TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO Universidad de Carabobo. Hospital Central de Maracay Postgrado de Medicina Interna Dra. Mary Carmen Salas Hernández Residente del 2do nivel

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Es la oclusión total o parcial de la circulación pulmonar por un coágulo sanguíneo proveniente de la circulación venosa sistémica. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología VOL 54 NRO 2, FEB 2001

Es la oclusión total o parcial de la circulación pulmonar por un coágulo sanguíneo proveniente de la circulación venosa sistémica.

CASO CLINICO 1 Mujer 80 años HTA Hábitos tabàquicos acentuados Cardiópata en IC clase funcional I/IV Viaje en autobús 14 horas Clínica Disnea Sincope Cianosis Examen físico PA 78/40mmhg FC 120llp FR33rpm SAO2 74% con ingurgitación yugular, corazón rítmico, P2>A2, sin soplos, pulmones bien ventilados, abdomen normal. Extremidades sin edemas, frialdad distal con pulsos débiles, sudoración Mediacritic.org vol 4 abril 2007

CASO CLINICO 2 Pac. fem 51 años Sin antecedentes patológicos Clínica Dolor torácico Hemitórax derecho Sin disnea, ni hemoptisis Examen Físico Temp 38,5·C FC 102 lpm Fricción pulmonar audible Rx de tórax normal Tto aines ¿Pleuritis viral? Tres días después Disnea Dolor ¿ Como debería ser evaluada esta paciente ? New england Journal of Medicine, 349,13, Sept 2003

EPIDEMIOLOGIA Se calcula que 600mil episodios de TEP ocurren en estados unidos al año, de los cuales 100mil a 200mil fallecen. Pacientes que ingresan hemodinamicamente inestables del 30 al 40% mueren. Sin tratamiento la mortalidad es del 40%. Es de difícil Dx y solo el 30% se logra en vida el resto es postmorten a través de autopsia. Mediacritic.org vol 4 abril 2007

Se calcula que 600mil episodios de TEP ocurren en estados unidos al año, de los cuales 100mil a 200mil fallecen.

Pacientes que ingresan hemodinamicamente inestables del 30 al 40% mueren.

Sin tratamiento la mortalidad es del 40%.

Es de difícil Dx y solo el 30% se logra en vida el resto es postmorten a través de autopsia.

EPIDEMIOLOGIA En Venezuela no hay estudios que sustentes cifras reales de la enfermedad tromboembolica. En el 40 aniversario de la Maternidad Concepción Palacios se determinaron 116 casos de TEP documentados. En el Hospital General del oeste, Caracas, en autopsias realizadas entre 1974 y 1977 se determino una frecuencia de TEP de 10% en los cuales solo el 22% en vida se habían diagnosticado. III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005

En Venezuela no hay estudios que sustentes cifras reales de la enfermedad tromboembolica.

En el 40 aniversario de la Maternidad Concepción Palacios se determinaron 116 casos de TEP documentados.

En el Hospital General del oeste, Caracas, en autopsias realizadas entre 1974 y 1977 se determino una frecuencia de TEP de 10% en los cuales solo el 22% en vida se habían diagnosticado.

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO Factores hereditarios Deficiencia de antitrombina III Deficiencia de proteína C. Deficiencia de proteína S Factor V de leiden Disfibrogenemia Deficiencia de plasminogeno Síndrome anticardiolipinas New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008

Factores hereditarios

Deficiencia de antitrombina III

Deficiencia de proteína C.

Deficiencia de proteína S

Factor V de leiden

Disfibrogenemia

Deficiencia de plasminogeno

Síndrome anticardiolipinas

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO Factores adquiridos . Pacientes inmovilizados. Edad avanzada. Cáncer. Enfermedad médica aguda Cirugía mayor Catéter de vía central New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008

Factores adquiridos .

Pacientes inmovilizados.

Edad avanzada.

Cáncer.

Enfermedad médica aguda

Cirugía mayor

Catéter de vía central

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO Traumatismos Embarazo y puerperio. Anticonceptivos orales Terapia de reemplazo hormonal Obesidad Tabaquismo New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008

Traumatismos

Embarazo y puerperio.

