><li>Pacientes que ingresan hemodinamicamente inestables del 30 al 40% mueren. </li></ul><ul><li>Sin tratamiento la mortalidad es del 40%. </li></ul><ul><li>Es de difícil Dx y solo el 30% se logra en vida el resto es postmorten a través de autopsia. </li></ul>Mediacritic.org vol 4 abril 2007
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>En Venezuela no hay estudios que sustentes cifras reales de la enfermedad tromboembolica. </li></ul><ul><li>En el 40 aniversario de la Maternidad Concepción Palacios se determinaron 116 casos de TEP documentados. </li></ul><ul><li>En el Hospital General del oeste, Caracas, en autopsias realizadas entre 1974 y 1977 se determino una frecuencia de TEP de 10% en los cuales solo el 22% en vida se habían diagnosticado. </li></ul>III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005
  7. 7. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO <ul><li>Factores hereditarios </li></ul><ul><li>Deficiencia de antitrombina III </li></ul><ul><li>Deficiencia de proteína C. </li></ul><ul><li>Deficiencia de proteína S </li></ul><ul><li>Factor V de leiden </li></ul><ul><li>Disfibrogenemia </li></ul><ul><li>Deficiencia de plasminogeno </li></ul><ul><li>Síndrome anticardiolipinas </li></ul><ul><li> </li></ul>New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008
  8. 8. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO <ul><li>Factores adquiridos . </li></ul><ul><li>Pacientes inmovilizados. </li></ul><ul><li>Edad avanzada. </li></ul><ul><li>Cáncer. </li></ul><ul><li>Enfermedad médica aguda </li></ul><ul><li>Cirugía mayor </li></ul><ul><li>Catéter de vía central </li></ul>New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008
  9. 9. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO <ul><li>Traumatismos </li></ul><ul><li>Embarazo y puerperio. </li></ul><ul><li>Anticonceptivos orales </li></ul><ul><li>Terapia de reemplazo </li></ul><ul><li>hormonal </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul>New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008
  10. 10. FISIOPATOLOGIA New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008
  11. 11. ALTERACIONES PULMONARES <ul><li>Aumento del espacio muerto. </li></ul><ul><li>Constricción vascular y bronquial. </li></ul><ul><li>Disminución de la producción de surfactante pulmonar </li></ul>Dr. Ramiro Guzmán Neumonologia mediacritic 2008
  12. 12. Cambios Extrapulmonares <ul><li>Sobrecarga del ventrículo derecho. </li></ul><ul><li>Disminución de la precarga. </li></ul><ul><li>Hipoxia tisular </li></ul>Dr. Ramiro Guzmán Neumonologia mediacritic 2008
  13. 13. DIAGNOSTICO <ul><li>Antecedentes. </li></ul><ul><li>Clínica </li></ul><ul><li>Estudios complementarios </li></ul><ul><li>* Pruebas en sangre </li></ul><ul><li>* Imaginología. </li></ul>
  14. 14. CLINICA <ul><li>Síntomas </li></ul><ul><li>Disnea repentina 84% </li></ul><ul><li>Dolor toráxico de aparición abrupta. </li></ul><ul><li>Dolor de carácter pleurítico 76% </li></ul><ul><li>Hemoptisis 10% </li></ul><ul><li>Tos 50% </li></ul><ul><li>Palpitaciones. 10% </li></ul><ul><li>Hipertermia 50% </li></ul>Radiología de urgencias. Primera edición. Barcelona – España: MASSON;2002.p. 48 – 51
  15. 15. CLINICA <ul><ul><li>Signos </li></ul></ul><ul><li>Taquipnea. 85% </li></ul><ul><li>Taquicardia 58% </li></ul><ul><li>Reforzamiento del 2do ruido cardiaco. 57% </li></ul><ul><li>Estertores Pulmonares 55% </li></ul><ul><li>Hipotensión 20% </li></ul><ul><li>Cianosis distal 18% </li></ul><ul><li>Diaforesis 15% </li></ul><ul><li>Roce pleural 15% </li></ul><ul><li>Ingurgitación yugular 10% </li></ul>Radiología de urgencias. Primera edición. Barcelona – España: MASSON;2002.p. 48 – 51