Anticonceptivos orales

Terapia de reemplazo

hormonal

Obesidad

Tabaquismo

FISIOPATOLOGIA New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008

ALTERACIONES PULMONARES Aumento del espacio muerto. Constricción vascular y bronquial. Disminución de la producción de surfactante pulmonar Dr. Ramiro Guzmán Neumonologia mediacritic 2008

Aumento del espacio muerto.

Constricción vascular y bronquial.

Disminución de la producción de surfactante pulmonar

Cambios Extrapulmonares Sobrecarga del ventrículo derecho. Disminución de la precarga. Hipoxia tisular Dr. Ramiro Guzmán Neumonologia mediacritic 2008

Sobrecarga del ventrículo derecho.

Disminución de la precarga.

Hipoxia tisular

DIAGNOSTICO Antecedentes. Clínica Estudios complementarios * Pruebas en sangre * Imaginología.

Antecedentes.

Clínica

Estudios complementarios

* Pruebas en sangre

* Imaginología.

CLINICA Síntomas Disnea repentina 84% Dolor toráxico de aparición abrupta. Dolor de carácter pleurítico 76% Hemoptisis 10% Tos 50% Palpitaciones. 10% Hipertermia 50% Radiología de urgencias. Primera edición. Barcelona – España: MASSON;2002.p. 48 – 51

Síntomas

Disnea repentina 84%

Dolor toráxico de aparición abrupta.

Dolor de carácter pleurítico 76%

Hemoptisis 10%

Tos 50%

Palpitaciones. 10%

Hipertermia 50%

CLINICA Signos Taquipnea. 85% Taquicardia 58% Reforzamiento del 2do ruido cardiaco. 57% Estertores Pulmonares 55% Hipotensión 20% Cianosis distal 18% Diaforesis 15% Roce pleural 15% Ingurgitación yugular 10% Radiología de urgencias. Primera edición. Barcelona – España: MASSON;2002.p. 48 – 51

Signos

Taquipnea. 85%

Taquicardia 58%

Reforzamiento del 2do ruido cardiaco. 57%

Estertores Pulmonares 55%

Hipotensión 20%

Cianosis distal 18%

Diaforesis 15%

Roce pleural 15%

Ingurgitación yugular 10%

Predicción Clínica Canadiense en sospecha de Embolismo pulmonar Protocolo de Wells Signos y síntomas de trombosis venosa profunda - 3ptos TEP mas probable que un diagnostico alternativo - 3 ptos Frecuencia cardiaca > 100 lat/min - 1.5 ptos Inmovilización > 3 días o cirugía < 3 semanas - 1,5ptos Antecedentes TVP ò TEP – 1,5 ptos Hemoptisis - 1 ptos Enfermedad Neoplásica - 1 ptos New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008

Signos y síntomas de trombosis venosa profunda - 3ptos

TEP mas probable que un diagnostico alternativo - 3 ptos

Frecuencia cardiaca > 100 lat/min - 1.5 ptos

Inmovilización > 3 días o cirugía < 3 semanas - 1,5ptos

Antecedentes TVP ò TEP – 1,5 ptos

Hemoptisis - 1 ptos

Enfermedad Neoplásica - 1 ptos

Probabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad clínica moderada 2-6puntos. Probabilidad clínica alta >6 puntos. Protocolo de Wells New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008

Probabilidad clínica baja <2 puntos.

Probabilidad clínica moderada 2-6puntos.

Probabilidad clínica alta >6 puntos.

Predicción Clínica de Ginebra en sospecha de Embolismo pulmonar Edad > 65 años – 1pto TVP o TEP previos – 3ptos. Cirugías o fracturas en miembros inferiores en las ultimas semanas – 2 ptos. Cáncer activo – 2ptos Dolor en miembro inferior unilateral – 3 ptos. Hemoptisis – 2 ptos. Frecuencia cardiaca – 75 – 94lpm – 3 ptos > 95lpm – 5 ptos. Dolor o edema a la palpación de las piernas – 4ptos New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008

Edad > 65 años – 1pto

TVP o TEP previos – 3ptos.

Cirugías o fracturas en miembros inferiores

en las ultimas semanas – 2 ptos.

Cáncer activo – 2ptos

Dolor en miembro inferior unilateral – 3 ptos.

Hemoptisis – 2 ptos.

Frecuencia cardiaca – 75 – 94lpm – 3 ptos

> 95lpm – 5 ptos.

Dolor o edema a la palpación de las piernas – 4ptos

Probabilidad clínica baja 0 a 3 ptos Probabilidad clínica moderada 4 a 10 ptos. Probabilidad clínica alta > 11 ptos Protocolo de Ginebra New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008

Probabilidad clínica baja 0 a 3 ptos

Probabilidad clínica moderada 4 a 10 ptos.

Probabilidad clínica alta > 11 ptos

ESTUDIOS COMPLEMENTRAIOS EKG

PACIENTE 1 EKG Mediacritic.org vol 4 abril 2007

ESTUDIOS COMPLEMENTRAIOS Rx. de tórax PACIENTE 1 Mediacritic.org vol 4 abril 2007

Gasometría. Troponinas. Péptido natriurético cerebral Dìmero D método ELISA PRUEBAS EN SANGRE

Gasometría.

Troponinas.

Péptido natriurético cerebral

Dìmero D método ELISA

Dìmero D El dímero D (DD) es un producto de degradación de la fibrina, su presencia indica un proceso de fibrinolisis posterior a una trombosis. Sus niveles plasmáticos se encuentran elevados en: *Trombosis venosa profunda *Tromboembolismo pulmonar *Neoplasias *Infarto *Trombosis arterial, *CID *Neumonía, *Embarazo, *Traumatismo reciente *Hepatopatía

El dímero D (DD) es un producto de degradación de la fibrina, su presencia indica un proceso de fibrinolisis posterior a una trombosis.

Sus niveles plasmáticos se encuentran elevados en:

*Trombosis venosa profunda

*Tromboembolismo pulmonar

*Neoplasias

*Infarto

Utilidad del dímero-D en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar en urgencias An. Med. Interna (Madrid) v.19 n.12 Madrid dic. 2002 Estudio prospectivo con 116 pacientes Hospital universitario de la Vall d'Hebron Barcelona España en 3 meses Alta Sospecha TEP. El punto de corte fue de 500 ng/ml para valores de DD Se realizaron estudios complementarios.

Estudio prospectivo con 116 pacientes

Hospital universitario de la Vall d'Hebron Barcelona España en 3 meses

Alta Sospecha TEP.

El punto de corte fue de 500 ng/ml para valores de DD Se realizaron estudios complementarios.

Conclusiones An. Med. Interna (Madrid) v.19 n.12 Madrid dic. 2002

Valor del dímero-D para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en el servicio de urgencias Estudio retrospectivo 79 pacientes Pacientes con cualquier nivel de riesgo para TEP. Resultados : En 57% se hizo Dx de TEP. Se determino que el dìmero D tenìa una Sensibilidad 93% Especificidad 50% Valor predictivo positivo de 71%. Valor predictivo neg 85% UNIDAD DE NEUMOLOGÍA. SERVICIO DE URGENCIAS*. MEDICINA INTERNA HOSPITAL PADRE DE PEDROCHES CORDOBA ESPAÑA

Estudio retrospectivo 79 pacientes

Pacientes con cualquier nivel de riesgo para TEP.

Resultados : En 57% se hizo Dx de TEP.

Se determino que el dìmero D tenìa una Sensibilidad 93%

Especificidad 50%

Valor predictivo positivo de 71%.

Valor predictivo neg 85%

IMAGENOLOGIA

ESTUDIOS DE IMAGEN ECOCARDIOGRAFÍA GAMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN (GAMAGRAFÍA V/Q) ANGIOTAC HELICOIDAL ARTERIOGRAFÍA O ANGIOGRAFÍA PULMONAR

ECOCARDIOGRAFÍA

GAMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN (GAMAGRAFÍA V/Q)