  16. 16. Predicción Clínica Canadiense en sospecha de Embolismo pulmonar Protocolo de Wells <ul><li>Signos y síntomas de trombosis venosa profunda - 3ptos </li></ul><ul><li>TEP mas probable que un diagnostico alternativo - 3 ptos </li></ul><ul><li>Frecuencia cardiaca > 100 lat/min - 1.5 ptos </li></ul><ul><li>Inmovilización > 3 días o cirugía < 3 semanas - 1,5ptos </li></ul><ul><li>Antecedentes TVP ò TEP – 1,5 ptos </li></ul><ul><li>Hemoptisis - 1 ptos </li></ul><ul><li>Enfermedad Neoplásica - 1 ptos </li></ul>New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008
  17. 17. <ul><li>Probabilidad clínica baja <2 puntos. </li></ul><ul><li>Probabilidad clínica moderada 2-6puntos. </li></ul><ul><li>Probabilidad clínica alta >6 puntos. </li></ul>Protocolo de Wells New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008
  18. 18. Predicción Clínica de Ginebra en sospecha de Embolismo pulmonar <ul><li>Edad > 65 años – 1pto </li></ul><ul><li>TVP o TEP previos – 3ptos. </li></ul><ul><li>Cirugías o fracturas en miembros inferiores </li></ul><ul><li>en las ultimas semanas – 2 ptos. </li></ul><ul><li>Cáncer activo – 2ptos </li></ul><ul><li>Dolor en miembro inferior unilateral – 3 ptos. </li></ul><ul><li>Hemoptisis – 2 ptos. </li></ul><ul><li>Frecuencia cardiaca – 75 – 94lpm – 3 ptos </li></ul><ul><li>> 95lpm – 5 ptos. </li></ul><ul><li>Dolor o edema a la palpación de las piernas – 4ptos </li></ul>New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008
  19. 19. <ul><li>Probabilidad clínica baja 0 a 3 ptos </li></ul><ul><li>Probabilidad clínica moderada 4 a 10 ptos. </li></ul><ul><li>Probabilidad clínica alta > 11 ptos </li></ul>Protocolo de Ginebra New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008
  20. 20. ESTUDIOS COMPLEMENTRAIOS EKG
  21. 21. PACIENTE 1 EKG Mediacritic.org vol 4 abril 2007
  22. 22. ESTUDIOS COMPLEMENTRAIOS Rx. de tórax PACIENTE 1 Mediacritic.org vol 4 abril 2007
  23. 23. <ul><li>Gasometría. </li></ul><ul><li>Troponinas. </li></ul><ul><li>Péptido natriurético cerebral </li></ul><ul><li>Dìmero D método ELISA </li></ul>PRUEBAS EN SANGRE
  24. 24. Dìmero D <ul><li>El dímero D (DD) es un producto de degradación de la fibrina, su presencia indica un proceso de fibrinolisis posterior a una trombosis. </li></ul><ul><li>Sus niveles plasmáticos se encuentran elevados en: </li></ul><ul><li>*Trombosis venosa profunda </li></ul><ul><li> *Tromboembolismo pulmonar </li></ul><ul><li>*Neoplasias </li></ul><ul><li>*Infarto </li></ul>*Trombosis arterial, *CID *Neumonía, *Embarazo, *Traumatismo reciente *Hepatopatía
  25. 25. Utilidad del dímero-D en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar en urgencias An. Med. Interna (Madrid) v.19 n.12  Madrid dic. 2002 <ul><li>Estudio prospectivo con 116 pacientes </li></ul><ul><li>Hospital universitario de la Vall d'Hebron Barcelona España en 3 meses </li></ul><ul><li>Alta Sospecha TEP. </li></ul><ul><li>El punto de corte fue de 500 ng/ml para valores de DD Se realizaron estudios complementarios. </li></ul>
  26. 26. Conclusiones An. Med. Interna (Madrid) v.19 n.12  Madrid dic. 2002
  27. 27. Valor del dímero-D para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en el servicio de urgencias <ul><li>Estudio retrospectivo 79 pacientes </li></ul><ul><li>Pacientes con cualquier nivel de riesgo para TEP. </li></ul><ul><li>Resultados : En 57% se hizo Dx de TEP. </li></ul><ul><li>Se determino que el dìmero D tenìa una Sensibilidad 93% </li></ul><ul><li>Especificidad 50% </li></ul><ul><li>Valor predictivo positivo de 71%. </li></ul><ul><li>Valor predictivo neg 85% </li></ul>UNIDAD DE NEUMOLOGÍA. SERVICIO DE URGENCIAS*. MEDICINA INTERNA HOSPITAL PADRE DE PEDROCHES CORDOBA ESPAÑA
  28. 29. IMAGENOLOGIA
  29. 30. ESTUDIOS DE IMAGEN <ul><li>ECOCARDIOGRAFÍA </li></ul><ul><li>GAMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN (GAMAGRAFÍA V/Q) </li></ul><ul><li>ANGIOTAC HELICOIDAL </li></ul><ul><li>ARTERIOGRAFÍA O ANGIOGRAFÍA PULMONAR </li></ul>