ANGIOTAC HELICOIDAL

ARTERIOGRAFÍA O ANGIOGRAFÍA PULMONAR

ECOCARDIOGRAFÍA

GAMAGRAFÍA V/Q

ANGIOTAC HELICOIDAL

ARTERIOGRAFÍA O ANGIOGRAFÍA PULMONAR

Sospecha Clínica de TEP Baja a moderada probabilidad Considerar iniciar terapia ELISA dìmero D normal No tto anormal Rx de Torax anormal normal Angio TAC arteriografía Ganmagrama V/Q TEP ( - ) TTO NO TEP ( + ) TTO SI NORMAL NO TTO ALTA PROBABILIDAD TTO SI Alta probabilidad

TRATAMIENTO Manejo general * Reposo * Oxigenoterapia. * Monitorización continua * Realizar estudios complementarios Iniciar esquemas de anticoagulacion inmediata * Heparinas de bajo peso molecular ( Enoxiparin ) * Fondoparinux * Heparina no fraccionada * Warfarina

Manejo general

* Reposo

* Oxigenoterapia.

* Monitorización continua

* Realizar estudios complementarios

Iniciar esquemas de anticoagulacion inmediata

* Heparinas de bajo peso molecular

( Enoxiparin )

* Fondoparinux

* Heparina no fraccionada

* Warfarina

HNF debe administrarse en infusión continua. Inicialmente bolus 10000 uds IV STAT ò 80UI/kg IV y luego 18UI/kg/hora * A las 6 horas medir PTT mantenerlo entre 1.5 y 2.5 según normograma. TRATAMIENTO III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005

HNF debe administrarse en infusión continua.

Inicialmente bolus 10000 uds IV STAT ò 80UI/kg IV y luego 18UI/kg/hora

* A las 6 horas medir PTT mantenerlo entre 1.5 y 2.5 según normograma.

TRATAMIENTO Iniciar warfarina el primer día de tto 5mg VO OD Debe mantenerse la anticoagulaciòn parenteral por lo menos 5 días hasta obtener INR terapéuticos con warfarina, la cual se mantiene por 6 meses de acuerdo a patología causal. III consenso venezolano de enfermedad tromboembolica 2005

Iniciar warfarina el primer día de tto 5mg VO OD

Debe mantenerse la anticoagulaciòn parenteral

por lo menos 5 días hasta obtener INR

terapéuticos con warfarina, la cual se mantiene por

6 meses de acuerdo a patología causal.

TRATAMIENTO Fondoparinux * Pentasacárido sintético inhibidor selectivo del factor xa *Mayor biodisponibilidad . * Dosificación mas practica * Menos riego de trombocitopenia y sangrado * Nivel de evidencia Ia The Matisse Investigators. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatmentof pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1695-702.

Fondoparinux

* Pentasacárido sintético inhibidor selectivo del factor xa

*Mayor biodisponibilidad .

* Dosificación mas practica

* Menos riego de trombocitopenia y sangrado

* Nivel de evidencia Ia

TRATAMIENTO Ximegalatram Inhibidor directo de la trombina No amerita vigilancia de patrones de coagulación Administración OD VO En conjunto con su inhibidor están en ensayos en fase 3 New England Journal of Medicine, 358,10 marzo 2008

Ximegalatram

Inhibidor directo de la trombina

No amerita vigilancia de patrones de coagulación

Administración OD VO

En conjunto con su inhibidor están en ensayos en fase 3

Fibrinolisis. Se indica en casos de Tromboembolismo pulmonar masivos y hemodinámicamente inestables . La fibrinolisis se debe realizar en las primeras 24 horas hasta 14 días TRATAMIENTO Dr. Ramiro Guzmán Neumonologia mediacritic 2008

Fibrinolisis.

Se indica en casos de Tromboembolismo pulmonar masivos y hemodinámicamente inestables .

La fibrinolisis se debe realizar en las primeras 24 horas hasta 14 días

El rt-PA : se puede dar en forma de bolos: 0,6 mg/ kg hasta un máximo de 50 mg administrado en 2-3 minutos y se puede repetir la dosis a los 30 minutos si es preciso. UK . 2000 UI/ Kg en 15 minutos seguidas de 2000 UI/ Kg/ h durante 12-24 horas. SK : 250.000 UI en 20 minutos seguido de 100.000 UI/ hora durante 24 horas TRATAMIENTO Dr. Ramiro Guzmán Neumonologia mediacritic 2008

El rt-PA : se puede dar en forma de bolos: 0,6 mg/ kg hasta un máximo de 50 mg administrado en 2-3 minutos y se puede repetir la dosis a los 30 minutos si es preciso.