  30. 31. ECOCARDIOGRAFÍA
  31. 32. GAMAGRAFÍA V/Q
  32. 33. ANGIOTAC HELICOIDAL
  33. 34. ARTERIOGRAFÍA O ANGIOGRAFÍA PULMONAR
  34. 35. Sospecha Clínica de TEP Baja a moderada probabilidad Considerar iniciar terapia ELISA dìmero D normal No tto anormal Rx de Torax anormal normal Angio TAC arteriografía Ganmagrama V/Q TEP ( - ) TTO NO TEP ( + ) TTO SI NORMAL NO TTO ALTA PROBABILIDAD TTO SI Alta probabilidad
  35. 36. TRATAMIENTO <ul><li>Manejo general </li></ul><ul><li>* Reposo </li></ul><ul><li>* Oxigenoterapia. </li></ul><ul><li>* Monitorización continua </li></ul><ul><li>* Realizar estudios complementarios </li></ul><ul><li>Iniciar esquemas de anticoagulacion inmediata </li></ul><ul><li>* Heparinas de bajo peso molecular </li></ul><ul><li>( Enoxiparin ) </li></ul><ul><li>* Fondoparinux </li></ul><ul><li>* Heparina no fraccionada </li></ul><ul><li>* Warfarina </li></ul>
  36. 37. <ul><li>HNF debe administrarse en infusión continua. </li></ul><ul><li>Inicialmente bolus 10000 uds IV STAT ò 80UI/kg IV y luego 18UI/kg/hora </li></ul><ul><li>* A las 6 horas medir PTT mantenerlo entre 1.5 y 2.5 según normograma. </li></ul>TRATAMIENTO III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005
  37. 38. TRATAMIENTO <ul><li>Iniciar warfarina el primer día de tto 5mg VO OD </li></ul><ul><li>Debe mantenerse la anticoagulaciòn parenteral </li></ul><ul><li>por lo menos 5 días hasta obtener INR </li></ul><ul><li>terapéuticos con warfarina, la cual se mantiene por </li></ul><ul><li>6 meses de acuerdo a patología causal. </li></ul>III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005
  38. 39. TRATAMIENTO <ul><li>Fondoparinux </li></ul><ul><li>* Pentasacárido sintético inhibidor selectivo del factor xa </li></ul><ul><li>*Mayor biodisponibilidad . </li></ul><ul><li>* Dosificación mas practica </li></ul><ul><li>* Menos riego de trombocitopenia y sangrado </li></ul><ul><li>* Nivel de evidencia Ia </li></ul>The Matisse Investigators. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatmentof pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1695-702.
  39. 40. TRATAMIENTO <ul><li>Ximegalatram </li></ul><ul><li>Inhibidor directo de la trombina </li></ul><ul><li>No amerita vigilancia de patrones de coagulación </li></ul><ul><li>Administración OD VO </li></ul><ul><li>En conjunto con su inhibidor están en ensayos en fase 3 </li></ul>New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008
  40. 41. <ul><li>Fibrinolisis. </li></ul><ul><li>Se indica en casos de Tromboembolismo pulmonar masivos y hemodinámicamente inestables . </li></ul><ul><li>La fibrinolisis se debe realizar en las primeras 24 horas hasta 14 días </li></ul>TRATAMIENTO Dr. Ramiro Guzmán Neumonologia mediacritic 2008
  41. 42. <ul><li>El rt-PA : se puede dar en forma de bolos: 0,6 mg/ kg hasta un máximo de 50 mg administrado en 2-3 minutos y se puede repetir la dosis a los 30 minutos si es preciso. </li></ul><ul><li>UK . 2000 UI/ Kg en 15 minutos seguidas de 2000 UI/ Kg/ h durante 12-24 horas. </li></ul><ul><li>SK : 250.000 UI en 20 minutos seguido de 100.000 UI/ hora durante 24 horas </li></ul>TRATAMIENTO Dr. Ramiro Guzmán Neumonologia mediacritic 2008
  42. 43. <ul><li>Estudio doble ciego en el NEJM con pacientes que presentaron tromboembolismo e hipertensión pulmonar pero sin hipotensión arterial o shock. </li></ul><ul><li>Los pacientes fueron divididos en 2 grupos; </li></ul><ul><li>*Primer grupo recibió heparina más alteplase </li></ul><ul><li>*Segundo heparina más placebo. </li></ul>Heparina mas alteplace Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología VOL 54 NRO 2, FEB 2001