UK . 2000 UI/ Kg en 15 minutos seguidas de 2000 UI/ Kg/ h durante 12-24 horas.

SK : 250.000 UI en 20 minutos seguido de 100.000 UI/ hora durante 24 horas

Estudio doble ciego en el NEJM con pacientes que presentaron tromboembolismo e hipertensión pulmonar pero sin hipotensión arterial o shock. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos; *Primer grupo recibió heparina más alteplase *Segundo heparina más placebo. Heparina mas alteplace Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología VOL 54 NRO 2, FEB 2001

Estudio doble ciego en el NEJM con pacientes que presentaron tromboembolismo e hipertensión pulmonar pero sin hipotensión arterial o shock.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos;

*Primer grupo recibió heparina más alteplase

*Segundo heparina más placebo.

Heparina más placebo : 3 veces más el riesgo de muerte. Ningún sangrado fatal o cerebral en Heparina mas ateplace. En conclusión cuando la heparina mas alteplase puede mejorar el curso clínico de pacientes con TEP submasivo y puede prevenir el deterioro clínico en pacientes con hipertensión pulmonar y/o disfunción ventricular derecha Heparina mas alteplace Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología VOL 54 NRO 2, FEB 2001

Heparina más placebo : 3 veces más el riesgo de muerte.

Ningún sangrado fatal o cerebral en Heparina mas ateplace.

En conclusión cuando la heparina mas alteplase puede mejorar el curso clínico de pacientes con TEP submasivo y puede prevenir el deterioro clínico en pacientes con hipertensión pulmonar y/o disfunción ventricular derecha

Filtro en vena cava inferior Se coloca por debajo de las venas renales para interrumpir el flujo de coágulos . Utiliza un mecanismo que funciona como filtro que impide el paso a la circulación de émbolos mayores de 3 mm. Nejm 1999

Se coloca por debajo de las venas renales para interrumpir el flujo de coágulos .

Utiliza un mecanismo que funciona como filtro que impide el paso a la circulación de émbolos mayores de 3 mm.

Indicaciones absolutas de filtro permanente en vena cava inferior: • Tromboembolismo pulmonar recurrentes por fallo en la anticoagulación • Cuando hay contraindicación absoluta de anticoagulantes. • Cuando presentan hemorragias con los anticoagulantes. Tromboembolismo pulmonar masivos con gran repercusión hemodinámica y shock Filtro en vena cava inferior Nejm 1999

Indicaciones absolutas de filtro permanente en vena cava inferior: • Tromboembolismo pulmonar recurrentes por fallo en la anticoagulación • Cuando hay contraindicación absoluta de anticoagulantes. • Cuando presentan hemorragias con los anticoagulantes. Tromboembolismo pulmonar masivos con gran repercusión hemodinámica y shock

Estratificar el riesgo Normtenso mas VD normal Normotenso mas hipocinesia VD Hipotensión con falla ventricular Prevención secundaria Individualizar tto Tratamiento agresivo Anticoagulacion Anticoagulaciòn mas trombolisis Embolectomia Filtro de vena cava TRATAMIENTO Harrison 16 edición, Cap 244 Samuel Goldhaber

Paraclínicos de ingreso Dimero D 1200 ng/ml, Creatinina 1.2 mg/dl, BUN 15 mg/dl , Hemoglobina de 13.5 gr/l, blancos de 16.000/ µl, plaquetas 180.000/µl, TP 11.5 seg , TPT 29 seg , Gases arteriales PH 7.3, CO2 45 mmHg, PO2 90 mmHg/FIO2 80%, HCO3 16 meq/l, EB -9. EKG: sinusal con FC 110, patrón de S1Q3T3, Qr en V1, ST elevado en cara septal, T invertidas simétricas de (V1-V5) Rx de tórax Muestra oligohemia en ambos lóbulos superiores Angiotomografía de tórax Trombo en arteria lobar superior derecha e inferior izquierda, y otros en ramas periféricas. Dilatación ventricular derecha con una relación al ventrículo izquierdo mayor de 2 y septum abombado Caso Clínico Mediacritic.org vol 4 abril 2007

Paraclínicos de ingreso

Dimero D 1200 ng/ml, Creatinina 1.2 mg/dl, BUN 15 mg/dl , Hemoglobina de 13.5 gr/l, blancos de 16.000/ µl, plaquetas 180.000/µl, TP 11.5 seg , TPT 29 seg , Gases arteriales PH 7.3, CO2 45 mmHg, PO2 90 mmHg/FIO2 80%, HCO3 16 meq/l, EB -9.

EKG: sinusal con FC 110, patrón de S1Q3T3, Qr en V1, ST elevado en cara septal, T invertidas simétricas de (V1-V5)

Rx de tórax Muestra oligohemia en ambos lóbulos superiores

Angiotomografía de tórax

Trombo en arteria lobar superior derecha e inferior izquierda, y otros en ramas periféricas. Dilatación ventricular derecha con una relación al ventrículo izquierdo mayor de 2 y septum abombado

GRACIAS

CASO CLINICO 1 Mujer de 80 años, hipertensa, fumadora de 12 paquetes por año, clase funcional I/IV, quien después de un viaje de 14 horas en bus, presenta sincope, disnea y cianosis. Es trasportada al servicio de urgencias donde ingresa veinte minutos más tarde, conciente, sin déficit motor, desaturada e hipotensa PA 78/40 FC 120 FR 33 SAO2 74% con ingurgitación yugular, corazón rítmico, P2>A2 , sin soplos, pulmones bien ventilados, abdomen normal. Extremidades sin edemas, frialdad distal con pulsos débiles, sudoración. Mediacritic.org vol 4 abril 2007

Mujer de 80 años, hipertensa, fumadora de 12 paquetes por año, clase funcional I/IV, quien después de un viaje de 14 horas en bus, presenta sincope, disnea y cianosis. Es trasportada al servicio de urgencias donde ingresa veinte minutos más tarde, conciente, sin déficit motor, desaturada e hipotensa PA 78/40 FC 120 FR 33 SAO2 74% con ingurgitación yugular, corazón rítmico, P2>A2 , sin soplos, pulmones bien ventilados, abdomen normal. Extremidades sin edemas, frialdad distal con pulsos débiles, sudoración.

CASO CLINICO 2 Se trata de paciente fem de 51 años, sin antecedentes patológicos conocidos quien acude por presentar dolor torácico en hemitórax derecho sin disnea ni hemoptisis. Temp 38.5 ·C 102 ppm, Clínicamente se evidencia sonido de fricción pulmonar en base de hemitórax derecho sin otro hallazgo. Rx de Tórax Normal. Se indica terapia con aines por presumir pleuritis viral. Tres días despues acude por exacerbación del dolor y asociarse disnea marcada ¿ Como debería ser evaluada esta paciente ? New england Journal of Medicine, 349,13, Sept 2003

Se trata de paciente fem de 51 años, sin antecedentes patológicos conocidos quien acude por presentar dolor torácico en hemitórax derecho sin disnea ni hemoptisis. Temp 38.5 ·C 102 ppm, Clínicamente se evidencia sonido de fricción pulmonar en base de hemitórax derecho sin otro hallazgo. Rx de Tórax Normal. Se indica terapia con aines por presumir pleuritis viral. Tres días despues acude por exacerbación del dolor y asociarse disnea marcada

¿ Como debería ser evaluada esta paciente ?

En el año 2002, el Dr Stavros Konstantinides y cols. publicaron un estudio doble ciego en el NEJM con pacientes que presentaron tromboembolismo e hipertensión pulmonar pero sin hipotensión arterial o shock. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos; el primer grupo recibió heparina más alteplase y el segundo heparina más placebo. Heparina mas alteplace Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología VOL 54 NRO 2, FEB 2001

En el año 2002, el Dr Stavros Konstantinides y cols. publicaron un estudio doble ciego en el NEJM con pacientes que presentaron tromboembolismo e hipertensión pulmonar pero sin hipotensión arterial o shock.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos; el primer grupo recibió heparina más alteplase y el segundo heparina más placebo.