  43. 44. <ul><li>Heparina más placebo : 3 veces más el riesgo de muerte. </li></ul><ul><li>Ningún sangrado fatal o cerebral en Heparina mas ateplace. </li></ul><ul><li>En conclusión cuando la heparina mas alteplase puede mejorar el curso clínico de pacientes con TEP submasivo y puede prevenir el deterioro clínico en pacientes con hipertensión pulmonar y/o disfunción ventricular derecha </li></ul>Heparina mas alteplace Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología VOL 54 NRO 2, FEB 2001
  44. 45. Filtro en vena cava inferior <ul><li>Se coloca por debajo de las venas renales para interrumpir el flujo de coágulos . </li></ul><ul><li>Utiliza un mecanismo que funciona como filtro que impide el paso a la circulación de émbolos mayores de 3 mm. </li></ul>Nejm 1999
  45. 46. <ul><li>Indicaciones absolutas de filtro permanente en vena cava inferior: • Tromboembolismo pulmonar recurrentes por fallo en la anticoagulación • Cuando hay contraindicación absoluta de anticoagulantes. • Cuando presentan hemorragias con los anticoagulantes. Tromboembolismo pulmonar masivos con gran repercusión hemodinámica y shock </li></ul>Filtro en vena cava inferior Nejm 1999
  46. 47. Estratificar el riesgo Normtenso mas VD normal Normotenso mas hipocinesia VD Hipotensión con falla ventricular Prevención secundaria Individualizar tto Tratamiento agresivo Anticoagulacion Anticoagulaciòn mas trombolisis Embolectomia Filtro de vena cava TRATAMIENTO Harrison 16 edición, Cap 244 Samuel Goldhaber
  47. 48. <ul><li>Paraclínicos de ingreso   </li></ul><ul><li>Dimero D 1200 ng/ml, Creatinina 1.2 mg/dl, BUN 15 mg/dl , Hemoglobina de 13.5 gr/l, blancos de 16.000/ µl, plaquetas 180.000/µl, TP 11.5 seg , TPT 29 seg , Gases arteriales PH 7.3, CO2 45 mmHg, PO2 90 mmHg/FIO2 80%, HCO3 16 meq/l, EB -9. </li></ul><ul><li>EKG: sinusal con FC 110, patrón de S1Q3T3, Qr en V1, ST elevado en cara septal, T invertidas simétricas de (V1-V5)   </li></ul><ul><li>Rx de tórax Muestra oligohemia en ambos lóbulos superiores   </li></ul><ul><li>Angiotomografía de tórax </li></ul><ul><li>Trombo en arteria lobar superior derecha e inferior izquierda, y otros en ramas periféricas. Dilatación ventricular derecha con una relación al ventrículo izquierdo mayor de 2 y septum abombado </li></ul>Caso Clínico Mediacritic.org vol 4 abril 2007
  48. 49. GRACIAS
  49. 50. CASO CLINICO 1 <ul><li>Mujer de 80 años, hipertensa, fumadora de 12 paquetes por año, clase funcional I/IV, quien después de un viaje de 14 horas en bus, presenta sincope, disnea y cianosis. Es trasportada al servicio de urgencias donde ingresa veinte minutos más tarde, conciente, sin déficit motor, desaturada e hipotensa PA 78/40 FC 120 FR 33 SAO2 74% con ingurgitación yugular, corazón rítmico, P2>A2 , sin soplos, pulmones bien ventilados, abdomen normal. Extremidades sin edemas, frialdad distal con pulsos débiles, sudoración. </li></ul>Mediacritic.org vol 4 abril 2007
  50. 51. CASO CLINICO 2 <ul><li>Se trata de paciente fem de 51 años, sin antecedentes patológicos conocidos quien acude por presentar dolor torácico en hemitórax derecho sin disnea ni hemoptisis. Temp 38.5 ·C 102 ppm, Clínicamente se evidencia sonido de fricción pulmonar en base de hemitórax derecho sin otro hallazgo. Rx de Tórax Normal. Se indica terapia con aines por presumir pleuritis viral. Tres días despues acude por exacerbación del dolor y asociarse disnea marcada </li></ul><ul><li>¿ Como debería ser evaluada esta paciente ? </li></ul>New england Journal of Medicine, 349,13, Sept 2003
  51. 52. <ul><li>En el año 2002, el Dr Stavros Konstantinides y cols. publicaron un estudio doble ciego en el NEJM con pacientes que presentaron tromboembolismo e hipertensión pulmonar pero sin hipotensión arterial o shock. </li></ul><ul><li>Los pacientes fueron divididos en 2 grupos; el primer grupo recibió heparina más alteplase y el segundo heparina más placebo. </li></ul>Heparina mas alteplace Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología VOL 54 NRO 2, FEB 2001
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